Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Состояние перекисного окисления липидов у больных механической желтухой до и после декомпрессии желчных путей

РГ 5 ОД

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДШЩНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИЙСКОЙ ФЕДЕРАЦИИ ОРЕНБУРГСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

Юльметов Наиль Шамильевич

УДК 616.36-008.5:616-008.9

СОСТОЯНИЕ ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЖИДОВ

У БОЛЬНЫХ МЕХАНИЧЕСКОЙ ЖЕЛТУХОЙ ДО И ПОСЛЕ ДЕКОМПРЕССИЙ ЖЕЛЧНЫХ ПУТЕЙ

(14.00.27. - хирургия)

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ОРЕНБУРГ - 1995 ГОД

Работа выполнена в Оренбургской государственной меди цинской академии.

Научный руководитель : доктор медицинских наук,

профессор Г.А. Гавриленко

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор А.А.Чумаков кандидат медицинских наук, доцент А.А.Третьяков

Ведущее учреждение - Российский государсвенный

медицинский университет

Защита состоится "/" ^995 года на заседании

специализированного совета К 084. 51.01. при Оренбургской ме дицинской академии (460014 , г.Оренбург, ул.Советская 6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Оренбургской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан '¡¿¿" 1995 года.

Ученый секретарь специализированного совета доктор медицинских наук И.А.Алешин.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

АКТУАЛЬНОСТЬ ТЕМЫ. В последние три десятилетия отмечается неуклонный рост числа больных желчнокаменной болезнью. Механическая желтуха остается одной из основных причин неблагоприятных исходов лечения этих больных. Материалы регулярно проводимых конференций и симпозиумов, посвященных лечению механической желтухи, свидетельствуют о значительном прогрессе в диагностике, тактике и современных методах видеоэндоскопических оперативных вмешательств при этом синдроме (Малиновский H.H. и соавт.,1986; Гальперин Э.И. и соавт.,1993; Ермолов A.C. и со-авт.,1993; Могучев В.М. и соавторы.,1993; Буянов В.M. и соавт.,1994; Савельев B.C., Филимонов М.М.,1994; Чумаков A.A. и соавт.,1994 и другие). Вместе с тем, остается острой проблема лечения печеночной недостаточности (ПН) и эндотоксикоза при механической желтухе. Малотравматичные и своевременные операции на внепеченочных желчных путях способны разрешить многие задачи в лечении больных обструктивной желтухой, однако до настоящего времени значительное число больных поступают с запущенной формой механической желтухи. Оценке функционального состояния печени и методам его коррекции в последние годы также посвящено много исследований (Маргулис М.С. и соавт.,1986; Шапошников A.B. и соавт. ,1393; Гавриленко Г.А. и соавт.,1994; Жидовинов Г.И., Иголкина A.A.,1994; Тарасенко C.B.,1994).

ПН, как следствие окклюзии желчных путей, приводит не только к тяжелой общей интоксикации и глубоким расстройствам деятельности основных органов и систем, восстановление которых чрезвычайно сложно, но и является одной из основных причин летальности.

К настоящему времени основное число публикаций, касающихся реакций липопероксидации у больных подпеченочным холестазом, посвящено состоянию процессов ПОЛ до операции, состояние про- • цессов липопероксидации в послеоперационном периоде мало изучены. В то же время известно, что признаки ПН усиливаются на 3-7 сутки после операции (Касумьян С.А., 1985; Baracat T., Me Phee I.,1971). В послеоперационном периоде к таким факторам, вызывающим усиление процессов ПОЛ, как гипоксия печени смешанного типа, относительная и абсолютная инсулиновая недостаточность, де-

тергентное действие желчных кислот, стерическая дезорганиза: клеток печени и внутриклеточных образований, диспротеинем: дислипидемия (Гавриленко Г.А.. и соавт. ,1991), присоединяю1 операционный стресс и наличие операционной раны, феномен peni фузии, гипокинезия и ряд других (Скакун Н.П.,1984; Биле; М.Д.,1989; Барабой.В.А. и соавт.,1992).

Многие хирурги (Гальперин Э.И. и соавт.,1978; Макаре) П.Т. и соавт.,1989; Родионов В.В. и соавт.,1990) считают, 1 по результатам функциональных проб печени, взятых в отдельн( ти, возможно определение нарушений лишь отдельных функций эт< органа. Необходимо определение большего числа биохимических i раметров крови, так как только их комплекс вместе с клиничеа ми нейрофизиологическими данными отразит функциональное соси ние печени, поможет точнее судить о степени ПН. Из выше из. женного следует, что своевременная диагностика у больных ме; нической желтухой угрозы развития ПН, а в случае ее наличи: оценка глубины и степени тяжести, не может считаться до ш решенной проблемой.

По-видимому, исследование степени выраженности ПОЛ у бо. ных механической желтухой с одновременным изучением содержа! его химических соединений в крови, печени и желчи, сопостав. ..ние результатов этого изучения с общеизвестными биохимическ и клиническими показателями функционального состояния печ< помогли бы получить новую информацию о патогенетических ме: низмах ПН и о диагностическом значении содержания продуктов ; в крови, печени, желчи.

Сведения о наличии и динамике выведения желчью продук ПОЛ весьма скудны (Жидовинов Г.И., Иващенко С.П.,1975; Ма; .ховский Ю.Х.,1986; Тадкиев И.Я.,1991; Шапошников A.B. и * авт.,1993). С желчью удаляются и среднемолекулярные токе (Шапошников A.B. и соавт.,1993). Вместе с тем, было давно за чено, что объем выделяемой по фистуле желчи и даже ее внеш признаки в определенной степени отражают недостаточность пе ни. Однако, такие параметры как объем, цвет, вязкость же, весьма приблизительны, а биохимический состав желчи, выделяе. пораженной печенью после наружного дренирования, изучен нед таточно.

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ.

Целью исследования является определение диагностической значимости накопления продуктов свободно-радикального окисления в крови и желчи, токсичности желчи путем определения в ней МСМ и парамецийного теста для- оценки степени выраженности ПН и эффективности оперативного лечения больных механической желтухой.

Для достижения поставленной цели решались следующие задачи:

Г. Определить взаимосвязь между содержанием ДК, МДА, МСМ в крови и'жейй, длительностью желтухи, клиническими проявлениями ПН до и после операции декомпрессии желчных путей.

2. Сопоставить динамику накопления продуктов ПОЛ'в крови и желчи и количественного их выведения желчью с токсикозом по ЛИИ, МСМ и парамецийному тесту с желчью.

3. Провести ретроспективный анализ динамики содержания продуктов ПОЛ и МСМ в крови и желчи, парамецийного теста в желчи, сопоставить полученные данные и оценить диагностическую значимость определения ДК, МДА, МСМ в крови и желчи, парамецийного теста в желчи у больных механической желтухой.

4. Провести сопоставление количественных и качественных характеристик отложений липофусцина в гепатоцитах при обтураци-онном холестазе со степенью гипербилирубинемии, токсикоза и содержанием ДК и МДА в крови и желчи.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА. Впервые изучено суммарное суточное количество выведения фистульной желчью продуктов ПОЛ через холецис-то- или холедохостому в послеоперационном периоде у больных механической желтухой и дано патофизиологическое объяснение вариантам экскреции желчью токсических продуктов в зависимости от тяжести холестаза.

Впервые проведены исследования содержания в крови и желчи первичных и вторичных продуктов ПОЛ до и после декомпрессии желчных путей, а также в динамике послеоперационного периода и в зависимоси от тяжести Механичёской желтухи.

Проведенное морфометрическое изучение содержания ЛПФ в гепатоцитах в зависимости от тяжести механической желтухи расширяет знания патоморфологов об изменениях в печени при усилении ПОЛ.

На основании'' полученных данных исследования желчи разработаны оригинальные тесты диагностики тяжести печеночной недоста-

точности и прогнозирования течения послеоперационного период;

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЦЕННОСТЬ. Практически1 важным является onpej ление динамики содержания продуктов ПОЛ в сыворотке кров! больных механической желтухой в послеоперационном периоде, : как это дает дополнительную информацию о'процессе восстанов: ния печеночных функций.

Практическое значение имеет' выявление диагностическо! прогностической ценности содержания продуктов ПОЛ и МСМ в ф! тульной желчи сразу noor.è операции восстановления проходимое желчных путей и в раннем послеоперационном периоде. - ■ • ' "Для практики имеют значение материалы по сопоставлеь данных содержания в крови и желчи продуктов ПОЛ с содержание)« этих средах МСМ, клиническими проявлениями ПН и с тривиальнь общепризнанными лабораторными тестами тяжести эндотоксикоза нарушений печеночных функций.

Определенное практическое значение имеет и впервые npoi денное морфометрическое изучение содержания липофусцина (ЛПФ) гепатоцитах пораженной обтурационным холестазом печени, так к морфологическое изучение бионтата печени или аутопсийного мат риала позволяет в новом свете оценивать тяжесть поражения эте органа.

ВНЕДРЕНИЕ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ В ПРАКТИКУ.

1. Методы диагностики ПН и тяжести''эндотоксикоза путем о ределения коэффициента липопероксидации в желчи, проведения п рамецийного теста в желчи, определения в ней МСМ внедрены практику хирургических и реанимационного-отделений 1 городск клинической больницы г.Оренбурга.

2. Метод морфометрической оценки содержания ЛПФ в гепат цитах при механической желтухе внедрен в практику патологоан томического отделения 1 городской клинической больницу г. Ope бурга.

"3. В практику реанимационного и хирургических отделен внедрен "Способ диагностики печеночной Недостаточности" по

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ. Основные положения диссертации доложе и обсуждены на' итоговых конференциях молодых ученых ( Ope бург-1989,1990), проблемной комиссии Оренбургской медицинск

академии в 1989, 1995 годах, заседаниях кафедры хирургических болезней N1 в 1989, 1992 годах, на юбилейной научной сессии Оренбургской государственной медицинской академии в 1994г.

ПУБЛИКАЦИИ. Материалы диссертации представлены в 10 научных работах, 4 рационализаторских предложениях, получена приоритетная справка на изобретение N95101283.

ОБЪЁМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ. Основной текст изложен на 180 страницах машинописи, иллюстрирован 21 таблицей и 22 рисунками. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, в которых изложены результаты собственных исследований, заключительной главы, выводов и практических рекомендаций.

v,Библиографический указатель содержит 288 источников; из них 180 - на русском языке и 108 - на иностранных.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ ДИССЕРТАЦИИ, КОТОРЫЕ ВЫНОСЯТСЯ НА ЗАЩИТУ

1. Синдром подпеченочного холестаза сопровождается усилением ПОЛ со значительным накоплением в печени, крови и желчи продуктов свободнорадикальных реакций. Операция декомпрессии желчных путей сопровождается снижением эндотоксикоза, при этом, однако, в раннем послеоперационном периоде определяется увеличение содержания продуктов ПОЛ в крови и желчи, что следует рассматривать как проявление феномена улучшения артериального

, кровотока (реперфузии) в печени и всплеска в ней свободнорадикальных ,процессов.

2. Период восстановления печеночных функций после декомпрессии желчных путей длится не менее двух недель, зависит от тяжести холестаза и характеризуется динамическими- изменениями

. содержания в крови и желчи продуктов липопероксидации до и после декомпрессии желчных путей.

3.. Определение содержания в сыворотке крови и в желчи ДК, ЩЛ.и ЛПФ; в печени имеет значение для диагностики состояния .больных механической желтухой и прогноза выздоровления.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ > > ,

Материал работы базируется на обследовании в динамике 148 больных.р,патологией гепатобилиарной системы, у 108 из которых

течение заболевания осложнилось механической желтухой. Среди больных было 124 женщин и 24 мужчин в возрасте от 20 до 87 лет. Все больные были разделены на 5 групп: 1 группа - 20 больных хроническим калькулезным холециститом, которым выполнена ходе-цистэктомия, 11 группа - 20 больных хроническим калькулезным холециститом без механической желтухи, которым выполнена операция холецистзктомия и дренирование желчевыводящих путей в связи с желтухой в анамнезе. 108 больных с гипербилирубинемией были разделены в зависимости от тяжести холестаза на 3 группы: 111 группа - 60 больных с легкой степенью тяжести механической желтухи (общий билирубин сыворотки крови' (ОБСК) 41,2 + 1,5 мкмоль/л), IV --25 больных со средней степенью тяжести механической желтухи (ОБСК 110,3 ± 5,5 мкмоль/л) и V группа - 23 больных с тяжелой механической желтухой (208,5 i 21,0 мкмоль/л). Всем им выполнены адекватные патологии операции с дренированием желчных путей.

Методы исследования включали в себя стандартные общеклинические и биохимические лабораторные анализы. Производился подсчет ЛИИ по формуле Я.Я.Кальф-Калифа (1941). Все больные прошли геи печени и желчевыводявдх путей, во время операции выполнялись холедохоскопия либо холангиография по показаниям. Для характеристики выраженности синдрома липопероксидации были исследованы - содержание' в сыворотке венозной крови одного из первичных продуктов ПОЛ - ДК и одного из вторичных продуктов - МДА. Определение концентрации ДК и в крови и в желчи проводилось по методике И.Д.Стальной (1977). МДА в сыворотке крови определяли по методике R.Mc.Knight et F.Hunter (1966), в желчи по методике Г.И.Жидовинова и С.П.Иващенко (1975) с минимальными изменениями. Содержание МСМ и в крови и в желчи определяли по методике Н.И.Габризляна (1981). Контрольную группу для определения нормального содержания ДК и МДА в сыворотке крови составили 49 доноров. Содержание этих продуктов в желчи холедоха у больных не-осложненным хроническим калькулезным холециститом использовалось в качестве контроля. Для оценки экскреторно-выделительной функции печени производился подсчет суммарного суточного количества выведения желчью ДК и МДА по известному суточному холе-резу и концентрациям продуктов ПОЛ. Все эти исследования проводились в день операции и на 1,3,7 и 12 сутки в динамике.

Из биоптатов печени изготавливались гистологические срезы, окрашивались по стандартной методике гематоксилин-эозином и Нильским голубым А. Морфометрию проводили в 10 полях зрения, подсчитывали площадь накопления липофусцина в гепатоцитах, площадь пораженных липофусцином гепатоцитов в дольке.

При проведении парамецийного теста к 0,01 мл разбавленной желчи (1 объем желчи + 4 объема физиологического раствора) добавляли равный объем взвеси парамеций, смешивали и определяли время гибели всех простейших.

Статистическая обработка результатов исследований проведена с применением стандартных методов на ПЭКМ "Электроника БЗ-21" по-программам Р.Х.Зренштейна и соавторов (1976). Графические материалы представлены после обработки на компьютере IBM РС-486 по программе EXCEL.. f . • _

Клинические наблюдения и хирургическое лечение больных проводилось на кафедре хирургических болезней N1, базирующейся в 'Первой городской клинической больнице г.Оренбурга (зав. кафедрой - проф. Г.А.Гавриленко), биохимические исследования выполнялись в больничной и кафедральной лабораториях при непосредственном участии автора, патоморфологические исследования -на кафедре патологической анатомии (зав. кафедрой - д.м.н.,доц. Г.й.Корнеев).

Результаты собственных исследований и их обсуждение

В результате проведенных исследований было выявлено увеличение содержания ДК и МДА в сыворотке крови в день операции уже у больных хроническим каяькулезным холециститом, а по мере роста гипербилирубинемии отмечалось дальнейшее нарастание их содержания, достигая максимальных величин у бальных тяжелой механической желтухой (рис.1). Так, если в 1-11 группах их содержание на 25-33% превышало уровни практически здоровых лиц, то у больных механической желтухой содержание ДК составляло 182,5; 240,8 и 281,6%, а МДА 171,4; 269,6 и 311,6% соответственно в 111, IV и V группах. Одновременно с этим в желчи холедоха также было выявлено увеличение„содержания ДК параллельно росту билирубина. В печеночной-желчи не-было' найдено существенных различий у больных 1-11:Ерупп. по- содержанию продуктов ГОЛ.

МЕХАНИЧЕСКАЯ

ЖЕЛТУХА

легкая 111 гр.

нмоль.мл ж

средняя IV ф.

тяжелая V гр.

сутки

сутки

сут ки

Содержание ТБК-окрашиваеных продуктов (МДА1 в крови и желчи

в кровь

в кровь

в желчь

Содержание ДК. в крови и жеячи

Рис 1. Динамика содержания в крови и выведения желчью ДК. и МДА у Вольных механической желтухой Условные обозначения: содержания продуктов ПОЛ

в крови-, в желчи-

ж-концентрация МДА в желчи, кр- концентрация МДА в крови

Содержание ДК и МДА в желчи холедоха в 1 группе было принято за 100%, во 11 содержание ДК составило 96,7%, а МДА 104,1% по отношению к 1 группе. Исходное содержание ДК в желчи холедоха увеличивалось по мере нарастания гипербилирубинемии и составляло 110,7, 154,9 и 218% соответственно в 111, IV и V группах. В то же время относительно МДА такая тенденция отсутствовала. Максимальное его содержание среди всех групп было в 111 и составляло 226,9%. По мере нарастания гипербилирубинемии происходило снижение его содержания. Так, в IV группе в желчи холедоха в день операции содержание ЩА составляло 174,4%, а в V группе было наименьшим среди всех групп -91,9Х.

Объяснение этому феномену можно предположить следующее. Известно, что при определении МДА по реакции с ТБК получаются окрашенные продукты не только с ИДА, но и с сиаловой кислотой, аминогруппами, олигосахарами ( Владимиров Ю.А., Арчаков А.И.,1972; Bird R.Р.,1983; Sutteridge G.M.,1983). В то же время, при механической желтухе нарушаются желчевыведение и желчеобразование тем сильнее, чем длительнее и тяжелее подпеченочный холестаз. При этом, уменьшается выделение в желчь и продуктов, дающих окрашивание с ТБК в IV и, особенно, в V группах (рис 1). Анализ клинического материала и сопоставление результатов исследования выведения ТБК-окрашиваемых продуктов в желчь с клиническими и лабораторными признаками ПН позволило предложить новый способ диагностики печеночной недостаточности (N95101283).

В 111 группе, где при умеренном уровне желтухи, но еще сохраненной компенсаторной функции печени, происходит усиленный выброс продуктов ПОЛ в желчь, отмечаются высокие цифры содержания ТБК-окрашенных продуктов, а у больных V группы, где имеется почти полное угнетение функции гепатоцитов оно минимально.

Принимая во внимание не совсем однозначные изменения уровней ДК и МДА в желчи по мере нарастания подпеченочного холеста-за у больных механической желтухой нами был произведен подсчет соотношения содержания в желчи ТБК-окрашиваемых продуктов:ДК ( условно МДА:ДК), названный коэффициентом липопероксидации. Он был подсчитан у 33 больных 111 группы, 10 - IV и 10 больных V группы. Подсчет производился на основании показателей экстинк-ции. Выло установлено, что коэффициент липопероксидации в желчи у больных механической желтухой в трех группах менялся от 27,5

i 4,99 Б 111 группе, 9,34 ± 3,46 в IV и 2,20 ± 1,05 условны единиц в V группе (Р1-Р2<0,001; Р2-Р3<0,05), то есть уменьшало по мере увеличения гипербилирубинемии.

Лабораторно-биохимический тест - коэффициент липоперокси дацш желчи - может быть использован для оценки тяжести пораже нйя печени у больного механической желтухой при оперативном ле чении. Анализ клинических ситуаций подтвердил высокую информа тивность предлагаемого теста.

Анализ динамики ПОЛ после операции показал следующее. В и 11 группах больных отмечалось нарастание содержания ДК в сыворотке крови в первые сутки до 145,6 и 155,3% соответственно i последующим постепенным снижением к 12 суткам в 1 группе ® 106,82 и до нормы во 11 группе. В 111 группе после декомпресси желчных путей постепенно, а в IV и V группах волнообразно происходило снижение содержания ДК в сыворотке крови. Однако и i 12 суткам оно оставалось повышенным, составляя в 111, IV и 1 группах -131,0, 150,5 и 163,1% по отношению к норме соответственно.

Содержание МДА в сыворотке крови, также как и ДК, меняло« примерно одинаково в 1-11 группах. Так, в 1 группе оно увеличивалось к 1 суткам, во 1.1 - к 3 суткам с последующим постепенны! снижением в обеих группах, причем к концу срока наблюдения онс было несколько меньше относительной нормы в обеих группах -94,6% в 1 и 98,61 во 11 группах. Если в случае легкой гипербилирубин емиии" отмечалось повышение содержания МДА в сыворотке крови к 3 суткам с последующим снижением, то в IV и V группах с 1 суток в послеоперационном периоде происходило постепенное снижение содержания МДА. К 12 суткам у больных подпеченочныь холестазом оно оставалось повышенным и составляло в 111 -125,9% в IV - 162,5% и в V группе - 196,4% соответственнс (рис1).

Следует отметить, что в группах с холестазом к 12 суткам оставалось повышенным содержание ОБСК, в V группе оно оставалось на уровне 61,2 ± 17,3 мкмоль/л.

Полученные данные можно интерпретировать следующем образом. При достаточности субстратов для реакций ПОЛ, что имеет место в 1-11-111 группах, в послеоперационном периоде происходит в 1-3 сутки кратковременное нарастание содержания продуктог

липопероксидации. В основе этих изменений, очевидно, лезкат-феномены реперфузщ и стресса. В группах больных со средней степенью тяжести и тяжелой механической желтухой имеет место, по-видимому, определенный дефицит субстратов реакций ПОЛ, что приводит к снижению содержания продуктов липопероксидации в крови уже с 1 суток послеоперационного периода. Отсутствие "всплеска" липопероксидации в IV и V группах может быть объяснено значительной перестройкой сосудистого русла в паренхиме печени, препятствующей "кислородному удару".

В целом усиление ПОЛ сохраняется длительное время. Так, у больных V группы содержание ВДА к 12 суткам выше, как и уровень ОБСК, чем у больных 111 группы в день операции, содержание ДК остается также повышенным.Следует отметить достаточно выраженный параллелизм в изменениях концентраций ДК и МДА в крови у обследуемых групп больных во все сроки наблюдений.

Характерной особенностью во всех группах было снижение содержания ДК в желчи в 1 сутки после операции с последующим нарастанием к 3 суткам. У больных 11 и 111 групп содержание ДК в желчи в 3 сутки достигало максимума, превышаю уровень дня операции и составляло 108,2 и 132% соответственно и свидетельствовало о нарастании липопероксидации в печени.

Во всех грушах, за исключением V, в последующем на 7 и 12 сутки происходило снижение содержания ДК в желчи. В V группе после снижения содержания ДК в желчи на 1 сутки послеоперационного периода отмечалось постепенное его нарастание. К 12 суткам оно составляло во 11-V группах соответственно 95,9, 104,9, 109,8 и 132,8% от условной нормы.

Сравнивая концентрации ДК в желчи в день операции и на 12 сутки после нее, можно констатировать, что во И и 111 группах изменения практически были незначительными, близкими к норме. В то же время, в IV и, особенно, в V группах происходило снижение концентрации ДК в желчи в послеоперационном периоде в 1,41 и 1,64 раза соответственно. Следует отметить, что к 12 суткам минимальной концентрация ДК в желчи была во И группе, 11'как и содержание ОБСК и продуктов ПОЛ- в крови, в каждой последующей - группе происходило нарастание' их концентрации в желчи, достигая максимума в V группе -132,8%.

Концентрация ТБК-окрашенных продуктов в желчи во 11 группе

нарастала к 3 суткам до 139,4% с последующим снижением, а в 111 - к 1 суткам послеоперационного периода, была максимальной за время исследования среди всех групп, достигая 245,0%, также снижаясь в последующем. В IV группе в послеоперационном периоде отмечалось постепенное снижение, а в V, наоборот, увеличение концентрации ТБК-окрашенных продуктов в желчи. На 12 сутки их уровень в желчи составлял 98,8%, 103,8%, 121,9% и 139,4% соответственно во 11-V группах.

Одновременно происходило снижение содержания в крови ДК и ЩА, уменьшались уровни ОБСК в этих группах. Все это свидетельствовало о восстановлении функций печени в послеоперационном периоде, снижении наработки (образования) в пораженной холеста-зом печени и выведения желчью первичных и вторичных продуктов липрпероксидации.

В V группе ( наиболее тяжелый холестаз) снижения уровней ДК и МДА в сыворотке крови были более значительными и сопровождались одновременными постепенными увеличениями их уровней в желчи: ТБК-окрашенных продуктов - со дня операции, а ДК - по сравнению с концентрацией в первые сутки после операции, но оставаясь ниже содержания в день операции. Нарастание содержания в желчи этих продуктов после декомпрессии желчных путей следует расценивать как постепенно восстанавливающуюся способность печени детоксицировать, а возможно и просто выводить чрезмерное их количество в органе посредством экскреции желчью.

Явление не снижения, а нарастания содержания в желчи больных V группы ДК и ТБК-окрашенных продуктов не противоречит выраженным проявлениям функциональной недостаточности печени при тяжелом холестазе. Известно, что после декомпрессии желчных путей у таких больных выделяется небольшое количество так называемой "белой желчи". У наших больных мы встретились с таким явлением. У части из них были очевидные признаки гепаго-цереб-ральных нарушений, отмечалось тяжелое течение послеоперационного,. периода.

Определение в биоптатах печени ЛИФ показало тесную связь между его количеством в ткани печени, тяжестью и длительностью механической желтухи, интенсификацией процессов липопероксида-ции. Данные свидетельствуют о том, что у больных IV и, особенно, V групп с высокими концентрациями ОБСК и большим содержани-

ем в крови ДК и МДА, в печени содержится наибольшее количество ЛПФ, при этом "заполненность" пигментом гепатоцита достигает 24,8%, а площадь пораженных липофусцином гепатоцитов в дольке достигает 46,1% (рис2). Как высокие цифры содержания ДК и МДА в крови, так и массивные отложения ЛПФ в паренхиме печени, свидетельствуют об очень выраженных процессах липопероксидации в печени при затянувшейся механической желтухе.

Доказанное Тарре1 А.Ь. (1966) участие МДА в образовании ЛПФ и выявленное нами увеличение содержания пигмента в гепато-цитах и числа гепатоцитов в дольке, содержащих пигмент являются, по-видимому, второй причиной снижения содержания ТБК-окра-шенных продуктов в желчи по мере роста ОЕСК.

Лабораторные и клинические признаки печеночной недостаточности у больных IV и V групп говорят о декомпенсации функции печени. Сейчас есть основания утверждать, что немалую роль в этой декомпенсации играет интенсификация ПОЛ с выбросом в общий кровоток и в желчь, с отложением в гепатоцитах продуктов липопероксидации.

Рис.2. Данные морфометрического анализа содержания липофусцина в гепатоцитах у Сольных механической желтухой

1-Н

О площадь пораженных липофусцином гепатоцитов в дольке

О площадь накопления ■ липофусцина в гепатоцита

группы

Определение суммарного суточного количества выведения желчью (ССКВЖ) ДК и ТБК-окрашенных продуктов в динамике послеоперационного периода проведено впервуе Т,акое исследование позволило уточнить тенденции восстановления функции печени в различных группах больных механической желтухой.

В 1 сутки после декомпрессии желчных, путей ССКВЖ ДК было максимальным в ill группе и минимальным в V - соответственно 318 ± 65 ед.опт.пл. и 166 ± 38 ед.опт.пл. .Во 11 группе - 202 + 44 и в IV - 268 ± 81. Во 11 и 111 группах ССКВЖ ДК возрастали в 3 сутки, а затем уменьшались к 12 суткам по сравнению с 1 сутками, 165 ± 33 и 308 ± 52 ед.опт.пл. соответственно,. В IV и, особенно, в V группах шло постепенное увеличение ССКВЖ ДК и достигало в IV - 380 ± 98 и в V группе 554 + 138 ед.опт.пл., что являлось максимальным среди всех групп в послеоперационном периоде.

Таким образом, к 12 суткам во 11 и 111 группах происходило уменьшение ССКВЖ ДК по сравнению с 1 сутками, что можно расценивать как тенденцию к нормализации интенсивности ПОЛ и свидетельство восстановления функции гелатоцитов. Что же касается IV и V групп, го несмотря на уменьшение к 12 суткам концентрации ДК в желчи происходило нарастание ССКВЖ ДК за счет увеличения объёма выделенной через фистулу желчи. На 12 сутки ССКВЖ ДК было минимальным во 11 группе, возрастало в 111, ещё более в IV, а в V группе было максимальным, также как и содержание ОБСК и исследуемых продуктов ПОЛ в крови и желчи (рис.3).

Идентичная направленность выведения ТБК-окрашиваемых продуктов с желчью была во всех четырех группах (рис.4). Так, в 1 сутки максимальным оно было также в 111 группе - 96323 ± 11278 нмоль. Во 11 группе ССКВЖ МДА.,возрастало к 3 суткам, затем снижалось к 12 суткам вдвое. В 111 группе имелась тенденция к её снижению с 1 суток 12 оно уменьшалось в 2,3 раза. В IV группе ССКВЖ МДА менялось умеренно и к 12 суткам незначительно возрастало. В V группе происходило постоянное нарастание ССКВЖ МДА и к 12 суткам возрастало более чем в 2,5 раза. . ;На 12 сутки оно было минимальным .во 11 группе - 29259 ± 7212 нмоль, нарастало в 111 и IV группах и было максимальным в V группе, достигая 82510 ± 17723 НМ£§Е(Ь. , 'К...

Полученные данн® по ходерезу и выведению' желчью продуктов

Рис.3. Динамика суммарного суточного выведения ДК желчью в послеоперационном периоде (ед.опт.пл.)

сутки

Рис.4. Динамика суммарного суточного выведения ТБК-окрашиваемых продухов желчью в послеоперационном периоде (мкмоль)

□ II группа ЕЗ III группа В IV группа

□ V группа

О II группа ЕЭ ill группа В IV группа 0 V группа

ПОЛ позволили провести определенные параллели между острой ; достаточностью таких органов как почки и печень. Как и при 01 рой почечной.недостаточности, при которой снижается и диуре; количество выводимых веществ с мочой по мере утяжеления нед; таточносги в олигоанурическую стадию, так и при печеночной 1 достаточности, развитие которой носит острый характер, проис; дит снижение как холереза, так и концентрации экскретируек веществ печенью по мере утяжеления печеночной недостаточное] Как и при почечной недостаточности, при которой по мере восст новления функции органа в диуретическую стадию происходит уг личение количества мочи и удаляемых с ней веществ, так и г печеночной увеличивается холерёз и концентрация экскретируек веществ. Увеличение выведения ДК и ТЕК-окрашенных продукт желчью коррелировало со снижением уровня ДК и МДА в крови, г случае разрешения почечной недостаточности - снижается содер» ние азотистых шлаков в крови. Наиболее^отчетливо все эти изм нения наблюдались в группе больных с максимальной гипербилир бинемией, несколько менее у больных с желтухой средней степе тяжести и отсутствовали в группе больных с гипербшшрубинеми до 80 мкмоль/л.

Проведенный подсчет ЛИИ у больных механической желтухой , операции выявил его значительное увеличение, максимальные вел чины которого были в IV группе. В группе больных с тяжелой м< ханической желтухой отмечалось снижение ЛИИ, по-видимом; вследствие угнетения лейкопоэза целым рядом факторов. В после! перационном периоде к концу сроков наблюдения происходила но] мализация показателя за исключением V группы, что свидетельс-вовало о неразрешившемся эндотоксикозе у больных этой группы.

Проведенными нами исследования установили, что повышен! содержания ШМ е крови тем выше, чем выше ОБСК.и интенсивное реакций липопероксидации и коррелирует с^клиническими проявл* ниями эндогоксикоза (рис. 5). В послеоперационном периоде по ш ре разрешения желтухи и улучшения функции "печени, регрессировг нии клинических проявлений заболевания и интоксикации, уменык нии уровня пр' в крови происходи-? -снижение содержания МСМ посз кратковременного подъёма-в 1-3 сутки. Уровень МСМ в крови на 1 сутки после Операции все еще.оставался повышенным в IV и группах больных.

Рис. 5. Содержание МСМ в крови и желчи в день операции

• ЛРП

%

'в крови . желчи

II

III IV

группы

V

Наши данные по содержанию МСМ в желчи в день операции показали, что по мере роста уровня ОБСК, содержания ДК и ЩА в крови и ДК в желчи шло снижение их уровня (рис. 5). Tait, максимальный уровень МСМ в желчи был обнаружен в 1 группе, где он достигал 1,09 ± 0,16 усл.ед. Во 11 группе содержание было 0,78 ± 0,15 усл.ед., а в группах с механической желтухой шло дальнейшее снижение уровня МСМ: в 111 - 0,576 ± 0,076, в IV - 0,50 ± 0,11 и достигало минимума в V группе - 0,46 + 0,096 усл. ед. Если принять за 100% содержание МСМ в желчи холедоха у больных неосложнённым хроническим каяькулёзным холециститом, то у больных 11, 111, IV и V групп оно составляло 71,6%, 53,2%, 45,9% и 42,2% соответственно. Разница содержания МСМ в желчи больных 1-11 групп была статистически недостоверной, но и её можно объяснить более значительной по тяжести патологией у больных 11 группы. У больных с подпечёночным холестазом эти различия становились статистически достоверными (Р< 0,01 в 111 группе и Р < 0,001 в IV и V группах ).

Сопоставление содержания МСМ в крови и желчи в день опера- ■ ции у больных 1-V групп показало, что тогда, когда уровень МСМ в крови нарастает, в желчи их становится меньше, то есть, медду содержанием МСМ в крови и желчи по мере нарастания холестаза имеется обратная зависимость.

Применение параыецийного теста с разведенной желчью, взятой из холедеха либо из желчной фистулы, может быть использова-

но в практике для оценки функционального состояния печени. А1 лиз полученных результатов показал наличие статистически дост верных различий среди групп больных механической желтухой Л1 в день операции.

Таким образом, проведенный анализ полученных результат позволил предложиь некоторые новые данные в патогенезе меха* ческой желухи и ПН, оценить в динамике до и после операции ; агностическую значимость определения продуктов ПОЛ в крови желчи, МСМ в крови и желчи, морфометрии ЛПФ в гепатоцитах, р ведения ДК и ТБК-окрашиваемых продуктов желчью у больных мех нической желтухой для характеристики тяжести эндотоксикоза функционального состояния печени. Выявленные параллели меж нарастанием эндотоксикоза и накоплением продуктов ПОЛ в крови желчи, снижение интоксикации по мере выведения ДК и ТБК-окр шенных продуктов желчью в послеоперационном периоде у больн подпеченочным холестазом позволяют определять тяжесть печено ной недостаточности, назначать рациональное лечение в послеоп рационном периоде и прогнозировать исход заболевания.

ВЫВОДЫ

1. Механическая желтуха по мере нарастания ее длительное и тяжести сопровождается увеличением концентрации продуктов п рекисного окисления липидов в крови и отложений , липсфусцина печени. Количественные показатели накопления липофусцина в г. патоцитах и печеночных дольках соответствуют клиническим и л. бораторным проявлениям печеночной недостаточности.

2. Определение концентрации ДК и МДА в крови больных мех; нической желтухой до операции и в послеоперационном периоде определением ДК и МДА в желчи во. время и после операции да< объективную информацию о функциональном состояния печени и Ц( лесообразно для диагностики печеночной недостаточности и проз нозирования исхода заболевания.

3. Содержание ДК и МДА в крови и желчи у больных мехаш ческой желтухой свидетельствует об интенсивности процессов Л1

* попероксидации и несет информацию о тяжести эндотоксикоза щ . этой патологии. Определение в крови и желчи ДК и МДА для оцеш выраженности эндотоксикоза более информативно, чем определен!

в этих средах концентрации МСМ и проведение парамецийного теста в желчи.

4. Операция декомпрессии желчных путей приводит к снижению эндотоксикоза, однако, на 1-3 сутки происходит кратковременный подъем содержания ДК и- МДА в крови, что является следствием улучшения артериального кровотока (феномен реперфузии) в печени.

5. Концентрация ДК и МДА и суммарное их содержание в суточном объёме желчи отражает функциональное состояние печени в день операции и восстановление её функций в послеоперационном

периоде.

Практические рекомендации

Проведенные нами исследования позволили обосновать и предложить новый тест для констатации и оценки степени недостаточности печени. Большое значение может иметь оценка нарушений выделительной функции печени после операции у больных механической желтухой. Выделение в желчь ТБК-окрашенных продуктов дает достаточно объективную информацию о состоянии печени. Для этого необходимо определение концентрации ТБК-окрашиваемых продуктов в желчи в день операции и раннем послеоперационном периоде.

Для определения ТБК-окрашиваемых продуктов в желчи К 0,2 мл желчи, взятой во время операции из холедоха или в последующие дни из фистулы добавляют 2,3 мл дистиллированной воды, охлаждают 30 минут при температуре 4 С. После охлаждения добавляют к ней 1,0 мл 0,5% раствора 2-ТБК, 1,0 мл 10% раствора трих-лоруксусной кислоты и 0,5 мл О,1Н соляной кислоты, перемешивают и ставят в водяную баню на 10 минут при температуре 100 С. После охлаждения до комнатной температуры к ней добавляют 3,0 мл н-бутанола, встряхивают и центрифугируют при 3000 оборотов в минуту в течение 10 минут. Верхний слой н-бутанола отсасывают и спектрофотометрируют при длине волны 532нм. Контрольная проба вместо желчи содержит дистиллированную воду. Единицами измерения служат показатели зкстинкции - условные единицы. При содержании ТБК-окрашиваемых продуктов в желчи менее 1,09 ± 0,21 усл.ед. диагносцируют печеночную недостаточность. Снижение содержания ТБК-окрашиваемых продуктов в желчи,свидетельствует о нарастании печеночной недостаточности.

Зная величину выделяемой за сутки желчи и содержание в не] ТБК-окрашиваемых продуктов можно вычислить суммарное суточно« количество выводимой желчью этих продуктов. Для этого необходимо умножить их содержание в 1 мл на суточный объем выводимо! желчи (в мл). У больных с тяжелой механической желтухой в послеоперационном периоде нарастание CCKBI ТБК-окрашиваемых продуктов свидетельствует о восстановлении выделительно-детоксици-рувдей функции печени.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Пронин О.Н., Юльметов Н.Ш. Динамика переокисления липи-дов у больных механической желтухой // Роль внутренних и внешних факторов в происхождении болезней человека: Тез. докл. и конф. молодых ученых. - Оренбург, 1989.- С.30-31.

2. Юльметов Н.Ш. Содержание продуктов перекисного окисления липидов в плазме и желчи больных механической желтухой // Молодые ученые-здравоохранению:Тез.докл.-Оренбург,1990.-С.50-51

3. Юльметов Н.Ш. Сравнительная оценка состояния перекисного окисления липидов у больных хроническим холециститом и механической желтухой // Актуальные вопр. реконстр. и восст. хирургии: Тез. итог, работ АМН СССР ВНЦХ Восточно-Сибирского филиала Сибирского отделения.- Иркутск, 1991. - С.305-306.

4. Юльметов Н.Ш. Оценка эндотоксикоза у больных механической желтухой // Молодые ученые здравоохранению. Материалы Х-й итог. конф. молодых ученых медиков. - Оренбург, 1991. - С.144.

5. Юльметов Н.Ш. Состояние ПОЛ у больных холециститом, осложненным механической желтухой // В кн.: Опасности, ошибки и осложнения в хирургии. - Оренбург, 1992.- С.19-22.

6. Юльметов Н.Ш. Содержание продуктов ПОЛ в желчи у больных механической желтухой // Актуальные вопр. реконстр. и восст. хирургии: Тез. докл. итог, работ АМН СССР ВНЦХ ВосточноСибирского фил. Сибирского отделения.- Иркутск,1992.- С.187-188

7. Гавриленко Г.А., Юльметов Н.Ш. Выведение продуктов ПОЛ желчью у больных механической желтухой // Актуальные вопр. реконстр. и восст. хирургии: Тез. докл. итог, работ АМН СССР ВНЦХ Восточно-Сибирского фил. Сиб.отд.- Иркутск, 1992,- С.188-189.

8. Гавриленко Г.А., Анненкова A.M., Тарасенко B.C., Юльме-

тов Н.Ш., Пронин О.H. Антиоксиданты в пред- и послеоперационном лечении больных механической желтухой /У Межрегион, конф. хирургов Механическая желтуха. Тез. докл.- Москва, 1993.- С.18.

9. Гавриленко Г.А., Ступин И.В., Юльметов Н.Ш., Белоклоков C.B. Эндотоксикоз и токсические вещества в крови и желчи при холецистите, осложненном механической желтухой // Экстренная хирургия желчнокаменной болезни. - Ессентуки, 1994.- С.135-136.

10. Гавриленко Г.А., Демин В.В., Пронин О.Н., Тарасенко B.C., Белоклоков C.B., Юльметов Н.Ш. Патогенетическое и диагностическое значение перекисных и свободнорадикальных процессов при некоторых хирургических заболеваниях // Актуальные волр. теорет. и клин, медицины. Сб. науч. тр. ученых Оренбургского мед. ин-та (т..XXIX), 1994.- С.203-209.

рационализаторские предложения и изобретение

1. Юльметов Н.Ш. Способ диагностики печеночной недостаточности у больных механической желтухой. Удостоверение на рац. предложение N119?, 1994, БРИЗ ОГМИ (г.Оренбург).

2. Юльметов Н.Ш. Способ диагностики тяжести эндотоксикоза у больных механической желтухой. Удостоверение на рац. предложение N1206, 1994, БРИЗ ОГМИ (г.Оренбург).

3. Юльметов Н.Ш. Способ определения восстановления желче-образующей и детоксицирующей функций печени у больных механической желтухой. Удостоверение на рац. предложение N1207, 1994, БРИЗ ОГМИ (г.Оренбург).

4. Юльметов Н.Ш., Корнеев Г.И., Анненкова A.M. Способ мор-фометрической оценки тяжести поражения печени у больных механической желтухой. Удостоверение на рац. предложение N1210, 1994, БРИЗ ОГМИ (г.Оренбург).

5. Гавриленко Г.А., Юльметов Н.Ш. Способ диагностики печеночной недостаточности. Заявка на изобретение N95101283. Приоритетная справка от 30.1.1995г.