Состояние различных звеньев эндокринной системы у мужчин с диабетической нефропатией

Выдрыч, Анна Николаевна

Диссертации по медицине → Эндокринология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.03) на тему:Состояние различных звеньев эндокринной системы у мужчин с диабетической нефропатией

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Выдрыч, Анна Николаевна Санкт-Петербург 2008 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.03

Автореферат диссертации по медицине на тему Состояние различных звеньев эндокринной системы у мужчин с диабетической нефропатией

На правах рукописи

ВЫДРЫЧ АННА НИКОЛАЕВНА

СОСТОЯНИЕ РАЗЛИЧНЫХ ЗВЕНЬЕВ ЭНДОКРИННОЙ СИСТЕМЫ У МУЖЧИН С ДИАБЕТИЧЕСКОЙ НЕФРОПАТИЕЙ

14.00.03 - эндокринология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург О 6 НОП 2СсЗ

2008

003451915

Работа выполнена в НИИ Эндокринологии Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Шустов Сергей Борисович Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор Ворохобина Наталья Владимировна доктор медицинских наук профессор Потин Владимир Всеволовидич

Ведущая организация - ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская госудаственная медицинская академия им.И.И.Мечникова Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита диссертации состоится «¿Ы »_ исиЩлЦ 2008 г. в « > часов на заседании диссертационного совета Д 208.089.01 в ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» (191015, Санкт-Петербург, ул. Кирочная, д 41)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию» (195196, Санкт-Петербург, Заневский пр., д

1/82)

Автореферат разослан « д 2008 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

А.МЛила

Общая характеристика работы Актуальность

Одним из наиболее опасных поздних осложнений сахарного диабета является диабетическая нефропатия с развитием через 10-15 лет терминальной почечной недостаточности, являющейся причиной смерти у каждого второго-третьего больного СД 1 типа (Дедов И.И., 2004). С развитием новых технологий заместительной почечной терапии в развитых странах мира необходимую диализную терапию получает каждый нуждающийся больной СД, однако выживаемость пациентов с диабетической нефропатией с терминальной стадией хронической почечной недостаточности (ХПН) значительно ниже в сравнении с нефропатиями недиабетического генеза (Дедов И.И.,2004; Miguel А., 2002; Akmal М., 2001).

Вопросы диагностики и коррекции гормональных нарушений у больных СД получающих гемодиализ, недостаточно освещены как в отечественной, так и в зарубежной литературе и весьма противоречивы. Известно, что изменения гормональной сферы у больных с терминальной ХПН в значительной мере определяются нарушением метаболизма гормонов в почках и воздействием уремических токсинов (Нишлаг Э., 2005; Asterios К., 2005). Считается, что хронический метаболический ацидоз у больных с ХПН может вызывать нарушение секреции соматотропного гормона, угнетение гипофиз-тиреоидной оси, функциональный гиперкортицизм, что приводит к усилению катаболических процессов, гипоальбуминемии и потере запасов белка (Kotzman Н.Р., 2001; Iglesias Р., 2004). Весьма неоднозначны данные литературы о секреции пролактина у лиц с диабетической нефропатией. Имеются сообщения как о нормальной, так и о повышенной продукции данного гормона у таких больных (Дедов И.И.,1985; Moczulski D.,1996).

ХПН оказывает значимое влияние на мужскую репродуктивную систему, что выражается в угнетении стероидогенеза в семенниках и умеренном

компенсаторном повышении секреции гонадотропинов (Baker H.W.G., 2000). Большинство нарушений развивается еще до начала лечения и усугубляется в ходе перитонеального или гемодиализа (Turner Н.Е., 1997; Нишлаг Э., 2005). В настоящее время отсутствует единое мнение в отношении целесообразности коррекции андрогенной и соматотропной недостаточности у больных на программном диализе (Singh А.В., 2001; Нишлаг Э., 2005).

Представляет безусловный научно-практический интерес исследование состояния гипофизарно-адреналовой, гипофизарно-гонадной системы, соматотропной функции у больных с различными стадиями диабетической нефропатии, с целью оптимизации ведения данных больных и увеличения продолжительности и качества их жизни. Указанные предпосылки послужили основанием для проведения данного исследования.

Цель исследования Изучить функциональное состояние различных звеньев эндокринной системы у мужчин с диабетической нефропатией, оценить влияние выявленных изменений на состояние сердечно-сосудистой системы, качество жизни больных и обосновать мероприятия, направленные на коррекцию гормональных нарушений у этих больных.

Задачи исследования

1. Изучить гормональные показатели гипофизарно-надпочечниковой, ренин-альдостероновой, гипофизарно-гонадной системы, а также секрецию СТГ у больных с различными стадиями диабетической нефропатии, в том числе у больных на программном диализе.

2. Исследовать секрецию соматотропина у мужчин с I и II стадиями диабетической нефропатии в ходе клонидиновой пробы.

3. Определить содержание некоторых стероидных и пептидных гормонов в плазме крови мужчин с терминальной стадией нефропатии до и после сеанса диализа.

4. Оценить соотношение анаболических и катаболических звеньев гормональной рефляции у больных с различными стадиями диабетической нефропатии.

5. Установить связь выявленных изменений с состоянием сердечнососудистой системы, качеством жизни больных сахарным диабетом.

Положения, выносимые на защиту

1. Для мужчин с протеинурической и терминальной стадией диабетической нефропатии характерно наличие андрогенной недостаточности, на что указывает повышение содержания гонадотропных гормонов в сочетании с гиперпролактинемией и клиническими проявлениями андрогенодефицита (опросник АМБ).

2. У больных с микроальбуминурической и протеинурической стадиями диабетической нефропатии снижена секреция СТГ, стимулированная клонидином, что свидетельствует о развитии у них соматотропной недостаточности.

3. У пациентов с различными стадиями диабетической нефропатии, особенно, в группе больных, получающих гемодиализ, выявляются отчетливые признаки ремоделирования сердечно-сосудистой системы, проявляющиеся развитием выраженной гипертрофии и дилатации сердца.

4. Основная роль в генезе ремоделирования миокарда у больных с диабетической нефропатией принадлежит наблюдаемой у них активации ренин-альдостероновой системы, соматотропной недостаточности и хронической гипергликемии.

Научная новизна работы

адреналовой системы, что свидетельствует о преобладании катаболических регуляторных процессов у данного контингента больных.

Показано, что у мужчин, получающих заместительную почечную терапию, сеансы гемодиализа приводят к снижению уровня тестостерона и других стероидных гормонов в плазме крови.

Выявлено, что активация ренин-альдостероновой системы и соматотропная недостаточность у лиц с диабетической нефропатией связаны с ремоделированием миокарда у этих больных.

Практическая значимость работы

Показано, что у больных с нарушением функции почек уровень тестостерона не всегда отражает наличие тестикулярной недостаточности. Повышеннная секреция гонадотропинов, гиперпролактинемия в сочетании с клиническими проявлениями андрогенодефицита (опросник АМБ) позволяют диагностировать андрогенную недостаточность у мужчин с хронической почечной недостаточностью. Применение препаратов тестостерона у больных с уремическим гипогонадизмом на программном гемодиализе патогенетически обоснованно и сопровождается уменьшением клинических проявлений андрогенодефицита, улучшением большинства параметров качества жизни.

Активация ренин-альдостероновой системы и соматотропная недостаточность, наблюдаемые у больных с диабетической нефропатией, в том числе у больных, получающих гемодиализ, принимают участие в развитии кардиальных нарушений, что обосновывает применение у таких больных препаратов, уменьшающих активность РААС.

Личный вклад автора

Автором непосредственно проведены отбор пациентов для исследования, клиническое обследование больных, первичная оценка полученного материала, его систематизация, статистическая обработка, анализ полученных данных.

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенного исследования внедрены в практическую деятельность Нефрологического центра НИИ Эндокринологии клиники Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования. Положения диссертации внедрены в педагогический и научно-исследовательский процессы кафедры нефрологии и НИИ Эндокринологии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования ».

Апробация работы

Материалы работы были доложены и обсуждены на Российской и Всеармейской конференции «Вопросы нефрологии в практике терапевта и эндокринолога» (Санкт-Петербург, 2008), на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2008» (Санкт-Петербург, 2008), Балтийском форуме современной эндокринологии (Санкт-Петербург, 2008).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

источников, из которых 34 отечественных и 123 зарубежных. Работа иллюстрирована 7 рисунками, 30 таблицами.

Материалы и методы исследования

Для решения поставленных в работе задач было обследовано 143 мужчины. Из них 117 больных СД в возрасте от 1В до 60 лет, 55 больных (47 %) с СД 1 типа, 62 (53 %) - с СД 2 типа и 18 мужчин с ХПН недиабетического генеза (у 14 больных в результате хронического гломерулонефрита, у 3 -нефроангиосклероза и у 1 пациента в результате поликистозной болезни).

Отбор больных производился на базе нефрологического, 2-го терапевтического и диализного отделений НИИ Эндокринологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования.

Диагноз диабетической нефропатии (ДН) верифицировался на основании теста на микроальбуминурию, общеклинического анализа мочи, определения суточной протеинурии, уровня креатинина, мочевины, электролитов крови.

Характер компенсации СД оценивался по уровню гликированного гемоглобина (НЬА1с). Пациенты с декомпенсацией углеводного обмена были исключены. Распределение больных по группам осуществлялось в зависимости от стадии диабетической нефропатии.

Все больные были распределены на 6 групп: 1-ая группа - 10 больных (6,7%) без ДН в возрасте от 18 до 60 лет (средний возраст 43,8±5,2), 2-ая группа (31,7%) - 40 больных с ДН в стадии микроальбуминурии (МАУ) в возрасте от 29 до 60 лет (средний возраст 39±1,4), в 3-ю группу вошли 37 человек (28,8%) с ДН в стадии протеинурии без нарушения азотвыделительной функции почек в возрасте от 20 до 61 года (средний возраст 52,7+1,47), 4-ую группу составили 10 больных (6,7%) с диабетическим гломерулосклерозом, ХПН 1-2 стадии в возрасте от 26 до 58 лет (средний возраст 39,2±4,8), 20 мужчин с СД на программном гемодиализе (ХГД) в возрасте от 26 до 51 года (средний возраст 38,3+1,8) включены в 5-ую группу

(15,5 %), группа сравнения (6-ая группа) включала 18 мужчин (13,2%) с недиабетическим поражением почек, получающих ХГД, в возрасте от 25 до 60 лет (средний возраст 47,9±2,2).

В контрольную группу вошли 10 мужчин в возрасте от 24 до 44 лет (средний возраст 31,1 ±2,3) с неотягощенной наследственностью в отношении эндокринных заболеваний. В число обследованных не были включены лица, злоупотребляющие алкоголем, имеющие воспалительные заболевания мочеполовых органов (простатит, уретрит, орхит).

Всем больным проводилось общеклиническое, эндокринологическое, инструментальное обследование.

Для оценки состояния системы гипофиз-кора надпочечников определяли суточный ритм секреции кортикотропина (АКТГ), кортизола крови в 8 ч и 20 ч, активность ренина плазмы (АРП) и альдостерона. Для оценки состояния гипофизарно-гонадной системы у всех больных определялся уровень тестостерона (Т), лютеинизирующего гормона (ЛГ), фолликулостиму-лирующего гормона (ФСГ) и пролактина (ПРЛ). У больных, получающих ХГД, исследовался уровень кортизола, АКТГ, альдостерона, АРП, Т, JIT, ФСГ до и после сеанса диализа. У всех больных определялся базальный уровень СТГ, у лиц 2, 3-ей и контрольной групп исследовался функциональный резерв соматотропной функции гипофиза с помощью клонидиновой пробы (Шустов С.Б., Халимов Ю.Ш., 2001). Определение содержания ЛГ, ФСГ, ПРЛ, Т, альдостерона, АРП, СТГ проводилось методом радиоиммунологического анализа, АКТГ- иммуноферментным методом в НИО лабораторной диагностики СПб МАЛО.

Для изучения состояния сердечно-сосудистой системы всем больным проводилась эхокардиография. Исследование выполнялось на следующих эхокардиографических системах: Acusón - 256 (США); Esaote Technos (Италия); с использованием секторальных датчиков 2,4 МГц.

Эхокардиографическое исследование проводилось по стандартным методикам с учётом рекомендаций Комитета по номенклатуре и стандартам Американского общества эхокардиографии. Проводилась оценка механической функции ЛЖ и параметров гемодинамики по стандартной методике в режимах одномерного (М-ЭхоКГ) и секторального сканирования (двухмерная ЭхоКГ). Лучевые методы исследования осуществлялись сотрудниками кафедры функциональной диагностики СПб МАЛО.

Клиническая оценка андрогенной функции у больных осуществлялась с помощью опросника выявления андрогенодефицита - AMS (Дедов И.И., Калинченко С.Ю., 2006).

Для оценки качества жизни использовался опросник SF-36.

Статистическая обработка полученных данных осуществлялась с помощью программной системы STATISTICA for Windows версия 6.0. Использовались непараметрические критерии (критерии хи-квадрат, Фишера, Манна-Уитни). Для установления связей между показателями проводили корреляционный анализ, рассчитывали коэффициенты линейной и ранговой корреляции Спирмена. Критерием статистической достоверности получаемых выводов считали общепринятую в медицине величину Р < 0,05.

Результаты исследования и их обсуяедение

У больных СД с нормоальбуминурией и МАУ показатели гипофизарно-гонадной системы находились в пределах нормальных значений, однако, наблюдалась тенденция к повышению уровня ЛГ и ФСГ.

У мужчин с протеинурической стадией ДН и у пациентов с ХПН 1-2 стадии выявлено достоверное, по сравнению с контрольной группой, увеличение уровня JIT и ФСГ (р< 0,05) и снижение уровня Т (р< 0,01; р< 0,05). У больных СД, получающих ХГД, уровень Т был достоверно ниже показателей здоровых мужчин (р< 0,05), содержание ЛГ значимо превышало значения контрольной группы (р< 0,01) (табл.1).

Таблица 1

Гормональные показатели гипофизарно-гонадной системы у больных с различными стадиями диабетической нефропатии

Группы Тестостерон нмоль/л ЛГ мкЕД/мл Пролактин мкЕД/мл

1-я группа (без ДН, п= 10) 27,0±4,6 4,9+0,7 174,0±18,0

2-я группа (ДН в стадии МАУ, п = 40) 19,1±1,3 5,1±0,4 214,0±19,0

3-я группа (ДН в стадии протеинурии без нарушения функции почек, п = 37) 13,1±0,7** 6.6±0,7* 250,0±23,0

4-я группа (ДН,ХПН 1-2 ст, п = 10) 14,2±2.6* 6,3±1,2* 377,0+88,0*

5-я группа (ДН на гемодиализе, п = 20) 15,4±1,5 * 8,3+1,0** 450,0±88,0**

6-я группа (недиабетическая нефропатия на ХГД, п = 18) 22,5+1,9 8,9+1,2** 397,0±70,0*

Примечание: *- статистическая значимость различий с контрольной группой при р < 0,05;**- прир < 0,01;***- прир < 0,001.

Секреция ПРЛ у мужчин с нормоальбуминурией и ДН без нарушения функции почек была нормальной. У больных с ХПН, получающих консервативное лечение и ХГД, содержание ПРЛ было достоверно выше показателей контрольной группы (р< 0,01 у больных с ДН на ХГД; р< 0,05 у больных с ХПН 1-2 ст и больных на ХГД с недиабетической нефропатией).

Уровень Т у мужчин с ДН на гемодиализе оказался выше чем в группе больных с протеинурической стадией ДН и ХПН 1-2 ст, однако повышение ЛГ и ПРЛ у больных на ХГД было более значимым, что в совокупности с клиническими данными (опросник АМБ) свидетельствует о более выраженном поражении тестикул у больных с терминальной ХПН.

У мужчин с недиабетическим поражением почек на ХГД показатели Т находились в пределах нормы, при этом наблюдались клинические проявления андрогенодефицита (опросник АМБ) и статистически значимое повышение уровня ЛГ и ПРЛ (р < 0,01; р< 0,05), что указывало на наличие у них тестикулярной недостаточности.

Исследование содержания гормонов в плазме крови мужчин 5 и 6-й группы до и после диализа показало, что сеанс гемодиализа приводит к статистически значимому (Р<0,05) снижению уровня Т. Данный факт свидетельствует о том, что во время сеанса диализа происходит дополнительная потеря Т, что может усугублять андрогенную недостаточность у больных с терминальной ХПН.

Согласно данным анкетирования по шкале АМЗ у большинства больных без нефропатии и с начальными проявлениями ДН показатели соответстововали норме. Средний балл по шкале АМ5 у больных с протеинурической стадией ДН соответствовал диапазону возможного андрогенодефицита, у большей части больных с ХПН 1-2 стадии наличие андрогенной недостаточности представлялось вероятным. В группе больных СД на ХГД у 4 (20%) человек наличие андрогенодефицита было возможным, у 5 (25%) - вероятным и у 11 (55%) - определенным. Таким образом, у 80 % больных СД на программном диализе имелись клинические проявления андрогенной недостаточности.

Согласно представленным данным, у пациентов с нарушением функции почек уровень Т не всегда отражает наличие андрогенной недостаточности. Содержание Т в пределах нормальных значений у больных с ХПН, по-

видимому, обусловлено замедлением его метаболизма. Клинические проявления андрогенодефицита в сочетании с повышенным уровнем гонадотропинов и гиперпролактинемией у больных с консервативной и терминальной стадиями ХПН указывают на наличие у них тестикулярной недостаточности. Снижение андрогенной функции семенников у пациентов, получающих ХГД, усугубляется наблюдаемой у них гиперпролактинемией, которая уменьшает чувствительность мужских половых желез к действию ФСГ и ЛГ. Наличие положительных корреляционных связей между показателем АМБ (г=0,52) и уровнем суточной протеинурии свидетельствует о нарастании андрогенной недостаточности с утяжелением ДН.

Прямые корреляции, обнаруженные между уровенем тестостерона и содержанием гемоглобина (г=0,58, р<0,01), указывают на важность коррекции андрогенной недостаточности в лечении анемии у больных с ДН.

Больным СД на гемодиализе с признаками андрогенной недостаточности, подтвержденной гормонально и с помощью опросников АМБ, была предложена терапия водно-спиртовым гелем тестостерона. В исследование включено 8 больных СД 1 типа в возрасте 37,5±4,2 лет, средняя продолжительность СД составила 26,7±5,2, длительность диализной терапии 1,5±0,5 лет. У всех пациентов до и через 2 месяца терапии препаратом тестостерона исследовался уровень Т, ЛГ и ФСГ в плазме крови, а также проводилось анкетирование с использованием опросников выявления андрогенодефицита (АМ5) и качества жизни (ЯР-Зб). При гормональном обследовании до и через 2 месяца терапии наблюдалось снижение уровня ЛГ, при этом содержание Т практически не изменилось. Анализ результатов анкетирования по шкале АМБ по окончанию терапии препаратами тестостерона показал снижение суммарного балла по шкале АМБ с 21,5+3,7 до 15,2±1,8. Изучение данных анкетирования по опроснику качества жизни (81:-36) через 2 месяца терапии показало улучшение показателей,

характеризующих физическую, социальную активность, эмоциональное состояние больных и его влияние на выполнение повседневной и профессиональной работы. Таким образом, применение препаратов тестостерона в качестве заместительной терапии у больных с уремическим гипогонадизмом патогенетически обосновано и оказывает позитивное влияние на все параметры качества жизни. Препараты, содержащие 1%-й тестостерон, обладают минимальными побочными действиями и могут быть рекомендованы для терапии уремического гипогонадизма.

У всех обследуемых изучено содержание гормонов гипофиз-адреналовой и ренин-альдостероновой системы (РААС). Во всех исследуемых группах за исключением больных СД, получающих ХГД, отмечалось достоверное повышение уровня АКТГ, при этом среднее содержание базального кортизола достоверно не отличалось от показателей здоровых лиц. Повышение уровня АКТГ у пациентов с СД без поражения почек и с различными стадиями ДН, исключая больных на ХГД, по-видимому, свидетельствует о повышении у них активности гипофиз-адреналовой системы. Нормальное содержание кортизола в плазме крови у этих больных, вероятно, обусловлено ускоренньм поступлением данного стероида в ткани. У лиц с терминальной ХПН продукция АКТГ нормализуется, а повышенный уровень кортизола (р<0,05) в крови, видимо, обусловлен замедлением метаболизма этого гормона.

Больные с различньми стадиями ДН характеризовались повышенной секрецией альдостерона и АРП. Исключение составили пациенты с протеинурической стадией ДН, у которых уровень АРП существенно не отличался от величин, выявленных в контрольной группе. Вместе с тем, большая средняя квадратическая ошибка содержания данного гормона во 2-й группе обследованных свидетельствует о значительном разбросе показателей АРП у этих больных. У больных, получающих ХГД, наблюдалось трехкратное, в сравнении с показателями контрольной группы, повышение

уровней альдостерона и АРП. Выраженное увеличение активности РААС у больных, получающих ХГД, свидетельствует о преобладании среди обследованных лиц пациентов с так называемой «неконтролируемой» или ренин-зависимой артериальной гипертензией.

Анализ содержания гормонов в плазме крови до и после диализа показал, что сеанс гемодиализа приводит к статистически значимому (р<0,01) снижению уровня стероидных гормонов - кортизола и альдостерона в обеих группах больных на программном диализе. По-видимому, во время диализа происходит быстрое удаление свободных фракций стероидов через диализную мембрану, что, в свою очередь, ускоряет диссоциацию связанного гормона и белка. В течение нескольких часов гемодиализа это, вероятно, приводит к уменьшению общего количества стероидов в циркуляции.

Во всех группах больных базальный уровень СТГ оказался выше, чем в контрольной группе. У больных СД с консервативной и терминальной стадиями ХПН уровень СТГ статистически значимо (р<0,01) превышал показатели контрольной группы, у больных на ХГД с недиабетической нефропатией различия в уровне СТГ со здоровыми лицами также были статистически достоверны (р<0,05). Повышение СТГ - активности, возможно, является компенсаторной реакцией эндокринной системы, направленной на коррекцию белкового анаболизма, страдающего при андрогенной недостаточности. Однако базальная секреция СТГ не позволяет дать оценку адекватности этой реакции. В связи с этим пациентам 2-ой и 3-ей групп была проведена стимуляционная клонидиновая проба.

У здоровых мужчин прием 0,3 мг клонидина приводил к более чем десятикратному повышению уровня СТГ (Р<0,001). У пациентов с начальной стадией ДН уровень СТГ также повысился (Р<0,05), однако оставался значительно ниже 3 нг/мл, что указывало на наличие у них соматотропной недостаточности. У больных с протеинурической стадией ДН секреция СТГ

после приема клонидина не претерпевала сколь-нибудь значимых изменений (Р>0,05) (рис.2).

1 2 3

Группы обследуемых

■ СТГ до пробы

0 СТГ после

1 - контрольная группа, 2 - больные с ДН в стадии МАУ, 3 - больные с протеинурической стадией ДН.

*,** - различия между показателями до и после пробы статистически значимы (* - р<0,05, ** - р<0,01)

# -различия показателей, полученных после пробы у больных и у лиц

контрольной группы статистически значимы (р<0,05)

Рис.2. Результаты клонидиновой пробы у больных с ДН и у здоровых лиц.

Стимулированный уровень СТГ в обеих группах больных был существенно ниже, чем в контрольной группе (Р<0,001). Результаты клонидиновой пробы свидетельствуют о том, что у пациентов с ДН I и II стадии имеется соматотропная недостаточность и некоторое повышение базального уровня СТГ не может компенсировать у них угнетение белкового анаболизма. Выявленные изменения соматотропной функции гипофиза, по-видимому, сохраняются у больных СД на программном гемодиализе.

Основной причиной высокой смертности у больных СД на гемодиализе являются сердечно-сосудистые осложнения (Chantrel F., 1999; Akmal М., 2001), поэтому изучение морфо-функционального состояния сердца и оценка влияния эндокринных факторов на процессы ремоделирования миокарда приобретают большой научно-практический интерес.

При изучении морфологии JDK обнаружено значимое увеличение массы миокарда (ММ), индекса массы миокарда (ИММ), толщины межжелудочковой перегородки (ТМЖП) и толщины задней стенки ЛЖ (ТЗСЛЖ) у всех больных СД. Степень гипертрофии миокарда ЛЖ возрастала по мере утяжеления ДН. Гипертрофия ЛЖ, как известно, является главным фактором сердечнососудистых осложнений и развития сердечной недостаточности (Ермоленко В.М., 2000; Stack A.G., 2002). У больных с ДН в стадии МАУ и протеинурии ММ и ИММ были достоверно выше показателей контрольной группы (р<0,05). В группах больных с ХПН масса миокарда и ИММ почти в 2.5-3 раза превышали показатели здоровых лиц. У больных СД, получающих ХГД, ИММ оказался статистически значимо выше чем у пациентов с ДН в стадии МАУ и протеинурии (р<0,01 и р<0,05), а также был выше в сравнении с больными на ХГД с ХПН недиабетического генеза. В группах больных, получающих ХГД, достоверно чаще выявлялась дилатация камер сердца.

Корреляционный анализ показателей структуры миокарда выявил положительные связи между конечным диастолическим размером левого желудочка (КДРЛЖ) (г=0,35, р<0,05), индексом ЛЖ (г=0,4, р<0,05) с одной стороны, и АРП - с другой. Кроме того, положительные корреляции обнаружены между содержанием альдостерона и индексом ЛП (г=0,63, р<0,01), КДРЛЖ (г=0,36, р<0,01). Активация РААС, выявленная у больных с различными стадиями ДН, наличие взаимосвязи между компонентами РААС и ИЛЖД, КДРЛЖ, ИЛП, позволяют утверждать о непосредственном участии данных гормонов в формировании гипертрофии ЛЖ у больных с ДН.

Отрицательные корреляции между уровнем СТГ и конечным систолическим объемом (г=-0,83, р<0,01), диаметром аорты (г=Ч),48, р<0,01) указывают на роль соматотропной недостаточности в ремоделировании миокарда и развитии кардиальных нарушений у лиц с ДН. Отмечалось наличие положительной связи между КДРЛЖ и уровнем HbAlc (г=0,57, р<0,05), которая свидетельствует о роли гипергликемии в ремоделировании ЛЖ. Присоединение анемии у больных со снижением функции почек усугубляет выраженность гипертрофии ЛЖ, на что указывают отрицательные корреляционные связи между уровнем гемоглобина и ТЗСЛЖ (г= -0,4, р< 0,01), ТМЖП (г= -0,44, р<0,001), ИММ (г= -0,46, р<0,01).

Оценка диастолической функции левого желудочка (ДФЛЖ) у больных с ДН без нарушения почечной функции выявила повышение пиковой скорости в систолу ЛП (р<0,05) и нарушение диастолического наполнения ЛЖ (Ve/Va<l). Степень нарушения показателей ДФЛЖ положительно коррелировала с уровнем суточной протеинурии (г=0,55). Следовательно, увеличение тяжести ДН сопровождается изменением ДФЛЖ и увеличением роли систолы предсердий в наполнении ЛЖ. Повышение активности гипофиз-адреналовой системы, наблюдаемое у больных с ДН, может участвовать в развитии у них диастолической дисфункции миокарда, на что указывает наличие обратной зависимости между содержанием кортизола и соотношением Ve / Va (г —0,8).

У больных с ХПН, получающих консервативное лечение и гемодиализ, обнаружено значительное увеличение максимальной скорости кровотока в фазы быстрого (р<0,01) и активного (р<0,05) наполнения ЛЖ без нарушения соотношение Ve/Va, что свидетельствует о нарушении ДФЛЖ по псевдонормальному типу на фоне выраженного миокардиального фиброза и повышения ригидности ЛЖ.

При сравнении показателей качества жизни у больных СД на ХГД по шкалам вопросника SF-36 с таковыми в популяции жителей г.Санкт-

Петербурга определялось достоверное снижение всех параметров качества жизни. При этом наиболее низкие показатели качества жизни отмечены по шкалам ролевого физического и эмоционального функционирования, а также социального функционирования, общего здоровья и психологического здоровья. Сравнительный анализ параметров качества жизни у больных без нарушения функции почек и больных на ХГД показал, что для последних характерны достоверно более низкие показатели по шкалам ролевого физического и эмоционального функционирования, ' а также жизнеспособности, общего и психического здоровья.

Выводы

1. У мужчин с диабетической нефропатией различных стадий выявлена перестройка гормональной регуляции, характеризующаяся преобладанием активности катаболических звеньев эндокринной системы.

2. У мужчин с протеинурической и терминальной стадией диабетической нефропатии повышена секреция ФСГ, ЛГ и пролактина, а также имеются клинические проявления андрогенодефицита по опроснику АМБ. У пациентов, получающих заместительную почечную терапию, уровень тестостерона снижается после сеанса гемодиализа, что усугубляет у них андрогенодефицит.

3. У больных с микроальбуминурической и протеинурической стадиями диабетической нефропатии снижена секреция СТГ, стимулированная клонидином. Уровень АК1Т повышен у лиц с нетерминальными стадиями диабетической нефропатией, а у пациентов, получающих гемодиализ, увеличено содержание кортизола в плазме крови.

4. У мужчин с диабетической нефропатией, получающих гемодиализ, значительно снижены показатели качества жизни по шкалам ролевого физического и эмоционального функционирования, а также общего и

психологического здоровья, социального функционирования (опросник БР-Зб).

5. У мужчин с различными стадиями диабетической нефропатии, особенно, в группе больных, получающих гемодиализ, определяются отчетливые признаки ремоделирования сердечно-сосудистой системы, характеризующиеся формированием выраженной гипертрофии и дилатации сердца. Показатели ремоделирования миокарда у больных с диабетической нефропатией связаны с наблюдаемой у них активацией ренин-альдостероновой системы, соматотропной недостаточностью, а также хронической гипергликемией.

Практические рекомендации

1. Для оценки состояния андрогенной функции у больных сахарным диабетом на программном диализе необходимо проводить комплексное обследование, включающее анкетирование по шкале АМБ, исследование уровня ЛГ, ФСГ, пролактина, тестостерона сыворотки крови. Оценка совокупности исследуемых показателей позволяет определить наличие андрогеннной недостаточности и разработать лечебные мероприятия.

2. Назначение препаратов тестостерона у больных с признаками тестикулярной недостаточности, получающих гемодиализ, патогенетически обоснованно и приводит к уменьшению клинических проявлений андрогенодефицита, улучшению большинства показателей качества жизни.

левого желудочка патогенетически обосновывает применение ингибиторов АПФ у больных с различными стадиями диабетической нефропатии, не только с целью нефропротекции, но и для профилактики ремоделирования миокарда.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Выдрыч А.Н. Состояние гипофизарно-адреналовой и гипофизарно-гонадной системы у больных с диабетической нефропатией / А.Н.Выдрыч, С.Б.Шустов // Материалы научно-практической конференции «Эндокринная и сердечно-сосудистая патология» - СПб., 2007.- С.46-47.

2. Шустов С.Б. Состояние некоторых звеньев эндокринной системы у мужчин с диабетической нефропатией / А.Н.Выдрыч, С.Б.Шустов // Вестник Российской Военно-Медицинской академии. - 2008.- №1.- С.12-15.

3. Выдрыч А.Н. Состояние гипофизарно-гонадной системы у мужчин с диабетической нефропатией. / А.Н.Выдрыч, С.Б.Шустов, Л.И. Великанова // Материалы научно-практической конференции молодых ученых,- СПб., 2008. - С.93-94.

4. Выдрыч А.Н. Андрогенная функция семенников у мужчин с различными стадиями диабетической нефропатии / А.Н.Выдрыч, С.Б.Шустов, Л.И. Великанова, А.К.Гуревич // Материалы Балтийского форума современной эндокринологии - СПб., 2008.- С. 13-14.

5. Выдрыч А.Н. Состояние соматотропной функции гипофиза у мужчин с с различными стадими диабетической нефропатии. / А.Н.Выдрыч, С.Б.Шустов, Л.И. Великанова, Г.В. Васильева // Материалы Балтийского форума современной эндокринологии - СПб., 2008. - С.15-16.

6. Выдрыч А.Н. Состояние гипофизарно-адреналовой системы у больных с диабетической нефропатией. / А.Н.Выдрыч, С.Б.Шустов, Л.И. Великанова, А.К. Гуревич // Материалы XVI ежегодного Санкт-Петербургского Нефрологического семинара - СПб, 2008. - 10-13 июня - С.51-52.

7. Шустов С.Б. Состояние гипофизарно-гонадной системы у мужчин, получающих гемодиализную терапию. / А.Н.Выдрыч, С.Б.Шустов, Л.И. Великанова, П.В.Белбородов // Материалы Российской и Всеармейской

конференции «Вопросы нефрологии в практике терапевта и эндокринолога» - СПб., 2008.- С.66-67.

Список сокращений АКТГ - адренокортшсотропный гормон АРП - активность ренина плазмы ДН - диабетическая нефропатия ДФЛЖ - диастолическая функция левого желудочка ИЛЖД - индекс левого желудочка ИЛП - индекс левого предсердия ИММ - индекс массы миокарда

КДРЛЖ - конечный диастолический размер левого желудочка

КСРЛЖ - конечный систолический размер левого желудочка

ЛГ - лютеинизирующий гормон

ЛЖ - левый желудочек

ЛП - левое предсердие

МАУ-микроальбуминурия

ММ - масса миокарда

ПЖ - правый желудочек сердца

ПРЛ - пролактин

РААС - ренин-ангиотензин-альдостероновая система СД - сахарный диабет СТГ - соматотропный гормон Т - тестостерон

ТМЖП - толщина межжелудочковой перегородки

ТСЗЛЖ - толщина задней стенки левого желудочка

ФСГ - фоликулостимулирующий гормон

ХГД - хронический гемодиализ

ХПН - хроническая почечная недостаточность

НЬА1с - гликированный гемоглобин

Подписано в печать 17.10.2008 г. Формат 60x84 1/16. Объем 1.О.П.Л. Тираж 100 экз. Заказ 1013.

Типография «СПбМАПО» 191015,СПб., ул.Кирочная д41

Оглавление диссертации Выдрыч, Анна Николаевна :: 2008 :: Санкт-Петербург

Список используемых сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы

1.1. Частота и распространенность диабетической нефропатии.

1.2. Методы заместительной почечной терапии.

1.3. Состояние сердечно-сосудистой системы у больных, получающих заместительную почечную терапию

1.4. Состояние обмена веществ и гормональные нарушения у больных, получающих заместительную почечную терапию

1.5. Состояние гипофизарно-гонадной системы системы у больных, получающих заместительную почечную терапию.

1.6. Нарушение секреции СТГ у больных, получающих заместительную почечную терапию.

1.7. Нарушение секреции инсулина у больных, получающих заместительную почечную терапию.

1.8. Этиопатогенез нарушений гипофизарно-надпочечниковой систем у больных сахарным диабетом на программном диализе

1.9. Резюме.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

2.1 .Характеристика групп больных.

2.2. Клинико-анамнестическое обследование.

2.3. Исследование гормональных показателей системы и гипофизарноадреналовой системы.

2.4. Исследование гормональных показателей системы гипофиз-гонады

2.5. Исследование соматотропной функции гипофиза.

2.6. Инструментальные методы исследования. Эхокардиография.

2.7. Клиническая оценка андрогенной функции.

2.8. Оценка качества жизни.

2.9. Статистическая обработка результатов наблюдений.

Глава 3. Результаты собственных исследований.

3.1. Клиническая характеристика обследованных больных с различными стадиями диабетической нефропатии.

3.2. Гормональные показатели системы гипофиз-гонады у мужчин с различными стадиями диабетической нефропатии.

3.3. Результаты анкетирования с использованием опросника выявления андрогенодефицита.

3.4. Гормональные показатели системы гипофиз-надпочечники у мужчин с различными стадиями диабетической нефропатии.

3.5. Исследование соматотропной функции гипофиза у мужчин с различными стадиями диабетической нефропатии.

3.6. Качество жизни у больных с различными стадиями диабетической нефропатии и у больных, получающих гемодиализ.

3.7. Лечение мужчин с андрогенодефицитом

4. Данные эхографического исследования у больных с различными стадиями диабетической нефропатии.

Глава 4. Обсуждение результатов.

Выводы.

Введение диссертации по теме "Эндокринология", Выдрыч, Анна Николаевна, автореферат

Распостраненность сахарного диабета увеличивается с каждым годом, одновременно растет и число больных с тяжелыми сосудистыми осложнениями сахарного диабета [9, 11]. Одним из наиболее опасных из них является диабетическая нефропатия с развитием через 10-15 лет терминальной почечной недостаточности, являющейся причиной смерти у каждого второго-третьего больного сахарным диабетом 1 типа и каждого четвертого больного сахарным диабетом 2 типа [9, 10]. С развитием новых технологий заместительной почечной терапии в развитых странах мира необходимую диализную терапию получает каждый нуждающийся больной сахарным диабетом, однако выживаемость пациентов с диабетической нефропатией с терминальной стадией хронической почечной недостаточности значительно ниже в сравнении с нефропатиями недиабетического генеза [9, 12, 52] . Большинство больных сахарным диабетом на программном диализе имеют низкую выживаемость, низкое качество жизни, что определяется не только проблемами программного гемодиализа, но и прогрессированием диабетических осложнений, присоединением тяжелой сопутствующей патологии [37, 108].

Вопросы диагностики и коррекции гормональных нарушений у больных сахарным диабетом, получающих заместительную почечную терапию, недостаточно освещены как в отечественной, так и в зарубежной литературе и достаточно противоречивы. Известно, что изменения гормональной сферы у больных с терминальной ХПН в значительной мере определяются нарушением метаболизма гормонов в почках и воздействием уремических токсинов [22, 40]. Весьма неоднозначны данные литературы о секреции пролактина у лиц с диабетической нефропатией. Имеются сообщения как о нормальной, так и о повышенной продукции данного гормона у таких больных.

Считается, что хронический метаболический ацидоз у больных с ХПН может вызывать нарушение секреции соматотропного гормона (СТГ) и инсулиноподобного фактора роста I (ИРФ-1), угнетение гипофиз-тиреоидной оси, функциональный гиперкортицизм, что приводит к усилению катаболических процессов, гипоальбуминемии и потере запасов белка [74, 77, 92].

ХПН оказывает значимое влияние на мужскую репродуктивную систему, что выражается в угнетении стероидогенеза в семенниках и умеренном компенсаторном повышении секреции гонадотропинов [22, 43]. Большинство нарушений развивается еще до начала лечения и усугубляется в ходе перитонеального или гемодиализа [22].

В настоящее время отсутствует единое мнение в отношении целесообразности коррекции андрогенной недостаточности у больных на программном диализе [22, 132].

Цель исследования

Изучить функциональное состояние различных звеньев эндокринной системы у мужчин с диабетической нефропатией, оценить влияние выявленных изменений на состояние сердечно-сосудистой системы, качество жизни больных и обосновать мероприятия, направленные на коррекцию гормональных нарушений у этих больных.

Задачи исследования

4. Оценить соотношение анаболических и катаболических звеньев гормональной регуляции у больных с различными стадиями диабетической нефропатии.

Положения, выносимые на защиту

Научная новизна работы

Впервые установлено, что у мужчин с различными стадиями диабетической нефропатии наблюдается андрогенодефицит и соматотропная недостаточность в сочетании с повышенной или сохраненной активностью гипофиз-адреналовой системы, что свидетельствует о преобладании катаболических регуляторных процессов у данного контингента больных.

Установлено, что назначение мужчинам с терминальной стадией диабетической нефропатии, получающих гемодиализ, препаратов тестостерона приводит к уменьшению клинических и лабораторных симптомов андрогенодефицита и к улучшению показателей качества жизни. Выявлено, что активация ренин-альдостероновой системы и соматотропная недостаточность у лиц с диабетической нефропатией связаны с ремоделированием миокарда у этих больных.

Практическая значимость работы

Показано, что у больных с нарушением функции почек уровень тестостерона не всегда отражает наличие тестикулярной недостаточности. Повышеннная секреция гонадотропинов, гиперпролактинемия в сочетании с клиническими проявлениями андрогенодефицита (опросник АМ8) позволяют диагностировать андрогенную недостаточность у мужчин с хронической почечной недостаточностью. Применение препаратов тестостерона у больных с уремическим гипогонадизмом на программном гемодиализе патогенетически обоснованно и сопровождается уменьшением клинических проявлений андрогенодефицита, улучшением большинства параметров качества жизни.

Исследование состояния гипофизарно-надпочечниковой, ренин-альдостероновой, гипофизарно-гонадной системы, а также соматотропной и пролактиновой функции гипофиза у больных с различными стадиями диабетической нефропатии позволило определить характерные изменения гормональных показателей и уточнить влияние данных нарушений на состояние сердечно-сосудистой системы, обмена веществ, качество жизни больных. В ходе работы разработаны алгоритмы диагностики и методы комплексной терапии, позволившие ' оптимизировать ведение больных с диабетической нефропатией на программном диализе.

Личный вклад автора

Внедрение результатов исследования

Результаты проведенного исследования внедрены в практическую деятельность нефрологического и диализного отделений клиники Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования Положения диссертации внедрены в педагогический и научно-исследовательский процессы НИИ Эндокринологии, кафедры нефрологии и эфферентной терапии ГОУ ДПО «Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования Росздрава».

Апробация работы

Материалы работы были доложены и обсуждены на Российской и Всеармейской конференции «Вопросы нефрологии в практике терапевта и эндокринолога» (Санкт-Петербург, апрель 2008 г), на научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2008» (Санкт-Петербург, май 2008 г), Балтийском форуме современной эндокринологии (Санкт-Петербург, июнь 2008 г).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 7 научных работ, в том числе 1 статья в журнале, рекомендованном ВАК РФ.

Структура и объем работы

Диссертация изложена на 143 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав собственных исследований, обсуждения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 157 источников, из которых 34 отечественных и 123 зарубежных. Работа иллюстрирована 7 рисунками, 30 таблицами.

Заключение диссертационного исследования на тему "Состояние различных звеньев эндокринной системы у мужчин с диабетической нефропатией"

ВЫВОДЫ

2. У мужчин с протеинурической и терминальной стадией диабетической нефропатии повышена секреция ФСГ, ЛГ и пролактина, а также имеются клинические проявления андрогенодефицита по опроснику АМЭ. У пациентов, получающих заместительную почечную терапию, уровень тестостерона снижается после сеанса гемодиализа, что усугубляет у них андрогенодефицит.

3. У больных с микроальбуминурической и протеинурической стадиями диабетической нефропатии снижена секреция СТГ, стимулированная клонидином. Уровень АКТГ повышен у лиц с нетерминальными стадиями диабетической нефропатией, а у пациентов, получающих гемодиализ, увеличено содержание кортизола в плазме крови.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для оценки состояния андрогенной функции у больных сахарным диабетом на программном диализе необходимо проводить комплексное обследование, включающее анкетирование по шкале АМБ, исследование уровня ЛГ, ФСГ, пролактина, тестостерона сывортки крови. Оценка совокупности исследуемых показателей позволяет определить наличие андрогеннной недостаточности и разработать лечебные мероприятия.

3. Активация ренин-альдостероновой системы у больных с диабетической нефропатией, в том числе у больных, получающих гемодиализ, наличие прямых взаимосвязей между компонентами ренин-ангиотензин-альдостероновой системы и индексом массы миокарда, массой миокарда, толщиной межжелудочковой перегородки и задней стенки левого желудочка патогенетически обосновывает применение ингибиторов АПФ у больных с различными стадиями диабетической нефропатии, не только с целью нефропротекции, но и для профилактики ремоделирования миокарда.

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2008 года, Выдрыч, Анна Николаевна

1. Балаболкин М.И. Эндокринология: М.: Универсум паблишинг, 1998.-520 с.

2. Ворохобина Н.В. Функциональное состояние системы гипоталамус-гипофиз-гонады у мужчин с различными эндокринными заболеваниями: Автореф. дис. на соиск. ученой степени доктора мед. наук. — СПб. 34 с.

3. Гланц С. Медико-биологическая статистика. Пер. с англ. М., Практика, 1998.-459 с.

4. Дедов И.И., Дедов В.И. Биоритмы гормонов. — М.: Медицина, — 1992.-256 с.

5. Дедов И.И., Вакс В.В., Марова Е.И. Диагностика и лечение приобретенной недостаточности гормона роста у взрослых. — М., 2001. — 51с.

6. Дедов И.И., Калинченко С.Ю. Возрастной андрогенодефицит у мужчин : Руководство для врачей. М, 2006. - 223 с.

7. Дедов.И.И., Мельниченко Г.А. Персистирующая галакторея-аменорея: Практическое руководство для врачей — Москва, 1985.-215 с.

8. Дедов И.И., Мельниченко Г.А., Фадеев В.В. Эндокринология: Учебник. — М.: Медицина, 2000. 632 с.

9. Дедов И.И., Шестакова М.В. Ведение больных сахарным диабетом с терминальной хронической почечной недостаточностью на диализе М.: Методические указания № 2004/38, 2004. - 86 с.

10. Дедов И.И., Шестакова М.В. Диабетическая нефропатия: М.: Медицина , 2000.-239 с.

11. Дедов И.И., Шестакова М.В. Сахарный диабет : Руководство для врачей -М.: Медицина, 2004. 455 с.

12. Ермоленко В.М., Нефрология: Руководство для врачей. — М., Медицина — 2000 г-С. 596-657.

13. Ермоленко В.М., Филатова H.H., Джанашия П.Х. Сахарный диабет и перитонеальный диализ М., Медицина — 2004 г.

14. Калинченко С.Ю., Титова Ю.А. Влияние коррекции гипогонадизма на состояние углеводного обмена у мужчин с сахарным диабетом 2 типа // Русский медицинский журнал Том 14, №13, 2006 ГУ Эндокринологический научный центр РАМН, Москва

15. Калинченко С.Ю., Козлов Г.И. Лечение эректильной дисфункции у больных сахарным диабетом 2 типа: современное состояние проблемы // Русский медицинский журнал Том 11, № 27, 2003 ГУ Эндокринологический научный центр

16. Калинченко С.Ю., Есауленко Д.И., Дедов И.И. Эректильная дисфункция у мужчин с сахарным диабетом // Врач № 3, 2006- 10с

17. Кэттайл В.М., Арки P.A. Патофизиология эндокринной системы: Пер. с англ. 2001. - 336 с.

18. Лисс В.Л., Николаева Л.В., Шабалов Н.П. и др. Лабораторная диагностика и функциональные пробы в детской эндокринологии: — СПб.: Специальная Литература, 1996. — 136 с.

19. Марова Е.И. Нейроэндокринология: Ярославль: ДИА-пресс, 1999.-506 с.

20. МакДермотт М. Секреты эндокринологии: 2-е изд., исправ. и доп. Пер. с англ. - СПб.: Невский диалект, 2001. - 464 с.

21. Николаев А.Ю., Милованов Ю.С. Лечение почечной недостаточности. Руководство для врачей: М.: МИА - 2003.- 363 с.

22. Нишлаг Э, Бере Г.М. Андрология. Мужское здоровье и дисфункция репродуктивной системы. М.: Медицинское информационное агенство-2005. -1500 с.

23. Новик A.A., Ионова Т.И. Исследование качества жизни в медицине. М.: ГЭ ОТ АР-МЕД, 2004. 294 с.

24. Новик А.А., Ионова Т.И., Кайнд П. Концепция исследования качества жизни в медицине. СПб.: ЭЛБИ СПб, 1999. 140 с

25. Савина Т.С. Альманах «Гемодиализ» Глава 13. Метаболизм углеводов и инсулина при ХПН. 2003 - №1

26. Сергиенко В.И., Бондарева И.Б. Математическая статистика в клинических исследованиях. — М.: Гэотар, Медицина, 2000, 256 с.

27. Старкова Н.Т. Клиническая эндокринология: СПб.: Питер. — 2003.

28. Стецюк Е.А. Основы гемодиализа. Глава 11. Гемодиализ при диабете. М. ГЭОТАР-МЕД, 2001.

29. Тиц Н.У. Энциклопедия клинических лабораторных тестов: Пер. с англ. -М.: Издательство "Лабиннформ", — 1997. 960 с.

30. Теппермен Дж., Теппермен X. Физиология обмена веществ и эндокринной системы. Вводный курс: Пер. с англ. — М.: Мир, 1989. — 656 с.

31. Филаретов А. А. Принципы и механизмы регуляции гипофизарно-адренокортикальной системы. Л.: Наука, 1987. 165 с.

32. Холодова Е.А., Мохорт Т.В., Гиткина Л.С. Справочник по клинической эндокринологии . Минск: Беларусь, 1998. - 510 с.

33. Шустов С.Б., Халимов Ю.Ш. Функциональная и топическая диагностика в эндокринологиии // СПб.: ЭЛБИ СПб. 2001. - 239 с.

34. Юнкеров В.И., Григорьев С.Г. Математико-статистическая обработка данных медицинских исследований. Лекции для адъюнктов и аспирантов. СПб.: ВмедА, 2002. - 266 с.

35. Abderrahim Е., Zouaghi К., Kheder A., Cherif М. Impact of initial blood pressure on the mortality of diabetics undergoing renal replacement therapy // Transplant Proc. -2004 Y.36 (6) - P. 1820-3

36. Agarwal R., Nissenson A.R., Batlle D., Coyne D.W. Prevalence, treatment, and control of hypertension in chronic hemodialysis patients // Am J Med.- 2003 V. 115 (4) P. 291-7

37. Akmal M. Hemodialysis in diabetic patients // Am J Kidney Dis.- 2001-V. 38. P. 195-9

38. Altman J.J et al. Sex hormones in chronic renal failure of the diabetic // Ann Endocrinol 1988. - Vol.49. - P. 412.

39. Ambrosi B., Peverelli S., Passini E. et al. The relationship of diabetic retinopathy to preclinical diabetic glomerulopathy lesions in type 1 diabetic patients: the Renin-Angiotensin System Study // Eur. J. Endocrinol. 1995. — Vol.132.-P. 422-428.

40. Asterios K., Harsoulis F. Hormonal abnormalites in patients on hemodialisis // European Journal of Endocrinology. 2005 - Vol. 152. - P. 501-514

41. Asterios K., Harsoulis F. Gonadal disfunction in systemic diseases // European Journal of Endocrinology. 2006. — P. 501-513.

42. Bagatell C.J., Bremner W.J. Drug therapy: androgens in men uses and abuses.-N. Engl. J. Med.-1996 - Vol. 334.-P. 707-714.

43. Baker H.W.G. Testicular disfunction in systemic diseases // In Principles and Practice of Endocrinology and Metabolism. 2000. - Vol. 116. - P. 11501158.

44. Barry M., Brenner.J., Lazarus M. Chronic renal failure // N. Engl. J. Med 2002 - Vol.307.-P.652 -59.

45. Belchetz PE., Plant TM., Nakai Y. Hypophysial responses to continuous and intermittent delivery od hypotalamic gonadotropin-releasing hormone // Science. 1978.-Vol. 202,- P. 631-633.

46. Benchamou P.Y., Marwah T. Classification of diabetes in patients with endstage renal disease. Validation of clinical criteria according to fasting plasma C-peptide // Clinical Nephrology 1992 - Vol. 38 - P. 239-44.

47. Bexton. Andropause and depression: A perspective for the clinician // J Sex Reprod Med -2001 Vol. 1 - P. 99-103.

48. Burrowes J.D., Dalton S. Patients receiving maintenance hemodialysis with low vs high levels of nutritional risk have decreased morbidity // J Am Diet Assoc-2005-V. 105-P.563-72

49. Boomer J., Kugel M. Improved sexual function during recombinant human erythropoietin therapy // Nephrol Dial Trahsplant 1990. - Vol. 5.- P. 204-207

50. Cano N.J., Roth H., Aparicio M., Azar R., Canaud B. Malnutrition in hemodialysis diabetic patients: evaluation and prognostic influence // Kidney Int.- 2002 Vol.62- P. 593-601

51. Carr S. Renal replacement therapy for diabetic nephropathy // Clinical Nephrology. Section 6. Diabetic nephropathy 2005 - P.36.1-36.7

52. Cashion A.K., Holmes S.L. Heart rate variability and mortality in patients with end stage renal disease // Nephrol N J 2005- V.32 - P. 173-84

53. Chantrel F., Enache I., Kunz K. Abysmal prognosis of patients with type 2 diabetes entering dialysis //Nephrol Dial Transplant 1999 - V.14 - P.129-36

54. Clodi M., Riedl M. Adrenal function in patients with chronic renal failure // Am J Kidney Dis. 1998. - Vol.32. - P. 52-55.

55. Cooper M., Boner G. Dual blockade of the renin-angiotensin-aldoserone system in diabetic nephropathy // Diabet Med.- 2004 Vol. 21 - P. 15-18

56. Covic A.M., Ivengar S.K. Serum C-peptide concentrations poorly phenotype type 2 diabetic end-stage renal disease patients // Kidney Int. 2000. - Vol. 58. -P. 1742-50.

57. Danielski M., Ikizler T.A., McMonagle E., Kane J.C. Linkage of hypoalbuminemia, inflammation, and oxidative stress in patients receiving maintenance hemodialysis therapy // Am J Kidney Dis.- 2003 Vol. 2- P. 28694

58. Dunkel L., Raivio T. Circulating luteinizing hormone receptor inhibitors in boys with chronic renal failure // Kidney Int. 1997. - Vol. 51. - P. 777-784.

59. Eden E.B., Burman P. Effects of growth hormone (GH) on ghrelin, leptin, and adiponectin in GH-deficient patients // Clin Endocrinol Metabolism 2003 -Vol. 88-P. 5193-8

60. Fine R.N., Ho M., Tejani. Adverse events with rhGH treatment of patients with chronic renal insufficiency and end-stage renal disease // J Pediatr — 2003 -V.142 P.539-45

61. Flauto R.P., Leon J.B., Sehgal A.R . The provision and outcomes of diabetic care of hemodialysis patients // Am J Kidney Dis.- 2003 Vol.41- P. 125-31

62. Fougue D., Peng S.C., Shamir E. Recombinant human insulin-like growth factor-1 induces an anabolic response in malnourished CAPD patients. // Kidney Int. 2000. - Vol. 57. - P. 646-654.

63. Gomez F., Wauters J-P. Endocrine abnormalites in patients on long-term hemodialysis, the role of prolactin // American Journal of Medicine 1980. — Vol. 68. - P. 522-530.

64. Griffin J.E., Wilson J.D. Disorders of the testes and the male reproductive tract. In : Wilson J.D., Foster D.W., Kronenberg H.M., Larsen P.R.,eds. Williams Textbook of Endocrinology. 9th ed. Philadelphia, Pa: W.B. Saunders Co; 1998 — P.819-875.

65. Handelsman D.J. Hypotalamic-pituitarary-gonadal disfunction in renal failure, dialysis and transplantation // Endocrine Review — 1985. Vol. 6. - P. 151182.

66. Hansen T.B., Gram J., Jensen B., Ekelund B. Influence of growth hormone on whole body and regional soft tissue composition in adult patients on hemodialysis // Clin Nefrology.- 2000 Feb.- Vol. 53 P. 99-107

67. Herrmann B.L., Berg C., Vogel E. Effects of a combination of recombinant human growth hormone with metformin on glucose metabolism and body composition in patients with metabolic syndrome // Horm Metab Res -2004-Vol. 36 P. 54-61.

68. Hollenberg N.K., Price D.A., Fisher N.D., Lansang M.C. Glomerular hemodynamics and the renin-angiotensin system in patients with type 1 diabetes mellitus // Kidney Int.- 2003- Vol.63- P. 172-8

69. Homma Masato., Tanaka A., Hino K et al. Assesing systemic 11B-Hydroxysteroid Dehydrogenase with serum cortisone / Cortisol ratios in healthy subjects and patients with diabetes and chronic renal failure // Metabolism.-2001-Vol. 50.-P. 801-4

70. Iglesias P., Diez J., Fernandez-Reyes M.J., Aguilera A., Burgues S. Recombinant human growth hormone therapy in malnourished dialysis patients 11 Am Kidney Dis 1998 - Vol. 32.- P.454-63.

71. Iglesias P., Diez J., Selgas R. Pituitary disfunction in uremic patients undergoing peritoneal dialysis // Advances in Peritoneal Dialysis 1995 - Vol.11- P.218-224.

72. Ishimura E., Okuno S., Kitatani K., Kim M. Different risk factors for peripheeral vascular calcification betwen diabetic and non-diabetic hemodialysis patients.// Diabetologia 2002 - Vol. 45. - P. 1446 - 8.

73. Jensen P.B., Hansen T.B., Frysyk J. Growth hormone, insulin-like growth factors and their binding proteins in adult hemodialysis patients treated with recombinant human growth hormone // Clin Nefrology — 1999 V.52 - P. 103 -109

74. Jensen P.B., Hansen T.B., Oxhoj H., Froberg K. What are the clinical benefits of correcting the catabolic state in haemodialysis patients? // Br J Clin Pract Suppl-1996 V.85 - P.47 - 51.

75. Joki N., Hase H., Fukuzawa C., Nakaamura R et al. Coronary artery disease as a definitive risk factor of short-term outcomes after starting hemodialysis in diabetic renal failure patients // Clinical Nephrology. 2001- V.55. - P. 109-14.

76. Jonson C.A. Use of androgens in patients with renal failure // Semin Dialysis.-2000 V.13 - P.36-39

77. Kalantar-Zadeh K., Kuwae N., Wu D.Y. Associations of body fat and its changes over time with quality of life and prospective mortality in hemodialysis patients // Am J Clin Nutr 2006 - V.84 - P.202 - 10.

78. Kato A., Odamaki M., Yamamoto T., Yonemura. Influence of body composition on 5 year mortality in patients on regular haemodialysis // Nephrol Dial Transplant. 2003 - Vol.18 - P. 333 - 40

79. Kato A., Shinozaki S., Goga T. Isolated adrenocortocoropic hormone deficiency presenting with hypercalcemia in patients on long-termr haemodialysis // Am Kidney Dis 2003 - V. 42. - P.32 - 6.

80. Koc M., Toprak A., Tezcan H., Bihorac A. Uncontrolled hypertension due to volume overload contributes to higher left ventricular mass index in CAPD patients // Nephrol Dial Transplant.- 2002 Vol.17 - P. 1661 - 6

81. Kokot F., Schmidt-Gayk H. Function of Endocrine organs in hemodialysed patients of long-term erythropoietin therapy // Artificial Organs 1995 - P. 428435.

82. Kong C.H., Farrington K. Determinants of left ventricular hypertrophy and its progression in high-flux haemodialysis // Blood Purif. 2003 - Vol.21.- P. 1639

83. Koople J.D., Brunori J. The changes of IGF binding proteins after rhGH administration to patients totally dependent on parenteral nutrition.// Am J Kidney Dis. 1998 - Vol.32 (3) - P.454 - 63

84. Koople J.D., Brunori G., Fougue D. Growth hormone induces anabolism in malnourished maintenance haemodialysis patients.// Nephrol Dial Transplant -2005 V.20 - P.952 - 8

85. Koo J.R., Yoon J.M., Kim S.G., Lee Y.K. Association of depression with malnutrition in chronic hemodialisis patients // Am Kidney Dis 2003 -Vol.41(5) - P. 1037-42

86. Kotzmann H., Lercher P., Rield M., Shuster M., Shmidt R. Differential effects of growth hormone therapy in malnourished hemodialysis patients // Kidney int -2001 V.60.-P. 1578 - 1585

87. Lawrence I.G., Priece D.E., Harris K.P.G. Erythropoietin and sexual disfunction // Nephrol Dial Trahsplant 1997.- Vol.12.- P.741 - 747

88. Lim V.S., Fang V.S. Restoration of plasman testosterone levels in uremic men with clomiphene citrate // J. Clin. Endocrinology and Metabolism. — 1974. — Vol. 51.-P. 777-784.

89. Liu H., Li G. Comparison of mortality rates between peritoneal dialysis and hemodialysis nephropathy patients // Zhonghua Nei Ke Za Zhi 2001 - V.40 -P.737 - 739

90. Loipl J., Schmekal B. Long-term impact of chronic hemodialysis on glycemic control and serum lipids in insulin-treated type 2-diabetic patients // Ren Fail -2005 V.27 - P. 305 - 8

91. Lopes A. A., Batista P.B. Number of years on chronic dialysis and the mortality risk in patients with and without diabetes mellitus // Rev Assos Med Bras-2003 V.49 - P. 266 - 269.

92. Lowrie E.G., Curtin R.B., LePain N., Schatell D. Medical outcomes study short form-36: a consistent and powerful predictor of morbidity and mortality in dialysis patients // Am J Kidney Dis.- 2003 Vol.41(6) - P. 1286 - 92

93. Mahajan S.K., Abbasi A.A., Prasad A.S. Effect of oral zinc therapy on gonadal function in hemodialysis patients // Annals of Internal Medicine 1982 - P. 357 -361.

94. Martinez-Castelao A., Gorriz J.L., Garsia-Lopez F. Perceived health-related qualiti of life and comorbiditi in dialisis patients starting dialisis.// J Nefrologi — 2004- Vol.17 P. 544-51

95. Martin-Malo A., Benito P., Castilio D. Effect of clomiphene citrate on hormonal profile in male hemodialysis and kidney transplantation // AJR Am J Roentgenol. 1983. - Vol. 141. - P. 727 - 730.

96. Matsumoto A.M. Unical use and abuse of androgens // Principal and practice of Endocrinology and Metabolism Philadelphia - J.B. Lippincott - 1990 - P. 991

97. McMurray S.D., Jonson G. Diabetes education and care management significatly improve patient outcomes in dialysis // Am Kidney Dis 2002 - V. 40 - P.566 - 75

98. Melby J.C., Azar S.T. Adrenal steroids and hypertension: new aspects // The Endocrinologist 1993. - Vol. 3. - P. 344 - 351.

99. Mitchell R., Scharer F., et al. Less acidic forms of luteinizing hormone are associated with lower testosterone secretion in men on hemodialysis treatment // Clin Endocr J. 1994. - Vol. 41.- P. 65 - 73.

100. Miyata Y., Shindo K., Matsuya F., Noguhi M. Erectile disfunction in hemodialysis patients with diabetes mellitus association with age and hemoglobin Ale levels. // Int Urologi 2004 - Vol. 11 - P.530 - 4.

101. Miguel A., Garsia-Ramon R., Perez-Contreras J. Comorbidity and mortality in peritoneal dialysis, a comparative study of type 1 and type 2 diabetes versus nondiabetic patients // Nephron. 2002. - Vol. 90.- P.290 - 6

102. Moczulski D., Zukowska-Szczechowska E., GrzeszCzak W et al. Effect of hemodialysis on the pituitary adrenocortical axis in patients with diabetic nephropathy // Pol Arch Med Wewn. 1996 - Vol. 95. - P. 432 - 442.

103. Morales A., JohnstonB., Heaton J.W., Clark A. Oral androgens in the treatment of hypogonadal impotent men. // J. Urol. 1994. - Vol.152. - P. 1115 - 1118.

104. Morioka T., Emoto M., Tabata T., Shoji T. Glycemic control is a predictor of survival for diabetic patients on hemodialysis // Diabetes Care. 2001 - Vol.24 -P. 909 - 13

105. Nakao T., Matsumoto H., Hidaka H., Nagaoka Y. Serum albumin levels and prognosis after commencing chronic dialysis in diabetic patients with end-stage renal failure // Nippon Jinzo Gakkai Shi.- 2002 Vol.44 - P.36 - 43.

106. Narsi H., Baradaran A. Close association between parathyroid hormone and left ventricular function and structure in end-stage renal failure patients under maintenance hemodialysis // Acta Med Austrica 2004 - V.31.- P.67 - 72.

107. Nieschlag E., Behre H.M. Pharmacology and clinical uses of testosterone. In: Nieschlag E., Behre H.M., eds. Testosterone: Action, Deficiency, Substitution. 2nd ed.Berlin Heidelberg: Springer-Verlag: 1998 - P.293 - 328.

108. Olszowska A., Pietrzak B. Survival of patients with diabetic nephropathy on continuos peritoneal dialysis // Pol Arch Med Wewn. 2001 - Vol. 106. - P. 1041-8.

109. Oomich T., Emoto M., Tabata T. Impact of glycemic control on survival of diabetic patients on chronic regular hemodialysis: a 7-year observational study // Diabetes Care 2006 - V.29 - P. 1496 - 500.

110. Orth D.N., Kovacs W.J., De Bold D.R. The adrenal cortex. // Williams Textbook of Endocrinol 1992 - P. 489 - 621

111. Prem A.R., Puneker S.V., Kaplana M. Male reproductive function in uremia // British Journal of Urology. 1996. - Vol. 78. - P.635 - 638.

112. Procci W.R., Goldstein D.A., Adelstein J. // Sexual dysfunction in the male patient with uremia // J. Kidney International. 1981. - Vol. 19. - P.317 - 323.

113. Resic H., Kucukalic-Selimovic E., Drazeta Z., Mesic E. Effect of erythropoietin on thyroid function in patients on hemodialysis // Med Arh. 2002 - Vol.56 (56). P. 259 - 6

114. Rodrigues M.C., Santos G.M., da Silva C.A. Thyroid hormone transport is disturbed in erythrocytes from patients with chronic renal failure on hemodialysis // Ren Fail.- 2004 Vol.26 (4) - P.461 - 6.

115. Rosas S.E., Joffe M., Franclin E., Strom B.L. Prevalence and determinants of erectile disfunction in hemodialisis patients // Kidney International 2001 -Vol. 59 (6)-P. 2259-66

116. Sato A., Hayashi K., Naruse M., Saruta T. Effectivness of aldoserone blocade in ratients with diabetic nephropathy // Hypertension. 2003 - Vol.41 (1). - P. 64 -8

117. Schaefer F., Mehls O., Ritz E. New insights into endocrine disturbances of chronic renal failure // Miner Electrolite Metab. 1992. - Vol. 18. - P. 169 -173.

118. Schmidt A. Mannliche hormone bei chronischer Niereninsuffischienz // Spectrum of Nefrology. 2001. -Vol. 12.-P. 363 - 368.

119. Schmidt A., Luger A et al. Sexual hormone abnormaliteies in male patients with renal failure // Nefrology Dialysis Transplant. 2002. - Vol.17. - P. 368 - 371

120. Schmitz O. et al. Absence of diurnal plasma prolactin rhytm in diabetic and non-diabetic uraemic patients // Acta Endocrinology (Copenh). 1984. -Vol.105.-P. 173-8.

121. Schjoedt K.J., Jacobsen P., Rössing K., Boomsma F., Parving H.H. Dual blocade of the renin-angiotensin-aldoserone system in diabetic nephropathy, the role of aldosterone // Horm Metab Res. 2005 - Vol. 37 - P. 4-8

122. Singh A.B., Norris K., Modi N. Pharmacokinetics of a transdermal testosterone sistem in men with end stage renal disease receiving maintenance hemodialisisand healthy hypogonadal men // J Clin Endocrinology Metabol. 2001 -Vol.86(6)-P. 2437-45

123. Snyder P.J., Berlin J.A. Effects of testosterone replacement therapy in hypogonadal men // J Clin Endocrinology Metabol. 2000 - V.85 - P.2670-2677

124. Stack A.G., Saran R. Clinical correlates and mortality impact of left ventricular hypertrophy among new ESRD patients.// Am J Kidney Dis. 2002 - Vol.40 (6) -P. 1202- 10

125. Steele T.E., Wuerth D., Kliger A.S. Sexual expirience of the chronic peritoneal dialisis patients // J of the American Society of Nephrology — 1994 P. 1165 -1168.

126. Swerdloff R.S., Wang C., Cunningham G. et al. Long— term pharmacokinetics of transdermal gel in hypogonadal men // J.Clin. Endocrinol. Metab 2000— Vol. 85. -P.4500 - 4510.

127. Takeda A., Toda T., Fujii T. Discordance of influence of hypertension on mortality and cardiovascular risk in hemodialysis patients // Am J Kidney Dis. --2005 -Vol. 45-P. 112-8.

128. Tenover J.L. Male hormone replacement therapy including andropause // J.Clin Endocrinol.Metab.- 1998 Vol. 27.- P.969 - 987.

129. Teruel J.L., Marcen R., Aguilera A. et al. Androgen versus erytropoietin for the treatment anemia in hemodialysis patients // J. Of the American Society of Nefrology. 1996. - Vol. 7. - P. 140 - 144.

130. Tesquerres J.A.F., Perez Mendez L.F., Lopez Calderon A., Esquifino A.I. Possible role of prolactin in the inhibitory effect of testosterone on the hypothalamic-pituitary-testicular axis in the rat. // J.Endocrinol. 1985.- V.105, 3.- P.423-427

131. Toorians A.W., Jansssen E., Laan E. Chronic renal failure and sexual functioning // Nefrology Dialysis Transplantation. 1997. - Vol.12. - C.2654-2663.

132. Turner H.E., Wass J.A.H. Gonadal function in men with chronic illness // J.Clin. Endocrinol.- 1997.- V 47.-P.379-403.

133. Valabhji J., Donovan J., Kyd P.A., Schachter M., Elkeles R.S. The relationship between active renin concentration and plasma renin activity in type 1 diabetes // Diabet Med. 2001 - Vol.18 (6) - P.451-8

134. Vora P.J., Chattigton P.D. Clinical manifestation and natural history of diabetic nephropathy // Clinical Nephrology. Diabetic nephropathy -2005 -P.34.1-34.4

135. Wang C., Berman N., Longstreth J.A. et al. Pharnmacokinetics of transdermal testosterone gel in hypogonadal men: application of gel at one site versus four sites: a general research center study.// J.Clin.Endocrinol.Metab 2000 — Vol. 85-P.964-966.

136. Wang C., Swerdloff R.S. Androgen replacement therapy. // Ann.Med. 1997-Vol.29 — P.365-370.

137. Wang C., Swerdloff R.S., Iranmanesh A. et al. Transdermal testosterone gel improves sexual function, mood, muscle strength, and body composition parameters in hypogonadal men. // J.Clin. Endocrinol. Metab-2000 Vol.85— P.2839-2853.

138. Wiederkehr M.R., Kalogiros J., Krapf R. Correction of metabolic acidosis improves thyroid and growth hormone axes in haemodialysis patients // Nephrol Dial Transplant. 2004 - Vol.19 (5) - P. 1190-93

139. Wiesholzer M., Harm F., Schuster K., Putz D. Initial body mass indexes have contrary effects on change in body weight andmortality of patients on maintenance hemodialysis treatment // J Ren Nutr. 2003 - Vol.13 (3) - P.174-85

140. Williams G.H. Hyporeninemic hypoaldosleronism.// N Engl J Med 1986 -Vol.314- P. 1041-1042

141. Winters S.J. Current status of testosterone replacement therapy in man. // Arch. Fam.Med.- 1999.- Vol.8. P.257-263.

142. Wong T.Y., Szeto C.C., Chow K.M., Chan J.C., Li P.K. Prognostic role of serum ACE activity on outcome of type 2 diabetic patients on chronic ambulatory peritoneal dialysis // Am J Kidney Dis. 2002 - Vol.39 (5) - P. 1054-60

143. Wortsman J., Rosner W., Dufau M.L. Abnormal testicular function in men with primary hypothyroidism. // Amer J.Med.- 1987. V.82, 2. - P.207-212

144. Yu C.C., Wu M.S., WU C.H., Yang C.W. Predialysis glycemic control is an independent predictor of clinical outcome in type II diabetics on continuous ambulatory peritoneal dialysis // Pent Dial Int 1997 - V.17 - P.262-8.

145. Zeller A., Battegay E. Angiotensin II receptor blockers—evidence along the cardiovascular continuum // Schweiz Rundsch Med Prax. -2005 Vol.13 - P. 581-94