Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Репродуктивное здоровье женщин, использующих внутриматочную контрацепцию

На правах рукописи

ТРУБКИНА ЕЛЕНА ВЯЧЕСЛАВОВНА

РЕПРОДУКТИВНОЕ ЗДОРОВЬЕ ЖЕНЩИН, ИСПОЛЬЗУЮЩИХ ВНУТРИМАТОЧНУЮ КОНТРАЦЕПЦИЮ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва 2004

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор В.Е.Радзинский

доктор медицинских наук И.И.Деревянко

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Р.И.Шалина

доктор медицинских наук, профессор АЛ.Кирющенков

Ведущая организация: Московский государственный медико-стоматологический университет

Зашита диссертации состоится «_»____ 2004 года в_

часов на заседании диссертационного совета Д 212.203.01 в Российском университете дружбы народов по адресу: 117333, г. Москва, ул. Фотиевой, 6.

С диссертационной работой можно ознакомиться в Научной библиотеке Российского университета дружбы народов (117198, г. Москва, ул. Миклухо-Маклая, 6)

Автореферат разослан «_»___2004 года

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

И.М.Ордиянц

ZlSl/fg

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы. В современном обществе особое значение уделяется сохранению репродуктивного здоровья женщин. Высокая частота абортов с большим числом осложнений обусловлена тем, что аборт остается главным, поскольку единственным бесплатным в системе ОМС, методом регулирования рождаемости в Российской Федерации. Не вызывает сомнений необходимость использования различных способов контрацепции с целью профилактики искусственных абортов, сохранения и укрепления репродуктивного здоровья населения [Гребешева И.И., 1993; Серов В.Н., 1997; Рыскельдиева В.Т., 1998; Прилепская В.Н., 2000].

Особенности социально-экономических условий жизни российских женщин накладывают определенный отпечаток на выбор средств контрацепции, обусловливая широкое распространение внутриматочной контрацепции (ВМК), занимающей, по данным Минздрава России, первое место по популярности. В 2002 году численность женщин, использующих ВМК, составила 5,7 млн. человек (14,6% к числу женщин фертильного возраста).

Несмотря на повсеместное пропагандирование и распространение оральной контрацепции, в сознании многих женщин ВМК остается самым доступным, дешевым, надежным и удобным методом предохранения от нежелательной беременности. Высокая эффективность, доступность для любых социальных групп, отсутствие системного влияния на организм, возможность длительного и непрерывного использования, быстрое восстановление фертильности после удаления средства, отсутствие необходимости ежедневного контроля объясняют выбор большинства женщин в пользу данного метода контрацепции [Прилепская В.Н., 2000; Ревазова Ф.С., 2003].

Анализ отечественных и зарубежных литературных источников показал высокий интерес исследователей к различным аспектам внутриматочной контрацепции. Однако до сих пор в литературе встречаются противоречивые мнения об использовании ВМК, что свидетельствует о неустоявшихся взглядах медицинской общественности на контрацепцию в целом.

Существует незначительное количество работ, описывающих контингент женщин, использующих ВМК, и факторы, влияющие на выбор женщинами данного метода контрацепции [Беккер Ф.В., 1999; Rivera R. et al., 1999; Johansen J.R. et al., 2001; Wang D., Altmann D.R., 2002]. Интересными представляются сообщения, подчеркивающие тщательный и индивидуальный подход к подбору пациентов для использования ВМК, особенно в отношении женщин, входящих в группу риска по развитию воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) [Sarma S.P. et al, 1998; Dardano K.L., Burkman R.T., 1999].

Большое количество работ посвящено возможным побочным явлениям и осложнениям, возникающим при использовании внутриматочной

ЮС. НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА С. Петербург J006PK

контрацепции, среди которых значительное место занимают инфекционно-воспалительные заболевания. До настоящего времени имеются противоречивые мнения относительно роли ВМК в генезе воспалений [Farley Т.М., et al., 1992; Beerthuizen R.J., 1996; Загребина В.А. и соавт., 1997; Иванова JI.B. и соавт., 1999; Тихомирова Н.И. и соавт., 1999; Степанова Ю.А., Уваров Ю.А., 2002]. Существуют лишь единичные работы, посвященные изучению микробиоценоза влагалища и его роли в возникновении воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин с ВМК [Ulstein М. et al., 1987; Беккер Ф.В., 1999; Бухарин О.В. и соавт., 1999; Joesoef M.R. et al., 2001].

До сих пор отсутствует единая точка зрения на возможность длительного использования ВМК с учетом его влияния на репродуктивное здоровье женщин [Прилепская В.П., 2000]. Следует отметить расхождения во мнениях в отношении восстановления фертильности после удаления ВМК [Doll Н. et al., 2001; Hubacher D. et al., 2001; Arias R.D., 2002; Delbarge W. et al., 2002].

Оценка репродуктивного здоровья и поведения женщин, выбравших в качестве метода контрацепции ВМК, позволит определить тактику рационального обследования и диспансеризации этих женщин, что в известной степени могло бы способствовать повышению приемлемости и доступности внутриматочной контрацепции.

Цель исследования: оптимизация репродуктивного здоровья женщин, использующих внутриматочную контрацепцию.

Задачи исследования:

1. Определить факторы, влияющие на выбор внутриматочной контрацепции.

2. Изучить данные о репродуктивном поведении женщин, использующих ВМК.

3. Изучить влияние внутриматочной контрацепции на фертильность и выявить особенности репродуктивного здоровья женщин, успешно использующих ВМК.

4. Изучить состояние микробиоценоза влагалища и иммунного статуса женщин, использующих ВМК.

5. Выявить факторы риска возникновения воспалительных заболеваний органов малого таза на фоне внутриматочной контрацепции.

6. Разработать тактику рационального обследования и диспансеризации пациенток, использующих медьсодержащие ВМК.

Научная новизна.

Впервые на основании клинико-социологического исследования в современных социально-экономических условиях выявлен контингент женщин,

использующих внутриматочную контрацепцию, и определены факторы, влияющие на выбор ВМК.

Впервые на основании комплексного исследования дана оценка репродуктивного здоровья женщин, использующих ВМК, и обоснованы меры по его оптимизации, а также изучено влияние ВМК на фертилыюсть и последующее состояние репродуктивной системы женщины

Впервые уточнены истинные факторы риска и причины развития воспалительных заболеваний органов малого таза, возникающих у женщин с ВМК. Установлено, что ВЗОМТ у пользователей ВМК в большинстве случаев является следствием неучтенных или нераспознанных противопоказаний, а также результатом неадекватного обследования и лечения пациенток во время использования ВМК.

Впервые выработана тактика рационального обследования и ведения пациенток, использующих медьсодержащие ВМК.

Практическая значимость.

На основании полученных результатов проведенных исследований станет возможным усовершенствовать комплекс лечебно-профилактических мероприятий и внедрить в практику научно-обоснованные рекомендации по прогнозированию и профилактике осложнений в результате использования ВМК. Обоснована необходимость тщательного обследования пациенток перед назначением внутриматочной контрацепции и дальнейшего динамического наблюдения.

Оценка роли факторов, влияющих на распространенность данного метода контрацепции, позволит определить приоритетные направления работы по внедрению современных методов предупреждения нежелательной беременности.

Апробация работы, внедрение результатов исследования в практику и

личный вклад автора.

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов. Обследование пациенток проведено на клинической базе кафедры - в консультативно-диагностическом отделении AMO «ЗИЛ», а также в женской консультации №170 ЮАО г. Москвы.

Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе, получены им лично. По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы. Основные положения диссертационной работы доложены на заседании

кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии РУДН 21 мая 2003 года.

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в практической работе консультативно-диагностического отделения AMO «ЗИЛ» и Медсанчасти №1 AMO «ЗИЛ», а также в лекционном курсе для студентов и клинических ординаторов на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов.

Положения, выносимые на защиту.

1. Контрацепция с применением современных медьсодержащих ВМК в течение последних двадцати лет и ближайшей перспективе остается наиболее приемлемым населением методом регулирования рождаемости. Основными факторами, влияющими на выбор данного метода, являются: боязнь повторных абортов, психологическая неприемлемость и отрицательное отношение к гормональной контрацепции, доступная стоимость, удобство в употреблении.

2. Репродуктивное здоровье женщин, успешно использующих внутриматочную контрацепцию, не имеет достоверных отличий от популяционных данных. ВМК не оказывает отрицательного влияния на фертильность, позволяя после прекращения использования контрацептива вынашивать беременность.

3. Нарушение репродуктивного здоровья женщин, использующих ВМК, обусловлено, прежде всего, неправильным подбором женщин для данного вида контрацепции, недостаточным обследованием до введения ВМК, отсутствием динамического контроля за состоянием органов репродуктивной системы.

4. Применение алгоритма диспансеризации женщин, использующих ВМК, позволит профилактировать возможные осложнения и минимизировать нарушения репродуктивного здоровья. При правильном подборе, разъяснении женщинам преимуществ и недостатков метода, выявлении групп риска, своевременных оздоровительных мероприятиях современные внутриматочные контрацептивы являются оптимальным средством предупреждения нежелательной беременности для женщин репродуктивного возраста, состоящих в браке, которые осуществляют активную профессиональную деятельность, растят детей и ведут активную сексуальную жизнь.

Структура и объем диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 105 страницах компьютерного текста,

иллюстрирована 9 рисунками и 22 таблицами. Список литературы включает 108 источников (46 - на русском и 62 - на иностранных языках).

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материалы и методы исследования.

Для решения поставленных задач исследование проводилось в два этапа. На начальном этапе изучены медико-социальные особенности носительниц ВМК. Для этого разработана оригинальная унифицированная анкета, позволившая получить данные об образовании, социальном положении, сексуальном поведении, причинах выбора в качестве метода предупреждения беременности именно ВМК, об уровне информированности, отношении этих женщин к различным методам контрацепции и др. Всего было проанкетировано 512 женщин репродуктивного возраста - пользователей ВМК, наблюдавшихся в женских консультациях г. Москвы.

На втором этапе проведено всестороннее комплексное обследование 131 женщины, применяющих медьсодержащие ВМК, по результатам которого они были разделены на две группы:

I группа - 48 женщин с возникшими на фоне внутриматочной контрацепции воспалительными заболеваниями органов малого таза.

II группа - 83 женщины, не имевшие за время использования внутриматочной контрацепции каких-либо воспалительных заболеваний органов малого таза.

В комплекс исследований входили: общеклиническое и гинекологическое обследование; бактериоскопическое и бактериологическое исследование влагалищного содержимого, включая ГТЦР-диагностику инфекций, передаваемых половым путем; иммунологическое исследование; кольпоскопия; ультразвуковое исследование органов малого таза и молочных желез; маммография.

Из обследованных женщин второй группы выделена подгруппа женщин (N=18), успешно использующих ВМК, которые в промежутках между использованием внутриматочной контрацепции рожали детей и делали аборты.

Полученные результаты обследования были закодированы и обработаны на персональном компьютере. В качестве основного программного обеспечения выбран пакет модулей для статистической обработки данных STATISTICA for Windows, Release 5,5 компании StatSoft Inc., США.

С помощью методов описательной статистки для количественных данных вычислены основные центральные показатели: средние статистические величины М, среднеквадратичное отклонение 8, ошибка средней т. Оценка достоверности различий абсолютных и относительных показателей между группами проводились по t-критерию Стьюдента. Различие между

сравниваемыми величинами признавалось достоверным при р<0,05 (95%-й уровень значимости).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Результаты анкетирования 512 женщин, использующих ВМК, позволили составить их социо-демографическую характеристику, которая, на наш взгляд, недостаточно отражена в мировой литературе. При социологических опросах (ВОЗ, 1997) потребители ВМК - наиболее удовлетворенная группа потребления по сравнению с пользователями других методов контрацепции. Наше исследование также показало, что 94,9% опрошенных женщин удовлетворены используемым методом контрацепции и считают его наиболее оптимальным.

Анализ семейного положения показал, что большинство женщин, использующих ВМК, замужем - 75.8%, брак не зарегистрирован у 13,7%, не замужем - всего 4,3% женщин, разведено - 3,5%, являются вдовами - 2,7%. Из всех опрошенных 24 (4,7%) женщины на протяжении 3-х и более месяцев не имели половых контактов, остальные по интенсивности половой жизни распределились следующим образом: эпизодически - 122 (23,8%), 1-2 раза в неделю - 190 (37,1%), 3-4 раза в неделю - 162 (31,6%), 5-6 раза в неделю - 10 (2%), 7 и более - 4 (0,8%).

По характеру и роду деятельности пользователи ВМК, как правило, являются рабочими и служащими. Более 80% опрошенных имеют среднее или специальное среднее образование, и только 9% женщин закончили высшие учебные заведения, что свидетельствует о низком образовательном цензе данной группы женщин.

Результаты анкетирования показали, что, как правило, уровень материального обеспечения женщин, использующих ВМК, ниже среднего. Поэтому при выборе метода контрацепции почти для трети женщин большое значение имела стоимость контрацептива. Наши данные отчасти подтвердили результаты экономического анализа контрацептивов для женщин, проведенного американскими исследователями. При сравнении эффективности и затрат на 5-летнее использование различных методов контрацепции было выявлено, что с экономической точки зрения наиболее целесообразны медьсодержащие ВМК, а самый эффективный метод женской стерилизации имеет более высокую стоимость [СЫои С.Б. а1., 2003].

Наше исследование показало, чго 210 (41%) женщин решили использовать ВМК после аборта. В исследовании, проведенном Беккер Ф.В. (1999), выявлено, что последняя беременность перед введение ВМК закончилась абортом почти у 70% обследованных. На наш взгляд, именно боязнь повторного аборта зачастую заставляет женщин начать использовать тот или иной метод контрацепции. К сожалению, в литературе нам не встретились данные, отражающие отношение пользователей ВМК к другим

методам контрацепции. Большинство опрошенных нами женщин (65,9%) негативно относятся к оральной контрацепции: 156 (30,1%) женщин считают, что «таблетки оказывают вредное воздействие на здоровье женщины», 194 (37,9%) - боятся побочных эффектов, в том числе и увеличения веса, почти половину женщин (46,1%) не устраивает необходимость ежедневного употребления таблеток. Все это несомненно повлияло на выбор женщинами ВМК.

Кроме этого, при выборе метода контрацепции, в данном случае ВМК, значимыми были следующие требования: высокая эффективность - для 338 женщин (66,0%), безвредность для здоровья - 102 (19,9%), удобство в употреблении - 216 (42,2%), комфортность в сексе - 96 (18,6%), доступная стоимость - 157 (30,7%), длительность действия - 196 (38,3%).

Низкий образовательный ценз, социальное положение женщин несомненно сказываются на уровне информированности женщин по вопросам планирования семьи. Женщины недостаточно осведомлены об имеющихся в настоящее время методах контрацепции, их преимуществах и недостатках. Это приводит к увеличению числа непланируемых беременностей и росту гинекологической заболеваемости. Проведенный опрос показал, что немало женщин, которые вообще никогда не слышали о таких методах контрацепции как подкожные имплантаты, шеечные колпачки, спермициды, стерилизация и даже оральные контрацептивы. В связи с этим 68,4% опрошенных женщин считают, что они нуждаются в информации о современных средствах контрацепции. Однако зачастую пациенты получают неверную информацию о контрацептивах от друзей, знакомых, из различного рода литературы, и даже от врачей. Это мнение подтверждает исследование, показавшее, что в учебниках и руководствах для медицинских студентов США нередко содержатся неточности относительно преимуществ и недостатков Copper Т380 А, подразумевающие что ВМК - это метод прошлого [Espey Е„ Ogburn Т., 2002].

При подборе метода контрацепции врачи недостаточно разъясняют женщинам преимущества, недостатки и особенности использования того или иного метода. Так при опросе 51,2% женщин затруднились назвать вид используемого ими внутриматочного контрацептива. Как отечественные, так и зарубежные исследователи убеждены в том, что женщина, выбравшая ВМК, нуждается в профессиональном консультировании. Врач должен предоставить ясную и полезную с практической точки зрения информацию о побочных эффектах и осложнениях, сроках удаления или замены ВМК. Женщина должна осознавать важность моногамных сексуальных отношений, а также необходимость диспансерного наблюдения во время использования ВМК [Прилепская В.Н. и соавт., 1996; Sanna S.R. et al„ 1998].

Таким образом, женщины, использующие ВМК, - это в большинстве своем замужние женщины, ведущие регулярную половую жизнь, имеющие среднее или специальное среднее образование, осуществляющие активную

профессиональную деятельность, с уровнем материального обеспечения ниже среднего Данный контингент женщин недостаточно осведомлен о современных методах контрацепции и, как правило, отрицательно относится к гормональной контрацепции, желая длительно использовать ВМК вплоть до менопаузы На наш взгляд, при подборе метода контрацепции необходимо учитывать не только медицинские аспекты, но и субъективное отношение женщины к различным методам контрацепции, ее социально-экономическое положение, возраст, паритет и сексуальную активность.

С целью оценки влияния ВМК на репродуктивное здоровье женщин было предпринято углубленное комплексное клинико-лабораторное и статистическое обследование 131 пациентки, применяющей медьсодержащие ВМК У 48 женщин в результате обследования были выявлены воспалительные заболевания органов малого таза (1 группа) (рис. 1). Остальные пациентки (без ВЗОМТ) составили II группу.

Все пациентки во время настоящего

обследования использовали Copper Т-380 А (73,3%) или Multiload Cu-375 (26,7%). Распространенность каждого из видов ВМК по группам не отличалась.

В процессе

исследования случаев

наступления беременности отмечено не было Это согласуется с дашшми многочисленных исследований, свидетельствующих о высокой контрацептивной эффективности современных медьсодержащих ВМК [Luukkainen Т., 1992; Speroff L„ Darney P., 1996; Яглов В.В., 2000, Wildemeersch D. et. al„ 2000; Ревазова Ф С , 2003].

Все обследованные женщины были в возрасте от 22 до 47 лет Наше исследование подтвердило закономерность более частого возникновения воспалительных заболеваний органов малого таза у молодых женщин [Farley Т.М, 1992] Средний возраст женщин первой группы оказался достоверно ниже, чем второй Кроме этого, доля женщин до 30 лет в первой группе составила 27%, а во второй - 14,4% По-видимому, это связано с повышенным риском возникновения инфекций, передаваемых половым путем, и развитием ВЗОМТ у молодых сексуально активных женщин Распределение пациенток по возрастным группам представлено в табл. 1.

неспецифи-

Рис. 1. Выявленные воспалительные заболевания у женщин, исполыующих ВМК (I группа)

Таблица 1

Распределение обследованных женщин по возрасту, п (%)

Группа N Воз) эаст, лет

до 25 26-30 31-35 36-40 41 и более М±т

I 48 3 (6,2) 10 (20,8) 15 (31,3) 18 (37,5) 2(4,2) 33,81 ±0,73

И 83 3 (3,6) 9 (10,8) 23 (27,7) 33 (39,8) 15 (18,1) 36,13±0,55*

Всего 131 6 (4,6) 19 (14,5) 38 (29,0) 51 (38,9) 17 (13,0) 35,28±0,45

Примечание: * различия с данными I группы достоверны (р<0,05).

При изучении менструальной функции выявлено, что у 93,9% пациенток обеих групп менархе наступило своевременно. Средняя продолжительность менструального цикла у всех женщин составила 28,9±1,7 дней. Удлиненный менструальный цикл (31-35 дней) отмечен у 3 (6,3%) женщин первой и 6 (7,2%) - второй группы, укороченный (23-27 дней) - у 5 (10,41%) и 7 (8,43%) женщин соответственно. Продолжительность менструального кровотечения колебалась от 3 до 7 дней, при среднем значении 5,2+1,1 дней.

Межменструальныс кровянистые выделения наблюдались у трех (6,3%) женщин первой группы. Обильные менструации отмечены у 11 (22,9%) пациенток первой и 13 (15,7%) пациенток второй группы. Однако следует отметить, что треть этих женщин использовала ВМК не более года. В этой связи мы придерживаемся точки зрения, что подобные изменения менструальной функции зачастую носят обратимый характер и не требуют дополнительного лечения [Сотникова Е.И., 1990; Фадеева Е.Г., 1995; Ревазова Ф.С., 2003].

Согласно результатам проведенного исследования о том, что у большинства пациенток обеих групп (93,9%) показатели уровня гемоглобина находились в пределах нормы, мы не можем согласиться с мнением о развитии железодефицитной анемии из-за увеличения объема и продолжительности менструаций на фоне медьсодержащих ВМК [Роговская С.И., 1993; Прилепская В.Н., 2000].

При анализе данных анамнеза всех пациенток установлено, у 74 (56,5%) женщин имелись экстрагенитальные заболевания. Среди всех заболеваний наибольшую долю составили заболевания органов пищеварения. На момент исследования не было выявлено ни одного случая обострения хронического экстрагенитального заболевания. У 14 (29,2%) женщин I группы и 22 (26,5%) -II группы в анамнезе были оперативные вмешательства. Анализ данных о

распространенности экстрагенитальных заболеваний и оперативных вмешательств по группам достоверных различий не выявил.

Для пациенток оказалась характерна высокая частота перенесенных ими гинекологических заболеваний. Обращает на себя внимание то, что каждая вторая женщина первой группы (54,2%) и каждая третья - второй группы (34,9%) имеют в анамнезе хронический воспалительный процесс органов малого таза, причем женщин первой группы с данной патологией достоверно больше. Пациентки неоднократно лечились по поводу воспалительных процессов гениталий в амбулаторных и стационарных условиях; три женщины первой группы лечились по поводу обострения хронического салыжнгоофорита за 1-3 месяца до введения ВМК. Частота перенесенных гинекологических заболеваний представлена в табл. 2.

Таблица 2

Частота перенесенных гинекологических заболеваний у ____обследованных женщин, п (%) _

Группа N Миома матки Аденомиоз Хронический сальпингоофорит, эндометрит Доброкачественные заболевания шейки матки

I 48 2 (4,2) 1 (2,1) 26 (54,2) 28 (58,3)

II 83 3 (3,6) 2 (2,4) 29 (34,9) * 42 (50,6)

Примечание: * различия с данными I фуппы достоверны (р<0,05)

По поводу доброкачественных заболеваний шейки матки 16 (33,3%) пациенткам первой группы и 25 (30,1%) второй группы ранее была произведена диагермокоагуляция, 7 (14,6%) пациенткам первой группы и 15 (18,1 %) второй группы - криодеструкция. Доля женщин с диагностированной миомой матки и аденомиозом в двух группах достоверно не отличалась.

С целью определения положения ВМК в полости матки, выявления гинекологической патологии проводилось ультразвуковое исследование органов малого таза.

У всех женщин внутриматочные контрацептивы в полости матки располагались правильно. У 91,9% женщин не было выявлено никаких патологических изменений. Матка определялась как эхо-плотное образование позади мочевого пузыря, с продольным размером от 4,7 до 7,1 (в среднем 5,1±0,2 см), поперечным размером от 4,0 до 5,7 (в среднем 4,3±0,2 см) и передне-задним размером от 3,8 до 5,9 (в среднем 4,8±0,3 см). Миома матки малых размеров с межмышечным и субсерозным расположением узлов диагностирована у двух женщин первой группы и трех - второй. В среднем размер миоматозных узлов составил 1,1±0,8 см. Эхографические признаки аденомиоза 1-П степени были диагностированы у одной обследуемой первой

группы и двух - второй. Толщина эндометрия в среднем составила 0,54±0,06 см. При исследовании области придатков у 6 женщин первой группы были выявлены признаки сальпингоофорита. Признаки спаечного процесса имели место у четырех женщин первой и трех - второй групп.

Обследование молочных желез, включавшее ультразвуковое исследование и маммографию, выявило наличие фиброзно-кистозной мастопатии у четырех пациенток первой и пяти - второй группы, причем все эти случаи оказались подтверждением ранее поставленного диагноза еще до введения внутриматочного контрацептива. Достоверных различий по группам выявлено не было.

Анализ генеративной функции женщин показал, что на одну пациентку в среднем приходилось 4,4 беременностей (4,7±0,5 в - первой, 4,2±0,4 - во второй группе). Среднее число родов, приходившихся на одну пациентку (отношение числа родов к числу рожавших женщин), оказалось приблизительно одинаковым и составило в первой группе 1,6, а во второй - 1,7. Сравнительный анализ репродуктивного поведения женщин показал, что в исходах беременностей преобладали аборты. Отношение числа абортов к числу родов составило 2:1 в первой группе и 1,6:1 - во второй.

Количество абортов, приходившихся на одну женщину первой группы, составило 3,3±0,4, второй группы - 2,8±0,3. Доля женщин первой группы, перенесших три и более искусственных аборта, почти в полтора раза превышает данный показатель во второй группе. Установлено, что почти каждая третья женщина первой группы (31,3%) и каждая четвертая - второй группы (26,8%) имели в анамнезе аборты до родов.

До настоящего времени некоторые исследователи утверждают, что ВМК является ведущим фактором в этиологии воспалительных заболеваний органов малого таза [Тихомирова Н.И., 1999]. Мы придерживаемся иной точки зрения. Существуют факторы, влияющие на вероятность развития ВЗОМТ, такие как возраст женщины, число половых партнеров, количество абортов, наличие воспалительных заболеваний гениталий в анамнезе и т.д. Возникновение ВЗОМТ у пользователей ВМК, по нашим данным, зачастую обусловлено либо недостаточным обследованием и лечением перед применением ВМК, либо неправильным подбором кандидатов для данного вида контрацепции, либо отсутствием диспансерного наблюдения во время использования ВМК.

Результаты анализа данных анамнеза и медицинской документации показали, что пациентки первой группы перед применением настоящего ВМК были обследованы в меньшей степени. Более того, выявлено, что нередко после лечения цервицитов и кольпитов женщинам вводили ВМК без контрольного бактериоскопического исследования. Методы исследования, которые были проведены женщинам перед введением внутриматочного контрацептива, представлены на рис. 2.

□ I фуппа

□ II группа

Рис. 2. Данные о проводимых исследованиях до введения ВМК

Последние крупные многоцентровые исследования показали, что риск возникновения ВЗОМТ на фоне ВМК не отличается от аналогичного показателя в популяции и составляет 1,6-2,2%. По сравнению с женщинами, не использующими контрацепцию, у применяющих ВМК есть несколько большая вероятность ВЗОМТ в первые 20 дней после введения ВМК [Farley Т.М. et al., 1992; Arias R.D., 2002]. В нашем исследовании доля женщин первой группы, использующих ВМК менее года, оказалась в 2,5 раза больше, чем второй Эти данные согласуются с мнением Максименко Т.А и соавт. (1996) и свидетельствуют о том, что риск развития ВЗОМТ имеется преимущественно в первый год и, особенно, в первый месяц после введения контрацептива. Вместе с тем это не противоречит результатам исследования Тотчиева Г.Ф (2000), выполненного на нашей кафедре, о том, что наибольший процент гнойных тубосвариальный образований на фоне ВМК приходится на период от 6 до 8 лет использования контрацептива.

Как правило, обследованные женщины использовали ВМК неоднократно (от 1 до 4 раз). Общая продолжительность использования ВМК в первой группе составила 6,3 í 0,6, во второй - 7,0±0,5 лет (р>0,05) Кратность использования внутриматочной контрацепции отражена в табл. 3

Таблица 3

Кратность использования ВМК у обследованных женщин, п (%)

Группа N 1 раз 2 раза 3 раза 4 раза

I 48 23 (47,9) 19 (39,6) 6 (12,5) -

11 83 35 (42,2) 31 (37,3) 13 (15,7) 4 (4,8)

Всего 131 58 (44,3) 50 (38,1) 19(14,5) 4(3,1)

Сведения о длительности использования настоящего ВМК представлены в табл. 4.

Таблица 4

Дли гельиость использования настоящего ВМК у

Группа N Срок использования ВМК, лет

1 год и менее 2-3 4-5 6 и более

I 48 12 (25,0) 8 (16,6) 19 (39,6) 9 (18,8)

II 83 9 (10,8) * 36 (43,4) 33 (39,8) 5 (6,0)*

Всего 131 21 (16,0) 44 (33,6) 52 (39,7) 14 (10,7)

Примечание: * различия с данными I группы достоверны (р<0,05)

Средняя продолжительность использования последнего ВМК в группе женщин с ВЗОМТ (I группа) составила 3,8±0,3 года против 3,3±0,2 лет - в группе здоровых (II группа). Доля женщин, использующих ВМК 6 и более лет, с возникшими ВЗОМТ оказалась достоверно больше. Следует отметить, что большая часть женщин первой группы, использующих ВМК пять и более лет, последний раз посетили гинеколога более двух лет назад. На наш взгляд, во многих случаях возникновение ВЗОМТ можно было избежать, если бы женщины регулярно проходили диспансерный осмотр и своевременно лечились по поводу возникших заболеваний.

До сих пор отсутствует единая точка зрения на возможность длительного использования медьсодержащих ВМК. Некоторые специалисты считают, что для этих контрацептивных средств уже есть достаточно оснований для увеличения ранее утвержденного пятилетнего срока их службы. Ведь чем реже ВМК меняется на новое, тем меньше риск возникновения воспалений органов малого таза, перфораций и других осложнений, наблюдаемых, главным образом, вскоре после введения контрацептивов. Кроме того, в итоге контрацепция обходится пациенткам гораздо дешевле и становится доступнее [Прилепская В.Н., 2000].

Определенный интерес в плане риска возникновения воспалительных заболеваний представляет возраст начала половой жизни обследуемых женщин, который оказался достоверно ниже в группе женщин с ВЗОМТ и составил 18,5±0,3 лет против 19,4±0,3 - у здоровых.

В настоящее время установлено, что основной риск ВЗОМТ на фоне ВМК связан с инфекциями, передаваемыми половым путем. В нашем исследовании были выявлены достоверные различия между группами по среднему числу половых партнеров (2,5±0,3 и 1,9±0,1 соответственно по группам). Доля женщин, имевших более 4-х половых партнеров, в первой группе в 4 раза больше, чем во второй. Наличие нескольких половых партнеров увеличивает вероятность ИППП, а значит и ВЗОМТ, в том числе и у женщин с ВМК [Sarma S.P., 1999]. Ряд исследователей указывает на высокий процент ИППП у носительниц ВМК [Bogavac М. et al., 2000; Demirezen S.. 2001]. Другие авторы, сравнивая группу пользователей ВМК с группой женщин, не применяющих никаких современных методов контрацепции, сообщают, что наличие ИППП не связано с использованием ВМК [Hodoglugil N.N. et al., 2000; Joesoef M.R. et al., 2001]. Мы согласны с мнением, высказанным Arias R.D. (2002г.): риск ВЗОМТ у женщин, использующих ВМК и имеющих бессимптомное течение ИППП, подобен риску у женщин, не применяющих данный метод контрацепции.

Существует незначительное количество работ, посвященных изучению микробиоценоза влагалища и его роли в возникновении воспалительных процессов гениталий у пользователей ВМК. По данным Hauldcammaa М. и соавт. (1987), изучавших видовой состав микрофлоры цервикального канала до и после введения ВМК, было обнаружено увеличение числа колоний анаэробных микроорганизмов в процессе контрацепции. Так как клинические проявления воспалительного процесса в органах малого таза отсутствовали, то авторы предположили, что это норма для сексуально активных женщин, использующих ВМК. Беккер Ф.В. (1999) в своей работе показала, что у 50% женщин, длительно использующих ВМК, отмечается изменение качественного и количественного состава микробиоценоза влагалища, выражающееся в увеличении условно-патогенной флоры и снижении титра лактобактерий.

Результаты нашего исследования свидетельствуют о том, что у женщин с ВЗОМТ чаще выделялись золотистый стафилококк, энтеробактерии, гарднереллы, грибы рода Candida. У женщин без ВЗОМТ значительно чаще высевались лакгобактерии и коринебактерии, что согласуется с данными Бухарина О.В. и соавт. (1999).

Характерным для микробиоценоза женщин первой группы явилось незначительное количество или полное отсутствие лактобацилл - у 81,3% женщин показатель микробной обсемененности оказался меньше или равен 4 lg КОЕ/мл. Средние показатели микробной обсемененности влагалища представлены в табл. 5.

Таблица 5

Показатели микробной обсемененности влагалища._

Группа Микроорганизмы, lg КОЕ/мл

Число исследований Lactobacillus spp. Corynebacterium spp. Staphylococcus spp. Staphylococcus aureus Streptococcus spp. Enterococcus spp. 1 Enterobacteriaceae

I 48 4,7± 3,1± 3,3± 3,9± 5,8± 5,2± 4,7±

0,2 од 0,1 0,2 0,3 0,3 0,3

II 68 6,5± 2,6± 3,0± 3,3± 3,7± 4,0± 3,2±

0,1* 0,1* 0,1 0,2** 0,2* 0,2* 0,2*

Примечание: различия с данными I группы достоверны * (р<0,01); ** (р<0,05)

Таким образом, у женщин с ВЗОМТ микробиоценоз характеризуется дефицитом лактофлоры и наличием условно-патогенных микроорганизмов, что соответствует дисбиотическим явлениям в микрофлоре влагалища и нуждается в коррекции выявленных изменений.

Оценку иммунной системы проводили на основании определения концентрации сывороточных иммуноглобулинов А, М и G. Содержание иммуноглобулина А в сыворотке крови женщин первой группы составило 2,41±0,15г/л, второй группы - 2,33+0,14 г/л. Содержание иммуноглобулина М в сыворотке крови составило 1,32+0,05 г/л в первой группе и 1.36±0,05 г/л - во второй. Содержание сывороточного иммуноглобулина G по группам составило 11,5+0,5 г/л и 12,2+0,4 г/л соответственно. Таким образом, полученные нами результаты исследования содержания иммуноглобулинов А, М и G в сыворотке крови обследуемых женщин показали отсутствие достоверных различий по группам (р>0,05).

Одними из самых принципиальных в мировой контрацептологии являются расхождения во мнениях авторов в отношении восстановления фертильности после удаления ВМК. Так, Doll Н. et al. (2001) показали, что забеременели в течение года 59% женщин, прекративших использовать барьерные методы, 32% - гормональную контрацепцию и 39% -внутриматочную контрацепцию. Исследователи также отмечают, что, в отличие от оральной контрацепции, фертильность женщин, применявших ВМК, зависит от продолжительности ее использования [Скуя И.Я., 1977].

Мы согласны с мнением тех исследователей [Arias R.D., 2002; Hubacher D„ Grimes DA., 2002], кто полагает, что ВМК не оказывает отрицательного влияния на последующую фертильность.

С целью оценки влияния ВМК на фертильность, течение и исход последующих беременностей, мы отдельно проанализировали группу женщин (N=18), которые после применения ВМК беременели, рожали детей или делали аборты, а загем вновь использовали ВМК. Эти пациентки довольны выбранным методом контрацепции и считают, что ВМК - самый оптимальный для них метод регулирования рождаемости. Внутриматочная контрацепция не оказала отрицательного влияния на фертильность этих женщин, позволив им родить двух или трех детей, а при отсрочке повторного введения ВМК сделать искусственный аборт. За время использования ВМК эти пациентки не имели каких-либо воспалительных заболеваний органов малого газа.

Общая продолжительность использования ВМК в этой группе составила 7,4±0,3 лет, что выше, чем в основных группах. Это обусловлено, по-видимому тем, что женщины данной группы довольны выбранным методом контрацепции, используют его достаточно давно, своевременно сменяя один внутриматочный контрацептив на другой. 10 (55,6%) женщин данной группы забеременели в течение полугода после удаления первого ВМК, остальные - в течение года, что может свидетельствовать об отсутствии нарушений репродуктивной функции. У 72,2% женщин беременность, следующая за ВМК, закончилась родами. Часто га осложнений беременности и родов не превышала среднепопуляционные показатели. Среднее число родов, приходившихся на одну пациентку, составило 2,1, что превышает данный показатель в основных группах. Течение беременностей и родов, следующих за использованием ВМК, в данной группе женщин не имело существенных отличий от первых беременностей и родов еще до применения ВМК. Здоровье детей, рожденных до и после применения ВМК, также не имело отличий.

По результатам комплексного обследования женщин, использующих ВМК, и данных, полученных путем анкетирования, нами был разработан алгоритм диспансеризации женщин, использующих ВМК, ключевыми моментами которого являются индивидуальный подход при выборе кандидатов для использования ВМК с учетом противопоказаний, выявление групп риска, тщательное обследование до введения контрацептива и дальнейшая качественная диспансеризация. Всё это является неотъемлемой частью успешного использования внутриматочной контрацепции. Применение данного алгоритма, на наш взгляд, позволит профилактировать возможные осложнения и минимизировать нарушения репродуктивного здоровья женщин, использующих внутриматочную контрацепцию.

Рис. 3. Алгоритм диспансеризации женщин при использовании медьсодержащих ВМК

«< п

а

«

Е а о л

Я

п

а

§

в» ы

е а к в я №

СО

Выявление

ИППП

7 , г

Лечение

инекологическое исследование

Группа риска (один раз в шесть месяцев)

р Бактериологическое исследование

Исследование на ИППП

ВЫВОДЫ.

1. Основными факторами, повлиявшими на выбор метода контрацепции (ВМК), были боязнь повторных абортов, психологическая неприемлемость гормональной контрацепции, а также высокая эффективность ВМК, удобство в употреблении, доступная стоимость, безвредность для здоровья, длительность действия, комфортность в сексуальной сфере. Большинство (65,9%) обследованных женщин отрицательно относятся к гормональной контрацепции, предпочитая использовать ВМК вплоть до менопаузы.

2. Репродуктивное поведение женщин до использования ВМК характеризовалось часто чередующимися беременностями, большую долю которых составили аборты, в том числе почти треть - до первых родов. Отношение числа абортов к числу родов составило 2,1:1 в группе женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ) на фоне ВМК и 1,7:1 - без ВЗОМТ.

3. Внутриматочная контрацепция при соблюдении технологии её использования не оказывает отрицательного влияния на фертильность женщин, позволяя им после использования ВМК вынашивать беременность. Среди женщин, пожелавших забеременеть после своевременного извлечения ВМК, 55,6% - забеременели в течение полугода, остальные - в течение года. При этом частота осложнений беременности и родов не превышала среднепопуляционные показатели.

4. Нарушения микробиоценоза влагалища выявляются чаще у женщин с ВЗОМТ и характеризуются незначительным количеством или полным отсутствием лактобактерий и наличием условно-патогенной флоры (золотистый стафилококк, энгеробактерии, гарднереллы, грибы рода Candida). Результаты исследования содержания иммуноглобулинов А, М и G в сыворотке крови женщин с ВЗОМТ на фоне ВМК показали отсутствие достоверных различий в сравнении с группой женщин, не имевших ВЗОМТ за время использования ВМК.

5. Факторами риска развития воспалительных заболеваний органов малого таза на фоне ВМК являются перенесенные ВЗОМТ или инфекции, передаваемые половым путем, несколько половых партнеров, недостаточное обследование или неадекватное лечение перед введением контрацептива, а также отсутствие диспансерного наблюдения во время использования данного метода.

6. Рационализация внутриматочной контрацепции как наиболее распространенного в Российской Федерации метода регулирования рождаемости заключается в тщательном обследовании женщин до введения ВМК, индивидуальном подборе кандидатов, выявлении групп риска, своевременной и качественной диспансеризации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Выбор метода контрацепции зависит от информированности женщин в вопросах планирования семьи, субъективного отношения к различным методам регулирования рождаемости, социально-экономического положения женщины, паритета, сексуальной активности. Эти факторы необходимо учитывать при подборе метода контрацепции. Право выбора метода контрацепции остается за женщиной.

2. Динамическое наблюдение после введения ВМК необходимо проводить через 1 месяц, а далее - не реже одного раза в год. Обследование женщин, относящихся к группе риска по развитию ВЗОМТ, целесообразно проводить чаще (раз в полгода), и оно должно включать бактериологическое исследование влагалищного содержимого и исследование на наличие ИППП.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Трубкина Е.В. Особенности социального и репродуктивного поведения женщин, использующих внутриматочную контрацепцию // Материалы второй международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке». - М„ 2001. - С. 177.

2. Тотчиев Г.Ф., Трубкина Е.В., Хасханова JI.X. Рациональное использование внутриматочной контрацепции - основа сохранения репродуктивного здоровья // Вестник Российского университета дружбы народов. - 2002. - № 1. - С. 118-121.

3. Трубкина Е.В., Хасханова Л.Х. Доброкачественные заболевания шейки матки у женщин, использующих внутриматочную контрацепцию // Материалы И научно-практической конференции «Болезни шейки матки и влагалища». -М., 2002. - С. 77-78.

4. Трубкина Е.В., Семятов С.М. Репродуктивное поведение и факторы риска развития воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин, использующих медьсодержащие внутриматочные контрацептивы // Вестник Российского университета дружбы народов. - 2003. - № 4 (23). - С. 101-106.

Репродуктивное здоровье женщин, использующих внутриматочную контрацепцию

Трубкина Елена Вячеславовна

Работа посвящена оценке репродуктивного здоровья и поведения женщин, использующих медьсодержащие внутриматочные контрацептивы (ВМК). Дана социо-демографическая характеристика пользователей ВМК, определены факторы, повлиявшие на выбор ВМК.

Выявлены истинные факторы риска развития воспалительных заболеваний органов малого таза (ВЗОМТ) у пользователей ВМК. Установлено, что ВЗОМТ в большинстве случаев является следствием неучтенных или нераспознанных противопоказаний, а также результатом неадекватного обследования и лечения пациенток во время использования ВМК.

Предложена тактика рационального обследования и диспансеризации пациенток, использующих медьсодержащие ВМК.

Reproductive health of the women using intrauterine devices Trubkina Elena Vjacheslavovna

The work is devoted to the estimation of reproductive health and behaviour of the women using copper-bearing intrauterine devices (ÏUD). The socio-demographic characteristic of IUD users is given. The factors which have influenced the choice of the IUD are determined.

Actual risk of pelvic inflammatory diseases (PID) caused by the use of IUD is revealed. It was found out that PID in most cases are the consequence of unidentified contra-indications, and at the same time they are results of inadequate examination and treatment during IUD use.

The method of the rational examination and the preventive measures has been worked out for the women using copper-bearing IUD .

Формат 60x90 V16. Тираж 100 экз. Заказ № 127. Подписано в печать 05.03.2004

РНБ Русский фонд

2006-4 18350

о s tiip m

Актуальность проблемы. В современном обществе особое значение уделяется сохранению репродуктивного здоровья женщин. Высокая частота абортов, превышающая количество родов, заставляет ряд исследователей справедливо полагать, что аборт остается главным, поскольку единственным бесплатным в системе ОМС, методом регулирования рождаемости в Российской Федерации. Аборт оказывает существенное влияние на репродуктивное здоровье и характеризуется большим числом осложнений, приводящих к патологии репродуктивной системы. В связи с этим, не вызывает сомнений необходимость использования различных способов контрацепции с целью профилактики искусственных абортов, сохранения и укрепления репродуктивного здоровья населения. Уменьшение числа абортов возможно лишь путем эффективной и относительно безопасной контрацепции [5, 15, 33, 36].

Особенности социально-экономических условий жизни российских женщин накладывают определенный отпечаток на выбор средств контрацепции, обусловливая широкое распространение внутриматочной контрацепции (ВМК), занимающей, по данным Минздрава России, первое место по популярности. Внутриматочная контрацепция является современным эффективным методом контрацепции [3, 15, 31, 57, 68, 86]. Несмотря на повсеместное пропагандирование и распространение препаратов оральной контрацепции, в сознании многих женщин ВМК остается самым доступным, дешевым, надежным и удобным методом предохранения от нежелательной беременности. Высокая эффективность, доступность для любых социальных групп, отсутствие системного влияния на организм, возможность длительного и непрерывного использования, быстрое восстановление фертильности после удаления средства, отсутствие необходимости ежедневного контроля объясняют выбор большинства женщин в пользу данного метода контрацепции [15, 21, 27, 28, 47, 61].

Внутриматочная контрацепция занимает второе место по популярности в мире после стерилизации. Почти 160 млн. женщин являются пользователями ВМК (15% женщин репродуктивного возраста), из них 104 млн. проживает в Китае (ВОЗ, 2002). В России, по данным Минздрава России, в 2002 году численность женщин, использующих ВМК, составила 5,7 млн. человек (14,6% к числу женщин фертильного возраста) и, несмотря на это, должного внимания данному контингенту не уделяется.

Несмотря на многочисленные исследования по проблеме использования внутриматочной контрацепции, существуют единичные данные, описывающие контингент женщин, использующих ВМК, и факторы, влияющие на выбор женщинами данного метода контрацепции [1, 90, 106]. Интересными представляются сообщения, подчеркивающие тщательный и индивидуальный подход к выбору пациентов для использования ВМК, особенно у женщин, относящихся к группе риска по развитию воспалительных заболеваний органов малого таза [60, 91, 92].

До настоящего времени не существует единого комплекса обследования и ведения пациенток с ВМК. Важной представляется мысль об информированности женщин, желающих использовать ВМК.

В литературе приводятся противоречивые данные относительно роли ВМК в генезе воспалений. Воспалительные заболевания органов малого таза до настоящего времени занимают одно из первых мест в структуре гинекологической заболеваемости и являются наиболее актуальной проблемой в клинической практике, значение которых определяется не только частотой этих заболеваний, наклонностью их к рецидивам и переходу в хроническую стадию, но и частыми нарушениями менструальной и репродуктивной функций женщины [19, 34, 52]. Данные о частоте развития воспалительных процессов на фоне ВМК весьма вариабельны и колеблятся от 1,8 до 40% [11, 13, 40, 41, 52, 67]. Существуют лишь единичные работы, посвященные изучению микробиоценоза влагалища и его роли в возникновении воспалительных заболеваний органов малого таза у женщин с ВМК.

До сих пор отсутствует единая точка зрения на возможность длительного использования ВМК с учетом его влияния на репродуктивное здоровье женщин [3, 6, 91]. Следует отметить большие расхождения во мнениях авторов в отношении восстановления фертильности после удаления ВМК [47, 61, 63, 77].

Анализ данных литературы свидетельствует о том, что среди исследователей нет однозначного отношения к внутриматочной контрацепции. Однако большинство считает, что вероятность появления тех или иных осложнений и побочных эффектов внутриматочной контрацепции можно свести к минимуму, если обеспечить тщательный подбор контингента для данного метода с учетом противопоказаний, квалифицированное консультирование и наблюдение как до, так и после введения контрацептива.

Оценка репродуктивного здоровья и поведения женщин, выбравших в качестве метода контрацепции ВМК, позволит определить тактику рационального обследования и диспансеризации этих женщин, что в известной степени могло бы способствовать повышению приемлемости и доступности внутриматочной контрацепции.

Цель исследования: оптимизация репродуктивного здоровья женщин, использующих внутриматочную контрацепцию.

Задачи исследования:

1. Определить факторы, влияющие на выбор внутриматочной контрацепции.

2. Изучить данные о репродуктивном поведении женщин, использующих ВМК.

3. Изучить влияние внутриматочной контрацепции на фертильность и выявить особенности репродуктивного здоровья женщин, успешно использующих ВМК.

4. Изучить состояние микробиоценоза влагалища и иммунного статуса женщин, использующих ВМК.

5. Выявить факторы риска возникновения воспалительных заболеваний органов малого таза на фоне внутриматочной контрацепции.

6. Разработать тактику рационального обследования и диспансеризации пациенток, использующих медьсодержащие ВМК.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА.

Впервые на основании клинико-социологического исследования в современных социально-экономических условиях выявлен контингент женщин, использующих внутриматочную контрацепцию и определены факторы, влияющие на выбор ВМК.

Впервые на основании комплексного исследования дана оценка репродуктивного здоровья женщин, использующих ВМК, и обоснованы меры по его оптимизации, а также изучено влияние ВМК на фертильность и последующее состояние репродуктивной системы женщины

Впервые уточнены истинные факторы риска и причины развития воспалительных заболеваний органов малого таза, возникающих у женщин с ВМК. Установлено, что ВЗОМТ у пользователей ВМК в большинстве случаев является следствием неучтенных или нераспознанных противопоказаний, а также результатом неадекватного обследования и лечения пациенток во время использования ВМК.

Впервые выработана тактика рационального обследования и ведения пациенток, использующих медьсодержащие ВМК.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.

На основании полученных результатов проведенных исследований станет возможным усовершенствовать комплекс лечебно-профилактических мероприятий и внедрить в практику научно-обоснованные рекомендации по прогнозированию и профилактике осложнений в результате использования ВМК. Обоснована необходимость тщательного обследования пациенток перед назначением внутриматочной контрацепции и дальнейшего динамического наблюдения.

Оценка роли факторов, влияющих на распространенность данного метода контрацепции, позволит определить приоритетные направления работы по внедрению современных методов предупреждения нежелательной беременности.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ, ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ И ЛИЧНЫЙ ВКЛАД АВТОРА.

Работа выполнена на кафедре акушерства и гинекологии Российского университета дружбы народов. Обследование пациенток проведено на клинической базе кафедры — в консультативно-диагностическом отделении АМО «ЗИЛ», а также в женской консультации №170 ЮАО г. Москвы.

Клинические исследования, анализ и интерпретация данных проведены автором самостоятельно. Все научные результаты, представленные в работе получены им лично. По теме диссертации опубликованы 4 печатные работы. Основные положения диссертационной работы доложены на заседании кафедры акушерства и гинекологии РУДН 21 мая 2003.

Результаты исследования и основные рекомендации, вытекающие из них, используются в практической работе консультативно-диагностического центра АМО «ЗИЛ» и Медсанчасти №1 АМО «ЗИЛ», а также в лекционном курсе для студентов и клинических ординаторов на кафедре акушерства и гинекологии Российского университета дружбы народов.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.

1. Контрацепция с применением современных медьсодержащих ВМК в течение последних двадцати лет и ближайшей перспективе остается наиболее приемлемым населением методом регулирования рождаемости. Основными факторами, влияющими на выбор данного метода, являются: боязнь повторных абортов, психологическая неприемлемость и отрицательное отношение к гормональной контрацепции, доступная стоимость, удобство в употреблении.

2. Репродуктивное здоровье женщин, успешно использующих внутриматоч-ную контрацепцию, не имеет достоверных отличий от популяционных данных. ВМК не оказывает отрицательного влияния на фертильность, позволяя после прекращения использования контрацептива вынашивать беременность.

3. Нарушение репродуктивного здоровья женщин, использующих ВМК, обусловлено, прежде всего, неправильным подбором женщин для данного вида контрацепции, недостаточным обследованием до введения ВМК, отсутствием динамического контроля за состоянием органов репродуктивной системы.

4. Применение алгоритма диспансеризации женщин, использующих ВМК, позволит профилактировать возможные осложнения и минимизировать нарушения репродуктивного здоровья. При правильном подборе, разъяснении женщинам преимуществ и недостатков метода, выявлении групп риска, своевременных оздоровительных мероприятиях современные внут-риматочные контрацептивы являются оптимальным средством предупреждения нежелательной беременности для женщин репродуктивного возраста, состоящих в браке, которые осуществляют активную профессиональную деятельность, растят детей и ведут активную сексуальную жизнь.

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, характеристики материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов, выводов и практических рекомендаций. Диссертация изложена на 105 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 9 рисунками и 22 таблицами. Список литературы включает 108 источников (46 — на русском и 62 - иностранных языках).

ВЫВОДЫ.

1. Основными факторами, повлиявшими на выбор метода контрацепции (ВМК), были боязнь повторных абортов, психологическая неприемлемость гормональной контрацепции, а также высокая эффективность ВМК, удобство в употреблении, доступная стоимость, безвредность для здоровья, -длительность действия, комфортность в сексуальной сфере. Большинство : (65,9%) обследованных женщин отрицательно относятся к гормональной ; контрацепции, предпочитая использовать ВМК вплоть до менопаузы. j

2. Репродуктивное поведение женщин до использования ВМК характеризовалось часто чередующимися беременностями, большую долю ' которых составили аборты, в том числе почти треть — до первых родов. Отношение числа абортов к числу родов составило 2,1:1 в группе женщин с воспалительными заболеваниями органов малого таза (ВЗОМТ) на фоне ВМК и 1,7:1 - без ВЗОМТ.

3. Внутриматочная контрацепция при соблюдении технологии её использования не оказывает отрицательного влияния на фертильность женщин, позволяя им после использования ВМК вынашивать беременность. Среди женщин, пожелавших забеременеть после своевременного извлечения ВМК, 55,6% — забеременели в течение полугода, остальные - в течение года. При этом частота осложнений беременности и родов не превышала среднепопуляционные показатели.

4. Нарушения микробиоценоза влагалища выявляются чаще у женщин с ВЗОМТ и характеризуются незначительным количеством или полным отсутствием лактобактерий и наличием условно-патогенной флоры (золотистый стафилококк, энтеробактерии, гарднереллы, грибы рода Candida). Результаты исследования содержания иммуноглобулинов А, М и G в сыворотке крови женщин с ВЗОМТ на фоне ВМК показали отсутствие достоверных различий в сравнении с группой женщин, не имевших ВЗОМТ за время использования ВМК.

5. Факторами риска развития воспалительных заболеваний органов, малого, таза на фоне ВМК являются перенесенные ВЗОМТ или инфекции, передаваемые половым путем, несколько половых партнеров, недостаточное обследование или неадекватное лечение перед введением контрацептива, а также отсутствие диспансерного наблюдения во время использования данного метода.

6. Рационализация внутриматочной контрацепции как наиболее распространенного в Российской Федерации метода регулирования рождаемости заключается в тщательном обследовании женщин до введения ВМК, индивидуальном подборе кандидатов, выявлении групп риска, своевременной и качественной диспансеризации.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.

1. Выбор метода контрацепции зависит от информированности женщин в вопросах планирования семьи, субъективного отношения к различным методам регулирования рождаемости, социально-экономического положения женщины, паритета, сексуальной активности. Эти факторы необходимо учитывать при подборе метода контрацепции. Право выбора метода контрацепции остается за женщиной.

2. Динамическое наблюдение после введения ВМК необходимо проводить через 1 месяц, а далее - не реже одного раза в год. Обследование женщин, относящихся к группе риска по развитию ВЗОМТ, целесообразно проводить чаще (раз в полгода), и оно должно включать бактериологическое исследование влагалищного содержимого и исследование на наличие Jil 111П.