Автореферат и диссертация по медицине (14.01.17) на тему:Оксидантный стресс и его коррекция у больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением

На правах рукописи

СОБИРОВ Мукимджон Ахмаджоиович

ОКСИДАНТНЫЙ СТРЕСС И ЕГО КОРРЕКЦИЯ У БОЛЬНЫХ С ЯЗВЕННЫМ ГАСТРОДУОДЕНАЛЬНЫМ КРОВОТЕЧЕНИЕМ

14.01.17- хирургия 14.03.03 - патологическая физиология

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

ШГ! 2013

Москва - 2013

005061344

005061344

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации и Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Первый московский государственный медицинский университет имени И.М. Сеченова» Министерства здравоохранения Российской Федерации

Научные руководители:

Доктор медицинских наук, профессор Ступин Виктор Александрович

Доктор медицинских наук, доцент Силина Екатерина Владимировна

Официальные оппопенты:

Доктор медицинских наук, профессор, Щеголев Александр Андреевич

заведующий кафедрой хирургических болезней №2 педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России

Доктор медицинских наук, профессор, Войнов Владимир Аптипович

профессор кафедры патологической физиологии лечебного факультета ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России

Ведущая организация:

ГУ «Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н.В. Склифосовского Департамента здравоохранения г. Москвы».

Защита состоится «_» _ 2013 года в 14:00 часов на заседании

диссертационного совета Д 208.072.03 на базе ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации по адресу: 117997, г. Москва, ул. Островитянова, д.1.

Автореферат разослан «_»_2013 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, профессор

Цициашвнли Михаил Шалвович

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. В связи с успешной разработкой фармакологических методов лечения за последние десятилетия сократилось число плановых операций по поводу язвенной болезни желудка и двенадцатиперстной кишки [Затевахин И.И. и соавт., 2001; Мидленков В.И., и соавт, 2005; Рыбчаков ГЛ., 2005; Шапошников A.B., и соавт., 2007; Гостшцев В.К и соавт., 2008; Евсеев М.А., 2008; Van Leerdam М.Т. et al., 2003; Obmann et al., 2005; Sung J. et al., 2009]. Одновременно с этим произошло резкое увеличение числа кровотечений и перфораций у больных с гастродуоденалъными язвами [Ивашкин В.Т., и соавт., 1999; Щеголев A.A. и соавт., 2000; Гостшцев В.К. и соавт., 2005; Жаров C.B. и соавт. 2007; Blomgren L.G. et al., 1997; Fennerty M.B. et al., 2002; Paimela H. et al., 2004]. Особенно высока частота кровотечений у полиморбидных больных пожилого и старческого возраста [Кубышкин ВА„ 2002; Вербицкий В.Г., 2004; Гельфацд Б.Р. и соавт, 2004; 2005; Ваньюкова О.В. и соавт., 2005; Катаев А.Ю. 2006; Силуянов C.B. и соавт., 2008; Kemppainen H. et al., 1996; Conrad S.A. et al., 2002]. Несмотря на успехи эндоскопических методик остановки кровотечений, которые с точки зрения остановки кровотечения оказываются эффективными более чем у 98% больных, при рецидиве кровотечений по-прежнему сохраняется летальность более чем половины больных [Винокуров М.М. и соавт., 2003; Панцырев Ю.М. и соавт., 2005; 2010; Лубянский В.Г. и соавт., 2005; Щеголев A.A. и соавт., 2010; Lee, J.G. et al., 2001; Guglielmi A. et al., 2002; Andriulli A. et al., 2005]. Попытка решить эту проблему хирургическим путем также потерпела фиаско -послеоперационная летальность среди больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением (ЯГДК) старше 60 лет варьирует от 15% до 40% [Кубышкин В А. 2002; Шапкин Ю.Г. и соавт., 2004; Стухши В.А. и соавт, 2003; Cook DJ. et al, 2001; Conrad SA. 2002; Kantorova I. et al., 2004]. Это диктует необходимость уточнение тактики при ЯГДК и разработки новых подходов в лечении этой патологии.

Сегодня на первый план все больше выступают кровотечения из острых, так называемых симптоматических язв [ЛейдерманИ.Н, 1999; Пиманов С.И, 2000; Курыгин A.A. и соавт., 2004; Михайлов А.П. и соавт, 2004; Ступин В.А. и соавт, 2010; Hudson N. et al, 1995; Kantrova I. et al, 2004]. Подобные язвы развиваются у пациентов в отделениях реанимации и интенсивной терапии, у больных с различными сопутствующими

3

заболеваниями, в том числе на фоне неконтролируемого приема антикоагулянтов и противовоспалительных препаратов [Поташов JI.B. и соавт., 1996; Шостак НА. и соавт., 2003; Ступин ВА. 2003; 2008; 2009; Бокерия Л.А. и соавт., 2004; Гельфанд Б.Р. и соавт., 2005, 2009; Deny S. et al., 2000; Fennerty M.B. 2002; Hirschowitz B.I 2005]. ВОЗМОЖНО, ЭТО объясняется развитием язвы не только за счет кислотно-пептического фактора, но и других патофизиологических механизмов, ведущих к некрозу стенки желудка и образования гастродуоденальных язв [Асанов О.Н., 1992; Поташов JI.B. и соавт., 1996; Моргунов С.С., 2006; Cochran ТА., et а1.,1983].

Из множеств современных теорий развития некроза или апоптоза наибольшее распространение и подтверждение получила универсальная свободнорадикальная теория клеточного старения [Бах А.Н., 1897; Семенов H.H., 1934, 1956; Владимиров. Ю.Ф., 1972; Скулачев В.П., 2001; Hantaan D., 1956; Fridovich J., 1975; Hall E.D., 1989; Halliwell В., Gutteridge J.M.C., 2007]. Дисбаланс свободнорадикальных процессов (СРП) с преобладанием одного из его компонентов - оксидантного стресса и его значение продемонстрирован при различных критических состояниях [Болдырев А.А, 1985, 2003; Болевич С.Б., 1997, 2006; Скворцова В.И. и соавт., 2003,2007; Воинов В.А., 2009; Чучалин А.Г., 2009; Румянцева С.А., Ступин В.А., Силина Е.В., 2010; 2012; Keaney J.F., 2000; Armstrong D., 2002; Nath R., Khullar M. et al., 2004; Remans Т. et al., 2011; Park J., Lee J., et al., 2011; Chen S.D., Yang D.I. et al., 2011].

Однако отдельные разрозненные и несистематизированные сведения о СРП и перекисном окислении липидов (ПОЛ) при ЯГДК лишь затрагивают эту проблему и в еще меньшей степени касаются возможностей коррекции перекисных процессов при возникновении геморрагических осложнений. Нет четкого разграничения между истинной кислотно-пептической болезнью и симптоматическими язвами. Все это может приводить к неправильной тактике лечения пациентов и увеличению числа осложнений. Все это и послужило основанием для проведения настоящего исследования.

Целью исследования явилось улучшение результатов лечения больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением.

Задачи исследования:

1. Исследовать параметры различных этапов свободнорадикальных процессов (СРП) у больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением (ЯГДК) различной тяжести и при различных исходах.

2. Оценить особенности состояния СРП у больных ЯГДК при различных уровнях секреторной активности.

3. Выявить влияние эндоскопических и хирургических методов гемостаза на динамику СРП у больных с ЯГДК.

4. Оценить влияние включения антиоксидантной терапии в комплекс лечения больных с ЯГДК на динамику течения СРП у больных ЯГДК различной этиологии, тяжести и с различной активностью желудочной секреции.

5. Провести анализ влияния антиоксидантной терапии на клинические проявления и исходы заболевания у больных с ЯГДК различной этиологии и тяжести.

Научная новизна. Впервые проведено комплексное изучение выраженности оксидативно го стресса по параметрам СРП при ЯГДК, доказавшее значимость его роли в патогенезе данного заболевания. Получены достоверные данные корреляционной связи маркеров различных этапов СРП со степенью тяжести кровопотери, состояния, этиологии ЯГДК. Продемонстрирована возможность использования маркера перекисно-липидного этапа СРП-малонового диальдегида (МДА) в качестве раннего диагностического параметра оценки тяжести течения, прогноза и эффективности лечения ЯГДК различной этиологии. На основании результатов лечения и данных динамики течения СРП объективизировано назначение и положительное влияние антиоксидантной терапии у больных ЯГДК с различной секреторной активностью желудка.

Практическая значимость работы. В ходе исследования выявлены новые лабораторные критерии для ведения больных с ЯГДК Разработан диагностический и лечебный алгоритм включения антиоксидантной терапии в комплекс лечения больных с ЯГДК, что позволило сократить сроки рубцевания и

эпителизации язв, число рецидивов кровотечения, сроки пребывания пациентов в стационаре и ОРИТ, летальность.

Положения, выносимые на защиту.

Анализ особенностей течения этапов СРП у больных с ЯГДК позволил установить, что данный синдром сопровождается дисбалансом СРП. Данный процесс сопровождается активацией кислородных и перекисно-липидных этапов на фоне угнетения систем антиоксидантной защиты. Это приводит к угнетению факторов защиты и развитию функционально-морфологических изменений слизистой гастродуоденальной зоны.

Дисбаланс СРП в наибольшей степени выражен при тяжелом течении и кровопотере у больных с ЯГДК, коррелируя с неблагоприятным исходом, что позволяет использовать маркёры СРП в качестве ранних вспомогательных диагностических тестов оценки степени тяжести, прогноза течения и эффективности лечения. СР-дисбаланс имеет пролонгированный характер, сохраняясь после исчезновения клинико-лабораторных симптомов постгеморрагической анемии при проведении как стандартной консервативной терапии, так и хирургических методов лечения вплоть до выписки пациентов из стационара.

Раннее применение антиоксидантной терапии, целесообразность которой объективизирована уровнями маркеров СРП у больных с ЯГДК, способствовало более ранней репарации язвенного дефекта, уменьшению угрозы рецидива, снижению частоты послеоперационных осложнений, сокращению сроков пребывания пациентов в стационаре и в ОРИТ, уменьшению летальных исходов.

Внедрение результатов исследования. Основные положения диссертационной работы внедрены и используются в работе хирургических и реанимационных отделений городской клинической больницы № 15 им. О.М. Филатова, в отделении анестезиологии реанимации и интенсивной терапии Института коронарной и сосудистой хирургии ФГБУ «Научного Центра сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н. Бакулева» РАМН г. Москвы, в отделение экстренной хирургии Согдийской областной клинической больницы им. С.

б

Кугфиддинова г. Худжанд (Таджикистан), в педагогическом процессе на кафедрах госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ имени Н.И. Пирогова Минздрава России и патологии человека ФППО врачей ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России.

Апробация диссертации прошла на совместном заседании коллектива сотрудников кафедры госпитальной хирургии №1 лечебного факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова Минздрава России, сотрудников кафедры патологии человека ФППО врачей ГБОУ ВПО Первый МГМУ им. И.М. Сеченова Минздрава России и сотрудников ГКБ №15 им. О.М. Филатова г. Москвы. Основные положения работы и результаты исследования доложены на XIV съезде хирургов республики Беларусь «Актуальные вопросы хирургии» (Витебск, 2010); XII Международном научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро-2010» (Санкт-Петербург, 2010); IV конгресс Московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» (Москва, 2011); XI съезд хирургов Российской Федерации (Волгоград, 2011).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 23 печатных работ, из них 4 опубликованы в центральной печати в научных журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура работы. Диссертационная работа изложена на 181 странице машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов, двух глав, посвященных результатам исследования, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 407 источника, из них 226 отечественных и 181 зарубежных авторов. Текст иллюстрирован 29 таблицами и 56 рисунком.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Проведено рандомизированное сравнительное проспективное исследование 153 больных (89 (58,2%) мужчин и 64 (41,8%) женщин) в возрасте от 17 до 94 лет (58,82±18,08 лет, Ме=61 год) с острыми и хроническими язвами желудка и

двенадцатиперстной кишки, осложненными гастродуоденальным кровотечением, проходившие обследование и лечение в хирургических и реанимационных отделениях многопрофильного стационара ГКБ № 15 им. О.М. Филатова г. Москвы. 81 (52,9%) больной поступил в специализированные хирургические отделения, 31 (20,3%) - в ОРИТ, 41 (26,8%) пациент лечился в других отделениях (терапия, неврология, кардиология и другие), где и развилось ЖКК. По данным ЭГДС у 106 (69,3%) пациентов диагностировано кровотечение из острых язв, у 47 (30,7%) - язвы выглядели как хронические (рис.1).

30 25 20 15 10 5 0

<40 41-50 51-60 61-70 71-80 >80 лет _»Хронические язвы__■ Острые язвы____

Рис. 1. Распределение пациентов по возрасту и характеру ЯГДК

Наиболее часто ЯГДК развились на фоне сердечно-сосудистой

коморбидности и при неконтролируемом приеме лекарственных препаратов (НПВС, антикоагулянты) (п=71; 46,4%), на фоне СПОН (п=45; 29,4%), дистресса (п=17; 11,1%). ЖКК на фоне очередного обострения язвенной болезни диагностированы у 20 человек (13,1 %). Сопутствующая патология выявлена у 128 (83,7%) пациентов, в том числе у 93 (87,7%) с острыми и 35 (74,5%) с хроническими язвами. Превалировала патология сердечно-сосудистой и ЦНС. У 95 (74,2%) пациентов выявлено наличие 2-х и более патологий. На момент включения в исследование длительность ЯГДК варьировала от 1,5 до 96 часов (в среднем 28,4±25,8/2,1; Ме=24 часа). 51 (48,1%) пациент с острыми и 13 (27,7%) с хроническими язвами поступали в первые 24 часа от дебюта ЯГДК, 42 (39,6%) больных с острой и 27 (57,4%) с хронической язвой - в период 24-48 часов, позднее 48 час поступили 13,1% больных - 13 (12,3%) с острыми и 7 (14,9%) с хроническими язвами.

Всем больным при поступлении проводилась клиническая и лабораторная оценка степени тяжести кровопотери по А.И. Горбашко (1974). У 35 (22,9%) больных выявлена легкая степень кровопотери, у 45 (29,4%) - средняя, у 73 (47,7%) - тяжелая. Клиническую тяжесть состояния больных оценивали по интегральной шале MODS СMultiple Organ ВуфпсИоп Score, 1985). Пациентов, госпитализированных в состоянии средней тяжести (менее 8 баллов по MODS) было 111 (72,5%), в тяжелом (> 8 баллов) - 42 (27,5%). Эндоскопические критерии риска рецидива кровотечения определяли по Forrest (1974). Больных с высоким риском рецидива было 110 (71,9%) человек (F1 А, В: п=52; 34,0% и FII А, В: п=58; 37,9%), с низким - 43 (28,1%) (FIIC).

Для оценки секреторной функции желудка при поступлении применяли методику эндоскопической (топографической) экспресс рН-метрии у 98 (64,1%) больных. Гипо- и нормацидность зарегистрирована у 52 (53,1%), гиперацидность _ у 46 (46,9%) пациентов. С целью оценки влияния антисекреторных препаратов и подбора адекватных доз после стабилизации состояния больных проводили суточный мониторинг секреции желудка (суточная рН-метрия).

Влияние антиоксидантной терапии у больных с ЯГДК изучалось методом стратифицированной рандомизации. Пациенты были распределены на две группы: 1) I группу (основную) составили 62 (40,5%) больных в возрасте от 20 до 94 лет (58,98±18,09/2,29, Ме=58 лет), в т.ч. 33 (53,2%) мужчин (52,36±17,02/2,96, Ме=52 лет) и 29 (46,8%) женщин (66,52±16,47/3,05 Ме=64 лет), получавших в составе базисной терапии антиоксидантную терапию реамберином в дозе 500 мл в сутки в\в-капельно с 1-х суток в течении 8 дней.

2) II группу (группу сравнения) составил 91 (59,5%) человек в возрасте от 17 до 89 лег (58,71±18,17/1,90 Ме=62 лет), в т.ч. 56 (61,5%) мужчин (55,89±16,64/2,22, Ме=57,5 лет) и 35 (38,5%) женщин (63,23±19,81/3,34, Ме=70лет), получавших терапию, соответствующую стандартам оказания медицинской помощи данной категории больных в условиях стационара. Всем пациентам назначали блокаторы протонной помпы - эзомепразол в дозе 80 мг в/в-струйно, затем по 8 мг/ч в течение первых 3-х суток, после чего переходили на дозу 40 мг 2 р/сут. После

9

стабилизации состояния назначали омепразол по 20 мг 2 р/суг. в течении 14 дней. Исследуемые группы пациентов были сопоставимы (рХ),05) (табл. 1).

Таблица 1. Распределение больных обеих групп по полу, возрасту, тяжести

состояния, степени тяжести кровопотери, этиологии и сопутствующей патологии

I группа (п=62) Пгруппа (п=91) Р ВСЕГО (п=153)

Распределение больных по полу

Мужчины 33 (53,2%) 56 (61,5%) 0,308 89 (58,2%)

Женщины 29 (46,8%) 35 (38,5%) 64(41,8%)

Распределение больных по возрасту

<30 5 (8,1%) 9 (9,9 %) 0,962 14 (9,2%)

31-40 4 (6,5%) 6 (6,6%) 10 (6,5%)

41-50 10 (16,1%) 14 (15,4%) 24 (15,7%)

51-60 15 (24,2%) 12 (13,2%) 27 (17,6%)

61-70 8 (12,9%) 20 (22,0%) 28 (18,3%)

71-80 8 (12,9%) 21 (23,1%) 29 (19,0%)

>80 12 (19,4%) 9 (9,9%) 21 (13,7%)

Средний возраст 58,98±18,09 58,71±18,17 58,82±18,08

Распределение больных по тяжести состояния (по шкале MODS) при поступлении

<8 балов (п;%) 46 (74,2%) 65 (71,4%) 0,750 111 (72,5%)

>8 баллов (п;%) 16 (25,8%) 26 (28,6%) 42 (27,5%)

Распределение больных по степей тяжести кровопотери при поступлении

Легкая 16 (25,8%) 19 (20,9%) 0,667 35 (22,9%)

Средняя 17 (27,4%) 28 (30,8%) 45 (29,4%)

Тяжелая 29 (46,8%) 44 (48,4%) 73 (47,7%)

Распределение больных по этиологии ЯГДК

Острые язвы 44 (71,0%) 62 (68,1%) 0,710 106 (69,3%)

Хронические язвы 18 (29,0%) 29(31,9%) 47 (30,7%)

Распределение больных в зависимости от давности ЯГДК при поступлении

< 24 часов 26(41,9%) 38 (41,8%) 0,885 64 (41,8%)

24-48 часов 27 (43,5%) 42 (46,2%) 69 (45,1%)

>48 часов 9 (14,5%) 11(12,1%) 20 (13,1%)

Распределение больных по этиологии образования язв и ЖКК

Дистресс 9 (14,5%) 8 (8,8%) 0,718 17(11,1%)

Прием лек. препаратов (НПВС/антикоагулянтов) 25 (40,3%) 46 (50,5%) 71 (46,4%)

СПОН 18 (29,0%) 27 (29,7%) 45 (29,4%)

Обострения ЯБ 10 (16,1%) 10(11,0%) 20 (13,1%)

Распределение больных по частоте сопутствующей патологии

ИБС 28 (45,2%) 45 (49,5%) 0,603 73 (47,7%)

АГ 38(61,3%) 64 (70,3%) 0,246 102 (66,7%)

СД 7(11,3%) 17(18,7%) 0,219 24 (15,7%)

ЦВБ 14(22,6%) 24 (26,4%) 0,595 38 (24,8%)

У 82 (53,6%) больных кровотечение было остановлено эндоскопически (I группа-38 (61,3%), II группа - 44 (48,4%) человека). В связи неэффективностью эндоскопического гемостаза, высокой угрозой рецидива кровотечения в срочном

и экстренном порядке были прооперированы 21 (13,7%) пациент (1 группа - 6 (9,7%), II группа - 15 (16,5%) пациентам). Хирургическая тактика и объем оперативных и консервативных вмешательств в обеих группах больных были идентичны (р>0,05).

Комплексная оценка состояния больных проводилась в динамике (при поступлении, на 3,7 и 14 сутки) и включала оценку тяжести состояния по шкале MODS, мониторинг клинического и биохимического анализа крови, ЭГДС, исследования СРП в плазме крови.

Хемилюминисцентные (ХЛ) показатели генерации активных форм кислорода лейкоцитами крови (ГАФКЛ) исследовали на адаптированном хемилюминемометре ЛКБ «Wollac» (Швеция) при стандартной температуре 36,9°С. Определяли уровень базальной (спонтанной) XJI (ПИХЛб), характеризующий спонтанную XJI лейкоцитов в покое, вне фагоцитоза, исходное состояние метаболических процессов. После добавления активатора (0,1 мл. 1% раствора зимозана) определяли ПИХЛс, отражающий присутствие активных форм кислорода (АФК) в системе. Рассчитывался показатель интенсивности ХЛ лейкоцитов по формуле: ПИХЛ = максимальная ХЛх106/количество гранулоцитов и моноцитов в исследуемом объеме лейкомассы. Методика исследования антиперекисной активности вторичной плазмы (АПА) основана на измерении и сопоставлении показателей индуцированной перекисью водорода ХЛ и ее спонтанной ХЛ (Инд/Сп ХЛ). Рассчитанный показатель отношения является величиной обратно пропорциональной АПА плазмы. Чем меньше это отношение, тем больше АПА и наоборот. Малоновый диальдегид (МДА) -вторичный продукт перекисного окисления липидов, определяли по методике Douest J.C. (1983), сущность которой заключается во взаимодействии тиобарбитуровой кислоты (ТБК) со вторичной плазмой. Оптическую плотность измеряли на спектрофотометре. Концентрацию МДА плазмы рассчитывали по формуле: С = Д х Юр / 1,56, где Д - оптическая плотность, р - степень разведения, 1,56 — поправочный коэффициент, выражая конечный результат в

мкмоль/л. Исследуемые показатели СРП сравнивались с показателями 34 здоровых людей.

Статистическая обработка результатов исследования проводилась с применением программ Microsoft Excel и пакета статистического анализа данных STATISTICA 6.0 for Windows (StatSoft Inc., USA) и SPSS 20.0 по стандартным критериям. Различия считались достоверными при р<0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

В ходе проведенного исследования обнаружено, что у больных с язвой желудка и ДПК, осложненной кровотечением, имеются нарушения СРП. Выраженный дисбаланс СРП по кислородным и перекисно-липидным составляющим у больных с ЯГДК зарегистрирован уже с 1-х суток: ПИХЛб был в среднем ниже в 1,68 раз (р=0,011), ПИХЛс - выше в 2,20 раз (р<0,001), МДА -выше в 1,29 раз (р=0,019) по сравнению с одноименными показателями здоровых людей. В то же время уровень защитной АПА был стабильным, что говорит о высоких адаптационных резервах ряда пациентов.

Уровень СР-дисбаланса зависела от многих факторов, в том числе от тяжести состояния, выраженности кровотечения, уровня кислотопродуцирующей функции желудка.

Выявлена прямая зависимость степени дисбаланса СРП от тяжести постгеморрагической анемии, максимальным он был при тяжелой кровопотере. При небольшой кровопотере изменялись только кислородные маркеры СРП. Межгрупповые различия касались перекисно-липидных маркеров. Наиболее ярким в данном отношении был показатель АПА, характеризующий уровень защитно-приспособительных антиоксидантных механизмов, который отличался тенденцией к росту (в 1,07 раза) у нетяжелых и значимо снижался (в 1,14 раз) при тяжелом кровотечении относительно нормы. Дисбаланс СРП нарастал пропорционально клинической тяжести состояния пациентов (>8 баллов по шкале MODS). Корреляционный анализ выявил значимую взаимосвязь тяжести ЯГДК (по шкале MODS и А.Горбашко) с такими маркерами оксидантного стресса как

12

АПА (г=0,195; р=0,041 и г=0,214; р<0,01) и МДА (г=0,321; р<0,001 и г=0,245; р<0,01) соответственно. У тяжелых больных с ЯГДК на 1-е сутки был выражен дисбаланс перекисно-липидного, а у нетяжелых - кислородного звена СРП (табл. 2).

Таблица 2. Показатели СРП при госпитализации больных с ЯГДК различной тяжести и исходом в сравнении с одноименными показателями здоровых людей

ПИХЛб (mB/cxIO'L) ПИХЛс (мВ/схЮ4 L) Инд/СпХЛ (1/АПА) МДА (мкмоль/л)

Норма (п=34) Ме=62,50 41,61/80,30 Ме=465,50 307,55 /564,43 Ме=2,74 2,01/3,15 Ме=2,73 2,52/3,68

ЯГДК (п=153) 37,12 19,12/70,24 1025,00 570,70/1622,00 2,82 2,16/3,73 3,53 2,46/5,13

Р *0,011 *0,001 0,122 *0,019

Показатели СРП у больных с ЯГДК различной степени тяжести (по шкале MODS)

ЯГДК < 8 баллов (п=1И) 34,10 16,52/67,99 *(р=0,01) 1096,00 605,25/1723,50 *(р<0,001) 2,80 2,17/3,70 (р=0,104) 3,21 2,45/4,98 *(р<0,001)

ЯГДК > 8 баллов (п=42) 45,38 23,55/75,29 *(р=0,04) 872,80 472,91/1441,90 *(р<0,001) 3,01 1,96/4,33 *(р<0,001) 3,87 2,63/6,11 *(р<0,001)

Р 0,100 0,106 #0,015 #0,033

Показатели СРП у больных с ЯГДК различной тяжести (по А. Горбаппсо)

Легкая и средняя (п=80) 38,35 19,68/70,24 *(р=0,013) 941,30 592,80/1625,00 *(р<0,001) 2,56 2,18/3,47 (р=0,329) 3,15 2,41/4,93 (р=0,093)

Тяжелая (п=73) 37,32 19,53/75,74 *(р=0,038) 1119,50 509,85/1534,50 *(р<0,001) 3,12 2,26/4,14 *(р=0,013) 3,59 2,54/5,34 *(р=0,009)

Р 0,789 0,487 #0,039 #0,049

Показатели СРП у больных с различным исходом ЯГДК

Благоприятный исход (п=125) 36,92 21,07/70,44 *(р=0,009) 1049,00 580,70/1579,5 *(р<0,001) 2,80 2,23/3,67 (р=0,244) 3,02 2,37/4,21 (р=0,196)

Летальный исход (п=28) 45,38 15,64/83,82 (р=0,059) 1021,00 415,27/1545,50 *(р<0,001) 3,60 2,18/6,21 *(р=0,004) 6,14 4,54/7,47 *(р<0,001)

Р 0,932 0,978 #0,045 #<0,001

Статистические результаты: первая строка (Ме) - медиана; вторая строка - (РиагШев 25%/75%) - нижний и верхний квартиль; третья строка - отличие от нормы._

* - статистически значимое при р<0,05 отличие показателя по сравнению с нсрмой;

# - статистически значимое при р<0,05 отличие показателя при различной тяжести состояния.__

В 28 случаях (18,3%) ЯГДК закончились летальным исходом. Уже при

поступлении дисбаланс СРП у этих больных был смещен в перекисно-липидную

сторону (МДА> 2,03; АПА <1,29 (р<0,05). Корреляционный анализ выявил значимую связь исхода заболевания с показателями ПИХЛс (г= -0,336; р<0,05) и МДА (г=0,404; р<0,001). Таким образом, показатели СРП могут быть использованы в качестве вспомогательных диагностических тестов для оценки тяжести и раннего прогноза течения заболевания.

Анализ 95-процентильного размаха титра МДА у больных с благоприятным и неблагоприятным исходом показал возможность раннего прогнозирования летального исхода. Уровень МДА <3,2 мкмоль/л соответствует низкому; 3,3-6,2 мкмоль/л - среднему; > 6,2 мкмоль/л - высокому риску (рис. 2). Диагностическая чувствительность (ДЧ) метода составила 67,2%, специфичность (ДС) - 98,1%, точность (ДТ) - 79,1%; прогностическая ценность положительного результата (ПЦПР) - 93,1%, отрицательного (ПЦОР) - 76,2%. Те же уровни МДА позволяли прогнозировать послеоперационную летальность, риск которой при МДА >6,2 мкмоль/л составлял 77%, 3,3-6,2 - 55%, а при <3,2 мкмоль/л - 0%. Корреляционный анализ показал прямую связь между послеоперационным исходом заболевания и уровнем МДА (г=0,319; р<0,05). Подтверждением эффективности и достоверности данного теста явился анализ ROD-кривых (Receiver Operator Characteristic) (рис. 3).

BblCOKHfpiCK

нroil риск

ROC < IH VC

1.7

3.2

6.2

111

f

-*»благопршпвый исход «4 неблагоприятный иаод

Рис. 2. 95-процентильные размахи Рис. 3. ROC - кривые для прогнозирования

МДА у больных ЯГДК в группах исхода заболевания у больных с ЯГДК.

благоприятного и неблагоприятного (Площадь под кривой-0,849; ДИ-ниж.

исходов заболевания граница 0,734; верх, граница-0,964; р<0,001)

Максимальные нарушения СРП обнаружены у пациентов с СПОН и при

кровотечениях из острых язв. У последних ПИХЛс повышен в 2,35 раз и МДА в

1,36 раза, снижен ПИХЛ б в 1,75разаиАПАв 1,07 раза (р<0,05). При этом уровень МДА у больных с ЯГДК из острых язв уже в первые часы кровотечения был выше на 28%, чем у больных ЯГДК, протекавшим с типичной для них клинической картиной обострении язвенной болезни. Повышение ПИХЛс в 2 раза при хронической язве и отсутствие изменений перекисно-липидного звена СРП подтверждало высокую защитно-приспособительную реакцию.

Изменения уровня СРП различались в зависимости от секреторной активности желудка. Наибольший СР-дисбаланс выявлен при снижении секреторной функции до гипоацидности (ПИХЛб < 72%, МДА > на 26%, АПА < 22%) по сравнению с пациентами с гиперацидностью (рис. 4). Корреляционный анализ выявил связь степени активности желудочной секреции с показателями АПА (г=0,229; р<0,05) и МДА (г=0,542; р<0,001).

1,98* 2,08*

-2,11* #

нормо- и гипоацвдность пшерацидность

■ ПИХЛб «1 ПИХЛс АПА ЯМДА

Рис. 4. Дисбаланс СРП у больных с ЯГДК при различной секреторной активности (# - достоверное межгрупповое различие г,ри р<0,05; * - отличие показателя от нормы прир<0,05; критерий Манна-Уитни)

Полученные данные свидетельствуют о разных патофизиологических механизмах язвоообразования: о высоком приспособительном резерве у пациентов с гиперацидными язвами и о важной роли оксидантного стресса в патогенезе острых и гипоацидных язв.

Исследование динамики СРП у больных, получавших стандартное лечение с применением блокаторов протонного насоса, выявило сохраняющийся выраженный СР-дисбаланс на протяжении всего периода нахождения в

стационаре. Наибольшая дизрегуляция зарегистрирована после хирургических вмешательств с усилением ее к 14 суткам. После эндоскопического гемостаза СР-дисбаланс менее выражен и к 14-м суткам нормализуется (рис.5).

ПИХЛб ПИХЛс

140 120 100 80 60 40 20 0

133,071 /

/

33.

43,06 54,93 * ......

~ 14.57* 21120*

25,4*

1 суг 3 7 14 сут.

госпит

доноры

—ЯГДК хирургич. гемостаз А эндоскопич. гемостаз_

Инд/Сп ХЛ

1 сут. госпит 3 7 14 сут.

2,5 3 3,5 2,46 2,85 Г^нЦг 2,99 2,96*- 2,82 3,52

4 3,53 3,74*

4,5

5 • доноры —•■» ЯГДК хирургич. гемостаз * эндоскопич. гемостаз

2000 1500 1000 500 0

1506,6*1841Я 1365,5* 1360,5*_ "

872,8* 84о 2 -п, а

--— ^ 673,81_21'

— тЬг ^

1 суг. 3 7 14 суг.

госпит • ••♦•• доноры

—ЯГДК хирургич. гемостаз —эндоскопич. гемостаз_

МДА

1 сут. госпит

• ■ доноры

—в— ЯГДК хирургич. гемостаз —Л— эндоскопич. гемостаз

14 сут.

Рис. 5. Динамика маркеров окислительного стресса у больных с ЯГДК после эндоскопического и хирургического гемостаза (* -р <0,05 - отличие от нсрмы)

Выявленные изменения СРП объективизируют целесообразность назначения антиоксидантных (АО) препаратов всем больным с ЯГДК. Особенно это касается пациентов с острыми язвами на фоне сосудистой коморбидности.

Проведенные исследования подтвердили начальную гипотезу о том, что назначение антиоксидантной терапии приводит к позитивным изменениям динамики СРП. Так, регресс ПИХЛс у пациентов, получавших АО-терапию, заметный уже на 3 сутки исследования, свидетельствует о стихании продукции АФК. Рост АПА (на 7-14 сутки) у этих же больных и регресс МДА (на 3-7-14

сутки) говорят о стимуляции защитных факторов и регрессе некробиотических процессов (рис. 6).

ПИХЛб ПИХЛс

70

60

50 40 30 20 10 0 42,39 29,51 37,12* 30,72*

* 34,77*

1 сут 3 7 14 сут норма ЯГДК стандартная терапия стан, терапия+реамберин

Инд/Сп ХЛ

2 2,5 1 сут 3 #7 # 14 сут

2,77 2,88 2,65^46

3 3,5 4 2,88 2,95 3,01 * х 3,75*

норма ЯГДК стандартная терапия стан, терапия+реамберин

1200 1000 800 600 400 200 0

1024* 970,2* Ю53* _1066*

1075^^. 638,7* ..., 714,3 ---*--

1 сут

# 14 сут.

норма

—В— ЯГДК стандартная терапия •—Лг~ стан, терапия+реамберин

МДА

5 4 3 3,77* 4,08* — <■ 3,62* 3,34*

2 1 0 2,94 2,87 2,71 2,62

1 сут

#3

#7 # 14 сут.

••♦•• норма

—Ш- ЯГДК стандартная терапия —Л— стан, терапия+реамберин__

Рис. 6. Динамика показателей СРП у больных с ЯГДК, получавших и не получавших антиоксидантную терапию в составе стандартной терапии

(* -р<0,05 - значимое отличие от нормы; # -р<0,05- значимое межгрупповое различие показателя в определенной точке исследования)

Анализ динамики СРП у больных с различными уровнями желудочной

секреции выявил, что СР-дисбаланс при гипо- и нормацидной рН более выражен

на протяжении всего периода наблюдения. Назначение АО-терапии в составе

стандартного лечения больных ЯГДК с первых суток приводит к стабилизации

показателей СРП у пациентов с повышенной и, особенно, с пониженной

секреторной активностью желудка. Этот научный факт говорит о сохранении

жизнеспособности клеток и позволяет рекомендовать раннее включение

антиоксидантной терапии в схему лечения больных ЯГДК вне зависимости от

секреторной активности желудка (рис. 7).

Рис. 7. Динамика показателей СРП у больных ЯГДК с различной секреторной активностью желудка, получавших и не получавших антиоксидантную терапию

(*-р <0,05 - значимое различие по сравнению с нормой; # -р <0,05 -значимое межгрупповое различие показателя в определенной точке исследования)

В тех случаях, когда язвы по данным ЭГДС выглядели как хронические и пациенты имели язвенный анамнез или типичную для кислотно-пептической болезни клиническую картину, дисбаланс СРП был умеренным, а показатели ПИХЛб, ПИХЛс и МДА нормализовались к 7-14 суткам исследования. У пациентов с кровотечением из острых язв дисбаланс СРП был более выражен и к 14 дню нормализовался лишь ПИХЛб, при этом ПИХЛс был в 3,7 раз выше, АПА в 1,5 раза ниже, МДА - в 1,34 раза выше на 14-е сутки исследования. Назначение АО терапии пациентам с ЯГДК из хронических язв привело к нормализации и кислородных и перекисно-липидных показателей уже к 3-м суткам исследования, а пациентам с ЯГДК из острых язв - к 3-14 суткам (рис. 8).

ЯГДК стаид. тер. пто- я иормад.

ЯГДК стана, тер. гипо- и нормац.

тераляя+реам берян. пето-и

норм ад.

терагтх+реам

беряч.

тялерац.

ПИХЛс

#14сут.

-' Динамика

АПА

ЯГДК етаяд. тер.

нормо-я пто »а.

Динамика >••«..•

4,37*

1суг. #3 #7 #14 сут.

терапня+реамбер

ян.

гяпо-и нормац.

стая.

терапия+реамбер гяперад.

37,44* _

терапя*+реамбер ян.

гяпо-я нормац. ' стан.

тераляя+реамбер гяперац.

17,09*

Рис. 8. Динамика показателей ПИХЛб, ПИХЛс, АПА и МДА у больных с ЯГДК различного характера, получавших и не получавших антиоксидантную терапию

(* - р<0,05 - значимое различие по сравнению с нсрмой; # —р<0,05 - значимое межгрупповое различие показателя в определенной точке исследования)

Проведенный сравнительный анализ степени тяжести состояния по шкале MODS в рамках одной группы больных с различной секреторной активностью желудка показал значимую эффективность проведенной терапии в различные сроки наблюдения в группе стандартной антисекреторной терапии. В группе больных получавших дополнительно антиоксидантную терапию параметры показателей тяжести состояния по шкале MODS улучшились по отношении к группе сравнении (р<0,001). При проведении сравнительного анализа в одноименных точках, наблюдалась позитивная значимая разница, начиная с 3 суток терапии вплоть до 14 суток наблюдения, также свидетельствующая о положительном действии антиоксидантной терапии на степень тяжести состояния (р<0,05) (рис. 9). Проведенный корреляционный анализ между

19

исходными показателями MODS и динамика изменения баллов по MODS выявили сильную положительную корреляцию (г=898; р<0,001). Это еще раз подтвердило позитивное влияние АО-терапии на скорость выхода из тяжелых клинических ситуаций пациентов с ЯГДК.

8.» ull гр.гнпо- н нормац.

■ 8,1 ail гр. гиперац.

4 гр.гнпо- и нормац. ai гр. гиперац.

4.7 4 м

1 сут.... #3 #7 #14 сут. Динамика MODS

Рис. 9. Динамика тяжести состояния больных с ЯГДК, получавших и не получавших антиоксидантную терапию по шкале MODS (в баллах) в зависимости от секреторной активности желудка (# -р<0,05 - значимое межгрупповое различие показателя в определенной точке исследования)

Динамика лабораторных показателей выявила пролонгированную

депрессию общего белка, Sa02%, эритроцитов и гемоглобина, а также лейкоцитоз

и повышенный уровень лактата в динамике. Назначение АО терапии

положительно влияло на указанные лабораторные маркеры (рис. 10-11).

Лактат крови более быстро и качественно снижался на фоне АО-терапии,

свидетельствуя о целесообразности ее проведения. Корреляционный анализ

показал значимую прямую корреляционную зависимость между уровнем лактата

крови и такими маркерами окислительного стресса как АЛА и МДА (г=0,242;

р=0,030).

тл _г

: - - _

is 1 iA » „ К ♦i ч г —

♦ 4 3 IHs 1 ЧУ ♦ г 4 % •

Уровень МДА прп ' ос п и iI и ili ц и и км<)-1 l.'.l

Рис. 10. Корреляционная связь концентрации МДА и лактата

20

2 1,5 1

0,5 О

Лактат

1,8* 1,75* 1,7* ................♦.........♦

0,85* 0,8*

БаОг

1 сут. #3 #8 # 14 сут.

госпит.

норма

—ЯГДК стандартная терапия стан, терапия+реамберин

Ленкоциты(\УВС)

■•♦•■ норма

—ЯГДК стандартная терапия —Лг— стан, терапия+реамберин

сут. госпит.

••♦•• норма

—ЯГДК стандартная терапия й стан, терапия+реамберин

Эритроциты(КВС)

#7 #14 сут.

•♦•• норма

ЯГДК стандартная терапия -А—стан, терапия+реамберин _

Рис. 11. Динамика лабораторных показателей крови у больных с ЯГДК, получавших и не получавших антиоксидантную терапию

(* -р<0,05 - значимое различие по сравнению с нормой; # -р<0,05- значимое меж;рупповоеразличие показателя в определенной точке исследования)

Добавление к схеме стандартного лечения больных с ЯГДК АО терапии

способствовало улучшению клинической картины заболевания, сокращению

сроков рубцевания и эпителизации язв острых в 1,32 раза, хронических - в 1,22

раза (р<0,01), сроков пребывания в стационаре в 1,12 раза (р<0,05) и нахождения

в ОРИТ в 1,42 раза (р<0,01). Сроки рубцевания и эпителизации в среднем

составили в группе сравнения 13,6±4,51, а в основной - 10,3±1,82 суток (р<0,01).

Продолжительность пребывания больных в стационаре в группе стандартной

терапии составила 24,10±17,71, в группе АО - 21,45±12,62 суток (р<0,05).

Длительность пребывания в ОРИТ в группе сравнения составила 9,11±10,17

суток, в основной - 6,39±8,45 суток (р<0,01).

21

В группе стандартной терапии частота рецидивов ЖКК составила 17,6% (п=16), в том числе 15,4% (п=14) однократно [6 (9,7%) из острых язв; 8 (27,6%) из хронических язв] и 2 (3,2%) - многократно (только у больных с острыми язвами). У больных группы АО рецидив ЖКК наблюдался в 1,39 раз реже, у 12,9% (п=8) [6 (13,6%) - острые; 2 (11,2%) - хронические язвы].

Оперативное лечение проведено 21 (13,7%) пациенту (6 (9,7%) основной и 15 (16,5%) группы сравнения). Основанием для операции в основной группе послужил рецидив ЖКК. В группе сравнения при рецидиве ЖКК прооперировано 13 больных, 1 пациент на фоне неэффективности эндоскопического гемостаза и по угрозе рецидива 1 человек.

Послеоперационные осложнения наблюдались в 7,8% (п=12) случаев, в том числе в 3 (4,8%) случаях группы АО терапии (2 (4,5%) с острыми и 1 с хронической язвой) и в 9 (9,9%) случаях в группе стандартной терапии (острые язвы - 2 (3,2%), хронические - 7 (24,1%). Таким образом, введение АО терапии в комплекс лечения больных с ЯГДК продемонстрировало преимущество, уменьшая все выше перечисленные осложнения в 1,7 раза (р<0,05). Зарегистрировано значимое снижение частоты различных хирургических проблем (рецидив кровотечения, осложнения раннего послеоперационного периода) у больных с ЯГДК, получавших АО, в среднем в 1,86 раз (снижение абсолютного риска (САР) - 6,5%; относительного риска (СОР) - 21,2 %) (р=0,003). Расчет эффективности АО терапии у больных с ЯГДК из острых язв: САР - 4,2%; СОР - 120%; из хронических - САР - 29,5%; СОР - 42,9%.

Полученные в ходе проведенного исследования результаты показали достоверное снижение летальности у больных с ЯГДК, получавших АО-терапию в 2,04 раза (р<0,001) (САР-11,8%; ОР-51,1%). В группе стандартной терапии летальность составила 23,1% (п=21), в т. ч. 15 (24,2%) больных с острыми язвами и 6 (20,7%) с хроническими язвами. Причиной фатального исхода послужили тяжелая постгеморрагическая анемия (п=1), острое нарушение мозгового кровообращения (ОНМК) (п=4), СПОН (п=6), острая сердечно-сосудистая недостаточность (ОССН) (п=5), пневмония (п=2), острый инфаркт миокарда

22

(п=1), ТЭЛА (п=1), панкреонекроз (п=1). В основной группе умерло 7 (11,3%) больных, в т.ч. 6 (13,6%) с острыми и 1 (5,5%) с хронической язвой. Причиной летального исхода послужили ОССН (п=4), постгеморрагическая анемия (п=2), ОНМК (п=1) (рис. 12).

7 6 5 4 3 2 1 О

Посттеморрвг. анемиятяж. ст.

ОССН ТЭЛА ОИМК Панкрэонвкроэ Пневмония ОИМ

□ стандартаная терапия © станд. тер.+реамберин

7 6 5 4 3 2 I

О

спон

Рис. 12. Сравнительный анализ числа и причин летальных исходов у больных с ЯГДК получавших и не получавших антиоксидантную терапию (%)

Таким образом, полученные данные позволяют утверждать, что включение препаратов, обладающих антиоксидантными свойствами, является важным компонентом патогенетического лечения при проведении комплексной консервативной терапии и различных видов хирургического вмешательства у больных с кровотечениями разной тяжести из острых и хронических язв и с разными уровнями желудочной секреции.

ВЫВОДЫ

1. Острые язвенные гастродуоденальные кровотечения сопровождаются дисбалансом СРП: ПИХЛб ниже в 1,75 раз, ПИХЛс выше 2,35 раза, АПА ниже в 1,07 раз, МДА выше в 1,36 раз по сравнению с нормой. Оксидативный стресс усиливается и смещается в перекиспо липидную сторону дизрегуляции пропорционально длительности и степени тяжести кровотечения.

2. Острые язвенные гастродуоденальные кровотечения сопровождаются дисбалансом преимущественно перекксно липидных этапов СРП, нарастающим пропорционально тяжести кровотечения со снижением ПИХЛб в 1,75 раз, ростом

23

ПИХЛс в 2,35 раза, снижением АПА в 1,07 раз и ростом МДА в 1,36 раза по сравнению с нормой.

3. Наибольший дисбаланс СРП выявлен при неблагоприятном исходе ЯГДК. Выражена дизрегуляция всех маркеров СРП у умерших больных на 1-е сутки госпитализации с повышением МДА в 2,23 раза, что в абсолютных цифрах составляет уровень МДА> 6,2 мкмоль/л; снижением АПА в 1,31 раза, снижением ПИХЛб в 1,37 и повышением ПИХЛс в 2,19, достоверно отличающаяся от уровня маркеров СРП при благоприятном исходе, обнаруживается уже на первые сутки заболевания.

4. Дисбаланс кислородных и перекисно-липидных этапов СРП наиболее выражен у больных с ЖКК из острых гипоацидных язв желудка и 12-перстной кишки, что выражается в резком повышении ПИХЛс в 1,98 раза и МДА в 1,38 раза, снижении ПИХЛб в 2,11 раза и АПА в 1,14 раза. Течение СРП у больных с ЖКК из хронических язв на фоне гиперацидности характеризуется благоприятной адаптативной реакцией, что выражается в меньшей интенсификации МДА (на 39%) и стабильной АПА.

5. После открытых хирургических вмешательств и наркоза у больных с ЯГДК выявлена более выраженная по сравнению с эндоскопическим гемостазом дизрегуляция СРП, сохранявшаяся и даже имевшая тенденцию к активации на момент выписки (к 14 суткам), в то время как после эндоскопических методов остановки кровотечения дисбаланс СРП в эти сроки имел тенденцию к нормализации, МДА был ниже в 1,37 раз.

6. Применение антиоксидантов в комплексной терапии больных с ЯГДК позволяет нормализовать дисбаланс СРП. Достоверное межгрупповое различие зарегистрировано по показателям МДА на 3-7-14 сутки (меньше в группе АО в 1,42, 1,33 и 1,28 раз соответственно); и АПА на 7-14 сутки (повышением адаптационно-защитной активности в 1,14 и 1,52 раза соответственно).

7. Раннее включение антиоксидантной терапии в комплекс лечения больных с ЯГДК способствует сокращению сроков эпителизации острых язв в среднем в 1,32 раза, рубцевания хронических язв в 1,22 раза, снижению частоты осложнений

24

в 1,86 раза, сокращению сроков пребывания в стационаре в 1,12 раза и в ОРИТ в 1,42 раза, снижению абсолютного риска летальных исходов на 11,8%.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Маркеры СРП позволяют прогнозировать течение заболевания и выбрать адекватный метод своевременного хирургического или консервативного лечения, поэтому исследование параметров оксидативного стресса целесообразно начинать у больных с ЯГДК различной этиологии и тяжести, начиная с первых суток госпитализации.

2. Степень дизрегуляции течения СРП у больных с ЯГДК, выявленная при госпитализации, может служить дополнительным объективным критерием при выборе хирургического или эндоскопического способа гемостаза.

3. Раннее повышение уровня МДА выше 6,2 мкмоль/л свидетельствует у больных с ЯГДК о высоком риске неблагоприятного исхода, в том числе, в результате высокой частоты послеоперационных осложнений, что может расцениваться врачебным консилиумом в качестве аргумента против возможного оперативного вмешательства. Уровень МДА ниже 3,2 мкмоль/л предопределяет высокую эффективность лечения.

4. Сниженная секреторная функция желудка, выявленная с помощью внутрижелудочной рН-метрии при проведении срочной эзофагогастродуоденоскопии, может помочь в определении ишемического характера кровоточащей язвы.

5. Больным с ЯГДК любой тяжести, особенно при пониженной секреторной активности желудка и наличии сосудистой коморбидности, целесообразно рано начинать антиоксидантную коррекцию дизрегуляции СРП, длительность которой должна составлять не менее 7-8 суток и проводиться под контролем параметров СРП.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации

1. Собиров МЛ. Современные подходы к лечению кровотечений из язв желудка и двенадцатиперстной кишки / Ступин В.А., Силуянов C.B., Собиров М.А. и др. // Хирургия. Журнал им. Н.И. Пирогова. - 2010 - №8.- С. 48-53.

2. Собиров М.А. Современные аспекты патофизиологии язвенных кровотечений желудка и 12-перстной кишки у больных хирургического профиля / Сгупин В.А., Собиров М.А., Силина Е.В. и др. // Материалы всероссийской конференции с международным участием «Актуальные вопросы неотложной хирургической гастроэнтерологии» Геленджик, 1-7 ноября 2010г. // Вестник хирургической гастроэнтерологии. -2010 - №3 - С. 52.

3. Собиров М.А. Результативность повторных эзофагогастроскопий при язвенных гастродуоденальных кровотечениях / Силуянов C.B., Ступин В.А., Собиров М. А. и др. // Материалы XIV московского международного конгресса по эндоскопической хирургии. - М.: 2010.- С. 338.

4. Собиров М.А. Современные системы прогноза рецидива кровотечения из гастродуоденальных язв / Силуянов C.B., Собиров МЛ., Ардабатский JI.A. и др. // Материалы XII Международного научного форума Санкт-Петербург: Гастро-2010. // Журнал Гастроэнтерология Санкт-Петербурга. -2010,- №2-3. -№281.- С. 84.

5. Собиров МЛ. Особенности консервативной терапии пациентов с кровоточащими язвами желудка и двенадцатиперстной кишки / Сгупин В.А., Силуянов C.B., Собиров МЛ. и др. // Журнал Фарматека. - 2011- №2.- С. 5863.

6. Собиров МЛ. Лечение постгеморрагических анемий при язвенных гастродуоденальных кровотечениях / Ступин В.А., Силуянов C.B., Собиров М.А. и др. // Русский медицинский журнал. - 2011. - Том 19. - №31. - С.1980-1984.

7. Собиров М.А. Свободнорадикальные процессы у больных с желудочно-кишечными кровотечениями / Силина Е.В., Ступин В.А., Собиров МЛ. и др. // Хирургия. Журнал им. H .И. Пирогова. -2011- №12. - С. 64-70.

8. Собиров М.А. Прогнозирования неблагоприятных исходов при язвенных гастородуоденальных кровотечениях / Ступин В. А., Силуянов C.B., Собиров М.А. и др. // Материалы XI съезда хирургов РФ. 25-27 мая 2011г - Волгорад, 2011. - С. 696.

9. Собиров М.А. Роль антиоксидантной терапии в алгоритме лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений / Ступин В.А., Собиров М.А., Силина Е.В. и др. // Материалы XI съезда хирургов РФ. 25-27 мая 2011г. - Волгорад, 2011. - С.

696.

10. Собиров М.А. Современные концепции лечения язвенных гастродуоденальных кровотечений / Ступин В.А., Силуянов C.B., Собиров М.А. и др. // Материалы XI съезд хирургов РФ. 25-27 мая 2011г - Волгорад, 2011. - С.

697.

11. Собиров М.А. Оксидантный стресс у больных с язвенными кровотечениями / Ступин В.А., Собиров М.А., Силина Е.В. и др. // Материалы XIV съезда хирургов республики Беларусь «Актуальные вопросы хирургии» 11-12 ноября 2010г. -Витебск, 2011.-С. 99.

12. Собиров М.А. Современные подходы к лечению кровотечений из острых язв желудка и двенадцатиперстной кишки / Ступин В.А., Силуянов C.B., Собиров М.А. и др. // Материалы XIV съезда хирургов республики Беларусь «Актуальные вопросы хирургии» 11-12 ноября 2010г. - Витебск, 2011. - С. 100.

13. Собиров М.А. Оценка эффективности антиоксидантной терапии у больных с язвенным гастродуоденальным кровотечением / Ступин В.А., Силуянов C.B., Собиров М.А. и др. //. Материалы XVII Российской гастроэнтерологической недели. 10-12 октября 2011г. // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии. - М.: 2011. Приложение № 38. - С. 17.

14. Собиров М.А. Применение эндоскопической рН-метрии и

импендансометрии при патологии желудка / Силуянов C.B., Ступин В.А, Собиров

М.А. и др. // Материалы XVII Российской гастроэнтерологической недели. -10-

12октября 2011г. // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии,

Колопроктологии. - М.: 2011. Приложение №38 - С. 173.

27

15. Собиров М.А. Рецидивы язвенных гастродуоденальных кровотечений как проблема современной лечебной тактики / Ступин В.А., Силуянов C.B., Собиров М.А. и др. // Материалы IV конгресса московских хирургов «Неотложная и специализированная хирургическая помощь» 19-20 мая 2011г.- М.: 2011г. - С. 109-110.

16. Собиров М.А. Современные технологии в лечении язвенных гастродуоденальных кровотечений / Силуянов C.B., Ардабацкий Л.А., Собиров М.А. и др. // Новые технологии в лечении больных старших возрастных групп в хирургической и терапевтической клиниках. В цикле: Диагностика, лечение и реабилитация больных в геронтологииеской клинике: сб. науч. тр. ГВВ №2. - М.: 2011г.-С. 85-89.

17. Собиров М.А. Маркеры оксидативного стресса и прогнозирование исхода заболевания у больных с сосудистой патологией / Румянцева С.А., Силина Е.А., Собиров М.А. и др. II Материалы XIII Международной конференции «Актуальные направления в неврологии». 27-29 апреля 2011г,- Судак, 2011. - С. 30-32.

18. Собиров MA. Влияние антиоксид антной терапии на клинику и свободнорадикальные процессы больных с желудочно-кишечными кровотечениями из язв желудка и двенадцатиперстной кишки / Силина Е.В., Ступин В.А., Собиров М.А. и др. // Современная медицинская наука. - 2011.- №2. - С.82-92.

19. Собиров М.А. Показатели маркеров оксидантного стресса и оценка эффективности антиоксид антной терапии у больных с кровотечением из язв желудка и двенадцатиперстной кишки / Ступин В.А., Собиров М.А., Силина Е.В. и др. // Актуальные вопросы неотложной и восстановительной хирургии: сб. науч. тр. посвященный 80-летию со дня рождения профессора М.И. Гульмана. КрасГМУ. - Красноярск. - 2011г. - С. 289-292.

20. Собиров М.А. Закономерности свободнорадикальных процессов при критических состояниях / Силина Е.В., Хоконов М.А., Собиров М.А. и др. // Материалы конференции «Аспиранские и докторанские чтения: дерзания нового

28

времени - поиск инноваций». Издательство Первого МГМУ им. И.М. Сеченова. 78 февраля 2012г.- М.: 2012. - С.169-170.

21. Собиров М.А. Дисбаланс свободнорадикальных процессов при критических состояниях и возможности его коррекции / Силина Е.В., Румянцева С.А., Собиров М.А. и др. // Материалы Российской научно-практической конференции «Нарушения мозгового кровообращения: диагностика, профилактика, лечение». 24-26 апреля 2012г. - Самара. 2012. М.: Реал Тайм. - С. 70-71.

22. Собиров М А. Прогностическое значение маркеров оксидантного стресса у больных с язвенными гастродуоденальными кровотечениями / Ступин В.А., Собиров М.А., Силина Е.В. и др. // Материалы XVIII Российской гастроэнтерологической недели. 8-10 октября 2012г. // Российский журнал Гастроэнтерологии, Гепатологии, Колопроктологии — М.: 2012. Приложение № 40. - С.42

23. Собиров М.А. Вопросы прогнозирования неблагоприятных исходов при язвенных гастродуоденальных кровотечениях / Ступин В.А., Баглаенко М.В., Собиров МА. и др. // Журнал Вестник Российского государственного медицинского университета - 2012. - №2.- С. 9-13.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АО - антиоксид анты

АПА - антиперекисная активность

ГАФКЛ - генерация активных форм кислорода лейкоцитами ЖКК - желудочно-кишечное кровотечение ЖКТ - желудочно-кишечный тракт МДА - малоновый диальдегид

НПВС - нестероидные противовоспалительные средства ОРИТ - отделение реанимации и интенсивной терапии ПИХЛб - базальный показатель интенсивности ХЛ лейкоцитов ПИХЛс - стимулированный показатель интенсивности ХЛ ПОЛ - перекисное окисление липидов

СД - сахарный диабет

СОР - снижение относительного риска

СПОН - синдром полиорганной недостаточности

СРП - свободнорадикальные процессы

ЭГДС - эзофагогастродуоденоскопия

ЯГДК - язвенные гастродуоденальные кровотечения

Hb - гемоглобин

lit - гематокрит

Lac - лактат

Me - медиана

MODS -Multiple Organ Dysfunction Score

PLT - тромбоциты

RBC - эритроциты

SaÜ2 - сатурации артериальной крови

WBC - лейкоциты

Подписано в печать:

27.05.2013

Заказ № 8557 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш„ 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru