Автореферат и диссертация по медицине (14.00.27) на тему:Оценка портальной гемодинамики у больных с синдромом портальной гипертензии до и после декомпрессивных вмешательств с помощью МР-томографии

МИНИСТЕРСТВО ЗДРАВООХРАНЕНИЯ И МЕДИЦИНСКОЙ ПРОМЫШЛЕННОСТИ РОССИИ НОВОСИБИРСКИЙ МЕДИЦИНСКИЙ ИНСТИТУТ

ОД

" На правах рукописи

* 4 А ЯР Г"'

• ' СТАРОСТИН Сергеи Александрович

УДК 616.12-008.331.4-089

ОЦЕНКА ПОРТАЛЬНОЙ ГЕМОДИНАМИКИ У БОЛЬНЫХ С СИНДРОМОМ ПОРТАЛЬНОЙ ГИПЕРТЕНЗШ ДО И ПОСЛЕ ДЕКОМПРЕССИВНЫХ ВМЕШАТЕЛЬСТВ С ПОМОЩЬЮ МР - ТОМОГРАФИИ

14.00.27 - Хирургия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск - 1995

Работа выполнена на кафедре госпитальной хирургии НЫИ и в Международном томографическом центре СО РАН,г.Новосибирск.

Научные руководители-доктор медицинских наук,профессор МОРГУНОВ Г.А. кандидат медицинских наук СТРЕЛЬЦОВА Г.П.

Официальные оппоненты-доктор медицинских наук,профессор ФЕОШЮВ Г.Л. доктор медицинских наук,профессор ШЕРЦИНГЕР А.Г.

Ведущая организация-НШ хирургии им. А.В.Вишневского , г.Москва

Защита диссертации состоите.я

ализированного Совета К 084.52.02 при Новосибирском медицинском институте (адрес : 630091 , г.Новосибирск , Красный проспект 52 , т.20-08-20).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирского медицинского института.

(I и

1995г. в

часов на заседании специ-

Автореферат разослан "/("

1995г.

Ученый секретарь специализированного Совета К 084.52.02

д.м.н..профессор

МОСУНОВ А. И.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования.В настоящее время лечение и реабилитация больных с различными формами синдрома портальной гипертен-зии - это сложная проблема, лежащая на стыке различных клинических дисциплин. Грозное осложнение синдрома портальной гипертензии, часто приводящее к гибели - это кровотечение из варикознорасширен-ных вен пищевода, которое делает проблему актуальной для врачей-хирургов. Несмотря на предложенное более 100 лет назад (Экк Н.В., 1877) патогенетически обоснованное оперативное лечение синдрома - создание искусственных путей оттока из воротной в нижнюю полую вену - остается неразрешенным большое количество вопросов.

Это связано,во-первых, с многообразием форм и вариантов синдрома портальной гипертензии и необходимостью индивидуального подхода в каждом конкретном случае к выбору объема лечения.(Ерамишан-цев А.К.,1983г.)

Во-вторых, это связано со сложностью обследования регионарной гемодинамики портального русла из-за анатомических особенностей бассейна воротной вены,ограниченного, с одной стороны, капиллярной сетью кишечника, а с другой - синусоидами печени. (Моргунов Г.А.,1987г.)

На сегодняшний день большинство хирургов, которые занимаются лечением больных с синдромом портальной гипертензии, наиболее информативным и эффективным считают метод внутрисосудистого контрастного исследования печени и воротной вены. Именно на этом методе строится окончательный диагноз. По форме портальной гипертензии и выбирается метод коррекции. В то же время нельзя не помнить о-некоторых отрицательных сторонах рентгенинструментального обследования.

К ним относят:

1. Инвазивность метода

2. Повреждающее действие контрастного вещества на интиму

сосудов

3. Аллергические реакции на контрастное вещество

4. Необходимость в госпитализации для проведения обследования

5. Лучевую нагрузку на больного и медицинский персонал. (Мор^ гунов Г.А.,1987г.)

Это заставляет хирургов искать новые высокоинформативные и относительно безопасные методики для обследования данной категории больных. Не вызывает сомнения, что всестороннее изучение результатов лечения, в особенности в отдаленные сроки после операции, всегда являлось критерием оценки правильности выбранного метода лечения любой патологии.

При оценке результатов операций у больных с синдромом пс тальной гипертензии на сегодняшний день нет алгоритма обследо! ния, что, естественно, сказывается на качестве прогноза тече1 заболевания и реабилитации больных после операций, коррегирукм давление в воротной вене. Критерием качества в основном слуг оценка общего состояния, исследование показателей крови, состоя! варикозных вен пищевода.(Пациора М.Д.,1984г.)

Рядом авторов используются сложные методики, направленные оценку функции наложенного анастомоза, наиболее информативный которых - рентгенинструментальное контрастирование анастомоза часто не применим из-за указанных выше причин. Здесь же надо уч: тывать частый отказ больных от повторного обследования.

Дель проводимых исследований.Изучение возможностей мето, МР-томографии в оценке портальной гемодинамики в диагностике р: личных форм портальной гипертензии, а также в изучении результа декомпрессивных вмешательств на портальной системе.

Задачи исследования.

1.Изучить возможности МР-томографии для оценки состояния п тальной системы, отводящих вен печени и нижней полой вены в норм

2.Изучить разрешающую способность МР-томографии при уточне особенностей портального кровотока у больных с различными форм портальной гипертензии.

3.Сравнить данные,полученные с помощью МР-томографии у бо ных с синдромом портальной гипертензии с данными рентгенинструм тального обследования.

4.Изучить возможность использования МР-томографии с целью бора оптимального варианта хирургических вмешательств.

5.Изучить особенности портальной гемодинамики у больных п тальной гипертензией после различных декомпрессивных вмешатель на портальной системе с помощью метода МР-томографии.

Научная новизна работы.Впервые с помощью нового метода д? носгики - МР-томографии - изучено состояние портальной гемодинг ки в норме и у больных с различными формами портальной гипертер до и после ее хирургической коррекции. Впервые предложен спс визуализации естественных и сформированных хирургическим щ портокавальных анастомозов у больных портальной гипертенг (удостоверение на рационализаторское предложение N 964 от 14 аг ля 1993 г.).

Практическая значимость работы. В практику лечения такой с:

ной группы больных, как больные с различными формами портальной гипертензии, внедряется новый высокоинформативный неинвазивный метод обследования, позволяющий, в ряде случаев, полностью отказаться от метода рентгенинструментального обследования при выборе метода хирургической коррекции и при оценке результатов операций.

Метод позволяет исключить:

1. Необходимость госпитализации Сольного на хирургическую койку.

2. Лучевую нагрузку на больного и медицинский персонал.

3. Развитие аллергических реакций у исследуемых больных.

4. Технические осложнения при проведении обследования.

Положения,выносимые на защиту.

1. Метод МР-томографии высокоинформативен для оценки состояния воротной вены и ее притоков .отводящих вен печени и нижней полой вены.

2. Метод МР-томографии позволяет изучить особенности портального кровотока у больных с различными формами портальной гипертензии.

3.МР-томография,как и комплексная рентгенинструментальная диагностика .может быть использована для уточнения уровня блокады воротного кровотока и выбора оптимального варианта хирургической коррекции.

4.При обследовании больных с синдромом портальной гипертензии после декомпрессивных вмешательств с помощью МР-томографии достаточно четко визуализируются сформированные хирургическим путем портокавальные анастомозы.

5. Оценка результатов хирургической коррекции портальной гипертензии декомпрессивными методами должна учитывать функцию создаваемых сосудистых анастомозов.

Работа проводилась под руководством профессора, д.м.н. Г.А.Моргунова и зав.клинической лабораторией центра МР-томографии СО РАМН к.м.н. Г.П.Стрельцовой в соответствии с планом НИР кафедры ( номер госрегистрации 01930000092) по теме : "Разработка оптимальных условий хирургической реабилитации больных с осложненным течением регионарных нарушений кровообращения при патологии органов грудной и брюшной полости".

Апробация материалов диссертации.

Апробация диссертации проведена на межкафедральном заседании кафедр общей хирургии НМИ , госпитальной хирургии НМИ 2 февраля

1995 года , протокол N 67. Публикации.

По теме диссертации опубликовано 5 статей,получено 2 свидете^ ства на рационализаторские предложения.

Объём и структура диссертации.

Диссертация изложена на 98 страницах.Состоит из введения,трёх глав .заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, содержащего 127 источников (из них 75 иностранных).Иллюстрирована 10 фотографиями,11 таблицами.

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Материалы исследования.

В работе обобщен опыт клинических исследований с 1990 по 199^

год.

Данные по больным приведены в таблице 1. Таблица 1

Группы обследованных больных

Название группы Количество! больных I ___ ______1

1.Группа больных с синдромом портальной гипертензии ! а) внутрипече- ! ! ночный блок 1 ! 34 !

1 б) предпече- ! I ночный блок 1 ! 21 ! ___________1

! в) надпеченоч- ! 1 ный блок ! 1 4 1 ___________1

2. Контрольная группа портальной гипертензии больных без синдрома ! (амбулаторно) 1 1 1 42 ! ___________1

ИТОГО 1 101 !

Метод рентгенинструментальной диагностики

Исследования проводились на установке ХИРОЛШС-2. В основе их лежала программа, описанная в монографии Г.А.Моргунова, Г. П. Стрельцовой "Регионарные и общие нарушения кровообращения при портальной гипертензии". Изменения в программу вносились в зависимости от конкретных условий получения необходимой информации. Программа состоит из двух частей.

Первая - это изучение путей венозного оттока от печени и состояния внутрипеченочного русла.

Вторым этапом проводится исследование предпеченочного сосудистого русла, то есть непосредственно бассейна воротной вены.

Обследование начинали с изучения путей оттока и внутрипеченочного русла. Иглой Сельдингера из надключичного доступа пунктировалась подключичная вена, после чего через верхнюю полую вену и правое предсердие проводник устанавливался в нижнюю полую вену, а затем в отводящие вены печени.

В случае, если после многократных попыток ввести проводник в отводящие вены не удавалось, выставлялся диагноз их окклюзии (с учетом данных других обследований). По проводнику в отводящие вены печени устанавливался катетер с единственным концевым отверстием.В заклиненном состоянии в катетер подавался контраст. Выполнялась серия снимков. По характеру заполнения контрастом синусоидального русла, ретроградному заполнению ветвей воротной вены делали выводы о наличии и характере внутрипеченочного блока.

Затем переходили ко второму этапу сосудистых исследований. Основная задача этого этапа - контрастирование собственно воротной вены.

Задачу контрастирования воротной вены решали несколькими способами:

1. Спленопортография.

2. Возвратная целиакопортография.

3. Возвратная мезентерикопортография.

В условиях рентгеноперационной нами выполнен ряд исследований с целью изучения функции ранее наложенных прямых протокавальных анастомозов. Суть метода - через нижнюю полую вену непосредственно провести катетер в анастомоз. Техническая сложность метода резко ограничивает его применение.

Метод ядерного магнитного резонанса.

Явление ядерного магнитного резонанса было открыто в 1946 году двумя группами исследователей под руководством Ф.Блоха и Э.Парсела. С 1981 года метод ядерного магнитного резонанса применяется в медицине .

У метода ядерного магнитного резонанса имеются следующ преимущества перед другими методами исследования:

1. Отсутствие лучевой нагрузки

2. Отсутствие необходимости применения контрастных вещее

3. Возможность получения изображения в любой плоскости

4. Высокая разрешающая способность контрастирования мя ких тканей

5. Неинвазивность метода .

В настоящее время идет активное внедрение метода в изучен различных органов и тканей в патологии.

Однако, работы по изучению регионарной гемодинамики в услов ях синдрома портальной гипертензии единичны в зарубежной литерат ре и отсутствуют в отечественной.

Объем проведенных нами исследований приведен в таблице 2.

Таблица 2

Проведенные исследования больных

Методика 1 исследования 1 Количество исследований

1.Концевая гепатография 1 41

2. Селективная возвратная 1 мезентерикопортография 1 19

3 Спленопортография 1 6

4. Селективная возвратная ! спленопортография ! 23

5. Метод 1 а) больные с синдромом! МР-томографии 1 портальной гипертензии! 31 1

! б) контрольная 1 группа | ! 42

ИТОГО 1 162

ОЦЕНКА ПОЛУЧЕННЫХ РЕЗУЛЬТАТОВ

Изучение портальной гемодинамики с помощью метода МР- томографии

В первую фазу работы при изучении эффективности метода МР-то-мографии у больных с различными формами синдрома портальной гипер-тензии были разработаны критерии постановки диагноза диффузного поражения паренхимы печени, поскольку более половины больных с синдромом портальной гипертензии - это больные с блоком оттока на уровне печени (хронический гепатит, цирроз).

Одновременно ставилась задача изучения сосудистых структур зоны печени (артериального притока и вариантов оттока). МР-иссле-дования проводились на томографе ВМТ-1100 фирмы "Брукер", ФРГ. Прибор оснащен магнитом с напряженностью магнитного поля 0,28 Тесла, рабочая частота 10 МГц. Стандартная схема обследования включала получение 8 срезов толщиной 8-10 мм во фронтальной плоскости, 15 в аксиальной и при необходимости исследование проводилось в сагиттальной плоскости.

Критерии оценки были выбраны следующие:

1. Размеры печени

2. Размеры хвостатой доли

3. Размеры селезенки

4. Наличие узлов регенерации

5. Наличие коллатерального кровотока

6. Состояние чревного ствола

7. Состояние отводящих вен печени

8. Наличие асцита

Можно отметить, что для наиболее часто встречающегося внутри-печеночного блока (цирроз, хронический гепатит) наиболее характерны следующие признаки по МР-томографической картине:

а) наличие узлов регенерации в 92,3% случаев.

б) уменьшение размеров печени вплоть до ее атрофии с одновременным увеличением в объеме хвостатой доли в 61,5% случаев.

в) наличие коллатерального кровотока в 76,9% случаев.

г) увеличение диаметра селезеночной артерии в 46,1% случаев;

д) сужение отводящих вен печени в 46,1% случаев;

е) асцит был отмечен в 30% случаев наблюдений.

Для синдрома портальной гипертензии, обусловленного блоком оттока по собственно воротной вене и ее притокам, наиболее часто встречающимися оказались следующие признаки:

а) уменьшение размеров печени на фоне отсутствия узлов регенерации в 62,5% случаев ; в остальных случаях размеры печени были нормальными ;

б) увеличение в объеме печеночной артерии в 50% случаев, что вполне объяснимо, как следствие развития в ней компенсаторного

- в -

кровотока;

в) спленомегалия отмечена в 60% случаев, но она не достигала таких размеров, как при внутрипеченочном блоке.

Для синдрома портальной гипертензии, вызванного надпеченоч-ным блоком оттока (синдром Бадда-Киари) наиболее характерными оказались следующие признаки:

а) облитерация отводящих вен печени в 100% случаев, что, принципе, является сутью данного синдрома;

б) наличие узлов регенерации в 75% случаев, что подтверждает факт развития глубоких необратимых расстройств в паренхиме печени на фоне венозного застоя;

в) в 50% случаев отмечена спленомегалия.

При оценке данных рентгенинструментальных методов обследова ния учитывались следующие критерии:

1. При невозможности селективно провести катетер в отводящие вены печени делалось предположение о наличии у больного окк люзии печеночных вен.

2. По ретроградному заполнению контрастом паренхимы печени уверенно устанавливали наличие или отсутствие поражени: печеночной ткани, в ряде случаев дополняя рентгенографию измерением заклиненного и расклиненного давления.

3. В случаях, когда контраст свободно ретроградно заполнял через синусоиды воротную вену, диагноз внутрипеченочного блока уверенно снимался.

При оценке возвратной портографии обращали внимание на:

1. На ширину воротной вены и ее притоков.

2. Характер ветвления воротной вены в печени.

3. Наличие или отсутствие изменений контура стенки воротно! вены и ее притоков.

4. Наличие коллатерального кровотока и его направление.

При комплексной оценке полученной информации по указанным ш раметрам при МР-томографии выставляется диагноз синдрома портальной гипертензии с указанием характера блока. Заключение по картин« МР-томографии, данные с учетом выбранных критериев ,как правило, совпали с данными, полученными при рентгенинструментальном исследовании. Процент совпадения диагнозов, поставленных различными методами исследования, достиг 96%. Только в одном случае отмеченс расхождение по диагнозу.

На втором этапе оценки метода МР-томографии более детальнс была изучена сама воротная вена и ее притоки, а также нижняя пoлaí вена. Особый интерес к этим структурам был вызван тем, что кафедра госпитальной хирургии НМИ стоит на позициях, что только создание веновенозных анастомозов между воротной веной и ее притоками к

нижней полой веной является патогенетически обоснованным и радикальным способом хирургической коррекции синдрома портальной ги-пертензии. Непосредственное изучение архитектоники воротной вены и нижней полой вены, на наш взгляд, имеет, как минимум, двойное значение:

1.Уточнение диагноза синдрома портальной гипертензии с конкретной локализацией блока венозного оттока.

2. Определение объема возможной плановой (а порой и экстренной) операции. Для оценки метода МР-томографии было анализировано две группы больных. Первая группа включала 42 человека без патологии в бассейне воротной вены, полученные томограммы (толщина среза 10 мм, при проекции) оценивались в плане визуализации сосудов воротной системы в норме.

По полученным результатам был сделан вывод о высокой разрешающей способности метода МР-томографии и, используя накопленный опыт, проанализированы данные, полученные в группе больных с синдромом портальной гипертензии различного генеза.

Как внутрипеченочному, так и внепеченочному видам блокады портального кровотока соответствует определенный тип ангиоархи-тектоники воротной системы. При внутрипеченочной блокаде, обусловленной циррозом печени, или хроническим гепатитом, селезеночная воротная вены проходимы для тока крови, диаметр их увеличен, селезеночная вена, кейс правило, извита.

Внутрипеченочные вены крупного калибра, наоборот, сужены , деформированы.

Для предпеченочной формы блокады характерно нарушение проходимости спленопортального ствола, в то время как крупные внутрипеченочные сосуды не претерпевают значительных изменений. Отводящие вены печени визуализируются на всем протяжении.

Особенно показательна ценность МР-томографии при запеченочной блокаде воротного кровотока. На томограммах отмечается резкое уменьшение калибра отводящих вен вплоть до полного их отсутствия. При наличии тромбоза нижней полой вены визуализируется ее ужение, имеет место локальная дилатация ее. С помощью МР-томографии удается легко рассчитать внутренний диаметр исследуемого сосуда.

В клинической практике, имея две проекции (и более) исследуемых сосудов брюшной полости, можно без труда рассчитать площадь сечения сосуда. Более значительные расширения сосудов воротной системы при внутрипеченочной форме синдрома портальной гипертензии мы объяснили следующими причинами:

1. Более быстрой декомпенсацией венозного русла на фоне расстройств функции печени при циррозе или хроническом гепатите.

2. Наличием в ряде случаев при предпеченочной форме синдрома

портальной гипертензии склероза забрюшинной клетчатки вследствие перенесенных ранее воспалительных процессов забрюшин-

но лежащих органов.

Особое место при исследовании сосудов брюшной полости у больных с синдромом портальной гипертензии занимало изучение состоянш нижней полой вены, особенно у больных с внутрипеченочным блоко> оттока. Именно у этой группы больных приходится сталкиваться с таким осложнением синдрома портальной гипертензии как асцит. Патогенез развития асцита у больных с циррозом печени еще во многом остается неясным и, вероятнее всего, причин его формирования несколько.

Одна из вероятных причин формирования асцита связана со сдавленней внутрипеченочного отдела нижней полой вены с постепенные прогрессировать подъема давления в в ее абдоминальном отделе i почечных венах.

В этих случаях нивелируется градиент давления между бассейноь нижней полой и воротной вены, что, безусловно, является противопоказанием к созданию вено-венозных соустий и требует других подходов к необходимости снижения давления в воротной вене. Проводя рентгенинструментальные исследования в этой группе больных, мь сталкивались с трудностью объективной оценки стеноза нижней полой вены, так как могли оценивать снимки контрастированной вены толькс в одной проекции.

С помощью томограмм, полученных при выполнении программь МР-томографии, можно рассчитать площадь ее сечения на любом уровне. Среди обследованных нами с помощью МР-томографии больных с синдромом портальной гипертензии такое осложнение , как резистент ный асцит было отмечено в пяти случаях. Из них - 4 человека были с циррозом печени, один больной с синдромом Бадда-Киари, с отчетливыми явлениями поражения паренхимы печени.

Средняя разница сечений выше и ниже печени была равна 4,05 ск кв.Для оценки статистической значимости полученной разницы в сечениях использован критерий t-Стьюдента.Разница статистически достоверна с вероятностью ошибки меньше 5 7. ,так как полученное при обработке данных критическое значение t - 3,12 больше tos - 2,57. Подобной разницы в сечении нижней полой вены у больных с внутрипеченочным блоком без асцита и у больных с предпеченочным блоком не наблюдалось.

По полученным нами данным можно видеть, что и при синдроме портальной гипертензии с предпеченочным блоком оттока отчетливс прослеживается увеличение сечения нижней полой вены ниже печени, хотя оно и не достигает таких значений, как при циррозе печени . Можно было бы предположить, что это следствие массивного сбросе

портальной крови по естественным портокавальным анастомозам и, вследствие этого, значительного подъема давления в нижней полой вене. Однако, этот вывод не находит подтверждения в многочисленных работах по измерению давления в нижней полой вене при различных формах портальной гипертензии. Наиа клиника также имеет свой взгляд на этот вопрос, и наши данные свидетельствуют о высоких цифрах давления в нижней полой вене при циррозе печени.

При внепеченочной первичной гипертензии давление остается

«"Ч?мя1№ным. с другой стс;:™. ; :------- и°блюцениях имеется факт,

косвенно подтверждающий более массивный сброс крови из воротной вены в нижнюю и верхнюю полые вены. По нашим данным, варикозное расширение вен пищевода 2-3 степени у больных с внепеченочным блоком встречается чаще, чем у больных с другими формами блокады. Думается, что и более высокий уровень оксигенации крови в нижней полой вене при синдроме портальной гипертензии внепеченочной природы, по данным профессора Г.А.Моргунова (1970 г.), тоже это подтверждает.

Анализируя эти данные, мы пришли к выводу, что у больных с внепеченочной блокадой расширение сечения нижней полой вены ниже печени на фоне нормального в ней давления - это механизм компенсаторный, обусловленный гиперволемией в ней.

Установив в подавляющем большинстве случаев совпадение диагноза, выставленного с помощью МР-томографии и при анализе материала рентгенинструментального обследования, мы в настоящее время считаем возможным строить лечебную оперативную тактику в зависимости только от МР-томографии. Считаем показанной операцию в объеме создания вено-венозных анастомозов в случаях:

1) первичной внепеченочной блокады оттока при наличии сигнала кровотока по верхнебрыжеечной и селезеночной венам;

2) внутрипеченочной блокады портального кровотока при сохраненном сигнале кровотока по верхнебрьскеечной и селезеночной венам в стадии компенсации основного заболевания (группа А по Чайлду).

Операции по созданию анастомозов считаем не показанными при:

1) внепеченочном блоке с изолированным тромбозом селезеночной вены (достаточный объем - спленэктомия);

2) внепеченочном блоке при отсутствии кровотока по верхнебрыжеечной и селезеночной венам.В таких случаях методом выбора считаем склерозируюшую терапию через эндоскоп;

3) внутрипеченочном блоке со стенозом нижней полой вены на уровне печени с разницей внутрипеченочного и подпеченочного сечения более чем на 3 см кв.;

4) внутрипеченочном блоке с декомпенсацией основного заболевания (группы В и С по Чайлду);

- 12 -

5) внутрипеченочном блоке у больных старше 60 лет.

У больных из пунктов 3, 4, 5 считаем необходимым и часто достаточным эндоваскулярное вмешательство на ветвях чревного ствола, выполняем в условиях рентгеноперационной змболизацию селезеночное и печеночной артерий спиралями типа Гиантурко.

В подавляющем большинстве случаев данные МР- томографии был» проверены рентгенинструментальным методом, но в одном случае нал пришлось ориентироваться только на томограммы.

Магнитнорезонансная томография в изучении результатов декомпрес-сивных вмешатешательств у больных с синдромом портальной гипертензии различного генеза.

На сегодняшний день считается общепризнанным, что именно хирургический метод коррекции синдрома портальной гипертензии позволяет оптимизировать прогноз в этой группе больных.

Из всего многообразия методов хирургической коррекции в нашей клинике мы отдаем предпочтение операциям по формированию портока-вальных анастомозов. Наиболее часто мы используем два варианта анастомозов - анастомоз между селезеночной веной и левой почечной веной по типу "конец-в-бок" (после удаления селезенки) и анастомоз между верхней брыжеечной веной и нижней полой веной по типу "бок-в-бок".

После выполнения подобных операций всегда возникает вопрос о том .какова функция анастомоза ,что определяет прогноз течения заболевания, на фоне которого необходимо рассматривать вопрос о трудовой реабилитации и, что очень важно, вопрос о возможности беременности и родов у молодых женщин.

Единого мнения по критериям прогнозирования и течения синдрома нет, поэтому каждый прооперированный больной нуждается в пожизненном наблюдении и периодическом обследовании. Этой тактики мы стараемся придерживаться у себя в клинике.

Не пытаясь ответить на все стоящие перед клиницистами вопросы, мы решили изучить возможность использования ЯМР-томографии для уточнения функции наложенного анастомоза,и выяснить, может ли эта информация о больном стать одним из критериев прогнозирования лечебной тактики и реабилитации больного.

С момента внедрения в практику рентгеноконтрастных методик обследования появилась возможность в ряде случаев контрастировать сам анастомоз , но по данным авторов, занимавшихся этой проблемой, метод рентгеноинструментального обследования не решил проблемы из-за своей технической сложности.

Визуализировать анастомоз удавалось в небольшом числе случа-

ев, в то время как отсутствие информации отнюдь не говорило об отсутствии функции. В то же время и в самой методике, при ее инва-зивности, есть еще один отрицательный момент - повреждающее действие контрастных препаратов на интиму вены с последующим развитием тромбоза функционировавшего ранее (до исследования) венозного соустья.

Учитывая все вышеизложенное, мы придавали исключительное зна-»юлению функции анастомоза с помощью ядерно-магнитного резонанса. Нами на данную методику получено удостоверение на рационализаторское предложение N 964 от 14 апреля 1993 года.

Всего было обследовано 9 человек, которые проведено 11 обследований. В четырех случаях у больных ранее были наложены мезенте-рико-кавальные анастомозы "бок-в-бок", в пяти случаях - спленоре-нальные анастомозы по типу "конец-в-бок" после спленэктомии. Сроки обследования - от двух недель после операции до 20 лет.

Формы портальной гипертензии были следующие:

а) внутрипеченочный блок - 3 больных;

б) предпеченочный блок - 5 больных;

в) запеченочный блок - 1 больной.

У всех больных оценивалось общее состояние, исследовались показатели периферической крови, биохимические показатели, проводилось рентгенологическое исследование пищевода, сканирование печени, ультразвуковое исследование органов брюшной полости.

Анализ перечисленной выше информации каких-либо закономерностей не выявил и в прогностическом плане самостоятельной ценности не имел, за исключением данных, полученных при рентгенологическом исследовании пищевода - у двух больных был отмечен варикоз вен пищевода, что позволило прогнозировать в определенной мере возможность пищеводного кровотечения.

По результатам полученных томограмм отмечено, что более показательной оказалась оценка функции спленоренального анастомоза по типу "конец-в-бок". Это легко объяснить тем, что вновь сформированное соустье попадает в томографический срез.

При визуализации анастомоза в задачу входила в первую очередь оценка функции, поэтому при анализе томограмм оценивались следующие параметры:

1) наличие анастомоза;

2) наличие феномена тока в анастомозированных сосудах (отсутствие сигнала от текущей крови);

3) компенсаторная дилатация левой почечной вены.

Было обследовано 5 человек, которым проведено 7 исследований. Двое больных были с внутрипеченочным блоком, трое - с предпеченоч-ным блоком. Сроки исследования - от двух недель до 20 лет. У двоих

больных, которые были обследованы в сроки от двух до трех недел после операции, из трех указанных критериев был отмечен тольга один - дилатация левой почечной вены. Поскольку мы считаем, чт< для положительной оценки функции анастомоза необходимо сочетание всех трех критериев, обследование было проведено повторно чере; год. У обоих больных были в наличии все три критерия функции анастомоза.

Сложнее оказалась задача оценки функции мезентерико-кавально-го анастомоза по типу "бок-в-бок". При этом анастомозе верхня? брыжеечная вена вмещается в своей верхней трети вправо и назад и I результате имеет два колена - приводящее и отводящее, поэтому вывести его в одной из классических проекций можно только на небольшом участке. Тем не менее, полученные нами результаты обнадеживают.

Всего было обследовано четверо больных с наложенными ранее мезентерикокавальными анастомозами в сроке от 1 года до 6 лет. Двое из этой группы в послеоперационном периоде перенесли кровотечение из варикозно расширенных вен пищевода, источник кровотечения был подтвержден рентгенографией вен пищевода. Один из этих больны> был с предпеченочной блокадой, другой - с синдромом Бадда-Киари. Всего в данной группе было двое больных с внутрипеченочным блоком, один с запеченочным и один с предпеченочным. Для оценки функада взяты следующие критерии:

1) сигнал тока по приводящему отделу анастомоза;

2) сигнал тока по отводящему отделу анастомоза-,

3) сигнал турбулентности тока крови в нижней полой вене в зоне предполагаемого анастомоза.

Сам факт визуализации анастомоза расценивался нами как второстепенный и не имеющий решающего значения для оценки функции анастомоза.

Положительную оценку функции давали при наличии всех трех основных критериев.

При обследовании с помощью МР-томографии больных после паллиативных вмешательств, которыми мы считаем эмболизацию ветвей чревного ствола металлическими спиралями типа Гиантурко, мы столкнулись с проблемой сложности визуализации бассейна воротной вены из-за артефакта, который создает в магнитном поле используемая нами для окклюзии конструкция .

Тем не менее, по данным других обследований нам удалось найти один косвенный критерий, который, как нам кажется, может быть использован при оценке результата лечения и прогноза заболевания. Нами после эмболизации селезеночной артерии было обследовано два человека, которым мы провели три МР-обследования. Оба больных были

с внутрипеченочным блоком. У обоих больных при МР-томографии было зафиксировано уменьшение размеров селезенки, что и взято нами за критерий эффективности змболизации.

Один из этих больных через 8 месяцев после первого обследования обследован повторно, поводом к обследованию послужило ухудшение общего состояния. При анализе МР-томограмм отмечено увеличение объема селезенки, расцененное как признак неблагоприятного прогноза.

Через 2 месяца после этого больной поступил в отделение по поводу кровотечения. Несмотря на проведенное лечение, включавшее операцию, больной погиб.

Данное наблюдение показывает , что больных , подвергнутых эн-доваскулярным вмешательствам , МР - томография может быть использована для оценки прогноза течения заболевания.

ВЫВОДЫ

1.Метод МР-томографии позволяет визуализировать в норме воротную вену и ее основные притоки (верхнюю брыжеечную и селезеночную вены ),отводящие вены печени и нижнюю полую вену.

2.С помощью МР-томографии можно уверенно локализовать уровень блокады воротного кровотока и дифференцировать различные формы синдрома портальной гипертензии.

3.При сравнении методов МР-томографии и рентгенинструменталь-ного исследования ошибка первого составила по нашим данным 4

4.Метод МР-томографии может лечь в основу формулировки клинического диагноза и определять дальнейшую тактику лечения с выбором оптимальной операции.

5.Метод МР-томографии позволяет оценить отдаленные результаты лечения путем создания портокавальных анастомозов и выявить один из основных критериев оценки - функционирующий искусственно-наложенный анастомоз.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Метод оценки регионарной гемодинамики при синдроме портальной гипертензии с помощью МР-томографии может быть широко применен

у больных до проявления осложненного течения синдрома,например,щ диспансерном наблюдении за больными .перенесшими вирусный гепати:

2.Метод позволяет уверенно дифференцировать варианты первде ной и вторичной (опухолевой этиологии) портальной гипергензией.

3.Метод оценки регионарной гемодинамики с помощью МР-томогрг фии у оперированых больных может лечь в основу прогнозирования те чения синдрома портальной гипертензии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1.Магнитно-резонансная томография в изучении архитектоню сосудов воротной системы.//Пятый Всесоюзный симпозиум по вычисли тельной томографии,Звенигород,1991г.,стр.42-43.Соавторы Стрельцо! Т.П. .Якобсон М.Г. .Штеренталь И.Ш..Моргунов Г.А.,Стрыгин А.В.

2.Стеноз нижней полой вены у больных с циррозом печени.Диаг ностические и хирургические аспекты. //Актуальные вопросы организс ции помощи больным портальной гипертензией.Материалы первой Рес пуОликанской конференции, Алма-Ата, 1991г., стр. 62-64. Соавторы Моргу нов Г.А..Стрельцова Г.П.

3. Оценка ближайших и отдаленных результатов хирургическс коррекции портальной гипертензии с помощью ЯМР-томографии. //Отдг ленные результаты лечения заболеваний органов гепатопанкреатодус денальной зоны и грыж брюшной полости. Тезисы докладов конфереь ции,Тюмень,1992г.,стр.32-34.Соавторы Моргунов Г. А. .Стрельцова Г.Г

4.Toplcal diagnosis of portai hypertension studled by h IMAGING.//11-th Annual Sclentific Meeting SMRM ,Berlin,Germany 1992,p. 3229.With G. P. Streltsova,M. G. Jacobson,G. A.Morgunov,A. V. Str gin.A.A. Savelov.S.B.Rudyn, I. I.Shterental

5.Некоторые аспекты прогнозирования, профилактики варикознь пищеводно-желудочных кровотечений и хирургической коррекции пор тальной гипертензии.//Сборник статей "Кровотечения при заболевали ях желудочно-кишечного тракта",Новосибирск, 1994г.,стр.20-22.СоаЕ торы Моргунов Г. А. .Стрельцова Г.П. .Сафонов В. А.

6.Способ визуализации естественных и сформированных хирурги ческим путем порто-кавахьных сосудистых анастомозов у больных портальной гипертензией.//Удостоверение на рационализаторскс предложение N 964 от 14 апреля 1991 г.,выданное Новосибирским ме дицинеким институтом.

7.Способ определения протяженности и степени сужения транспе ченочного отдела нижней полой вены.//Удостоверение на рационализа