Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Состояние репродуктивной системы женщин после органосохраняющих операций во время акушерских кровотечений

На правах рукописи

трифонова наталья сяитовна

состояние репродуктивной системы женщин после органосохраняющих операций во время

акушерских кровотечений

14.00.01 - Акушерство и гинекология

автореферат

диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

г"' . -

г- ^—

Москва 2008

003459326

Работа выполнена в Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор - Ищенко Анатолий Иванович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор - Давыдов Александр Ильгизирович доктор медицинских наук, профессор - Логутова Лидия Сергеевна

Ведущее учреждение:

Московский государственный медико-стоматологический университет

Защита состоится « ^¡¡^¿й^^У 2009 г. в ^часов на заседании диссертационного совета Д-208.040.03 ГОУ ВПО Московская медицинская академия имени И.М. Сеченова (119991, Москва, ул. Трубецкая, д. 8, стр. 2)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской академии имени И.М. Сеченова. (117998, Москва, Нахимовский проспект, д. 41)

Автореферат разослан <<£__?> _20^г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук,

профессор Александр Михайлович Шулутко

ПРИНЯТЫЕ УСЛОВНЫЕ СОКРАЩЕНИЯ

Е(1 - конечная диастолическая (минимальная) скорость тока крови

Р1 - пульсационный индекс

Ре - пиковая (систолическая, максимальная) скорость кровотока

Ш - индекс резистентности

ББ - систоло-диастолический индекс

Аа - аркуатные артерии

АКТГ - адренокортикотропный гормон

АФС - антифосфолипидный синдром

АЧТВ - активированное частичное тромбопластиновое время

Ба - базальные артерии

две - синдром диссеминированного внутрисосудистого свертывания

Е2 -эстрадиол

КСК - кривая спектра кровотока

КТГ - кардиотокография

Лма - левая маточная артерия

ЛГ - лютеинизирующий гормон

НЛФ - недостаточность лютеиновой фазы цикла

ПВ - протромбиновое время

Пма - правая маточная артерия

ПРЛ - пролактин

Ра - радиальные артерии

Са - спиральные артерии

СКВ - системная красная волчанка

Тз -трийодтиронин

Т4 - тироксин

ттг - тиреотропный гормон

ФСГ - фолликулостимулирующий гормон

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы.

Несмотря на существенный прогресс акушерско-гинекологической помощи за последнее столетие, ряд проблем остаются не решенными до сих пор. Одной из ведущих причин материнской смертности являются акушерские кровотечения, составляя в чистом виде 20-25%, как конкурирующая причина 42%, а как фоновая - до 78%. Ежегодно от послеродовых кровотечений в мире погибает до 125 тысяч женщин. А если учитывать все кровотечения в акушерстве, то эта цифра будет еще больше. Из тех женщин, которым удается сохранить жизнь, многие лишаются дальнейшей репродуктивной функции вследствие радикальных операций (удаление матки). Традиционное ведение пациенток с послеродовыми кровотечениями включает в себя ряд мероприятий: ручное и инструментальное обследование полости матки, зашивание разрывов мягких тканей родовых путей, введение утеротонических средств, наружный массаж матки, введение тампона с эфиром в задний свод влагалища, наложение клемм. В случае продолжающегося кровотечения, выполняется радикальное хирургическое лечение: экстирпация матки, или надвлагалищная ампутация матки, последнее возможно в случае сформированной шейки и при отсутствии нарушений свертываемости крови. В случае массивной кровопотери, развития ДВС синдрома, неадекватного гемостаза в процессе операции выполняют перевязку внутренних подвздошных артерий. Это вмешательство в большинстве случаев является заключительным этапом лечения. В последние годы широко обсуждаются органосберегающие методы остановки массивных кровотечений в послеродовом периоде, такие как двусторонняя перевязка внутренних подвздошных артерий и наложение компрессионного шва на матку по Линчу. Данные методы дают возможность сохранения матки, а, следовательно, сохранение репродуктивной и менструальной функций. В связи с этим проблемы органосберегающих операций наиболее актуальны в раннем послеродовом периоде при

4

массивных кровотечениях. Однако до настоящего времени остаются недостаточно изученными как ближайшие, так и отдаленные результаты данных вмешательств.

Цель исследования: оценка менструальной и репродуктивной функций женщин после органосберегающих операций по поводу акушерских кровотечений для повышения качества лечения и полного их восстановления.

Для достижения данной цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить состояние гемодинамики внутренних половых органов после двусторонней перевязки внутренних подвздошных артерий и/или наложения компрессионных швов на матку при лечении акушерских кровотечений.

2. Изучить особенности эндокринных изменений после органосберегающих операций.

3. Определить особенности и сроки восстановления менструальной и репродуктивной функции у пациенток после данных операций.

4. Изучить характер и частоту возникновения патологических изменений в органах репродуктивной системы у женщин после органосберегающих операций.

5. Разработать алгоритм обследования и лечения пациенток в послеоперационном периоде.

Научная новизна

Современные органосохраняющие операции при массивных акушерских кровотечениях позволяют сохранить матку, как важнейший орган репродуктивной системы женщин.

Ближайшие результаты этих операций следует считать благоприятными.

Однако после проведения органосохраняющих операций при массивных акушерских кровотечениях возможно возникновение целого ряда патологических изменений репродуктивной функции женщины, связанного с изменениями в кровоснабжении внутренних половых органов, а также со срывом системы адаптации после значительной (как правило) кровопотери и перенесенной гипоксии.

В данном исследовании впервые:

- проведена оценка состояния гемодинамики внутренних половых органов после двусторонней перевязки внутренних подвздошных артерий и/или наложения компрессионных швов на матку при лечении акушерских кровотечений;

- изучены особенности эндокринных изменений после органосберегающих операций;

- определены особенности и сроки восстановления менструальной и репродуктивной функции у пациенток после данных операций;

- изучены характер и частота возникновения патологических изменений в органах репродуктивной системы у женщин после органосберегающих операций;

- разработан алгоритм обследования и лечения пациенток в позднем послеоперационном периоде.

Практическая значимость.

На современном этапе эффективным методом остановки гипотонических кровотечений следует считать выполнение органосохраняющих операций (наложение компрессионных швов на матку и двусторонняя перевязка внутренних подвздошных артерий). Это позволяет не только сохранить матку, но и восстановить важнейшие функции репродуктивной системы женщин.

При дополнении кесарева сечения консервативной миомэктомией у больных миомой матки, выполнение перевязки внутренних подвздошных

6

артерий в плановом порядке перед проведением миомэктомии, может быть рекомендовано с целью снижения общей кровопотери.

В результате работы предложен алгоритм обследования и реабилитации женщин после органосберегающих операций при акушерских гипотонических кровотечениях, что позволило повысить эффективность лечения и добиться полноты восстановления менструальной и репродуктивной функций и оперированных пациенток.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Пациентки после массивных гипотонических кровотечений и после органосохраняющих хирургических операций, таких как наложение компрессионных швов на матку и двусторонняя перевязка внутренних подвздошных артерий, требуют дальнейшего обследования и реабилитации с целью более полного восстановления менструальной и репродуктивной функций.

2. Проведенные исследования в позднем послеоперационном периоде у женщин после органосберегающих операций выявили ряд возможных осложнений, таких как внутриматочные синехии, неполноценная секреторная трансформация эндометрия, нарушения в системе гипоталамус-гипофиз-надпочечники-яичники, связанные как с перенесенной массивной кровопотерей, так и с изменениями гемодинамики после проведенного лечения.

3. В случае использования, разработанного алгоритма обследования и реабилитации пациенток после органосохраняющих операций в позднем послеоперационном периоде, возможно более полное восстановление их менструальной и репродуктивной функций.

Внедрение результатов исследования в практику.

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются при проведении практических занятий, лекций, а также научных конференций для студентов, интернов, клинических ординаторов на кафедре акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ММА им. И. М. Сеченова.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на конференции кафедры акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова 25 июня 2008 г.

Публикации.

По теме диссертации опубликованы 4 научные работы, в том числе 2 статьи в центральной печати. Три статьи находятся в печати.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материала и методов исследования, двух разделов собственных исследований, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Материалы диссертации изложены на 133 страницах машинописного текста, иллюстрированы 36 таблицами и 6 рисунками. Список литературы включает 160 источников, из них 64 отечественных и 96 иностранных.

содержание работы

Материалы и методы исследования

Настоящее исследование выполнено на кафедре акушерства и гинекологии №1 лечебного факультета ММА им И.М.Сеченова, на базе клиники акушерства и гинекологии им. В.Ф.Снегирева.

В процессе работы нами было проведено обследование 42 женщины, которым были выполнены органосохраняющие операции. Все обследованные были разделены на две группы. Третью группу (группу сравнения) составили 20 женщин после операции кесарево сечение.

8

В I группу вошли 27 родильниц с послеродовыми кровотечениями, из них 11 пациенткам на хирургическом этапе лечения было выполнено наложение комбинированного компрессионного кругового шва на матку. При этом в 4 случаях данным объемом операции удалось ограничиться, а в 7 - дополнительно была произведена перевязка внутренних подвздошных артерий. У 16 женщин была произведена перевязка внутренних подвздошных артерий с целью остановки гипотонического кровотечения.

Во II группу вошли 15 беременных с миомой матки, которым при кесаревом сечении была выполнена в плановом порядке перевязка внутренних подвздошных артерий с последующей миомэктомией.

Третью группу (группу сравнения) составили 20 женщин, которые были родоразрешены путем операции кесарево сечение без патологической кровопотери и без дополнительных хирургических мероприятий для установления надежного гемостаза.

В I группе показаниями для лапаротомии и двусторонней перевязки внутренних подвздошных артерий и/или наложения компрессионных швов на матку явились гипотонические маточные кровотечения в раннем послеродовом периоде при неэффективности обычной консервативной терапии.

Общая кровопотеря в первой группе составила в среднем 1631,25±27,3

мл.

Во II группе во время кесарева сечения была выполнена миомэктомия. 15 пациенткам, после извлечения плода и зашивания разреза на матке производили перевязку внутренних подвздошных артерий перед миомэктомией.

Общая кровопотеря во время операции во второй группе в среднем составила 845,2±42,1 мл.

Все пациентки основных групп и группы сравнения подвергались

полному клиническому обследованию с проведением общепринятых

лабораторных и инструментальных методов исследования. В специально

9

разработанную нами карту обследования заносились сведения о возрасте, наследственности, перенесенных и сопутствующих соматических и гинекологических заболеваниях, оперативных вмешательствах. Особое внимание уделяли состоянию менструальной и репродуктивной функции, а также гинекологическому статусу.

При изучении функции репродуктивной системы пациенток обследуемых групп использовали комплекс диагностических инструментальных и лабораторных методик.

Всем женщинам проводили лабораторное обследование, включавшее клинический анализ крови, биохимический анализ крови, гемостазиограмму, гормональное исследование.

Концентрации гормонов в крови (ФСГ, ЛГ, прогестерона, эстрадиола, тестостерона, дегидроэпиандростерона, 17-ОН-прогестерона, пролактина, ТТГ, Тз. Tt) определяли в отделении гормональных методов исследования клиники акушерства и гинекологии ММА им. И.М.Сеченова (зав. лабораторией - к.м.н. Е. П. Гитель) на автоматизированной хемилюминесцентной системе ACS -180 плюс фирмы Bayer (США).

Ультразвуковое и допплерометрическое исследование проводилось специалистами отделения функциональной диагностики клиники акушерства и гинекологии ММА им. И. М. Сеченова (зав. отделением - к.м.н. Н. С. Семенов) с использованием ультразвукового аппарата «Acusón 128 ХР/10» (Acusón, США) с функцией допплеровского исследования кровотока. Ультразвуковое исследование включало допплерометрию внутренних подвздошных, маточных, радиальных, спиральных артерий. Также использовалось цветовое допплеровское картирование кровотока внутренних подвздошных артерий и сосудов матки.

Эхографическое изображение органов малого таза у обследуемых женщин было получено при использовании двух методик ультазвукового исследования - трансабдоминальной и трансвагинальной, дополняющих друг друга. Исследование всегда начинали с трансабдоминальной эхографии по

10

общепринятой методике при наполненном мочевом пузыре для определения топографии органов малого таза, оценки состояния органов брюшной полости и забрюшинного пространства. Затем после опорожнения мочевого пузыря проводили трансвагинальную эхографию.

Биометрию матки осуществляли путем продольного и поперечного сканирования, измеряли ее длину (расстояние от области внутреннего зева до наружной поверхности матки), ширину (расстояние между наиболее удаленными точками передней и задней поверхности), переднезадний размер (расстояние между наиболее удаленными точками боковых поверхностей тела матки перпендикулярно к продольной оси), определяли размеры полости и характер находящихся в ней включений. У женщин после кесарева сечения помимо этого оценивали состояние миометрия в проекции шва на матке.

Для выявления состояния маточного кровотока у всех обследованных проводили цветное допплеровское картирование. Для оценки кривых скоростей кровотока использовались индексы сосудистого сопротивления:

1. Индекс резистентности (ИР, Pourcelot L., 1974), (С-Д/С),

2. Пульсационный индекс (ПИ, Gosling R., 1975), (С-Д/Сред),

3. Систоло-диастолическое отношение (СДО, Stuart В., 1980), (С/Д),

где, С - максимальная систолическая скорость кровотока; Д -

конечная диастолическая скорость кровотока; сред. - усредненная скорость кровотока.

Кровоток во внутренних подвздошных артериях оценивали в области бифуркации общей подвздошной артерии. Визуализацию маточной артерии проводили в продольной плоскости сканирования на уровне перешейка матки. Состояние аркуатных сосудов матки определяли во внешнем слое миометрия при продольном и поперечном его сканировании. Для изучения кровотока в артериях небольшого калибра контрольный объем позиционировался в следующих зонах: для радиальных артерий - в средней трети толщи миометрия, для базальных артерий - в области миометрия,

11

непосредственно граничащей со слизистой матки, - для спиральных артерий - в толще эндометрия. При отсутствии систолической составляющей тип кровотока расценивался как венозный.

Все полученные результаты специального обследования пациенток нами были обработаны методом вариационной статистики, с вычислением средней арифметической величины (М), ошибки средней (m). Вероятность возможной ошибки каждого показателя вычисляли по статистическому критерию Стьюдента. Вычисления были выполнены с использованием пакета статистических программ Microsoft Excel 2003.

Различия между сравниваемыми величинами считали статистически достоверными при уровне значимости р < 0,05 и t > 2.

Результаты исследования и их обсуждение.

Средний возраст женщин 1-ой группы составил 29,21±5,51 лет, у беременных 2-й группы - 28,51±4,84 лет, 3-й группы - 30,19±4,88 лет.

При оценке раннего послеоперационного периода выявлено, что темпы инволюции матки, характер и количество выделений из половых путей у женщин основных групп не отличались от таковых у родильниц контрольной группы. Значительное место в структуре осложнений послеоперационного периода принадлежало анемии.

Послеоперационный койко-день, у женщин с перевязанными внутренними подвздошными артериями и наложенными компрессионными швами составил в первой группе 9,8 дня. Во второй группе послеоперационный койко-день составил 7,38 дня, что достоверно не отличается от результата третей группы - 8,21 койко-дня. Это свидетельствует о том, что перевязка внутренних подвздошных артерий, выполняемая на этапе предшествующем миомэктомии во время оперативного родоразрешения посредством операции кесарева сечения, не влияет на течение раннего послеоперационного периода.

Средняя длительность лактации у родильниц группы сравнения составила 4,5±1,3 месяца. При этом 50,0% пациенток считали количество молока достаточным, 45,0% отмечали гипогалактию, а у 5,0% из них развилась агалактия.

В первой группе лактация была сохранена только у 13 пациенток (48,1%), при этом у шести из них отмечалась гипогалактия. У остальных родильниц данной группы (51,9%) лактация прекратилась в раннем послеродовом периоде. При этом самостоятельно агалактия развилась в 7,4% наблюдений, а у остальных лактация была купирована с помощью парлодела или достинекса в связи с применением антибактериальной терапии, анемией, гипопротеинемией.

Во второй группе лактация была подавлена у трех родильниц (20,0%).

Остальные женщины кормили грудью от 3 месяцев до 1,5 лет. 60,0% из них считали количество молока достаточным и 40,0% отмечали гипогалактию.

Таким образом, достоверное снижение лактации отмечается в I группе, что, вероятно, является последствием гипотонического кровотечения в послеродовом периоде.

При анализе соматического статуса в отдаленные сроки после операции у 54% пациенток имелись сопутствующие экстрагенитальные заболевания, причем у 23% женщин отмечалось сочетание 2-3 хронических экстрагенитальных заболевания, а у 3% - более 3. Необходимо отметить, что частота и характер соматической патологии в позднем послеоперационном периоде существенно не отличалась от таковой у пациенток основных групп до родов. Оценивая характер и частоту гинекологической патологии у оперированных женщин заболевания были диагностированы у 26% пациенток. Представляет интерес выявление внутриматочных синехий у 14,8%) больных I группы.

Изучению особенностей менструальной функции у обследованных женщин до и после родов было уделено особе внимание, поскольку

13

нарушения этой функции в наибольшей степени объективно отражают негативное влияние оперативного вмешательства на репродуктивную систему.

Восстановление регулярного менструального цикла у всех женщин отмечалось в пределах от 2 до 6 месяцев после родов.

Восстановление менструальной функции после родов у женщин I группы происходило в более ранний период (2,9±0,3 мес.), чем у женщин контрольной группы (4,0±0,2 мес.), что, по-видимому, было обусловлено подавлением лактации.

Средняя цикличность менструальных выделений и их продолжительность у женщин основных групп не отличались от таковых у пациенток контрольной группы. Продолжительность менструального цикла у женщин I группы в среднем составляла 28,4±1,4, у женщин II группы -29,3±1,9 дней и у женщин III группы - 28,1±1,8 дней. Длительность менструальных кровотечений составляла соответственно 5,38±1,18, 5,4±1,1 и 4,8±1,2 дня.

Таким образом, на основании изучения характера менструальной функции до и после родов у женщин основных групп, нарушений и изменений характера менструальной функции выявлено не было.

Для оценки анатомо-функционального состояния внутренних половых органов в комплекс обследования женщин были включены УЗИ, цветное допплеровское картирование, гистероскопия и аспирационная биопсия эндометрия с помощью Пайпель-кюретки.

Проведение УЗИ в течение первых 2-х недель послеродового периода

показало, что идет постепенное уменьшение всех размеров матки. В меньшей

степени уменьшается переднезадний размер матки. Различная скорость

инволюции разных отделов матки объясняется самой особенностью строения

миометрия. Полость матки в течение первых 3-х суток после родов

выявлялась у всех родильниц как четко контурированное щелевидное

эхонегативное образование, с колебаниями от 15 мм до сомкнутого

14

состояния. В это же время при УЗИ хорошо визуализировались лигатуры компрессионных швов и швов на матке, что позволяет оценивать состояние компрессии матки и контролировать возможные осложнения, такие как нарушение оттока содержимого полости матки, развитие признаков эндометрита, секвестрации полости матки. Полученные результаты согласуются с исследованиями других авторов.

Данные УЗИ в послеродовом периоде

Показатель Группа I Группа 11 Группа III

Длина матки (см) - длина - переднее-задний размер - ширина 13,5±0,3 7,5±0,1 12,9±0,2 12,9±0,2 7,3±0,2 13,6±0,3 13,9±0,4 7,1±0,1 12,4±0,3

Ширина полости матки (см) 0,7±0,1 0,б4±0,21 1,0±0,2

Подапоневротическая гематома небольших размеров (клинически не определялась) 1(1,7%)

При УЗ-исследовании после восстановления менструальной функции у 8 (19%) женщин I группы выявлено снижение толщины срединного маточного М-эха (менее 9 мм). День проводимого исследования составил в среднем 22,3±0,6. Толщина эндометрия на момент исследования составляла 7,5±0,2 мм. Структурное соответствие эндометрия фазе менструального цикла было обнаружено у 5 женщин (62,5%). У 2 (25%) были обнаружены миоматозные узлы небольших размеров (до 2,5 см в диаметре) с межмышечно-субсерозной локализацией, у 1 пациенток (12,5%) была обнаружена узловая форма аденомиоза. Сочетания аденомиоза с миомой матки не было обнаружено. У 14,8% пациенток I группы были диагностированы внутриматочные синехии.

15

Для выявления состояния маточного кровотока у всех обследованных женщин проводили цветное допПлеровское картирование. Обследование проводили на 4-7-е сутки, через 1,6,12 месяцев после операции, далее каждые 6 месяцев.

Проведенное нами допплерометрическое исследование кривых скоростей кровотока в маточных, аркуатных, радиальных и спиральных артериях продемонстрировало, что в первые сутки отмечалось снижение систоло-диастолического отношения, пульсационного индекса и индекса резистентности, что, вероятно, связано с усилением коллатерального кровообращения.

Нормализация этих показателей наступала в среднем через 1-2 месяца после перевязки внутренних подвздошных артерий и наложения компрессионных швов на матку. Полученный результат полностью согласуется с данными литературы. Российские коллеги (Курцер М. А. и соавт.) при анализе значений допплерометрических показателей кровотока в маточных артериях на 4-7 сутки после перевязки внутренних подвздошных артерий получили и описали достоверное снижение индекса резистентности и систоло-диастолического отношения. Восстановление показателей кровотока и приближение их к данным физиологических норм происходило по данным этих авторов к 30 суткам.

Следует отметить, что гемостатический эффект перевязки внутренних подвздошных артерий обусловлен не прекращением кровотока в маточных артериях, а изменением его характера и направления. После лигирования внутренних подвздошных артерий начинает функционировать система анастомозов, позволяющая в достаточной мере осуществлять доставку крови к органам малого таза, и в частности, к матке. Таким образом, после перевязки внутренних подвздошных артерий кровь поступает в маточные артерии не из крупного артериального сосуда с резкими перепадами давления в разные фазы сердечного цикла, а из сети мелких артерий с

незначительными изменениями пульсового давления. Артериальный кровоток в маточных артериях по своим характеристикам после перевязки приближается к венозному. Указанные изменения наблюдаются сразу после перевязки внутренних подвздошных артерий, из чего следует, что основным фактором остановки кровотечения является не ишемизация матки, а резкое снижение пульсового давления в маточных артериях, вследствие чего кровотечение останавливается за счет тромбообразования.

Наложение компрессионных швов на матку приводит к временному сдавлению миометрия в трех плоскостях, что также приводит к улучшению тромбообразования в сосудах плацентарной площадки или в сосудах лож удаленных миоматозных узлов.

При допплерометрическом исследовании у женщин с истончением эндометрия было выявлено снижение допплерометрических показателей гемодинамики в сосудах матки.

При проведении гистероскопии у 14,8% женщин I группы обнаружены внутриматочные синехии, которые были разрушены Ш-Уав-лазером.

Комплексное изучение эндокринной функции репродуктивной системы, проведенное в отдаленные сроки у женщин, перенесших органосберегающие операции при акушерских кровотечениях, позволило выявить наиболее характерные закономерности изменений нейро-эндокринной регуляции, которые наблюдаются после указанных осложнений.

Так, нарушения менструального цикла по типу НЛФ и ановуляции были диагностированы у 28% женщин первой группы и у 26,7% женщин второй группы.

Характер менструального цикла

□ I группа

□ II группа

□ III группа

Овуляция НЛФ Ановуляция

Определение уровня гормонов крови у женщин основных групп и группы сравнения позволило оценить состояние трех основных звеньев эндокринной системы: гипофиз - яичники, гипофиз - щитовидная железа и гипофиз - кора надпочечников.

На основании исследования гипофизарно-овариальной системы у женщин основных групп были выявлены определенные нарушения со стороны аденогипофиза, что выражалось в снижении пролактин-секретирующей функции.

При изучении пролактин-секретирующей функции гипофиза установлено статистически достоверное снижение среднего уровня концентрации пролактина у женщин основных групп.

Как известно, после значительной кровопотери наблюдается напряжение пролактин-секретирующей функции гипофиза. Однако в отдаленный период после стресса происходит истощение этой реакции. В наших наблюдениях выявленная гипопролактинемия, по-видимому, была обусловлена патологическими процессами в лактотрофах, которые, вероятно, были вызваны не только большой кровопотерей, но и применением дофаминомиметиков для подавления лактации.

Следует подчеркнуть, что средние уровни фолликулостимулирующего и лютеинизирующего гормонов в крови у больных основных групп не отличались от таковых у женщин группы сравнения.

Однако, заслуживает внимания выявленная в исследовании тенденция к гипофункции яичников у женщин после органосберегающих операций. Это заключалось в незначительном снижении уровня эстрогенов в I и II фазы менструального цикла, а также некоторое снижение концентрации прогестерона в лютеиновую фазу.

При изучении состояния гипофизарно-тиреоидной системы у женщин из основных групп значительных отклонений со стороны гормональной активности этой системы выявлено не было.

При анализе полученных данных о состоянии гипофизарно-кортикоидной системы у пациенток основных групп было установлено, что большинство патологических взаимоотношений в течение менструального цикла в основном происходило за счет снижения функции аденогипофиза при уменьшении концентрации в крови АКТГ, что, по-видимому, являлось проявлением срыва системы адаптации, как реакция на массивную кровопотерю и, обусловленную ею, гипоксию.

В результате работы нами был разработан алгоритм обследования и реабилитации пациенток после перенесенных органосберегающих операций по поводу массивных гипотонических акушерских кровотечений.

В раннем послеоперационном периоде основное внимание следует уделять лечению анемии, а также исследованию уровня гипофизарных гормонов, с целью определения степени повреждения гипофиза и его функции.

При УЗИ исследовании оценивать состояние полости матки и возможную задержку содержимого полости матки.

Допплерометрия и цветовое допплеровское картирование позволяли судить о степени нарушения гемодинамики в бассейнах внутренних

подвздошных и маточных артерий и в реальном масштабе времени наблюдать за восстановлением кровотока.

В позднем послеоперационном периоде, через 2 месяца после операции в основном необходимо оценивать степень восстановления гемодинамики тазовых органов, и в случае снижения темпов ее восстановления назначать лечение.

Следующее обследование следует проводить через 6 месяцев после операции с целью оценки восстановления гемодинамики матки и возможного выявления внутриматочных синехий, при обнаружении которых проводить гистероскопию и лазерную деструкцию.

На этапе 12-18 месяцев после операции особое внимание необходимо уделять состоянию эндометрия. При выявлении снижения секреторной трансформации эндометрия в сочетании со снижением основных гемодинамических показателей и нарушении эндокринных функций гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы назначать гормональную терапию.

В результате нашей работы субъективное состояние женщин, перенесших органосберегающие операции по поводу массивных акушерских кровотечений, а также данные обследования их репродуктивной системы к 12-18 месяцам после операции приближались к показателям группы сравнения. У 16,7% из них самопроизвольно наступила беременность (4 - у пациенток 1 группы и 3 - 2 группы) 3 беременности были прерваны по желанию женщин, двое родили в срок доношенных детей, 2 беременности в настоящее время прогрессируют.

Таким образом, полученные нами данные позволяют считать, что органосохраняющие операции на матке являются наиболее современным методом оперативного лечения при акушерских кровотечениях. Ближайшие и отдаленные результаты этих операций следует считать благоприятными.

выводы

1. При использовании комбинированного компрессионного шва и/или перевязки внутренних подвздошных артерий для остановки массивных гипотонических кровотечений происходит резкое изменение показателей кровотока в бассейнах внутренних подвздошных и маточных артерий. В раннем послеоперационном периоде у большинства оперированных женщин (90,5%) артериальный кровоток приобретает характеристики венозного. В дальнейшем происходит его восстановление в течение 30-60 дней.

2. При оценке эндокринных изменений у оперированных больных было отмечено снижение уровня эстрогенов у 11,9% женщин, снижение уровня прогестерона - у 19,05% пациенток и у 65,4% родильниц отмечалась гипопролактинемия.

3. При УЗИ у 19% женщин было выявлено снижение толщины срединного маточного М-эха во второй фазе цикла (менее 9 мм), что свидетельствовало о снижении секреторной трансформации эндометрия и, соответственно, требовало коррекции.

4. Менструальная функция восстановилась у всех оперированных больных. Восстановление ее происходило в течение 2-6 мес. (2,9±0,3 мес.).

5. При изучении характера менструальной функции было отмечено, что в 11,9% случаев имела место ановуляция, у 19,05% женщин была выявлена НЛФ, остальные (69,05%) имели двухфазный цикл.

6. При обследовании пациенток после гипотонических акушерских кровотечений и перенесенных органосберегающих операций наиболее часто встречалась анемия (100%), гипогалактия была отмечена у 46,15% родильниц. В позднем послеоперационном периоде были диагностированы нарушения гормональной функции яичников в

30,95% случаев, нарушения секреторной трансформации эндометрия -у 19% женщин, у 14,8% пациенток были обнаружены внутриматочные синехии.

7. Использование, разработанного алгоритма обследования и лечения пациенток после массивных гипотонических акушерских кровотечений и органосохраняющих операций позволяет провести своевременную диагностику возможных осложнений и начать соответствующую терапию, направленную на коррекцию выявленных нарушений в ранние и отделенные сроки после операции.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У женщин после массивных гипотонических кровотечений и перенесенных органосохраняющих операций, таких как перевязка внутренних подвздошных артерий и/или наложение комбинированного компрессионного шва на матку меры по реабилитации репродуктивной функции необходимо начинать уже в раннем послеоперационном периоде. Основными моментами этого периода следует считать лечение анемии и восстановление функций гипофиза, а также раннее выявление и терапия возможных нарушений со стороны полости матки (задержка содержимого полости матки, деформация полости матки).

2. В позднем послеоперационном периоде необходим контроль за восстановлением кровообращения в бассейнах подвздошных и маточных артерий, которое обычно восстанавливается к 2 месяцам. При обнаружении гемодинамических нарушений (повышение индекса резистентности в сосудистом русле, уменьшение числа функционирующих сосудов миометрия и дефицит кровоснабжения

субэндометриальной зоны), сохраняющихся более длительное время необходимо использовать вазоактивные препараты (кардиомагнил 0,75 г через один день через 30 минут после еды с 1-го по 21 день менструального цикла, курантил 0,025 г 3 раза в день в непрерывном режиме, трентал 0,4 г 2 раза в день в непрерывном режиме).

3. Через 6 месяцев после операции показано проведение УЗИ для оценки состояния эндометрия с целью возможного выявления синехий полости матки. При обнаружении внутриматочных синехий показано проведение гистероскопии и лазерной деструкции их с помощью Nd-YaG-лазера с последующим применением общепринятой гормональной терапии.

4. При выявлении неполноценности секреторной трансформации эндометрия через 12-18 месяцев после операции (снижение толщины срединного маточного М-эха менее 9 мм, несоответствие эхо-структурности эндометрия секреторной фазе менструального цикла) показано применение эстроген-гестагенных препаратов с усилением гестагенного эффекта во вторую фазу (при гипофункции яичников, обусловленной снижением уровней эстрогенов и прогестерона, показано применение ЗГТ - фемостон 2/10 по 1 таблетке в день с 1 по 28 день менструального цикла, при гипопрогестеронемии - дюфастон по 1 таблетке 2 раза в день с 16 дня по 25 день менструального цикла или утрожестан по 100 мг 2 раза в день). Данную терапию рекомендуется проводить до нормализации состояния гемодинамики матки и эндометрия (в течение 2-3 менструальных циклов).

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Ищенко A.A., Липман А.Д., Ищенко А.И., Трифонова Н.С. Тактика ведения пациенток с акушерскими в раннем послеродовом периоде. // Вопросы гинекологии, акушерства и перинатологии - 2006, т. 5 №6, С. 36-40.

2. Ищенко A.A., Липман А.Д., Ищенко А.И., Трифонова Н.С. Перевязка внутренних подвздошных артерий в акушерстве. // Материалы II Международного конгресса по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи» - 2008, С.73-74.

3. Ищенко A.A., Липман А.Д., Ищенко А.И., Трифонова Н.С. Наложение компрессионного шва на матку по Линчу как метод остановки гипотонического кровотечения в послеродовом периоде. // Материалы II Международного конгресса по репродуктивной медицине «Репродуктивное здоровье семьи» - 2008, С.74-75.

4. Трифонова Н.С., Ищенко A.A. Современные методы терапии акушерских кровотечений. // Акушерство и гинекология - 2008, №3, С.7-10.

Заказ № 164/12/08 Подписано в печать 22.12.2008 Тираж 80 экз. Усл. п.л. 1,5

ООО "Цифровичок", тел. (495) 797-75-76; (495) 778-22-20 www.cfr.ru; е-таИ: info@cfr.ru