Автореферат и диссертация по медицине (14.00.36) на тему:Состояние общей и местной иммунной защиты и оценка эффективности иммунокоррекции при пневмонии и хронической обструктивной болезни легких у мужчин

На правах рукописи

ДУБИНИНА ВИКТОРИЯ ВАСИЛЬЕВНА

СОСТОЯНИЕ ОБШЕЙ И МЕСТНОЙ ИММУННОЙ ЗАЩИТЫ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ИММУНОКОРРЕКЦИИ ПРИ ПНЕВМОНИИ И ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОЙ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ У МУЖЧИН

14.00.36—аллергология и иммунология

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соисканиеученой степени кандидата медицинских наук

Владивосток - 2005

Работа выполнена в ГОУ ВПО Владивостокском государственном медицинском университете Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации, ГУ Научно-исследовательском институте вакцин и сывороток им. Мечникова РАМН, Амурской областной клинической больнице, г. Благовещенск.

Научный руководитель:

Маркелова Елена Владимировна - доктор медицинских наук, профессор.

Научный консультант:

Костинов Михаил Петрович- доктор медицинских наук, профессор. Официальные оппоненты:

Беседнова Наталия Николаевна- академик РАМН, доктор медицинских наук, профессор.

Суровенко Татьяна Николаевна — кандидат медицинских наук. Ведущая организация:

ГУ Государственный Научный Центр «Институт иммунологии» МЗ РФ (г. Москва)

/

Защита диссертации состоится 2005 г. в 1 и часов на засе-

дании диссертационного совета Д 208.007.02 при Владивостокском государственном медицинском университете по адресу: 690950, Г.Владивосток, проспект Острякова,2, главный корпус.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета по тому же адресу (корпус 3).

Ученый секретарь Диссертационного Совета, кандидат медицинских наук, доцент:

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ. Актуальность проблемы. Болезни органов дыхания занимают значительный удельный вес в структуре общей заболеваемости, инвалидиза-ции и смертности населения и являются не только медицинской, но и социальной проблемой (Федосеев Г.Б.,2001). По мнению академика А.Г. Чучалина (2001) болезни органов дыхания к 2015 году станут ведущей патологией среди населения России. Пневмония остается актуальной проблемой в клинике внутренних болезней, среднестатистический показатель заболеваемости в нашей стране составляет 10-15% (Чучалин А.Г., 2001). В последние годы отмечается устойчивая тенденция увеличения смертности от пневмонии. Хроническая обструктивная болезнь легких (ХОБЛ) сохраняет высокие показатели заболеваемости, в России около 16 миллионов человек страдают ХОБЛ, чему способствует широкое распространение курения (Чучалин А.Г., 2004). В 2000 году ВОЗ зарегистрировала 2,74 миллиона смертей от ХОБЛ в мире. По данным ряда международных и российских исследователей первое место в этиологической структуре воспалительных заболеваний органов дыхания занимает S. pneumoniae (Вишнякова Л.А., 1999, Коровина О.В.,2000, Ноников В.Е, 2001, Дворецкий Д.И., 2004, Mansera D., 1997, Moore R.A., 2000;). Пневмококк - микроорганизм, колонизирующий верхние отделы дыхательных путей и являющийся одним из основных возбудителей внебольничной пневмонии (ВП), бронхита, среднего отита, синусита (Сильверстов В.П., 1998; Farr В. М., et. al. 1996, Klugman К.Р., 2001). В Амурской области на долю пневмококка при воспалительных заболеваниях органов дыхания приходится от 53,4% до 76,5% (Ландышев Ю.С., 1999, Геращенко Е.И., 2000). Исследования, проведенные в Приморском крае А.В. Мартыновой (2003) у лиц молодого возраста с внебольничной пневмонией (ВП), указывают на превалирующую роль пневмококка. Его удельный вес при ВП составил 54,5%, намного опережая другие возбудители. В этиологической структуре обострения хронической обструктивной болезни легких пневмококк также занимает лидирующую позицию, составляя, по данным ряда авторов, от 46 до 76,5% (Лакоценина О.Ю., 1999, Геращенко Е.И., 2000, Дворецкий Д.И., 2001). Общеизвестно, что развитию острых и хронических воспалительных бронхолегочных процессов способствует снижение иммунологической реактивности (Земсков A.M., Караулов А.В., 2002). Пневмококки обладают рядом факторов патогенности, способствующих преодолению специфической и неспецифической защиты организма, такими как капсула, препятствующая опсонизации и фагоцитозу; протеазы против фибронектина; Ig M, А и G; лейкоцидины, ле-

тальные для фагоцитов; С5а - пептидаза, отменяющая хемотаксис ней-трофилов; пневмолизин, ингибирующий дыхательный взрыв, бактерицидную активность и миграцию фагоцитов (Фрейндлин И.С., Тотолян А.А., 2000, Bauer T.T., 2000, Shawn D., 2002, Hirst R.A., 2004). Поэтому, на наш взгляд, порочный круг происходящих иммунопатологических изменений невозможно прервать одной традиционной терапией. Целесообразно назначение иммунокорригирующих препаратов в комплексном лечении больных. При этом выбор иммунокорректора должен быть дифференцированным, с учетом изменений в иммунном статусе пациентов. Специфическая профилактика пневмококковой инфекции при помощи 23-компонентной вакцины в ряде западных стран применяется с 1983 года, в России ее использование началось только с 1998 года. В Приморском крае Я.С.Гущина (2004) исследовала безопасность специфической иммунопрофилактики пневмококковой инфекции у детей с бронхиальной астмой, перенесших внебольничную пневмонию, с оценкой цитокинового статуса и титра специфических антител к пневмококку через месяц после вакцинации, однако у взрослых подобной работы проведено не было. В ряде работ оценена клиническая эффективность вакцинации в закрытых коллективах (Огарков П.И., 2000, Джолондзь, 2004), но не изучено неспецифическое иммуномодулирующее действие вакцины и динамика уровня антител к S. pneumoniae через 1 и 6 месяцев после вакцинации.

Учитывая высокую заболеваемость пневмококковой инфекцией, летальность, частое развитие бактеремии на фоне пневмококковой пневмонии, увеличение удельного веса антибиотикорезистентных штаммов пневмококка, необходимо более глубокое изучение этой инфекции с прицельным вниманием на иммунный статус каждого больного с разработкой и оценкой иммунологической эффективности схем иммунокоррекции и внедрением программы по иммунопрофилактике этой инфекции. Решению этих вопросов и посвящена наша работа. Цель работы: Охарактеризовать особенности местной и общей иммунной защиты и расширить представление о механизмах иммуномо-дулирующего действия препарата ликопид и вакцины «Пневмо 23» при пневмониях и ХОБЛ у мужчин. Задачи исследования:

1. Исследовать показатели клеточного звена иммунитета (CD3, CD4, CD8, CD 19), гуморальные факторы (сывороточные иммуноглобулины-Ig M, G, А, Е, уровень ЦИК и комплемента) и показатели фагоцитоза у мужчин с ХОБЛ, у которых в период обострения выделен пневмококк.

2. Исследовать показатели клеточного звена иммунитета (CD3, CD4, CD8, CD 19), гуморальные факторы (сывороточные иммуноглобулины — Ig M, G,A, E, уровень ЦИК и комплемента) и показатели фагоцитоза у мужчин с внебольничной пневмонией, вызванных S. pneumoniae.

3. Оценить содержание цитокинов ИЛ-4, ФНО-а в бронхоальвеолярной жидкости (БАЛЖ) и в сыворотке крови обследованных.

4. Провести корреляционный анализ между уровнем цитокинов, клеточным составом БАЛЖ и показателями иммунного статуса обследованных больных.

5. Исследовать клинико-иммунологическую эффективность применения ликопида в комплексном лечении больных с ХОБЛ и внебольничной пневмонией пневмококковой этиологии.

6. Оценить клинико-иммунологическую эффективность вакцинации поликомпонентной вакциной «Пневмо 23» после перенесенной пневмонии и в период ремиссии ХОБЛ.

Научная новизна исследований:

Впервые в условиях г. Благовещенска и Амурской области изучены особенности клеточных и гуморальных факторов иммунной защиты пациентов с ХОБЛ и пневмонией, вызванных пневмококком. Приоритетна комплексная оценка содержания цитокинов ИЛ-4, ФНО-а в сыворотке крови и БАЛЖ больных при ВП.

Впервые дан анализ уровня цитокинов в зависимости от показателей иммунного статуса, бактериальной нагрузки и удельного веса клеток периферической крови больных, что наглядно характеризует цито-кинопосредованные реакции при ВП и ХОБЛ. Впервые показано, что при заболеваниях легких ФНО-а активирует фагоцитарную активность, при этом при ХОБЛ увеличивается только удельный вес фагоцитирующих нейтрофилов, тогда как при пневмонии происходит активация и количественных, и качественных показателей. Подтверждено превалирование ТН И-ответа при ХОБЛ.

Впервые в условиях Амурской области у пациентов с ХОБЛ и ВП исследована напряженность специфического иммунного ответа к серо-типам пневмококка (ТЗ, 6В, 9N, 23F) и полисахаридам, входящим в состав вакцины.

Впервые проведена оценка эффективности вакцинации с мониторингом уровня специфических антител к S. pneumoniae у пациентов, вакцинированных после перенесенной пневмонии. При мониторинге уровня антител установлено отсроченное формирование специфического иммунного ответа в группе больных после перенесенной ВП. Впер-

вые установлено неспецифическое иммуномодулирующее действие вакцины «Пневмо 23».

Уточнены механизмы иммунокорригирующего действия препарата ликопид в комплексном лечении больных с ХОБЛ и пневмонией пневмококковой этиологии. Практическая ценность работы:

1. Серологические исследования свидетельствуют о существенной этиологической значимости серовариантов 23 F, 9N в этиологии вне-больничной пневмонии и серотипа пневмококка 9N при ХОБЛ у больных в Амурской области.

2. Изучены корреляционные связи между уровнем цитокинов и показателями иммунного статуса у больных с ХОБЛ и ВП пневмококковой этиологии, дана комплексная оценка механизмам иммунного ответа, что позволяет целенаправленно подходить к выбору иммуноориентирован-ной терапии.

3.Изучено содержание ИЛ-4 и ФНО-а в БАЛЖ больных в ВП и ХОБЛ. Выявлены корреляционные связи уровня ФНО-а в БАЛЖ с морфологической картиной воспаления и количеством пневмококка. Установлены возрастные особенности местной защиты органов дыхания.

4. Обоснована целесообразность включения иммунокорригирующей терапии в традиционную схему лечения больных. Показана клинико-иммунологическая эффективность препарата ликопид в дозе 2 мг/сутки в комплексном лечении больных ХОБЛ и ВП.

5. Подтверждена эффективность проведения вакцинации «Пневмо 23» у больных ХОБЛ в стадию ремиссии с формированием специфического иммунитета через 1 месяц после вакцинации и нарастанием уровня антител через 6 месяцев после вакцинации.

6. Показано, что вакцинация «Пневмо 23» после ВП оказывает неспецифическое иммуномодулирующее действие с максимальным уровнем специфических антител через 6 месяцев после вакцинации.

Материалы анализа клинико-иммунологической эффективности иммунокорригирующего препарата ликопид в терапии больных ХОБЛ и пациентов с ВП, опыт применения поликомпонентной вакцины «Пневмо 23» у этих больных вошли в методические рекомендации: «Клинико-иммунологические аспекты применения иммунокорригирующего препарата — ликопида в комплексной терапии у больных с внебольничной пневмонией и ХОБЛ» и «Клинико-иммунологические аспекты применения поликомпонентной пневмококковой вакцины «Пневмо 23» у реконвалесцентов внебольничной пневмонии», утвержденные АГМА и департаментом здравоохранения Амурской области

(г. Благовещенск, 2004). Данные практические рекомендации внедрены в практическое здравоохранение г. Благовещенска, Амурской, Сахалинской области и Приморского края и учебный процесс ВГМУ, АРМА. Апробация материалов диссертации:

Основные результаты работы были представлены на научных конференциях и симпозиумах международного, российского и регионального уровня: научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционной патологии на Дальнем Востоке России» (Хабаровск, 2002); IV и V Российской конференции «Современные проблемы антимикробной терапии» (Москва, 2002, 2003); V конгрессе РААКИ «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и имму-нофармакологии» (Москва, 2002); II всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии (Москва, 2004); международной научной конференции «Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере» (Сургут, 2004); IX Всероссийской научно — практической конференции с международным участием «Дни иммунологии в Санкт- Петербурге» (СПб, 2005).

Публикации: Основные результаты изложены в 15 публикациях, в том числе 2 методических рекомендациях и в 1 пособии для врачей. Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 185 листах машинописного текста, состоит из 6 глав, содержит введение, обзор литературы, описание материалов, методов исследования, результаты исследования, выводы, практические рекомендации для внедрения в медицинскую науку и практику, список использованной литературы, содержащий 247 источников, включая 144 отечественной и 73 зарубежной. Диссертация иллюстрирована 65 таблицами и 7 рисунками. Основные положения, выносимые на защиту:

1.У больных ХОБЛ и ВП в острый период заболевания изменения в иммунном статусе были неравнозначными. Вторичная иммунологическая недостаточность (ВИН) комбинированного типа наблюдалась у 17,1% больных с ВП и у 20% пациентов с ХОБЛ; ВИН гуморального типа - в 8,6% при ВП и в 29,1% при ХОБЛ, а преимущественно Т - клеточного типа - 74,3% и 8,6% соответственно.

2. Установлена гиперцитокинемия ИЛ-4 и ФНО-а, взаимосвязанная с механизмами воспаления и иммунного дисбаланса у больных ХОБЛ и ВП. Активация ТНИ иммунного ответа при ХОБЛ имеет защитно-приспособительный характер.

3. Собственный эффект иммуномодулятора ликопид в комплексном лечении больных ВП составил 23,1% с преимущественным действием на

фагоцитарную активность. При ХОБЛ собственный эффект ликопида составил 18,8% с активацией гуморального иммунитета. 4. Вакцинация пневмококковой вакциной «Пневмо 23» (Авентис Пас-тер, Франция) мужчин, больных ХОБЛ в ст. ремиссии и после перенесенной ВП оказывает выраженное специфическое и неспецифическое иммунокорригирующее действие. У пациентов после перенесенной ВП зафиксировано более позднее формирование специфического иммунного ответа.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ, РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ.

Контингент.

Работа выполнена на базе Амурской областной клинической больницы (АОКБ) г. Благовещенска (главный врач Лысенко В.А.) в период с 2001 по 2003 гг. Часть исследований, а также анализ и интерпретация полученных результатов проведены на кафедре патофизиологии ГОУ ВПО «Владивостокский государственный медицинский университет». Определение напряженности специфического иммунитета к пневмококку проведено в ГУ НИИВС им. Мечникова. Исходя из цели и задач работы, было обследовано 140 мужчин от 18 до 70 лет. В их число вошли 52 больных ХОБЛ, средний возраст- 55,89±4,95 года, 53 больных ВП, средний возраст 40,63±4,67 года и 35 практически здоровых мужчин.

Диагноз ХОБЛ и ВП выставлен на основании клинико-лабораторных критериев в соответствии с МКБ X, рекомендациями GOLD и федеральной программой по ХОБЛ. Диагноз пневмококковой инфекции подтвержден в условиях бактериологической лаборатории АОКБ, с подсчетом колониеобразующих единиц в 1 мл (зав. лабораторией Орлова Н.В.)

Основным материалом исследования служила кровь и БАЛЖ больных. Исследование клинических, иммуно-биохимических показателей и цитокинового профиля проведено всем больным до и после иммуноориентированной терапии и специфической иммунопрофилактики. В БАЛЖ больных оценен уровень исследуемых цитокинов с одномоментным анализом бронхоскопической картины воспаления. При интерпретации эндоскопической картины руководствовались классификацией по I.M. Lemoine (1971) с уточнениями для определения интенсивности воспаления, внесенными Г.И. Лукомским и М.Г.Орловым (1973).Все материалы и направления исследования представлены в таблице 1.

Таблица 1

Направления, методы и объем исследований.

№ Направление Исследования Методы исследования Объем работ.

1. Клинико-лабораторные исследования 1. Комплексное клинико- лабораторное обследование больных и лиц контрольной группы в динамике. 140 человек.

2. Характеристика клеточного звена иммунитета. 1.Определение Т лимфоцитов (CD3) и их субпопуляций ( CD4, CD8) (Караулов А.В.,2000); 2.Определение уровня В- лимфоцитов (CD 19) иммунолюминисцентным методом (Караулов А.В., 2000) с использованием наборов «Медби-оспектр», Москва. 140 челУ 615 проб 140 чел./ 205 проб

3. Характеристика гуморального звена иммунитета 1. Определение Ig A, Ig M, Ig G методом радиальной иммунодиффузии по G. Manchini (1965). 2. Определение Ig E методом ИФА. 3. Определение содержания циркулирующих иммунных комплексов в сыворотке крови методом осаждения в ПЭГ — 6000 (по Ю.А Граневич, 1981) 4. Определение уровня комплемента по 50% гемолизу (Бухарин О.В., 1969). 5.Определение антител класса Ig M и Ig G к антигенам пневмококка методом ИФА (Костинов М.П. с соавтор.) 140чел./ 735 проб 245пр. 140чел./ 245пр. 140чел./ 245 проб 51 челУ 1786 проб

4. Характеристика фагоцитарной активности нейтрофилов 1. Оценка количественных показателей фагоцитоза (ПФН, ФЧ, ФИ) (Новиков Д.К.,1999) 2. Определение завершенности фагоцитоза (ПЗФ) 3. Оценка суммарного эффекта фагоцитоза (СЭФ) 140чел./ 410 проб 140чел./ 245 проб 140челУ 245 проб

5. Характеристика цито-кинового статуса 1. Определение содержания ФНО — а в сыворотке крови и в бронхоальвеолярной жидкости больных методом ИФА; 2.Определение содержания ИЛ-4 в сыворотке крови и в БАЛЖ больных методом ИФА с использованием наборов « РгоСоп», Санкт- Петербург.. 140 проб 140 проб

6. Статистическая обработка материала 1. Математическая обработка полученных результатов проводилась методами описательной, параметрической статистики на персональном компьютере с использованием программы «Sta-tistica 5 for Window' s, 2000» Все показатели

Особенности иммунного статуса больных.

У больных ХОБЛ установлены выраженные иммунопатологические изменения в иммунном статусе, обусловленные хроническим воспалительным процессом. Определено снижение поглотительной и переваривающей способности нейтрофилов: ФЧ, ПЗФ и СЭФ. Выявлено угнетение клеточного звена, выражающееся в снижении общей популяции Т- лимфоцитов за счет уменьшения пула CD4- клеток на фоне напряжения гуморальной защиты. Зафиксирована гипериммуноглобули-немия классов Ig G и Ig Е (14,56±0,83 г/л против 11,24±0,52 г/л при р<0,05 и 152,21±27,22 МЕ/мл против 45,2±9,8 МЕ/мл при р<0,001). При длительном течении болезни происходят иммунопатологические сдвиги, характеризующиеся снижением CD3-, CD4- и CD8- лимфоцитов, дисгаммаглобулинемией с низким уровнем Ig А и повышением Ig G, угнетением поглотительной активности фагоцитов и низким СЭФ. При тяжелом течении ХОБЛ определено повышение удельного веса CD8- , снижение абсолютного числа CD4- и CD 19- клеток.

Мы согласны с мнением ряда ученых (Сокуренко СИ., Караулов А.В., 2000, Соловьева Н.Ю., 2003) что иммунная недостаточность сохраняется даже в период ремиссии (ПР) ХОБЛ, так выявленные нарушения в клеточном звене сохраняются и, более того, усугубляются недостаточностью цитотоксических CD8- лимфоцитов. В фагоцитарных механизмах вне обострения ХОБЛ при нормализации большинства количественно-качественных показателей зафиксирована их низкая поглотительная способность (4,73±0,22 м.т. против 6,0±0,9 м.т. при р<0,05). В период ремиссии у больных ХОБЛ сохранилось повышение уровня Ig E (143,51±26,87 МЕ/мл) и зарегистрировано снижение уровня комплемента (57,75±3,21 против 64,21±4,11 у.е., р<0,05).

При ВП также наблюдаются значительные изменения в иммунном статусе. Зафиксировано угнетение фагоцитарной активности нейтрофи-лов, снижение общей популяции Т- лимфоцитов за счет депрессии CD4- клеток, гипериммуноглобулинемия класса Ig G и Ig E, повышение уровня ЦИК. При тяжелом течении заболевания выявлено повышение удельного веса СВ19-лимфоцитов, уровня Ig G, значительное нарастание уровня ЦИК и более активное потребление белков комплемента в сравнении с ВП средней степени тяжести. В группе пожилых больных наблюдается угнетение клеточного звена и, напротив, активация фагоцитарных механизмов: определено снижение Т- и В- лимфоцитов и повышение процента фагоцитирующих нейтрофилов и количественных показателей (ПЗФ и СЭФ) у пожилых пациентов в сравнении с молодыми.

Таким образом, установлены выраженные нарушения в иммунном статусе у больных ВП и ХОБЛ. Мы провели графический анализ степени выраженности иммунных нарушений (по A.M. Земскову, 1995) у больных двух исследуемых групп. По оси ординат отмечен процент больных с 2-3 степенью иммунной недостаточности, по оси абцисс — иммунные параметры (рис. 1,2). На рис.1 представлен график иммунных нарушений с гипофункцией, на рис.2 - с гиперфункцией иммунной системы.

Рис.1. Соотношение больных ХОБЛ и ВП с ВИН.

PPI_И

соз CO4 CD8 CD19 Ig А К ПФН ФИ ПЗФ СЭФ

|Ш ХОБЛ ВВП | |ШХОБЛ ИВП|

Таким образом, в группе больных с ВП наблюдается большая площадь иммунных нарушений, почти в два раза увеличено количество больных с Т- клеточной ВИН, гипокомплементемией, в то же время у больных ХОБЛ выявлен больший процент пациентов с дефицитом 1§ А.

Особенности системной и локальной продукции цитокинов ИЛ-4 и ФНО-а у больных ХОБЛ и ВП.

При исследовании системного уровня цитокинов ИЛ-4 и ФНО-а (таб.2) у больных ХОБЛ в стадию обострения нами определено повышение ИЛ-4 (60,66±3,9 пг/мл против 42,1±8,2 пг/мл в контрольной группе, р<0,05) и значительное нарастание уровня ФНО-а (337,54±49,42 пг/мл и 12,1±6,1 пг/мл, р<0,001).

Таблица 2

Уровень ИЛ- 4 и ФНО-а в сыворотке крови и БАЛЖ больных ХОБЛ и ВП.

Цито-кин Здоровые доноры, n=35 ХОБЛ, сыворотка крови, n=35 ХОБЛ, БАЛЖ, n=15 ВП, сыворотка крови, n=35 ВП, БАЛЖ, n=15

ИЛ-4, Пг/мл 42,1±8,2 56,66±3,9 * 48,72±6,99 81,45±10,3 ** 15,09±0,85

ФНОа, пг/мл 12,1±6,1 314,12±44,42 *** 234,28±9,48 322,90±44,12* ** 243,27±8,29

Примечание достоверность различий (р) с контрольной группой, *- р< 0,05,**- р< 0,01,***- р< 0,001

Рис.2.Соотношение больных ХОБЛ и ВП с гиперфункцией

ИС.

Ig M Ig G Ig A Ig E ЦИК К

При тяжелом течении, по сравнению с больными среднетяжелого течения ХОБЛ, мы выявили одновременное снижение уровня секреции провоспалительного цитокина ФНО-а (289,08±20,69 пг/мл и 354,84±44,08 пг/мл соответственно, р<0,05) и противовоспалительного ИЛ-4 (52,46±1,27 пг/мл и 63,58±4,42 пг/мл при р<0,05). Возможно, снижение двух важных цитокинов происходит за счет связывания со своими растворимыми рецепторами, увеличение которых можно предположить при тяжелом течении ХОБЛ, и с лигандами на эффекторных клетках, в конечном итоге приводящее к повышению цитотоксических клеток, апоптозу Т- лимфоцитов (Ковальчук Л.В., 1999, Фрейндлин И.С., 2001). Нами было установлено увеличение удельного веса CD8- лимфоцитов при тяжелом течении ХОБЛ (0,23±0,0,1 Г/л против 0,18±0,01 Г/л соответственно при р<0,001). Не исключена роль противовоспалительной системной глюкокортикостероидной терапии, получаемой больными. В период ремиссии ХОБЛ уровень ФНО-а в сыворотке крови больных не отличался от уровня здоровых доноров: 19,23±4,21 пг/мл и 12,1±6,1 пг/мл соответственно, в то же время уровень ИЛ-4 в ПР сохраняется повышенным (р<0,05). Один из показателей активности воспалительного процесса СОЭ и уровень ФНО-а у больных ХОБЛ определены в обратно пропорциональной связи: при повышении СОЭ уровень цитокина снижен (г=-0,36, р<0,05). При лимфопении регистрируется одновременное повышение оппозитных цитокинов, а при анемии определено достоверное снижение ФНО-а (р<0,05).

Системный уровень ФНО-а и ИЛ-4 у больных ХОБЛ коррелируют с количественными показателями пневмококка. При наименьших показателях роста (105) выявлен максимальный уровень ФНО-а (г=-0,892, р<0,001) и, напротив, минимальный, уровень ИЛ-4 (г=0,452,р<0,05). Мы получили результаты, свидетельствующие о снижении уровня ФНО-а и повышении ИЛ-4 при максимальных количественных показателях пневмококка (10 ). Возможно, повышение уровня ФНО-а при минимальных показателях роста бактерии обусловлено и гибелью пневмококка, в результате чего наблюдается непродолжительный массивный выброс провоспалительных цитокинов под влиянием компонентов клеточной стенки.

Повышение уровня ФНО-а определено при снижении количественных показателей CD8- лимфоцитов у больных ХОБЛ. Уровень противовоспалительного цитокина ИЛ-4 был повышен у пациентов со снижением абсолютных значений CD3 и CD 19- лимфоцитов. Установлено, что уровень ФНО-а взаимосвязан с фагоцитарным процессом. Считают, что ФНО-а, являясь хемоаттрактантом для нейтрофилов, об-

ладает способностью усиливать фагоцитоз, не влияя на бактерицид-ность (Тотолян А.А., Фрейндлин И.С., 2000). Мы получили убедительные доказательства позитивного действия ФНО-а на фагоцитарную активность. Нами установлено достоверное повышение цитокина: 460,34±18,30 пг/мл при наибольшем (60-80%) проценте числа фагоцитирующих нейтрофилов против 240,20±15,69 пг/мл при ПФН = 20-40%, (г=0,545,р<0,01).

При анализе цитокинов по возрастному принципу получены различные результаты у больных исследуемых групп. Так, самый высокий уровень ИЛ-4 определен у молодых пациентов с внебольничной пневмонией и, напротив, у пациентов с ХОБЛ более старшего возраста. Максимальный уровень ФНО-а с наиболее большей частотой определения установлен у пожилых больных ХОБЛ, у молодых, соответственно, минимальный с наименьшим числом выявления цитокина. В противовес, у пациентов с внебольничной пневмонией ФНО-а определен практически равным у пациентов всех трех возрастных групп, но с долей позитивных результатов, обратно пропорционально возрасту больных: больший процент выявления цитокина у молодых, меньший - у пожилых пациентов. Данные анализа уровня ИЛ-4 и ФНО-а согласуются с показателями фагоцитоза у пациентов ХОБЛ и ВП по возрастному принципу. Так, угнетение фагоцитарной активности и поглотительной функции, наблюдаемое в группе пожилых больных ХОБЛ и молодых пациентов с внебольничной пневмонией сопровождалось повышением уровня ИЛ-4 и частоты выявления ФНО-а, при ХОБЛ и достоверным нарастанием ФНО-а.

Местные механизмы иммунной защиты у больных ХОБЛ и ВП исследованы с помощью оценки клеточного состава БАЛЖ, степени интенсивности воспаления и уровня цитокинов ИЛ-4 и ФНО-а.

Ш эозинофилы ■ бронх.элит. О лимфоциты

□ макрофаги ■ пвйтрофипы_

Рисунок 4. Клеточный состав БАЛЖ у больных ХОБЛ и ВП.

Цитограмма БАЛЖ больных представлена нейтрофилами, макрофагами, лимфоцитами, эозинофилами и эпителиальными клетками (рис.4).При ВП в клеточном составе БАЛЖ доминируют нейтрофилы, при ХОБЛ наряду с весомым количеством нейтрофильных лейкоцитов определены макрофаги. При ВП на более высоком уровне определены клетки бронхиального эпителия, а при ХОБЛ - эозинофилы.

ФНО-а и ИЛ-4 были выявлены в БАЛЖ у всех обследованных пациентов (таб.2) Количество ФНО-а в БАЛЖ больных ХОБЛ колебалось от 102,4 пг/мл до 370,0 пг/мл. Среднее содержание ФНО-а составило 234,28±9,48 пг/мл, коррелировало с локальным уровнем нейтрофилов (г=0,78, р<0,05) и было достоверно выше при большей активности воспалительного процесса. Локальный уровень ИЛ-4, напротив, при большей степени выраженности воспаления и при тяжелом течении ХОБЛ был снижен. По литературным данным (Боровская Т.Ф., 2001, O'Shaughnessy ЪСД997) при ХОБЛ в дыхательных путях преобладают CD8- лимфоциты и макрофаги, и с их числом, но не с числом нейтрофилов, коррелирует степень паренхимальной деструкции.

Локальная секреция цитокинов оказалась разнонаправленной в зависимости от количественных показателей пневмококка, однако соответствовала их системной продукции. Содержание ИЛ-4 в БАЛЖ было прямо пропорциональным, а ФНО-а, напротив, обратно пропорциональным увеличению бактериального роста. Так, при наименьшем показателе 105 КОЕ/мл уровень ФНО-а составил 353,90±5,23 пг/мл против 120,23±6,78 пг/мл, соответствующего количеству пневмококка в 108 КОЕ/мл (р<0,01). Уровень ИЛ-4: 5,70±0,17 пг/мл против 77,0±5,45 пг/мл соответственно (р<0,001).

Анализ локальной секреции цитокинов по возрастному принципу позволил установить снижение уровня ФНО-а в более старшей возрастной когорте, в то же время уровень ИЛ-4 у пациентов с ХОБЛ более старшего возраста был повышен, что согласовалось с его повышением при более длительном течении заболевания. С возрастом снижается способность макрофагов отвечать активацией на соответствующие индукторы, включая активирующие цитокины, например ИФН-у. Это проявляется снижением продукции провоспалительных цитокинов, в частности ФНО-а, что и было установлено в нашем исследовании. Повышение локального уровня ИЛ-4, по нашему мнению, обусловлено местными защитными механизмами, направленными на подавление локального ТН I- ответа, который может способствовать развитию ауто-аллергического повреждения при ХОБЛ. Эти данные согласуются с выявленным снижением локальной продукции ФНО-а и увеличением

местной секреции ИЛ-4 при продолжительном течении заболевания (рис.5).

ФНО-а ИЛ-4

| в 2-15 л ет ■ 1 6-30 пет |

У больных с ВП наблюдалась выраженное повышение ИЛ-4 и ФНО-а в сыворотке крови. Системный уровень ФНО-а определен у 50,9% больных и соответствовал 322,90±64,12 пг/мл, при этом в стадию реконвалесценции его уровень превышал показатель здоровых доноров почти в 3 раза. Уровень ИЛ-4 максимально нарастал при тяжелом течении ВП в стадию разгара заболевания, при этом в последнем случае его уровень значительно превышал таковой в острую фазу у больных ХОБЛ: 104,80± 17,93 пг/мл против 60,66±4,60 пг/мл при р<0,01. Уровень ФНО-а был повышен при нейтрофилии (р<0,05), лейкоцитозе (р<0,001) и ускорении СОЭ (р<0,05). Напротив, его снижение зарегистрировано при анемии (р<0,001), лимфопении, нейтропении (р<0,05). При снижении абсолютного числа нейтрофилов определено и снижение ИЛ-4 (р<0,01). Увеличение фагоцитарной активности и поглотительной способности нейтрофилов сопровождалось повышением уровня ФНО-а, который, как известно, оказывает позитивное влияние на фагоцитоз. При максимальных количественных показателях пневмококка выявлено снижение системного и локального уровней ФНО-а. У пациентов с низким удельным весом CD3 и CD8- лимфоцитов определено повышение уровня ФНО-а , низкое абсолютное число CD 19- лимфоцитов сопровождалось увеличением уровня ИЛ-4 у больных, возможно, компенсаторного характера.

При ВП цитокины в БАЛЖ были определены у всех обследованных больных. Уровень ФНО-а был повышен при максимальной степени воспаления. При тяжелом течении ВП отмечается повышение противовоспалительного цитокина ИЛ-4 и снижение ФНО-а, мы считаем, что при тяжелой ВП включаются механизмы, направленные на предотвращение деструкции, обусловленной реакциями клеток ТН I - типа. Уровень локальной, как и системной продукции ФНО-а был максимальным у молодых пациентов с ВП. Локальный уровень ИЛ-4 в срав-

ниваемых возрастных группах был практически равным, в то же время системная продукция ИЛ-4 была выше в группе молодых пациентов с ВП.

Таким образом, у больных ХОБЛ и ВП цитокинопосредованные реакции взаимосвязаны с иммунными нарушениями, их выраженность зависит от тяжести, периода болезни, возраста больных, величины микробной нагрузки и степени воспалительных изменений.

Клинико-иммунологическая оценка эффективности иммуноориен-тированной терапии в лечении больных ХОБЛ и ВП.

Иммунный и цитокиновый дисбаланс, выявленный нами у больных ХОБЛ и ВП, определил необходимость и направленность иммуно-корригирующей терапии. Пневмококк является микроорганизмом, имеющим мощную липополисахаридную капсулу, препятствующую опсонизации и фагоцитозу. Как известно, ликопид представляет собой фрагмент клеточной стенки бактерий, а именно пептидогликанов — в частности ГМДП, необходимый для запуска каскада иммунных реакций. При ХОБЛ и ВП, наиболее выраженные изменения нами зафиксированы в фагоцитарном звене иммунитета, а главными мишенями действия ликопида являются клетки моноцитарно-макрофагального ряда. По литературным источникам, ликопид довольно широко применяется в лечении больных с различной патологией (Филатова СВ., 2001, Маркова Т.П., 2001, Серкова Н.А., 2000). Мы не выступили новаторами в этом направлении, однако нашей задачей явилось помимо уточнения механизмов его действия и клинико-иммунологической эффективности, еще и сравнительная оценка его действия у больных двух исследуемых нозологии. Препарат был назначен в разгар клинической картины заболевания 15 больным ХОБЛ и 15 больным внебольничной пневмонией с наиболее выраженными изменениями в фагоцитарном звене в дозе 1 мг 2 раза в сутки курсом 10 дней. Для оценки влияния препарата проведен анализ показателей иммунного статуса до назначения и на фоне приема ликопида в двух группах больных, с вычислением собственного эффекта модулятора (СЭМ) по A.M. Земскову (1995). Контролем служила группа больных, получавших традиционную терапию без иммунокор-ректора.

Зафиксировано увеличение CD4- и снижение CD8- лимфоцитов на фоне применения препарата у больных обеих групп, однако СЭМ у больных ХОБЛ был значительно выше, чем в группе больных с ВП: C3M(CD4)=21,4% против C3M(CD4)=4%. Более выраженное влияние ликопида у больных ХОБЛ зафиксировано и по действию на В- лимфо-

циты: в этой группе больных отмечается повышение CD 19- клеток, и в два раза больший СЭМ: 42% против 21% в группе больных ВП, у которых выявлена лишь тенденция повышения В- лимфоцитов (рис.6)..

Рис 6. Оценка собственного эффекта ликопида на показатели иммунного статуса больных ХОБЛ и ВП.

При этом нами не установлено выраженных изменений уровня иммуноглобулинов на фоне применения препарата и у больных ХОБЛ, и у больных ВП, в то же время СЭМ на уровень ^ M у больных ХОБЛ составил 23,8% против 11,45% у больных с ВП. При оценке показателей фагоцитоза установлено достоверное их повышение в сравнении с исходными данными у больных двух групп. Однако не зафиксировано полной их нормализации в сравнении с группой здоровых доноров, более того у группы больных ХОБЛ, получавших традиционную терапию, также наблюдалось повышение ПЗФ и СЭФ, достигавшее показателей в группе больных на фоне применения ликопида. Поэтому при оценке собственного эффекта препарата на показатели фагоцитоза зарегистрирован более высокий СЭМ у больных ВП. Средний общий эффект ликопида был выше у больных: с ВП - 23,11% против 18,8% при ХОБЛ. При анализе продукции цитокинов нами не установлено достоверных изменений в их уровне, хотя многие исследователи отмечают повышение секреции провоспалительных цитокинов на фоне применения препарата (Пинегин Б.В., Андронова Т.М., 2000). То, что ликопид представляет собой аналог клеточной стенки бактерий, является логичным объяснением повышения уровня провоспалительных цитокинов. Мы отметили только увеличение числа положительных определений уровня ФНО-а в системном кровотоке на фоне применения ликопида и у больных ХОБЛ, и у больных с ВП (80% против 60% до назначения ликопида у больных ХОБЛ и 66,7% против 40% у больных с ВП соответственно).

■ вп вхобл

Рейтинговый алгоритм до и после назначения ликопида представлен в таб. 3.

Таблица 3

РА до назначения ликопида РА после применения ликопида

ХОБЛ ФНОа3+ИЛ41+1ёЕ2+ПФЛ2ФЧ2-ПЗФ2'СЭФ2"С019Г ФНОа3+ ШМ^Е/^М,* С019!+ ПФЛГФЧ,"ПЗФГСЭФГ

ВП ФН0-аз+ЦИКз+1§02+1§Е2+ ПФЛ2"ФЧ2ТТЗФ2"СО 19{ ИЛ4!+СЭФ,". ФНОа3+ЦИК2+1£Е2+СВ191+ИЛ41+ ^1+пфл,фч,ттзфгсэф1-

Таким образом, на фоне применения ликопида определены изменения, преимущественно, в показателях клеточной иммунной защиты (CD4, СО19),более выраженные в группе больных ХОБЛ. У больных с ВП применение ликопида улучшило фагоцитарно — клеточную активность. Несмотря на то что, после применения ликопида показатели им-мунограммы не достигли уровня здоровых доноров, они отличались от значений в группе больных с традиционной терапией без иммунокор-ректора, что определяет возможность использования его в комплексной терапии больных с ХОБЛ и ВП.

Оценка клинико-иммунологической эффективности специфической иммунопрофилактики пневмококковой инфекции у больных ХОБЛ и ВП.

В отличие от иммунокорригирующей терапии, профилактика пневмококковой инфекции предложена в нашем исследовании больным ХОБЛ в стадию ремиссии и лицам после перенесенной ВП при помощи поликомпонентной вакцины «Пневмо 23», которая включает 23 наиболее значимых патогенных вариантов пневмококка.

У пациентов после перенесенной ВП отмечен высокий исходный уровень антител класса ^ М к исследуемым серовариантам: ТЗ, 9^ и класса ^ G к 9^ 23F. У больных ХОБЛ до вакцинации наблюдалось лишь повышение уровня специфических антител класса ^ G к серотипу 9N в сравнении с группой здоровых доноров, что, вероятно, определяет этиологически значимые типы пневмококка в обследованных группах. Возможно, пневмония была вызвана серотипами 23 F и 9^ У больных ХОБЛ наблюдается постоянное носительство пневмококка, и судя по анализу специфических антител, чаще сероварианта 9^ По данным А.В. Мартыновой (2003), изучавшей сероварианты пневмококка при ВП у молодых лиц в Приморском крае, наибольший процент пневмококковых пневмоний приходится на серовариант 23F. Анализируя динамику уровня специфических антител через 1 и 6 мес. после вакцинации в двух группах больных, мы отметили, что у больных ХОБЛ фор-

мируется выраженный гуморальный специфический ответ через 1 мес. после вакцинации к ТЗ- серотипу пневмококка и к полисахаридам, входящих в состав вакцины (рис.7).

Ig М, ТЗ 6В 9N 23F Ig ТЗ 6В 9N 23F Pn GPn

■ до вакцинации И через 1 мес. □ через 6 мес.

Рисунок 7. Динамика уровня специфических антител к S. pneumoniae у (больных ХОБЛ.

В группе вакцинированных после перенесенной ВП через месяц после вакцинации наблюдался достоверный прирост антител только к антигенному комплексу вакцины. Через 6 мес. установлено нарастание уровня специфических антител ко всем исследуемым серовариантам пневмококка у больных двух групп, что является доказательством формирования специфического иммунитета (рис. 8).

Ig М, ТЗ 6В 9N 23F Ig ТЗ 6В 9N 23F Рп GPn

И до вакцинации ■ через 1 мес. □ через 6 мес.

Рисунок 8. Динамика уровня специфических антител у пациентов после перенесенной ВП.

Констатировано отсроченное формирование специфического иммунитета после вакцинации ко всем исследуемым серотипам (ТЗ, 6В, 9К, 23Б) у мужчин, перенесших ВП. Вакцина оказала и неспецифиче-

ское иммуномодулирующее действие, что проявлялось увеличением общей популяции Т- лимфоцитов за счет нарастания СБ4- клеток, повышением СБ 19- лимфоцитов, которое превысило показатель здоровых доноров. Изменения в соотношении основных клеточных популяций после вакцинации были равнозначными в обеих группах. В группе больных ХОБЛ установлено более выраженное влияние на неспецифический гуморальный ответ, установлено повышение уровня иммуноглобулинов класса 1§ М и 1§ А. В то же время снижение уровня 1§ Е через месяц после вакцинации наблюдалось у больных обеих групп, что на наш взгляд является благоприятным признаком, особенно для группы больных ХОБЛ и является доказательством отсутствия аллергизи-рующих свойств поликомпонентной вакцины. Также в группе больных ХОБЛ через месяц после вакцинации определено повышение фагоцитарного индекса Райта и ПЗФ, чего не наблюдалось в группе пациентов после перенесенной ВП.

Оценивая уровень цитокинов до и через месяц после вакцинации, мы не выявили повышения уровня ФНО-а после вакцинации, напротив, в группе больных после перенесенной пневмонии наблюдали его незначительное снижение (35,21±5,25 пг/мл и 19,22±6,3 пг/мл при р<0,05). В то же время не установлено повышения ИЛ-4 (52,66±3,20 пг/мл и 51,45±4,2 пг/мл при ХОБЛ и 57,90±2,15 и 53,9±6,4 пг/мл при ВП соответственно при р>0,05).

При катамнезе через год у вакцинированных после перенесенной ВП не наблюдалось повторных пневмоний, в том числе в закрытом коллективе. У одного человека наблюдалось ОРВИ, у другого о. гайморит, возникшие после факта переохлаждения, однако наблюдались легкие формы болезни. В группе больных ХОБЛ отмечается удлинение периода ремиссии, при катамнезе через год только у 2 больных со II стадией ХОБЛ наблюдалось ежегодное обострение, связанное с ОРВИ.

Таким образом, зарегистрирована хорошая клинико-иммунологическая эффективность проведенной вакцинации, что позволяет рекомендовать ее для широкого использования у больных ХОБЛ и пациентов после перенесенной ВП. Выводы:

1.У больных ХОБЛ в стадию обострения установлен дисбаланс в системе клеточного и гуморального иммунитета, характеризующийся дефицитом СОЗ,СЭ4-лимфоцитов, снижением ФЧ и СЭФ, нарастанием уровней иммуноглобулинов классов 1§ О и 1§ Е, ЦИК по сравнению с группой здоровых доноров. В период ремиссии сохраняется недостаточность СБ3- лимфоцитов, увеличение 1§ Е. Степень нарушений ко-

личественных показателей фагоцитоза более выражена в период обострения болезни.

2. При ВП отмечается уменьшение CD3- клеток за счет депрессии CD4-лимфоцитов, значительное увеличение ЦИК, Ig G и Ig E на фоне недостаточности комплемента, угнетение количественных показателей фагоцитарной активности нейтрофилов. В период выздоровления сохраняются нарушения клеточной защиты, в гуморальном звене выявлен дефицит Ig А и высокий уровень Ig E.

3.У больных ХОБЛ в период обострения увеличен уровень ИЛ-4 и ФНО-а в сыворотке крови. При выраженном воспалении дыхательных путей увеличивается уровень ФНО-а и снижается содержание ИЛ-4 в БАЛЖ. Установлено угнетение местной и системной секреции ФНО-а у больных ХОБЛ при высокой антигенной нагрузке.

4. При ВП уровень ФНО-а в сыворотке крови высокий в течение всей болезни, содержание ИЛ-4 повышается уже в дебюте заболевания, с максимумом в период разгара и снижением к 20-30 дню заболевания. Уровень ФНО-а и ИЛ-4 в БАЛЖ достоверно отражает степень активности местного воспаления.

5. Включение в комплексную терапию больных ХОБЛ и ВП иммуно-корригирующего препарата ликопид способствует коррекции иммунных нарушений. У больных ВП отмечено более выраженное влияние на фагоцитоз, а у больных ХОБЛ - на количество CD4, CD 19- лимфоцитов и уровень Ig M.

6. Показана высокая клинико-иммунологическая эффективность вакцинации у больных ХОБЛ в стадию ремиссии и после перенесенной пневмонии. Выявлено неспецифическое иммуномодулирующее действие вакцины на показатели иммунного статуса с равнозначным действием на клетки (повышение CD3 и CD 19- лимфоцитов) в обеих группах, однако с более выраженными изменениями в гуморальном звене у больных ХОБЛ (повышение Ig А и Ig M). В то же время наблюдалось снижение уровня Ig E после вакцинации в обеих группах.

7. У провакцинированного контингента выявлен достоверный прирост содержания специфических антител Ig G против комплекса полисахаридов, входящих в состав вакцины и отдельных серотипов S. pneumoniae, что является доказательством формирования специфического поствакцинального иммунитета.

Рекомендации для внедрения результатов исследования в медицинскую науку и практику.

1. Учитывая выраженные изменения в иммунном статусе пациентов с ХОБЛ и ВП, рекомендовано иммунологическое обследование больных для дифферинцированного подхода к иммунокоррекции.

2. Необходимо более широкое определение цитокинов в сыворотке крови у больных ХОБЛ и ВП, так как выявленная гиперцитокинемия, взаимосвязанная с клинико-иммунологической картиной и бактериальной нагрузкой у этих больных отражает степень иммунных нарушений и способствует прогнозированию заболевания.

3. Анализ уровня ФНО-а и ИЛ-4 в БАЛЖ больных позволяет рекомендовать использование этих маркеров в качестве дополнительных диагностических критериев в оценке состояния местных факторов защиты у больных ХОБЛ и ВП.

4. Применение ликопида в дозе 2 мг/сутки у больных с нарушениями в иммунограмме позитивно влияет на показатели иммунного статуса со значительным собственным эффектом иммуномодулятора и определяют возможность использования его в комплексной терапии больных с ХОБЛ и ВП.

5. Доказана клинико-иммунологическая эффективность проведения однократной специфической иммунопрофилактики вакциной «Пневмо 23» (Авентис Пастер, Франция) у больных ХОБЛ в период ремиссии и у пациентов после перенесенной ВП. Это позволяет рекомендовать применение данной вакцины в дозе 0,5 мл в/м однократно для предупреждения обострений ХОБЛ, бактериальных осложнений и рецидивов ВП.

6. Рекомендовать внедрение методических рекомендаций «Клинико-иммунологические аспекты применения иммунокорригирующего препарата - ликопида в комплексной терапии у больных с внебольничной пневмонией и ХОБЛ» и «Клинико-иммунологические аспекты применения поликомпонентной пневмококковой вакцины «Пневмо 23» у ре-конвалесцентов внебольничной пневмонии» в клиническую практику врачей аллергологов-иммунологов, пульмонологов, инфекционистов.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Стеганцева В.В.*, Орлова Н.В., Марченко Т.В. Эпидемиология органов дыхания в условиях областного стационара // Дальневосточный журнал инфекционной патологии.-№ 1.-2002.- С.171.

2.Стеганцева В.В., Маркелова Е.В., Орлова Н.В. Роль S. pneumoniae в клинике бронхолегочных заболеваний // Тезисы докладов IV Российской конференции «Современные проблемы антимикробной терапии». -Москва.-2002.-С16.

3.Стеганцева В.В., Ткачева СИ., Тальченкова Т.Е., Иванощук М.И. Исследование содержания цитокинов в БАЛ больных с воспалительными бронхолегочными заболеваниями // Тезисы докладов V Российской конференции «Современные проблемы антимикробной терапии» -Москва.-2003.-С68.

4. Стеганцева В.В., Маркелова Е.В., Тальченкова Т.Е., Иванощук М.И. Исследование уровня ИЛ-4 и Ig E у больных с внебольничными бактериальными пневмониями // Тезисы докладов V конгресса РААКИ «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармаколо-гии».- Москва,- 2002,- С.151.

5. Стеганцева В.В., Тальченкова Т.Е. Показатели фагоцитарной функции нейтрофилов у людей с бронхолегочными заболеваниями пневмококковой этиологии // Аллергология и иммунология.- 2004.- №1,Т. 5.-С.64.

6. Стеганцева В.В., Тальченкова Т.Е., Ткачева СИ., Иванощук М.И. Цитокиновый (ИЛ-4 и ФНО-а) профиль больных с воспалительными бронхолегочными заболеваниями // Аллергология и иммунология.-2004.-№1,Т.5.-С65

7. Стеганцева В.В. Исследование уровня Ig E при вакцинации // Аллергология и иммунология.- 2004.- №1,Т.5.- С.69.

8. Стеганцева В.В., Маркелова Е.В., Кугаевский В.И. Вакцинация «Пневмо 23» организованного коллектива - курсантов Дальневосточного Военного Института // Тезисы докладов международной научной конференции «Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере».- Сургут.- С.78.

9. Стеганцева В.В., Маркелова Е.В. Клинико-эпидемиологические аспекты внебольничных пневмоний в Амурской области // Тезисы докладов международной научной конференции «Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере».- Сургут.- С. 16.

10. Маркелова Е.В., Дубинина В.В. Исследование уровня ИЛ-4, ФНО-а и Ig E у больных с ХОБЛ пневмококковой этиологии // Тюменский медицинский журнал.- 2004. -№2.- С.44-46.

11. Дубинина В.В., Маркелова Е.В., Костинов М.П. Иммунный ответ при вакцинации «Пневмо 23» у лиц разных возрастных групп // Медицинская иммунология.- 2005.- С.78.

12. Дубинина В.В., Маркелова Е.В., Ткачева СИ., Тальченкова Т.Е. Исследование уровня ИЛ-4, ФНО-а и 1§ Е у больных внебольничной пневмонией и ХОБЛ пневмококковой этиологии //Медицинская иммунология.- 2005.- С. 16.

13. Стеганцева В.В., Маркелова Е.В. Клинико-иммунологические аспекты применения иммунокорригирующего препарата — ликопида в комплексной терапии у больных с внебольничной пневмонией и ХОБЛ //Методические рекомендации.- Благовещенск.- 2004.-17с.

14. Стеганцева В.В., Маркелова Е.В., Костинов М.П. Клинико-иммунологические аспекты применения поликомпонентной пневмококковой вакцины «Пневмо 23» у реконвалесцентов внебольничной пневмонии // Методические рекомендации.- Благовещенск.- 2004.-17с.

15. Применение вакцин «Пневмо 23» и «Акт-Хиб» в комплексе лечебно-профилактических мероприятий при хронических воспалительных заболеваниях у детей: пособие для врачей / под ред. М.П. Костино-ва.- М.: Медицина для всех, 2004.- 48 с.

Примечание: *- Стеганцева В.В. - автор.

Список сокращений.

БАЛЖ - бронхоальвеолярная лаважная жидкость

ВИН — вторичная иммунологическая недостаточность

ГМДП - N-ацетил- глюкозаминил-N- ацетилмурамил-L-

аланин-D- изоглутамин.

Ед. ОП — единица оптической плотности

ИЛ - интерлейкин

ИФН - интерферон

КОЕ - колониеобразующая единица

ЛПС—липополисахарид

МКБ - международная классификация болезней

ПЗФ — показатель завершенности фагоцитоза

СОЭ- скорость оседания эритроцитов

СЭФ—суммарный эффект фагоцитоза

ФИ- фагоцитарный индекс

ФНО-а- фактор некроза опухолей альфа

ФЧ—фагоцитарное число

ХОБЛ - хроническая обструктивная болезнь легких ЦИК—циркулирующие иммунные комплексы CD- кластер дифференцировки Ig- иммуноглобулины

GOLD- Global Strategy for Chronic Obstructive Lung Disease TH1 — Т-лимфоциты-хелперы 1 порядка TH2 - Т-лимфоциты-хелперы 2 порядка

ДУБИНИНА ВИКТОРИЯ ВАСИЛЬЕВНА

СОСТОЯНИЕ ОБШЕЙ И МЕСТНОЙ ИММУННОЙ ЗАЩИТЫ И ОЦЕНКА ЭФФЕКТИВНОСТИ ИММУНОКОРРЕКЦИИ ПРИ ПНЕВМОНИИ И ХРОНИЧЕСКОЙ ОБСТРУКТИВНОИ БОЛЕЗНИ ЛЕГКИХ У МУЖЧИН

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Подписано в печать 17.04.2005 Формат 60x84/16 Уч. изд. л. 1,0 Усл. печ. л. 1,5. Тираж 100 экз. Заказ 412

Отпечатано в ИПК МГУ им. адм. Г.И. Невельского 690059 г. Владивосток, ул. Верхнепортовая, 50а

2305

19 МАЙ 2805

Актуальность исследования:

Заболевания органов дыхания представляют собой серьезную проблему здравоохранения, поскольку их удельный вес значительно увеличился за последние годы. Данной ситуации способствует ряд факторов: с одной стороны это - загрязнение окружающей среды, нарушение правил утилизации промышленных отходов, лесные и торфяные пожары, и как следствие, появление большего числа ирритантов, рост табакокурения, алкоголизма, ухудшение социального положения и снижение жизненного уровня населения, непрекращающийся поток беженцев и переселенцев [166]. С другой стороны: появление новых патогенов, нерациональное повсеместное использование антибиотиков, рост числа вторичных иммунодефицитных состояний также способствуют увеличению заболеваний органов дыхания [59,60,148,166]. Пневмония остается актуальной проблемой в клинике внутренних болезней. В России среднестатистический показатель заболеваемости составляет 10-15% [164,165]. В последние годы в нашей стране отмечается устойчивая тенденция увеличения смертности от пневмонии [64,132,164,165]. Хроническая об-структивная болезнь легких (ХОБЛ) занимает 1 место (55%) в структуре распространенности болезней органов дыхания, существенно опережая пневмонию (14%) [4,166]. По официальным данным Министерства Здравоохранения и социального развития РФ в стране зарегистрировано 2,4 млн. больных ХОБЛ. В то же время, по результатам подсчетов с использованием эпидемиологических маркеров гипотетически свыше 11 миллионов человек страдают ХОБЛ [4]. Смертность от этого заболевания постоянно растет, и по прогнозам Всемирной организации Здравоохранения к 2020 году ХОБЛ будет занимать 5 место (в 1992 году- 12-ое) среди всех причин смертности. Ожидается, что рост распространенности курения в мире продолжится, в результате чего к 2030 году смертность от ХОБЛ удвоится [167,179].

В последнее время изменилось классическое течение и этиология заболеваний органов дыхания, особую обеспокоенность у медиков всего мира вызывает пневмококк или S. pneumoniae. Проблема пневмококковой инфекции актуальна на сегодня настолько, что в некоторых странах Европы созданы центры по изучению и контролю над пневмококковой инфекцией, расшифрован геном пневмококка, созданы эффективные вакцины для специфической иммунопрофилактики, ряд вакцин в данный момент находится на стадии клинических испытаний [226]. Такое пристальное внимание к пневмококку связано с рядом факторов. Во-первых, пневмококк - лидирующий этиологический агент внебольничных пневмоний, по данным ряда авторов его доля составляет 35%-76% [20,25,33,37,41,82,116,133,135,169,221]. Во-вторых, при инвазивной пневмококковой инфекции возможно развитие сепсиса, артрита, эндокардита [116,212]. В-третьих, во всем мире наблюдается рост угрожающего числа антибиотикорезистентных штаммов пневмококка. Впервые антибиотикорезистентные пневмококки были выделены в Италии и быстро распространились по всему миру. По данным международного исследования "Alexander Project 1992-93", посвященного изучению антибиотикорезистентных штаммов S. pneumoniae, рост их числа составляет от 2,5% до 11,3% [198]. Распространенность пенициллинрезистентных пневмококков (ПРП) в мире варьирует от 0 до 56% [169,198,219]. В России пенициллиноре-зистентность S. pneumoniae по данным многоцентрового исследования Пе-ГАС-1, в 1999-2000 гг. составила 9% и было выявлено 3 штамма с МПК (минимальная подавляющая концентрация) 4,0 мкг/мл [74]. Для многих регионов мира весьма актуальна растущая резистентность S. pneumoniae к макролидам [198]. Описаны случаи неэффективности макролидных антибиотиков при ВП, ассоциированной с резистентными штаммами S. pneumoniae (МПК для эритромицина >8 мкг/мл) [219]. При этом в большинстве из них отмечалась пневмококковая бактериемия. В России устойчивость S. pneumoniae к макролидам невысока — 6-7% [74, 162]. В то же время существенна резистентность S.pneumoniae к тетрациклину и ко-тримоксазолу -27% и 33% соответственно [162]. В-четвертых, пневмококковой инфекции подвержены не только иммунокомпрометированные лица, но и люди с нормально функционирующей иммунной системой, на что делают акцент многие авторы [20,50,169,190,238].

Нами были проанализированы данные бактериологических исследований мокроты в Амурской областной больницы за 2001 год. В результате проведенного анализа сделаны выводы о превалирующей роли пневмококка при заболеваниях органов дыхания. За период 2001 года обследованы 1684 больных, из них 1526 - лица с заболеваниями органов дыхания, находящиеся на лечении в пульмонологическом и торакальном отделениях и 158 больных из различных отделений, предъявляющих жалобы со стороны бронхолегоч-ной системы. При бактериологическом исследовании у лиц с патологией органов дыхания пневмококк выявлен в 91,3% (1394 больных), в микробной ассоциации с непатогенными нейссериями в 56,8% (792) и в ассоциации с другими возбудителями в 43,2% случаях (602 больных). Пневмококк не обнаружен всего в 8,6% случаях. В других отделениях также зарегистрирована ведущая роль пневмококка, он обнаружен у 75 (47,5%) из 158 больных, у 39 (24,7%) он выявлен в ассоциации с другими возбудителями и в 14 (8,8%) случаях не обнаружен.

Вследствие высокой распространенности и недостаточно эффективных методов лечения как ХОБЛ, так и внебольничная пневмония, приводят к снижению качества жизни, наносят экономический ущерб обществу, так как, в основном, страдает трудоспособное население, повсеместно наблюдается рост хронических заболеваний, инвалидизации и смертности больных [4,37, 39,44,55,64,82,112,161,168,178,181,208]. Поэтому мы считаем целесообразным углубленное изучение иммунных механизмов патогенеза пневмококковой инфекции, использование иммуноориентированной терапии в комплексном лечении больных, а также изучение клинико-иммунологической эффективности специфической вакцинации против пневмококковой инфекции с мониторингом уровня антител и оценкой иммунного статуса. Цель работы: Охарактеризовать особенности местной и общей иммунной защиты и расширить представление о механизмах иммунокорригирующего действия препарата ликопид и вакцины «Пневмо 23» при пневмониях и ХОБЛ у мужчин. Задачи исследования:

1. Исследовать фенотип лимфоцитов (CD3, CD4, CD8, CD19), гуморальные факторы (сывороточные иммуноглобулины - Ig М, G, А, Е, уровень ЦИК и комплемента) и показатели фагоцитоза у мужчин с ХОБЛ, у которых в период обострения выделен пневмококк.

2. Исследовать фенотип лимфоцитов (CD3, CD4, CD8, CD19), гуморальные факторы (сывороточные иммуноглобулины - Ig М, G,A, Е, уровень ЦРЖ и комплемента) и показатели фагоцитоза у мужчин с внебольничной пневмонией, вызванных S. pneumoniae.

3. Оценить содержание цитокинов ИЛ-4, ФНО-а в бронхоальвеолярной жидкости (БАЛЖ) и в сыворотке крови обследованных.

4. Изучить напряженность специфического гуморального иммунитета к исследуемым серовариантам пневмококка у обследованных.

5. Исследовать иммунологическую эффективность применения ликопида в комплексном лечении больных с обострением ХОБЛ и внебольничной пневмонией пневмококковой этиологии.

6. Оценить клинико-иммунологическую эффективность вакцинации поликомпонентной вакциной «Пневмо 23» после перенесенной пневмонии и в период ремиссии ХОБЛ.

Научная новизна исследований:

Впервые дан анализ уровня цитокинов в зависимости от показателей иммунного статуса, бактериальной нагрузки и уровня клеток периферической крови больных, что наглядно характеризует цитокинопосредованные реакции при ВП и ХОБЛ. Впервые показано, что при заболеваниях легких ФНО-а активирует фагоцитарную активность, при этом при ХОБЛ увеличивается только удельный вес фагоцитирующих нейтрофилов, тогда как при пневмонии происходит активация и количественных, и качественных показателей фагоцитоза.

Впервые проведена комплексная оценка эффективности вакцинации с мониторингом уровня специфических антител к S. pneumoniae и показателей иммунного статуса у пациентов, вакцинированных после перенесенной пневмонии. При мониторинге уровня антител установлено отсроченное формирование специфического иммунного ответа в группе больных после перенесенной ВП. Установлено неспецифическое иммуномодулирующее действие вакцины «Пневмо 23» при внебольничной пневмонии и у пациентов с ХОБЛ.

Уточнены механизмы иммунокорригирующего действия препарата ликопид в комплексном лечении больных с ХОБЛ и пневмонией пневмококковой этиологии.

Практическая ценность работы:

1. Серологические исследования свидетельствуют о существенной этиологической значимости серовариантов 23 F, 9N в этиологии внебольничной пневмонии и серотипа пневмококка 9N при ХОБЛ.

2. Дана комплексная оценка механизмам иммунного ответа при ВП и ХОБЛ, что позволяет целенаправленно и дифференцированно подходить к выбору иммуноориентированной терапии.

3. Изучено содержание ИЛ-4 и ФНО-а в БАЛЖ больных с ВП и ХОБЛ. Выявлена повышение уровня ФНО-а в БАЛЖ при большей степени воспаления и максимальными количественными показателями пневмококка. Установлены возрастные особенности местной защиты органов дыхания.

4. Обоснована целесообразность включения иммунокорригирующей терапии в традиционную схему лечения больных. Показана иммунологическая эффективность препарата ликопид в дозе 2 мг/сутки в комплексном лечении больных ХОБЛ и ВП,

5. Подтверждена эффективность проведения вакцинации «Пневмо 23» у больных ХОБЛ в стадию ремиссии с формированием специфического иммунитета через 1 месяц после вакцинации и нарастанием уровня антител через 6 месяцев после вакцинации.

6. Показано, что вакцинация «Пневмо 23» после ВП оказывает неспецифическое иммуномодулирующее действие с максимальным уровнем специфических антител через 6 месяцев после вакцинации.

Материалы по клинико-иммунологической эффективности иммунокор-ригирующего препарата ликопид в терапии больных ХОБЛ и пациентов с ВП, опыт применения поликомпонентной вакцины «Пневмо 23» у этих больных вошли в методические рекомендации: «Клинико-иммунологические аспекты применения иммунокорригирующего препарата - ликопида в комплексной терапии у больных с внебольничной пневмонией и ХОБЛ» и «Клинико-иммунологические аспекты применения поликомпонентной пневмококковой вакцины «Пневмо 23» у реконвалесцентов внебольничной пневмонии», утвержденные АГМА и департаментом здравоохранения Амурской области (г. Благовещенск, 2004). Данные практические рекомендации внедрены в практическое здравоохранение г. Благовещенска, Амурской, Сахалинской области и Приморского края и учебный процесс ВГМУ, АГМА Апробация материалов диссертации:

Основные результаты работы были представлены на научных конференциях и симпозиумах международного, российского и регионального уровня: научно-практической конференции «Актуальные проблемы инфекционной патологии на Дальнем Востоке России» (Хабаровск, 2002); IV и V Российской конференции «Современные проблемы антимикробной терапии» (Москва, 2002, 2003); V конгрессе РААКИ «Современные проблемы аллергологии, иммунологии и иммунофармакологии» (Москва, 2002); II всемирном конгрессе по иммунопатологии и аллергии (Москва, 2004); международной научной конференции «Медико-биологические и экологические проблемы здоровья человека на Севере» (Сургут, 2004); IX Всероссийской научно -практической конференции с международным участием «Дни иммунологии в Санкт- Петербурге» (СПб, 2005).

Публикации: Основные результаты изложены в 15 публикациях, в том числе в 2 методических рекомендациях и в 1 пособии для врачей. Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 185 листах машинописного текста, состоит из 6 глав, содержит введение, обзор литературы, описание материалов, методов исследования, результаты исследования, выводы, рекомендации для внедрения результатов исследования в медицинскую науку и практику, список использованной литературы, содержащий 254 источника, включая 172 отечественной и 82 зарубежной. Диссертация иллюстрирована 65 таблицами и 11 рисунками.

Выводы:

1.У больных ХОБЛ в стадию обострения установлен дисбаланс в системе клеточного и гуморального иммунитета, характеризующийся дефицитом СОЗ,С04-лимфоцитов, снижением ФЧ и СЭФ, нарастанием уровней иммуноглобулинов классов Ig G и Ig Е, ЦИК по сравнению с группой здоровых доноров. В период ремиссии сохраняется недостаточность CD3- лимфоцитов, увеличение Ig Е. Степень нарушений количественных показателей фагоцитоза более выражена в период обострения болезни.

2. При ВП отмечается уменьшение CD3- клеток за счет депрессии СЕ>4- лимфоцитов, значительное увеличение ЦИК, Ig G и Ig Е на фоне недостаточности комплемента, угнетение количественных показателей фагоцитарной активности нейтрофилов. В период выздоровления сохраняются нарушения клеточной защиты, в гуморальном звене выявлен дефицит Ig А и высокий уровень Ig Е.

3. У больных ХОБЛ в период обострения увеличен уровень ИЛ-4 и ФНО-а в сыворотке крови. При выраженном воспалении дыхательных путей увеличивается уровень ФНО-а и снижается содержание ИЛ-4 в БАЛЖ. Установлено угнетение местной и системной секреции ФНО-а у больных ХОБЛ при высокой антигенной нагрузке.

4. При ВП уровень ФНО-а в сыворотке крови высокий в течение всей болезни, содержание ИЛ-4 повышается уже в дебюте заболевания, с максимумом в период разгара и снижением к 20-30 дню заболевания. Уровень ФНО-а ж ИЛ-4 в БАЛЖ достоверно отражает степень активности местного воспаления:.

5. Включение в комплексную терапию больных ХОБЛ и ВП иммунокорриги-рующего препарата ликопид способствует коррекции иммунных нарушений, У больных ВП отмечено более выраженное влияние на фагоцитоз, а у больных ХОБЛ - на количество CD4, CD 19- лимфоцитов и уровень Ig М.

6. Показана высокая клинико-иммунологическая эффективность вакцинации у больных ХОБЛ в стадию ремиссии и после перенесенной пневмонии- Выявлено неспецифическое иммуномодулирующее действие вакцины на показатели иммунного статуса с равнозначным действием на клетки (повышение CD3 и CD 19- лимфоцитов) в обеих группах, однако с более выраженными изменениями в уровне иммуноглобулинов у больных ХОБЛ (повышение Ig А и Ig М). В то же время наблюдалось снижение уровня Ig Е после вакцинации в обеих группах.

7. У провакцинированного контингента выявлен достоверный прирост содержания специфических антител Ig G против комплекса полисахаридов, входящих в состав вакцины и отдельных серотипов S. pneumoniae, что является доказательством формирования специфического поствакцинального иммунитета.

Рекомендации для внедрения результатов исследования в медицинскую науку и практику.

1. Учитывая выраженные изменения в иммунном статусе пациентов с ХОБЛ и ВП, рекомендовано иммунологическое обследование больных для диффе-ринцированного подхода к иммунокоррекции.

2. Необходимо использование в практической медицине тестов определения цитокинов в сыворотке крови у больных ХОБЛ и ВП, так как выявленная гиперцитокинемия, взаимосвязанная с клинико-иммунологической картиной и бактериальной нагрузкой у этих больных отражает степень иммунных нарушений и способствует прогнозированию заболевания.

3. Анализ уровня ФНО-а и ИЛ-4 в БАЛЖ больных позволяет рекомендовать использование этих маркеров в качестве дополнительных диагностических критериев в оценке состояния местных факторов защиты у больных ХОБЛ и ВП.

4. Применение ликопида в дозе 2 мг/сутки у больных с нарушениями в им-мунограмме позитивно влияют на показатели иммунного статуса со значительным собственным эффектом иммуномодулятора и определяют возможность использования его в комплексной терапии больных с ХОБЛ и ВП.

5. Доказана клинико-иммунологическая эффективность проведения однократной специфической иммунопрофилактики вакциной «Пневмо 23» (Авен-тис Пастер, Франция) у больных ХОБЛ в период ремиссии и у пациентов после перенесенной ВП. Это позволяет рекомендовать применение данной вакцины в дозе 0,5 мл в/м однократно для предупреждения обострений ХОБЛ, бактериальных осложнений и рецидивов ВП.

6. Рекомендовать внедрение методических рекомендаций «Клинико-иммунологические аспекты применения иммунокорригирующего препарата - ликопида в комплексной терапии у больных с внебольничной пневмонией и ХОБЛ» и «Клинико-иммунологические аспекты применения поликомпонентной пневмококковой вакцины «Пневмо 23» у реконвалесцентов внебольничной пневмонии» в клиническую практику врачей аллергологов-иммунологов, пульмонологов, инфекционистов.

Заключение.

В настоящее время, по данным мультицентровых эпидемиологических исследований, патология дыхательного тракта занимает третье место, немного уступая сердечно-сосудистым и онкологическим заболеваниям. В Приморском крае и в Амурской области отмечается рост числа бронхолегочных воспалительных заболеваний. Данной ситуации способствуют в равной мере экологические и социальные факторы. В последнее время зарегистрировано большее количество лесных и торфяных пожаров, нарушений правил утилизации промышленных отходов, воздействия вредных факторов производства и, как следствие, появление большего количества ирритантов. С другой стороны мы видим повсеместный рост алкоголизма и табакокурения, отсутствие понимания смысла здорового образа жизни, ухудшение социального положения населения, особенно в сельской местности, несвоевременное обращение больных за специализированной медицинской помощью, а в группах диспансерного наблюдения - повсеместный отказ от визита в амбулаторные учреждения. Все это способствует росту числа хронических заболеваний, инвалидизации, смертности и увеличению числа дней с временной утратой трудоспособности. Наши данные согласуются с проведенными эпидемиологическими исследованиями в Амурской области [82].

Согласно современным представлениям, действующий экзогенный фактор любой природы (химический, физический, биологический, социальный), нарушая относительное постоянство внутренней среды, вызывает дестабилизацию устойчивости физиологических реакций организма, что проявляется определенными функциональными нарушениями на разных уровнях. Интенсивность изменения среды обитания человека опережает его адапто-генные возможности. Поэтому главными характеристиками современной бронхолегочной патологии являются рост рецидивирующих и хронических заболеваний, частое развитие бронхообструктивного синдрома. Важное значение имеет тот факт, что более полов!шы неблагоприятных факторов внешней среды проникает в организм через органы дыхания, в которых в процессе эволюции сформировались два наиболее важных компонента: один обеспечивает поступление воздуха и газообмен, другой - защитные и иммунные функции [39]. Мы согласны с рядом исследователей, которые считают, что основным фактором в развитии острого или в обострении хронического воспаления является снижение иммунологической реактивности макроорганизма [27,28,50,60,93]. Нельзя не согласиться с утверждением ряда авторов о значении количества микроорганизмов - степени бактериальной нагрузки в обострении ХОБЛ или возникновении внебольничной пневмонии [42,108,199]. Инфицирование макроорганизма, как известно, происходит при снижении местной системы защиты, а элиминация патогена происходит с вовлечением механизмов как локальной, так и общей иммунной защиты. Этиологический агент, превалирующий и при внебольничной пневмонии, и при ХОБЛ - S. pneumoniae, интересен, прежде всего, тем, что вызывает заболевание не только у иммунокомпрометированных лиц, но и у людей с нормально функционирующей иммунной системой.

Исследуя иммунный ответ при ХОБЛ и внебольничной пневмонии пневмококковой этиологии, мы оценили клеточные, гуморальные факторы, показатели фагоцитоза и уровень цитокинов - ИЛ-4 и ФНО-а. Анализ местной защиты проведен путем исследования клеточного состава БАЛЖ и уровня цитокинов. Для своего исследования мы выбрали два пути иммуноориен-тированного воздействия для коррекции иммуно-цитокинового дисбаланса: иммунотерапию в комплексном лечении больных с целью сокращения сроков клинического и лабораторного выздоровления и иммунопрофилактику как самостоятельную единицу воздействия в стадию ремиссии ХОБЛ и после перенесенной пневмонии с целью предупреждения рецидивов, хронизации и осложнений.

При анализе клеточного состава лимфоцитов установлены выраженные иммунопатологические изменения, в равной степени и при острой и при хронической патологии. Так, в двух исследуемых группах мы определили снижение общей популяции Т-лимфоцитов за счет депрессии CD4 клеток. Наши данные согласуются с исследованиями ряда авторов. Так, А.В.Караулов,

A.М.Земсков в своих работах (2000) отмечают снижение общей популяции Т-лимфоцитов за счет снижения, в основном, хелперных клеток при пневмонии и хроническом бронхите [47]. Напротив, о повышении CD4 лимфоцитов при обструктивных формах бронхита в противовес снижению при простом бронхите упоминают в своих работах Н.Ю.Соловьева, Ю.А.Сенникова с со-авт.(2003) [138]. Мы согласны с рядом исследователей [50,132,137,138] и наши данные соответствуют тому, что даже в стадию ремиссии хронического воспалительного процесса в бронхах и при затихании острого воспаления - в стадию реконвалесценции пневмонии сохраняются патологические изменения в клеточном звене. Нами выявлено снижение относительного и абсолютного числа Т-лимфоцитов за счет одновременной депрессии CD4 и CD8 клеток у больных ХОБЛ в стадию ремиссии и у больных внебольничной пневмонией в стадию реконвалесценции. 'Многие исследователи указывают на дискордантный характер изменений Т- и В- лимфоцитов при хроническом бронхите: при снижении Т- лимфоцитов отмечается нормальное или повышенное количество В- лимфоцитов. Е.Ф.Чернушенко (1991), Л.М.Шмутер (1993) указывают на дисфункцию Т- и В- систем при бронхоспастическом синдроме. Мы также можем сказать о дисфункции Т- и В- лимфоцитов и при ХОБЛ, и при внебольничной пневмонии: при снижении Т- лимфоцитов мы не зафиксировали достоверного изменения уровня В- лимфоцитов.

Анализ показателей клеток у больных разных возрастных групп выявил снижение числа В и Т- лимфоцитов прямо пропорционально возрасту пациентов: у пожилого контингента определены самые низкие значения CD3, CD4, CD8, CD19 клеток. Некоторые исследователи - А.В.Караулов, A.M. и

B.М. Земсковы (1996) отмечают инволютивные процессы в Т - системе, однако указывают на повышение числа В - лимфоцитов у стариков. Наши данные согласуются с исследованиями С.В.Яковлева (1991), Л.В.Лусс, Ю.А. Мастернак (2003), A.M. Борисовой (2002) и др.

Тяжесть патологического процесса во многом определяет характер иммунных нарушений, и должна прослеживаться закономерность изменений в количестве клеток в зависимости от тяжести воспалительного процесса в бронхолегочной системе, на что указывали в своих работах исследователи: А.Г.Чучалин (1991), А.В.Караулов (2002), говоря о более выраженном угнетении Т - и В- лимфоцитов соразмерно нарастанию тяжести течения заболевания. Мы получили неоднозначные результаты у пациентов с ХОБЛ и внебольничной пневмонией. У первых мы зафиксировали повышение относительных и абсолютных значений CD8 лимфоцитов, повышение абсолютного числа CD4 и снижение CD 19 клеток, у вторых, напротив, повышение абсолютного числа CD19\ лимфоцитов при тяжелом течении заболевания. Повышение цитотоксических лимфоцитов приводит к увеличению продукции ими цитокинов, воздействующих на другие иммунокомпетентные клетки, те в свою очередь аутокринно и паракринно выделяют активные молекулы, способствуя поддержанию хронического воспаления путем избирательного подавления или инициации функциональной активности клеток и дифферен-цировке клеток - предшественников в эффекторные. Разный механизм реализации иммунного ответа при ХОБЛ и внебольничной пневмонии предполагает различия в исследуемых категориях, в данном случае зависимости от тяжести течения заболевания.

В зависимости от стажа заболевания у больных ХОБЛ было определено снижение CD3 и CD4 лимфоцитов при более длительном стаже бронхита. Некоторые авторы: Б.Я.Барт, М.Г.Головко (2001), Н.Ю.Соловьева (2003), отмечают повышение CD8 лимфоцитов при более длительном стаже у больных с обструктивной формой бронхита. Мы также выявили достоверное повышение цитотоксических CD8 лимфоцитов при более длительном стаже заболевания.

При анализе гуморальных факторов защиты, определено повышение уровня иммуноглобулинов класса Ig G и Ig Е у больных с исследуемыми заболеваниями. Феномен антибактериальных Ig Е активно изучается в последнее время. Известно, что антигенная структура пневмококка сама по себе аллергенна [146], наиболее выраженные аллергенные свойства определены у грампозитивных кокков. Белковые комплексы пневмококка способны вызывать гуморальный ответ, стимулировать переключение одного изотипа антител на другой, иннициировать образование В - клеток памяти, а гликопро-теиды и полисахариды способны обусловливать Ig Е- опосредованный ответ. Поэтому весьма логично повышение уровня Ig Е, Ig G при пневмококковой пневмонии и ХОБЛ. В стадию обострения ХОБЛ гипериммуноглобулинемия класса Ig G и Ig Е нарастает. У больных с внебольничной пневмонией определено увеличение количества ЦИК и снижение уровня комплемента в разгар заболевания. Данный факт является известным и логичным с позиций формирования противобактериального иммунного ответа.

Анализ показателей у больных разных возрастных групп выявил достоверное повышение уровня Ig А у пожилых больных ХОБЛ и ВП. В группе пожилых больных ХОБЛ мы отметили снижение уровня Ig G в сравнении с пациентами 37-61 лет. Низкий уровень ЦИК в сравнении с более молодыми пациентами определен у пациентов с внебольничной пневмонией пожилого возраста. Мы предполагаем возрастные особенности иммунной системы и возможностью более активного формирования ЦИК у молодых в сравнении с пожилыми больными.

Тяжесть течения во многом определяет параметры иммунной защиты, нами определено повышение уровня Ig G у больных с тяжелым течением ХОБЛ, что согласуется с данными литературы [137] . У больных с внебольничной пневмонией выявлена лишь тенденция к повышению иммуноглобулинов при тяжелом течении, но более наглядно изменяется уровень ЦИК и комплемента: зафиксировано снижение уровня комплемента и повышение уровня ЦИК у больных с тяжелым течением заболевания, что закономерно и соответствует данным других исследователей [125].

Длительный хронический воспалительный процесс приводит к необратимым иммунологическим нарушениям, при более длительном стаже ХОБЛ нами установлено снижение Ig А и увеличение уровня иммуноглобулинов класса Ig G. Наиболее важным иммуноглобулином для защиты слизистых является Ig А, в частности его секреторный димерный компонент. Снижение уровня секреторного Ig А при воспалительных заболеваниях органов дыхания доказано многими исследователями [10,105], оно напрямую взаимосвязано с уровнем Ig А в сыворотке. Особенно изменения в уровне Ig А выражены у больных хроническим бронхитом, в нашем случае обструктивным.

Фагоцитарная активность нейтрофилов при воспалительных заболеваниях органов дыхания, по данным разных авторов, может быть как стимулирована, так и подавлена. Мы считаем, что в определенной мере, это зависит от проводимой антибактериальной терапии, так как антибиотики разных групп оказывают дозозависимые эффекты на фагоцитарную активность клеток [201,206]. При обследовании больных с ХОБЛ и внебольничной пневмонией выявлены значительные нарушения в фагоцитарной линии защиты. Однако исследуемые параметры фагоцитоза у больных двух групп были неравнозначны. Так, у больных внебольничной пневмонией была подавлена фагоцитарная активность клеток - процент фагоцитирующих нейтрофилов был снижен, а у больных ХОБЛ практически не изменен в сравнении с группой здоровых доноров. Поглотительная же активность фагоцитов была угнетена у обследуемых групп в равной мере: 4,36±0,22 м.т. и 4,22±0,21 м.т. против 6,0±0,9 м.т.(р<0,05) в группе здоровых доноров. Наблюдалось снижение эффективности фагоцитоза - ПЗФ у больных обеих групп, однако суммарный эффект фагоцитоза был снижен лишь у больных ХОБЛ. В стадию ремиссии ХОБЛ и у выздоравливающих больных с пневмонией фагоцитарная активность нейтрофилов практически не отличается от показателей здоровых доноров, но сохраняется снижение поглотительной функции: фагоцитарный индекс Райта снижен в обеих группах в сравнении с группой здоровых. Однако этот показатель достоверно повышен в сравнении с показателем больных в стадию обострения ХОБЛ и в разгар пневмонии.

Сравнительный анализ показателей фагоцитоза по возрастному принципу выявил совершенно противоположные результаты у больных ХОБЛ и внебольничной пневмонией. У больных с внебольничной пневмонией определена прямая положительная зависимость, т.е. чем старше пациент, тем выше значения всех исследуемых параметров фагоцитоза. Мы зафиксировали повышение процента фагоцитирующих нейтрофилов, ПЗФ, СЭФ и тенденцию к повышению фагоцитарного числа у пожилых больных. Показатели фагоцитарной защиты у больных с ХОБЛ выявлены с обратной закономерностью: с возрастом наблюдается угнетение поглотительной и фагоцитарной активности, ПФН, ФЧ, СЭФ определены с тенденцией к снижению, показатель завершенности фагоцитоза достоверно снижен у пожилых больных в сравнении с группой молодого возраста. Такая противоречивость данных о состоянии фагоцитарной защиты в зависимости от возраста у больных, на наш взгляд обусловлена характером и многогранностью иммунного ответа, вообще, и одной из форм защиты - фагоцитоза, в частности, при острой и хронической патологии с учетом возрастных возможностей больных. С этими данными согласуются результаты, полученные при анализе показателей фагоцитоза в зависимости и длительности ХОБЛ. Выявленное снижение фагоцитарного индекса Райта и суммарного эффекта фагоцитоза при более продолжительном стаже болезни выражает общую закономерность иммунного ответа при ХОБЛ: длительное антигенное воздействие приводит к нарушению клеточных реакций с преобладанием ау гоаллергии и угнетению не только фагоцитарных, но и других иммунокомпетентных клеток, что тоже выявлено в исследовании и изложено выше.

Все происходящие нарушения в иммунной защите напрямую взаимосвязаны с уровнем цитокинов. В нашей работе освещены только два цитокина. Выбор их не случаен. Один относится к провоспалительным и является ключевым в развитии реакций Th I типа, второй - противовоспалительный цитокин, основная роль которого - гуморальный ответ, с преобладанием Th II типа. Повышение уровня секреции ИЛ-4 и ФНО-а обнаружено у больных двух исследуемых групп, но более значительное в группе больных внебольничной пневмонией. Значительное повышение секреции цитокинов наблюдалось в период обострения ХОБЛ и в стадию разгара пневмонии с наибольшим процентом выявления ФНО- а, что считается закономерным и согласуется с данными других исследователей [65,78,145]. Интересно то, что в группе больных с внебольничной пневмонией мы наблюдали более выраженное повышение уровня ИЛ-4, чем у больных с ХОБЛ: 104,80±17,93 пг/мл и 60,66±4,60 пг/мл при р<0,01. Мы считаем, что повышение уровня ИЛ-4 как показатель активности Th II- ответа благоприятно для острого воспаления, так как ограничивает провоспалительную «бурю» для того, чтобы уменьшить деструктивные явления, обусловленные ответом Th I типа. В то же время уровень ФНО-а определен практически равным у больных обеих групп.

При анализе цитокинов у пациентов разных возрастных групп получены различные результаты у больных с ВП и ХОБЛ. Так, самый высокий уровень ИЛ-4 определен у молодых пациентов с внебольничной пневмонией и, напротив, у пациентов с ХОБЛ более старшего возраста. Максимальный уровень ФНО-а с наиболее большей частотой определения установлен у пожилых больных ХОБЛ, у молодых, соответственно, минимальный с наименьшим числом выявления цитокина. В противовес этому, у пациентов с внебольничной пневмонией ФНО-а был практически равным у пациентов всех трех возрастных групп, но с долей позитивных результатов, обратно зависимой от возраста больных: большей процент выявления цитокина у молодых, меньший у пожилых пациентов. В зависимости от возраста у больных ХОБЛ и внебольничной пневмонией получены совершенно противоположные результаты и при анализе иммунных механизмов (например, при анализе фагоцитарной защиты). Таким образом, данные анализа уровня ИЛ-4 и ФНО-а по возрастному принципу согласуются с показателями фагоцитоза у пациентов ХОБЛ и внебольничной пневмонией в зависимости от возраста. Так, угнетение фагоцитарной активности и поглотительной функции, наблюдаемое в группе пожилых больных ХОБЛ и молодых пациентов с внебольничной пневмонией сопровождалось у первых повышением уровня ИЛ-4 и ФНО-а, у больных с ВП увеличением секреции ИЛ-4 и частоты выявления ФНО-а.

При тяжелом течении ХОБЛ мы выявили одновременное снижение уровня секреции провоспалительного цитокина ФНО-а и противовоспалительного ИЛ-4. Мы объясняем снижение двух важных цитокинов при тяжелом течении ХОБЛ взаимодействием и связыванием со своими растворимыми рецепторами, повышение которых можно предположить при тяжелом течении ХОБЛ, и с лигандами на эффекторных клетках, в конечном итоге приводящее к повышению цитотоксических клеток, апоптозу Т- лимфоцитов [218,236]. Данный механизм более выражен при наличии хронического очага воспаления и деструктивных изменений в ткани [179]. Не исключено также, что снижение секреции ФНО-а и ИЛ-4 отражает процессы истощения имму-нокомпетентных клеток. Необходимо также учитывать роль противовоспалительной терапии. У больных с острой патологией - внебольничной пневмонией уровень ФНО-а определен практически равным при среднем и тяжелом течении пневмонии, а ИЛ-4 был достоверно повышен при тяжелом течении заболевания. Следовательно, даже на примере двух цитокинов, содержания лимфоцитов и соотношения иммунорегуляторных клеток видны совершенно разные механизмы формирования иммунного ответа при внебольничной пневмонии и ХОБЛ. В отличие от снижения ИЛ-4 и ФНО-а, CD 19 лимфоцитов при тяжелом течении ХОБЛ, повышение системной секреции ИЛ-4, CD 19 клеток при тяжелом течении пневмонии, по нашему мнению, должно стимулировать супрессорные клетки, активировать гуморальный ответ с продукцией специфических антител для предупреждения деструкции ткани, хронизации и эффективного уничтожения возбудителя. Эти данные, разительные для двух патологий, согласуются с анализом уровня ИЛ-4 и ФНО-а в зависимости от циркулирующих клеток периферической крови больных и важного показатели воспаления - СОЭ. Так, определено снижение ФНО-а при увеличении СОЭ у больных ХОБЛ, и его повышение при лейкоцитозе и высокой СОЭ, у больных с внебольничной пневмонией. Лимфопения, у больных ХОБЛ сопровождалась повышением уровня ИЛ-4 и ФНО-а, в то же время у больных с внебольничной пневмонией в этом случае определено снижение последнего. Абсолютное число циркулирующих нейтрофилов не влияло на секрецию исследуемых цитокинов у больных ХОБЛ, одновременно мы установили повышение ФНО-а при нейтрофилии и снижение ИЛ-4 при нейтропении у больных с внебольничной пневмонией.

При наименьших показателях роста пневмококка выявлен максимальный уровень ФНО- а, и, минимальный, соответственно, при высоких колонизационных показателях бактерии. Уровень противовоспалительного ИЛ-4 в обеих группах определен с обратной закономерностью: при минимальных количественных показателях наименьший уровень цитокина. Возможно, повышение уровня провоспалительного цитокина при минимальных показателях роста бактерии обусловлено и гибелью пневмококка, в результате чего наблюдается непродолжительный массивный выброс провоспалительных цитокинов под влиянием компонентов клеточной стенки [226]. При этом данные анализа системной продукции в зависимости от бактериальной нагрузки равнозначны результатам их локальной секреции, установлено повышение локального уровня ФНО-а и снижение уровня ИЛ-4 при наименьшей концентрации пневмококка.

Исследование местной защиты мы провели, анализируя клеточный состав БАЛЖ и уровень исследуемых цитокинов. ФНО-а и ИЛ-4 были определены в БАЛЖ у всех обследованных пациентов. Уровень локальной секреции ФНО-а определен практически равным у больных двух нозологических групп: 234,28±9,48 пг/мл и 243,27±8,29 пг/мл в то же время локальный уровень ИЛ-4 при ХОБЛ значительно выше, чем при пневмонии: 48,72±6,99 пг/мл против 15,09±0,85 пг/мл (р<0,001). У пациентов с пневмонией было выявлено снижение локальной продукции ИЛ-4 по сравнению с его уровнем в сыворотке крови. Интересно, что уровень ИЛ-4 был также различен у больных ХОБЛ и пневмонией в зависимости от характера воспалительной реакции. Установлено его повышение в БАЛЖ больных с внебольничной пневмонией при III степени интенсивности воспаления и преобладанием нейтрофилов в клеточном составе лаважа. И, напротив, его снижение при большей активности местного воспаления у больных ХОБЛ, где в клеточном составе помимо нейтрофилов, в весомом количестве в сравнении с клеточным составом БАЛЖ больных с ВП, определены макрофаги и лимфоциты. В то же время уровень ФНО-а был достоверно выше при большей активности воспалительного процесса. По литературным данным [23,202,233,236] при ХОБЛ в дыхательных путях преобладают CD8 лимфоциты и макрофаги, и с их числом, но не с числом нейтрофилов, коррелирует степень паренхимальной деструкции. Высокое содержание CD8 клеток особенно выражено при обострении ХОБЛ, большая их часть способна подавлять активность фагоцитоззави-симого механизма иммунитета и Th I посредством секреции биологически активных веществ, в том числе и ИЛ-4. Макрофаги, которые в свою очередь продуцируют провоспалительные цитокины, при длительном антигеном стимуле и утяжелении воспалительной реакции способны проявлять противовоспалительную активность, выделяя ИЛ-10 и простагландины. Активность воспалительного процесса определяет степень бронхообструктивных изменений. Высокая концентрация ФНО-а по данным Т.А.Славянской (1999) и Р. J. Barnes (2004) определяет формирование бронхообструктивных изменений или способствует неблагоприятному течению процесса. Процесс обструкции легочной ткани во многом зависит от процесса регуляции экспрессии на поверхности фибробластов внутриклеточных молекул адгезии (ICAM I) и молекул адгезии сосудистых клеток (УСАМ I). ИЛ-4 может выступать в качестве синергиста ФНО-а в индукции экспрессии молекул VCAM I, и одновременно ингибирует экспрессию адгезионных молекул ICAM I. Модуляция взаимодействия нейтрофилов с эпителиальной клеткой бронхов имеет важное значение при острой инфекции, когда адгезия нейтрофилов облегчает их микробицидную активность. Наоборот, при ХОБЛ повышенная адгезия нейтрофилов к активированным эпителиальным клеткам может индуцировать бесконтрольное развитие цитотоксичности, опосредованной нейтрофилами и приводящей к повреждению эпителиального слоя. Таким образом, неравнозначность клеточного состава БАЛЖ у больных ХОБЛ и ВП, различные механизмы цитокинопосредованных и иммунных реакций предопределяют неравнозначные результаты анализа локального уровня цитокинов.

Определено снижение локального уровня ФНО-а у больных с ВП тяжелого течения в сравнении с его уровнем у больных средней степени тяжести, что, по нашему мнению, ограничивает его повреждающее действие при помощи противовоспалительных медиаторов, одним из которых являются растворимые рецепторы ФНО-а. Выявлено повышение локального уровня ИЛ-4 при тяжелом течении пневмонии: 30,90±3,68 пг/мл против 18,54±3,49 пг/мл соответственно (р<0,01), который также относится к медиаторам с противовоспалительной активностью. В литературе есть данные ряда исследователей, указывающих на снижение как системного, так и локального уровня провоспалительных цитокинов при утяжелении течения пневмонии [31,242]. Велика роль рецепторов в этом процессе, которые присутствуют в БАЛТ в норме, их уровень повышается только в условиях воспаления. ИЛ-4, действуя через рецепторы, подавляет выработку эпителиальными клетками ИЛ-1 и ФНО- а, но усиливает секрецию хемокинов [203,251] В то же время у больных ХОБЛ отмечено снижение локального уровня ИЛ-4 при тяжелом течении заболевания, что является неблагоприятным фактором при хроническом воспалении и в определенной мере способствует бесконтрольной секреции провоспалительных цитокинов [253].

Анализ локальной секреции цитокинов по возрастному принципу позволил установить снижение уровня ФНО-а в более старшей возрастной когорте у пациентов обеих исследуемых групп, в то же время уровень ИЛ-4 у пациентов с ХОБЛ более старшего возраста был повышен, что согласовалось с его повышением при более длительном стаже заболевания. С возрастом снижается способность макрофагов отвечать активацией на соответствующие индукторы, включая активирующие цитокины, например ИФН-у. Это проявляется снижением продукции провоспалительных цитокинов, в частности ФНО-а, что и было установлено в нашем исследовании. Повышение локального уровня ИЛ-4, по нашему мнению, обусловлено местными защитными механизмами, направленными на подавление локального Th I- ответа, что способствует развитию аутоаллергического повреждения при ХОБЛ, выраженность которого соразмерна возрасту пациентов, и что, возможно, на фоне возрастного уменьшения стимулированной, локальной продукции провоспалительных цитокинов антагонистично возрастает уровень противовоспалительных. Эти данные согласуются с выявленным снижением локальной продукции ФНО-а и увеличением местной секреции ИЛ-4 при продолжительном стаже заболевания.

Проводя параллели между исследованием иммунного и цитокинового статуса больных, мы проанализировали уровень исследуемых цитокинов в зависимости от абсолютных значений уровня фенотипируемых лимфоцитов. Повышение уровня ФНО-а определено при снижении количественных показателей CD8 лимфоцитов у больных ХОБЛ, и, напротив, у больных с ВП в этом случае установлено снижение его уровня. У больных ВП со сниженным абсолютным числом CD3 лимфоцитов ФНО- а был повышен. Процесс развития иммунопатологического состояния у больных ХОБЛ в большей степени, чем у больных ВП, обусловлен функциональной несостоятельностью им-мунекомпетентных клеток, при этом, по данным Т.А. Славянской (1999), у больных ХОБЛ обнаружено достоверное повышение клеток, экспрессирую-щих антиген CD95. Процесс увеличения числа апоптотических клеток сопряжен со значительным повышением концентрации провоспалительных цитокинов. Рецепторы к ФНО-а присутствуют на всех иммунокомпетентных клетках, последние, в свою очередь, в активированном состоянии сбрасывают их, и уже растворимая форма рецепторов может выступать как ингибитор взаимодействия цитокина с клетками- мишенями, в нашем исследовании повышение уровня ФНО-а сопряжено со снижением количества цитотоксиче-ских CD8 лимфоцитов. В отличие от хронической патологии, у больных с ВП повышение числа рецепторов для ФНО-а на цитотоксических CD8 лимфоцитах приводит к гибели последних. Уровень противовоспалительного цитокина ИЛ-4 был повышен у больных ХОБЛ со снижением абсолютных значений CD3 и CD 19 лимфоцитов, у больных с ВП не установлено взаимосвязи уровня ИЛ-4 с количеством клеток.

Уровень провоспалительных цитокинов взаимосвязан с механизмами фагоцитоза, ФНО-а являясь хемоаттрактантом для нейтрофилов, обладает способностью усиливать фагоцитоз, не влияя на бактерицидность. Мы получили убедительные доказательства позитивного действия ФНО-а, проанализировав его уровень в зависимости от показателей фагоцитарной зашиты. Установлено достоверное повышение цитокина при наибольшем проценте числа фагоцитирующих нейтрофилов и при ХОБЛ, и при ВП. У больных с ВП, помимо этого, было определено повышение уровня ФНО-а и при более высоком фагоцитарном числе и показателе завершенности фагоцитоза, т. е. выявлено влияние ФНО-а не только на фагоцитарную активность нейтрофилов, но и на поглотительную способность и киллинг микроорганизмов. Мы считаем, что у больных ХОБЛ менее выраженные изменения в зависимости от показателей фагоцитоза обусловлены наличием механизмов, ингибирующих активность нейтрофилов. Как известно, продолжительная активация нейтрофилов может приводить к повреждению тканей, их активность ингибируется, в частности окисью азота, уровень которого повышен при ХОБЛ [179].

Таким образом, у больных ХОБЛ и внебольничной пневмонией пневмококковой этиологии установлены выраженные нарушения в иммунном и цитокиновом статусе, как на системном, так и на локальном уровнях защиты. Вышеизложенное определило необходимость применения иммуноориенти-рованной терапии в комплексном лечении этих больных для коррекции иммунных нарушений. С этой целью был выбран препарат ликопид, который представляет собой аналог клеточной стенки бактерий. Данный препарат разработан российскими учеными и является представителем мурамилдипеп-тидных иммунорегуляторов. По литературным источникам, он довольно широко применяется в лечении больных с различной патологией. Мы не выступили новаторами в этом направлении, однако нашей задачей явилось помимо изучения его клинико-иммунологической эффективности, еще и сравнительная оценка его действия у больных. Он был назначен 15 больным ХОБЛ и 15 больным с ВП с наиболее выраженными изменениями в фагоцитарном звене в фазу разгара клинической картины в дозе 1 мг два раза в день, контролем служила группа из 15 больных с ХОБЛ и 15 больных с ВП, получавших традиционную терапию без привлечения иммунокорректоров.

На фоне применения ликопида определены позитивные результаты у больных обеих исследуемых групп. Так, до назначения иммунокорректора рейтинговый алгоритм расстройств иммунной системы у больных ХОБЛ выглядел следующим образом: ФНО-а34 Ig Е3' ИЛ41+ПФЛ2'ФЧ2" ПЗФ2" СЭФ2" CD19f. У больных с ВП он был следующий: ФНО-а3+ ЦИК/lg G2+ Ig Е2+ ПФЛ2" ФЧ2" ПЗФ2ТЮ191" ИЛ4)+СЭФГ. В обеих группах до назначения препарата наблюдались изменения в иммуно-цитокиновом балансе. Наиболее выраженные рейтинговые показатели определены в уровне ФНО-а ,Ig Е и показателях фагоцитарной защиты. На фоне применения ликопида алгоритм выглядел у больных ХОБЛ так: ФНО-а3+ KJI4,+IgE2+ ^М^СО^^ПФЛГФЧ," ПЗФГСЭФГ; у больных с ВП следующим образом: ФНО-а3+ U№+IgE2+CD19,+nn4,+Ig G/ПФЛ ,' ФЧ,"ПЗФГСЭФГ.

Для сравнения иммунокорригирующего действия в двух группах мы воспользовались рассчитанным по формуле А.М.Земскова собственным эффектом модулятора (СЭМ). При анализе выявлен более высокий показатель СЭМ по действию на уровень CD4, CD19 лимфоцитов и Ig М у больных ХОБЛ, и, напротив, более высокий СЭМ по действию на показатели фагоцитоза определен у больных ВП. В то же время более высокий средний суммарный СЭМ наблюдался в группе больных с ВП: 21,3% против 18,8% у больных ХОБЛ.

Таким образом, в обеих исследуемых группах зафиксированы позитивные эффекты ликопида. На фоне его применения определены выраженные изменения в показателях фагоцитарной защиты, преимущественно у больных с внебольничной пневмонией. Не установлено влияния препарата на уровень CD3 лимфоцитов, в то же время зафиксировано повышение относительного уровня CD4 и снижение CD8 клеток в обеих группах. В группе больных ХОБЛ определено еще и достоверное повышение уровня CD19 лимфоцитов. Ряд исследователей не отмечает влияния препарата на уровень CD3 лимфоцитов [45,130], Т.П. Маркова (2000) подчеркивает его влияние при профилактическом приеме на функциональную активность фагоцитов с неизмененными показателями иммунных клеток: CD3, CD4, CD8 и CD19 клеток. Некоторые исследователи отмечают повышение секреции провоспалительных цитокинов на фоне применения препарата [8,45,147]. То, что ликопид представляет собой аналог клеточной стенки бактерий, является логичным объяснением повышения уровня провоспалительных цитокинов. Мы отметили увеличение числа положительных определений уровня ФНО-а в системном кровотоке на фоне применения ликопида и у больных ХОБЛ, и у больных с ВП, однако достоверного повышения уровня цитокина не установлено. Хотя поеле применения ликопида показатели иммунной защиты все же не достигли уровня здоровых доноров, но отличались от показателей в группе больных с традиционной терапией без иммунокорректора.

В отличие от иммунокорригирующей терапии в стадию обострения ХОБЛ и разгара внебольничной пневмонии, профилактика пневмококковой инфекции предложена в нашем исследовании больным ХОБЛ в стадию ремиссии и пациентам после перенесенной ВП. Как известно, пневмококк является наиболее частым возбудителем внебольничной пневмонии, возможны рецидивы заболевания, так как существует около 90 серовариантов пневмококка, и протективный уровень антител к одному варианту бактерии не предохраняет от пневмонии, вызванной другим штаммом пневмококка. У больных ХОБЛ в стадию обострения S. pneumoniae по частоте обнаружения занимает лидирующее место. При этом количество и качество бактериальной нагрузки играет немаловажную роль в поддержании хронического воспаления и оказывает влияние на частоту обострений. Мы полностью согласны с последними исследованиями, которые подчеркивают корреляционные связи между видом возбудителя, его количеством с одной стороны и воспалительным процессом, гиперреактивностью бронхов, усугублением бронхообструк-ции с другой [42, 187,203,211]. Поэтому важным является специфическая иммунопрофилактика пневмококковой инфекции у больных с ВП для предупреждения рецидивов и хронизации, у больных ХОБЛ для деконтаминации и эрадикации патологически значимого агента. Вакцина «Пневмо 23» включает 23 наиболее значимых патогенных вариантов пневмококка. В нашем исследовании вакцинации подлежали 17 человек ХОБЛ в стадию ремиссии и 18 реконвалесцентов пневмонии. Зарегистрирована хорошая клинико-иммунологическая эффективность вакцины, как у больных ХОБЛ, так и у больных с ВП. У реконвалесцентов ВП отмечается высокий исходный уровень антител класса Ig М к исследуемым серовариантам: ТЗ, 9N, и класса Ig G к 9N, 23 F. У больных ХОБЛ до вакцинации наблюдается лишь повышение в сравнении с группой здоровых доноров уровня специфических антител класса Ig G к серотипу 9N. По нашему мнению, можно определить этиологически значимые типы пневмококка в обследованных группах. В Приморском крае, по данным А.В. Мартыновой, исследовавшей сероварианты пневмококка при внебольничной пневмонии у лиц молодого возраста в закрытом коллективе, наибольший процент ВП обусловлен серотипом 23F [93]. Анализируя уровень специфических антител дважды, через 1 и 6 мес., после вакцинации в двух группах больных, мы отметили более выраженный гуморальный специфический ответ через 1 мес. после вакцинации у больных ХОБЛ. Через 6 мес. наблюдался прирост уровня специфических антител ко всем исследуемым серовариантам пневмококка у больных двух групп. Таким образом, в группе больных после перенесенной ВП наблюдался отсроченный иммунный ответ. Я.С. Гущина, провакцинировав группу детей с БА вакциной «Пневмо 23», наблюдала достоверный прирост уровня специфических антител ко всем исследуемым серовариантам пневмококка уже через месяц [40]. В нашем исследовании протективный уровень антител к пневмококку был достигнут через полгода после проведенной вакцинации. Вакцина оказала и неспецифическое иммуномодулирующее действие, что проявлялось увеличением общей популяции Т- лимфоцитов за счет повышения CD4 клеток, повышением CD 19 лимфоцитов, которое превысило показатель здоровых доноров. Изменения в клеточном составе лимфоцитов после вакцинации были равнозначными в обеих группах. В группе больных ХОБЛ установлено более выраженное влияние на неспецифический гуморальный ответ, установлено повышение уровня иммуноглобулинов класса Ig М и Ig А. В то же время снижение уровня Ig Е через месяц после вакцинации наблюдалось у больных обеих групп, что на наш взгляд является благоприятным признаком, особенно для группы больных ХОБЛ и еще раз доказывает отсутствие аллергизи-рующих свойств поликомпонентной вакцины. Также в группе больных ХОБЛ через месяц после вакцинации определено повышение фагоцитарного индекса Райта и ПЗФ, чего не наблюдалось в группе реконвалесцентов ВП. Так, Мокроносова М.А.(2002) в пилотном исследовании отметила клиническое улучшение хронической идиопатической крапивницы после вакцинации «Пневмо 23» [97], что подтверждает ее иммуномодулирующее действие. Оценивая уровень цитокинов до и через месяц после вакцинации, мы не выявили повышения уровня ФНО-а и ИЛ-4, что также благоприятно для оценки влияния вакцинации на воспалительный процесс, особенно в группе больных ХОБЛ.

Таким образом, зарегистрирована хорошая клинико-иммунологическая эффективность проведенной вакцинации, что согласуется с мнением исследователей, которые имели опыт применения этой вакцины [41,113,114,225, 227,235].