Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Хронический гастродуоденит ассоциированный в Helicobacter pylori у детей, проживающих в промышленном районе мегаполиса

РГ6 - 8

ОД ОПТ Ш

На правах рукописи УДК 616-036.22:616.33-002:612.394.2

ШЕВЦОВА Галина Владимировна

ХРОНИЧЕСКИЙ ГАСТРОДУОДЕНИТ АССОЦИИРОВАННЫЙ С HELICOBACTER PYLORI У ДЕТЕЙ, ПРОЖИВАЮЩИХ В ПРОМЫШЛЕННОМ РАЙОНЕ МЕГАПОЛИСА

14.00.09-Педиатрия

Автореферат диссертации на соисканне ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 1996

Работа выполнена в Клинике детских болезней Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова

Научный руководитель:

- заведующий кафедрой детских болезней ММА им. И.М.Сеченова, академик РАМН, профессор А..А.Баранов

Научный консультант:

- лауреат Государственной премии СССР, доктор медицинских наук, профессор Е.В.Климанская

Официальные оппоненты:

- доктор медицинских наук, профессор Л.Н.Цветкова

- кандидат медицинских наук Н.И.Урсова

Ведущее учреждение: Московский ордена Трудового Красного знамени Научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии МЗ и МП РФ

Защита состоится «Л/« ЛСу л^Х-^ 1996 г. в " часов

на заседании диссертационного совета Д 074.05.03 при ММД им.И.М.Сеченова по адресу: Москва, Б.Пироговская ул., дом 2/6

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ММА по адресу: Москва, Зубовская пл., д. 1

Автореферат разослан 1996 г.

.Ученый секретарь диссетрационного совета

кандидат медицинских наук С.И.Эрдес

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

В последние годы гастроэнтерологические заболевания представляют серьезную медико-социальную проблему, в виду из высокой распространенности в среднем до 100-200 %0 (Баранов A.A., 1982, Мазурин A.B., 1984, Запруднов А.И., 1991). В отличие от взрослых у детей редко встречается изолированное поражение желудка и двенадцатиперстной кишки (10-15%) (Римарчук Г.В., 1996). Хронический гастродуоденит занимает в патологии желудочно-кишечного тракта у детей ведущее место. Начинаясь в детском возрасте он характеризуется про-гредиентным течением и нередко приводит к тяжелым осложнениям таким, как язвенная болезнь (Волков А.И., 1986; Новик A.B., 1986; Александрова В.А., 1899) и новообразования (Александрова В.А., Приворожский В.Ф. и др. 1993). Развитие хронического гастродуоденита связывают с большой группой эндо- и экзогенных факторов.

Неуклонный рост заболеваемости среди населения, в том числе по органам пищеварения, многие авторы связывают с возрастающей антропогенной нагрузкой и современным экономическим положением в обществе. Неблагоприятные факторы окружающей среды наносят ущерб в первую очередь детскому населению, т.к. растущий организм более чувствителен к внешним воздействиям, чем сформировавшийся (Анджелян Б.О., 1990).

Наряду с этим в широком диапазоне изучения различных аспектов влияния окружающей среды на состояние здоровья населения хроническим заболеваниям органов пищеварения, возникающим в детском возрасте уделяется недостаточно внимания.

Традиционно сложившееся представление о этиопатогенезе хронического гастродуоденита существенно изменилось после публикаций в 1983 году J. Warren и В. Marschall о взаимосвязи пилорического хеликобакгера с воспалительными изменениями в желудке и двенадцатиперстной кишке. Показано, что Helco-bacter pylori обладает рядом свойств, позволяющих нарушить равновесие факто-

ров агрессии и защитных механизмов слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, что приводит к развитию заболевания.

Единичные работы (Щербаков П.Л., 1990; Гаркуша М.Б., 1991; Боксер Г.В., 1991), посвященные изучению ассоциированного с Helcobacter pylori гастрита у детей, дают некоторое представление о частоте выявления этого микроорганизма при хроническом гастродуодените у детей и характере патологического процесса.

Совершенно отсутствуют сведения о распространенности Helcobacter pylori и особенностях воспалительного процесса в желудке и двенадцатиперстной кишке у детей подверженных влиянию отрицательных экологических факторов. Изучение затронутых вопросов представляется весьма актуальным на сегодняшний день.

В то же время, выявление экологически зависимой патологии, особенно у детей, представляет сложную задачу. Результаты проводимых исследований по выявлению изменений в состоянии здоровья, ассоциированных с загрязнителями окружающей среды, трудно сопоставимы и нелегко определить их значимость и достоверность. Одна из возможностей решения этой проблемы - углубленное, с использованием современных методов диагностики, обследование детей с хроническими заболеваниями, проживающих на разных по интенсивности антропогенной нагрузки территориях.

Все изложенное определяет актуальность проведения данного исследования, целью которого является:

Уточнить патогенетическую сущность ассоциированного с Helcobacter pylori хронического гастродуоденита у детей и выявить возможную взаимозависимость его развития с неблагоприятными факторами окружающей среды для разработки рекомендаций по эффективной профилактике и лечению.

В соответствии с целью поставлены следующие задачи:

1. Провести эпидемиологическое исследование в районах, отличающихся по уровню антропогенной нагрузки. Изучить распространенность хронической гастродуоденальной патологии в возрастном аспекте в изучаемых районах.

2. Оценить информативность и диагностическую ценность медико-социального анкетирования (анкета рекомендованная Фондом охраны здоровья матери и ребенка) в выявлении наиболее значимых факторов социального риска, влияющих на развитие патологии органов пищеварения у детей.

3. Провести у больных с выявленной патологией органов пищеварения в сравниваемых группах эндоскопическое, гистологическое, морфометрическое, бактериоскопическое и иммуногистохимическое изучение состояния слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки. Оценить этиологическую значимость Helcobacter pylori и характер патологического процесса.

4. Проанализировать взаимосвязь структурных и функциональных нарушений и степени обсеменения Helcobacter pylori с учетом возраста, длительности заболевания, места проживания и оценить роль экологических факторов в развитии хронического гастродуоденита.

5. Выработать рекомендации для практического здравоохранения по раннему выявлению хронического гастродуоденита ассоциированного с пилориче-ским хеликобактером у детей.

Научная новизна

Впервые проведено комплексное изучение влияния неблагоприятных факторов окружающей среды на развитие хронической гастродуоденальной патологии у детей.

Выявлена взаимозависимость неблагоприятных факторов окружающей среды с распространенностью хронического гастродуоденита у детей.

Определена распространенность хронического гастродуоденита ассоциированного с Helcobacter pylori у детей, проживающих в районе экологического неблагополучия.

Впервые проведено сопоставление контингента детей, проживающих в двух районах различных по уровню антропогенной нагрузки, страдающих хроническим гастродуоденитом ассоциированным с Helcobacter pylori. Установлены существенные различия физического развития, частоты сопутствующей патологии, клинико-анамнестических данных, влияния социальных факторов, таких,

как работа родителей до рождения ребенка на вредном производстве, возраст матери к моменту рождения ребенка старше 30 лет, неудовлетворительное питание матери в период беременности, заболевания матери и употребление медикаментов матерью в период беременности и при кормлении грудью, употребление спиртных напитков в семье, курение матери, частые инфекционные заболевания у ребенка, недостаточное пребывание ребенка на свежем воздухе.

Впервые у детей, проживающих в промышленном районе города Москвы дана морфометрическая и иммуногистохимическая характеристика слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки при хроническом гастродуоде-ните ассоциированным с Helcobacter pylori. Установлено, что у детей из экологически неблагоприятного района чаще отмечалось тяжелое течение гастродуоде-нита с выраженными дистрофическими и атрофическими изменениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки и высокой степенью инвазии Helcobacter pylori.

Практическая значимость

Комплексное клинико-инструментальное исследование и медико-социальное анкетирование дало возможность выработать рекомендации по раннему выявлению хронических заболеваний органов пищеварения у детей, проживающих в условиях экологического риска.

Высокая частота ассоциированного с Helcobacter pylori хронического га-стродуоденита и раннее прогрессирование патологического процесса у детей, проживающих в условиях экологического риска, требуют обязательного диспансерного наблюдения со специальным углубленным осмотром этого контингента детей.

Внедрение в практику. Результаты диссертации внедрены в практику лечебной работы клиники детских болезней ММА им. И.М.Сеченова и используются в учебном процессе на кафедре детских болезней.

Апробация работы

Основные положения работы представлены на заседании 1-й сессии Российской группы по изучению Helicobacter pylori (1995). Работа апробирована на

научно-практической конференции кафедры детских болезней Московской медицинской академии им. И.М.Сеченова 24 июня 1996 года.

Объем и структура диссертации:

Диссертация изложена на 148 страницах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3 глав результатов собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 185 отечественных и 135 зарубежных литературных источников. Диссертация иллюстрирована 32 таблицами.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 работ.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Работа проводилась на базе кафедры и клиники детских болезней ММА им. И.М.Сеченова (зав. кафедрой - академик РАМН, профессор А.А.Баранов).

В соответствии с целью и задачами исследования были осмотрены 2650

I

детей в возрасте от4 до 14 лет, среди них 1390 мальчиков и 1260 девочек.

В качестве базового района для исследования был выбран микрорайон (м/р) Братеево (Красногвардейский район города Москвы), который относится к одному из наиболее неблагополучных в экологическом отношении м/р города Москвы. С 1987 года в нем установлено стойкое превышение содержания в атмосфере вредных веществ во все времена года. Загрязняющие потоки воздуха поступают в Братеево от стекольного завода, Люблинских полей аэрации, мусо-роперерабатывающего завода, районной тепловой станции, автотранспорта, с прилегающих к м/р территорий - Орехово-Борисово, нефтеперерабатывающего завода и др. В периоды затишья свалки и канализационные колодцы также вносят свой вклад в загрязнение атмосферы. Перечисленные источники загрязнения способствуют концентрации в атмосферном воздухе жилых кварталов аммиака, фенола, сероводорода, двуокиси азота, бензопирена, бензола, ксиола, толуола и других компонентов сложной газовоздушной смеси. Содержание некоторых из них в воздухе превышает предельно допустимые концентрации в 3-25 раз.

Микрорайон Кунцево города Москвы, где расположен завод космического машиностроения, а в атмосферном воздухе также присутствуют различные токсические вещества, но не превышающие предельно допустимых концентраций, условно был признан "экологически чистым" (группа сравнения).

Программа исследования включала два этапа:

1-й этап - эпидемиологическое исследование;

2-й этап - углубленное обследование больных.

Эпидемиологическое исследование включало:

- изучение первичной медицинской документации (форма №26) для выявления детей состоящих на диспансерном учете у гастроэнтеролога;

- сплошной осмотр детей в школах, детских садах и поликлиниках специальной бригадой педиатров, включающей гастроэнтерологов и пульмонологов;

- оценку физического развития осуществляемую с использованием межрегиональных нормативов для оценки длины и массы тела детей от 0 до 14 лет, разработанных научно - исследовательским институтом гигиены детей и подростков и инстигутом социальной гигиены, экономики и управления здравоохранением РАМН им. Н.А.Семашко (Москва, 1991). Оценка физического развития проведена у 844 детей, из них 66,2% из основной группы и 33,8% из группы сравнения.

- анкетирование детей для комплексной оценки отрицательного влияния на растущий организм различных социальных факторов (медико-социальная анкета). Медико-социальные анкеты распространяли в школах и детских садах. Всего раздали 1000 анкет (по 500 в каждой группе). Родителями были заполнены и сданы 411 (82,2%) анкет в основной группе и 280 (56%) в группе сравнения.

2-й этап - углубленное обследование проводилось амбулаторно и стационарно в клинике детских болезней ММА им. И.М.Сеченова. Оно предусматривало проведение клинико-анамнестического, лабораторного и инструментальных исследований. Лабораторное исследование включало клинические и биохимические анализы, определение уровня иммуноглобулинов классов А, М, G методом иммунодиффузии по G.Mancini et al (1965). Инструментальные методы включали

ультразвуковое исследование органов брюшной полости, эндоскопическое исследование с биопсией слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки с последующим их гистологическим, морфометрическим, бактериоскопиче-ским и иммуногистохимическим изучением биоптатов, эндоскопическая рН-метрия, экспресс-диагностика пилорического геликобактериоза.

Эзофагогастродуоденоскопия проведена у 218 больных. Всего сделано 280 исследований (210 в основной группе и 70 в контрольной). В дальнейшем мы использовали данные только первичных исследований (164 и 52 соответственно).

Биоптаты слизистой оболочки (СО) фиксировали в 10% нейтральном за-буференном формалине, заливали в парафин по общепринятой методике. Серийные срезы толщиной 4-5 мк окрашивали гематоксилином и эозином для гистологического и морфометрического исследования. При морфометрическом исследовании СО тела и антрального отдела желудка определяли высоту поверхностного эпителия в мкм., подсчитывали число межэпителиальных лимфоцитов (МЭЛ), межэпителиальных эозинофилов (МЭЭ) в процентах. В теле желудка подсчитывали число париетальных (обкладочных) клеток в %%. В собственной пластинке определяли клеточную плотность и состав инфильтрата на 1 мм2 ткани. Среди клеток инфильтрата подсчитывали число лимфоцитов, плазмацитов, макрофагов, эозинофилов, нейтрофилов и фибробластов. Подсчет вели раздельно в поверхностном (межямочном) отделе и в глубоком (межжелезистом) отделе, затем суммировали и высчитывали средний показатель. В СО двенадцатиперстной кишки определяли число МЭЛ, МЭЭ и бокаловидных клеток (БК) в процентах. Подсчитывали число клеток Панета на 1 крипту. В собственной пластинке определяли те же показатели, что и в СО желудка. Подсчет вели раздельно в собственной пластинке ворсинок и в межкриптальном отделе и определяли средний показатель.

При изучении клеточного состава собственной пластинки использовали классификацию, предложенную А.Котье и соавт. (1973).

В депарафинированных срезах толщиной 3-5 мм, обработанных 0,1% раствором трипсина прямым иммуноферментным методом с помощью специфиче-

ских антисывороток, меченных ФИТЦ, определяли и подсчитывали по E.Savilahnti (1973) число клеток продуцирующих иммуноглобулины класса Е. Использовали антисыворотки к IgE человека, полученные в МНИИЭМ им. Г.Н.Габричевского (НПК "Микрофлора").

Морфологическое исследование биогггатов СО тела, антрального отдела желудка и луковицы двенадцатиперстной кишки проведены у 73 (33,8%) детей из основной и у 39 (75%) детей из группы сравнения.

В качестве группы сравнения использовали показатели неизмененной СО гастродуоденальной зоны, полученные А.В.Новиковой (1985).

Гистологический диагноз хронического гастрита устанавливали на основании гистологических изменений СО, в соответствии с современной классификацией "Сиднейской системы". Гистологический диагноз хронического дуоденита устанавливали на основании классификации, предложенной R.Whitehead (1985) с учетом особенностей поражения в детском возрасте.

Для выявления Helicobacter pylori в биопсийном материале использовались уреазный тест и бактериоскопия срезов СО тела и антрального отдела желудка.

Уреазный тест проводился с помощью "Jtrox-CLO-test"^HpMa "Rohm Pharma", Германия). Для проведения теста биоптат СО фундального и антрального отделов желудка сразу после эндоскопического исследования помещали в среду с мочевиной и индикатором. Helicobacter pylori, вырабатывая в большом количестве уреазу, разлагает мочевину, что приводит к изменению рН среды. Положительно оценивали тест при изменении цвета среды с желтого на малиновый, фиксируемое за три временных промежутка (через 30 мин, 3 и 24 часа).

Экспресс-диагностика определения пилорического геликобактера проведена у 29,8% обследованных первой и 38,5% больных контрольной группы.

При бактериоскопии срезов СО тела и антрального отдела желудка определяли наличие Helibacter pylori в пристеночной и ямочной слизи, окрашивая срезы акридиновым оранжевым по L.Walters и соавт. (1986). Подсчет производили по рекомендации Л.И.Аруина (1991), При слабой степени обсеменения (+) в

поле зрения микроскопа при увеличении 630 определялось до 20 геликобакте-рий, при средней (++) - до 50 и при высокой (+++) - более 50 микробных тел в поле зрения. Исследование проводили в люминисцентном и световом микроскопах.

Результаты собственных исследования

В 2-х микрорайонах осмотрено 2650 детей в возрасте от 4 до 14 лет. (таблица 1). В основной группе - 1150 детей, это дети проживающие в экологически неблагоприятном микрорайоне г. Москвы - Братеево. В контрольной - 1500 детей, проживающие в "чистом" микрорайоне г. Москвы - Кунцево.

Таблица 1.

Распределение детей в группах по возрасту и полу

Группы больных Возраст (число лет) и пол обследуемых детей

4-6 лет 7 -9 лет 10-14 лет Всего

Основная группа п = 381 (33,1%) п = 381 (33,1%) п = 388 (33,8%) п = 1150 (43,4%)

м Д м д м д м Д

192 50,4% 189 49,6% 205 53,8% 176 46,2% 202 52,1% 186 47,9% 599 52,1% 551 47,9%

4 - 6 лет 7-9 лет 10-14 лет Всего

Группа сравнения п = 143 (9,5%) п= 617 (41,2%) п = 740 (49,3%) п = 1500 (56,6%)

д м д м д м д

74 51,7% 69 48,3% 377 61,1% 240 38,9% 340 45,9% 400 54,1% 791 52,7% 709 47,3%

С учетом анатомо-физиологических особенностей в трех стандартных возрастных группах: дошкольный возраст 4-6 лет, младший школьный возраст 7-9 лет, старший школьный возраст 10-14 лет осуществляли медико-социальное и клинико-анамнестическое исследования.

Возрастно - половой состав детей в исследуемых группах был примерно одинаков.

При активном эпидемиологическом обследовании в результате первичного медицинского осмотра, на основании данных анамнеза, жалоб и объективного осмотра патология органов пищеварения выявлена у 43% (494) детей, проживающих в экологически неблагоприятном районе и 19,1% (287) детей из "чистого" района. Распространенность патологии органов пищеварения у детей основной группы была выше в 2,3 раза (р<0,001), чем в контрольной (430%о и 191 %„ соответственно).

На диспансерном учете по данным первичной медицинской документации (форма №26) по поводу патологии органов пищеварения в экологически неблагоприятном районе состояли 7,3% (36), а в "чистом" районе 14,6% (42) детей от выявленных при активном сплошном осмотре с патологией органов пищеварения.

Выявлены различия в пике заболеваемости: в зоне повышенного экологического риска отмечено нарастание заболеваемости к старшему школьному возрасту - 39,1% (193), в сравниваемом районе пик заболеваемости отмечен в младшем школьном возрасте - 48,1% (138). Среди общего числа детей с выявленной патологией органов пищеварения количество мальчиков и девочек в обеих группах не имело достоверных различий.

Сопутствующие заболевания чаще (р<0,05) обнаружены у детей основной группы (10,2% против 8,1% в группе сравнения). В структуру этих заболеваний вошли патология органов дыхания, ЛОР- органов, функциональные изменения сердечно-сосудистой системы, аллергические заболевания и др.

При медико-социальном анкетировании патология органов пищеварения установлена почти у половины детей из Братеево - 45,5% (187) и у трети - 32,5% (91)детей из Кунцево (р<0,01) (таблица 2).

Таблица 2

Патология органов пищеварения, выявленная в обследуемых группах детей при медико-социальном анкетировании

Основная группа

4-6 лет 7-9 лет 10-14 лет Всего

п=28 15,0% п=89 47,6% п=70 34,4% п=187 45,5%

м д м д м д м д

9 32,1% 19 67,9% 47 52,8% 42 47,2% 28 40,0% 42 60,0% 84 44,9% 103 55,1%

Группа с равнения

4-6 лет 7-9 лет 10-14 лет Всего

п=20 22,0% п=52 57,1% п=19 20,9% п=91 32,5%

м д м Д м д м д

11 55,0% 9 45,0% 32 61,5% 20 38,5% 7 36,8% 12 63,2% 50 54,9% 41 45,1%

Первый пик заболеваемости приходится на младший школьный возраст в обеих группах (57,1% и 47,6%) и связан с возможным влиянием изучаемых социальных факторов. Второй пик заболеваемости, в старшем школьном возрасте, более выражен у детей из Братеево (р<0,01) и обусловлен видимо длительностью проживания в изучаемом районе.

Оценку возможного влияния социальных факторов на формирование патологии органов пищеварения с использованием целенаправленной медико-социальной анкеты, включающей 32 вопроса, проводили по бальной системе.

При оценке данных из Братеево и Кунцево обращает внимание длительное время проживания в этих районах большинства детей (51,3% и 75,8% соответственно, р<0,01).

Установлены различия в этиологической значимости социальных факторов риска на развитие патологии органов пищеварения у детей исследуемых групп. В экологически неблагоприятных условиях существенное влияние на развитие патологии органов пищеварения оказывают работа родителей до рождения ребенка на вредном производстве (р<0,05), неудовлетворительное питание мате-

ри в период беременности, частые инфекционные заболевания у ребенка (р<0,01), недостаточное пребывание ребенка на свежем воздухе (р<0,05), нарушение аппетита у ребенка (р<0,05). В "чистом" районе преобладали такие факторы, как курение, особенно матери (р<0,01) и употребление спиртных напитков в семье (р<0,05), возраст матери к моменту рождения ребенка старше 30 лет (р<0,01), заболевания матери в период беременности инфекционными заболеваниями (р<0,05), употребление медикаментов матерью в период беременности и при кормлении грудью (р<0,05).

Сравнительная оценка социальных факторов по бальной системе в 2-х изучаемых районах выявила более высокую (р<0,05) степень их отрицательного влияния на здоровье и развитие патологии органов пищеварения у детей, проживающих в условиях экологически "чистого" микрорайона (24,2% против 12,3%).

Меньшая значимость социальных факторов при высокой заболеваемости в основной группе позволяет предполагать о существенной роли окружающей среды в развитии патологии органов пищеварения.

Таким образом, в результате проведенного эпидемиологического исследования показано, что при социальном анкетировании возможно раннее выявление детей испытывающих влияние социальных и экологических факторов, отнести их к группе "риска" по развитию хронического гастродуоденита и своевременно направлять на углубленное обследование.

Оценка физического развития, проведенная у 559 детей основной и 285 детей группы сравнения, выявила в экологически неблагополучном районе преобладание детей со снижением средних значений росто-весовых показателей, в то время, как в экологически "чистом" районе преобладали дети с повышенным физическим развитием по отношению к средним значениям по г. Москве.

Дети, относящиеся к группе риска по своим антропометрическим показателям (сниженная длина при пониженной и низкой массе) в экологически неблагоприятном районе составили 1,9% при отсутствии таких детей в "чистом" районе (р<0,05). Детей имеющих низкую массу было 3,6% в Братеево и 2,1% в Кунцево. Высокорослые дети чаще встречались в группе сравнения (р<0,05).

Эти сведения позволяют предположить, что в основной группе наблюдений развитие хронической гастродуоденальной патологии происходит на фоне экологически обусловленных нарушений питания.

Углубленное обследование проведено у 216 (27,7%) детей с выявленной, по данным эпидемиологического обследования, патологией органов пищеварения, из них 49 - в стационаре и 167 - амбулаторно.

При изучении акушерского анамнеза установлено, что патологическое течение беременности чаще имело место у матерей детей основной группы, соответственно 66,7% и 31,3% (р<0,01). Детей, получающих естественное вскармливание, было больше в основной группе (р<0,05), в то время, как в группе сравнения преобладали дети, находящиеся на раннем искусственном вскармливании (р<0,05).

Течение хронического гастродуоденита характеризовалось типичными для этого заболевания жалобами и симптомами и существенно не отличалось в сравниваемых группах больных. В то же время у детей из экологически неблагоприятного района достоверно чаще наблюдались тошнота (р<0,05), изжога (р<0,05), рвота (р<0,05), склонностью к запорам (р<0,05), а в "чистом" районе - отрыжка (р<0,05), неустойчивый стул (р<0,01), головная боль(р<0,05), утомляемость (р<0,05).

Подавляющее большинство детей имели распространенную форму поражения желудочно-кишечного тракта с вовлечением в патологический процесс органов гепато-билиарной системы (73,5% и 80,0%).

Всем 216 больным проводилась эзофагогастродуоденоскопия (таблица 3) для выявления активности воспалительного процесса в слизистой оболочке желудка и двенадцатиперстной кишки и получения биоптатов слизистой оболочки для последующего морфологического исследования.

Таблица 3

Данные первичной эзофагогастродуоденоскопии детей исследуемых групп

Визуальная характеристика слизистой оболоч- Основная группа п=164 Группа сравнения п=52

ки желудка и двенадцати- абс. число % абс. число %

перстной кишки

Гастродуоденит 148 90,2 52 100

в том числе:

Эрозии 17 10,4 6 11,5

Язвы ■■ 1 0,6 1 1,9

Рефлюксы 85 51,8 16 30,8

Терминальный эзофагит 60 36,6 12 23,1

Субатрофия слизистой 4 2,4 4 7,7

Полипы кардии 3 1,8 1 1,9

Полип антрума 0 0 1 1,9

Недостаточность кардии 60 36,6 15 28,8

Недостаточность приврат- 2 1,2 0 0

ника

Дивертикул желудка 1 0,6 0 0

Патология слизистой не 15 9,1 0 0

выявлена

Эндоскопическое исследование выявило воспалительные изменения в слизистой оболочке гастродуоденальной зоны у 90,2% детей из Братеево и у всех (100%) детей из Кунцево (р<0,05), в виде активного гастрита и гастродуоденита, которые чаще встречались в старшем школьном возрасте. Частота обнаружения эрозивно - язвенные изменений слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки не имела достоверных различий в исследуемых группах. В то же время у детей группы сравнения эрозии были преимущественно единичные, а у детей из экологически неблагоприятного района они были множественные, как в желудке (3,7% против 1,9%), так и в луковице двенадцатиперстной кишки. (0,6% против 0%) Функциональные нарушения, представленные рефлюксами, достоверно чаще (р<0,05) встречались в основной группе больных. Изучение кислото-продуцирующей функции желудка показало преобладание в основной группе де-

тей с гипацидным состоянием - 55,0% против 12,5% (р<0,01), что говорит о более грубых изменениях в желудке структурного и функционального характера.

Определение Helibacter pylori (HP) быстрым методом (уреазный тест) дало положительные результаты выявления HP у 52,9% детей из Братеево и 50,0% детей из Кунцево (таблица 4).

Таблица 4

Выявление Helicobacter pylori в исследуемых группах детей в зависимости от возраста

6-9 лет 10-14 лет Всего

Основная п= =5 п= 24 п= 29

группа 38,5% 66,7% 52,9%

м Д м Д м д

3 2 7 17 10 19

60,0% 40,0% 29,2% 70,8% 34,5% 65,5%

Группа п= =2 п= =8 п= 10

сравнения 66,7% 47,1% 50,0%

м Д м Д м д

1 1 3 5 4 6

50,0% 50,0% 37,5% 62,5% 40,0% 60,0%

При проведении исследования по выявлению НР, изменение окрашивания среды с желтого на ярко малиновый (+ + +), что свидетельствует о высокой степени инвазии НР, в течение первых 30 минут было у 58,6% детей основной и 90,0% детей группы сравнения; в течение 3 часов у 6,9% детей основной группы; в течении 24 часов у 13,8% детей той же группы. Изменение окрашивания среды с желтого на малиновый (+ +), что говорит о менее выраженной инвазии НР, в течение первых 30 минут и через 24 часа было у 6,9% детей основной группы. Окраска среды с желтой до бледно розовой (+), что говорит о незначительном присутствии НР, в течение первых 3 часов изменялась у 3,5% детей основной и 10,0% детей группы сравнения; в течение 24 часов только у 3,5% детей основной группы. В целом высокая степень инвазии НР (+- + +) выявлена у 79,3% детей из Братеево и 90,0% детей из Кунцево.

При сравнении данных НР - позитивных детей с заключениями эндоскопического исследования установлено, что в основной группе они чаще сочетались с обострение гастродуоденита (65,5% против 20,0%, р<0,05), в то время, как в группе сравнения - с неполной ремиссией гастродуоденита (соответственно 70,0% и 24,1%, р<0,05). Состояние ремиссии у НР-позитивных детей диагностировано в исследуемых группах с одинаковой частотой (11,2% и 10,0% соответственно).

При эрозивных изменениях СО желудка положительная реакция на НР чаще выявлялась у детей из Братеево (51,5% против 10,0%, р<0,05). Лимфофол-ликулярная зернистость, как характерный признак хеликобактерного гастрита, также была выше у больных этой группы (62,1% против 10,0%, р<0,05). Изменения сфинктерного аппарата, такие как гастроэзофагальный рефлюкс, у детей с положительной реакцией на НР преобладали в основной группе (65,5% против 20,0%, р<0,05), а дуоденогастральный рефлюкс - в группе сравнения (60,0% против 13,8%, р<0,01). Дуоденобульбарный рефлюкс и недостаточность привратника были диагностированы только у детей основной группы по 6,9%. Субатрофия СО, ассоциированная с НР, обнаружена лишь в группе сравнения (10,0%). Изучение кислотопродуцирующей функции желудка у детей с хроническим гастро-дуоденитом ассоциированным с НР, проживающих в Братеево, выявило преобладание гипацидного состояния (51,7% против 0%, р<0,01), в то время, как 70,0% детей группы сравнения имели гиперацидное состояние.

Проведенное морфологическое обследование показало, что в подавляющем большинстве случаев у детей обеих групп в биоптатах СО гастродуоденаль-ной зоны имела место гистологическая картина хронического воспаления. Хронический гастродуоденит в стадии ремиссии находился достоверно (р<0,01) чаще у детей группы сравнения, чем в основной. Степень выраженности воспаления была более тяжелой у детей из Братеево, что особенно достоверно проявилось при гистологическом исследовании СО тела желудка у детей обеих возрастных групп. Так, у детей 6-9 и 10-14 лет группы сравнения отмечался только хронический фундальный гастрит легкой степени тяжести (69,2% и 64,0%), тогда

как у детей этих же возрастов основной группы был обнаружен гастрит средней или умеренной степени тяжести (17,4% и 13,5% против 0% в группе сравнения) и даже эрозивный гастрит (8,7% и 13,5% против 0% в группе сравнения). Лимфо-фолликулярная гиперплазия СО желудка, относимая к проявлениям вторичной иммунной недостаточности одними авторами, или рассматриваемая как одно из проявлений геликобактериозной инфекции, также наблюдалась у детей исследуемых групп. Это наиболее демонстративно в СО тела желудка детей обеих возрастных групп, где более высокая частота лимфофолликулярной гиперплазии (34,8% против 23,1% в 6-9 лет и 27,0% против 20,0% в 10-14 лет) сопутствовала высокому проценту выявления НР (66,7% против 38,5% в 6-9 лет и 97,3% против 44,0% в 10-15 лет, р<0,001). При этом у детей основной группы значительно больше содержалось клеток, продуцирующих ^Е - 251±14 против 156±23 (р<0,01) в 6-9 лет и 244±17 против 180±11 (р<0,02) в 10-14 лет. Возможно это также связано с более высокой частотой и степенью геликобактериоза, так как известно, что для местной иммунной реакции на антигены НР характерно участие в выработке специфических антител не только классов А,М и в, но и ^Е (Лобанов Ю.Ф., 1992). Этого не наблюдалось в СО антрального отдела желудка, где различия в выраженности геликобактериоза не имели достоверных различий между двумя исследуемыми группами.

В возрасте 10-14 лет у детей основной группы достоверно (р<0,05) чаще выявлен хронический эрозивный антральный гастрит умеренной степени тяжести и регенерация эпителия ямок (р<0,05).

У детей основной группы в возрасте от 6 до 9 лет в СО тела желудка обнаружено статистически достоверное (р<0,05) увеличение числа обкладочных клеток по отношению к неизменённой СО. Возможно, это также связанно с действием НР на СО, так как в работах отечественных и зарубежных авторов (Зверков В.И., Исаков В.А., Аруин Л.И., 1996) обнаружена связь повышения местной продукции гастрина и числа гастринпродуцирующих клеток со степенью обсеменения НР.

Различия в выраженности хронического воспаления СО антрального отдела желудка были выражены меньше, чем в СО тела желудка. Это особенно относилось к детям 6-9 летнего возраста. В этой возрастной группе у детей из Братеево различия по отношению к детям из Кунцево состояли в достоверном повышении числа МЭЛ (р<0,05) и степени инфильтрации собственной пластинки (р<0,01). У детей основной группы во всех возрастах высота поверхностного эпителия была достоверно снижена (в 6-9 лег - р<0,02 ив 10-14 лет - р<0,01), что свидетельствует о более выраженных дистрофических и атрофических изменениях и тем самым о местной резистентности эпителия к антигенному воздействию.

В слизистой оболочке всех исследованных отделах желудка детей основной группы достоверно (р<0,01 и р<0,001) больше содержалось фибробластов, что может свидетельствовать о более раннем начале воспаления и выраженной хронизации патологического процесса.

Хронический дуоденит I степени в младшей возрастной группе отмечен у 40,0% детей основной группы и 78,6% - группы сравнения (р<0,05). Таким образом, у детей 6-9 лет из экологически "чистого" района преобладала легкая степень хронического воспаления. В СО двенадцатиперстной кишки детей старшего возраста из Братеево воспалительный процесс находился в стадии обострения. II и III степень хронического дуоденита наблюдалась у 60,4% обследованных детей против 40,0% в группе сравнения. У детей основной группы встречался склероз бруннеровых желез (7,0%), который должен отрицательно влиять на продукцию желез, секрет которых участвует в осуществлении неспецифической защиты СО. О склеротических изменениях СО двенадцатиперстной кишки детей основной группы также свидетельствует более высокое число фибробластов (р<0,001) в собственной пластинке СО. У двух детей этой группы (4,6%) в возрасте 10-14 лет отмечена желудочная метаплазия эпителия двенадцатиперстной кишки. Некоторые авторы связывают ее развитие с действием НР.

Неспецифическую защиту СО двенадцатиперстной кишки, как известно осуществляет слизь, продуцируемая бокаловидными клетками (БК) и содержа-

щая кислые и нейтральные гликозоамногликаны. У детей основной группы количество БК достоверно уменьшилось, как по отношению к неизменной СО (р<0,05), так и по отношению к детям группы сравнения (р<0,001), что свидетельствует также о снижении неспецифической защиты СО.

Таким образом у детей из экологически неблагоприятного района установлен высокий уровень распространенности гастродуоденальной патологии. Хронический гастродуоденит ассоциированный с HP составляет 90,4%. Инфици-рованность увеличивается с возрастом до 97,7%. Заболеваемость увеличивающаяся с возрастом, характеризуется у 92,7% детей малосимптомным течением с тяжелыми функциональными и морфологическими изменениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки у трети обследованных детей. Ассоциированный с Helicobacter pylori хронический гастродуоденит у детей, испытывающих влияние загрязнителей окружающей среды, характеризуется увеличением с возрастом атрофических и дистрофических изменений и не свойственным для детского возраста вовлечением в патологический процесс тела желудка. Проведенные гистологические, морфометрические, иммуногистохимические и бактериоскопические исследования биоптатов СО гастродуоденальной зоны у детей основной группы и сравнении их с таковыми у детей группы сравнения и с неизменной СО свидетельствуют о более выраженном у них ворсинчатом воспалении. Можно предполагать, что неблагоприятное воздействие окружающей среды приводит к снижению защитных механизмов СО желудочно-кишечного тракта у этих детей, в частности неспецифической защиты. Установлено, что социальные факторы в экологически неблагоприятном районе влияют на развитие патологии органов пищеварения только в раннем возрасте, у более старших детей решающими являются экологические факторы (с учетом длительности проживания в изучаемом районе). Для раннего выявления детей групп "риска" по развитию хронической патологии органов пищеварения целесообразно использовать медико-социальное анкетирование и проводить оценку физического развития детей, с последующим направлением их на углубленное клинико-инструментальное обследование.

ВЫВОДЫ

1. Установлен высокий уровень распространенности гастродуоденальных заболеваний у детей, проживающих в экологически неблагоприятных условиях. Наибольший удельный вес в структуре хронической патологии гастродуоденаль-ной зоны занимает хронический гастродуоденит, распространенность которого значительно выше средних показателей и составляет 430%о-

2. Заболеваемость хроническим гастродуоденитом в экологически неблагоприятных условиях окружающей среды увеличивается по частоте от младшей возрастной группы к более старшей. У 92,7% обследованных отмечено малосим-птомное течение заболевания, которое у 35,6% характеризуется тяжелыми анатомическими и морфологическими изменениями слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки.

3. Основным клиническим вариантом заболевания у детей из экологически неблагополучного района является ассоциированный с Helicobacter pylori хронический гастродуоденит (90,4%). Инфицированность Helicobacter pylori увеличивается с возрастом, достигая максимума в старшем школьном возрасте (97,7%).

4. Установлены различия в этиологической значимости социальных факторов риска развития гастродуоденальной патологии у детей, проживающих в районах отличающихся по степени антропогенной нагрузки. В экологически неблагоприятных условиях основное влияние на развитие патологии органов пищеварения оказывают работа родителей до рождения ребенка на вредом производстве, неудовлетворительное питание матери в период беременности, частые инфекционные заболевания у ребенка, недостаточное пребывание ребенка на свежем воздухе, нарушение аппетита, а в группе сравнения преобладали такие факторы, как курение (особенно матери) и употребление спиртных напитков в семье, возраст матери к моменту рождения ребенка старше 30 лет, заболевания матери и употребление медикаментов матерью в период беременности и при кормлении грудью.

5. Использованная целенаправленная для заболеваний органов пищеварения у детей медико-социальная анкета, включающая 32 вопроса, оцениваемая по бальной системе, является удобной в практической деятельности врача формой раннего выявления детей групп "риска", испытывающих вредное влияние окружающей среды.

6. Целенаправленное анкетирование с последующим клинико-инструментальным обследованием следует считать основным и необходимыми этапами в методике раннего выявления заболеваний гастродуоденальной зоны у детей, проживающих в условиях экологического риска.

7. Хронический гастродуоденит ассоциированный с Helicobacter pylori у детей, проживающих в условиях с повышенной антропогенной нагрузкой характеризуется прогрессирующим течение, о чем свидетельствует второй пик заболеваемости связанный с длительным проживанием в изучаемом районе, нарастающие с возрастом выраженные атрофические и дистрофические изменения слизистой оболочки желудка с вовлечением в патологический процесс не свойственных для детей отделов желудка.

Практические рекомендации

Показано, что уровень заболеваемости хроническим гастродуоденитом по данным обращаемости не соответствует истинным показателям.

Для выявления заболеваемости целесообразно на первом этапе проведение сплошного анкетирования детей по специально разработанной программе, диагностическая ценность которого в распознавании хронического гастродуоде-нита приближается к результатам активного выявления методом сплошного осмотра детского населения специалистами - гастроэнтерологами. Анкетирование позволяет отобрать нуждающихся в углубленном обследовании детей, проводить своевременную диагностику, адекватное лечение и реабилитацию.

Возникающие в раннем возрасте тяжелые поражения СО желудка и двенадцатиперстной кишки с высокой частой инвазии пилорического хеликобакте-ра, нарастающие с длительностью заболевания, диктуют необходимость обяза-

тельного проведения инструментальных исследований, направленных на раннюю диагностику для определения терапевтической тактики.

Высокая заболеваемость в условиях экологического риска, нарастающая к старшему возрасту, требует обязательного диспансерного наблюдения со специальным углубленным осмотром этого контингента детей.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Физическое развитие детей из промышленного района мегаполиса // Сборник трудов по материалам научной программы фонда: "Экология и здоровье ребенка", - М. - 1995. - С. 123-128 (соавтор А.Н.Сафронова)

2. Состояние местного иммунитета желудочно-кишечного тракта у детей, проживающих в промышленном районе // Новое в гастроэнтерологии (Материалы 1-й гастроэнтерологической недели, 1995, Москва), Т.- 2. - М. -1995. - С. 51-52 (соавторы Сафронова А.Н., Новикова A.B., Таберовская Е.М., Бурнашева Л.Х.)

3. Особенности хронического гастродуоденита у детей из экологически неблагоприятного района // Новое в гастроэнтерологии (Материалы 1-й гастроэнтерологической недели, 1995, Москва), Т.- 2. - М. - 1995. - С. 114-116 (соавторы Новикова A.B., Таберовская Е.М., Бурнашева Л.Х., Сафронова А.Н.)

4. Гистологическая, морфометрическая характеристика хронического гастродуоденита у детей с повышенным экологическим риском // Новые технологии в педиатрии (Материалы конгресса педиатров России), - М. 19-21 апреля 1995. - С. 76 (соавторы А.Я.Шершевская, А.В.Новикова, А.Н.Сафронова)

5. Особенности местной иммунной реакции при хроническом гастродуо-дените у детей из экологически неблагоприятного района // Новые технологии в педиатрии (Материалы конгресса педиатров России), - М. 19-21 апреля 1995. - С. 41-42 (соавторы А.В.Новикова, АЛ.Шершевская, А.Н.Сафронова)

6. Гастродуоденальные заболевания у детей, проживающих на территории экологически неблагополучного региона // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии (Приложение 1. Материалы 1-й Российской гастроэнтерологической недели, 27 ноября - 2 декабря 1995 г., Санкт-Петербург).

- 1995. - №3. - том V. - С. 52. (соавторы Ф.С.Возжаева, И.Х.Сосюра, Е.М.Таберовская, А.Н.Сафронова)

7. Helicobacter pylori и состояние местного иммунитета при хроническом гастродуодените у детей из района мегаполиса // Российский журнал гастроэнтерологии, гепатологии, колопроктологии (Приложение 1. Материалы 1-й Российской гастроэнтерологической недели, 27 ноября - 2 декабря 1995 г., Санкт-Петербург). - 1995. - N3. - том V. - С. 114-115 (соавторы Е.В.Климанская, А.В.Новикова, А.Н.Сафронова, Е.М.Таберовская, АЛ.Шершевская

8. Социальные факторы и патология органов пищеварения // Болезни органов пищеварения у детей. Питание здорового и больного ребенка (Материалы 2 Конгресса педиатров России, 28-30 мая 1996 г., Нижний Новгород), - 1996. - С. 319 (соавторы А.Н.Сафронова, Ф.С.Возжаева)

9. Диагностика хеликобактерной инфекции // В книге "Заболевания органов пищеварения у детей", - М. - 1996. - С. 64-70

10. Chronic gastroduodenitis in children, living in industrial regions // European pediatric congress 24027 april 1996, Berlin-Germani, gas 19.