Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Состояние почек у новорожденных, перенесшихвнутрпутробно фетоплацентарнуюнедостаточность

РГ5 од 1 з МАЙ 1936

На правах рукописи

ИППОЛНТОВЛ ЛЮДМИЛА ИВАНОВНА

Состояние почек у новорожденных, перенесших внутриутробно фетоплацентарную недостаточность

14.00.09 - Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Воронеж - 1996 г.

Работа выполнена на кафедрах неонатологии и патофизиологии Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко, на базе Областного клинического родильного дома.

Научный руководитель - доктор медицинских наук,

профессор И.ИЛогвннова Научный консультант - доктор медицинских наук, профессор А.НЛеоноп

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор В.П.Ситникова кандидат медицинских наук И.И.Рюмина

Ведущая организация: Российский Государственный медицинский университет им. Н.И.Пирогова

Защита диссертации состоится '

_ 1996 г. в ^-^час на засе-

дании специализированного ученого совета Д 084.62.01 Воронежской государственной медицинской академии им. Н.Н.Бурденко по адресу: 394622, г.Воронеж, ул. Студенческая, д. 10, телефон 52-49-60

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке академии. Автореферат разослан " ^"

_1996 г>

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук,

профессор А.Ф.Нсрстина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Из неотложных задач службы охраны материнства и детства проблемы медицинском помощи новорожденным в Российской Федерации занимают одно из центральных мест /Г.М.Савельева и соавторы, 1991, В.Е.Каюн и соав.,1990/. Как известно, первые дни жизни ребенка характеризуются выраженным напряжением его компенсаторно-приспособительных механизмов, сопровождающихся существенной перестройкой деятельности многих органов и систем, обусловленной необходимостью поддержания гомеостаза /А.Г.Антонов и соав.,1984, А.Ф.Добротина и соав.,1974, И.С.Цыбульская,!982, Арепа А.,1981/. Важнейшая роль в этом принадлежит почкам, которые участвуют в регуляции водно-электролитного обмена и осмотического давления в организме, в обеспечении кнслотно-основного равновесия, выведения конечных продуктов метаболизма чужеродных веществ, в сохранении необходимых организму соединений, в осуществлении эндокринных функций /Ю.Е.Вельтищев и соав.,1975, М.В.Федорова и соав.,1979, А.А.Полялин,1984, С.И.Рябов,1982/. Однако в системе адаптации к пост-натальной жизни почки являются одним из наиболее уязвимых ее звеньев. Способность к адаптационно-компенсаторным реакциям в постна-тальном периоде в значительной мере зависит от условий антенатального развития, которое определяет морфологическое и функциональное созревание жизненно важных систем плода /Е.Е.Бадюк,1979, И.Л.Василевская,1989, В.И.Грищенко и соав.,1983/. Это развитие зависит от оптимального уровня обменных процессов в организме матери и функционального состояния плаценты. Изменение этих условий ведет к нарушению метаболизма и кислородному голоданию плода /А.Г.Антонов,1984, В.А.Белов,1982, Ю.И.Новиков и соав.,1976, Г.М.Савельева и соав.,1984 - 1991/. Известно, что дети, развивающиеся внутриутробно в неблагоприятных условиях кислородного снабжения,

составляют группу повышенного риска по возникновению тяжелых форм нарушения мозгового кровообращения, гипогликемических сдвигов, ацидотических состояний, требующих коррекции. В связи с этим, информация о состоянии гомеостатической функции почек у детей в раннем неонатальном периоде имеет особое значение.

В сравнении со взрослыми, для почек детей в ранний неонатальный период характерны более низкие показатели парциальных функций неф-рона - клубочковой фильтрации, канальцевон реабсорбции, секреции и синтеза ЯО.Е. Вельтищев и соав., 1975/. С ограниченными функциональными возможностями почек связано быстрое вовлечение их в патологический процесс при многих заболеваниях и состояниях периода ново-рожденности /Г.М. Савельева, 1981, .1.Р. Ошдпагё, 1987/. По этой проблеме вплоть до настоящего времени существует много неясных и не: достаточно изученных вопросов /А.Арспа, 1981, М.Уапрее, 1988/ Многие авторы рассматривают лишь отдельные функции почек в первые дни жизни ребенка. Констатируя факты, практически не раскрывают механизма воздействия на формирование почек внутриутробно различных повреждающих факторов. Более того, отсутствие комплексных исследований о влиянии различной длительности фетоплацентарной недостаточности на адаптационные возможности почек у новорожденных, не позволило вплоть до настоящего времени выработать единый подход к оценке функционального состояния почек у детей в ранний неонатальный период. Комплексная оценка клубочковых и канальцевых функций почек, разработка методов распознавания ранних патологических процессов, своевременное лечение будут способствовать снижению перинатальной и неонатальной заболеваемости и смертности, предупреждению инвалидности в старшем возрасте.

Цель работы.

Оценить функциональное состояние почек у новорожденных, перенесших внутриутробно различную по длительности фетоплацентарнуго недостаточность в ранний неонатальнын период и обосновать принципы коррекции выявленных нарушений.

Задачи исследования.

1. Исследовать мочевыделительную, фильтрационную, концентрирующую и экскреторную функции почек у здоровых новорожденных, недоношенных I и II степени, и детей, перенесших легкую и тяжелую фето-плацентарную недостаточность /ФПН/.

2. Выявить взаимосвязь между тяжестью перенесенной ФПН и степенью поражения почек у новорожденных.

3. Выработать подходы к коррекции выявленных нарушений.

4. Изучить катамнез детей, перенесших ФПН.

Научная новизна.

Впервые комплексно исследованы мочевыделительная, концентрационная, экскреторная функция почек новорожденных, развивавшихся в условиях ФПН. Получены новые данные об особенностях становления функции почек у этих детей в ранний неонатальный период по поддержанию водно-электролитного, кислотно-основного и азотистого гомео-стаза, что дает возможность проводить метаболическую коррекцию, направленную на поддержание состава внутренней среды с учетом становления репаративных процессов в почках.

Впервые установлено, что у новорожденных, перенесших тяжелую ФПН, к 3-4 суткам развивается почечная недостаточность преренального генеза со снижением функции концентрирования. Доказано, что решающая роль в развитии этого состояния принадлежит гипоксии. Обоснована необходимость определения дифференциально-диагностических критериев для раннего выявления почечной недостаточности.

Изучено развитие детей указанных групп на первом году жизни. Установлено, что дети, перенесшие тяжелую ФПН, составляют группу повышенного риска не только по развитию различных неврологических расстройств, но и почечной патологии. На протяжении всего первого года жизни у них сохраняется сниженной функция концентрирования почек.

Практическая значимость.

Выявленные изменения водовыделительной, фильтрационной, концентрационной, экскреторной функций почек у новорожденных, перенесших внутриутробно различную по длительности ФПН и недоношенных детей позволяют рекомендовать схему комплексного обследования этих детей. На основании полученных данных предложена метаболическая коррекция, направленная на поддержание состава внутренней среды организма новорожденных, особенно коррекция белков и электролитов, отличающаяся от общепринятых рекомендаций.

Доказано, что нарушение почечных функций и изменения в анализах мочи у детей, перенесших внутриутробно ФПН, сохраняются к году, что обусловливает необходимость диспансерного наблюдения и обследования этих детей в стационаре для уточнения нозологической формы патологии почек.

Внедрение в практику.

Диагностика изменений функционального состояния почек у новорожденных, перенесших внутриутробно ФПН и недоношенных I и II сте-

пени и коррекция выявленных метаболических нарушений, используются в работе отделений новорожденных областного родильного дома и родильного дома N4, отделения недоношенных областной детской больницы г.Воронежа, отделения патологии грудного возраста областной детской больницы г.Липецка. Данные методы включены в учебную программу для субординаторов на кафедре неонатологии Воронежской государственной медицинской академии им.H.H.Бурденко.

Апробация.

Основные положения диссертации обсуждены на научно-практических конференциях "Молодые ученые - народному здравоохранению" /Воронеж, май, 1990, 1991, 1992, 1993 гг./, на школе-семинаре для врачей-нефрологов центральных районов РСФСР /Иваново, июнь, 1990г./, на XIII Областной научно-практической конференции педиато-ров /Воронеж, ноябрь, 1992 г./, на первом совместном съезде акушеров-гинекологов и неонатологов "Медико-социальные аспекты перинатоло-гни и современные технологии родоразрешения /Челябинск, 1992 г./, на научно-практической конференции, посвященной 75-летию ВГМИ /Воронеж, 1993 г./, на II Областном съезде детских врачей, акушеров-гинекологов и женских Советов Липецкой области /Липецк, 1994 г./, на первом съезде нефрологов России /Казань, 1994 г./.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания объема и методов исследований, 9 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текстовая часть изложена на 93 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 27 таблицами, 22 рисунками. Список литературы включает 170 отечественных и 100 иностранных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Объем и методы исследования.

Работа выполнена на кафедре неонатологии /завкафедрой - доктор меднцинеких наук, профессор И.ИЛогвинова/, кафедре патологической физиолога» /завкафедрой - доктор медицинских наук, профессор А.НЛеонов/ Воронежской государственной медицинской академии им.Н.Н.Бурденко /ректор - доктор медицинских наук, академик РАМТН А.С.Фаустов/, в отделении новорожденных /зав.отделением Л.ПЛободина/ Областного родильного дома /главный врач Н.Н.Шемаринова/ Областной клинической больницы г.Воронежа.

Обследовано 157 детей в ранний неонатальный период: на 1-е, 3-4-е, 6-7 сутки, и собран катамнез развития 50 детей на первом году жизни. Все дети были распределены в четыре группы. I группу составили 40 здоровых новорожденных /контрольная группа/, II - 36 недоношенных I и II степени, III - 40 новорожденных, перенесших внутриутробно легкую ФПН, IV - 41 ребенок, перенесший внутриутробно тяжелую ФПН.

Обследование проводилось комплексно с учетом: возраста и состояния здоровья матерей; акушерско-гинекологического анамнеза, течения настоящей беременностн-и родов, наличия и степени выраженности фетоплацентарной недостаточности, состояния новорожденных в течение первой недели жизни, лабораторных исследований. Для биохимических исследований забор венозной крови производился из пупочной вены сразу после рождения ребенка и подкожных вен головы с 11.00 до 13.00 или с 14.30 до 06.00 часов /между кормлениями/. Одновременно собиралась моча. Учитывая трудности сбора суточной мочи у новорожденных, мочу собирали в течение 6-8 часов по методу Apcria (1989).

Концентрацию калия и натрия, показатели кнслотно-основного состояния /КОС/ определяли на аппарате "Микро-Аструп", исследование уровня электролитов в моче проводили на аппарате "Микро-анализатор - 266/1".

Азотистый гомеостаз оценивали комплексно по уровню остаточного азота, мочевины, креатннина, аммиака в крови и моче. Содержание мочевины в сыворотке крови и моче определяли с помощью наборов реактивов фирмы "Лахема" /ЧСР/ с использованием спектрофотометра СФ-26 при длине волны 525 нм. При исследовании мочевины в моче последнюю разбавляли дистилированной водой в отношении 1:50 с последующим пересчетом с поправкой на коэффициент разведения. Уровень креатннина определяли методом Поппера, остаточного азота - по Ассе-лю, аммиака в крови и моче - по Киллеру /фенолгипохлоритным методом/.

Чтобы оценить функцию почек по осмотическому концентрированию, определяли осмолярность плазмы и мочи на аппарате "Омка-1Цч с последующим вычислением коэффициента осмолярности /КО/:

осмолярность мочи

КО =---------------------------------------- (мМоль/л)

осмолярность плазмы

Для лабораторной дифференциальной диагностики органических и функциональных поражений почек у новорожденных, использовали предложенные R.Mathew /1980 г./ индекс почечной недостаточности и индекс экскреции натрия /ИПН, Эт/. Для сравнения использовали критерии почечной недостаточности у новорожденных /В.И.Наумова, А.В.Папаян, 1991 г./

В качестве показателя состояния почечных функций использовали так называемое "urea ratio" - отношение между азотом мочевины и остаточным азотом крови, выраженное в %, предложенное Г.Мозенталем и С.Бругером /1966 г./

Концентрация мочевины (мМоль/л)

"urea ratio" = ----------------------------------------------------------- х 100

Концентрация остаточного азота (мМоль/л)

Скорость клубочковои фильтрации оценивали расчетным методом по формуле:

0,45 х длина тела в см

кок =-----------------------------------------------------

концентрация креатинина в крови (мг %)

Проведено вычисление корреляционной взаимозависимости между различными биохимическими показателями.

Результаты исследования обработаны на ЭВМ "Электроника - 85" по программе "STXN" в условиях Центральной научно-исследовательской лаборатории /зав.кафедрой, проф. Э.Г.Быков/.

Результаты исследования и их обсуждение.

В неследуемых группах изучены особенности функции почек по поддержанию водно-электролитного баланса, КОС, азотистого гомео-стаза. При исследовании водовыделнтелыюй функции почек установлено, что первое мочеиспускание у здоровых новорожденных в среднем было через 5 часов от момента рождения в количестве 8,7±1,53 мл. Диурез в течение первых суток составил 28,2±2,13 мл. К концу раннего неона-тального периода он увеличивался в 4,4 раза. Становление диуреза у детей, перенесших легкую ФПН, не отличалось от контрольной группы. У недоношенных I и II степени первое мочеиспускание было через 17,3 часа и количество выделенной мочи составило 5,2¿1,23 мл, в течение первых суток диурез был в 2,3 раза ниже, чем у здоровых. И хотя темп увеличения диуреза на протяжении первых семи дней был выше, чем в I группе в 8,9 раза, суточный диурез на 6-7 сутки был снижен. У 75% детей, перенесших внутриутробно тяжелую гипоксию, первое мочеиспускание про-

исходило d родовом зале, а последующее в среднем через 18 часов. Суточный диурез на протяжении всей недели был снижен. К 3-4 суткам у 18 новорожденных IV группы и у 16-и детей II группы отмечалось снижение диуреза до 0,3 мл/кг/час. Таким образом, установлено, что у всех здоровых новорожденных отмечалась ренальная экономия воды. У недоношенных и детей, перенесших внутриутробно тяжелую ФПН, из-за почечной вазоконстрикции и гипоперфузии к 3-4 суткам развивалась олнгурия.

Осмолярная концентрация плазмы /ОП/ у здоровых новорожденных была от 292,9±0,8 мОсм/л до 302,1±1,3 мОсм/л. Во II и IV группах ОП определялась в пределах от 211,2±1,7 мОсм/л до 273±1,8 мОсм/л. У детей, перенесших тяжелую ФПН, и у недоношенных обнаружено снижение способности почек к образованию осмотически концентрированной мочи (см. табл. №1).

Если в I группе отношение осмолярности мочи к осмолярностн плазмы (U/P) на 1-е сутки было равно 0,97, то во II - U/P составило 0,79, а в IV - 0,71. К концу раннего неонатального периода у здоровых новорожденных осмолярность мочн (ОМ) повышалась до 367,3^10,1 мОсм/л и U/P колебалось в пределах 1,24. Тенденция к повышению ОМ сохранялась во всех трех группах, но абсолютные показатели во II и особенно в IV группах были ниже (р<0,05), моча оставалась гипотоничной на протяжении всей первой недели жизни. У недоношенных новорожденных становление водовыделительной функции почек происходило более интенсивно, моча была гипотоничной лишь на первые сутки, а к концу раннего неонатального периода U/P было равно 1,17 (см. табл.№1).

Установлена прямая корреляционная связь между диурезом и осмо-лярностыо мочи (г = 0,82).

Осмолярная концентрация плазмы, мочи (мОсм/л) и показатель U/P в изучаемых группах новорожденных

Группа День жизни Осмолярность плазмы Осмолярность мочи U/P

1 292,910,8 282,913,6 0,969i0,011

I ' 3-4 • 302,1-1,3 331,1 ±6,2 1,097±0,021

6-7 296,411,1 367,3±10,1 1,24410,031

1 284,511,8 * 231,017,9" 0,79010,030*

II 3-4 281,2—1,7 * 265,418,0* 0,95010,030*

6-7 286,U2,2* 330,Ш1,9" 1, ПОЮ, 040

1 290,611,5 300,616.2 " 1,040±0,021"

III 3-4 302,911,3 358,9±8,5 * 1,18810,027*

6-7 299,ОН ,0 " 420,4Н 4,9* 1,375Ю,047"

1 281,612,0" 194,4Н 1,7* 0,71010,040*

IV 3-4 282,211,7 * 219,9±13,3* 0,76010,050 *

6-7 273,511,8 * 250,4110,7* 0,92010,040 *

Примечание: значения Р приведены в сравнении с контрольной (I) группой

* - Р< 0,001,** - Р<0,01,*** - Р<0,05

Концентрация натрия в плазме у здоровых новорожденных была более высокой, чем в моче. У детей контрольной группы натрий в плазме колебался в пределах от 139,7110,22 мМоль/л до 141,3610,15 мМоль/л, с максимальными значениями на 3-4 сутки. У новорожденных II и IV групп, начиная со вторых суток, отмечалась гипонатриемия, которая не исчезала к концу первой недели жизни. Вероятно это явилось причиной повышенной реабсорбции натрия в канальцевом аппарате почек, что является защитным механизмом. Из-за низкой концентрации натрия в моче, отношение натрия мочи к натрию плазмы приближалось к 23, тогда как у взрослых оно в пределах от 1 до 4, что, по-видимому, объясняется

необходимостью задержки воды в организме. Во II и IV группах отмечалась более высокая способность почек к реабсорбции электролитов /табл. № 2/. Калий, являясь внутриклеточным катионом, при гипоксии освобождается и выходит в экстраиеллголярную жидкость /Н.П.Шабалов, 1990/. Возникает явление гиперкалнемии, которое у новорожденных, перенесших внутриутробно тяжелую ФПН, сохранялось до 4-5 суток.

Таблица №2

Концентрация натрия и калия в плазме и моче у новорожденных изучаемых групп по суткам (мМоль/л)

Группа День Натрий Калий

жизни плазма моча плазма моча

1 139,8710,49 31,5810,05 5,06±0,04 33,36±0,1

I 3-4 141,3610,15 20,7810,06 4.8810,04 18,5110,08

6-7 139,71 ±0,22 15,34Ю,08 4,6710,04 7,13Ю,06

1 137,97-0,15* 31,1910,17* 6,1210,08* 32,6910,14*

II 3-4 138,87—0,19* 19,9510,1 * 5,3910,07* 21,31±0,22*

6-7 139,46Ю,2 "* 15,2110,08 5.0310,06* 7.2110,1

1 142,8910,26" 20,9310,17* 5,1110,06 32,7410,21"

III 3-4 140,83±0,15* 20,96Ю,17 4,9210,03 17,9610,11*

6-7 138,6910,22* 15,52Ю,19 4,6510,06 7,22Ю,1

1 140,47±0,16* 30,3810,17* 6,5510,01* 33,3310,23

IV 3-4 139,12Ю,17* 19,2110,16* 6,1610,07* 20,99Ю,18*

6-7 137,72Ю,18* 14,80Ю,14* 5.5110,08* 6,65Ю,1 *

Примечание: значения Р приведены в сравнении с контрольной (I) группой: * - Р< 0,001,** - Р <0,01,*** - Р< 0,05.

У здоровых новорожденных скорость клубочковой фильтрации / СКФ/ на первые сутки была 30,4 + 3,3 мл/мин. На 3 - 4 сутки она снижа-

лась до 23,3 ± 2,9 мл/мин. Установлена обратная корреляционная связь между СКФ и степенью выраженности азотемии / г = - 0,78 / и максимальной потерей массы тела к 3 - 4 суткам / г = - 0,61 /. К концу раннего неонатального периода СКФ у новорожденных контрольной группы была в пределах 30,06 ± 3,1 мл/мин.

В группе новорожденных, перенесших внутриутробно легкую ФПН, СКФ была достоверно ниже, чем у здоровых детей: на 1 сутки -26,8 ± 4,2 мл/мин, на 3 - 4 сутки - 25,9 ± 3,0 мл/мин, на 6 - 7 сутки - 28,4 ± 2,96 мл/мин. Более низкие показатели СКФ отмечались у недоношенных детей и новорожденных, развивавшихся в условиях тяжелой ФПН. На первые сутки СКФ во II группе была 23,3 ± 4,2 мл/мин. / р < 0,001 /, в IV -24,3 ± 3,7 мл/мин. / р < 0,001 /. К 3 - 4 суткам в обеих группах СКФ значительно снижалась в сравнении с контрольной группой: 17,9 ± 2,8 мл/мин /р<0,01/ и 17,7 ± 3,6 мл/мин / р < 0,01 / соответственно. Установлена обратная корреляционная связь между азотемией / во II группе - г = - 0,84 , в IV - г = - 0,82 / , максимальной потерей массы тела, выраженной в процентах / во II группе г = - 0,64, в IV - г = - 0,74/ и прямая корреляционная связь с суточным диурезом / во II группе - г = 0,58, в IV - г = 0,75/. К концу раннего неонатального периода СКФ оставалась достоверно ниже в сравнении с контрольной группой : во II группе - 22,1 ± 2,8 мл/мин, в IV - 23,7 ± 3,4 мл/мин.

Таким образом, на основании проведенных исследований нами установлено, что у недоношенных детей и новорожденных, развивавшихся в условиях тяжелой ФПН, значительно снижена СКФ, особенно к 3-4 суткам постнатального периода. К концу раннего неонатального периода СКФ повышается, но не достигает показателей здоровых детей. Снижение СКФ свидетельствует об уменьшении фильтрационной функции почек, развивающейся вследствие перенесенной гипоксии, которая приводит к падению перфузионного давления и вазоконстрикции.

Динамика показателей кислотно-основного состояния крови новорожденных изучаемых групп (венозная кровь).

Группа Сутки ПОКАЗАТЕЛИ КОС

' РН рСО: мм.рт.ст. ВЕ мМоль/л

1 7,359Ю,001 39,3710,08 -7,027±0,002

I 3-4 7,245±0,001 34,74±0,07 -8,899Ю,003

7 7,329^0,001 32,8010,07 -6,303±0,003

1 7,27010,008 * 40,09^0,28 -7,41210,016*

II 3-4 7,218Ю,006* 42,01 ±0,26 * -9,081Ю,015*

7 7,300±0,003 * 38,31—0,17 * -7,059Ю,016

1 7,36410,002 ** 39,35^0,15 -7,01410,01

III 3-4 7,25210,003 ** 34,71-0,18 -8,852Ю,014 ***

7 7,33710,003 * 32,75^0,12 -6,287Ю,026

1 7,25 НО,006 * 43,0910,23 * -7,82610,040 *

IV 3-4 7,20310,005 * 44,2410,23 * -10,45610,071 *

7 7,285±0,005 * 41,02Ю,21 * -7,516Ю,056

Примечание: значения Р приведены в сравнении с контрольной (I) группой

* -Р<0,001,** - Р <0,01, »** - Р<0,05

Проведенное нами изучение динамики показателей КОС /рН, рСОг, ВЕ, аммиака крови и мочи/ показало, что у здоровых новорожденных на протяжении всего раннего неонатального периода сохранялся компенсированный метаболический ацидоз. Показатели КОС у детей, перенесших легкую ФПН, не отличались от контрольной группы. И в I и в III группах ацидоз был более выраженным к 3-4 суткам, что доказывает динамика показателей рН, ВЕ и рСОг/табл. М>3/.

Во II и IV группах с нарастанием ацидоза к 3-4 суткам увеличивались показатели рСОг, т.е. у недоношенных и детей, перенесших тяжелую ФПН, развивался смешанный ацидоз, который не исчезал к 7-8 дню жизни. Степень ацидоза коррелировала с состоянием ребенка при рождении.

Как известно, 85% Н+ почками новорожденных выделяется в виде аммонийных солей и 15% как сумма титрационной кислотности. Изучение роли почек в поддержании оптимального КОС проводилось по реакции мочи /рН/ и концентрации аммиака в крови и моче. У здоровых новорожденных и детей, перенесших легкую ФПН, реакция мочи была кислой на протяжении всей первой недели постнаталыюй жизни и показатели рН мочи колебались в пределах от 6,1±0,013 до 6,58^,06. У новорожденных IV группы реакция мочи была более кислой, при определении рН, эти показатели составили от 5,54^0,07 до 5,96±0,08. Более низкие значения рН мочи в сравнении с контрольной группой были у недоношенных детей /от 5,31^0,063 до 6,18±0,09/.

Концентрация аммиака в моче и крови у новорожденных II и IV групп оказалась повышенной /табл.№ 4,5/, что коррелировало со степенью выраженности ацидоза и гиперазотемии. Причем у недоношенных и детей, перенесших тяжелую гипоксию, моча была более кислой в первые сутки, постепенно значение рН мочи увеличивалось несмотря на усиление ацидоза к 3-4 суткам. Экскреция аммиака соответствовала степени выраженности ацидоза, т.е. увеличивалась к 3-4 суткам, а во II и в IV группах была более высокой. Следовательно, почки недоношенных новорожденных и детей, развивавшихся в условиях ФПН, в ответ на ацидоз усиливают экскрецию аммиака, что имеет канальцевый генез. Низкая экскреция Н+ может быть связана со снижением клубочковой фильтрации. Установлена прямая корреляционная связь между диурезом и концентрацией аммиака в моче / г = 0,95 /.

Таблица №4

Концентрация азотосодержащих продуктов в моче у новорожденных

(мМоль/л).

Группа Сутки Ост.азот Мочевина Крсатиннн Аммиак (мЭкв/л)

1 116,23±0,27 73,3910,06 6,8910,024 0,2110,01

I 3-4 127,23±0,31 79,70Ю,24 5,4910,06 0,3910,02

7 132,7710,24 82987±0,29 4,5910,03 0,2710,01

1 113,78Ю,24* 66,66Ю,35 * 7,1910,05 * 0,ЗИ0,05 *

II 3-4 125,51±0,34* 68,6410,35 * 6,36Ю,06 * 0,56±0,03 *

7 129,8510,32 * 73,21Ю,40* 5,5710,06 * 0,3710,02 *

1 116,7810,29*** 73,0510,18*** 6,92Ю,024 0,23Ю.02

III 3-4 127,28Ю,32 79,3410,22*** 5,51 Ю,05 0,47Ю,04**

7 133,3 Ю,26 82,94Ю,32 4,57±0,04 0,2510,03

1 114,89Ю,52** 65,22Ю,48 * 7,5210,063 * 0,36Ю,02 *

V 3-4 124,8310,42* 70,07Ю,36 * 6,5410,07 * 0,73Ю,06 *

7 129,410,39 * 78,8410,31 * 5,46±0,06 * 0,42010,04*

Примечание : значения Р приведены в сравнении с контрольной (I) группой.

* -Р< 0,001, ** -Р<0,01,*** -Р < 0,05 Однако при тяжелой гипоксии происходит повышенный распад белка и усиленное образование аммиака в тканях. В период ранней нео-натальной адаптации функция почек новорожденных по выведению Н+ может стать недостаточной для поддержания кислотно-основного гомео-стаза, о чем важно помнить при проведении инфузионной терапии.

Концентрация азотосодержащих продуктов в крови у новорожденных (мМоль/л).

Груп па Сут ки Ост.азот Мочевина Креатннин Аммиак (мЭкв/л)

1 23,02710,04 4,9910,035 0,0610,003 0,01110,04

I 3-4 29,027Ю,035 5,3410,04 0,0710,004 0,02410,02

7 24,021Ю,033 4,37Ю,03 0,0610,003 0,01210,03

1 24,39710,169 * 5,3910,093* 0,06Ю,008 * 0,025Ю,05 *

II 3-4 31,76410,319* 6,1010,12 * 0,0710,010 * 0,04310,02 *

7 24,349Ю,336** 5,4510,07 * 0,06Ю,010* 0,03110,04*

1 22,996Ю,048 5,1410,05** 0,0610,006 *** 0,014Ю,05 **

III 3-4 29,11510,053 5,5510,06 * 0,07Ю,007 * 0,09010,03***

7 24,146Ю,068 ** 4,8310,05 * 0,0610,007 * 0,01410,04**

1 26,230Ю,240 * 5,9Ю,10 * 0,08Ю,020 * 0,02И0,04*

IV 3-4 35,349Ю,104 * 6,8110,20* 0,08Ю,022 * 0,04910,06 *

7 29,88710,102 * 5,84Ю,14 * 0,07Ю,016* 0,030Ю,04 *

Примечание: значения Р приведены в сравнении с контрольной (I) группой: *-Р< 0,001, ** -Р<0,01,*** -Р<0,05

В первую неделю жизни у новорожденных выявлен широкий диапазон значений азотосодержащих продуктов. Во всех группах отмечалось увеличение их концентрации в плазме к 3-4 суткам и уменьшение к концу первой недели /табл.№5/. У-здоровых новорожденных и детей, перенесших гипоксию, в плазме отмечалось снижение доли мочевины от уровня остаточного азота. Она составляла 21-22%, тогда как у взрослых этот показатель равен 50%. Почечная экскреция азота у здоровых новорожденных в первые сутки невелика, что, по-видимому, является приспособительно-адаптационным механизмом, т.к. в первые дни жизни ребенок находится в условиях сниженной доставки белка. С другой стороны рас-щеплснис и всасывание пищевых инградиентов в кишечнике после рож-

дения значительно снижены. Поэтому экскреция азотосодержащих продуктов соответствовала уровню тканевого катаболизма. С возрастанием диуреза повышался и уровень экскреции азота. Установлена прямая корреляционная связь между диурезом н концентрацией мочевины в моче / г = 0,451.

Во II и IV группах новорожденных концентрация остаточного азота, мочевины, креатинина, аммиака была достоверно выше, чем в контрольной группе на протяжении всего раннего неонатального периода (табл. №5). Концентрация азотосодержащих продуктов в моче у недоношенных и детей, развивавшихся в условиях тяжелой ФПН, была несколько ниже, чем в контрольной группе (табл. №4). Но при низких показателях диуреза во II и IV группах, экскреция азота оказалась достаточно высокой. Азотемию у новорожденных этих групп можно объяснить высоким уровнем тканевого катаболизма. Хотя уровень экскреции азота повышался с возрастанием диуреза, темп становления азотовыделитель-ной функции почек у новорожденных значительно отставал от темпа становления водовыделительной функции. Если днурез с момента рождения к 7 суткам увеличивался в первой группе в 4,4 раза, во второй - в 8,9 раза, в третьей - в 4,2 раза, в четвертой - в 5,2 раза, то экскреция азота повышалась в 0,7 раза во всех группах. Сниженной прежде всего была экскреция мочевины. Она составляла в среднем 65% от общего азота, тогда как у взрослых - около 90%, что объясняло низкую осмолярность мочи у новорожденных на первой неделе жизни. Характерной особенностью для недоношенных и детей, перенесших внутриутробно тяжелую ФПН, являлась азотемия сразу после рождения. Это объяснялось сниженной экскреторной функцией плаценты при ФПН. Учитывая, что у детей этих групп были высокими процессы тканевого катаболизма, а количество получаемого грудного молока в первые 3-4 суток было меньше из-за тяжелого состояния детей, можно отметить большую роль почечного фактора в поддержании азотистого гомеостаза.

В наших исследованиях у шести новорожденных IV группы I 15%/ на 3 - 4 сутки отмечалось повышение концентрации креатинина более 1,5 мг % / от 1,58 мг % до 1,79 мг % /. Из числа этих детей у 5 было снижение диуреза менее 0,3 мл/кг/час, у 1 ребенка диурез был нормальным / 1,2 мл/кг/час/. СКФ была достоверна / р < 0,001/ ниже в сравнении с контрольной группой и составила в среднем 16,1 ± 2,1 мл/мин. У всех детей отмечалась низкая осмолярность мочи, в пределах 207,8 ± 11,6 мОсм/л, КО - 0,74, которое сохранялось до конца раннего неонаталышго периода. Изменения КОС носили характер смешанного, респираторно-метаболического ацидиза. У новорожденных этой группы отмечались гипонатриемия и гиперкалиемия. При вычислении дифференциально-диагностических критериев почечной недостаточности у новорожденных по R. Mathew / 1980г./ нами установлено, что генез ОПН был, по-видимому, прерснального характера в связи со снижением перфузии почки. К 7 - 8 суткам у детей этой группы на фоне проводимого лечения ОПН былы купирована.

К 3-4 суткам у 13 новорожденных IV группы и 12 недоношенных детей сохранились отеки на голове, голенях, спине. У этих же детей обнаружено сниженне диуреза до 0,3 мл/час/кг массы тела, низкая осмолярность мочи в сравнении с контрольной группой. Изменения КОС носили характер смешанного, респираторно-метаболического ацидоза, которые не нормализовались к 7-8 дню жизни. Нарушения электролитного обмена у недоношенных и детей, развивавшихся в условиях тяжелой ФПН, характеризовались гипонатриемией и гиперкалиемией. Лабораторные показатели коррелировали с клиническими проявлениями нарушения электролитного баланса: у новорожденных отмечался синдром возбуждения, обильные срыгивания, парестезии, гипорефлексия, судороги. Г.Мозенталь и С.Бругер (1966 г.) предложили использовать в качестве показателя состояния почечной функции так называемое "urea ratio", отношение между азотом мочевины и остаточным азотом крови, выра-

(И.Тодоров, 1980). В группе здоровых новорожденных этот показатель составил 18,33%, тогда как во II и IV - он был более высоким - 19,27% (р < 0,001) и 18,86% (р < 0,05) соответственно. Повышенным оставалось "urea ratio" в этих группах и к 7 суткам: во II - 22,15% (р < 0,001), в IV -19,42% (р<0,001), тогда как в контрольной - 18,11%. Несмотря на повышение "urea ratio", оно не достигает значения, которое наблюдается при истинной почечной недостаточности у новорожденных (более 40%). Отсутствие повышения креатинина не позволяет диагностировать у этих детей ОПН. Но низкая осмолярность мочи, сохраняющаяся до конца раннего нсонатального периода, нерезко выраженная олигурия дают основания отнести этих детей в группу риска по развитию ОПН.

Изучено развитие детей на первом году жизни. Первую группу составили 15 здоровых детей, во II группу вошли 12 недоношенных детей, в III - 11 детей, перенесших внутриутробно легкую ФПН, в IV - 12 детей, развивавшихся в условиях тяжелой ФПН. На основании проведенных исследований установлено, что дети, перенесшие тяжелую гипоксию, составляют группу повышенного риска не только по возникновению у них неврологических отклонений, инфекционных заболеваний, но и по нарушению почечных функций. У 58% этих детей сохранялась патология в анализах мочи в виде протеинурни, гематурии, лейкоцитурии, оксалат- и уратурии. У 77% отмечалось снижение функции осмотического концентрирования. Это обусловливает необходимость стационарного обследования этих детей для уточнения нозологической формы нефропатии и дальнейшего наблюдения.

Выводы

1. У новорожденных, перенесших внутриутробно тяжелую ФПН и недоношенных I и II степени к третьим - четвертым суткам постнаталь-ного периода отмечается снижение СКФ, которая повышается к концу первой недели жизни, но не достигает показателей здоровых детей.

2. У новорожденных, развивавшихся в условиях легкой ФПН, отмечается более быстрое становление канальцевых функций в ранний нсо-натальный период в сравнении с контрольной группой, что, по-видимому, связано с включением адаптационных механизмов.

3. В группе новорожденных, перенесших тяжелую ФПН, отмечается снижение осмотического концентрирования не только в ранний неона-тальный период, но и в течение всего первого года жизни.

4. Новорожденные, развивавшиеся в условиях кислородного голодания дают нарушения электролитного обмена в виде гипонатриемии и гиперкалнемии до 4-5 суток постнатального периода, что необходимо учитывать при проведении инфузионной терапии.

5. В группе детей, перенесших тяжелую ФПН, к 3-4 суткам развивается декомпснсированный респираторно-метаболнческий ацидоз, что требует проведения оксигенотерапии и медикаментозной коррекции.

6. Недоношенные и новорожденные, перенесшие тяжелую ФПН, к 4 суткам дают азотемию, которая связана с катаболическими процессами в организме и сниженной почечной экскрецией азотистых продуктов.

7. У 15 % новорожденных, перенесших тяжелую ФПН, 4 суткам развивается острая почечная недостаточность преренального генеза. У 34% детей этой группы и у 33 % недоношенных детей отмечались каналь-цевые нарушения, что обусловливает необходимость отнести этих новорожденных в группу риска по развитию ОПН.

Практические рекомендации

1. У новорожденных, развивавшихся в условиях тяжелой ФПН, отмечается нарушение становления почечных функций, в связи с чем необходимо комплексное обследование, включающее контроль диуреза, общий анализ крови и мочи, определение в крови и моче креатшшна, мочевины, калия, натрия, аммиака, осмолярности, КОС.

2. Сниженная почечная экскреция азотистых продуктов в первые 34 дня постнатального периода обусловливает необходимость щадящего пищевого режима и инфузионной терапии, исключающих нагрузку белком.

3. У новорожденных, перенесших тяжелую ФПН, отмечается снижение функции осмотического концентрирования. В первые 3-4 дня развивается гипонатрнемня и гиперкалиемия, что требует тщательного контроля содержания калия и натрия в плазме при проведении инфузионной терапии.

4. Снижение функции концентрирования у недоношенных и детей, развивавшихся в условиях тяжелой ФПН, сохраняющееся до года, требует диспансерного наблюдения и индивидуального подхода к организации питания и питьевого режима, исключения препаратов, влияющих на почечную ткань.

Список опубликованных научных работ по теме диссертации.

¡.Эффективность выявления заболеваний почек с помощью табличных алгоритмов // Тез. докл. школы-семинара для врачей-нефрологов центральных районов РСФСР.- Иваново, 1990.-С.31-32 ,в соав. с И.И.Логвиновой, ЕЛ.Крутских; Н.И.Галкиной/

2.Рсабнлитация детей, рожденных путем кесарева сечения //Совершенствование помощи детям на этапах медицинского обслужива-ння.-Воронсж,1992.-С.37-38 / в соав. с Л.Н.Гончаровой, О.В.Спорыхнной, Л.ПЛободннон/

3.Состоянис почек у новорожденных в период ранней адаптации //Совершенствование помощи детям на этапах медицинского обслужива-ния.-Воронеж, 1992.-С.62-63 / в соав. с А.М.Якунинской, Е.В.Трухачевон, Н.П.Стасенковой/

4.3начение определения иммуноглобулина Е в моче у новорожденных в период ранней адаптации II Совершенствование помощи детям на этапах медицинского обслуживания.- Воронеж, 1992.-С.84-85 /в соав. с И.ИЛогвиновой, ВЛ.Щевелсвой, Л.П.Хатунцевой/

5.Состояние почек у новорожденных, перенесших внутриутробно фетоплацентарную недостаточность //Медико-социальные аспекты пери-натолопш и современные технологии родоразрешення.-Челябинск, 1992.-С.258-259 / в соав. с А.М.ЯкунИнской, Е.В.Трухачевон/

6.Риск неонатапьной патологии у детей от матерей, перенесших ге-стоз //Достижения в педиатрии. Юбилейный сборник статей к 50-летию областной детской клинической больницы.-Воронеж, 1993.-С.38-41 /в соав. с И.С.Бутко, И.И.Логвиновой, В.Л.Щсвслевой/

7.0собснности становления почечных функций у новорожденных, перенесших внутриутробно фетоплацентарную недостаточность //Актуальные проблемы медицины. Юбилейный сборник научных тру-

дов.-Воронсж, 1993.-Т. I .-С. 156-160 /в соав. с И.И.Логвиновой, Н.Н.Шемариновон, Л.Н.Луканкнной/

8.0ценка функционального состояния почек у новорожденных, перенесших внутриутробно гипоксию //Актуальные вопросы современной медицины. Сборник научных работ молодых учсных.-Воронеж,1993.-С.49/в соав. с ЕЛ.Крутских, М.В.Сулиной, Н.Е.Тропыниной/

9.Катамнез детей, перенесших внутриутробно гипоксию //тез.докл. II областного съезда детских врачей, акушеров-гинекологов и женских Советов Липецкой области.-Липецк,1994.-С.50-51 /в соав. с М.В.Трухачевой/

Ю.Состояние почек у новорожденных, перенесших тяжелую внутриутробную гипоксию //Тез.докл. на первом съезде нефрологов России 11-13 окт.1994,-Казань, 1994.-С. 125 / в соав. с И.И.Логвиновой/

Подписано в печать 8.03.96. Формат 60\90 1/16 П.л. I.

Издательство ВГУ, г.Воронеж.

Тираж 100 экз.