Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Сравнительная клинико-лабораторная характеристика гриппа А (H3N2) и А (H1N1)

МИНИСТЕРСТВО ОБРАЗОВАНИЯ И НАУКИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ФЕДЕРАЛЬНОЕ ГОСУДАРСТВЕННОЕ БЮДЖЕТНОЕ ОБРАЗОВАТЕЛЬНОЕ УЧРЕЖДЕНИЕ ВЫСШЕГО ПРОФЕССИОНАЛЬНОГО ОБРАЗОВАНИЯ

«Кабардино-Балкарский государственный университет им. Х.М. Бербекова»

На правах рукописи

04201355988

Бецукова Анжела Мухадиновна

СРАВНИТЕЛЬНАЯ КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ГРИППА А (НЗШ) И А (НШ1)

14.01.09 - инфекционные болезни

Диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Научный руководитель: доктор медицинских наук профессор Б. С. Нагоев

Нальчик-2013

СОДЕРЖАНИЕ

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ..............................................................3

ВВЕДЕНИЕ...................................................................................4

ГЛАВА I. КЛИНИЧЕСКАЯ И ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕЧЕНИЯ ГРИППА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)...................................9

1.1. Клинические особенности современного течения гриппа.................9

1.2. Особенности свободнорадикального окисления в норме

и патологии................................................................................16

1.3. Показатели прооксидантной системы и антиоксидантной защиты при инфекционных заболеваниях...........................................................29

1.4. Состояние прооксидантной и антиоксидантной систем при гриппе.......32

ГЛАВА II. МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ................37

2.1. Материалы исследований...........................................................37

2.2. Методы исследования...............................................................41

2.3. Статистическая обработка..........................................................44

ГЛАВА III. КЛИНИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА БОЛЬНЫХ ГРИППОМ ПО МАТЕРИАЛАМ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ..........................................................................................45

3.1. Клинические и общие лабораторные особенности гриппа А (НЗШ)....45

3.2. Сравнительная клиническая характеристика гриппа А (НШ1)............49

ГЛАВА IV. СОСТОЯНИЕ ПРООКСИДАНТНОЙ И АНТИОКСИДАНТНОЙ СИСТЕМ КРОВИ У БОЛЬНЫХ ГРИППОМ....................56

4.1. Состояние прооксидантной системы у больных гриппом...................56

4.1.1. Динамика малонового диальдегида в плазме крови больных гриппом.71

4.1.2. Состояние прооксидантной системы крови у беременных с гриппом..79

4.2. Состояние показателей антиоксидантной защиты у больных гриппом...77

4.2.1. Динамика церулоплазмина крови у больных гриппом......................77

4.2.2. Динамика каталазы эритроцитов при гриппе.................................82

4.2.3.Состояние антиоксидантной системы крови у беременных с гриппом 96

ЗАКЛЮЧЕНИЕ..........................................................................104

ВЫВОДЫ.................................................................................115

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ..........................................116

ЛИТЕРАТУРА...........................................................................117

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АКМ - АКТИВНЫЕ КИСЛОРОДЗАВИСИМЫЕ МЕТАБОЛИТЫ АОС - АНТИОКСИДАНТНАЯ СИСТЕМА ДН - ДЫХАТЕЛЬНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ КЭ - КАТА ЛАЗ А ЭРИТРОЦИТОВ МДА - МАЛОНОВЫЙ ДИАЛЬДЕГИД ПОЛ - ПЕРЕКИСНОЕ ОКИСЛЕНИЕ ЛИПИДОВ ПН - ПЛАЦЕНТАРНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ ПСРО - ПРОЦЕСС СВОБОДНОРАДИКАЛЬНОГО ОКИСЛЕНИЯ СР - СВОБОДНЫЕ РАДИКАЛЫ ССС - СЕРДЕЧНО СОСУДИСТАЯ СИСТЕМА СОД - СУПЕРОКСИДДИСМУТАЗА ОРДС - ОСТРО РЕСПИРАТОРНЫЙ ДИСТРЕСС - СИНДРОМ ЦП - ЦЕРУЛОПЛАЗМИН

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Грипп и гриппоподобные заболевания являются наиболее массовыми заболеваниями, которые занимают ведущее место в структуре инфекционных болезней и составляют 80-90 % от всех случаев инфекционной патологии [117, 123]. Грипп - острое инфекционное заболевание с циклическим течением, характеризующееся поражением верхних дыхательных путей и легких [134, 141, 142]. Грипп и другие респираторные заболевание с коротким инкубационным периодом, внезапным началом и циклическим течением до настоящего времени остаются неконтролируемыми инфекциями, представляя собой актуальную медицинскую и социально-экономическую проблему [23, 34, 41, 133, 171]. Вклад в эту проблему вносят тяжелые и осложненные формы течения гриппа [134, 142, 193, 194]. Наиболее частыми осложнениями гриппа являются пневмонии (74,6%) [134,193,194]. Смертность от гриппозной пневмонии составляет 30% общей смертности 90% смертности от гриппа и респираторных вирусных инфекций [134, 149, 150, 202, 203]. Пневмония, осложняющая течение гриппа, может развиться в любом периоде заболевания гриппом [152, 154 ,161]. Однако у лиц молодого возраста в 60% случаев преобладают ранние вирусные пневмонии, возникающие на 1-5 день от начала заболевания, обычно при выраженном катаральном синдроме и общей интоксикации, что значительно затрудняют своевременную диагностику этих осложнений [152, 154, 161]. Ви-русно-бактериальная пневмония выявляется у половины всех больных, госпитализируемых с гриппом, преимущественно тяжелой и среднетяжелой формы [199, 202, 254].

Проблема гриппа рассматривается современной наукой как глобальная - по данным ВОЗ, в мире ежегодно гриппом и другими острыми вирусными инфекциями респираторного тракта болеют от 3 до 5 млн. человек, умирают от

гриппа и его осложнений от 20 до 40 тысяч [152, 200, 214]. В период грип-

4

позных эпидемий увеличивается летальность не только от вируса ассоциированных болезней, но и от неинфекционных заболеваний, 70% умерших -лица старшего возраста [46, 105, 106].

На сегодняшний день остро возникла очередная проблема гриппа, вызванного вирусом гриппа А (H1N1) («свиного гриппа»), который может приобрести размахи пандемии и который является внезапно возникающей инфекцией, что объясняется переходом известного возбудителя на нового «хозяина» [139, 152, 168, 169, 176, 183, 178, 216].

На сегодняшний день значительно возрос интерес к исследованиям пе-рекисного окисления липидов, как механизму, играющему большую роль в патогенезе острых респираторно-вирусных инфекций, в том числе и при гриппе [129, 134, 135, 148, 157]. Однако, в доступной литературе недостаточно сведений об этом механизме при гриппе, недостаточно изучено состояние ПОЛ при различных клинических вариантах и степени тяжести течения гриппа[18, 19]. В связи с этим представляет значительный интерес изучение показателей свободнорадикального окисления, а так же антиоксидантной защиты у больных гриппом в зависимости от стадии, степени тяжести и глубины патологического процесса [18, 19, 22, 134, 135].

Тема гриппа всегда актуальна, в связи с чем, проведено множество исследований для изучения клинического течения и патогенеза заболевания. Однако отсутствие данных этих исследований в сравнительном аспекте у больных гриппом А (H3N2) и А (HIN 1) послужило причиной для проведения данной работы [124, 135, 178].

Цель работы: дать сравнительную клинико-лабораторную оценку гриппа, вызванного двумя типами вируса А (H3N2) и А (HIN 1), а также изучить состояние прооксидантной и антиоксидантной систем у этих больных с целью уточнения патогенеза болезни.

Задачи исследования:

1. Изучить клинико-лабораторные особенности гриппа, вызванного

двумя типами вируса А (H3N2) и А (H1N1).

2. Провести сравнительное наблюдение за показателями проокси-дантной системы и антиоксидантной защиты у больных гриппом , вызванного двумя типами вируса А (H3N2) и А (H1N1), в зависимости от периода, степени тяжести, наличия неблагоприятного преморбидного фона и осложнений.

3. Изучить показатели перекисного окисления липидов в плазме крови

по содержанию малонового диальдегида

4. Определить содержание церулоплазмина крови в динамике у больных гриппом, как показателя плазменного антиоксиданта.

5. Выявить состояние активности внутриклеточного антиоксиданта катал ал азы эритроцитов у больных гриппом.

6. Сравнить состояние перекисного окисления липидов в зависимости от этиологии гриппа.

7. Установить значимость изученных показателей в качестве дополнительных диагностических и прогностических критериев.

Работа выполнена в соответствии с комплексным планом НИР Кабардино-Балкарского государственного университета по программе «Университеты России», раздел II «Медицина»: Тема: «Состояние прооксидантной и антиоксидантной системы организма в норме и при инфекционных заболеваниях различной этиологии», зарегистрирована в ВНТИЦентре, государственная регистрация № 0120050501782

Научная новизна. В данной работе изучены клинические и лабораторные особенности современного течения гриппа. Впервые представлена комплексная оценка клинического течения гриппа в зависимости от вида возбудителя, состояния антиоксидантной системы, процессов перекисного окисления липидов в сыворотке крови больных гриппом А (H3N2) и гриппом А (H1N1). Выявлено, что изменение процессов перекисного окисления липидов и состоянии антиоксидантной защиты не зависит от вида возбудителя- А (H3N2) и А (H1N1), но связано со стадией и степенью тяжести болезни, характером

сопутствующих заболеваний. Полученные в результате проведенных иссле-

6

дований новые данные об изменениях в состоянии перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты у больных гриппом расширяют наши представления о патогенезе этого заболевания, открывают перспективу для разработки более совершенных способов лечения больных гриппом.

Практическая значимость диссертационной работы состоит в возможности использования изученных показателей интенсивности липидной пероксидации и антиоксидантной защиты у больных гриппом в качестве дополнительных критериев оценки тяжести заболевания, полноты выздоровления и прогнозирования исходов болезни, а также для возможностей коррекции лечения.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Современное течение гриппа А (H1N1) (по сравнению с гриппом А (H3N2)) характеризуется более тяжелым течением заболевания, более частыми осложнениями и неблагоприятными исходами.

2. У больных гриппом выявлено повышение уровня показателей липидной пероксидации - малонового диальдегида в плазме крови в зависимости от стадии, степени тяжести и наличия сопутствующей патологии и полноты выздоровления.

3. Изменение антиоксидантной защиты организма при гриппе проявляется угнетением плазменного антиоксиданта церулоплазмина и одновременным повышением в остром периоде заболевания каталазы в эритроцитах.

4. Резко выраженные и длительные нарушения содержания малонового диальдегида, церулоплазмина в плазме крови и активности каталазы в эритроцитах у больных гриппом свидетельствует о более тяжелом течении болезни, наличии осложнений.

5. Состояние про - и антиоксидантных систем не зависит от вида возбудителя.

Внедрение в практику. Результаты диссертационной работы широко опубликованы в открытой печати. Полученные данные используются в клинической практике отделений Республиканского центра инфекционных бо-

7

лезней МЗКЬР.

Теоретические аспекты диссертационной работы используются на кафедрах инфекционных болезней, детских инфекций Кабардино-Балкарского государственного университета при чтении лекций и практических занятий по теме «Грипп» и «Острые респираторно - вирусные инфекции».

Публикации. По материалам диссертационной работы опубликовано 17 научных работ, в том числе 4 работы в рекомендуемых ВАКом центральных журналах.

Апробация диссертационного материала.

Основные положения диссертационной работы доложены и обсуждены на заседаниях Кабардино-Балкарского общества инфекционистов (2009-2012), на научно-практической конференции с международным участием «Инфекции и паразитарные заболевания в практике клинициста» (Харьков, 2010), на научно-практической конференции «Актуальные вопросы теоретической и клинической медицины» (Нальчик, 2010), на IV ежегодном Всероссийском конгрессе по инфекционным болезням (Москва 2012), на Всероссийской конференции «Вестник новых медицинских технологий» (Тула, 2011), на наг учно-практической конференции инфекционистов «Эпидемиология и инфекционные болезни. Актуальные вопросы». (Москва, 2012), на VI научно-практической конференции южного федерального округа с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (Краснодар, 2011), на научно-практической конференции, посвященной 45-летию медицинского факультета К Б ГУ «Достижения медицинской науки - практическому здравоохранению» (Нальчик, 2011), на научно-практической конференции инфекционистов «Эпидемиология и инфекционные болезни». (Москва, 2012), на научно-практической конференции молодых ученых «Известие КБНЦ РАН» (Нальчик, 2012).

Диссертационная работа апробирована на научной конференции ФБУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора (г. Москва, февраль 2013 г.).

ГЛАВА I. КЛИНИЧЕСКАЯ И ЛАБОРАТОРНАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА ТЕЧЕНИЯ ГРИППА (ОБЗОР ЛИТЕРАТУРЫ)

1.1. Клинические особенности современного течения гриппа

На сегодняшний день остро возникла очередная проблема гриппа, вызванного вирусом гриппа A (H1N1) («свиного гриппа»), который может приобрести размахи пандемии и который является типичной эмерджентной инфекцией (англ. — emergency — внезапно возникающий, непредсказуемый случай), что объясняется переходом известного возбудителя на нового «хозяина» [139, 152, 168, 169,176, 183, 178, 216].

Эпидемии гриппа происходят ежегодно. Для вирусов гриппа характерна изменчивость (антигенный шифт и антигенный дрейф), но многие люди имеют иммунитет к циркулирующим вирусам, так как встречались с ними ранее в течение жизни [139, 169, 216]. Однако к вирусу A(H1N1) у большинства людей иммунитет или очень слабый, или отсутствует [139, 168, 169, 216, 198, 199].

Основным показателем, позволяющим оценить степень тяжести гриппа и гриппоподобных заболеваний, является выраженность синдрома интоксикации, которая в свою очередь оценивается по совокупности клинических данных и лабораторных данных [12, 20, 23, 46, 198,1 99]. Синдром эндогенной интоксикации сопутствует многим заболеваниям и патологическим состояниям, определяя их тяжесть течения и прогноз [152, 168, 169, 176, 183, 178]. Предполагается, что вирусы гриппа вызывают нарушения в системе местной защиты (Т- клеточный дефект, нарушение фагоцитарной активности, повреждение реснитчатого эпителия), способствующие присоединению бактериальной флоры [43, 72, 73, 220, 233, 237]. Вирус гриппа отличается эпите-лиотропностью, размножается в клетках однослойного многорядного эпителия. Под действием нейраминидазы вируса оголяются базальные клеточные мембраны, развиваются явления дегенерации в цитоплазме и ядрах эпите-

лиоцитов, заканчивающихся некрозом и отторжением клеток [110, 116, 211,

9

214J. Присоединение вторичных бактериальных инфекций усиливает воспалительные и аллергические реакции [86, 151, 153].

Грипп - острая инфекция верхних дыхательных путей, периодически приобретающая эпидемический характер. Вирусы типа А более вирулентны и контагиозны, чем вирусы гриппа В и С [26, 66, 20, 211]. Механизм передачи

- аэрозольный, пути передачи - воздушно-капельный, воздушно-пылевой и, реже, бытовой. Вирус выделяется с каплями слюны, слизи, мокроты при дыхании, разговоре, плаче, кашле и чихании [168, 169, 216]. После аэрогенного попадания вируса на слизистые оболочки дыхательных путей (гортани, трахеи и бронхов), он размножается в клетках однослойного многорядного эпителия. Чем меньше величина капель и частиц, тем глубже проникает вирус в дыхательные пути [216, 198, 199]. Вследствие короткого инфекционного периода (6-8 часов), при попадании в дыхательные пути одной вирусной частицы уже через 8 час количество инфекционного потомства достигает 10 в 3 степени, а к концу суток - 10 в 27 степени. После инфицирования вирусы гриппа, в том числе вирус A (H1N1), избирательно поражают эпителий респираторного тракта, где размножаются в клетках цилиндрического эпителия [199]. При этом в процессе репродукции вируса происходят дегенеративные изменения эпителия. Массированный выход зрелых вирионов сопровождается массовой гибелью клеток, что клинически проявляется воспалительными явлениями верхних дыхательных путей [43, 169, 216]. Развившийся воспалительный процесс наиболее выражен в трахее и бронхах. Патогенетически это сказывается на функции внешнего дыхания, оксигенации крови и снабжении кислородом органов и тканей. Известно, что вирусы гриппа А способны инфицировать макрофаги, однако активная репродукция вируса в них отсутствует [20, 211]. На этой стадии появляются первые клинические признаки, проявляющиеся интоксикационным синдромом. Токсины вируса и продукты распада эпителиальных клеток оказывают токсическое действие на сердечно

- сосудистую и нервную системы (центральную и вегетативную) [73, 220, 233].

Важно отметить, что при гриппе в основе поражения различных органов и систем ведущую роль играют циркуляторные расстройства [100]. Вирус гриппа оказывает токсическое действие на сосудистую систему, что проявляется повышением проницаемости сосудов, ломкостью сосудистых стенок, нарушением капиллярного кровообращения и развитием геморрагического синдрома с частым развитием носовых кровотечений и образованием мелких тромбов [86]. С нарушением церебральной гемодинамики и развитием отека тканей мозга связано формирование нейротоксического синдрома. Вазоспастическое и иммуносупрессивное действие вируса гриппа определяет возможность присоединения вторичной инфекции, в частности в дыхательной системе [70]. Возникновению бактериальных осложне