Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Состояние периферического кровотока у больных с тяжелой хронической сердечной недостаточностью и влияние на кровоток сердечно-сосудистых препаратов

На правах рукописи

ПЕРКОВ Александр Владимирович

СОСТОЯНИЕ ПЕРИФЕРИЧЕСКОГО КРОВОТОКА У БОЛЬНЫХ С ТЯЖУЛОЙ ХРОНИЧЕСКОЙ СЕРДЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ И ВЛИЯНИЕ НА КРОВОТОК СЕРДЕЧНО-СОСУДИСТЫХ ПРЕПАРАТОВ

14.00.05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2004

Работа выполнена в Московской медицинской академии имени И. М. Сеченова

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Герасимов Владимир Борисович

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Остроумова Ольга Дмитриевна

- доктор медицинских наук, профессор Чельцов Виктор Васильевич

Ведущая организация:

Российский Государственный Медицинский Университет.

совета Д 208.040.13 при Московской медицинской академии имени И.М.Сеченова (119992, Москва, ул. 6. Пироговская, д. 2, стр. 3).

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке Московской медицинской академии имини И.М Сеченова (Москва, 117998 Нахимовский проспект, 49).

Защита состоится

2004 г. в_часов на заседании Диссертационного

Автореферат разослан

2004 г

Ученный секретарь Диссертационного совета К. м. н Архипов Владимир Владимирович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Приоритет цитокиновой и нейрогуморальной модели патогенеза ХСН подразумевает исследование как сердца и центральной гемодинамики, так и периферического кровотока. Особенное внимание уделяется микрососудистому руслу (артериолы, венулы, капилляры) и дисфункции эндотелия (только в последние годы введены такие понятия, как эндотелийэависимая и эндотелийнезависимая дилатация артериол), поэтому, объективная регистрация периферического кровотока необходима для оценки состояния и механизмов регуляции кровотока в МЦР (РадгеИ В., 1Шад!!еПа М., 1997).

Изучение периферического кровотока необходимо для оценки состояния и механизмов регуляции периферического кровотока, что макет позволить Определить прогноз течения заболевания, проводить подбор методов медикаментозного и немедикаментозного лечения, тем более, что периферический кровоток является основной мишенью многих сердечно-сосудистых препаратов -антагонисты кальция, ингибиторы ангиотензинпревращающего фермента (иАПФ), блокаторы ангиотензиновых рецепторов, вазодилататоры миотропного действия и др. Поэтому, информация о состоянии периферического кровотока может оказать помощь в дифференцированном назначении лекарственных средств, в оценке эффективности их курсового применения.

Существует множество методов исследования периферического кровотока. Это ряд микроскопических техник, в том числе, с использованием компьютерной обработки (офтальмоскопия, микроскопия сосудов кожи, ногтевого ложа), что позволяет оценить структуру, диаметр, тонус сосуда, различные внутри- и внесосудистые изменения (Оауу&жа N. Э., КаЬпеГзоп I.., А., ОиПоуаа Е., Е. 1990; Ро1ип1П 0>„ в., е1 а11996; Н!гаве К., вЫтки А., е( а11994; Селезнев С А., Назаренко Г. И., Зайцев В. С., 1985; Козлов В. И., Мельман Е. П., и др. 1994) Ряд методов позволяет оценить линейную скорость кровотока. Так же существуют методы для оценки тканевого кровотока: окклюзионная плетизмография, флюоресцентная микроангиография и др. (РадгеИ В 1998; НоНоууау в. А., \Л/айипз О. \Л/. 1977) Однако, только некоторые из них нашли применение в практической медицине либо из-за сложности применения у человека, либо, из-за использования дорогостоящей техники. Кроме того, вышеуказанные методы, лишь косвенно позволяют оценить состояние, особенности регуляции периферического кровотока Поэтому, в практику вводятся методики, которые являются -»нвдорогогими, достаточно простыми в

эксплуатации и эффективными (достоверными) в оценке периферического кровотока.

Одним из таких методов является Лазерная Допплеровская Флуометрия (ЛДФ), сравнительно новый метод исследования периферического кровотока, позволяющий оценить уровень периферического кровотока, выявить особенности состояния и регуляции кровотока в микроциркуляторном русле (РагдеК В., (гйадПейа М.). Многие авторы указывают, что этот метод является объективным, воспроизводимым и высокочувствительным по отношению к малейшим изменениям кровотока. ЛДФ позволяет изучать влияние различных факторов, в том числе, влияние лекарственных препаратов, воздействующих на периферический кровоток, которое можно объективизировать с помощью динамических тестов, например локальная ишемия или окклюзионная проба, охлаждение, нагревание и др. (ЙгиИ^слотка Е., гудозк! К., е1а1.).

Цель исследования:

Изучить показатели периферического кровотока при различной степени выраженности ХСН и влияние на кровоток лекарственных средств в составе комплексной терапии, оценить реологические свойства крови по амплитудно-частотному анализу ЛДФ-граммы.

Задачи исследования

1. Изучить показатели периферического кровотока у здоровых лиц и больных с различной степенью ХСН.

2. Сравнить показатели периферического кровотока с данными ЭхоКГ, исследовать взаимосвязь между ними.

3. Оценить прогностическое значение показателей периферического кровотока для оценки тяжести и течения заболевания.

4. Изучить влияние рефрактерина, альдакгона и пентоксифиллина на периферический кровоток в составе комплексной терапии ХСН

5. Оценить данные экспресс-анализа реологических свойств крови.

6. Изучить влияние терапии ХСН на концентрацию противовоспалительных цитокинов.

7. Изучить возможность подбора терапии с учетом показателей периферического кровотока.

Научно-практическая значимость работы

Полученные результаты вносят существенный вклад в разработку рациональной терапии ХСН, расширяют показания к применению пентоксифиллина, альдактона, рефрактерина в терапии ХСН. Обосновывает их применение не только, как препаратов, улучшающих центральную гемодинамику, но и существенно влияющих на состояние периферического кровотока. Показано влияние пентоксифиллина на состояние цитокинового статуса. Впервые использовался метод неинвазивного анализа реологических свойств крови.

Внедрение результатов в практику

Результаты внедрены в практику работы терапевтических отделений ГКБ №23 им. «Медсантруд». Материалы диссертации используются в учебном процессе Кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ММА им. И. М. Сеченова.

Положения, выносимые на защиту

У больных с ХСН отмечается прогрессивное ухудшение периферического кровотока и реологических свойств крови по мере нарастания степени тяжести ХСН.

Пентоксифиллин, альдактон и рефрактерин существенно улучшают показатели периферического кровотока. Пентоксифиллин снижает уровень цитокинов в плазме крови.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Конкретное личное участие автора в получении результатов. Автор лично занимался сбором материала: отбирал больных, собирал анамнез, проводил обследование больных, проводил лазерную допплеровскую флоуметрию; проделал это у 80 больных. Собранные данные заносились в электронную базу данных, включающую более 100 наблюдений, большая часть из которых, впоследствии были статистически проанализированы с использованием компьютерных программ по медицинской статистике (вТАПЭТЮА 6.0). Самостоятельно исследовал состояние периферического кровотока, в том числе, уровень кровотока, его амплитудно-частотные составляющие, проводил функциональные пробы. Кроме того, проводил заборы крови для исследования цитокинового статуса.

Апробация работы

Апробация диссертации состоялась на совместном заседании конференции кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней ММА им. И. М. Сеченова и Лаборатории клинической фармакологии НИЦ ММА им. И. М.

Сеченова

Объем и структура работы

Диссертационная работа состоит из глав, посвященных обзору литературы, описанию методов исследования, изложению результатов исследования и их обсуждению, выводов и списка цитируемой литературы, включающий источники, опубликованные в РФ и за рубежом Работа изложена на 119 страницах и иллюстрирована 15 рисунками и 13 таблицами

Материалы и методы исследования

Работа выполнена на базе 23 городской клинической больницы им. Медсантруд (гл. врач - к. м. н. Мамаев В. И.), кафедры клинической фармакологии и пропедевтики внутренних болезней Московской медицинской академии им. И. М. Сеченова.

В исследование включены 65 больных (31 мужчин и 34 женщин) в возрасте от 21 года до 74 лет с 3-4 функциональным классом ХСН по NYHA на фоне ишемической болезни сердца (ИБС) или идиопатической дилатационной кардиомиопатии (ДКМП). Больные находились в терапевтических отделениях 23 ГКБ с января 1999 года по октябрь 2001 года.

Диагноз ИБС поставлен у 47 больных на основании анамнестических клинических и инструментальных данных Первичный инфаркт миокарда в анамнезе перенесли 27 человек, повторный - 5, что было подтверждено наличием выписок из стационаров, Рубцовых изменений на ЭКГ (21 человек). У 4 человек, рубцовые изменение были выявлены впервые т. е. Больные перенесли инфаркт миокарда «на ногах». Приступы стенокардии напряжения отмечались у 25 человек.

Диагноз ДКМП был поставлен у 3 больных Критериями являлись наличие дилатации камер сердца, отсутствие анамнестических и клинико-инструментальных данных за перенесенный острый инфаркт миокарда или наличия стенокардии, а также отсутствие гиперхолестеринэмии и гемодинамически значимых пороков сердца. Средний возраст больных с ДКМП был моложе, чем с ИБС (45 ± 13 и 64 ± 9).

Сопутствующая артериальная гипертензия отмечалась у 18 больных (60%), из них 10 человек - длительностью до 5 лет, 6 человек от 5 до 10 лет и 3 человека -более 10 лет.По тяжести ХСН больные распределялись следующим образом (классификация no NYHA):

III функциональный класс - 30 человек (все - ИБС; 48,7%)

IV функциональный класс - 35 человека (3 - ДКМП, 32 - ИБС; 53,7%)

Кроме того , по программе исследования были обследованы 15 здоровых пациентов.

Были исследованы пациенты с III. IV функциональным классом (ф к.) ХСН (классификация по NYHA); 30 человек в группе больных с III функциональным классом, 35 пациентов с IV функциональным классом ХСН и 15 здоровых пациентов Всем лицам, участвовавшим в исследовании, проводилось ЭХОкардиографическое исследование и исследование периферического кровотока.

Все больные поступали в стационар в связи с декомпенсацией ХСН, поэтому в начальный период пребывания в стационаре проводилась интенсивная терапия ИАПФ, мочегонными, нитратами, рефрактерином. В дальнейшем, больные выписывались на индивидуально подобранной терапии. Диуретики на гибкой дозе (фуросемид от 40 до 120 мг/сут) получали все больные, альдакгон в дозе 25 мг/сут получали 15 человек. Ингибиторы АПФ (эналаприл в дозе 2,5 - 20 мг/сут) получали 28 человек. Нитраты получало 17 человек. Бета-блокаторы (атенолол в дозе 12,5-25 мг/сут) получало 8 пациентов. Пентоксифиллин в дозе 400 мг/сут получало 15 больных; 15 больным проводилось лечение рефрактерином (курс - 10 дней), с последующим назначением верошпирона в дозе 25 Mrtcyr.

Контроль состояния пациентов осуществлялся путем осмотра и инструментального обследования через 2 недели, 3 месяца и 6 месяцев. На протяжении всего исследования, по необходимости, проводилась коррекция получаемой терапии. При ухудшении самочувствия, декомпенсации, больные госпитализировались в стационар.

Всем больным проводились лазерная доплеровская флуометрия, Эхокардиография.

Результаты и обсуждение

Были исследованы пациенты с III, IV функциональным классом (ф. к.) ХСН (классификация no NYHA) 30 человек в группе больных с III функциональным классом, 35 пациентов с IV функциональным классом ХСН и 15 здоровых пациентов. Всем лицам, участвовавшим в исследовании, проводилось ЭХОкардиографическое исследование и исследование периферического кровотока.

Исходя из полученных данных, можно с уверенностью утверждать, что показатели периферического кровотока у здоровых лиц, больных с III ф. к. и IV ф. к.

ХСН (классификация по NYHA), имеют существенные различия. При этом, практически все параметры были изменены в определенном направлении: либо нарастание цифр показателя, либо уменьшение.

Анализ ЛДФ-граммы.

Основной показатель ЛДФ-граммы - М (показатель периферического кровотока). У здоровых пациентов он соответствовал 5,361 ± 0,272 перфузионных единиц (п. е.), в то время, как у лиц с III функциональным классом (ф. к.) и IV ф. к. ХСН, он составлял 4,659 ± 0,209 п. е. и 3,461 ± 0,228 п. е. (см. таблицу 1), что говорит о замедлении тока крови, уменьшении скорости движения эритроцитов по микрососудам. Причем, чем выше функциональный класс, тем ниже скорость кровотока. Показатели периферического кровотока у лиц с III ф. к. и IV ф. к. ХСН соответствуют 86,9% для III ф. к. (по сравнению с показателем М у здоровых пациентов) и 64,56% для IV ф. к. ХСН, по сравнению со здоровыми лицами.

Амплитудно - частотная характеристика ЛДФ-граммы у здоровых лиц, больных с III ф. к. и IV ф. к. ХСН (классификация по NYHA).

Изучение медленных волн выявило следующие закономерности:

1.Активность эндотелия капилляров (волны а). У здоровых пациентов она составляла 8,955 ± 1,178, в то время, как у пациентов с III ф. к. 6,653 ± 0,69, что соответствует 74,29% от показателя здоровых пациентов, а у лиц с IV ф к. - 4,47 ± 0,383, что соответствует 49,92%.

2.Активность шунтирующего кровотока и прекапиллярных сфинктеров (волны LF) у здоровых лиц составила 8,091 ± 1,109, у пациентов с III ф. к. - 5,24 ± 0,406 (64,77%), у пациентов с IV ф. к. - 3,61 ± 0,347 (44,62%).

Таким образом, наряду со снижением показателя кровотока М, имеет место снижение активности медленных волн, причем в большей степени: например у больных с IV ф. к. М снизился на 35,44%, 8 то время, как амплитуда волн LF снизилась на 55,38%, то есть более чем в 2 раза. Подобные изменения, прежде всего, говорят о прогрессирующих нарушениях функциональной активности собственно сосудов микроциркуляторного русла, хотя уровень показателя кровотока М может быть неизмененным, либо незначительно уменьшиться. На ЛДФ-грамме (амплитудно- частотный анализ) волны а и LF представлены как высокомплитудный пик.

3.Активность дыхательных и парадыхательных волн (HF1 и HF2) отражает передаточную пульсацию дыхательных движений, работу дыхательной мускулатуры на микроциркуляторное русло.

У здоровых пациентов HF1 составил 4,373 ± 0,439, лиц с III ф. к. - 2,573 ± 0,225 (58,81%), а у лиц с IV ф. к. - 2,42 * 0,268 (55,34%). HF2 у здоровых пациентов - 2,891 ± 0,361, лиц с III ф. к. - 1,913 ± 0,204 (66,17%), у больных с IV ф. к. - 1,61 ± 0,186 (55,69%).

Таким образом, амплитуда колебаний микрососудистого русла, определяемая лазерным анализатором кровотока ЛАКК-01, продолжает снижаться у больных с III ф. к. и составляет 58,81% по сравнению со здоровыми обследуемыми лицами на частоте HF1 волн; в то время как на частоте HF2 имеется некоторая тенденция к повышению вклада этих волн в общий амплитудно-частотный спектр. При амппитудно - частотном анализе, у больных с III ф. к., волны HF (средняя амплидуда), как правило, четко не визуализируются.

У больных с IV ф. к., отмечается некоторое (относительное) повышение амплитуды как HF1, так и HF2, что составляет 55,34% и 55,69% соответственно по сравнению с амплитудой здоровых пациентов. При этом, амплитудно - частотный анализ выявляет, как правило, отдельный пик дыхательных волн.

Подобные изменения свидетельствуют о застойных изменениях в микроциркуляторном русле (преимущественно в венулах). Снижение абсолютных показателей можно объяснить снижением насосной функции миокарда и\или вазоспастическими изменениями в микрососудистом русле, а также нарушение частоты и глубины дыхания, что ведет к уменьшению передаточной пульсации на венозную часть микрососудистого русла.

4. Амплитуда пульсовых колебаний CF1 и CF2 (передаточные колебания стенок микрососудов вследствие сокращений миокарда). Большее значение имеет CF1, так как частота волн CF1 соответствует кардиоритму

У больных с III ф к. амплитуда пульсовых колебаний составляла: CF1 - 1,767 ± 0,120, CF2 - 1,553 ± 0,123. Эти показатели соответствуют 68,92% (CF1) и 64,22% (CF2) от данных здоровых пациентов. По сравнению с больными, у которых был выявлен IV ф к ХСН (амплитуда пульсовых колебаний CF1 составила 1,2 ± 0,105 (46,8%); CF2 - 1,21 ± 0,074 (50,04% от показателя здоровых пациентов), у больных с III ф. к., на ЛДФ-грамме, чаще всего, выявляется отдельный пик пульсовых колебаний, в то время, как у больных с IV ф. к. пик этих волн либо выражен крайне слабо, либо полностью исчезает Необходимо отметить, что у больных с III ф. к.

амплитуда пульсовых колебаний ниже, чем у здоровых людей и на ЛДФ-грамме комплекс пульсовых волн, помимо снижения амплитуды, нередко, будет выглядеть шире, чем у здорового человека.

Снижение амплитуды пульсовых колебаний возникает за счет повышения тонуса артериол (спазм), застойных изменений в венозном русле, а также при стазе крови в капиллярах и нарушении реологических свойств крови (снижение).

5.Индекс концентрации (ИК). Формула для расчета приведена выше. Из этй формулы следует, что чем выше и уже пик пульсовых колебаний, тем текучесть крови лучше и наоборот, чем ниже и шире пик пульсовых колебаний, тем текучесть крови ниже. По данной формуле невозможно оценить причину нарушений реологических свойств крови, так как она описывает патологический процесс в целом, поэтому может быть предложена в качестве экспресс-диагностики (1 минута записи ЛДФ-граммы и расчет показателя по формуле по АЧС) и\или предварительного исследования нарушений реологических свойств крови.

Индекс концентрации у больных с III ф. к. составил 0,1156 ± 0,0107, что соответствует 58,18%; в то время, ка ИК у больных с IV ф. к. ХСН составил 0,0836 ± 0,0098 (42,05% от показателя здоровых пациентов - 0,1988 ± 0,0169). Таким образом, прослеживается четкая связь между степенью ХСН и степенью нарушений реологических свойств крови- у больных с ХСН III ф. к. снижение текучести крови произошло на 41,82%, а у больных с IV ф. к. на 57,95%, то есть более чем в 2 раза.

6 Индекс эффективности микроциркуляции (ИЭМ) отражает соотношение медленных (активных) и быстрых (пассивных) колебаний при анализе вазомоций амплитудно-частотного спектра У здоровых пациентов, при проведенном обследовании ИЭМ составлял 1,124 ± 0,0688, у больных с ХСН III ф к. он составил 1,247 ± 0.1028 (110,94%), у больных с IV ф. к. ХСН - 1,006 ± 0,0698 (89,5%)

Согласно полученным данным по всем больным, у больных с III ф к ХСН, отмечается тенденция к повышению ИЭМ по сравнению со здоровыми лицами, что можно объяснить компенсаторным относительным повышением вклада медленных волн при нарушении деятельности сердечно-сосудистй системы Несмотря на то, что абсолютные показатели вазомоций активных волн снижаются, показатели пассивных вазомоций снижаются в большей степени, что и приводит к повышению ИЭМ У больных с IV ф к. ХСН ситуация с точностью до наоборот: имеется выраженное снижение амплитуды медленных волн в сочетании с выраженным снижением амплитуды быстрых волн, что ведет, в конечном итоге, к снижению ИЭМ.

Если исследуемых больных, каждого функционального класса, условно разделить на 2 группы, в одну из которых будут входить пациенты, у которых ИЭМ был ниже средних значний ИЭМ здоровых лиц, а в другую - выше то выявляются некоторые особенности (таблица №3)

У части больных с Ш ф к. ХСН, показатели ИЭМ были несколько ниже, ием у здоровых пациентов - 0,934 ± 0,059, но это изменение было статистически недостоверным (Р>0,05); у другой части больных (причем, по количеству - группы примерно равны) - повышение ИЭМ до 1,523 ± 0,117 (Р=0,0136), различия между этими двумя группами пациентов, также были статистически достоверными Подобные изменения свидетельствуют о сохранении, в достаточной степени, эндотелиальной функции, т е активности медленных волн, при снижении быстрых волн (передаточные пульсации), поэтому общий уровень ИЭМ повышается

Среди больных, с ХСН IV ф к. у 19 человек было выявлено существенно более низкие значения ИЭМ - ниже на 28,33% (Р=0,0254). Только у 5 пациентов выявлены более высокие значения ИЭМ, чем у здоровых лиц - выше на 21% (Р=0 0068) Различие между этими группами было статистически достоверным -Р<0,0001 Таким образом, у большинсва больных с ХСН IV ф. к, происходит большее снижение вклада медленных волн, т. е снижение функциональной активности собственно капилляров, чем быстрых, что и приводит к снижению ИЭМ у большинства больных, а также к снижению среднестатистических значений этого показателя.

Рисунок N«1.

Общий вид ЛДФ-граммы.

Рисунок №2.

Отрезок ЛДФ-граммы, использованный для определения М и анализа АЧС (тот же больной).

Рисунок №3.

Кривая амплитудно-частотного спектра "вырезанного" участка ЛДФ-граммы (тот же больной).

Таблица N>1.

Показатели периферического кровотока у здоровых лиц, больных с III ф. к. и IV ф. к. ХСН (классификация no NYHA).

Показате ль Здоровые лица Лица с III ф. к. ХСН Лица с IV ф. к. ХСН

М 5,361 ±0,272 4,659 ± 0,209 3,461 ±0,228

а 8,955*1,178 6,653 ± 0,6903 4,47 ±0,3827

LF 8,091 ±1,109 5,24 ±0,4058 3,61 ±0,3466

HF1 4,373 ± 0,4392 2,573 ± 0,2246 2,42 ± 0,2678

HF2 2,891 ± 0,3607 1,913 ± 0,2044 1,61 ±0,1865

CF1 2,564 ±0.201 1.767 ±0,1202 1,2 ±0,1054

CF2 2,418 ± 0,3302 1,553 ±0,123 1,21 ±0,0737

ИЭМ 1,124 ± 0,0688 1,247 ±0,1028 1,006 ± 0,0698

ИК 0,1988 ±0,0169 0,1156 ±0,0107 0,0836 ± 0.0098

ПФр (ДП) 3,803 ± 0,4193 2,95 ± 0,2664 2,68 ±0,2653

РКК(ДП) 51,9 ±4,405 63,07 ± 5,307 74,78 ± 4.687

Ммин. 1,753 ± 0,0641 2,232 ± 0,2294 1,885 ± 0,2567

ДМ 3,095 ± 0,2636 2,21 ± 0,2356 2,168 ±0,2246

Т7-6» 57,33 ± 5,251 64,87 ±10,57 68,94 ± 13,46

РКК * (ОП) 273,8 ±13,38 242,3 ± 20,22 269,0 ±30,72

ФВ 65,88 ± 2,48 48,52 ±4,39 32,47 ± 4,3

*- в данной таблице указаны общие показатели РКК и Т7-6 (см. таблицу 2)

Время полувосстановления кровотока (Т7-6) также имеет . тенденцию к повышению: составляя у здоровых пациентов 57,33 ± 5,25 сек., у всех больных с ХСН III ф. к. составляет 64,87 ± 10,57 сек. (повышение на 13,15%), у всех больных с ХСН IV ф. к. - 68,94 ± 13,46 сек. (повышение на 20,25%). В целом, средние показатели стали выше, по сравнеию со здоровыми пациентами. Средние показатели РКК снизились, по сравнению с показателями здоровых пациентов (273,8 ± 13,38): у больных с ХСН III ф. к. на 11,5%, у больных с ХСН IV ф. к. на 1,75%.

У больных, входивших в исследование, отмечалось выраженное снижение сократительной функции левого желудочка: у больных с ХСН III ф. к., этот

показатель был ниже, чем у здоровых пациентов (65 88 ± 2,48) на 26,35%, у больных с ХСН IV ф к на 50,71%.

Исследование влияний пентоксифиллина, альдактона и рефрактерина на периферический кровоток проводилось у 45 пациентов- 15 больным проводилось лечение рефрактерином (внутривенно капельно) при декомпенсации ХСН; контрольное исследование проводилось после курса лечения в течении 10 дней

- 15 больным был назначен альдактон перорально в дозе 25 мг. в сутки (декомпенсированная сердечная недостаточность) в сочетании с комплексной терапией ХСН; контрольное исследование проводилось через 3 месяца от начала лечения

- 15 больным был назначен пентоксифиллин (агапурин) перорально в дозе 400 мг. в сутки (декомпенсированная сердечная недостаточность) в сочетании с комплексной терапией ХСН; контрольное исследование проводилось через 3 месяца от начала лечения

Анализ ЛДФ-граммы.

Исходя из полученных данных, среднестатистические показатели уровня кровотока М (таблица №7) у всех больных, включенных в исследование, в исходном состоянии, составил 3,602 ± 0,16 п. е. Подобный уровень М, в целом.соответствует ХСН IV функционального класса. На фоне терапии рефрактерином, уровень М вырос на 9,7%, в то время, как эффект альдактона и пентоксифиллина был несколько выше- добавление к терапии альдактона привело к повышению М на 22,2%; добавление пентоксифиллина - на 36,67%. Повышение М в случаях с рефрактерином и с альдактоном не были достоверными (Р>0,05), а значит, возможность отсутствия эффекта от применения данных препаратов достаточно высока. Повышение уровеня М на фоне приема пентоксифиллина, по сравнению с общими исходными показателями, было достоверным (Р = 0,0096; см таб. №11).

Исходные значения показателя М существенно не различались.

В итоге, более мощное усиление кровотока отмечалось на фоне терапии пентоксифиллином, менее выраженное - на фоне терапии альдаюгоном, минимальный прирост показателя микроциркуляции - на фоне терапии рефрактерином.

Анализ амплитудно-частотного спектра.

Исследование вазомоторной активности (амплитуда волн а), показало, что при исходном уровне 4,98 ± 0,36 (что соответствует промежуточному положению между

III ф. к. и IV ф. к. ХСН (классификация по МУНА), отмечается прирост этого показателя во всех группах исследуемых

Добавление к терапии рефракгерина повысило амплитуду волн а на 28,92%, что свидетельствует о повышении ритмической активности эндотелия капилляров уже через 10 дней от начала лечения; добавление к терапии альдактона еще больше улучшило эндотелиальную функцию - на 33,94%, но после 3 месяцев лечения Добавление к терапии пентоксифиллина оказалось менее эффективным - прирост амплитуды волн а составил всего 15,26% за 3 месяца лечения, хотя именно от этого препарата ожидалось большая эффективность в отношении эндотелиальной функции (вазоактивные, реологические, иммуномодулирующие свойства пентоксифиллина).

Оценивая соотношение значений показателя микроциркуляции М и амплитуд волн а, можно сделать вывод, что прирост М и а, суммарно, был лучшим на фоне приема альдактона (т. е. усиление функциональной активности эндотелия капилляров как один из важнейших факторов, способствовавших повышению М). Менее значимые цифры отмечались на фоне приема пентоксифиллина. Несмотря на значительный прирост М, доля в этом приросте волн а незначительна - чуть более 15%. Терапия рефрактерином не оказала значительного влияния на общий кровоток, зато существенно повысила вклад медленных волн а в общую структуру ампличудно-частотного спектра.

Вазомоторные (медленные) и колебания имеют сходные тенденции с изменениями амплитуд волн а, так как волны а являются составной частью частот (колебания с частотой 1 - 10 в минуту, частота колебаний волн а составляет 1-3 в минуту) и отражают один из компонентов вазомоторной активности - ритмическую активность эндотелия капилляров. Оценивая амплитуду мы можем оценить и активность прекапиллярных сфинктеров и уровень «шунтирующего» кровотока.

Изначально амплитуда 1.Р составляла 4,02 ± 0,27 п. е. Добавление к терапии рефракгерина повысило уровень волн 1.Р на 28,36%, добавление пентоксифиллина повысило амплитуду на 14,67%. Нетрудно заметить, что повышение амплитуд волн а и и практически идентично (в процентах), хотя абсолютные показатели имеют различия. Как и на амплитуду а, влияние пентоксифиллина на амплитуду 1-Р оказалось наименьшим. Влияние альдактона на амплитуду ЬГ было качественно лучше, даже по сравнению с влиянием на амплитуду волн а - выявлено повышение этого показателя на 46,02%. Таким образом, наиболее эффективным препаратом,

исходя из полученных результатов, в отношении вазомоторной активности, по влиянию на функцию эндотелия оказался альдакгон. Наиболее рациональным объяснением данного феномена, представляется нейро-гуморальные регулирующие влияния альдактона.

Амплитуда дыхательных и парадыхательных волн (НГ1 и НР2) также претерпела определенные изменения:

- все препараты, в той или иной степени повысили амплитуду волн НР1; при исходном уровне 2,25 ± 0,14 п. е., лечение ХСН с добавлением рефрактерина привело к повышению амплитуды волн НР1 на 20,44%, терапия с включением альдактона и пентоксифиллина повлияла более существенно на амплитуду этих волн - повышение на 33,78% и 29,78% соответственно.

- изменения амплитуд волк НР2 несколько отличаются от изменений волн НП, а именно, при исходном уровне 1,70 ± 0,12 п. е., терапия рефрактерином повысила амплитуду на 11,76%, альдактоном - на 10%; то есть влияние препаратов на данный тип волн было менее эффективным. Добавление к терапии пентоксифиллина наоборот, отрицательно повлияло на амплитуду НР2 (отмечалось снижение этого показателя на 8,24%).

Пульсовые колебания СР1 и СР2 - проведенные к микроциркуляторному руслу пульсовые волны, демпфированные системой резистивных сосудов.

Исходный уровень амплитуды СР1 волн составил 1,43 ± 0,09 п. е. Добавление к терапии рефрактерина незначительно повлияло на амплитуду СР - прирост составил только 5,59%, добавление же альдактона данный показатель практически не изменило - отмечалась некоторая прибавка на 1,4%. Присоединение пентоксифиллина вызвало сушественный прирост амплитуды СР1 - на 31,49%. Амплитудная характеристика волн СР2 (фоновые колебания) мало изменилась - во всех случаях отмечалось незначительное увеличение показателя: с рефрактерином - на 4,44%, с альдактоном - на 11,11%, с пентоксифиллином - на 3,7%. Таким образом, из трех исследуемых препаратов, только один улучшил приток крови в микроциркуляторное русло - пентоксифиллин. Вероятными причинами этого могут быть уменьшение венозного застоя, уменьшение стаза крови в капиллярах (при стазе крови снижается кинетическая энергия, сообщенная притекающим эритроцитам при систоле левого желудочка; «Метод «); частично, за счет уменьшения тонуса (спазма) приносящих артериол (влияние на волны а и (.Я)

Рассматривая изменения амплитудно-частотного спектра в целом, можносделать вывод, что повышение общего кровотока (М) при терапии

рефрактерином и альдактоном достигается, главным образом, за счет повышения активности вазомоторных колебаний, т. е. за счет улучшения (нормализации) функционирования сосудов микроциркуляторного русла; влияние передаточных колебаний, особенно пульсовых выражено меньше, но вклад дыхательных волн достаточно высокий.

В то время, как повышение М при присоединении пентоксифиллина достигается, преимущественно, за счет повышения активности пульсовых, и дыхательных передаточных колебаний и в меньшей степени - за счет повышения вазомоторной и эндотелиальной активности.

Из трех исследованных препаратов, 2 препарата влияют на реологические свойства крови - рефрактерин и пентоксифиллин (в частности, за счет улучшения деформируемости и эластичности эритроцитов, снижение агрегационной способности тромбоцитов и др.). У альдакгона подобных свойств замечено не было Исследуя индекс концентрации (ИК), мы можем оценить, так ли это, то есть проследить, имеется ли изменения реологических свойств крови, на фоне терапии тем или иным препаратом, в какую сторону и насколько эффективно.

В начале исследования ИК составлял 0,096 ± 0,007, что свидетельствует не только о низких реологических свойствах крови, но и о вероятном застое крови, стазе в капиллярах Добавление к лечению рефрактерина повысило данный показатель до 0,124 ± 0,015, что соответствует прибавке значения на 29,17%, добавление же пентоксифиллина повысило ИК на 44,79% (0,139 ± 0,010). Альдактон, как и ожидалось, практически не изменил реологию крови - ИК несколько понизился (на 4,17%).

Таким образом, в данном случае, литературные данные подтверждаются новым способом. Что наиболее важно, предлагаемый способ оценки реологических свойств, достаточно быстрый и неинвазивный. Однако, как уже говорилось ранее, методом лазерной допплеровской флуометрии нельзя выявить точную причину нарушений реологических свойств крови, для этого необходимо провести ряд дополнительных инвазивных исследований Поэтому, данный метод может быть использован только в качестве экспресс-диагностики

Соотношение вклада активных (медленных) и пассивных (быстрых) волн, описывается в виде индекса эффективности микроциркуляции (ИЭМ)..

Так, при уровне ИЭМ в 1,078 ± 0,05 в исходе исследования, убольных, которым дополнительно к базисной терапии был назначен рефрактериин, ИЭМ повысился на 13,26%; у больных, дополнительно принимавших альдактон, прирост

показателя ИЭМ составил 23,28%, т. е. соотношение изменилось в пользу медленных волн (увеличился их вклад). Значения ИЭМ у больных, которым к лечению был добавлен пентоксифиллин, изменились мало - повышение составило всего 5,01%, а значит соотношение медленных и быстрых волн изменилось мало.

То, о чем говорилось выше - о влиянии препаратов на различные «участки» амплитудно-частотного спектра, подтверждается приведенными выше цифрами ИЭМ. А именно, альдактон и рефрактерин в большей степени влияют на медленные (активные) волны, менее - на быстрые и пульсовые, пентоксифиллин более активно вздействует на пассивные (быстрые) и пульсовые волны, менее активно - на медленные волны. Но необходимо учесть, что исследование пентоксифиллина проводилось короткое время (3 месяца) - отмечалось снижение уровня интерлейкинов (см. ниже), а достаточно выраженной реакции гемодинамики как центральной, так и периферической получено не было.

Функциональные пробы.

ПРОБА С ЗАДЕРЖКОЙ ДЫХАНИЯ (ДЫХАТЕЛЬНАЯ ПРОБА).

При проведении данной пробы, получены следующие" результаты Применение рефрактерина несколько повысило реакцию кровотока на задержку дыхания (ПФр) - при исходном уровне ПФр 2,65 ± 0,21 п е., после лечения ПФр составил 2,78 ± 0,28 п. е (повышение на 4,91%) Одновременно, резерв капиллярного кровотока (РКК) понизился- при исходном уровне 69,7%, после лечения составил 64,84% (что соответствует 6,97%). Так как дыхательная проба исследует симпатические влияния на кровоток, то можно сделать вывод, что влияния симпатоадреналовой системы увеличились - более выраженные спастические воздействия, приводящие к увеличению ПФр (т е на сколько уровень кровотока снизился во время вдоха) и снижению РКК (т. е. уменьшение уровня гиперемии после задержки дыхания).

Сходная ситуация возникла и на фоне лечения альдактоном - так же отмечалось увеличение ПФр на 10,94%, по сравнению с исходными данными; так же понизился уровень РКК - на 5,41%. Подобные изменения тоже свидетельствуют об умеренной активации симпатической нервной системы, либо о повышении чувствительности микрососудов к симпатическим влияниям

Пентоксифиллин показал несколько отличающиеся результаты. По аналогии с альдактоном и рефрактерином, ПФр повышается, но значительно выше - на 29,06% В отличие от альдактона и рефрактерина, РКК при назначении пентоксифиллина повысился на 3,1% Выявленные изменения требуют обсуждения Повышение ПФр

может быть связано с более выраженными влияниями симпатической нервной системы, хотя и кратковременными, о чем свидетельствует некоторое повышение РКК. Т. е. после короткой по времени вазоконстрикции, наступает более выраженная вазодилатация. Вероятно, речь идет о регулирующем влияниии препарата на сосудистый тонус, иначе говоря координации взаимоотношений между вазоконстрикцией и вазодилатацией.

ОККЛЮЗИОННАЯ ПРОБА.

Уровень кровотока в области запястья, в условиях сдавления плечевой артерии манжетой (250 мм. рт. ст.) - М мин. («биологический ноль»), в исходном состоянии составил 1,771 ± 0,131 п. е. (по приведенным ранее данным, подобные цифры могут соответствовать как здоровым пациентам, так и больным с с ХСН IV ф. к). На фоне проведенного лечения, во всех группах обследуемых больных отмечалось повышение уровня данного показателя. Максимальный эффект отмечался при добавлении к терапии пентоксифиллина - уровень М мин. составил 2,517 ± 0,182 п. е., что означает прирост М мин. на 42,12%. Менее значимые показатели были при добавлении к терапии апьдактона - значения М мин. повысились на 23,94%. Незначительная прибавка отмечалась на фоне терапии рефрактерином -12,76%.

Таким образом, увеличение уровня «биологического нуля» (М мин.), свидетельствует об увеличении уровня периферического кровотока, даже в условиях полной окклюзии крупной артерии. Неожиданным результатом оказалось то, что наибольший эффект выявлен на фоне терапии лентоксифиллином. Как было показано ранее, повышение микрокровотока при применении пентоксифиллина, обеспечивается «медленными» и «быстрыми» волнами, но вклад «быстрых» волн больше, чем «медленных» Значит, при полном прекращении кровотока, прекращаются (или значительно ослабевают), передаточные пульсации и влияние на кровоток должны оказывать только местные механизмы регуляции оного, чего в данном случае не произошло (т е терапия пентоксифиллином должна была бьггь менее эффективна в отношении данного параметра).

Подобные изменения можно объяснить тем, что в экстремальных условиях, адапнтационные мехамизмы местной регуляции микрокровотока срабатывают, в большей степени, на фоне терапии пентоксифиллином, чем на фоне лечения альдактоном и рефрактерином.

Соответствующие изменения происходят и с ДМ (различие между уровнем периферического кровотока и уровнем «биологического нуля» - М мин.). Если в

исходном состояниии ДМ составил 2,096 ± 0,168 п е., то на фоне терапии рефрактерином данный показатель повысился на 12,26%, а терапия альдактоном повысила ДМ на 23,99% (2,599 ± 0,519 п. е.). Присоединение к терапии пентоксифиллина практически не изменила ДМ (2,068 ± 0,260 п е )

Суммируя динамические изменения М мин., ДМ и М, можно сказать, что терапия рефрактерином и альдактоном умеренно повышает М мин. и ДМ, а это, в целом, соответствует повышению М. Терапия пентоксифиллином выражение повышает М мин , оставляя ДМ неизменным, что опять же соответствует повышению общего кровотока М.

Таблица №2.

Динамика показателей периферического кровотока на фоне терапии рефрактерином, альдактоном и пентоксифиллином, по сравнению с общим уровнем показателей периферического кровотока.

Показате Исходные Показатели Показатели Показатели

ль данные рефракгерина альдактона пентоксифил-

лина

М 3,602 ±0,16 3,949 ± 0,224 4,396 ± 0,443 4,923 ± 0,398

а 4,98 ± 0,36 6,42 ±1,2 6,67 ±0,85 5,74 ±1,03

LF 4,024 ± 0,27 5,16 ±0,83 5,87 ±0,87 4,61 ± 0,75

HF1 2,25 ±0,14 2,71 ± 0,285 3,01 ± 0,34 2,92 ± 0,34

HF2 1,70 ±0,12 1,90 ±0,2 1,87 ±0,24 1,56 ±0,16

CF1 1,43 ±0,086 1,506 ±0,117 1,453 ±0,144 1,88 ±0,121

CF2 1,35 ±0,07 1,41 ±0,11 1,50 ±0,13 1,40 ±0,12

ИЭМ 1,078 ±0,05 1,221 ±0,11 1,329 ±0,13 1,132 ±0,15

ИК 0,096 ± 0,007 0,124 ±0,015 0,092 ± 0,008 0,139 ±0,010

ПФр 2,65 ± 0,21 2,78 ± 0,28 2,94 ±0,47 3,42 ±0,47

РКК (ДП) 69,70 ±3,61 64,84 ±5,78 65,93 ± 7,00 71,86 ±5,57

Ммин. 1,775 ±0,131 1,997 ±0,276 2,195 ±0,204 2,517 ±0,182

ДМ 2,096 ±0,168 2,353 ±0,233 2,599 ±0,519 2,068 ± 0,260

Т7-6* 61,59 ±5,41 54,07 ± 8,22 75,59 ± 9,49 78,89 ±7,15

РКК* (ОП) 310,7 ±22,2 335,3 ±52,11 270,4 ± 20,41 282,0 ±29,11

ФВ 33,79 ± 3,92 32,04 ± 2,41 41,54 ±4,93 33,49 ± 5,68

*- в данной таблице указаны общие показатели РКК и Т7-6 (см. таблицу №7 и №8)

терапия альдактоном и пентоксифиллином снижает реа1тивность прекапиллярного звена микроциркуляторного русла, а значит снижают спастические возможности прекапиллярных сфинктеров При этом, кривая снижения постокклюзионной гиперемии на графике окклюзионной пробы будет более пологая и длинная.

Добавление к терапии рефрактерина, наоборот, снизило уровень Т7-6, что свидетельствует о повышении способности к спастическому сокращению прекапиллярных сфинктеров Кривая снижения постокклюзионной гиперемии на графике окклюзионной пробы будет бопее короткая и снижение её будет более резким.

Больным с ХСН, получавшим пентоксифиллин, было проведено исследование ИЛ-6 и ФНО-а. Также была обследована контрольная группа больных (см таблицу №10), не входивших в группы рефрактерина и альдактона Содержание в плазме крови ИЛ-б и ФНО-а измеряли методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА).

Согласно полученным данным, терапия пентоксифиллина достоверно снизила уровень как интерлейкина-6, так и фактора некроза опухоли. При этом, снижение ИЛ-6 и ФНО-а не зависело от исходных значений функционального класса ХСН и ФВ ЛЖ. Но влияния на сократимость миокарда не было. Лечение ХСН без пентоксифиллина на динамику цитокинового статуса не повлияло, даже наоборот, отмечалось некоторое повышение (недостоверное) уровня ИЛ-6 и ФНО-а

Таблица №3.

Влияние пентоксифиллина на показатели цитокинового статуса у больных с

ХСН.

Группа Пеетоксифиплина (1) п=15 Группа без пентоксифиллина (2) п =15

Показатель До лечения После лечения До лечения После лечения

Фракция выброса ЛЖ, % 33,79±3,92 33,49*5,68 34,21±5,14 34,52±3,98

ФНО-а, пкг/'мл 33,7±6,3 20,1 ±4,6* 32,9±6,4 38,4±6,1

ИЛ-6, пкг/мл 6,2±1,1 4,0±0,7* 6,4±1,3 6,741,2

Достоверность различий: *- р<0,05

Выводы

1. У больных с ХСН имеет место прогрессирующе е снижение уровня периферического кровотока, прямо зависящее от степени тяжести сердечной недостаточности. Помимо снижения общего уровня кровотока, отмечается снижение амплитуд частотных составляющих, прямо зависящих от степени тяжести сердечной недостаточности при анализе амплитудно-частотного спектра.

2. Индекс концентрации снижается прямо пропорционально степени тяжести сердечной недостаточности. Индекс эффективности микроциркуляции на ранних стадиях заболевания имеет тенденцию к повышению, на поздних стадиях - к понижению. *

3. Проба с задержкой дыхания выявляет уменьшение реакции кровотока на задержку дыхания, прямо пропорциональную степени тяжести сердечной недостаточности. Окклюзионная проба показывает увеличение биологического нуля на ранних стадиях заболевания и уменьшение на поздних стадиях. Показатели время полувосстановления кровотока (Т7-6) и резерва капиллярного кровотока (РКК) неоднозначны: у части больных данные показатели увеличиваются, у другой части больных - снижаются, вне зависимости от исходных данных

4. Сократительная функция миокарда коррелирует с основными показателями периферического кровотока.

5. Возможен подбор лекарственной терапии с учетом процессов в микроциркуляторном русле (ваэоконстрикция, вазодилатация, переполнение объёмом или их сочетание).

6. Все исследованные препараты, назначаемые в сочетании с комплексной терапией ХСН повышали общий уровень периферического кровотока, но повышение сократительной функции ЛЖ произошло только на фоне терапии альдактоном.

7. Все препараты повысили амплитуду частотных составляющих ЛДФ-граммы, но в разной степени. Терапия рефрактерином и альдактоном, в большей степени повлияла на амплитуду вазомоторных эндотелиальных и медленных волн, пентоксифиллином - медленных и пульсовых волн; в меньшей степени -вазомоторных и эндотелиальных волн. Все препараты повышают значения ИЭМ за счет увеличения вклада вазомоторных волн.

8. Реологические свойства крови (ИК) улучшаются на фоне терапии рефрактерином и пентоксифиппином, влияния альдактона на данный показатель нет.

9 Проба с задержкой дыхания не выявила изменений после проведенной терапии. Оккпюзионная проба показала, что все препараты повышают уровень биологического нуля Влияние пентоксифиллина и альдактона на Т7-6 и РКК состоит, главным образом, в нормализации данных показателей. Терапия рефрактерином усиливает различия значений Т7-6 и РКК.

10. Терапия ХСН в комбинации с пентоксифиллином достоверно снижает уровень цитокинов в плазме крови, в отличие от терапии без пентоксифиллина.

Практические рекомендации

1. Использование метода ЛДФ в качестве диагностики ХСН, стадии заболевания, особенностей периферического кровотока у отдельно взятого пациента.

2. Использование метода ЛДФ для контроля состояния и лечения больного, для коррекции лекарственной терапии.

3. Использование метода ЛДФ для экспресс-анализа реологических свойств крови неинвазивным способом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1) Стародубцев А. К.,Павлова Л. И., Кашаева О. В., Перков А. В., Мазеркина И. А. Эффективность сочетанного применения альдактона к комплексной терапии больных с ХНК II-III ст. // VIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство».-2001. С. 60-61.

2) Павлова Л. И., Перков А. В., Кашаева О. В., Буриан Э. Ф„ Ищенко К. Э. Показатели гемодинамики больных ХНК II-III ст. на фоне лечения рефрактерином. // VIII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство».-2001. С 479.

3) Перков А. В., Петров И Н Сравнение показателей микроциркуляции у больных ИБС, осложненной сердечной недостаточностью с аналогичными параметрами у здоровых лиц. II X Российский национальный конгресс «Человек и лекарство».-2003. С. 307.

4) Румянцев А. С , Перков А В., Петров И. Н. Исследование периферического кровотока у больных ИБС, осложненной сердечной недостаточностью на фоне

терапии пентоксифиллином и слиронолактоном. // X Российский национальный конгресс «Человек и лекарство».-2003. С. 333.

5) Кукес В. Г., Сычев Д. А., Белицкая Р. А., Василенко Г. Ф„ Стародубцев Л К., Павлова Я. И., Перков А. В., Пауков С. В. Влияние пентоксифиллина (Агапурина ретард) на состояние цитокинового статуса у больных ИБС, осложненной ХСН НШ ф. к. по ЫУНА. // Ведомости НЦ ЭиГК ЛС МЗ РФ. -2001,-№4(8).-С. 79-82.

6) Кукес В. Г., Сычев Д. А., Белицкая Р. А, Василенко Г. Ф., Стародубцев А. К., Павлова Л. И., Перков А. В., Пауков С. В. Применение агапурина ретард (пентоксифиллина) для коррекции цитокинового статуса у больных с ИБС, осложненной сердечной недостаточностью. // Материалы итоговой научной конференции за 2001 г. ММАим. И. М. Сеченова.-2001.-С. 13-14.

7) Павлова Л. И., Перков А. В., Демченков Ю. Я., Петров И. Н. // Некоторые показатели эндотелиальной дисфункции и иммунной активации у больных ИБС, осложненной СН. // Материалы итоговой научной конференции за 2001 г. ММАим. И. М. Сеченова.-2001 .-С. 23-25.

8) Павлова Л. И., Стародубцев А. К., Перков А. В., Мазеркина И. А., Кашаева О. В Оценка эффективности альдактона, применяемого в комплексной терапии больных ХСН П-1 ф.к. // Материалы итоговой научной конференции за 2000 г,-2000.-С. 45-46.

9) Павлова Л И., Перков А. В., Кашаева О. В. // Изменения микроциркуляции при длительной терапии альдактоном Материалы итоговой научной конференции за 2000 Г.-2000.-С 47-48.

Подписано в печать ¿0 02-04

Формат 60x90 1/16. Объем 4,£пл Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО КПСФ «Спецстройсервис-92»

Отдел оперативной полиграфии

101000, Москва, Мясницкая, 35, стр.2

I

I

)

I

J

I

Í

If

!

i

V,

I

I

Í

I

!

РНБ Русский фонд

2006-4 11378

s

О 5 № 2Q04

Цель исследования7 стр.

Задачи исследования7 стр.

Научно-практическая значимость работы7 стр.

Внедрение результатов в практику8 стр.

Публикации8 стр.

Апробация работы8 стр.

Объём и структура работы8 стр.

Выводы.

1. У больных с ХСН имеет место прогрессирующее снижение уровня периферического кровотока, прямо зависящее от степени тяжести сердечной недостаточности. Помимо снижения общего уровня кровотока, отмечается снижение амплитуд частотных составляющих, прямо зависящих от степени тяжести сердечной недостаточности при анализе амплитудно-частотного спектра.

2. Индекс концентрации снижается прямо пропорционально степени тяжести сердечной недостаточности. Индекс эффективности микроциркуляции на ранних стадиях заболевания имеет тенденцию к повышению, на поздних стадиях — к понижению.

3. Проба с задержкой дыхания выявляет уменьшение реакции кровотока на задержку дыхания, прямо пропорциональную степени тяжести сердечной недостаточности. Окклюзионная проба показывает увеличение биологического нуля на ранних стадиях заболевания и уменьшение на поздних стадиях. Показатели время полувосстановления кровотока (Т7-6) и резерва капиллярного кровотока (РКК) неоднозначны: у части больных данные показатели увеличиваются, у другой части больных - снижаются, вне зависимости от исходных данных.

4. Сократительная функция миокарда коррелирует с основными показателями периферического кровотока.

5. Возможен подбор лекарственной терапии с учетом процессов в микроциркуляторном русле (вазоконстрикция, вазодилатация, переполнение объёмом или их сочетание).

6. Все исследованные препараты, назначаемые в сочетании с комплексной терапией ХСН повышали общий уровень периферического кровотока, но повышение сократительной функции ЛЖ произошло только на фоне терапии альдактоном.

7. Все препараты повысили амплитуду частотных составляющих ЛДФ-граммы, но в разной степени. Терапия рефрактерином и альдактоном, в большей степени повлияла на амплитуду вазомоторных, эндотелиальных и медленных волн, пентоксифиллином — медленных и пульсовых волн; в меньшей степени - вазомоторных и эндотелиальных волн. Все препараты повышают значения ИЭМ за счет увеличения вклада вазомоторных волн.

8. Реологические свойства крови (ИК) улучшаются на фоне терапии рефрактерином и пентоксифиллином, влияния апьдактона на данный показатель нет.

9. Проба с задержкой дыхания не выявила изменений после проведенной терапии. Окклюзионная проба показала, что все препараты повышают уровень биологического нуля. Влияние пентоксифиллина и альдактона на Т7-6 и РКК состоит, главным образом, в нормализации данных показателей. Терапия рефрактерином усиливает различия значений Т7-6 и РКК.

10. Терапия ХСН в комбинации с пентоксифиллином достоверно снижает уровень цитокинов в плазме крови, в отличие от терапии без пентоксифиллина.

Практические рекомендации.

1. Использование метода ЛДФ в качестве диагностики ХСН, стадии заболевания, особенностей периферического кровотока у отдельно взятого пациента.

2. Использование метода ЛДФ для контроля состояния и лечения больного, для коррекции лекарственной терапии.

3. Использование метода ЛДФ для экспресс-анализа реологических свойств крови неинвазивным способом.