Автореферат и диссертация по медицине (14.01.12) на тему:Состояние репродуктивного здоровья и восстановление фертильности после радикальной абдоминальной трахелэктомии

4859133

На правах рукописи

БАЛАХОНЦЕВА Ольга Сергеевна

СОСТОЯНИЕ РЕПРОДУКТИВНОГО ЗДОРОВЬЯ И ВОССТАНОВЛЕНИЕ ФЕРТИЛЬНОСТИ ПОСЛЕ РАДИКАЛЬНОЙ АБДОМИНАЛЬНОЙ ТРАХЕЛЭКТОМИИ

14.01.12- онкология 14.01.01 - акушерство и гинекология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 О НОЯ 2011

Москва-2011

4859133

Работа выполнена на кафедре онкологии ФППОВ ГБОУ ВПО Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России

(ректор - Член-корреспондент РАМН, профессор, доктор медицинских наук П. В. Глыбочко)

Научные руководители:

доктор медицинских наук, профессор, заслуженный деятель науки Новикова Елена Григорьевна

доктор медицинских наук, профессор Назаренко Татьяна Алексеевна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Киселева Марина Викторовна

ФГБУ Медицинский радиологический научный центр Минздравсоцразвития России Доктор медицинских наук, профессор Попов A.A.

ГУЗ «Московский областной научно-исследовательский институт акушерства и гинекологии»

Ведущее учреждение -

Российский Онкологический Научный Центр имени H.H. БлохинаРАМН

Защита диссертации состоится ноября 2011г. в часов на заседании диссертационного совета Д 208.047.01 при ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России по адресу: 125284, Москва, 2-й Боткинский проезд, д. 3. С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБУ «МНИОИ им. Г1.А. Герцена» Минздравсоцразвития России.

Автореферат разослан « » 2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор биологических наук

JI.3. Завалишина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последние десятилетия во многих странах, включая Россию, наблюдается неблагоприятная тенденция, когда в силу различных социально-экономических причин женщины все чаще откладывают рождение даже первого ребенка на возраст старше 30-35 лет. Этот факт приобретает особое значение при установлении диагноза злокачественной опухоли половых органов. Традиционное противоопухолевое лечение позволяет сохранить жизнь пациентки, однако приводит к необратимой утрате фертильности, что многократно снижает качество жизни женщин, не реализовавших ранее репродуктивную функцию.

Рак шейки матки занимает 3 место среди злокачественных новообразований органов репродуктивной системы у женщин. Пик заболеваемости приходится на возраст старше 50 лет, однако у каждой пятой пациентки (21,3%) опухоль выявляется в возрасте до 40 лет. В настоящее время крупными многоцентровыми исследованиями подтверждено, что более 10% впервые выявленных больных инвазивными формами рака шейки матки (РШМ) - IA-IB] составляют женщины до 40 лет (Martin J.А., 2003; Morice P., 2005; Parkin D.M., 2001).

Значительное число молодых женщин с диагнозом РШМ, с одной стороны, и высокая частота выявления заболевания на ранних стадиях, с другой стороны, послужили основанием для разработки органосохраняющих методов лечения, позволяющих впоследствии реализовать репродуктивную функцию.

При начальных формах РШМ анатомо-функциональное состояние репродуктивной системы после произведенного оперативного лечения позволяет женщине благополучно родить ребенка. При инвазивных формах РШМ подобная возможность лишь обсуждается.

Современным стандартом лечения инвазивного РШМ является операция Вертгейма и/или лучевая терапия, что приводит к утрате репродуктивной функции.

В 1987 году проф. Dargen (Лион, Франция) разработал новый органосохраняющий метод хирургического лечения инвазивных форм РШМ (1а! стадия с неблагоприятными факторами прогноза, Ia2, Ibb Ib2 стадиями) — радикальную трахелэктомию. Объем данной операции включает удаление подвздошно-обтураторных лимфатических узлов, шейки матки с парацевикальной, параметральной клетчаткой и верхней третью влагалища. На сегодняшний день зарубежными авторами получены данные о высокой онкологической эффективности операции: частота рецидивов не превышает 5%, что сопоставимо с классическим лечением — операцией Вертгейма.

Несмотря на то, что операция была разработана уже более 20 лет назад, немногие медицинские центры по всему миру в настоящее время владеют техникой радикальной трахелэктомии. Согласно данным зарубежных публикаций, к 2010 году выполнено более 600 операций влагалищным доступом и около 200 операций -— абдоминальным (Abu-Rustum N.R., 2008; Nishio N., 2009 г).

Основными препятствиями к распространению трахелэктомии как метода органосохраняющего лечения инвазивного РШМ является техническая сложность операции, требующая высокой квалификации и опыта хирургов-онкологов, а также проблема анатомической и функциональной реабилитации репродуктивной системы.

Согласно опубликованным данным, частота наступления беременностей после трахелэктомии среди женщин, желающих забеременеть, составляет лишь 50%, что свидетельствует о существенном снижении фертильности, однако вопрос о причинах этого снижения и возможных мерах профилактики до настоящего времени остается открытым.

До сих пор в научном мире ведутся дискуссии об оптимальных сроках разрешения беременности и возможных способах ее достижения. В

зарубежной литературе так же минимально представлены сведения о необходимости использования методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) и их эффективности для достижения беременности у пациенток после радикальной абдоминальной трахелэктомии (PAT).

Трахелэктомия — это единственная операция в гинекологии, когда проводится полное отсечение матки от влагалища с последующим наложением анастомоза. В связи с этим для улучшения результатов лечения является важным разработка критериев оценки состояния маточно-влагалищного анастомоза в различные сроки после операции.

В связи с вышеизложенным, актуальным представляется новый подход к повышению эффективности органосохраняющего лечения инвазивного РШМ, включающий разработку методов реабилитации репродуктивной системы после радикальной трахелэктомии. Вопросы предоперационной подготовки, ведения послеоперационного периода, оценки и коррекции функциональных нарушений в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, обусловленных оперативным вмешательством, являются практически не изученными, и составляют предмет настоящего исследования.

Таким образом, отсутствие отечественного опыта по вопросах оценки состояния репродуктивного здоровья, качества жизни и способах восстановления фертильности у молодых пациенток после органосохраняющего лечения в объеме PAT послужило основанием для планирования и проведения данной научно-исследовательской работы.

Цель исследования:

Оценка состояния репродуктивной системы женщин после органосохраняющего лечения инвазивного рака шейки матки с использованием радикальной абдоминальной трахелэктомии и разработка методов повышения эффективности реализации репродуктивной функции.

Задачи исследования:

Для достижения поставленной дели определены следующие задачи исследования:

1. Оценить функциональное состояние яичников и эндометрия, оценить характер менструального цикла у пациенток после радикальной абдоминальной трахелэктомии с сохранением и пересечением восходящих ветвей маточной артерии.

2. Определить целесообразность и эффективность применения антигонадотропного препарата неместран с целью контроля менструального цикла для дифференциальной диагностики кровотечений в раннем послеоперационном периоде.

3. Изучить особенности заживления маточно-влагалищного анастомоза, эпителизации неоцервикса после модифицированной радикальной абдоминальной трахелэктомии (мРАТ) и определить факторы, оказывающие влияние на данные процессы.

4. Выявить характер осложнений, возникающих при регенеративных и репаративных процессах в области неоцервикса, проанализировать частоту и сроки их возникновения, определить диагностические критерии и эффективные методы лечения,

5. Определить показатели качества жизни, включая сексуальную функцию, после PAT в сравнении с расширенной экстирпацией матки (РЭМ) с транспозицией яичников.

6. Проанализировать репродуктивное поведение и интенсивность репродуктивных желаний у пациенток после мРАТ/РАТ, установить причины, по которым пациентки откладывают на неопределенный срок ранее желанную беременность.

7. Оценить репродуктивный потенциал супружеских пар, желающих реализовать репродуктивную функцию после PAT, определить основные факторы, снижающие фертильность супругов.

. Изучить репродуктивные результаты органосохраняющего лечения с использованием PAT, определить показания к применению вспомогательных репродуктивных технологий и их сравнительную эффективность, разработать алгоритм достижения беременности после PAT.

Научная новизна

Научная новизна и принципиальное отличие настоящей работы от других аналогичных исследований в рамках органосохраняющего лечения РШМ заключается в разработке оригинальных методик предоперационной подготовки, ведения раннего послеоперационного периода и способов реализации репродуктивной функции, что позволяет повысить эффективность органосохраняющего лечения в целом.

В ходе работы на основании полученных результатов разработан алгоритм обследования пациенток в определенные периоды наблюдения после оперативного вмешательства, определены оптимальные сроки для разрешения беременности.

Оценено репродуктивное поведение и интенсивность репродуктивных желаний в группе пациенток, перешедших через необходимый период выжидания, а также анализ мотиваций, приведших к отказу от ранее желанной беременности.

На основании комплексного обследования репродуктивного потенциала супружеской пары, включающего возрастную характеристику женщин, клинико-анамнестические данные, оценку овариального резерва и анатомо-функционального состояния репродуктивной системы обоих супругов, разработан алгоритм достижения беременности после мРАТ/РАТ.

Впервые предложено и обосновано применение методов ВРТ в рамках реабилитационной программы репродуктивной системы после органосохраняющего лечения, в результате применения которых в практике продемонстрированы удовлетворительные показатели фертильности, сопоставимые с таковыми в общей популяции.

В настоящем исследовании впервые проведена сравнительная характеристика качества жизни больных после мРАТ/РАТ и РЭМ с транспозицией яичников. Проведена оценка таких параметров, как психическое и физическое здоровье, уровень социальной адаптации, наличие и степень выраженности мочевых и сексуальных расстройств. Данная методика позволяет повысить объективность сравнения различных видов лечения, а также позволяет оценить эффективность органосохраняющего лечения у молодых женщин.

Практическая значимость

В результате проведенного исследования определено место модифицированной радикальной абдоминальной трахелэктомии в структуре органосохраняющего лечения РШМ у пациенток репродуктивного возраста, заинтересованных в сохранении фертильности.

Анализ полученных результатов подтверждает эффективность данного метода лечения, которая может быть выше при условии соблюдения определенных критериев отбора, учитывающих оценку и прогнозирование репродуктивных возможностей на период, когда беременность будет разрешена.

Для практического использования может быть рекомендована разработанная в настоящем исследовании оригинальная методика терапии «сопровождения», как на дооперационном этапе, так и в послеоперационном периоде, направленная на поддержание и улучшение качества сохраненной репродуктивной системы.

Практическая значимость исследования заключается также в разработке алгоритма послеоперационного динамического наблюдения как с целью онкологической настороженности, так и с целью оценки функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и решения вопроса о сроках разрешения беременности.

В исследовании представлен алгоритм достижения беременности у женщин после PAT на основании показателей репродуктивного потенциала,

8

включающего в себя оценку овариального резерва и анатомо-функционального состояния органов репродуктивной системы обоих супругов. Проведена оценка и подтверждена эффективность применения методов ВРТ у женщин, перенесших радикальную трахелэктомию.

Положения, выносимые на защиту

1. Радикальная абдоминальная трахелэктомия позволяет сохранить фертильность у пациенток репродуктивного возраста с начальным инвазивным раком шейки матки, не снижая при этом онкологической эффективности лечения. После выполнения РАТ возможно наступление спонтанной беременности и беременности после экстракорпорального оплодотворения.

2. Органосохраняющее лечение рака шейки матки с использованием РАТ обеспечивает более высокие показатели качества жизни и сексуальной функции в сравнении с расширенной экстирпацией матки с транспозицией яичников, однако значительная часть пациенток после завершения онкологического этапа лечения не имеют возможности реализовать репродуктивную функцию.

3. Репродуктивный потенциал супружеских пар пациенток после РАТ существенно снижен, что обусловлено не только противоопухолевым лечением женщины, но и другими факторами, характерными для популяции в целом. Применение вспомогательных репродуктивных технологий у данного контингента больных оказывается не менее эффективно, чем в популяции, и позволяет достичь сопоставимой частоты наступления беременностей.

Апробация работы

Результаты исследования доложены на X Всероссийском научном форуме «Мать и дитя» (Москва, 2009), EAGG-ESO Congress on management guidelines in gynecological oncology (Budapest, Hungary, 2010), Международном онкологическом научно-образовательном форуме

Онкохирургия - 2010 «В будущее через новые технологии» (Москва 2010). Апробация диссертации состоялась 23.06.2011 г. на заседании кафедры онкологии ФППОВ ГБОУ ВПО Первого Московского Государственного Медицинского Университета им. И.М. Сеченова Минздравсоцразвития России.

Внедрение результатов исследования в практику

Полученные результаты исследования внедрены в лечебно-диагностическую работу МНИОИ им. П.А. Герцена, а также используются в работе отделения гинекологии Читинского областного онкологического диспансера, отделения гинекологии Новосибирского областного онкологического диспансера, отделения гинекологии Костромского областного онкологического диспансера. Научные положения и практические рекомендации, разработанные в диссертации, используются при проведении сертификационных циклов и курсов повышения квалификации на кафедре онкологии ФППОВ Первого МГМУ им. И.М. Сеченова.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 13 печатных работ, среди них 5 статей в журналах, рецензируемых ВАК.

Объем и структура диссертации

Материалы диссертации изложены на 138 страницах машинописного текста, иллюстрированы 20 таблицами и 44 рисунками. Диссертация состоит из введения, 6 глав, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы, включающего 110 источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

В отделении онкогинекологии ФГБУ «МНИОИ им. П.А. Герцена» Минздравсоцразвития России в период с октября 2005 г. по ноябрь 2010 г.

проведено проспективное исследование по изучению состояния репродуктивного здоровья и определению возможностей восстановления фертильности после органосохраняющего лечения инвазивного РШМ с использованием радикальной абдоминальной трахелэктомии.

Критериями отбора пациенток для выполнения PAT являлись:

• клиническая стадия РШМ по FIGO: Ial с вовлечением лимфоваскулярного пространства, Ia2, Ibl;

• размер опухоли менее 4 см;

• плоскоклеточный, аденоплоскоклеточный рак и аденокарцинома;

• отсутствие признаков метастатического поражения тазовых лимфоузлов и/или отдаленных метастазов;

• возраст до 45 лет;

• настойчивое желание пациентки в последующем реализовать репродуктивную функцию;

• информированное согласие на использование относительно нового варианта лечения.

В качестве противопоказаний к выполнению радикальной трахелэктомии были определены:

• редкие гистологические варианты рака шейки матки (нейроэндокринный и

др-);

• тяжелые сопутствующие соматические заболевания или гинекологическая патология, ставящие под сомнение возможность наступления беременности после операции, вынашивания беременности и рождения здорового ребенка.

На основании предоперационного обследования были отобраны 89 пациенток с диагнозом инвазивного РШМ, которым планировалось выполнение PAT. Среди них в 9 (10,2%) случаях потребовалось изменение запланированного объема операции до расширенной экстирпации матки с транспозицией яичников у 7 человек или с удалением придатков в двух

11

случаях с последующей лучевой терапией у всех 9 больных. Конверсия осуществлялась по причине обнаружения при срочном гистологическом исследовании метастазов в подвздошно-обтураторных лимфатических узлах или опухолевых клеток по краю резекции в 6 и 3 случаях соответственно.

Радикальная абдоминальная трахелэктомия была успешно выполнена у 80 (90,0%) пациенток. При плановом морфологическом исследовании у 6 больных обнаружены единичные микрометастазы в лимфатических узлах подвздошно-обтураторной группы, в связи с чем в двух случаях было выполнено повторное оперативное вмешательство в объеме экстирпации матки с транспозицией яичников с последующей лучевой терапией, две пациентки прошли курс сочетанной лучевой терапии, одна больная получила 6 курсов полихимиотерапии (ПХТ) таксанами и платиносодержащими препаратами и одна пациентка отказалась от дополнительного лечения.

Пациентка, отказавшаяся от адъювантного лечения, была оставлена под наблюдение и вошла в состав основной группы. Больная после шести курсов ПХТ также была включена в исследование, так как после окончания комбинированного лечения функциональных нарушений в репродуктивной системе отмечено не было.

Таким образом, основную группу исследования составили 76 женщин, которые находились под наблюдением и проходили регулярное обследование после органосохраняющего лечения. Период наблюдения варьировал от 1 до 61 месяца, медиана наблюдения составила 28 месяцев. За весь период исследования выбывших пациенток не было.

Плановое обследование проводилось через каждые 3 месяца на протяжении всего периода наблюдения и включало:

• осмотр культи шейки матки в зеркалах, бимануальное и ректо-вагинальное исследование;

• цитологическое исследование мазков с культи шейки матки и из цервикального канала;

• УЗ-исследование органов малого таза, брюшной полости, забрюшинного

12

пространства;

• магнитно-резонансную томографию органов малого таза через 6 месяцев после операции и перед планируемой беременностью;

• биопсию эндометрия перед планируемой беременностью или при наличии ультразвуковых признаков патологии эндометрия на любом сроке наблюдения;

• оценку менструального цикла, по показаниям определение уровней половых гормонов в сыворотке крови для дифференциальной диагностики причин нарушения менструального цикла;

• консультирование по выбору метода и определению длительности контрацепции;

• оценку овариального резерва с использованием различных методов: анализ клинических данных (возраст, перенесенные операции на яичниках, менструальная функция, гинекологические и соматические заболевания), определение комплекса гормонов, включающего базальный уровнь фолликулостимулирующего (ФСГ), лютеинизирующего (ЛГ) гормонов, эстрадиола, Антимюллерова гормона (АМГ), данные УЗ-исследования характеризующие объем яичников и количество антральных фолликулов на единицу площади (1 мм3). Объем яичника рассчитывался по следующей формуле: V=0,5236 х L х W х Т, где L— продольный, W— переднезадний, Т —■ поперечный размер яичника.

В исследовании использовались следующие анкеты-опросники:

• HADS — The Hospital Anxiety And Depression Scale — Госпитальная шкала тревоги и депрессии, FACT-G (Version 4) — Functional Assessment of Cancer Therapy — опросник психического здоровья, оценка социального благополучия;

• ICIQ-SF — International Consultation on Incontinence Questionnaire — Short Form. Версия опросника по здоровью King's Helth Questionnaire, 1993 — опросник, выявляющий наличие и степень выраженности мочевых

расстройств;

• PISQ-12 — Prolapse Incontinence Sexual Questionnaire, ИЖСФ — индекс женской сексуальной функции — опросник по выявлению сексуальных расстройств.

Анализ качества жизни осуществлялся с помощью шкалы качества жизни, разработанной Европейской организацией по изучению и лечению рака EORTC QLQ 30 (European Organisation for Research and Treatment of Cancer quality of life questionnaire).

Гормонотерапия сопровождения при выполнении PAT

На начальном этапе освоения хирургической методики выполнения PAT для дифференциальной диагностики кровотечений из области анастомоза, культи шейки матки и преждевременной менструации в раннем послеоперационном периоде пациенткам временно «выключали» менструальную функцию. С этой целью назначался препарат неместран (гестринон), обеспечивающий кратковременную, обратимую, фармакологическую блокаду функции яичников.

Все пациентки, включенные в исследование (п = 76), были разделены на три группы: принимавшие неместран в стандартной дозировке 2,5 мг в режиме 2 раза в неделю — 28% (п = 21); в режиме 3 раз в неделю — 15% (п = 12) и 57% (п = 43) пациенток без гормонотерапии.

Прием неместрана начинали за 15-30 дней до операции (в среднем за 19 дней) со 2-5 дня менструального цикла и продолжали в течение 1-2 месяцев после операции (в среднем 1,2 месяца).

Отсутствие менструации на фоне терапии неместраном наблюдалось у 14 (67%) и 6 (50%) больных из I и II групп соответственно. У 6 (28%) пациенток I группы и 6 (50%) пациенток II группы отмечены скудные кровянистые выделения из полости матки в течение 4-5 дней, совпадающие со сроком предполагаемой менструации. Полностью сохранился менструальный цикл у 1 (4,7%) пациентки из I группы.

Обильных кровянистых выделений из полости матки не наблюдалось ни у одной пациентки, что облегчило проведение дифференциальной диагностики кровотечений в раннем послеоперационном периоде и оценку состояния маточно-влагалищного анастомоза. При использовании двух режимов приема неместрана значимых различий по эффективности и числу побочных реакций отмечено не было.

Особенности заживления маточно-влагалищного анастомоза и неоцервикса после PAT

При формировании маточно-влагалищного анастомоза у 45% пациенток использовали непрерывный (обвивной) шов, у 55% больных -отдельно узловой шов.

В настоящем исследовании у двух пациенток на истмическую часть тела матки был наложен дополнительный профилактический шов «cerclage» для предотвращения развития истмико-цервикальной недостаточности при последующей беременности, однако при дальнейшем динамическом наблюдении у обеих пациенток в отдаленных сроках после операции развился стеноз неоцервикса. Поскольку убедительных данных относительно эффективности данного шва в литературе нет, было решено в дальнейшем отказаться от применения этой методики.

Анализируя течение послеоперационного периода, следует отметить, что полная эпителизация маточно-влагалищного анастомоза отмечалась через 2-2,5 месяца (рис. 1, а, б). В отдельных случаях заживление затягивалось до 3^4 месяцев, а именно: у одной (1,4%) пациентки вследствие дефекта анастомоза и длительной лимфореи и у пяти (6,6%) пациенток по причине гипергранулирования, требующего хирургического иссечения.

Рис. 1 (а, б). Вид маточно-влагалищного анастомоза. Полная эпителизация через 2,5 и 3 месяца после операции.

Одним из самых частых осложнений заживления анастомоза явилось развитие стеноза цервикального канала (рис. 2, а, б). В сроки наблюдения от 6 месяцев до 1,5 лет у 16 (21%) пациенток было выявлено сужение цервикального канала. Диагностическим критерием развития последнего явилась невозможность взятия мазков из канала для цитологического исследования, а попытка забора материала вызывала у всех пациентов болевые ощущения. При этом у 6/16 (37,5%) пациенток развившийся стеноз сопровождался жалобами на появившуюся в последнее время гипоменорею.

Всем пациенткам с установленным стенозом было выполнено бужирование цервикального канала под местной анестезией, последовательно, расширителями Гегара до № 7-8. В пяти случаях (32%) при последующем контрольном осмотре, в среднем через 3 месяца, был выявлен рецидив стеноза, потребовавший повторного бужирования.

Рис. 2. Стеноз цервикального канала у пациентки 34 лет через 1 год после мРАТ (а). Стеноз цервикального канала у пациентки 32 лет через 6 месяцев после мРАТ (б).

Менструальная функция после PAT

В период наблюдения после операции менструальная функция восстановилась у всех пациенток, что свидетельствует об удовлетворительном состоянии как эндометрия, так и яичников после проведенного лечения.

Оценка менструальной функции после хирургического вмешательства в первые 3-9 месяцев показала, что значимых различий в длительности менструации и продолжительности менструального цикла в сравнении с дооперационным периодом нет.

Оценка менструальной функции через год после перенесенного хирургического вмешательства выявила нарушения цикла по типу гиперменореи у одной пациентки (1,3%) и вторичную аменорею у двух больных (2,6%).

По данным проведенного обследования причиной гиперменореи у пациентки 41 года стал полип полости матки размерами до 0,8 х 0,5 см на фоне гиперплазии эндометрия (М-эхо = 18 мм). В связи с чем пациентке выполнено выскабливание полости матки, при гистологическом исследовании соскоба установлена простая железистая гиперплазия эндометрия и железистый полип эндометрия.

У двух пациенток (2,6%) через 4 и 12 месяцев после мРАТ развилась вторичная аменорея. У одной из них по данным обследования отмечено уменьшение всех размеров матки по сравнению с дооперационными данными, полость матки сомкнута, толщина эндометрия не определялась. Гистероскопическая картина выявила множественные сращения (синехии) в полости матки. Вышеописанная клиническая картина соответствует синдрому Ашермана 2-3 стадии, когда патологический спаечный процесс вовлекает практически всю полость матки. У второй пациентки установлено уменьшение толщины М-эхо до 2 мм при сохраненных размерах матки, при эндоскопическом исследовании полости матки выявлена полная атрофия слизистого слоя.

Скорее всего, прекращение менструаций стало следствием повреждения эндометрия из-за развившегося неспецифического, хронического эндометрита.

Оценка качества жизни

Анализ качества жизни пациенток после органосохраняющего лечения в объеме PAT проводился в сравнении с пациентками репродуктивного возраста после расширенной экстирпации матки с транспозицией яичников. Подобный выбор группы сравнения объясняется тем, что до недавнего времени расширенная экстирпация матки с придатками или с транспозицией яичников являлась стандартом лечения инвазивных форм РШМ la—Ib стадий вне зависимости от репродуктивного статуса женщины.

Основную группу (I) составили 76 пациенток после PAT, группу сравнения (II) — 32 больные репродуктивного возраста после РЭМ с транспозицией яичников.

Оценка уровня тревожных расстройств показала, что у пациенток группы сравнения отмечался достоверно более высокий уровень как субклинически, так и клинически выраженной тревоги, чем в основной группе. Так, в группе сравнения эти показатели составили 53 и 25%, в основной группе — 23 и 11,6% соответственно (рис. 3).

Изменений в

ПЭ сфере нет Субклинически

Ч

выраженные изменения в ПЭ сфере

Клинически выраженные изменения в ПЭ сфере

■ группа сравнения

■ основная группа

Рис. 3. Характеристика степени изменений в психоэмоциональной (ПЭ) сфере у пациенток исследуемых групп.

Аналогичная картина наблюдается при анализе уровня депрессии. Достоверное повышение уровня субклинически и клинически выраженной депрессии установлено у 29% и 15% пациенток после РЭМ с транспозицией яичников, после PAT данные показатели составили 11,3% и 7,3%, соответственно (рис. 4).

Рис. 4. Структура депрессивных расстройств.

При изучении частоты и структуры урологических расстройств значимых отличий между пациентками после PAT и РЭМ с транспозицией

29%

7,3%

■ Группа сравнения

■ Основная группа

Клинически

выраженные Субклинически выраженные

яичников не получено. Незначительно выше оказался процент мочевых расстройств после РЭМ. Так, жалобы на поллакиурию предъявляли 5 (6,6%) пациенток после PAT и 4 (12,5%) больных после РЭМ, недержание мочи развилось только у двух (6,3%) женщин после РЭМ, хронический цистит был отмечен у 3 (4%) и 5 (15,6%) пациенток после PAT и РЭМ соответственно. Частота выявления нейрогенного мочевого пузыря после PAT и РЭМ составила 2 (2,6%) и 4 (12,5%) случаев соответственно.

Следующим аспектом изучения явилась оценка сексуальной функции у пациенток, вошедших в исследование. Проведенный анализ последствий хирургического вмешательства свидетельствовал о том, что после органосохраняющего лечения нарушения сексуальной функции наблюдались достоверно реже, чем после экстирпации матки. Так, после РЭМ с транспозицией яичников удельная частота диспареунии возрастала практически в 2 раза и составила 26,3% и 47% до и после лечения, соответственно. Снижение либидо отмечалось у 24 (32%) и 17 (53%) больных после PAT и РЭМ, снижение способности возбудиться, аноргазмия — у 6 (8%) и 7 (22%) пациенток соответственно.

Анализ уровня качества жизни показал, что у больных исследуемых групп после выполнения специфического лечения отмечалось снижение общего уровня здоровья на 7,9 и 9,8% соответственно; физического на 6,7 и 9,2%, эмоционального на 13,8 и 15,6%, социального на 7,5 и 12,8% функционирования. Таким образом, повышенные показатели уровня эмоциональных расстройств, нейровегетативных нарушений, снижение качества жизни после проведенного противоопухолевого лечения отмечаются у пациенток репродуктивного возраста после расширенной экстирпации матки с транспозицией яичников, в отличие от пациенток, которым выполнено органосохраняющее лечение.

Проведенное исследование по оценке качества жизни пациенток двух групп выявило следующие преимущества PAT по сравнению с РЭМ с транспозицией яичников: сохранение поддерживающего связочного аппарата

матки; меньшая частота уродинамических и функционально-неврологических расстройств, а также меньшая частота и выраженность нарушений сексуальной функции. Возможно, одной из причин, объясняющих полученные результаты, является частичное сохранение иннервации мышц тазового дна после PAT. Также, по мнению многих зарубежных авторов, сохраненная менструальная функция является очень важным адаптационным психологическим фактором, особенно среди молодого контингента больных (Arbyn М., 2009; BeinerM.E., 2007).

Репродуктивная функция женщин, перенесших радикальную абдоминальную трахелэктомию

Одной из наиболее значимых задач исследования являлась оценка репродуктивной функции после PAT. Среди 76 пациенток, которым успешно выполнена PAT, у трех больных за период наблюдения выявлен рецидив заболевания, что потребовало лечения, приведшего к утрате фертильности. Еще три пациентки находятся под наблюдением и предохраняются от беременности по медицинским показаниям в связи с малым сроком, прошедшим после операции. Таким образом, беременность была разрешена 70 больным.

Одним из показаний к выполнению мРАТ/РАТ являлось желание женщины сохранить репродуктивную функцию, однако эта мотивация претерпела значительные изменения в послеоперационном периоде. Проведенный опрос показал, что 68% пациенток, это составляет больше половины больных, излеченных на настоящий момент от злокачественного новообразования шейки матки и получивших шанс иметь ребенка, в настоящее время не планируют беременность.

В связи с этим среди больных проведено анкетирование, направленное на определение причин изменения репродуктивных желаний: 38% больных ответили, что у них нет супруга или постоянного полового партнера; 33% пациентки сказали, что хотели бы вскоре иметь ребенка, но не ранее, чем

через 1-2 года; у 17% женщин уже есть дети; 12% пациенток ответили, что они испытывают страх рецидива заболевания (рис. 5).

Рис. 5. Интенсивность репродуктивных желаний и причины отказа от беременности после PAT.

Таким образом, число пациенток, желающих и способных иметь детей, сократилось до 24 женщин, что составляет 32% от успешно прооперированных больных и изначально желавших сохранить способность к деторождению.

Средний возраст пациенток, планирующих беременность после PAT, составил 32,8 ± 1,5 года с колебаниями от 26 до 45 лет, при этом на возраст от 26 до 34 лет пришлось только 8 больных (33%), а большинство пациенток (16, 67%) находилось в интервале от 35 до 45 лет, что в репродуктивной медицине классифицируется как поздний репродуктивный период и является наиболее значимым фактором снижения овариального резерва.

При анализе гинекологической патологии наиболее часто выявляли синдром поликистозных яичников (у 8,3% пациенток), сальпингоофорит в анамнезе имели 4,2% больных. Миома матки малых размеров выявлена у 5,7%, наружный генитальный эндометриоз - в 20% случаев. У пяти пациенток (18,2%) еще до обнаружения заболевания шейки матки были

причины, снижающие репродуктивные возможности и являющиеся показаниями для обследования и проведения программы вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) в будущем.

При изучении репродуктивного анамнеза 24 пациенток было установлено, что у 79% из них не было детей до выявления злокачественного поражения шейки матки. Беременностей в анамнезе не имели 9 женщин, у 10 пациенток беременности закончились искусственным прерыванием или самопроизвольным выкидышем. Только у 5 (21%) пациенток исследуемой группы был один ребенок.

После хирургического лечения самостоятельная попытка забеременеть была разрешена в среднем через 17,6 месяцев (от 12 до 24 месяцев): 25% больным— через 24 месяца, 21%— через 12 месяцев и 54% — во временном промежутке от 13 до 23 месяцев.

Самостоятельно женщины пытались забеременеть в течение от от 6 до 36 месяцев регулярной половой жизни без предохранения (в среднем 14 месяцев): у 66% данный интервал составлял от 6 месяцев до года, у 34% женщин - от года до трех лет.

Беременность в естественном цикле наступила у одной пациентки 29 лет через 14 месяцев после оперативного вмешательства и через 6 месяцев после прекращения контрацепции. В настоящее время женщина находится на 8-9 неделе беременности.

Обследование пациенток, планирующих беременность, включало анализ состояния овариального резерва. У 12 женщин в возрасте 27-35 лет зарегистрированы нормальные показатели овариального резерва, несмотря на то, что практически у половины из них (5 человек) во время PAT была выполнена односторонняя или двусторонняя резекция яичников. Уровень ФСГ и АМГ на второй день менструального цикла составили 4,7 ± 1,5 МЕ/л и 2,0 ± 0,5 нг/мл, объем яичников при ультразвуковом исследовании - 5,3 ± 1,2 см3, в каждом яичнике визуализировалось 7-10 антральных фолликулов. По полученным результатам данную группу пациенток можно оценивать как

перспективную для проведения программы ЭКО. У остальных 12 больных, которые по возрасту относились к позднему репродуктивному периоду (3644 года), показатели овариального резерва были снижены: уровень ФСГ составил 8,5 ± 1,9 МЕ/л, уровень AMT — 0,3 ± 0,2 нг/мл, объем яичников был — 4,7 ± 0,5 см3, максимальное число антральных фолликулов достигало пяти. Среди этих пациенток односторонняя или двусторонняя резекция гонад была выполнена лишь у трех больных.

Наряду с обследованием женщин в настоящем исследовании была проведена оценка состояния репродуктивного здоровья мужчин. В качестве эталона принят показатель состояния сперматогенной функции. Выполненный анализ спермограмм 24 супругов свидетельствует о снижении показателей оплодотворяющей способности спермы у 25% (п = 6) мужчин. На основании принятой классификации патологии спермы (ВОЗ, 1992 г.) имелись следующие данные спермограмм: в 3 (12,5%) случаях выявлено снижение подвижности сперматозоидов 1-Й степени (астенозооспермия), в одном (4,2%) случае — изменение морфологической структуры сперматозоидов II-III степени (тератозооспермия), у двух мужчин имелась двойная патология спермы (8,3%) — астенотератозооспермия II-III степени.

Таким образом, половина супружеских пар, желающих реализовать репродуктивную функцию после выполнения женщине PAT, оказались мало перспективными для достижения беременности методами ВРТ.

Лечение, направленное на достижение беременности, проводилось индивидуально и не имело общего протокола.

Трем больным выполнена внутриматочная инсеминация в спонтанном цикле, двум пациенткам процедура проведена дважды, однако результаты лечения были отрицательные.

Восемь пациенток включены в программу экстракорпорального оплодотворения (ЭКО), в четырех случаях индукцию суперовуляции проводили с использованием «длинного» протокола, у двух пациенток с применением антагонистов ГтРГ с целью предупреждения паразитарного

пика ЛГ, в дозе 0,25 мг в сутки при достижении доминантным фолликулом 14 мм в диаметре. Введение рекомбинантных гонадотропинов начинали на 2-4 день менструального цикла в дозе 150 ME в сутки. Суммарная доза гонадотропинов в цикле стимуляции составила в среднем 1650 ME (15001 1800 ME). Триггером овуляции являлся человеческий хорионический гонадотропин (чХГ), доза которого составляла 5000-10000 ЕД. Трансвагинальную пункцию яичников и забор ооцитов производили на 13-15 день менструального цикла, получено от 8 до 19 ооцитов хорошего качества и у одной больной получен только 1 ооцит. Перенос в полость матки производили на 3-5 сутки культивирования эмбрионов на стадии восьми бластомеров или бластоцисты трансвагинальным доступом (рис. 6).

Протокол

I

Протокол

Рис. 6. Варианты примененных протоколов стимуляции овуляции.

Выполнить криоконсервацию эмбрионов удалось у трех пациенток в количестве 2, 6 и 8 эмбрионов. У 2 женщин (Р., 34 года, М., 39 лет) наступила маточная беременность одним плодом вследствие переноса 1 и 2 эмбрионов хорошего качества. В одном случае процедура ЭКО сопровождалась интраплазматической инъекцией сперматозоида в ооцит (ИКСИ) вследствие тератозооспермии 3-4 степени. В настоящее время пациентки находятся на сроке 13-15 недель беременности.

У пациентки И., 44 лет, забор ооцита производили в естественном цикле, беременность наступила при проведении четвертой попытки. Однако на 18 неделе беременность прервалась по типу самопроизвольного выкидыша вследствие развития хорионамнионита и плацентита.

аГнРГ

с антагонистами ГнРГ - 2 женщины

с агонистами ГнРГ - 4 женщины

У пациентки Ч., 38 лет, забор ооцита выполнен в управляемом естественном цикле с применением антагонистов ГнРГ и триггера овуляции. В результате культивирован один эмбрион из единственно полученного ооцита. Культивирование сопровождалось процедурой ИКСИ по причине астенозооспермии 2-3 степени у супруга, но ожидаемой беременности не наступило. В табл. 1 представлены результаты применения вспомогательных репродуктивных технологий у пациенток после PAT.

Таблица 1 . Исходы ВРТ

№ Воз- ВМИ ЭКО/ИКСИ

раст (кол- во попыток) Кол-во стимуляций Кол-во ооци-тов / эмбрионов Кол-во кри-конс. эмбр. Кол-во натив-ных подсадок (кол-во подсаже н-ных эмбр.) Кол- во крио подсадок (кол- во подсажены ых эмбр.) ИКСИ Реэ- т (бер -ти)

1 29 1 1 13/10 6 1/1 0 - 0

2 30 0 1 8/5 2 1/1 1/1 - 0

3 33 2 2 12/7 2 1/2 1/1 - 0

4 34 0 1 19/9 8 1/1 0 - 1

5 38 1 0 1/1 0 1/1 0 + 0

6 39 0 1 15/9 0 1/2 0 - 1

7 41 0 1 1/1 0 1 0 + 0

8 44 0 0 1/1 0 4 0 - 1

Представленные данные показывают, что из 23 супружеских пар, у которых беременность в спонтанном цикле не наступила в течение года регулярной половой жизни, 8 были включены в программу ВРТ. На первом этапе трем пациенткам была проведена ВМИ, двум из которых процедура выполнена дважды, однако безуспешно. Следующим этапом всем 8

пациенткам проведено ЭКО, в двух случаях сопровождающееся ИКСИ. В результате получены три беременности из восьми возможных, что составляет 37% успеха применения программы ВРТ и сопоставимо с данными в общей популяции.

На основании полученных результатов и анализа данных зарубежных авторов в настоящем исследовании был разработан алгоритм действий, направленных на получение беременности после мРАТ/РАТ. Первый шаг после необходимого 6-месячного динамического наблюдения заключался в определении репродуктивного потенциала супружеской пары, куда была включена оценка возраста, акушерско-гинекологического анамнеза, овариального резерва и спермограммы супруга. В случае сниженного репродуктивного потенциала супругам рекомендовано сразу после разрешения беременности вступить в программу ВРТ. При сохраненных репродуктивных возможностях пациенткам до 35 лет рекомендована попытка естественного зачатия в течение 12 месяцев, женщинам после 35 лет — в течение 6-8 месяцев. При отсутствии положительных результатов супружеской паре показано применение методов ВРТ (рис. 7).

мРАТ/РАТ

ф 6 мес наблюдения

Беременность разрешена

Оценка анатомо-функционального состояния органов репродуктивной системы супружеской пары: " возраст;

• акушерснэ-гннекологаческий анамнез; " овариальныйрезерв; ■ спермограмма;

Естественное зачатие 12 мес Естественное зачатие 6-8 мес

ВРТ

при отсутствии беременности

Рис. 7. Алгоритм достижение беременности у пациенток после PAT.

Результаты проведенного исследования продемонстрировали приоритетность методов вспомогательной репродукции в реализации репродуктивной функции у данного контингента больных. Это связано с такими факторами, как старший репродуктивный возраст пациенток, снижение овариального резерва, неблагополучный репродуктивный и гинекологический анамнез, снижение фертильности спермы мужа. Указанные причины резко снижают репродуктивный потенциал супружеской пары, о чем свидетельствует низкий процент естественной фертильности.

Несколько неожиданным явился отказ значительного числа пациенток от дальнейшей реализации репродуктивной функции, хотя до операции они настаивали на ее сохранении. Явилось неперспективным и решение ряда

пациенток отложить на еще более поздний период реализацию своей репродуктивной функции в силу ряда личных обстоятельств. В этой связи были бы полезными технологии, обеспечивающие криоконсервацию гамет и эмбрионов, а отказ от лечения бесплодия из-за материальных проблем (10% пациенток) делает необходимой разработку государственных программ с целью финансовой поддержки этого контингента больных.

ВЫВОДЫ

Модифицированная PAT с сохранением восходящих ветвей маточных артерий обеспечивает адекватное кровоснабжение матки и полноценное функционирование яичников и эндометрия, что подтверждено наличием овуляторного менструального цикла у 98% пациенток.

Применение неместрана для выключения функции яичников в предоперационном периоде позволяет контролировать менструальный цикл у 97% женщин, что обеспечивает оптимальные условия для дифференциальной диагностики кровотечений в раннем послеоперационном периоде.

Длительность заживления маточно-влагалищного анастомоза и эпителизации неоцервикса после мРАТ/РАТ при использовании антибактериальных препаратов местного действия составляет в среднем 10 недель (от 8 до 16 недель) и не зависит от варианта формирующего шва: обвивной или отдельные узловые швы.

Характерным поздним осложнением PAT является стеноз цервикального канала. Диагностическим критерием стеноза следует считать невозможность взятия мазков из цервикального канала для цитологического исследования. Частота развития стеноза составляет 21%, сроки возникновения варьируют от 6 месяцев до 2 лет. Эффективным методом лечением является бужирование цервикального канала, возможно повторное.

5. Органосохраняющее лечение рака шейки матки с использованием PAT обеспечивает в последующем более высокие показатели качества жизни и сексуальной функции у молодых пациенток в сравнении с традиционным лечением в объеме расширенной экстирпации матки с транспозицией яичников.

6. Репродуктивное поведение пациенток после PAT характеризуется высокой частотой отказов от ранее желанной беременности, достигающей 70%. Основными причинами отказа от беременности являются отсутствие супруга или постоянного полового партнера, включая развод после лечения (38%), изменение бытовых условий (33%), наличие детей (17%), страх рецидива заболевания (12%).

7. Среди супружеских пар, желающих реализовать репродуктивную функцию

после выполнения женщине PAT, низкие показатели репродуктивного потенциала установлены в 50% случаев. Основными факторами снижения фертильности у женщин после PAT являются старший репродуктивный возраст (67%), а также отягощенный акушерско-гинекологический анамнез и спаечный процесс в малом тазу. У мужчин в 25% случаев диагностируется патоспермия.

8. Частота наступления спонтанной беременности после PAT составила 4,2%

при длительности наблюдения от 6 до 36 месяцев (медиана 14 мес.). Комплексное обследование супружеской пары и применение вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение, интраплазматическая инъекция сперматозоида) позволяет увеличить частоту наступления беременностей после PAT до 37%, что сопоставимо с аналогичным показателем для популяции в целом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании органосохраняющего лечения с использованием PAT до операции рекомендуется проведение дополнительного обследования пациентки у репродуктолога для объективной оценки вероятности последующей беременности и родов.

2. На дооперационном этапе необходимо информировать пациенту о возможном снижении фертильности в результате выполнения PAT, а также о более высоких показателях качества жизни после данного варианта органосохраняющего лечения в сравнении с традиционным лечением в объеме операции Вертгейма.

3. При освоении техники PAT рекомендуется временное выключение менструальной функции с использованием препарата неместран в дозе 2,5 мг 3 раза в неделю в течение 4-5 недель.

4. На протяжении не менее 2 лет после PAT при обследовании пациенток следует регулярно оценивать состояние цервикального канала с целью раннего выявления стеноза и своевременного лечения для предупреждения дополнительного снижения фертильности и маточной формы аменореи. Эффективным методом лечения стеноза цервикального канала после PAT является бужирование, возможно повторное.

5. Начало половой жизни после PAT следует рекомендовать после полного заживления маточно-влагалищного анастомоза, что в среднем занимает 2-2,5 месяца при использовании антибактериальных препаратов местного действия. Через 6 месяцев после PAT пациентке можно разрешить наступление беременности.

6. Через 6 месяцев после PAT рекомендуется обследование супружеской пары в центре планирования семьи для определения репродуктивного потенциала на основании анализа овариального резерва, состояния органов репродуктивной системы и акушерско-гинекологического анамнеза женщины, а также показателей спермограммы партнера.

7. При выявлении сниженного репродуктивного потенциала супружеской пары для достижения беременности могут быть использованы методы вспомогательных репродуктивных технологий, включая ЭКО и ИКСИ.

8. В случае сохраненного репродуктивного потенциала и при возрасте пациентки до 35 лет рекомендуется попытка естественного зачатия в течение 12 месяцев, при отсутствии беременности - возможно применение вспомогательных репродуктивных технологий.

9. При сохраненном репродуктивном потенциале супружеской пары, но возрасте пациентки более 35 лет, длительность попытки естественного зачатия следует ограничить 6-8 месяцами, далее возможно использование вспомогательных репродуктивных технологий.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Балахонцева О.С. - Оценка состояния менструальной функции у молодых пациенток после радикальной абдоминальной трахелэктомии / Е.Г. Новикова, В.А. Антипов, О.С. Балахонцева - Материалы 3-го Международного конгресса по репродуктивной медицине «Проблемы репродукции». - Москва 2009: стр. 320.

2. Балахонцева О.С. - Результаты органосохраняющего лечения инвазивного рака шейки матки с использованием радикальной абдоминальной трахелэктомии / В.А. Антипов, О.С. Балахонцева, О.В. Новикова -Материалы VII съезда онкологов России, научно-практической конференции с международным участием «Совершенствование медицинской помощи при онкологических заболеваниях, включая актуальные проблемы детской гематологии и онкологии. Национальная онкологическая программа». Москва 2009: стр. 63

3. Балахонцева О.С. - Гормонотерапия сопровождения при освоении методики радикальной абдоминальной трахелэктомии / О.С. Балахонцева, О.В. Новикова, В.А. Антипов - Материалы Российской конференции по онкогинекологии. - Москва, 2009: стр. 4

4. Балахонцева О.С. - Радикальная трахелэктомия: обоснованность или неуверенность / В.А. Антипов, О.С. Балахонцева - Материалы Российской конференции по онкогинекологии. - Москва, 2009: стр. 1.

5. Балахонцева О.С. - Russian experience in abdominal radical trachelectomy / V.A. Antipov, O.V.Novikova, O.S.Balakhontseva - A book of abstracts 18th Annual ESGE Congress. Gynecological Surgery. - Italy, Florence 2009: Vol. 6, Suppl. l,p. 196.

6. Балахонцева О.С. - Радикальная абдоминальная трахелэктомия: опыт МНИОИ им. П.А.Герцена / Е.Г. Новикова, В.А. Антипов, Е.А. Ронина, О.В. Новикова, О.С. Балахонцева - Российский онкологический журнал. - 2010, № 1, стр. 8-14.

7. Балахонцева О.С. - Органосохраняющее лечение начальных форм инвазивной аденокарциномы шейки матки / В.А. Антипов, О.В. Новикова, О.С. Балахонцева - Сибирский онкологический журнал. -2010, № 1 (37), стр. 5-11.

8. Балахонцева О.С. - Радикальная абдоминальная трахелэктомия, технические аспекты / В.А. Антипов, Е.Г. Новикова, О.С. Балахонцева, А.С. Шевчук - Вопросы онкологии. - 2010, том 56, №1, стр. 36-42.

9. Балахонцева О.С. - Особенности функциональной и анатомической реабилитации после радикальной абдоминальной трахелэктомии / В.А. Антипов, О.В. Новикова, О.С. Балахонцева - Проблемы репродукции. - 2010, №1, стр. 103-107.

Ш.Балахонцева О.С. - Модифицированная радикальная абдоминальная трахелэктомия: 74 наблюдения / В.А. Антипов, Е.Г. Новикова, О.С. Балахонцева, О.В. Новикова - Материалы VI съезда онкологов и радиологов стран СНГ. - Душанбе 2010: стр. 1172.

11. Балахонцева О.С. - Дискуссионные вопросы адъювантной терапии при органосохраняющем лечении инвазивного рака шейки матки / В.А. Антипов, Е.Г. Новикова, Ю.Ю. Андреева, О.В. Новикова, О.С. Балахонцева - Российский онкологический журнал. - 2010, № 6, стр. 55-58.

12.Балахонцева О.С. - Органосохраняющее лечение аденокарциномы шейки матки / В.А.Антипов, Е.Г.Новикова, О.С.Балахонцева, О.В.Новикова -Материалы Международного онкологического научно-образовательного форума Онкохирургия - 2010 «В будущее через новые технологии». -Москва 2010: стр. 195.

13.Балахонцева О.С. - Modified radical abdominal trachelectomy: an update series of 72 cases / V. Antipov, E. Novikova, O. Novikova, A. Shevchuk, O. Balakhontseva - lst EAGG-ESO Congress on management guidelines in gynecological oncology. Budapest, Hungary, 2010 (электронная версия).

Заказ № 39-А/10/2011 Подписано в печать 11.10.2011 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1.5

ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30 www.cfr.ru; е-таИ: info@cfr.ru

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ

В последние десятилетия во многих странах, включая Россию, наблюдается неблагоприятная тенденция, когда в силу различных социально-экономических причин женщины все чаще откладывают рождение даже первого ребенка на возраст старше 30-35 лет. Этот факт приобретает особое значение при установлении диагноза злокачественной опухоли половых органов. Традиционное противоопухолевое лечение позволяет сохранить жизнь пациентки, однако приводит к необратимой утрате фертильности, что многократно снижает качество жизни женщин, не реализовавших ранее репродуктивную функцию.

Рак шейки матки занимает 3 место среди злокачественных новообразований органов репродуктивной системы, у женщин. Пик заболеваемости приходится на возраст старше 50 лет. Однако, в настоящее время крупными многоцентровыми исследованиями подтверждено, что-более 10% впервые выявленных больных инвазивными формами рака шейки матки

РШМ) - 1А-1В[ составляют женщины до 40 лет.

Таким образом, значительное число молодых женщин с диагнозом РШМ, с одной стороны, и высокая частота выявления заболевания на ранних стадиях, с другой стороны, послужили основанием для разработки органосохраняющих методов лечения, позволяющих впоследствии реализовать репродуктивную функцию.

При начальных формах РШМ анатомо-функциональное состояние репродуктивной системы после произведенного оперативного лечения позволяет женщине благополучно родить ребенка, при инвазивных формах РШМ подобная возможность лишь обсуждается.

Современным стандартом лечения инвазивного РШМ является операция Вертгейма и/или лучевая терапия, что приводит к утрате репродуктивной функции.

В 1987 году проф. Dargen (Лион, Франция) разработал новый органосохраняющий метод хирургического лечения инвазивных форм РШМ (lai стадия с неблагоприятными факторами прогноза, Ia2, Ibb Ib2 стадиями) — радикальную трахелэктомию. Объем данной операции включает удаление подвздошно-обтураторных лимфатических узлов, шейки матки с парацевикальной; параметральной клетчаткой и- верхней-третью влагалища. На сегодняшний день зарубежными авторами* получены данные о высокой онкологической эффективности операции: частота рецидивов1 не превышает 5%, что сопоставимо с классическим лечением — операцией Вертгейма.

Несмотря на то что операция была разработана уже более 20 лет назад-, немногие медицинские центры, по всему миру в настоящее время владеют техникой радикальной трахелэктомии. Согласно данным зарубежных публикаций, к 2010 году выполнено более 1600 операций влагалищным доступом и около 200 операций — абдоминальным.

Основными препятствиями* к распространению трахелэктомии как метода органосохраняющего лечения инвазивного РШМ является техническая сложность операции, требующая высокой квалификации и опыта хирургов-онкологов, а также проблема анатомической и функциональной реабилитации репродуктивной системы.

Трахелэктомия ■ — это единственная операция в гинекологии, когда проводится полное отсечение матки от влагалища с последующим наложением анастомоза. В связи с этим для улучшения результатов лечения представляется важным разработка критериев оценки состояния маточно-влагалищного анастомоза в различные сроки после операции.

Согласно опубликованным данным, частота наступления беременностей после трахелэктомии среди женщин, желающих забеременеть, составляет лишь

50%, что свидетельствует о существенном снижении фертильности, однако вопрос о причинах этого снижения и возможных мерах профилактики до настоящего времени остается открытым.

В связи с вышеизложенным, актуальным представляется новый подход к повышению эффективности органосохраняющего лечения инвазивного РШМ, t включающий разработку методов реабилитации репродуктивной системы-после радикальной трахелэктомии. Вопросы предоперационной подготовки, ведения послеоперационного периода, оценки и коррекции функциональных нарушений в гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системе, обусловленных оперативным вмешательством, являются практически не изученным, и составляют предмет настоящего исследования.

До сих пор в научном мире ведутся дискуссии об оптимальных сроках разрешения беременности и возможных способах ее достижения. В зарубежной^ литературе так же минимально представлены сведения о необходимости-использования методов вспомогательных репродуктивных технологий (ВРТ) и их эффективности для достижения беременности у пациенток после радикальной абдоминальной трахелэктомии (PAT).

Таким образом, отсутствие отечественного опыта по' вопросам, оценки состояния репродуктивного здоровья, качества жизни и способах восстановления и повышения фертильности у молодых пациенток после органосохраняющего лечения в объеме PAT послужило основанием для планирования и проведения данной научно-исследовательской работы.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Оценка состояния репродуктивной системы женщин после органосохраняющего лечения инвазивного рака шейки матки с использованием радикальной абдоминальной трахелэктомии и разработка методов повышения эффективности реализации репродуктивной функции.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Оценить функциональное состояние яичников и эндометрия, оценить характер менструального цикла у пациенток после радикальной абдоминальной трахелэктомии с сохранением и пересечением восходящих ветвей маточной артерии.

2. Определить целесообразность и эффективность применения антигонадотропного препарата неместран с целью контроля менструального цикла для дифференциальной диагностики кровотечений в раннем послеоперационном периоде.

3. Изучить особенности заживления маточно-влагалищного анастомоза, эпителизации неоцервикса после мРАТ/РАТ и определить факторы, оказывающие влияние на данные процессы.

4. Выявить характер осложнений, возникающих при регенеративных и репаративных процессах в области неоцервикса, проанализировать частоту и сроки их возникновения, определить диагностические критерии и эффективные методы лечения.

5. Определить показатели качества жизни, включая сексуальную функцию, после

PAT в сравнении с расширенной экстирпацией матки с транспозицией яичников.

6. Проанализировать репродуктивное поведение и интенсивность репродуктивных желаний у пациенток после мРАТ/РАТ, установить причины, по которым пациентки откладывают на неопределенный срок ранее желанную беременность.

7. Оценить репродуктивный потенциал супружеских пар, желающих реализовать репродуктивную функцию после PAT, определить основные факторы, снижающие фертильность супругов.

8. Изучить репродуктивные результаты органосохраняющего лечения с использованием PAT, определить показания к применению вспомогательных репродуктивных технологий и их сравнительную эффективность, разработать алгоритм достижения беременности после PAT.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

В настоящем исследовании впервые представлен и проанализирован собственный опыт органосохраняющего лечения инвазивных форм РШМ у пациенток репродуктивного возраста с применением PAT.

Научная новизна и принципиальное отличие настоящей работы от других аналогичных исследований в рамках органосохраняющего лечения РШМ заключается в разработке оригинальных методик предоперационной подготовки, ведения раннего послеоперационного периода и способов реализации репродуктивной функции, что позволяет повысить эффективность органосохраняющего лечения в целом.

В ходе работы; на основании полученных результатов, разработан алгоритм обследования пациенток в определенные периоды наблюдения после оперативного вмешательства, определены оптимальные сроки для разрешения беременности.

Исследование включало оценку репродуктивного поведения и интенсивности репродуктивных желаний в группе пациенток, перешедших через необходимый период выжидания, а также анализ мотиваций, приведших либо к отложению на неопределенный срок, либо к отказу от ранее желанной беременности.

На основании комплексного обследования репродуктивного потенциала супружеской пары, включающего возрастную характеристику женщин, клинико-анамнестические данные, оценку овариального резерва и анатомо-функционального состояния репродуктивной системы обоих супругов, разработан алгоритм достижения беременности после мРАТ/РАТ.

Впервые предложено и обосновано применение методов ВРТ в рамках реабилитационной программы репродуктивной системы после органосохраняющего лечения, в результате применения которых в практике продемонстрированы удовлетворительные показатели фертильности, сопоставимые с таковыми в общей популяции.

В настоящем исследовании впервые проведена сравнительная характеристика качества жизни« больных после мРАТ/РАТ и РЭМ с транспозицией яичников. Проведена оценка таких параметров, как психическое и физическое здоровье, уровень социальной адаптации, наличие и степень выраженности мочевых и сексуальных расстройств. Данная методика позволяет повысить объективность сравнения различных видов лечения, а также позволяет оценить эффективность органосохраняющего лечения у молодых женщин.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

В результате проведенного- исследования определено место модифицированной радикальной абдоминальной трахелэктомии в структуре органосохраняющего лечения РШМ у пациенток репродуктивного возраста, заинтересованных в сохранении фертильности.

Анализ полученных результатов подтверждает эффективность данного метода лечения, которая может быть выше при условии соблюдения определенных критериев отбора, учитывающих оценку и прогнозирование репродуктивных возможностей на период, когда беременность будет разрешена.

Для практического использования может быть рекомендована разработанная в настоящем исследовании оригинальная методика терапии «сопровождения», как на дооперационном этапе, так и в послеоперационном I периоде, направленная на поддержание и улучшение качества сохраненной репродуктивной системы.

Практическая значимость исследования заключается также в разработке алгоритма послеоперационного динамического наблюдения как с целью онкологической настороженности, так и с целью оценки функционирования гипоталамо-гипофизарно-яичниковой системы и решения вопроса о сроках разрешения беременности.

В исследовании представлен алгоритм достижения беременности у женщин после PAT на основании показателей репродуктивного потенциала, включающего в себя оценку овариального резерва и анатомо-функционального состояния органов репродуктивной системы обоих супругов. Проведена оценка и подтверждена эффективность применения методов ВРТ у женщин, перенесших радикальную трахелэктомию.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. Радикальная абдоминальная трахелэктомия (PAT) позволяет сохранить фертильность у пациенток репродуктивного; возраста с начальным инвазивным раком шейки матки, не снижая при этом онкологической эффективности лечения. После выполнения PAT возможно наступление спонтанной беременности и беременности после экстракорпорального оплодотворения.

2. Органосохраняющее лечение рака шейки матки с использованием PAT обеспечивает более высокие показатели .качества жизни и сексуальной функции в сравнении с расширенной экстирпацией матки с транспозицией яичников, однако значительная часть пациенток после завершения онкологического этапа лечения не имеют возможности реализовать репродуктивную функцию.

3. Репродуктивный потенциал супружеских пар пациенток после PAT существенно снижен, что обусловлено не только противоопухолевым лечением женщины, но и другими факторами, характерными для популяции в целом. Применение вспомогательных репродуктивных технологий у данного контингента больных оказывается не менее эффективно, чем в популяции, и позволяет достичь сопоставимой частоты наступления беременностей.

выводы

1. Модифицированная PAT с сохранением восходящих ветвей маточных артерий

I; обеспечивает адекватное кровоснабжение: матки и полноценное я. . •

I функционирование яичников и эндометрия, что; подтверждено- наличием овуляторного менструального цикла у 98% пациенток.

I 2. Применение неместрана для- выключения функции яичников в t предоперационном периоде позволяет контролировать менструальный цикл у

97%. женщин; что>обеспечивает оптимальные: условия^ для дифференциальной^ у . ■ . • • , • '

I диагностикикровотеченийвраннемпослеоперационномпериоде. i ■ ' ' ' ' .'■'■■•■

I 3. Длительность заживления маточно-влагалищного анастомоза и эпителизации . ' ■ ' ' . - ' ' . неоцервикса после мРАТ/РАТ при использовании антибактериальных препаратов местного; действия: составляет в-среднем; 1 Of недель (от. 8^ до 16 i недель) и не зависит от варианта формирующего шва: обвивной или отдельные узловые швы.

Г;.-- ' " ■■■ ■ , . ■

I 4. Характерным поздним осложнением- PAT является стеноз цервикального j 1 канала. Диагностическим критерием стеноза следует: считать невозможность взятия мазков из, цервикального канала для цитологического исследования;

I Частота развития, стеноза составляет 21 %, сроки возникновения варьируют от

J 6 месяцев до 2 лет. Эффективным методом лечением является бужирование

У цервикального канала, возможно повторное.

5. Органосохраняющее лечение рака шейки; матки с использованием PAT , . ■■■ ' обеспечивает в; последующем более высокие показатели: качества жизни и i . сексуальной функции* у молодых пациенток в сравнении с традиционным f. лечением в объеме расширенной экстирпации: матки с транспозицией

I ЯИЧНИКОВ. "

6. Репродуктивное поведение пациенток после PAT характеризуется высокой частотой отказов? от ранее желанной беременности, достигающей 70%.

Основными причинами отказа1 от беременности являются отсутствие; супруга или постоянного полового партнера, включая развод после лечения (38%), изменение бытовых; условий (33%), наличие детей (17%), страх рецидива заболевания (12%).

7. Среди супружеских пар, желающих реализовать репродуктивную' функцию после выполнения женщине PAT, низкие показатели репродуктивного потенциала установлены в; 50% случаев. Основными факторами снижения, фертильности; у женщин после PAT являются: старший репродуктивный; возраст (67%), а также отягощенный; акушерско-гинекологический анамнез и спаечный процесс, в малом тазу. У мужчин в 25% случаев диагностируется патоспермия.,

8. Частота наступления спонтанной беременности после PAT составила 4,2% при длительности наблюдения; от 6. до 36 месяцев (медиана 14 мес.). Комплексное обследование супружеской пары и применение вспомогательных репродуктивных технологий (экстракорпоральное оплодотворение, интраплазматическая инъекция сперматозоида) позволяет увеличить частоту наступления беременностей; после. PAT до 37%, что сопоставимо с аналогичным показателем для популяции в целом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При планировании органосохраняющего лечения с использованием, PAT до операции рекомендуется проведение дополнительного обследования пациентки у репроду ктолога для объективной оценки вероятности последующей беременности и родов.

2. Накооперационном этапе необходимо информировать пациенту о возможном снижении фертильности в результате выполнения PAT, а также о более высоких показателях качества жизни после данного варианта органосохраняющего лечения в сравнении с традиционным лечением в объеме операции Вертгейма.

3. При освоении техники PAT рекомендуется временное выключение менструальной функции с использованием препарата неместран в дозе 2,5 мг 3 раза в неделю в течение 4-5 недель.

4. На протяжении не менее 2 лет после PAT при обследовании пациенток следует регулярно оценивать состояние цервикального канала с целью раннего выявления стеноза и своевременного лечения для предупреждения дополнительного снижения фертильности и маточной формы аменореи. Эффективным методом1 лечения стеноза цервикального канала после PAT является бужирование, возможно повторное.

5. Начало половой жизни после PAT следует рекомендовать после полного заживления маточно-влагалищного анастомоза, что в среднем занимает 2—2,5 месяца при использовании^антибактериальных'препаратов местного, действия. Через 6 месяцев после PAT пациентке можно- разрешить наступление беременности.

6. Через 6 месяцев после PAT рекомендуется обследование супружеской пары в центре планирования1 семьи для-определения репродуктивного потенциала на основании анализа овариального резерва, состояния органов репродуктивной системы и акушерско-гинекологического анамнеза женщины, а также показателей спермограммы партнера:

7. При выявлении сниженного репродуктивного потенциала супружеской пары для достижения беременности могут быть использованы методы вспомогательных репродуктивных технологий, включая ЭКО и ИКОИ.

8. В случае сохраненного репродуктивного потенциала и при возрасте пациентки до 35 лет рекомендуется попытка естественного зачатия в течение 12 месяцев, при отсутствии беременности - возможно применение вспомогательных репродуктивных технологий.

9. При сохраненном репродуктивном потенциале супружеской пары, но возрасте пациентки более 35 лет, длительность попытки естественного зачатия следует ограничить 6-8 месяцами, далее возможно использование вспомогательных репродуктивных технологий.