Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Неврологическя оценка эффективности стереотаксических нейрохирургических методов лечения болезни Паркинсона

Актуальность темы. Болезнь Паркинсона (БП) является одним из наиболее распространённых хронических прогрессирующих дегенеративных заболеваний ЦНС, частота встречаемости которого составляет 100 случаев на 100 000 человек общей популяции (Jenkins A.C.,1966; Dupont Е.,1977; Kessler J.J.,1978; Marsden C.D.,1994).

Ведущим звеном в патогенезе БП является прогрессирующая дегенерация дофаминергических нейронов чёрной субстанции, приводящая к дисбалансу ГАМК-ергических, холинергических, глутаматергических систем, влекущему за собой снижение таламокортикальной импульсации и, как следствие, к развитию двигательных нарушений (Alexander G. Е., De Long M.R., et. al. 1990). Эти явления происходят в условиях митохондриальной дисфункции и окислительного стресса, приводящих к апоптозу (Коршунов A.M., 1998; Dec Zeevalk G.D. et al., 1998), важную роль играет генетическая предрасположенность, воздействие экзо- и эндотоксинов (Parker W.D. et al., 1989; Langston J.W., et al., 1992).

Несмотря на успехи традиционной фармакотерапии в лечении БП в последние десятилетия, заболевание является неуклонно прогрессирующим, с течением болезни изменяется клиническая картина заболевания, появляется ряд побочных эффектов, прежде всего дискинезии и моторные флюктуации, которые ограничивают перспективы дальнейшей медикаментозной терапии. В связи с этим, большой интерес в последнее время представляет внедрение стереотаксических нейрохирургических оперативных вмешательств, позволяющих добиться изменения патологической функции подкорковых структур с помощью воздействия на них различными методами (Alexander G. Е., De Long M.R., et al. 1990).

В настоящее время с целью уменьшения выраженности основных симптомов БП и лекарственных дискинезии применяются 3 основных метода нейрохирургических операций: деструктивные методы (ДМ) - вентролатеральная таламотомия (разрушение методом анодного электролиза вентрального промежуточного ядра таламуса (V.i.m.) и разрушение вентрального заднего ядра таламуса (У.о.р.); стимуляционные методы (СМ) - имплантация долгосрочных электродов в Ул.т. и субталамическое ядро (8ТИ) с последующей их хронической стимуляцией и метод внутримозговой трансплантации эмбриональной ткани в стриатум человека (ВМТ).

Однако, несмотря на большое количество стереотаксических операций при БП в мире, на современном этапе остаются недостаточно изученными эффективность этих методов лечения в комплексной терапии БП, не установлено их влияние на последующее течение и клинические характеристики заболевания, повседневную активность больных, дальнейшие перспективы фармакотерапии; мало изучена динамика нейропсихологических нарушений. Изучение этих вопросов является актуальной проблемой современной клинической неврологии и нейрохирургии.

Целью исследования являлась неврологическая оценка эффективности вентролатеральной таламотомии, хронической стимуляции вентролатерального и субталамического ядер с использованием методики имплантированных электродов, а также внутримозговой трансплантации эмбриональной ткани человека в стриатум в комплексном лечении БП; определение их влияния на течение БП и перспективы фармакотерапии.

Задачи исследования

1. Определить клиническую эффективность стереотаксического деструктивного метода (деструкции Ул.т., У.о.р.) при БП.

2. Определить клиническую эффективность стимуляционного стереотаксического метода, осуществляемого с помощью методики имплантации электродов в Ул.ш. и 8ТЫ при БП.

3. Определить клиническую эффективность внутримозговой трансплантации эмбриональной ткани человека в стриатум при БП.

4. Выявить корреляции между клинической эффективностью различных стереотаксических методов лечения и клиническими характеристиками БГ1 (продолжительностью, типом течения, темпом прогрессирования симптомов БП, клиническими формами заболевания).

5. Установить влияние стереотаксических нейрохирургических операций на клинические проявления поздних стадий БП (двигательные флюктуации и лекарственные дискинезии).

6. Установить влияния стереотаксических нейрохирургических операций на перспективы последующей комбинированной фармакотерапии при БП.

7. Определить динамику нейропсихологических нарушений при БП в зависимости от стереотаксических операций в доминантном и субдоминантном полушариях.

8. Выявить изменения повседневной активности у больных БП после нейрохирургических методов лечения.

Научная новизна

Впервые применён комплексный методический подход к сравнительному изучению трёх основных стереотаксических методов нейрохирургического лечения: деструктивному, стимуляционному и методу внутримозговой трансплантации эмбриональной ткани, позволивший сопоставить их эффективность в комплексном лечении БП.

Впервые применены количественные методы оценки регресса основных клинических симптомов (тремора, ригидности, гипокинезии, постуральной нестабильности) после трёх различных нейрохирургических видов вмешательства.

Впервые изучены корреляции между клинической эффективностью трёх стереотаксических методов лечения и клиническими характеристиками БП (продолжительностью, типом течения, темпом прогрессирования основных симптомов, клиническими формами заболевания) и исследовано их влияние на последующее течение заболевания.

Установлено влияние стереотаксических операций на проявления прогрессирующей БП (двигательные флюктуации и лекарственные дискинезии) и перспективы послеоперационной комбинированой фармакотерапии.

Впервые клиническая эффективность стимуляционного метода нейрохирургического лечения подтверждена с помощью компьютеризированной спектральной электромиографии (КЭМГ).

Впервые с помощью количественных и качественных методов определена динамика нейропсихологических и эмоциональных нарушений в зависимости от стереотаксических операций в доминантном и субдоминантном полушарии как в раннем, так и в отдалённом послеоперационном периодах при БП.

Впервые количественно сопоставлены результаты изменения повседневной активности у больных после трёх методов нейрохирургического вмешательства.

Впервые на основании полученных результатов уточнены показания к каждому виду оперативного вмешательства, учитывающие не только степень тяжести БП, выраженность основных симптомов, двигательных флюктуаций, лекарственных дискинезий, но и степень нейропсихологических и эмоциональных нарушений.

Практическая значимость

1) Разработанный комплексный методический подход с проведением не только неврологических, но и нейропсихологических исследований и КЭМГ может использоваться для оценки эффективности лечения БП при длительном катамнестическом наблюдении после различных видов нейрохирургических операций.

2) Полученные результаты исследования позволили определить предварительные дифференцированные показания к каждому виду оперативного вмешательства (ДМ, СМ, ВМТ).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Комплексный методический подход к изучению эффективности трёх методов нейрохирургического лечения БП (ДМ, СМ, ВМТ) позволяет оценить динамику степени тяжести, типа течения, темпа прогрессирования симптомов заболевания, выраженность лекарственных дискинешй. моторных флюктуаций и нейропсихологических нарушений, а так же определить перспективы фармакотерапии.

2. Деструктивный метод, осуществляемый с помощью анодного электролиза Ул.ш. и У.о.р., является эффемевным методом лечения БП, приводящим к наиболее стойким результатам, однако часто вызывающим усугубление эмоциональных и нейропсихологических нарушений. Этот метод в большей степени влияет на выраженность тремора и гипокинезии в контралатеральных операции конечностях, позволяет значительно снизить дозу дофасодержащих средств (ДСС) без ухудшения двигательной активности и увеличить продолжительность действия однократной дозы ДСС (ON-периода), при этом отмечается замедление темпа прогрессирования симптомов БП.

3. Метод имплантации электродов в ядра V.i.m., V.o.p. и STN с последующей их хронической стимуляцией является современным малотравматичным и эффективным видом нейрохирургического вмешательства при БП, вызывающим максимальный по сравнению с другими видами операций регресс постуральной нестабильности, ригидности, лекарственных дискинезий и замедление темпа прогрессирования основных симптомов болезни в послеоперационном периоде. При этом уменьшается выраженность тревожно-депрессивного состояния и нейропсихологических нарушений как в раннем, так и в отдалённом послеоперационном периоде.

4. Метод внутримозговой трансплантации эмбриональной ткани в стриатум безопасен, однако вызывает меньший регресс основных симптомов БП, чем СМ и ДМ, при этом отмечается двухстороннее влияние на гипокинезию. ВМТ улучшает перспективы фармакотерапии сопоставимо с другими оперативными вмешательствами. В раннем послеоперационном периоде после ВМТ улучшается память, интеллект, нейродинамические показатели.

Внедрение в практику. Полученные в работе результаты внедрены в практику работы кафедры неврологии РМАПО, трёх неврологических отделений, консультативной поликлиники клинической больницы им. С.П. Боткина, и группы функциональной нейрохирургии и консультативной поликлиники НИИ нейрохирургии им. акад. Н. Н. Бурденко РАМН.

Апробация работы. Основные положения диссертации были представлены на международном конгрессе "Базальные ганглии в норме и при двигательных нарушениях" (Москва, 2000), Московском обществе неврологов (2001), VIII Всероссийском съезде неврологов (Казань, 2001) и XV международном конгрессе, посвящённом болезни Паркинсона (Финляндия, Хельсинки, 2001).

Объем и структура работы. Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста, состоит из введения, 6 глав, выводов, списка цитируемой литературы (60 отечественных и 182 зарубежных работы). Работа содержит 23 таблицы и 79 рисунков.

ВЫВОДЫ

1. Клиническая эффективность ДМ проявлялась нарастающим в течение 2х лет уменьшением степени тяжести БП (на 42%), наиболее значительным изменением тремора (68%) и гипокинезии (50%), в меньшей степени - ригидности (38%) (больше в контралатеральных конечностях).

2. Клиническая эффективность СМ выражалась стабильным эффектом в течение 12 месяцев в виде уменьшения степени тяжести БП на 37%, наибольшим регрессом постуральной нестабильности (54%) и ригидности (52%) (больше в контралатеральных конечностях).

3. Эффект от ВМТ был менее стойкий: в течение года отмечалось снижение степени тяжести на 32% от исходного уровня, улучшение двигательной активности в виде умеренного двухстороннего регресса гипокинезии (28%) и уменьшения ригидности (на 33%), более выраженного в контралатеральных конечностях.

4. Все три вида нейрохирургических операций улучшили течение заболевания: в послеоперационном периоде увеличилась доля больных с появлением относительных периодов компенсации: после ДМ - в 67%, после СМ - в 66%, ВМТ - в 54% случаев. Замедление темпа прогрессирования основных симптомов БП отмечалось после СМ -в 48%, ДМ - в 34%, ВМТ - в 24% случаев. После ДМ и СМ выявлена чёткая корреляционная взаимосвязь между их клинической эффективностью и последующим типом течения БП и темпом прогрессирования симптомов заболевания: чем меньше степень тяжести после операции и лучше результаты, тем чаще в дальнейшем появляются периоды компенсации. Корреляция клинической эффективности с продолжительностью заболевания до операции выявлена в группе пациентов после ДМ и ВМТ: чем меньше продолжительность анамнеза, тем лучше результаты операции. Наиболее значительная трансформация клинических форм заболевания отмечалась после ДМ и СМ: уменьшилась доля больных с дрожательным компонентом после ДМ и с акинетико-ригидной формой после СМ.

5. После всех видов нейрохирургических вмешательств наблюдалось уменьшение выраженности двигательных флюктуаций, при этом максимальное увеличение продолжительности ОЫ-периода отмечалось после ДМ (42%) и ВМТ (39%), а регресс лекарственных дискинезий - после СМ (43%).

6. Влияние нейрохирургических операций на перспективы фармакотерапии было различным: в течение первого года после ДМ удалось достичь снижения дозы ДСС без ухудшения двигательной активности на 38%, после СМ - на 23%, в отдалённом периоде - после ВМТ - на 36%.

7. После применения СМ на субдоминантном полушарии в течение 15 месяцев отмечалось значительное улучшение зрительной и вербальной памяти, а также вербального интеллекта. СМ на доминантном полушарии привели к умеренному улучшению невербального интеллекта, но к постепенному ухудшению зрительной памяти и вербального интеллекта. Нейродинамические показатели улучшались независимо от стороны операции, в большей степени после операций на субдоминантном полушарии.

8. В раннем послеоперационном периоде после ДМ у части больных отмечалось ухудшение слухоречевой памяти, невербального интеллекта, нейродинамических параметров после операций на доминантном полушарии и зрительной памяти, речи после воздействий на субдоминантном полушарии. После ВМТ отмечалось улучшение этих показателей независимо от стороны операции.

9. Все 3 вида стереотаксических нейрохирургических операций приводили к улучшению повседневной активности, ДМ - в большей степени (на 42%).