Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Эффективность амбулаторной реабилитации репродуктивного здоровья после хирургического лечения гинекологических заболеваний
- Ученая степень
- кандидата медицинских наук
- ВАК РФ
- 14.00.01
Оглавление диссертации Лавриненкова, Инна Зосимовна :: 2005 :: Москва
Список сокращений.
Введение.
Глава I. Современное представление о репродуктивном здоровье после гинекологических операций и путях его оптимизации обзор литературы).
1.1 Современное представление о репродуктивном здоровье
1.2.Анализ причин гинекологических операций у женщин, репродуктивного возраста.
1.3.Влияние гинекологических операций на состояние репродуктивной системы.
1.4.Генетические детерминанты репродуктивного здоровья.
1.5.Возможности реабилитации в амбулаторных условиях
Глава II. Контингент, база, материал и методы исследования. 3 i
2.1. Контингент и объем исследования.
2.2. Методы обследования пациенток после гинекологической операции.
2.2.1. Клинико-статистическые.
2.2.2. Гинекологическое исследование.
2.2.3. Тесты функциональной диагностики.
2.2.4. Эхогистеросальпингоскопия.
2.2.5. Иммунологическое исследование.
2.2.6. Генетическое исследование.
2.3. Статистическая обработка результатов исследования.
Глава III. Клиническая и функциональная оценка репродуктивного здоровья после гинекологических операций.
3.1. Анализ клинико-анамнестических данных.
3.1.1.Детальный анализ проведенных операций у пациенток I группы.
3.1.2. Анализ вида оперативного доступа.
3.1.3. Анализ показаний к оперативному лечению.
3.1.4. Распределение пациенток I группы по возрасту.
3.1.5.Анализ экстрагенитальных заболеваний пациенток, подвергнутых оперативному лечению гинекологических заболеваний.
3.1.6. Анализ гинекологической заболеваемости в исследованных подгруппах.
3.2.Анализ состояния репродуктивного здоровья пациенток I группы.
3.2.1. Жалобы при обращении.
3.2.2. Генеративная функция пациенток Iгруппы.
3.2.3.Характер менструального цикла женщин Iгруппы.
Глава IV. Результаты лабораторных и функциональных методов исследования.
4.1.Анализ тестов функциональной диагностики.
4.2. Анализ проведенных эхо-ГСС.
4.3. Анализ урогенитальных инфекций у женщин I группы.
4.4. Анализ состояния шшунореактивности пациенток, имеющих в анамнезе гинекологическую операцию.
4.5. Исследование аллельного полиморфизма гена гликопротеина GPIIIA у женщин I группы.
Глава V. Обоснование методов реабилитации репродуктивного здоровья после гинекологических операций и оценка их эффективности.
5.1.Контингент, подвергнутый реабилитации после оперативного лечения и подход к назначению восстановительной терапии.
5.2.Методика проведения прерывистой нормобарической гипокситерапии.
5.3. Состояние иммунореактивности у пациенток после оперативного лечения гинекологических заболеваний и ее изменение после реабилитации.
5.4. Сравнение состояния иммунореактивности по эмбриотропным аутоантителам пациенток II и I групп.
5.5. Анализ фертильности женщин после реабилитации. юо
5.6. Исследование аллельного полиморфизма гена гликопротеина GPIIIA у женщин IIгруппы.
Глава VI. Обсуждение результатов исследования. Ю
Выводы.
Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Лавриненкова, Инна Зосимовна, автореферат
Значимое «омоложение» многих заболеваний репродуктивной системы женщин, рост числа гинекологических операций у пациенток репродуктивного возраста, отмеченное многочисленными исследованиям и ухудшение репродуктивного здоровья после оперативных вмешательств (10, 24, 69, 118), с одной стороны, и отсутствие единого подхода к плановой подготовке и реабилитации в послеоперационном периоде, с другой, заставляют ученых продолжать поиски новых путей сохранения фертильности женщин, подвергнутых хирургическому лечению гинекологических заболеваний.
Проблема сохранения РЗ после хирургического лечения гинекологических заболеваний является приоритетной настолько, что даже онкологические аспекты его приобретают новые направления, обеспечивающие сохранение специфических функций женского организма при начальных формах гинекологического рака (67).
В современной гинекологической практике все более широкое распространение получают новые прогрессивные хирургические J технологии, включающие эндоскопические, с минимальной травматизацией тканей и четко выраженной функциональной направленностью (10, 72), используются новые энергии (48). Однако, согласно данным литературы, при проведении эндоскопических операций образуется значительное количество продуктов метаболизма и распада коагулированных клеток и тканей, вазоактивных веществ, нарушается микроциркуляция, повышается коагуляционный потенциал крови, снижаются фибринолитические свойства крови, образуется повышенное содержание аутоантител к органам и тканям. Рядом авторов отмечено ухудшение гемодинамики органов малого таза, затруднение притока артериальной крови к оперированным органам, снижение общего кровенаполнения и интенсивности кровоснабжения тканей, нарушение эласготонических свойств сосудов, нарастание венозного застоя, что препятствовало в дальнейшем удовлетворительному кровоснабжению половых органов и приводило к глубокому нарушению их функции, в том числе генеративной (38,39, 64). Несмотря на усовершенствование оперативной технологии, уже в раннем послеоперационном периоде наблюдается рецидив спаечных изменений в полости малого таза, в основном, в области придатков матки, нередко приводящей к частичной или полной окклюзии маточных труб, о чем свидетельствовали данные контрольной лапароскопии на 3-8 сутки и в более отдаленные сроки послеоперационного периода (64).
В структуре трубно-перитонеального бесплодия оперативные вмешательства явились его причиной у 16-25% женщин (49, 52, 72). Вследствие высокого риска развития последующего бесплодия трубно-перитонеального генеза, восстановление репродуктивной системы после операций, проведенных лапаротомическим доступом, особенно актуальна (75).
Кроме того, в послеоперационном периоде могут возникать функциональные нарушения звеньев 11Н и ГГЯ систем, особенно у женщин, имеющих соответствующую генетическую детерминанту. При отсутствии коррекции функциональных нарушений, вызванных операционным стрессом, в дальнейшем развиваются стойкие эндокринные синдромы, ведущие к бесплодию и потерям беременностей.
В настоящее время определенно значимыми становятся направления науки, связанные с изучением состояния иммунореактивности организма женщины, профилактикой развития и коррекции аутоиммунных воспалительных процессов (9). Условием нормального функционирования состояния организма женщины, в том числе ее репродуктивной функции, является поддержание определенного уровня регуляторных аутоантител. Установлено, что уровень продукции регуляторных аутоантител значительно меняется под влиянием различных факторов окружающей среды. Например, известно, что при нерациональном применении антибиотиков почти всегда развивается дисбактериоз и снижается общий иммунитет и, вероятно, происходит специфическая иммуносупрессия продукции ЭААТ (72). Известно также, что хирургическое вмешательство вызывает ряд отрицательно направленных функциональных изменений со стороны всех органов и систем. По мнению И.М. Варшавского и соавт. (1996) среди них особое значение имеют: угнетение механизмов противоинфекционной защиты; снижение сократимости и производительности сердца; ухудшение микроциркуляции и реологических свойств крови; гипоксия тканей; повышение тромбогенного потенциала крови). Можно предположить, что оперативное вмешательство, являясь серьезной стрессовой ситуацией, может провоцировать супрессию ЭААТ.
Как известно, развитие болезни или ее отсутствие при прочих равных условиях может быть обусловлено генетическим влиянием. Наследственный полиморфизм человека, представленный генами нескольких систем является одной из причин предрасположенности организма к заболеванию. За последние годы получены убедительные данные о взаимосвязи наличия определенных аллелей гена GPUIA с некоторыми гинекологическими заболеваниями. Выявлено, что при спаечной болезни, трубно-перитонеальном бесплодии частота носительства аллелей PL-АП составила 28%, что значительно выше популяционной частоты (9).
Одной из функций гена GPIHA является контроль синтеза клеточных рецепторов - интегринов-белков, определяющих межклеточные отношения (120). Интегриновые рецепторы, выявленные на поверхности тромбоцитов, мегакариоцитов и некоторых других клеток, связываются с фибронектином, витронектином, тромбоспондином и др., играя, таким образом, ключевую роль в общей регуляции кровообращения, микроциркуляции, свертывания крови и др. Участие интегриновых рецепторов в формировании межклеточных контактов в случае их дефектности может приводить к нарушениям в процессе восстановления тканей после оперативного лечения и спобствовать спайкообразованию.
Возможно, снижение фертильности после оперативного лечения связано с влиянием интегринов и кодирующих их генов (аллелей PL -AT и PL-АП гена GPI1IA), но нет достаточного количества исследований, которые могли бы подтвердить или опровергнуть данное предположение.
Исследования, проводившиеся для определения эффективности различных реабилитационных мероприятий в послеоперационном периоде женщинам, перенесшим гинекологические операции лапаротомческим и лапароскопческим доступом по поводу гинекологических заболеваний, свидетельствуют о довольно высокой эффективности тех или иных методик. Однако при отсутствии достаточной реабилитации у определенной группы женщин фертильность не страдала и, напротив, достаточный объем реабилитационных мероприятий был малоэффективен или абсолютно не имел эффекта у части пациенток и, несмотря на более быстрое восстановление функций организма после операции, РЗ и фертильность у них после операции снижалась.
Таким образом, актуальной остается проблема индивидуализации подхода к хирургическому лечению и реабилитации, поиску наиболее эффективных и патогенетически обоснованных методик восстановления РЗ в послеоперационном периоде.
ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: улучшить репродуктивное здоровье и повысить фертильность женщин после хирургического лечения гинекологических заболеваний путем активного внедрения патогенетически обоснованной реабилитации на этапе амбулаторной помощи.
ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.
1.Оценить состояние репродуктивного здоровья женщин, подвергнутых хирургическому лечению гинекологических заболеваний (консервативная миомэктомия, резекция яичников, односторонняя овариоэктомия, тубэктомия).
2.Определить состояние иммунореактивности пациенток (по содержанию эмбриотропных аутоантител), подвергнутых оперативному лечению гинекологических заболеваний, сопоставив ее с состоянием репродуктивного здоровья и фертильности.
3.Выявить влияние генетических факторов на фертильность женщин после гинекологической операции.
4.Оценить влияние прерывистой нормобарической гипокситерапии (ПНГ) на состояние иммунореактивности (по содержанию эмбриотропных аутоантител) женщин после хирургического лечения гинекологических заболеваний.
НАУЧНАЯ НОВИЗНА.
Впервые выявлены патогенетические факторы нарушения репродуктивного здоровья женщин после хирургического лечения гинекологических заболеваний, обусловленные изменением иммунореактивности, оцениваемой по содержанию эмбриотропных аутоантител.
Установлено, что большинстве/ пациенток после оперативного лечения являются гипореактивными по эмбриотропным аутоантителам.
Выявлена высокая корреляция состояния иммунореактивности женщин по эмбриотропным аутоантителам и их фертильности.
Изучена динамика состояния иммунореактивности у женщин после оперативного лечения гинекологических заболеваний с. учетом объема операции и методов реабилитации.
ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ.
Внедрена методика реабилитации с использованием прерывистой нормобарической гипокситерапии в амбулаторных условиях, направленная на нормализацию иммунологического гомеостаза, повышение эффективности хирургического лечения гинекологических заболеваний и снижение его негативного воздействия на фертильность женщин репродуктивного возраста.
ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ.
1. После хирургического лечения гинекологических заболеваний, в частности на органах малого таза (консервативная миомэктомия, резекция яичников, односторонняя овариоэктомия, ту бэ тегом ия), у женщин изменяется иммунологический гомеостаз и наблюдается супрессия эмбриотропных аутоантгел, которая сохраняется длительное время после операции (до 6 лет), что может быть одним из ведущих факторов снижения фертильности и репродуктивного здоровья в целом.
2. Более выраженные нарушения иммунореактивности после операции наблюдаются после односторонней овариоэкгомии и менее выраженные - после резекции яичников.
3. Гетерозиготы, носители аллеля PL-АЛ гена GPIIIA, подвергнутые хирургическому, лечению гинекологических заболеваний, имеют наиболее оптимальный уровень регуляторных аутоантител и более высокую фертильность.
4. Применение в послеоперационном периоде реабилитации, включающей j прерывистую нормобарическую пшокситерапию, позволяет нормализовать состояние иммунореактивности; этот эффект сохраняется до 1,5 лет после операции, что позволяет повысить фертильность женщин репродуктивного возраста.
АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.
Данная работа проведена в рамках основного направления научной деятельности кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинаталогии Российского университета дружбы народов «Репродуктивное здоровье населения Московского мегаполиса и пути его улучшения в современных экологических и социально-экономических условиях» (№ Гос. регистрации 01.9.70 007346, шифр темы 317712).
Основные положения диссертации доложены: на заседании кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинаталогии Российского университета дружбы народов; на совместной V научно-практической конференции сотрудников кафедры акушерства и гинекологии с курсом перинатологии Российского университета дружбы народов и врачей акушеров-гинекологов ЮЗАО (г.Москва, апрель 2005 г.).
ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ.
Результаты исследования внедрены в практику акушереко-гинекологического отделения КДП № 121 ЮЗАО Москвы.
Материалы диссертации используются в педагогическом процессе на кафедре акушерства и гинекологии с курсом перинаталогии медицинского факультета Российского университета дружбы народов.
Заключение диссертационного исследования на тему "Эффективность амбулаторной реабилитации репродуктивного здоровья после хирургического лечения гинекологических заболеваний"
ВЫВОДЫ.
1 .Хирургическое лечение гинекологических заболеваний: консервативная миомэктомия, резекция яичников, односторонняя овариоэктомия, тубэктомия -приводят к нарушениям репродуктивного здоровья. Спустя 4±0,5 лет после оперативного лечения, наиболее выраженные изменения генеративной функции отмечены после односторонней овариоэктомии у женщин позднего репродуктивного возраста. Наименее выраженное влияние на состояние репродуктивной функции оказывает резекция яичников у женщин среднего репродуктивного возраста. У женщин после тубэктомии отмечено 20% повторных трубных беременностей. После консервативной миомэктомии: у каждой второй наступил рецидив опухоли, у каждой второй выявлена гиперплазия эндометрия, у каждой третьей - внутренний эндометриоз.
2. После хирургического вмешательства на органах малого таза (консервативная миомэктомия, резекция яичников, тубэктомия, односторонняя овариоэктомия) наблюдается супрессия эмбриотропных аутоантител (71,1%), независимо от объема операции. Состояние гипореактивности (72,4%) по эмбриотропным аутоантителам сохраняется длительное время после операции (в нашем исследовании до 6 лет) у женщин, которым практически не проводилась реабилитация в послеоперационном периоде. Выявлена сильная корреляция между состоянием иммунореактивности и качеством генеративной функции: при отклонениях от нормореактивности более выражены нарушения в состоянии репродуктивной системы и более низкая фертильность, что позволяет считать уровень естественных эмбриотропных аутоантител фактором, влияющим на фертильность женщин.
3.Важным фактором, влияющим на фертильность женщин после гинекологических операций, является носительство аллеля PL-All гена GPIIIA. Гетерозиготы, носители аллеля PL-All гена GPIIIA, после оперативного лечения находятся в состоянии нормо- или гиперреактивности по эмбриотропным аутоантителам (100%) и это состояние иммунной системы сохраняется длительное время, до шести лет после операции (84,6%), независимо от вида реабилитации, в связи с чем у них практически не ухудшается состояние репродуктивной системы и не снижается фертильность. Гомозиготы, носители аллеля PL-AJ гена GPIIIA, в основном, гипореактивны сразу после операции (80,6%).
4.Применение прерывистой нормобарической гипокситерапии в комплексе реабилитации после хирургического лечения гинекологических заболеваний способствует устранению супрессии эмбриотропных аутоантител (на 51,6%), что позволяет повысить фертильность женщин репродуктивного возраста.
ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ.
1.В послеоперационном периоде всем женщинам проводить реабилитацию с использованием прерывистой нормобарической гипокситерапии, направленную на коррекцию иммунологического гомеостаза.
2.Женщинам, планирующим беременность, после планового хирургического лечения гинекологических заболеваний, следует предварительно проводить исследование состояния иммунореактивности и определять аллельную принадлежность по гену GPIIIA.
3.Женщинам, перенесшим гинекологическую операцию в анамнезе и планирующим беременность, следует проводить исследование состояния иммунореактивности и определять аллельную принадлежность по гену GPIIIA.
4.При отклонениях от нормореактивности по эмбриотропным аутоантителам у женщин, планирующих беременность, наряду с необходимым объемом лечения, проводить дополнительно сеансы прерывистой нормобарической гипокситерапии, добиваясь нормализации показателей ЭЛИП-теста до планируемой беременности.
Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Лавриненкова, Инна Зосимовна
1. Агаджанян Н.А., Миррахимов М.М. Горы и резистентность организма.- М.: Наука, 1970.- 184с.
2. Адамян Л.В. // Акуш. и гин.- 1992;№ З.-С. 54-59.
3. Адамян Л.В. и др. Современные подходы к хирургическому лечению внематочной беременности// Эндоскопия в диагностике, лечении и мониторинге женских болезней: Сб. науч. трудов. /Под ред. проф.В.И. Кулакова и проф. Л.В. Адамян.- М., 2000.-С.533-556.
4. Адамян Л.В., Кулаков В.И. Эндометриозы: Руководство для врачей.- М.: Медицина, 1998.- 320с.
5. Адамян Л.В., Мурватов К.Д. Лапароскопия и гистероскопия в диагностике и лечении гинекологических заболеваний/ Под. ред. В.И. Кулакова, Л.В. Адамян. М., 1988,- С. 296-297.
6. Адаскевич В.П. Заболевания, передаваемые половым путем.- Витебск, 1997.-С. 309-312.
7. Айламазян Э.К., Репина И.А. Внутренние кровотечения. //Нарушение питания опухолей внутренних половых органов.-Спб.; НГМА, 1996.- С. 9099.
8. Айламазян Э.К., Рябцева И.Т. Неотложная помощь при экстремальных состояниях в гинекологии.- Спб.; НГМА., 1996.- С. 6.
9. Апресян С.В. Оптимизация восстановления фертильности у женщин с трубно-перитонеальным бесплодием: Автореф. дисс.канд.мед. наук.- М., 2003.
10. Арсланян К.Н., Стругацкий В.М., Адамян Л.В., Волобуев А.И. Ранняя восстановительная физиотерапия после микрохирургических операций наматочных трубах.// Акуш. и гин.-1993.-№ 2.- С. 45-48.
11. Арустамян P.P. Оптимизация ведения послеоперационного периода у женщин после консервативной миомэктомии: Автореф. дис. канд.мед.наук.-М.Д999.- 20с.
12. Базанов Э.К., Волосенок И.В., Хачатрян А.Н. Роль интраоперационного ультразвукового исследования в диагостике и оперативном лечении миом матки при нарушениях репродуктивной функции// Матер. III Российского форума «Мать и дитя»- М.: МИК, 2001.-С.290.
13. Баранов В.Н. Хронические воспалительные заболевания матки и придатков и их отдаленные последствия: особенности патогенеза, клинико-морфологическая характеристика, лечение и медицинская реабилитация : Автореф. дисс. . докт.мед.наук.- Челябинск,2002.
14. Баскаков В.П. Клиника и лечение эндометриоза. Л.: Медицина, 1990.- 236 с.
15. Башкиров А.А.,- Физиологические механизмы адаптации к гипоксии// Адаптация человека и животных к экстремальным условиям внешней среды: Сб. науч.трудов- М., 1985- С. 10-28.
16. Белоглазова С.Е, Зурабиани З.Р. Использование лапароскопии и гистероскопии как методов диагностики, хирургического лечения и реабилитации гинекологических больных// Профилактика и лечение гинекологичеких заболеваний. М., 1992.- С. 112-116.
17. Белоглазова С.Е. Современная тактика ведения больныхдоброкачественными опухолевидными образвоаниями яичников: Автореф. дисс. . докт. мед. наук.-М., 1999.
18. Вабищев Н.К. Естественные антитела к белкам ОБМ, S100, АСВР14/18 и МР-65 в регуляции развития эмбриона и плода: Автореф.дис. .канд.мед.наук.-М.,2000.
19. Вавилов М.П. Программа тематического усовершенствование врачей по курсу "Прерывистая нормобарическая гипокситерапия'ТПод ред. — Стрелкова Р.Б.- МЗ РФ.- М.- 1992.- 14 с.
20. Васильченко Н.И., Маточный фактор бесплодия у больных миомой матки и его хирургическое лечение/ Тезисы, докл. Тбилиси. -1988.
21. Вихляева Е.М., Богданова Е.А., Кондриков Н.И. и др. Возрастная патология репродуктивной системы женщины// Акуш. и гин.- 1994.-№ 4.-С.41-50.
22. Вихляева Е.М. Руководство по эндокринной гинекологии -М.: ООО «Медицинское информационное агенство»,1998.
23. Гаспаров А.С, Пшеничникова Т.А., Алиева Э.А. Оперативная лапароскопия о восстановлении репродуктивной функции больных с бесплодием, перенесших операцию клиновидная резекция яичников// Матер.науч. трудов -М, 1992.- С. 206-208.
24. Гаврилова JI.B. Репродуктивное поведение населения Российской федерации в современных условиях .- М.: Мед пресс,2000.
25. Гаспаров А.С., Волков Н.И., Корнеева И.Е. //Пробл. репрод. 1999 №5.-С.43^14.
26. Гвенетадзе A.M. Результаты органосохраняющего лечения трубной беременности лапароскопическим доступом// Пробл. Репрод.- 1998.-№5.-С.23-24.
27. Гинзбург И.М. Гвенетадзе А.Г. Сравнительный анализ Эффективности лапаротомического и лапароскопического лечения трубной беременности// Мед. новости Грузии.- 1999.-№ 2.-С.45-47.
28. Голан А. Аналоги ГнРГ в терапии фибромы матки// Аналоги ГнРГ в репродуктивной медицине.- М.: медПресс, 1997.- С. 39-49.
29. Гусева Г.А. Немедикаментозные методы в комплексном лечении женщин с бесплодием, обусловленным недоразвитием внутренних гениталий и трубным фактором. Автореф.дисс. .канд.мед.наук.- Киев,1989. -21с.
30. Давыдов А.И., Стрижаков Л.И. //Акуш. и гин. -1993.-№ 4.- С. 3-6.
31. Женчевский Р.А. Спаечная болезнь. М., 1989, 30 с.
32. Караш Ю.М., Стрелков Р.Б., Чижов А .Я., Нормобарическая гипоксия в лечении , профилактике и реабилитаии. -М.: Медицина, 1988, С. 352.
33. Караш Ю.М., Чижов А.Я., Егорова Е.Б., и др. Способ повышения неспецифической резистентности организма.- Автор.свид. №1264949, 1985.
34. Карпова Е.В. Корреляция различных форм позднего гестоза с генотипом по гену GP III а Ьцепи интегрина: Автореф. дисс. .канд. биол. наук.- М.,
35. Колчинская А.З. Механизмы действия интервальной гипоксической тренировки//Интервальная гипоксическая тренировка, эффективность, механизмы действия. Сб. науч. трудов.- Киев, 1992.
36. Коновалов В.И., Орлов Е.Ю., Маруп А.Е. Влияние радикальных оперативных вмешательств на состояние гормонального гомеостаза у больных эндометриозом в репродуктивном возрасте// Гинекология, 2002.-№3- С.99.
37. Корчинская О.А. Гемодинамика органов малого таза у женщин после консервативного и хирургического лечения трубного бесплодия: Автореф. дисс. .канд. мед. наук.- Киев, 1990.
38. Корчинская О.А., Рощина А.Г. Значимость показателей гемодинамики внутренних половых органов в комплексном обследовании и лечении женщин с бесплодием. //Матер. IX съезда акуш. -гин. УССР- Киев, 1991, С.326-327.
39. Кудрявцева Л.И. Значение эпидемиологических и клинических исследований для диагностики, лечения и профилактики доброкачественных опухолей яичников: Автореф.дисс. . .докт. мед. наук .-М.,1998.
40. Куземина С.В. Комплексная реабилитация пациенток с бесплодием, имеющих чревосечение в анамнезе: Автореф.дисс. .канд.мед.наук.- 1999.-117с.
41. Кузнецова Е.П. Восстановление репродуктивной функции при кистах яичников после эндоскопических операций в амбулаторных условиях: Автореф.дисс. .канд. мед. наук.-Ижевск,2001.
42. Кузнецова Т.В., Туйчиева Г.В., Быков Г.А. Диагностика и лечение бесплодного брака/ Под ред.проф.Т.Я.Пшеничниковой.М.,1988.- 53с.
43. Кузнецова Т.В., Туйчиева Г.В., Быков Г.А. Спаечный процесс в малом тазу в генезе женского бесплодия. Диагностика и лечение бесплодного брака.-М., 1988.- С.53.
44. Кулаков В.А., Адамян Л.В., Стругацкий В.М. Реконструктивная хирургия в гинекологии// Акуш. и гин.- 1994.-№ 4- С.51- 57.
45. Кулаков В.И., Адамян Л.В. Материалы Международ, конгресса по эндометриту с курсом эндоскопии/ Под ред. акад. РАМН, проф.В.И.
46. Кулакова и проф. Л.В. Адамян.- М., 1996.- С.17-30.
47. Кулаков В.И., Адамян JI.B. Хирургическая лапароскопия в гинекологии // Акуш. и гин. 1995- № 5. - С. 3 - 6.
48. Кулаков В.И., Адамян Л.В. Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней (гинекология, акушерство, урогинекология, онкогинекология). -М., 2001.- С. 5-15.
49. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мынбаев О.А. Послеоперационные спайки (этиология, патогенез, и профилактика).- М.: Медицина, 1998. 528с.
50. Кулаков В.И., Адамян Л.В., Мынбаев О.А. Роль хирургических шовных и вспомогательных материалов в патогенезе образования послеопераионных спаек//Проблемы репродукции. 1996. -№2-С. 28,29.
51. Кулаков В.И., Волков Н.И., Маргиани Ф.А. Медико-социальные аспекты репродуктивного здоровья женщин;
52. Кулаков В.И., Маргиани Ф.А., Назаренко Т.А., и др.Структура женского бесплодия и прогноз восстановления репродуктивной функции при использовании современных эндосопических методов//Акуш. и гин. -2001.-№ 2. -С. 33-36.
53. Кулаков В.И., Овсянникова Т.В.// Пробл. репрод.,1996.-№2; -С 35-37.
54. Кулаков В.И., Серов В.Н., Абубакирова A.M., и др. Медицинский озон в лечении акушерско-гинекологической патологии: Пособие для врачей.-Нижний Новгород, 2001.
55. Кулаков В.И., Федорова Т.А., Абубакирова A.M. и др. //Акуш. и гин. № 2-С. 32-38.
56. Литвак Щ.Г. Прогнозирование исхода лапароскопической коррекции трубно-перитонеального бесплодия: Автореф. дисс. . канд. мед. наук —1. М.,2001.
57. Малевич К.И., Русакевич П.С. Лечение и реабилитация при гинекологических заболеваниях. Минск, 1994. -С. 233-245.
58. Манухин И.Б., Высоцкий М.М., Авалиани Х.Д., и др. Эндоскопия и альтернативные подходы в хирургическом лечении женских болезней (гинекология, акушерство, урогинекология, онкогинекология).- М., 2001.- С. 148-151.
59. Манухин И.Б., Геворкян М.А., Студеная Л.Б. и др. Лапароскопия у женщин с синдромом тазовых болей. Эндоскопия в диагностике и лечении патологии матки //Матер, конгресса, М.,2002.- С. 233-234.
60. Маркин И.О., Кулешов В.М. Функциональный подход к оперативному лечению больных кистами и доброкачественными опухолями яичников// Вестник акушера-гинеколога.- 1997.-№1.С.-23-26.
61. Меерсон Ф.З. Адаптационная медицина, механизмы и защитные эффекты.-М. 1993.
62. Мордухович А.С. Восстановление репродуктивной функции при кистах яичников после эндоскопических операций в амбулаторных условиях: Автореф.дисс. .канд. мед. наук.- Ижевск,2001.
63. Мороз М.М., Корчинская О.А. Изучение гемодинамики органов малого таза в комплексной диагностике гениталного эндометриоза.// Матер. Международного Конгресса «Эндометриоз».- М.,2000.- С. 182-183.
64. Мынбаев О.А., Рублева К.И., Лютова Л.В. и др. Комплексный кггинико-экспериментальный подход к изучению патогенеза образований послеоперационных спаек// Проблемы эндоскопии в гинекологии: Сб. науч. трудов.-М., 1994.- С.15-17.
65. Мынбаев О.А., Рублева К.И., Кондриков Н.И. Профилактика образованияспаек в оперативной гинекологии// Акуш.и гин.- 1995.-№5.С.37-40.
66. Мынбаев О.А. Этиология, патогенез и принципы профилактики послеоперационных спаек: Автореф.дисс. .докт.мед.наук.- 1997.у Новикова Е.Г., Чиссов В.И., Чулкова О.В. и соавт. Органосохраняющее лечение в онкогинекологии.- М.: Издательский дом ВИДАР, 2000.
67. Оливер Чеппат. Современные принципы лечения фибромиом// Лечащий врач.- 2000.-№ 4.
68. Побединский Н.М., Грищенко В.И., Тумилович Л.Г. Бесплодный брак, трубно-перитонеальное бесплодие //Акуш. и гин., 1992.- С 3-13.
69. Полетаев А.Б., Вабищев Н.К. Состояние системы естественного аутоиммунитета у женщин фертильного возраста и риск нарушений развития эмбриона и плода// Вестн.Рос. ассоц.акуш.-гинекол.-1997.-№4.-С.21-24.
70. Радзинский В.Е., Гус А.И., Семятов С.М. и др. Эндометриоз: Учебно-методическое пособие.- М.Изд-во РУДН, 2002.
71. Радзинский В.Е. и др. Репродуктивное здоровье женщин после хирургического лечения гинекологических заболеваний. М. Изд-во РУДН, 2004.
72. Радченко Н.А., Мынбаев О.А., Арсланян К.Т. и др. //Акуш. и гин.-1995.- № 5.- С. 18-20.
73. Савельева Г.М. //Акуш. и гин. -1996.-№5.-С. 3-5.
74. Савельева Г.М. Преимущества лапароскопической хирургии в гинекологии// Лапароскопия и гистероскопия в диагностике и лечении гинекологических заболеваний: Международный конгресс НЦ АГ и П РАМН, 14-18/VI.-M., 1998.- С. 27-29.
75. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Миома матки (проблемы патогенеза и патогенетической терапии).- СПб.: ЭЛБИ, 2000.
76. Селезнева Н.Д. Современные принципы реконструктивно-восстановительной хирургии в гинекологии/ Под ред. Н.Д.Селезневой. М., 1984,-С. 3-8.
77. Селиверстов А.А. Состояние общего и локального иммунитета у больных миомой матки: Автореф. дисс. . канд.мед.наук.- М.,1997.
78. Серов В.И. Воспаление. Руководство для врачей. / Под ред. проф.В.И.Серова, В.С.Паукова. М.:Медицина, 1995.-219с.
79. Серов В.И., Кудрявцева Л.И. Доброкачественные опухоли и опухолевидные образования яичников. М.: Наука, 1999.- 149с.
80. Системная энзимотерапия в профилактике осложнений послеоперационного периода. Пособие для врачей. Под ред. Савельевой В.С.-М.-2002.-С. 4.
81. Соломатина А.А., Бреусенко В.Г., Алли Э. Состояние яичников и эндометрия при трубном и перитонеальном бесплодии. //Акуш. и гин.-2001 -№ 1 -С.61-64.
82. Старцева Н.В. Эндометриоз как новая болезнь цивилизации. Пермь, 1997.-182с.
83. Стрелков Р.Б., Чижов А .Я., Щитков К.Т. и др. Способ лечения злокачественных новообразований и лейкозов.-Авт.свид. № 576683, 1977.
84. Стрелков Р.Б. Способ защиты млекопитающих от действия ионизирующей радиации- .Авт.свид. № 389549, 1971.
85. Стрелков Р.Б., Вавилов М.П., Соболев А.А., Метод, рекомендации МЗ РФ " Гипокситерапия" -М., 1998.- 10с.
86. Стрелков Р.Б., Караш Ю.М., Чижов А.Я.и др. Метод, рекомендации МЗ
87. СССР "Метод повышения неспецифической резистентности организма с помощью нормобарической гипоксической стимуляции" М., 1985.- 10с.
88. Стрелков Р.Б., Метод. Рекомендации МЗ РФ, "Нормобарическая гипокситерапия". М., 1994.- 13 с.
89. Стрелков Р.Б., Белых А.Г., СоболевА.А., Метод, рекомендации МЗ СССР №10-11/119 "Нормобарическая гипокситерапия (метод повышения резиситентности организма с помощью прерывистой гипоксической стимуляции)" М.- 1988.-Юс.
90. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И. Оперативная лапароскопия в гинекологии.-М.,1995.
91. Стрижаков А.Н., Давыдов А.И., Шахламова М.Н., Белоцерковцева Л.Д. Внематочная беременность.- М. Медицина, 2001.
92. Стругацкий В.М.,Арсланян К.Н. Ранняя восстановительная физиотерапия после эндохирургических операций в гинекологии //Вопросы курортологии,физиотерапии и лечеб.физ.культуры.- 2000.-№ 2.-С. 42-45.
93. Тихомиров А.Л. Значение факторов роста в патогенезе миомы матки, неместран, рулид в профилактике и лечении//Клинич. вестник.- 1998.-№ 1.
94. Фахрутдинова Э.Х., Духин А.О., Голдина А .Я. и соавт. Репродуктивное здоровье женщин после консервативной миомэктомии// Вестник РУДН.-2002.-№1 .С.262-268.
95. Цой А. С. Применение динамической лапароскопии для лечения и профилактики осложнений у больных с гнойными воспалительными заболеваниями придатков матки: Автореф. дис. канд.мед.наук. М., 1991-23с.
96. Цраева И.Б. Восстановление репродуктивной функции у женщин с внематочной беременностью при лечении плазмаферезом иэндоваскулярным лазерным облучением крови. Дисс. канд.мед. наук. М. 1998.
97. Чижов А.Я., Караш Ю.М., Филимонов В.Г., Стрелков Р.Б. Способ повышения компенсаторных возможностей организма.- Авт.свид. № 950406, 1981.
98. Шухман М.Г., Черкасов И.В., Николаева Е.В. Лапароскопия и гистероскопия в диагностике и лечении гинекологических заболеваний/ Под ред. проф. В .И. Кулакова, проф. Л.В. Адамян. М., 1998-С. 396-397.
99. Adamian L.V., Kulakov V. I., I. .Jahan Reproduction function after reconstructive surgery on rat uterine hornslnt //. Fertil. Menop .Stad.- 1994-Vol. 39, N 4-P. 229233.
100. Adamyan L.V.,Rublieva K.I.,Kondrirov N.I., et.al. The natural cytokins complex. Lts infuence on the experimental adhesion formation.// Abst. Int. Symp.Immunotherapy of Infect. 1993,May 4-7, Berlin, FRG. 25p.
101. Altaras M., Cohen I., Cordova M. Treatment of an ectopic pregnency with actinomycin-D// Br. J. Obstet. Gynec.- 1998.- Vol 95.- P.- 1321-1323.
102. Arnold J.,Kresch M., David В Laparoscopy 100 women with pelvic pain// Obstetr Ginekol 1984. V 64, № 5.- P. 672-674.
103. Audra P., Dargent D., Akiki S.et al. Endovaginal sonographic apperance of begin ovarian masses// Rev. Franc. Gynek. Obstet.-1991.- Vol.86,-N11.-P.662-675.
104. Bada V., Teodorescu V Interrelatia sufennta apendiculara-sufermita anexialam practica medicala curenta// Obstetr. Ginekol.- 1988.- № 4.- P. 355-358.
105. Barbieri RL. Am. J. Obstet. Gyn.- 1990.- P. 162; 565-567.
106. Bredkjaer H E, Ziebe S, Hamid В et al. Hum. Reprod. 1999.- 14(1): 101-105.
107. Brunham R. S., Binns В., McDowell J., Papaskevus M. Chlamidia trachomatisinfection in women with ectopic pregnancy// Obstet. Gynec.- 1996.-Vol.67.-N 5, P.722-726.
108. Burnakis T.C., Hildebrantd N. В., Pelvic inflammatory disease review with emphasis on antimicrobi therapie// Rev Infect Dis- 1988, № 1, P. 86-116.
109. Buttrum V.C., Reiter R.C. Uterine leiomyomata: Etiology, symptomatology and management// Fertil. Steril.-1981.-Vol.56-P.433-445.
110. Catalano G. F., Muzii., Marana R. Rays 1998; 23(4), P. 673-682.
111. De Rosa G. Needle aspiration of ovarian cysts. Our experiaence// Minerva Gyn.-1994/- Vol46.-N12.-P.633-675.
112. Dubuisson J.B., Chapron C., Fanconnier A. et al. Laparoscopic myomectomy fertility resalts//Ann.N.J. Acad, Sci.- 2001.-Vol.943.-P.269-275.
113. Evers JL. Hum Reprod 1994; 12,P. 2206-2207.
114. Farhi J. Effects of uterine leiomiomata on the resalts of in vitro fertilization treatment// Hum. Reprod/- 1995/- Vol/10/- N 10.-P. 2576-2578.
115. Fayer J. Fertil. Steril. 1993; 39(3^1),P. 476^179.
116. Georg N. Arida, Barry Brown. Uterinas myoma and pregnancy// Complications of pregnancy: Medical, Surgical, Gynecjljgical, Psychosocial and Perinatal. Forth Edition.- 1991.
117. Helen S, Brosens I, Puttemans P. Clinical value and cumulative pregnancy rates following rigid salpingoscopy during laparoscopy for fertility/ Ex. med . 1996, V69, N 4, P. 1403.
118. Hidlebaugh D.A, Vulgaropulos S, Orr RK. //Жур. мед. репрод., 1997,- P. 551558.
119. Hull M. Effectivness of infertiliti treatment: Gyn.obst. 1994r, V47, N2,p 99-108.
120. Humphries M.J. Towards a stuctural model of an integrin// Biochem.Sos. Symp.1999.- Vol.65.-P.63-78.
121. Job-Spira N.,Bouer J., Pouly H. et al. // Vol.11- P.99-104.
122. Larsen Т., Ottesen M. Abdominal ultrasound combined with histological and cytological fine needle biopsy of suspected ovarian tumor// Europe J. Obstet. Gyn.- 1993.- Vol.50.-N , P.203-209.
123. Nowak M, Szpakowski M, Malinowski A et al. Ginekoi-Pol. 2000; 71, (9): 11731178.
124. Pritts E.A. Fibroids and infertility: a systemic review of the evidence // Obstet. Gynecol. Surv.-2001/- Vol/ 56/- № 8, P. 483-491.
125. Rock JA, Montos DM. Brit J Obstet Gyn 1992; 99 (Suppl. 7): P. 1-4.
126. Saravelos H., Li T-C., Cooke I. An analysis of the outcome of microsurgical and laparoscopic adhesiolysis for infertility Hum.repr/1995, v.10, №11, p. 2887. Ex.med. 1996, 69, 5, 1626.
127. Semm K. Technique of second-look pelviscopic surgery: Prevention of recurrence of adhesions. Obstetr. World conf. on Fallopian Tube in Health and Disease. Kiel, 1990; P. 82.
128. Semm K., Atlas of gynecologic laparoscopy and hysteroscopy// Philadelphia Saunders, 1997.
129. Sweet R.L. Pelvic inflammatory disease. //Update in Obstetr. Gynecol, Moscow, 1994, p. 26; P. 105.
130. Wood C., Larsen L., Williams R. Menstrual characteristics of 2.343 women attending the Shephard Foundation. Aust. N.Z.J. Obstet. Gynaecol., 1989, 19, p. 107-110.