Автореферат и диссертация по медицине (14.00.35) на тему:Острая почечная недостаточность и методы ее коррекции у новорожденных с хирургической патологией до и после операции

на правах рукописи

МЕЛЬНИКОВА Наталья Ивановна

ОСТРАЯ ПОЧЕЧНАЯ НЕДОСТАТОЧНОСТЬ Н МЕТОДЫ ЕЕ КОРРЕКЦИИ У НОВОРОЖДЕННЫХ С ХИРУРГИЧЕСКОЙ ПАТОЛОГИЕЙ ДО И ПОСЛЕ ОПЕРАЦИИ

14. 00. 35 - детская хирургия 14. 00. 09 - педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

#

Москва 1997

Работа выполнена в Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ

Научные руководители доктор медицинских наук, профессор В. Г. Гсльдт кандидат медицинских наук, ст.н.с. Е.Н.Байбарина

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Т. В. Краеовская доктор медицински наук, профессор Л.Т. Тёблоева

Ведущее учреждеш!е МОНИКИ им. Владимировского

Защита диссертации состоится " б/¿Ы^1997 г

в "У часов на заседании диссертационного Совета К.074.04.03 при Российской Медицинской Академии последипломного образования МЗ РФ ( 123836, Москва, ул. Баррикадная, 2 ).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке РМАПО ( Москва, ул. Беломорская, д. 19 ).

Автореферат разослан " ^ " 1997г

Ученый секретарь диссертационного совета кандидат медицинских наук, доцент

А. Б. Окулов

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

две - днссеминированное внутрисосудистое свертывание

ивл - искусственная вентиляция легких

КОС - кислотно-основное состояние

мое - минутный объем сердца

овж - объем внеклеточной жидкости

ОШ1 - острая почечная недостаточность

ОЦК - объем циркулирующей крови

оцп - объем циркулирующей плазмы

ПФП - парциальные функции почек

СИ - сердечный индекс

СКФ - скорость клубочковой фильтрации

ТНФП - тратиторное нарушение функции почек

ТГР - тетралолярная грудная реография

УП - ударный индекс

ФЭ\а - фракционная экскреция натрия

ЦГД - центральная гемодинамика

Актуальность проблемы. У новорожденных, находящихся в критическом состоянии, течение основного заболевания осложняется развитием острой почечной недостаточности (ОПН) и транзиторными нарушениями функции попек (ТНФП). По данным разных авторов частота нарушений функций почек колеблется от 23% (N.Norman, 1979) до 100% у новорожденных, находившихся на искусственной вентиляции легких (L.Leslie, 1986).

Исследования последних лет выявили наличие поражения почек не только в первую неделю жизни ( Антонов А.Г., 1968; Байбарина Е.Н., Шарипова J1.B., 1996 ), но и в антенатальном периоде ( Salisz J.A., Kass E.J., 1993 ). Поражению способствует гиповолемия, морфо-функционая незрелость почечной ткани, что проявляется снижением гломерулярной фильтрации, способности к концентрированию, а также несовершенством регуляции кислотно-основного состояния (КОС). Мощным фактором повреждения почек являются гнойно-воспалительные заболевания ( Антонова JI.K., 1996 ). Нарушения при этом связывают с изменением гемодинамики и воздействием токсинов на паренхиму органа, что приводит к снижению диуреза, уменьшению величины клиренса эндогенного креатинина и выраженному мочевому синдрому. Указанные работы посвящены детям с пороками развития почек и соматической патологией.

Работ по изучению функции почек у новорожденных с аномалиями развития непочечного генеза крайне мало ( Любименко В.А., 1978, HollidayM.A., 1965, Edelman C.M.,Barnett H.L., 1973, Stapleton F.B., 1987 ). Часто для спасения жизни, ребенка необходимо оперировать в первую неделю жизни - период ранней адаптации ( Михельсон В.А., 1978 ). Стресс родов усугубляется транспортировкой младенца в специализированный стационар, а срочная операция и длительное отсутствие энтерального питания снижают иммунологический фон и способствуют активизации условпопатогенной флоры ( Красовская Т.В., Белобородова Н.В., 1993; Weisback G, Handrick W., 1981 ). Кроме вышеперечисленных воздействий, в послеоперациошюм периоде оказывают влияние такие факторы как боль, дегидратация, дыхательная недостаточность ( Цыбулькин Э.К., 1968; Rain С.A., Fischer J., 1993 ). Однако вопрос рационального предоперациоггаого и послеоперационного восстановления функции почек у новорожденных с пороками развития других органов остается малоизученным. Отсутствуют данные по частоте поражения почек у новорожденных с тяжелыми пороками развития в зависимости от времени возникновения, длительности и степени поражения. Остается открытым вопрос о методах устранения острой почечной недостаточности. Все это свидетельствует об актуальности проблемы и требует дальнейшей разработки.

Цель исследования - улучшение результатов лечения новорожденных с хирургической патологией путем выработки оптимальной тактики коррекции почечной недостаточности до и после операции.

Задачи исследования

1.Выявить частоту, степень и продолжительность поражения почек у новорожденных с пороками развития, подлежащих хирургической коррекции.

2. Определить причины, повышающие риск развития почечной недостаточности до и после оперативного вмешательства.

3. Изучить зависимость поражения почек от степени токсикоза и дней жизни.

4. Выработать тактику предоперационной подготовки и послеоперационного ведения детей с почечной недостаточностью.

Научная новизна. На основании проведенных исследований впервые получены данные об особенностях функции почек новорожденных с пороками развития непочечного генеза в первые сутки жизни.

Выявлена частота, степень и продолжительность поражения почек у новорожденных с хирургической патологией до и после операции. Изучены причины, способствующие снижению скорости гломерулярной фильтрации и вызывающие нарушения реабсорбции и экскреции в различные сутки жизни у детей с пороками развития.

Впервые доказана высокая информативность определения лейкотриенов В-4 при наличии токсикоза у новорожденных до и после операции. Установлено влияние сердечного выброса на перфузию почек новорожденных при различной степени инфекционного токсикоза и изучено действие диуретиков ( фуросемид ) и вазоактивных препаратов ( дофамин 0,5%) на функцию почек у новорожденных до и после операции, с обоснованием приоритета вазоактивных препаратов. Выявлены клинико-морфологические изменения почек при различной степени инфекционного токсикоза.

Практическая значимость. На основании определения парциальных функций почек у новорожденных с пороками развития выявлена высокая частота неолнгурической формы почечной недостаточности, развивающаяся с первых срок постнатальной жизни.

Показатели центральной гемодинамики в сопоставлении с данными клиники и парциальной функции почек у новорожденных до и после операции позволили установить основные причины, приводящие к нарушению функции и развитию почечной недостаточности. Высокая достоверность показателя дейкотриена В-4 при определении инфекционного

процесса позволила получить диагностический критерий степени инфекционного токсикоза у новорожденных.

Выявлены стадии острой почечной недостаточности в зависимости от степени токсикоза и возраста, что позволило начать ранние профилактические и лечебные мероприятия. Доказана нецелесообразность применения фуросемида в начальной стадии почечной недостаточности у детей с пороками развития.

При сопоставлении клинико-морфологических нарушений выявлены критерии обратимости изменений почек.

Внедрение в практику. Результаты исследований внедрены в практику отделения реанимации и интенсивной терапии и отделения хирургии новорожденных ДМКБ св. Владимира г.Москвы, а также включены в унифицированную программу повышения квалификации детских анестезиологов-реаниматологов и хирургов, утвержденную МЗ РФ.

Апробация работы. Основные материалы диссертации доложены на семинаре " Актуальные вопросы анестезии и интенсивной терапии у детей " ( 1997 г. ), на II съезде анестезиологов и реаниматологов ( Москва, 1996), Всероссийской научно-практической конференции " Проблемы детской нефролгии " ( 1997 г. ), объедененной конференции сотрудников ДМКБ св. Владимира и кафедры детской хирургии РМАПО.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 6 научных работ в журналах и сборниках, в РОСПАТЕНТЕ находится на рассмотрении заявка N 97115573 на выдачу патента РФ на изобретение.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов и практических рекомендаций. Указатель литературы содержит 196 работ отечественных и 110 работ зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 43 таблицами и 13 рисунками.

Материалы и методы исследования.

В работе использован результат анализа 240 историй болезни новорожденных детей, находившихся в отделении реанимации за период с 1989 по 1994 годы с тяжелыми пороками развития требующими хирургической коррекции в первые часы или дни жизни и 52 клинических наблюдения новорожденных с хирургическими заболеваниями, находившихся в отделении реанимации за период с 1995 по 1996 годы ( таблица 1 ).

Таблица 1.

РАСПРЕДЕЛЕНИЕ БОЛЬНЫХ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПОРОКОВ РАЗВИТИЯ И ДНЕЙ ЖИЗНИ

ПОРОКИ количество обследований по дням жизни

РАЗВИТИЯ всего 1 сут. 2-5 су г. 6-10сут. 10-28 сут.

Пороки развития кишечника 12(1)* 2 12 12 П

Атрезия пищевода 11(4) 7 11 9 7

Гастроэнтероишзис 8(3) 5 8 6 4

Перитонит 6(2) 4 6 4 5

Эмбриональная грькка тератома 6(3) 6 4 5

Диафрагмальная грыжа 3(2) 0 3 2 3

Пороки развития мочевыделн -

тельной системы 6(0) 1 5 6 6

ВСЕГО 52 ( 15 ) 21 49 43 38

* ( ) - число умерших

Проведен анализ историй болезни 72 новорожденных, умерших в отделении реанимации с 1989 по 1996 годы, оперированных з первую педелю жизни, с изучением патологоанатомических карт и гистологического материала почек

Иследования парциальной функции почек, показателей центральной, периферической гемодинамики и степени токсикоза проводились в I сутки жизни ( при поступлении ), 2-5 сутки жизнн ( период оперативного вмешательства), 6-10 сутки жизни ( ранний послеоперационный период ), 10-28 сутки жизни (поздний послеоперационный период).

В соответствии с классификацией В.А.Романенко ( 1987 ) все дети, независимо от патологии, по степени выраженности инфекционного токсикоза разделены на две группы - группа А ( токсикоз I - II степени ) и группа Б ( токсикоз Ш степени ). В группу А вошло 25 новорожденных ( 48%); в группу Б - 27 новорожденных ( 52%).

У всех больных проведено изучешге анамнестических данных, данных клинического осмотра. Оценивались масса тела, состояние центральной нервной системы, параметры дыхания и сердечной деятельности, размеры печени и селезенки, функция желудочно-кишечного тракта. Обращалось

внимание на цвет кожи и слизистых, наличие отеков и сыпи, симптом "белого пятна". Взвешивание новорожденных проводилось на электротшых весах " Vaoka Baby Scale дети находились в закрытых юовезах фирмы " Ameda - Bear ", искусственная вентиляция легких осуществлялась аппаратами "Bear - Jnfant-ventilator" с обогревателем " Fisher - Paykel LTD ", перевозка детей в операционную проводилась в " Transport-Jncubator - 500 ". Исследования показателей центральной гемодинамики сделаны на аппарате "BoMed" по методике тетраполярной грудной интегральной реографии тела в соответствии с нормами для детей, разработанными на кафедре детской хирурпш ЦИУв. Количественное распределите жидкости в разных секторах организма проведено на аппарате " Реограф 4 РГ- 2М " методом интегральной кондуктомстрии.

При исследовании функции почек использована расчетная компьютерная программа определения парциальных функций почек Научного Центра акушерства, пшено л огни и перинатологии. Для определения парциальных функций почек проводилось биохимическое исследование крови и суточной мочи с выявлением содержания электролитов ( калия и натрия ), мочевины, креатинина, осмолярности. Определение калия и натрия в крови и моче проводилось на микролите фирмы " Копе", белок на ИРФ 454 Б, для определения креатинина использовался набор реактивов фирмы " Диаком Креатинин KT глюкоза определялась глюкохромом Д, билирубин методом Йендрашка, КОС на шшарате "ABL - 500 " (Швейцария ), гемоглобин и гемотокрит осмометром OSM - 3 "Hemoximeter". Для выявления степени токсикоза использовался экстракциошю-спектрометрический метод анализа крови с определением уровня среднемолекулярных олигопептидов ( СМО ) и индекса распределения ( ИР ) по Габриелян; содержание лейкотриена В4 ( LTB 4 ) в плазме крови иммуноферментным методом, используя наборы фирмы " Amersham Lifescience " ( Великобритания ). Концентрация ЛТВ 4 рассчитывалась по калибровочной кривой.

Статистическая обработка материала выполнена на персональном компьютере в программе Excel 5.0 - достоверность по Стьюденту р < 0,05.

Результаты собственных исследований н их обсуждение.

1. Показатели функции почек в зависимости от патологии.

Согласно определению HollidayM.A. ( 1965 ), Edelman С.М.,Barnett H.L. ( 1973 Barrat .M. ( 1987 ) острая почечная недостаточность у

новорожденных при олигурической форме характеризуется снижением диуреза ниже 1 мл/кг/час в течение более чем 24 часов с отсутствием увеличения в ответ на жидкостную нагрузку и повышением уровеня креатинина в сыворотке выше 130 мкмоль/л. Неолигурическая форма почечной недостаточности при нормальной скорости мочеотделения сопровождается повышением креатинина крови более 130 мкмоль/л.

По данным архивного материала из 240 рассмотренных историй болезни олигурическая острая почечная недостаточность выявлена в 33,9% случаев, неолигурическая форма в 24%. Отметим , что 6-7 лет назад мы считали олигуршо одним из основных признаков острой почечной недостаточности новорожденных, поэтому не всегда определяли креатишш при нормальном диурезе. Современный уровень знаний позволяет предположить, что у некоторых детей с нормальным диурезом гиперкреатининемия, очевидно, осталась нераспознанной и, следовательно в те годы имела место гиподиагностика ОПН.

В результате более углубленного изучения функции почек у новорожденных с тяжелыми пороками развития в 92,3 % выявлено повышение концентрации креатинина и снижение клиренса креатинина у всех новорожденных, а частота олигурической и неолигурической формы почечной недостаточности составила соответственно 15,4 % и 76,9 %, летальность на высоте ОПН снизилась в 2,4 раза (рисунок 1 ).

Анализ показателей функции почек в зависимости от патологии позволил установить, что у детей первых суток жизни при пороках пищевода, кишечника, передней брюшной стенки и диафрагмальной грыже диурез значительно снижен - 0,77 ±0,12 ( min - 0,47; max - 3,7 ) мл/кг/час, моча шотонична ( удельный вес не более 1003 - 1004 ( р< 0,05 ), осмолярность до 150 моем/л - р < 0,05 ); существенно снижены клиренс креатишта и сердечный индекс. Периферическое сопротивление у дегей данной группы повышено и клинически выражены нарушения микроциркуляции. Нарушений объема циркулирующей крови ( ОЦК ) в обследуемых группах не выявлено. Однако объем циркулирующей плазмы ( ОЦП ) был снижен у всех новорожденных, особенно у детей с пороками развития передней брюшной стенки и перитонитом. В первые сутки жизни поступил только один ребенок с пороком развития мочевыделительной системы, имевший незначительные нарушения функции почек. Наибольшее число новорожденных обследовано на 2 - 5 день жизни ( таблица 2 ).

Рисунок 1.

Выявляемость ОПН и результаты ее лечения.

19891994

19951996

В Олигури-ческая ОПН

Ш Нолпмп?»

«цза « а^тч^^агаа у

рическая ОПН

□ Летальность на высоте ОПН

Таблица 2.

ПОКАЗАТЕЛИ ФУНКЦИОНАЛЬНОГО СОСТОЯНИЯ ПОЧЕК НОВОРОЖДЕННЫХ 2 - 5 ДНЕЙ ЖИЗНИ В ЗАВИСИМОСТИ ОТ ПАТОЛОГИИ *

ПОКАЗАТЕЛИ

НОРМА

1гр.

2гр.

Згр.

4гр.

Почасовой диурез (мл.кглас) Мочевина ( ммоль/л ) Креатинин (мкмоль/л ) Калий шшмы ( ммоль/л ) Натрий плазмы ( ммоль/л) Клиренс креатинина

( мл.мин. 1,73м2 ) Отн. реабсорбция натрия % Фр. экскр. натрия % Индекс почеч. недостат. %

1-4 1,88+0,14 2,21+0,52 1,27±0,29 3,38+1,38

1,4-7,5 10,4±0,4 12,8±1,6 10,9+1,27 4,7 ±0,61

< 80 170,1+12,8 225,6+10,2 148,2±11,4 102 ±1,2

3,6-4 6 5,07±0,24 4,88+0,49 4,86±0,49 495±0,18

133 - 143 144+0,39 145,2±1,42 143,4+1,21 145+0,61

20 - 30 13 ±0,66

99,3-99,6 95,4+0,49

< 3 5,5 ±0,66 <3 5.8±1.0

8,1 ±0,8 10,2±3,1 15,4±1,7

89,2+1,33 96,7± 0,14 97,9+0,5 8,98±1,18 4,3 ±0,11 2,3±0,36 12,210,5 3.9 ± 0Л4 2.8+0.64

* 1 группа - атрезия пищевода и пороки развития кишечника; 2 группа - перитонит и гастроэнтерошизис; 3 группа - диафрагмальные и эмбриональные грыжи; 4 группа -пороки развития мочевыделительной системы.

Сравнение показателей ПФП выявило, что почасовой диурез у всех детей был нормальный, креатшпт крови повышен, особенно у новорожденных с пороками пищевода, кишечника, передней брюшной стенки и перитонитом и в этих же группах значительно снижен клиренс креатинина - в первой группе в два раза, во второй в 3,6 раз; только у детей с пороками развития мочевыделительной системы, не оперированных в периоде адаптации, выявлено умеренное снижение клиренса креатинина и незначительное повышение креатинина.

В послеоперационном периоде у новорожденных с пороками кишечника, перитонитом и гастроэнтеропгазисом имелось значительное снижение сердечного выброса ( па 42,8 ± 3,4%), компенсаторная тахикардия не развивалась из-за введения наркотических аналгетиков. У всех новорожденных, особенно второй группы, было выявлено существенное сшскение объема циркулирующей плазмы при нормальных показателях ОЦК и объема внеклеточной жидкости ( ОВЖ ). Креатинин крови в послеоперационном периоде в среднем увеличивался до 225±10,2 мкмоль/л, клиренс креатинина уменьшался до 8,1+ 0,8 мл.мин.1,73м2, относительная

реабсорбция натрия снижена на 10,1 %, а экскретируемая фракция натрия повышена в 12-18 раз. У новорожденных, не оперированных в раннем периоде адаптации, изменения умеренные - снижение сердечного индекса на 28,9%, ударного индекса на 41.2 %: 01U I уменьшен на 27 %, ОЦК на 22% при нормальном ОВЖ ( 100 ±0,5% ). Креатишш крови 102 ± 8,7 мкмоль/л, клиренс креатинина 15,4 ± 1,7 мл.мин.1,73м2, относительная реабсорбция натрия снижена на 1,4% экскретируемая фракция натрия в 3,2 раза. Такая же разница наблюдалась при сопоставлении индекса почечной недостаточности - у оперированных новорожденных он увеличивался до 12,2 ± 0,5, у не оперированных был в пределах нормы ( 2,8 ±0,6 ). Исследования показали, что при поступлении, в 1 сутки жизни, у 57,1% больных имел место паренхиматозный ( ренальный ) характер поражения. Со 2 по 10 день жизни, па фоне проводимой терапии, соотношение частоты ренального и иреренального поражения выравнивалось. Однако, если к двум неделям жизни не наступало восстановления функции почек, то в 64,1% случаев почечная недостатомность приобретала иолес тяжелый ренальный характер. Рисунок 2

Показатели функционального состояния почек у новорожденных с хирургическими заболеваниями.

Диурез (мл/кг/час)

Клиренс креатинина (мл/мин/1,73м2)

16-

Экскретируемая фракция натрия ('

8/Г

¡0- I группа Ш - Н группа 0 - III группа □ - IV групп

Итак, сопоставление показателей диуреза, сердечного индекса и клиренса креатинина в первые и вторые - пятые сутки жизни у новорожденных с пороками рашиия выявило, чго существенные изменения функции почек имеются уже в первые сутки жизни, при поступлении. На 2 - 5 день жизни, в сравнении с детьми первых суток, имело место уменьшние сердечного выброса и клиренса креатинина при нормально-,; диурезе. Повышение экскреции натрия приводило к нормализации диуреза и сохранению электролитного состава крови в пределах нормы даже при значительном снижении клиренса креатинина ( рисунок 2 ).

2. Показатели функции ночек в зависимости от этиологии.

По нашим данным дети с пороками развития чаще рождаются у женщин с отягащенным соматнческиим (69%) и акушерским ( 81%) анамнезом. В 58 % случаев роды были преждевременными и наступали до 38 недель. Наличие гестоза1-П степени выявлено у 80,8% береметшых. Специфической внутриутробной инфекции не обнаружено ни в одном случае. Новорожденные группы А в 88% рождались с массой более 2 500 г, в группе Б доношенных было 59,3% и 7% младенцев родились с "маленькой" к сроку рождения массой. Оценка Апгар гаже 7 баллов была у 16% новорожденных группы А и у 37 % детей группы Б.

Ведущим этиологическим фактором поражения ночек у новорожденных с пороками развития являлась ишемия, связанная с гипоксией, гипотермией, гипоплазмией и наличием тяжелого инфекционного процесса.

По данным архивного материала гипотермия ( ректальная температура ниже 35,5 С ) при псступлешш выявлена у 24,1 % новорожденных, У детей клинической группы в 86,5% средняя рекгальная температура при поступлении 35,1 ± 0,25 С, у половины больных 34,5 ± 0,22 С. Снижение температуры являлось стрессовым фактором, приводящим к вазоконстрикции артериол, нарушению капиллярного кровотока, гипоксии клетки, ацидозу, депонированию и секвестрации крови с уменьшением минутного объема сердца ( МОС ) и почечного кровотока.

В первые сутки жизни у 58% новорожденных группы А и Б обнаружен гиподинамический вариант кровообращешгя, у 50% гипотермия ( 34,5 ± 0,22 ). выявлено повышение индекса лейкоцитарной интоксикации ( 2,5 ± 0,7 ) и лейкотриетюв В-4 ( в труппе А - 1,5+0,3; в группе Б - 4,5 ± 0,8 ), умеренная гепатосатеномегалия. Независимо от степени токсикоза, креатинин сыворотки составлял 144 ± 11,2 мкмолъ/л, в 57 % случаев превалировал репальный характер поражения. Основными этиологическими факторами ишемичеекого поражения почек являлись шиокеия, гипотермия и гтгоплазмия.

На 2-5 сутки жизни у больных группы А и группы Б в 78 % выявлен гиподинамический вариант кровообращения с существенным снижением сердечного выброса, особенно у новорожденных с пороками развития пищевода, кишечника, передней брюшной стенкн и перитонитом. Диурез у дет ей обеих групп был нормальный, креатшпш крови резко повышен ( 206,6 ± 14,1 мкмоль/л ), особенно у новорожденных с токсикозом 111 степени. Большая выраженность изменений у детей с токсикозом 1П степени выявлена при шучешги функции канальцев, о чем свидетельствует снижение относительной реабсорбции натрия до 89,28 ± 1,98 % и относительной реабсорбции воды до 85, 3 ± 2,8 %. Основными этиологическими факторами

ишемического поражения почек в этом периоде являлись операционная травма, кровопотеря, гипотермия, гипоксия, ДВС-синдром.

В раннем послеоперационном периоде на нервом месте среди этиологических факторов находился инфекционный процесс, основными критериями которого были клинические данные, гиподинамический вариант кровообращения, повышение лейкоцитарного индекса интоксикации ( ЛИИ ) до 2,1 ± 0,33 и лейкотриенов до 4,1± 0,6. При этом у детей с токсикозом I - П степени ударный объем сердца снижался всего на 20%, гиподинамический вариант кровообращения переходил в нормодинамический, восстанавливалась микроциркуляция, наступала полиурическая стадия ( в среднем почасовой диурез был нормальным, а у некоторых больных превышал 4 мл/кг/час ), тогда как у новорожденных с токсикозом Iii степени сохранялся преимущественно гиподинамический вариант кровообращения, сопровождающийся снижением сердечного выброса до 60% и снижением ОЦП на 50%. Креатшшн крови уменьшался в обеих группах, но клиренс креатштана оставался почти в два раза сниженным; сохранялись канальцевые нарушения, более выраженные у детей группы Б. Дети групп А и Б получали одинаковую антибактериальную терапию - цефалоспоршш третьего поколения в сочетании с аминогликозидами в перерасчете по клиренсу креатшпша и приблизительно однотипную заместительную терапию. Таким образом, нефротоксическое воздействие лекарственных препаратов было одинаковым, но процесс восст ановления центральной гемодинамики и функции почек у детей группы Б начинался к 10 дню жизни только при усилении иммунокорригирукмцей или антибактериальной терапии.

В позднем послеоперационном периоде, при нормальной температуре, на фоне восстанавливающейся микроциркуляции у детей с токсикозом I - II степени исчезали отеки, в 60% случаев достигался нормодинамический вариант кровообращения, что позволило 42 % детей перевести на самостоятельное дыхание с компенсацией по кислотно-основному состоянию ( КОС ). У новорожденных с токсикозом П1 степени в 67% сохранялся гиподинамический вариант кровообращения, нарушешгя микроциркуляции, отеки II - III степени, увеличение печени и селезенки, периодическое повышение ЛИИ до 2,2 ± 0,5, лейкотриенов до 4,1 ± 0,6. Несмотря на нормальный диурез имели место клубочковые и канальцевые изменения -клиренс креатинина оставался вдвое сниженным, не было улучшения показателей относительной реабсорбщш и экскреции натрия и калия.

В этом периоде новорожденные с токсикозом I - II степени переводились на второй этап лечения; детям с токсикозом III степени продолжалась комплексная терапия, часто с искусственной вентиляцией легких ( ИВЛ ). Причиной ишемического поражения почек по-прежнему являлся

инфекционный процесс и вновь возрастала роль гипоксического поражения в результате присоединения тяжелой бронхо-легочной дисплазии.

Статистически достоверной разницы в показателях белка, гемоглобина и гематокрига у новорожденных группы Л и Б, в различные дни жизни, на фоне комплексной терагаш, не было, однако имелось снижение тромбоцитов ( 170,7 ± 21,1 х 10/л ) у детей с токсикозом 111 степени в позднем послеоперационном периоде, что можно объяснить наличием ДВС -синдрома на фоне сохраняющегося ннфекциотгого процесса. Исследования соотношения лейктриенов у новорожденных групп А и Б в разные дни жизни подтверждают наличие воспалительных изменений (таблица 3 ).

Таблица 3

Показатели лейкотриенов В4 (pg/ml плазмы) в соответствии с днями жизни и степенью токсикоза.

1 день жизни 2-5 дни жизни > 6 дня жизни

Токсикоз I-H ст. 110 ± 8,7 222,3 ± 10,3 310 ± 6,2

Токсикоз ITI ст. 459,6 ±11,4 323,3 ± 9,7 595 ± 4,3

Статистическая вероятность р < 0,05

Лейкотриен В4 - метаболит арахидоновой кислоты по липоксигеназному пути, образуется при активации лейкоцитов и макрофагов, участвует в легочном лейкостазс. Нами выявлено, что содержание ЬТВ 4 в плазме крови I» П£р ^ су! 1и1 ЛСХ13Ш1 уБСЛгГЧСНО В 5 раЗ ^ ЬиБОрОлуДСп1 Л/»л V/ 1 ^^^¡дли^илл И| степени и не изменено при токсикозе I - И степени по сравнению со здоровыми детьми. На 2-5 день жизни, на фоне комплексной терапии, уровень лейкотриена В4 снижается у детей группы Б, но стойко повышается у новорожденных группы А. По данным клиники в этом периоде токсикоз 1 степени переходтгг в токсикоз II степени. Вторая стадия почечной недостаточности, характеризующаяся гиподинамическим вариантом кровообращения при клинических признаках инфекционного процесса вновь характеризуется повышением лейкотриенов, в 5,2 раза у новорожденных группы Бив 3,2 раза у новорожденных группы А. Сравнение показателей лейкотриенов и средних молекул свидетельствует о большей чувствительности теста с лейкотриенами.

Итак, исследования показали, что острая почечная недостаточность у новорожденных с пороками развития проходит три стадии. Первая начинается с 1 суток жизни, характеризуется повышением креатшшна снижением клиренса креатинина, относительной реабсорбции натрия, воды и повышением экскретируемой фракции натрия, при сниженном или

1 3

Рисунок 3

Динамика уровня креатинина у детей групп А и Б.

Груп

Группа А

1 сутки 5 сутки 10 сутки 15 сутки

Р <г г, х, .Т „ ^

Динамика сердечного индекса у детей групп А и Б.

нормальном диурезе. Максимальное нарастание креатишша продолжается до 5 дня жизни. Вторая стадия развивается с 6 по 10 день жизни - на фоне повышенного креатинина сохраняются сниженными клиренс креатинина и канальневые нарушения. Третья стадия - восстановление функции почек начиналась после 10 дня жизни со снижения креа! инина и повышения клиренса креатинина; в последнюю очередь восстановливались канальневые нарушения ( рисунки 3,4.5 ). Отмечено, что нарушения функции почек были более длительнее и выражены у новорожденных с токсикозом III степени.

Рисунок 5

Динамика клиренса креатинина у детей групп А и Б.

3.Результаты морфологического исследования почек- новорожденных.

Результаты морфологического исследования подтверждают нлинлко-шборагорные ланные. Сравнительный анализ 240 историй болезни. 72-х фогоколов вскрытия с просмотром морфологического материала и 52-х

клинических наблюдений выявил клинико-морфологические изменения почек у детей с токсикозом I - II степени ( группа А ) и токсикозом 1П степени ( группа Б).

В зависимости от степени поражения изменения в почках условно разделены на три группы и стадии обратимости.

Группа 1 - 63,8 % ( обратимая стадам ). Вес почек в пределах нормы, макроскопически умеренное расширенно и бледность коркового слоя при выраженном полнокровии мозгового слоя. Поверхность сохраняет эмбриональную дольчатость, капсула легко снимается. Микроскопически выявляется мутное набухание эпителия извитых канальцев с выраженной зернистостью цитоплазмы и умеренной пролиферацией элементов мезангиума; полнокровие сосудов микроциркуляторного русла мозгового слоя, единичные петехиальные кровоизлияния.

Группа 2-27 % ( переходная стадия ). Вес почек увеличен, макроскопические изменения аналогичны описанным в группе I, но более выражена контрастность рисунка почечных слоен на разрезах, широкий, бледный, малокровный корковый слой и резко цианотичные пирамиды. При микроскопии отмечаются изменения нефротелия, вакуолизация цитоплазмы с отдельными очагами коагуляционных некрозов. Размеры клубочков увеличены за счет значительной пролиферации клеток мезангиума. Расстройства микроциркуляции более выражены и представлены полнокровием в капиллярах мозгового и коркового слоев и кровоизлияниями в клубочке и интерстиции, встречаются участки фибриноидиого некроза артериол на границе коркового и мозгового слоев.

Группа 3-10,2 % ( необратимая стадия ). Масса почек превышает норму, иногда до + 10,0, макроскопически капсула напряжена, снимается с некоторой потерей вещества; на поверхности почек во многих случаях определялись мелкоточечные кровоизлияния. Четкость строения коркового и мозгового слоев нарушена за счет наличия множественных очагов кровоизлияний и участков желтовато-серого цвета без четких границ. При микроскопии резко выражены расстройства микроциркуляции в корковом и мозговом слоях, резкое расширение и полнокровие сосудов юкстамедуллярной зоны, обширные очаги некрозов в корковом слое - кортикальные некрозы почек.

Переходная стадия, являлась обратимой при условии устранения причин, вызвавших почечную недостаточность , что подтвердилось уменьшением летальности на высоте почечной недостаточности. Восстановления функции почек в группе 3 мы не выявили, клшшко-морфологически у детей этой группы имел место токсико-инфекциоиный шок.

У новорожденных с токсикозом III степени, погибших в периоде восстановления диуреза и нормализации креатишша, по данным морфологии более выражены нарушения канальцев - резкое расширение, вакуолизация вплоть до коагуляционного некроза клеток эпителия.

4. Принципы терапии при поражении почек у новорожденных с пороками развития.

Терапия основана на проведении комплекса патогенетически обоснованных лечебно-профилактических мероприятий в соответствии с основными этиологическими факторами ишемического поражения почек

Таблица 4

Терапия новорожденных с хирургической патологией в зависимости от причин ОПН.

дни жизни Поичины Теюапня

1 сутки (до операции) Ишемтеское поражение а)гипоксия б) гипоплазмия в) гипотермия Малые дозы дофамина 0,5% (3-5мкг/кг/мин), оксигенотерапия, плазма свежезамороженная (10-25 мл/кг), температура комфорта.

2-5 сутки (операция) Ишемическое поражение а) кровопотеря б) две в)операционная травма г) гипотермия Нефротоксическ ое поражение Средние дозы дофамина 0,5% (7,5-20 мкг/кг/мин), плазма свежезамороженная (15-30 мл/кг), обезболивание, температура комфорта, Введение препаратов по клиренсу креатинина.

После 6 суток (послеоперационн ый период) I ! 1!! 1> 11111!<>! поражение а) инфекция б)гипоксия Усиление антибактериальной терапии, иммунокоррекция, мембраноиротекторы, терапия бронхо-легочной дисплазии.

новорожденных и включает создание оптимального температурного режима, максимально возможного удлинения предоперационной подготовки,

1 7

дифференцированного назначения инфузионной терапии с вазоактивными и мочегонными препаратами, учет клиренса креатишша при выборе дозы антибиотиков и других лекарственных препаратов (таблица 4 ).

Согревание ребенка проводилось в кювезах с повышением температуры до 35-36 С в течение 2-х часов и более. Учитывая значительное снижение ОЦП - на 35 - 40 % , в предоперационной подготовке, особенно, у больных с пороками развитая кишечника и передней брюшной стенки, стартовым раствором являлась свежезамороженная плазма, средняя скорость инфузии составляла Юмл/час, при осложненных пороках кишечника до 20 - 25 мл/час. С целью восстановления микроциркуляции и перфузии почек, мы применяли дофамин 0,5%. При умеренном дефиците сердечного индекса ( СИ) - на 15 - 25 %, дофамин применяли из расчета 5 мкг/кг/мин, у больных с выраженным снижением ударного объема сердца - на 25 - 40 % , доза повышалась до 20 мкг/кг/мин. Симптоматическая терапия носила заместительный характер и приблизительно была одинакова. Критерием улучшения являлось восстановление микроциркуляции и появление диуреза свыше 1 мл/кг/час. При отсутствии диуреза диаг ностический тест с лазиксом у новорожденных первых суток жизни в последние годы не проводится. Изменения показагслей функции почек через 18 - 24 часа после применения лашкеа в дозе 1-2 мг/'кг массы сопровождались существенным снижением клиренса креатинина и расстройствами канальцевого аппарата.

Сопоставление действия лазикса и дофамина ( рисунок 6 ) свидетельствует, что повышение сердечного индекса и скорости клубочковой фильтрации эффективнее при применении дофамина 0,5%.

Рисунок 6

Результаты применения лазикса и дофамина при олигурии у новорожденных в послеоперационном периоде.

Диурез Клиренс СИ

креатинина

Данная терапия позволяет восстановить диурез повышением клиренса креатинина, устранить отеки, не уменьшая объема ннфузии.

Летальность у детей клинической группы составила 28,8% ( в группе В -25%, у детей группы А - 3, 8% ), на высоте ОПН за этот период погибло в 2,4 раза меньше больных, чем в периоде 1989 - 1994 гг.. { рисунок 7 ). Снижение летальности на высоте ОПН объясняется ранней выявляемостыо причин поражения почек и начатом коррекции нарушений.

Рисунок 7

Летальность новорожденных с хирургической патологией.

Летальность Летальность

в отделении на высоте

реанимации ОПН

! О -1989 -1994 ~ Н -1995 -1996

В Ы В О Д Ь!

I. Нарушения функции почек выявляется у 92,7 % новорожденных с пороками развития, лечившихся в отделении реанимации. Острая почечная недостаточность ь ¡5,4% случаев прей екает по олигурическому и в 76.9 % по неолигурическому типу Внедрение компьютерной программы определения парциальных функций почек в комплекс обследования новорожденных позволяет улучшить диагностику неолитурической ОПН в 3,2 раза.

2. Преренальный характер поражения почек в первые сутки жизни выявляется у 42.9 % новорожденных, в раннем послеоперационном периоде у 51 % детей, после 10 суток жизни - в 35.9 % случаев Реналышй характер поражения отмечен в первые сутки жизни в 57,1 % случаев, а при сохранении клиники острой почечной недостаточности после 10 дня жизни в 64. 1 %, о чем свидетельствую! морфологические изменения ночек.

В остром периоде заболевания чаше отмечаются нарушения микрошфкуляции в корковом и мозговом слоях, реже выявляются

нефронекрозы. В периоде восстановления функции почек микроциркуляция страдает меньше, однако имеются значительные изменения эпителия извитых канальцев, более выраженные у детей с токсикозом 1П степени.

3. Основными этиологическими факторами ишемического поражения почек у новорожденных до операции являляются гипоксия, гипотермия, птоплазмия. На 2 - 5 сутки жизни к развитию почечной недостаточности приводит ишемия, возникающая в результате операционной травмы, кровопотери, гипотермии, гипоксии и ДВС- синдрома. Важное место занимает нефротоксическое действие лекарственных препаратов. После 5 суток жизни ведущим фактором ОПН у новорожденных является инфекцонный процесс и гипоксия.

4. Уровень лейкотриена В 4 при токсикозе Ш степени в пять раз превышает нормальное содержание, является статистически достоверным критерием воспалительного процесса, находится в корреляционной зависимости с уровенем креатинина и клиренсом креатшшна и свидетельствует о более длительном течении изменений почек у новорожденных с токсикозом 111 степени.

5. Проведение комплекса патогенетически обоснованных лечебно-профилактических мероприятий, включающих создание оптимального температурного режима, максимально возможного удлинения предоперационной подготовки, дифференцированного назначегшя инфузиошюй терапии с вазоактивными и мочегонными препаратами, учет клиренса креатинина при выборе дозы антибиотиков, позволили снизить летальность на высоте ОПН с 31,7 % до 13,2%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Профилактика и терапия ОПН у новорождешшх с пороками развития хирургического профиля начинается с первых часов жизни в соответствии с основными этиологическими факторами ее развития. Для ликвидации гипоксии проводится оксигснация различным]! способами, включая ИВЛ, восстановление температурного балланса осуществляется созданием температуры комфорта, гипоплазмия корригируется переливанием свежезамороженной плазмы из расчета 10-25 мл/кгмассы. Применение "малых" доз дофамина ( до 5 мкг/кг/ мин ) опосредовано восстанавливает нарушения микроциркуляции и перфузию почек.

2. Максимально возможное удлинение предоперационной подготовки в периоде адаптации, совершенствование хирургической и анестезиологической техники, применение продленной ИВЛ после операщш с адекватным обезболиванием позволяют уменьшить степень ишемического поражения почек. Для коррекции волемических нарушений и профилактики ДВС - синдрома в послеоперациогагом периоде показано переливание свежезамороженной плазмы (15-30 мл/кг).

3. При снижении диуреза на фоне гиподинамического варианта кровообращения применение кардиотошгческих доз дофамина ( 7,5 - 20 мкг/кг/мшт) пртюдит к восстаповлегапо диуретической функции и является более предпочтительным методом, чем применение диуретиков. До операщш и в раннем послеоперационном периоде применение фуросемида является неоправданным способом повышения диуретической функции, после шестого дня жизни, для устранения гиперволемии, возможно использование этого препарата.

4. Для уменьшения нефротоксического эффекта препаратов, в частности антибиотиков, применяется расчетная доза по клиренсу креатшшна. Комплексная рациональная иммунокорригирующая и антибактериальная терапия с учетом флоры и чувствительности, позволяют ликвидировать инфекционный процесс и уменьшить степень и длительность ОПН.

5. Методы исследования парциальных функций почек параллельно с определением показателей центральной гемодинамики и оценкой степени инфекционного токсикоза с использованием методики, определения лейкотриенов В-4 достаточно просты и достоверны при определении нарушений функций ночек у новорожденных с пороками развития до и после оперативного вмешательства. Методики позволяют выявить не только нарушения функции почек, но и причины их вызывающие, а также прогнозировать начало восстановления функции.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ.

1. В.М. Балагин, Н.И. Мельникова. Острая почечная недостаточность у новорожденных с аномалиями развития. Анестезиология и реаниматология., 6., 1996.

2. В.Г. Гельдт, Н.И. Мельникова, А.Г. Талалаев, E.H. Байбарина, Н.С. Петрова, И.А. Строганов. Клинико-морфологические изменения почек новорожденных, оперированных в периоде адаптшлш. Педиатрия им. Г.Н. Сперанского., 3., 1997.

3. Н.И.Мельникова, В.Г.Гельдт, Е.Н.Байбарина, Н.Б. Назарова, И.А. Строганов. Функциональное состояние почек у новорождешшх с хирургической патологией до и после операции. Тезисы докладов Всероссийской научно-практической конференции " Проблемы детской нефрологии " ( 1997 г.).

4. E.H. Байбарина, А.Г. Антонов, A.C. Буркова, Л.В. Шарипова, Н.И. Мельникова. К вопросу о дифференцированном применении диуретиков при критических состояниях у новорожденных. Педиатрия им. Г.Н. Сперанского., 3., 1997.

5. Н.И. Мельникова, В.М. Балагин. E.H. Байбарина, О.Н. Авдеева, С.В. Габулаев. Острая почечная недостаточность у новорожденных с пороками развития. II съезд анестезиологов и реаниматологов. Тезисы докладов. Москва, 1996.

6. Н.И. Мельникова, E.H. Байбарина, A.C. Долецкий, O.A. Тимощенко, З.И Цветкова, В.М. Размахов, Г.В. Венгерская. Причины и методы коррекции нарушений функции почек у новорожденных с хирургической патологией. Анестезиология и реаниматология., I., 1998. ( принято в печать).

7. В.Г. Гельдт, E.H. Байбарина, Н.И. Мельникова, О.Н. Авдеева. Способ профилактики и лечения острой почечной недостаточности у новорождешшх с пороками развития. Находится на рассмотрения в РОСПАТЕНТе, заявка N 97115573/14 на выдачу патента РФ на изобретение. Дата подачи 19.09.97.