Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Клинико-эпидемиологическая характеристика клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза в республике Башкортостан

На правах рукописи

Ибатуллин Роберт Альберович

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА И КЛЕЩЕВОГО БОРРЕЛИОЗА В РЕСПУБЛИКЕ БАШКОРТОСТАН

14.00.13 - нервные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

003175530

УФА-2007

003175530

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор

Магжанов Рим Валеевич Официальные оппоненты: доктор медицинских наук, профессор

Шамуров Юрий Степанович доктор медицинских наук Байдина Татьяна Витальевна

Ведущая организация: Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Уральская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Защита состоится « ноября 2007 г в_часов на заседании диссертационного совета К 208 006 02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу 450000, г. Уфа, ул Ленина 3.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Башкирский государственный медицинский университет Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Автореферат диссертации разослан «_»_2007 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, доктор медицинских наук, профессор

Г.В. Бабушкина

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы

Клещевой энцефалит (КЭ) остается важнейшей проблемой практического здравоохранения, несмотря на то, что история изучения заболевания насчитывает 70 лет (Злобин В И, 2005; Волкова Л И , 2007) Уральский регион был и остается территорией наиболее неблагополучной по заболеваемости КЭ (Бепь-ман X J1, 1960, Иванова Л М, 1982, Иерусалимский А П, 2003). Республика Башкортостан (РБ) занимает большую часть Южного Урала, гранича с областями наиболее высокой заболеваемости КЭ (Челябинская, Свердловская, Пермская области и Удмуртия)

Широкое распространение КЭ, многообразие клинических форм, инвалиди-зирующие последствия у 46-53% реконвалесцентов, вероятность летальных исходов обосновывает необходимость тщательного изучения особенностей течения заболевания, и обусловливают высокую медико-социальную и экономическую значимость КЭ (Матущенко А А. и др, 1998, Моргацкий HB и др, 2007)

Клещевой боррелиоз (КБ) по уровню заболеваемости занимает одно из ведущих мест среди природно-очаговых болезней и в структуре нейроинфекций (Ананьева Л П, 1995, Kaplan R.F et al, 1992, Hansen К, 1994). Широкое распространение КБ в нашей стране, тенденция к росту заболеваемости и увеличению числа лиц, перенесших боррелиозную инфекцию, отсутствие методов специфической профилактики обусловливают бесспорную актуальность проблемы клещевых боррелиозов для Российского здравоохранения (Коренберг Э И, 1993, Воробьева Н Н., 2000, Лобзин Ю В и др , 2007).

Многочисленные публикации отражают огромный интерес исследователей и клиницистов к проблеме клещевых нейроинфекций в целом, клинико-эпидемиологическим аспектам заболеваний в отдельных регионах (Козлов С С, 1999, Борисов В А и др, 2000; Лобзин Ю В. и др., 2000, Оберт А С , 2001; Жукова Н Г., 1996, 2003, Шетекаури С А , 2004) и в Урало-Поволжском регионе, в частности (Галкжов И. А., 1995, Устинова ОЮ и др., 1997, Малинина ГА

идр, 1998, Слащев В.В., 1999, Волкова Л И, 2001; Шадрин С Г и др., 2004, Бондаренко А.Л и др, 2003, 2005, Конькова-Рейдман А Б. и др., 2006; Шелкова Е.С. и др., 2007). В то же время, изучение ситуации в РБ до последнего времени ограничивалось лишь кратким обзором общих эпидемиологических показателей заболеваний

Обобщение описания клиники и эпидемиологии КЭ и КБ с учетом региональных особенностей является необходимым и важным с точки зрения повседневной практики врача, что помогает в диагностике и профилактике заболеваний, а также в выборе рациональной терапии.

Цель исследования

Изучить закономерности и особенности заболеваемости и клиники КЭ и КБ в РБ для рационального и эффективного осуществления лечебно-профилактических мероприятий.

Задачи исследования

1. Провести анализ заболеваемости клещевым энцефалитом и клещевым боррелиозом в республике Башкортостан.

2 Изучить заболеваемость клещевым энцефалитом и клещевым боррелиозом в различных климато-географических зонах республики Башкортостан.

3 Изучить клиническое течение клещевого энцефалита и клещевого бор-релиоза в республике Башкортостан

4 Разработать рекомендации по оптимизации мероприятий по профилактике клещевых нейроинфекций (клещевого энцефалита и клещевого боррелио-за) в республике Башкортостан.

Научная новизна

Впервые установлено, что большая часть территории республики (Преду-ралье) соответствует зоне со средним риском заражения КЭ.

Выявлено, что территория Южного Урала РБ представляет собой наибольшую эпидемиологическую значимость по уровню и тенденциям заболеваемости КЭ и КБ в последние годы (90-е - 2000-е) в отличие от зоны Предуралья и Зауралья Прогнозируется рост уровня заболеваемости КБ в ближайшие годы.

Определены многолетние тенденции развития эпидемического процесса при КЭ в РБ в виде наличия периодов подъема и снижения заболеваемости, перемещения ареала распространения КЭ из западных в восточные районы РБ. При помощи математической обработки (Косинор-анализ) данных о заболеваемости КЭ в РБ установлен цикличный характер эпидемического процесса длительностью в 30 лет.

Выявлено изменение клиники КЭ в РБ за 54-леггний период более легкое клиническое течение, преобладание лихорадочной и менингеальной форм, значительное уменьшение доли очаговых форм заболевания

Впервые проведено изучение спектра клинических проявлений КБ в РБ, установлена частота боррелиозного поражения внутренних органов и нервной системы в РБ.

Практическая значимость

Определена зона наибольшего риска заражения КЭ и КБ на территории РБ (Предуралье и Южный Урал)

Выявлено, что самыми частыми формами современного КЭ в РБ являются апаралитические, в структуре которых абсолютно преобладает лихорадочная (стертая) форма (до 80%) Значительное сходство клинико-эпидемиологических характеристик КЭ и КБ, запаздывание результатов иммунологической диагностики указывает на необходимость одновременного назначения специфической терапии обеих нейроинфекций Установленная частота системных проявлений КБ позволяет рекомендовать использование клинических признаков поражения внутренних органов и нервной системы в качестве дополнительных критериев при проведении дифференциальной диагностики заболевания

Положения, выносимые на защиту:

1 Территория Предуралья РБ представляет собой зону среднего риска заражения КЭ

2. Заболеваемость КЭ в РБ имеет неравномерный характер, обусловленный климато-географическими различиями природных зон, с тенденцией к перемещению ареала инфекции из западных районов в восточные

3 В динамике прослеживается клинический патоморфоз КЭ в РБ с превалированием лихорадочных и менингеальных форм заболевания

4 Поражение нервной системы при КБ характеризуется, главным образом, периферическими нейропатиями Среди других системных проявлений наиболее частыми являются субклинические гепатиты

Внедрение результатов в практику

Результаты изложены в изданных методических рекомендациях «Клиника и эпидемиология клещевого энцефалита» (1999) и «Клещевой боррелиоз: эпидемиология, клиника, диагностика, лечение» (2004)

Материалы внедрены в работу клиники неврологии Башкирского государственного медицинского университета (БГМУ), неврологических отделений Республиканской клинической больницы им Г Г. Куватова (РКБ), лечебных учреждений РБ.

Полученные данные используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий для студентов БГМУ, при постдипломной подготовке интернов, клинических ординаторов по специальности «неврология».

Апробация материалов исследования

Основные положения диссертации были изложены в материалах научно-практической конференции по проблемам природно-очаговых инфекций (Омск, 1998), республиканской конференции, посвященной современным методам диагностики и лечения заболеваний нервной системы (Уфа, 2004), XIV Всероссийской конференции «Нейроиммунология» (Санкт-Петербург, 2005), доложены и обсуждены на республиканских конференцих, посвященных актуальным вопросам неврологии (Уфа, 1996, 1998), IX Всероссийском съезде неврологов в г Ярославле (2006) Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании кафедры нервных болезней с курсами нейрохирургии и медицинской генетики и кафедры эпидемиологии БГМУ (сентябрь, 2007)

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 146 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы о природных

условиях РБ, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций Список литературы включает 163 отечественных и 51 зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 9 таблицами и 20 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

Проанализированы карты эпидемиологического обследования 3775 больных КЭ за 1953-2006 гг и 576 больных КБ за 1992-2006 гг, ежегодные официальные отчеты Республиканского центра Государственного санитарно-эпидемиологического надзора за эпидемические сезоны с 1988 по 2006 гг

Использована сплошная выборка историй болезни и карт диспансерного наблюдения пациентов с установленным диагнозом КЭ (374) и КБ (167), куда вошли также истории болезни больных, пролеченных с диагнозами «укус клеща» и др , при условии наличия у этих больных характерной клещевой мигрирующей эритемы (МЭ) не менее 5 см в диаметре, и отрицательных результатах серологического исследования на КЭ Медицинская документация представлена из архивов РКБ, центральных районных больниц, а также больниц городов РБ.

Для решения поставленных задач было обследовано 173 больных в разные периоды заболевания с 1993 по 2006 гг Из них 51 больной КЭ и 33 КБ наблюдались в остром периоде заболевания Группу наблюдения с последствиями КЭ составили 89 больных из них 11 - с хроническим течением КЭ. Наблюдение за ними осуществлялось в клинике неврологии БГМУ на базе РКБ

Проанализированы данные Республиканской станции переливания крови (1999-2001 гг) по результатам серологических исследований доноров в реакции торможения гемагглютинации (РТГА) на наличие антител к вирусу КЭ

Эпидемиологическое исследование включало использование дескриптивного метода

Клинический метод: общепринятый осмотр больных и определение неврологического статуса Проводились офтальмологическое исследование, консультации смежных специалистов по показаниям. Диагноз КЭ окончательно устанавливался комиссионно с учетом клинической картины, эпидемиологического анамнеза и был верифицирован иммунологическими исследованиями

Инструментальные методы включали электроэнцефалографию, компьютерную томографию головного мозга и ультразвуковое исследование печени.

Лабораторный метод проводили биохимическое исследование крови и общее и биохимическое исследование ликвора, а также общий анализ мочи

Иммунологическое исследование материалов от больных проводилось методами РТГА, иммуноферментный анализ (ИФА) Иммунологическим подтверждением диагноза КЭ считалось появление или нарастание (четырехкратное и выше) титра специфических антител, либо обнаружение специфических антител класса Ig М.

Диагноз КБ считался достоверным при наличии диагностически значимых признаков типичной первичной клещевой мигрирующей эритемы (МЭ), выявленной при осмотре или зафиксированной в медицинской документации; наличие других типичных клинических проявлений КБ (артриты, невропатии, вторичные МЭ), сопровождающихся обнаружением диагностических титров Ig М антител к В burgdorferi в сыворотке крови или четырехкратным нарастанием титров Ig G антител к В burgdorferi в процессе наблюдения При установлении диагноза КБ использовали признаки Лайм-боррелиоза, рекомендуемые Цешром по контролю и профилактике заболеваний в США (CDC, 1993), а также многолетний опыт изучения КБ в России (Ананьева Л П, 2002) Серологическое подтверждение диагноза КБ при обнаружении типичной МЭ не требовалось, поскольку она является патогномоничным признаком ранней стадии заболевания

Статистический метод анализ результатов проводился с помощью стандартных статистических методов с использованием пакета программ Statistica ver 7 0 Анализ заболеваемости проводился с помощью косинор-анализа (программа Cosmor 2 5 for Excel), используемого для исследования ритмов любых

периодических процессов Выходной информацией косинор-анализа являются основные параметры ритмов мезор, т е величина среднего уровня синусоиды (Ь), амплитуда синусоиды (А) и акрофаза, т е время наступления максимума функции (ф). Построение эллипса ошибок необходимо для определения достоверности существования ритмов на принятом доверительном уровне

Достоверность различий средних значений оценивалась с помощью метода углового преобразования Фишера, критерия Стьюдента, различия распределений - с помощью критерия Колмогорова-Смирнова, парного критерия Фридмана.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ Эпидемиология клещевого энцефалита. Среднемноголетняя заболеваемость КЭ в РБ (1953-2006 гг) составила 2,0±0,8 на 100 тыс. населения Многолетняя динамика заболеваемости КЭ на территории РБ характеризовалась статистически значимой (£=3,9) умеренной тенденцией роста с ежегодным темпом в 1,1% (рис 1)

т чг- ю о> со ю о> СО К- ч— ю

1Л ю <о со со со 00 00 О) 05 о о

О) <31 о» О) <т> о> О) О) ОЗ ст> СП О) о о

т— т— — т- т— см см

Годы

—Заболеваемость КЭ с линией тренда — Заболеваемость КБ

Рис 1 Динамика заболеваемости клещевым энцефалитом (1953-2006 гг ) и клещевым боррелиозом (1992-2006 гт ) в республике Башкортостан

В динамике заболеваемости выделено 3 периода, отличающихся интенсивностью и характером тенденции. Среднемноголетний уровень заболеваемости в

первый (I) период (1953-1974) оказался - 1,2±0,2 на 100 тыс. населения. Второй (II) период (1975-1999) отличается от первого значительным ростом (р<0,05) заболеваемости (3,1±0,4 на 100 тыс. населения). Третий (III) период (20002006) характеризуется наиболее низким уровнем заболеваемости за все время наблюдения КЭ, составивший в среднем 0,8±0,3 на 100 тыс. населения и оказавшийся значимо (р<0,05) ниже, чем во II период.

Сведения о заболеваемости по районам были сгруппированы по трем основным климато-географическим зонам РБ (Предуралье - Южный Урал - Зауралье). Среднемноголетняя заболеваемость КЭ в Предуралье составила 2,4±0,5 на 100 тыс. населения, на Южном Урале - 2,1±0,7 на 100 тыс. населения. В районах Зауралья случаи заболевания были крайне редки (0,2±0,17 на 100 тыс.).

При сопоставлении динамики заболеваемости КЭ (рис. 2) в основных географических зонах РБ можно отметить относительное соответствие показателей Предуралья и Южного Урала до 1982 г., находящихся в пределах 0,5-3,0 случая на 100 тыс. населения. II период характеризуется значительным подъемом заболеваемости в Предуралье в 80-90-е годы (до 100% от всего количества больных КЭ).

о ю о ю о ю о ю о ю

о <о г» f-. 00 00 О) СП о о

ст> о> СП ст> СП СП СП СП о о

*- т— ч- сч сч

Годы

Рис. 2. Динамика заболеваемости клещевым энцефалитом в различных климато-географических зонах республики Башкортостан

В последние годы (2000-2006) на фоне значительного снижения заболеваемости в Предуралье (0,6±0,3 на 100 тыс населения) возрос ее уровень на Южном Урале (2,8±1,3) и наблюдается «оживление» спорадической заболеваемости в Зауралье (в среднем 0,9 на 100 тыс населения).

Таким образом, конец II периода и III период характеризуются возросшей заболеваемостью КЭ на Южном Урале и значительным снижением ее в районах Предуралья.

Среди больных КЭ (3775) преобладали мужчины (67,8±2,6%), женщины составили - 32,2±2,6% (р<0,05) Лица наиболее трудоспособного возраста (2150 лет) насчитывали до 60% Внутри этой возрастной категории в последние годы (2000-2006 гг) произошло смещение (р<0,05) заболеваемости в сторону лиц более старшего возраста (31-50 лет), чем в 1 и II периодах Дети до 14 лет в среднем составляли 13,9±4,0%. Лица старше 60 лет в I периоде болели реже (2,6%), нежели во Н-м (6,3%, р<0,05) и в III (11%, р<0,05)

С точки зрения практической целесообразности наиболее важным представляется метод эпидемиологического районирования на ландшафтной основе (Бусыгин Ф Ф, 1985) Согласно критериям для выделения зон низкого, среднего и высокого рисков заражения проведена оценка основных климато-географических .зон республики По большинству основных критериев (численность и вирусофорность клещей, иммунная прослойка, число административных районов с ежегодной заболеваемостью) территория Предуралья может быть отнесена к эпидемиологической зоне со средним риском заражения КЭ Сведения по Южному Уралу являются недостаточными для определения степени риска заражения. В то же время установлено, что заболеваемость на Южном Урале не уступает ее уровню по Предуралью, а в отдельные годы превышает ее в несколько раз Вероятно, зона Южного Урала может обладать не меньшим риском заражения КЭ, чем территория Предуралья

С целью изучения явления цикличности в динамике заболеваемости была выделена группа районов со среднемноголетней заболеваемостью 4,0 и выше на 100 тыс населения В колебаниях среднемноголетней заболеваемости КЭ в

указанной группе районов был выявлен статистически значимый 30-летний ритм (рис. 3). Мезор составил 5,4, амплитуда - 1,8, расчетная величина - 7,2 промилле. Акрофаза приходится на 1964, 1994, 2024 гг.

о ю о т о ю о ю о ю

со со оэ со О) О) о о

о> СП ст> СП а) а> а> СП о о

Т- т— Т- 0*4 см

Годы

— Заболеваемость КЭ — Выявленная цикличность

Рис. 3. Средняя многолетняя заболеваемость в районах республики Башкортостан и выявленная цикличность

Установленный 30-летний цикл может указывать на большую вероятность сохранения в ближайшие годы прежнего невысокого уровня заболеваемости КЭ в РБ. Однако, накладывающиеся промежуточные колебания заболеваемости не исключают возможности значимых изменений показателя по годам.

Эпидемиология клещевого боррелиоза. Среднемноголетняя заболеваемость КБ с начала официальной регистрации в РБ (1992-2006 гг.) составила 1,0±0,2 на 100 тыс. населения. Годы подъема заболеваемости КБ (1996, 1999, 2005 гг.) соответствуют годам с максимальными показателями по КЭ (рис. 1).

Анализ заболеваемости КБ в различных климато-географических зонах РБ (рис. 4) указывает на преобладание этого показателя, подобно КЭ, на террито-

рии Южного Урала - 1,4±0,6 на 100 тыс. населения. Многолетняя динамика заболеваемости КБ на Южном Урале характеризуется неблагоприятной тенденцией статистически значимого роста умеренного характера (1,4%). Среднемно-голетний показатель заболеваемости КБ в Предуралье составил 0,9±0,2, а в Зауралье - 0,2±0,2.

Рис. 4. Динамика заболеваемости клещевым боррелиозом с линиями тренда в климато-географических зонах республики Башкортостан (1992-2006 гг.)

Распространенность КБ и КЭ в республике почти идентичная (рис. 5). Очевидно, что картина распространения и показатель заболеваемости КБ будет меняться по мере ознакомления с инфекцией населения и медицинских работников, а также совершенствования лабораторной диагностики.

Горожане среди заболевших КБ составили 49,5%, сельские жители -50,5%. Мужчины (50,4%) и женщины (49,6%) болели примерно одинаково часто. Наиболее многочисленная возрастная категория при КБ это лица от 40 до 70 лет (56%). Доля больных КБ старше 70 лет (5,7%) значимо (р<0,05) превысила долю больных КЭ (1,5%) того же возраста.

Удмуртская

Рис. 5. Заболеваемость клещевым энцефалитом и клещевым боррелиозом в республике Башкортостан (1992-2006 гг.)

Клиника клещевого энцефалита. В середине прошлого века преобладающими в РБ являлись очаговые формы инфекции (до 60-80%). Их количество уже к 60-м годам уменьшается до 11,5%, уступая место более легким формам заболевания, главным образом, менингеальной (от 18,7% в 1953 г. и до 51,5% в 60-х гг.) (табл. I). Во II периоде частота лихорадочных форм возрастает

(р<0,05), достигая 49-77%, а менингеальных снижается до 10-30% в отдельные годы. В III периоде наблюдения отмечается абсолютное доминирование лихорадочной формы заболевания (73,0±6,8%) Среди очаговых форм наиболее частой в 50-70-е годы являлась полиомиелитическая форма КЭ (48,5%), частота встречаемости которой значимо снизилась (р<0,05) и во II периоде составила 13,7% Их удельный вес еще более уменьшился в последние годы (6,4±8,2%). С 70-х годов преобладающей среди очаговых форм является менингоэнцефалити-ческая форма

Таблица 1

СТРУКТУРА КЛИНИЧЕСКИХ ФОРМ КЭ В РАЗЛИЧНЫЕ ПЕРИОДЫ

НАБЛЮДЕНИЯ, %, (М±2ш)

Формы I (1953-1974) II (1975-1999) III (2000-2006)

Очаговая 33,2±12,41UU 12,4±1,9' 9,0±3,0'

Менингеальная 41,8±8,9Ш 40,1±4,7Ш 18,0±5,91,и

Лихорадочная 8,7±4,2"*111 40,5±5,3UU 73,0±6,8'-и

Эритемная 6,3 ±6,5 3,1±2,4 0

Форма не указана 10,0±15,3 3,8±3,2 0

Всего 100 100 100

Примечание 1 "•ш р<0,05, сравнение с I, II, III группами

Таким образом, в структуре клинических форм КЭ за все время наблюдения (с 1953 г) от периода к периоду отмечается увеличение (р<0,05) частоты лихорадочной формы заболевания Встречаемость менингеальной формы стала реже (р<0,05) в последние годы (2000-2006 гг.), чем в предыдущие периоды Очаговые формы заболевания во II и III периодах наблюдения стали более редкими (9,0-12,4%, р<0,05), чем в 50-70-е гг. (33,2±12,4%) Удельный вес полио-миелитической формы КЭ снизился (р<0,05) во II периоде и в последние годы в среднем составил 6,4%.

Было проанализировано 390 случаев острого КЭ за последние 15 лет Серологически подтвержденные случаи заболевания составили 19,5% (76) боль-

ных Преобладали мужчины - 78,7% (307) Лиц женского пола было 21,3% (83) Возраст от 21 до 50 лет составил 63,8%

Присасывание клещей отмечено в 92,4% случаев Снимали с себя клещей (без укуса) - 5,2% Посещали лес до заболевания, но отрицали факт обнаружения клеща 1,6% больных («лесной фактор») Неуточненным путь инфицирования остался в 0,5% Алиментарный путь заражения после употребления сырого козьего молока отмечен в единственном случае (0,3%)

Двухволновое течение КЭ, явившееся в части случаев (10 больных) причиной повторной госпитализации, отмечено у 13,9% (54) больных

У 86,9% (339) больных диагностированы апаралитические формы, включившие в себя лихорадочные - 64,6% (252) больных и менингеальные формы - 22,3% (87) больных

Инкубационный период колебался от 2 до 14 дней (64%) Чаще пациенты жаловались на головную боль (80,5%), повышение температуры (76,4%) и общую слабость (66,4%), на боли, ломоту в мышцах, в спине, пояснице, теле (36%), головокружение (25,1%), тошноту (29,2%) и рвоту (24,1%)

Среднетяжелое течение заболевания отмечено в 68,7%, Реже заболевание протекало в легкой - 18,2% и тяжелой формах - 13,1% Лихорадочная реакция наблюдалась у 380 (97,4%) больных

Очаговые формы составили 13,1% (51) больных. На полиоэнцефаломиели-тическую форму пришлось 37,3%, полиомиелитическую - 33,3% и менгоэнце-фалитическую 29,4% больных В четырех случаях заболевание завершилось летально (1,0%)

Изучены последствия перенесенного КЭ у 89 больных. Обратились не позднее 6 месяцев после острого периода КЭ - 23 (25,8%) больных, остальные (66 - 74,2%) - в более поздние сроки восстановительного или резидуального периода Больные с очаговыми последствиями КЭ составили 47,2% (42) больных. Ведущим клиническим синдромом у больных, перенесших КЭ, был асте-но-вегетативный синдром - 53 (59,6%) больных Из них пациенты, перенесшие неочаговые формы КЭ, составили 79,2% (42) больных, а в 41,7% случаев после

острого периода заболевания прошло не более 1 года Таким образом, одним из наиболее частых синдромов последствий КЭ является астено-вегетативный синдром.

Проанализированы 35 случаев хронического течения КЭ Больные находились в возрасте от 15 до 74 лет. Женщины составили 11,4% (4) больных Преобладали полиоэнцефаломиелитическая форма и синдром Кожевниковской эпилепсии (по 11 случаев - 31,4%) Наиболее часто болезнь приобретала хроническую форму в течение первого года после острого периода (ранний про-гредиентный КЭ) - 13 случаев (37,1%) У 5 пациентов (14,3%) не было указаний на острый период заболевания (первично-прогредиентная форма)

Клиника клещевого боррелиоза. Проанализированы 200 случаев КБ Мужчины составили 56,5%, женщины 43,5% Больные находились в возрасте от 3 до 79 лет. Пациенты были распределены по 2 группам Первая группа включала 55 больных КБ У всех из них диагноз КБ установлен на основании наличия типичной МЭ в месте укуса клеща (49 больных), либо подтвержден лабора-торно с помощью ИФА (6 больных) У всех пациентов этой группы лаборатор-но (ИФА или РТГА) исключен КЭ Во вторую группу вошли больные (N=145), пролеченные с диагнозами «КБ», а так же «укус клеща» или «КЭ» при условии наличия у этих больных характерной МЭ и отрицательных данных серологического исследования на КЭ. В результате сравнительного анализа двух групп больных (рис. 6) по большинству основных клинических признаков не обнаружено статистически значимых отличий, что позволило говорить о частоте анализируемых симптомов в общей (N=200) выборке больных КБ

Длительность инкубационного периода составила от 1 до 14 дней (82,6%). Доминировали жалобы (62%) на покраснение, отек, боль, зуд или жжение в месте укуса клеща («изменения в месте укуса»). Больные также предъявляли жалобы на головные боли - 50%, слабость и недомогание - 39%, головокружение - 12,5% больных Указаний на повышение температуры не было в 33,5%, до субфебрильных значений температура повышалась в 43,5%, до фебрильного уровня - в 23% случаев. Боли в суставах отметили 32,5% больных Регионарная

лимфаденопатия наблюдалась у 24,5%, безжелтушные гепатиты у 18% больных. Боли в сердце отмечали 5 больных (2,5%). При этом углубленное обследование данных за миокардит не выявило.

80

60

61,5%

38,5%

а группа

□ 1 группа 27,5% 38,0%

Клинические признаки

Рис. 6. Клиника и течение клещевого боррелиоза в группах сравнения. Указана частота признака (%) в общей выборке больных N=200. Примечание: * статистически значимые различия (р<0,05) в группах.

Заболевание протекало в легкой (61,5%), либо среднетяжелой (38,5%) формах. Пребывание больных в стационаре, в среднем составило 12±0,6 дня. У одного больного (0,5%) исследовалась спинно-мозговая жидкость, где обнаружен умеренный лимфоцитарный плеоцитоз (70 в 1 мкл) при нормальном содержании белка (0,33 г/л). В целом менингеальные знаки выявлялись у 6,5% больных.

Поражение периферической нервной системы (ПНС), отмеченное у 5% заболевших, проявлялось в виде невритов лицевого нерва (3), сенсорной поли-нейропатии (2), шейной (1), локтевой (1), межреберной (1) и поясничной (1) нейропатий. У одного больного наблюдалась картина невралгии I ветви трой-

ничного нерва. Превалирование (р<0,05) частоты лихорадочного синдрома, ме-нингеальных знаков и среднетяжелого течения среди пациентов I группы можно объяснить тем, что именно в эту группу вошли пациенты с безэритемной формой заболевания, протекающей, как известно, с более выраженным общеинфекционным синдромом. Таким образом, клиническая картина соматических проявлений КБ в РБ характеризуется артралгиями (32,5%), регионарной лим-фаденопатией (24,5%), безжелтушными гепатитами (18,0%) и кардиалгиями (2,5%). Явления нейроборрелиоза отмечались чаще в виде поражения ПНС (2,5%) и редко - в виде серозного менингита (0,5%).

ВЫВОДЫ

1 Среднемноголетняя (1953-2006 гг) заболеваемость КЭ в РБ составила 2,0±0,8 на 100 тыс населения Отмечена многолетняя цикличность эпидемического процесса (30 лет) с последовательными фазами подъема и снижения, с неблагоприятной умеренной статистически значимой тенденцией (1=1,1%) роста заболеваемости.

2 Установлен неравномерный характер заболеваемости КЭ по различным климато-географическим зонам РБ. Эпидемиологическая оценка территории Предуралья указывает на соответствие ее эпидемиологической зоне со средним риском заражения КЭ Наибольшую эпидемиологическую значимость по уровню и тенденциям заболеваемости в последние годы (2000-2006 гг) представляет собой территория Южного Урала.

3. Среднемноголетняя (1992-2006 гг) заболеваемость КБ в РБ составила 1,0±0,2 на 100 тыс населения Наиболее неблагоприятной тенденцией статистически значимого роста характеризуется многолетняя динамика заболеваемости КБ на территории Южного Урала с ежегодными темпами в 1,4%.

4. КЭ в РБ характеризуется среднетяжелым (68,7%), реже (18,2%) легким и тяжелым (13,1%) течением. В структуре клинических форм КЭ при многолетнем наблюдении выявлены изменения со снижением доли паралитических форм от 33,2% в I периоде (1953-1974 гг ), 12,5% - во II (1975-1999 гг ), до 9%

- в III периоде (2000-2006 rr ) Соответственно, значимо возросла доля непаралитических форм от 50,5% (I) и 80,6% (II) до 91% (III).

5 Установлено, что КБ в РБ протекает в легкой (61,5%) и среднетяжелой (38,5%) формах Поражение нервной системы характеризуется заинтересованностью ее периферического отдела (5,0%) и редким (0,5%) вовлечением оболочек головного мозга (менингит) Наиболее частыми соматическими проявлениями явились поражение суставов в виде легких и умеренных артралгий (32,5%), регионарная лимфаденопатия (24,5%) и безжелтушные гепатиты (18%)

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 С целью дальнейшего прогнозирования заболеваемости необходимо продолжить эпидемиолого-эпизоотологический надзор в районах Предуралья, а также в зоне Южного Урала, как территории с наиболее высокой заболеваемостью КЭ и КБ в РБ

2 Для прогнозирования заболеваемости КЭ и КБ в республике следует проводить определение величины иммунной прослойки населения на территориях с различным уровнем и тенденциями заболеваемости КЭ и КБ

3 Учитывая вероятность рецидива КЭ (2-волновое течение), длительно существующий астенический синдром в реконвалесцентном периоде нежелательна преждевременная выписка больных из стационара с ранним возвратом пациентов к труду

4 На эндемичных территориях в крупных городских и межрайонных лечебно-диагностических учреждениях для проведения иммунологической верификации диагноза КЭ и КБ следует использовать современные диагностические технологии (ИФА, ПЦР)

5 Эндемичность территории РБ по клещевым нейроинфекциям (КЭ и КБ) диктует необходимость включения в программу последипломного образования врачей вопросы диагностики, лечения и профилактики КЭ и КБ Принимая во внимание большую схожесть клинико-эпидемиологических характеристик ука-

занных заболеваний, необходимо обязательное одновременное лабораторное исследование пациентов на КЭ и КБ при подозрении на клещевую инфекцию.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Динамика заболеваемости клещевым энцефалитом в республике Башкортостан за 1988-1995 гг. / Р А. Ибатуллин, Р В Магжанов, Г.Д. Минин [и др.] // Современные методы диагностики и лечения заболеваний нервной системы материалы конференции - Уфа, 1996 - С. 145-147.

2. Динамика заболеваемости клещевым энцефалитом в республике Башкортостан за период 1960-1997 гг. / Р.А Ибатуллин, Р.В Магжанов, Г.Д. Минин [и др ] // Природно-очаговые инфекции в России. Тез докл. всерос науч.-практ. конф. - Омск, 1998. - С. 64-65.

3. Клещевой боррелиоз в республике Башкортостан / P.A. Ибатуллин, Р.В Магжанов, Г Д Минин [и др.] // Актуальные вопросы неврологии, нейрохирургии и медицинской генетики материалы конференции. - Уфа, 1998. - С 94-95.

4. Клиника и эпидемиология клещевого энцефалита: метод рекомендации / Р В. Магжанов, Р А. Ибатуллин, Г.Д. Минин [и др ] - Уфа, 1999. - 15 с

5. Магжанов, Р.В Клещевой боррелиоз. эпидемиология, клиника, диагностика, лечение1 метод, рекомендации / Р В Магжанов, Р А Ибатуллин, Р Н. Сафин - Уфа, 2004 - 16 с

6. Клиника хронических форм клещевого энцефалита в республике Башкортостан /РА Ибатуллин, Р В. Магжанов // Здравоохранение Башкортостана - 2004. - Спец выпуск №5. - С. 51-52

7 Клиника клещевого боррелиоза в республике Башкортостан / Р А Ибатуллин, Р В. Магжанов, Р Н. Сафин // Материалы науч -практ. конф. конференции к 100-летию со дня рождения А.Г. Панова «Современное состояние проблемы нейроинфекций» - Санкт-Петербург. - 2005 - С. 26

8. Клиника клещевого энцефалита в республике Башкортостан / РА. Ибатуллин, Р.В. Магжанов // Материалы IX Всероссийского съезда неврологов. Ярославль -2006 -С 40.

9 Клинические проявления клещевого боррелиоза в республике Башкортостан /РА Ибатуллин, Р В Магжанов, В Ф Туник // Неврологический вестник, -2007-Т XXXIX, Вып 1 -С 71-74

Список условных сокращений

БГМУ - Башкирский государственный медицинский университет;

ИФА - иммуноферментный анализ,

КБ - клещевой боррелиоз;

КЭ - клещевой энцефалит,

МЭ — мигрирующая эритема,

ПНС - периферическая нервная система,

РБ - республика Башкортостан,

РКБ - республиканская клиническая больница,

РТГА - реакция торможения гемагглютинации;

Ибатуллин Роберт Альберович

КЛИНИКО-ЭПИДЕМИОЛОГИЧЕСКАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА КЛЕЩЕВОГО ЭНЦЕФАЛИТА И КЛЕЩЕВОГО БОРРЕЛИОЗА В РЕСПУБЛИКЕ БАШКОРТОСТАН

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Издательская лицензия № 06788 от 01 11 2001 г ООО «Издательство «Здравоохранение Башкортостана» 450077, РБ, г Уфа, а/я 1293, тел /факс (347) 250-13-82

Подписано в печать 02 10 2007 г Формат 60x84/16 Гарнитура Times New Roman Бумага офсетная Отпечатано на ризографе Уел печ л 1,4 Уч -изд л. 1,5 Тираж 100 Заказ № 370

Актуальность проблемы

Клещевой энцефалит (КЭ) остается важнейшей проблемой практического здравоохранения, несмотря на то, что история изучения заболевания.насчитывает 70 лет (Злобин В.И., 2005; Волкова Л.И., 2007). Уральский регион был и остается территорией наиболее неблагополучной по заболеваемости КЭ (Бельман X.JL, 1960; Иванова JIM., 1982; Иерусалимский А.П., 2003). Республика Башкортостан (РБ) занимает большую часть Южного Урала, гранича с областями наиболее высокой заболеваемости КЭ (Челябинская, Свердловская, Пермская области и Удмуртия).

Широкое распространение КЭ, многообразие клинических форм, инвали-дизирующие последствия у 46-53% реконвалесцентов, вероятность летальных исходов обосновывает необходимость,тщательного изучения особенностей течения заболевания, и обусловливают высокую медико-социальную и экономическую значимость КЭ (Матущенко A.A., Ястребов В.К., 1998; Моргац-кий Н.В. и др., 2007).

Клещевой боррелиоз (КБ) по уровню заболеваемости занимает одно из ведущих мест среди природно-очаговых болезней и в структуре нейроинфек-ций (Ананьева Л.П., 1995; Kaplan R.F. et al., 1992; Hansen К., 1994). Широкое распространение КБ в нашей стране, тенденция к росту заболеваемости и увеличению числа лиц, перенесших боррелиозную инфекцию, отсутствие методов специфической профилактики обусловливают бесспорную актуальность проблемы клещевых боррелиозов для Российского здравоохранения (Корен-берг Э.И., 1993; Воробьева H.H., 2000; Лобзин Ю.В. и др., 2007).

Многочисленные публикации отражают огромный интерес исследователей и клиницистов к проблеме клещевых нейроинфекций в целом, клиникоэпидемиологическим аспектам заболеваний в отдельных регионах (Жукова Н.Г., 1996; Козлов С.С., 1999; Борисов В.А. и др., 2000; Лобзин Ю.В. и др., 2000; Оберт A.C. и др., 2001; Шетекаури С.А. и др., 2005) и в Урало-Поволжском регионе, в частности (Галкжов И.А., 1995; Устинова О.Ю. и др., 1997; Малинина Г.А. и др., 1998; Слащев В.В., 1999; Волкова Л.И., 2001; Шадрин С.Г. и др., 2004; Бондаренко А.Л. и др., 2003, 2005; Конькова-Рейдман А.Б. и др., 2006; Шелкова Е.С. и др., 2007). В то же время, изучение ситуации в РБ до последнего времени ограничивалось лишь кратким обзором общих эпидемиологических показателей заболеваний.

Обобщение описания клиники и эпидемиологии КЭ и КБ с учетом региональных особенностей является необходимым и важным с точки зрения повседневной практики врача, что помогает в диагностике и профилактике заболеваний, а также в выборе рациональной терапии.

Цель исследования

Изучить закономерности и особенности заболеваемости и клиники КЭ и КБ в РБ для рационального и эффективного осуществления лечебно-профилактических мероприятий.

Задачи исследования:

1. Провести анализ заболеваемости клещевым энцефалитом и клещевым боррелиозом в республике Башкортостан.

2. Изучить заболеваемость клещевым энцефалитом и клещевым боррелиозом в различных климато-географических зонах республики Башкортостан.

3. Изучить клиническое течение клещевого энцефалита и клещевого бор-релиоза в республике Башкортостан.

4. Разработать рекомендации по оптимизации мероприятий по профилактике клещевых нейроинфекций (клещевого энцефалита и клещевого боррелио-за) в республике Башкортостан.

Научная новизна

Впервые установлено, что большая часть территории республики (Преду-ралье) соответствует зоне со средним риском заражения КЭ.

Выявлено, что территория Южного Урала РБ представляет собой наибольшую эпидемиологическую значимость по уровню и тенденциям заболеваемости КЭ и КБ в последние годы (90-е - 2000-е) в отличие от зоны Преду-ралья и Зауралья. Прогнозируется рост уровня заболеваемости КБ в ближайшие годы.

Определены многолетние тенденции развития эпидемического процесса при КЭ в РБ в виде наличия периодов подъема и снижения заболеваемости, перемещения ареала распространения КЭ из западных в восточные районы РБ. При помощи математической обработки (Косинор-анализ) данных о заболеваемости КЭ в РБ установлен цикличный характер эпидемического процесса с периодичностью в 30 лет.

Выявлено изменение клиники КЭ в РБ за 54-летний период: более легкое клиническое течение, преобладание лихорадочной и менингеальной форм, значительное уменьшение доли очаговых форм заболевания.

Впервые проведено изучение спектра клинических проявлений КБ в РБ, установлена частота боррелиозного поражения внутренних органов и нервной системы в РБ.

Практическая значимость

Определена зона наибольшего риска заражения КЭ и КБ на территории РБ (Предуралье и Южный Урал).

Выявлено, что самыми частыми формами современного КЭ в РБ являются апаралитические, в структуре которых абсолютно преобладает лихорадочная (стертая) форма (до 80%). Значительное сходство клинико-эпидемиологических характеристик КЭ и КБ, запаздывание результатов иммунологической диагностики указывает на необходимость одновременного назначения специфической терапии обеих нейроинфекций. Установленная частота системных проявлений КБ позволяет рекомендовать использование клинических признаков поражения внутренних органов и нервной системы в качестве дополнительных критериев при проведении дифференциальной диагностики заболевания.

Положения, выносимые на защиту:

1. Территория Предуралья РБ представляет собой зону среднего риска заражения КЭ.

2. Заболеваемость КЭ в РБ имеет неравномерный характер, обусловленный климато-географическими различиями природных зон, с тенденцией к перемещению ареала инфекции из западных районов в восточные.

3. В многолетней динамике прослеживается клинический патоморфоз КЭ в РБ с превалированием лихорадочных и менингеальных форм заболевания.

4. Поражение нервной системы при КБ характеризуется, главным образом, периферическими нейропатиями. Среди других системных проявлений наиболее частыми являются субклинические гепатиты.

Внедрение результатов в практику

Результаты изложены в изданных методических рекомендациях «Клиника и эпидемиология клещевого энцефалита» (1999) и «Клещевой боррелиоз: эпидемиология, клиника, диагностика, лечение» (2004).

Материалы внедрены в работу клиники неврологии Башкирского государственного медицинского университета (БГМУ), неврологических отделений Республиканской клинической больницы им. Г.Г. Куватова (РКБ), лечебных учреждений РБ.

Полученные данные используются в учебном процессе при чтении лекций и проведении практических занятий для студентов БГМУ, при постдипломной подготовке интернов, клинических ординаторов по специальности «неврология».

Апробация материалов исследования

Основные положения диссертации были изложены в материалах научно-практической конференции по проблемам природно-очаговых инфекций (Омск, 1998), республиканской конференции, посвященной современным методам диагностики и лечения заболеваний нервной системы (Уфа, 2004), XIV Всероссийской конференции «Нейроиммунология» (Санкт-Петербург, 2005); доложены и обсуждены на республиканских конференцих, посвященных актуальным вопросам неврологии (Уфа, 1996, 1998), IX Всероссийском съезде неврологов в г. Ярославле (2006). Работа апробирована и рекомендована к защите на совместном заседании кафедры нервных болезней с курсами нейрохирургии и медицинской генетики и кафедры эпидемиологии БГМУ (сентябрь, 2007).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Объем и структура работы

Диссертация изложена на 146 страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, главы о природных условиях РБ, двух глав собственных исследований, заключения, выводов и практических рекомендаций. Список литературы включает 163 отечественных и 51 зарубежных источника. Диссертация иллюстрирована 9 таблицами и 20 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Среднемноголетняя (1953-2006 гг.) заболеваемость КЭ в РБ составила 2,0±0,8 на 100 тыс. населения. Выявлена многолетняя цикличность вгпроявле-нии интенсивности заболеваемости с периодичностью в 30 лет, в целом с неблагоприятной умеренной статистически значимой (1=3,9) тенденцией роста заболеваемости с ежегодными темпами прироста (Т пр.=1,1%).

2. Установлен неравномерный характер заболеваемости КЭ по различным' климато-географическим зонам РБ. Эпидемиологическая оценка территории Предуралья указывает на соответствие ее эпидемиологической зоне со средним риском заражения КЭ. Наибольшую эпидемиологическую значимость по-уровню и тенденциям заболеваемости в последние годы (2000-2006 гг.) представляет собой территория Южного Урала.

3. Среднемноголетняя (1992-2006 гг.) заболеваемость КБ в РБ составила 1,0±0,2 на 100 тыс. населения. Выявлена неблагоприятная статистически значимая (1=2,5), умеренная (Тпр.=1,4%) тенденция роста заболеваемости КБ на территории Южного Урала.

4. КЭ в РБ характеризуется среднетяжелым (68,7%), реже (18,2%) легким и тяжелым (13,1%) течением. В структуре клинических форм КЭ при многолетнем наблюдении выявлены изменения со снижением доли паралитических форм от 33,2% в I периоде (1953-1974 гг.), 12,5% - во II (1975-1999 гг.), до 9% - в III периоде (2000-2006 гг.). Соответственно, значимо возросла доля непаралитических форм: от 50,5% (I) и 80,6% (И) до 91% (III).

5. Установлено, что КБ в РБ протекает в легкой (61,5%) и среднетяжелой (38,5%) формах. Поражение нервной системы характеризуется заинтересованностью ее периферического отдела (5,0%) и редким (0,5%) вовлечением оболочек головного мозга (менингит). Наиболее частыми соматическими проявлениями явились поражение суставов в виде легких и умеренных артралгий (32,5%), регионарная лимфаденопатия (24,5%) и безжелтушные гепатиты (18%).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью дальнейшего прогнозирования заболеваемости необходимо продолжить эпидемиолого-эпизоотологический надзор в районах Предуралья, а также в зоне Южного Урала, как на территории с наиболее высокой заболеваемостью клещевым энцефалитом и клещевым боррелиозом в республике Башкортостан.

2. Для прогнозирования заболеваемости клещевым энцефалитом и клещевым боррелиозом в республике следует проводить определение величины иммунной прослойки населения на территориях с различным уровнем и тенденциями заболеваемости указанными нейроинфекциями.

3. Учитывая вероятность рецидива клещевого энцефалита (2-волновое течение), длительно существующий астенический синдром в реконвалесцентном периоде нежелательна преждевременная выписка больных из стационара с ранним возвратом пациентов к труду.

4. На эндемичных территориях в крупных городских и межрайонных лечебно-диагностических учреждениях для проведения иммунологической' верификации диагноза клещевой энцефалит и клещевой боррелиоз следует использовать современные диагностические технологии (ИФА, ПЦР).

5. Эндемичность территории республики Башкортостан по клещевым нейроинфекциям диктует необходимость включения в программу последипломного образования врачей вопросы диагностики, лечения и профилактики клещевого энцефалита и клещевого боррелиоза. Принимая* во внимание большую схожесть клинико-эпидемиологических характеристик указанных заболеваний, необходимо обязательное одновременное лабораторное исследование пациентов на клещевой энцефалит и клещевой боррелиоз при подозрении на клещевую инфекцию.