Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Состояние прооксидантной и антиоксидантной системы крови при пневмонии бактериальной и вирусно-бактериальной этиологии

На правах рукописи

□034Э2189

Иванова Залина Олеговна

СОСТОЯНИЕ ПРООКСИДАНТНОЙ И АНТИОКСИДАНТНОЙ СИСТЕМЫ КРОВИ ПРИ ПНЕВМОНИИ БАКТЕРИАЛЬНОЙ И ВИРУСНО-БАКТЕРИАЛЬНОЙ ЭТИОЛОГИИ

14.01.09- инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 1 феп 7ПЭД

Москва 2010

003492189

Работа выполнена в Кабардино-Балкарском государственном университете

им. ХМ.Бербекова Министерства образования Российской Федерации

Научный руководитель: действительный член РАЕН,

доктор медицинских наук, профессор НагоевБеслан Сафарбиевнч

Официальные оппоненты: Заслуженный деятель науки РФ,

доктор медицинских наук, профессор Грачева Нина Михайловна

Доктор медицинских наук, профессор Токмалаев Анатолий Карпович

Ведущая организация: Росийский государственный медицинский

университет

Защита состоится «2010г. в // часов на заседании диссертационного совета Д.208.114.01 в Федеральном государственном учреждении науки «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека» по адресу: 111123, Москва, ул.Новогиреевская, За..

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии Федеральной службы по надзору в сфере защиты прав потребителей и благополучия человека»

Автореферат разослан ¿^{С/яс-рс^ 2010г.

Ученый секретарь

диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Горелов Александр Васильевич

Актуальность проблемы. Пневмония относится к наиболее распространенным заболеваниям, возникает в любом возрасте, имеет определенные особенности течения в различные возрастные периоды и представляет собой комплекс патологических процессов, развивающихся в дистальных отделах легочной ткани. Основным проявлением этих процессов является инфекционное, экссудативное, реже межуточное воспаление, вызванное микроорганизмами различной природы, и доминирующее во всей картине заболевания. С клинических позиций понятие 'пневмония' следует определить как инфекционное заболевание нижних отделов дыхательных путей, подтвержденное рентгенологически (Чучалин А.Г. 1995).

Эпидемиология пневмоний на современном этапе характеризуется возникшей с конца 80-х годов тенденцией к росту заболеваемости и летальности как у нас в стране, так и во всем мире (Крылов A.A. Шацкая Е.Г. 1995). В развитых странах заболеваемость пневмониями составляет от 3,6 до 16 на 1000 человек (Jokinen С, Juvonen Н. 1993). В настоящее время во всем мире пневмонии занимают 4 - 5-е место в структуре причин смерти после сердечнососудистой патологии, онкологических заболеваний, цереброваскулярной патологии и хронических обструктивных заболеваний легких (ХОЗЛ), а среди инфекционных болезней - 1-е место (Замотаев И.П., 1989). Заболеваемость в возрастной группе старше 60 лет составляет от 20 до 44 на 1000 населения в год (Garibaldi RA., 1985). Летальность от пневмоний у данной категории больных составляет 10 - 33%, а при пневмониях, осложненных бактериемией, достигает 50% (Дворецкий Л.И., Ноников В.Е. 1990). Госпитальной (нозокомиальной) пневмония составляет приблизительно 10 - 15% от всех госпитальных инфекций. Смертность при внутрибольничных пневмониях составляет от 30 -60 до 80% (ЧучалинА.Г. 1995). Продолжительность временной нетрудоспособности составляет в среднем 25,6 дня и может колебаться в пределах 12,8 - 45 дней (Северева Е.А. 1979).

Большое значение в возникновении пневмонии придается вирусам, особенно в период эпидемий гриппа, чаще всего это вирусы гриппа А, В, С,

парагриппа, аденовирусы, респираторно-синцитиальные вирусы и коронаровирусы (Покровский В.И. 1995; File TM. 1996). Возраст старше 60 лет является еще одним важным фактором риска, что прежде всего связано с угнетением кашлевого рефлекса, нарушением мукоцилиарного клиренса, изменением микробной флоры. Кроме того, в этом возрасте фактором риска является наличие X03JI, патологии сердечно-сосудистой системы, почек, желудочно-кишечного тракта (Дворецкий Л.И. 1996). Основными возбудителями являются условно-патогенная, грамотрицательная флора, грибы (часто Aspergillus spp.), пневмоцисты, цитомегаловирус, Nocardia (Дворецкий Л.И. 1996).

Деление пневмоний должно основываться на этиологическом принципе, что позволит проводить направленное этиотропное патогенетическое лечение. Сегодня в рамках Европейского общества пульмонологов и Американского торакального общества врачей продолжается дискуссия по вопросу классификации пневмоний. Для упорядочения методов диагностики и особенно способов лечения рекомендована клиническая классификация пневмоний (Дворецкий Л.И. 1996; Чучалин А.Г. 1995). Выделяют четыре формы пневмоний:

• внебольничная (домашняя) приобретенная;

• внутрибольничная (нозокомиальная);

• на фоне иммунодефицитных состояний;

• атипичные пневмонии.

Разделение пневмоний на внебольничные и внутрибольничные оправдано прежде всего различиями этиологической структуры. В возникновении внебольничной пневмонии ведущая роль принадлежит Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, определенное место занимает Staphylococcus aureus. Streptoccocus pneumonia является одним из основных возбудителей пневмонии, обострении хронического бронхита (Чучалин А.Г. 2009).

В России, по данным официальной статистики ежегодно регистрируется около 400 ООО случаев пневмонии; при этом пневмококк является основным среди бактериальных возбудителей (Синопальников А.И. 2006). До 25% пневмококковых пневмонии протекают с бактериемией, нередко с летальными исходами (Кроткова И.Ф. 2008). Отмечаемое во многих странах нарастание антибиотикорезистентных штаммов пневмококка оказывает влияние на выбор препаратов для эмпирической терапии. Различие в антибитикорезистентности S. pneumoniae в различных регионах России, а также ее динамическое изменение со временем диктуют необходимость проведение постоянного мониторинга резистентности с целью дальнейшей оптимизации и рационализации антибактериальной терапии пневмококковых инфекции (Козлов P.C. 2005).

Возникновение внебольничной пневмонии может быть обусловлено также атипичными возбудителями: Mycoplasma pneumoniae, Legionella Pneumophilia и Chlamydia pneumoniae (Покровский В.И. 1995).

В возникновении внутрибольничной пневмонии велика роль условно-патогенной и грамотрицательной флоры. Это прежде всего S. aureus, встречаемость которого составляет от 2,7 до 30% (Вишнякова Л.А. 1990). На долю возбудителя семейства Enterobacteriacea - Klebsiella pneumoniae -приходится от 9,8 до 12,6% пневмоний, при этом смертность составляет от 40 до 71% . Удельный вес E.coli составляет от 17,3 до 32,3%, Proteus vulgaris - от 8,2 до 24% (Дуков Л.Г. 1988). Pseudomonas aeruginosa ответствен за развитие нозокомиальной пневмонии в 17% случаев, летальность достигает 80%.

В период эпидемии гриппа увеличивается заболеваемость пневмонией. Пневмония развивающаяся в первые 1-3 дня на фоне вирусной интоксикации относят к первичным вирусным или ранним вирусным пневмониям, пневмонии развивающиеся на 5-6 дни гриппа к первичным вирусно-бактериальным пневмониям. Некоторые авторы считают, что вирусы сами по себе, без микробной флоры не способны поражать альвеолярные клетки и вызывать измениения, типичные при пневмонии (Нагоев Б.С., Оразаев Н.Г., 2004). Роль

вирусных пневмоний возрастает в период эпидемий гриппа А, В и составляет от 8,6 до 35% . Наличие чисто вирусных пневмоний признается не всеми авторами. Считают, что они являются кондукторами, которые готовят 1 почву' для присоединения бактериальной и микоплазменной флоры. Пневмонии при гриппе обычно вирусно-бактериальная (В.П.Сильвестров, П.И.Федотов, 1987) и трудны для расшифровки, так как их происхождение связано как с вирусом гриппа (чаще А), так и с бактериальной микрофлорой (пневмоккок, стрептоккок и др.).

Многие исследователи рассматривают респираторную вирусную инфекцию в качестве фактора, предрасполагающего к пневмонии, развитие которой в основном эндогенной бактериальной инфекцией (Д.М. Злыдников, 1979; В.П. Сильвестров, П.И. Федотов, 1987).Предполагается, что вирусы вызывают нарушения в системе местной защиты легких (Т-клеточный дефицит, нарушение фагоцитарной активности, повреждение реснитчатого аппарата), способствующие присоединению бактериальной флоры.(И.Ф.Кроткова, 2008).

Вирус гриппа отличается эпителиотропностью, размножается в клетках однослойного многорядного эпителия. Под действием нейраминидазы вируса оголяются базальные клеточные мембраны, развивается явления дегенерации в цитоплазме и ядрах эпителиоцитов, заканчивающихся некрозом отторжением клеток. Присоединение вторичных бактериальных инфекции усиливают воспалительные и аллергические реакции

(НагоевБ.С.,ОразаевН.Г.,ГаштовА.А.2004).

В последнее время изменилось клиническое течение острых пневмонии -реже наблюдаются бурно протекающие пневмонии, увеличилось число больных с нерезко выраженными малосимптомными формами заболевания. Нарастает количество затяжных пневмонии, сохраняется высокой частота исходов острой пневмонии в хронические неспецифические заболевания и фиброз легких (В.П.Сильвестров, 2001).

Значительная распространенность бронхолегочных заболевании во всем мире, полиэтиологичность, многообразие клинической картины, длительность

и тяжесть течения с возможным летальным исходом, делает весьма актуальным проведение исследовании в сравнительном аспекте. Тем более, что многие вопросы патогенеза, состояния иммунитета и неспецифической резистентности организма при пневмонии в связи с этиологическим фактором и клинико-лабораторным показателям остаются нерасшифрованными. В настоящее время не вызывает сомнений, что процессы свободнорадикального окисления играют чрезвычайно важную роль в жизнедеятельности клеток, так как протекают и в нормально метаболизирующих клетках. При нарушении механизмов регулирования процессов перекисного окисления липидов, происходит избыточное накопление радикалов, которые вызывают нарушение проницаемости биомембран, повреждение липидов, белков, нуклеиновых кислот, изменение биоэнергетики, регуляторных и защитных функции, иммунитета (М.Р.Иванова, 2002; З.Ф.Хараева,2002; Б.С.Нагоев, М.Ю.Маржохова, 2003).

Вышеуказанные данные свидетельствуют о значительно возросшем интересе к исследованиям перекисного окисления липидов, как механизму, играющему большую роль в патогенезе пневмонии. Однако в доступной литературе недостаточно сведении об этих механизмах при пневмонии, не изучено состояние системы перекисного окисления липидов при различных клинических формах и степени тяжести пневмонии. В связи с этим представляет значительный интерес изучение показателей свободнорадикального окисления, а также антиоксидантной защиты у больных пневмонией в зависимости от стадии, степени тяжести и глубины патологического процесса.

Цель работы: провести изучение состояния прооксидантной и антиоксидантной системы у больных бактериальной и вирусно-бактериапьной пневмонией в зависимости от стадии, степени тяжести, наличия сопутствующей патологии и осложнении.

Задачи исследования:

1. У больных пневмонией бактериальной и вирусно-бактериальной этиологии определить в динамике заболевания состояние процессов перекисного окисления липидов в плазме крови по содержанию малонового диальдегида в зависимости от периода, степени тяжести болезни, наличии сопутствующей патологии и осложнении.

2. Оценить у больных пневмонией бактериальной и вирусно-бактериальной этиологии состояние свободнорадикальных процессов путем проведения спонтанного НСТ-теста, как кислородзависимого прооксиданта.

3. Изучить содержание церулоплазмина крови в динамике у больных пневмонией бактериальной и вирусно-бактериальной этиологии, как показателя плазменного антиоксиданта.

4. Выявить состояние активности внутриклеточного антиоксиданта каталазы эритроцитов у больных пневмонией бактериальной и вирусно-бактериальной этиологии.

5. Установить значимость изученных показателей как диагностических и прогностических критериев, а также как показателей эффективности проведенного лечения при пневмонии бактериальной и вирусно-бактериальной этиологии.

Работа выполнена в соответствии с комплексным планом НИР Кабардино-Балкарского государственного университета по программе «Университеты России», раздел II «Медицина»: Тема: «Состояние прооксидантной и антиоксидантной системы организма в норме и при инфекционных заболеваниях различной этиологии», зарегистрирована в ВНТИЦентре, государственная регистрация №0120050501782.

Научная новизна. В работе представлена комплексная оценка состояния антиоксидантной системы, процессов перекисного окисления липидов в сыворотке крови больных пневмонией бактериальной и вирусно-

бактериальной этиологии. Установлена зависимость изменения процессов перекисного окисления липидов и состояние антиоксидантной защиты от стадии и степени тяжести болезни, сопутствующего заболевания, наличии осложнении. Полученные в результате проведенных исследовании новые данные об изменениях состоянии перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, у больных пневмониями бактериальной и вирусно-бакгериальной этиологии расширяют наши представления о патогенезе данной патологии и открывают перспективу для разработки более совершенных способов лечения больных с применением антиоксидантов.

Практическая значимость. Практическая значимость диссертационной работы состоит в том, что выявленная зависимость клинического течения пневмонии от состояния системы перекисного окисления липидов, антиоксидантной системы, позволяет расценить показатели интенсивности пероксидации и антиоксидантной защиты у больных в качестве дополнительных критериев оценки тяжести заболевания, сроков выздоровления, что имеет значение для прогнозирования исходов болезни и тактики лечения.

Основные положения, выносимые на защиту: 1. У больных пневмонией бактериальной и вирусно-бактериальной этиологии происходит повышение показателей липидной пероксидации - малонового диальдегида в плазме крови и спонтанного НСГ-теста лейкоцитов, в зависимости от стадии, степени тяжести болезни, наличия в сопутствующей патологии хронического бронхита и осложненных форм. 3. Изменение антиоксидантной защиты организма при пневмонии бактериальной и вирусной этиологии проявляется угнетением плазменного антиоксиданта церулоплазмина с одновременным повышением в периоде разгара заболевания каталазы в эритроцитах.

4. Резко выраженные и длительные нарушения содержания изученных показателей у больных пневмонией бактериальной и вирусно-бактериальной этиологии свидетельствуето более тяжелом течении болезни, наличии осложнении и сопутствующей патологии.

Внедрение в практику. Материалыдиссертационной работы внедрены в практику работы Центрапо борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями МЗ KEP и пульмонологического отделения Г КБ №1.

Теоретические аспекты: Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе кафедр инфекционных болезней, факультетской и госпитальной терапии.

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 20 научных работ, в том числе в рекомендуемых ВАКом центральных журналах: «Цитокиныи воспаление», «Вестник РУДН», «Инфекционные болезни».

Апробация диссертационного ivn тер нала. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседаниях Кабардино-Балкарского общества инфекционистов (2005-2009), на международном конгрессе «Наука о человеке» (Томск, 2007), на Всероссийской конференции «Инфекционные болезни: актуальные вопросы в клинике и эксперименте» (Махачкала, 2007), на научно-практической конференции «Достижение медицинской науки здравоохранению» (Нальчик2007,2009), на международной научной конференции «Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Таиланд, 2007), на III Южнороссийской нгучно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России (Ростов-на-Дэну-Краснодар-СЬчи, 2008), наII международной конференции молодых ученых - медиков (Курск2008), на научно - практической конференции «Аетуальные вопросы теоретической и клинической медицины» (Нальчик 2008), на международном Евроазиатском конгрессе «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (Витебск, 2008), на XIII Российской научно-пракгичесмэй конференции «Инфекционные болезни: аетуальные вопросы в клинике и эксперименте» (Махачкала, 2008), на IV

научно - практической конференции южного федерального округа с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (Ростов-наДону- Краснодар-Майкоп, 2009), на международной научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива IX» (Нальчик, 2009). Диссертационная работа апробирована на научной конференции кафедры инфекционных болезней и врачей ГУЗ ЦПБ со СПИД и ИЗ МЗ КБР (г. Нальчик, ноябрь 2009).

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Под наблюдением находилось 157 больных с пневмонией бактериальной и вирусной этиологии. У 114 больных была диагностирована острая бактериальная пневмония, у 43 больных была диагностирована острая вирусно-бактериальная пневмония (рис. 1).

□ пневмония бактериальной этиологии в пневмония вирусно-бактериальной этиологии

Рисунок 1. Распределение больных по этиологии заболевания Под наблюдением находилось 114 больных пневмонией бактериальной этиологии (73 мужчин, 41 женщин) в возрасте от 16 до 83 лет находившихся на стационарном лечении во втором терапевтическом отделении клинической больницы №1 г.Нальчика в период 2005-2008гг. Возрастной состав в зависимости от пола представлен в таблице 1. Преобладали лица старше 40 лет. Из числа бактериологический подтвержденных у 17 обследованных выделен Streptococcus pneumoniae, у 14 - Streptococcus salivarium, 8 - Staphylococcus aureus, у шести Streptococcus pyogenes, у четырех Neisseria flava (рис.2).

Диагноз обосновывался с учетом анамнеза, данных объективного, лабораторного и рентгенологического обследования. У 77 больных заболевание протекало в среднетяжелой форме, у 37 имело тяжелую форму, из которых у 16 развились осложнения, у 12 экссудативный плеврит, у 4 абсцесс легких. У 31

больных острая пневмония протекала на фоне хронического бронхита в фазе обострения.

8,20%

28,60%

ш Streptococcus pneumoniae в Streptococcus salivarium н Staphilococcus aureus в Streptococcus pyogenes

и Neisseria flava

Рисунок 2. Распределение больных по этиологическому фактору.

Под наблюдением находилось 43 больных пневмонией вирусно-бактериальной этиологии в возрасте от 16 до 75 лет (11 женщин и 32 мужчин), обследование проводилось в период от ноября 2005 по март 2008г. Все больные находились на стационарном лечении в ГУЗ центре по профилактике со СПИД и инфекционными заболеваниями МЗ КБР. Диагноз устанавливался с учетом характерной клинической картины, подтверждался результатами лабораторных, серологических, бактериологических и клинических исследовании. У 34 больных была пневмония средней тяжести, у 9 отмечалось тяжелое течение заболевания. У 16 больных заболевание протекало на фоне сопутствующего хронического бронхита в фазе обострения. Прямой контакт с больным гриппом отмечали 11 больных, что составило 25,6% от общего количества заболевших.

Для достижения целей исследования пользовались следующими методами:

1. Определение содержания малонового диальдегида в плазме крови по M.Ushyama et. al. (1978) без использования сульфата железа.

2. Определение спонтанного НСТ-теста нейтрофильных лейкоцитов методом Stuart с соавт. (1975) в модификации Б.С.Нагоева (1983).

3. Определение активности плазменного антиоксиданта церулоплазмина по методу Раввина (2000)

4. Определение активности внутриклеточного антиоксиданта каталазы эритроцитов по рекомендации А.М.Карпищенко (1999).

С целью объективизации полученных результатов и для определения степени достоверности диссертационной работы весь материал подвергался математической обработке по компьютерной программе «Microsoft Exel» «Statistica», а выборка больных осуществлялась методом рандомизации.

Состояние показателей прооксидантной и антиоксидаптной системы крови ^ здоровых людей

Для оценки изменений содержания мапонового диальдегида (МДА), церулоплазмина (ЦП) в плазме крови, каталазы в эритроцитах и показателей спонтанного НСТ-теста в лейкоцитах при патологических состояниях необходима стандартизация физиологических значений исследуемых компонентов у здоровых людей. Она сводится к нахождению с помощью используемых методик «собственной нормы», как это принято в научных исследованиях. Определение «собственной нормы» признано необходимым в проведений биохимических, цитохимических и иммунологических исследований (Б.С.Нагоев, 1986), в связи с различиями выпускаемых реактивов, настройки применяемой техники, различиями рабочей среды и индивидуальными способностями исследователей.

Таблица 1

Изучаемые показатели п Xmin-Xmax X±m ±S X±2S

Малоновый диальдегид(мкмоль/л) 61 0,5-1,9 1,5±1,07 0,3 1,2±0,6

НСТ-тест 61 6-25 12±0,9 5,3 2±22

Каталаза эритроцитов (моль/мин.л) 61 40-65 41±1,07 8,6 405±42,2

Церулоплазмин (мг/л) 61 382-453 408±4,8 21,1 66±17,2

Изучение содержания МДА и ЦП в сыворотке крови, активности каталазы в эритроцитах и НСТ - теста в лейкоцитах проверено у 62 здоровых

людей в возрасте от 18 до 68 лет. Наблюдавшиеся доноры станций переливания крови прошли клинико-лабороторное обследование. Лица, у которых в процессе наблюдения и исследования выявлены патологические сдвиги, исключены из разработки.

Исследование МДА проводили по Ushyama с соавторами (1983), определение активности антиоксиданта ЦП осуществляли по методам Раввина (1990), каталазы эритроцитов по рекомендаций А.М.Карпищенко (1999). Изучение показателей спонтанного НСТ-теста лейкоцитов проводили по Stuart с соавторами (1975) в модификаций Б.С.Нагоева (1986). Различии между значениями МДА, ЦП, каталазы эритроцитов и НСТ-теста у лиц мужского и женского пола не найдено. Уровни исследуемых показателей у лиц контрольной группы.

Доказано, что понятие нормы в цитохимии и биохимии весьма изменчивое, так как она колеблется не только у практически здоровых людей, но даже у одного и того же человека. Она может колебаться в зависимости от эндогенных и экзогенных причин. Однако, несмотря на свою вариабельность в практических целях понятие нормы, или точнее норматива, удобно рассматривать как некоторую количественную меру, характеризующую частоту проявлении данного признака или свойства. Полученные у здоровых людей показатели свободнорадикального окисления могут быть использованы в качестве исходных критериев для оценки результатов биохимических исследовании в клинической практике и в научных лабораториях.

Состояние показателей прооксидантной и антиоксидантной системы крови при пневмонии бактериальной этиологии Исследование свободнорадикального окисления липидов у больных пневмонией бактериальной этиологии осуществлялось на примере малонового диальдегида. В процессе исследования установлено закономерное возрастание содержания малонового диальдегида в плазме крови с максимальным значением в периоде разгара заболевания (табл.2).

Таблица 2

Показатели прооксидантной и антиоксидантной системой крови при пневмонии бактериальной этиологии

Изучаемые показатели Период исслед. n Xmin Xmax- X±m P p.

здоровые 61 0,5-1,9 1,5±0,04 — —

I 114 3,7-5,8 4,1±0,07 <0,001 —

МДА II 98 2,6-4,7 3,2±0,04 <0,001 <0,001

(мкм оль/л) III 79 1,9-3,1 2,3±0,03 <0,001 <0,001

rv 51 0,2-1,9 1,4±0,05 >0,05 <0,001

здоровые 61 6-25 16±0,9 — —

НСТ-тест I 114 41-65 50±0,7 <0,001 —

усл.ед II 98 36-52 4I±0,6 <0,001 <0,001

III 79 21-34 26±0,6 <0,001 <0,001

IV 51 10-25 16±0,4 >0,05 <0,001

здоровые 61 23-53 41±1,07 — _

Каталаза I 114 64-94 78±0,5 <0,001 —

эритроцитов 11 98 59-82 68±0,5 <0,001 <0,001

(мкмоль\л) III 79 44-75 56±1,4 <0,001 <0,001

IV 51 37-53 43±1,07 >0,05 <0,001

здоровые 61 382-453 408±4,8 — —

ЦП I 114 194-296 239±2,9 <0,001 —

(мг/л) II 98 257-348 301±2,5 <0,001 <0,001

III 79 345-421 382±3,8 <0,001 <0,001

IV 51 382-448 412±2,3 >0,05 <0,001

Примечание: здесь и далее: 3 - здоровые; периоды исследования соответствуют: I- периоду разгара заболевания; II - периоду угасания клинических симптомов; III - периоду ранней реконвалесценции; IV- период поздней реконвалесценции Р - достоверность различии по отношению к здоровым; Р1- достоверность различии по отношению к предыдущему периоду.

В периоде угасания клинических симптомов, параллельно положительной динамике заболевания наблюдалось достоверное снижение содержания МДА. В периоде ранней реконвалесценции изучаемый показатель продолжал существенно уменьшатся, однако его уровень обнаруживал еще повышенные значения по сравнению со значениями у здоровых, что свидетельствует о незавершенности патологического процесса. Нормализация показателя наблюдалось лишь в период поздней реконвалесценции. При исследовании содержания малонового диапьдегида наблюдается зависимость от тяжести заболевания, так при средней степени тяжести происходит умеренное повышение показателя с нормализацией в период ранней реконвалесценции. При тяжелой форме отмечается существенное повышение содержания

малонового диальдегида с максимальным значением в период разгара заболевания, в период угасания и ранней реконвалесценции происходит снижение показателя, но нормализация уровня МДА происходит лишь в период поздней реконвалесценции.

Таблица 3

Прооксидантная и антиоксидантная система крови при пневмонии бактериальной этиологии по степени тяжести

Степень тяжести Период исслед. п МДА (мкмол/л) ЦП (иг/л) Каталаза эритроцитов (ммоль/мин. НСТ-тест нейтрофил. усл.ед.

Х±ш Рг Х±т Р2 Х±т Р2 Х±т Рг

Средней степени I 77 3,9±0,06 - 273±1,3 - 73±0,4 - 46±0,4 -

II 77 2,8±0,05 - 322±2,3 - 61±0,4 - 38±0,8 -

III 65 1,5±0,02 - 396±1,9 - 51 ±0,5 - 23±0,3 -

IV 52 1,3±0,07 - 423±2,2 - 40±0,4 - 14±0,2 -

Тяжелой степени I 21 4,7±0,05 <0,001 205±1,2 <0,001 81±0,5 <0,001 561:0,7 <0,001

II 21 3,8±0,06 <0,001 236±0,9 <0,001 70±0,6 <0,001 44±1,0 <0,001

III 19 2,7±0,05 <0,001 31942,1 <0,001 63±0,7 <0,001 3040,3 <0,001

IV 17 1,3±0,09 >0,05 391±1,1 <0,001 44±1,0 <0,001 17±0,9 >0,05

Рг достоверность по отношению тяжелой степени к средней степени тяжести

При наличии осложнении отмечалось значительное повышение содержания МДА в плазме крови, что свидетельствовало об усилении процессов липидной пероксидации (табл.4).

При острой бактериальной пневмонии обнаружено повышение показателей спонтанного НСТ-теста как кислородзависимого прооксиданта с максимальным уровнем в период разгара заболевания. В период угасания клинических симптомов и ранней реконвалесценции параллельно положительной динамике заболевания, улучшения самочувствия, уменьшение симптомов интоксикации происходит постепенное снижение активности спонтанного НСТ-теста, с нормализацией в период поздней реконвалесценции (табл.2). При тяжелой форме болезни показатель уровня спонтанного НСТ-теста был выше, чем у больных со средней степенью тяжести. При исследовании выявлена зависимость уровня спонтанного НСТ-теста от наличия осложнении, показатель выше у больных с осложнениями, что свидетельствует о значительных функционально-метаболических сдвигах, происходящих в

фагоцитирующих лейкоцитах при данном заболевании, и указывает на состояние неспецифической резистентности организма (табл.3,4).

Таблица 4

Показатели прооксидантной и антиоксидантной системы крови при пневмонии бактериальной этиологии в зависимости от наличии осложнении

Группа обследов. Период исслед. 11 МДА (мкмол/л) ЦП (мг/л) Каталаза эритроцитов (ммоль/мин. ■л НСТ-тесг нейтрофил. усл.ед.

Х±т Р2 Х±т Р2 Х±т Р2 Х±т Р2

Пневмония без осложнении I 114 3,8±0,07 - 255±2,2 77±0,7 50±0,6 -

11 98 2,9±0,04 - 307±3,5 - 67±0,5 - 41 ±0,4 -

III 78 1,8±0,01 - 381±2,5 - 54±0,7 - 25±0,4 -

IV 64 1,2±0,05 - 412±2,9 - 43±0,6 - 16±0,7 -

Пневмония осложнен. (абсцесс легких, плеврит) I 16 5,0±0,08 <0,001 209*1,4 <0,001 80±1,4 <0,001 61 ±1,1 <0,001

II 16 4,1 ±0,09 <0,001 268±2,7 <0,001 71±1,2 <0,001 50±1Д <0,001

III 16 2,9±0,07 <0,001 356*2,5 <0,001 61 ±0,8 <0,001 31 ±0,5 <0,001

IV 14 1,7±0,03 <0,001 398±1,8 <0,001 43±3,8 >0,05 18±1,0 >0,05

Изучение активности церулоплазмина в сыворотке крови у больных бактериальной пневмонией выявило следующие изменения. Уровень ЦП в плазме крови больных при среднетяжелой и тяжелой форме заболевания в периоде разгара наблюдалось достоверное снижение ЦП, более выраженное при тяжелой форме, что очевидно связано с недостаточностью антиоксидантной защиты на данном этапе. В период угасания клинических симптомов отмечается повышение уровня ЦП, но показатель достоверно ниже показателей здоровых (табл.2). В период ранней реконвалесценции происходит нормализация активности ЦП у группы больных со средней степенью тяжести болезни. У больных с тяжелой формой в период ранней реконвалесценции не происходило нормализации показателей, что свидетельствует о дефиците антиоксидантной защиты и выраженных патологических изменениях в организме. Достоверно более низкие значения ЦП в плазме крови выявлены у больных с осложнениями (табл.3,4).

В процессе заболевания острой бактериальной пневмоний отмечено достоверное повышение уровня каталазы эритроцитов с максимальным

значением в периоде разгара заболевания. В периоде угасания клинических симптомов, наблюдается постепенное снижение уровня активности фермента с возвращением к норме в период ранней реконвалесценции (табл.2).

При тяжелой форме бактериальной пневмонии наблюдалось значительное возрастание активности каталазы в эритроцитах, с возвращением к нормальным показателям в период поздней реконвалесценции. В группе больных с развившимися осложнениями и наблюдались более выраженные сдвиги в состоянии активности каталазы эритроцитов (табл.3,4).

Состояние показателей прооксидантной и антиоксидантпой системы крови при пневмонии вируспо-бактериальной этиологии В динамике заболевания острой вирусно-бактериальной пневмонией происходили аналогичные разнонаправленные сдвиги в содержании прооксидантной и антиоксидантной системы крови. При определении содержания малонового диальдегида в сыворотке крови тяжелой и среднетяжелой формах пневмонии максимальное значение выявлено в периоде разгара заболевания (табл.5).

В периоде угасания клинических симптомов и ранней реконвалесценцией наблюдается достоверное снижение содержания МДА в сыворотке крови, с нормализацией в период поздней реконвалесценции. Более высокие показатели содержания МДА в сыворотке крови у больных с тяжелым течением, что свидетельствует об интенсификации ПОЛ.

При исследовании функционально-метаболической активности лейкоцитов с помощью спонтанного НСТ-теста у больных пневмонией вирусно-бактериальной этиологией выявлено значительное повышение показателей в период разгара болезни (табл.5). В процессе антибактериальной терапии в период угасания клинических симптомов активность НСТ-теста постепенно снижалась, но нормализации показателя в период ранней реконвалесценции не происходило. У больных тяжелой формой болезни отмечалось более существенное повышение уровня спонтанного НСТ-теста (табл.6).

Таблица 5

Показатели перекисного окисления липидов при пневмонии вирусно-бактериальной этиологий_____

Изучаемые показатели Период исслед. п Xmin-Xmax X±m Р р,

МДА плазмы (мкмоль/л) здоровые 62 0,5-1,9 1,5±1,07 — _

I 43 3,2-4,3 3,5±0,07 <0,001 _

II 43 2,1-3,4 2,6±0,06 <0,001 <0,001

III 39 0,9-2,6 1,8±0,08 <0,001 <0,001

IV 22 0,8-1,8 1,5±0,05 >0,05 <0,001

НСТ-тест нейтрофилов усл.ед здоровые 62 6-25 12±0,9 _ _

I 43 31-56 41±1,3 <0,001 _

II 43 29-47 34±1,0 <0,001 <0,001

III 39 11-39 26±0,7 <0,001 <0,001

IV 22 6-24 16-0,5 >0,05 <0,001

Каталаза эритроцитов (моль/минл) здоровые 62 23-53 4Ш,07 _ _

I 63 59-72 67±0,6 <0,001 —

II 63 46-61 5б±0,7 <0,001 <0,001

III 59 38-58 53±1,3 <0,001 <0,001

IV 42 24-41 39±1,4 >0,05 <0,001

ЦП плазмы (мг/л) здоровые 62 382-453 414±4,8 _ -

I 43 235-321 283±2,5 <0,001 _

II 43 325-357 347±2,6 <0,001 <0,001

III 39 363-435 380±2,1 <0,001 <0,001

IV 22 385-451 418±2,2 >0,05 <0,001

В результате проведенного исследования в процессе заболевания наблюдалось достоверное снижение уровня ЦП с минимальным значением в период разгара болезни. В период угасания клинических симптомов и в период наблюдалось существенное повышение уровня ЦП с нормализацией в период ранней реконвалесценции (табл.5), у больных со средней степенью тяжести болезни. У больных тяжелой формой болезни уровень ЦП в сыворотке крови оставался сниженным, нормализация происходила лишь в период поздней реконвалесценции (табл.6). В то же время у больных пневмонией установлено достоверное повышение активности каталазы в эритроцитах с максимальным значением в период разгара заболевания. В периоде угасания клинических симптомов наблюдалось снижение уровня активности фермента с возвращением к норме в период реконвалесценции, в зависимости от тяжести заболевания выявлено начительное возрастание акгавности каталазы в эритроцитах при тяжелой форме (табл.6).

Таблица 6

Проокеидантная и антиоксидантная система крови при пневмонии вирусно-бакгериальной этиологии по степени тяжести

Степень тяжести Период исслед. п МДА (мкмол/л) ЦП (мг/л) Каталаза эритроцитов (ммоль/мин. л) НСТ-тест неГпрофкл усл.ед.

X ±т Pi Х±т Р2 Х±ш Рз Х±ш Р*

Средней степени I 34 3,3±0,02 264±1,4 - 60±0,7 38±0,8

II 34 2,3±0,04 - 344±168 - 53±0,5 - 34±0,2 -

III 26 1,5±0,08 - 375±2,2 - 42±0,6 - 17±0,5 -

IV 23 1,4±0,04 - 431±2,1 - 40±1,4 - 15±0,7 -

Тяжелой степени I 9 4,0±0,06 <0,001 226*2,9 <0,001 71±1,1 <0,001 47±1,0 <0,001

II 9 ЗД±0,05 <0,001 271 ¿5,7 <0,001 60±0,6 <0,001 37±1,0 <0,001

ш 9 2,4±0,05 <0,001 339±4,1 <0,001 54±0,5 <0,001 31 ±0,4 <0,001

IV 9 1,4±0,09 <0,001 375±3,1 <0,001 39±1,0 <0,001 16±0,4 <0,001

Рг- достоверность по отношению тяжелой степени к средней степени тяжести

Таким образом, при острых вирусно-бактериальных и бактериальных пневмониях изменения показателей перекисного окисления липидов и изменения функционально-метаболической активности лейкоцитов являются объективным критерием состояния резистентности организма. У больных с пневмонией бактериальной и вирусно-бакгериальной этиологии выявлены разнонаправленные сдвиги в содержании показателей проокеидантной и антиоксидантной системы крови: повышение содержания МДД показателей HCT-теста, активизация катал азы в эритроцитах при одновременном угнетении активности церулоппазмина. Комплекс проведенных исследований показателей перекисного окисления липидов у больных острыми пневмониями позволил установить достоверную зависимость нарушений от стадии, степени тяжести заболевания, распространенности патологического процесса.

Выводы:

1. При острых вирусно-бактериальных и бактериальных пневмониях наблюдается закономерное повышение уровня малонового диалвдегида в плазме 1фови и показателя спонтанного НСТ-теста нейтрофилов с максимальным значением в периоде разгара заболевания и возвращением в пределах нормы в периоде поздней реконвалесценции.

2. Выраженные и длительные нарушения содержания малонового диальдегида и спонтанного НСТ - теста у больных с пневмонией вирусно-бактериальной и бактериальной этиологии свидетельствует о тяжелой форме болезни, наличии осложнении или сопутствующего хронического бронхита, а также возможности развития деструктивных легочных осложнении.

3. Обнаружено существенное снижение уровня антиоксиданта церулоплазмина в сыворотке крови у больных пневмонией бактериальной и вирусно-бактериальной этиологии, что возможно обусловлено истощением звена антиоксидантной защиты организма при данном заболевании.

4. Выявлено повышение активности каталазы в эритроцитах, достигающего максимального значения на высоте клинических проявлении и нормализующегося в периоде реконвалесценции.

5. При пневмонии бактериальной и вирусной этиологии закономерные сдвиги зависели от тяжести состояния, наличия осложнении и сопутствующего заболевания.

6. Полученные при обследовании закономерные уровни содержания малонового диальдегида, спонтанного НСТ-теста, церулоплазмина в сыворотке крови и каталазы в эритроцитах у больных пневмонией бактериальной и вирусно-бактериальной этиологии можно использовать в качестве критерия для оценки степени тяжести заболевания, прогноза, возможности затяжного течения, присоединении осложнении и полноты выздоровления.

Практи ческие рекомендации

1. При пневмониях бактериальной и вирусно-бактериальной этиологии исследование уровня малонового диальдегида в плазме крови, спонтанного НСТ - теста нейтрофилов, церулоплазмина в сыворотке крови и каталазы в эритроцитах является информативным показателем состояния прооксидантной и антиоксидантной системы организма и может быть использовано для оценки степени тяжести заболевания и прогнозирования осложнении.

2. Выраженные и длительные нарушения содержания малонового диальдегида, спонтанного НСТ-теста, церулоплазмина и каталазы в

эритроцитах у больных пневмонией бактериальной и вирусно-

бактериальной этиологии свидетельствуют о более тяжелой форме болезни,

наличии осложнении и сопутствующего заболевания.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИОННОЙ РАБОТЫ

1. Иванова З.О., Ахохова А. В., Нагоева М.Х. Показатели прооксидантной и

антиоксидантной системы крови у здоровых людей. «Наука о человеке». Материалы международного конгресса. Томск, 2007.-С.55-56.

2. Иванова 3.0. Содержание малонового диальдегида а активности церулогшазмина при ранней постгриппозной пневмонии. «Естествознание и гуманизм» актуальные проблемы молекулярных основ и биологические препараты,- Томск, 2007.-С.270*

3. Иванова З.О. Изменение содержания малонового диальдегида и активности церулоплазмина при пневмониях // Материалы Всероссийской конференции «Инфекционные болезни: актуальные вопросы в клинике и эксперименте». Махачкала, 2007.-Т.2.-С.28-30.

4. Иванова 3.0. Клинико - лаборатоная характеристика острых пневмонии и хронического бронхита. // «Достижения медицинской науки практическому здравоохранению». Материалы конференции. Нальчик, 2007.С.58-60.

5. Иванова З.О. Изменение активности церулоплазмина при пневмонии бактериальной этиологии «Естествознание и гуманизм» // Современный мир, природа и человек. - Томск,2007,- том 4., №4.-С.63.

6. Иванова З.О. Показатели уровня малонового диальдегида при постгриппозной пневмонии. // Материалы III Южнороссийской научно-практческой конференции. - Ростов на Дону, Краснодар-Сочи, 2008-С.21-22.

7. Иванова З.О. Изменение показателей малонового диальдегида при бактериальной пневмонии. Журнал «Фундаментальные исследования». Москва 2008.-№ 1 .-с. 105.

8. Иванова 3.0. Показатели малонового диальдегида у больных с бактериальной пневмонией. // Материалы II Международной конференции молодых ученых - медиков Курск, 2008, том 2, стр.77.

9. Иванова 3.0. Малоновый диальдегид как показатель прооксидантной системы при пневмонии вирусной этиологии. // Актуальные вопросы теоретической и клинической медицины. Нальчик, 2008.-С.54-56.

10. Иванова 3.0. Состояние активности катапазы эритроцитов при пневмонии бактериальной этиологии. // Актуальные вопросы теоретической и клинической медицины. Нальчик, 2008.С.56-57.

11. Иванова 3.0. Изменение активности ЦП при пневмонии бактериальной этиологии. // Международный Евро - Азиатский конгресс том 1 Актуальные вопросы инфекционной этиологии Витебск 2008 том 1 стр 89

12. Иванова 3.0. Некоторые показатели цитокинового профиля и уровня прооксиданта МДА у больных вирусной пневмонией Журнал «Цитокины и воспаление» 2008г, 7 №3 с47-48 (входит в список ВАК).

13. Нагоев Б.С., Оразаев Н.Г., Иванова 3.0. Некоторые показатели иммунитета у больных острой бактериальной пневмонией. // Материалы XIII Российской научно-практической конференции» Инфекционные болезни: актуальные вопросы в клинике и эксперименте» Махачкала 2008 стр. 280-283.

14. Иванова 3.0. Некоторые показатели прооксидантной и антиоксидантной системы крови при пневмонии бактериальной и вирусной этиологии. Вестник РУДН. Москва 2008,268-269стр.

15. Иванова 3.0. НСТ-тест как показатель прооксидантной системы крови при пневмонии бактериальной и вирусной этиологии. Актуальные вопросы инфекционной патологии. // Материалы IV научно практической конференции южного федерального округа с международным участием Ростов-Краснодар-Майкоп 2009,80-81 стр.

16. Иванова 3.0. Прооксидантная и антиоксидантная системы крови при пневмонии бактериальной и вирусной этиологии. // Материалы

международной научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива IX» том VI Нальчик 2009, стр. 35-39.

17. Иванова 3.0. Состояние прооксидантной и антиоксидантной системы крови при пневмонии бактериальной этиологии. Материалы научно-

практической конференции «Достижение медицинской науки практическому здравоохранению» -Нальчик -2009. с. 50-53

18. Иванова З.О. Каталаза эритроцитов как показатель антиокислительной активности при пневмониях бактериальной и вирусной этиологии. Ж. Инфекционные болезни 2009г., том VII.- прил. №1 с.76-77.

19. Иванова З.О. НСТ-тест при пневмонии бактериальной этиологии. -Ж. Инфекционные болезни ,-2009-том VII/-npnn.№lc. 76-77.

20. Иванова З.О. Показатели активности церулоплазмина при пневмониях. -Ж. Фундаментальные проблемы морфологии в клинической медицине.-2009.-с.134-135.

Заказ №4398. Тираж 100экз. Типография КБГУ 360004, г .Нальчик, ул.Чернышевского, 173

Актуальность проблемы. Пневмония относится к наиболее распространенным заболеваниям, возникает в любом возрасте, имеет определенные особенности течения в различные возрастные периоды и представляет собой комплекс патологических процессов, развивающихся в дистальных отделах легочной ткани. Основным проявлением этих процессов является инфекционное, экссудативное, реже межуточное воспаление, вызванное микроорганизмами различной природы, и доминирующее во всей картине заболевания. С клинических позиций понятие 'пневмония' следует определить как инфекционное заболевание нижних отделов дыхательных путей, подтвержденное рентгенологически (Чучалин А.Г. 1995).

Эпидемиология пневмоний на современном этапе характеризуется возникшей с конца 80-х годов тенденцией к росту заболеваемости и летальности как у нас в стране, так и во всем мире (Крылов А.А. Шацкая Е.Г. 1995). В развитых странах заболеваемость пневмониями составляет от 3,6 до 16 на 1000 человек (Jokinen С, Juvonen Н. 1993). В настоящее время во всем мире пневмонии занимают 4-5-е место в структуре причин смерти после сердечно-сосудистой патологии, онкологических заболеваний, цереброваскулярной патологии и хронических обструктивных заболеваний ' легких (ХОЗЛ), а среди инфекционных болезней - 1-е место (Замотаев И.ГГ., 1989). Заболеваемость в возрастной группе старше 60 лет составляет от 20 до 44 на 1000 населения в год (Garibaldi RA., 1985). Летальность от пневмоний у данной категории больных составляет 10 - 33%, а при пневмониях, осложненных бактериемией, достигает 50% (Дворецкий Л.И., Ноников В.Е. 1990).

Высока летальность от пневмонии среди новорожденных и маленьких детей и достигает 25% у детей младше 5 лет. По данным ВОЗ, уровень смертности детей до 1 года в нашей стране в 2 - 4 раза выше (25,1 на 1000 населения), чем в других экономически развитых странах (Покровский В.И. 1995). Большое значение придается госпитальной (нозокомиальной) пневмонии. Она составляет приблизительно 10 - 15% от всех госпитальных инфекций. Смертность при внутрибольничных пневмониях составляет от 30 - 60 до 80% (ЧучалинА.Г. 1995). Продолжительность временной нетрудоспособности составляет в среднем 25,6 дня и может колебаться в пределах 12,8 - 45 дней (Северева Е.А. 1979).

В возникновении пневмонии значительную роль играют предрасполагающие факторы, или факторы риска, ведущие к повреждению одного или нескольких защитных механизмов. Чаще всего пневмонии возникают в холодное время года, т. е. заболеваемость носит сезонный характер, однако следует отметить, что болезнь может возникнуть в любое время года (Чучалин А.Г. 1995). Одним из наиболее частых провоцирующих факторов является переохлаждение.

Большое значение в возникновении пневмонии придается вирусам, особенно в период эпидемий гриппа, чаще всего это вирусы гриппа А, В, С, парагриппа, аденовирусы, респираторно-синцитиальные вирусы и коронаровирусы (Покровский В.И. 1995; File ТМ. 1996). Возраст старше 60 лет является еще одним важным фактором риска, что прежде всего связано с угнетением кашлевого рефлекса, нарушением мукоцилиарного клиренса, изменением микробной флоры. Кроме того, в этом возрасте фактором риска является наличие ХОЗЛ, патологии сердечно-сосудистой системы, почек, желудочно-кишечного тракта (Дворецкий Л.И. 1996).

Другим важным фактором является курение: выкуривание до 15 - 20 сигарет в день ведет к нарушению мукоцилиарного клиренса, повышению хемотаксиса макрофагов и нейтрофилов, их активации, разрушению эластической ткани, снижению эффективности механической защиты. К возникновению пневмонии . предрасполагают нарушения сознания, алкогольная интоксикация, мозговая травма, эпилептический припадок, наркоз, передозировка снотворных и наркотических средств. Во. всех этих случаях может произойти аспирация содержимого ротоглотки и желудочнокишечного тракта, несущего большое количество различной аэробной и анаэробной флоры (Гиршман Дж. 1995).

Пневмония может также развиться в послеоперационном периоде, это прежде всего операции на органах грудной клетки и брюшной полости; при этом возникает нозокомиальная пневмония, частота которой составляет от 20 до 50%, а летальность - от 19,2 до 80% (Iamomoto К. 1993). Большой проблемой является возникновение пневмоний у пациентов, находящихся на искусственной вентиляции легких (ИВЛ) более суток. При этом вероятность нозокомиальной пневмонии чрезвычайно высока, ее частота колеблется от 13 до 55%.

Важную роль в возникновении пневмонии играет первичный и вторичный иммунодефицит. Основной контингент - больные с различными опухолевыми заболеваниями: гемобластозами, миелотоксическим агранулоцитозом, аутоиммунными заболеваниями, больные, получающие химиотерапию, лучевую, иммуносупрессивную терапию, страдающие наркоманией и СПИДом. Основными возбудителями являются условно-патогенная, грамотрицательная флора, грибы (часто Aspergillus spp.), пневмоцисты, цитомегаловирус, Nocardia (Дворецкий Л.И. 1996). Нельзя не сказать о пневмониях при тяжелых нейтропениях, обусловленных применением химиотерапии по поводу злокачественных новообразовании!!, возбудителями которых являются как грамположительные кокки, так и грамотрицательная флора. На фоне этих пневмоний развиваются септические состояния; смертность при этом высока. Факторами риска возникновения пневмонии также могут являться контакты с птицами, грызунами, путешествия (Чучалин А.Г., 1995). Существующее в настоящее время деление пневмоний по клинико-патоморфологическому принципу на паренхиматозные - долевые и очаговые, а также выделение интерстициальных и смешанных пневмоний малоинформативно в плане выбора оптимальной этиотропной терапии. Последние достижения в микробиологии, пульмонологии и фармакотерапии диктуют необходимость разработки понятия и классификации различных видов пневмоний.

Деление пневмоний должно основываться на этиологическом принципе, что позволит проводить направленное этиотропное патогенетическое лечение. Сегодня в рамках Европейского общества пульмонологов и Американского торакального общества врачей продолжается дискуссия по вопросу классификации пневмоний. Для упорядочения методов диагностики и особенно способов лечения рекомендована клиническая классификация пневмоний (Дворецкий Л.И. 1996; Чучалин А.Г. 1995). Выделяют четыре формы пневмоний:

• внебольничная (домашняя) приобретенная;

• внутрибольничная (нозокомиальная);

• на фоне иммунодефицитных состояний;

• атипичные пневмонии.

Данная классификация отражает не только место возникновения заболевания, но и существенные особенности (эпидемиологические, клинико-рентгенологические), а главное - определенный спектр возбудителей, течение, исход и программы лечения больных пневмониями. В зарубежной классификации и в периодической литературе встречается деление пневмоний на первичные (внебольничные) и вторичные (внутрибольничные).

В последнее время врачебная практика требует большей детализации пневмоний с учетом их многообразия и широкого спектра возбудителей. Необходимо выделять пневмонии аспирационные, посттравматические, послеоперационные, пневмонии, развивающиеся на фоне ХОЗЛ, хронического алкоголизма, злокачественных новообразований, иммунодефицита, нозокомиальные пневмонии. Факторами риска возникновения пневмоний последней группы являются нахождение пациентов на ИВЛ, наличие трахеостомы, послеоперационный период, проведение массивной антибактериальной терапии.

Большое значение имеет группировка пневмоний по степени тяжести, которая позволяет выделить больных, нуждающихся в интенсивной терапии, наметить наиболее рациональную терапию, оценить прогноз. Основными клиническими критериями тяжести заболевания являются степень дыхательной недостаточности, выраженность интоксикации, наличие осложнений, декомпенсация сопутствующих заболеваний (Чучалин А.Г.,2009).

Этиологический подход в постановке диагноза пневмонии крайне важен. Практическому врачу почти всегда приходится назначать антибактериальную терапию больному не только при отсутствии верификации возбудителя в первые дни, но и вообще без перспектив на получение микробиологических данных о возбудителе (Дворецкий Л.И. 1996). Первым общедоступным и обязательным этапом является установление предположительного этиологического диагноза по клиническим и эпидемиологическим данным с учетом этиологической структуры современных пневмоний (Замотаев И. П. 1989). Большое значение для диагностики пневмоний при поступлении больного в стационар имеет окрашивание мазка мокроты по Граму, которое позволяет выявить грамположительные и грамотрицательные возбудители, внутриклеточную и внеклеточную локализацию микроорганизмов (Hedlund JV. 1993).

Сопоставление данных бактериоскопии с клинико-рентгенологическими особенностями позволяет поставить ранний клинико-бактериологический диагноз у 86% всех больных пневмонией и у 90% больных пневмококковой пневмонией. При постановке диагноза пневмонии важны бактериологическое исследование мокроты (посев на среды) и определение чувствительности к антибиотикам, выявление возбудителей количественным методом в диагностически значимых титрах (106 микробных клеток и более в 1 мл мокроты). За рубежом наряду с исследованием мокроты широко проводятся исследования аспирата, смыва, полученного при фибробронхоскопии, материалов, полученных при транстрахеальной аспирации, посев крови, определение антител к антигенам различных возбудителей в сыворотке крови. Деление пневмоний на внебольничные и внутрибольничные оправдано прежде всего различиями этиологической структуры. В возникновении внебольничной пневмонии ведущая роль принадлежит Streptococcus pneumoniae, Haemophilus influenzae, определенное место занимает Staphylococcus aureus. Streptoccocus pneumonia является одним из основных возбудителей пневмонии, обострении хронического бронхита (Чучалин А.Г. 2009).

В России, по данным официальной статистики ежегодно регистрируется около 400 ООО случаев пневмонии; при этом пневмококк является основным среди бактериальных возбудителей (Синопальников А.И. 2006). До 25% пневмококковых пневмонии протекают с бактериемией, нередко с летальными исходами (Кроткова И.Ф. 2008). Отмечаемое во многих странах нарастание антибиотикорезистентных штаммов пневмококка оказывает влияние на выбор препаратов для эмпирической терапии. Различие в антибитикорезистентности S. pneumoniae в различных регионах России, а также ее динамическое изменение со временем диктуют необходимость проведение постоянного мониторинга резистентности с целью дальнейшей оптимизации и рационализации антибактериальной терапии пневмококковых инфекции (Козлов Р.С. 2005).

Возникновение внебольничной пневмонии может быть обусловлено также атипичными возбудителями: Mycoplasma pneumoniae, Legionella pneumophila и Chlamydia pneumoniae (Покровский В.И. 1995).

В возникновении внутрибольпичной пневмонии" велика роль условно-патогенной и грамот;зицатёльной флоры. Это прежде • всего S. aureus, встречаемость которого составляет от 2,7 до 30% (Вишнякова JI.A. 1990). На долю возбудителя семейства Enterobacteriacea - Klebsiella pneumoniae -приходится от 9,8 до 12,6% пнезмопгй, при этом смертность составляет от 40 до 71% . Удельный вес E.coli составляет от 17,3 до 32,3%, Proteus vulgaris - от

8,2 до 24% (Дуков Л.Г. 1988). Pseudomonas aeruginosa ответствен за развитие нозокомиальной пневмонии в 17% случаев, летальность достигает 80%.

В период эпидемии гриппа увеличивается заболеваемость пневмонией.

Пневмония развивающаяся в первые 1-3 дня на фоне вирусной интоксикации

1 1 относят к первичным вирусным или ранним вирусным пневмониям, пневмонии развивающиеся на 5-6 дни гриппа к первичным вирусно-бактериальным пневмониям. Некоторые авторы считают, что вирусы сами по себе, без микробной флоры не способны поражать альвеолярные клетки и вызывать измениения, типичные при пневмонии (Нагоев Б.С., Оразаев Н.Г., 2004). Роль вирусных пневмоний возрастает в период эпидемий гриппа А, В и составляет от 8,6 до 35% . Наличие чисто вирусных пневмоний признается не всеми авторами. Считают, что они являются кондукторами, которые готовят' почву' для присоединения бактериальной и микоплазменной флоры. Пневмонии при гриппе обычно вирусно-бактериальная (В.П.Сильвестров, П.И.Федотов, 1987) и трудны для расшифровки, так как их происхождение связано как с вирусом гриппа (чаще А), так и с бактериальной микрофлорой (пневмоккок, стрептоккок и др.).

Многие исследователи рассматривают респираторную вирусную инфекцию в качестве фактора, предрасполагающего к пневмонии, развитие которой в основном эндогенной бактериальной инфекцией (Д.М. Злыдников, 1979; В.П. Сильвестров, П.И. Федотов, 1987).Предполагается, что вирусы вызывают нарушения в системе местной защиты легких (Т-клеточный дефицит, нарушение фагоцитарной активности, повреждение реснитчатого аппарата), способствующие присоединению бактериальной флоры.(И.Ф.Кроткова, 2008).

Вирус гриппа отличается эпителиотропностью, размножается в клетках однослойного многорядного эпителия. Под действием нейромидазы вируса оголяются базальные клеточные мембраны, развивается явления дегенерации в цитоплазме - и ядрах эпителиоцитов, заканчивающихся некрозом отторжением клеток". Присоединение вторичных бактериальных инфекции усиливают . восцалительные и аллергические реакции (НагоевБ.С.,ОразаевН.Г.,ГаштовА.А.2004).

Актуальность проблемы смешанных инфекций в последние годы определяется прежде всего тем, что на их долю приходится до 30 - 50% случаев заболевания, монокультура имеет место в 40,5 - 50% случаев. Этиологию пневмонии более чем в 50% случаев вообще не удается установить (Покровский В.И. 1995). Причины чаще всего следующие:

• отсутствие микробного исследования;

• неправильный сбор материала;

• возбудитель неизвестен;

• предшествующее лечение антибиотиками (до взятия материала);

• неопределенное клиническое значение выделенного возбудителя;

• использование неадекватного метода лечения.

Клиническая картина пневмоний определяется особенностями возбудителей и состоянием макроорганизма. К основным проявлениям относятся разнообразные сочетания бронхолегочных и внелегочных симптомов. К бронхолегочным относят кашель, одышку, боль в грудной клетке, отделение мокроты, которая может быть слизистой, слизисто-гнойной, иногда кровянистой. Также определяют притупление перкуторного звука, ослабленное везикулярное, бронхиальное дыхание, крепитацию, шум трения плевры. К внелегочным откосят гипотонию, слабость, тахикардию, озноб, миалгию, лихорадку, спутанность сознания, менингизм, изменения показателей периферической крови. У некоторых больных, в основном у ослабленных и пожилых пациентов, а также при наличии тяжелой сопутствующей патологии, внелегочные симптомы превалируют над бронхолегочными.

Клинико-рентгенологическая картина пневмонии зависит прежде всего от этиологического агента. Деление пневмоний по этиологическому признаку имеет принципиальное ' значение для определения течения, и прогноза и лечения. Диагностика-пневмоний основывается прежде всего на установлении факта наличия пневмонии как самостоятельной нозологической формы: анализе клинико-рентгенологических данных с обязательным учетом этиологических характеристик воспалительного процесса. При диагностике этой нозологии врач должен провести дифференциальный диагноз с целым рядом заболеваний, имеющих синдромно-сходную симптоматику, но отличающихся по своей сущности и требующих другого лечения (Дворецкий Л.И. 1996). Врачу приходится решать следующие дифференциально-диагностические задачи:

• отграничение пневмонии от внелегочных заболеваний;

• дифференциация пневмонии от других болезней органов дыхания;

• дифференциация пневмонии по различным признакам (этиология, обширность процесса, осложнение).

В последнее время изменилось клиническое течение острых пневмонии - реже наблюдаются бурно протекающие пневмонии, увеличилось число больных с нерезко выраженными малосимптомными формами заболевания. Нарастает количество затяжных пневмонии, сохраняется высокой частота исходов острой пневмонии в хронические неспецифические заболевания и фиброз легких (В.П.Сильвестров, 2001). Значительная распространенность бронхолегочных заболевании во всем мире, полиэтиологичность, многообразие клинической картины, длительность и тяжесть течения с возможным летальным исходом, делает весьма актуальным проведение исследовании в сравнительном аспекте, так как многие вопросы патогенеза, состояния иммунитета и неспецифической резистентности организма при пневмонии, в связи с этиологическим фактором и клинико-лабораторным показателям остаются нерасшифрованными. В настоящее время не вызывает сомнений, что процессы свободнорадикального окисления играют чрезвычайно важную роль в жизнедеятельности клеток, так как протекают и в нормально метаболизирующих клетках. При нарушении механизмов регулирования процессов перекисного окисления липидов, происходит избыточное накопление радикалов, которые вызывают ' нарушение проницаемости биомембран, повреждение липидов, белков, нуклеиновых кислот, изменение биоэнергетики, регуляторных и защитных функции, иммунитета.(М.Р.Иванова, 2002; З.Ф.Хараева,2002; Б.С.Нагоев, М.Ю.Маржохова, 2003).

Вышеуказанные данные свидетельствуют о значительно возросшем интересе к исследованиям перекисного окисления липидов, как механизму, играющему большую роль в патогенезе пневмонии. Однако в доступной литературе недостаточно сведении об этих механизмах при пневмонии, не изучено состояние системы перекисного окисления липидов при различных клинических формах и степени тяжести пневмонии. В связи с этим представляет значительный интерес изучение показателей свободнорадикального окисления, а также антиоксидантной защиты у больных пневмонией в зависимости от стадии, степени тяжести и глубины патологического процесса.

Цель работы: провести изучение состояния прооксидантной и антиоксидантной системы у больных пневмонией бактериальной и вирусно-бактериальной этиологии в зависимости от стадии, степени тяжести, наличия осложненных форм заболевании и в сопутствующей патологии хронического бронхита.

Задачи исследования: 1. У больных пневмонией бактериальной и вирусно-бактериальной этиологии определить в динамике заболевания состояние процессов перекисного окисления липидов в плазме крови по содержанию малонового диальдегида в зависимости от периода, степени тяжести болезни, клинического течения, наличия сопутствующей патологии.

2. Выявить состояние фагоцитарной активности с помощью проведения спонтанного НСТ-теста, как кислородзависимого прооксиданта.

3. Изучить динамику содержания церулоплазмина в крови больных пневмонией, как показателя плазменного антиоксиданта.

4. Определить в динамике заболевания активность катал азы в эритроцитах как показателя антиоксидантной активности крови.

5. Установить значимость изученных показателей как диагностических и прогностических критериев, а также как показателей эффективности проведенной терапии при пневмонии бактериальной и вирусно-бактериальной этиологии.

Работа выполнена в соответствии с комплексным планом ПИР Кабардино-Балкарского государственного университета по программе «Университеты России», раздел II «Медицина»: Тема: «Состояние прооксидантной и антиоксидантной системы организма в норме и при инфекционных заболеваниях различной этиологии», зарегистрирована в ВНТИЦентре, государственная регистрация №0120050501782.

Научная новизна. В работе представлена комплексная оценка состояния антиоксидантной системы, процессов перекисного окисления липидов в сыворотке крови больных пневмонией бактериальной и вирусио-бактериальной этиологии. Установлена зависимость изменений процессов перекисного окисления липидов и состояние антиоксидантной защиты в зависимости от стадии и степени тяжести болезни, сопутствующего заболевания, а также от полноты выздоровления. Полученные в результате проведенных исследовании новые данные об изменениях в состоянии перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных с пневмониями расширяют наши представления о патогенезе этого заболевания, открывают перспективу для разработки более совершенных способов лечения больных с применением антиоксидантов.

Практическая значимость. Практическая значимость диссертационной работы состоит в том, что выявленная зависимость клинического течения пневмонии от состояния системы перекисного окисления липидов, антиоксидантной системы, позволяет расценить показатели интенсивности пероксидации и антиоксидантной защиты у больных в качестве дополнительных критериев оценки тяжести заболевания, сроков выздоровления, что имеет значение для прогнозирования исходов болезни и тактики лечения.

Определены нормальные значения малонового диальдегида и церулоплазмина в плазме крови, оценка спонтанного НСТ-теста и каталазы в эритроцитах у здоровых людей по использованным методикам.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У больных пневмонией бактериальной и вирусно-бактериальной этиологии происходит повышение показателей липидной пероксидации - малонового диальдегида в плазме крови, активности спонтанного НСТ-теста в зависимости от стадии, степени тяжести болезни, наличия осложненных форм и сопутствующей патологии - хронического бронхита в фазе обострения.

2. Изменение антиоксидантной защиты организма при пневмонии бактериальной и вирусно-бактериальной этиологии проявляется угнетением плазменного антиоксиданта церулоплазмина с одновременным повышением в периоде разгара заболевания каталазы в эритроцитах.

3. Резко выраженные и длительные нарушения содержания малонового диальдегида, показателя спонтанного НСТ-теста нейтрофилов, церулоплазмина в сыворотке крови и каталазы в эритроцитах у больных пневмонией бактериальной и вирусно-бактериальной этиологии свидетельствует о более' тяжелом течении болезни, наличии осложнении и в сопутствующей патологии хронического бронхита.

Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы широко опубликованы в открытой печати. Материалы диссертационной работы внедрены в практику работы Центра по борьбе со СПИД и инфекционными заболеваниями МЗ КБР и пульмонологического отделения ГКБ№1. Результаты диссертационной работы используются в учебном процессе кафедр инфекционных болезней, факультетской и госпитальной терапии.

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 21 научных работ, в том числе в рекомендуемых ВАКом центральных журналах: «Цитокины и воспаление», «Вестник РУДН», «Инфекционные болезни», «Терапевтический архив».

Апробация диссертационного материала. Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседаниях Кабардино-Балкарского общества инфекционистов (2005-2009), на международном конгрессе «Наука о человеке» (Томск, 2007), на Всероссийской конференции «Инфекционные болезни: актуальные вопросы в клинике и эксперименте» (Махачкала, 2007), на научно-практической конференции «Достижение медицинской науки здравоохранению» (Нальчик 2007,2009), на международной научной конференции «Современные проблемы экспериментальной и клинической медицины» (Тайланд, 2007), на III Южнороссийской научно-практической конференции с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии Юга России (Ростов-на-Дону-Краснодар-Сочи, 2008), на II международной конференции молодых ученых - медиков (Курск 2008), на научно - практической конференции «Актуальные вопросы теоретической и клинической медицины» (Нальчик 2008), на международном Евроазиатском конгрессе «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (Витебск, 2008), на XIII Российской научно-практической конференции «Инфекционные болезни: актуальные вопросы в клинике и эксперименте» (Махачкала, 2008), на IV научно - практической конференции южного федерального округа с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии»

Ростов-наДону- Краснодар-Майкоп, 2009), на международной научной конференции студентов, аспирантов и молодых ученых «Перспектива IX» (Нальчик, 2009). Диссертационная работа апробирована на научной конференции кафедры инфекционных болезней и врачей ГУЗ ЦПБ со СПИД и ИЗ МЗ КБР (г.Нальчик, ноябрь 2009).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 163 страницах машинописного текста и содержит: введение, четыре главы, заключение, выводы и указатель литературы, включающий 114 отечественных и 85 иностранных авторов. Иллюстрации представлены 35 таблицами, 34 рисунками и 25 примерами из клинических наблюдении.

Выводы:

1. При инфекционных заболеваниях бронхолегочной системы бактериальной и вирусно-бактериальной этиологии: острых вирусно-бактериальных и бактериальных пневмониях наблюдается закономерное повышение уровня малонового диальдегида в плазме крови и показателя спонтанного НСТ-теста нейтрофилов с максимальным значением в периоде разгара заболевания и возвращением в пределах нормы в периоде поздней реконвалесценции.

2. Выраженные и длительные нарушения содержания малонового диальдегида и спонтанного НСТ - теста у больных с вирусно-бактериальной и бактериальной пневмонией свидетельствует о более тяжелой форме болезни, наличии осложнении или сопутствующих заболевании воспалительной природы, а таюке возможности развития деструктивных легочных осложнении. г

3. Обнаружено существенное снижение уровня антиоксиданта церулоплазмина в сыворотке крови у больных бактериальной и вирусно-бактериальной пневмонии, что возможно обусловлено истощением звена антиоксидантной защиты организма.

4. Выявлено повышение активности каталазы в эритроцитах, достигающего максимального значения на высоте клинических проявлении и нормализующегося в периоде реконвалесценции.

5. При пневмонии бактериальной и вирусно-бактериальной этиологии закономерные сдвиги зависели от тяжести состояния, наличия осложнении и сопутствующего заболевания.

6. Полученные при обследовании закономерные изменения уровня содержания малонового диальдегида, спонтанного НСТ-теста, церулоплазмина в сыворотке крови и каталазы в эритроцитах у больных пневмонией бактериальной и вирусно-бактериальной этиологии. Можно использовать в качестве критерия для оценки степени тяжести заболевания, прогноза, возможности затяжного течения, присоединении осложнении и полноты выздоровления.

Практические рекомендации

1. При пневмониях бактериальной и вирусно-бактериальной этиологии исследование уровня малонового диальдегида в плазме крови, спонтанного НСТ - теста нейтрофилов, церулоплазмина в сыворотке крови и каталазы в эритроцитах является информативным показателем состояния прооксидантной и антиоксидантной системы организма и может быть использовано для оценки степени тяжести заболевания и прогнозирования осложнении.

2. Выраженные и длительные нарушения содержания малонового диальдегида, спонтанного НСТ-теста, церулоплазмина и каталазы' в эритроцитах у больных пневмонией бактериальной и вирусно-бактериальной этиологии свидетельствуют о более тяжелой форме болезни, кслпчпн осложнении и сопутствующих заболевании.