Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Особенности некоторых параметров гомеостаза при бактериальной пневмонии у детей раннего возраста

На правах рукописи

КУДРАТОВА СУРАЙЁ НУСРАТОВНА

ОСОБЕННОСТИ НЕКОТОРЫХ ПАРАМЕТРОВ ГОМЕОСТАЗА ПРИ БАКТЕРИАЛЬНОЙ ПНЕВМОНИИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА

14.01.08 - педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

31 ОКТ 2013 005536507

Душанбе-2013

005536507

Работа выполнена на кафедре детских болезней №2 Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино

Научный руководитель: доктор медицинских наук, профессор

Исмаилов Комилжон Исраилович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Якубова Зайнаб Халимовна

кандидат медицинских наук, доцент Саидмурадова Раъно Хабибуллаевна

Ведущая организация: ГУ Научный центр здоровья детей

РАМН, Москва

оО

Защита состоится »

10 2013 г. в « /5" » часов на заседании диссертационного совета Д 737.005.02 при Таджикском государственном медицинском университете им. Абуали ибни Сино (734003, Республика Таджикистан, Душанбе, проспект Рудаки, 139).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Таджикского государственного медицинского университета им. Абуали ибни Сино.

Автореферат разослан «¿ІЗ » 0 9_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, к.м.н., доцент

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. Пневмония у детей раннего возраста является одной из насущных проблем в детской, пульмонологии, особенно в Республике Таджикистан, учитывая высокую распространенность неблагоприятного преморбитного фона у данного контингента населения проживающих в регионе. Многими педиатрами, проводившими исследования клинических проявлений болезни, изучались биохимические параметры данной патологии (Таточенко В.К., 2007, Рачина С.А. и др., 2011). В этом отношении достигнуты определенные успехи: уменьшается количество тяжелых форм пневмонии, улучшаются терапевтические возможности данной болезни (Юнусов А.Г., 2006; Набиев З.Н., 2006).

Однако актуальность данной проблемы сохраняет свои значения, особенно в нашем регионе, в связи с наличием все еще большой распространенности пневмонии у детей раннего возраста, характеризующейся высокими показателями летальности, несмотря на широкое применение современных антибактериальных препаратов. (Goldbart A.D., 2008; Иванова З.О., 2010; Зубков М.Н., 2007; Вишнякова Л.А., 2005).

В возникновении пневмонии у детей раннего возраста значительную роль играют предрасполагающие факторы или факторы риска, ведущие к повреждению одного или нескольких защитных механизмов [Таточенко В.К., 2006; Набиев З.Н., 2006; Aujesky D., 2008.].

В большой и сложной гомеостатической системе легких важную роль играет физико-химический гомеостаз - газовый состав, КОС, электролитный баланс (Mandell L.A. et al., 2007). При пневмонии нарушается вентиляция альвеол, диффузия кислорода через альвеолярно-капиллярную мембрану и перфузия в паренхиме легких, что приводит к изменению го-меостатических параметров крови.

Поэтому необходимость изучения гомеостатических изменений при пневмонии у детей раннего возраста, разработка методики и поиск путей коррекции этих нарушений в комплексном лечении определяет актуальность и своевременность данной работы.

Цель исследования: изучение при пневмонии у детей раннего возраста состояния некоторых параметров (звеньев) гомеостаза и разработка дополнительной корригирующей терапии.

Задачи исследования

1. Изучить газовый состав и кислотно-основное состояние (КОС) крови у детей раннего возраста с бактериальной пневмонией.

2. Оценить электролитный баланс крови при бактериальной пневмонии у детей раннего возраста.

3. Определить перекисное окисление липидов (ПОЛ), антиоксидантную защиту (АОЗ) крови у детей раннего возраста, больных бактериальной пневмонией.

4. Исследовать активность сукцинатдегидрогеназы (СДГ) в сыворотке крови у детей раннего возраста с бактериальной пневмонией.

5. Изучить эффективность антиоксидангной и метаболической терапии в комплексном лечении бактериальной пневмонии у детей раннего возраста.

Научная новизна

Впервые в Таджикистане проведено комплексное исследование некоторых параметров гомеостаза у детей раннего возраста с бактериальной пневмонией.

Установлено, что у детей раннего возраста с пневмонией отмечается снижение показателей кислотно-основного состояния (ВЕ, рН) в зависимости от тяжести патологического процесса, от степени пшоксемии, гипер-уяттнии, что свидетельствует о наличии смешанного ацидоза, обусловленного снижением общей ёмкости и резервов буферных оснований крови.

У детей с тяжелым течением бактериальной пневмонии установлено нарушение электролитного баланса крови, проявляющиеся увеличением концентрации Ыа+ и наоборот тенденцией к снижению концентрации К , что сочетается с нарастанием гематокрита, свидетельствуя о развитии ги-перосмолярности вследствие повышения перспирации, обусловленной гипертермией и гипервентиляцией.

Установлена зависимость корреляционных изменений процессов пере-кисного окисления липидов и состояния антиоксидангной защиты от степени дыхательной недостаточности, а также от полноты выздоровления.

Полученные в результате проведенных исследований данные об изменениях в состоянии ПОЛ и АОС у детей раннего возраста с бактериальной пневмонией, открыли перспективу для коррекции терапии и разработки более современных способов лечения больных с применением ангиокси-дантов.

Установлено, что применение метаболического комплекса и ангаокси-дантов у детей раннего возраста при бактериальной пневмонии способствовало ускорению нормализации метаболического процесса и улучшению адаптационных возможностей легочной системы. Практическая значимость работы

В результате проведенного исследования установлено, что детям с бактериальной пневмонией, целесообразно определение состояния АОС, что указывает на необходимость подключения препарата - цигохрома С в комплекс проводимой базисной терапии.

Изменение активности сукцинатдегидрогеназы (СДГ) в крови у детей с бактериальной пневмонией свидетельствует об эффективности препаратов метаболической коррекции в комплексе проводимой базисной терапии.

Доказана эффективность антиоксидангной и метаболической терапии у детей раннего возраста при бактериальной пневмонии.

Основные положения, выносимые на защиту

У детей раннего возраста с бактериальной пневмонией с тяжелым течением наблюдаются изменения некоторых жизненно важных параметров гомеостаза.

При бактериальной пневмонией у детей раннего возраста с выраженной дыхательной недостаточности обнаружены электролитный дисбаланс в сыворотке крови, в виде гипернатриемии и тенденцией к гипокалиемии.

-Установлено снижение показателей АОС и увеличение ПОЛ в сыворотке крови у данного контингента больных, в виде увеличении концентрации малоновый диальдегид (МДА) и снижении содержания супероксид-дисмутазы (СОД).

У детей раннего возраста с бактериальной пневмонией обнаружено изменение показателя активности СДГ в сыворотке крови, что указывает на необходимость включения препаратов метаболической коррекции в комплекс проводимой базисной терапии.

Использование ангиоксидантной и метаболитной терапии у детей с бактериальной пневмонией в комплексном лечении способствует повышению активности АОС с оптимизацией клинических параметров.

Внедрение в практику результатов исследования

Определение в комплексе газов крови, КОС, электролитов, а также показателей антиоксидантной защиты организма у детей с острой бактериальной пневмонией и способы антиоксидантной и метаболической коррекции выявленных нарушений внедрены в работу III детского соматического отделения Национального медицинского центра Республики Таджикистан.

Теоретические положения и практические рекомендации диссертации включены в учебный курс для студентов V-ro и VI курсов общемедицинского факультета ТГМУ им. Абуали ибни Сино. (Душанбе 2011).

Апробация работы

Основные положения диссертации доложены: на 55 ежегодной научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино, посвященной 75-летию Ю.Б. Исхаки «Актуальные вопросы семейной медицины» (Душанбе, 2007); на годичной научно-практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино, посвященной 1150-летию основоположника таджикско-персидской классической литературы Абуабдулло Рудаки «Семейная медицина и современные аспекты общественного здравоохранения: пути интеграции и сотрудничества» (Душанбе, 2008); на V съезде педиатров и детских хирургов Таджикистана (Душанбе, 2010); на 60 годичной научно-практической конференции, ТГМУ им. Абуали ибни Сино с международным участием «Теоретические и практические аспекты развития современной медицинской науки», посвященной 80-летию чл.-корр. РАМН Ю.Б. Исхаки (Душанбе, 2012); на заседании межкафедральной экспертной проблемной комиссии Таджикского государствен-

ного медицинского университета Абуали ибни Сино (Душанбе, 16 апреля, протокол №25,2013).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе 2 - в рецензируемых журналах, рекомендуемых ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертационная работа изложена на 112 страницах компьютерного текста. Состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций. Библиографический указатель содержит 245 источников, из них 151 на русском, и 94 -на английском языках. Диссертация иллюстрирована. 11 таблицами, 12 рисунками.

Содержание работы

Материал и методы исследования

В связи поставленными в работе задачами было проведено обследование 105 больных детей раннего возраста с пневмонией. Все обследованные дети были распределены на 2 труппы.

Критериями отбора в основную группу были тяжесть состояния и степень дыхательной недостаточности (ДН):

- первую группу составили дети с тяжелым течением пневмонии (ДН II ст.) - 57 детей раннего возраста до 2 лет, из них 37 мальчиков (65%) и 20 девочек (35%).

- во вторую группу вошли дети с очень тяжелым течением пневмонического процесса (ДН III ст.) - 48 детей раннего возраста, из них 29 мальчиков (60,4%), и девочек 19 (39,9%) соответственно.

Контрольная группа была представлена - 30 здоровыми детьми, приближенных к исследуемым группам по возрасту и полу.

Диагноз основывался на данных анамнеза, клинических, рентгенологических и лабораторных методов исследования.

С целью изучения показателей гомеостаза у детей раннего возраста с бактериальной пневмонией проводились биохимические методы исследования, определяли газовый состав крови и кислотно-основное состояние крови.

Парциальное давление газов и исследование КОС крови исследовали на аппарате Астру па. Микрометодом определяли следующие показатели: р02 - парциальное давление кислорода, рС02 - парциальное давление углекислого газа, ВЕ - избыток кислот или дефицит оснований, и рН.

Для определения калия и натрия использован унифицированный метод.

Для определения уровня перекисного окисления липидов (ПОЛ) в сыворотке крови использована методика Ю.А. Владимирова, АИ. Арчакова (1972). Исследование ПОЛ проводили по содержанию его конечного про-

дукта - малонового диальдегида (МДА) в сыворотке крови детей, больных пневмонией.

Состояние антиоксидантной системы оценивалось по активности су-пероксиддисмутазы (СОД) по методу Ch. Benchump., I. Fridovich (1971).

Активность сукцинатдегидрогеназы (СДГ) в сыворотке крови определяли по методу A.A. Покровского, А.И Арчаков (1968) основанной на измерении оптической плотности 2,6-дихлориндефенола (2,6-ДХФИ) при 600 нм за счет его восстановления при окислении янтарной кислоты в присутствии СДГ. r }

Полученные цифровые данные обработаны с использованием методов вариационной и. разностной статистики с вычислением М±ш.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

Нами был использован наиболее объективный способ оценки степени тяжести проявлений пневмонического процесса у детей раннего возраста на основании клинических и параклинических параметров. При этом при определении степени тяжести пневмонии особое внимание уделялось на степень дыхательной недостаточности.

Больные первой группы в большинстве случаев поступали в стацио-, нар на первой неделе от начала заболевания. При поступлении состояние детей оценивалось как тяжелое за счет общей интоксикации организма (бледность, мраморность, цианоз носо1убного треугольника), дыхательной недостаточности (у 100% больных), колитического синдрома (21%) анемической (15%) и неврологической (21%) симптоматики. Влажный кашель отмечался у 97,8% детей. Отмечалось повышение температуры тела от 38 5 до 40 С у 94,6% детей, тахипноэ у 94,7% больных детей, умеренное участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания у 73% пациентов, напряжение крыльев носа наблюдалось у 35%, и у 70% сопровождалось акроциано-зом. Укорочение перкуторного звука - 87,7%. Одновременно с этим у 69% детей аускультативно выслушивались сухие и разнокалиберные влажные хрипы. Аускультативно со стороны сердца у 91% выслушивались приглушенные тоны сердца, имелась тахикардия у 98,2% больных детей.

Общее состояние детей П труппы при поступлении было очень тяжелым за счет выраженной интоксикации, дыхательной недостаточности -100% (частота дыхания более 70 дыхательных движений в минуту) нарушения метаболизма клеток и тканей у 47 (98%) больных (выраженная слабость, вялость, постоянная одышка, бледность, мраморность, цианоз и ак-роцианоз кожи). Кашель отмечали у 83,3% пациентов. Дыхание учащалось у 95% больных, повышение температуры тела было отмечено у 41 (85%) ребенка (от 40 С и выше), у 94% пациентов наблюдалось выраженное участие вспомогательной мускулатуры в акте дыхания, напряжение крыльев носа отмечалось у 95%, втяжения уступчивых мест грудной клетки (межреберных промежутков, яремной и надчревной ямок) - у 86,6% больных де-

тей. Выраженный цианоз кожных покровов - у 97,7% пациенте п. У 98/о больных выявлено укорочение перкуторного звука над очагом поражения в легких В области грудной клетки со стороны поражения отмечали утолщение кожной складки у 73% детей. При аускультации в легких выслушивались сухие и разнокалиберные хрипы у 45 (93%) больных. Тахикардия отмечалась у 72,3% пациентов. Почти у 32% детей бактериальная пневмония сочеталась с неустойчивым стулом, инфекция мочевыводящих путей у

2,08% ребенка. ' *

Помимо этого, у всех наблюдаемых детей с пневмонией детей отмечались различные аллергические проявления в виде лимфатико-гипопластического диатеза у 7 (6,7%) пациентов, с проявлениями тимоме-галииу 4 (3 8%) больных подтвержденной на рентгеновском снимке, экссу-дативно-катаралыюго диатеза - у 5 (4,8%) больных детей. Обструкгивный синдром отмечался у 5 больных (4,8%). Хроническое расстройство питания в виде - гипотрофии И-Ш степени - у 26 (24,8%), причем у двоих больных детей (19%) имело место токсико-дистрофическое состояние (дефицит массы составлял 55-60%), рахит был диагностирован у 23 больных детей что составляет 21,9%. У Ю обследованных нами детей, страдающих острой бактериальной пневмонией, выявлена полидефицитная анемия (9,5%).

Неврологический статус всем больным детям оценивался детским невропатологом, которым выявлена задержка психомоторного развития у 5 7% детей гидроцефалия у 3,15% больных, что было подтверждено ультразвуковым исследованием головного мозга. Среди наблюдаемых больных у 0,95% больного ребенка отмечена задержка физического развития в виде отставания в росте по сравнению со здоровыми сверстниками.

При обследовании детей выявлен врожденный порок сердца, дефект межжелудочковой перегородки у 2 (3%), дефект межпредсердной перегородки у 1 больного (0,95). Также обнаружена пупочная грыжа у 1 ребенка (0,95%), болезнь Дауна у 2 (1,9%), врожденная катаракта у 1 больного

(0,95%).

Кардиоресгаграторный синдром обнаружен у 5-ти и токсико-кардиореспираторный синдром был обнаружен у 9 больных (4,8 и 8,6/о соответственно). Среди детей раннего возраста, страдающих острой бактериальной пневмонией, выявлены осложнения, такие как нейротоксикоз 1-П фаза у 19 больных (18,1%) и нейротоксикоз Ш фазы у 2 больных (1£/о). Диссеминированный внутрисосудистый синдром (ДВС) - у 6 (5,7 /о) больных. У одного ребенка отмечались фебрильные судороги и острая почечная

недостаточность, что составило 0,95%.

У детей первой группы с бактериальной пневмонией в общем анализе крови обнаружено: анемия легкой степени и незначительное повышение гуморальной активности, а у больных второй труп™ отмечались более значительные отклонения, более выраженная анемия и значительное повышение гуморальной активности периферической крови. . •

Для верификации и определения локализации пневмонии проведено рентгенологическое исследование всем наблюдаемым детям.

двухст.

он. лнев.

17% _ _

Рис. 1. Локализация очага при бактериальной пневмонии у детей.

У 105 больных детей пневмония 100% подтверждена данными рентгенологических исследования. Согласно результатами обзорной рентгенографии грудной клетки (рис. 1) у 105 детей раннего возраста правосторонняя пневмония выявлено у 51%, двухсторонняя у 32% и левосторонняя пневмония у 17%, что обусловлено характерностью анатомо-физиологическими особенностями возрастной группы.

Среди факторов риска способствующих прогрессированию осложненному течению пневмонии выявлено ряд социальных факторов в частности 64% были домохозяйки с низким уровнем образования, которые проживали в неудовлетворительных социально-экономических и материально-бытовых условиях. Важно отметить, что большинство из матерей, которые кормили своих младенцев грудью, в своем ежедневном рационе очень редко или вовсе не употребляли в пищу мясные и бобовые продукты.

Распределение больных в зависимости от наличия неблагоприятного преморбидного фона.

Рис. 2. Частота сопутствующих заболеваний у наблюдаемых детей с

пневмонией.

Как следует из рис. 2, в раннем детском возрасте пневмония носит тяжелое манифестное течение, нередко протекает на неблагоприятном пре-морбитном фоне: гипотрофия - 42%, рахит - 36%, анемия - 15%, аллергия (экссудативно-катаральный диатез) - 7%.

Немаловажное значение в развитии и течении пневмонии имели место: социально-экономический, материально-бытовой, холодовой фактор, а также неблагоприятный преморбидный фон (гипотрофия, рахит, анемия, аллергия). Особое внимание уделялось детям, которые подвергались острым респираторным инфекционным заболеваниям верхних дыхательных путей.

Следует отметить, что бактериальная пневмония у детей раннего воз- . раста на фоне рахита, гипотрофии, анемии и аллергии протекала латентно, характеризовалась «смешанностью» клинических проявлений, часто осложнялась ДВС-синдромом и нейротоксикозом. Это приводит к более тяжелому и затяжному течению болезни, что в свою очередь, снижает эффективность лечения острой пневмонии у детей.

Решающим в установтении диагноза бактериальной пневмонии было рентгенологическое исследование грудной клетки. В ранние сроки от начала заболевания на рентгенограммах обнаруживали участки уплотнения легкого, очагового (86,4%) и сегментарного (13,6%) характера чаще справа.

Наиболее частым путем заражения было бронхогенное распространение инфекции.

С целью оценки газового гомеостаза и КОС у 60 детей раннего возраста с бактериальной пневмонией исследовали парциальное напряжение газов и кислотно-основного состояния крови (табл. 1).

Таблица 1

Содержание кислорода и углекислого газа в крови.

___ Показатели Группы ~~--—___ рОг мм рт.ст рССЬ мм рт.ст.

Контрольная группа п=30 91,2±0,18 35,4±0,17

I группа п=30 Р 76,4*0,16 <0,001 44,1±0,15 <0,001

II группа п=30 Р Р. 68,5±0,14 <0,001 <0,001 50,3±0,12 <0,001 <0,001

Примечание:

Р - достоверность разницы по сравнению с контрольной группой; Р! - достоверность разницы показателей между двумя группами.

Как следует из представленных в табл. 1 данных, парциальное давление кислорода (р02) в сыворотке крови в обеих группах больных было су-

щественно ниже по сравнению с контрольной группой. У детей первой группы ЧД колебалась от 48 до 60 дых. движений в мин. Тахикардия у наблюдаемых детей варьировала от 140 до 150 уд. в мин., имели место бледность кожи и периоральный цианоз. Показатели р02 у больных первой группы находились в пределах 70-78 мм рт.ст., а во второй группе этот показатель колебался от 47 до 69 мм рт.ст., что сочеталось с бледностью и стойкой мраморностью кожных покровов, цианозом, повышением температуры.

Сравнительное исследование парциального давления углекислого газа (рС02) у обеих групп больных выявило существенное его нарастание по сравнению. с аналогичным показателем у детей контрольной группы (Р<0,001). Разница этого показателя у больных обследуемых нами групп также оказалась существенной (РО,001). У детей второй группы с ДН III ст. имело место резко учащенное поверхностное дыхание 76-88 дыхательных движений в минуту, тахикардия 152-180 уд. в мин., наблюдался общий цианоз, мраморность кожных покровов с землисто-серым оттенком, липкий пот. Парциальное напряжение кислорода от 47 до 69 мм рт. ст. У одного ребенка с коматозным состоянием отмечалась остановка сердца. При этом рС02 было более 100 мм рт. ст., наблюдалось набухание шейных вен, гипотония мышц, pH был равен 7,15. Даже при подаче увлажненного 40% кислорода ребенок оставался в крайне тяжелом состоянии. Гипоксемия сопровождалась задержкой углекислоты - пшеркапнией.

Среднее значение рС02 у больных с пневмонией средней тяжести оказалось в пределах 4149 мм рт.ст., а у больных с тяжелой степенью заболевания оно варьировало более заметно (50-67 мм рт.ст.).

Таким образом, снижение р02 в альвеолярном воздухе и напряжение кислорода в крови говорили об уменьшении насыщения гемоглобина кислородом, что привело к гипоксемии. У детей первой группы отмечена небольшая гипоксемия и смешанный ацидоз, которые являлись следствием нарушения вентиляционно-перфузионной функции легких.

У больных с очень тяжелым состоянием эти изменения носили существенный характер, развился метаболический ацидоз, так как недостаток кислорода усугублялся и ухудшался показатель кислорода. Развивалась ДН -III степени, что приводило к осложнениям в виде отека мозга, комы, ДВС-синдрома и острой почечной недостаточности.

Так как изменяется, равновесие в содержании кислот и оснований, и оно возникает вследствие развития преимущественно метаболического ацидоза, который проявляется гипертермией, цианозом слизистых оболочек и кожи, «мраморностью ее».

Как видно из табл. 2, у детей обеих групп отмечался в достоверной степени дефицит оснований и снижение среднего значения pH по сравнению с аналогичными показателями детей контрольной группы. Выявлено

достоверное отличие показателей ВЕ и рН между двумя группами больных (Р<0,001).

Таблица 2

Содержание кпслот и оснований крови у детей раннего возраста при

-----Показатели Группа " '—-------- рН ВЕ

Контрольная группа п=30 7,34±0,02 -2,3±0,21

I группа п=30 Р 7Д9±0,01 <0,05 -3,7±0,41 <0,001

II группа п=30 Р Р1 7,24±0,008 <0,001 <0,001 -6,1±0,37 <0,001 <0,001

Примечание:

Р - достоверность разницы по сравнению с контрольной группой;

Р] - достоверность разницы показателей между двумя группами.

Исследования показали, что у детей II группы с ДН Ш степени (очень тяжелое течение) наблюдался синдром нарушения равновесия кислот и оснований, с развитием выраженного ацидоза и уменьшения буферных резервов крови.

Таким образом, у детей раннего возраста с бактериальной пневмонией наблюдались грубые нарушения вентиляции, перфузии и диффузии лёгких, что, безусловно, оказывало негативное влияние на тяжесть состояния больных детей. Выраженность этих гомеостатических изменений зависела от степени дыхательной недостаточности и гипоксии у детей раннего возраста с пневмонией. Свидетельством чего являются результаты корреляционного анализа, который обнаруживает высокую взаимосвязь между ЧД и показателями ВЕ и рН крови (г=0,67 и 0,74 соответственно) у обследованных нами больных.

Для оценки состояния электролитного гомеостаза у 60 детей раннего возраста с бактериальной пневмонией исследовали содержание ионов Ыа и К+ в сыворотке крови.

Изменения в кислотно-основном состоянии при бактериальной пневмонии, выявленные в наших исследованиях, видимо, взаимосвязаны с нарушениями электролитного состава крови. Поэтому неотъемлемой частью наших исследований явилось изучение электролитного баланса (Ыа+, К*) крови у детей с острой бактериальной пневмонией (табл. 3).

В соответствии с представленными в табл. 3 данными, у больных первой группы (тяжелое течение) средние значения содержания и К+ в сыворотке крови существенно не отличались от аналогичных показателей у детей контрольной группы. В то же время у детей с ДН II степени (с тяжелым состоянием) наблюдалась тенденция к нарастанию содержания Ыа+ в сыворотке, а показатель К+ снизился незначительно (3,9 мэкв\л) по сравнению с контрольной группой.

Таблица 3.

Содержание электролитов в сыворотке крови у больных детей при острой бактериальной пневмонии

Показатели Г

Группа " .____ мэкв\л мэкв\л

Контрольная группа п= 30 137+2,5 4,1+0,1

I гр. п= 30 139+2,3 3,9+0,1

Р >0,05 >0,05

II гр. п= 30 146+3,8 3,14+0,1

Р <0,01 >0,05

Р1 <0,05 >0,05

Примечание.

Р - достоверность разницы по сравнению с контрольной группой;

Р1 - достоверность разницы показателей между двумя группами.

При сравнительном анализе содержания электролитов крови больных второй группы с ДН 1П степени (очень тяжелое течение) выявлена гипер-натриемия - № 146±3,8 (Р<0,01), которая сопровождалась гипокалиемией -3,14±0,1 (Р00,05) .

Среднее содержание Ыа+ в сыворотке крови у детей второй группы было достоверно выше по сравнению с этим же показателем первой группы больных (Р<0,05). Тогда как показатель К+ между группами (тяжелым течением и очень тяжелым течением) больных имел существенную разницу, хотя содержание К1' в сыворотке крови у больных второй группы имело тенденцию к снижению.

Таким образом, у детей при тяжелом течении острой бактериальной пневмонии с ДН II степени наблюдается склонность к нарастанию концентрации ионов Ыа+ и снижение показателя концентрации иона К+. При очень тяжелом течении заболевания с выраженной респираторной недостаточностью (дыхательная недостаточность Ш степени) выявляется более выраженная гипернатриемия с нарастанием гипокалиемии. Это является свидетельством развития дисбаланса в водно-электролитном обмене, следовательно, и в электролитном гомеостазе.

Следует отметить, что нарушение окислительно-восстановительных процессов приводит к накоплению недоокисленных продуктов обмена в организме, и к процессам деструкции мембраны клеток. При воспалительных состояниях в организме, также накапливаются недоокисленные токсичные продукты. Одним из продуктов распада перекисного окисления ли-пидов является малоновый диальдешд (МДА) и служит одним из маркеров оксидативного повреждения тканей.

Для оценки состояния перекисного окисления липидов и антиокси-дантной защитной системы обследовали 60 детей с бактериальной пневмонией, у 30 больных детей 1 группы и у 30 детей - 2 группы.

Таблица 4

Содержание МДА и СОД у детей с пневмонией в сыворотке крови

--------Показатели Группы ----—_ МДА, мкмоль\л сод, Е\мл

Контрольная группа п=30 0,271±0,009 14,0±0,072

I гр. п=30 Р 0,437±0,013 <0,05 6,30±0,021 <0,05

II гр. п=30 Р Pi 0,638±0,016 <0,05 <0,05 3,8±0,002 <0,001 <0,001

Примечание.

Р - достоверность разницы по сравнению с контрольной группой Pi - достоверность разницы показателей между двумя группами.

Как видно из таблицы 4, у больных первой группы (тяжелое течение) ДН П ст. содержания МДА (0,437 мкмоль\л) и СОД (6,3 Е\мл) в сыворотке крови существенно отличались от аналогичных показателей детей контрольной группы. У детей второй группы с ДН III степени в очень тяжелом состоянии, также, наблюдалась тенденция к нарастанию содержания МДА 0,638 мкмоль\л (Р<0,05), в сыворотке, а показатель СОД снизился до 3,8 Е\мл (Р<0,001). При сравнительном анализе содержание АОС второй группы ДН Ш степени (очень тяжелое течение) у больных выявлено увеличения содержания МДА и снижения содержания СОД.

При сравнительном анализе показателя МДА в первой и второй группах разница составила 68,4% (<0,001), что указывает на большую выраженность перекисного окисления липидов у больных второй группы. Показатель АОС организма - активность СОД, был достоверно снижен на 55% у больных первой группы и на 72,9% (<0,001) у больных второй груп-пы.Разница активности СОД между двумя группами составила 17,9%.

Следует отметить, что дефицит антиоксидантов ускоряет образование перекисей, что способствует дезорганизации клеточного метаболизма и

основных клеточных функций. Между малоновым диальдегидом и активностью су перо ксиддисмутазы выявлена обратная линейная взаимосвязь (г=-0,69), так как СОД является одним из показателей нарушения в АОС, что позволяет предположить о зависимости увеличения МДА и снижения активности СОД от активации воспалительного процесса в организме.

Сравнительный анализ показателей контрольной группы и группы с очень тяжелым течением дал нам достоверные результаты, подтверждающие наличие гипоксии и метаболического ацидоза с клиническими проявлениями и осложнениями.

Анализируя полученные результаты, можно судить, что чрезмерная интенсивность перекисного окисления липидов гасится компонентами ан-тиоксидантной системы клеток, что позволяет поддерживать состояние мембран и соответственно мембрана - зависимых компонентов на оптимальном уровне.

Изучение активности СОД в сыворотке крови у больных с бактериальной пневмонией выявило существенные изменения. Уровень СОД в плазме крови больных при тяжелом и очень тяжелом состоянии в периоде разгара пневмонии достоверно снижался, более выражено при очень тяжелом состоянии, это связано с недостаточностью антиоксидантной системы защиты на данном этапе.

Таким образом, при бактериальной пневмонии изменения показателя ПОЛ и АОЗ являются объективным критерием состояния резистентности организма. Комплекс проведенных исследований показателей ПОЛ у больных с бактериальной пневмонией позволил установить достоверную зависимость нарушений от степени тяжести, дыхательной недостаточности и от распространенности патологического процесса.

Подтверждением этого является выявления нами высокая обратная корреляционная связью между значением МДА и показателем одного из существенных гомеостатических параметров - р02 (т=-0,71) и в наоборот, наличие выраженной прямой корреляционной взаимосвязи значения СОД с р02 (г=0,77) у детей с бактериальной пневмонией.

С целью оценки состояния тканевого дыхания изучали активность сукцинатдегидрогеназы в крови 44 больных с бактериальной пневмонией.

Нарушения обменных процессов являются следствием изменения активности соответствующих ферментативных систем, строго локализованных в клетке и связанных с определенными её структурами.

При гипоксии важнейшую роль в регуляции тканевого дыхания играет активность СДГ. При адаптации тканей к снижению парциального давления кислорода окислительные реакции, поставляющие энергию, переключаются на путь окисления основного субстрата сукцината, что может играть определенную защитную роль при гипоксии, так как способствует регуляции содержания сукцината в тканях и обеспечивает поддержание субстрата окисления.

В связи с тем, что бактериальная пневмония сопровождается гипоксией и для выявления изменения окислительных митохондриальных ферментов, мы исследовали активность СДГ в крови 44 больных в возрасте от 2 месяцев до 1 года.

Рис.3.

По данным рис. 3, повышение среднего содержания СДГ в сыворотке крови больных бактериальной пневмонией свидетельствует о снижении потребления кислорода при гипоксии.

При сравнении изучаемых ферментативных параметров периферической крови двух групп между собой отмечена существенная разница показателя энзиматической активности фермента.

Проведенное исследование показало угнетение активности окислительно-восстановительного энзима (СДГ) у больных бактериальной пневмонией, что является отражением выраженных метаболических нарушений на уровне клеток организма. Уровень активности цитоплазматических ферментов имел прямую зависимость со степенью тяжести патологического процесса.

Следовательно, у детей, больных бактериальной пневмонией в сыворотке крови отмечалось различной степени увеличение содержания мито-хондриального фермента сукцинатдегидрогеназы в зависимости от тяжести патологического процесса, что является одним из проявлений выраженности гипоксемии и, по-видимому, повышения проницаемости клеточных мембран.

Таким образом, результаты проведенного нами исследования показали, что у детей раннего возраста бактериальной пневмонией в зависимости от выраженности симптомов интоксикации и ДН наблюдаются изменения е

Показатель активности СДГ (мкмоль/л) в сыворотке крови больных с бактериальной пневмонией.

газовом составе крови и КОС в виде снижения р02, повышения рС02> уменьшения ВЕ и рН, указывающих на наличие смешанного ацидоза на фоне пшоксемии. Кроме того, в биохимических параметрах сыворотки крови отмечается электролитный дисбаланс с гипернатриемией и тенденцией к пшогликсмии с повышением гематокрита, а также констатируется увеличение содержания МДА и снижение активности СОД в сыворотке крови больных, что свидетельствует о повышении ПОЛ и снижении АОС с дестабилизацией цитомембраны. На это также указывает увеличение фермента СДГ в сыворотке крови у данной категории больных детей.

Учитывая выявленные нами изменения со стороны некоторых гомео-статических параметров у детей при бактериальной пневмонии гипоксичет ского, интоксикационного и обменного характера в комплексе традиционной терапии в качестве коррекции были включены препараты антиоксидантного и метаболического эффекта.

39 детей с бактериальной пневмонией наряду с базисной терапией получили в комплексе следующие метаболические препараты: кокарбоксилаза 0,05% 25-50 мг 1 раз в день в/й, рибофлавина мононуклеотида (В2) 1% -0,5x1 раза в день в/м, кальция пантотената 0,2 * 3 раза в день перорально, липоевая кислота 0,025 * 3 раза в день перорально.

32 детям с бактериальной пневмонией дополнительно к базисной терапии был назначен цитохром С в качестве антиоксиданта.

Вышеупомянутые препараты давались в терапевтических дозировках короткими 10 дневными курсами.

У больных с бактериальной пневмонией получивших в комплексе базисного лечения лекарственные средства антиоксидантного действия и метаболического эффекта, достигли нормализации изучаемых клинико-параклинических параметров в более ранние сроки по сравнению с группой детей находившихся только на традиционно-базисной терапии (15±0,6; 22±1,1 дней соответственно).

Таблица 5

Среднее содержание МДА и СОД на фоне комплексной корригирующей терапии__

Группа I группа _.......Показатель До терапии МДА, мкмоль/л 0,543±0,016 сод, Е/мл 6,3±0,021

После терапии 0,326±0,017 11,05*0,001

Р <0,001 <0,001

II группа До терапии 0,638±0,016 3,8±0,002

После терапии 0,437±0,009 6,07±0,008

Р <0,001 <0,001

Таким образом, при исследовании ПОЛ и АОС (табл. 5) введение кофакторов и субстратов метаболизма и цитохрома С в комплексное лечение больных обнаружено существенное снижение в среднем значения МДА (Р<0,001) в противоположность значимому повышению концентрации показателя активности СОД (Р<0,001) в сыворотке крови по сравнению с исходными данными.

Среднее содержание фермента СДГ у больных обеих групп (с ДНII ст. и ДН III ст.) на фоне полученных препаратов антиоксидантного действия и метаболической коррекции (рис. 4) значительно снизилось (Р<0,001), достигая практически уровня нормальных значений.

Рис. 4. Показатель активности фермента СДГ (мкмоль/л) в сыворотке крови у детей с бактериальной пневмонией в динамике.

Включение антиоксидантных и метаболических препаратов в комплекс традиционной терапии детей, больных бактериальной пневмонией, независимо от патологического процесса у них, привело к более раннему нарастанию парциального напряжения кислорода (р02) и диаметрально противоположному снижению парциального напряжения углекислого газа (рСОз) крови (Р<0,001).

Исследование кислотно-основного состояния крови у больных с пневмонией на фоне антиоксидантной и метаболической терапии показало более ускоренное существенное повышения показателей рН, ВЕ по сравнению с группой сравнения, находившейся только на базисной терапии (Р<0,001) .

При исследовании электролитного состава крови у больных пневмонией детей, получающих дополнительно цитохром С, метаболический комплекс установлено снижение уровня концентрации ионов Ыа+ (Р<0,05) и тенденция к нарастанию ионов К+ в сыворотке крови по сравнению с исходными значениями,, что говорит о нивелировании имеющегося электро-

литного дисбаланса в дебюте заболевания, электролитных изменений крови, а также восстановлении их в относительно не продолжительные сроки.

Таким образом, у детей раннего возраста с бактериальной пневмонией при подключении к традиционной базисной терапии препаратов ангиокси-дантного и метаболического эффекта в более короткие сроки наблюдается нормализация гомеостатических параметров, таких как газы и кислотно-основное состояние крови, электролитный состав, содержание малонового диальдегида, супероксиддисмутазы с оптимизацией перекисного окисления липидов и ангиоксидантной защиты крови со стабилизацией цигомембра-ны, что диктует о необходимости включения препаратов антиоксидантного и метаболического действия в комплексное лечение детей с тяжелым течением острой бактериальной пневмонии.

выводы

1. У детей с тяжелым течением пневмонии наблюдается нарушение некоторых параметров гомеостаза, свидетельствующих о дисбалансе физико-химических свойств внутренней среды организма, наиболее выраженное у больных с отчетливыми проявлениями интоксикации и ДН III степени.

2. При исследовании газов и КОС крови у детей с пневмонией в зависимости от выраженности симптомов интоксикации и ДН обнаруживается снижение ВЕ (-6,1±0,37), рН (7,24±0,008) в сочетании с гипоксией и гиперкапнией, свидетельствующее о смешанном ацидозе, по-видимому, вследствие уменьшения общей емкости и резервов буферных оснований.

3. У больных с очень тяжелым течением пневмонии в электролитном составе крови выявляется заметное нарастание концентрации Ыа+ (146,0±3,81), что сопровождается увеличением показателя гематокрита указывает на гиперосмолярность вследствие повышения перспирации обусловленной гипертермией и гипервентиляцией.

4. При бактериальной пневмонии у детей раннего возраста в зависимости от тяжести заболевания, отмечается увеличение концентрации малонового диальдегида (0,638±0,016) - конечного продукта перекисного окисления липидов, тогда как активность супероксид-дисмутазы снижается (3,8±0,002), что свидетельствует об интенсификации процессов ПОЛ с угнетением антиоксидантной системы, обусловленных гипоксемией и гипоксией организма у данной категории больных.

5. У детей, больных бактериальной пневмонией, в сыворотке крови наблюдается различной степени увеличение содержания фермента сукцинатдегидрогеназы в зависимости от тяжести патологического процесса (ДН II ст. - 2,98±0,04; и ДН III ст. - 4,6±0,01 соответственно), что является проявлением выраженности гипоксии тканей и повышения проницаемости клеточных мембран.

6. У детей раннего возраста с бактериальной пневмонией использование в комплексе общепринятой традиционной терапии антиоксида нтных препаратов - рибофлавин, кальция пантатенат, липоевая кислота, а также цитохром С, способствует более быстрому нивелированию клинических-параклинических проявлений болезни, нормализации параметров гомеостаза и оптимизации показателей ферментов участвующих в антиоксидантной системе организма, тем самым способствует сокращению пребывания детей в условиях стационара.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Острые бактериальные пневмонии у детей раннего возраста, несмотря на преимущественно очаговые поражения легких, имеют тяжелое течение, обусловленное неблагоприятным преморбигным фоном у всех детей и быстрым развитием общего токсикоза. Поэтому госпитализация больных должна быть обязательной и своевременной.

2. Динамический контроль за показателями гомеостаза способствует не только своевременному раннему выявлению изменений поражения в организме, но и позволяет оценить патологические процессы непосредственно в легких.

3. Применение в практике биохимических анализов ПОЛ, АОС и СДГ в крови дает возможность оценки гипоксии и нарушения метаболизма, что говорит о тяжести состояния и степени дыхательной недостаточности. ,„

4. Лечение острой бактериальной пневмонии в раннем детском возрасте должно быть комплексным и этиопатогенетическим и включать в себя антибактериальную, посиндромную, симптоматическую терапию и с обязательным применением метаболических препаратов для улучшения тканевого обмена.

5. Обязательно включать применение антиоксидантных препаратов. Наиболее эффективным препаратом является цитохром С.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Кудратова С.Н., Исмаилов К.И. Особенность антиоксидантной терапии у детей раннего возраста с острой пневмонией. // Мат. 56-ой ежегодной научно-практической конференции ТЕМУ им. Абуали ибни Сино посвященной 75-летию Ю.Б. Исхаки. «Актуальные вопросы семейной медицины». Душанбе. 2007. С. 128-129.

2. Кудратова С.Н., Курбанова МБ., Исмаилов К.И., Набиев З.Н. Особенности газового гомеостаза и кислотно-основного состояния крови при пневмонии у детей раннего возраста. // Журнал «Вестник Авиценны». Душанбе. 2008. -№4. С. 92-95.

3. Кудратова С.Н., Рахимов И.У. Состояние газового гомеостаза крови при пневмонии у детей раннего возраста. // Семейная медицина и современные аспекты общественного здравоохранения: пути интеграции и сотрудничества. Мат. годичной научно-практической конференции молодых ученых и студентов ТГМУ им. Абуали ибни Сино, посвященной 1150-летию основоположника таджикско-персидской классической литературы Абуабдулло Рудаки. - Душанбе.-2008. С. 73-74.

4. Кудратова С.Н. Особенности кислотно-основного состояния гомеостаза при пневмонии у детей раннего возраста. // Там же С. 74-75.

5. Кудратова С.Н., Исмаилов К.И. Значение антиоксидантной терапии в комплексном лечении острой пневмонии у детей раннего возраста. // Мат. конф. II - съезд детских хирургов, анестезиологов и реаниматологов Таджикистана. -Душанбе. 2008. С. 167-168.

6. Исмаилов К.И., Кудратова С.Н. Эффективность антиоксидантной терапии у детей раннего возраста с острой пневмонией. // Мат. 56-ой годичной научно-практической конференции ТГМУ им. Абуали ибни Сино. «Перспективы развития семейной медицины в Таджикистане». Посвященной 10-летию семейной медицины в Таджикистане. 90 летаю со дан рождения проф. Я.Т. Таджиева. -Душанбе. 2008. С. 160.

7. Кудратова С.Н., Исмаилов К.И., Набиев З.Н. Состояния электролитного баланса у детей раннего возраста при пневмонии. // Журнал «Вестник Авиценны». Душанбе. 2009. -№4. С.80-83.

8. Кудратова С.Н., Исмаилов К.И. Шодиева З.А. Значение корригирующей терапии при бактериальной пневмонии с электролитными нарушениями у детей раннего возраста. // Мат. V съезда педиатров и детских хирургов Таджикистана. Душанбе 2010. С. 78-81.

9. Кудратова С.Н., Исмаилов К.И., Курбанова МБ. Применение антиоксидантной терапии при пневмонии у детей раннего возраста. // Мат. 60-й годич. научно-практической конференции с международным участием. ТГМУ имени Абуали ибни Сино «Теоретические и практические аспекты развития современной медицинской науки» посвященной 80-летию чл.-корр. РАМН Ю.Б. Исхаки. 201-2. С. 249-251.

Подписано к печати 16.09.201Зг. Формат б0/84,/16. Бумага офсетная. Объём 1,5 п.л. Тираж 100 экз. Заказ №55