Автореферат и диссертация по медицине (14.01.14) на тему:Состояние регионарного кровотока у пациентов с выраженной атрофией костной ткани челюстей после костно-реконструктивных операций с использованием метода дентальной имплантации

На правах рукописи

Мустафаев Насимн Мурсал оглы

Состояние регионарного кровотока у пациентов с выраженной атрофией костной ткани челюстей после костно-реконструктивных операций с использованием метода дентальной имплантации

14.01.14. - стоматология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

9 ЯНВ 2014

005544332

Москва - 2013 год

005544332

Работа выполнена в Государственном бюджетном учреждении здравоохранения Московской области Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского

Научный руководитель: Амхадова Малкан Абдрашидовна

доктор медицинских наук

Официальные оппоненты: Робустова Татьяна Григорьевна

засуженный деятель науки РФ, лауреат премии Правительства РФ в области медицинской науки и техники, д.м.н., профессор кафедры хирургической стоматологии № 3 ГОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России

Ермольев Сергей Николаевич

д.м.н., профессор, заведующий лабораторией функциональных методов исследования ГОУ ВПО МГМСУ им. А.И. Евдокимова Минздрава России

Ведущая организация ГБОУ ВПО «Нижегородская

государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения РФ г. Нижний Новгород

Защита состоится « » 201 г. в « » часов на заседании диссертационного совета

Д 208.120.01 при ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России (125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, 91).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГБОУ ДПО ИПК ФМБА России (125371, г. Москва, Волоколамское шоссе, 91).

Автореферат разослан« » 2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета,

доктор медицинских наук, профессор

Кипарисова Елена Сергеевна

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

В настоящее время дентальная имплантация является одним из самых прогрессивных и динамически развивающихся направлений в современной стоматологии. Благодаря разработке новых систем имплантатов и методик костно-реконструктивных операций при атрофии костной ткани челюстей появилась возможность применения метода дентальной имплантации для реабилитации пациентов с дефектами и деформациями зубных рядов любой локализации (Робустова Т.Г., 2003; Кулаков A.A. и соавт., 2007; Олесова В.Н., 2010; Миргазизов М.З. и соавт., 2011; Карл Миш, 2010; Widmann G., Stoffner R., Bale R, 2009; Schmidt, 2011).

Изменившиеся условия функционирования зубов ведут к перестройке обменных процессов, которые зависят от силы действия жевательной нагрузки. При частичной адентии происходит нарушение гемодинамики тканей в области дефекта зубного ряда, снижается интенсивность кровообращения, наблюдается вазоконстрикция сосудов. Наряду с гемодинамическими изменениями, в процесс вовлекается костная ткань, в результате снижается ее плотность (Безруков В.М., Матвеева А.И. с соавт., 2000; Миргазизов М.З., Хафизов Р.Г., 2000; Шарин А.Н., 2000; Амирханян А.Н., 2001; Логинова Н.К., 2003; Логинова Н.К., Ермольев С.Н., Гусева И.Е. и др., 2007; Кречина Е.К., 2011, 2012).

Повышение эффективности имплантологических вмешательств связано с возможностью предоперационного исследования состояния зоны введения имплантата у конкретного пациента. Важная роль принадлежит показателям, которые могли бы предоставить информацию о состоянии метаболических процессов в местах имплантации, так как это определяет характер послеоперационного течения и формирование периимплантатных структур, обеспечивающих надежную фиксацию имплантатов. Интерес, который вызывают функциональные и лабораторные методы исследования,

обусловлен их достаточной информативностью, неинвазивностью и возможностью применения в лечебных учреждениях.

Функциональные методы исследования позволяют оценить состояние регионарной сосудистой системы, кислородный метаболизм, характер сосудистых реакций на жевательную нагрузку и плотность костных структур, а также позволяют определить состояние регионарного кровотока у пациентов с заболеваниями пародонта (Логинова Н.К, 2008; Кречина Е.К., 2010; Олесова В.Н., Шашмурина В.Р., Силаев Е.В. и др. 2008; Лебеденко И.Ю., Маркова Г.Б., 2009; Baiter S., Mericske-Stern R., 2006).

Как известно, состояние регионарного кровообращения характеризует степень адекватности тканей их функциональным нагрузкам. В связи с тем, что основной функциональной нагрузкой на ткани пародонта является жевательная, то с помощью реопародонтографии можно диагностировать нарушения в распределении силовых воздействий жевательным давлением на пародонт. Выявление функциональных нарушений в тканях пародонта позволяет врачу своевременно принимать меры по их устранению.

В связи с вышеизложенным изучение состояния регионарного кровотока в тканях десны на основе её комплексной оценки с использованием метода реопародонтографии при атрофиях костной ткани, костно-пластических операциях и дентальной имплантации является актуальной проблемой.

Цель исследования

Повышение эффективности хирургической реабилитации пациентов после костно-реконструктивных операций с применением метода дентальной имплантации на основе изучения регионарного кровотока в костной ткани и пародонте челюстей.

Задачи исследования

1. Установить параметры регионарного кровотока в зоне частичного отсутствия зубов с выраженной атрофией костной ткани челюстей и под съемным протезом.

2. Проследить динамику кровотока в области остеопластического вмешательства с целью дентальной имплантации.

3. Сопоставить изменения гемодинамики после остеопластики в зависимости от метода: аутотрансплантация васкуляризированными и аваскуляризированными блоками, синуслифтинг.

4. Обосновать сроки операции внутрикостной имплантации после предшествующей остеопластики.

5. Изучить изменения гемодинамики протезного ложа после несъемного протезирования на имплантатах на фоне остеопластических вмешательств и при имплантации на атрофированное костное ложе с помощью хирургического шаблона на основе КТ-планирования.

6. Сопоставить данные гемодинамики на разных этапах остеопластики и имплантации с количеством клинических осложнений.

Научная новизна

По ходу исследования проведена комплексная оценка состояния как костной ткани, так и слизисто-надкостничного лоскута до и после проведения костно-реконструктивных операций, определение взаимосвязи с осложнениями, возникающими после операций. На основании полученных данных определены показания к той или иной методике увеличения объема костной ткани, исходя из степени атрофии челюстей. Предложен метод

комплексного клинико-диагностического обследования в предоперационном периоде, позволяющий обосновать выбор метода имплантации, конструкции, количества и расположения имплантатов. Методом реопародонтографии проведено изучение состояния регионарного кровотока при имплантации у пациентов с выраженной атрофией костной ткани альвеолярных отростков. Установлены различия в степени и характере расстройств кровообращения в тканях пародонта при частичной адентии, осложненной выраженной атрофией в различных отделах альвеолярного отростка (фронтальном и области жевательных зубов).

Установлена эффективность применения имплантологических навигационных шаблонов для планирования и проведения дентальной имплантации, позволяющая избежать ошибок и осложнений на хирургическом этапе лечения пациентов с различными дефектами зубов.

Практическая значимость

По результатам проведенного исследования был разработан усовершенствованный подход к планированию этапов хирургической реабилитации у пациентов с дефектами зубных рядов и деформациями челюстно-лицевой области, после костно-реконструктивных операций, учитывающий необходимость создания оптимальных условий для проведения отсроченной дентальной имплантации. Определены критерии выбора метода.

Научные положения, выносимые на защиту

1. Комплексный метод предоперационной диагностики пациентов со значительной атрофией челюстей включает последовательность клинических, рентгенологических методов с использованием спиральной компьютерной томографии, стереолитографического биомоделирования, а также оценку функционального состояния

тканевого кровотока в слизистой оболочке альвеолярного гребня, что обеспечивает объективную оценку состояния здоровья и степени атрофии костной ткани и позволяет повысить эффективность планирования хирургического этапа имплантации.

2. Использование имплантологических навигационных шаблонов и компьютерное планирование дентальной имплантации по данным КТ-исследования позволяют не только избежать осложнений, но и обеспечить предсказуемость последующего протезирования с опорой на дентальные имплантаты.

3. Восстановление тканевого кровотока в слизистой оболочке альвеолярного гребня при костнопластической операции наступает через 6 месяцев.

4. При имплантации с использованием навигационной техники и хирургического шаблона развивается гиперемия, которая сопровождается повышением уровня кровотока и его активности.

5. Проведение операции имплантации с использованием навигационной техники и хирургического шаблона является наиболее предпочтительным, так как полученная динамика тканевого кровотока по данным РРГ через 2 месяца после проведения операции свидетельствовала о стабилизации перестроечных процессов в костной ткани челюстей, что является положительным критерием эффективности проводимого лечения.

Внедрение результатов исследования в практику

Результаты исследования апробированы и внедрены в клиническую практику клиники челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, Московская областная стоматологическая поликлиника, ЗАО «Стоматология №8».

Апробация работы

Материалы диссертации доложены на научной конференции ФУВ ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, на международных конференциях и симпозиумах Москвы и Московской области.

Апробация диссертационной работы проведена на совместном заседании сотрудников клиники челюстно-лицевой хирургии и кафедры челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского 14.05.2013 г.

Публикации

По теме диссертационной работы опубликованы 11 научных работ, 6 из них в журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов, 2 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, библиографического списка, состоящего из 137 источников, включающего 83 отечественных и 54 зарубежных автора. Работа иллюстрирована 8 таблицами и содержит 75 рисунков.

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных цели и задач исследования нами на базе отделения челюстно-лицевой хирургии и хирургической стоматологии ГБУЗ МО МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского - руководитель клиники д.м.н., профессор Никитин A.A., а также в лаборатории функциональной

диагностики МГМСУ им. А.И Евдокимова - заведующая отделением д.м.н., профессор Н.К.Логинова, за период с 2009 по 2012 год было проведено обследование и лечение 89 пациентов с дефектами и деформациями челюстей в возрасте от 19 до 60 лет, из них 53 мужчин, 36 женщины. Распределение пациентов по полу и возрасту было следующим (Табл. 1):

Табл. 1 Распределение пациентов по возрасту и полу

Пол Возраст (в годах) Всего

19-29 30-39 40-49 50-59

Мужчины 6 11 17 19 53

Женщины 4 7 10 15 36

Всего 10 18 27 34 89

По виду дефектов зубных рядов распределение пациентов было следующим: у 47 пациентов (53%) имелся включенный дефект зубного ряда, причем у 18 (20% случаев) отмечалось отсутствие зубов во фронтальном отделе, у 34 пациентов (38%) - имелся односторонний концевой дефект зубного ряда. У 6 (7%) — полное отсутствие зубов всей нижней челюсти, у 2 (2%) - полное отсутствие зубов обеих челюстей (Рис. 1).

Рис. 1 Распределение пациентов по виду дефектов зубных рядов

Распределение пациентов по виду дефекта зубного ряда

■ включенным дефект зубного ряда

■ односторонний конченой дефект зубного ряд.)

- полная адемтия нижней челюсти

■ полная адентия обеих челюстей

Распределение пациентов на группы в зависимости от методики лечения представлено в таблице 2:

• 1 группа - 20 пациентов с выраженной атрофией и деформацией костной ткани челюстей, которым проводилось традиционное ортопедическое лечение, без применения метода дентальной имплантации.

• 2 группа - 55 пациентов с выраженной атрофией и деформацией костной ткани челюстей, которым проводились костно-рсконструктивныс операции с отсроченной дентальной имплантацией. Во 2 группе пациенты были разделены в 4 подгруппы в зависимости от применяемой методики костно-рсконструктивной операции.

• 3 группа - 14 пациентов с выраженной атрофией и деформацией костной ткани челюстей, которым проводилась дентальная имплантация без дополнительных костно-реконструктивиых

Табл. 2 Распределение пациентов по группам

Контрольная группа II группа III группа

Костная пластика васку-ляризирован ными ауто-трансплантат ами Костная пластика аваскуляризированными аутотра нспл а нтатам и Имплантация с применением хирургического шаблона

Синуслифтинг Аутотранспланта ция (внутриротовой доступ) Аутотранспл анта ция(внеротовой доступ)

20 18 12 11 14 14

Пациенты 2 и 3 группы имели дефекты зубных рядов верхней и нижней челюстей различной локализации, осложненные значительной атрофией, дефектами и деформациями костной ткани, в результате удаления новообразований, огнестрельных ранений, травм и множественного удаления зубов. Пациентам 2 группы были проведены костно-реконструктивные операции с отсроченной дентальной имплантацией.

Всего прооперировано 69 пациентов. Установлено 231 винтовых имплантатов.

Клинико-лабораторные методы исследования

Во время первичного осмотра выяснялась этиология адентии, так как причина отсутствия зубов служит важной характеристикой, указывающей на потенциальный риск осложнений и прогноз лечения.

Всем пациентам, включенных в диссертационное исследование, проводилось обследование стоматологического статуса согласно общепринятой для медицинской документации схеме.

Первый этап обследования пациентов проводился традиционной ортопантомографией. Данный вид обследования выполнялся на базе рентгенологических отделений ГБУЗ МО МОНИКИ на аппаратах «Сгапех 3+» фирмы Боге(1ех (Финляндия) и «Фениос» фирмы «Радиента».

Ортопантомограмма давала общее представление о состоянии зубо-челюстной системы. Всего получено и проанализировано 248 ортопантомограммы.

Для предоперационной диагностики и получения цифровых данных для компьютерного моделирования проводили обследование пациентов на аппарате: мультиспиральный компьютерный томограф IV поколения Picker-HQ 2000 (США); Tomoscan AVSP фирмы Philips и включала обработку полученных сканов с помощью дентальной программы, позволяющей получить реконструктивную ортопантомограмму, лишенную суммационной теневой картины. Выполнялось сканирование с толщиной слоя в 1,5 мм и смещением на 1 мм.

Для изготовления диагностических моделей и хирургических имплантологических шаблонов по данным МСКТ и результатам трехмерного компьютерного моделирования методом быстрого прототипирования были применены аппараты для трехмерной печати (3D Printing) Connex 500, Eden 500V и Eden 260.

Для увеличения объема костной ткани мы применяем следующие методики:

- аутотрансплантация костных блоков (аутотрансплантация аваскуляризированными костными блоками, полученных вне- и внутриротовым доступом, аутотрансплантация васкуляризированными костными блоками, полученных внеротовым доступом);

- синуслифтинг;

Через 3-12 месяцев после костной пластики перед операцией внутрикостной имплантации проводили контроль состояния кости, окружающей имплантат и оценку остеоинтеграции. Для этого проводили повторную ортопантомографию. После завершения периода остеоинтеграции имплантаты раскрывали и устанавливали формирователи десны.

Инструментальные методы исследования

Исследование регионарного кровотока проводили методом реопародонтографии. Этот метод позволяет неинвазивно, а значит безболезненно и за короткое время дать количественную оценку изменениям, происходящим в исследуемых тканях, позволяет определить степень тяжести этих изменений, проследить динамику и прогнозировать осложнения.

Реопародонтограммы регистрировали с помощью многофункционального диагностического комплекса «ДИАСТОМ» (НПО «МЕДАСС», Москва), являющейся сертифицированной реографической приставкой для компьютерного анализа (РПКА-01). Электродную систему, состоящую из 4-х электродных площадок размером 3x4 мм и закрепленных в эластичной полиэтиленовой пластине, располагали на слизистой оболочке альвеолярного отдела атрофии и дефекта костной ткани челюстей до и после лечения. Электроды фиксированы в оттиске, снятые с челюсти пациента. Расчет амплитудно-временных показателей проводился автоматически с помощью компьютерной программы «ДИАСТОМ».

Для оценки кровоснабжения в пародонте у пациентов с выраженной атрофией костной ткани челюстей до и после костнопластических операций были выбраны общепринятые реопародонтографические показатели:

• РИ - реографический индекс (показатель интенсивности кровенаполнения тканей пародонта);

• ИПС - индекс периферического сопротивления;

• ПТС - показатель тонуса сосудов;

• ИЭ - индекс эластичности (сосудов) Динамические наблюдения проводились до операции и после операции в сроки 2,4, 6, 12 мес.

Статистический ana.nu результатов

Статистическая обработка результатов проводилось с использованием программы Стьюдента. Для оценки различий двух групп наблюдений мы использовали параметрический критерий Стьюдента (/) по средним значениям (X и Г). Данный критерий мы также использовали для проверки гипотезы двух выборок, относящихся к одной и той же совокупности.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Анализ результатов исследования пациентов с выраженной атрофией костной ткани челюсти позволил выяснить ряд особенностей о состоянии регионарного кровотока в костной ткани челюстей после костно-реконструктивных операций для планирования дентальной имплантации.

По данным РРГ уровень регионарного кровотока (г) в альвеолярном отростке при адентии был снижен в 1,6 раза (146,64 Ом) по сравнению с шпагтой стороной зубного ряда, что свидетельствовало о снижении количества крови в тканях (Рис. 2) (Табл. 3). Интенсивность кровообращения (РИ) при этом была ниже в 1,7 раза (0,08 Ом), что отражалось на обшей эффективности функционирования регионарных сосудов (Рис. 3) (Табл. 4).

м 1»

ш г-Ь| 1« и*

Г*1

Г-*-1 -

т * н 1 • м 1 1

Оц — ■ПМ« <*яи йм« Д«Н1«>< ЯКИШТ^Д Лмй •К

«ыс-р « мм " ———

Динамика изменений 7. в контрольной группе Динамика изменений 2 при костной пластике васкуляритнрованными аутотрансплантатамн

£

*•>(-> »»>* ПМ«1М11К< Л ^.ип»*»

ммтмгя —И— мшт>

*»МкИи 4 «у* »1 им

Динамика изменений г при костной пластике (синуслифтинг)

Д4Ш-1»)! ПкМ1«Л1И<1 11»«М1КПн4 Печл аочт»з* 1МК1И» МКМИ <МК1ИКЯЯ ПМН1И«

НН^МГ МИИМ4

Динамика изменений Ъ при костной пластике аяаскуляритированными аутотрансплантатамн (ину ДЩД доступ)

1П1

»»стаем 1Ьп«иак4 )1нл«»«'1мм1 I »ечл

«•И1'***

и

£1

А* ыри

Динамика изменений 2 при костной пластике аваскуляршироаанними аутотрансплантатамн (внеротоаой доступ)_

Динамика изменений 2. при имплантации с применением хирургического шаблона

Рис. 2 Динамика шменнй импеданс» ¿(Ом)

Средние статистические показатели импеданса Ъ (Ом) по данным регионарной рсографии после костио-рсконструктивных операций и дентальной имплантации

II группа III группа

Костей пластам аааскулярншроаанными аутотрансплантатхии Ииюктши

Кон фо.и.нан группа Кости»* пластика ааскуларюнроаамньшя »утотрамсшиятатами Синуслмфтмнг Аутотрамсплаиташи (кмутриротояоЛ доступ] Аутитраисплатаима (•иеротоаой доступ) с применением хирургического ш»6-

» лот

1 <1 3 о с I 2 с», Ц | 1 Б | 5 и || 5 ь и X м 11= §Н | в X к ! (I В ¡1 и X * ш ш ! а в В ь ь X ?! Н я * ] 3 | в и 1» В ¡1 ь X В !|] X i $ к £ в а X 3 ^ ¡1 □ *

£ £ £ а с 8 с г С =5 е с § с I г § | с 9 с Г с 1

л 24 24 20 21 1» 17 14 22 22 22 II 19 19 19 17 16 16 14 12 16 15

М 11» 94.29 14,71 146,64 »7.33 «1,12 <4,06 124.01 16,20 »1.61 >4,01 97,97 ±4,90 106.01 ±5.50 156,44 ±7.»2 101,7» »5,09 »9,09 ±4.45 »2.2 14,11 122,22 i6.ll 91,91 ±4.60 »4,04 ±4.20 76.66 ±3.»3 141.61 ±7.0« 122.24 ±6.11 120.2 ±6,01 105.52 ±5.2» 113.29 15.66 73.82 13,69

Р <0,001 <0.05 <0,001 <0,001 <0.05 <0.001 <0,05

Р <0.001 <0,001 <0,001 <0.05

Р! <0.001 <0.001 <0,001 <0,05

Р' <0,0$ <0,001 <0,001 <0,001

Р' <0,001

Примечании р - достоверные раггичия по сравнению с контрольной группой (иытакпшая сторона губного ряда/; Р1 - достоверные раиичня до и после костной пчастики;

/>? - достоверные раиичия до и после костной пластики с иимантацией через 2 мес; рз - достоверные раличнм до и поме костной мастики с ииагантацией чере) 6 мес; Р4 - достоверные раиичим до и после иитантации по шаблону

В

ощштттх« Д»г9«1«м

Динамика изменений РИ контрольной

группы

• в

и

• 15

и

гВя

• в п

Д»1КМс4 П*о* «М11М м*

I

И

Динамика изменений РИ при костной пластике васку л»ришрованными ауто-трансплантатамн_

Д*1«1Г>н«1 ЙМ«И(М1

I

Л

»»

• и

и

И

Д( 1«тм« Пм«««км4 Пнм«««1м1 Я*«1«|||М1 мкмм |М»|яа«| иклмм «тми

Динамика изменений РИ при костной пластике (синуслифтииг)

Динамика изменений РИ при костной пластике паскуляризированними ауто-траисплантатами (внутриротовой доступ)

• и

и

* 13

п I

»в м »и

Пмн«ми1мм

Динамика изменений РИ при костной пластике мскумрюироюжшми ауто-трансплантатами (внеротовой доступ)

Динамика изменений РИ при имплантации с применением хирургического шаблона

Рисунок 3 Динамика изменений реографического индекса Ри (Ом)

Средние статистические показатели реографического индекса РИ (Ом) по данным регионарной рсографии _ после костно-реконструктивных операций и дентальной имплантации_____

Il rpvnna III ipynna

Костная пластика аааскулярктированными аутотранспламтатхни Имгшнташп

Контрольная группа Костила пластика век) /при шроааимыыи аутотраиспламтатши Снмуслнфтинг Лутотрамсплаитаци* (аиутрнротоаоА доступ ) Лутотрамсплаитаци» (анеротоаоА доступ) с применением хирургического шаб-

S лона

è я S о S II И О m X 2 1 «S 3 I а i \ ï h И J 1 Ь h * Г 1 с После костной пластики и имллантацнм чегет 12 нес а X 1 § S h il V I с S h и о § е s II) Г с а 1 i 1 Ï а S Ь О M h V § с g i ; а О n с/ | с s i г' = а ] к S ь в Г4 п | I s « î' ь 0 1 s * х т " К ~ X 9 к \ i С м H Sr с

n 24 24 20 21 ï» 17 14 22 22 22 it 19 19 19 17 к 16 14 12 16 IS

M «m 0.14 »0,007 0.08 ±0.004 0.06 ±0,003 0.08 10,ОМ 0.17 ±0,009 0.09 ±0.005 0,07 ±0.004 0,08 ±0.004 0.14 ±0.007 0.06 ±0.00Л 0.07 ±0.0« 0.07 ±0.004 ai ±0,005 0.0S «0,003 0.0S ±0.003 0 08 ±0.004 0.2 «О.ОЮ 0.12 ±0.006 0.04 ±0,002 O.OS ±0,004 0.12 »0,006

P <0.001 <0.001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Pi <0,001 <0,001 <0,001 <0.001

PÎ <«,001 <0,001 <0,001

Pi <0,001 •«.001

P< <0.001

Примечания: /> - достоверныеразличия по сравнению с контрарной группой (интактиая сторона зубногоряда):

Р1 - достоверные рапичия до и после костной пластики,

Р1 - достоверные различия до и после костной пластики с имплантацией через 2 ыес; Р1-достоверные рапичия до и после костной пластики с ииплантацией через 6 мес; Р) - достоверные различия до и после имплантации по шаблону.

Анализ амплитудно-временных показателей РРГ позволил выявить степень нарушений сосудистого тонуса, сопротивления потоку крови и функционального состояния сосудистой стенки на стороне дефекта. В иитактном участке зубного ряда при усреднении результатов мы получили нормальное тоническое напряжение регионарных сосудов, при котором И11С

■ 80,10±4,00%. На индекс периферического сопротивления мы ориентировались потому, что этот показатель четко зависит от амплитуды, инцизуры дикро 1 и ческой волны, по которой визуально определяют тонус сосудов. О том, что ИПС связан с тонусом сосудов пародонта, показано в исследованиях Н.К. Логиновой (1979, 1984), A.B. Белоусова (2001) и С.Н. Ермольева (2006).

При оценке изменений в функциональном состоянии регионарных сосудов, было установлено, что при частичной вторичной адентии сопротивление кровотоку увеличивается за счет повышения сосудистого тонуса в среднем на 37,3% по сравнению с таковым с интакгной стороной зубного ряда, т.е. имеет место выраженный спазм регионарных сосудов (ИПС

■ 110±5,5%) (Рис. 4) (Табл. 5). При вторичной частичной адентии с выраженной атрофией костной ткани альвеолярного отростка периферическое сопротивление было таким же высоким (101,91%). Эти результаты полностью совпадают с многочисленными литературными данными. По значениям ИПС можно было также предполагать о структурных изменениях стенок регионарных сосудов.

п

L

М» Д * ЩИ

Динамика изменений ИПС в контрольной группе

I II I

Аннн(1м4 цнн««1и«1 ОннмтИ мкмп «ими КПМЯ МММ»«

WfVIlWt ЧЦ«НМ1

Динамика измененнй ИПС при костной мастике влекудотированными ауто-трансплантатамн_

ДММ1К« ВИМШЯИ! Л»«»» »ЯСЛИ«

Динамика изменений ИПС при костной пластике (сииуслифтинг)

Д1МЗМ1 ЛКМИЛМ4 П*ЖНОН1< П«ММЯ1И|

«И"*1 ми»"»|

Динамика изменений ИПС при костной пластике ааскуляртированными ауто-трансплапггатами (внутриротовой доступ)

1

ПМ<1ММ4 ШМ1ММ| ЙК1*М<ПЧ4 МКМЙ »юная мкчнми

Л*тшття Не л « и

Динамика изменений ИПС при костной пластике влскуляризнро ванными ауто-транс план тагами (внеротовой доступ)

Динамика изменений ИПС при имплантации « применением хиру ргического шаблона

Рисунок 4 Динамика изменений индекса периферического сопротивлении

ИПС (%)

Таблица 5

Средние статистические значения индекса периферического сопротивления ИПС (%) по данным регионарной

реографии после костно-реконструктивных операций и дентальной имплантации

II группа Ш группа

Костная пластика аваскуляризированными аутотрансплантатами Имплантация

Контрольная группа Костная пластика васкуляризированными аутотрансплантатами Синуслифтинг Аутотра н спл антация (внутриротовой доступ) Аутотран спланта ция (внеротовой доступ) с применением хирургического шаб-

5 лона

ь и л ОС я 5 И 5 * г * 5 я ¿й я * я * я я * я я * я § я « 5

я к о с орона интактноп зубного ряда к я т 0 1 «О н о & X 03 а О О. 25 4> Н о о. с V я £ >я о я и о о X те костной пласт* через 2 мес Н о §1 в — О 5 Я 8 & * г и те костной пласт* и имплантации через 12 мес_ к с ез § « О Я и У 1е костной пласт» через 2 мес 1е костной пласт» через 4 мес 1е костной пласт» и имплантации через 6 мес 5 Н О « § >5 О X н о о * ге костной пласт» через 2 мес 1е костной пласт» через 4 мес 1е костной пласт» и имплантации через 6 мес я с 1 >я о я н о о к ге костной пласт» через 2 мес й ¡§ о -"З-X ет Н V й о о * Т V 1е костной пласт* и имплантации через 6 мес 1о имплантации 5 Л £ У л г 5 о. й> г> 5

и « о С й 3 о С 5 о С о о С а о о С С о С о о С о ЕС о о С и о С 3 о С о С* о о С 5 о С а о С С

п 24 24 20 21 19 17 14 22 22 22 18 19 19 19 17 16 16 14 12 16 15

М 80,1 110,01 102,02 98,58 83,78 176,84 102,8 108,64 71,21 141,41 75,25 84,82 66,86 112,12 71,21 101,91 63,73 155,45 112,22 96,19 71,11

±ш ±4,005 ±5,501 ±5,101 ±4,929 ±4,189 ±8,842 ±5,140 ±5,432 ±3,561 ±7,071 ±3,763 ±4,241 ±3,343 ±5,606 ±3,561 ±5,096 ±3,187 ±7,773 ±5,611 ±4,810 ±3,556

Р <0,001 <0,01 <0,001 <0,001 <0,01 <0,05

Р| <0,05 <0,001 <0,01 <0,001

Р» <0,001 <0,01 <0,001 <0,001

Р' <0,001 <0,05

Р4 <0,001

Примечания: р - достоверные различия по сравнению с контрольной группой (интактная сторона зубного ряда);

Р1 - достоверные различия до и после костной пластики;

Р2 - достоверные различия до и после костной пластики с имплантаг^ей через 2 мес; рз - достоверные различия до и после костной пластики с имплантацией через б мес; Р4 - достоверные различия до и после имплантации по шаблону.

Импеданс у пациентов П-й группы, которым проводилась костная пластика васкуляризированными аутотрансплантатами, превышал значения контроля (сторона интактного зубного ряда) на 31,5% (124,01 Ом). У пациентов, которым требовалась операция синуслифтинг, внутриротовая и внеротовая аутотрансплантация, этот показатель был выше на 65,9% (156,44 Ом), 29,6% (122,22 Ом) и 50,2% (141,61 Ом) соответственно (Рис. 2) (Табл. 3). Эти изменения характеризуют уменьшением объема циркулирующей крови в костной ткани челюстей из-за отсутствия жевательной нагрузки. Снижение в целом кровоснабжения альвеолярных отростков у пациентов с частичной адентией несомненно связано с сужением (вазоконстрикцией) регионарных сосудов, а в некоторых случаях и со склерозом их стенок.

По данным РРГ после костно-реконструктивных операций в тканях челюсти отмечалось усиление регионарного кровотока, что свидетельствовало о травматичности проведенной операции и заживлении по типу воспалительного характера. При этом его уровень (РИ) превышал контроль при костной пластике васкуляризированными аутотрансплантатами на 21,4% (0,17 Ом), а при аутотрансплантации блоками из гребня подвздошной кости -на 42,9% (0,2 Ом). Аутотрансплантация блоками из ретромолярной области показала обратную динамику изменения интенсивности РИ регионарного кровоснабжения челюсти в сторону ее снижения на 28,6% (0,1 Ом) (Рис. 3) (Табл. 4). При синуслифтинге изменений показателей РИ не наблюдалось. Объем крови, измеряемый импедансом (2), в операционном поле имел аналогичную динамику регионарного кровообращения в послеоперационный период. При этом тоническое напряжение сосудов (ПТС) в послеоперационный период имело тенденцию к его снижению в сравнении с контролем от 30,1 до 41,7%. Этот факт свидетельствует о дилатации сосудов челюсти после реконструктивных операций (Рис. 5) (Табл. 6).

я

и и

Динамика изменений ПТС в контрольной группе

Iii

ДоПкмшии! Иям«кпи< П»<мн<м4 А*МТ«м як |■ ■ MM1M« ММЧямаи

Дннамнка изменений ПТС при костной пластике васкуляризированными ауто-трансплантатами

ULI

Д»|мтм< Чк1«|*лм4 ПМ1*1«СПЙ4 IImmimw*!

Ч ты мийм<

ÜL1

JUHL'WI Л«л*мам4 rv■ • > мтп м*т

Динамика изменений ПТС при костной пластике (синуслифтинг)

Дннамнка изменений ПТС при костной пластике васкуляризированными ауто-трансплантатами (внутриротовой доступ)

I П I

JMtKiwi Vo« • «Пм*|*«и1 nmit«ii

ннцак <*#4Иип

Пса« Н>тм4 Ы ( тнаи и и>мич«т(«»1 «г«

Динамика изменений ПТС при костной пластике васкуляризированными ауто-траисплаитатами (виеротовой доступ)

Динамика изменений ПТС при имплантации с применением хирургического шаблона

Рисунок 5 Динамика тсмсненнн показателя тонуса сосудов IITC (%)

Средние статистические значения показателя тонуса ПТС (%) по данным регионарной реографии __после костно-рсконструктивных операций и дентальной имплантации___

II группа III группа

Костмаа пластика акаскулкраиированпиин ауготрапеплантатами Имплантация

Контрольная Костим пластика с ц>и-

группа каску лярК1ироаатшми а>то!р«кл.шп>ганм Сииуслифтммг Лутотраасппактш* (анутрнротокой доступ) Аутотраисплаиташм (амсротоаоЛ доступ) хирургического таб-

а ло«»

ь и з 1 с Р С « 4 3 ж 3 г 1 с У 8 с 9 § Ж « и I с X й ь и 5 с X ы 1 5 ц 1 »2 1 у X С | 1 X 1» 0 «ч 1 £ О V ж р с X в ь О Т и с X 1ь ь т V X С X м в а 5 а 1* М Г С | ь 8 в и с 5 « * ш И! I1 Е «е й а 9 В 1 * и з £8 2 ^ | й Т 1 г ¡11 > 1 1 Г а Ж !, в ж с П ¡1 Г

г> 24 24 20 21 19 17 14 22 22 22 II 19 1« 19 17 16 16 14 12 16 15

М 34,48 27.34 32.42 32.26 23.33 37.03 35.24 28.28 24,12 22.24 25,45 25,03 20.1 29,13 27,33 30.44 23.63 21,66 20,72 31.61 31.73

• па »1,72 ♦•т37 11,62 .1,61 .1,17 <1,15 .1.76 »1.41 .1.21 .1.11 *1Л7 .1,25 *1.01 .1.46 ±1.57 .1,52 ±1.18 ±1.0« .1,04 .1.58 ±1,59

р <0.01 <0,05 <0.001

Р| <0.001 <0,05 <0.01 «0,01

Р! <0,01 <0,05 <0,001

Р| <0,001

Р<

11риысчания: р - достоверные различия по сравнению с контрольной группой (интактная сторона губного ряда): р/ - достоверные различия до и после костной мастики;

Р: - достоверные различия до и после костной пластики с имплантацией через 2 чес; Р1 - достоверные различия до и после костной пластики с иитантацией через 6 мес. р, - достоверные различим до и после имплантации по шаблону.

Анализ амплитудно-временных показателей, отражающих сопротивление движению крови по сосудам, в регионарном кровотоке после костной пластики васкуляризнрованными аутотрансплантатами показал незначительное повышение (ИПС) на 4,6% (83,78%), а при костной пластике аваскуляризированными аутотрансплантатами - снижение от 11.1% (71,21%) при сннуслифтинге, до 20,4% (63,73%) при аутотрансплантацин (внеротовой доступ) (Рис. 4) (Табл. 5). Это подтверждают результаты индекса эластичности (ИЭ) (Рис. 6) (Табл. 7). Все это свидетельствует о послеоперационном воспалснии.

1

К***»

Динамика изменений ИЭ • контрольной группе

I

I

Пмяжпи! ПМИ1М1М1 АКМ1ММД метим гиагпшма мктя«

Динамика изменений ИЭ при костной пластик васкулярнзироедиными ауттрансплдктатами

Посмилка Ам*илм4 ПнммпнЛ

н^шме . *,-* I* н*.

Динамика имеисимй ИЭ при костной (сииуслифтинг)

Динамика изменений ИЭ при костной пластике яаскуляризнромимими а\тотрамсазаитптлмн (виутриротоюй доступ)

Д««к1м1 Яммтш« Км««ма|и< №ш*ии4

11мм 1МИ94МММ1

Диилмнка измежний ИЭ при костной пластике мскуларизироынпыми ау-тотражюшггатамн (|шерото»ой доступ)_

Динамика изменений ИЭ при имплшлацин с применением хирургическою шаблона

Рисунок 6 Динамика изменений индекса эластичности ИЭ (%)

Средние статистические значения индекса эластичности ИЭ (%) по данным регионарной реографии _ после костно-реконструктивных операций и дентальной имплантации_

Показатели Контрольная группа II группа III группа

Костная пластика васкуляризиро ванными аутотрансплантатами Костная пластика аваскуляризированными аутотрансплантатами Имплантация с применением хирургического шаблона

Синуслифтинг Аутотрансплантация (внутриротовой доступ) Аутотрансплантация (внеротовой доступ)

Сторона интактного 1 зубного ряда 1 До протезирования После протезирования До костной пластики После костной пластики через 2 мес После костной пластики через 4 мес После костной пластики и имплантации через 12 мес До костной пластики После костной пластики через 2 мес После костной пластики через 4 мес После костной пластики и имплантации через 6 мес До костной пластики После костной пластики через 2 мес После костной пластики через 4 мес После костной пластики и имплантации через 6 мес До костной пластики [ После костной пластики через 2 мес После костной пластики через 4 мес После костной пластики и имплантации через 6 мес До имплантации После имплантации через 2 мес.

п 24 24 20 21 19 17 14 22 22 22 18 19 19 19 17 16 16 14 12 16 15

М ±т 86,03 ±4,302 62,32 ±3,116 68,08 ±3,404 64,83 ±3,242 100,08 ±5,004 53,06 ±2,653 57,42 ±2,871 62,82 ±3,141 110,12 ±5,506 61,31 ±3,066 88,22 ±4,411 72,34 ±3,617 103,33 ±5,167 56,76 ±2,838 88,12 ±4,406 64,44 ±3,222 111,33 ±5,567 52,24 ±2,612 60,22 ±3,011 87,22 ±4,361 97,75 ±4,888

Р <0,001 <0,01 <0,001 <0,001 <0,05 <0,001

Р| <0,001 <0,001 <0,001 <0,001

Р2 <0,05 <0,01 <0,01

Р' <0,001 <0,05

Р<

Примечания: р - достоверные различия по сравнению с контрольной группой (интактная сторона зубного ряда);

Р1 — достоверные различия до и после костной пластики;

Р2 — достоверные различия до и после костной пластики с имплантацией через 2 мес; р3 — достоверные различия до и после костной пластики с имплантацией через 6мес; р4 — достоверные различия до и после имплантации по шаблону.

Через 2 месяца после костной пластики васкуляризированными аутотрансплантатами интенсивность кровообращения (РИ) уменьшилась на 35,7% (0,09 Ом), синуслифтинге - на 57,1% (0,06 Ом), аутотрансплантации блоками из ретромолярной области — 64,3% (0,05 Ом) и внеротовой доступ — 14,3% (0,12 Ом) в сравнении с контролем. Это в свою очередь свидетельствовало о снижении степени постоперационного воспаления и уменьшении застойных явлений (Рис. 3) (Табл. 4). Однако при этом нарастало периферическое сопротивление (ИПС) при костной пластике васкуляризированными аутотрансплантатами на 120,7% (176,84%), при синуслифтинге — на 76,5% (141,41%), аутотрансплантации (внутриротовой доступ) - 39,9% (112,12%) и внеротовой доступ - 94,1% (155,45%) (Рис. 3). При этом уменьшалась эластичность сосудистой стенки (ИЭ) - 38,3% (53,06%); 28,7% (61,31%); 34,0% (56,76%) и 39,3% (52,24%) соответственно (Рис. 5). Изменение сосудистого тонуса регионарных сосудов и их эластичности может считаться адекватной реакцией адаптации костной ткани на ранней стадии послеоперационной остеоинтеграции и служить критерием оценки данного состояния челюстной кости.

Через 6 месяцев после костной пластики и имплантации у пациентов П-й группы интенсивность кровообращения имела тенденцию к дальнейшему снижению и уменьшению в сравнении с контролем. При этом происходила нормализация периферического сопротивления и восстановления эластичности стенок регионарных сосудов в подгруппах синуслифтинг и внутриротовая аутотрансплантация. Это результат восстановления целостности зубных рядов после протезирования на имплантатах, и как следствие, равномерное распределением жевательной нагрузки на альвеолярный отросток. В свою очередь, появившаяся вновь жевательная нагрузка, стимулировала регионарный кровоток, который ликвидировал застойные явления в венозном русле. В подгруппах костной пластики васкуляризированными аутотрансплантатами и внеротовая

аутотрансплантация отмечалось повышенное периферическое сопротивление

регионарных сосудов челюсти, сопровождающееся снижением эластичности сосудистой стенки. Это может быть следствием более травматичного оперативного вмешательства на костную ткань челюстей.

Таким образом, по результатам анализа реографического исследования во П-й группе после костной пластики и имплантации через 2 месяца эффективность функционирования регионарного кровотока в тканях челюстей возрастала, а через 6 месяцев она снижалась. При этом в подгруппах синуслифтинг и внутриротовая аутотрансплантация нормализовался сосудистый тонус. Полученная динамика в начале усиления тканевого кровотока, а затем его снижения, связана с активными перестроечными процессами в костной ткани альвеолярного отростка челюстей. К 6-му месяцу после последующей внутрикостной имплантации показатели регионарной гемодинамики стабилизировались, и это свидетельствовало о том, что активный остеогенез закончился, в связи, с чем исчезла потребность в усиленном кровоснабжении. Однако при костной пластике васкуляризированными аутотрансплантатами показатели периферического сопротивления и эластичности регионарных сосудов приближались к контрольным результатам через 12 месяцев.

Результаты РРГ, полученные после традиционного протезирования показали, что при увеличившейся нагрузке на протезное ложе происходит увеличение регионарного кровотока. Однако при этом снижается его интенсивность. Большой объем циркулирующей крови по регионарным сосудам приводит к повышению сосудистого тонуса и соответственно увеличивает периферическое сопротивление (ИПС). На этом фоне развивается стойкий спазм в сосудах питающих ткани слизистой оболочки и подлежащую кость, находящуюся под съемным ортопедическим протезом. При данной ситуации, развиваются необратимые атрофические процессы в слизистой оболочке протезного ложа, и как следствие, возникает остеопения и остеопороз в костной ткани протезного ложа.

Динамика показателей регионарного кровотока у пациентов после операции дентальной имплантации по шаблону через 2 мес. показала, что интенсивность кровотока (РИ) возросла в 1,5 раза (0,12 Ом) относительно исходного уровня (Рис. 3) (Табл. 4). Однако при этом систоло-диастолическое соотношение (ПТС) было неизменным. Периферическое сопротивление (ИПС) достоверно снижалось на 26,1% (71,11%) (Рис. 3), а эластические свойства сосудистой стенки (ИЭ) улучшались на 12,1% (97,75%) (Рис. 6) (Табл. 7).

Таким образом, снижение периферического сопротивления, улучшение эластических свойств сосудистой стенки и увеличение объема крови протекающей через регионарные сосуды альвеолярного отростка в области дентальных имплантатов свидетельствует об усилении трофической функции, что оказывает положительное влияние на опорно-удерживающие свойства дентальных имплантатов в костной ткани. Полученная динамика свидетельствует о стабилизации перестроечных процессов в костной ткани челюстей, что является положительным критерием эффективности проводимого лечения. В отличие от других методов лечения дентальная имплантация по шаблону является наиболее предпочтительной.

Выводы

1. В патогенезе нарушений гемодинамики у пациентов с выраженной атрофией костной ткани челюстей при частичной адентии преобладают снижение уровня регионарного кровотока в сосудах в 1,7 раза и падение его интенсивности в 0,6 раза, что отражается на общей эффективности функционирования сосудов в области отсутствующих зубов.

2. В результате исследования выявлено, что после костной пластики васкуляризированными аутотрансплантатами в тканях челюстей отмечается усиление регионарного кровотока в 2,1 раза, при внутриротовой аутотрансплантации в 1,4 раза, при внеротовой - в 2,5 раза.

На этом фоне снижается периферическое сопротивление от 15,0 до 37,5%, что свидетельствует о расслаблении сосудистой стенки в послеоперационный период воспаления. Через 2 месяца интенсивность кровообращения в подгруппах с синуслифтингом и внутриротовой аутотрансплантацией уменьшается на 25,0 и 28,6%, а при костной пластике васкуляризированными аутотрансплантатами и внеротовой аутотрансплантации возрастает на 25,0 и 50,0% соответственно. При этом наибольший рост периферического сопротивления зарегистрирован в подгруппе после костной пластики васкуляризированными аутотрансплантатами и внеротовой аутотрансплантации на 79,4% и 52,5% соответственно. Это в свою очередь может привести к деструктивным изменениям в костной ткани.

3. В отдаленный период после костной пластики через 12 мес. при проведении аутотрансплантации васкуляризированными блоками и через 6 мес. при проведении аутотрансплантации аваскуляризированными блоками стабилизируется регионарное кровообращение, что позволяет определить оптимальные сроки для проведения дентальной имплантации.

4. Исследование регионарного кровотока после костно-реконструктивных операций с применением метода дентальной имплантации и навигационных технологий выявило снижение периферического сопротивления, улучшение эластических свойств сосудистой стенки и увеличение объема крови протекающей через регионарные сосуды альвеолярного отростка в области дентальных имплантатов, что оказало положительное влияние на опорно-удерживающие свойства дентальных имплантатов в костной ткани. Полученная динамика послеоперационного заживления через 2 мес. свидетельствует о стабилизации перестроечных процессов в костной ткани челюстей, что является положительным критерием эффективности проводимого лечения. В отличие от других методов, проводимого нами лечения, дентальная имплантация по шаблону оказалась наиболее эффективной, как по срокам, так и по результатам.

5. Предложенная комплексная предоперационная диагностика пациентов со значительной атрофией челюстей, отражающая последовательность клинического, рентгенологического, а также функционального (РПГ) обследования пациентов позволяет обеспечить объективную оценку состояния регионарного кровотока при различных методах костнопластических операций и степень атрофии костной ткани. Она позволила определить показания и противопоказания к операции, определить оптимальные сроки проведения дентальной имплантации, а также снизить риск возможных осложнений.

Практические рекомендации

1. Пациенты с дефектами зубных рядов, осложненными значительной атрофией костной ткани челюстей, нуждаются в индивидуальном и комплексном обследовании в дооперационном периоде, включающем в себя клинические данные, рентгеновское компьютерно-томографическое исследование с 3D моделированием объекта, функциональные исследования.

2. В сложных клинических случаях рекомендуется изготовление шаблонов способами CAD/CAM: CAD - моделирование будущей ортопедической конструкции с использованием данных KT; САМ - изготовление хирургического шаблона с опорой на слизистую оболочку, на зубы, или на костную ткань методами лазерной стереолитографии, синтеризации или ЗБ-печати.

3. Проведение операции дентальной имплантации рекомендуется планировать после устранения деформации и создания необходимого объема костной ткани для установки имплантатов, что обеспечивает полноценную функциональную и эстетическую реабилитацию.

4. На этапах хирургической реабилитации методом реопародонтографии необходимо контролировать состояние регионарного кровообращения в

опорных тканях через 2, 4, 6, 12 мес. после операции для выявления сроков проведения дентальной имплантации

5. При планировании ортопедического этапа реабилитации следует учитывать, что стабилизация регионарного кровотока после проведения аутотрансплантации васкуляризированными блоками наступает через 12 мес., а при проведении аутотрансплантации аваскуляризированными трансплантатами - через 6 мес.

6. С целью увеличения срока функционирования имплантатов, необходимо проводить диспансерное наблюдение пациентов с использованием клинических, рентгенологических и функциональных методов исследования.

Список публикаций по материалам диссертации

1. Клюев A.M., Игнатов А.Ю. Особенности обследования и планирования операции дентальной имплантации у пациентов со значительной атрофией челюстей с использованием компьютерной томографии // Материалы I научно-практической конференции молодых ученых «Инновационная наука - эффективная практика». - М. 2010. - С. 98-100

2. Амхадова М.А., Клюев A.M., Игнатов А.Ю. Лечение синуситов у пациентов после проведения операции синус-лифтинг с использованием лазерной физиотерапии // Материалы XXIII и XXIV Всероссийских научно-практических конференций (Материалы I Национального фестиваля имплантологии). - М. 2010. - С.363-365

3. Амхадова М.А., Голубева Г.И., Клюев A.M., Игнатов А.Ю. Предоперационное обследование пациентов со значительной атрофией челюстей костной ткани челюстей с использованием спиральной томографии // Всероссийских научно-практических конференций (Материалы I Национального фестиваля имплантологии) - М. 2010 С.360-363

4. Амхадова М.А., Клюев A.M., Гаджиев P.C., Игнатов АЛО. Состояние микроцркуляции сосудов в слизистой оболочке десны до и после костнопластической операции у пациентов со значительной атрофией альвеолярного отростка челюстей // Российский вестник дентальной имплантологии - М. 20Ю.№2(22) - С.39-42

5. Клюев A.M., Гаджиев P.C., Февралева А.Ю., Жаналина B.C.,

Игнатов А.Ю. Особенности дентальной имплантации с применением хирургического шаблона CAD/CAM изготовления // Материалы II научно-практической конференции молодых ученых «Современные технологии в экспериментальной и клинической стоматологии» - М. 2011. - С.91-93

6. Клюев A.M., Гаджиев P.C., Февралева А.Ю., Жаналина Б.С., Игнатов А.Ю. Состояние микроциркуляции сосудов в слизистой оболочке десны до и после костно-пластической операции у пациентов со значительной атрофией альвеолярного отростка челюстей // Материалы II научно-практической конференции молодых ученых «Современные технологии в экспериментальной и клинической стоматологии». — М. 2011. -С.110-112

7. Клюев A.M., Гаджиев P.C., Февралева А.Ю., Жаналина B.C., Игнатов А.Ю. Лазерная физиотерапия синуситов у пациентов после проведения операции синус-лифтинг // Материалы II научно-практической конференции молодых ученых «Современные технологии в экспериментальной и клинической стоматологии». - М. 2011. -

С. 112-115

8. Амхадова М.А., Клюев A.M., Игнатов А.Ю. Лазерная физиотерапия синуситов у пациентов после проведения операции синуслифтинга // Лазерная медицина. -М. 2011.- Т. 15, вып. 2 С. 92

9. Никитин A.A., Амхадова М.А., Игнатов А.Ю., Дентальная имплантация с использованием навигационных шаблонов CAD/CAM изготовления // Учебное пособие кафедры ЧЛХ и хирургической стоматологии. —

М. 2012.-С. 16

Ю.Амхадова М.А., Особенности исследования микроциркуляции пародонта при выраженной атрофии костной ткани челюстей // Стоматология, №5. -М. 2012. - С. 141 П.Амхадова М.А., Толмачев В.Е. Особенности исследования микроциркуляции пародонта при выраженной атрофии костной ткани челюстей // «Российский стоматологический журнал». - М. 2012. -

С. 32-34

Список принятых сокращений

г (Ом) Ри (Ом) ПТС (%) ИПС (%) ИЭ (%)

РПГ РРГ

Реопародонтография Реография

Показатель импеданса Реографический индекс Показатель тонуса сосудов Индекс периферического сопротивления Индекс эластичности

Подписано в печать: 26.12.13

Объем: 1,0 п.л. Тираж: 100 экз. Заказ № 189 Отпечатано в типографии «Реглет» г. Москва, Ленинский проспект, д.2 (495) 978-66-63, www.reglet.ru