Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Состояние репродуктивной системы и принципы диспанзеризации женщин, использующих различные методы регуляции рождаемости

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

Всесоюзный научно-исследовательский центр У*/

по охране здоровья матери и ребенка

На правах рукописи

УДК-615.256.5 : 615.357-015.45

СОТНИКОВА Елизавета Ивановна

СОСТОЯНИЕ РЕПРОДУКТИВНОЙ СИСТЕМЫ

И ПРИНЦИПЫ ДИСПАНСЕРИЗАЦИИ ЖЕНЩИН, ИСПОЛЬЗУЮЩИХ РАЗЛИЧНЫЕ МЕТОДЫ РЕГУЛЯЦИИ РОЖДАЕМОСТИ

(14.00.01 — акушерство и гинекология)

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1990

Работа выполнена во Всесоюзном научно-исследовательс центре по охране здоровья матери и ребенка Министерства здр охранения СССР.

Официальные оппоненты:

член-корреспондент АМН СССР, доктор медицинских наук,

профессор В. Н. Серов

доктор медицинских наук,

профессор Т. Я. Пшеничнико

доктор медицинских наук,

профессор И. П. Каткова

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский институт шерства и гинекологии Министерства здравоохранения РСФСР.

Защита диссертации состоится « »__19

в « » часов на заседании Специализированного с(

Д.074.06.01. при Всесоюзном научно-исследовательском Центр охране здоровья матери и ребенка Министерства здравоохра} СССР (117815, г. Москва, ул. академика Опарина, дом 4).

С диссертацией .можно ознакомиться в библиотеке Всесою: научно-исследовательского Центра по охране здоровья матери бенка Министерства здравоохранения СССР.

Автореферат разослан « » _1990 г

Ученый секретарь Специализированного совета доктор биологических наук .

Н. М. Тка

ОНПАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема регуляции рождаемости на современном этапе развития общества сохраняет особую актуальность /И.П., Каткова,1981; И.А.Мануйлова,1983,1985; М.С.Бедный,1984; О.Г.Фролова, Н.Е.Гранат,1985; А.А.Авдеев, А.В.Воробьева,1987; А.А.Баранов, 1988; Е.Ме»£а1ш5у, 1986,1987; Р.Д.Ш.ишеп«1а1 et а1!,1988; А.Иеаввов , в! аХ.,1989/. Планирование семьи имеет большое будущее не только с позиции охраны здоровья женщины, матери и будущего поколения, но и с позиции необходимости обеспечения соответствия экономического развития страны с ростом населения /при достаточном жизненном уровне/.

Планирование семьи или регуляции рождаемости, имеющие целью контроль репродуктивной функции женщины для рождения только желанных детей, обеспечения желаемой численности семьи, осуществляется с помощью средств контрацепции, методов искусственного прерывания беременности, способов лечения бесплодия /В.Н.Архангельский, 1988; Т.Я.Пшеничникова,1988; Г.А.Кавкасидзе, Г.Л.Церцвадзе,1989; В.Н.Прилепская,1989; 3 .Вв1а1'всН , ВЛоиша1в - ЬоиГгап! ,1987; Л . Иак1пеп ,1989/. С помощью такого контроля возможно отсрочить время первых родов, избежать прерывания первой беременности, увеличить промежутки между родами, избежать нежелательных беременностей, что позволит снизить материнскую и детскую заболеваемость и смертность /Х.Малер,1985; И.А.Мануйлова,1988; Б.Н.Серов,1988; О.Г.Фролова,1989/.

В настоящее время стали отдавать предпочтение современным методам контрацепции. Несмотря на почти стопроцентную эффективность оральных и внутриматочных контрацептивов, они могут вызывать ряд побочных реакций и осложнений, ограничивающих их широкое применение /А.Г.Хамасуридзе,1983; Л.И.Ременник,1987; Л.В.Дубницкая, 1988; Н.-*. ^шв, Е.В.СоппвИ ,1986; В.ИгвЬоа «г а1. ,1988у

Публикации, касавдиеся изучения влияния на организм женщины отдельных методов регуляции ровдаешсти, противоречивы в отношении частоты и характера осложнений, влияния на последующую генеративную функцию /Д.Шерегей,1981; В.И.Алипов, В.В.Корхов,1985; V.0. Хее *Х а1. ,1988; О.Ис^авг<1 , Р.Нв1т,1988; А.КиЬЬа, Д.СпШвЪашЗ, 1989/. Комплексных работ по сравнительному изучению влияния на репродуктивную функцию женщины современных методов контрацепции и различных методов прерывания беременности в I триместре в доступной литературе нам найти не удалось.

Большинство авторов, учитывая в основном отдаленные результаты, указывают на; то, что искусственный аборт является одной из ведущих причин гинекологической заболеваемости, бесплодия, дисгор-мональных заболеваний молочных желез, а црерывание первой беременности увеличивает частоту осложнений /' ЮЛ .Новиков, В.И.Алипов, 1987; Г.В.Бадаева,1984; В.П.Мирошниченко, Я.П.СОльский,1984; Т.Е. Самойлова, 1987; С.Л.Н.Но^в,1986; Ь.ТЮпЛуаахц А.ХаиррПа ,1988/.

Цротиворечивы данные литературы относительно возникновения акушерской и перинатальной патологии при последующих беременностях /В.И.Бодяжина,1983; И.Б.Фролов,I984;K.Kitamuru ,1984;Ь.Окисла, Л. 0г1по11е а ,1987/.

Малоизученным является вопрос о влиянии различных методов прерывания беременности на репродуктивную функцию женщины. Имеющиеся работы посвящены оценке гипоталемо-пшофизарно-яичниковой системы в раннем послеабортном периоде после прерывания беременности в I триместре методом инструментального кюретажа н вакуум-аспирации / Г.П.Коренева, В.И.Гршценко, 1982; Т.М. Лихачева, 1985; О.Ш1г1к , П.ЕогесггСа ,1983; З.тапу1 ; Кв.Кооа ,1987/.

Единичные работы о состоянии репродуктивной¿функции женщин после искусственного аборта в I триместре бореме;£юсти с помощью цростаглавдинов б основном касаются методик к эффективности при-

менения их /Л.Е.Мурашко, Т.М.Астахова,1983; А. Hosen et aliI984; М.Kröner , O.Qrauimiller,I986;I<.Birgereon et al- ,1987/.

Способствуя решению многих вопросов имеющиеся работы не дают четкого комплекса критериев вероятности осложнений при применении различных методов регуляции рождаемости, что затрудняет решение вопросов индивидуального выбора методов прерывания беременности, индивидуального определения схем профилактического, восстановительного лечения для сохранения здоровья женщины, ее псследувдей генеративной функции.

Не менее важным является вопрос наблюдения женщин после завершения стимулированных беременностей, вопрос дальнейшего планирования рождаемости в семьях, ранее бесплодных.

Противоречивость данных литературы о влиянии различных методов регуляции рождаемости можно связать с отсутствием в большинстве случаев динамического наблюдения женщин, использующих различные методы регуляции рождаемости. Нет критериев наблюдения женщин после окончания использования различных методов регуляции рождаемости, по проведению диспансеризации, реабилитационно-восстановителышх мероприятий у данного контингента женщин.

Предметом дискуссии остаются вопросы распространенности методов регуляции рождаемости. Немногочисленные работы касаются отдельных методов регуляции рождаемости и освещают определенные стороны этого вопроса /В.В.Елизаров,1987; И.П.Каткова, О.И.Соколова, 1987; Л.Л.ГОн, 1987; Т.М.Укыбасова, 1988/.

Успешное решение задач профилактики искусственного аборта и более широкое внедрение современных методов контрацепции для решения задач планирования семьи с целью сохранения здоровья женщины может быть осуществлено в комплексе с выборочными исследованиями, которые позволят дать информацию о распространенности методов регуляции рождаемости в регионах с различным уровнем воспроизводства населения с

учетом медико-социалъно-декографических факторов.

Цель и задачи исследования. Целью исследования явилась оценка состояния репродуктивной системы и разработка принципов диспансеризации женщин, применяющих различные методы регуляции рождаемости, с комплексом восстановительных, профилактических и лечебных мероприятий.

Для реализации цели исследования были поставлены следующие задачи:

1. Оценка выборочных исследований в регионах с различным уровнем рождаемости по определению распространенности и структуры методов, применяемых для регуляции рождаемости, и выявлению частоты ги-

' некологических заболеваний, связанных с их использованием.

2. Изучение состояния репродуктивной системы и молочных желез у женщин, использующих различные методы регуляции рождаемости.

3. Оценка течения беременности и родов у женщин после использования различных методов регуляции рождаемости.

4. Разработка критериев и определение этапов диспансеризации женщин, применяющих различные методы регуляции рождаемости.

5. Разработка и проведение комплекса восстановительных, профилактических и лечебных мероприятий при нарушениях репродуктивной функции женщин после црименения различных'методов регуляции рождаемости и осложнениях течения последующих беременностей с использованием физических методов лечения, ГБО, современных методов лечения эндокринного и трубного бесплодам.

Научная новизна. На основании выборочного исследования определены различия линий репродуктивного поведения женщин в регионах с различным уровнем воспроизводства населения, различия структуры гинекологических заболеваний, связанных с применением различных методов регуляции рождаемости.

Определены факторы, влияющие на распространенность различных

методов контрацепции, структура и роль их для внутриматочных средств, к которым выявлено наиболее позитивное отношение женщин всех обследованных выборок.

Впервые проведено сравнительное изучение и дана оценка состояния репродуктивной системы женщин после применения различных методов регуляции рождаемости. Выявлены различные соотношения частоты функциональных нарушений и воспалительных заболеваний репродуктивной системы женщин на раннем и позднем этапах после использования различных методов регуляции рождаемости. Определена прямая зависимость воспалительных: заболеваний, заболеваний органов-мишеней от числа искусственных абортов.

Впервые обоснована и разработана методика 3-х этапной диспансеризации женщин, использующих различные методы регуляции рождаемости, представляющая собой начальный этап службы планирования семьи, способный обеспечить решение медицинских задач в социально-экономико-медицикском комплексе вопросов планирования семьи.

Практическая значимость работы. Разработана оценка прогностической информативности факторов "риска" в отношении развития осложнений при искусственном прерывании беременности /балльная шкала/.

На основании полученных данных разработаны принципы, этапы, определены объем и периодичность диспансерного наблюдения женщин, использующих различные методы регуляции рождаемости, показана эффективность и определена практическая значимость разработанной методики 3-х этапной диспансеризации в профилактике и снижении гинекологических заболеваний, связанных с применением различных методов регуляции рождаемости.

Оценка роли, выделенных данным исследованием факторов, влияющих на распространенность контрацепции, позволяет определить приоритетные направления работы в каждом конкретном ¿регионе страны по внедрению современных методов предупреждения нежелательной бе-

ременноети.

Разработанная методика 3-х этапной диспансеризации женщин, использующих различные методы регуляции рождаемости, являясь путем для реализации медицинских задач планирования семьи, имеет важное значение в сохранении здоровья женщины, матери и будущего потомства, представляет собой резерв для снижения гинекологических заболеваний.

Разработанные и обоснованные способ лечения эндокринного бесплодия /положительное решение по заявке №4302784/14/, способ лечения плацентарной недостаточности /положительное решение по заявке №4450304/14 / могут быть использованы на 3-ем этапе диспансеризации для восстановления репродуктивной функции женщин с гипотала-мо-гипофизарной недостаточностью в результате искусственного прерывания беременности и для лечения осложненного течения последующих беременностей.

Практическое внедрение полученных результатов. Результаты исследования были положены в основу создания в стране Ассоциации "Семьи и здоровье".

Результаты проведенной работы и основные рекомендации, вытекающие из нее, внедрены в учебный процесс и практическую работу БНИЦ ОЗМР ИЗ СССР, НЗМП им.В.И.Ленина г.Саратова, используются в лекциях по планированию семьи, в работе Ассоциации "Семья и здоровье", практическом здравоохранении.

На основании полученных результатов подготовлены и вышли в свет памятка /"Гигиена женщины после аборта",М.,1988/, методические материалы в помощь лектору /"Аборт",М.,1989/, подготовлены информационное письмо и методические рекомендации. При формировании проекта нового приказа МЗ СССР й 430 впервые"; включены схемы диспансеризации женщин, использующих различные методы регуляции рождаемости.

Методика 3-х этапной диспансеризации женщин, применяющих различные методы регуляции рождаемости, представлена на ВДНХ СССР в 1987 г. /экспозиция удостоена бронзовой медали ВДНХ СССР. №67033, постановление ог 14.12.87 ЖГ263-Н/.

В акуиерско-гинекологическую практику внедрены разработанные автором новые способы лечения эндокринного бесплодия и плацентарной недостаточности /положительные решения по заявкам №4302784/14 и №4450304/14 /.

По теме диссертации опубликовано 24 работы.

Материалы диссертации доложены на советско-венгерском симпозиуме /Дебрецен,1985 г./, заседании Московского научного общества акушеров-гинекологов /1986 г./. Всемирном конгрессе по репродукции человека /Токио,1987/, Всесоюзном семинаре по планированию семьи /Москва,1888 г./, Всесоюзной научно-практической конференции /Тби-лисй,1988 г./, ХУ Всесоюзном съезде акушеров-гинекологов /Махачкала,1989 г./.

Апробация работы. Обсуждение диссертации состоялось на заседании апробационной комиссии /7 декабря 1989 г./ и Ученом Совете Всесоюзного научно-исследовательского центра по охране здоровья матери и ребенка Министерства здравоохранения СССР /23 января 1990т/»

Основные положения диссертации. выносимые на защиту

1. Линии репродуктивного поведения определяют структуру гинекологических заболеваний женщин фертильного возраста.

2. Факторы, влияющие на распространенность методов контрацепции, определяют удельный вес реальных пользователей различными методами контрацепции. Предлагаемый путь 3-х этапного внедрения современных средств контрацепции даь г возможность влиять на увеличение доли реальных пользователей современными методами контрацепции.

3. Нарушения репродуктивной функции на раннем этапе после ис-

кусственного аборта в большинстве своем носят воспалительный характер, на позднем основной удельный вес их занимают функциональные нарушения в виде различных проявлений гипоталамо-гипофизарной дисфункции /на фоне нормо- и гиперпролактинемии/ и гипоталамо-гипофизарной недостаточности. Частота нарушений репродуктивной функции на позднем этапе после искусственного аборта возрастает в 3 раза.

4. Нарушения репродуктивной функции после применения оральных контрацептивов и внутриматочных средств носят временный характер

и на позднем этапе встречаются в единичных наблюдениях, так как в подавляющем большинстве случаев оральные и внутриматочные контрацептивы не являются непосредственной, причиной нарушений, а играют роль "провоцирующего фактора" для имеющейся изначально патологии или проявляют не установленные перед их применением противопоказания. •

5. Разработанная методика 3-х этапной диспансеризации женщин, использующих различные методы регуляции рождаемости, является су-щеатвенным резервом в профилактике искусственных абортов, гинекологических заболеваний и представляет собой путь реализации медицинских задач планирования семьи.

Структура и объем диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 6 глав, выводов,'практических рекомендаций, списка использованной литературы.

Работа изложена на 300 страницах машинописи, содержит 23 рисунка, 65 таблиц, 3 схемы, приложение. Указатель литературы изложен на 52 страницах и состоит из 537 источников /236 - на русском и 301 - на иностранных языках/.

; СОДЕРЕАНИЕ РАБОТЫ .

Материал и методы исследования. В соответствии с задачами исследования обследовано 4812 женщин фертильного во&раста, исполь-з'уицих различные методы регуляции рождаемости.

Оценка распространенности различных методов рефляции рождаемости и структуры, гинекологических заболеваний была проведена на основании выборочного обследования по территориальному и территориально-производственному признаку путем анкетного опроса /данные о социальном статусе женщин, гинекологический и репродуктивный анамнезы, информированность, отношение к различным методам контрацепции, удовлетворенность и эффективность используемых контрацептивных средств/ и профилактического осмотра /осмотр молочных желез и гинекологический осмотр/. Объем выборочного исследования составили 4012 женщин, проживающих на территории Азербайджанской ССР /189 женщин/, Армянской ССР /515 женщин/, Казахской ССР /791 женщина/, РСФСР /Г787 женщин/, Узбекской ССР /730 женщин/.

Изучение состояния репродуктивной системы женщин после окончания использования различных методов регуляции рождаемости было проведено в статистической совокупности, сформированной из числа женщин обратившихся во БНИЦ ОЗМР МЗ СССР /500- после искусственного аборта, 300 - после применения оральной и внутриматочной контрацепции/. Для обследования данной совокупности женщин, а также при апробации разработанной методики 3-х этапной диспансеризации били использованы высокоинформативные, современные методы диагностики:, общеклиническое и гинекологическое исследования; тесты функциональной диагностики; определение содержания в плазме крови ЛГ, ФСГ, ЕРЛ,1 эстрадиола, прогестерона, тестостерона и кортизола, экс!феции с мочой 17-кетостероидов; рентгенологические /рентгенография черепа ; и турецкого седла, гистеросалышнгография, маммография/; УЗ-скани-рование органов малого таза; эндоскопические /лапороскошм/; пато-морфологические; показатели артериального давления, биохимические

исследования крови, свертывающей системы крови, показатели функцио-

б .

нального состояния миокарда; гормональные функциональные пробы с прогестероном, эстрогенами и прогестероном, кломифеном и лгалибери-

■ном.

В динамике использования различных методов контрацепции /до и через 1-2 года применения/ проведено клинико-термо-маммографическое обследование молочных желез у 213 женщин; при прерывании беременности в I триместре /непосредственно перед искусственным абортом и спустя 6-12 месяцев/ - у 110 женщин.

В работе использованы оральные контрацептивы /нон-овлон, бисе-курин, овидон, ригевидон, триквилар/ и внутриматочные средства /инертные - петля Липпса, медикаментозные - Т Си 200, Си 7, Т Си 200 А^/.

Прерывание беременности было произведено 372 женщинам методом вакуум-аспирации, инструментального кюретажа и с помощью сульпрос-тона, у 94 из них с предварительной подготовкой шейки матки аналогами простагландинов fa^ ,Е1 »Е2/<ламинаРиями. Перед операцией производилась оценка степени "риска" осложнений после искусственного аборта по разработанной балльной шкале факторов "риска".

Для лечения нарушений репродуктивной функции после применения различных методов регуляции рождаемости были использованы прямые и непрямые стимуляторы овуляции, комплексное лечение воспалительных заболеваний придатков матки с применением продигиозана и физических методов терапии, мккропластика маточных труб, метод экстракорпорального оплодотворения с последующим переносом эмбриона в полость матки.

Статистическая обработка материала проведена на ЭВМ БЭСМ-6 /Вычислительный центр АН СССР/, СМ-4 /медико-техническая группа/, компьютере " Bang1 США /лаборатория эндокринологии ВНЩ ОЗМР МЗ СССР/.

Работа выполнена в отделении физиологии и патологии репродуктивной функции женщины /руков.-чл.-корр.АМН СССР.-^цроф. ,д.м.н. И.А. Мануйлова/. Ряд специальных исследований, этапов речения были осуществлены с участием сотрудников следующих подразделений ВНИЦ ОЗМР:

лаборатории эндокринологии /руков. -д.б.н. Н.Д.Фанченко/, клинической лаборатории /руков.- д.м.н. Ю.Д.Валика/, лаборатории патоморфо-логии /руков. - к.м.н. Н.И.Кондриков/, лаборатории функциональной диагностики /руков.- проф.,д.м.н. В.Н.Демидов/, отделении рентгенологии /руксв.- д.м.н. А.И.Волобуев/? лаборатория клинической эмбриологии /руков.- проф.,д.м.н. Б.В.Леонов/, научно-консультативное отделение /руков. -д.м.н. В.Н.Прилепская/, отделение физических методов лечения /руков.- к.м.н. В.М.Стругацкий/, отделение оперативной гинекологии /руков,- д.м.н. Л.В.Адамян/, медико-техническая группа /руков.- д.м.н. А.З.Хасин/. Автор приносит«глубокую благодарность сотрудникам вышеперечисленных подразделений ВНКЦОЗМР МЗ СССР, а также учреждениям союзных республик, оказавшим помощь в проведении выборочного исследования.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Распространенность различных методов регуляции рождаемости и структура контрацепции в регионах с различным уровнем воспроизводства населения. Анализ данных выборочного исследования 4012 женщин . позволил проследить три разновидности ориентаций внутрисемейного планирования, характерные для типов репродуктивного поведения женщин при высоком, среднем и низком тешах воспроизводства населения Д1.С.Бедный,1984; В.В.Елизаров,1987; А.Б.Синельников,1988/:

- роды, как исход беременности, преобладают над искусственными • абортами в выборках Узбекской ССР и Казахской ССР /среднее число родов = 4,17-3,22; среднее число искусственных абортов = 0,99-0,7 соответственно/;

- роды, преобладая над искусственными абортами, достоверной разницы с ниш не имеют в выборке Армянской ССР /среднее число родов = 2,04; среднее число искусственных абортов =',1,8/; - • - '

*

- искусственный аборт, как исход беременности*, преобладает над ■ I родами в выборке Москвы и Ворошиловграда /среднее число родов = 1,11-

Г, 40; среднее число искусственных абортов = 1,98/.

При четкой репродуктивной ориентации женщин в регионах с высоким и низким уровнями рождаемости отмечены различия по частоте использования искусственного аборта среда различных групп населения.

Искусственный аборт, как исход беременности, более чем в 3 раза чаще наблюдается среди городского населения выборок Узбекской ССР и Казахской ССР /доля абортов = 0,33-0,39/ по сравнению с сельскими жительницами /доля абортов ■= 0,06-0,1 соответственно/. Аналогичную тенденцию распространенности искусственных абортов в регионах с высоким уровнем ровдаеиости отмечают и другие авторы /Л.Л.Юн,1987; / Т.М.Укыбасова,1938/.

Искусственней аборт, как метод регуляции рождаемости, практически не используют до первых родов женщины регионов с высоким уровнем роадаемости в отличии от регионов с низким уровнем рождаемости. Наибольший удельный вес искусственных абортов среди городского населения выборок Казахской ССР и Узбекской ССР, а также в регионах с низким уровнем рождаемости наблюдается уже в первом интергенетическом интервале, в то время как среди сельских жительниц регионов с высоким уровнем рождаемости - только после 3-4 родов.

Наибольший удельный вес женщин никогда не использовавших искусственный аборт отмечается среди сельских жительниц Казахской ССР и Узбекской ССР /до 70$/, тогда как среди женщин выборки Москвы данный контингент в 5 раз меньше.

Особую группу среди прерывающих беременность составила значительная часть женщин, использующих искусственный аборт, как метод регуляции роадаемости, повторно /Доклад научной группы ВОЗ,1980; И.М.Старовойтов и соавт.,1981; О.Е.Визов и соавт.,1983/. Так, среди рожавших женщин более 2-х искусственных абортов щели 1/3 выборки Москвы, 1/4 - выборки Ворошиловграда и лишь 1/5 чйсть женщин среди городского населения регионов с высоким уровнем рождаемости. Среди

нерожавших женщин искусственный аборт наиболее часто использовали женщины выборки Москвы /13,3%/ и лишь 0,4% - в выборках регионов с высоким уровнем рождаемости.

Анализ контрацептивного поведения женщин показал, что различные средства предупреждения беременности используют 1/3 женщин в регионах с высоким уровнем рождаемости, 1/2 - в регионе со средним, до 2/3 - в регионах с низким уровнем рождаемости. Несмотря на различный удельный вес реальных пользователей средствами контрацепции, в структуре ее независимо от региона проживания преобладают традаци-. онные средства или их комбинации /"Комплексный метод"/, что подтвер-' ждают данные отечественных авторов /й.В.Дзарасова, В.М.Медков,1982; Л.Л.Юн, И.А.Мануйлова,1986; Т.М.Укыбасова,1988/. Из современных средств контрацепции более часто применяют внутриматочные средства /в регионах с высоким уровнем рождаемости до 11%, с низким -до 15%/, ' оральную контрацепцию используют соответственно -0,4-1,1$ и 3,63$?.

Сравнительный анализ эффективности применяемых контрацептивных средств,показал, что значительный процент использования искусственного аборта определяется не столько распространенностью методов контрацепции, сколько структурой применяемых средств предупреждения беременности. Так, в структуре контрацепции выборки Москвы традиционные средства составили 63,35$, в то время как по данным ФРГ, США /1. н^сЫпвв , Ь.ЗашмЗвгв ,1985/ их применяют менее 1/3 женщин. Доля современных контрацептивных средств в структуре контрацепции этих стран в 4 раза большая по сравнению с данными выборки Москвы.

Анализ результатов проведенного исследования и данные литературы / Ь.Коуасв вt «11984; В.Шса*а1иву ,1986; 1.Е1втая в* а1; ,1987/ позволили нам, рассматривая контраце.лщю как альтернативу искусствен« ного аборта, выделить факторы, определяющие степень распространенности того или иного метода контрацепции:

- степень охвата населения информацией о конкретных методах

контрацепции;

- отношение населения к данному методу контрацепции, во многом зависящее от качества получаемой населением информации;

- доступность данного метода и медицинской помощи, необходимой при его применении.

Оценка факторов, влияющих на распространенность методов контрацепции, по данным выборочного исследования позволила нам определить структуру и роль факторов информированности, отношения и доступности внутриматочной контрацепции в формировании распространенности данного вида контрацепции, - метода, к которому в процессе исследования выявлено ^аиболее позитивное отношение большинства обследованных женщин.

Таким образом, изучение распространенности различных методов регуляции рождаемости, т.е.линии репродуктивного поведения, основу которой составляет наличие или отсутствие искусственных абортов, использование или неиспользование средств контрацепции, позволило нам > выявить две линии репродуктивного поведения женщин:

Г. Характерная для сельских жительниц регионов с высоким уров- , нем рождаемости определяется тем,что искусственный аборт не используется, как метод регуляции рождаемости, большинством женщин /69,4$/ практически за счет четкой установки на роды. Использование методов ограничения рождаемости наблюдается только после полного формирования семьи по числу желаемых детей, при этом, несмотря на то, что аборт используется в незначительном проценте, метода контрацепции применяются недостаточно, а в структуре их преобладают традиционные средства при том, что позитивное отношение к внутриматочной контрацепции отмечено у большинства обследованных женщин.

• 2. Характерная для городских жительниц регионов с высоким уров-

I

нем ровдаемости и женщин, проживающих в регионах ё низким уровнем рождаемости, определяется тем, что период формирования семьи растя-

нут, более выражена тенденция к малодетности. Применение методов ограничения рождаемости присутствует во всех возрастных группах, при этом наибольший удельный вес искусственные аборты имеют уже после первых родов. Несмотря на большую долю реальных пользователей средствами контрацепции, широкое применение искусственных абортов определяется не столько уровнем распространенности методов контрацепции, сколько недостаточным использованием высокоэффективных современных методов контрацепции.

Проведенное исследование показало определяющую роль линий ре- ; продуктивного поведения в формировании структуры гинекологических ' заболеваний женщин, что было подтверждено сравнительным анализом репродуктивного поведения женщин, имевших и неимевших гинекологические заболевания, зависимостью от использования или неиспользования искусственного аборта, как метода регуляции рождаемости. В регионах с высоким уровнем рождаемости преобладали приобретенная патология влагалища и заболевания шейки матки, связанные с большим количеством , родов. Так, патология влагалища составила в среднем 52,3 на 100 женщин, имевших, в анамнезе только роды при 16,8 на 100 женщин, имевших в анамнезе от одного до семи искусственных абортов. В регионах с низким уровнем рождаемости преобладали воспалительные заболевания придатков матки, заболевания органов-мишеней, связанные с прерыванием беременностей /выявлена прямая зависимость перечисленных заболеваний и числом абортов в анамнезе/.

Влияние различных методов регуляции рождаемости на репродуктивную и другие системы организма женщины. На фоне использования jcoHTj ^ацепции_ были обследованы 351 женщина, средний возраст составил 27,5+2,45 лет /160-на фоне ВМС типа 'Г Си 200 Ад, и -петли Липпса;

165- на фоне ОК тала овидон, ригевидон, ариквилар^ 26 - традиционные

ч

средствах Средняя продолжительность менструального цикла до начала • контрацепции составила 29,4+0,5 дней, средняя длительность менструа-

цки - 5,16+0,14 дней. Б .^ыаынезе 95,7$ женнцщ были беременности /среднее число беременностей = 3,25, среднее число родов = 1,2, среднее число искусственных абортов = 2,05/. Гинекологические заболевания в анамнезе составили 28,7$, соматическая патология - 25,3$, что совпадает с данными литературы /Л.В.Дубницкая,1988/. Длительность применения ВЖ в среднем составила 26,9+3,4 месяца, для ОК - 13,14+1,8 месяцев.

Анализ результатов наблюдения женщин на фоне контрацепции подтвердил высокую эффективность современных методов /н.J.Tat«ш , Е.В.СопивИ Д986;В.ВшшеЬаит ,а;.&аЪё.9г7{Н.НЕа« в! а1; ,1988;А.КиЪЪа,

виШвЪаиа ,1989/. В проведенном исследовании эффективность для оральных контрацептивов составила 0,67 на 100 женщин/лет, для инертных внутриматочных средств - 1,9 на ТОО женщин/лет, для медикамен- • тозных - 0,7 на 100 женщин/лет, для традиционных средств - 5,33 на 100 женщин/лет. Осложнения на фоке ВЖ были отмечены в виде экспуль-сий, межменструальннх выделений в пределах 0,7-5,5 на ТОО женщин/лет, при этом в отличии от медикаментозных средств, на фоне инертных внутриматочных средств они встречались в 2 раза чаще , _ а также были отмечены у 0,3 на ТОО женщин/лет внематочная беременность и воспалительные заболевания. Мгагке авторы отмечают в своих исследованиях преимущества медикаментозных НДС /¿.31у1п, НЛ.Та-Ьин ,1981; С.ЕИаеоп вt а1. ,1983; Доклад исследовательской группы ВОЗ,1989/, что подтверждено и нашим исследованием. Оценка анамнестических данных женщин, у которых наблюдалась экспульсия В'С, подтверждает мнение многих авторов, что в возникновении в "адаптационный период" данного осложнения определенную роль могут играть и такие факторы, как возраст женщюш, время введения ВМС, наличие к число родов в анамнезе /Доклад исследовательской группы ВОЗ,1989/.

Изучение переносимости и влияния на организм ^кенщинк оральных контрацептивов с различным содержанием эстрогеннкх к гестагекных

компонентов подтвердило данные литературы о преимуществе препаратов с низким содержанием стероидных компонентов / H.T.Burkmaa ,1986; '.G.Vidal'et al.,l987;O.Eidegaard et al.,I988/. При применении OK с низким содержанием стероидных компонентов /ригевидон, триквилар/ частота побочных реакций отмечена в 1,5-3 раза реже по сравнению с овидо-ном. "Адаптационный период" для всех видов ОК продолжался в среднем до 3-х месяцев /a.I.Pincus et а1.,1958;1Г.С.Pike,1985; C.Dnboie , Я. be Strat ,1987/.

Изменения показателей артериального давления отмечены только на • фоне приема овидона /показатели систелического АД«достоверно превышали - р<0,05 - к 3-му месяцу контрацепции, показатели диастолического АД - к 6-му, сохраняясь до года применения/. Цри этом статистически, достоверная взаимосвязь выявлена у женщин с отягощенным сердечно-со- ■ судистым анамнезом, на что указывают и другие авторы /Д.Шерегей,198Т; Л.В.Дубницкая,1988/. _ :

Исследование функционального состояния миокарда и печени на фоне ОК с различным содержанием стероидных компонентов не выявило их существенного влияния на уровень обменных процессов в течение 1-го года применения овидона, ригевидона, триквилара.

Изучение влияния ОК на различные звенья системы гемостаза показало изменения в плазменном и тромбоцитарном звеньях системы гемостаза в виде повышения агрегационной способности тромбоцитов после 6-ти месяцев приема овидона- препарата, содержащего 50 мкг. Однако, анализ результатов динамического клинико-лабораторного контроля и данные обследования женщин после окончания контрацепции подтвердили отсутствие этрицательного влияния ОК на организм женщины /И.А.Мануйлова,1983, [988; s.Una et al.,1982; K.Fotherby ,1985/.

Побочные реакции и осложнения /наступление беременности - I наб-:юдение, артериальная гипёртензия - 2, аллергический дерматит -2,тош-ота, рвота - 8/, явившиеся причиной отмены препаратов, самостоятельно

исчезли после окончания контрацепции /беременность, возникшая у одной женщины на 5-ом месяце приема ригевидона в связи с нарушением режима приема препарата, была прервана/.

_Состояние ^лмочных_желез_ оценивалось на основании клинико-вермо-маммографического обследования до и после 1-2 лет применения современных методов контрацепции. До начала контрацепции были выявлены различные по характеру 4 типа структуры молочных желез, 3 из которых характеризовали различные по степени выраженности доброкачественные кистозно-фиброзные изменения и были обнаружены нами у каждой 4-ой женщины, обратившейся с целью подбора контрацепции. Анализ динамического обследования'не только подтвердил отсутствие отрицательного влияния различных видов ВЖ и OK, но и позволил отметить позитивные сдвиги' в сторону нормализации структуры молочных желез по данным термо-и маммографии, улучшение состояния молочных желез в виде уменьшения синдрома "предменструального напряжения" у 1/4 части женщин на фоне ВМС и у 2/3 - на фоне OK, что подтверждает мнение большинства исследователей о "защитном действии" эстроген-гестагенных препаратов для молочных желез /А.П.Баженов и соавт.,1985; Т.Е.Самойлова,I987;6.Philip tM. D.Brooks Д984; D.HJttller et а1Д95б; L.Webeter ,1986/.

][1рерываж1е_б_ер_е1.1енно_сти _в jp_HM§cJP_® с целью регуляции рождаемости было произведено у 372 женщин, средний возраст - 26,95+2,06 года. Средняя продолжительность менструального цикла до настоящей беременности составила 28,72+1,23 дня. Первобеременные женщины составили 31,72$, повторнобеременные - 68,23^/среднее число беременностей = 3,8, среднее число родов = 1,59, среднее число искусственных абортов = 2,21/.

Анализ контрацептивного поведения женщин перед наступлением настоящей беременности показал, что 1/3 из них, несмотря на то, что данная беременность не планировалась, ни один из методов предупреждения беременности не использовали /86,32! среди них составили перво-

беременные/. У 56,18$ женщин данная беременность наступила на фоне использования традиционных средств.

Анализ репродуктивного поведения женщин, прерывающих беременность их гинекологического и соматического анамнезов, объективного состояния перед операцией, а также анализ результатов выборочного исследования позволили нам выделить факторы "риска" и разработать балльную шкалу оценки степени "рискаосложнений после искусственного аборта с целью определения групп женщин для реабилитации на раннем этапе после прерывания беременности.

Под реабилитацией женщин, использующих искусственный аборт, как метод регуляции рождаемости, мы подразумевал:! комплекс мероприятий:

- предоперационная подготовка, включающая определение предоперационного ст&туса, подтверждение беременности, особенно малых сроков, применение медикаментозных средств при показаниях; определение степени "риска" осложнений после искусственного аборта с помощью балльной шкалы оценки факторов "риска"; психопрофилактика;

- выбор метода прерывания беременности и метода расширения шейки матки;

- проведение восстановительного лечения после искусственного аборта /стационар, женская консультация или поликлиника/ с целью по-вкшекия адаптационных и защитных сил организна;

- контроль за восстановлением менструального цикла после прерывания беременности до практического выздоровления и возможности подбора современных методов контрацепции на срок, определяемый в зависимости от дальнейших репродуктивных установок женщины.

Прерывание беременности было произведено методом вакуум-аспирации /229 женщин/, инструментального ыоретажа /100 женщин/, консервативным методом с помощью сульпростсна /43 женщины/.г Прерывание беременности на малых сроках /при задержке менструации ^о 7,14,20 дней/— у 178 женщин, при 6-8 неделях беременности - у 90, при 9-12 неделях -

у 104. При этом, при беременности в сроке 3-12 недель производилась предварительная подготовка шейки матки с помощью аналогов проста-гландинов /?2¿,e1'e2 / и ламинарий.

Для восстановительного лечения были применены антибактериальная терапия, сочетание антибактериальной терапии и физиотерапии, лечебная гимнастика.

После прерывания беременности на раннем этапе осложнения были отмечены у 4,57 на 100 женщин /после вакуум-аспирации - у 3,5 на 100 женщин, после консервативного аборта - у 4,6 на 100 женщин, после инструментального кюретажа - у 7 на 100 женщин/. При этом, осложнения после' прерывания беременности в сроке 9-12 недель наблюдались в 2 раза чаще по сравнению с искусственным абортом в малые сроки. Среда осложнений после прерывания малых сроков были отмечены - прогрессирование беременности /до 0,56 на 100 женщин/, остатки плодного яйце/ 1,68 на 100 женщин/, плацентарный полип /0,56 на 100 женщин/, метроэндометрит /1,12 на 100 женщин/. Сальпигоофорит /2,58 на 100 женщин/ был отмечен только после прерывания беременности методом инструментального кюретажа в сроке 9-12 недель. Анализ репродуктивного анамнеза и течения послеоперационного периода у женщин с осложнениями после искусственного аборта показал, что они встречались в 2,2 раза чаще у пациенток, имевших в анамнезе только искусственные аборты.

Благодаря динамическому наблюдению 372 женщин после операции прерывания беременности и проведению ранней реабилитации процент осложнений соответствовал минимальному из описанных в литературе /А.А.Радионченко и соавт.,1983; А.К.1ургенидзе,1984; В.И.Юрина, 1989/.

Состояш5е_ молозных_желез оценивалось до /непосредственно перед прерыванием беременности/ и спустя 6-12 месяцев после искусственного аборта. Анализ данных клинико-термо-маммографичзского обследо-

вания показал, что начиная с 5-6 недель беременности в молочных железах происходит заметное изменение структуры за счет значитель- ' ного нарастания железистых элементов, увеличения объема желез; консистенция их уплотняется, наблюдается умеренное, симметричное повышение термальных показателей; на маммограмах определяются уплотнения железистого треугольника, зоны жировой ткани заполняются железистой тканью, отмечается размытость ячеистой крупно-петлистой структуры желез.

При контрольном обследовании изменения, отмеченные до прерыва- ' ния беременности, исчезли, но у 32,73$ были выявлены различные кистозно-фиброзные изменения, при этом 83,7% этих женщин были старше 30 лет.

Таким образом, проведенное исследование дюлочных желез позволило объективно зафиксировать реакцию на беременность, которая от- ■ четливо определяется на 5-6 неделе беременности. При малых сроках беременности выраженной перестройки в структуре молочных желез не происходит, в связи с чем оптимальным периодом для прерывания беременности является срок до 6 недель беременности. Прерывание беременности в последующие до 12 недель сроки происходит уже в период активней физиологической пролиферации железистой ткани молочных желез и может, оказывая отрицательное воздействие, явиться "пусковым" фактором для перерастания физиологической пролиферации в патологический процесс и приводить к развитию мастопатии.

Состояние репродуктивной системы женщин после окончания использования различных методов регуляции •рождаемости было изучено на основании обследования 800 женщин /по обращаемости/, средний возраст которых составил 28,1+2,3 года. 95,6$ женщин до использования различных методов регуляции рождаемости имели беременности /среднее число беременностей ¿3,17, среднее число родов = 1,12,'среднее число искусственных абортов = 2,08/.

После искусственного аборта на раннем этапе / в течение года/ и на позднем /спустя 1-3-5 лет/ были обследованы 500 женщин. В результате проведенного исследования нарушения репродуктивной функции были выявлени на раннем этапе у 16,8 на 100 женщин, на позднем этапе - е 3 раза чаще /52,4 на 100 женщин/. Основной удельный вес среди осложнений раннего этапа составили нарушения воспалительного характера /69,05%/, среди осложнений позднего этапа преобладали нарушения функционального характера /84,7$/. Анализ послеабортных осложнений показал, что основная масса их как на раннем, так и на позднем этапе наблюдалась после хирургического аборта /инструментальный кюретаж/, составившая среди нарушений в первый год после искусственного аборта 78,9$, спустя 1-3-5 лет - 90,8$.

Работы, посвященные послеабортным осложнениям после прерывания беременности различными методами содержат мнения, что частота осложнений после вакуум-аспиращш меньшая по сравнению с прерыванием беременности путем инструментального кюретажа, а структура осложнений практически одинакова /11.Б.Фролов, 1982; С.Л.Е.Нояие , 1986; Б.^аау* » Сг.Кова ,1987/. Проведенное исследование показало, что частота осложнений после различных видов искусственного аборта достоверного различия не имеет, но в структуре послеабортных нарушений репродуктивной функции имеются различия. Так, после инструментального кюретажа на раннем этапе осложнения е основном носят воспалительный характер, тогда как после вакуум-аспирации на раннем этапе в 1/3 случаев были отмечены функциональные нарушения.

Результаты исследования "по обращаемости" подтвердили зависимость искусственного прерывания беременности и последующих нарушений воспалительного и функционального характера, выявленную в процессе выборочного исследования. Обоснованием для этого явля-птся розультятн ироведрннэп» срави:тельного анализа тшгвшх ропро-

дуктивного поведения, гинекологического и соматического анамнезов у женщин, имевших осложнения после аборта и не имевших их. Так, среди пациенток с осложнениями после прерывания беременности в 2,6 раза чаще были женщины нерожавшие, имевшие в анамнезе только искусственные аборты. У каждой 3-й женщины, прервавшей первую беременность были отмечены осложнения после аборта, что согласуется с данными литературы /П.И.Касько и соавт. ,1976,1981; ЮЛ..Новиков, В.И.Алипов,1981/. Среди же пациенток без осложнений после искусственного аборта достоверно преобладали женщины, в анамнезе которых были только роды или роды преобладали над абортом.

Роль гинекологических заболеваний в возникновении осложнений после искусственного аборта признается в литературе /М.М.Мельникова и соавт. ,1983; О.Г.Фролова, Н.Е.Гранат,1985/. Результаты проведенного исследования подтвердили это мнение - у женщин с осложне- ■ ниями после искусственного аборта доля воспалительных заболеваний и нарушений менструального цикла по типу олигоменореи в анамнезе была в 3 раза большая, доля миом матки - в 6 раз большая по сравнению с женщинами без осложнений после искусственного аборта.

Большинство работ в отечественной и зарубежной литературе касаются последствий воспалительных осложнений после искусственного аборта / С.Ф.Автюхович и соавт.,1979; В.И.Грищенко и соавт., 1979; В.П.Мирошниченко, Я.П.Сольский,1984; И.Б.Фролов,19Э4;?.П8в-ool- etal,X983/. Многие авторы придерживаются мнения, что изменения маточных труб, наступающие вследствпи воспалительных процессов после искусственных абортов, значительны и приводят в последующем к внематочной беременности /А.В.Baraea et al,1983; n.Gadda et al, 1984; b.Tionivaara , A.Каирpila,1988/, трубному бесплодию /Т.Я. Пшеничникова,1979,1988; А.Л.Попов,1983; М.А.Хачикян, Я.Д.Кук,1968; J.n.IhllnB ot al., 1985/. Полученные- ваш данные Согласуются с дан-•ны:.ст .тгтттуо-'! отмгоггольпо зтглитерп, чрсто-ш г.оследстпг.й вое-

палительных осложнений после искусственного аборта. Что же касается функциональных нарушений, то, несмотря на отсутствие их в используемой до настоящего времени классификации отдаленных осложнений после искусственного аборта / H.Kirchofí 1977/, результаты проведенного исследования дают нам основание выделить,как послеабортные осложнения,нейроэндокринные нарушения у женщин в виде олигоменореи, вторичной аменореи, гиперпролактинемяи. замедленного восстановления менструального цикла - нарушения, связанные с патологическими процессами в основных звеньях нейроэвдокринной регуляции вследствие искусственного прерывания беременности.

Црерывание беременности путем инструментального кюретажа вызывает наибольшее число осложнений по сравнении с применением других методов, но в отличии от них "хирургический аборт" в подавляющем большинстве случаев является непосредственной причиной нарушений репродуктивной системы воспалительного и функционального характера. Только у незначительного числа женщин он играет роль "провоцирующего фактора", вызывая ооострение имеющихся в анамнезе воспалительных процессов или ускоряя проявление' имеющейся изначально патологии в системе гипоталамус-гапофиз-яичники.

После применения современных методов контрацепции /обследовано 300 женщин/ нарушения репродуктивной системы были выявлены на раннем этапе у 12,5 на 100 женщин, на позднем - у 7 на 100 женщин. В структуре нарушений после отмены 0К как на раннем, так и на позднем этапах отмечены нарушения только функционального характера. В структуре нарушений после окончания использования ВМС наблюдались изменения как воспалительного, так и функционального характера.

Анализ частоты и характера осложнений после использования современных методов контрацепции, анализ репродуктивного и гинекологического анамнезов у женщин с нарушениями после юс применения также ■подтвердили мнение о том, что 0К и ВМС не являются причиной нарушений репродуктивной функции, носящих временный характер.

Отмеченные на раннем этапе после окончания приема ОК нарушения гипоталамо-гипофизарно-яичниковых взаимоотношений, с одной стороны являются результатом развития синдрома "гипррторможения", с другой - проявлением скрытых нарушений, присутствующих до использования эстроген-гестагенных препаратов, которые только ускоряют проявление патологии /c.Jt.March et al,I979; A.Spira ,I983;D.Oaepard R.Lambertte ,1984; B.Wallace et al. ,1985; T.Vjrtiska-Binetarfer et al.,1937/.

Оценка частоты, структуры нарушений, после использования ВМС, а также анализ репродуктивного поведения, гинекологического и соматического анамнезов данного контингента женщин дают нам основа- : ние не согласиться с мнением авторов /Н.Ф.Ульянова,1985; Э.Д.Хаджиева,1985; P.KaJanoJa ,198?; D.A»Edelman,I987;V.C.bee et al,I988;

K.Tavassoli et al ,1988/ о возрастании "риска" воспалительных заболеваний, внематочных беременностей у женщин, использующих данный метод контрацепции. Пересмотр роли ВМК в генезе воспалений, многофакторность их не позволяют однозначно говорить о возрастании частоты воспалений при наличии ВМС /K.Hewton , Ь.Keith ,1985/. Результаты проведенного исследования подтверждают мнение о том, что ВМК в большинстве случаев играет роль "провоцирующего фактора", проявляющего нераспознанные или неучтенные перед их применением противопоказания /й.МЬаоп, et al ,1984; H.Welti ,1986; B.Klrshon <rtal, 1988/.

Клинико-гормонаяьная характеристика женщин с функциональными нарушениями и воспалительными заболеваниями после применения различных методов регуляции рождаемости. Группу с функциональными нарушениями составили 150 женщин, из которых у 34 нарушения были эбкаружени на раннем этапе после окончания использования методов эегуляции рождаемости, у,116 - на позднем. Анализ результатов об-¡ледования позволил выявить следующую структуру функциональных

нарушений репродуктивной системы женщин:

- гипоталамо-гипофизарная недостаточность /5 женщин/;

- гипоталамо-гипсфизарная дисфункция на фоне нормопролактине-мии /137 женщин/;

- гипоталамо-гипофизарная дисфункция на фоне функциональной гиперпролактинемии /8 женщин/.

Все женщины с гипоталамо-гиподизарной недостаточностью на фоне вторичной аменореи были после искусственного аборта, который бпл произведен в среднем через 4,7+2,3 года после начала менструаций. Только у одной больной в анамнезе были роды, у остальных - нарушением наступило после прерывания первой беременности.

7 всех пациенток отмечен низкий уровень гонадотропных гормонов и эстрадиола /для ЛГ - 1,5-7,8 МЕ/л, для ФСГ - 1,2-2,4 МЕ/л, Е2 -от уровней ниже чувствительности метода до 33 пмоль/л при содеряп-нии пролактина, тестостерона и кортизола, не отличающемся от соответствующих значений у здоровых женщин фертильного возраста/. Функциональные гормональные пробы - прогестерон-отрицательная, циклическая-положительная, люлиберик- положительная.

Анализ индивидуальных реакций у пациенток с различными типами ответной реакции на введение лгалиберина /слабая, умеренная, выраженная/ показал, что только при умеренно;: реакции четко определялось двукратное повышение концентрации гонадотрошнов за двухчасовой период. При слабой и выраженной ответных реакциях отмечались одноступенчатые повышения уровня гонадотропинов.

Исследование собственной пульсации гонадотропных гормонов у больных с гипоталамо-гипофизарной недостаточностью выявило нарушение функции гипоталамуса, выражающееся в различного рода изменениях гипоталамического сигнала. Так, у пациенток со слабой и выраженной реакцией на введение люлиберина в течение периодзЯобследования собственного пульса имел:' место беспорядочные выбросы гормонов,

превышающие исходный уровень гормонов и физиологический ритм импульсов ЯГ и ФСГ. У больных с умеренной реакцией на введение лкяибери-на были отмечены небольшие по амплитуде выбросы ЛГ с частотой, близкой к частоте цирхорального ритма.

Сравнительный анализ реакции гипофиза на введение людиберина у женщин с гипогонадотропной аменореей после искусственного аборта и у здоровых женщин фертильного возраста показал, что время начала реакции у тех и у других практически совпадало Д.йо«1 в* а1,1$7г/. Однако, если у здоровых женщин нарастание концентрации гонадотропи-нов /особенно ЛГ/ продолжалось в течение часа, то реактивность гипофиза гипогонадотропкых больных со слабой и выраженной реакцией оказывалась максимально реализованной уже через 15-30 минут, дальнейшего нарастания концентрации гонадотропинов в плазме крови зтях пациенток не наблюдалось, возвращение к исходному уровню гонадотроп-ных гормонов у пациенток с гипогонадотропной шенореей отмечалось раньше, чем у здоровых женщин, но не позже чем через сутки. При "■умеренной реакции отмечался ответ аденогипофиза, близкий к физиологическому - двухкратное повышение уровня гонатропинов, нарастание концентрации их в течение часа; при исследовании собственного пульса гормонов - частота инпульсов, близкая к физиологической. Отсутствие двухступенчатого выброса гонадотропинов в ответ на гнпотала-мический сигнал у пациенток с выраженной и слабой реакцией на введение люлиберина можно объяснить тем, что выбранная доза и динамическая схема обследования были неадекватными для выявления 2-го пула гормонов, который "маскируется" интенсивностью ответа 1-го, "быстроосвобождазощегося" пула.

Б группе женщин с гипоталамо-гипофизарной дисфункцией на фоне нормопролактинемии нарушение процесса овуляции по типу НЛФ отмечалось в 4,5 раза чаще, чем по типу ановуляции. Ояигоменорея была 'отмечена у 43,07$ /при ановуляцки - 11,68$, пря Ш - 31,39$/,

дисфункциональные маточные 1фовотечения - у 16,06$ /по типу метро-ррагии на фоне ановуляции - 6,57$, по типу меноррагии на фоне НЛФ • 9,49$/. 1Ц55, подтвержденная данными тестов функциональной диагностики и показателями содержания прогестерона, при регулярном ритме менструаций была отмечена у 40,87$ женщин данной группы. Анализ результатов гистологического исследования эндометрия у женщин с нарушениями по типу мено-и метроррагик показал наличие изменений в виде разных видов гиперлации эндометрия, полипов вплоть до аде-номатозных - на фоне аловуляторных нарушений и наличие неполноценной стадии секреции, полипов - на фоне нарушений по типу НПФ.

Анализ результатов обследования больных данной группы показал, что у 81,02$ из них нарушение отмечено после искусственного аборта, Гипоталамо-гипофизарнал дисфункция при нормопролактинемии протекала на фоне умеренной гипоэстрогении и является результатом расстройства коррегирутацих связей в системе гипотала^с-гипофиз-яичники.

В группе женщин с функциональной гиперпролактинемией нарушение процесса овуляции по типу ановуляции на фоне вторичной аменореи наблюдалось у одной больной, у остальных - по типу НЛФ. У всех пациенток присутствовал клинический симптом галактореи. Содержание пролактина у всех больных было достоверно больше нормы, уровни его достоверно отличались в зависимости от типа нарушения менструального цикла.

Анализ результатов обследования молочных желез у женщин с различными функциональными нарушениями после окончания использования различных методов регуляции рождаевэсти показал наличие ФКМ у всех женщин с дисфункциональными маточными 1фовотечениями и функциональной гиперпролактинемией, при других нарушениях ФКМ была обнаружена у 2/3 женщин.

Группу с воспалительными заболеваниями посл<# применения различных методов регуляции рождаемости составили 55 женщин / 49 -

после прерывания беременности, 6 - после использования ВМС/, у 33 из них осложнения были обнаружены на раннем этапе, у 22 - на позднем.

Среди возникшие на раннем этапе осложнений воспалительного характера метроэндометрит наблюдался у II пациенток, гнойный сальпингит - у 2, пиосальпинас - у одной, у 14 - хронические воспалительные процессы в придатках матки, у 5 - отмечено обострение имвпцегося в анамнезе хронического салышнгоофорита. На позднем этапе были отмечены только воспалительные заболевания придатков матки.

Анализ результатов проведенного обследования /по данным гисте-росалышнгографии и лапороскопии/ маточных труб, оценка соотношений фимбриальных отделов их и яичников позволили определить структуру изменений в придатках матки:

- проходимость маточных труб сохранена, наблюдается их истончение или гипотрофия, перитубарные спайки / 13 женщин/;

- непроходимость обеих-маточных труб на всем-протяжении с выраженным спаечным процессом в малом тазу /у одной больной/;

- непроходимость одной или обеих маточных труб в ампулярных отделах по типу гидросалышнкса с наличием перитубарных спаек, утолщением или истончением маточных труб /13 женщин/;

- затрудненная проходимость маточных труб с наличием перитубарных спаек /14 женщин/.

Характерной особенностью данного контингента женщин явилось бессимптомное или малосимптомное течение заболевание /осноеной жалобой у 85,4С$ из них было отсутствие беременности, лишь 1/3 женщин предъявляли жалобы на периодические боли внизу живота, снижение работоспособности/.

Таккм образом, е результате проведенного исследования с учето;/: шализа частоты, характегл осложнений на раянег.: и йозднем этапах юсле пританР1п:я различных методов регуляции рождаемости, с учетом

анализа роли факторов "риска" по возникновению осложнений лосле искусственного аборта была обоснованна и разработана методика 3-х этапной диспансеризации женщин, использующих различные методы регуляции рождаемости, определены этапы, диспансерные группы, объем и периодичность наблюдения:

1 этап - профилактические осмотры с полным охватом фертильного населения по территориально-производственному признаку для выявления контингентов женщин, нуждающихся в контрацепции, неоднократно использующих искусственный аборт, как метод регуляции роадаемости; определение состояния репродуктивной системы женщин и состояния здоровья в целом; определение потребности в контрацептивах, подбор и обеспечение средствами предупреждения беременности.

2 этап -. планирование, организация и цроведение диспансерного наблюдения с целью активного динамического наблюдения женщин, использующих различные методы регуляции рождаемости, выявления осложнений и заболеваний у данного контингента женщин. Данный этап представляет собой основу диспансеризации фертильного населения, так как включает группировку контингентов, женщин, определение сроков, периодичности и объема обследований при профилактических осмотрах, а также разработку индивидуальных планов профилактики и лечебно-оздоровительных мероприятий.

3 этап - проведение профилактических и лечебно-оздоровительных мероприятий в зависимости от цели их /предупреждение возможных осложнений, лечение уже имеющихся или возникших нарушений репродуктивной функции/.

В отечественной литературе имеются работы, касающиеся как вопросов наблюдения женщин после искусственного аборта / Г.А.Гатика Л.П.Бакулева, Т.Н.Кузьмина,1937/, на фоне использования современных методов контрацепции /В.К.Алипов и соавт.,1987; В.Н.Прилепская, А.М.Барин о в,1987/, так и путей развития диспансеризации женского

зг

населения /И.П.Каткова, О.И.Соколова,1987; О.Г.Фролова и соавт., 1987,1989; Н.С .Хомянина,1Э87/. Способствуя решению многих воцросов, эти исследования однако, не решают проблемы активного, динамического наблюдения женщин, использувдих различные методы регуляции рождаемости.

Применение методики 3-х этапной диспансеризации у 623 женщин показало высокую эффективность ее в отношении профилактики ооложне-яий после различных методов регуляции рождаемости и снижения числа гинекологических заболеваний. За период реализации /во время апробации методики/ 3-х этапов диспансеризации процент женщин.наблюдав-пихся по группе, иребующей лечебно-оздоровительных мероприятий составил лишь 2,08$.

Осуществление подбора контрацепции /диспансерная группа I./ с учетом факторов "риска" по данным репродуктивного, соматического, гинекологического анамнезов и общего состояния женщин, являющихся клиническими маркерами возможных осложнений, оценка степени "риска" во балльной-шкапе факторов "риска", а также проведение реабилитационных мероприятий, позволили обеспечить индивидуальный подбор современных средств контрацепции у 97,15$ женщин из нуждавшихся в предупреждении нежелательной беременности.

Динамическое наблюдение и ранняя реабилитация женщин после прекращения использования современных средств контрацепции и различных видов прерывания беременности /диспансерные группы 2.2. и 2.1./ позволили уменьшить число гинекологических заболеваний в 2 раза ю сравнению с данными, полученными при исследовании "по обращае-юсти".

Анализ восстановления менструальных циклов после окончания фименения современных методов контрацепции не выявил достоверных >азличий по сравнению с исходными характеристикам^. 7 80-90$ жвн-¡ин планируемая переменность наступила в первые 6 месяцев после

отмены контрацепции.

Анализ восстановления менструальных циклов, проведенный в зависимости от срока прерванной беременности, репродуктивного анамнеза женщин показал, что восстановление нормального овуляторного цикла у большинства пациенток, црервавших беременность в малых сроках, наблюдается во 2-ом цикле, после црерывания беременности 7-8 недель-во 2-3 циклах, после црерывания беременности 9-12 недель - в 3-ем цикле.

Результаты динамического наблюдения показали, что искусственный аборт даже при неосложненном течении вызывает на раннем этапе изменения менструальной функции, которые в большинстве своем носят временный характер, что подтверждают и данные литературы /Л.Е.Дурашно, 1978; В.В.Корхов,1979; Т.М.Лихачева,1985;a.Moriehlta at al..• 1984/. Средняя продолжительность 1-го менструального цикла после искусственного аборта достоверно увеличивается при прерывании беременности путем инструментального кюретажа /33,2+3,29 дней/ и "консервативном аборте" с помощью аналогов простаглавдинов /35,1+3,6 дней/ при средней продолжительности менструального цикла до искусственного аборта 28,7+0,23 дня /р < 0,001/.

В группе женщин, прошедших восстановительное лечение с целью реабилитации, восстановление менструального цикла мы наблюдали в первые три месяца после прерывания беременности. Наиболее эффективным было использование в качестве восстановительного лечения физических методов лечения /электрофорез с медью/, после которого у 82,6$ женщин восстановление менструального цикла отмочено в 1-ом цикле после прерывания беременности. Аналогичные результаты описаны в литературе /В.М.Стругацкий и соавт.,1984; Э.М.Девятьяров и соавт.

. 1985/.

Полученные данные свидетельствуют о том, что^восстановительное •лечение женщин с умеренной и выраженной степенью "риска" осложнений

после искусственного аборта является фактором не только предупреждаю-дим осложнения в послеабортном периоде, но и способствующим более Зыстрому восстановлению менструальной функции.

Лечение различных нарушений репродуктивной системы женщин после ^пользования различных методов регуляции рождаемости /диспансерная группа 3./. На 3-ем этапе диспансеризации в зависимости от типа нарушения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники для лечения эндокрин-шх форм бесплодия были использованы - гестагеняые и эстроген^геста-генные препараты, клостильбегит, пергонал, люлиберин, парлодел, позволившие восстановить репродуктивную функцию у всех больных с гипота) аамо-гипофизарной недостаточностью и функциональной гиперпролактине-иией и у 61,6$ больных с гипоталамо-гипофизарной дисфункцией на фоне зормопролактинемии.

Оптимизация лечения локализованных форм бесплодия воспалитель-jofi этиологии путем поэтапной терапии позволила восстановить репродуктивную функцию в 40% случаев:

- консервативный этап лечения у пациенток с хроническим саль-¡шнгоофоритом. был осуществлен с помощью комплексной терапии /проди-чгозан + антибактериальная терапия, продигиозан + физиотерапия/ с голожительнш эффектом у 1/3 женщин и восстановлением ренродуктив-гой функции у каждой 5-ой больной;

- этап оперативного лечения трубного бесплодия /микропластика аточных труб/ позволил восстановить репродуктивную функцию у 1/3 енщин;

- использование метода экстракорпорального оплодотворения с оследующим переносом эмбриона в полость матки было эффективным для ; зех 7-ми леченных женщин.

Течение спонтанных беременностей после использования различных зтодов регуляции рождаемости и индуцированных прй лечении различие форм эндокринного и трубного бесплодия было изучено у 219 жеа-

щин. Анализ полученных данных показал, что в большинстве случаев наблюдается благоприятное течение беременности и родов /своевременные роды - у 93,6$, преждевременные роды - у 3,2$, самопроизвольные выкидыши - у 2,7$, внематочная беременность - у 0,46$/. Угроза прерывания беременности в 2 раза чаще наблюдалась при индуцированных беременностях, в 9,4$ случаев была отмечена истмико-цервикальная недостаточность.

Проведенное изучение влияния ГБО на маточно-плацентарный кровоток позволило выделить два типа реакции, ставшие критериями для определения среди беременных групп "риска" женщин, которым целесообразно применение ГЕО для улучшения маточно-плацентарного кровотока.

Вопросы дальнейшего планирования семьи у женщин ранее бесплодных после завершения индуцированных беременностей не являются однозначными и практически не освещены в литературе. Мы рекомендовали методы контрацепции женщинам, леченным по поводу гипоталамо-гипофи-зарной дисфункции на фоне нормопролактинемии и женщинам, леченным по поводу трубного бесплодия /кроме пациенток, которым был применен метод экстракорпорального оплодотворения/. У женщин с гипоталамо-ги пофизарной недостаточностью и функциональной гиперпролактинемией вопрос о необходимости применения методов контрацепции решался тол! ко при восстановлении менструальной функции /лишь у одной больной с гипогонадотрслной формой аменореи восстановился регулщшый менструальный цикл; у 7 из 8 больных с функциональной гиперпролактинемией после родов наблюдался регулярный ритм менструаций/.

Учитывая данные последних исследований /В.Н.Црилелская,1989/ ( значительной частоте развития пролиферативных процессов в органах-мишенях у женщин с вторичной аменореей - пациенток с гипоталамо-п пофизарной недостаточностью и функциональной гипе|*пролактинекией, ■ мы продолжали наблюдение, проводя 2-3 раза в год гинекологические

осмотры, I раз в год - колыюскопию, УЗ- сканирование органов мало-"; го таза, маммографию, рентгенографию черепа и исследование содержание в плазме крови пролактина.

Таким образом, проведенное исследование позволило решить ряд теоретических и практических вопросов, связанных с планированием семьи. Получены данные о патогенезе, клинике, диагностике.и лечении различных нарушений репродуктивной функции женщин, обусловленных применением различных методов регуляции рождаемости.

На основании выборочного исследования определены линии репродуктивного поведения, характерные в последнее пятилетие для женщин, проживающих в регионах с различным уровнем рождаемости, показана их роль в формировании структуры гинекологических заболеваний женщин. Выявлена роль факторов, влияющих на распространенность методов контрацепции и обоснован эффективный путь внедрения современных средств контрацепции.

Методика 3-х этапной диспансеризации женщин,, использующих различные методы регуляции рождаемости, обоснованная, разработанная и апробированная в процессе исследования, дает возможнрсть определения ковтингентов диспансеризируемых, осуществления постоянного контроля за состоянием репродуктивной системы и состоянием здоровья женщин фертильного возраста, является эффективной в профилактике искусственных абортов, снижении гинекологических заболеваний, т.е. впервые обосновывает и определяет путь реализации различных медицинских задач планирования семьи через применение способов ограничения рождаемости и способов усиления размножения.

ВЫВОДЫ

I. На основании выборочного исследования выявлены, каблюдае- . ше в последнее пятилетие, две линии репродуктивного поведения жен-дин фертильного возраста:

а/ характерная даю сельских жительниц регионов с высоким уровнем рождаемости определяется четкой установкой на роды. Методы ограничения рождаемости применяются только после полного формирования семьи по числу желаемых детей /наибольший удельный вес искусственные аборты имеют только после 3-4 родов, методы контрацепции используют только 1/3 женщин/;

б/ характерная дан городских жительниц регионов с высоким уровнем рождаемости и женщин регионов с низким уровнем рождаемости определяется тем, что период полного формирования семьи растянут, более выражена тенденция к малодетности. Методы ограничения рождаемости используются женщинами всех возрастных групп /наибольший удельный вес искусственные аборты имеют уже в 1-ом интергенетическом интервале, методы контрацепции црименяют до 2/3 женщин/.

2. Высокий уровень использования искусственного аборта, как метода регуляции рождаемости, связан не столько с недостаточным применением методов предохранения от нежелательной беременности, сколько с преобладанием в структуре контрацепции традиционных средств, эффективность которых по данным выборочного исследования составила от 63 до 76,4$.

3. Малый удельный вес реальных пользователей оральными и внут-риматочными контрацептивами связан с недостаточной информированностью женщин о современных средствах контрацепции, определяющей отношение населения к каждому'конфетному методу, а также в большинстве своем - труднодоступностью или недоступностью современных методов контрацепции.

4. Структура гинекологических заболеваний у женщин фертильного возраста определяется линией репродуктивного поведения.

.Выявлена прямая зависимость частоты воспалительных заболеваний придатков матки, заболеваний органов-мишеней от чясла искусственных •абортов в анамнезе.

5. Осложнения на раннем этапе'после искусственного аборта составляют 16,8 на 100 женщин, на позднем этапе их доля возрастает в

3 раза /52,4 на 100 женщин/.

В структуре осложнений раннего этапа ведущее место занимают воспалительные заболевания женских половых органов /69,05$/, среди осложнений позднего этапа основной удельный вес имеют различные функциональные нарушения в системе гипоталамус-гипофиз-яичники. /89,?$/.

6. Особенностью хронических воспалительных заболеваний придатков матки на позднем этапе после искусственного аборта являются выраженные анатомические изменения маточных труб и спаечный процесс га фоне бессимптомного или малосимптомного течения заболевания.

7. Нарушения функции репродуктивной системы денщин после приме-' гения оральной и внутршлаточной контрацепции носят временный харак-:ер, составляя на раннем этапе 12,5 на 100 женщин, на позднем - 7

ta 100 женщин. Оральные контрацептивы и Енутриматочные средства не шляются непосредственной причиной возникающих нарушений, а играют юль "провоцирующего фактора" для имеющейся изначально патологии ли проявляют нераспознанные, неучтенные перед их применением про-ивопоказания.

8. Перестройка структуры молочных желез в виде актчвной физио-огической пролиферации отчетливо обнаруживается с 5-6 недель бе-еменности, что наряду с частотой осложнений после искусственного борта определяет оптимальный период для прерывания нежелательной временности до 6 недель.

Наиболее "щадящим" способом прерывания беременности является зтод "консервативного аборта" и вакуум-аспирации.

9. Среди женщин старше 30 лет через год после неосложнэнного эерывания беременности у кавдой 3-й обнаруживается фиброзно-кистоз-зя мастопатия. При наличии функциональных нарушений после искусст-

венного аборта на позднем этапе доля дисгормональных заболеваний молочных желез увеличивается в 2 раза.

10. Прогноз состояния репродуктивной системы женщин после искусственного прерывания беременности возможен путем оценки степени "риска" осложнений с помощью балльной шкалы факторов "риска",

11. Бесплодие после искусственного аборта, в большинстве своем наблюдаемое после прерывания беременности методом инструментального кюретажа, обусловлено различныдш нарушениями репродуктивной системы женщин; доля эндокринных форм при этом преобладает над трубным бесплодием в 2,5 раза.

12. Разработанная методика 3-х этапной диспансеризации женщин представляет собой путь реализации различных медицинских задач планирования семьи через применение способов ограничения рождаемости

и способов лечения бесплодия и является существеиным резервом в профилактике искусственных абортов и гинекологических заболеваний.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для регуляции рождаемости наиболее эффективно и безопасно применение современных методов контрацепции /оральные контрацептивы с низким содержанием стероидных компонентов и медикаментозные внутриматочные средства/, цреимущество среди которых по данным выборочного исследования большинство женщин отдают внутриматочной контрацепции.

2. Формирование позитивного отношения к высокоэффективным контрацептивам может быть достигнуто более широкой пропагандой современных методов контрацепции через средства массовой информации, индивидуализацией информированности населения о преимуществах оральной и внутриматочной контрацепции, вреде искусственного аборта, вклпчением в программу обучения школьников, студентов, а также в -программу усовершенствования врачей вопросов планирования семьи.

3. Наиболее оптимальным периодом для прерывания нежелательной ¡временности является срок беременности до 6 недель.

Наиболее "щадящим" является прерывание беременности в I тримес-ре методом "консервативного аборта" и вакуум-аспирации.

4. Расчет факторов, влияющих на распространенность методов юнтрецепции, на основании выборочных исследований позволяет опре-?елить приоритетные направления по внедрению современных средств сонтрсцепции в каждом конкретном регионе, способные качественно изменить линию репродуктивного поведения женщин в виде снижения исполь-юванкя искусственного аборта, как метода регуляции рождаемости, и выработки позитивной ориентации в отношении оральной и внутриматоч-юй контрацепции.

5. Определяющим фактором в профилактике искусственных абортов, определении структуры и потребности различных средств контрацепции галяется динамическое наблюдение женщин фертильного возраста по кри-гериям разработанной методики диспансеризации. ' .

6. Тактика проведения ранней реабилитации основывается на опре-, делении степени "риска" возможных осложнений по совокупности факто-зов, являющихся клиническими маркерами осложнений после искусствен-юго аборта /прерывание первой беременности, наличие в анамнезе ис-усственных абортов, различных гинекологических и соматических заболеваний воспалительной этиологии и др./.

7. Комплекс ранне:; реабилитации после искусственного прерывания беременности включает в себя выбор метода прерывания беремен-!Ости, метода расширения шейки матки, восстановительное лечение с ирокпм использованием немедикаментозных методов, а также контроль а восстановленном менструальной функции и последующий индивядуаль-ы": подбор кснтргдепции.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Дифференцированный метод к диагностике эндокринных форм бесплодия /В кн.:Диагностика и лечение женского бесплодия - М., 1979.-101с. /соавт.H.A.Мануйлова,;;. А.Пахомова, Л.Ф.Карачарова, Т.В.Овсянникова/.

2. Эффективность лечения эндокринного бесплодия малыш дозами парлодела /В кн. .'Диагностика и лечение женского бесплодия.-М., 1979.- 11с. /соавт. '/.А.Пахокова, 'Л.А. 1,'ануююва, М.Е.Шарипова/.

3. Современные методы лечения и диагностики больных с эндокрин-шм бесплодием //Расстройства гипоталамо-гипофиэарной оси: новые возможности лекарственной терапии: Материалы международного скмпо-зиума.- М. ,1979.- С.23-30 /соавт.Г.. А.Мануйлова, 'Л.А.Пахомова, !,'.Ш. Сарипова/.

4. Гиперлролактинегжя как причина бесплодна и ее лечение пар-лоделом //'Акушерство и гинекология.-1980.-МО.- С. 57-58 /соавт. М.А.Пахомова, И.А.Мануйлова, М.Ш.Шарипова/.

5. Повышенный риск невынашивания беременности, наступившей после искусственной стимуляции овуляции //Невынашивание беременности: Тезисы докладов общесоюзной научно-практической конференции. Махачкала, 1980,- Юс. /соавт.И.А.Манилова, И.А.Пахомова, Н.Д.Фан-ченко, Л.Ф.Карачарова/.

6. Принципы профилактики и системного подхода к лечению дисгор-мональных гпперплазий в матке к молочных железах //Профилактика, ранняя диагностика и комплексное лечение рака тела катки: Тезисы докладов Всесоюзного симпозиума. -Псков, 1961.-С.30-31 /соавт. ¡I.A. !.'.ануг.лова/.

7. Роль гпперпролактинемии в генезе нарушений менструального цикла и их коррекция парлоделом //Возможности медикаментозного регулирования нарушений гипоталамо-гипофизарной системы: Материалы •международного сжпозлуча.-М. ,1923.-С.21-26 /соавт.й.А.Кануклова/.

8. Репродуктивная функция у женщин после операции искусственного аборта //Современные аспекты репродуктивной эндокринологии: Сборник научных трудов.- К.,1983.-0.174-176 /соавт.Н.В.Москаленко/.

9. Результаты лечения эндокринного бесплодия парлоделом и пер-гоналом //Современные аспекты репродуктивной эндокринологии: Сборник научных прудов.-М.,1983.-С.37-49 /соавт.И.А.Мануйлова, И.А.Пасомо ва/.

10. Роль гиперпролактинемии в генезе нарушений менструального дакла и их коррекция парлоделом //Акушерство и гинекология.-1984.-£ 5.-C.I5-I6 /соавт.К.А.Мануйлова/.

11. Short and long-term results of pregnancy termination on by different methods // Acta Ifodlca Bungaria. - 1986. - Vol.43/2.

- P.139-143.

12. Принципы 3-х этапной диспансеризации женщин, применяющих ¡азличные методы регуляции рождаемости //Научные основы даспансери-¡ацип женщин .-Сборник научных трудов.,1987.-С.100-103.

13. Периодичность осмотров при диспансеризации женщин, исполь-уицих различные методы регуляции рождаемости //Научные основы дис-ансеризации женщин:Сборник научных трудов.-М.-1987.-С.91-94 /соавт. .С.Трутко, В.Ф.Волгина/.

14. К методике диспансеризации женщин, применяющих различные зтоды регуляции рождаемости //Современные метода профилактики ис-усственного аборта и регуляции репродуктивной функции женщин:Сборок научных трудов.-К.,1987.-С.75-79,

15. Optimisation of treatment of hypogonadotropic amenorrhea atiente by induotioa of ovulation with pergonal and dexaBethaao-e // VX th World congress on kunan reprodnction. - Japan, Tokyo, 987. - P.4Z

16. Методы регуляции рождаемости и их влияние на организм же» щины //Опыт сотрудничества стран-членов СЗБ в области охраны здоровья матери и ребенка:Сборник научных трудов.-М.,1988.-С.7-14 /соавт.И.А.Мануйлова, Н.С.Трутко/.

17. Питана женщины после аборта //Памятка.-М.,1988.-С.1-6 /соавт.В.Ф.Волгина/.

18. К вопросу об оценке гонадотропной функции аденогипофиза при гипогонадотрошюй аменорее //Диагностика и лечение бесплодного брака: Сборник научных трудов.-М.,1988.-С.173-180 /соавт. И.А.Ману илоЕа, Р.Н.Щедрина, Т.А.Назаренко, -С.МДуллабаева/.

19. К вопросу о возможности работы специализированного кабине та контрацепции в условиях женской консультации методом вызова пациенток "на себя" //Планирование семьи и национальные традиции: Тезисы докладов Всесоюзной научно-црактической конференции.-Тбилис I988.-C.I29-I3I /соавт.Т.Н.Лапик, Е.С.Готье/.

20. Аборт //."етодические материалы в помощь лектору.-М.,1989. C.I-4I /соавт.ВЛ-.Волгина, 0.И..Лебединская/.

21. Пропаганда контрацепции в профилактике искусственных абор тов // Фельдшер и акушерка.-1989.-Ш.-С. 44-48 /соавт.В,Ф.Волгина, Т.Д.Зангиева/.

22. Сцинтиграфия плаценты -диагностический метод,позволяющий определить показания к гипербарической оксигенацш: у беременных труппы высокого риска перинатальной патологии //Акушерство и гинекология. -1989.-№9.-С.25-27 /соавт.П.И.Денисов,И.В.Прошина, А.Г. Асланов/.

23. Сравнительный анализ фертильных и неТертильных циклов при стимуляции овуляции пергоналом у пациенток с гипогонадотропной аме нореей //Акушерство и гинекология.-1989.-№10.-С.14-18 /соавт.И.А. Манукл ова, Р. Н. Щедрина, К. Г. Торганова, Т. А. Назаренкб, Б.П. Зыкг,:н/.

24.Структура гинекологической заболеваемости в зависимости от епродуитивного поведения женщин .-Тезисы докладов ХУ Всесоюзного ьезда акушеров-гинекологов.-Махачкала-Донецк,1989.-634с.

$ ЦУ^Л) Тип. ИТ РСФСР Пода, в пет. МО