Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Состояние нижней полой вены и межкавальных перетоков при портальной гипертензии

На правах рукописи

Асадулаев Шамиль Магомедович

Состояние нижней полой вены и межкавальных перетоков при портальной гипертензии

(Экспериментально-клиническое исследование) 14.00.27. - хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

оози < «->

Великий Новгород 2007

003070189

Работа выполнена в институте медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого

Научный руководитель:

Доктор медицинских наук,

профессор Андреев Геннадий Николаевич

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Борисова Наталья Александровна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Котив Богдан Николаевич

Уханов Александр Павлович

Ведущее учреждение:

Санкт- Петербургская государственная медицинская академия им И И. Мечникова

Защита состоится «30» мая 2007 года, в 14 30 часов на заседании Диссертационного Совета Д 212 168 10 при Новгородском государственном университете им Ярослава Мудрого (1730020, Великий Новгород, ул Державина 6)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новгородского государственного университета им Ярослава Мудрого (173003, Великий Новгород, Большая Санкт-Петербургская, 41)

Автореферат разослан » апреля_ 2007 г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета

кандидат медицинских наук, доцент М. Н. Копина

ВВЕДЕНИЕ

Значительный рост заболеваемости циррозом печени на протяжении последних лет является мировой тенденцией. Данные изменения связывают со стабильно высоким уровнем употребления алкоголя, широким внедрением химии в народное хозяйство, увеличением количества потребляемых лекарств Всё большее значение во всем мире приобретает рост заболеваемости вирусными гепатитами особенно группы В, С и D, часто приводящих к хронизации патологического процесса в печени [Мансуров XX., 1981, Рахманова А.Г. и соавт., 1995] и формированию цирроза печени, в свою очередь, являющегося причиной возникновения внутрипеченочной портальной гипертензии (ПГ) и ее осложнений [Пациора МД, 1984, Шерцингер АГ, 1986, Шалимов А.А, 1988, Ибадильдин А С., 1989; Thaler Н, 1982, Harazscti A et al, 1983]

По данным Г Н Андреева и соавт. (1994) у 90,2 % больных причиной ПГ были различные стадии цирроза печени, причем 79,6 % больных были в возрасте 30-50 лет, т е в расцвете творческих и физических возможностей, в наиболее активном, трудоспособном возрасте, что подчеркивает актуальность проблемы

Течение цирроза печени в 80% осложняется профузными пищеводно-желудочными кровотечениями, асцитом, острой печеночной недостаточностью [Пациора МД, 1984; Андреев ГН. и соавт., 1988, 1994, Cleber G, 1991, Мс Cormick Р, 1994], которые значительно отягощают состояние пациента и приводят к летальному исходу.

Вопрос диагностики и лечения портальной гипертензии при циррозе печени длительное время является предметом пристального внимания врачей хирургического и терапевтического профиля Не смотря на множество предложенных вариантов лечения, направленных на улучшение портальной гемодинамики и функции печени, результаты оказания помощи этой категории пациентов далеко не всегда удовлетворительные Связано это со сложностями диагностики на ранних этапах заболеваний, приводящих к указанным нарушениям, малой эффективности терапии на момент выявления патологии со стороны печени и портальной системы, высокой летальностью при проведении хирургических операций, отсутствием четко разработанной тактики хирургических вмешательств при разных стадиях процесса, опирающуюся на изменения гомеостаза, межсистемные изменения гемодинамики.

Дегенеративно-регенераторные процессы в печени, протекающие при развитии цирроза, обусловливают не только изменение макроструктуры органа с деформацией внутрипеченочных сосудов, но и патологические изменения микроциркуляторного русла печени. За счет развития артерио-портальных шунтов происходит формирование синусоидального блока с артериализацией кровотока в печени, а артерио-венопеченочные шунты создают гидродинамический блок, затрудняющий приток портальной крови и повышение портального давления (ПД), о чем сообщали еще Herrick (1907) и Dock (1942) Развивающаяся гипертензия в системе воротной вены приводит к формированию коллатерального оттока крови в верхнюю и нижнюю полые вены, в тоже время пропускная способность нижней полой вены может быть ограничена как за счёт фиксации ее в ригидном диафрагмальном кольце, так и вследствие сдавления печёночного сегмента узлами регенератами. Увеличение объема оттекающей по НПВ крови с одновременным сужением ее печеночного сегмента приводит к развитию кавальной гипертензии [Андреев Г Н, 1988, 2004, Борисов А Е , и соавт. 1996, Ибадильдин А С , 1994; Моргунов ГА. и соавт. 1991], которая еще более затрудняет транспечёночный кровоток В этих условиях вмешательства, направленные на уменьшение пресинусоидального, синусоидального и постсинусоидального гидродинамического блока, ввиду снижения притока артериальной крови по артериопортальным и артериовенопеченочным шунтам, такие как эмболизация печёночной артерии (ЭПА), ее перевязка, оказываются недостаточными для улучшения портальной гемодинамики. Традиционные методы декомпрессии портальной системы - операции портокавального шунтирования приводят к дополнительной перегрузке НПВ, увеличению постсинусоидального блока, не улучшают транспеченочного кровотока, а в ряде случаев приводят к его ухудшению, дают тяжелые осложнения (энцефалопатии) Поэтому у больных с далеко зашедшими стадиями заболевания актуальным становится вопрос проведения взаимодополняющих этапных малоинвазивных вмешательств, направленных не только на декомпрессию портального бассейна, но и на снижение давления в НПВ [Андреев Г.Н, 1988, Борисов АЕ, 1985, 1988; Вахидов В В , и соавт 1988; Зайцев А.В , 2003; Ибадильдин А С , 1994, Назыров Ф Г , и соавт 2002]

Анализируя эти данные, можно придти к выводу о том, что изменения нижней полой вены и кавальной гемодинамики при портальной гипертензии

играют важную роль в течении патологического процесса. Но недостаточно изучены такие вопросы, как изменение состояния нижней полой вены при ПГ, каким образом происходит изменение кровотока по ней и венозного давления при портальной гипертензии, каково взаимодействие систем нижней и верхней полых вен

Недостаточное освящение этой проблемы в научной литературе побудило провести более детальное изучение состояния нижней полой вены и межкавальных перетоков при ПГ

Цель исследования: определить значение кавальной гипертензии и межкавальных перетоков в развитии портальной гипертензии

Задачи

1 Разработать в морфологических экспериментах модель кавальной гипертензии и ее влияние на кава-портальные и кава-кавальные перетоки

2. Определить в хроническом эксперименте на животных влияние модели портальной гипертензии на давление в задней полой вене, сужения нижней полой вены на кавальное и портальное давление

3 Изучить частоту и степень сужения нижней полой вены при циррозе печени с портальной гипертензией и разработать сопособ выявления кава-кавальных перетоков.

4 Дать оценку способам снижения кавальной гипертензии при циррозе печени с портальной гипертензией осложнённой резистентным асцитом.

Научная новизна

• Найдено в морфологических экспериментах, что заброс крови через печеночные вены в портальную систему происходит при наддифрагмальном сужении просвета нижней полой вены на 2/3 диаметра. Выявлено, что при сужении нижней полой вены на уровне печени кавальные перетоки через тазовые, поясничные и непарную вену возникают при уменьшении ее просвета на 2/3. При циррозе печени на это уходит больше жидкости при сокращении времени её прохождения, что очевидно подтверждает развитие кава-кавальных шунтов и их роли в снижении гипертензии в нижней полой вене за счет кава-кавальных перетоков, что улучшает транспеченочный кровоток

• Изучено в эксперименте на животных влияния кавальной гипертензии на повышение портального давления и стимуляцию порто-

кавального оттока и его значения, в свою очередь, в возрастании запечёночного постсинусоидального блока

• Разработан, запатентован и внедрён способ изучения кава-кавальных перетоков

• Выявлено, что для снижения постсинусоидального запеченочного блока наиболее эффективными являются эмболизация печеночных артерий с последующей баллонной окклюзией нижней полой вены

Практическая значимость

• Установлены уровень и степень сужения нижней полой вены при которой происходит заброс крови в портальную систему, а также развитие кава-кавальных перетоков

• Найдено, что при циррозе печени с ПГ кава-кавальные перетоки играют определённую роль в снижении запеченочного гидродинамического блока, важную гемодинамическую роль в регуляции кавальной и портальной гипертензии

• Разработана методика изучения в клинике кава-кавальных перетоков, на что получен патент РФ №2194447 от 02 12 2002

• Выявлено, что наиболее способствует устранению запеченочного блока эмболизация печёночных артерий с последующей баллонной окклюзией инфраренального отдела нижней полой вены по А Е Борисову

Основные положения выносимые на защиту

1 Сужение нижней полой вены в наддиафрагмальном отделе на 2/3 диаметра способствует забросу крови в портальную систему, а такое же сужение у края печени стимулирует кава-кавальные перетоки

2 Перед хирургическими вмешательствами порто-кавального шунтирования необходимо выполнение каваграфии и метрии выше и ниже диафрагмы, для определения возможности выполнения сосудистого шунтирования, и остеоилиакографии для определения направленности кровотока по нижней полой вене

3. При наличии запеченочного постсинусоидального блока показано выполнение эмболизации печёночной артерии с последующей баллонной окклюзией нижней полой вены.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены на VII итоговой научной конференции ИМО НовГУ (Великий Новгород, 2000 г.), 74 Студенческой научной конференции, посвящённой столетию Р А Вяселева (Казань, КГМА,

2000 г.), Юбилейной научной студенческой конференции, посвящённой 75-летию СПбГПМА «Студенческая наука-2000» (Санкт-Петербург, 2000 г), международной конференции студентов и аспирантов по фундаментальным наукам «Ломоносов» (Москва, МГУ, 2000 г.), VIII международной конференции хирургов гепатологов стран СНГ (Ташкент, 2000 г.), Второй международной научно-практической конференции: «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, РУДН, 2001 г), II Российской конференции молодых учёных «Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины» (Москва, ММА им. И.М.Сеченова, 2001), Международной медицинской конференции студентов и молодых ученых "Современные проблемы клинической и теоритической медицины" посвящённая 85-летию Днепропетровской государственной медицинской академии (Украина, Днепропетровск, ДГМА, 2001), 5й Всероссийской научно-практической конференции- «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении» (Санткт-Петербург, BMA, 2001), Международной конференции молодых ученых и студентов: «Актуальные проблемы современной науки» (Самара, СамГУ, 2001), Третьем конгрессе Ассоциации хирургов имени НИПирогова (Москва, 2001г.), Научно-практической конференции молодых ученых «Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины» (Санкт-Петербург, СПбМАПО, 2003), Четвёртой международной научно-практической конференции1 «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, РУДН, 2003), III Всероссийская университетская научно-практическая конференция ученых и студентов по медицине (Тула, ТулГУ, 2004 г.), Материалы XI международной конференции хирургов-гепатологов России и стран СНГ (Москва, 2004 г), V съезд общества гастроэтерологов России и XXXII сессии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии (Москва, 2005 г.), Научно-практической конференции врачей России, посвящённой 70-летию Тверской государственной медицинской академии: «Успенские чтения» (Тверь, ТГМА, 2006), VI Всероссийская университетская научно-практическая конференция учёных и студентов по медицине (Тула, ТулГУ, 2007 г.)

Публикации.

Основные положения диссертации изложены в 28 печатных работах из них 1 монография, 1 патент РФ, одна публикация в журнале «Вестник хирургии имени И И Грекова»

Реализация результатов исследования.

Результаты работы внедрены в практическую деятельность I хирургического отделения и ангиографического кабинета Новгородской областной клинической больницы, Центральной учебно-научной лаборатории Института медицинского образования Новгородского государственного университета, в учебный процесс кафедры госпитальной хирургии Института медицинского образования Новгородского государственного университета им Ярослава Мудрого Объем и структура диссертации Диссертация состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего источника, из них

отечественных,......иностранных Изложена на .. страницах текста,

иллюстрирована таблицами,.. .. рисунками СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования Для изучения влияния изменений в нижней полой вене на кавальную и портальную гемодинамику, а так же для изучения состояния межкавальных перетоков при портальной гипертензии проведены экспериментальные исследования на 50 трупах, 42 собаках, а также клинические исследования 185 больных

2.1 Характеристика экспериментальных исследований на трупах.

Экспериментальные исследования на трупах проводились в Новгородском областном бюро судебно-медицинской экспертизы на нефиксированных трупах, через 4-8 часов после наступления смерти в результате суицида - механической асфиксии путем удушения Для анализа были отобраны 50 трупов, мужчин среднего возраста - 30-45 лет Из них 30 трупов с диаметром нижней полой вены 22-26 мм, с нормальной структурой печени и 20 трупов с циррозом печени

Все исследуемые объекты были разделены на 3 группы 2.1.1. Первая группа - 10 трупов с нормальными показателями, размерами нижней полой вены 22-26 мм, с отсутствием морфологических изменений в печени На них проведены 4 серии экспериментов

В первой серии изучались исходные показатели Во второй - в наддиафрагмальном отделе проводилось сужение нижней полой вены на 1/3

диаметра В третьей серии - сужение на 1/2 диаметра В четвертой серии - на 2/3

Техника эксперимента. Широко вскрывалась грудная клетка и брюшная полость Выделялась нижняя полая вена выше диафрагмы и в подпеченочном отделе, производилось измерение её диаметра на этих уровнях В нижнюю полую вену, ниже впадения почечных вен в краниальном направлении вводился катетер, который закреплялся узловым швом, блокирующим ретроградный ток ниже места пункции. Первая игла с широкой канюлей вводилась в венозный синус у места впадения в правое предсердие Вторая игла вводилась через паренхиму печени в одну из печеночных вен При попадании в просвет печеночной вены ощущалось чувство проваливания

Во всех 4 сериях изучалось время, объем и направленность вводимой жидкости Жидкость вводилась через катетер, первая и вторая иглы служили для контроля истечения жидкости.

2.1.2. Вторая группа. 20 трупов с вышеприведенными нормальными показателями. Проводилось сужение нижней полой вены на уровне нижнего края печени. Через одну из почечных вен в просвет нижней полой вены вводился и фиксировался узловым швом первый катетер. Выделялась непарная вена В нее выше устья в ретроградном направлении вводился второй катетер и фиксировался узловым швом. Через первый катетер вводилась жидкость Фиксировалось время появления жидкости во втором катетере по первой капле и ее объём необходимый для этого. Проведено три серии экспериментов с последовательным сужением подпеченочного отдела нижней полой вены на 1/3 в первой серии, 1/2 - во второй, 2/3 - в третьей

2.1.3. Третья группа. 20 трупов с морфологическими изменениями в печени, характерными для алкогольного цирроза Техника исполнения эксперимента была такой же как во второй серии

2.2. Методика выполнения экспериментов.

Во всех трех группах экспериментов применялся аппарат Боброва с двумя трубками Одна из них была соединена через тройник с резиновой грушей и манометром, вторая удлинена при помощи резиновых трубок, к которым подсоединялся первый катетер В аппарат Боброва заливалась подкрашенная метиленовой синью вода.

Сужение нижней полой вены во всех экспериментах проводили полукольцами различного диаметра, которые подбирались в соответствии с исходными размерами сосуда

Затем через аппарат в нижнюю полую вену под постоянным давлением 50 мм рт. ст подавалась окрашенная синькой вода до появления первой капли из второй иглы или катетера, кроме того в первой группе определяли при какой степени сужения нижней полой вены возникает ретроградный заброс в печеночные вены по появлению первой капли жидкости из третьей иглы. Фиксировалось время прохождения и затраченный объем жидкости Время прохождения жидкости измерялось по секундомеру, объем - по уменьшению жидкости в аппарате Боброва 2.2. Характеристика экспериментальных исследований на животных Экспериментальное исследование на собаках проводилось в соответствии с требованиями «Правил проведения работ с использованием экспериментальных животных» (Приложение к приказу МЗ СССР от 12 08.1977г№755) на базе Центральной учебно-научной лаборатории Института медицинского образования Новгородского государственного университета имения Ярослава Мудрого

Для изучения взаимосвязи и взаимовлияния портальной гипертензии на кавальную гемодинамику и кавальной гипертензии на портальную проведены эспериментальные исследования на 42 собаках.

2.2.1. Моделирование портальной гипертензии в эксперименте на

животных

С целью изучения изменений кавальной гемодинамики при портальной гипертензии проведены экспериментальные исследования на 31 беспородной собаке весом 15-25кг.

Для моделирования ПГ в эксперименте применили способ В С Костина (1966) в модификации Г.Н. Андреева (1970), который состоит в том, что под интубационным наркозом на фоне миорелаксации с ИВЛ, производили верхнесрединную лапаротомию, в гепатодуоденальной связке в воротах печени выделяли устье воротной вены, подводили под нее шелковую лигатуру № 5, обработанную в растворе йода В операционную рану выводилась селезенка, в ворота которой вводили иглу от аппарата Вальдмана, измеряли давление в ней Затем суживали воротную вену на 1/2 просвета, показателем этого служило повышение давления на 30—40 мм водн. ст выше исходного [Андреев ГН, 1973]. Одновременно изучали данные о

давлении в каудальной полой, воротной и печеночных венах с помощью аппарата Вальдмана до и после сужения воротной вены После контроля отсутствия кровотечения в брюшной полости операционную рану зашивали послойно, наглухо

Измерение показателей давления в воротной, нижней полой и печеночных венах производили интраоперационно через 3-6 месяцев, с применением тех же методов, которые использовались для определения исходных показателей

Во второй серии определяли влияние изменений кавальной гемодинамики на портальное давление С этой целью у 11 беспородных собак создавали модель синдрома Бадда-Киари Под интубационным наркозом в условиях ИВЛ, на фоне миорелаксации производилась переднебоковая торакотомия в V—VI межреберье Выделялся наддиафрагмальный отдел каудальной полой вены, брался на лигатуру №5 смоченную в растворе йода, затем выполняли ее сужение на 1/3 диаметра вены Торакотомная рана ушивалась с оставлением дренажа в плевральной полости Дренирование осуществлялось у всех животных этой серии кроме первого

2.3 Характеристика клинических наблюдений и методы исследования в

клинике 2.3.1.Клинические наблюдения

Изменения нижней полой вены в клинике изучены посредством нижней каваграфии и каваманометрии

Исследования проводились в Казахстанском республиканском центре хирургии портальной гипертензии, на кафедре рентгенологии Санкт-Петербургской медицинской академии последипломного образования и на кафедре госпитальной хирургии института медицинского образования Новгородского государственного университета им. Ярослава Мудрого на базе Новгородской областной клинической больницы

Нижняя каваграфия выполнена 185 больным Из них 168 пациентов с циррозом печени и резистентным асцитом, составили основную группу. 17 пациентов отнесены в контрольную группу, из них 7 с циррозом печени, портальной гипертензией без асцита и 10 пациентов без патологии печени (8 с синдромом Лериша и 2 с опухолью правой почки, сдавливающую НПВ)

Возраст пациентов в основной группе составил от 15 до 67 лет из них 83,9 % (141 чел ) в возрасте 20-59 лет, женщин было 76 (45,2%), мужчин 92

(54,8%) (рис.1). Женщин 20-55 лет было 57 (75%), женщин фертильного возраста 18-40 лет - 53 (69,7%), из них в возрасте 20-29 лет - 38 (50%). Мужчин в возрасте 25-59 лет - 83 (90,2%), в возрасте 25-35 лет - 49 (53,2%).

Рис.1 Разделение больных по полу в основной группе

Всем больным основной группы выполнялась каваманометрия аппаратом Вальдмана на уровне почечных вен и в венозном синусе сердца.

Результаты обследования больных анализированы по архиву Казахстанского республиканского центра хирургии портальной гипертензии на базе городской клинической больницы скорой медицинской помощи г. Алматы. 68 (36,8%) исследованний выполнено непосредственно нами,

35 пациентам выполнялась остео и л и ако граф и я, из них 18 больным основной группы и всем 17 - контрольной.

2.3.2. Методика оетеои л какографии

С соблюдением асептики, под местной анестезией, производится пункция гребня подвздошной кости в заднюю верхнюю ость справа или слева иглой Кассирского. Для чего больной укладывался на бок, а после введения иглы с канюлей переводился на спину. После чего вводилось 40-60 мл раствора контрастного вещества в течение 5-7 секунд, серийная ангиография проводилась с началом введения контрастного вещества. После окончания исследования игла извлекалась.

2.3.3. Баллони;5я окклюзия нижней полой вены у пациентов с циррозом печени и резистентным асцитом.

Баллонная окклюзия НПВ выполнена 68 больным с циррозом печени, осложнённым резистентым асцитом, у которых при ан ги о граф и ческо м обследовании было выявлено расширение пошшафрагмального отдела нижней полой вены и высокий градиент давления между НПВ и ВПВ. Операция выполнялась по методике А.Е. Борисова (1988). Возраст больных от 37 до 67 лет, в среднем 53 года. Женщин было 23 (33,8%), мужчин - 45 (66,2%).

20 больным БОНПВ была выполнена в чистом виде. 30 до БОНПВ выполнена ЭПА. У 18 больных ЭПА произведена после баллонной окклюзии, ввиду отсутствия явного клинического и гемодинамического эффектов от этой операции.

Статистическая обработка результатов проводилась с использованием программы «Бо^са 6,0».

Результаты исследования

При исследовании особенностей кровотока по нижней полой вене и его зависимости от степени сужения в первой группе найдено, что вне сужения (исходные данные) на заполнение вены до появления жидкости э венозном синусе уходит от 3,3 до 4,5 секунд, В среднем используется 21,6 мл жидкости. При сужении па 1/3, жидкости используется в 1,6 раза больше, время на заполнение отрезка НПВ возрастает в 1,7 раза, при этом заброса жидкости в печёночные вены не отмечалось т.к. при нагнетании жидкости дилятащш НПВ ни же сужения не происходило. При сужении НПВ над диафрагмой на 1/2 значимых различий между второй и третьей группами нет, что подтверждается критериями Фридмана с конкордацией Кэндела (рис.2).

V иск. (исх. V 1/3 ( 1/3 V1/2 ( 1/2 V 2/3 12/3

Ряс.2 Изменение объёма и времени прохождения жидкости из нижней полон вены в венозный синус сердца в зависимости от степеви сужения ладдиафра гмального отдела НПВ

При сужении на 2/3 для появления жидкости в венозном синусе и ретроградного заброса её в печёночные вены требовалось в среднем 160 мл жидкости на что требовалось 25 секунд. При этом в венозном синусе жидкость появлялась при введении в среднем 60,8 мл через промежуток времени в среднем 10,9 сек. Ретроградный заброс в печёночные вены происходил на фоне резкой дилятации подпечён очного отдела нижней полой вены (расширение вены в 1,5 раза). При этом отмечено появление жидкости из иглы, введённой в печёночную вену н частичное окрашивание печени. Тернарные графики подтверждают о наличие прямой взаимосвязи между

второй и четвёртой группами, и отсутствие такой взаимосвязи с третьей серией (у-53,654 и -103,692, соответственно) (рис.3).

Рис 3 Тернарные графики времени прохождения (*) и объёма (V) жидкости при различных степенях сужения наддиафрагмального отдела

нижней полой вены.

Следовательно, при сужении н адд и аф р агм ал ь н о го отдела НПВ на 2/3

просвета создаются условия, когда канальное давление настолько выше портального, что происходит заброс из канальной в портальную систему, способствуя нарушению оттока крови из органа, повышению портального давления (ПД), а следовательно стимуляции портокавального коллатерального кровотока с обеднением притока портальной крови к печени с прогрессированием цирротических изменений, развитием эндотоксемии.

При подпечёночиом сужении нижней полой вены (вторая группа) на 1/3, при отсутсвии изменений в печени на продвижение объёма жидкости из нижней полой вены, через тазовые, поясничные коллатерали в непарную вену требуется а среднем 282 сек. при интерквартил ьном размахе 270-296 сек., при этом используется в среднем 294 мл жидкости (270-320 мл), т.е. за I сек, вводится 1,04 мл жидкости. При такой же степени сужения при циррозе печени (третья группа) требуется больший объём жидкости - в среднем 358 мл (интерквартильный размах 320-380 мл), но на это уходит в 1,2 раза меньше времени 230 сек. (интерквартильный интервал 224—237) и за I сек.

ия

1+2И,076'»-Ш,»г'1 VI»

£■ 3,409

Ш 3.518

{Ц} 1,617

□ 3,13(

□ 1.М5

□ 3.955 ЕЗ 4,ОИ ■I 4,173 ■ ««: Ш ии

Н ВЪШК

■ 17.«

ВО 18.81«

ЕЙ] 19,717 О 20,636 □ 11.5« О ¡1,455

О ¡.им

П 1-1,273

■ ¡5,181

■ 14,8)1

вводится 1,55 мл. При сужении на 1/2 у умерших без патологии печени различия в объёме и времени появления жидкости в непарной вене хотя несколько повышены, но значимо не отличаются от первой серии. При сужении на 1/2 в третьей группе морфологических экспериментов объём жидкости и время её прохождения отличались от второй группы. При сужении на 2/3 во второй группе морфологических экспериментов на прохождение жидкости требовалась в среднем 251 сек., а в третьей - 181 (155-200 сек.), т.е. в 1,4 раза меньше. При этом во второй группе затрачен объём жидкости в 379 мл (350^00 мл), а в третьей - 452 (410-480 мл), т.е. в 1,2 раза больше.

550 500 450 400 350 300 250 200 150 100

: !

; (Й Щ

г— -да

........■ 1 1 Йа кяВ

_ ш ь

1 Мин-макс 8Ш 25%-75°/о

3

Р Меди ана

вянм шй

и.. - -

(Н1/3 1Н 1/2 (Н2/3 1 ЦП 1/3 (ЦП 1/2 (ЦП 2/3

V Н 1/3 V Н 1/2 V Н 2/3 V ЦП 1/3 V ЦП 1/2 V ЦП 2/3

Рис.4 Изменение объёма и времени прохождения жидкости из нижней колой вены через коллатерали в непарную вену в зависимости от стенени сужения подпечёночного отдела НПВ

Следовательно, при циррозе печени между непарной и нижней полой

венами увеличивается число коллатеральных анастомозов в тазовой, поясничной и околопозбоночной области. Это требует больше жидкости для заполнения этого русла, но уходит меньше времени для продвижения жидкости до устья непарной вены. Это говорит о том, что развитие портокавального кровообращения через забрю шинные, мезентерико-гемороидальные, пупочные и околопупочные коллатерали выносящие кровь воротной вены в нижнюю полую, приводят к кавальноЙ гипертензии,

стимулирует переток крови через тазовые, поясничные вены в непарную (рис. 4). С одной стороны это разгружает НПВ, т.к значительная часть крови от нижних конечностей уходит в систему верхней полой вены, но это может стать причиной повышения давления в ней и ухудшения коллатерального оттока по гастроэзофагеальному пути, что может стать причиной разрыва пищеводных и кардиальных вен и кровотечения

Интраоперационное и послеоперационное ведение животных. В эксперименте на собаках второй серии у первого подопытного животного наступил летальный исход на 6-е сутки после операции На секции был выявлен серозно-геморрагический выпот в количестве до 1000 мл, гнойно-деструктивное поражение легких После детального анализа данного случая в последующем всем животным с торакотомией выполнялось дренирование плевральной полости. Использовался одинарный дренаж, который выводился через контрапертуру В качестве дренажа использовалась полиэтиленовая трубка от одноразовой системы для внутривенных вливаний, с двумя, тремя боковыми отверстиями на дистальном конце. На этапе зашивания торакотомной раны начинали постоянную аспирацию по дренажу. После завершения операции аспирация остаточного воздуха велась до появления ощущения отрицательного давления в плевральной полости, это отмечалось резко выраженным затруднением аспирации

После экстубации, убедившись в самостоятельном дыхании собаки, дренажная трубка перевязывалась. На следующие сутки после операции во время перевязки, общего осмотра собаки, проводилась аспирация из плевральной полости как остаточного воздуха, так и реактивного выпота. Ежедневно аспирации через дренажную трубку проводились до 5-7 суток после операции. Затем дренажная трубка удалялась Показанием к ее удалению служило отсутствие остаточного воздуха и выпота при аспирации

Кроме того, для профилактики инфекционных осложнений проводилась антибактериальная терапия До начала операции антибиотик однократно вводился внутривенно. В послеоперационном периоде проводилась лимфотропная антибактериальная терапия С этой целью использовался гентамицин в дозе 80мг, который вводился в области паховой складки 1 раз в сутки в течение 6-7 дней, после 10 мл 0,25мл раствора новокаина и 2500 ЕД гепарина [Корабельников А И и соавт, 1999]

В первые 4-7 дней после операций проводилась инфузионная, дезинтоксикационная терапия Объем инфузии составлял от 400 до 800 мл Для проведения инфузионной терапии пунктировали, в ряде случаев катетеризировали подкожную вену плеча Использовались растворы Рингера и 5% глюкозы.

Для профилактики тромботических осложнений проводилась дезагрегантная терапия, 2 раза в день подкожно вводили 2500 тыс БД гепарина

Животным первой группы, с созданием модели подпечёночной портальной гипертензии, антибиотики вводились во время операции в область круглой связки печени и малый сальник Последующее послеоперационное ведение было таким же как и во второй группе, исключая дренирование

В последующем ни одного животного мы не потеряли.

Экспериментальные исследования на животных имели целью изучить влияние модели портальной гипертензии на давление в каудальной полой, печеночных и воротной венах.

У экспериментальных животных при измерении исходных показателей найдено, что кава-венопеченочный градиент составлял 12,7+1,2 (10-15) мм вод ст То-есть, у животных это тот уровень, при котором происходит отток крови из печени. Портокавальный градиент составил 84,8+10,1 (63-99) мм вод ст. Через 3-6 месяцев после создания модели портальной гипертензии давление в воротной вене составляло 218,1+27 (190-280) мм вод. ст, что было в 1,6 раза выше чем исходное, давление в ПВ составляло 56,7 мм вод.ст., т.е в 1,3 раза превышало исходное Венопеченочно-кавальный градиент составил в среднем 9,3 (0-14) мм водст, причем градиент отсутствовал в 19,3% случаев (6 собак), что свидетельствует о нарушении транспеченочного кровотока и естественного оттока крови из печени Портокавальный градиент составлял в среднем 170,7 мм вод ст. (141-220)

При создании модели синдрома Бадда-Киари давление в каудальной полой вене составляло 296,9+11,4 мм вод ст (284-310) Давление в вортоной вене было ниже и составляло 182,4+3,3 мм вод.ст (176-185) - превышало исходное в 1,6 раза (рис 5) Это свидетельствует о том, что высокое давление в КПВ приводит и к портальной гипертензии за счет кавапортального притока

305 205

3 105 5 95 й 85 i 75 | 65 55 45

35 25

КПВ исх. ВВ исх. ПВ ПГ КПВ Е.К.

ПВ исх. КПВ ПГ ВВ ПГ ВВ Б.К,

Рис.5 Показатели давления н каудальной полой (КПВ), печёночных (ПВ) и воротной (ВВ) венах исходные и после моделирования подпечёночной портальной гипертенлии (ПГ) и синдрома Балда-К пар н (Б.К.)

Таким образом, моделирование портальной гипертензии в

эксперименте на животных показа;!о, что с повышением портального давления, вследствие развития портокавальных шунтов повышается давление в каудальной полой вене, т.е. создаётся запечёночный постсинусоидальный блок, в 19,3% случаев приводящий к прекращению транспечёночного кровотока. При создании модели синдрома Бадда-Киари повышение давления в КПВ способствует повышению портального давления в 1,6 раза, т.е. заброс крови из кавальной системы в портальную способствует развитию портальной гипертензии с возможными морфострукгурными изменениями характерными для хронической патологии печени.

Клинические наблюдения Из 168 пациентов с циррозом печени и резистентным асцитом (основная группа), изменений в нижней полой вене по данным ангиографии не выявлено у 48 (28,6), градиент давления между полыми венами отсутствовал. Это были в основном больные с относительной компенсацией функции печени (1 стадия по Андрееву-Ибадштьдину, группа А по Child-Pugh), У 84 больных (50%) отмечалось повышение давления в нижней полой вене на уровне почечных вен 220,4 мм вод, ст. (190-245), в верхней полой

Ti

Мин-макс 25%-75% Медиана

вене — 84,5 мм вод. ст. (70-100) с дилятацией подпечёночного отдела НПВ. Развитие синдрома Бадда-Киари на фоне цирроза печени выявлено у 36 пациентов (21,4%). В среднем давление в НПВ было 260,1 мм вод ст. (230380), в ВИВ - 70,6 мм вод. ст. (45-170) (рис.6)

450 400 350 300 250

I 200

150 100 50 0

г:г1ЙР

I Мин-макс 25%-75% о Медиана

1

гг- - -

НПВН НПВ Б.К. нпвдил.

ВПВ Н ВИВ Б.К. впв дил.

Рис.6 Данные каваманометрни у пациентов с циррозом печени,

осложнённым резистентным асцитом (п-168) Остеонлиакография выполнена 35 больным из них 18 больным

основной группы: 2 с асцитом и отсутсвием градиента между НПВ и ВПВ, 2 с синдромом Бадда-Киари, 14 с дилятацией НПВ и 17 больным контрольной группы. У 18 больных с нарушениями кровотока по нижней полой вене (2 с синдромом Бадда-Киари, у 14 с дилятацией НПВ и у 2 - с опухолевой обструкцией супраренального отдела НПВ) отмечен кава-кавальный переток через расширенные тазовые, поясничные, околопозвоночные вены в непарную и далее в верхнюю полую. V остальных 17 (2 с ацитом и отсутсвием градиента между НПВ и ВПВ, 7 больных с циррозом печени без асцита, где также не было ка в а-канального градиента, и 8 больных с синдромом Лериша) контраст поступал сразу в подвздошные и НПВ, кава-кавальных перетоков у этих больных не выявлено.

Следовательно, кава-кавальные перетоки при портальной гипертензии выявляются у больных с циррозом печени с с у б ко м п е не иро ван н ы м асцитом, дилятацией НПВ и синдромом Кадда-Киари.

Баллонная окклюзия нижней полой вены.

Ввиду нарушения транспеченочного кровотока при наличии кавальной гипертензии с дилятацией нижней полой вены показана баллонная окклюзия нижней полой вены на инфраренальном уровне по А.Е Борисову

До установки баллона в инфраренальном отделе НПВ измерялось давление в верхней и нижней полых венах Градиент давления составил 139,0±10,6 мм вод ст (табл)

Таблица

Данные портального и навального давлений до и после БОНПВ

Виды операций Давление (мм вод ст)

пд впв НПВ Градиент нпв-впв

Исходные данные (п = 68) 385,0+ 16,9 93,0 ± 10,6 231,8+10,6 139,0+10,6

БОНПВ (п = 20) 240,7 ± 16,7 130,0 ±26,1 143,3 + 16,7 13,0 ±3,3

ЭПА +БОНПВ (п = 30) 267,0+ 15,7 202,0 ± 14,6

БОНПВ+ЭПА (п=18) 225,0 ± 14,2

Давление измеренное непосредственно после установки баллона, показало выравнивание его в пределах 120,0-140,0 мм, при контрольном измерении через 3 недели градиент давления составлял 13,0±3,3 мм вод ст Портальное давление, измеренное накануне окклюзии и через три недели после нее показало снижение на 37,7% при изолированной БОНПВ, на 30,6% после ЭПА и на 47,5% после дополнительного сочетания с БОНПВ

При проведении ЭПА после баллонной окклюзии портальное давление снизилось на 41,6%.

Такая динамика ПД подтверждается и статистически (Рис. 7). Следовательно, положительные гемодинамические результаты с улучшением портального кровотока через печень отмечены у больных, которым до БОНПВ выполнялась эмболизация печеночной артерии, именно в этой группе отмечены более выраженные улучшения функции печени, коррекция клеточного состава крови и купирование асцита Из 30 больных этой группы асцит купирован у 8, у 10 он уменьшился и стал диуретиковосприимчивым, у 7 - уменьшился и стабилизировался, хотя гомеостатические показатели улучшились, асцит не регрессировала у 5

о n

s s

i Мин-макс 25%-75% а Медиана

HIÍB им. BB НС*. ВИВ БОНОВ Bíí ЭПА BB БОНПВ+ЭПА

ВПВ НСЬ НПВ БОНПВ BB БОНПВ BB ЭПА+БОНПВ

Рис. 7 Показателя давления до и при различных сочетаниях БОНПВ и ЭПА

Худшие клинические результаты получены у 20 пациентов с изолированной БОНПВ. Асцит был купирован у 2, уменьшился у 5, у 9 он уменьшился и стабилизировался, у 4 отмечено ухудшение состояния с нарастанием асцита и печёночно-почечной недостаточности. Один из них умер, трое выписаны в инку раб ельном состоянии.

Из 18 больных, у которых БОНПВ дополнена ЭПА, 3 были оперированы в условиях гепатоцеллюлярной недостаточности с билирубином от 70,0 до 121,0 мкмоль/л. БОНПВ у этих больных стимулировало нарушение функции печени и почек с профессированием печёночно-почечной недостаточности, вплоть до комы. Выполненная на 7-10 сутки после первой операции ЭПА, эффекта не дала, один из этих больных умер, двое выписаны в инкурабельном состоянии. У 9 больных ЭПА способствовало коррекции гомео с тати ч ее к их нарушений, уменьшению и диуретиковосприимчивости асцита, у 6 - уменьшению и стабилизации асцита.

Анализ приведённых данных свидетельствует об эффективности сочетанных, патогенетически направленных, дополняющих друг друга различных э идо вас куля рпых вмешательств. Преимущество имеет эмболизация печеночных артерий, снижающая гемодинамический внутрипеченочный блок с последующим выполнением БОНПВ, снижающей запеченочный постсинусоидальный блок и отток по НПВ. Эти операции, уменьшая кавальную гипертензию на уровне выше почечных вен, стимулирует кава-канальные перетоки, что может стать причиной

повышения давления в непарной вене, а следовательно и в гастроэзофагеальных венах и стать причиной кровотечения [Зайцев А В., 2003] Поэтому ЭПА с БОНПВ являются этапными операциями, после которых должны выполняться последущие патогенетически обоснованные вмешательства, направленные на снижение портального и кавального давлений, уменьшение кава-кавальных перетоков с восстановлением транспеченочного кровотока

ВЫВОДЫ

1 В морфологическом эксперименте модель кавальной гипертензии с кава-портальными перетоками создается путём сужения на 2/3 просвета наддиафрагмального отдела нижней полой вены, для получения кава-кавальных перетоков такое же сужение нижней полой вены производили на уровне нижнего края печени

2 В хроническом эксперименте на животных с созданием модели портальной гипертензии в результате развития межсосудистых внутрипеченочных и порто-кавальных анастомозов давление в подпеченочном отделе каудальной полой вены повышалось в 1,4 раза от исходного, а у 19,3% отсутствовал венопечёночнокавальный градиент, что свидетельствовало об отстутсвии оттока крови из печени

3 Создание модели сужения каудальной полой вены в наддиафрагмальном отделе на 1/3 диаметра способствует повышению портального давления в 1,6 раз от исходного.

4 У больных циррозом печени, осложненным резистентным асцитом, в 28,6% случаев отсутствует кава-кавальный градиент, у 50% развивается сужение запечёночного отдела с дилятацией нижней полой вены, развитием кавальной гипертензии, у 21,4% - стеноз нижней полой вены (синдром Бадда-Киари) В последних двух группах развиваются кава-кавальные перетоки из нижней в верхнюю полую вену, через систему расширенных тазовых, поясничных коллатералей и непарную вену

5 Для изучения кава-кавальных перетоков разработана, внедрена в практику и защищена патентом методика остеоилиакографии

6 Наиболее эффективным способом снижения кавального запеченочного постсинусоидального блока является эмболизация собственной печеночной артерии с последующей баллонной окклюзией нижней полой вены

Практические рекомендации

1 При решении вопроса о наложении портокавального анастомоза по любому из существующих способов следует предварительно выполнить нижнюю каваграфию и измерение давления ниже (на уровне поченых вен) и выше диафрагмы При наличии гипертензии в нижней полой вене следует избрать другой вариант хирургической коррекции портальной гипертензии с восстановлением или улучшением транспеченочного кровотока

2 Остеоилиакография позволяет выявить кава-кавальные перетоки, для чего больной укладывается на бок, игла Кассирсокго вводится в заднюю верхнюю ость подвздошной кости, после чего больной укладывается на

спину. После удаления мандрена через иглу вводится 40-60 мл контрастного вещества под контролем серийной рентгенографии (патент РФ № 2194447 от 20 12 2002 г., приоритет от 26.04 2000 г )

Список опубликованных работ по теме диссертации.

1. Асадулаев ШМ. Состояние нижней полой вены при синдроме портальной гипертензии в клинике и эксперименте / Меликиадис Э М, Малышев A.A., Абу-Талиб, Андреев Г.Н, Лободенко OB// Акруальные проблемы современной медицины Материалы VII итоговой научной конференции ИМО НовГУ/ Новгород, 2000. - С. 208-210

2. Бугров В Ю Особенности анестезиологического пособия в хроническом эксперименте / Турмаханов С.Т., Назаров И В , Соловьёв Р А., Аверин И Л, Асадулаев Ш.М // Акруальные проблемы современной медицины Материалы VII итоговой научной конференции ИМО НовГУ/ Новгород, 2000 - С 211-213.

3 Меликиадис Э М Значение послеоперационного ухода в хроническом эксперименте / Асадулаев Ш М., Сарыг-Оол Л.М, Иффергас А А // Акруальные проблемы современной медицины Материалы VII итоговой научной конференции ИМО НовГУ/ Новгород, 2000 - С 220-222.

4 Асадулаев ШМ. Состояние нижней полой вены при синдроме портальной гипертензии в клинике и эксперименте / Семенюк В М, Меликиадис Э М // Материалы Международной конференции студентов и аспирантов по фундаментальным наукам «Ломоносов». Выпуск4. - М . Изд-во МГУ, 2000 - С 487

5 Турмаханов С Т Роль непарной вены в патогенезе варикозного расширенных вен пищевода и желудка при синдроме портальной гипертензии / Семенюк В.М, Асадулаев Ш М, Меликиадис Э М., Бугров В Ю. // Аналы хирургической гепатологии. Том 5. Материалы VIII международной конференции хирургов гепатологов стран СНГ. Ташкент 2000 г. - М . "Наука/Интерпериодика", 2000 - С. 257.

6. Турмахнов С Т. Взаимосвязь между состоянием непарной вены и степенью варикозного расширения вен пищевода и желудкау при синдроме портальной гипертензии / Борисова НА, Андреев Г.Н, Семенюк ВМ, Асадулаев ШМ., Меликиадис ЭМ // Аналы хирургической гепатологии Том 5. Материалы VIH международной конференции хирургов гепатологов стран СНГ, Ташкент, 2000 г. - М.: "Наука/Интерпериодика", 2000 - С 257

7. Асадулаев Ш.М. Состояние нижней полой вены при портальной гипертензии / Меликиадис Э М., Малышев А А , Лободенко OB// Здоровье и образование в XXI веке. Материалы второй международной научно-практической конференции -М. Изд-во РУДН, 2001 - С 35

8 Асадулаев ШМ Значение изменений в нижней полой вене при синдроме портальной гипертензии / Меликиадис Э.М., Малышев А А., Лободенко О.В // Фундаментальные науки и прогресс клинической медицины: Материалы II Российской конференции молодых учёных. - М.. Изд-во «ГОЭТАР-МЕД», 2001. - Том II - С 334.

9 Асадулаев Ш М. Нижняя полая вена при портальной гипертензии / Меликиадис ЭМ., Лободенко О.В // Международная медицинская конференция студентов и молодых ученых "Современные проблемы клинической и теоритической медицины" посвященная 85-летию Днепропетровской государственной медицинской академии 2001/2001. - С. 74

10 Асадулаев ШМ Состояние нижней полой вены при циррозе печени, осложненном резистентным асцитом / Андреев Г Н, Турмаханов С.Т., Бугров В Ю, Семенюк В.М. // ВМА Материалы 5й Всероссийской научно-практической конференции- «Актуальные вопросы диагностики и лечения в многопрофильном лечебном учреждении»/СПб , 2001 - С 19

11. Асадулаев ШМ Нарушение гемодинамики в нижней полой вене при синдроме портальной гипертензии / Меликиадис Э М, Лободенко О В // Тезисы докладов Международной конференции молодых ученых и студентов «Актуальные проблемы современной науки» Естественные науки Часть 2 Секция- Биология и медицинские науки Самара- СамГУ, 2001 - С 20

12 Турмаханов СТО роли непарной вены в патогенезе кровотечений и рецидиве их после портальной декомпрессии / Андреев Г Н, Семенюк В М., Асадулаев Ш М, Меликиадис Э М // Третий конгресс Ассоциации хирургов имени Н И Пирогова под редакцией академика РАМН Ю Л.Шевченко Москва, 15-17 октября 2001года Материалы конгресса/М -2001 -С 124

13 Асадулаев ШМ Исследование кава-кавальных перетоков при портальной гипертензии / Турмаханов С Т // "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2003" МАПО/СПб , 2003. - С. 137.

14 Турмаханов С Т. Экспериментальная костоазигография / Асадулаев Ш М , Бугров В Ю , Апельбаум Л С // "Актуальные вопросы клинической и экспериментальной медицины - 2003" МАПО/СПб., 2003 -С 138

15. Асадулаев ШМ, Исследование кава-кавальных перетоков при портальной гипертензии / Турмаханов С.Т // Здоровье и образование в XXI веке: Материалы четвертой международной научно-практической конференции - М.: Изд-во РУДН, 2003. - С. 63 /http //medplus org/russian/full-index.htm/

16 Апельбаум Л С Профилактика кровотечений из варикозно расширенных вен пищевода и желудка у больных портальной гипертензией / Турмаханов СТ, Асадулаев ШМ., Андреев Г.Н, Кирилов Д.Ф., Захарова НА // Клиническая медицина. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения Межвуз.сб стран СНГ/ Под ред Г Н Анреева, В Р Вебера, А.И Корабельникова (Великий Новгород), А С Ибадильдина, КВРахимовой (гАлматы), Великий Новгород-Алматы, 2004 - Т10 - С 275-276.

17. Турмаханов СТ Значение нарушений дренажной функции непарной вены в патогенезе варикозного расширения вен пищевода и желудка при портальной гипертензии / Андреев Г.Н, Борисова Н.А.,

Асадулаев Ш М, Апельбаум J1С // Вестник хирургии имени И.И.Грекова. -№4 — 2004 — С 17

18 Турмахаиов С.Т Комплексная ангиография в исследовании больных портальной гипертензией / Асадулаев Ш.М., Захарова Н А , Кирилов Д Ф // III Всероссийская университетская научно-практическая конференция ученых и студентов по медицине- Сборник материалов / Под общ ред. проф В Г.Сапожникова - Тула, 2004. - С 252-253.

19. Турмаханов СТ. Показания и техника наложения азигокавальных анастомозов при портальной гипертензии / Андреев Г Н., Асадулаев Ш М., Апельбаум JIC., Кирилов ДФ Захарова НА // Аналы хирургической гепатологии - Том 9 — №2/ Материалы XI международной конференции хирургов- гепатологов России и стран СНГ, Москва,2004г - М. «Наука/Интерпериодика», 2004 -С. 271.

20. Андреев Г.Н. Послеоперационная динамика печени, селезенки и вен портального бассейна по данным ультразвукового исследования / Кадырбаев Р В, Асадулаев Ш М // Проблемы клинической и профилактической медицины, к 10-летию клинических кафедр ИМО НовГУ имени Ярослава Мудрого/Отв ред BP Вебер, Великий Новгород, 2004 - С. 140

21 Асадулаев ШМ Взаимосвязь и взаимовлияние нарушений портальной и кавальной гемодинамики в развитии портальной гипертензии / Турмаханов С.Т., Меликиадис Э М // Проблемы клинической и профилактической медицины, к 10-летию клинических кафедр ИМО НовГУ имени Ярослава Мудрого/Отв ред. В.Р. Вебер; Великий Новгород, 2004 - С 145-147

22. Асадулаев ШМ Исследование кава-кавальных перетоков при портальной гипертензии / Турмаханов С Т // Достижения и проблемы современной клинической и экспериментальной хирургии: Материалы конференции хирургов России, посвященной 100-летию со дня рождения профессора В.С.Семенова - Тверь, 2004. - С. 141.

23. Турмаханов С.Т. Ангиография в исследовании больных портальной гипертензией / Асадулаев Ш.М, Захарова Н А, Захаров И А // Тезисы V съезд общества гастроэтерологов России и XXXII сессии Центрального научно-исследовательского института гастроэнтерологии. - Москва, 3-6 февраля 2005г. - М.. «Анахарис», 2005. - С 309

24. Асадулаев Ш.М Ангиографические исследвоания в диагностике портальной гипертензии / Турмаханов С Т , Захарова Н А, Захаров И А. // Клиническая медицина Том 11. Межвузовский сборник стран СНГ. Вопросы клиники, диагностики, профилактики и лечения /Под редакцией профессоров Анреева Г Н, Вебера В Р .Брыжахина Г.Г. (Великий Новгород), Ибадильдина А С ,Рахимовой К.В. (г Алматы)// Великий Новгород-Алматы, 2005. - С. 195

25. Морфологические изменения непарной вены, ее взаимосвязь с венами пищевода при портальной гипертензии / Андреев Г.Н, Колычева Н И., Ахметкалиев М Н, Турмаханов С.Т , Ахметкалиева JIН, Асадулаев Ш М, Апельбаум JIС // Монография: НовГУ им.Ярослава Мудрого -Великий Новгород, 2005. - 102с

26 Асадулаев Ш М Кава-кавальные перетоки при портальной гипертензии // Успенские чтения Выпуск Ф Материалы научно-практической конференции врачей России, посвященной 70-летию Тверской государственной медицинской академии (Под ред проф Е М Мохова) -Тверь, 2006 - С 124-125.

27 Асадулаев Ш М Баллонная окклюзия нижней полой вены у больных портальной гипертензией // Клиническая медицина. Межвузовский сборник стран СНГ (Под редакцией профессоров Андреева Г Н, Вебера В.Р., Ибадильдина A.C.) И Великий Новгород - Алматы, 2007 -Т. 14 - С. 267.

Патент

28 Способ рентгенангиографической диагностики синдрома портальной гипертензии / Андреев Г Н., Турмаханов С Т., Семенюк В М, Асадулаев Ш М, Меликиадис Э М // Патент на изобретение №2194447. Зарегестрирован в Государственном реестре изобретений Российской Федерации г Москва, 20 декабря 2002г

Отпечатано ООО "Типография "Виконт" Великий Новгород, ул Береговая, д 48, корп 2 Тел (8162) 677894, тел/факс (8162)667406 Заказ № 1251 Тираж 50 экз