Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Состояние перекисного окисления липидов и иммунореактивности у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями и их энтеральная коррекция

I ц ФЕБ

На правах рукописи

Медведь Михаил Алексеевич

СОСТОЯНИЕ ПЕРЕКИСНОГО ОКИСЛЕНИЯ ЛИПИДОВ И ИММУНОРЕАКТИВНОСТИ У БОЛЬНЫХ С ОСТРЫМИ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМИ КРОВОТЕЧЕНИЯМИ И ИХ ЭНТЕРАЛЬНАЯ КОРРЕКЦИЯ

14.00.27 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Ярославль 1997

Работа выполнена в Ярославской государственной медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Чумаков А. А.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Брискин Б. С. доктор медицинских наук, профессор Петренко Т. Ф.

Ведущая организация:

Московский городской научно - исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского.

заседании диссертационного совета К 084. 32. 02 в Ярославской государственной медицинской академии (150000, г.Ярославль, ул. Революционная, 5).

С диссертацией можно познакомиться в библиотеке ЯПИА.

Защита состоится

1997 года в

часов на

Автореферат разослан «

=/» &А

1997 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

Иванов С. В.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы: Проблема выбора тактики ведения больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями (ОГДК), несмотря на решенность основных задач, остается одной из самых актуальных в современной хирургической практике.

Летальность при данном виде патологии, несмотря на достигнутые успехи, на сегодняшний день остается достаточно высокой и, по различным источникам, колеблется в пределах 10-25%.

Высокий уровень летальности обусловлен изменившейся клинической картиной заболеваний, приводящих к развитию ОГДК, поздними сроками госпитализации больных с данной патологией, высоким процентом пациентов пожилого и старческого возраста с выраженной сопутствующей (в первую очередь сердечно-сосудистой) патологией, что в значительной мере отягчает течение страдания и затрудняет тактический выбор хирурга.

Проблема лечения постгеморрагических нарушений гомеостаза связана с патогенетической сущностью кровопотери. Развивающаяся гипоксия становится причиной нарушений нормальных биохимических механизмов регулирования обмена веществ и ведет к активизации процессов перекисного окисления липидов, возникновению постгеморрагической эндоинтсксикации (Ю.А. Владимиров и А.И. Арчаков, 1972; B.C. Савельев и соавт., 1983).

Развивающиеся процессы являются причиной постгеморрагических нарушений системы защиты организма и его иммунореакгивности (Д.И. Кривицкий и соавт., 1988; В.П. Крышень и Т.П. Шамшонкова, 1986; Ю.С. Малов и соавт., 1981; В.М. Успенский и соавт., 1983; В.Г. Передерий, 1983; В.Г. Передерий и A.A. Шахназаров, 1983)..

Сопровождающие кровопотерю белковый дефицит, гипоксия, нарушение микроциркуляции и, как следствие, синтеза белка, требуют целенаправленного и интенсивного лечения.

До последнего времени единственно возможным эффективным методом коррекции возникающих постгеморрагических нарушений гомеостаза считалась инфузионная терапия. Вместе с тем, массивные инфузии сами по себе могут

становиться причиной осложнений, зачастую более грозных, чем собственно кровопотеря. К последним следует отнести перегрузки малого круга кровообращения, отеки легких, тромбоэмболические, септические, аллергические и пр., способные в значительной мере усугубить тяжесть состояния больного и осложнить его дальнейщее ведение.

Методом, дополняющим инфузионную терапию и способным эффективно заменить часть её объёма является энтеральное зондовое питание (ЭЗП) (В.Н.Малашенко, 1989; В.А.Шабалин, 1990). Являясь более физиологичной методикой восполнения постгеморрагических потерь, ЭЗП не влечет за собой опасность развития многих из перечисленных выше возможных осложнений раннего постгеморрагического и послеоперационного периода.

Цель и задачи исследования

Целью исследования явилась разработка энтеральной зондовой коррекции постгеморрагической эндоинтоксикации и вторичного иммунодефицита у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями.

Для достижения цели были поставлены следующие задачи:

1. Оценить тяжесть нарушений процесса перекисного окисления липидов и системы антиоксидантной защиты в зависимости от степени кровопотери и объёма оперативного вмешательства.

2. Оценить зависимость тяжести вторичного иммунодефицита от состояния липопероксидации.

3. Определить оптимальные сроки оперативного вмешательства в зависимости от состояния перекисного окисления липидов и вторичного иммунодефицита.

4. Определить значение энтеральной зондовой коррекции нарушения процесса свободно-радикального окисления у оперированных больных с острыми гастродуденальными кровотечениями.

5. Определить эффективность влияния энтерального зондового питания на состоние иммунореактивности у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями в послеоперационном периоде.

Научная новизна.

Установлена зависимость состояния перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы, уровня эндоитоксикации от тяжести кровопотери, сроков и объема оперативного лечения.

Доказана зависимость вторичного постгеморрагического иммунодефицита от тяжести кровопотери, сроков и объема оперативного вмешательства.

Доказано, что энтеральное зондовое питание является высокоэффективным способом коррекции постгеморрагических нарушений перекисного окисления липидов и иммунореактивности у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями.

Практическая ценность.

■ При оказании практической промощи больным с острыми гастродуоденальными кровотечениями, в результате выбора оптимальных сроков оперативного вмешательства, удалось снизить число послеоперационных

осложнений.

Предложенная схема знтерального зондового питания позволяет осуществлять коррекцию свободно-радикального окисления и вторичного иммунодефицита у больных, оперированных на высоте кровотечения и в раннем постгеморрагическом периоде.

Положения, выносимые на защиту.

1. Вторичный иммунодефицит во многом определяется состоянием баланса

перекисного окисления липидов и антиоксидантной защиты, зависящего от тяжести исходной кровопотери.

2. Сроки ликвидации постгеморрагических нарушений свободно-радикального окисления определяются тяжестью исходной кровопотери, сроками и объёмом оперативного вмешательства, способом ведения в послеоперационном периоде.

В группе неоперированных больных нормализация показателей липопероксидации отмечается при легкой кровопотере на 6-8 сут., при

субкомпенсироэанной кровопотере на 12-14 сут., при декомпенсированной кровопотере на 20-22 сутки постгеморрагического периода.

В группе оперированных больных нормализация процессов перекисного окисления наступает: при операциях на высоте кровотечения не ранее 20-22 суток послеоперационного периода; активизация гиперпипопероксидации носит двухфазный характер. При резекциях желудка в раннем постгеморрагическом периоде нормализация наступает к 20-22 суткам. У больных, перенесших органосберегающее оперативное вмешательство нормализация исследуемых показателей отмечается до 20-22 суток послеоперационного периода, Использование в комплексе методов послеоперационного ведения больных энтерального зондового питания способствует более стабильному течению послеоперационного периода, позволяет ускорить на 2-3 сут. по сравнению с контрольными группами нормализацию процессов перекисного окисления липидов.

3. Энтеральное зондовое питание оперированных больных является эффективным методом коррекции послеоперационной эндоинтоксикации и иммунодефицита.

4. При угрозе рецидива кровотечения данные о состоянии гуморального иммунитета позволяют считать оптимальными сроками для оперативного вмешательства 1-3 сутки постгеморрагического периода.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на: XV научно - практической конференции врачей г.Ярославля "Новые методы диагностки и лечения в практике лечебных учреждений г.Ярославля ( Ярославль, 1994 г. ); Конференции молодых ученых Ярославского мединститута ( Ярославль, 1994 г.); Межкафедральном совещании ' хирургических кафедр Ярославской государственной медицинской академии ( Ярославль, 1996 г. ); XVI научно -практической конференции врачей медико - санитарной части НЯ НПЗ, посвященной 40 - летию МСЧ НЯ НПЗ (Ярославль, 1996 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано шесть работ, из них одна в центральной печати.

Структура и объём диссертации

Диссертация написана на русском языке, состоит из введения, четырех глав, заключения, выводов, списка использованной литературы, включающего в себя 242 работы отечественных и 120 работ зарубежных авторов.

Материал изложен на 178 страницах машинописного текста,работа иллюстрирована 47 таблицами и 29 рисунками.

Содержание работы

Материал и методы исследования. Материалом исследования явились 126 больных, находившихся на лечении в клинике факультетской хирургии Ярославской государственной медицинской академии по поводу острых

гастродуоденальных кровотечений. Из них 87 чел получали консервативное лечение, в том 30 человек с легкой и компенсированной, субкомпенсированной и 27 чел. с дексмпенсированной кровопотерей. Из них после компенсации постгеморрагических нарушений в плановом порядке оперированы 53 чел. (42,1%). В том числе резекцию желудка в различных модификациях перенесли 26 чел, (20,6%), из них знтеральное зондовое питание в послеоперационном периоде получали 17 чел. (65,4%). Органосберегающие операции перенесли в постгеморрэгическом периоде 27 чел. (21,4%), из них знтеральное зондовое питание в послеоперационном периоде получали 13 чел. (66,6%). На высоте кровотечения оперированы 41 чел. В том числе знтеральное зондовое питание получали 22 чел. (53,7%), не получали 19 чел. (46,3%).

В основу изучения состояния перекисного окисления липидов была положена схема липопероксидации по М.В. Биленко.

Рисунок 1.

фосфолипиды

Активный кислород

ежуточнь1

промежуточные продукты (алкильные.алкоксильные, пероксильные радикалы) ______ Фосфопипиды

первичные продукты

Восстановление пероксидазами окси кислоты, спирты

гидроперекиси диеновые конъюгаты, эндолерекиси диалкилперекиси. элоксиды и т.д.)

Окислительная деструкция

вторичные продукты (карбонильные продукгы:алканали алкенали,гидроксенали,малоновый диальдегид.триеновые конъюгаты и др.)

конечные продукты

Газообразные продукты (этан,этилен,пентан и пр.)

Шиффовы основания

Определение содержания диеновых конъюгатов выполняли по методике Kunio в модификации Т.Н.Федоровой, Т.С.Коршуновой, Э.Г.Ларского,1983; содержание общих липидов определяли по методике Huego в модификации Д.А.Кайдина, 1973. Состояние антиоксидантной защиты оценивали по титрам ферментов каталазы, пероксидазы, супероксиддисмутазы. Активность каталазы определяли по методу Miller М.Е. et al.,1984 в модификации М.А. Королюк с соавт.,1984; активность супероксиддисмутазы определяли по методу Nishikimi М. et al., 1972, в варианте Okamura N., 1975, по модификации Клебанова с соавт., 1990; Активность миелопероксидазы в сыворотке исседовали по методике Саидова М.З. и Пинегина Б.В., 1991. При определении количества циркулирующих иммуноглобулинов классов А, М, G использовалась одномерная радиальная диффузия в агаровом геле по Манчини. Энтеральное зондовое питание у оперированных больных проводилось после интраоперационной постановки специальных многопросветных зондов в тонкую кишку или тонких (диаметром 3-4 мм.) полихлорвиниловых зондов с контрольным зондом в желудке. С целью выявления сохранности васывательной функции

тонкой кишки выполняли тест на всасывание методом регионарной перфузии с дополнительной аспирацией по методу Ю.М.Гальперина с соавт., 1980. При компенсированной и субкомпенсированной кровопотере ЭЗП начинали в первые сутки послеоперационного периода кристаллоидными растворами (регидрон.дисоль) с переходом на белковые (аминокислотные) и полисубстратные смеси по мере нормализации моторной и всасывательной функций кишечника. При тяжелой кровопотере, сопровождающейся выраженными нарушениями микроциркуляции, ЭЗП начинали со вторых суток послеоперационного периода с переходом на использование белковых препаратов по мере восстановления функций кишечника. Эффективность проводимых мероприятий определяли с помощью теста на регионарное всасывание по методике, описанной выше.

Накопление и обработка материалов исследования производилась на IBM-совместимом персональном компьютере с использованием пакета программ Excel 5.0.

Статистическая обработка материала производилась с использованием статистических опций указанного пакета программ при помощи функции Вейбулла, Z-теста, метода доверительных интервалов и классического коэффициента Стьюдента.

Графические построения производились э пакетах программ Excel 5.0 и Word 6.0 с использованием графического расширителя Microsoft Graph S.O.

Состояние перекиского окисления липидов и антиоксидантной

системы у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями.

Больные, у которых была использована консервативная лечебная тактика в зависимости от тяжести кровопотери были поделены на три

клинические группы:

1 - больные с легкой и компенсированной кровопотерей, дефицит глобулярного объёма составлял от 10% до 20%;

2 - больные с субкомпенсированной кровопотерей, дефицит глобулярного объёма составлял до 30%;

3 - больные с декомпенсиррваной кровопотерей, дефицит глобулярного объёма составлял более 30%.

Целью проведения исследования в указанных клинических группах больных явилась выработка алгоритма определения оптимальных сроков экстренных оперативных вмешательств при вероятности развития рецидива и, при необходимости, отсроченных вмешательств после устранния описываемых постгеморрагических нарушений у больных с кровотечениями из верхних отделов пищеварительного тракта.

В силу трудоемкости и длительности определения исследуемых параметров в хирургической практике, косвенным критерием уровня нарушений состояния липопероксидации является тяжесть кровопотери.

При анализе табличных данных, отражающих состояние ПОЛ и АОС у неоперированных больных, было отмечено, что тяжесть развивающейся в постгеморрагическом периоде эндоинтоксикации, вызванной активизацией перекисного окисления липидов, зависит от тяжести кровопотери (см. таблицу 1).

Таблица 1. Состояние перекисного окисления липидов и антиоксиЗантной системы в зависимости от тяжести кровопотери и сроков постгеморрагического периода

Показатель . Сутки наблюдения Легкая, компен -сированная Субкомпеиси • рованная Декомпенси • рованная Контроль

п-30 п-30 п»27

Общие липиды 1-3 2,36 126,20% 2,74 146,52% 3,41 182,36% 1,87

мг% 6-8 2.03 108,5«% 2,48 132,62% 2,62 140,11%

12-14 1,81 102,14% 2,01 107,49% 3,16 168,98%

20-22 2,21 118,18%

Диеновые 1-3 1.61 105,69% 1,78 124,48% 2,18 152,45% 1,43

конъюгаты 6-8 1,83 127,97% 2,08 146,15% 2,64 184,62%

усл.ед/мл. 12-14 1,47 102,80% 1,5« 109,10% 2,1« 151,05%

20-22 1,73 120,98%

Каталаза и 1,87 85.98% 1,78 102,30% 1,57 90,23% 1,74

нмоль/мл/мин. 6-8 2,45 140,80% 2.08 120,11% 1,98 113,78%

12-14 1,85 106,32% 1,56 89,66% 2,18 115,29%

20-22 1,96 112,84%

Пероксидаза 1-3 5,47 136,75% 6,47 136,76% 4,79 119,76% 3-5

Ед/мл. в-« 8,55 241,25% 8,65 241,25% 7,98 199,60%

12-14 6,03 150,75% «,03 160,76% 7,60 187,50%

20-22 6,82 170,60%

Супероксцд 1-3 «в,21% 112,42% 68,21% 112,42% 42,38% 84,78% 60%

дисмутаза 6-8 67,56% 115,10% 57,55% 116,10% 36,59% 71,18%

%торм.восста- 12-14 62,03% 104,06% 62,03% 104,06% 43,74% 87,48%

новпення НСТ 20-22 48,82% 97,84%

Сроки компенсации описываемых нарушений так же зависят от тяжести кровопотери и соответствует 6-8 суткам постгеморрагического периода у больных легкой и компенсированной кровопотерей, 12-14 суткам при

субкомпенсированной кровопотере и 20-22 суткам при декомпенсированнсй кровопотере. В то же-время, 1-3 сутки постгеморрагического периода характеризуются относительной компенсацией нарастающей

гиперлипопероксидации за счёт подъёма антиперекисной защиты. Таким образом, оптимальными сроками экстренных и срочных оперативных вмешательств у больных с кровотечениями из верхних отделов пищеварительного тракта являются 1-3 сутки постгеморрагического периода; плановые оперативные вмешательства должны выполняться в указанные выше сроки наступления компенсации постгеморрагических нарушений. У больных с декомпенсированной кровопотерей и, в меньшей степени, у больных с субкомпенсированной кровопотерей развитие эндоинтоксикации носит двухфазный характер и объясняется отсроченным, по мере восстановления микроциркуляции, включением в кровоток ишемизированных тканей.

Все больные, оперированные по поводу желудочно-кишечных кровотечений, были поделены на клинические группы в зависимости от сроков оперативного вмешательства, избранной методики оперативного лечения, способов ведения послеоперационного периода

I клиническая группа - больные, оперированные на высоте ОГДК или тотчас после его эндоскопической остановки в силу ненадежности последней. В зависимости от использования в комплексе лечебных мероприятий послеоперационного периода энтерального зондового питания, были выделены следующие клинические подгруппы. I А клиническая подгруппа - больные, у которых в комплексе ведения послеоперационного периода было использовано ЭЗГ); I Б клиническая подгруппа - больные, получавшие в послеоперационом периоде традиционную инфузионно-трансфузионную терапию без

использования ЭЗП. Целью проведения исследования в данной группе больных являлось обоснование применения ЭЗП для коррекции послеоперационных нарушений в системе липопероксидации и, следовательно, вторичного иммунодефицита, снижения послеоперационной летальности и послеоперационных осложнений ( несостоятельности швов анастомозов, гнойно-септические осложнения). •

Как показали результаты проведенных исследований, методика оперативного лечения не оказывает статистически достоверного влияния на состояние ПОЛ и антиксидантной системы (АОС) в этой категории больных.

II клиническая группа - больные, оперированные в раннем постгеморрагическом периоде при надежной остановке кровотечения. Для выяснения влияния объёма оперативного вмешательства на состояние ПОЛ и антиоксидантной системы больных, оперированных после наступления удовлетворительной компенсации постгеморрагичемких нарушений гомеостаза, данная вторая клиническая группа была разбита на две клинические подгруппы. Внутри обеих описанных клинических подгрупп были выделены две категории больных в зависимости от присутствия в комплексе лечебных мероприятий послеоперационного периода энтерального зондового питания: II А клиническая подгруппа - перенесшие органосберегающую операцию в раннем постгеморрагическом периоде (IIА1 клиническая.подгруппа - получавшие ЭЗП; И А2 клиническая подгруппа - не получавшие ЭЗП). II Б клиническая подгруппа -перенесшие резекцию желудка в раннем постгеморрагическом периоде (II Б1 клиническая подгруппа - получавшие ЭЗП; II Б2 клиническая подгруппа - не получавшие ЭЗП).

Результаты комплексного динамического исследования состояния ПОЛ и АОС у больных, оперированных по поводу ОГДК, представлены в сводной таблице 2.

При анализе полученных данных было отмечено, что оперативные вмешательства на высоте гастродуоденальных кровотечений влекут за собой развитие тяжелой эндоинтоксикации продуктами активизировавшегося перекисного окисления липидов. Эндоинтоксикация носит двухфазный характер. Первая фаза обусловлена кровопотерей и операционной травмой, вторая является реакцией на включение в кровоток ишемизированных в силу постгеморрагических нарушений микроциркуляции тканей. Разрешение эндоинтоксикации происходит в группе больных, получавших в послеоперационном периоде энтерапьное зондовое питание, лишь к концу третей недели послеоперационного периода. В группе больных, не получавших энтеральное зондовое питание, в указанные сроки сохраняется преобладание

процессов ПОЛ над антиокислительными. Уровень развивающейся у больных, перенесших оперативные вмешательства в раннем постгеморрагическом периоде группы послеоперационной эндоинтоксикации достоверно ниже, чем у больных, оперированных на высоте кровотечения. Исходя из того, что в обеих группах больных, оперированных в раннем постгеморрагическом периоде, исходные показатели имели схожее значение. следует, что объём оперативного вмешательства имеет непосредственное влияние на послеоперационные нарушения гомеостаза. Уровень развивающейся у больных данной клинической группы послеоперационной гиперлипопероксидации достоверно выше показателей в группе пациентов, перенесших органосохраняющую операцию в раннем постгеморрагическом периоде. Компенсация возникших в данной клинической группе пациентов нарушений гомеостаза наступает по истечению трех недель послеоперационного периода, что значительно позже, чем в группе больных, оперировнных на высоте кровотечения. В силу предоперационной компенсации постгеморрагических нарушений гомеостаза развивающаяся эндоинтоксикация носит однофазный характер.

Таблица 2. Состояние перекисного окисления липидов и антиоксидантной системы у оперированных больных в зависимости от объема и сроков оперативного вмешательства, сротое послеоперационного периода, использования энтерального фондового питания._

Показатель Сутки на -блюдения В % к контролю В % к контролю В % к контролю

п-22 п=19 п«18 п=9 п=17 п*9

Кл.группа 1А ¡Б ИМ ||А2 №1 ИБ2

Общие лмпи- до опер. 110,70% 112,83% 100.53% 37,85% 92,50% 96,79%

ды мг% и 62.67% 65.24% 83,86% 72,73% 76,94% 71,12%

С-8 186,79% 186,63% 179,68% 190,91% 161,49% 183,9«%

12-14 162.57% 170,58% 129,95% 153,47% 132,62% 148,13%

20-22 115,51% 117,65% 101,07% 103,21% 152,67% 10».»*

до опер. 104,89% 102,80% 98,60% 97,80% 102,10% 87,90%

риеновые 1-3 216,78% 224.48% 199,30% 211,85% 206,99% 210,49%

конъюгаты 6-« 14,62% 120,98% 77,62% 130,77% 80,42% 83,92%

усл.ед/мл. 12-14 293,15% 270,63% 120,28% 138,45% 125,87% 134,27%

20-22 106,99% 122,38% 102,10% 104,20% 103,50% 106,29%

до опер. 103,45% 103,45% 104.60% 102,87% 101,72% 100,57%

Каталаза 1-3 144,25% 139,66% 135,63% 138,51% 142,53% 140,23%

нмоль/мл/мин 6-8 106,32% 113,79% 69,43% 101,72% 105,75% 102.87%

12-14 184,48% 169,54% 194,25% 181,03% 188,51% 177,67%

20-22 124,71% 118,39% 106,32% 109,20% 110,34% 127,01%

до опер. 126,25% 124,50% 126,00% 127,75% 120,00% 115,75%

Пероксидаза 1-3 221,00% 217,0С% 224,»% 222,60% 214,00% 204,00%

ЕдУмл. 6-8 180,25% 177,00% 186,50% 180,25% 174,50% 165,25%

12-14 152,25% 150,00% 57,25% 54,50% 51,25% 48,00%

20-22 115,75% 113,00% 79,26% 73.25% 68,75% 60,50%

до опер. 87,38% 89,56% 99,12% 100,14% 101,78% 102,06%

Супероксид- 1-3 58,26% 53,66% 7344% 68,82% 67,86% €6,76%

дисмутаза % 6-8 49,52% 44,78% 62,66% 65,78% 38,58% 37,94%

торм.восста- 12-14 71,60% 69,32% 91,52% 83,34% 75,94% 63,14%

носления НСТ 20-22 93,70% 90,94% 113,12% 104,76% 99,38% 94,04%

Энтеральное зондовое питание в раннем послеоперационном периоде является высокоэффективным методом коррекции у данной категории больных.

Состояние гуморального иммунитета у больных с острыми гастродуоднеальными кровотечениями

Для определения состсния гуморального иммунитета у больных с ОГДК производилось комплексное динамическое исследование титров циркулирующих иммуноглобулинов в описанных в предыдущей главе клинических группах больных в течение 1-3, 6-8, 12-14 и 20-22 сут . постгеморрагического и послеоперационного периода.

Состояние гуморального иммунитета в зависимочсти от тяжести кровопотери в динамике постгеморрагического периода представлено в сводной таблице 3.

При анализе представленных в данном разделе работы данных следует:

1. Острые гастродуоденальные кровотечения влекут за собой развитие иммунодефицита, выраженность которого коррелируется с тяжестью кровопотери и зависима от применяемой лечебной тактики.

2. Сроки устранения иммунодефицитарного состояния ( как и сроки нормализации процессов перекисного окисления) так же зависят от тяжести кровопотери и соответствуют 6-8 суткам при

Таблица 3.Состояние гуморального иммунитета неолерированных больных в зависимости от тяжести кровопотери, сроков постгеморрагического периода

Класс |д Сутки наблюдения. Легкая и компенсированная Су&компенсированная Декомпенсированная

№30 п"30 п*27

!Я А 1-3 84,4% 1,79 90,4% 1,72 55,8% 1,06

6-8 82,6% 1,Т6 «6,6% 1.83 83,6% 1,02

12-14 95,9% 1,82 94,3% 1.79 69,6% 1,32

20-22 89,1% 1,89

контроль 100% 1,9 100% 1.9 100% 1,9

к! М 1-3 98,1% 11,62 84,2% 9.98 60,8% 7,20

0-8 96,1% 11,39 87,9% 10,42 68,8% 8.27

12-14 98,8% 11,71 96,6% 11.44 87,4% 10,36

20-22 102,5% 12,15

контроль 100% 11,85 100% 11,85 100% 11,«5

к] б 1-3 91,1% 1,48 82,7% 1.34 53,5% 0,87

6-8 85,8% 1,39 72,0% 1,17 53,5% 0,87

12-14 92,4% 1,50 90,6% 1,47 65,1% 1,06

20-22 85,2% 1,38

контроль 100% 1,625 100% 1,626 100% 1,625

легкой и компенсированной, 12-14 при субкомпенсированной кровопотере и 2022 суткам при декомпенсированной кровопотере. -

3. Причиной возникающего вторичного иммунодефицита в том числе является и состояние постгеморрагической гиперлипоперксидации, оказывающей универсальное мембраноповреждающее воздействие.

Состояние системы гуморального иммунитета у больных, оперированных в разные сроки по поводу острых желудочно-кишечных кровотечений, представлено в сводной таблице 4.

Таблица 4. Состояние гуморального иммунитета оперированных бальных а зависимости от объема и сроков оперативного вмешательства, сроков послеоперационного периода,

Класс |д Сутки наблюдения Операции на высоте кровотечения Органосберегающие в постгеморрагическом. Резекции в постгеморрагическом

п. 22 п»19 п»18 п=8 п»17 п*9

IА IБ IIА1 II А2 IIБ1 II Б2

Й А м . 71,1% 71,2% 106,3% 104,9% 103,8% 99,47%

6-8 78,8% 78,1% 88,1% 96,8% 98,9% 92,83%

12-14 87,2% 81,4% 108,1% • 100,5% 97,9% 93,16%

20-22 84,0% 88,3%

1д М 1-3 66,7% 66.7% 116,3% 114,8% 80,7% 77,38%

6-8 67,3% 67,7% 96,7% 91,9% 86,3% 82,95%

12-14 78,4% 70,6% 100,9% 99.4% 96,4% 91,98%

20-22 85,9% 82,2%

1д О 1-3 69,3% 68,7% 106,8% 100.3% 91,9% 86,78%

8-8 70,2% 67,4% 101,1% 85.8% 87,6% 83,69%

12-14 78,8% 75,7% 97,2% 85,4% 92,5% 88.62%

20-22 88,6% »3,9%

На основании проведенного иследования и представленных табличных данных о состояни гуморального иммунитета у больных, оперированных на высоте кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта, было показано: 1. Оперативное вмешательство, наряду с кровопотерей является мощным фактором, влияющим на состояние защиты организма. Уровень развития вторичного постгеморрагического и послеоперационного иммунодефицита в течение 1-3 сут. послеоперационного периода практически не зависит от применения ЭЗП.

2. Риск наступления осложнений оперативного вмешательства у больных, оперированных на высоте кровотечения, гораздо выше, чем у больных, оперировавшихся в плановом или отсроченном порядке. Риск присоединения

гнойно-септических сложений в данной группе максимален в течение 1-8 суток послеоперационного периода.

3. Энтеральное зондовое питание является высокоэффективным методом коррекции постгеморрагических и послеоперационных нарушений, что позволяет добиться снижения числа послеоперационных осложнений. В группе больных, получавших в комплексе лечебных мероприятий в послеоперационном -постгеморрагическом периоде ЭЗП отмечается достоверно более быстрая компенсация возникшего вторичного иммунодефицита, наступающая уже к 6-8 суткам послеоперационного периода.

При исследовании системы гуморального иммунитета у больных, оперированных в раннем постгеморрагическом периоде, было показано:

1. У больных, оперированных в раннем постгеморрагическом периоде, развивается вторичный иммунодефицит, тяжесть которого определяется объёмом оперативного вмешательства и способом ведения послеоперационного периода.

2. Резекции желудка в раннем постгеморрагическом периоде, в сравнении с органосберегающими операциями, влекут за собой более выраженный вторичный иммунодефицит.

3. Энтеральное зондовое питание по используемой методике является эффективным способом коррекции послеоперационных расстройств системы иммунитета.

4. Достаточно удовлетворительная компенсация в группе пациентов, перенесших органосберегающие операции происходит в среднем по истечению 68 суток послеоперационного периода; в группе пациентов перенесших резекции желудка наступает лишь к 12-14 суткам послеоперационного периода. У больных, получавших в комплексе лечебных мероприятий послеоперационного периода ЭЗП, отмечена более ранняя ( в среднем на 2-3 суток ) нормализация титров циркулирующих иммуноглобулинов исследуемых классов.

5. Вторичный послеоперационный иммунодефицит у больных рассматриваемой клинической группы является следствием, в том числе, состояния гиперлипопероксидации, что подтверждается сроками его ликвидации.

ВЫВОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

1. Рост активности оксидантной системы и ослабление антиоксидантной защиты достоверно зависит от тяжести кровопотери и объёма оперативного вмешательства.

2 Тяжесть вторичного иммунодефицита находится в прямой зависимости от активности процессов перекисного окисления липидов.

3. Нормализация процессов перекисного окисления и иммунореакгивности у больных с легкой и компенсированной кровопотерей происходит на 6-8 сутки, при субкомпенсированной кровопотере - на 12-14 сутки, и при декомпенсированной кровопотере - на 20-22 сутки постгеморрагического периода

4. Включение в комплекс интенсивной терапии энтерального зондового питания позволяет снизить активность лилопероксидации, повысить уровень активности антиокисдантной защиты в более ранние сроки, чем в группах сравнения.

5. Включение в комплекс интенсивной терапии энтерального зондового питания позволило вдвое уменьшить число послеоперационных осложнений за счет более ранней стабилизации показателей гуморального иммунитета.

6 В силу простоты и относительной дешевизны, использование данного метода является экономически целесообразным.

7. Использование метода энтерального зондового питания для коррекции липопероксидации и иммунореактивности позволило снизить общую летальность на 5,52%, а послеоперационную на 12,87%

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью снижения числа послеоперационных осложнений, оперативные вмешательства у больных с высокой угрозой рецидива кровотечения должны выполняться в 1-3 сутки постгеморрагического периода.

2. У больных с надежно остановленным кровотечением оперативные вмешательства должны выполняться при легкой и • компенсированной кровопотере не ранее 6-8 суток, при субкомпенсированной кровопотере - 12-14

суток, и при декомпенсированной кровопотере - 20-22 суток постгеморрагического периода.

3. У больных, оперируемых на "высоте" кровотечения, использование энтерального зондового питания представляется наиболее целесообразным. Включение в комплекс лечебных мероприятий послеоперационного периода энтеральной коррекции постгеморрагических и послеоперационных расстройств способствует более раннему восстановлению моторики кишечника, снижению процента несостоятельности швов культи двенадцатиперстной кишки и анастомозов.

СПИСОК РАБОТ ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Тактика лечения острых гастродуоденальных кровотечений // Сборник тезисов докладов IX съезда хирургов Липецкой области "Актуальные вопросы хирургии". -Липецк, 1994, с. 19-21. ( соавторы: А.Н.Хорев, A.A.Чумаков, В.Н.Малашенко, А.В.Плюта)

2. Энтеральная коррекция постгеморрагических нарушений у больных с острыми гастродуоденальны ми кровотечениями // Сборник тезисов докладов IX съезда хирургов Липецкой области "Актуальные вопросы хирургии". -Липецк, 1994, с. 21-23. ( соавторы: В.А.Шабалин, И.А.Капралов, В.Н.Шадрина, ААГолкин)

3. Автоматизированное рабочее место в выборе тактики лечения при острых гастродуоденальных кровотечениях // Сборник научных трудов "Актуальные вопросы неотложной хирургии" РАМН.-Москва, 1994 с.63-67. ( соавторы: А.Н.Хорев, A.A.Чумаков, Е.Н.Прибылов )

4. Опыт лечения кровоточащих язв двенадцатиперстной кишки II XVI научно-практическая конференция врачей МСЧ НЯ НПЗ.-Ярославль,1996, с.62-63. ( соавторы: А.Н.Хорев, АВ.Плюта, И.И.Дубровина)

5. Роль энтеральной коррекции в комплексе лечения больных с острыми желудочно-кишечными кровотечениями // XVI научно-практическая конференция

врачей МСЧ НЯ НПЗ.-Ярославль,1996, с.83-85. ( соавторы: В.Н.Малашенко,

И.Е.Виноградов)

6. Энтеральная зондовая коррекция иммунных нарушений у больных с острыми гастродуоденальными кровотечениями // XVI научно-практическая конференция врачей МСЧ НЯ НПЗ.-Ярославль,1996, с.85-86. ( соавторы: ВАШабалин, И.А.Капралов, Л.И.Бутин, В.Н.Шадрина, А.И.Живой, АА.Голкин, А.А.Баранов, ААМакарушин)

Заказ 160. Тираг 70. Отпечатано в типографии Ярославского технического университета. Советская 14а

тел. 30 56 63.