Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Состояние органов пищеварения при диффузных болезнях соединительной ткани (системная красная волчанка, системная склеродермия, дерматомиозит) у детей

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ СССР

МОСКОВСКАЯ МЕДИЦИНСКАЯ АКАДЕМИЯ имени И. М. СЕЧЕНОВА

На правах рукописи

УДК 616.32/.37-018.2-053.2

МУСАЕВ СУРХАЙ НОВРУЗ оглы

СОСТОЯНИЕ ОРГАНОВ ПИЩЕВАРЕНИЯ ПРИ ДИФФУЗНЫХ БОЛЕЗНЯХ СОЕДИНИТЕЛЬНОЙ ТКАНИ (СИСТЕМНАЯ КРАСНАЯ ВОЛЧАНКА, СИСТЕМНАЯ СКЛЕРОДЕРМИЯ, ДЕРМАТОМИОЗИТ) У ДЕТЕЙ

14.00.09 — Педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Москва — 1991

Работа выполнена в клинике детских болезней Московской медицинской академии имени И. М. Сеченова.

Научные консультанты:

— лауреат Государственной премии СССР, академик АМН СССР, доктор медицинских наук, профессор |Л. А. Исаева {,

— лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор Е. В. Климанская.

Официальные оппоненты:

— член-корреспондент АМН СССР, доктор медицинских наук, профессор А. В. Мазурин;

— лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор А. Л. Гребенев;

— доктор медицинских наук Г. В. Римарчук.

Ведущая организация — Научно-исследовательский институт педиатрии АМН СССР, у у

Защита состоится « ' 7 »___1992 г.

в _час. на заседании специализированного Совета

Д 074.05.03 в Московской медицинской Академии имени И. М. Сеченова (119435, г. Москва, Большая Пироговская ул., д. 2/6).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Московской медицинской Академии им. И. М. Сеченова (ул. Зубовская, 1).

Автореферат разослан «__»_~__1992 г.

Ученый секретарь специализированного Совета, кандидат медицинских наук,

старший научный сотрудник Т. В. РЯБОВА

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА. РАБОТЫ

'Актуальность проблемы. Системная красная волчанка (СКВ),системная склеродермия (ССД) и дерматомиозит (ДМ), вошедшие, в соответствии с Международной классификацией болезней, травм и причин смерти (ВОЗ, 1975), в группу диффузных болезней соединительной ткани (ДБСТ) - тяжелые заболевания, имеющие тенденцию к распространению. Полиорганность и вариабельность клинических проявлений, многочисленность этиологических ж патогенетических компонентов с развитием аутоиммунных и имыунокошлексннх процессов выдвигает на первый план изучение органной патологии на ранних этапах развития ДБСТ. При этом особое значение приобретает исследование пищеварительного тракта, поражение которого с различной частотой наблюдается практически при всех ДБСТ (Насонова В.А., 1979), нередко выступает на первое место и в любой период болезни, мояет стать преобладающим (Исаева Л.А. с соавт.,1978).

Изучению состояния органов пищеварения при ДБСТ, особенно при ССД, у взрослых посвящено много работ отечественных и зарубежных авторов (Тареев Е.М., 1956-1984; Гусева Н.Г. с соавт., 1962-1991; Струков А.И. с соавт., 1963-1983; Насонова В.А.,1972-1991; 1£ебенев А.Л. с соавт.,1978-1991; Цодиков Г.В., 1978; Фин-ченко А.Ф.,1981; оасоЬз А., и^Ьга н., 1982; Акевзоп а. ег а!., 1987; ЗГе1эагс1 р. е1 а1., 1987 И ДР.).

В то аз время в педиатрии подобные работа практически отсутствует. Имеющиеся единичные работы, посвященные изучению слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, выполнены на небольшом клиническом материале, при ССД (Клиданская Е.В. с соавт.,1986; риск о.ег аХ., 1988) и СКВ у детей (^аогга гг. ее а1„, 1987). До сих пор неоднозначны данные литературы о частоте и значимости поражения органов пищеварения при СКВ, ССД и

да у детей, не представлено состояние кислотообразующей и нейтрализующей функций желудка, изменение биоэлектрической активности желудочной стенкн при этих заболеваниях, не изучено значение гастроинтестинальннх гормонов крош в развитии патологии пищеварительной системы при ДБСТ у детей. Противоречивы сведения о влиянии комплексной терапии с включением глгакокортикостерои-дов (ГКС) и нестероидных противовоспалительных средств (НПБС) на ыорфофункционадьное состояние органов пищеварения у детей.

Согласно современным воззрениям в основе развития ДБСТ и патологий ряда органов и систем при них (почек, опорно-двигательного аппарата) левит иммунопатологический характер тканевых повреждений, проявляющийся иммунным воспалением с поражением сосудов микроциркуляторного русла и реакциями клеточного и гуморального иммунитета различной степени выраженности (Тареева И.Е., 1976; Карташова В.И.,1982; Жвания М.А.,1986; Каррей Х.1.,1990; Steinberg А. ,1989). Вместе с тем, вопрос о присутствии этих патогенетических механизмов в поражении органов пищеварения при ДБСТ у детей остается не решенным. В отечественной и зарубежной литературе практически отсутствуют работы, направленные на изучение особенностей воспалительного инфильтрата и_роли местных клеточных и гуморальных иммунных реакций в изменении слизистой оболочки хелудка, двенадцатиперстной кишки и дистального отдела толстой кишки при СКВ, ССД и да у детей.

В развитии иммунопатологических процессов, поражений микроциркуляторного русла, расстройств гемокоагуляции, нарушений сек-реторно-моторной функции желудка многие авторы большое значение придают калликревн-кининовой системе крови (Веремевнко К.Н., 1977; Суровикина М.С. с соавт.,1986; Петров Р.В., 1987; Паркер Ч.В.,1989; Oacobson Е. , 1970; Wiggins R. et al.,I98I И др.).

В то же время состояние этого ведущего гуморального фактора, участвующего в процессах гомэостаза и регуляции функций организма , остается на изученным при поражении органов пищеварения у детей с ДБСТ.

В последние годи большое внимание уделяют Helicobacter pylori , как важному этиологическому фактору хронического гастрита и язвенной болезни, которые приводят к развитию болезни при сочетании с определенными генетическими, иммунными и другими нарушениями (Аруин Л.И., 1990). С ЭТИХ ПОЗИЦИЙ изучение Helicobacter pylori в слизистой оболочке желудка у больных СКВ, ССД и да представляет большой интерес.

Из-за недостаточной изученности проблемы в педиатрии отсутствуют патогенетически обоснованные критерии дифференциальной диагностики специфических поражений органов пищеварения на ранних этапах ДБСТ у детей, что затрудняет своевременную патогенетически обоснованную терапию и профилактику выявленных нарушений.

Вышеизложенное обстоятельства определяют актуальность проблемы и обусловливают необходимость комплексного изучения состояния органов пищеварения при ДБСТ у детей.

Цель и задачи исследования. Целью настоящего исследования явилось изучение состояния органов пищеварения при системной красной волчанке, системной склеродермии и дерматомиозите у детей, уточнение отдельных звеньев патогенеза гастроинтестинальнвх поражений и установление критериев дифференциальной диагностики. Для достижения поставленной цели решали следующие задачи:

1. Определить частоту поражения различных органов пищеварения и особенности их функциональных нарушений при СКВ, ССД и Ж у детей.

2. Изучить особенности патологического процесса в пищеводе, желудке, двенадцатиперстной ютшке н диетальном отделе толстой

кишки по результатам эндоскопического и морфологического исследования слизистой ободочки.

3. Оценить состояние местных иммунных реакций в слизистой оболочке желудка, двенадцатиперстной и прямой кишок с учетом нозологической форда заболевания.

4. Выяснить участие сывороточного гастрина и калликреин-киетновой системы крови в развитии патологического процесса в органах пищеварения у детей с ДБСТ.

5. Установись влияние комплексной терапии с включением глюкокортикостероидов и нестероидных противовоспалительных средств на функциональное и морфологическое состояние органов пищеварения.

6. Для уточнения специфичности обнаруженных изменений в пищеварительном тракте обследовать детей с очаговой склеродермией и хроническим гастродуодекитом (группы сравнения), а такяе практически здоровых детей (контрольная группа).

7. Провести факторный дисперсионный и корреляционный анализы клинико-морфолоотческих, биохимических показателей, выделив наиболее информативные признаки для улучшения дифференциальной диагностики поражений органов пищеварения при СКВ, ССД и

ДМ У детей.

Научная новизна исследований. Впервые в педиатрии осуществлен комплексный подход в изучении состояния органов пищеварения при ДБСТ с использованием современных методов исследования и установлены новые факты, свидетельствующие о едином с основным заболеванием патогенетическом механизме повреждения органов пищеварительного тракта. Доказана полиэтиологичность поражений желудочно-кишечного тракта при ДБСТ у детей.

Установлено, что у 2/3 больных СКВ и ДМ, 1/2 больных ССД в основе поражения яелудочно-кишечного тракта леяит дезорганиза-

ция соединительной ткани с вовлечением сосудов и местной имцун-ной системы. При СКВ характерным является васкулит (в отдель -них случаях тромбоваскулит) с ядерной патологией эндотелия, с отложением в стенках сосудов иммунных комплексов с участием igG, igM , а также С3 компонента комплемента, нарушение соотношения Т и В-димфоцитов, а такге Т-хелперов и Т-супрессоров, снижение иммунорегуляторного индекса в слизистой оболочке. При ССД - васкулит, развитие склеротических изменений в глубоком отделе собственной пластинки слизистой оболочки антралъного отдела желудка, склерозирование бруннеровых желез в слизистой оболочке двенадцатиперстной юшки. При ДМ - васкулит и периваскудит с лимфоци-тарной инфильтрацией вокруг сосудов, фиксированием в стенках сосудов иммунных комплексов, содержащих иммуноглобулины классов А,М,е , а также С3 компонента комплемента, нарушение соотношения Т и B-лимфоцитов, снижение иммунорегуляторного индекса в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки.

Выявлена резкое снижение содержания секреторного компонента igA, ответственного за "первую линию" запиты слизистой оболочки И колонизация Helicobacter pylori в СЛИЗИСТОЙ оболочке антралъного отдела желудка у 75,7$ обследованных детей с ДБСТ.

Влервие проведена оценка калликреин-киннновоЗ системы (ККС) крови при ДБСТ у детей и установлена её тесная связь с иммунным воспалением и поражением органов пищеварения.

Обнаружены характерные нарушения секреторно-ыоторной функции желудка, выразившиеся в снижении нейтрализующей способности слизи антралъного отдела желудка, нарушении компенсированное™ внутрижелудочной среды, формировании скрытого истощения кислотообразующих желез и снижении биоэлектрической и перистальтической активности желудочной стенки у большинства больных.

Подучены данные указывающие на возможное значение гшогастри-неыии в механизме торможения желудочной секреции, развитии моторных нарушений желудка и поражении пищевода у больных ССД.

Установлено, что ГКО способствуют угнетению местных иммунных реакций в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кшшш, усиливают а трофические процессы в ней, приводят к снижению внутрижелудочной рН, усиленному подавлению моторной функции желудка, возникновению дуоденогастральных рефлнжсов, атонии кар-дии и в отдельных случаях развитию кардиоэзофагита.

На основании проведенных исследований впервые выделены наиболее информативные признаки и составлены дифференциально-диагностические таблицы поражения органов пищеварения при ДБСТ у детей. Выявлена высокая диагностическая ценность внутрижелудочной рН-метрии и прижизненного исследования биоптатов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при СКВ, ССД и ДА у детей.

Практическая значимость работы. Предложен комплексный метод обследования больных ДБСТ, предусматривающий раннюю диагностику поражения органов пищеварения. Предложены таблицы диагностических коэффициентов, меры информативности признаков и их градаций, которые могут быть использованы практическими врачами для дифференциальной диагностики и патогенетически обоснованной терапии специфических и неспецифических поражений органов пищеварения при СКВ, ССД и ДО у детей.

Показана целесообразность применения эндоскопии, электро-гастрографии, внутрижелудочной рН-метрии при комплексном обследовании детей с ДБСТ.

Изучение биоптатов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с ДБСТ выявило большую диагностическую значимость обнаруженных изменений для раннего распознавания ос-

новного заболевания, что позволяет рекомендовать исследование этих органов в число диагностических тестов СКВ, ССД и ДМ у детей.

Выявленные изменения основных компонентов ККС крови я ингибиторов протеолитических ферментов с/, -антитрипсина С -АТ) и -макроглобулина ( сСц- МГ) при ДБСТ у детей могут служить дополнительным диагностическим критерием для уточнения стадии заболевания и поранений органов пищеварения при ней, прогнозирования её течения, оценки эффективности проводимой терапии.

Установленные показатели гастрина, компонентов ККС, холи-нэстеразн, лейцинаминнептидазы (ЛАП), глютамилтранспептида-зы ( у- ГТ) в сыворотке крови, а такяе параметры электрогастро-граш (ЭТТ) у практически здоровых детей могут быть использованы в качестве контроля при изучении различных патологических процессов у больных аналогичной возрастной группн.

Внедрение в практику. На основании полученных результатов подготовлены и изданы МЗ Азербайджанской республики методические рекомендации "Дифференциальная диагностика поражения органов пищеварения при диффузных болезнях соединительной ткани у детей" (1991).

Материалы диссертации используются в цикле лекций по актуальным вопросам педиатрии и ревматологии для врачей г.Баку, в лекциях и семинарах для слушателей курсов Московской медицинской Академии им.И.М.Сеченова и студентов Азербайджанского Государственного медицинского Университета им.Н.Нариманова.

Метода обследования и диагностики внедрены и применяются в клинике детских болезней ММА им.И.М.Сеченова, в детской клинической больнице № 2 им.А.Ф.Караева г.Баку.

Публикации. По теме диссертации опубликована 21 работа.

Апробация работы. Материалы диссертации доложены на: 1У-ом съезде гастроэнтерологов СССР (г.Ленинград, 1990); Всесоюзных конференциях -"Эндоскопия в педиатрии" (г.Н.Новгород,1990), "Новые применения морфометрии и математического моделирования в медико-биологических исследованиях" (г.Харьков,1990), "Актуальные вопросы диффузных болезней соединительной ткани у детей" (Москва,1991); 1-ом съезде аллергологов и иммунологов Таджикистана (г.Душанбе, 1991); заседаниях общества детских врачей г.Москвы (1990,1991), Азербайджанской республики (г.Баку, 1991).

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на страницах машинописи, из которых страниц посвящено изло-

жению основного материала. Работа состоит из введения, семи глав, выводов, практических рекомендаций. В работе представлено 45 рисунков и микрофотографий, 55 таблиц. Указатель литературы включает 172 отечественных и 266 иностранных источников.

Основные положения, выносимые на защиту:

- Поражения органов пищеварения наблюдаются у всех детей с ДБСТ и характеризуются большой частотой бессимптомного течения, что определяет целесообразность комплексного обследования системы пищеварения с использованием инструментальной диагностики.

- В патогенезе поражений желудка и двенадцатиперстной кишки при ДБСТ у детей существенную роль играют обусловленные основным заболеванием изменения в местной иммунной системе слизистой оболочки, ассоциированные с другими экзогенными и эндогенными факторами (бактериальный, лекарственный и др.).

- У больных ДБСТ в слизистой оболочке желудка, двенадцатиперстной кишки и дистаяьного отдела толстой кишки выявляются изменения, характеризующиеся дезорганизацией соединительной ткани с поражением сосудов, с ядерной патологией эндотелия (при СКВ), с отложением в утолщенные сосудистые стенки иммунных комплексов

с участием igA,igM , igG , а также С3 компонента комплемента.

- Нарушение трофики слизистой оболочки; связанное с сосудистыми изменениями и снижением секреторного компонента IgA, способствует высокой плотности обсеменения Helicobacter pylori антрального отдела желудка при СКВ и ДМ и развитию антрального гастрита типа В, протекающего на фоне иммунного воспаления.

- ДБСТ приводят к выраженным сдвигам сэкреторно-моторной функции желудка у многих больных, нарушают все звенья её регуляции и способствуют снижению биоэлектрической, перистальтической активности желудочной стенки, скрытому формированию истощения кислотообразующих желез.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Для решения поставленных задач обследовано 356 детей. Из них 224 ребенка с ДБСТ (97 чел.-с СКВ, 77 - с ССД и 50 - с ДМ) представляли основную группу; 42 больных с очаговой склеродермией (ОСД) и 30 детей с хроническим гастродуоденитом (ХГД) составили группу сравнения. В качестве контроля использованы базальнне показатели гастрина, холинэсте-разы, Ml, -ГТ, амилазы, жпазы и ККС в сыворотке крови, а также параметры ЭГГ 60 практически здоровых детей. Больше обследовались и наблюдались в клинике детских болезней ММА. им.И.М. Сеченова. Практически здоровые дети отбирались из числа учащихся школ в период профилактического медицинского осмотра школьников.

Возраст обследуемых детей колебался от 4 до 14 лет. Большинство (214 из 356) обследуемых были в возрасте 11-14 лет. Средний возраст больных СКВ составлял 12,1±0,2 лет, ССД - 10,1± 0,3 лет, да - 9,8+0,4 лет, ОСД - 9,4±0,5 лет; ХГД - 10,7±0,5 лет, практически здоровых детей II,4 ±0,3 лет.

Среди обследованных детей девочек было в 2,5 раза больше, чем мальчиков (254 и 102 соответственно). Однако при СКВ и ССД число девочек в 5 раз превышало количество мальчиков.

Диагноз СКВ, ССД и ДМ был достоверным во всех наблюдениях и основывался на совокупности характерных кштко-лабора торных признаков. 3 соответствии с классификациями СКВ, предложенными Е.М.Тареевым (1965) и уточненными В.А.Насоновой (1972), ССД -Н.Г.Гусевой (1967,1975); да -Л.А.Исаевой, М.А.Жвания (1978), у 25 из 224 больных ДБСТ (11,2$) отмечено острое течение заболевания (СКВ - 19, ДМ - 6), у 129 (57,6$) лодострое (СКВ -63.ССД-

38, ДМ -28) и у 70 (31,3$) хроническое (СКВ - 15, ССД -39, ДМ -16).

Активность патологического процесса у больных ДБСТ в период обследования представлена в таблице I.

Таблица I

Распределение больных ДБСТ по активности процесса

Нозологическая форма •¡Общее! 1 1 Степень активности процесса

¡■число}ш (выс0_| ! П (умерен- -! I (минималь- ¡Ремиссия

! i кая) ! ! на я) ! ная) !

СКВ 97 19 34 29 15

ССД 77 I 32 44 -

Д М 50 15 18 II 6

Всего: 224 35 84 84 21

Длительность заболевания детей в основной группе к моменту обследования составляла от 3 мес. до 8 лет. В том числе, до одного года у 59 больных (26,3$), от I до 3 лег - у 66 (29,5$), от 3 до 5 лет - у 51 (22,8$), более 5 лет - у 48 (21,4$), что позволило обследовать детей на различных этапах развития патологического процесса.

Из 224 детей с ДБСТ 161 ребенок (71,9$) в составе комплекс-

ной терапии длительное время получал ГКС, 60 (28,6%)- ШШС, 73 (32,6%) - цитостатики.

Всем больным проводились общепринятые клинические и лабораторные исследования. Кроме этого, для решения поставленных задач осуществлялись специальные исследования.

Электрогастрография выполнена у 329 детей (634 исследования) отечественным электрогастрографом ЭГС-4М по методу М.А. Собакина в модификации Л.Т.Дисенбаевой (1978).

Внутрижелудочную рН-метриго у 198 больных проводили по методу Е.Ю.Линара с соавт. (1974); В.Х.Василенко и А.Л.П>ебенева (1978) отечественным ацидогастрометром АШЙ-OI с помощью специальных трехэлектродных детских рН-зондов. В качестве стимулятора желудочной секреции использовали 0,025% раствор пентагэст-рина в дозе 6 мг/кг. Полученные данные оценивались по нормативам и критериям предложенным Ю.Я.Лея (1987).

Ультразвуковое исследование печени, желчевыводящих путей и поджелудочной железы проведено у 230 больных (к.м.н.Делягин В.М., к.м.н. Пильх А.Д.).

Базальный уровень гастрина в сыворотке крови изучен у 33 здоровых детей и у 158 больных радиоиммунологическим методом с помощью теста наборов французской фирмы ire-cea-sorm совместно с к.м.н. Е.П.Гитель. у 24 здоровых детей и у 296 больных в ринаютсе определяли е сыворотке крови уровень холинэстеразы по методу Elinan G. et al.(1961), ЛАП ПО методу Nagel W. et al. (1964), ¿f -ГТ по методу Persijn i. et aij(I976) с помощью тест наборов фирмы -aeringer" , амилазы по методу Geraway iv. (1959) и липазы по методу zinterhober L. et al. (1973) с помощью реактивов.

Для оценки состояния кининовой системы у 60 здоровых и у

195 (Зольных изучены содержания в сыворотке крови специфического субстрата-кининогена по методу Diniz с. et al. (1963), в модификации Пасхиной Т.С..Егоровой Т.П. (1968), активность калли-креина и содержание прекалликреина по методу Пасхиной Т.С. с соавт.(1981), суммарная активность кининаз по методу Erdos е., sloane е. (1962) в модификации Суровикиной М.С. (1973),общая БАЭЭ - эстеразная активность по методу Trautechold i., verle т. (1961) в модификации Пасхиной Т.С. с соавт.(1968), а также активность о/,- AT и rt^- МГ по методу Нартиковой В. Ф. .Пасхиной Т.С. (1979).

Эзофагогастродуоденоскопия (ЭГДС) проведена у 296 больных с прицельной биопсией слизистой оболочки тела, антрального отдела ввлудка и двенадцатиперстной кишки (у 184 больных). Ректо-романоскопия проведена у 54 больных ДБСТ с последующим гистологическим изучением биоптатов слизистой оболочки прямой кишки (у 22 больных).

В 552 биоптатах желудка и двенадцатиперстной кишки и 22 биоптатах прямой кишки больных СКВ, ССД, ДМ, ОСД и :ХГД проведены (совместно с д.м.н. А.В.Новиковой и к.м.н. А.Я.Шершевской) гистологические, морфометрические, иммуногистохимичсскис, гистохимические и бактериоскопические исследования (3850 исследований).

Еиоптаты слизистой оболочки тела, антрального отдела желудка, двенадцатиперстной и прямой кишок фиксировали в 10% нейтральном аабуферном растворе формалина и азливали в парафин по общепринятой методике. Парафиновые срезы тканей окрашивали гематоксилином и эозином. ШК-реакцией определяли нойтральные гликозоаминогликаны в покровно-ямочном эпителии и бокалошдных клетках. Соединительную ткань окрашивали по методу шн Гизона.

В срезах толщиной 5 мкм, окрашенных гематоксилином и эозином, помимо гистологической оценки препарата, проводили морфо-метрические исследования, В lamina propria в межъямочном (поверхностный отдел) и в межкелезистом пространстве (глубокий отдел) слизистой оболочки желудка, в ворсинках и криптах слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, в поверхностном и глубоком отделе прямой кишки подсчитывали клеточную плотность инфильтрата на I мм2 ткани, абсолютное количество клеток, осуществляющих местную иммунную (лимфоциты, плазматические незрелые и зрелые клетки) и макрофагальнуга реакцию (моноциты, тканевые макрофаги), эозинофильше и нейтрофильнне гранулоциты, молодые и зрелые фибробласта. При изучении клеточного состава собственной пластинки использовали классификацию, предложенную А.Котье с соавт.(1973).

В парафиновых срезах, окрашенных гематоксилином и эозином, измеряли высоту покровно-ямочного эпителия слизистой оболочки желудка, высоту ворсинок (ВВ), глубину крипт (ГК), толщину слизистой оболочки (ТОО) двенадцатиперстной кишки, отношение ВВ/ГК, ВВ/ТСО. В слизистой оболочке прямой кишки измеряли высоту энтеро-цитов ворсинок и крипт, глубину крипт, высоту поверхностных коло-ноцитов и колоноцитов крипт. Подсчитывали процентное содержание обкладочннх клеток, межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ) в слизистой оболочке тела и антральяого отдела желудка, МЭД, бокаловидных клеток в ворсинках и криптах слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки, а такие число эпителиоцитов крипт слизистой оболочки двенадцатиперстной и прямой кишок, в стадии митоза. Определяли ГЛЭЛ в поверхностном эпителии и в криптах прямой кишки.

В срезах прямым иммунофлюоресцентным методом ( coons а., 1942, 1965) выявляли клетки продуцирующие иммуноглобулины классов А, М, 6 и Е. Количество клеток определяли из расчета на I мм^

слизистой оболочки по методу, предложенному savilahti е. (1972, 1973).

Распределение секреторного компонента в эпителиоцитах слизистой оболочки выявляли иммуноломинесцентным методом с использованием специфической антисыворотки. С3 компонент комплемента слизистой оболочки определяли прямым иммунофлюоресцентннм методом с применением специфической антисыворотки.

Непрямым иммунофлюоресцентным методом ( Papudimitrion r. et ai., 1983) оцределяли популяции и субпопуляции лимфоцитов. Для выявления фенотипа клеточных популяций использовали монокло-нальнне антитела специфичности, выявляющие экспрессию СД-3 антигена на Т-лимфоцигах, СД-22 антигена на В-лиыфоцитах, СД-4 антигена на Т-хелперах и СД-8 антигена на Т-супрессорах/цитотокси-ческих клетках.

В слизистой оболочке антрального отдела желудка в срезах, окрашенных акридиновым оранжевым по методу waiters l. et ai.(i986) оцределяли наличие Helicobacter pylori.

Результаты исследования обработаны и анализированы на ЭВМ с применением пакета программ дескриптивной статистики, ранговой, релейной, знаковой и линейной корреляции, факторного дисперсионного анализа, достоверноствй различий по Стьюденту. Вычислены диагностические коэффициенты и меры информативности признаков по формуле Кульбака (Кульбак С.,1967; Урбах Ю.В.,1975; Дублер Е.В.,1978; Автандилов Г.Г.,1990).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

При комплексном обследовании поражение органов пищеварения было выявлено у всех больных ДБСТ. Вместе с тем, дети с ДБСТ, по сравнению с группой больных ХГД, как в дебюте, так и в мани-

фестной фазе заболевания, значительно реже предъявляли жалобы, указывающие на возможные патологические изменения в пищеварительном тракте. У 3/4 больных отсутствовала пальпаторная болезненность живота в точках проекции желудка, двенадцатиперстной кишки, печени, поджелудочной железы (таблица 2).

Таблица 2

Частота основных клинических проявлений поражена органов пищеварения при ДБСТ у детей (в %%)

Клинические проявления '.Группа !сравне-!ния ! п =30 | СКВ ! п = 97 | сед ! \ п = 77 \ дм I ! п = 50

Снижение аппетита 6,6 48, б3® 63, б3® 60,03®

Дисфагия - - 35,1 46,0

Боли в животе 86,7 27,8** 24,73® 34,03®

Болезненность живота при пальпации 100,0 24>7эа 28, б3® 22,03®

Тошнота, рвота 66,7 16,5Ш 12,9** 16,03®

Тяжесть в эпигастрии 26,7 14,4 10,4 14,0

Вздутие живота 40,0 21,7х 14,2х 22,0х

Запоры 3,3 9,3 10,3 14,0

к - Р^0,05; ш - Р^0,01;

Р - достоверность различия показателей СКВ, ССД, ДМ в отношении группы сравнения (ХГД).

На бессимптомность поражения органов пищеварения цри разных нозологических формах ДБСТ указывают также Б.Н. Грязен (1978), А.Ф.Финченко (1981), А.Л.Гребенев с соавт.(1984). Это обстоятельство в определенной мере объясняется тем, что доминирующее место среди калоб больных ДБСТ занимали основные проявления СКВ, ССД и да, а калобн со стороны органов пищеварения отступали у таких пациентов на задний план.

•В связи с этим, в диагностике поражений органов пищеварения

при ДБСТ у детей слвдует ориентироваться не столько на субъективные жалобы больных, сколько на результаты объективных (в том числе инструментальных) методов исследования.

Системная красная волчанка. При эндоскопическом исследовании макроскопические изменения слизистой оболочки определялись в различных отделах желудочно-кишечного тракта, преимущественно была сочетанная патология. Б пищеводе у 20 больных из 97 обследованных обнаружены минимальные изменения в виде отека и гиперемии в слизистой 'оболочке его нижней трети .(катаральный кардио-эзофагит). Из них у 14 детей констатирована атония кардии. У 24 больных из 63 обследованных установлено закисление рН-среды в нижней трети пищевода (5,41±0,09 ЕД) с продолжительностью в среднем 42,7*5,5 сек. Интенсивность снижения рН составила 1-3 раза за 15 мин.

7 всех больных СКВ визуально диагностирован хронический гастрит и дуоденит (гастродуоденит). Изолированного поражения какого-либо отдела желудка или двенадцатиперстной кишки не отмечено ни у одного больного. В зависимости от интенсивности воспалительного процесса - выраженности отека и гиперемии, характера содержимого желудка, наличия налетов на стенках, величины складок, зернистости - фаза обострения хронического гастродуоденита диагностирована у 65, неполной ремиссии - у 26, ремиссии - у 6 больных. У 47 больных визуально наблидали рефлвксы - дуоденобуль-барный и дуоденогастральный (22), гастроэзофагеальный (16), соче-танные (9), у 18- недостаточность привратника. В активной фазе СКВ обнаружены эрозии антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки у 8 больных, острая язва луковицы двенадцатиперстной кишки у одного ребенка. Эндоскопические изменения дистального отдела толстой кишки в виде отека, умеренной гиперемии, изменений сосудистого рисунка и складок позволили констатировать проктосиг-

моидит у 3 больных, проктит - у 4, синдром раздраженной толстой кишки - у 7 детей из 23 обследованных.

При морфологическом изучении биоптатов слизистой оболочки желудка изменения, типичные для-хронического гастрита, обнаружены в фундальном отделе у 51 (87,9$) из 59, в антральном отделе -у 59 (96,7$) из 61 больных. Б слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки хронический дуоденит выявлен у всех 63 обследованных. Из них хронический дуоденит без атрофии ворсинок констатирован у 39 (61,9$), с субатрофией ворсинок - у 24 (38,1$) больных. У 63,3$ больных обнаружено высокое обсеменение слизистой оболочки антрального отдела желудка Helicobacter pylori.

Б 82,4$ случаев в теле желудка, в 89,8$- в антральном отделе, в 70,5$ - в двенадцатиперстной кишке выявлены утолщения станки сосудов слизистой оболочки с наличием в 23,5$, 56,1$ и 44,3$ случаев соответственно ядерной патологии в виде кариолизиса, кариопикноза и хроматолиза в клетках эндотелия. Признаки ядерной патологии наблюдались и среда клеток инфильтрата. Очевидно, подобное повреждение ядерных белков, обнаруживаемых также в биоп-татах коли, мышц, почэк больных СКВ (Копьева Т.Н.,1980; Карта-шова В.И.,1983; Квания М.А., 1985), следует относить за счет действия аутоантител, которые могут быть направлены против фосфоли-ПИДОВ эндотелиальных клеток (HasaolaarP. et al., 1990). У 4 больных из 9 с высокой степенью активности СКВ в слизистой оболочке двенадцатиперстной кшки обнаружен тромбоваскулит мелких артерий на границе с га. mucosae . В утолщенных стенках венул и артериол в 62,2$ случаев обнаруживали фиксированные иммуноглобулины класса 6-, М, а также комплементроактивные группы, относящиеся к Сд компоненту комплемента. Известно, что такие иммунные депозиты могут оказывать повреждающее действие на окружающую ткань.

Морфометрнческие и иммуяогистохимичесние исследования сли-

зистых оболочек желудка, двенадцатиперстной и прямой кишок установили меньшее, чем в группе сравнения (ХГД) количества меж-зпителиальных лимфоцитов, снижение клеточной плотности инфильтрата, количества лимфоцитов, плазматических, незрелых и зрелых клеток, моноцитов. Обнаружено увеличение числа тканевых макрофагов, снижение местной продукции 1дА и повышение 1дй .

Внутрижелудочная рН-метрия, проводимая у 63 больных, выявила у 23 из них (36,5$) нормальное (рН базальной секреции 2,88± 0,12 ЕД стимулированной 1,58±0,06 ЕД),у 28 (44,4$) -повышенное (рН базальной секреции 1,76±0,05 ЕД, стимулированной 1,64±0,05 ДЩ у 12 (19,1$) - пониженное кислотообразование в желудке (рН базальной секреции 3,91±0,31 ЕД, стимулированной 2,76+0,14 ЕД).Нарушение кислотоцродукции в желудке зависело от активности СКВ. У 51 больного отмечено снижение (рН<;6,0 ЕД) нейтрализующей способности слизи антрального отдела желудка (рН - 3,88+0,12 ВД) в фазе стимуляции пентагастрином, что способствовало нарушению состояния компенсированности внутрижелудочной среды.

Изучение моторной функции желудка показало снижение частоты перистальтических волн в среднем до 2,19+0,07 имп/мин (при ХГД -2,95±0,14 имп/мин, у здоровых - 2,88+0,03 имп/мин, Р<0,01) у 89 из 97 обследованных (91,1%). У 68 из них снижен и волтаж средней амплитуды ЭГТ (0,13^0,02 мВ против 0,1^0,009 мВ в контроле, 0,01). При этом дискинатические нарушения зависели от длительности волчаночного процесса, чаще встречаясь у длительно болеющих детей (Р<0,05).

Эхографические и биохимические исследования указывают на содружественное вовлечение в патологический процесс органов гепа-топанкреатобилиарной зоны у 1/2 больных СКВ, у которых выявлены гепатомегаяия (у 51), уплотнение паренхимы печени (у 33) и сте-

нон желчного пузыря (у 48) с застоем содержимого, уплотнение капсулы (у 7) и паренхимы (у 24) поджелудочной железы, более выраженные в активной фазе СКВ (Р<0,05). Концентрация холинэс-теразн в сыворотке крови на отличалась от контроля (32373^1383 нмольДс.л.) против 35140±1333 нмольДс.л.) в контроле Р>0,05). Отмечено увеличение синтеза у- ГТ (491,8+84,4 -нмольДс.л.) против'224,4+7,0 толь/(с.л.) в контроле, Р^ 0,001) и ЛШ (457,3+ 25,0 нмольДс.л.) против 380,6^17,0 нмольДс.л.) в контроле,Р< 0,05) в активной фазе СКВ. Установлено повышение активности амилазы и липазы в сыворотке крови (6,53^0,42 мгДс.л.) и 1056,8± 55,0 нмольДс.л.) соответственно,против 5,09±0,14 от/с.л. и 860,1±46,7 нмольДс.л.) в контроле, Р<0,01). Цри минимальной активности и ремиссии СКВ отмечена нормализация содержания указанных ферментов (Р<0,05).

Системная склеродермия. Среди жалоб больных наибольший удельный вес приходится на снижение аппетита (у 50), затруднение при глотании и приеме твердой, сухой пищи (у 27), отрыжку воздухом (у 16), чувство "кома" за грудиной (у II), изжогу (у 8). При эзофагоскопии воспалительные изменения слизистой оболочки пищевода выявлены у 39 больных из 77 (катаральный эзофагит - у 23, эро-зивно-язвенный - у 16). У 35 из 39 больных визуально констатирована атония и дилятация кардиального сфинктера с регургитацией содержимого желудка в пищевод (в 22 случаях). У 42 из 49 обследованных (85,7$) установлено снижение рН в нижней трети пищевода (5,12 ± 0,11 ЕД). У 6 из них отсутствовали воспалительные изменения в слизистой оболочке пищевода и атония кардии. Продолжительность снижения рН в пищеводе в положении сидя составляла от 10 до 180 сек (М = 57,8 ¿9,5 сек), в положении лежа с применением провоцирующего теста - от 28 до 245 сек ( М = 99,5 ±18,4 сек,

?<: 0,05). При исследовании больных в•горизонтальном положении почти в 2 раза увеличивалась и интенсивность закисления пищевода (3,7±0,2 за 15 мин. против 1,9*0,1, Р<0,01). При рентгенологическом исследовании гипо- или атония пищевода в основном 1-П степени (по Саваровскому А.М., 1979) установлены у 34 больных, что совпало с клиническими цроявленияш поражения пищевода у 61,7$, эндоскопическими изменениями у 97,1$ обследованных. У 6 больных СКВ имелась лишь клиническая симптоматика в виде небольшого затрудйения прохождения пищи по пищеводу. Диссоциация между клиническими проявлениями и рентгенологическими изменениями пищевода отмечена и другими авторами, обследовавшими взрослых больных ССД (Гусева Н.Г. ,1975; Cohen s., 1980; '.Vitt р., thomasE., 1984). Таким образом, различные поражения пищевода установлены у 51 больного ССД из 77 обследованных (66,2$), из них при I степени активности у 22 больных из 43 (50,2$), при П степени активности у 29 из 34 (85,2$).

Развитие гипо- или атонии пищевода при ССД коррелировало с атонией кардии ( г =0,8963), недостаточностью привратника ( г = 0,7476), наличием дуоденогастрального рефлюкса ( г= 0,5055) пшомоторикой желчного пузыря ( г= 0,6386), что, очевидно, свидетельствует о едином механизме этих поражений и системном характере пищеводных изменений.

Эндоскопическое исследование желудка, двенадцатиперстной кишки выявило умеренно выраженные воспалительные изменения -хронический гастродуоденнт в фазе обострения у 53 из 77 больных (68,8$), неполной ремиссии у 12 (15,6$) и ремиссии - у 12 (15,6?) Деструкция слизистой оболочки встречалась очень редко (у 2 -эрозии). У 20 больных (26$) обнаружены дуоденогастральные и дуо-денобульбарные рефлюксы, у 24 (31,2$) - недостаточность приврат-

нюса. Эндоскопически выявленные изменения дистального отдела толстой кишки не имели характерных особенностей отличающихся от тех, которые обнаружены у больных СКВ.

Морфологическое изучение биоптатов слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной и прямой кишок позволило диагностировать хронический фундальный гастрит у 14 из 28 больных (50,0$), хронический антральннй гастрит у 27 из 30 (90,0$), хронический дуоденит у 29 из 33 (87,9$), из них без атрофии ворсинок - у 23, с субатрофией,ворсинок - у 6 детей. Инвазия Helicobacter pylori в слизистой оболочке антрального отдела желудка обнаружена значительно реже (35,7$), чем при СКВ и да. Выявлены характерные изменения сосудов слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта. Венулы и артериолы сосудов, особенно в глубоком отделе слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной и прямой кишок в 40,7% случаев были несколько утолщены, иногда имели вид проволочных петель. Значительно реже (26,5$),чем при СКВ и ДМ обнаруживались в стенке сосудов фиксированные иммуноглобулины класса 6 и М,отложения С3 компонента комплемента. Характерным для ССД было развитие склеротических изменений в глубоком отделе слизистой оболочки антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки почти у 1/2 больных. В последней оно проявлялось атрофией бруннеро-вых желез в результате сдавления их разросшейся соединительной тканью (коллагеновая инкапсуляция или перигландулярный склероз), что практически не встречалось при других ДБСТ и в группах сравнения (ОСД ж ХГД). Нэ исключено, что большую роль в процессе склерозирования играет выявленное наш резкое увеличение числа молодых (2773^124 против 2267+157 при ХГД, Р<Г0,01) и зрелых фиб-робластов (2886^181 против 1897+92 при ХГД, Р<: 0,001) в глубоком отделе слизистой оболочки желудка, а также в криптах слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки у больных ССД. Возможно, это связано с действием сенсибилизированных к коллагену лимфоцитов

у этих больных, которые продуцируют лимфокины, стимулирующие хемотаксис фибробластов и усиливающие продукцию коллагена этими клетками. Характерным для ССД было также появление большого количества лимфоидных фолликулов, почти в каждом случае в антраль-ном отделе, и даже в теле желудка, что крайне редко встречалось в группе сравнения (ОСД и ХГД). Это свидетельствует о повышенной реакции ткани на антигенную стимуляцию (Аруин Л.И. с соавт., 1990). Морфометрическое и иммуногистохимическое исследования биоптатов слизистой оболочки желудка, двенадцатиперстной и прямой кишок обнаружили характерные для всей изучаемой группы больных ДБСТ особенности клеточных элементов инфильтрата, обеспечивающих местную иммунную защиту (таблица 3).

Изучение кислотоцродукции желудка выявило, что для ССД характерно нормо - и гипоацидное состояние внутрижелудочной среды: рН базальной секреции в теле желудка 3,20+0,II ЕД, в антральном отделе 6,51^0,07 1Щ, рН стимулированной секреции 2,23+0,10 ЕД и 5,58±0,08 ЕД соответственно. Секреторная функция желудка зависела от активности ССД (£ = 4,137), пониженное кислотообразование в 2 раза чаще отмечено при П степени активности (Р-< 0,01).

Злектрогастрографическое исследование установило, что у больных ССД также как и при СКВ превалирует гипокинетический тип нарушения моторной функции желудка. Характерно снижение частоты перистальтических волн до 2,3 ± 0,1 имп/мин (Р^0,01), при I степени активности ССД у 28 из 43 обследованных (65,1$), при П степени активности у 29 из 34 (91,2$). Установлено ухудшение показателей Э1Т параллельно с увеличением длительности склеродермическо-го процесса (Р«£0,05).

Цри ультразвуковом исследовании паренхиматозных органов у 35 больных (57,3$) из 61 исследованного установлено увеличение размеров печени, что в II случаях сопровождалось уплотнением па-

ренхимы, в 13 - зернистым видом паренхимы, в 10 - расширением внутрипеченочных сосудов, в 5 - липидной инфильтрацией, в разных сочетаниях. Поражение желчевыводящих путей выявлено у 48 больных (76,1%). Наиболее часто-встречалась гипомоторная диски-незия и застой содержимого желчного пузыря {11,1% и 78,7^ соответственно) . У 10 больных обнаружены различные формы перегородок и перемычек в желчном пузыре. Эхографические изменения поджелудочной железы (уплотнение капсулы, паренхимы, увеличение размеров) выявлены у 14 больных. Выявленные изменения печени, поджелудочной железы и желчевыводящих путей зависели от активности ССД, достоверно чаще встречаясь при П степени антивности СР^0,01). В сыворотке крови больных ССД отмечены нормальные содержания холинэстеразн и у-ГТ (33490±1283 нмоль/(с.л.) и 254,1^15,7 нмоль/(с.л.) и повышение уровня ЛАП (433,1±15,7 нмоль/ (с.л.), Р^0,05), которое также нормализовалось к концу лечения. Установлены нормальные показатели липазы (770,8±55,0 нмоль/ (с.л.) и повышение активности амилазы (6,03+0,25 мгДс.л.), Р^0,01) в сыворотке крови у больных ССД. При ОСД индивидуальные показатели отмеченных ферментов варьировали в пределах нормальных колебаний.

Дерматомиозит. В активной фазе болезни почти у половины больных выявлено затруднение при глотании (23) и поперхивание во время еды (6), что отражало ^онерализованный характер основного патологического процесса и вовлечение в него пищевода.Цри эндоскопии у 17 больных наблюдалось распространенное поражение слизистой оболочки (отек, гиперемия, легкая ранимость) пищевода. Атония кардии с гастроэзофагеальным рефлюксом и снижением рН в нижней трети пищевода диагностированы у 16 из 50 больных, У II (47,8$) из 23 детей с признаками дисфагии эндоскопическая картина слизистой оболочки пищевода была неизмененной. В 8 слу-

чаях зарегистрировано изолированное снижение pH до 4,5 ЕД в нижней трети пищевода. В делом признаки, поражения пищевода установлены у 36 из 50 больных ДМ (72,0$). Эти нарушения зависели от активности ДМ ff = 3,816). Установлены достоверные (Р<?0,01) корреляционные связи поражений пищевода с наличием кальцинатов в подкожной клетчатке (г= 0,6527), периартритами ( г=о,7518), недостаточностью привратника (г = 0,6553), дуоденогастральным рефлюксом ( г = 0,5645) и с приемом ГКО (г = 0,4122).

Распространенное поражение слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки - гастродуоденит в фазе обострения выявлено у 36 (72%) больных, неполной ремиссии - у II (22%), ремиссии - 3 (6 $). Значительно чаще, чем при СКВ выявлены деструктивные изменения - эрозии слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у 8, язвы желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки у 4 больных из 50 (24,0$). Дуоденогастральные и гастроэзо-фагеальные рефлюксн наблюдались у 15 больных. Так же, как и при СКВ и ССД изменения слизистой оболочки сигмовидной и прямой кишок были незначительными и расценены как хронический проктосигмоидит и проктит у 7 больных, синдром раздраженной толстой кишки у 5 из 12 обследованных.

При морфологическом исследовании гастробиоптатов у 22 из

29 больных (75,9$) диагностирован хронический фундальный гастрит, у 30 из 31 (96,9$) - хронический антралькый гастрит. У всех

30 больных в биоптатах слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки обнаружен хронический дуоденит, причем у 13 - хронический дуоденит с субатрофией ворсинок. Инвазия Helicobacter pylori

в слизистой оболочке антрального отдела желудка обнаружена у 24 из 31 исследованного (77,4$). Сосудистые изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки выявлены у 2/3 больных. Обнаружен васкулит и периваскулит с отложением в стенки сосудов слизистой оболочки иммунных комплексов с участием хдА,

М,6 , а таете Сд компонента комплемента. Более чем в половине случаев вокруг сосудов обнаруживалась лимфоцитарная инфильтрация, в которой лимфоциты в основном были представлены Т-лимфо-цитами. В слизистой оболочке прямой кишки периваокулярная инфильтрация не выявлялась. В собственной пластинке слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной юшки выявлены снижения (Р< 0,05), по сравнению с ХГД, количества клеток, представляющих местную иммунную защиту (лимфоцитов, плазматических зрелых клеток, моноцитов, эозинофильных и нейтрофильных гранулоцитов), уменьшение местной продукции 1дА (Р^0,01), с возрастанием - 1дс (Р<0,01).

Кислотообразующая функция желудка характеризовалась нормо-и гиперацндным состоянием внутрижелудочной среда у большинства (75,0$) больных (таблица 4). Дри этом рН базальной секреции в теле желудка в среднем составлял .2,52^0,23 ЕД в антральном отделе 5,26±0,21 ЕД, рН стимулированной секреции соответственно 1,65 ¿0,15 ЕД и 4,1310,20 ЕД. Снижение нейтрализующей способности слизи антрального отдела желудка в фазе стимуляции отмечено у 20 из 32 обследованных больннх.

Цри электрогастрографическом исследовании обнаружено как снижение, так и повышение биоэлектрической активности желудка, соответственно 44,0$ и 48,0$. Характерным было снижение частоты перистальтических волн в среднем до 2,12±0,09 ими/мин (Р<0,01), выявленные у 42 из 50 больных (84,0$).

У 31 больного из 50 (62,0$) обследованных обнаружено увеличение размеров печени (от 1,5 до 4 см). Эхограмма паренхимы печени в 27 (54,0$) случаев характеризовалась уплотнением, в 13 (26,0$) - расширением внутршеченочных сосудов, в 7 (14,0$)- ли-пидной инфильтрацией. Патология желчевыводящих путей (гипомото-

рика, пшотонус, застой содержимого и утолщение стенок желчного пузыря) выявлена у 37 больных (74,0$). Изменения поджелудочной железы (бугристость поверхности, уплотнение паренхимы, расширение вирсунгова протока) установлены у 9 детей (18,0$).

Изучение органоспецифических ферментов выявило снижение уровня холинэстеразы у 1/2 больных (29772^1400 нмоль/(с.л.), Р-< 0,05), .которое после проводимой терапии также продолжало оставаться ниже нормы (31122^1433 нмольДс.л.), Рс0,05). В то же время на фоне нормальной концентрации ЛАП (405,1±23,8 нмоль/(с.л) увеличен синтез ¿Г- ГТ (223,4±7,0 нмоль/(с.л.),Р<0,001). Содержание амилазы в сыворотке крови не изменено, а концентрация липазы повышена (1СБ2,4±63,3 нмоль/(с.л.),Р^: 0,01) у большинства обследованных.

Патология органов гепатоланкреатобилиарной зоны зависела от активности ДО (Р =4,136), коррелировала с истончением (г =0,7401), эрозиями слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки (г =0,8834), язвой желудка ж двенадцатиперстной юшки (г =0,9811), снижением секреторного компонента хдА в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки (г =0,7752).

Таким образом, с помощью инструментальных и лабораторных методов исследования установлена высокая частота поражения органов пищеварения у детей с ДБСТ.

У детей, как и у взрослых пищевод часто и тяжело повреждается при ССД и да. Среди разнообразных причин, способствующих повреждению пищевода ведущее значение, по нашим данным, имеют такие факторы как нарушение функции кардиоэзофагеального перехода, гастроэзофагеальный рефлюкс, снижение тонуса стенок пищевода.При этом у 14 больных ССД и у 8 - ДО с помощью провоцирующего теста (Василенко В.Х. ,Гребенев А.Л., 1978) при рН-метрии установлено

скрытое формирование гастроэзофагеального рефлюкса, атония кар-дии.

Эти данные, а такжа сопоставление с клиническими проявлениями позволяют считать, что сдвиги рН в нижней трети пищевода опережают клинические проявления и визуальные изменения, и рекомендовать применение рН-метрии в комплексном обследовании больных ДБСТ для ранней диагностики поражений пищевода.

Отмечено значительное снижение уровня сывороточного гаст-рина у больных, страдающих эзофагитом и гастроезофагеальным реф-люксом (59,4+4,2 пг/мл при СКВ; 67,6±5,3 пг/мл при ССД; 67,1± 5,8 пг/мл при Щ, против 86,4±7,8' пг/мл в контроле, Р<0,05). Кроме того в процессе стимуляции пентагастрином число больных с кислой средой в ншйей трети пищевода сократилось почти в 2 раза за счет детей с минимальными отклонениями рН (5,5-6,5 ЕД). В то же время интенсивность гастроэзофагеального рефлюкса у больных ССД с уровнем рН ниже 5,0 ЕД, в фазе стимуляции оставалась неизмененной. Эти данные, подтверждая участие гастрина в осуществлении замыкательной функции кардиоэзофагеального перехода ( Раг-ге11 к.есах., 1973), указывают на существенное значение гипогаст-ринемий в поражении пищевода у больных СКВ, да и в начальных стадиях ССД. В то же время отсутствие эффекта пенгагастрина у больных ССД с явным признаками атонии пищевода, кардии, гастроэзофагеального рефлюкса свидетельствует, что в генерализованной стадии болезни, как и у взрослых (Гусева Н.Г.,1975; Гребенева Д.С.,1977), ведущее значение имеют органические изменения, обусловленные атрофией и дегенерацией гладкомнтечных волокон, замещением их фиброзной тканью в терминальном отделе пищевода, зоне пищэводно-желудочного перехода и кардиальном отделе желудка. Судя по полученным клинико-эндоскопическим, и рентгенологическим данным, эти изменения при ССД у детей прогрессируют медленно и

менее выражены.

Эндоскопические исследования желудка, двенадцатиперстной кишки и дистального отдела толстой кишки у больных ДБСТ выявили изменений идентичные визуальной картине, наблюдаемой у больных хроническим гастродуоденитом в общей популяции детского населения. Этот латентно текущий хронический воспалительный процесс в слизистой оболочке с периодами обострения, нарушение тонуса сфинктеров верхних отделов желудочно-кишечного тракта у больных ДБСТ встречались несколько чаше, чем в группе сравнения (Р<0,05). Нам не удалось обнаружить каких-либо особенностей эндоскопической картины у больных основной группы по сравнению с ХГД без ДБСТ. Б то же время определенная зависимость этих изменений от активности основного процесса, а также обнаруженная их корреляция с па-тогномоничными симптомами СКВ, ССД и ДМ - с симптомом "Бабочка" (г =0,5580), усиленным выпадением волос (г = 0,4761), нарушением пигментации на коже (г =0,6402), наличием кальциноза (г =0,6223), дистрофическими изменениями кожи (г =0,5294), с поражениями по-■ чек (г =0,8667), сердца (г = 0,6000) и легких (г =0,7661) может свидетельствовать о едином механизме сосудистых и трофических нарушений как на коке, в мышцах, так и в висцеральных органах, в том числе в желудке и двенадцатиперстной кишке. По-видимому, по этой же причине на фоне традиционной терапии положительная динамика изменений в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной юшки при ДБСТ наблюдалась в 3 раза реже, чем при ХГД (21,1$ и 66,7$ соответственно).

Изучение биоптагов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки-подтвердило наши предположения. Оказалось, что в отличие от ХГД,у больных ДБСТ выявляемые поражения в желудочно-кишечном тракте тлеют некоторые специфические особенности. Наиболее характерными для гастродуоденитов при ДБСТ являлись

сосудистые изменения слизистой оболочки, которые у большинства больных были представлены капилляритами, артериолитами и вену-лигами с мелкоочаговыми периваскулярными лимфоцитарными инфильтратами. 5 слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта у больных в активной фазе ДБСТ по сравнению с ХГД, установлена скудность клеточных реакций инфильтрата, более выраженная в двенадцатиперстной кишке (табл.3). Это очевидно, обусловливает беззащитность организма, характерную в первую очередь для СКВ (Гриц-ман Н.Н.,1971). Снижение содержания igA на фоне повышения продукции igG свидетельствует о серьезном повреждении первой и основной линии защиты в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки и нахождении антигена в собственной пластинке. Можно предположить, что значительное повышение местной продукции igG в слизистой оболочке вызвано деструктивными изменениями стенок сосудов содержащих аутоантигены. Гистологические и пмму-ногисгохимические изменения слизистой оболочки прямой кишки по сравнению с верхним отделом желудочно-кишечного тракта были менее выраженными.

Возможно, что нарушение трофики слизистой оболочки, связанное с сосудистыми изменениями, снижение секреторного компонента в слизистой оболочке антрального отдела желудка при СКВ и ДО (у 60,0$ и 63,3$ больных соответственно) спосо бствовало более высокому обсеменению слизистой оболочки антрального отдела желудка Helicobacter pylori чем у больных ССД, у которых имело место сохранение секреторного компонента IgA в эпителиоцитах в 72,4% случаев. Это позволяет поражения в антральном отделе желудка у больных СКВ и № отнести к гастриту типа В, развивающемуся на фоне иммунного воспаления.

Особенности в содержании пммуноцитов при ДБСТ у детей обнаруживались и при исследовании с помощью моноклональных антител

Таблица 3

Показатели клеток, осуществляющих местную иммунную реакцию в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки у больных ДБСТ (активная фаза) (м ± т)

Показатели на I мм2 СО ¡Группа ¡сравнения ! (ХГД) ! п = 15 j СКВ j n = 53 | ССД ] n =33 | да jn = 22

Лимфоциты 472Q±22I 4I89±I27X 4070±ШЭВЕ 4597±I78

Плазматические незрелые клетки 5419±225 260С±179 5099±I50 22I5±II6K 4449±91** эав+кэ®4 5346±322 2766±I74

2IÖ4±i34 995i;I3I^ 2304±I70

Плазматические 1901±148 1564±60* I27I±74 504 1874+136

зрелые клетки 2613±227 2624±I00 I706+III** 2847±I67

Моноциты 212±40 I20ü;I6ä£ 105+12 ш 206±22

168±59 I03±I6 95+19 I24±24

Тканевые макрофаги 284^55 516^46^ 3I2±32 464±46s

'306+88 371+34 2II±40 432±35

Эозинофильные 503+117 269±36s I67±47äffi 323±5I

гранулоцигы 454±I24 3I5±42 S6±I5** 385±59

Нейтрофильные I02±28 28±7K 52±I4 47±II

гранулоциты I0Ii;57 24±8 4QtH 65+28

Клетки,продуци-рущие: 1494±55 II70±43ffi£ 957+2б3® ЭЭ^БЭ5®

igA (47,7$) (38,6$) (41,6$) (37,3$)

IgM 867+24 (27,1%) (зШ 619+3 О3® (26,9$) 787+67 (29,4$)

xgG smt 57Э+29ЗЖ (19,1$) 376+24 (16,4$) 542i38xx (20,2$)

386+48 (12,3$) 337+24 (11,1$) 346+38 (15,1$) 319+32 (11,9$)

Т-лимфоциты 856+16 1094^69* 893±37 923±54

В-лимфоциты I469±4I I788±I05S I443±46 I379±50

Т-хелперы 608^23 668j;63 63I±29 6I9±44

Т-супрессоры 322,±II 625^57®* 394+I8K 545±28**

Верхняя строка - ворсинки, нижняя - межкрипталъное пространство, ж -Р<0,05; кх -Р-^0,01 - достоверность различия показателей основной трупов (СКВ,ССД,ДЛ) в отношении группы сравнения (ХГД>

различной видовой специфичности. Так, при СКВ за счет нарушения соотношения число лимфоцитов, экспрессируттшх на своей поверхности СД-3 антиген, характерный для Т-клеток (Р<0,05) и СД-22 антиген, характерный для В-клеток, снизился индекс Т-лимфоциты/ В-лимфоциты до 0,61 (в норме не менее 1,0 по данным рарисНгаИгп-оп с. ег э1., 1988). Изменения содержания этих клеток при ССД и да по сравнению с ХГД были незначительными. Однако индекс Т-лимфоциты/В-лимфоциты также как и при СКВ составлял 0,62 и 0,67 соответственно. В слизистой оболочке у больных СКВ, ССД и ДМ по сравнению с ХГД выявлялось большее накопление клеток с поверхностным фенотипом Т-супрессоров/цитогоксиков (Р< 0,01) и Т-хел-перов (Р>0,05). Уменьшился индекс иммунорегуляции (СКВ -1,02; ССД - 1,60; да - 1,14 против 1,89 при ХГД). Характер этих изменений указывает на снижение в слизистой оболочке (более выраженное при СКВ и да) иммунологической толерантности определяемой Т-лимфоцитами, что характерно для аутоиммунных процессов. Свидетельством тому является также снижение иммунорегуляторного индекса в результате накопления неспецифичесвдх Т-супрессорбв/ци-токсических клеток.

К косвенным свидетельствам нарушения иммунной регуляции в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта при ДБСТ следует отнести снижение содержания и исчезновение корреляционных связей межэпителиальных лимфоцитов, относимых к Т-супрессорам (Пол У., 1987; зе1Ьу а. е1 а1.,1983) с клетками, продуцирующими иммуноглобулины, что, вероятно свидетельствует об утрате контроля со стороны Т-клеток за дифференцировкой и функциональной активностью иммуноцитов собственной пластинки.

Активация ККС крови при всех ДБСТ (более выраженное при СКВ) выразившаяся в повышении активности калликреина, общей ЕАЭЭ-эсте-

разы, снижении уровня прекалликреина и кининогена (Р^0,001) у большинства больных, прямая корреляция её с активностью основного заболевания, остротой воспалительного процесса желудочно-кишечного тракта и изменениями в местной иммунной системе слизистой оболочки также может свидетельствовать об иммунопатологическом механизме гастроинтестинальных нарушений.

Результаты морфологического исследования биоптатов показали, что в 36,8% случаев воспалительные изменения были одинаково выражены в исследуемых отделах желудочно-кишечного тракта. В 55,3% наблюдений установлено нарастание признаков активности воспалительного процесса в дистальннх отделах слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки по сравнению с телом желудка, в 7,9$ наоборот более выраженные изменения обнаружены в теле желудка, а дистальнее они убывали. Почти у каждого второго больного ДМ, у трети СКВ и у каждого пятого ССД обнаруживался хронический дуоденит с субатрофией ворсинок слизистой оболочки двенадцатиперстной кипши. Изменения в слизистой оболочке дистального отдела толстой кишки по сравнению с верхним отделом желудочно-кишечного тракта менее выражены.

Сравнительный анализ показал, что результаты гистологических и эндоскопических исследований совпадали в '57,1±6,2% случаев при СКВ, в 35,1+5,0% - ССД и в 62,3+5,1%- да, в 89,6±5,7%-ХГД (Р< 0,01). При этом совпадения или расхождения результатов исследования при ДБСТ зависели от стадии воспалительного процесса в желудочно-кишечном тракте. Так, в фазе дбострения (эндоскопически) ХГД при СКВ показатели совпадали в 71,6% , а при ремиссии в 12,9$ случаев. При да эти показатели составляли соответственно 74,3% и 29,1%. При ССД - наоборот фаза ремиссии эндоскопически и гистологически совпадала в 77,4%, обострения в 22,6% случаев. Обнаруженная диссоциация, очевидно, является одним из характерных особен-

ностей поражений желудочно-кишечного тракта при ДБСТ, когда при СКВ и ДМ за визуальным "благополучием" скрываются выраженные гистологические, иммуногистохимические изменения слизистой оболочки, которые в любой момент могут создавать непредсказуемые ситуации для больных. По-видимому, при ССД это связано со склеротическими изменениями в глубоком отделе слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Эти обстоятельства указывают на высокую диагностическую значимость исследования биоптатов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при ДБСТ у детей.

Диффузные болезни соединительной ткани приводят к выраженным сдвигам в секреторной функции желудка у многих больных, нарушают все звенья её регуляции и способствуют скрытому формированию истощения кислотообразующих желез.

Выявлено в зависимости от нозологической формы заболевания нормо-, гипо- и галерецидное состояние внутрижелудочной среды (таблица 4).

Характерным для больных СКВ ж Щ оказалось снижение нейтрализующей способности слизи антрального отдела в фазе стимуляции пен-тагастрином, что способствовало нарушению состояния компенсиро-ванности внутрижелудочной среды. При этом, почти у Г/2 больных с нормальным кислотообразованием в базальной секреции, в процесса действия пентагастрина выявлены частые "срывы" кислотовыделения с кратковременным или продолжительным повышением рН в теле жэлудка до 4,4 - 5,5 ЕД, при неизмененном рН антрального отдела (отсутствие ДПР). 7 этих больных рН стимулированной секреции превалировал над базальной (3,26+0,12 ЕД и 2,14±0,Н ЕД соответственно,Р<0,Ой Среди них больные ССД составили 62,3^ (23 чел.), СКВ -21,6$ (8 человек), да -16,2 (6 чел.). Такой.тип кислотообразования не отме-

Таблица 4

Результаты внутрижелудочяой рН-метрш у детей с ДБСТ

Кислотообра-зование ¡Группа срав! |нения2рт)| '< ! скв п = 63 п = ССД 49 л = т 32

!абс. ¡число % !абс. % ¡число абс. % число абс. % число

1.По характеру 57,13®

Нормальное 8 28,5 23 36,5 28 14 43,8

Повышенное 19 67,9 28 44,4* 4 8,2х* 10 31,3х*

Пониженное I 3,6 12 19,1х 17 34,7Ш 8 25,0*

П.По компенсиро-ванности

Компенсированное 25 89,3 12 19,03® 41 83,7 12 37,5х*

Субкомпенси-рованное 3 10,7 49 77,8** 8 16,3 19 59,4**

Декомпенсиро-ванное _ _ 2 3,2 _ I 3,1

3£ - Р<0,05; за - Р< 0,01, Р - достоверность различия между основной группой (СКВ,ССД, да) и группой сравнения (ХГД).

чен в группе сравнения (ХГД и ОСД) и рассматривается нами как ступень ведущая вниз от нормальной деятельности к истощению кислотообразующих желез, характерной для ДБСТ. Морфологическая картина слизистой оболочки желудка у этих больных в большинстве случаев соответствовала диффузному гастриту с поражением желез. При максимальной активности СКВ и. ДМ и в фазе стимуляции не удалось установить корреляционную связь между уровнем внутрижелудочной рН и количеством обкладочных клеток в слизистой оболочке тела желудка, а при ССД выявлена обратная корреляция как в базальной (г =-0,7731), так и в стимулированной фазе ( г =-0,8116) кислото-образования. У больных ССД при нормальном кислотообразовании число обкладочных клеток составляло 31,64+0,90$, повышенном (непре-

рывном) 37,86+0,76^, пониженном - 28,86+1,18$ (Р<0,05).

Изменение сывороточного гастрина у больных ДБСТ оказалось разнонаправленным в зависимости от нозологической формы. При СКВ и ДМ его концентрация в плазме находилась почти на tíaзальном уровне (92,2*8,5 пг/мл и 90,3±4,8 пг/мл соответственно, против 86,4*7,8 пг/мл в контроле, Р*£0,05) даже при выраженных сдвигах внутрижелудочной рН. Некоторые изменения в зависимости от активности основного процесса и остроты воспаления в желудке и двенадцатиперстной кишке незначительны и статистически не достоверны. Вероятно, влияние гастрина на кислотовыделение в желудке у больных СКВ и JW заблокировано в результате сложного патологического процесеа в слизистой оболочке или же другими гастроинтестиналь-ными гормонами-ингибиторами. Не исключено, что в генезё повышенного кислогообразования в желудке принимает участие активированный калликреин (при СКВ - 137,21*8,01 нмоль/ЕАЭЭ/мл/мин, ДМ -123,63*7,31 нмоль/ЕАЭЭ/мл/мин против 34,91*1,52 нмоль/БАЭЭ/мд/мин в контроле, Р-4 0,001), стимулирующее влияние которого на парие -тальные клетки установлено экспериментальными исследованиями И.В. Суходало с соавт.(1985), засоЬзоп е. (1970). При ССД концентрация гастрина в крови зависела от активности процесса (ОСД -100,4 *25,4 пг/мл, I степень активности ССД - 103,2*11,6 пг/мл, П -62,8*4,9 пг/мл, Р<0,01) и коррелировала с уровнем кислотообразо-вания в желудке ( г=0,5428). Снижение уровня сывороточного гастрина отмечают и у взрослых больных ССД Е.Н.Кочина-, А.Л.Гребенев с соавт.,(1982). Н.Н.Напалкова (1982). Пшогастринвмия при П степени активности ССД может быть обусловлена снижением активности гастринпродуцирующих клеток, вследствие увеличения выработки антител к гастрину.

Изучение моторной функции желудка выявило четкую зависимость электрогастрографических изменений от стадии ХГД (группа сравне-

кия), что не удалось увидеть в группе больных ДБСТ, у которых не зависело от активности процесса, в основном превалировал гипокинетический тип Э1Т (таблица 5),

Таблица 5

Состояние моторной функции желудка у детей с ДБСТ (по данным электрогастрографии)

Характер ЭГГ ¡Группа срав- СКВ } ССД | дм

! п = • 30 ' п = 97 !п =77 ! п = 50 • ^

¡абс. ¡число % або. % ¡абс. % !абс. % число ¡число ¡число

Нормозшне тиче ский (0,20-0,40 мВ) 15 50,0 22 22,7** 18 23,4Ш 4 8,03®

Гиперкинегический (>0,40 мВ) 8 26,7 7 7,2т I 1,3е 22 44,0й

Гипокине тиче ский (<0,20 мВ) 7 23,3 68 70,15® 58 75,3** 24 48,0*

ж - Р<0,05; зв€ -Р< 0,01 - достоверность различия между основной группой (СКВк ССД, да) и группой сравнения (ХЩ)

Цри СКВ, ССД и Д1у1 показатели Э1Т, в первую очередь частота перистальтических волн, зависели от длительности основного процесса (Р =3,143). Самые низкие показатели ЭГГ встречались у детей болеющих более 5 лет (РС 0,01). Установлено, что ГКС в больших дозах ускоряют и усугубляют уже начавшуюся гипокинезию желудочной стенки (Р< 0,05). На показатели ЭГГ оказывал влияние характер поражения слизистой оболочки желудка (Р =5,715). Наибольшие снижения частоты перистальтических волн (Рс0,05) зарегистрированы при наличии периваокулярной инфильтрации, отложении иммунных комплексов Хдн, 1до и Сд компонента комплемента в стенки сосудов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (Р<0,05). Дри ССД были установлены достоверные (Р< 0,05 и Р<0,01) корреляционные связи нарушения моторики желудка с гипотонией пище-

вода ( г =0,5203), агонией кардии ( г= 0,413В), недостаточностью привратника (г=0,5203), гипомоторикой желчного пузыря ( г= 0,3462), что, вероятно указывает на системный, генерализованный характер этих изменений. Еще одним подтверждением этого является то, что у 77,9$ больных СКВ, у 74,1% -ССД, у 75,0% - ДМ гяпо кинезия желудочной стенки к концу курса базисной терапии с пополнительным включением метоклопрамида (церукала) оставалась без изменения. У Г/3 из них положительная динамика не наблюдалась и в катамнезе через 12-18 мес.

В свете полученных данных с большей долей вероятности можно предположить, что в снижении биоэлектрической активности желудочной стенки немаловажную роль играют нарушения её трофики в результате поражения сосудов, аналогичного обнаруженного нами в слизистой оболочке. Это предположение правомерно, ибо как показывают результаты гистологических исследований секционных материалов, при ДБСТ поражаются все слои стенки пищеварительного канала (Тареев Е.М.,1962; Ecker о.,Dickson о1962), а исследованиями В.Д.Водолагина (1988), chou с. (1982) установлена тесная взаимосвязь и взаимозависимость кровотока в слизистой и мышечной оболочках желудка.

В обследованных группах больных ДБСТ отсутствовали больные с изолированным поражением органов гепатопанкреатобнлнарной зоны и не было больных, у которых изменения пэчейи, поджелудочной железы и желчавыводящих путей выходил! бы на первый план в клинической картине СКВ, ССД и ДМ.

Эхографические и биотические исследования показали, частота поражения гепатобилиарной системы и поджелудочной железы заклеит от активности основного процесса и нозологической формы .ГОСТ и вероятно, она развивается на фоне патологий гастродуодеиальной

зоны. У 1/3 «Зольных выявленные изменения не сопровождались сдвигами биохимических проб, указывающих вовлечение в патологический процесс, гепатобилиарной системы (холестерин, билирубин, трансминазы). Наиболее чувствительными из изучавшихся органоспе-цифических ферментов оказались $ -ГТ, ЛАП и .амилаза.

При изучении влияния комплексной терапии установлено, что у больных получающих базисные препараты в различных сочетаниях чаще (Р<0,05) встречаются истонченность,"зернистость" слизистой оболочки желудка, сочатанные ре|>люксы, атония кардии, кардио-эзойагит, гипомоторика и гипотонус желчного пузыря, аритмия и снижение частоты перистальтических волн желудочной стенки, повышенное кислотообразование. Выраженность этих изменений зависели от дозы и длительности приема ГКО.

При применении ГКО до 3 мес. выявлено уменьшение числа клеток представляющих местную иммунную защиту в слизистой оболочке желудка (плазматические незрелые клетки и лимфоциты) и увеличение атрофических процессов в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки (снижение высоты ворсинок, увеличение глубины крипт, уменьшение показателей ВВ/ГК, ВВ/ТСО). В периоде от 3 до 6 мес. наряду с ухудшением отмеченных показателей установлено снижение клеточной плотности инфильтрата в слизистой' оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки, резкое снижение числа эозинофильннх гранулоцитов, макрофагов слизистой оболочки желудка, плазматических. незрелых клеток слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки. В период от 6 до 12 мес. количество плазматических незрелых клеток в слизистой оболочке желудка снизилось почти в 10 раз, макрофагоз в 5 раз, глубина крипт увеличена до гГС^б мкм. При приеме этих препаратов более одного года к отмеченным изменениям прибавилось и снижение числа бокаловидных клеток в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки (Р<0,05). При этом не установле-

но достоверных различий между морфометрическими и иммуногисто-химическими показателями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у больных получавших монотерапию ГКО и у детей, получавших ГКС в различных сочетаниях другими базисными препаратами.

Таким образом, базисные препарата, в первую очередь ГКС с первых этапов применения подавляют местную иммунную защиту на начальных звеньях иммуногенеза, углубляют атрофические процессы, повышают активность факторов агрессии в слизистой оболочке желудка, способствуют снижению тонуса сфинктеров верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.

С'помощью факторного дисперсионного и корреляционного анализов полученных результатов выделены наиболее информативные признаки или их градации для дифференциальной диагностики специфических поражений желудочно-кишечного тракта при ДБСТ. Вычислены диагностические коэффициенты (ДК) и меры информативности (И) признаков, составлена дифференциально-диагностическая таблица для каждой нозологической формы ДБСТ. Наиболее информативными оказались морфометрические и иммуногистохимические показатели биоптатов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. При СКВ у детей характерным признаками специфических поражений желудка и двенадцатиперстной кишки являлись яаскулит в слизистой оболочке с отложением в стенках сосудов иммунных комплексов с участием ige и igt! , С3 компонента комплемента (ДК+ +12,0; И - 9,5), ядерная патология (кариолизис, кариопикноз,хроматолиз) клеток эндотелия (да +9,0; И -5,8), повышение количества зрелых фибробластов (свыше 2000 на I мм^) в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки (ДК +7,4; И -4,3), снижение (ниже 3,5 мкг-экВ брадикинина в I мл) содержания кининогена в крови (ДК +4,4; И -2,2). При ССД выделены: склерозирование

собственной пластинки в глубоком отделе слизистой оболочки желудка й атрофия бруннеровых желез в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки (ДК +12,0; И - 9,0), дисфагия (ДК +8,3; И -4,1), одновременное повышение (свыше 2500 на I мм2) количество зрелых и молодых фибробластов в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки (ДК +3,9; И - 2,1), признаки истощения кислотообразующих желез в желудке (ДК +12; И -2,0), легкая ранимость слизистой оболочки тела желудка при ЭГДС (ДК +7,3; И -0,6). При ДМ - васкулит и периваскулит с ртложением в стенках сосудов иммунных комплексов с участием 1дс , 1дм , 1дА и Сд компонента комплемента (ДК +18,0, И -9,9), снижение (менее 1500 на I 1ЯЛ2) число зрелых фкбробластов (ДК + 3,1; И - 1,8), отек и гиперемия слизистой оболочки пищевода при ЭГДС (Ж +15,3; И -2,9), нарушение глотания (ДК +12; И - 1,5).

Остальные признаки, входящие в диагностические таблицы универсальны и их использование в диагностике зависят от положительного или отрицательного значения ДК. Диагностика характера поражения желудочно-кишечного тракта сводится к алгебраическому суммированию ДК. Дри наборе (+) и (-) 30 диагноз можно считать достоверно установленным (с Р<0,01). Такой подход позволил нам поражения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки в 62,2±7,2$ случаев при СКВ, в 61,1±11,8$ - при да, и в 48,4+ 8,9% - цри ССД отнести к основному процессу.

Таким образом, проведенное комплексное обследование и динамическое наблюдение больных СКВ, ССД„ ДМ, а также ОСД, ХГД позволило детально, в сравнительном аспекте изучить клиническую симптоматологию и частоту поражений органов пищеварения, уточнить характер эндоскопической картины пищевода, желудка, две-надцатиперсткой кишки и дистального отдела толстой кишки, эхограмм печени, поджелудочной железы и жвлчевыводящих путей и констата-

ровать высокую частоту поражения этих органов при ДБСТ у детей. Было показано, что гистологическое, морфометричеекое, им-муногистохимическое, гистохимическое и бактериоскопическое исследование биоптатов слизистой оболочки различных отделов желудочно-кишечного тракта, давая количественную оценку гастроинтести-нальным нарушениям, позволяет выявить специфические признаки патологических изменений и является важным методом в диагностике не только поражения пищеварительной системы, но и основного заболевания в целом. Установлено, что ведущее значение в патогенезе поражений желудка и двенадцатиперстной кишки имеют обусловленные основным заболеванием нарушения местного иммунитета в слизистой оболочке, ассоциированные с другими экзо- и эндогенными факторами. Выявлены характерные нарушения секреторно-моторной функции желудка. Уточнены особенности изменений калликренн-кяниновой системы, гастрина, органоспецифических ферментов печени и поджелу -дочной железы в сыворотке крови у больных ДБСТ. Выделены наиболее информативные признаки поражения органов пищеварения и составлены дифференциально-диагностические таблицы, использование кото -рых поможет врачам в правильной ориентации при обследовании, своевременном патогенетически обоснованном лечении и в профилактике гастроэнтерологических патологий у больных ДБСТ.

ВЫВОДУ

I. Поражения органов пищеварения наблюдается у всех детей с ДБСТ. Характер и выраженность органических и функциональных нарушений определяются нозологической формой, активностью и длительностью основного заболевания. Установлена высокая частота бессимптомного течения патологического процесса в различных органах пищеварения как в дебюте, так и в манифестной фазе ДБСТ, что

определяет необходимость инструментальных методов его диагностики.

2. Эндоскопическое исследование пищевода, желудка, двенадцатиперстной кишки и дистального отдела толстой кишки у больных СКВ, ССД и да не выявило каких-либо особенностей визуально определяемых изменений слизистой оболочки по сравнению с таковыми при хронических воспалительных заболеваниях желудочно-кишечного тракта у детей без ДБСТ. Выявлена прямая зависимость выраженности воспалительных изменений в слизистой оболочке желудочно-кишечного тракта от активности основного заболевания и корреляции их с другими патогномоничннми клиническими симптомами ДБСТ.

3. Выявлена высокая частота поражения пищевода, преимущественно при да и ССД и установлена патогенетическая связь его

с базальным уровнем сывороточного гастрина на начальных стадиях болезни. В генерализованной стадии ССД ведущее значение в поражении пищевода имеют органические изменения, обусловленные основным склеродермическим процессом.

4. В патогенезе поражений желудка и двенадцатиперстной кишки существенную роль играют обусловленные основным заболеванием изменения в, местной иммунной системе слизи стой оболочки, ассоциированные с другими экзогенными и эндогенными факторами (лекарственный, бактериальный и др.).

5. Типичные для ДБСТ особенности висцеральных изменений ха-рактеризугоииеся-ДЕЗОрганизацией соединительной ткани с поражением сосудов, выявлены при морфологическом и иммуногистохимическом исследовании гастроинтестинальных биоптатов:

Для СКВ свойственны ядерная патология эндотелия, скудный воспалительный инфильтрат, запустевание капиллярного русла, ар-териолиты и венулиты с отложением в утолщенные стенки иммунных комплексов класса (3-, Ы, а также Сд компонент комплемента.

При ДМ чаще развивается периваскулит, в утолщенной сосудистой стенке кроме иммунных комплексов класса 0-, М и С3 компонента комплемента, отмечается также отложение igA.

Для ССД характерным являются очаги склерозирования в глубоком отделе слизистой оболочки желудка и склеротические изменения в бруннеровых железах в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки. Утолщение стенок сосудов с отложением иммунных комплексов и С3 компонента комплемента встречается значительно реже. Преобладают резкие изменения эндотелиальннх клеток.

6. У больных ДБСТ имеет место нарушение иммунной регуляции в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной киши - дисбаланс регуляторных клеток с уменьшением индекса иммунорегуля-ции в результате нарушения соотношения Т и В лимфоцитов, снижение местной продукции IgA на фоне повышения igG, что свидетельствует о важной роли иммунопатологического механизма поражения желудочно-кишечного тракта.

7. У больных ДБСТ обнаружена высокая степень обсеменения слизистой оболочки антрального отдела желудка Helicobacter pylori. Частота колонизации (СКВ -63,3$, ДО -77,4$, ССД- 36,7$), повышается с увеличением числа больных со снижением секреторного компонента igA , которое установлено в изучаемых группах соответственно у 60,0$, 63,3$ и 27,6$ больных.

8. Кислотообразующая функция желудка остается в пределах нормальных значений у 36,5$ больных СКВ, у 57,1$- больных ССД, у 48,8$ больных да, но при этом у 1/3 пациентов в фазе стимуляции пентагастрином отмечено истощение кислотообразующих желез. Для СКВ характерно повышенное кислотообразование, для ССД -пониженное кислотообразование, для ДМ - как повышенное, так и пониженное. У подавляющего большинства больных СКВ и ДМ развивается субкомпен-сированное состояние внутрижелудочной среды, обусловленное сниже-

нием нейтрализующей способности антрального отдела.

5. Выявлена достоверная зависимость между моторной функцией желудка и длительностью основного заболевания. Наиболее характерно для ДБСТ снижение частоты перистальтических волн, которое у 1/3 больных не имеет тенденции к нормализации в течение длительного наблюдения.

10. У больных ДБСТ обнаружены изменения в гепатопанкреатоби-лиарной зоне в виде увеличения размеров, уплотнения паренхимы печени и поджелудочной железы с умеренно выраженными нарушениями экс- и инкреторной функции, дискинезии желчевнводящях путей. Частота поражения зависела от нозологической формы ДБСТ и активности основного процесса.

11. Калликреин-кининовая система крови принимает участие в развитии иммунного воспаления в желудочно-кишечном тракте при ДБСТ у детей: нарушение её сопровождается гиперпродукцией кал-ликреина, БАЭЭ -эстеразы, антигрипсина, снижением содержания кининогена и прекалликреина в сыворотке крови в зависимости от активности основного процесса и тяжести поражения органов пищеварения.

12. Применение ГКС в комплексной терапии у больных ДБСТ подавляет местную иммунную защиту на начальных звеньях иммуногенеза, углубляет атрофические процессы в слизистой оболочке желудка и даенадцатйперстной кишки, способствует снижению внутриже-лудочной рН, моторной функции желудка и тонуса сфинктеров верхнего отдела желудочно-кишечного тракта.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

I. Для определения характера поражения желудочно-кишечного тракта и установления правильного диагноза необходимо комплексное обследование детей с ДБСТ включающее электрогастрографию, внутрижелудочнута рН-метрию, рентгенологическое, эндоскопическое

исследование с прицельной биопсией, гистологическое и йммуногис-тохимическое изучение биоптатов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

2. Для ранней диагностики поражений пищевода при ДМ и ССД целесообразно проведение рН-метрии, показатели которой опережают клинические проявления, рентгенологические и эндоскопические изменения.

3. Использование разработанных дифференциально-диагностических таблиц позволяет своевременно определить характерные повреждения желудочно-кишечного тракта у больных ДБСТ, назначить патогенетически обоснованную терапию и провести целенаправленные профилактические мероприятия.

4. При лечении больных ДБСТ глюкокортикостероидами и нестероидными противовоспалительными средствами необходимо проводить профилактическую терапию антацидными и вяжущими препаратами, систематически исследуя у них состояние пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки.

5. При выявлении поражений желудочно-кишечного тракта у детей с ДБСТ необходимо включать в комплекс лечебных мероприятий соответствующие рекомендации в отношении режима, диеты и проведения лекарственной терапии с учетом характера, распространенности процесса и особенностей желудочной секреции. Учитывая значительную частоту обсеменения Helicobacter pylori в слизистой оболочке антрального отдела у больных ДБСТ, целесообразно назначение коллоидных препаратов висмута и средств имеющих широкий спектр противопротозойной активности.

6. Установленные показатели ККС крови, гастрина, электро-гастрографии у практически здоровых детей могут использоваться

в качестве контроля при изучении этих параметров в различных патологических процессах у детей.

7. Больнне ДБСТ подлежат наблюдению врача-гастроэнтеролога.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Кининовая система крови у здоровых детей и подростков 10-16 лет (в.соавт.с А.А.Намазовой и М.А.Байрамовым)// Азмедаурнал. Ба1су.- 1987.- К 9. - С.23-26.

2. Поражение желудочно-кишечного тракта при дерматомиозите у детей// Педиатрия.- М.,1990.- гё 10.- С.101-105.

3. Эндоскопические и гистологические особенности изменения верхнего отдела желудочно-кишечного тракта при системной красной волчанке у детей (в соавт.с А.А.Новиковой, П.А.Шершевской, И.В.Аксеновой, А.А.Избуш) // Материалы Всес. науч.-практич. конф. "Актуальные вопросы эндоскопии в педиатрии.-г.Н.Новгород. 1990. - С.170-171.

4. Значение эзофагогастродуоденоскопия в обследовании детей с системной склеродермией// Материалы Всес. науч.-практич. конф. "Актуальные вопросы эндоскопии в педиатрии".-г.Н.Новгород.-1990.- С.216-217.

5. Эндоскопические и электрогастрографические параллели при обследовании желудочно-кишечного тракта детей, страдающих дермато-миозитом (в соавт.с Л.А.Исаевой)// Материалы Всес. научн.-практ. конф."Актуальные вопросы эндоскопии в педиатрии".-г.Н. Новгород.-1.990. - С. 191.

6. Функциональное состояние верхнего отдела желудочно-кишечного тракта при системной красной волчанке у детей (в соавт.с Е.В. Климанской.Т.В.Рябовой, А.А.Избуй)// Матер.1У Всес. съезда

га строэнтерологов.-Л.- 1990.-Т.П.-С.650-651.

7. Состояние двигательной; функции желудка у детей, страдающих системном склеродермией // Матер. Всес. съезда гастроэнтерологов. -Л.- '1990. - Т.П. - С.677-678.

8. Состояние слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки

при системной красной волчанке у детей (в соавт.с А.В.Новико-г.ой.А.Я.Иершевской, И.В.Аксеновой, Е.М.Таберовской, А.А.Избута) // Матер.1У Всес.съезда гастроэнтерологов.-Л.-1990.-Т.П.-С.681.

9. Активность кининовой системы крови при системной красной волчанке и системной склер'одермии у детей (в соавт.с Л.А.Намазо-вой, М.Л'.Байрамовым)// Азмеджурнал.-Баку.-1990.- 9.-С.3-6.

10. Уровень гастрина в сыворотке крови детей с системной склеродермией (в соавт.с А.В.Новиковой, А.Я.Шершевской,А.А.Избуп)// Натер.ХП науч. конф. болг.аспир.в СССР с междун.участием "Актуальные проблемы современной науки".- М.- Г990. -С.43.

11. Диагностическое значение морфомегрических исследований биоп-татов слизистой оболочки желудочно-кишечного тракта в детской гастроэнтерологии (в соавт.с А.В.Новиковой, А.Я.Шершевской, Е.В.Климанекой)// Матер.Всес. конф."Новые применения морфомет-рии и .математического моделирования в медико-биологических исследованиях".-г.Харьков.-1990. - С.151.

12. Состояние верхних отделов желудочно-кишечного тракта при системной красной волчанке у детей (в соавт-.с Е.В.Клкманской, Т.В. Рябовой)// Матер, межд. симп.по детской гастроэнтерологии,- М. 1990.- С.63.

13. Морфологическая характеристика хронических заболеваний желудочно-кишечного тракта у детей (в соавт.с А.В.Новиковой,А.Я. Шершевской, Е.В.Климанской)// Матер, межд. симп. по детской гастроэнтерологии.-М.- 1990.- С.100.

14. Поражение органов пищеварения при системной красной волчанке

у детей// Вопр. охраны материн.и детства.-М.-1991.-Т.36, № 2. 0.66-70.

15. Морфометрические и иммуногистохимические особенности слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у детей при системной красной волчанке (в соавт.с А.В.Новиковой, А.Я.Шершевс-

кой, Е.Б.Климанской, И.В.Аксеновой)// Бюлл. экспер. биол.и мед.АШ СССР.- 1991. -T.6I, № 2.- С.203-206.

16. Сопоставление некоторых показателей иммунитета у детей при системной красной волчанке и дерматомиозите (в соавт.с A.B. Новиковой, А.Я.Шершзвской, И.В.Аксеновой)// Матер.1-го Респ. съезда иммунологов и аллергологов Таджикистана.-г.Душанбе. 1991.- C.II7-II8.

17. Клинико-зндоскопическая и морфометрическая характеристика слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у детей с дерматомиозитом.(в соавт.с А.В.Новиковой, Е.Б.Климанской, А.Я.Шершевской)// Ревматология.- 1991. - № 4.-С.21-25.

18. Поражение гастродуоденальной зоны у детей с системной красной волчанкой (в соавт.с Л.А.Исаевой, Е.Б.Климанской, A.B. Новиковой) // Вестн.дерматол. и венерол.- 1991.- №11.-С.55-61.

19. Состояние кининовой система крови при дерматомиозите у детей // Матер. Всес. науч.-практ. конф."Современные аспекты диффузных болезней соединительной ткани у детей".- М.- 1991.-С.49-50.

20. Еелудочно-кишечный тракт при системной красной волчанке и дерматомиозите у детей (в соавт.с А.В.Новиковой, Е.Б.Климанской, А.Я.Шершевской)// Матер.Всес.науч.- практ. конф."Совре-меннне аспекты диффузных болезней соединительной ткани у детей"'.- М. - 1991. - С.50-51.

21. Дифференциальная диагностика поражения органов пищеварения при диффузных болезнях соединительной ткани у детей (в соавт. с Е.Б.Климанской, А.В.Новиковой) // Метод.рекомендации.-Баку. - 20 с.

Подписано в печать 6.11.91 г.

Типография МАП

Тираж 100

Зак. 1273