Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оптимизация профилактики и лечения желудочно-кишечных кротечений у пострадавших с политравмами

□□3488996

На правах рукописи

ГАВРИЩУК Ярослав Васильевич

ОПТИМИЗАЦИЯ ПРОФИЛАКТИКИ И ЛЕЧЕНИЯ ЖЕЛУДОЧНО-КИШЕЧНЫХ КРОВОТЕЧЕНИЙ У ПОСТРАДАВШИХ С ПОЛИТРАВМАМИ

14.00.27 - хирургия 14.00.37-анестезиология II реаниматология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 7 ДЕК 2009

Санкт-Петербург 2009

003488996

Работа выполнена в ФГОУ ВПО «Военно-меднцинская академия имени С.М. Кирова» МС> РФ

Научные руководители: доктор медицинских наук профессор Бояринцев Валерий Владимирович доктор медицинских наук профессор Гаврилин Сергей Викторович

Ведущее учреждение:

ГУ «Санкт-Петербургский научно-исследовательский институт скорой помощи им. И. И. Джанелидзе»

Защита диссертации состоится «21» декабря 2009 года в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.10 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М. Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академии имени С.М. Кирова» МО РФ.

Автореферат разослан « » ноября 2009 года.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор

Сииенчепко Георгий Иванович

доктор медицинских наук профессор

Оболенский Станислав Валерианович

Учёный секретарь совета

доктор медицинских наук профессор

Сазонов Андрей Борисович

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность

Системные патологические процессы, свойственные травматической болезни, неизбежно затрагивают органы желудочно-кишечного тракта (Кобиа-швили М.Г., 2003). Одним из наиболее тяжелых возможных осложнений при этом является кровотечение, источник которого - острые эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. По данным ряда исследователей частота этого осложнения может достигать 25%, а летальность - варьировать в пределах от 8% до 30%, (Курыгин A.A., 2001; Conrad S.A., 2002).

Рекомендуемые схемы профилактики острых эрозий и язв гастродуоде-налыюй зоны у больных хирургического профиля и пострадавших с тяжелыми травмами включают в себя большой спектр медикаментозных препаратов -блокаторов гистаминовых рецепторов, ингибиторов «протонной помпы», синтетических аналогов соматостатина и простагландина Е, антигипоксантов и ан-тиоксидантов и др. (Гельфанд Б.Р., 2003; Erstad B.L., 2004; Khuroo M.S., 2005).

Многочисленными исследованиями последних лет доказана высокая эффективность фиброгастродуоденоскопий при диагностике и лечении желудочно-кишечных кровотечений. Особо подчеркивается перспективность такого метода эндоскопического гемостаза, как аргоноплазмеяная коагуляция (Pisegna J.R.,2002).

Вместе с тем, литературные данные свидетельствуют об отсутствии четких объективных критериев, определяющих зависимость частоты развития острых эрозий и язв гастродуо детальной зоны от объективно определенной тяжести травмы, тяжести повреждения тех или иных анатомических областей. Кроме того, представляются недостаточно изученными вопросы, связанные с ранним выявлением группы повышенного риска развития эрозивно-язвенного поражения гастродуоденалыюй зоны среди пострадавших с тяжелыми травмами, что затрудняет реализацию основного принципа интенсивной терапии - принципа опережения. Недостаточно подробно и конкретно освещены вопросы, определяющие место и роль фиброгастродуоденоскопий как элемента инвазивно-го мониторинга у пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами.

Таким образом, оптимизация лечебной тактики у пострадавших с высоким риском развития желудочно-кишечных кровотечений является актуальной.

Цель исследования

Улучшить результаты лечения пострадавших с политравмами путем разработки рациональной тактики опережающего лечения эрозивно-язвенных поражений гастродуодеНальной зоны.

Задачи исследования

1. Оценить факторы риска развития эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны при тяжелых сочетанных травмах и частоту их встречаемости.

2. Разработать комплексную стандартизированную программу опережающей интенсивной терапии у пострадавших с высоким риском развития желудочно-кишечных кровотечений и оценить ее влияние на течение травматической болезни.

3. Выявить характерные эндоскопические особенности острых эрозий и язв желудка И двенадцатиперстной кишки у пострадавших с тяжелыми со-четанными травмами, увеличивающие риск развития повторных желудочно-кишечных кровотечений.

4. Уточнить особенности эндоскопической тактики у пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны.

Научная новизна

На основании результатов клинического исследования, проведенного с позиций комплексного подхода к оценке тяжести повреждений, в том числе тяжести черепно-мозговой травмы, величине острой кровопотере, степени нарушений в основных жизнеобеспечивающих системах у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, были объективизированы критерии, позволяющие выявлять группу риска по развитию кровотечений из эрозий и язв гастродуоденальной зоны сразу же после поступления пациентов в стационар, а также определять наиболее вероятные сроки развития данного осложнения.

Установлено, что разработанная программа лечебных мероприятий по профилактике желудочно-кишечных кровотечений у пострадавших с повышенным риском проявления данного осложнения не только уменьшает частоту его развития, но и улучшает течение травматической болезни в целом, способствуя сокращению ее третьего периода - периода максимальной вероятности развития осложнений.

Показано, что основными особенностями эндоскопической тактики у пациентов с высоким риском развития кровотечений из эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки являются обязательный фиброгастродуодено-скопический мониторинг в наиболее опасные по развитию данного осложнения сроки травматической болезни и широкое применение метода аргоно-плазменпой коагуляции при кровотечениях капиллярного и венозного характера.

Практическая значимость работы

Результаты исследования позволяют рекомендовать применение в клинической практике алгоритма раннего выявления среди пострадавших с политравмой группы повышенного риска развития эрозивно-язвенных кровотечений гастродуодеяальной зоны. Полученные данные свидетельствуют о значимой клинической эффективности разработанной опережающей лечебной программы, существенно снижающей частоту развития данного осложнения.

В ходе исследования продемонстрирована важность придания интенсивной терапии опережающего и комплексного характера, эффективность сочетания методов системного и локального воздействия на гастродуоденальную зону у пострадавших с высоким риском развития кровотечений из эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

Положения, выносимые на защиту

1. Риск развития эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны у пострадавших с политравмами преимущественно определяется суммарной тяжестью полученных повреждений, тяжестью черепно-мозговой травмы, объемом острой массивной кровопотери и степенью выраженности посттравматической дыхательной недостаточности.

2, Опережающая интенсивная терапия, направленная на профилактику развития у пострадавших эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки, наряду с обеспечением компенсации в системе внешнего дыхания, многоуровневым обезболиванием и адекватным энергопластическим обеспечением, должна включать в себя комплекс лечебных мероприятий, имеющих своей целью локальное улучшение микроциркуляции и тканевого дыхания в гастродуоденальной зоне с обязательным фиброгастродуоденоскопическим мониторингом.

3. Эффективность остановки эрозивно-язвенных кровотечений в гастро-дуоденапьной зоне различными эндоскопическими методами в первую очередь определяется не особенностями локализации и размерами дефекта слизистой оболочки, а тяжестью состояния пациента, преимущественно тяжестью нарушений в системе внешнего дыхания. Предпочтительным эндоскопическим методом остановки данных кровотечений капиллярного и венозного характера является аргоноплазменная коагуляция.

4. Применение разработанной тактики опережающего лечения эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны способствует уменьшению частоты развития жизнеугрожающих осложнений в третьем периоде травматической болезни - периоде максимальной вероятности развития осложнений и сопровождается сокращением его продолжительности.

Внедрение результатов работы в практику

Результаты исследования внедрены в практику работы клиник Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова - военно-полевой хирургии; анестезиологии,, реанимации и интенсивной терапии. Основные положения работы используются в клинической и учебной работе кафедры и клиники военно-полевой хирургии, кафедры анестезиологии и реаниматологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

Публикации и апробация работы

Результаты исследования доложены на 507 заседании научно-практического общества анестезиологов-реаниматологов Санкт-Петербурга, на конгрессе анестезиологов Германии (Лейпциг, 8-13 мая 2009г.).

По теме диссертации опубликовано семь печатных работ, в том числе в журналах, рецензируемых ВАК РФ.

Объём и структура

Диссертация состоит из введения, 4-х глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Она изложена на 121 странице машинописного текста, содержит 22 таблицы и 8 рисунков. Список литературы включает 97 отечественных и 44 зарубежных источников.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Проведённое исследование основано на анализе результатов лечения 153 пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, которые находились на лечении в клинике военно-полевой хирургии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова в 1996 - 2008 годах.

Анализировались следующие массивы данных:

1. Массив № 1 («поисковый») - 56 пострадавших с политравмой, находившихся на лечении в отделении интенсивной терапии и реанимации в период с 2003 г. по 2006 г. (ретроспективный анализ). У 15 пострадавших данного массива имели место острые эрозии и язвы верхних отделов желудочно-кишечного тракта, из них у 9 пациентов данные эрозии и язвы явились источником кровотечения.

2. Массив № 2 («проверочный»), был сформирован ретроспективно при анализе архивных историй болезни 47 пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, находившихся на лечении в клинике военно-полевой хирургии в период с 1996 г. по 2006 г. У всех пострадавших данного массива течение травматической болезни осложнилось кровотечением, источник которого локализовался в гастродуоденапыгой зоне.

3. Массив № 3 - 50 клинических, наблюдений за пострадавшими с политравмой, находившихся на лечении в отделении реанимации и интенсивной терапии в период с 2006 г. по 2008 г. (проспективный анализ). У пострадавших массива № 3 применялся разработанный лечебно-диагностический алгоритм с целью профилактики развития кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта.

Оценку общей тяжести повреждений и тяжести состояния пострадавших проводили с использованием объективных шкал ВПХ-П (МТ), ВПХ-СП, ВПХ-СС. Характеристика массивов представлена в табл. 1., из которой видно, что между пострадавшими всех трех массивов не было достоверных различий по возрасту, тяжести полученных повреждений и тяжести состояния при поступлении.

Таблица 1

Характеристика массивов

Показатели Массив № 1 . п = 56 Массив № 2 п = 47 Массив № 3 п = 50

Возраст 30 - 50 лет, количество пострадавших! % от численности массива 43 / 76,8 33 / 70,2 39 / 78,0

Тяжесть повреждения, баллы впх-п 14,4±1,2 14,8±1,4 16,2±0,4

Тяжесть состояния при поступлении, баллы ВПХ-СП 28,3±1,9 33,5±1,5 35,4±1,8

Всем пострадавшим в первые часы пребывания в стационаре выполняли неотложные и срочные оперативные вмешательства, объективно оценивали степень нарушения жизненно важных функций, осуществляли контроль показателей гемодинамики, PetCC>2, SaC>2 с помощью мониторов «Simens SC 9000 XL».

В отделении реанимации и интенсивной терапии проводился мониторинг жизненно важных функций с использованием систем «SC 9000 XL». Регулярно контролировали показатели «красной» крови, биохимические показатели, коагулограмму, оценивали газовый состав крови, кислородный бюджет, кислотно-основное состояние и водно-электролитный баланс, проводили интегральную реографию тела по М.И.Тищенко.

Всем пострадавшим при развитии кровотечения выполняли ФЭГДС по неотложным показаниям с использованием аппаратов GIF-Q 20 и GIF-Q 40. При выполнении исследования устанавливали факт наличия кровотечения, источник кровотечения, его локализацию, наличие продолжающегося кровотечения, в случае его остановки оценивали устойчивость гемостаза. Для оценки устойчивости гемостаза использовали критерии, предложенные A.A. Курыгиным и О.Н. Скрябиным (1992). Кроме этого, язвенные кровотечения классифицировали по Форресту (Forrest J., 1974).

Математическое обеспечение исследования выполнено с помощью табличного редактора Microsoft Excel и пакета прикладных программ по статистической обработке данных Statistica for Windows с использованием методов вариационной и непараметрической статистики для малых групп.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Согласно современным представлениям о патогенезе травматической болезни, риск развития жизнеугрожающих осложнений, в том числе и со стороны желудочно-кишечного тракта, определяется преимущественно исходным общесоматическим статусом, тяжестью полученных повреждений и тяжестью общего состояния при поступлении. Кроме того, большое значение имеют степень нарушения интегративной и регуляторной функций центральной нервной системы, состояние основных жизнеобеспечивающих систем организма - гемодинамики и газообмена (Гуманенко Е.К., Козлов В.К., 2008).

В связи с вышеизложенным для поискового анализа было выделено 39 показателей, значения которых определялись и рассчитывались в первые часы пребывания пострадавших в стационаре.

Из 56 пострадавших массива № 1 эрозивно-язвенные поражения верхних отделов желудочно-кишечного тракта развились у 15 пострадавших (в том числе у 9 из них имели место желудочно-кишечные кровотечения). При поиске информативных показателей, свидетельствующих о высоком риске развитая рассматриваемого осложнения травматической болезни, эти 15 пациентов составили подгруппу № 1. Остальные 41 пациент были включены в подгруппу № 2.

Среди показателей общесоматического статуса различий между пациентами двух вышеназванных подгрупп не было. Кроме того, при поступлении в стационар не отмечалось статистически достоверных различий между пострадавшими обеих подгрупп по системам внешнего дыхания, кислотно-основному состоянию, системе гемостаза.

Следует отметить, что ни один пострадавший подгруппы № 1 не имел суммарной тяжести повреждений меньше 12,0 баллов шкалы ВПХ-П (верхняя граница повреждений тяжелой степени тяжести) и тяжесть черепно-мозговой травмы менее 0,6 баллов той же шкалы (ушиб головного мозга средней степени тяжести с закрытыми переломами костей свода черепа). Минимальная суммарная тяжесть полученных повреждений у пострадавших подгруппы № 1 составила 12,2 балла шкалы ВПХ-П, тяжесть черепно-мозговой травмы - 0,6 баллов шкалы ВПХ-П (ЧМТ).

С другой стороны, те пациенты подгруппы № 2, которые имели суммарную тяжесть повреждений более 12,0 баллов шкалы ВПХ-П, не имели черепно-

мозговой травмы тяжестью более 0,6 баллов шкалы ВПХ-П (ЧМТ). Те же пациенты подгруппы № 2, у которых была, диагностирована черепно-мозговая травма тяжестью 0,6 и более баллов шкапы ВПХ-П (ЧМТ), имели суммарную тяжесть повреждений менее 12,0 баллов шкалы ВПХ-П.

Таким образом, информативными показателями для раннего выявления группы повышенного риска развития гастродуоденальных кровотечений оказались, в частности, суммарная тяжесть полученных повреждений и тяжесть черепно-мозговой травмы.

Показатели системы гемодинамики,' «красной» крови, системы гемостаза охарактеризованы в табл. 2.

Таблица 2

Сравнительная оценка средних величин (Mim) показателей гемодинамики, содержания эритроцитов, гемоглобина, гематокрита, некоторых показателей системы гемостаза у пострадавших массива Ks 1 "при поступлении в стационар

(п=5б)

Показатели Подгруппа № 1 (п=15) Подгруппа № 2 (п=41)

ЧСС, мин"1 112±9 108±4

Систолическое АД при поступлении, мм рт. ст. 87,6±4,5 90,1±2,0

Длительность гипотензии (систолическое АД менее 70 мм рт. ст., мин) 25,7±8,9 22,5±5,1

УИ, мл/м2 31,8±6,5 32,9±2,6

СИ, л / мин х м2 2,7±0,4 2,8±0,2

ОПСС, дин х сек"1 х м"5 2064,8±100,2 2009,7±64,1

Объем кровопотери, мл 1795,4±75,3* 1152,5±41,4*

Содержание эритроцитов, 1012/л 2,9±0,2 3,1±0,1

Содержание гемоглобина, г/л 82,4±7,7 87,8±3,0

Гематокрит, л/л 0,36±0,04 0,37±0,02

Время кровотечения по Ли-Уайту, мин 5,2±0,5 5,7±0,2 .

Содержание тромбоцитов, 10у /л 198,3±25,6 231,1±11,3

Фибриноген, г/л ' 4,2±0,7 4,4±0,3

Примечание: * - статистически достоверные различия между показателями, р< 0,05.

Данные табл. 2 позволяют сделать вывод о том, что пострадавшие подгруппы № 1 (с развившимися впоследствии эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны) достоверно имели большую кровопотерю по сравнению с пациентами подгруппы № 2, у которых вышеназванные осложнения не

развились. Ни у одного пострадавшего подгруппы № 1 не отмечалась кровопо-теря менее 1500 мл.

В дальнейшем был произведен контрольный ретроспективный анализ значений отобранных при анализе массива № 1 информативных показателей у всех пострадавших с развитием желудочно-кишечного кровотечения, находившихся на лечении в клинике военно-полевой хирургии в течение 10 лет - массив № 2.

При этом было выявлено, что средняя суммарная тяжесть полученных повреждений у пострадавших массива № 2 составляла 17,2±0,5 баллов шкалы ВПХ-П, минимальная - 12,4 баллов той же шкалы. Средняя тяжесть черепно-мозговой травмы у пациентов массива № 2 составляла 7,2±0,6 баллов шкалы ВПХ-П (ЧМТ), минимальная - 0,6 баллов той же шкалы. Острая массивная кровопотеря у пострадавших массива № 2 была в среднем 1659,8±44,9 мл, и ни у одного пострадавшего данного массива не составляла менее 1500 мл.

Таким образом, ретроспективный анализ 47 случаев гастродуоденаль-ных кровотечений (массив № 2) подтвердил диагностическую ценность отобранных при анализе массива № 1 показателей, которые позволяют осуществлять раннее выделение среди пострадавших с политравмой группы повышенного риска развития данного осложнения.

Сроки развития кровотечений из язв и эрозий, локализованных в желудке или двенадцатиперстной кишке., представлены на рис. 1.

количество кровотечений 12

1

количество кровотечений

3 5 7 9 11 13 15 17

сутки травматической болезни

Рис. 1. Сроки развития кровотечений из верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пострадавших массива № 2.

Как видно из данных, представленных на рис. 1, наибольшая частота желудочно-кишечных кровотечений приходится на седьмые и пятнадцатые сутки травматической болезни. Так, на седьмые сутки после травмы кровотечение разнилось у 11 пострадавших (23,4% от численности массива), а на пятнадцатые - у 9 пациентов (19,2% от численности массива). Во все остальные сроки желудочно-кишечные кровотечения развивались значительно реже - не более чем у трех пострадавших ежесуточно (т.е. не более чем 6,4% от численности массива).

Для выявления информативных показателей, которые бы свидетельствовали о том, что угроза развития кровотечений из гастродуоденальной зоны непосредственно близка, был произведен сравнительный ретроспективный анализ значений показателей газообмена, гемодинамики, «красной» крови, системы свертывания крови и ряда биохимических показателей. Ретроспективный анализ значений показателей вышеперечисленных систем осуществлялся дважды -за 36 - 24 часа до развития желудочно-кишечных кровотечений и за 12 - 2 часа до развития данного осложнения (в среднем соответственно за 28,2±2,6 часа и за6,1±1,8 часа).

Характеристика показателей газообмена, определенных в вышеуказанные сроки до развития желудочно-кишечных кровотечений, представлена в табл. 3.

Таблица 3

Сравнительная оценка средних величин (М±т) показателей газообмена у пострадавших массива № 2 в различные сроки перед развитием желудочно-

кишечных кровотечений (п=47)

Показатели До развития желудочно-кишечного кровотечения 36-24 часа До развития желудочно-кишечного кровотечения 12-2 часа

БаО;., % 97,9±0,8* 93,7±1,1*

Ра02, мм рт. ст. 119,5±2,7* 88,9±3,9*

РаС02, мм рт. ст. 38,7±1,0 ' 35,4±1,9

РаСУРЮ2 230,8±6,7* 180,1 ±9,5*

Ру02, мм рт. ст. 34,5±0,9 30,1±1,8

Р\ СОг мм рт. ст. ■ 38,9±1,2 37,2±1,3

РИ 0,67±0,04* 1,12±0,05*

Примечание: * - статистически достоверные различия между показателями, р < 0,05.

Данные табл. 3 свидетельствуют о том, что за несколько часов до развития кровотечений из гастродуоденальной зоны у пострадавших с тяжелой соче-танной травмой отмечалось достоверное снижение таких интегральных показателей внешнего дыхания, как ЭаОг, Ра02, Ра02/РЮ2, РИ. При этом ни у одного из пациентов перед ухудшением вышеназванных показателей не отмечались значения Ра02/РЮ2 более 300, а снижение данного показателя за 12-2 часа до развития желудочно-кишечного кровотечения по сравнению с его значениями в предыдущие сутки всегда было не менее, чем на 20,0 % (в среднем - на 24,4±0,8 %).

Табл. 4 отражает состояние системы гемодинамики в различные сроки до развития рассматриваемого осложнения.

Таблица 4

Сравнительная оценка средних величин (М±т) показателей гемодинамики у пострадавших массива № 2 в различные сроки перед развитием желудочно-

кишечных кровотечений (п=47)

Показатели До развития желудочно-кишечного кровотечения 36-24 часа До развития желудочно-кишечного кровотечения 12-2 часа

ЧСС, мин' 92±3 96±4

Систолическое АД, мм рт. ст. 124,6±3,9 126,2±4,0

УИ, мл/м2 23,2±1,9* 32,4±2,1*

СИ, л / мин X м2 2,1±0,1* 2,8±0,1*

ОПСС, дин х сек'1 х м"5 2163,5±84,5 2346,6±79,3

Примечание: * - статистически достоверные различия между показателями, р < 0,05.

Из данных, приведенных в табл. 4, видно, что за 12 - 2 часа до развития желудочно-кишечных кровотечений отмечалось статистически достоверное увеличение разовой и минутной производительности сердца. Данные изменения, вероятно, следует рассматривать как компенсаторную реакцию системы гемодинамики на прогрессирование посттравматической дыхательной недостаточности.

В табл. 5 представлена динамика показателей кислородного бюджета у пострадавших перед развитием кровотечений из гастродуоденальной зоны.

Таблица 5

Сравнительная оценка средних величин (М±ш) показателей, характеризующих доставку и потребление кислорода у пострадавших массива № 2 в различные сроки перед развитием желудочно-кишечных кровотечений (п=47)

Показатели До развития желудочно-кишечного кровотечения 36 - 24 часа До развития желудочно-кишечного кровотечения 12-2 часа

iD02, мл/мин х м2 477,8±8,9* 429,9±10,1*

iV02, мл/мин х мг 108,7±7,7 112,0±8,3

КЭ, % 32,1±3,5* 48,9±3,8*

Примечание: * - статистически достоверные различия между показателями, р< 0,05.

Данные табл. 5 свидетельствуют о том, что компенсаторное увеличение СИ вследствие прогрессирования дыхательной недостаточности является недостаточным, так как, несмотря на увеличение СИ, индекс доставки кислорода перед развитием желудочно-кишечного кровотечения достоверно снижается. Одновременно происходит увеличение КЭ, что свидетельствует о несоответствии потребности в кислороде возможностям его доставки.

Динамика показателей основных жизнеобеспечивающих систем у пострадавших массива № 2 перед развитием кровотечений из гастродуоденальной зоны сопровождалась увеличением общей тяжести состояния при его балльной объективной оценке. Так, за 36 - 24 часа до развития рассматриваемого осложнения тяжесть состояния пациентов массива № 2 была 58,9±1,5 баллов шкалы ВПХ-СС, а за 12-2 часа до развития данного осложнения - 69,2±2,3 балла той же шкалы (р<0,05).

С учетом вышеизложенных данных о триггерном (пусковом) характере нарушений газообмена по отношению к рассматриваемому осложнению, особую значимость приобретают мероприятия интенсивной терапии, направлен-' ные на опережающую интенсивную терапию СОПЛ, пневмоний, эндобронхи-тов, на нормализацию системной микроциркуляции.

Принципиальную схему опережающей интенсивной терапии, направленной на профилактику развития эрозивно-язвенных поражений гастродуоде-иальной зоны у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, можно представить следующим образом:

Группа повышенного риска развития гастродуоденальныж кровотечений: поддержание Ра02/ ЖЮг > 300 + 40-45 ккал/кг в сутки + многоуровневое обезболивание + интенсивная «литеральная» терапия.

Обязательным элементом, кроме того, являются диагностические фибро-гастродуоденоскопии в наиболее опасные сроки по развитию данного осложнения и при значимом ухудшении показателей внешнего дыхания.

Задачами интенсивной «энтеральной» терапии являются обеспечение адекватной моторики желудочно-кишечного тракта, улучшение микроциркуляции в подслизистом слое желудка и двенадцатиперстной кишке, улучшение тканевого дыхания в органах желудочно-кишечного тракта, локальное ингиби-рование избыточного перекисного окисления липадов, нормализация функционирования обкладочных клеток желудка для исключения гиперацидного состояния. Решение вышеперечисленных задач у пострадавших проспективного массива № 3 достигалось длительной эпидуральной блокадой, применением дофамина в малых дозах, метоклопрамида, энтеральным введением обволакивающих препаратов, ингибиторов «протонной помпы», субстратных антиги-поксантов и пролонгированных блокаторов кальциевых каналов.

При анализе ретроспективного массива № 1 (56 пострадавших) осложнения со стороны желудочно-кишечного тракта в виде эрозий и язв гастродуоде-налыгой зоны имели 15 пациентов (13 пострадавших - эрозии, 2 пострадавших

- острые язвы). При этом у 9 из них эрозии и язвы осложнились желудочно-кишечным кровотечением. Из них у 7 пострадавших источником кровотечения явились острые эрозии, у одного пострадавшего источником кровотечения являлась острая язва и еще у одного пациента наблюдалось сочетание двух источников кровотечения - эрозии и острой язвы.

При анализе характера источников кровотечения у пострадавших массива № 2 были получены следующие данные. В 31 случае (66,0% от численности массива) ими были острые эрозии, в 10 случаях (21,3% от численности массива)

- острые язвы, в 2 случаях (4,2% от численности массива) - хронические язвы, еще в 4 случаях (8,5% от численности массива) наблюдались сочетания различ-

пых по характеру источников, а соотношение острых эрозий и острых язв составило 3:1. ,

Локализация острых эрозий и язв у пострадавших массивов № 1 и № 2 представлены в табл. 6 и табл. 7.

Таблица 6

Локализация острых эрозий у пострадавших массивов № 1 и № 2

Массив JVsl, Массив №2,

Локализация острых эрозий количество количество

пострадавших пострадавших / %

Пищевод 1 3/8,8

Желудок: 8 23/67,6

а) кардиальный отдел 0 1/(4,3)

б) субкардиальный отдел 2 5/(21,7)

в) тело желудка 4 10/(43,5)

г) антральный отдел 1 1/(4,3)

д)сочетание в пределах желудка 1 6/(26,2)

Двенадцатиперстная кишка: 3 4/11,8

Сочетание в пределах двух или 1 4/11,8

трех органов

Всего 13 34/100,0

Из табл. 6 видно, что в большинстве случаев острые эрозии располагались в желудке, в основном в таких его отделах, как тело и субкардиальный от-

дел.

Таблица 7

Локализация острых язв у пострадавших массивов № 1 и № 2

Массив №1 Массив №2

Локализация острых язв количество количество

пострадавших пострадавших/%

Желудок: 2 8/57,1

а) кардиальный отдел 0 0/0

б) субкардиальный отдел 0 2/(25)

в) тело желудка 2 5/(62,5)

г) антральный отдел 0 1/(12,5)

д) сочетание в пределах желудка 0 0/0

Двенадцатиперстная кишка: 1 6/42,9

а) передняя стенка луковицы 1 3/(50)

Б) задняя стенка луковицы 0 2/(33,3)

г) постбульбарный отдел 0 1/(16,7)

Всего 3 14/100,0

Данные табл. 7 свидетельствуют о том, что в большинстве случаев острые язвы располагались в пределах тела желудка. Следует отметить, что в отличие от острых эрозий, острые язвы несколько относительно чаще обнаруживались в двенадцатиперстной кишке. Так, соотношение по локализации желудок / двенадцатиперстная кишка для острых эрозий было 5,8/1, для острых язв - 1,3/1.

Средний размер острых эрозий у пострадавших массива № 2 составил 0,34±0,08 см. У пострадавших массива № 1 средний размер острых эрозий был 0,24±0,06 см. При этом большинство острых эрозий в обоих массивах имели размеры не более 0,5 см. Средний размер острых язв в массиве № 2 составил -0,9±0,2 см, в массиве № 1 - 0,бЗ±0,08 см. Чаще острые язвы имели размер от 0,5 до 1,0 см. Большинство острых язв имели размеры не более 1,0 см.

Таким образом, у пострадавших с политравмой наиболее часто отмечаются острые эрозии тела желудха, частота кровотечений из которых составляет 2/3 от всех гастродуоденальных кровотечений. Примерно в три раза реже имеют место острые язвы, локализующиеся как в желудке, так и в двенадцатиперстной кишке.

При анализе массива № 3 было выявлено, что из 50 пострадавших с тяжелой сочетанной травмой у 7 пациентов имели место эрозии и язвы гастро-дуоденальной зоны. При этом у двух пострадавших, которые были переведены из других лечебных учреждений и у которых опережающая интенсивная терапия, направленная на предотвращение развития рассматриваемого осложнения, начала реализовываться позже (с третьих суток травматической болезни), развилось желудочно-кишечное кровотечение.

При выполнении фиброгастродуоденоскопии у пострадавших массива №

3 накануне суток наибольшего риска развития эрозивно-язвенных кровотечений верхних отделов желудочно-кишечного тракта (6 и 14 сутки) острые эрозии тела и субкардиального отдела желудка без признаков кровотечения имелись у

4 пострадавших. У одного пострадавшего была выявлена острая язва двенадцатиперстной кишки без признаков кровотечения.

У пострадавших массива № 1 при развитии гастродуоденальных кровотечений среди методов эндоскопического гемостаза у двух пациентов применялось орошение дефекта слизистой раствором капрофера, использовалась диа-термокоагуляция (один пострадавший), аргоноплазменная коагуляция (один пострадавший), у остальных пациентов данного массива (5 пострадавших) применялись комбинированные методы.

Методы эндоскопического гемостаза, реализованные у пациентов массива № 2, охарактеризованы в табл. 8.

Таблица 8

Эндоскопические методы остановки гастродуоденального кровотечения у

пострадавших массива № 2

Методы эндоскопического гемостаза Количество пострадавших / % от численности массива

Орошение раствором капрофера 13/28,8

Диат ермокоагуляция 5/11,1.

Аргоноплазменная коагуляция 7/15,6

Клигшрование сосуда 2/4,4

Комбинированный метод

Обкалывание 5% раствором е-аминокапроновой кислоты + диатермокоагуляция 3/6,7

Обкалывание 5% раствором е-аминокапроновой кислоты + аргоноплазменная коагуляция 7/15,6

Орошение раствором капрофера + диатермокоагуляция 1/2,2

Орошение раствором капрофера + аргоноплазменная коагуляция 7/15,6

Всего 45/100,0

Следует отметить, что наиболее частым методом эндоскопического гемостаза у пострадавших обоих массивов являлось орошение раствором капрофе-ра, в том числе и как составляющей части комбинированных методов. Второе место по частоте применения принадлежало аргоноплазменной коагуляции, также использовавшейся и при комбинированных методах гемостаза. В целом, комбинированные методы гемостаза применялись достаточно часто — у 20 пострадавших массивов № 1 и № 2, составив 47,6% от количества всех эндоскопических вмешательств при кровотечениях из гастродуоденальной зоны.

В массиве № 3 методы эндоскопического гемостаза были применены только у двух пострадавших. При этом у одного пострадавшего был применен комбинированный метод с обкалыванием зоны вокруг дефекта 5,0% раствором Е-аминокапроновой кислоты и электрокоагуляцией, кровотечение имело артериальный характер. Адекватного гемостаза достичь не удалось, и по срочньм показаниям было выполнено оперативное вмешательство: стволовая поддиаф-рагмальная ваготомия с дренирующей операцией по поводу кровоточащей язвы

двенадцатиперстной кишки. У второго пациента массива № з при венозном характере кровотечения была выполнена аргоноплазменная коагуляция. Устойчивый гемостаз был достигнут. Как уже отмечалось, в обоих случаях опережающая интенсивная терапия, направленная на профилактику развития описываемого осложнения началась несвоевременно, так как оба пациента были переведены из других лечебных учреждений.

Повторные гастродуоденальные кровотечения имели место у 12 пострадавших массивов № 1 и № 2. Все они имели тот же источник, что и первичные кровотечения (6 пострадавших — острые множественные эрозии желудка, б пострадавших - острые язвы желудка и двенадцатиперстной кишки). У этих пациентов при первичном кровотечении аргоноплазменная коагуляция не применялась.

При повторном кровотечении для его временной остановки и предоперационной подготовки в качестве метода эндоскопического гемостаза у пострадавших массивов № 1 и № 2 применялась аргоноплазменная коагуляция в сочетании с обкалыванием дефекта эпсилон-аминокапроновой кислотой или орошением раствором капрофера (6 пострадавших), диатермокоагуляция в сочетании с обкалыванием дефекта эписилон-аминокапроновой кислотой (4 пострадавших), орошение кровоточащего дефекта раствором капрофера (2 пострадавших).

Всем пациентам с развитием повторного кровотечения после его временной остановки вышеперечисленными эндоскопическими методами были выполнены оперативные вмешательства по срочным показаниям. В 9 случаях выполнялось прошивание острой язвы или эрозии. Кроме того, у двух пострадавших при этом была дополнительно выполнена перевязка левой желудочной артерии (при расположении источника кровотечения в области малой кривизны желудка). Три оперативных вмешательства, выполненных по поводу повторного кровотечения из острых язв двенадцатиперстной кишки, носили более радикальный характер - производилась стволовая поддиафрагмальная ваготомия с пилоропластикой по'Финн ею.

После выполнения вышеназванных оперативных вмешательств в ближайшем послеоперационном периоде (в течение 24 часов) у двух пострадавших (1 пострадавший - прошивание язвы желудка, 1 пострадавший - стволовая ваготомия с пилоропластикой по Финнею) имел место летальный исход. В обоих случаях его причиной явилась прогрессирующая сердечно-сосудистая недоста-

точность. Следует отметить, что и у одного, и у другого из этих пациентов она развилась, несмотря на достаточно адекватное восполнение кровопотери в предоперационном периоде и в ходе операций. Так, сразу же после поступления этих пострадавших в отделение интенсивной терапии из операционной содержание эритроцитов было соответственно 2,94 х 1012 /л и 3,02 х 1012/л, гемоглобина - 87 г/л и 93 г/л, значения гематокрита были 0,34 л/л и 0,36 л/л. При последующем судебно-медицинском исследования свертков крови в полости желудка обнаружено не было.

Таким образом, летальный исход в описываемых случаях являлся результатом срыва компенсаторных резервов организма, неудержимым прогрессиро-ванием посправматической миокардиодистрофии на фоне дважды имевших место у каждого из умерших пациентов эпизодов желудочно-кишечного кровотечения, даже без критического снижения артериального давления (в обоих случаях до повторного поступления в отделение интенсивной терапии оно не снижалось менее 85 мм рт. ст., имея в виду его систолическое значение).

У всех остальных пострадавших: массивов № 1 и № 2, перенесших повторные желудочно-кишечные кровотечения, дальнейшее течение травматической болезни было более тяжелым. Так, если за 24 часа до развития первого эпизода желудочно-кишечного кровотечения тяжесть состояния у данных пациентов была 65,5±3,3 балла шкалы ВПХ-СС (состояние тяжелое), то в течение 5 суток после выполнения оперативных вмешательств по поводу повторных желудочно-кишечных кровотечений тяжесть состояния у всех этих пациентов была больше 70 баллов шкалы ВПХ-СС (в среднем - 79,8±2,0 - состояние крайне тяжелое) независимо от вида выполненной операции. В отдаленном послеоперационном периоде (позже 7 суток) у четырех из 12 пострадавших наступил летальный исход, причиной которого во всех этих случаях был тяжелый сепсис.

Углубленный анализ причин, которые могли способствовать развитию повторных желудочно-кишечных кровотечений показал, что кроме вышеупомянутого неприменения такого метода остановки первичного кровотечения, как аргоноплазменная коагуляция, все пострадавшие с рецидивом описываемого осложнения имели в течение длительного времени большую тяжесть состояния по шкале ВПХ-СС по сравнению с пациентами, у которых эндоскопический гемостаз был успешным.

Так, если в течение 24 часов перед развитием первого эпизода желудочно-кишечного кровотечения тяжесть состояния пострадавших с развившимся в

последующем рецидивом данного осложнения была, как уже указывалось, 65,5±3,3 баллов шкалы ВПХ-СС, то в группе пациентов, у которых повторного кровотечения не было, в те же сроки тяжесть состояния была 54,8±1,2 балла той же шкалы (р<0,05). При этом сравнительный анализ составляющих разделов шкалы ВПХ-СС показал, что имелись достоверные различия между описываемыми пациентами только в системе внешнего дыхания - соответственно 17,8±1,1 балла соответствующего блока данной шкалы и 10,5±0,3 балла (р<0,05). По всем остальным разделам шкалы ВПХ-СС (гемодинамика, система Крови, функция почек, печени, желудочно-кишечного тракга, эндотоксикоз, синдром системного воспалительного ответа) достоверных различий не было.

Таким образом, неблагоприятное течение послеоперационного периода при повторных желудочно-кишечных кровотечениях определяется не столько видом выполненного оперативного вмешательства, сколько степенью выраженности нарушений газообмена в периоперационном периоде.

С целью выявления особенностей течения травматической болезни у пострадавших массива № 3, у которых была реализована оптимизированная лечебная тактика, направленная на профилактику развития желудочно-кишечных кровотечений, был проведен сравнительный анализ динамики тяжести состояния у пациентов массивов № 2 и № 3 с использованием объективной селективной поликритериальной шкалы ВПХ-СС (рис. 2).

Периоды травматической болезни

Состояние А

100 90 80 -70 -60 50 40 30 20 10

I

III

1 2 3 4 5 6 Сутки

7 8 9 10 11 12 13 14 15 16 17 18 19 20 21

I - острый период;

II - период относительной стабилизации важных функций;

III - период максимальной вероятности развития осложнений.

А - критическое; Б - крайнетяжелое; В - тяжелое; Г- средней тяжести; Д- удовлетворительное.

Рис. 2 Динамика тяжести состояния у пострадавших массива № 2 (ретроспективный массив, п ~ 47) и массива № 3 (проспективный массив, п=50).

Данные, представленные на рис. 2, свидетельствуют о следующем:

- во-первых, в течение первых двух периодов травматической болезни достоверных различий по тяжести состояния между пострадавшими ретроспективного массива (массив № 2) и пострадавшими проспективного массива (массив № 3) не было;

- во-вторых, большую часть третьего периода травматической болезни у пациентов массива № 2 тяжесть состояния была больше, чем у пациентов массива №3;

- в-третьих, у пострадавших массива № 3 балльная объективная оценка тяжести их состояния свидетельствовала о том, что у них в среднем на 15 сутки после травмы состояние было средней тяжести, в том время как у большинства пострадавших массива № 2 средняя тяжесть состояния достигалась только на 18 сутки.

Средний срок лечения выживших пациентов массива № 3 в отделении интенсивной терапии (11,6±0,8 суток) был достоверно меньше, чем у пострадавших массивов № 1 и № 2 - соответственно 17,4±1,0 суток и 18,1±1,3 суток 0X0,05).

Из 56 пострадавших массива № 1 летальный исход имел место у 20 пациентов (летальность 35,7%). В массиве № 2 из 47 пострадавших летальный исход был зафиксирован у 27 пациентов (летальность 57,5%). Среди 50 пострадавших массива № 3 летальный исход имел место у 14 пациентов (летальность 28,0%).

Таким образом, результаты лечения пострадавших с политравмами при применении разработанной тактики опережающего лечения эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны заметно улучшились.

ВЫВОДЫ

1. Факторами риска развития эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой преимущественно являются суммарная тяжесть полученных повреждений, тяжесть черепно-мозговой травмы, объем острой массивной кровопотери и степень выраженности посттравматической острой дыхательной недостаточности. Группа повышенного риска развития данного осложнения составляет 26,8% пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами.

2. Основой интенсивной терапии, направленной на профилактику развития кровотечений из эрозий и язв гастродуоденальной зоны является сочетание мероприятий, компенсирующих внешнее дыхание, а также адекватного энергопластического обеспечения и многоуровневого обезболивания с мероприятиями, непосредственно направленными на улучшение микроциркуляции и тканевого дыхания в желудке и двенадцатиперстной кишке, локальное инги-бирование избыточного перекисного окисления липидов, исключение гипера-цидного состояния. Внедрение данной программы интенсивной терапии сопровождается уменьшением частоты развития кровотечений из эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки на 12,1%, способствует снижению летальности на 7,7%, укорочению третьего периода травматической болезни в среднем на 5,8 суток.

3. Повторные желудочно-кишечные кровотечения чаще имеют место при множественных эрозиях тела желудка, реже - при острых язвах двенадцатиперстной кишки и желудка. При этом риск развития повторных кровотечений в значительной степени определяется не эндоскопическими особенностями острых эрозий и язв, а тяжестью общего состояния пострадавшего, он максимален при декомпенсации системы внешнего дыхания (индекс раздела газообмена шкалы ВПХ-СС менее 12 баллов).

4. Основными особенностями эндоскопической тактики у пострадавших с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны является необходимость проведения диагностических фиброгастродуоденоскопий в наиболее опасные сроки травматической болезни по возможности развития желудочно-кишечных кровотечений (на 6 и на 14 сутки), а также целесообразность применения метода аргоноплазменной коагуляции при кровотечениях капиллярного и венозного характера.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. К группе повышенного риска по развитию эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны относятся пострадавшие с тяжелыми соче-танными травмами, имеющие сочетание общей тяжести повреждений 12,0 и более баллов шкалы ВПХ-П, с тяжестью черепно-мозговой травмы 0,6 и более баллов шкалы ВПХ-П (ЧМТ) и острой кровопотерей объемом не менее 1500

мл. Выделение данной группы риска должно осуществляться сразу же после поступления пострадавших в стационар.

2. С первых суток пребывания пострадавших группы повышенного риска развития эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальяой зоны в отделении интенсивной терапии у них, наряду с респираторной терапией (индекс оксигенации не менее 300), энергопластическим обеспечением (40-45 ккал/кг массы тела в сутки), многоуровневым обезболиванием - необходимо осуществлять следующие лечебные мероприятия:

. дофамин 3,0 мкг/кг в мин. внутривенно;

. метоклопрамид по 10,0 мг 2 раза в сутки внутривенно;

. амлодипин по 5,0 мг 2 раза в сутки энтерально;

. реамберин по 100 мл 2 раза в сутки или когитум по 10 мл 3 раза в сутки энтерально;

. альмагель по 10 мл 4 раза в сутки энтерально.

3. В группе пациентов повышенного риска развития эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны целесообразно проводить диагностические фиброгастродуоденоскопии в сроки наиболее опасные по вероятности развитии желудочно-кишечных кровотечений - на б и на 14 сутки травматической болезни, а также при снижении индекса оксигенации не менее чем на 20% при его исходной величине менее 300.

4. С целью уменьшения риска развития повторных желудочно-кишечных кровотечений целесообразно осуществлять эндоскопический гемостаз методом аргоноплазменной коагуляции при кровотечениях капиллярного и венозного характера и в дальнейшем обеспечивать компенсацию в системе внешнего дыхания - индекс соответствующего раздела газообмена шкалы ВПХ-СС менее 12 баллов (Ра02/Г;Ю2 более 300, 8а02 более 94%, РаС02 3250мм рт. ст.).

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Гаврилин C.B. Лечебнад и диагностическая эндоскопия при кровотечениях из желудочно-кишечного тракта при тяжелой травме / C.B. Гаврилин, Я.В. Гаврищук, В.В. Бояршгцев [и др.] // Международная конференция «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» СПб. - 2006г. - С. 53-54.

2. Бояринцев В.В. Эндоскопические методы остановки желудочно-кишечного кровотечения у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой / В.В. Бояринцев, C.B. Гаврилин, Я.В. Гаврищук // Международная конференция «Новые технологии в военно-полевой хирургии и хирургии повреждений мирного времени» СПб. - 2006г. - С. 47-48.

3. Гаврилин C.B. Желудочно-кишечные кровотечения из верхних отделов пищеварительного тракта у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой / C.B. Гаврилин, В.В. Бояринцев Я.В. Гаврищук // Тез. докл. 2-ая Всероссийская научно-практическая конференция «По/гитравма: диагностика, лечение и профилактика осложнений». - Ленинск-Кузнецкий. - 2007. - №2. - С. 23-24.

4. Бояринцев В.В. Острые эрозии и язвы желудочно-кишечного тракта у пострадавших с политравмой / В.В. Бояринцев, C.B. Гаврилин, Я.В. Гаврищук // Скорая медицинская помощь. - 2007. - Т.8, №3. - С. 55-56.

5. Гаврилин C.B. Повреждение слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта у пострадавших с множественными и сочетанными травмами / C.B. Гаврилин, Я.В. Гаврищук // Вестник российской Военно-медицинской академии. - 2007., №1(17). - часть 2. С. 12.

6. Самохвалов И.М. Эрозии и язвы верхних отделов желудочно-кишечного тракта у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой / И.М. Самохвалов, В.В. Бояринцев, C.B. Гаврилин, Я.В. Гаврищук И Военно-медицинский журнал. - 2009., Т. 333. №3. - С. 30-34.

7. Гаврищук Я.В. Проблемы острых эрозий и язв желудочно-кишечного тракта у пострадавших с политрапмой / Я.В. Гаврищук // Высокие технологии в медицине: мат. Всероссийской конференции. - Ленинск-Кузнецкий / СО РАМН, ФГЛПУ «НКЦОЗШ». - Ленинск-Кузнецкий: Издательский отдел. - 2008. - С. 313.

Подписано в печать 17.11.09 Формат 60x84/16

Объем 1 п.л. Тираж 100 экз. Заказ № 898

Типография BMA им. С.М. Кирова 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, б

Системные патологические процессы, свойственные травматической болезни, неизбежно затрагивают органы желудочно-кишечного тракта [28]. Одним из наиболее тяжелых возможных осложнений при этом является кровотечение, источник которых - острые эрозии и язвы желудка и двенадцатиперстной кишки. По данным ряда исследователей частота этого осложнения может достигать 25%, а летальность варьировать в пределах от 8% до 30% [16,41,101,118,120].

Рекомендуемые схемы профилактики острых эрозий и язв гастродуоденальной зоны у больных хирургического профиля и пострадавших с тяжелыми травмами включают в себя большой спектр медикаментозных препаратов — блокаторов гистаминовых рецепторов, ингибиторов «протонной помпы», синтетических аналогов соматостатина и простагландина Е, антигипоксантов и антиоксидантов и др. [16,111,126].

Многочисленными исследованиями последних лет доказана высокая эффективность фиброгастродуоденоскопий при диагностике и лечении желудочно-кишечных кровотечений. Особо подчеркивается перспективность такого метода эндоскопического гемостаза, как аргоноплазменная коагуляция [136].

Вместе с тем, литературные данные свидетельствуют об отсутствии четких объективных критериев, определяющих зависимость частоты развития острых эрозий и язв гастродуоденальной зоны от объективно определенной тяжести травмы, значимости тяжести повреждения тех или иных анатомических областей. Кроме того, представляются недостаточно изученными вопросы, связанные с ранним выявлением группы повышенного риска развития эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной зоны среди пострадавших с тяжелыми травмами, что затрудняет реализацию основного принципа интенсивной терапии - принципа опережения. Недостаточно подробно и конкретно освещены вопросы, определяющие место и роль фиброэзофагогастродуоденоскопий, как элемента инвазивного мониторинга у пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами.

Таким образом, оптимизация лечебной тактики у тяжело пострадавших с высоким риском развития желудочно-кишечных кровотечений является актуальной.

Цель исследования. Улучшить результаты лечения пострадавших с политравмами путем разработки рациональной тактики опережающего лечения эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны.

Задачи исследования.

1. Оценить факторы риска развития эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны при тяжелых сочетанных травмах и частоту их встречаемости.

2. Разработать комплексную стандартизированную программу опережающей интенсивной терапии у пострадавших с высоким риском развития желудочно-кишечных кровотечений и оценить ее влияние на течение травматической болезни.

3. Выявить характерные эндоскопические особенности острых эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки у пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами, увеличивающие риск развития повторных желудочно-кишечных кровотечений.

4. Уточнить особенности эндоскопической тактики у пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами, сопровождающимися эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны.

Научная новизна. На основании результатов клинического исследования, проведенного с позиций комплексного подхода к оценке тяжести повреждений, в том числе тяжести черепно-мозговой травмы, величине острой кровопотери, степени нарушений в основных жизнеобеспечивающих системах у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой, были объективизированы критерии, позволяющие выявлять группу риска, связанную с развитием кровотечений из эрозий и язв гастродуоденальной зоны сразу же после поступления пациентов в стационар и определять наиболее вероятные сроки развития данного осложнения.

Установлено, что разработанная программа лечебных мероприятий по профилактике желудочно-кишечных кровотечений у пострадавших с повышенным риском проявления данного осложнения не только уменьшает частоту его развития, но и улучшает течение травматической болезни в целом, способствуя сокращению ее третьего периода - периода максимальной вероятности развития осложнений.

Показано, что основными особенностями эндоскопической тактики у пациентов с высоким риском развития кровотечений из эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки являются обязательный фиброэзофагогастродуоденоскопический мониторинг в наиболее опасные по развитию данного осложнения сроки травматической болезни и широкое применение метода аргоноплазменной коагуляции при кровотечениях капиллярного и венозного характера.

Практическая значимость работы. Результаты исследования позволяют рекомендовать применение в клинической практике алгоритма раннего выявления среди пострадавших с тяжелой сочетанной травмой группы повышенного риска развития эрозивно-язвенных кровотечений гастродуоденальной зоны. Полученные данные свидетельствуют о значимой клинической эффективности разработанной опережающей лечебной программы, существенно снижающей частоту развития данного осложнения.

В ходе исследования продемонстрирована важность придания интенсивной терапии опережающего и комплексного характера, эффективность сочетания методов системного и локального воздействия на гастродуоденальную зону у пострадавших с высоким риском развития кровотечений из эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки.

Положения, выносимые на защиту.

1. Риск развития эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны у пострадавших с политравмами преимущественно определяется суммарной тяжестью полученных повреждений, тяжестью черепно-мозговой травмы, объемом острой массивной кровопотери и степенью выраженности посттравматической дыхательной недостаточности.

2. Опережающая интенсивная терапия, направленная на профилактику развития у пострадавших эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки, наряду с обеспечением компенсации в системе внешнего дыхания, многоуровневым обезболиванием и адекватным энергопластическим обеспечением должна включать в себя комплекс лечебных мероприятий, имеющих своей целью локальное улучшение микроциркуляции и тканевого дыхания в гастродуоденальной зоне с обязательным фиброгастродуоденоскопическим мониторингом.

3. Эффективность остановки эрозивно-язвенных кровотечений в гастродуоденальной зоне различными эндоскопическими методами в первую очередь определяется не особенностями локализации и размерами дефекта слизистой оболочки, а тяжестью состояния пациента, преимущественно тяжестью нарушений в системе внешнего дыхания. Предпочтительным эндоскопическим методом остановки данных кровотечений капиллярного и венозного характера является аргоноплазменная коагуляция.

4. Применение разработанной тактики опережающего лечения эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны способствует уменьшению частоты развития жизнеугрожающих осложнений в третьем периоде травматической болезни — периоде максимальной вероятности развития осложнений и сопровождается сокращением его продолжительности.

Апробация работы и реализация результатов исследования.

Результаты исследования доложены на 507 заседании научно-практического общества анестезиологов-реаниматологов Санкт-Петербурга (2007г), на конгрессе анестезиологов Германии (Лейпциг, 8-13 мая 2009г.).

Основные положения работы используются в клинической и учебной работе кафедры и клиники военно-полевой хирургии, кафедры анестезиологии и реаниматологии Военно-медицинской академии им. С.М. Кирова.

По теме диссертации опубликовано семь печатных работ, в том числе в журналах, рецензируемых ВАК РФ.

11

выводы

1. Факторами риска развития эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны у пострадавших с тяжелой сочетанной травмой преимущественно являются суммарная тяжесть полученных повреждений, тяжесть черепно-мозговой травмы, объем острой массивной кровопотери и степень выраженности посттравматической острой дыхательной недостаточности. Группа повышенного риска развития данного осложнения составляет 26,8 % от всех пострадавших с тяжелыми сочетанными травмами.

2. Основой интенсивной терапии, направленной на профилактику развития кровотечений из эрозий и язв гастродуоденальной зоны является сочетание мероприятий, компенсирующих внешнее дыхание, а также адекватного энергопластического обеспечения и многоуровневого обезболивания с мероприятиями, непосредственно направленными на улучшение микроциркуляции и тканевого дыхания в желудке и двенадцатиперстной кишке, локальное ингибирование избыточного перекисного окисления липидов, исключение гиперацидного состояния. Внедрение данной программы интенсивной терапии сопровождается уменьшением частоты развития кровотечений из эрозий и язв желудка и двенадцатиперстной кишки на 12,1%, способствует снижению летальности на 7,7%, укорочению третьего периода травматической болезни в среднем на 5,8 суток.

3. Повторные желудочно-кишечные кровотечения чаще имеют место при множественных эрозиях тела желудка, реже - при острых язвах двенадцатиперстной кишки и желудка. При этом риск развития повторных кровотечений в значительной степени определяется не эндоскопическими особенностями морфологии острых эрозий и язв, а тяжестью общего состояния пострадавшего, он максимален при декомпенсации системы внешнего дыхания (индекс раздела газообмена шкалы ВПХ-СС менее 12 баллов).

4. Основными особенностями эндоскопической тактики у пострадавших с эрозивно-язвенными поражениями гастродуоденальной зоны является необходимость проведения диагностических фиброгастродуоденоскопий в наиболее опасные сроки травматической болезни по возможности развития желудочно-кишечных кровотечений (на 6 и на 14 сутки), а также целесообразность применения метода аргоноплазменной коагуляции при кровотечениях капиллярного и венозного характера.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. К группе повышенного риска по развитию эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны относятся пострадавшие с тяжелыми сочетанными травмами, имеющие сочетание общей тяжести повреждений 12,0 и более баллов шкалы ВПХ-П с тяжестью черепно-мозговой травмы 0,6 и более баллов шкалы ВПХ-П (ЧМТ) и острой кровопотерей объемом не менее 1500 мл. Выделение данной группы риска должно осуществляться сразу же после поступления пострадавших в стационар.

2. С первых суток пребывания пострадавших группы повышенного риска развития эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны в отделении интенсивной терапии у них наряду с респираторной терапией (индекс оксигенации не менее 300), энергопластическим обеспечением (40-45 ккал/кг массы тела в сутки), многоуровневым обезболиванием - необходимо осуществлять следующие лечебные мероприятия: дофамин 3,0 мкг/кг в мин. внутривенно; метоклопрамид по 10,0 мг 2 раза в сутки внутривенно; амлодипин по 5,0 мг 2 раза в сутки энтерально; реамберин по 100 мл 2 раза в сутки или когитум по 10 мл 3 раза в сутки энтерально; альмагель по 10 мл 4 раза в сутки энтерально.

3. В группе пациентов повышенного риска развития эрозивно-язвенных поражений гастродуоденальной зоны целесообразно проводить диагностические фиброгастродуоденоскопии в сроки, наиболее опасные по вероятности развитии желудочно-кишечных кровотечений — на 6 и на 14 сутки травматической болезни, а также при снижении индекса оксигенации не менее, чем на 20% при его исходной величине менее 300.

4. С целью уменьшения риска развития повторных желудочно-кишечных кровотечений целесообразно осуществлять эндоскопический гемостаз методом аргоноплазменной коагуляции при кровотечениях капиллярного и венозного характера и в дальнейшем обеспечивать компенсацию в системе внешнего дыхания - индекс соответствующего раздела газообмена шкалы ВПХ-СС менее 12 баллов (Ра02/РЮ2 более 300, БаОг более 94%, РаС02 32-50 мм рт. ст.).

107