Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Состояние неспецифических факторов "агрессии" и "защиты" у детей, проживающих в промышленном районе мегаполиса, при хронической гастродуоденальной патологии

РГб од

5 (-ОН На правах рукописи

УДК 616.33.-089.85.002.6

САФРОНОВА Анна Николаевна

СОСТОЯНИЕ НЕСПЕЦИФИЧЕСКИХ ФАКТОРОВ "АГРЕССИИ" II "ЗАЩИТЫ" У ДЕТЕЙ, ПРОЖИВАЮЩИХ В

ПРОМЫШЛЕННОМ РАЙОНЕ МЕГАПОЛИСА, ПРИ ХРОНИЧЕСКОЙ ГАСТРОДУОДЕНАЛЫЮЙ ПАТОЛОГИИ.

14.00.09 - Педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в Клинике детских болезней ММА им. И.М.Сеченова Научный руководитель: академик РАМН, профессор А.А.Баранов

Научный консультант:

лауреат Государственной премии СССР,

доктор медицинских наук, профессор Е.В.Климанская.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В.А.Филин

доктор медицинских наук, профессор Ю.М.Чистяков

Ведущее учреждение:

Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. Владимирского.

Защита состоится " " 199^1-. в " /3" часов на заседании

Диссертационного Совета Д 074.05.03 при ММА им. И.М.Сеченова (Москва, Б.Пироговская улица, дом 2\6). С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА им. И.М.Сеченова по адресу: Москва, Зубовская площадь, 1. Автореферат разослан " кР>Я 996г.

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук

С.И.Эрдес

Актуальность проблемы

Неуклонный рост патологии органов пищеварения у детей ведущее место в структуре которой занимает хронический гастродуоденит, определяет внимание и интерес исследователей к этой проблеме (А.М.Запруднов, 1991, Л.Н.Цветкова, В.А.Филин, 1991, А.М.Запруднов, А.И.Волков, 1995, А.А.Баранов, Е.В.Климанская, Г.В.Римарчук, 1996).

Среди многочисленных факторов влияющих на здоровье детей, в наши дни все большее значение стали придавать нарастающей деградации окружающей среды, связанной с нерациональной производственно-бытовой деятельностью человека (Б.О.Анджелян, 1990, А.А.Баранов, З.А.Волкова, О.В.Сивочалова, А.А.Кожин, 1993, Ю.М.Чистяков, А.И.Хавкин и соавт. 1994, С.С.Карпова, Н.Б.Плетнева, Н.И.Толкачева и соавт., 1994, Л.А.Щеплягина, М.Ю.Щербаков, А.Н.Вычерова и соавт., 1993, H.JI.Черная, Л.И.Мозжухина и соавт.,1995, Е.В.Климанская, А.Я.Шершевская, В.Х.Сосюра и соавт. 1995, Wemmer U.,1990, Winkelman Н.1990). Проживание детей в районах с высоким уровнем загрязнения окружающей среды формирует негативные отклонения в организме, в первую очередь в системе компенсаторно-защитных механизмов (Н.В.Базанов, 1981, В.Р.Казначеев, 1987). Длительное неблагоприятное воздействие среды обитания ведет к утрате способности организма к сбалансированию факторов агрессии и защиты и обусловливает высокую заболеваемость. По данным многих авторов прослеживается зависимость формирования гастродуоденальных заболеваний от экологической ситуации (Е.И.Шабунина, Е.А.Жукова, Ю.П.Ипатов, И.А.Камаев, 1995, Е.В.Климанская, А.В.Новикова, А.Я.Шершевская, Е.М.Таберовская, 1995). В тоже время патогенетические механизмы, определяющие развитие патологических изменений в органах пищеварения у детей, проживающих на территориях с интенсивной антропогенной нагрузкой, остаются не ясными.

Одним из индикаторов уровня мобилизации комплекса защитно-компенсаторных механизмов в системе пищеварения являются показатели

желудочной секреции, однако, вопрос состояния секреторной функции желудка в условиях экологического неблагополучия прицельно не изучался.

Пищеварительная функция у детей во многом регулируется на уровне гуморальных факторов, к которым относятся биогенные амины, серотонин и гистамин. Имеет ли данное звено приспособительные резервы при воздействии на организм неблагоприятных факторов окружающей среды также не изучалось. Практическое значение имеют и сведения о том сохраняются ли в подобных условиях защитные качества лизоцима и молочной кислоты, поддерживающих тем самым нормальную бактериальную флору в пищеварительном канале, сообщений на эту тему в литературе мы не встретили.

Высказано предположение, что антропогенные загрязнители среды воздействуют на местные иммунные механизмы, вызывая выраженные изменения иммуноструктурного гомеостаза слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (Г.Ю.Любимов, В.А.Козлов и соавт., 1990, Н.Б.Плетнева, И.Л.Соколова, Н.А.Ляляева, И.В.Андреева, 1994, Г.В.Римарчук, С.А.Шеер, И.М.Маянская, И.Д.Орадовская, 1995, Е.В.Климанская, А.В.Новикова и соавт.,1995). Но эта сторона формирования гастроинтестинальной патологии под воздействием неблагоприятных факторов окружающей среды остается мало изученной.

Все изложенное явилось основанием для проведения настоящей работы.

Целью исследования была оценка функциональной взаимосвязи некоторых неспецифических факторов "агрессии" и "защиты" для понимания их значения в формировании хронического гастродуоденита у детей, проживающих в условиях экологического неблагополучия.

Задачи исследования:

1. Охарактеризовать клиническое течение хронического гастродуоденита и изучить соотношение некоторых сывороточных факторов "агрессии" (гистамин) и "защиты" (серотонин, молочная кислота, лизоцим) в зависимости от фазы и активности заболевания с учетом района проживания детей.

2. По результатам эзофагогастродуоденоскопии оценить характер патологического процесса в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки у детей испытывающих влияние неблагоприятных факторов окружающей среды.

3. Провести эндоскопическую рН-метрию и выявить особенности секреторной функции желудка при хроническом гастродуодените у детей проживающих в экологически неблагоприятном районе.

4. Охарактеризовать состояние местного клеточного и гуморального иммунитета в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки у обследуемых больных хроническим гастродуоденитом.

Научная новизна.

На территории с высокой интенсивностью загрязнения окружающей среды впервые проведено комплексное изучение реактивности детского организма, установившее дисбаланс в системе гуморальных факторов "агрессии" и "защиты" и изменение реакции местного иммунитета, играющих важную роль в развитии патологии гастродуоденальной зоны у детей.

Впервые установлено, что у детей, испытывающих атропогенную нагрузку, с раннего возраста происходит активация клеточного звена локального иммунитета с достоверным увеличением с возрастом числа всех клеток, участвующих в местной иммунной реакции (лимфоцитов, плазмоцитов, макрофагов, гранулоцитов).

Выявлено, что у больных детей, проживающих на промышленных территориях, снижена кислотопродукция и декомпенсирована кислотонейтрали-зующая функция желудка.

Впервые проведенное изучение соотношения обмена сывороточного гистамина и серотонина, выявило у обследуемых больных несостоятельность этого звена гуморальной защиты.

Показано, что хронический гастродуоденит в условиях экологического неблагополучия имеет стертую клиническую картину в том числе даже при

тяжелой морфологической форме патологического процесса (с ранним развитием атрофических изменений слизистой оболочки двенадцатиперстной кишки).

Практическая значимость

У больных хроническим гастродуоденитом детей, проживающих на загрязненных территориях, рано возникает дисбаланс в системе биогенных аминов с нарушением их функциональной взаимосвязи с кислотопродукцией. Ввиду высокой частоты угнетения кислотопродуцирующей функции желудка, для повышения эффективности лечения при выборе врачебной тактики необходимо обязательно проводить определение кислотности желудочного сока.

Высокая частота раннего формирования хронической патологии органов пищеварения, характерной особенностью которой является малосим-птомность и латентное течение на фоне снижения адаптационно-защитных механизмов, определяет необходимость активного выявления гастродуоде-нальных заболеваний путем сплошного осмотра организованных континген-тов детей с использованием лабораторных и инструментальных методов диагностики.

Внедрение в практику. Результаты диссертации внедрены в практику лечебной работы клиники детских болезней ММА им. И.М.Сеченова и используются в учебном процессе на кафедре детских болезней.

Апробация работы. Работа апробирована на научно-практической конференции кафедры детских болезней Московской медицинской академии им, И.М.Сеченова 27 сентября 1996 года.

Объем и структура диссертации.

Диссертация изложена на страницах машинописного текста, состоит из 5 глав, обсуждения результатов и выводов, практических рекомен-

даций и указателя литературы, содержащего /^отечественных и иностранных источников. Работа иллюстрирована SbL- таблицами.

Публикации. По материалам диссертации опубликовано 9 работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа основана на изучении некоторых факторов "агрессии" и "защиты" у детей с хроническим гастродуоденитом, выявленным при сплошном врачебном осмотре организованного контингента детей проживающих в одном из промышленных районов города Москвы - Братеево. В течение последних 10 лет в этой зоне отмечается стойкое превышение содержания в атмосфере, воде и почве вредных веществ во все времена года. Группу сравнения составили дети из условно экологически "чистого" района - Кунцево, где содержание токсических веществ в окружающей среде не превышает предельно-допустимых концентраций.

Базой проведения работы была кафедра и клиника детских болезней ММА им.И.М.Сеченова (заведующий кафедрой - академик РАМН, профессор А.А.Баранов). Больным проведено комачексное клиническое, включающее данные анамнестического, лабораторного и функционального исследований, и инструментальное обследование (эзофагогастродуоденоскопия, ультразвуковое исследование).

При эзофагогастродуоденоскопии аппаратами фирмы "Olympus" и "Fujinon" производилась визуальная оценка характера патологического процесса с прицельной биопсией слизистой оболочки тела, антрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки. При ультразвуковом исследовании оценивали состояние печени, желчевыводящих путей, поджелудочной железы.

Изучение кислотопродуцирующей функции желудка проводилось методом эндоскопической рН-метрии зондами, изготовленными НПО "Исток"

(г.Фрязино, Московской области). Показатели кислотопродуцирующей функции измерялись в нижней трети пищевода, в теле и антральном отделе желудка. Полученные данные оценивали по нормативам и критериям Ю.Я.Лея и Ю.И.Калиш.

Морфологические исследования выполнены старшим научным сотрудником, д.м.н. А.В.Новиковой и старшим научным сотрудником, к.м.н. А.Я.Шершевской. Проведены гистологические, бактериоскопические и им-муногистохимические исследования биоптатов слизистой оболочки (СО) тела, антрального отдела желудка и двенадцатиперстной кишки у 73 детей из промышленного района и у 39 детей из условно "чистого". Материал фиксировали в 10% нейтральном формалине и заливали в парафин по общепринятой методике. Срезы толщиной 4-5 мк окрашивата гематоксилином и эозином для гистологического и морфометрического исследования. При гистологическом исследовании степень выраженности и активность гастрита оценивали согласно современной "Сиднейской" классификации. Степень выраженности дуоденита оценивали по классификации R. Whitehead (1985).

При морфометрическом исследовании определяли количество клеток, участвующих в местной иммунной реакции, при этом в слизистой оболочке тела, антрального отдела желудка определяли число межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ) и число межэпителиальных эозинофилов (МЭЭ) в % в поверхностном эпителии. В собственной пластинке определяли клеточную плотность инфильтрата на 1 кв.мм СО. Среди клеток инфильтрата подсчитывали число лимфоцитов, плазмоцитов, макрофагов, эозинофилов и нейтрофи-лов. В СО двенадцатиперстной кишки определяли число МЭЛ и МЭЭ в эпителии ворсинок. В собственной пластинке определяли те же показатели, что и в СО желудка, раздельно в поверхностном и глубоких отделах СО (межъямочный и межжелезистый отдел для желудка и ворсинки и межкрип-тальный отдел для двенадцатиперстной кишки) и определяли средний показатель.

Для иммуногистохимического исследования прямым иммунофлюорес-центным методом выявляли и подсчитывали по E.Savilahti (1973) число клеток, продуцирующих IgA, IgM, IgG и IgE на 1 кв.мм СО. Использовали меченые ФИТЦ антисыворотки барана к соответствующим классам иммуноглобулина человека ( антисыворотки получили в лаборатории секреторных иммуноглобулинов МНИИЭМ им. Г.Н.Габричевского).

При проведении морфометрических и иммуногистохимических исследований проводили сопоставления с данными, полученными в неизмененной СО желудка и двенадцатиперстной кишки (А.В.Новикова, 1985).

В СО тела и антрального отдела желудка окраской акридиновым оранжевым (по L.Walters, 1986) определяли Helicobacter pylori.

Определение содержания в крови биогенных аминов, лизоцима и молочной кислоты проводилось в межклинической лаборатории (гормональной, экспресс-диагностики, иммунологической) - руководитель д.м.н., профессор Т.Д.Большакова.

Оценка состояния неспецифических сывороточных факторов "агрессии" (гистамин) и "защиты" (серотонин, 5-оксииндолилуксусная кислота) у больных с разными фазами течения хронического гастродуоденита проводилась совместно со старшим научным сотрудником, к.м.н. С.А.Мещеряковой. Исследование проведено 69 больным (основная группа -37, группа сравнения - 32). Гистамин, серотонин и его метаболит 5-оксииндолилуксусную кислоту (5-ОИУК) определяли флюориметрическим методом с использованием спектрофлюориметра фирмы Hitachi. Измерение интенсивности флюоресценции серотонина и 5-ОИУК проводили при длине волны 470 нм, возбуждая при 360 нм, гистамина - при 440 нм, возбуждая при 355 нм. Единицы измерения мкмоль\л.

Определение молочной кислоты у 37 детей основной и 32 детей группы сравнения производилось на швейцарском биохимическом анализаторе "Stat-lab" фирмы "Assay". Принцип метода этимологический, единицы из-

мерения мг%. Лактат оксидаза под действием пирувата и перекиси водорода взаимодействует с пероксидазой, 4-аминофеназоном и хлорфенолом до образования розового окрашивания, степень которого нарастала с увеличением концентрации молочной кислоты.

Активность лизоцима в сыворотке крови оценивалась в процентах у 58 детей (28 - основная группа. 30 - группа сравнения) по модифицированной методике З.В.Ермольевой (1965). Сыворотку крови соединяли с раствором ЫаС1 и добавляли взвесь М. ^госкс^сиз, затем помешали в термостат. Измеряли оптическую плотность проб до и после инкубации на фотоэлектроколо-риметре при длине волны 540 нм.

Статистическая обработка материала проводилась методом вариационной статистики с вычислением средней арифметической (М), среднего квадратичного отклонения (± т), стандартной ошибки среднего, коэффициента вариации. Достоверность различий, сравниваемых показателей определяли по критерию Стьюдента (0 и критерию согласия х2< принимая за достоверное различие р< 0,05.

Результаты исследовании н их обсуждение

Первичный осмотр проводился по территориальному принципу в школах, детских садах и поликлиниках специальной выездной бригадой педиатров-гастроэнтерологов. Методом целенаправленного опроса детей объективного осмотра нами был обследован 2661 ребенок в возрасте 4-14 лет (1141-Братеево, 1520-Кунцево) в трех стандартных возрастных группах подобранных с учетом анатомо-физиологических особенностей: дошкольный возраст 4-6 лет, младший школьный возраст 7-9 лет, старший школьный возраст 1014 лет. Патология органов пищеварения была выявлена у 492 детей основной группы и у 287 из группы сравнения.

При высокой распространенности патологии органов пищеварения в промышленном районе (430%о против 191%о в "чистом" районе), этиологи-

ческая значимость социальных факторов риска заболевания оказалась малосущественной. Это позволило допустить большее значение в районе экологического риска пагубного влияния окружающей среды на состояние органов пищеварения.

Обращает внимание более раннее появление первых признаков заболевания (с 4-6 лет) с заметным нарастанием частоты встречаемости хронического гастродуоденита с возрастом в районе экологического неблагополучия, в то время как в экологически "чистом" районе пик заболеваемости хроническим гастродуоденитом приходится на 7-9 лет.

Таблица 1.

Частота патологии органов пищеварения по возрастным группам у детей,

проживающих в изучаемых районах (в абсолютных числах и процентах).

Группы детей Всего осмотрено детей Количество с патологией о] выявленных детей эганов пищеварения

всего 4-6 лет 7-9 лет 10-14 лет

абс. % абс. % абс. % абс. %

основная группа 1141 492 43,1 117 10,2 182 15,9 193 17,0

группа сравнения 1520 287 18,9 27 1,8 138 9,0 122 8,0

Углубленное комплексное обследование больных с применением лабораторных и инструментальных методов в условиях стационара и поликлиники ММА им. И.М.Сеченова, выявило у большинства детей из изучаемых районов (по 73%) отягощенную наследственность по заболеваниям желудка и двенадцатиперстной кишки и неблагоприятный акушерский анамнез, более половины детей имели раннее искусственное вскармливание. У детей из благополучного района несколько чаще отмечены тубинфицированность (21,2% основная, 40,0% группа сравнения), различные проявления аллергии (33,3%

основная, 40,0% группа сравнения), у каждого третьего ребенка был диагностирован астено-невротический синдром (15,2% основная, 33,3% группа сравнения), у каждого второго - проявления вегето-сосудистой дистонии (48,5% основная, 53,5% группа сравнения). В районе экологического риска две трети детей имели хронические очаги инфекции (75,8% основная, 20,0% группа сравнения, р<0,01).

В обеих группах почти у половины детей время появления первых жалоб приходится на возраст от 5 до 10 лет. В промышленном районе у половины детей (54,5%) продолжительность заболевания составила от 1 до 5 лет и только у 21,2% от 5 до 10 лет. Более половины детей (63,6%) до поступления под наше наблюдение не обследовались и не лечились, амбулаторное лечение в основной группе получали 6,1% детей, в контрольной 73,3% (р<0,001). Обращает внимание, что у большинства больных из экологически благополучного региона отмечена большая длительность заболевания хроническим гаст-родуоденитом, 5-10 лет. Возможно, это связано с более высокой обращаемостью больных в медицинские учреждения, две трети детей из условно "чистого" района находились на диспансерном учете.

Клинические проявления хронического гастродуоденита в условиях экологического риска не имели специфических особенностей. Наряду с этим следует отметить, что малая выраженность симптомов хронического гастродуоденита значительно чаще отмечена у детей из района с повышенным загрязнением среды обитания. При этом у них преобладали боли в пило-родуоденальной зоне, жалобы на которые предъявлял каждый второй ребенок (48,5% основная, 33,3% группа сравнения).

Полученные результаты ультразвукового исследования подтвердили характерный для детского возраста распространенный характер поражения органов пищеварения. Сочетанное поражение желудка, двенадцатиперстной кишки и желчевыводящих путей установлено более чем у половины детей,

преимущественно старшего возраста, независимо от района проживания (основная 73,5°/о. группа сравнения 80%).

Эзофагогастродуоденоскопия, выполненная 164 детям основной и 52 больным группы сравнения, выявила почти у всех обследованных воспалительные изменения слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (88,4% - основная группа и 100% - группа сравнения). У детей основной группы с большей частотой и уже в раннем возрасте констатированы нарушения работы сфинктерного аппарата в виде недостаточности кардиального отдела - 15,3% против 1,9% в группе сравнения (р<0,01), у половины детей обнаружены дуодено-гастральный и гастроэзофагеапьный (51,8% - основная, 30,8%о - группа сравнения; р<0,01) рефлюксы. По данным ряда авторов дуодено-гастральный рефлюкс часто наблюдается при нарушении ощелачиваю-щего эффекта антрального отдела желудка (Я.Д.Витебский, А.В.Мазурин) и говорит о тяжелом поражении этого участка пищеварительного тракта. Активный воспалительный процесс в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки чаще диагностировался в группе сравнения 73$%, в основной - 6<?,'?%, (р>0,05). Однако среди детей, проживающих в промышленном районе преобладала большая тяжесть и распространенность патологического процесса с множественными эрозиями как в теле желудка (3,7% против 1,9%), так и в луковице двенадцатиперстной кишки (0,6% против 0%), у детей условно "чистого" района выявлялись преимущественно единичные эрозии.

Изучение секреторной функции желудка почти у каждого второго ребенка (47,1%) из промышленного района выявило пониженную кислотообразующую функцию, у 14,0% детей констатирована гиперацидность. В группе сравнения - более половины детей (56,5%) имели повышенную кислотопро-дукцию и только 17,4%о - пониженную кислотность желудочного сока (различия достоверны - соответственно р<0,001 при гиперацидности и р<0,01 при гипоацидности). Оценка состояния кислотонейтрализующей функции ан-

трального отдела желудка показала, что более половины детей независимо от района проживания имеют нарушение ощелачивающей функции. У детей промышленного района чаще имели место более глубокие нарушения в виде декомпенсированного желудка (73,6% в основной, 60,9% в группе сравне-. ния). Эти различия особенно выражены в младшей возрастной группе (30,6% против 8,7% в группе сравнения; р<0,05).

Известно, что кислотно-пептический фактор у детей дошкольного возраста имеет меньшее значение, чем у больных школьного возраста. При обследовании детей из условно "чистого" района выявлена типичная картина: число детей с повышенной кислотопродукцией нарастало от 13,0% в младшем до 43,5% в старшем возрасте. В промышленном регионе рано появляется снижение кислотопродукции, уже в 6-9 летнем возрасте гипоацидность отмечена у 18,0% детей, в старшем возрасте этот показатель увеличивается до 29,0%.

Выявленные нарушения кислотопродукции у детей, проживающих в условиях экологического риска объяснить, по-видимому, можно оценивая результаты нашего исследования на наличие пилорического хеликобактера. В среднем инфицированность пилорическим хеликобактером при хроническом гастродуодените в промышленном районе составила 90,4%, в старшей возрастной группе 97,7%. Есть мнение, что снижение кислотности у большинства больных гастритом ассоциированным с пилорическим хеликобактером объясняется истощением всех защитных реакций организма, при этом первоначальная гиперсекреция соляной кислоты и пищеварительных ферментов сменяется понижением кислотопродукции (Мс Lean A.J., Harrisson P.M., loannides-Demos L.L. et al. 1984, Glidhill M„ Leicester R.J., Addis B. et al, 1985, Morisson A., Nicolson G., 1987). По наблюдениям П.Л.Щербакова (1990) у детей период нормальной секреции сохраняется длительнее, чем у взрослых.

При изучении сывороточных уровней концентрации биогенных аминов у обследуемых детей установлено, что показатели обмена серотонина достоверно выше в условно "чистом" районе (таб.2).

Таблица 2.

Сывороточные показатели гистамина (ГИС), серотонина (СЕР), 5-оксииндолилуксусной кислоты (5-ОИУК) и общей секреторной активности серотонина (ОСАС) у детей с хроническим гастродуоденитом в изучаемых районах (М±т).

Группы количество детей Сывороточные факторы (в мкмоль\гс)

ГИС СЕР 5-ОИУК ОСАС

основная группа п=37 1,62±0Д4 1,36±0,3 1,5±0,3 2,85±0,3

группа сравнения п=32 1,92±0,18 2,18±0,23 3,15±0,3 5,32±0,3

достоверность различия показателей р>0,05 р<0,05 р<0,05 р<0,05

Показатели уровня гистамина, независимо от района проживания повышены во все фазы течения хронического гастродуоденита и не достигают нормальных величин при стихании обострения.

В промышленном районе выявлены возрастные различия продукции гистамина в зависимости от периода заболевания. У детей младшего возраста отмечено увеличение синтеза гистамина при обострении хронического гастродуоденита не снижающееся в стадии ремиссии (соответственно 2,15±0,5 и 1,95±0,66 мкмоль\л). В тоже время в старшей группе при неполной ремиссии и ремиссии синтез гистамина снижается (неполная ремиссия 1,24±0,15; ремиссия 1,2±0,31 мкмоль\л) и достигает величин характерных для здоровых детей (1,235 мкмоль\л). В этом можно усмотреть компенсаторную реакцию адаптационных механизмов поддержания обмена биогенных аминов на фоне длительного отрицательного воздействия неблагоприятных факторов среды.

В промышленной зоне наблюдается также снижение интенсивности метаболизма серотонина. Наибольшая активность процессов синтеза, секреции и метаболизма серотонина отмечена в стадии ремиссии у детей младшего возраста (4,07±2,24 мкмоль\л), но она была ниже, чем у детей этого же возраста из группы сравнения (5,1±0,91 мкмоль\л). В стадии неполной ремиссии синтез серотонина был в 2,5 раза ниже показателей, выявляемых в "чистом" районе (1,14±0,27 в основной, 2,8±1,92 мкмоль\л в группе сравнения). Существенно ниже была в промышленном региона и общая секреторная активность серотонина на всех стадиях заболевания, средний показатель составил в основной группе 2,85±0,3, в контрольной 5,32±0,3 мкмоль\л (р<0,001). Показатель соотношения общей секреторной активности серотонина и гистамина (ОСАС\ГИС), был у них в среднем вдвое ниже, чем у детей из "чистого" района (соответственно 1,8±0,2 и 3,6±0,84; р<0,05).

Под воздействием неблагоприятных факторов среды это сопровождается значительными изменениями функциональной взаимосвязи (таб.3) системы биогенных аминов и кислотопродукции, нарушение баланса которой отмечается у детей из промышленной зоны вдвое чаще (39,1% в основной группе, 20,0% в группе сравнения).

Таблица 3. Состояние функциональной взаимосвязи биогенных аминов и кислотопродуцирующей функции.

Группы больных Количество больных

с сохраненной функциональной взаимосвязью с нарушенной функциональной взаимосвязью

абс.число % абс. число %

основная группа п=25 15 60,9 10 39,1

группа сравнения п=15 12 80,0 3 20,0

Таким образом, результаты исследования показали выраженный дисбаланс в гуморальной регуляции факторов "агрессии" и"защиты" у детей, проживающих в зоне экологического риска. Не исключено, что повышение сывороточного гистамина - фактора "агрессии" при недостаточности метаболизма серотонина - фактора "зашиты" на фоне нарушения кислотопродукции желудка у детей этого района, оказывают существенное влияние на состояние слизистой оболочки и играют роль пускового механизма развития хронического гастродуоденита.

Серотонин является также мощным вазопрессорным веществом и увеличение его содержания на фоне снижения гистамина - вазодилятаторного агента, представляет опасность развития гипертензии. Это нашло отражение в результатах нашего клинического обследования. У детей из условно "чистого" района в два раза чаще отмечены жалобы на головные боли (36,4% в основной группе, 73,3% - в группе сравнения; р<0,05), что согласуется с разницей показателей соотношения общей секреторной активности серотонина и гистамина в этих районах (соответственно 1,8±0,2 и 3,6±0,84).

Умеренно выраженное повышение содержания молочной кислоты при хроническом гастродуодените у детей в обеих изучаемых группах (средний показатель в основной группе 22,5±2,5 мг%; в группе сравнения 20,2±1,74 мг%) независимо от возраста, и стадии заболевания можно объяснить как компенсаторную реакцию метаболита гликолитической цепи, участвующего в патологическом процессе.

Изучение в крови активности лизоцима - неспецифического фактора защиты - показало, что уровень его концентрации не имеет различий с показателями здоровых детей (средний показатель основной группы 74,7±1,94%, группы сравнения 65,7±2,5%) и практически отсутствуют колебания его активности на разных стадиях хронического гастродуоденита у детей как промышленного, так и условно "чистого" района (соответственно 73,5±2,26%; и 75,5±1,14% в основной группе; 64,8±1,06%, и 63,6±3,9% в группе сравнения).

Наряду с этим изучение показателей активности лизоцима в целом по исследуемым группам детей, выявило достоверные различия (в основной группе 74,5%, в группе сравнения 65,7%, р<0,001).

Увеличение активности лизоцима, по мнению ряда авторов, связано как со сниженной кислотностью, так и с более выраженными изменениями иммунных процессов и направлено на обеспечение не только бактерицидного, но и иммуноструктурного гомеостаза слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки (Л.Н.Ватенкевич, Т.П.Владимирова, 1989).

Гистологическое исследование биоптатов слизистой оболочки из тела желудка у детей из промышленного района обнаружило нарастание степени тяжести хронического гастрита с возрастом. Вовлечение в воспалительный процесс тела желудка в младшей возрастной группе констатировано у 70,0% детей, а в старшей он выявлен уже у 92,0% детей. В целом у каждого четвертого ребенка (26,1%) из промышленного района был обнаружен фундальный гастрит умеренной тяжести или эрозивный гастрит. В старшем возрасте чаще диагностируется и хронический дуоденит И и III степени (60,4%), отмечается рост частоты склероза бруннеровых желез (с 4,0% в младшей до 7,0% в старшей группе), продуцирующих вещества играющие значительную роль в неспецифической защите слизистой оболочки. У 4,6% обследованных обнаружена желудочная метаплазия эпителия двенадцатиперстной кишки - предшественника развития эрозивных и язвенных изменений дуоденальной слизистой оболочки. Кроме того в старшей группе чаще выявлялся эрозивный гастрит (13,5% против 8,7% в младшей группе) и почти в 100% хеликобакте-риоз, который у детей младшего возраста диагностирован лишь в 65,2% случаев. Почти вдвое чаще в целом по группе детей из промышленного района фундальный гастрит был связан с хеликобактериозом (65,2% основная группа, 38,5% группа сравнения). Все это может свидетельствовать о негативном влиянии более длительного воздействия условий окружающей среды на защитно-адаптационную систему организма.

У детей из группы сравнения не было возрастных различий в степени тяжести патологического процесса в области тела желудка, но увеличивалась с возрастом частота антрального гастрита умеренной степени тяжести (44,0% против 23,1% в младшей группе), отмечено появление эрозивного гастрита (4,0%). Однако, у детей из экологически неблагополучного района нарастание тяжести гастрита происходило за счет таких выраженных изменений, как эрозивный и даже атрофический гастрит, обнаруженных более, чем в 1\3 случаев (34,1%), и сопровождалось ростом частоты хеликобактериоза с 72,0% до 93,2%.

Независимо от возраста у детей из экологически неблагополучного района в слизистой оболочке тела желудка отмечалась выраженная активация местных клеточных реакций, свидетельствующая о более выраженном антигенном воздействии. Уже в младшем возрасте у этих детей в патологический процесс чаще были вовлечены лимфоциты, чем у детей из группы сравнения. В старшей возрастной группе у детей из района экологического риска значительно возрастало число всех клеток, участвующих в местной иммунной реакции (лимфоциты, плазмоциты, макрофаги). У детей младшей группы число плазмоцитов, не имело различий, но значительно более выраженным был местный дефицит 1§А, при значительно повышенной продукции (р<0,02) - свидетеля проникновения антигена в собственную пластинку.

В слизистой оболочке антрального отдела желудка дефицит продукции ^А был особенно выражен (в 6-9 лет р<0,05, в 10-14 лет р<0,02), а в слизистой оболочке двенадцатиперстной кишки существенно повышена местная продукция (в 10-14 лет р<0,01). Последнее подтверждается также более выраженной степенью тяжести гастродуоденита.

Отмечаемое повышение местной продукции ^О не может компенсировать дефицита продукции ^А, так как 1§0 является иммуноглобулином второй линии защиты, действующим при проникновении антигена в слизистую оболочку. Он не защищен секреторным компонентом и быстро разру-

шается на поверхности слизистой оболочки. Значительное увеличение числа лимфоидных фолликулов также может быть подтверждением местного дефицита. Однако, в слизистой оболочке увеличение их числа бывает связано также с хеликобактериозом. У детей из района с высоким уровнем промышленного загрязнения выявлены проявления аллергической реакции (различия достоверны в теле желудка и двенадцатиперстной кишке) в виде повышения числа клеток, продуцирующих ^Е в сочетании с увеличением числа эозино-филов в эпителии и собственной пластинке. Не исключено, что эозинофилия связана и с непосредственным действием экологически вредных продуктов на слизистую оболочку. Остается неясным, является ли снижение неспецифической защиты первичным, а иммунный дефицит возникает вторично, или же первично возникает дефицит иммунитета.

Таким образом, проведенные исследования показали, что у детей подверженных воздействию неблагоприятных факторов окружающей среды, уже в раннем возрасте формируется дисбаланс в системе функциональной взаимосвязи неспецифических сывороточных факторов "агрессии"и "защиты" и кислотно-пептического фактора, с выраженными изменениями иммунострук-турного гомеостаза слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, на фоне которых развивается хронический гастродуоденит, характеризующийся малой выраженностью клинических симптомов, преобладанием с младшего возраста тяжелых форм поражения слизистой оболочки желудка в сочетании со снижением кислотопродукции и нарушением компенсированное™ внутрижелудочной среды.

ВЫВОДЫ

1. У проживающих в условиях высокого экологического риска детей, очень рано возникает выраженная несостоятельность защитно-компенсаторных механизмов, на фоне которой формируется хронический гастродуоденит, характеризующийся малосимптомным течением, наличием

тяжелых морфологических форм с диффузным поражением слизистой оболочки и несвойственной для детского возраста локализацией патологического процесса в проксимальных отделах желудка.

2. Биохимические и иммуногистохимические исследования выявили разные по характеру и степени выраженности изменения гуморальных и местных факторов защиты слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. У детей, испытывающих воздействие загрязнителей окружающей среды, выявлена активация местного клеточного иммунитета с достоверным увеличением числа макрофагов, межэпителиальных лимфоцитов, усилением клеточной плотности инфильтрата и содержания лимфоцитов и плазмоцитов в собственной пластинке.

4. При отсутствии существенной количественной разницы плазмоцитов у обследуемых больных определяются различия их функционального состояния, имеет место выраженный дефицит 1§А и его секреторного компонента при значительно повышенной продукции

5. Показатель соотношения общей секреторной активности серотонина и гистамина, характеризующий состоятельность гуморальных факторов защиты, при хронической гастродуоденальной патологии вдвое снижен у детей, проживающих на территориях с интенсивной антропогенной нагрузкой (соответственно 1,8 и 3,6 у детей из экологически "чистого" района).

6. Секретопродукция желудка у детей при хроническом гастродуоцените, развивающемся в условиях повышенного загрязнения биосферы характеризуется снижением кислотопродуцирующей и декомпенсированием кисло-тонейтрализующей функции.

7.Сывороточные факторы неспецифической резистентности организма лизоцим и молочная кислота не отражают степени воздействия неблагоприятных условий окружающей среды и не могут быть использованы в качестве маркеров экологического неблагополучия.

Практические рекомендации

Учитывая, что у детей из района экологического риска уже в возрасте 46 лет формируется патологический процесс в гастродуоденальной зоне, характеризующийся маловыраженной клинической симптоматикой необходимо проведение ранней инструментальной диагностики (ЭГДС, УЗИ). В группу риска рекомендуются дети с отягощенной наследственностью по патологии желудочно-кишечного тракта, с перинатальным поражением ЦНС, часто болеющие вирусными инфекциями, отстающие в физическом развитии, имеющие проявления вегето-сосудистой дистонии, астено-невротического синдрома. Необходима оценка секреторной функции желудка, с учетом высокой частоты гипоацидности у детей промышленного района. Характер секреторной функции будет определять и дальнейшую врачебную тактику.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Физическое развитие детей из промышленного района мегаполиса / Сборник трудов по материалам научной программы фонда: "Экология и здоровье ребенка", М. - 1995, с. 123-128 (соавтор Г.В.Шевцова)

2. Гистологическая, морфометрическая характеристика хронического гастродуоденита у детей с повышенным экологическим риском / Новые технологии в педиатрии (Материалы конгресса педиатров России), М. 19-21 апреля 1995, с. 76 (соавторы АЛ.Шершевская, А.В.Новикова, Г.В.Шевцова)

3. Особенности местной иммунной реакции при хроническом гастро-дуодените у детей из экологически неблагоприятного района / Новые технологии в педиатрии (Материалы конгресса педиатров России), М. 19-21 апреля 1995, с. 41-42 (соавторы А.В.Новикова, АЛ.Шершевская, Г.В.Шевцова)

4. Состояние местного иммунитета желудочно-кишечного тракта у детей, проживающих в промышленном районе /Новое в гастроэнтерологии, М.,

1995, Т. - 2, с.51-52 (соавторы Г.В.Шевцова, Новикова A.B., Таберовская Е.М., Бурнашева JI.X.)

5. Особенности хронического гастродуоденита у детей из экологически неблагоприятного района /Новое в гастроэнтерологии, М., 1995, Т. - 2, с. 114116 (соавторы Новикова A.B., Таберовская Е.М., Бурнашева JI.X., Г.В.Шевцова.)

6. Гастродуоденальные заболевания у детей, проживающих на территории экологически неблагополучного региона./ Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии (Приложение 1. Материалы 1-й Российской гастроэнтерологической недели, 27 ноября - 2 декабря 1995 г., Санкт-Петербург). 1995, N3, том V, с.52. (соавторы Ф.С.Возжаева, И.Х.Сосюра, Е.М.Таберовская, Г.В.Шевцова)

7. Helicobacter pylori и состояние местного иммунитета при хроническом гастродуодените у детей из района мегаполиса / Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии (Приложение 1. Материалы 1-й Российской гастроэнтерологической недели, 27 ноября - 2 декабря 1995 г., Санкт-Петербург). 1995, N3, том V, с.114-115 (соавторы Е.В.Климанская, А.В.Новикова, Г.В.Шевцова, Е.М.Таберовская, АЛ.Шершевская)

8. Социальные факторы и патология органов пищеварения / Болезни органов пищеварения у детей. Питание здорового и больного ребенка (Материалы 2 Конгресса педиатров России, 28-30 мая 1996 г., Нижний Новгород), 1996, с. 319 (соавторы Г.В.Шевцова, Ф.С.Возжаева).

9. Clinicomorfological peculiarities of chronic gastroduodenitis in children from industrial region /European pediatric congress 24027 april 1996, Berlin-Germani, gas 16.