Автореферат и диссертация по медицине (14.01.20) на тему:Состояние нейромышечного блока при нейрохирургических вмешательствах и в раннем послеоперационном периоде

на правах рукописи

005045053

СУЛТАНОВ ЛЕНАР РУСТЕМОВИЧ

СОСТОЯНИЕ НЕЙРОМЫШЕЧНОГО БЛОКА ПРИ НЕЙРОХИРУРГИЧЕСКИХ ВМЕШАТЕЛЬСТВАХ И В РАННЕМ ПОСЛЕОПЕРАЦИОННОМ ПЕРИОДЕ

14.01.20. Анестезиология и реаниматология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени

кандидата медицинских наук

2 4 МАЙ 2012

Москва-2012

005045053

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном

учреждении дополнительного профессионального образования «Казанская государственная медицинская академия» Министерства

здравоохранения и социального развития, Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательском институте общей реаниматологии имени В.А. Неговского» Российской академии медицинских наук

Научные руководители:

доктор медицинских наук Баялиева Айнагуль Жолдошевна

доктор биологических наук Заржецкий Юрий Витальевич

Официальные оппоненты:

Матинян Нуне Вануновна доктор медицинских наук

ГУ "Научно-исследовательский институт детской онкологии и гематологии»

РОНЦ им. H.H. Блохина РАМН

старший научный сотрудник

отделения анестезиологии и реанимации

Марченков Юрий Викторович доктор медицинских наук

ФГБУ «Научно-исследовательском институт общей реаниматологии имени В.А. Неговского» РАМН заведующий клиническим отделом

Ведущая организация:

Научно-исследовательский институт скорой помощи им. Н. В. Склифосовского ДЗ г. Москвы

Защита состоится « июня 2012 года в_часов

на заседании диссертационного совета Д 001.051.01 при Федеральном государственном бюджетном учреждении «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А.Неговского» Российской академии медицинских наук по адресу : 107031, Москва, ул. Петровка, д. 25 стр. 2

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Федерального государственного бюджетного учреждения «Научно-исследовательский институт общей реаниматологии имени В.А.Неговского» Российской академии медицинских наук

Автореферат разослан « £~у> 2012 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор Решетняк Василий Иванович

Актуальность проблемы

Основой анестезиологического обеспечения нейрохирургических вмешательств является создание необходимых условий для проведения широкого хирургического спектра операций, от деструкции очага эпилепсии или удаления опухоли мозга до микрохирургического выключения аневризм артерий головного мозга.

Оснащение новых учреждений высокими медицинскими технологиями позволяет проводить диагностику и хирургические вмешательства с соблюдением всех принципов современной нейрохирургии (нейровизуализация, мультимодальная оценка функционального состояния головного и спинного мозга, микрохирургия, стереотаксис, эндоваскулярные пособия). В лечении больных с опухолями головного мозга используются стереотаксическая биопсия, предоперационная эмболизация богато васкуляризированных опухолей головного мозга, трансназальное удаление аденом гипофиза (Данилов В. И. и соавт. 2009).

Последние успешные достижения сосудистой нейрохирургии связаны с совершенствованием техники операции и разработкой хирургических доступов к сосудам основания мозга (Крылов В. В., Ткачев В. В., 2004). Поэтому в каждом клиническом центре, в котором оказывают высокотехнологичную нейрохирургическую помощь, растет количество операций по поводу выключения внутричерепных аневризм. Контингент нейрохирургических пациентов неуклонно возрастает и при предоперационном осмотре пациента для анестезиолога-реаниматолога большое значение имеет исходный неврологический статус пациента, который определяется несколькими факторами, такими как интенсивность субарахноидального кровоизлияния, наличие гематомы и ее локализация, степень ишемии мозга и распространенность артериального спазма.

Важной задачей анестезиологического сопровождения операции является получение своевременной информации о реакциях организма больного, могущих быть предвестниками иногда грубого дополнительного повреждения мозга, которое после окончания оперативного вмешательства проявится различными нарушениями жизнедеятельности вплоть до нарушения витальных функций (Тиглиев Г. С., Кондратьев А. Н., 2001). Во время интубации, укладки пациента, искусственной вентиляции легких требуется достаточная миорелаксация, которая исключает даже малейшее напряжение пациента, положение которого на операционном столе может быть на спине, ничком, сидя или в латеральной позиции.

Искусственная вентиляция легких в свое время существенно расширила возможности хирургии в проведении операций, считавшихся ранее невыполнимыми. Классическая тетрада: амнезия, анальгезия, нейро-вегетативная защита и тотальная миоплегия с ИВЛ, - надолго стали теми "китами", на которых покоилась общая анестезия (Мороз В. В., Лихванцев В. В., 2010). Неотъемлемым компонентом сбалансированной общей анестезии

является создание нервно-мышечного блока (НМБ), который позволяет проводить атравматичную интубацию, исключает малейшее напряжение пациента во время искусственной вентиляции легких и укладки пациента на операционном столе. В настоящее время у анестезиолога имеется большой арсенал препаратов данной группы, действие которых имеет большой индивидуальный разброс по времени наступления эффекта, равномерности распределения препарата в мышечной ткани, глубине НМБ и длительности действия препарата. Миорелаксанты, как доказано на данный момент, не влияют на мозговой кровоток, однако, кашель, натуживание пациента, как реакция на интубационную трубку, которые могут возникнуть не только во время индукции и интубации, но и на фоне остаточной кураризации во время пробуждения и экстубации пациента значительно повышают уровень внутричерепного давления (ВЧД) (H.Van Aken, P.Pelosi, 2011). В свою очередь повышение ВЧД, ведет к уменьшению мозгового кровотока, являясь причиной неблагоприятного неврологического исхода (A.K.Gupta, A.W.Gelb, 2008).

Данные факты существенно повышают роль мониторинга эффективности действия миорелаксантов, так как отсутствие объективной информации о степени НМБ может привести равно как к непреднамеренной двигательной активности во время вмешательства, так и остаточной миорелаксации после операции. Остаточная кураризация крайне затрудняет оценку неврологического статуса и может приводить к необоснованному расширению диагностических мероприятий вплоть до ревизии операционной раны, способствовать развитию легочных осложнений и задержать время выздоровления пациента (Щеголев A.B., Петриков С.С., 2011). Особую роль в повышении ВЧД после операции играет остаточная кураризация, которая неизбежна при использовании любых миорелаксантов даже в условиях нейромышечного мониторинга. Избежать кашля или двигательного беспокойства пациента во время экстубации крайне сложно. Ранняя экстубация на фоне глубокой седации с целью уменьшения реакции пациента на интубационную трубку не может использоваться у нейрохирургических пациентов, пока не ясен неврологический статус пациента и степень восстановления нейромышечной проводимости.

Таким образом, обеспечение управляемой миоплегии при нейрохирургических операциях и создание условий для раннего неврологического контроля состояния пациента с помощью мониторинга НМБ и реверсии остаточной кураризации явились предметом исследования данной работы.

Цель исследования:

Улучшить результаты лечения нейрохирургических больных путем оптимизации анестезиологического обеспечения операций и минимизации остаточной кураризации в послеоперационном периоде на основе нейромышечного мониторинга.

Задачи исследования:

1. Провести сравнительное исследование эффективности различных миорелаксантов: сукцинилхолина на фоне прекураризации, атракуриума и рокурония для создания оптимальных условий интубации трахеи с использованием нейромышечного мониторинга.

2. Изучить особенности нейромышечного блока при применении миорелаксантов пипекурония, атракурия и рокурония во время нейрохирургических вмешательств с помощью мониторинга в режиме TOF-стимуляции.

3. Оценить прогностическую значимость клинических и респираторных тестов пробуждения пациента относительно данных мониторинга нейромышечной проводимости в режиме TOF-стимуляции во время нейрохирургических вмешательств.

4. Определить зависимость уровня внутричерепного давления во время пробуждения пациентов и перевода их на самостоятельное дыхание от продолжительности остаточной миорелаксации.

5. Проанализировать частоту возникновения остаточной кураризации ее клинические проявления и эффективность реверсии блока, вызванного рокуронием с помощью селективного миорелаксант-связывающего препарата.

6. Разработать протокол дифференциальной диагностики между остаточной кураризацией и интраоперационным повреждением головного мозга.

Научная новизна.

_ Впервые в отечественной практике проведено исследование нейромышечного блока, вызываемого миорелаксантами под контролем данных мониторинга методом акцелерометрии при нейрохирургических операциях. Определен оптимальный уровень миорелаксации по показателям мониторинга в режиме TOF, соответствующий клиническим требованиям во время нейрохирургических операций при использовании трех миорелаксантов с различными механизмами фармакокинетики.

Выявлена частота и продолжительность развития остаточной кураризации после операции на этапе пробуждения и экстубации пациентов при применении пипекурония (65,3%), атракурия (12%) и рокурония (13 8%)

Изучена прогностическая ценность клинических тестов пробуждения пациента относительно данных мониторинга нейромышечной проводимости Установлено, что в результате неравномерного распределения миорелаксанта в различных группах мышц, показатели нейромышечного мониторинга, характеризующие уровень миоплепш в исследуемых мышцах большого пальца кисти, Moiyr отличаться от результатов клинических тестов

В работе доказано, что имеется тенденция к росту внутричерепного давления при длительном восстановлении нейромышечной проводимости.

Разработан протокол, позволяющий провести дифференциальную диагностику между остаточным действием миорелаксантов и послеоперационным грубым неврологическим дефицитом.

Практическая значимость.

В работе выявлено различие между показателями монитора нейромышечной проводимости и клиническими данными миоплегии и восстановления разных групп мышц. Доказано, что для создания отличных условий интубации трахеи необходимо достигнуть значения показателя ТОБ равного 0, так как мышцы гортаноглотки медленнее расслабляются, чем мышцы кисти.

Выявлено, что данные клинических тестов, применяемых рутинно, не коррелируют с возможными респираторными осложнениями послеоперационного периода, такими как гиповентиляция. Поэтому после нейрохирургических операций необходимо применять режимы вспомогательной вентиляции легких с капнографией, которые позволяют рассчитать частоту спонтанного дыхания и дыхательный объем пациента.

В работе продемонстрировано, что в периоде пробуждения остаточная кураризация встречается в 65,3% случаев при применении пипекурония бромида, 12% случаев при использовании атракурия бесилата, в 13,8% случаев при использовании рокурония, и может быть причиной повышения внутричерепного давления, поэтому реверсия нейромышечного блока с помощью специфических антидотов повышает эффективность лечения пациентов после нейрохирургических операций.

Разработан протокол дифференциальной диагностики остаточной кураризации и неврологического дефицита с общемозговой симптоматикой с помощью мониторинга нейромышечной проводимости.

Основные положения, выносимые на защиту:

Проведение общей анестезии при нейрохирургических операциях требует объективного мониторинга нейромышечной проводимости для создания отличных условий для интубации трахеи, гладкого интраоперационного периода, контроля остаточной кураризации с целью исключения условий для подъема внутричерепного давления. Выполнение клинических тестов происходит в условиях остаточной кураризации, когда сохраняется опасность развития респираторной гипоксии, что не позволяет опираться на результаты клинических тестов для принятия решения об экстубации.

Применение методики миоплегии с непрерывной инфузией рокурония с заданной скоростью по принципу обратной связи с мониторингом миоплегии монитором ТОРЛУаЮЬ БХ, проведение ранней фармакологической реверсии, позволяет избежать повышения внутричерепного давления на этапе пробуждения и экстубации, осуществить ранний неврологический осмотр.

Применение сугаммадекса после нейрохирургических операций эффективно и безопасно, позволяет провести безопасную экстубацию и дифференциальную диагностику между остаточной кураризацией и неврологическим дефицитом.

Внедрение.

Методика проведения миоплегии миорелаксантами средней продолжительности действия с мониторингом миоплегии при различных идах нейрохирургических вмешательств в настоящее время внедрена в практику отделения анестезиологии и реанимации №1 ГАУЗ «Межрегиональный Клинико-Диагностический Центр» и" активно используется в повседневной работе. Данная методика также внедрена в учебный процесс кафедры анестезиологии и реаниматологии ГБОУ ДПО «Казанская государственная медицинская академия» Минздравсоцразвития.

Практические рекомендации могут быть использованы в клинической практике других отделений анестезиологии при проведении анестезиологических пособий при нейрохирургических вмешательствах.

Апробация работы.

Результаты проведенной работы были доложены и обсуждены на республиканской конференции анестезиологов-реаниматологов "Новые технологии миоплегии в анестезиологии" 28 апреля 2011 г. в г. Казань, на заседании Комитета по наукам и инновациям ГАУЗ "МКДЦ" от 19 января 2012 г.

Публикации.

По материалам диссертации опубликовано 6 научных работ.

Объем и структура диссертации.

Диссертационная работа изложена на 100 листах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, четырех глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы. Во второй главе приведена характеристика клинического материала и методов исследования; в третьей и четвертой главах описаны полученные результаты проведенного исследования. Список литературы содержит работы 53 отечественных и 98 зарубежных авторов. Диссертация иллюстрирована 22 таблицами и 19 рисунками.

Содержание работы

Характеристика клинических наблюдений.

В клинический материал включены 220 нейрохирургических больных оперированных за период с 2008 по 2011 год на базе Казанской государственной медицинской академии в отделении нейрохирургии Межрегионального клинико-диагностического центра.

В зависимости от миорелаксанта и методики миоплегии, в соответствии с целями и задачами работы все больные были распределены на четыре группы:

I группа: 75 больных, которым проводилась миорелаксация на основе пипекурония бромида (Ардуан, Gedeon Richter).

II группа: 50 больных, у которых миорелаксация проводилась на основе атракурия бесилата (Тракриум, GlaxoSmithKline).

III группа: 58 больных, у которых миорелаксация проводилась на основе рокурония бромида (Эсмерон, MSD).

7

IV группа: 37 больных, у которых миорелаксация проводилась на основе рокурония бромида (Эсмерон), реверсия нервно-мышечного блока обеспечивалась введением препарата Сугаммадекс 2 мг/кг (Брайдан, MSD).

Интубация трахеи в I группе проводилась после проведения прекураризации пипекурониумом (0,02 мг/кг) и введения сукцинилхолина в дозе 1,5 мг/кг. Для поддержания миоплегии пипекурониум вводили болюсно в дозе 0,06-0,08 мг/кг массы тела, а в дальнейшем в дозе 0,02 мг/кг при TOF 10%.

В II группе интубация трахеи проводилась после индукции в анестезию и введения атракурия в дозе 1 мг/кг, поддержание миоплегии проводилось повторным введением препарата в дозе 0,25 мг/кг.

В III группе интубационная доза рокурония составила 1 мг/кг, поддерживающую дозу 0,3 мг/кг вводили дробно, болюсно.

В IV группе после введения интубационной дозы рокурония 1 мг/кг миоплегию поддерживали непрерывной инфузией рокурония со скоростью 0,3 - 0,4 мг/кг/час.

В исследовании участвовали 96 мужчин и 124 женщин. Средняя масса тела составила 80,5 ± 7,8 кг. Средний возраст больных составил 63 ± 12,9 года.

В исследование были включены пациенты, которым проводились плановые оперативные вмешательства по поводу опухолей головного мозга супра- и субтенториальной локализации, пациенты с констриктивно-стенотическими поражениями артерий экстра- и интракраниальной локализации, пациенты с аневризматической болезнью головного мозга.

В исследование не вошли пациенты с выраженными неврологическими нарушениями - кома, сопор, с наличием бульбарных нарушений, с выраженной белково-энергетической недостаточностью, с наличием клинических признаков миастении, подтвержденных при электромиографическом исследовании. Так же критериями исключения явились случаи, сопровождаемые гемодинамически значимыми кровопотерями при удалении опухоли, признаками "вспучивания" головного мозга во время операции, т. е. когда была необходима продленная искусственная вентиляция легких.

Пациенты перенесли следующие операции: клипирование аневризмы средней мозговой артерии - 53 (24%), удаление опухоли головного мозга супратенториальной локализации - 45 (20,4%), удаление опухоли задней черепной ямки -41(18,6%), каротидная эндартерэктомия - 38 (17,2%), экстра-ингракраниальный анастомоз - 12 (5,5%), пластика дефекта черепа - 14 (6,4%), пластика задней черепной ямки при аномалии Арнольда-Киари —17 (7,7%).

Среди сопутствующих заболеваний, способных неблагоприятно повлиять на прогноз или вызвать осложнения после операции, были выявлены: гипертоническая болезнь III стадии и ишемическая болезнь сердца - 29 (13,2%); сахарный диабет 2 типа - 25 (11,4%); хроническая почечная недостаточность и нарушение азотовыделительной функции почек - 30 (13,4%); несахарное мочеизнурение при аденомах параселлярной области -12 (5,5%); перенесенное острое нарушение мозгового кровообращения - 18

8

(8,2%); хронические обструктивные заболевания легких - 22 (10%); язвенная болезнь желудка, двенадцатиперстной кишки - 4 (1,8%); ожирение III степени - 12 (5,5%); внутричерепная гипертензия - 14 (6,4%). У одного пациента могли быть более 3 сопутствующих заболеваний. Все исследуемые группы были сопоставимы по количеству сопутствующих заболеваний.

Характеристика методов исследования

Для выполнения работы в соответствии с целями и задачами были проведены следующие исследования:

1) Исследование уровня нервно-мышечного блока с помощью монитора нервно-мышечного проведения TOF-Watch SX проводили у всех больных. Прибор позволяет осуществить стимуляцию в режиме Train - offour (TOF) - 2 секундный комплекс из 4 стимулов, повторяемый через 15 секунд. Под контролем мониторинга нервно-мышечной проводимости оценивали условия интубации трахеи как плохие, удовлетворительные и отличные по степени расслабления мышц гортани и реакции пациента на интубацию. Регистрировали временные интервалы от момента введения релаксанта до интубации трахеи, развития максимального уровня миоплегии до введения первой и последней поддерживающих доз миорелаксанта,а так же от времени введения последней поддерживающей дозы до конца операции, восстановления самостоятельного дыхания, сознания, способности выполнять команды и момента экстубации.

2) В периоде пробуждения определяли динамику роста ВЧД в зависимости от условий пробуждения: при спонтанном восстановлении НМЛ и при выполнении фармакологической реверсии и исключением остаточной кураризации.

100% 90% 80% 70% 60% 50% 40% 30% 20% 10% 0%

36%

20%

44%

22%:

35%

13°/

---42%'

50%

22%

36%

17% —

33%

О Удаление опухоли задней черепной ямки

□ Удаление супратенториальной опухоли

□ Клипирование аневризмы СМА

I группа II группа III группа IV группа (п=75) (п=50) (п=58) (п=37)

Рис. 1. Диаграмма случаев измерения ВЧД в группах во время и после операции по видам выполненных вмешательств.

Исследование ВЧД проводили у пациентов, оперируемых по поводу

9

объемных образований головного мозга супратенториальной локализации -27 больных, объемные образования задней черепной ямки - 41 больной, аневризмы средней мозговой артерии - 47 больных. Данные пациенты были с исходной внутричерепной гипертензией, либо они нуждались в мониторинге ВЧД. ВЧД измеряли в послеоперационном периоде, когда пациенты находились в горизонтальном положении. Измерение ВЧД проводилось непрерывно через люмбальный катетер, введенный через поясничный прокол в субарахноидальное пространство до интубации трахеи. В I группе 67% пациентов нуждались в мониторинге ВЧД, во II группе 46%, в III группе 62%, в IV группе 16%. Распределение больных по измеряемой величине ВЧД в каждой исследуемой группе представлено на рисунке 1.

3) Респираторную функцию и способность к самостоятельному дыханию оценивали с помощью данных аппарата ИВЛ Evita XL (Draeger, Германия) в режиме поддержки давлением попыток самостоятельного дыхания с функцией интеллектуального отлучения от аппарата ИВЛ CPAP/ASB + Smart Care/PS.

В послеоперационном периоде, если пациент не экстубировался в операционной, осуществлялась ИВЛ в режиме поддержки давлением попыток самостоятельного дыхания с функцией интеллектуального отлучения от аппарата ИВЛ CPAP/ASB + Smart Care/PS аппаратом Evita XL (Draeger, Германия). На основе трех измеряемых параметров (частота дыхания fcnoH, дыхательный объем Vt, концентрация углекислого газа в конце фазы выдоха etC02) ИВЛ с функцией интеллектуального отлучения позволяет проводить автоматическую подстройку давления поддержки вдоха, автоматическое тестирование способности к самостоятельному дыханию, автоматическое отлучение от аппарата. Во время ИВЛ в режиме CPAP/ASB + Smart Care/PS до момента экстубации больные во всех группах были распределены по типу вентиляционных нарушений: гиповентиляция, центральная гиповентиляция, нормальная вентиляция.

По данным режима вентиляции CPAP/ASB с функцией Smart Care/PS гиповентиляция характеризовалась сниженной частотой спонтанного дыхания (fsp<m,) менее 15 дыхательных движений в минуту, нормальным дыхательным объемом (Vt) более 300 мл и повышенным содержанием углекислого газа в конце фазы выдоха (etC02) более 55 мм рт. ст. Центральная гиповентиляция характеризовалась сниженной частотой спонтанного дыхания (fspor,t) менее 15 дыхательных движений в минуту, сниженным дыхательным объемом (Vt) менее 300 мл и повышенным содержанием углекислого газа в конце фазы выдоха (etC02) более 55 мм рт. ст. Нормальная вентиляция характеризовалась нормальной частотой спонтанного дыхания (fspcmt) в пределах от 15 до 34 дыхательных движений в минуту, дыхательным объемом (Vt) более 300 мл, содержанием углекислого газа в конце фазы выдоха (etC02) в пределах от 35 до 55 мм рт. ст.

Клинические признаки восстановления нервно-мышечного проведения оценивали у всех больных во время пробуждения в раннем

ю

послеоперационном периоде. Отмечалось время последнего введения миорелаксанта во время операции, являясь первой точкой отсчета продолжительности действия препарата. Признаки остаточной кураризации были подразделены на три клинические группы:

1 группа - команды выполняемые пациентом в сознании, которые зависят от волевого усилия пациента (поднятие и удержание головы, сжимание кисти, демонстрация кончика языка, поднятие ноги).

2 группа - гемодинамические функциональные изменения (гипертензия, тахикардия), признаки дыхательной недостаточности (апноэ, одышка, снижение сатурации), повышение внутричерепного давления.

3 группа - клинические признаки отображенные респиратором в режиме самостоятельного дыхания пациента с поддержкой давлением (гиповентиляция, недостаточная вентиляция, центральная гиповентиляция), которые определяются на основании частоты самостоятельного дыхания^ дыхательного объема, минутного объема, отрицательного усилия на вдохе^ концентрации углекислоты в выдыхаемом воздухе.

4) Динамику пробуждения оценивали по шкале пробуждения АМ^е (1992год).

Оценивали соответствие клинических признаков восстановления нервно-мышечного проведения и вентиляционных нарушений уровню остаточной кураризации, а так же выраженности повышения внутричерепного давления в зависимости от длительности остаточной кураризации в раннем послеоперационном периоде при нейрохирургических вмешательствах.

Остаточная кураризация - случаи, при которых значения ТОР менее 90% при условии истечения времени продолжительности действия миорелаксанта.

Характеристика анестезиологического пособия

В качестве премедикации использовали транквилизаторы (феназепам 500 мкг) на ночь и рано утром в день операции.

При поступлении пациента в операционную начинали мониторный контроль ЭКГ в двух отведениях (2 стандартном и У5), частоты сердечных сокращений, насыщения капиллярной крови кислородом методом пульсоксиметрии. Пункционно катетеризировали левую лучевую артерию для инвазивного мониторирования системного давления и взятия проб артериальной крови.

Анестезия при нейрохирургических вмешательствах проводилась на основе комбинации тотальной внутривенной и ингаляционной анестезии.

При планируемом оперативном вмешательстве в положении сидя перед началом вводной анестезии, проводили инфузию кристаллоидными растворами (физиологический раствор) в объеме до 1000 мл. Вводный наркоз проводили мидозаламом (Дормикум) 0,2 мг/кг, фентанилом 2,9 мкг/кг на фоне ингаляции 100% кислородом через маску наркозно-дыхательного аппарата. Миоплегия достигалась введением миорелаксантов

соответственно исследуемым группам.

Оценку глубины анестезии выполняли с помощью BIS-модуля, входящего в состав монитора Delta XL (Drager, Германия) и состоящего из основного BIS-блока и четырехконтактного лобного датчика для регистрации нативной ЭЭГ.

У всех больных проводился мониторинг центральной температуры (эзофагеальный термодатчик). Коррекция пассивной интраоперационной гипотермии достигалась внешним согреванием больного с помощью специального одеяла и термофена «Warm-Touch, Tyco Healthcare» (США).

Методика проведения реверсии Сугаммадексом.

После возвращения кожного лоскута в ложе операционной раны и ушивании кожной раны прекращалась подача ингаляционного анестетика Севорана и введение фентанила, дальнейшее подержание анестезии осуществлялось введением пропофола в дозе 4-6 мг/кг/час. На этапе завершения операции, т. е. после ушивания кожной раны Сугаммадекс вводился в дозе 2 мг/кг при наличии двух ответов в режиме TOF-стимуляции.

Методы обработки информации.

Статистическая обработка результатов исследования произведена с помощью пакета статистических программ Excel для Windows ХР. Вычисляли среднее значение (М), стандартное отклонение (а), ошибку средней величины (ш).

Все данные тестировались на соответствие их нормальному распределению критерием Шапиро-Уилка. Для оценки межгрупповых различий по изучаемым признакам использовался однофакторный дисперсионный анализ. Достоверность различий между группами, на этапах исследования, оценивали по критерию Даннета, а также с использованием точного метода Фишера. Нулевая гипотеза об отсутствии различий между группами отвергалась, если вероятность ошибки (р) отклонить эту нулевую гипотезу не превышала 0,05.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ И ОБСУЖДЕНИЕ

Сравнительная характеристика времени наступления нервно-мышечного блока для интубации трахеи

Условия для интубации трахеи, расценивались как:

отличные условия - жевательные мышцы расслаблены, голосовые связки разведены и парализованы, кашлевые и дыхательные движения в ответ на интубацию отсутствуют, ларингоскопия легкая;

удовлетворительные условия - жевательные мышцы расслаблены, голосовые связки подвижны, кратковременные дыхательные движения.

Согласно таблице 1, в первой группе больных с целью интубации трахеи мы применили сукцинилхолин в дозе 1,5 мг/кг с предварительной прекураризацией пипекурониумом в дозе 0,02 мг/кг, достижение TOF равное

12

О произошло в среднем за 80 ± 19 сек. В большинстве случаев (77%) сукцинилхолин создал отличные условия, в 23% создал удовлетворительные условия для интубации трахеи.

Во второй группе применялся атракурия бромид в дозе 1,0 мг/кг для интубации трахеи. Время развития отличных условий интубации трахеи (ТОЙ = 0) было большим (р<0,05) в группе атракурия (112 ± 28 сек). За это время 84% пациентов продемонстрировали отличные условия для интубации и 16% пациентов удовлетворительные условия для интубации.

В группе рокурония (п=93) интубационная доза препарата составила 1,0 мг/кг. При достижении Т0р=0 через 78 ± 10 сек была выполнена интубация трахеи в отличных условиях у 90% больных и в удовлетворительных условиях у 8,6% больных.

2 пациента (1,4%) из группы рокурония с прогнозируемой трудной интубацией были интубированы при помощи фибробронхоскопии с предварительным орошением слизистой ротоглотки 2% раствором лидокаина и легкой седацией, после установки интубационной трубки вводился рокурониум в дозе 1 мг/кг.

Таблица 1

Характеристика развития нервно-мышечного блока в группах (М±<т)

Показатель Группы

I п=75 II п=50 III п=93

Миорелаксант Сукцинилхолин Атракурий Рокуроний

Доза 1,5 мг/кг 1,0 мг/кг 1,0 мг/кг

Время наступления блока, ТОЙ = 0, сек 80±19 112±28* 78±10

*- р<0,05 по сравнению с группами I и III

В большинстве случаев были созданы отличные условия для интубации трахеи (рис. 2). Большее число случаев (23%) создания удовлетворительных условий для интубации в первой группе, по сравнению с третьей группой, связано с более ранним наступлением миоплепш на исследуемой конечности по сравнению с миоплегией мышц гортани у одного и того же больного. Время наступления миоплегии периферической мускулатуры и мышц гортани в группах атракурия и рокурония примерно одинаковое, поэтому они продемонстрировали меньшее количество случаев удовлетворительных условий интубации трахеи.

1 группа II группа III группа (п=75) (п=50) (п=93)

Рис. 2 Характеристика условий для интубации трахеи

Сравнительная характеристика среднего времени

продолжительности хирургической стадии миоплегии

Среднее время продолжительности действия первой дозы пипекурония, равной в среднем 6,8±0,9 мг в I группе, составило 98±18 мин. Среднее значение ТОР 6±2,3%, при котором вводилась поддерживающая доза пипекурония, была ниже (р<0,05), чем в остальных группах. Данный уровень миоплегии, необходимый для подержания оптимального значения хирургического уровня нервно-мышечного блока был определен из клинических наблюдений. При уровне ТОР выше 6-8% появлялись клинические признаки восстановления нервно-мышечной активности (натуживание, попытки самостоятельного дыхания, реакция на трубку).

Среднее время продолжительности действия повторной поддерживающей дозы пипекурония составило 166±22 мин и было более длительным (р<0,05) по сравнению с миорелаксантами во Н-й и Ш-й группах. Это объясняется фармакокинетикой пипекурония, как миорелаксанта длительного действия со способностью к аккумуляции при введении поддерживающих доз. Поддерживающие повторные дозы пипекурония составляли Уг от интубационной дозы.

Во II группе, где использовали атракуриум, среднее время продолжительности действия первой дозы равной в среднем 80,5 ± 7,8 мг, которая служила и для интубации, составило 34±5 мин. Поддерживающую дозу атракурия вводили при восстановлении нервно-мышечного проведения до среднего значения ТОР 11±3 %, среднее время продолжительности действия повторной поддерживающей дозы составило 36±7 мин. В данной группе не имелось различий по продолжительности действия между интубационной дозой и поддерживающей дозами составляющими часть от первой интубационной дозы, т.к. препарат обладает способностью самопроизвольно распадаться.

В III группе, где использовали рокурониум, среднее время продолжительности первой дозы равной в среднем 72,6±8,4 мг, которая служила и для интубации, составило 36±4 мин. Введение повторной поддерживающей дозы рокурония производили при достижении среднего значения TOF равного 17±2 %, среднее время продолжительности действия повторной поддерживающей дозы составило 41±6 мин. В данной группе имелась статистически достоверная разница между интубационной дозой и поддерживающей дозами составляющими Vi часть от первой интубационной дозы. В данной группе следует отметить, что уровень TOF был выше (р<0,05), чем в других группах (пипекурониум, атракуриум), что объясняется более равномерным распределением препарата в скелетной мускулатуре.

В группе рокурония случаи непрерывного введения препарата объединили в отдельную IV группу. К инфузии рокурония через дозатор приступали непосредственно после интубации трахеи со скоростью 0,4 мг/кг/час. IV группа продемонстрировала, что непрерывное введение рокурония под контролем уровня нейромышечной проводимости обеспечивает гладкое и эффективное течение миоплегии при низких значениях TOF, несмотря на экономию препарата (необходимость меньших доз) и введение препарата по клинической потребности. Среднее значение TOF при непрерывном введении рокурония составило 12,6 ± 2,2% и позволило провести раннюю фармакологическую реверсию.

Среднее значение TOF, при котором вводилась поддерживающая доза миорелаксанта, была выше (р<0,05) во второй и третьей группах по сравнению с первой группой. Это объясняется более равномерным распределением атракурия и рокурония между скелетной мускулатурой и мышцами ротоглотки и гортани. При использовании пипекурония в периферической мускулатуре сохраняется глубокая миоплегия, в то время как в мышцах гортани, ротоглотки и диафрагме начинается этап восстановления НМП.

Применение релаксантов средней продолжительности действия потребовало более частого их введения и большего расхода. Однако, миорелаксанты средней продолжительности действия позволяют адаптировать уровень миоплегии к условиям операции, создать предпосылки для ранней экстубации и оценке неврологического статуса.

Таким образом, клиническая эффективность миорелаксанта зависит от нескольких факторов: препараты длительного действия (пипекурониум) демонстрируют, что во время операции необходим более глубокий уровень TOF (0-6%), так как распределяются в организме неравномерно в разных группах мышц и монитор НМП на большом пальце может показать уровень ниже, чем фактический уровень в мышцах ротоглотки, где проводимость может быть восстановлена быстрее. Препараты средней продолжительности действия (атракуриум, рокурониум) демонстрируют более равномерное развитие блока во всех мышцах руки и ротоглотки, и уровень TOF для проведения ИВЛ во время операции был выше, чем в I группе.

15

К концу операции анестезиолог определяет оптимальное время введения последней дозы миорелаксанта, обычно не вводят дополнительную дозу миорелаксанта по времени, если идет этап ушивания кожи. Если миорелаксант вводят непрерывно, то учитывая время действия поддерживающей дозы прекращают введение препарата раньше - на этапе ушивания твердой мозговой оболочки. Учитывая, что момент кожных швов в хирургии достаточно болезненный, то необходимо проводить адекватное обезболивание, а не введение лишних доз миорелаксанта. Любая дополнительная доза препарата может вызвать остаточный нейромышечный блок.

Влияние уровня нервно-мышечного блока по показателям ТОР на ВЧД у больных с внутричерепными образованиями во время основного этапа операции.

На всех исследуемых этапах операции значения ВЧД во всех группах было одинаковым. До краниотомии величина показателя ВЧД составила 18,4±1,8 мм рт. ст. После краниотомии произошло снижение ВЧД до 13,5±1,7 мм рт. ст. (р<0,05), что свидетельствовало о декомпрессионном эффекте краниотомии. После выполнения основного этапа оперативного вмешательства ВЧД продолжало снижаться за счет образовавшегося резервного пространства и составило 9,2±1,8 мм рт. ст. (р<0,05). После возвращения костного лоскута в ложе произошло расправление нормальной мозговой ткани, заполнение образовавшегося резервного пространства, распределение ткани мозга по всему объему черепной коробки. Вследствие чего произошло увеличение ВЧД до 10,8±2,1 мм рт. ст. (р<0,05).

Сравнительная характеристика восстановления нервно-мышечного проведения в исследуемых группах

Восстановление НМП оценивали от момента окончания операции, соответственно к моменту окончания операции больные уже находились на начальном этапе восстановления НМП. Однако, у пациентов в первой группе к концу операции еще не истекло среднее время действия миорелаксанта и они находились в глубокой миоплегии (ТОР = 0).

Во второй группе восстановление НМП до уровня ТОР 10% к концу операции продемонстрировали 23% пациентов, в третьей группе - 18%. Время спонтанного восстановления НМП до 2-х ответов в режиме ТОР стимуляции в первой группе было достоверно большим по сравнению с П-й и Ш-й группами (табл. 2).

Восстановление до уровня ТОР 50% и 75% так же подтвердило более длительное восстановление НМП в первой группе пациентов.

Полное восстановление НМП в первой группе произошло за 227±8,6 мин, и было более длительным, чем в П-й группе - 50±5,7 мин (р<0,05) и в Ш-й группе - 60±5,6 мин (р<0,05) (табл. 2).

Таблица 2

Динамика восстановления нервно-мышечного блока (мин) в исследуемых группах (М±а)

Значение TOF, % Группы

I (п=75) II (п=50) III (п-58) IV (п=37)

10 16б±7,2 * 32±5,1 41±4,8 1,3±0,11 **

25 186±7,6 * 38±5,8 49±5,3 1,36±0,11 **

50 203±7,8 * 43±5,6 52±5,5 1,7±0,12 **

75 218±9,3 * 45±5,6 55,6±5,6 2,0±0,17 **

100 227±8,6 * 50±5,7 60±5,6 2,8±0,2 **

Экстубация 232±8,4 * 55±5,8 65±5,5 4,8±0,18 **

Примечание: *- р<0,05 - достоверное отличие от II и III групп;

**- р<0,05 - достоверное отличие от II и III групп.

Так как в IV группе введение миорелаксанта было прекращено к моменту начала ушивания кожной раны, то через 80 секунд (1,36±0Д1 мин) после окончания операции было продемонстрировано 2 ответа на 4-х разрядную TOF стимуляцию, что соответствует 20-25% восстановлению миоплегии (табл. 2). Затем приступали к реверсии нервно-мышечного блока.

Динамика показателей ВЧД в зависимости от показателей TOF-мониторинга во время восстановления нервно-мышечного проведения

По данным таблицы 2 в первой группе восстановление НМЛ в режиме TOF стимуляции от 25% до 100% происходит в течении 40 мин, за это время происходит увеличение ВЧД с 8,2±2,1 мм рт. ст. до 19±1,8 мм рт. ст. (рис. 3) Во второй группе за время увеличения значения TOF от 25% до 100% в течение 12 мин произошло повышение ВЧД с 9±1,6 мм рт. ст. до 15±1,8 мм рт. ст. В третьей группе значения TOF восстанавливались с 25% до 100% в течении 11 мин, за это время ВЧД увеличилось с 7,8±1,1 мм рт. ст. до 14±1,72 мм рт. ст. В четвертой группе после выполнения фармакологической реверсии и восстановления НМП за 1,5 мин ВЧД увеличилось с 7±2,1 мм рт. ст. до 10,3±2,6 мм рт. ст. (рис. 3)

Таким образом, степень повышения ВЧД в послеоперационном периоде зависит от продолжительности восстановления и уровня остаточного нервно-мышечного блока. Чем больше степень восстановления НМП, тем выше риск увеличения ВЧД, и, соответственно, уменьшения перфузии головного мозга.

Рис. 3 Динамика ВЧД в период восстановления нервно-мышечного проведения. Примечание: * р<0,05 по сравнению с I группой на том же этапе исследования.

Частота проявлений остаточной кураризацш! при применении пипекурония, атракурия, рокурония.

Таблица 3

Признаки остаточной кураризации в исследуемых группах на этапе раннего пробуждения

Признаки Группы

I п=75 II п=50 III п=58

Среднее время продолжительности действия, мин (М±т) 227±32* 42±12 56±8

Менее 8 баллов по шкале пробуждения Aldrete, (%) 61 (81,4)* 27 (54) 28 (48,3)

Кол-во случаев гиповентиляции по Smart Care, (%) 58 (77,3)* 18 (36) 21 (36,2)

Кол-во случаев TOF<90%, (%) 49 (65,3)* 6(12) 8(13,8)

Среднее количество признаков OK на одного больного 2,24 1,22 0,98

Примечание *- р<0,05 по сравнению с остальными группами

Признаки остаточной кураризации нами были изучены на этапе раннего пробуждения (открывание глаз, выполнение словесных инструкций): уровень восстановления по шкале Aldrete менее 8 баллов, нарушения вентиляции по Smart Care, признаки неполного восстановления нервно-мышечной проводимости по данным TOF (менее 90%) (табл. 3).

При анализе межгрупповых различий установлено, что в первой группе признаки остаточной кураризации выявляются чаще (р<0,05) по сравнению с остальными группами. Достоверных различий между группами II и III не наблюдалось (табл. 3).

Характеристика клинических признаков восстановления НМП.

С целью определения прогностической значимости клинических тестов проведена оценка клинических признаков восстановления нервно-мышечной проводимости и функции дыхания при TOF 75%. Первая группа по всем показателям отличается от 2 и 3. Оказалось также, что число пациентов (в процентном отношении) первой и второй групп с полным восстановлением функции внешнего дыхания было меньше, чем с выполнением клинических тестов (табл. 4).

Таблица 4

Распределение пациентов в группах по способности выполнять

клинические тесты и восстановлению нормовентиляции при TOF 75%

Критерий I п=75 II п=50 III п=58

Сжатие кисти, (%) 67 (90) * 50(100) 58 (100)

Поднятие головы, (%) 50 (66) * 45 (90) 53 (91)

Поднятие нижней конечности, (%) 37 (49) * 40 (80) 45 (77)

Удержание приподнятой головы 5 сек, (%) 38 (50) * 42 (84) 46 (80)

Демонстрация кончика языка, (%) 31 (41)* 41 (82) 45 (77)

Нормовентиляция, (%) 17(22,7) * ** 32 (64) ** 38 (65,5)

Примечание: *- р<0,05 по сравнению с соответствующим показателем во 2-й и 3-й группах; **- р<0,05 по сравпению с остальными показателями той же группы.

Пациент может выполнить команды усилиями воли, но по данным мониторинга НМП уровень ТОБ не соответствует освобождению всех ацетилхолиновых рецепторов. Волевые признаки определения мышечной активности крайне не показательны, так как, выполняя команды, пациент может быть неспособен к самостоятельному дыханию. Поэтому необходимо тестировать данных пациентов на способность к самостоятельному дыханию после экстубации.

Респираторные нарушения как показатель развития остаточной кураризации

С целью определения прогностической значимости нейромышечного мониторинга для восстановления самостоятельного дыхания мы провели сопоставление между показателями дыхания и значениями TOF. Анализ соотношения между значениями TOF и параметрами вентиляции показал, что чем выше уровень TOF по показателям мониторинга, тем меньше случаев нарушения вентиляции (табл. 5). Нарушения вентиляции диагностировали с помощью режима Smart Care (респиратор EVITA XL, Drager, Германия).

Таблица 5

Соотношение между значением TOF и функцией дыхания

Параметры Значение TOF, % х2(р)

60-70 70-80 80-90 90-100

Нормальная вентиляция 1 3 31 84 110,24(р=0,01)

Нарушения вентиляции 36 29 25 11

При уровне ТОР 60-70% нормальные показатели вентиляции наблюдались только у одного пациента.

Нами установлено, что нормализация функции внешнего дыхания происходит при достижении значения ТОР 90%, при более низких значениях ТОР наблюдались признаки нарушения вентиляции (рис. 4).

TOF,% îoo

90 80 70 60 50 40 ЗО 20 Ю О

] 1 92,51*

г ш ¡ШШЯШШШ ' Ш

; ' s ■■> . J

я риш щ

76,02 . - - г

Нормальная вентиляция

Нарушение вентиляции

Рис. 4 Значения TOF у пациентов с нормальной и нарушенной вентиляцией Примечание: *-р<0,05.

Центральная гиповентиляция имелась у 41 больного, т. е. в 18,5% случаев от общего числа наблюдаемых пациентов.

Характеристика центральной гиповентиляции: брадипноэ - частота самостоятельного дыхания fcnoHT менее 15 в мин (flow), дыхательный объем менее 300 мл (Vt low), гиперкапния etC02 более 55 мм рт. ст. (etC02 high);

наблюдалась в I группе - у 9 пациентов (12%); в II группе - у 12 пациентов (24%); в III группе-у 13 пациентов (22,4%); в IV группе-у 7 пациентов (19%).

Недостаточная вентиляция развилась у 68 пациентов (31%), характеризовалась нормальной частотой спонтанного дыхания (не менее 15 и не более 34 в мин), но низким дыхательным объемом (Vt) менее 300 мл (Vt low) и тенденцией к гиперкапнии: в I группе - у 49 пациентов (65,3%), во II группе - у 6 пациентов (12%), в III группе - у 8 пациентов (13,8%),' в IV группе-у 5 пациентов (13,5%).

Наибольшее число пациентов с недостаточной вентиляцией было в I группе.

В связи с тем, что в I первой группе было наибольшее число случаев нарушений вентиляции, связанных как с остаточным действием миорелаксантов, так и с интраоперационной травмой, остается актуальным вопрос дифференциальной диагностики остаточной кураризации и интраоперационной нейрохирургической травмы. Для этого была выделена IV группа пациентов с непрерывным введением рокурония по требованию под контролем миоплегии, ранним прекращением действия и фармакологической реверсией.

Реверсия остаточного блока вызванного рокуронием

На рисунке 5 представлено графическое отображение времени спонтанного восстановления НМЛ после применения рокурония и реверсия нервно-мышечного блока с помощью специфического антидота Сугаммадекса.

Продолжительность действия рокурония после прекращения его непрерывного введения со скоростью 0,4 мг/кг/час составила 38,3±8,2 мин.

Рис. 5 Время экстубации при фармакологической реверсии и спонтанном восстановлении.

Успешная реверсия и экстубация выполнена в операционной при достижении 2-х ответов на 4-х разрядную стимуляцию у 25 пациентов. Остальные 12 пациентов были переведены в палату реанимации, где так же

21

была выполнена декураризация после появления двух TOF-ответов, экстубация проведена в среднем через 3 мин 18 сек после вентиляции в режиме Smart Саге. Средняя доза сугаммадекса составила 2 мг/кг, среднее время восстановления составило 2 мин 48 сек. Случаев рекураризации, дыхательной недостаточности не отмечено.

Выводы

1. Для создания отличных условий для интубации трахеи необходимо достижение уровня TOF равное 0, которое развивается через 7580 секунд после введения при использовании сукцинилхолина и рокурония и через 120 секунд при использовании атракурия.

2. Для поддержания необходимого уровня нейромышечного блока при нейрохирургических операциях, диапазон показателей TOF, по данным мониторинга, составляет: при применении пипекурония 0-6%, атракурия 014%, рокурония 0-17%. Различие уровней нейромышечной проводимости связано с особенностями распределения миорелаксантов в различных группах мышц.

3. При уровне TOF 65-75% пациенты усилием воли могут выполнять клинические тесты по восстановлению нейромышечной проводимости, однако по данным респиратора во вспомогательном режиме вентиляции регистрируются респираторные нарушения, связанные со слабостью диафрагмальной мышцы.- спрашивает где связь именно с диафрагмой

4. Время восстановления нейромышечной проводимости по данным мониторинга миоплегии составило при применении пипекурония 227 мин, атракурия 50 мин, рокурония 60 мин. Существует тесное соотношение (Х"=110,24) между показателями мониторинга миоплегии и степенью восстановления функции внешнего дыхания. Для безопасной экстубации пациентов необходимо достижение уровня TOF не менее 90%.

5. Во время пробуждения пациентов риск стойкого повышения внутричерепного давления зависит от продолжительности остаточного действия миорелаксантов и связан с дыхательными усилиями пациентов и реакцией на интубационную трубку, в случаях, когда нет дополнительного патологического объема в полости черепа (гематома, отек).

6. Частота развития остаточной кураризации после окончания времени действия последней дозы миорелаксанта составляет 65,3 % при использовании пипекурония, 12 % атракурия, 13,8% рокурония, что свидетельствует о более благоприятном течении раннего послеоперационного периода при использовании миорелаксантов средней продолжительности действия по сравнению с миорелаксантами длительного действия. Применение специфического антагониста рокурония Сугаммадекс позволяет исключить остаточную кураризацию, риск повышения внутричерепного давления и экстубировать пациента в безопасных условиях в среднем через 3,2 мин.

7. Разработанный протокол дифференциальной диагностики

между остаточной кураризацией и неврологическим дефицитом в раннем послеоперационном периоде позволяет повысить эффективность лечения пациентов после нейрохирургических операций.

Практические рекомендации

1. Монитор нейромышечной проводимости демонстрирует наступление блока в мышцах кисти, но мышцы гортани в данный момент могут быть недостаточно релаксированы, поэтому для достижения отличных условий интубации трахеи необходимо достижения TOF равным 0.

2. Наиболее управляемым методом поддержания миорелаксации является непрерывное инфузионное введение рокурония в дозе 0,4 мг/кг/час. На этапе ушивания твердой мозговой оболочки можно прекратить инфузию рокурония, так как действие препарата будет продолжаться в течение 35-40 мин, т.е. в течение времени действия болюсной дозы (0,6 мг/кг/ч).

3. Во избежание легочных осложнений при пробуждении пациента использование только клинических тестов недостаточно, необходимо исключить центральную гиповентиляцию, недостаточную вентиляцию, тахипноэ, которые дифференцируются в режиме вспомогательной вентиляции SMART Саге.

4. Мониторинг нервно-мышечной проводимости не позволяет диагностировать осложнения в виде пареза голосовой связки, бульбарных нарушений, пареза возвратного гортанного. Поэтому при клинической картине дыхательной недостаточности или признаков аспирации необходимо проводить интубацию трахеи, изоляцию дыхательных путей и вспомогательную вентиляцию. Применение препарата магния сульфата в послеоперационном периоде для снижения давления может вызывать замедленное восстановление мышечной проводимости при применении пипекурония.

5. Применение антидота рокурония необходимо начинать при достижении 2-х ответов на TOF стимуляцию, у пациента в сознании, или в легкой постнаркотической седации в дозе 4 мг/кг. Экстубацию можно проводить через 3-5 мин после восстановления TOF до 100%.

6. При развитии сильного кашлевого рефлекса во время пробуждения пациента или после введения антидота продолжить седацию пропофолом в дозе 3-5 мг/кг/ч.

7. На основе проведенного исследования нами рекомендуется использовать протокол дифференциальной диагностики между остаточной кураризацией и неврологическим дефицитом в раннем послеоперационном периоде (табл. 7).

Протокол безопасной экстубацни пациента и дифференциальной диагностики с помощью ТСЖ-мониторинга миоплегии между остаточной кураризацией и неврологическим дефицитом

Таблица 7

Уровень восстановления нейромышечной проводимости по данным TOF

TOF 20 - 90% TOF 90 - 100% TOF = 100%

Нет сознания, по шкале Aldrete менее 6 баллов В сознании, по шкале Aldrete более 6 баллов Нет сознания

Не выполняет команды Выполняет команды Не выполняет команды

Гиповентиляция, fcnoHT < 15 в мин, Vt < Vt low Нормовентиляция Центральная гиповентиляция, fcnoHT < fcnoHT low, Vt < Vt low

Остаточная кураризация Экстубация Нейровизуализация

Реверсия блока Сугаммадексом

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Султанов Л. Р. Ингаляционные анестетики и защита мозга при нейрохирургических вмешательствах/ Р. Я. Шпанер, А. Ж. Баялиева, А. В. Пашеев и др.// Казанский Медицинский журнал. - 2008. - №6. - С. 827-829.

2. Султанов JI. Р. Сравнительная оценка остаточной кураризации при нейрохирургических вмешательствах в раннем послеоперационном периоде с помощью акцелеромиографии/ Р. Я. Шпанер // Тезисы докладов XIII Всероссийской конференции «Жизнеобеспечение при критических состояниях» посвященной 75-летию НИИ Общей Реаниматологии им. В.А.Неговского РАМН. - Москва. - 28-30 марта. - 2011. - с. - 153.

3. Султанов JI. Р. Сравнительная оценка нейромышечного блока при нейрохирургических вмешательствах в раннем послеоперационном периоде с помощью акцелеромиографии/ Р. Я. Шпанер // Российский нейрохирургический журнал им. проф. А.Л.Поленова, том III, специальный выпуск. - 19-22 апреля - 2011. - г. Санкт-Петербург. - с. 434.

4. Султанов Л. Р. Остаточная нервно-мышечная блокада и методы ее нейтрализации/ Р. Я. Шпанер // Казанский медицинский журнал,- т. 92. -№3 - 2011. - г. Казань. - с. 426-429.

5. Султанов Л. Р. Оценка реверсии нейромышечного блока с помощью мониторинга миоплегии и режима вспомогательной вентиляции легких/ А. Ж. Баялиева, Р. Я. Шпанер // XI всероссийская научно-практическая конференция "Поленовские чтения". - 17-20 апреля - 2012. - г. Санкт-Петербург. — принято в печать.

6. Султанов Л. Р. Оптимизация антифибринолитической защиты при нейрохирургических операциях // Казанский Медицинский журнал. -2012. — принято в печать.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ: ВЧД - внутричерепное давление ИВЛ - искусственная вентиляция легких НМЛ — нервно-мышечная проводимость ОК - остаточная кураризацпя

CPAP/ASB - режим поддержки давлением попыток самостоятельного дыхания

etC02 — содержание углекислого газа в конце фазы выдоха\

Evita XL - аппарат ИВЛ производства компашш Draeger, Германия

Is pont - частота самостоятельного дыхания

fspont low — нижняя граница частоты самостоятельного дыхания

Smart Care/PS - функция интеллектуального отлучения от аппарата ИВЛ

TOF (Train - of- four) - режим электромиостимуляции, 2 секундный комплекс из 4

стимулов, повторяемый через 15 секунд

Vt - дыхательный объем легких

Vt low — нижняя граница дыхательного объема легких

Подписано в печать 02.0S.2012. Форм. бум. 60x80 1/16. Печ. л. 1,5. Тираж 120. Заказ № 0205/2. Отпечатано с готового оригинал - макета в типографии «Вестфалика» (ИП Колесов В.Н.) 420111, г. Казань, ул. Московская, 22. Тел.: 292-98-92