Автореферат и диссертация по медицине (14.00.21) на тему:Состояние органов полости рта у больных с хронической почечной недостаточностью при лечении их гемодиализом и трансплантации почки

ОМСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ

г р о д На правах рукописи

1 9 АПР N96

МОСКАЛЕНКО Олег Анатольевич

СОСТОЯНИЕ ОРГАНОВ ПОЛОСТИ РТА У БОЛЬНЫХ С ХРОНИЧЕСКОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТЬЮ ПРИ ЛЕЧЕНИИ ИХ ГЕМОДИАЛИЗОМ И ТРАНСПЛАНТАЦИИ ПОЧКИ.

/Клинико-лабораторное исследование/

14.00.21 - стоматология

_ Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук.

_____ < ллг _

иЫСК - 1.

Работа выполнена в Кемеровской государственно медицинской академии.

Научный руководитель: доктор медицинских нау!

. профессор В.К. Леощъев.

Оффициальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор П.П. Беликов, хандидат медицинских наук, доцент В.А. Дистель.

Ведущая организация - Московский медицин сет стоматологический институт им. Н.А. Семашко.

Защита состоится " &" _ 1996

в ¿Е_ часов на заседании специализированного Сове] Д.084.30.02 Омской государственной медицина« академии. '

Адрес: 644099, г. Омск, ул. Ленина, 12.

\

С диссертацией можно ознакомиться в библиотек Омской государственной медицинской академ! /г. Омск, ул. Ленина, |2/.

Автореферат разослан " /С/ 1996 года.

Ученый секретарь специализированного Совета,

доктор медицинских наук, профессор В.Б. Недосеь

Актуальность исследования. Среди проблем стоматологии вопросы сочетанию: заболеваний органов полости рта и внутрен-/ них органов занимают видное место, так как позволяют отразить ^сущность генеза многих зависимых заболеваний полости рта, наметить пути для разработки комплексных лечебно-профилактических мероприятий. Одной из важных и сложных проблем в стоматологии, гребущих конкретных решений в диагностике, лечении и профилактике, является изучение особенностей клинического течения и патогенеза стоматологических заболеваний у больных с хроническими заболеваниями почек и их влияние, на терапию и реабилитацию. Большое значение имеют точные данные о распространенности стоматологических заболеваний и их течения у больных с данной патологией для планирования специализированной помощи, определения места и значимости стоматологов. Имеодиеся литературные данные о септических осложнениях в результате воздействия хронической одонтогенной инфекции на течение нефритов подтвервдаот важность данной проблемы /Артемьев В.Н., 1968; Груздев П.А.,1978; Банченко Г.Б., 1Э79; Ермоленко В.Ы., 1Э82/.

Однако литературные дашше по распространенности стоматологических заболеваний у больных с хронической почечной недостаточностью довольно противоречивы и представлены лишь по некоторым отдельным формам. В доступной нам литературе мы Ее встретили работ, отраяаодих характеристику заболеваний органов полости рта у больных с ХПН, находящихся на гемодиализе и с трансплантированной почкой.

Рель и задачи исследования. Белью настоящей работы явилось изучение особенностей стоматологического статуса у больных с ХПН, разработка и Енедрение е практику научно-обоснованных рекомендаций по ведении, профилактике стоматологических заболеваний и диспансерному наблюдению стоматологами бальных с ХПН, находящихся на гемодиализе и с трансплантированной почкой, а также амбулаторных больных с различными формами нефритов.

Б соответствии с целью исследования в диссертации ставились следующие задачи:

- Изучить общий и местный статус у больных с ХПН е додиа-лизный период, при лечении гемодиализом и с трансплантированной почкой;

- Изучить функции слснных келез, тканей пародонта, зубоЕ, иммунологический статус при нарушении минерального обмена в зависимости от функционального состояния почек;

- Установить патогенетическую связь между нарушением общего статуса и органами полости рта;

- Изучить состояние диспансеризации больных с заболеваниями почек;

- Разработать патогенетически обоснованные рекомендации по профилактике и диспансерному обслуживанию стоматологами больных с ХПН.

"Научная новизна. Проведенное исследование позволило еыя-еить особенности клинического течения основных стоматологических заболеваний и их елняние на терапию и течение нефритов. Показано, что у больных с хроническим заболеванием почек с нарушением общего иммунитета значительно снижен местный кжуно-логический статус органов полости рта, что гоеорит о преобладании вялотекущих, дистрофического характера, процессов и

создает опасность еозникноеония септических состояний. Выявлена высокая частота стоматологических заболеваний на фоне нарушения функции слюнных желез и минерального обмена. Впервые изучена микроциркуляция пародонта и выявлены особенности нарушения кровоснабжения пародонта у больных, находящихся на гемодиализе и с пересаженной почкой. Впервые установлено, что с понижением функции почек и увеличением сроков течения основного заболевания значительно снижается реактивность пульпы интактных зубов. Выявлены некоторые особенности гиперестезии твердых тканей зубов в зависимости от функционального состояния почек. Впервые изучены иммуноглобулины слоны у больных с пересаженной почкой и больных, находящихся на гемодиализе и определена езэимосеязь общего иммунитета и местного иммунологического статуса. Выявлено слабое знание больными основ гигиенического ухода за полостью рта, неудовлетворительная организация профилактических мероприятий и диспансерного обслуживания амбулаторных и стационарных больных.

Практическая ценность. Установлена этиопатогенетическая взаимосвязь основных стоматологических заболеваний полости рта и хронических заболеваний почек при нарушении их функций, влияние хронической одонтогенной инфекции на течение основного заболевания и реабилитацию, возможность септических осложнений на.фоне снижения иммунологического статуса. Глубокое изучение клиники стоматологических заболеваний, их систематика, установление патогенетической сеязи проявлений в полости рта и общим заболеванием позволило сформулировать подход к профилактике и лечению заболеваний полости рта больных с ХПН, при терапии кх гемодиализом и трансплантацией почки. Разработанные рекомендации способствуют более глубокому изучению сочетанных заболе-'

С

ваний органон полости рта и почек, повышению качества оказания стоматологической помощи больным данного контингента как е стационаре, так и на амбулаторном лечении, устранению очэгое хронической одонтогенной инфекции и таким образом значительному снижению возможности септических осложнений.

Выносимые положения о состоянии органов полости рта при нарушении минерального обмена и иммунологического статуса у бальных с хронической почечной "недостаточностью при лечении их гемодиализом и трансплантацией почки выдвигаются нами на защиту.

Апробация диссертации. Результаты исследования докладывались на заседаниях областного общества стоматологов в 1983, 1964, 1985 гг.; на научно-агоговэй конференции Кемеровского медицинского института.</1986 г./; на научно-практической конференции стоматологов Кузбасса и Сибири в 19Э0 г. /г.Анжеро-Судженск/; на заседании сотрудников кафедры и клинических конференциях в стоматологических поликлиниках г.Кемерово в 1989 -1994 гг.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 4 научных работы и 3 рационализаторских предложения.

Объем и структура работы. Диссертация состоит из введения и 6 глав /обзор литературы, 5 глав собственных исследований/, обсуждения полученных результатов, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Список литературы включает 152 источника на русском языке и 31 - на иностранном. Текстовая часть изложена на 122 страницах машинописи, работа иллюстрирована 36 таблицами и 12 рисунками.

МАТЕРИАЛЫ И METOJli ИССЛЕДОВАНИЯ

Для решения поставленных задач было проведено изучение состояний органов полости рта у больных с хроническими нефритами при поступлении их на стационарное лечение /додиализный период/, у больных с ХПН, находящихся на стационарном гемодиализе и больных с трансплантированной почкой. Для характеристики общего статуса больных ряд показателей брались из истории болезни и анамнестических данных, для характеристики стоматологического статуса и постановки диагноза заболеваний твердых тканей зубов некариозного происхождения и кариеса были использованы статистические данные /анамнестическая анкета/, основные метода клинического обследования, субъективные показатели. При диагностике заболеваний тканей парэдонта /гингивиты,паро-донтиты, пародонтоз, кроме осноеных методов диагностики использовали пародонтальные индексы и функциональные методы. Кроме того, изучались рентгенологические изменения костной ткани челюстей, функция пульпы зубов, иммунологический статус и функция слюнных яелез.

Всего было обследовано 210 больных от 20 до 45 лет, из них 60 человек, находящихся на амбулаторном лечении с хроническими заболеваниями почек и 150 - на стационарном лечении /таблица I/.

Результаты клинических исследований фиксировались в специально разработанную карту, в которой отмечались паспортные данные больного, основные показатели, характеризующие общий и местный статус, данные лабораторных методов исследования. Результаты обследования амбулаторных больных с различными заболеваниями почек вкосились в специально разработанную мотива-

(

Таблица I.

Характеристика контингента обследованных больных

Группы обследуемых |Кол-во| Функцион^ще состояние I

Бальные с хроническим а/ больные с компенсированной

заболеванием почек ЭО функцией почек /60/

/додиализный период/ б/ больныа с Субкомпенсиюван-

ной функцией почек /30/

П

Больше, находящиеся на гемодиализе 30

/диализный период/

Ш

Больные с пересаженной почкой

Всего: • 210

ционнув карту, состоящую из паспортной части, диагноза, даты езятия на учет урологом, сведений о санации у стоматолога, сведений о диспансеризации, стоматологического статуса, нуждаемости в стоматологической помощи. Б анамнестическую карту включены также пуекты, позволяющие еыяеить причины отсутствия санации и диспансерного наблюдения. Нами изучались индексы КПУ, ГИ, ША, РИ, показатели ЭОД. Для обнаружения скрытого воспаления проводилась проба Шиллера-Писарева. Для определения функционального состояния пароцокта проводилась проба Кулаженко, реопародонтография /РПГ/, интенсивность окраски слизистой оболочки, рентгенография, объем, скорость секреции смешанной

а/ хронический гломерулонефрит, ]ШН, стадия 1-П А Б /4Э/

б/ хронический гломерулонефрит, ХПН, стадия П-Ш А Б /227

в/ хронический гломе рулонефрит, ХЙН, стадия Ш-1У А Б /1Э/

а/ больные с восстановленной 30 функцией почки /17/

б/ больные с частично восстановленной функцией почки /13/

слюны, рН слюны, концентрация кальция, иммуноглобулины слюны и сыворотки крови. Контрольную группу составляли 40 человек с практически интактным пародонгом и здоровым общим статусом соответствующего возраста. Также были изучены интенсивность кариеса, некариозных поражений, заболеваний тканей пародонта. С целы) расшифровки реограмм использовалась методика, разработанная на кафедре ортопедической стоматологии КГ1ЭД проф.М.З.Мирга-зизовым с соавт. /1Э81/ с применением ЭЕМ "Наири-2". Концентрация кальция в слюне определяли методом атомно-адсорбционной спектрофотометрии на приборе С-П5. Иммуноглобулины исследовали методом радиальной иммунодайфузии в геле /РИД/ по методике .-¿¿¿иъап:^ соавт. /1Э65/. Для этой цели использовали моноспв-цифические антисыЕоротки к иммуноглобулинам А, 0> , М, человека, полученные в ИЭМ им.Н.Ф.Гамалеи. Разведение антисынороток 1:4, агар 3% "ДИКО" /США/. Результат выражался в мг#. Полученные данные клинических и лабораторных исследований подвергнуты статистической парпо-корреляционной обработке на ЭВМ "Наири-2", "Искра-26" и стандартным среднеарифметическим методом статистической обработки с определением ошибки и критерия достоверности, по Стьюденту.

0СН0ВШВ РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

По данным нашего исследования выявлена довольно высокая распространенность стоматологических заболеваний у больных с ХПН, которая составила 36,6%.

Так, среди заболеваний кекариозного происхождения наибольший интерес, по нашему мнению представляет гиперестезия эмали, которая имеет в соноеном системный характер. У больных с компенсированными формами нефритов гиперестезия выявлена в

37,0 + 2,1?, с су бкомпенсироЕаннши формами - 46,6 + 2,0^, При нормализации функции почек /после пересадки/ процент гиперестезии составил 15,0 + 2,04&/Р< 0,01//контрольная группа -8,4 + 2,0%/. Причем прослеживается определенная закономерность - после проведения процедуры гемодиализа е первые 2-3 дня у большинства больных пороговая болевая чувствительность зубОЕ от внешних раздражителей значительно снижалась, что дает основание утверждать о благоприятном елиянии гемодиализа на гемо-динамические, нейротрофические и обменные процессы органоЕ полости рта и полагать о системном характере гиперестезии. Выявленная нами патологическая стираемость и клиновидные дефекты являются, по нашему мнению, лишь одним из факторов, способст-Еущих проявлению гиперестезии.

Сравнивая изучаемые показатели кариеса у больных с ХПН с группой контроля следует отметить, что распространенность и интенсивность кариеса в исследуемых группах имеют определенные отличия. Так, распространенность кариеса е группе бальных в доциализный период составила - 92,4 + 2,9,в /КПУ - 5,40 + 0,13/; е группе больных, находящихся на гемодиализе - 91,2 ±2,9% /КПУ - 5,33 + 0,15/. У больных после пересадки почки, с еосстй-роЕлением её функции, показатели распространенности приближаются к контрольной группе: 89,8 + 3,2%, интенсивность - КПУ -5,3 + 0,15. /Контрольная группа - 89,8 + 3,2^; интенсивность КПУ - 4,60 + 0,12/. Высокая поракаемость кариесом у больных с ЖН объясняется нарушением функции слюнных желез, фэсфорко-кальциеЕОГО обмена и понижением иммунологического статуса. Результаты наших исследований функций слюнных желез и их Елкяние на поражаемоеть кариесом больных с панной патологией показали, что значительным изменениям подвержены объём, скорость

- э -

секреции и рН слюны. Так, объем смешанной слюны е додизлизеый период составил 1,80 + 0,3; у больных, получающих гемодиализ -1,5 + 0,35; в группе больных с пересаженной почкой -2,7+0,25 /контрольная группа - 2,50 + 0,02/. Нарушена и скорость секреции, соответственно: 0,16 + 0,02; 0,15 + 0,03; 0,27 + 0,02. РН слюны имеет тенденцию отклоняться вправо и только после пересадки почки рН приближается к нейтральным показателям, хотя гемодиализ способствует некоторому понижению рН. У больных в додиализный период рН составила - 7,80 + 0,03; диализный период - 7,40 + 0,2; после пересадки почки - 7,10 + 0,1. При изучении минерального обмена у 6ольеых с ХПН наибольший интерес представляет, по нашему мнению, содержание кальция в слюне и сыворотке крови, потому что Са еходит в состав диализной жидкости, а у больных с ХПН нарушается усвоение пищевого Са.

Так, по результатам наших исследований у больных е додиализный период с субкомпенеированными формами нефритов концентрация - Са - в смешанной слюне и сыворотке кроеи доеольно низкая, что соответствует наиболее высоким показателям поражаемо-сти кариесом в данной группе больных -32,4. ± 2по сравнению с другими группами. В группе больных, получающих гемодиализ, когда происходит регулирование и корректирование минерального обмена, концентрация - Са - в слюне сразу после процедуры диализа повышается, когда в кроеи наблюдается гипокаль-циемия за счет дифундирования - Са - из кроьи в слюну, другие секреты, органы и ткани. Е этой группе больных показатели кариеса снижены хотя и незначительно /Э1,2 + 2,92/. Б мекдиализ-ный период, через 2-3 дня после процедуры гемодиализа, концентрация - Са - в слюне ¡гасет тенденцию к понижению.

С

У больных посла пересадки почки и постепенном Еосстаковле-нии её функций в первке 3-5 месяцев концентрация - Са - е слоне и сыворотке крови повышается и приближается-к контрольным цифрам, но полностью не восстанавливается. Поражаемость кариесом в этой группе наиболее низкая /8Э,8 + 3,2$/ и соответствует контрольный цифрам /таблица 2/.

Таблица 2.

Концентрация кальция е смешанной слюне и сыворотке крови /г/л/, М Р/

Группа обследуемых

Концентрация Са

Са слюны ! иа сыворотки

крови

Больные с пересаженной

почкой 0,051 + 0,2 0,244 +0,033

Додиализный период 0,043 + 0,02 0,198 + 0,02

Диализный период 0,069 + 0,04 0,180 + 0,05

Контрольная группа 0,052 + 0,02 0,248 + 0,02

Р > 0,05 Р > 0,05

Примечание: Р - показатель достоверности различий исследуемых групп к контролю.

Одним из главных факторов е развитии и течении различных стоматологических заболеваний является уровень защитных механизмов организма. Ввиду того, что хронические нефриты сопровождаются иммунодеЗицитным состоянием, определенный интерес представляло для нас изучение некоторых показателей, характеризу щих общий и местный иммунитет. Особенно это касается больных, находящихся на гемодиализе и с трансплантированной почкой, когда подавляется трансплантационный иммунитет иммунодепрессантами. Одним из ваяяейзих факторов гуморального иммунитета являются иммуноглобулины. 3 настоящее время доказано Елияние и\5муноглобу-

л иное слюны и сыворотки крови класса А на пораяаемость

каризсогл.

Результаты наших исследований доказывают, что по мере снижения функции почек наблюдается тенденция к снижении всех показателей иммунитета. Tas, количество лейкоцитов приближается у бальных в доциализный период к нижней граница и составляет

3 3

5x10 - 4x10 , процент фагоцитирующих нейтрофилов также снижен /52-60/, АФП - 8000-9000, концентрация иг.адноглобулияов сыворотки крови и слюны достоверно снилается ^ А в сыворотке кроЕИ до 230,0 + 2,0 мг%, Р< 0,01, в слюне - до 17,8 + 0,15 мг%, Р< 0,01 по сравнению с контролем. Концентрация других классов иммуноглобулинов имела значительную вариабельность и низкий процент терзания.

У больных, находящихся на гемодиализе и при подготовка к трансплантации почки, показатали концентрации иммуноглобулинов еще более снижены, соответственно, 160,0 + 2,6, Р< 0,05; 15,0 + 0,02, Р < 0,01, что объясняется в большей степени применением сильнодействующих антибиотиков, гормонов и иммуносупрес-соров. У больных с трансплантированной почкой, по мере восстановления её функции и отменой многих лекарственных препаратов, показатели концентрации иммуноглобулинов и других показателей, характеризующих иммунологический статус, повышаются и приближаются к нормальным показателям.

Таким образом, результаты наших исследований подтверждает данные других клинических исследований /Кабаков Ь.А., Бельчиков 3.3., 1Э72; Земская Е.А., Хазанова В.В., 1380, 1Э81; Никитина Т.В., ГЭ82; Мащенко И.С., 1987/ о влиянии иммунологического статуса на развитие кариозного процесса и других стоматологических заболеваний, а также о взаимосвязи общего иммунологи-

чаского статуса и местной резистентности органов полости рта.

При изучении гигиенического состояния полости рта мы не нашли определенной корреляционной зависимости поракаемости кариесом от состояния гигиены полости рта в различных исследуемых группах хотя показатели ГИ у всех исследуемых больных были Еыше нормальных цифрошх данных.

В работах отечественных и зарубежных авторов /Баранникова И.А., 1375, 1978; Банченко Г.В., 1979; С. , 1979; Зои/еМ в , 1362/ довольно подробно описаны некоторые субъективные признаки и объективное состояние слизистой оболочки полости рта у бальных с острыми и хроническими нефритами: сухость, кровоточивость слизистой полости рта, нарушение вкусовой чувствительности, отечность, анемичность и некоторые другие симптомы.

Однако эти патологические процессы не отражены в динамическом развитии заболевания в зависимости от стадии болезни и функции почек и слюнных желез. Незначительное отражение наши данные изменения у больных с трансплантированной почкой и находящихся на гемодиализе.

Согласно нашим исследованиям почти все больные с ХИН предъявляют жалобы на сухость полости рта, что можно связать с уменьшением количества выделяемой слюны и скорости секреции. Количество выделяемой слюны уменьшается с понижением функциональной способности почек и связано с тяжестью основного процесса. Развитие ксеростоыии, по-видимому, также можно связать с сокращением приема больными жидкости в силу специфики заболевания. Понижение саливации приводит к ухудшению самоочищае-мости полости рта, что способствует образованию налета и ухудшению гигиенического состояния.

- 13 -

У большинства больных нами выявлено нарушение и извращение вкусовой чувствительности. Наибольший процент /68,2/ понижения вкусовой чувствительности наблюдался у больных, находящихся на гемодиализе. Следует отметить, что нарушение вкуса определяется сразу после сеанса гемодиализа и постепенно нормализуется в мевдиализный период, но зачастую полностью не исчезает. Это объясняется, по всей видимости, процедурой гемодиализа, а также накоплением в крови, а, соответственно, в слюне, продуктов азотистого обмена и возможно приемом лекарственных препаратов. У больных со значительным нарушением функции почек появляется ощущение горького, что можно также объяснить накоплением в организме продуктов азотистого ойчена.

При наличии в полости рта металлических протезов и пломб из амальгамы у больных постоянно наблюдается ощущение металлического привкуса. При определении у таких больных гальванизма били выявлены довольно высокие показатели.биотоков в полости рта. У больных после пересадки почти все субъективные ощущения нормализуются и по мере восстановления её функции полностью исчезают. Ввиду того, что для больных данной категории присущ анемический синдром, кожные покровы и слизистая полости рта бледные, а при накоплении в слизистой пигмента урохрома она принимает иктеричный оттенок. Эти проявления наиболее характерны для больных с суб- и декомпенскрованной функцией почек. Выявленная нами кровоточивость десен наиболее характерна для больных, находящихся на гемодиализе, что объясняется проведением самой процедуры гемодиализа, а также гепаринизацией.

Одним из осноеных патологических проявлений полости рта у больных с хроническими нефритами являются заболевания тканей пародонта.

По данным наших клинических исследований распространенность заболеваний тканей пародонта у больных ХПН составила 66,5 - 86,8$. Причем в додиализный период у больных с компенсированной и су ¿компенсированной функцией почек процент выявленных гингивитов составил 40,8$, пародонтитов - 14,1,?, пародонтоза - 11,6$. В диализный период, когда функции почек находятся в стадии декомпенсации, показатели составили: гингивиты - 5,2$; пародонтиты - 7,7$. Заболевания же пародонта дистрофического характера составляют 63,3$. После трансплантации почки по мере восстановления её функции количество заболеваний пародонта дистрофического характера значительно снижено - 40,0$ /гингивиты - 20,0$; пародонтиты - 26,0$/. '

После сеансов гемодиализа, даже при дистрофических процессах в пародонте, проявляется кровоточивость десен, что мы считаем является следствием гепаринизации, а также изменением микроциркуляции и понижением резистентности капилляров. Что подтверждается даннши реопародонтографии и пробы Е.И.Кулажен-ко. Резистентность капилляров по Кулаженко составила Э,0-2Э,0. Отличительными признаками микроциркуляторных изменений пародонта по сравнению с больными без заболеваний почек у больных ХПН яеляются более резкое снижение эластичности сосудов и нарастании периферического сопротивления. Так, при анализе рео-пародонтограмм /РПГ/ у больных с хроническими катаральными гингивитами выявлено снижение эластичности, повышение тонического напряжения и периферического сопротивления, уменьшение кровенаполнения сосудов пародонта. Реографический индекс оказался сниженным. У больных с пародонтитами отмечается уменьшение времени распространенности пульсоеой волны, снижение индекса эластичности, повышение индекса периферического

сопротивления и увеличение показателя тонического напряжения по сравнении с данными И1Г хронических катаральных гингивитое. При математическом анализе РПГ больных с выявленными формами пародонтоза отмечается резкий сдвиг показателей, характеризующих эласто-тонические свойства сосудов. Прогрессирует снижение - эластичности, нарастает тоническое напряжение, снижается кровенаполнение тканей, свидетельствующее о выраженных склеротических изменениях и отложении кальцификатов в виде гидроксиа-патитов преимущественно е медиальной оболочке периферических сосудов /е отличии от пародонтоза без фоновой патологии/.

При реографическом исследовании пародонта у больных после пересадки почки показатели микроциркуляции несколько лучше. Повышается значение реографического индекса /РИ=0,20+0,02 Ом/. Но остается увеличенным показатель тонического сопротивления сосудов по сравнению с нормой /ПТС - 16,4 + 0,03%/, хотя по сравнению с другими группами бальных значительно снижен. Индекс эластичности сосудов также снижен /ИЭ - 62,3 + 0,44/. Индекс периферического сопротивления /ИПС/ составил -95,5 + 0,15$.

Рентгенологическое обследование тканей пародонта у больных ХПН показало, что е костной ткани преобладают процессы резорбтиЕного характера /при пародонтитах/, такие как горизонтальная и вертикальная резорбция с разрушением компактной за-мккзтельной пластинки ачьнеолы. При пародонтозе же преобладают остеодистропические процессы /остеог.ороз, остеосклероз/. Рентгенологическая картина пародонтита у больных е додиализнкй период в отличие от таконой без фоногой патологии представлена е виде гиперостоза /остеосклероза/ - особой Зормы ренальной остеодистрофии, которая характеризуется увеличением кортикаль-

f

- хь -

ной пластинки челюстей. Следует подчеркнуть, что при остеосклерозе идет новообразование кости с неупорядоченной структурой, которая минерализуется и гиперминерализуется, что не бывает в костной ткани без фоновой патологии.

Рентгенологическое исследование пародонта у больных, находящихся на стационарном гемодиализе, екяеило такке значительные костные изменения как альвеолярного отростка, так и тела челюстей дистрофического характера в еидс остепороза, остеосклероза, ачтнистой осгеодистрофии. Следует отметить, что наиболее характерная локализация патологии находится в области компактных пластинок, межзубных перегородок, контрофорсах челюстей. Рентгенологические изменения характерны и для других отделов костного скелета /трубчатке кости, ребра, концеЕые отделы конечностей/. Рентгенологическая картина -у больных с пересажекнс почкой принципиально не отличается от картины двух предыдущих групп.

Б доступной нам литературе мы Ее нашли сведений о функциональном состоянии пульпы зубов у больных ХПН, тогда как при лечении пульпитов мы часто отмечали снижение реактивности пульпы

Б результате наших исследований с помощью электроодонтоме трии /ЭОД/ мы выявили снижение алектровозбудикости пульпы „интактнкх зубов от 10,5 до 42,2 мка. Еыявлена определенная зависимость электронозбудимости пульпы от длительности основного заболевания. По мере увеличения сроков основного заболевания реактивность пульпы снижается. Так, у больных со сроками ос-коеного заболевания до 5 лет электровозбудимость составила ¿5,5 ± ¿,0 мКа, от 5 до 10 лет ока уке составила 32,6 + 1,6 мКа. Наиболее высокие показатели выявлены у больных со сроками заболевания Екше 10 лет /42,2 +1,6 мКа/.

- 17 -

Понижение реактивности пулыш мы объясняем нарушением еод-но-солевого, минерального обменов, снижением местной резистентности, которые отражаются не только на пародонт, но и пульпу зубов. Нарушение микроциркуляции, нейродистрофические процессы, которые нарастают по мере увеличения длительности основного заболевания, также способствуют снижению элентроЕОЗбудимости пульпы зубов.

Таким образом, в результате наших исследований, выявлена довольно высокая распространенность различных стоматологических заболеваний у больных данной патологии, особенности патогенеза и их клинического течения. Доказано, что хронические очаги одонтогенвой инфекции в полости рта усугубляют течение основного заболевания и усложняют реабилитацию. Поэтов задачей следущего нашего исследования явилось изучение вопроса организационно-профилактических мероприятий, состояние диспансеризации и лечебно-санацпонных манипуляций. К сожалению в доступной нам литературе мы не нашли определенного и четкого решения проблем профилактики, диспансеризации, и лечения стоматологами больных ХПН.

В результате наших исследований, проведенных на группе амбулаторных больных с нефритами, было выявлено, что нуждаемость е санации составила 96,6$, на диспансерном же учете у стоматолога состояло всего 5,0%, что говорит о слабом контакте стоматологов с врачами общих специальностей / урологами, терапевтами/ и недооценке существующей проблемы. При изучении причин отсутствия диспансерного учета необходимо констатировать, что в 88,3^ учет не проводился по вике Ерачей, лишь в 3,3% причиной явился страх перед стоматологическим Емешатель-стеом. Лечение стоматологических заболеваний проводилось в

<

- 18 - ; основном по обращаемости. Предложено санационные мероприятия у больных с заболеваниями почек начинать как можно в ранние сроки заболевания и выполнять планово, поэтапно, начиная с амбулаторного леченая и в полном объеме.

Улучшить санитарно-просветигельную работу, обучение гигиеническим навыкам. Ввиду высокой нуждаемости в санации полости рта и практическое отсутствие диспансерного учета целесообразно больных с заболеванием почек выделить в отдельную диспансерную группу, что значительно повысит качество санации и снизит соответственно процент осложнений.

ВЫВОДЫ

1. У больных с ХПН распространенность стоматологических заболеваний составила Э6,6$. На их патогенез оказывает определенное влияние основное заболевание, его стадии, длительность процесса, процедура гемодиализа и лечение трансплантацией почки. Наибольший процент стоматологических заболеваний приходится на группу исследуемых больных, находящихся на гемодиализе, что соответствует наиболее тяжелому течению основного заболевания и интенсивности терапии.

2. У больных с ХПН среди некариозных поранений наибольший процент занимает гиперестезия эмали, которая имеет преимущественно системный характер. В патогенезе гиперестезии немаловажную роль играет нарушение минерального, водно-солевого обменов, найрогу.моральные сдвиги, нарушение микроциркуляции и трофики,

а также накопление в организме продуктов азотистого обмена. Данное положение подтверждает состояние после процедуры гемодиализа и пересадки почки. У больных, находящихся на гемодиализе гиперестезия эмали составила 46,4 + 0,4$. С нормализацией

функции почки /после трансплантации/ процент гиперестезий составил 15,0 + 2,0?.

3. Одним из патогенетических факторов развития кариозного процесса у больных с ХПН является нарушение гормональной регуляции фосфорго-кальциевого обмена. У больных с субкомпенсирован-ными формами нефритов концентрация - Са - в смешанной слюна и сыворотке крова составляет 0,43 г/л, 0,198 г/л. После восстановления функции почки /в результате трансплантации/ концентрация

- Са - в слюне и сыворотке кроЕИ повышается /0,51 г/л; 0,244 г/л/, но полностью не восстанавливается.

4. Функциональное состояние пульпы интактных зубов находится в прямой зависимости от тяжести и длительности основного заболевания. По мере увеличения сроков основного заболевания реактивность пульпы интактных зубов снижается. /У больных с длительностью заболевания до 5 лет электровозбудимость составила 25,5 + 2,0 мка; от 5 до 10 лет - 32,6 + 1,8 мка; свыше 10 лет - 42,2 + 1,6 мка/. Снижение реактивности пульпы подтверждает и то, что пульпиты у больных с ХПН протекают, как правило, по типу хронического.«воспаления.

5. По мере прогрессировали основного заболевания и сни--28НЕЯ функции почек происходит уменьшение количества острых воспалительных заболеваний в пародонте и увеличение хронических и дистрофических процессов. У больных в додиализкый период с компенсированной и субкомпенскрованной функцией почек процент выявленных гингивитов составил 40,8; пародонтитов -14,1; пародонтоза - 11,6. Б диализный период, когда функции почек в стадии декомпенсации, гингиеиты составили 6,12?; паро-донтиты - В,23%; пародонтоз - 62,2?. По мере Еосстановления

С

функции почек /после трансплантации/ процент заболеваний паро-донта дистрофического характера снижается /40,0$/, гингивиты -20,0$; пародонтиты - 26,0$.

6. У больных с ХПН происходит нарушение функции слюнных желез /снижение качественных и количественных показателей/. Количество выделяемой слюны уменьшается с понижением функции почек. До диализный период 1,8 мл, диализный период - 1,5 мл, после пересадки почки - 2,7 мл. Снижается соответственно и скорость секреции. РН слюны значительно варьирует 7,1 - 7,8. Большое влияние на рН слюны оказывает процедура гемодиализа /сразу после диализа показатели рН приближаются к норме/. У больных развивается ксеростомия, страдает самоочшцаемость полости рта, ухудшается гигиеническое состояние /2,0/. Эти и другие изменения способствуют образованию налета на языке, понижению и извращению вкусовой чувствительности.

7. У больных с ХПН, по мере снижения функции почек наблюдается снижение всех показателей иммунитета. Страдает как общий, так и местный иммунологический статус полости рта, что способствует проявлению различных стоматологических заболеваний. У больных в до диализный период количество лейкоцитов 4x10^. Процент фагоцитирующих нейтрофилов 52-60, АФП-8000-9000. Концентрация иммуноглобулинов достоверно снижается. сыЕоротке крови до 230,0 мг$, в слюне - 17,8 мг$. У больных, находящихся на гемодиализе и больных перед трансплантацией почки концентрация иммуноглобулинов еще более снижена. После пересадки почки, с восстановлением её функции, показатели нормализуются.

- 21 -

8. Проведенное исследование показало неудовлетворительное состояние организации диспансерного обслуживания стоматологами больных с нефритами, практическое отсутствие плановой санации, слабую связь стоматологов с Ерачвми общих специальностей, плохое знание больными гигиенических навыков по. уходу за полостью рта и неудовлетворительное состояние санитарно-просЕетительиой работы.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕК ОЖИДАНИИ

1. Санационные мероприятия у больных с заболеванием почбк необходимо начикать.как можно в ранние сроки заболевания и выполнять планово-^поэтапно, начиная с амбулаторного лечения, комплексно и в полном объеме.

2. Ввиду высокой нуждаемости в санации полости рта и практическое отсутствие диспансерного учета целесообразно больных с заболеванием почек выделить в отдельную диспансерную группу, что значительно повысит качестЕО санации и сеизит соответственно процент осложнений.

3. В условиях стационара на первое место Екступает тщательное обследование полости рта с целью выявления хронических очагоЕ инфекции и их ликвидации. Стоматологические вмешательства необходимо планировать и проводить совместно с лечащим врачом, учитывая особенности течения оскоееого заболевания, его тяжести, отношение к процедуре гемодиализа и трансплантации почки.

4. Стоматологические мероприятия стационарным больным необходимо проводить в междиализный период спустя 1-2 дня после диализа. Даннна условия необходимо соблюдать особенно при

вмешательствах, которые могут провоцировать кровотечение. (

- 22 -

5. При подготовке бальшлс к трансплантации почки санация полости рта должна прогодиться со строгим соблюдением правил асептики и антисептики, поскольку больным проводится иммуносуп-рзссорная терапия.

6. При лечении кариеса и его осложнений желательно избегать применение амальгам, т.к. это может провоцировать гальванизм в полости рта и парестезии. При курации больных с пульпитом применение девитализируицих паст нецелесообразно, т.к. реактивность пульпы значительно снижена. Консервативное лечение периодонтитов, учитывая специфику основного заболевания, рекомендуется проводить только с фибрознши изменениями в периодон!

При лечении гиперестезии твердых тканей зубов рекомендуете применение фторсодержащих лаков и гелей, лэкое на основе циано-крилата. Во Еремя терапии заболеваний тканей пародонта и слизистой полости рта необходимо избегать применение прижигающих, сильно действующих и "высококонцентрированных препаратов. Общеб лечение обязательно согласуется с лечащим Ерачом.

7. Санитарно-просветйтельная работа и гигиенические мероприятия, являясь составной частью комплексной профилактики стоматологических заболеваний, приобретают особую значимость у больных с хроническими заболеваниями почек. Психоэмоциональная заторможенность данных больных, пренебрежение к гигиеническому уходу за полостью рта подтверждают необходимость санитарно-про-светительной работы и обучения гигиеническим навыкам. Веиду длительности лечения данных больных е стационаре, большую пользу приносят санитарные бюллетени, но на первое место выступают индивидуальные к групповые беседы, где подчеркивается важность к необходимость г кг иен кч е с кого ухода к. сакаи::;: полости рте.

Обучение гигиеническим навыкам рекомендуется проводить сообраз общеизвестным методологическим принципам гигиены.

- 2В -

. СПИССК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

I* Электрометрическое исследование пульпы зубов у больных с хронической почечкой недостаточностью. Тезисы докладов к XI. съезду врачей Кузбасса "Научно-технический прогресс и здравоохранение Кузбасса". - КемероЕо, 1986. - С.211.

2. Интенсивность кариеса у больных с ХПН в зависимости от гигиенического ухода за полостью рта. Тезисы П научно-практической конференции стоматологов Хабаровского края "Профилактика и лечение основных стоматологических заболеваний" - Хабаровск, 1Э90. - С.69.

3. Осноеы организационных и лечебно-профилактических заболеваний у больных с хронической почечной недостаточностью. Методические рекомендации. - КемероЕо, 1990.

4. Профилактика стоматологических заболеваний у больных с хронической почечной недостаточностью. Сборник научно-практических работ Кемеровской областной клинической больницы К I. - 1993.

5. Градуированная шкала цветности для определения, степени окраски слизистой оболочки полости рта. - Рац.предложение 1487. КГМИ, 1Э66.

6. Калиброванный алшиниевый.клин_для определения плотности и структуры альвеолярной кости челюстей методом Енутриротовой денситометрии. - Рац.предлоайние й 1481. КГМИ, 1986.

7. Универсальный электрод для проведения реопародонтографки. -Рацпредложение 'й 1594.. КГМИ, 1387.

(