Автореферат и диссертация по медицине (14.00.13) на тему:Состояние нервной системы при ранних формах сифилиса

РГо ОД

На правах рукописи

1 з [.:дГ1 т?

ДИНИСЛАМОВ ГААИХОН ГЛИМЗЯНОВИЧ

СОСТОЯНИЕ НЕРВНОЙ СИСТЕМЫ ПРИ РАННИХ ФОРШ СИФИЛИСА

14.00.13 - НЕРВНЫЕ БОЛЕЗНИ

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань - 1997

Работа выполнена на кафедре неврологии с курсом нейрохирургии и кафедре дерматовенерологии Башкирского государственного медицинского университета.

Научный руководитель: доктор медицинских наук,

профессор Н.А.Борисова Научный консультант: доктор медицинских наук,

профессор Е.А.Медведева Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Г.А.Иваничев доктор медицинских наук, профессор Т.В.Матвеева.

Ведущая организация - Российский государственный медицинский университет.

44 Мв. А-

Защита состоится "•*'"_1997 г. в 13.00 час. на заседании

диссертационного Совета Д.074.12.03 Казанской государственной медицинской академии (420012, г.Казань, ул.Муштари, 11).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Казанской государственной медицинской академии (420012, г.Казань, ул.Муштари, 11).

Автореферат разослан

Ученый секретарь диссертационного совета, канд.мед.наук, доцент

Е.К.Ларюкова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность работы. Несмотря на успехи в организации борьбы с сифилисом рост этой инфекции продолжается. Именно поэтому изучение вопросов диагностики и профилактики является весьма актуальной проблемой.

В последние два десятилетия в связи с эффективным противоси-филитическим лечением типичные формы сифилиса нервной системы регистрируются редко, чаще встречаются стертые, малосимптомные варианты (Визен Э.М., 1965; Судонина Л.Т., 1966; Милич М.В., 1968, 1972; Студиницин A.A. с соавт., 1971; Васильев Т.В., Кочетков В.Д., 1974 и др.), а также участились случаи так называемых асимтомно протекающих менингитов (Робустов Г.В. с соавт., 1962, 1965; Васильев Т.В., 1966; Должиков Л.Т. с соавт., 1974; Щупенко Н.М., Самосюк И.З., 1976; Фомин К.Ф. с соавт., 1979; Дягилев В.В., Баландина Г.М., 1990 и др.).

Известно, что попав в организм бледная трепонема довольно рано проникает в центральную нервную систему (Фридман А.Г., 1971; Васильев Т.В., Кочетков В.Д., 1974 и др.). Несмотря на отсутствие клинических симптомов уже в инкубационном периоде довольно интенсивно по лимфатическим, гематогенным и периневральным путям из места внедрения происходит диссеминация бледных трепонем со специфической воспалительной реакцией в мозговых оболочках и сосудах {Малэзе Э., 1928; Кононенко И.Ф., 1946; Малыкин Р.Я., 1958 и АР-)-

Среди многочисленной литературы, посвященной поражению нервной системы при раннем сифилисе, имеется сравнительно мало работ по изучению электрофизиологических показателей. Так, имеются лишь отдельные сообщения по изучению состояния церебральной и периферической гемодинамики (Тарануха H.H., 1971) и биоэлектрической активности головного мозга (Чугунов A.C., 1950; Малыкин Р.Я. с соавт., 1958; Майорчик В.Е., 1964; Бехтерева Н.П., 1967; Носатенко Е.Е., 1968; Тарануха H.H., 1971; Брозгольд H.A., Кочетков В.Д., 1974; Борисенко A.M., 1977). Кроме того, в связи с "патоморфозом" клинических проявлений соеременнного ранннего нейросифилиса многие положения требуют уточнения. Недостаточно освещен также вопрос '

характере тканевого кровотока при ранних формах сифилиса. Изучение последнего дает возможность судить о состоянии гемодинамики, выяснить ряд аспектов патофизиологических механизмов регионарных сосудистых расстройств при сифилисе.

Скудность неврологических проявлений при ранних формах сифилиса затрудняет диагностику начальных специфических изменений нервной системы, что делает актуальным использование дополнительных средств диагностики и внедрение их в широкую практику.

Цель работы. Изучить клинические особенности ранних форм ней-росифилиса, одновременно провести электрофизиологическое исследование больных для выяснения состояния гемодинамики и биоэлектрической активности мозга, а также определить возможности использования их доя диагностики поражения нервной системы и оценки эффективности лечения.

Задачи. 1. Проанализировать клинические особенности поражения нервной системы в ранние периоды сифилиса.

2. Оценить биоэлектрическую активность мозга, церебральную и периферическую гемодинамику, микроциркуляцию у больных с ранними формами сифилиса.

3. Разработать критерий ранней диагностики, параметры оценки и эффективности лечения нейросифилиса.

4. Оптимизировать методы терапии ранних форм сифилиса.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА РАБОТЫ

Впервые проведено комплексное, клиническое и электрофизиологическое изучение, включая исследование биоэлектрической активности мозга, церебральной и периферической гемодинамики, микроциркуляции и состава спинномозговой жидкости разных периодов раннего сифилиса.

Выявлено наличие неврологических симптомов у лиц, поступивших на превентивное лечение, а также ранние изменения гемодинамики и микроциркуляции у них.

Изучение I омодинамических показателей и состояние биоэлектрической активности мозга позволяют выявить субклинические наруше-

ния нейродинамических процессов в ранние периоды болезни у больных без клинических признаков поражения нервной системы, что свидетельствует о скрытой патологии головного мозга.

Показана информативность функциональных электрофизиологических методов исследований (ЭЭГ, РЭГ) для оценки эффективности проводимого лечения.

У пациентов с ранними формами нейросифилиса, на основе выявленных изменений РЭГ, ЭЭГ, исследовании и микроциркуляции определена значимость применения вазоактивных и седативных препаратов.

Практическая значимость работы. Рекомендовано комплексное одновременное клинико-электрофизиологическое обследование больных с ранними формами сифилиса, что позволяет провести раннюю диагностику поражения нервной системы, оптимизировать выбор методов терапии, предотвратить развитие поздних форм нейросифилиса и оценить эффективность проводимого лечения.

Внедрение в практику. Материалы работы использованы при подготовке инструктивного письма "Диагностика и лечение ранних изменений нервной системы при сифилисе".

Метод внедрен в практику и применяется в Республиканском кож-но-венерологическом диспансере, в Республиканской клинической больнице им. Г.Г.Куватова, а также в ряде городских и районных больниц республики, что позволило улучшить диагностику и терапию нейросифилиса, о чем свидетельствуют данные катамнестического анализа.

Материалы диссертации внедрены в учебный процесс на кафедрах дерматовенерологии и неврологии с курсом нейрохирургии БГМИ, на кафедре кожных и венерических болезней НГМИ им. С.М.Кирова, Иркутского и Уральского государственных медицинских институтов.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ

1. На заседании Башкирского научного общества дерматовенерологов (2-3 декабря 1975 г.).

2. На совместном заседании научных обществ невропатологов и дерматовенерологов (25 марта 1977 г., г.Уфа).

3. На Всероссийской научно-практической конференции по патологии вегетативной нервной системы (13-15 сентября 1976 г., г.Москва).

4. На выездной сессии Института неврологии АМН СССР (3-4 июня 1978 г., г.Уфа).

5. На Всероссийской научно-практической конференции по венозной патологии головного и спинного мозга {1979 г., г.Краснодар).

6. На IV Всероссийском съезде невропатологов и психиатров (9-11 сентября 1980 года., г.Уфа).

7. На Межобластной научно-практической конференции по инфекционным заболеваниям нервной системы (июнь 1990 г., г.Кострома).

8. На совместном заседании научных обществ дерматовенерологов и невропатологов (28 февраля 1996 г., г.Уфа).

9. На межкафедральном заседании кафедр нервных болезней, детской неврологии и традиционной медицины КГМА (4 июня 1996 г.Казань).

Публикация работ. По материалам диссертации опубликовано 8 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, 3 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы и приложения. Диссертационная работа изложена на 158 страницах машинописного текста. Работа иллюстрирована 37 таблицами и 62 рисунками. Список литературы включает 181 отечественного и 54 зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования. Проведен анализ медицинской документации (амбулаторных карт) Республиканского кожно-ве-нерологического диспансера (РКВД) за 14 лет. Обследовано 346 лиц (больных ранними формами сифилиса) в возрасте от 18 до 35 лет. Мужчин - 163 (47,1%), женщин - 183 (52,9%).

Изучено состояние нервной системы, биоэлектрической активности головного мозга у 110 больных с применением функциональных проб и у 40 здоровых лиц (контрольная группа); состояние мозгового и периферического кровообращения с применением функциональных

проб и у 36 здоровых лиц и у 150 больных в разные периоды раннего сифилиса. Всего записано и проанализировано 998 реограмм. Состояние микроциркуляции определено у 15 здоровых лиц (контрольная группа) и у 41 больного с ранними и латентными формами сифилиса.

Из обследуемой группы исключались лица с сопутствующими заболеваниями (туберкулез, ревматизм, болезнь Боткина, лица с хроническими желудочно-кишечными и эндокринными заболеваниями, а также хроническим алкоголизмом), перенесшие инфекционные заболевания и черепно-мозговые травмы.

Исследование неврологического статуса, серологические анализы крови и спинномозговой жидкости проводилось по общепринятой методике.

Исследование биоэлектрической активности головного мозга (ЭЭГ) проводили при помощи 8-канального электроэнцефалографа производства ГДР "РФТ БИОСКРИПТ BST" по международной схеме отведения биопотенциалов от затылочных, центральных, передневисочных. и лобных областей мозга.Записывалась фоновая ЭЭГ с последующими функциональными пробами: открывание и закрывание глаз, воздействие непрерывного света, гипервентиляция, ритмическая фотостимуляция. В каждой записи анализировали альфа-, бета-, тета-, дельта ритмы, их частоту, регулярность, пространственное распределение, выраженность и изменения ЭЭГ под влиянием функциональных нагрузок.

Реографические исследования проведены с использованием-четы-рехканального реографа 4РГ-1М, выпускаемого экспериментальными мастерскими при АМН СССР. Реограммы записывали на 6-канальном электрокардиографе "ЭЛКАР" и одновременно осуществляли запись ЭКГ во ll-стандартном отведении. Исследования проводили в экранированной камере. Для исследования, суммарного кровенаполнения больших полушарий применялось лобно-сосцевидное (F-M) и заты-лочно-сосцевидное (О-М) расположение электродов, отражающее состояние гемодинамики в системе внутренней сонной и позвоночной артериях.

Для изучения гемодинамики периферических сосудов проводилась реография. Электроды располагались продольно на предплечьях, го

ленях, пальцах рук и ног. Использовались функциональные пробы: ор-тостатическая и фармакологическая (прием нитроглицерина).

Для оценки состояния микроциркуляции использовался радиоизотопный метод определения проницаемости капилляров, принцип которого заключается в создании депо радиоактивного вещества в тка-, ни с последующей регистрацией скорости перехода вещества из ткани в кровь. Для чего внутрикожно с внутренней стороны предплечья в симметричные участки вводили 0,2 мкк Л31 в 0,2 мл физиологического раствора. Подсчет радиоактивности осуществлялся с помощью пересчетной установки типа В-8 через минутный интервал времени. По длительности периода полувыведения изотопа судили о состоянии микроциркуляции тканевого кровотока.

Результаты злектроэнцефалографических, реографических и радиоизотопных исследований у здоровых людей, а также у больных в разные периоды сифилиса, были подвергнуты вариционно-статистиче-ской обработке. Определена достоверность различия показателей между группами больных.

Анализ 2169 амбулаторных карт больных, заразных сифилисом в РКВД за 14 лет обнаружил: поражение нервной системы было установлено у 12,7% больных, в том числе у 1,8% пациентов с первичным серопозитивным, 4,2% - вторичным свежим, у 5,3% вторичным реце-дивным сифилисом и 1,4% скрытой формой заболевания. Отдельные симптомы органического поражения нервной системы отмечено у 8,9% больных. Ранний сифилитический менингит установлен у 2,9% больных. Выраженные формы сифилиса нервной системы встречаются реже, чаще наблюдались стертые, малосимптомные его формы. Незначительный процент больных сифилисом с поражением нервной системы, выявленный при анализе амбулаторных карт, по нашему мнению свидетельствует о недостаточном неврологическом обследовании данного контингента больных, что подтверждается результатами неврологического обследования больных заразным сифилисом.

Углубленное неврологическое обследование было проведено нами 346 больным с ранними и латентными формами сифилиса: с первичным серонсгативным сифилисом - 26, с первичным серопозитивным сифилисом -61, вторичным свежим - 80, вторичным рецидивным -

к

64, ранним скрытым сифилисом - 69 больным. Обследовано также 46 лиц, поступивших на превентивное лечение.

Большинство обследуемых имело возраст до 25 лет, в основном являлись представителями физического труда (41,9%) - шоферами, механизаторами, электромонтерами, строителями. Неработающих (временно неработающих, домохозяек) было 62 (17,9%) человека.

Жалобы на головную боль, нарушение сна, периодические головокружения, боли в различных частях тела, подавленное настроение было у обследованных в 14,7%, преимущественно это были пациенты со вторичным свежим и вторичным рецидивным сифилисом. У 144 (41,6%) из 346 обследованных выявились признаки поражения нервной системы. Причем у 93 (64,6%) они были представлены моносимптомами, у 51 (35,4%) больных имело место сочетание нескольких симптомов (зрачково-корешковых, поражения черепных и других нервов). Степень выраженности поражения нервной системы нарастала по мере увеличения длительности заболевания и обнаруживала зависимость формы раннего сифилиса. Так, неврологическая симптоматика регистрировалась у 3 (2,1%) больных с первичным серонега-тивным сифилисом, у 19 (3,1%) - первичным серопозитивным, у 50 (34,7%) - с вторичным свежим, у 48 (33,3%) - с вторичным рецидивным сифилисом.

Наиболее ранними и частыми неврологическими симптомами были зрачковые нарушения. Так, деформация зрачков зафиксирована у двух лиц, поступивших на превентивное лечение, у 8 - при первичном серопозитивном сифилисе, чаще при сохранности зрачковых реакций.

При вторичном свежем, вторичном рецидивном и раннем скрытом сифилисе деформация зрачков встречалась соответственно у 12 (15,0%), 18(28,5%), 3 (7,0%) обследованных.

Вялость зрачковых реакций при первичном серонегативном сифилисе выявлялась у двух человек, при первичном серопозитивном - у 7 (11,5%) больных. В последующих стадиях сифилиса при вторичном свежем, вторичном рецидивном и раннем скрытом сифилисе эти изменения отмечались соответственно у 21 (14,7%), 18.(12,5%) и 16 (11,4%). Симптом Аргайл-Робертсона был зарегистрирован у 10

(6,9%) больных, при вторичном свежем - у 1 и при вторичном рецидивном сифилисе - у 9 на фоне двустороннего миоза. Следует отметить, что мидриаз выявлялся у 2 больных первичным серопозитив-ным, у 3 - вторичным рецидивным сифилисом; миоз у 7 - со вторичным свежим, у 9 - с вторичным рецидивным, у 5 - с ранним скрытым сифилисом. Таким образом, частота зрачковых нарушений возрастала по мере прогрессирования процесса (от первичного серопозитив-ного к вторичному рецидивному сифилису).

Сочетание изменений со стороны зрачков с другой патологией нервной системы наблюдалось у 31 больного: у 7 - обнаруживалось вовлечение в процесс черепных нервов, у остальных 24 - регистрировались нарушения в рефлекторной сфере и чувствительности.

Из глазодвигательных нарушений недостаточность конвергенции имелась у 24 (6,9%) человек, нерезко выраженный односторонний птоз - у 2. Невралгия 1 ветви тройничного нерва выявлялась у 1 больного, горизонтальный нистагм при крайних отведениях глазных яблок - 34 (9,8%). Центральный парез лицевого нерва отмечался у 41 (11,8%) больного, одностороннее нерезко выраженное поражение подьязычного нерва - у 11 (3,2%).

Указанные изменения черепных нервов чаще наблюдались при вторичном свежем и вторичном рецидивном сифилисе.

Нарушения в рефлекторной сфере обнаруживались у 84 (23,4%) больных: гипорефлексия - у 52 (15,0%), гиперрефлексия - у 32(9,2%). В основном эти изменения касались коленных и ахиллов рефлексов. Необходимо отметить, что у пациентов, страдающих первичным сифилисом, преимущественно отмечалось повышение рефлексов, у больных вторичным свежим, вторичным рецидивным и ранним скрытым сифилисом наблюдалась тенденция к угасанию сухожильных рофлексов.

Нарушения чувствительности отличались разнообразием: преобладали корешковые нарушения (у 45 -13%). Причем гиперстезия зарегистрирована - у 17 (4,9), гипестезия - у 25 (7,2%). Реже прослеживался псевдополиневритический тип нарушения чувствительности.

Нарушение болевой чувствительности по гемитипу было отмечено -у 6 (1,7%) больных.

При первичном сифилисе чувствительные нарушения наблюдались реже (1,6%), при вторичном свежем чаще (35,0%). Корешковые нарушения чувствительности с пояснично-крестцовой локализацией имели место в 12,5% случаев, псевдополиневритическое - в 7,5%, тотальная гиперстезия наблюдалась у 2,5 % больных, гиперстезия шейно-груд-ного уровня - у 6,3% обследованных. Более яркую картину расстройств чувствительности мы наблюдали у больных вторичным рецидивным сифилисом (у 32 больных - 50%). У них преобладали корешковые и псевдополиневритические типы гипестезии преимущественно в ногах, у 7 пациентов они обнаруживались в шейно-грудном отделе. Довольно редко наблюдались гемигипестезия и тотальное снижение болевой чувствительности. При раннем скрытом сифилисе чувствительные расстройства были редкими и появлялись в виде гипестезии корешкового - у 2 больных и у 2 - псевдополиневритического типа. Тотальная гиперстезия зарегистрирована лишь у 1 больного.

Вегетативные расстройства были отмечены у 106 (30,6%) больных. Более выраженные отклонения в виде трофических, сосудодвигатель-ных и терморегуляционных нарушений, изменении зрачковых реакций, расстройства сна обнаруживались при вторичном свежем и вторичном рецидивном сифилисе. 7 больных беспокоили чаще по ночам вегетативно-сосудистые пароксизмы. Они проявлялись приступами сердцебиения, чувством жара во всем теле, страхом и купировались специфическим лечением вазоактивными и седативными препаратами. Отклонения показателей артериального давления наблюдались у 115 (33,2%) обследуемых.

Исследование спинномозговой жидкости было проведено 42 больным. У 24 из них была выявлена патология: у 5 больных вторичным свежим, у 9 - вторичным рецидивным, у 10 - ранним скрытым сифилисом. При этом первая степень патологии ликвора (по Г.В.Робусто-. ву) зарегистрирована у 6 больных, вторая - у 9, третья - у 2. Наиболее часто изменения спинномозговой жидкости характеризовались клеточно-белковой диссоциацией, плецитозом, повышением содержания белка. У больных первичным серонегативным и первичным се-ропозитивным сифилисом в ликворе количество клеточных элементов не превышало 8-10 клеток в 1 куб.мм. При вторичном свежем сифи-

лисе у 7 больных плеоцитоз составил 8-9 клеток, у 4 — 20 и более. При вторичном рецидивном сифилисе плеоцитоз достигал 21-30 и более клеток. У больных ранним скрытым сифилисом цитоз был в пределах от 2 до 8 клеток и лишь у 4 он превышал верхнюю границу нормы. Увеличение содержания белка установлено у 2 больных вторичным свежим, у 4 вторичным рецидивным, у 3 ранним скрытым сифилисом.

Среди больных первичным серопозитивным сифилисом положительная реакция Панди была отмечена у 2, вторичным свежим - у 7, вторичным рецидивным - у 10, ранним скрытым - у 11 обследованных.

Положительный результат реакции Нонне-Аппельта различной степени выраженности отмечался в 23 случаях. Среди больных вторичным свежим сифилисом положительная реакция Нонне-Аппельта была у 7, вторичным рецидивным - у 8, ранним скрытым - у 8. Глобули-новые реакции оказались резко положительными лишь у 4 больных вторичным свежим, у 5 - вторичным рецидивным, у 3 больных ранним скрытым сифилисом.

Реакция Вассермана с кардиолипиновым антигеном в ликворе у больных сифилисом была положительной в 8 случаях: у 2 больных вторичным свежим, у 4 больных вторичным рецидивным и у 2 больных ранним скрытым сифилисом.

Результаты реакции Ланге были менее информативны. Она оказалась положительной (с различной степенью выраженности) у 7 (16,6%) больных: 2-е вторичным свежим, 3 - вторичным рецидивным и 2 - ранним скрытым сифилисом.

У 8 больных без каких-либо клинических проявлений были зафиксированы изменения в ликворе. Это убедительно подтверждало возможность асимптомного сифилитического менингита и указывало на то, что он является нередкой патологией при ранних и латентных формах сифилиса. В то же время у больных могли регистрироваться изменения со стороны нервной системы (у 11 - 26,2%) при нормальном ликворе. Изменение со стороны ликвора и нервной системы совпали у 17 пациентов (40,5% обследованных).

Таким образом, отклонения в ликворе у обследуемых нами больных довольно заметные, встречаются часто, но не всегда имеют соответ-

I

- 13 -

ствия с выраженностью клинических проявлений нервной системы, что совпадает с мнениями ряда авторов (Миносян М.Г., Карагезян О.С., Гринченко Н.В., 1968; Хидыров Х.Н., 1969; Киличев P.M., 1972;Фришман М.П. и Дунаева Г.А., 1975).

Как явствует из приведенных выше данных, изменения ликвора могут быть и на ранних этапах формирования сифилитической инфекции, при этом они либо сопровождаются разными клиническими проявлениями в виде раннего сифилитического менингита, либо - раннего менинго-васкулярного сифилиса, нередко со скудной неврологической симптоматикой в виде моносимптома {зрачкового, корешко- . вого), непостоянного мелкоразмашистого горизонального нистагма и т.д., либо принимает форму "асимптомного" менингита. Это диктует необходимость комплексного изучения состояния нервной системы с проведением ЭЭГ, РЭГ и микроциркуляции, исследование ликвора с раннего этапа формирования сифилиса.

Электроэнцефалографическому обследованию было подвергнуто 110 больных в возрасте от 16 до 45 лет. Мужчин - 35, женщин - 75. Больных, поступивших на превентивное лечение - 19, первичным се-ронегативным - 4, серопозитивным - 8, вторичным свежим - 28, вторичным рецидивным - 30 и ранним скрытым сифилисом - 21, а также исследование биоэлектрической активности мозга проведено у 40 практически здоровых лиц в возрасте от 18 до 28 лет. Результаты данных обработки кривых электроэнцефалограмм зарегистрирован доминирующий альфа-ритм с максимальной амплитудой в затылочной области. Наряду с этим выявилась высоко- и среднечастотная бета-активность (60%). Медленные волны (55%), амплитуда которых не превышала 20-30 МКВ.

Согласно классификации Е.А.Жирмунской из 40 наблюдаемых 30 имели I тип, 5 - II типа, 3 - III, 1 - IV. Полученные результаты контроля соответствовали литературным данным.

Анализ ЭЭГ производили в соответствие с классификацией Е.А.Жирмунской (1972). Фоновые ЭЭГ у 110 обследованных больных представляли собой в 80% случаев различные варианты патологических изменений электрогенеза; в 20% отклонений от нормы не обнаруживалась.

ЭЭГ I типа характеризовалась высокой степенью регулярности колебаний биопотенциалов, преобладанием волн альфа диапазона с частотой 8-13 Гц, амплитудой 25-55 МКВ. Такие ЭЭГ зарегистрированы у 22 больных. Небезынтересно отметить, что частота ЭЭГ 1 типа зависела от периода сифилиса.

ЭЭГ II типа (гиперсинхронного) получила у 7 больных. Соотношение альфа-, бета- диапазона и медленных волн у них было таким же как в 1 типе, но амплитуда при высокой степени регулярности колебаний биопотенциалов была увеличена в 1,5-2 раза.

ЭЭГ III типа (десинхронного), составляющего 2 варианта по Е.А.Жирмунской, обнаруживалась у 56 больных. Причем, у 10 обследованных зарегистрирован вариант Ш-а типа, характеризующийся исчезновением волн альфа-диапазона. У 46 обследованных встречался вариант III-6 типа, который характеризовался резким уменьшением волн альфа-диапазона, снижением их амплитуды до 10-20 мкВ, преобладающим становился бета-ритм с частотой 20-30 Гц с невысокой амплитудой (до 30 мкВ).

ЭЭГ IV типа (нерегулярный) имел место только у 6 больных. Он характеризовался наличием нерегулярных одиночных или групповых альфа-, бета- диапазона и медленных волн. Амплитуда волн по всем диапазонам частот была одинаковой и составила 25-40 мкВ.

ЭЭГ V типа (грубо дезорганизованный) мы наблюдали у 19 больных. V тип характеризуется доминированием высокоамплитудных (90125 мкВ) медленных волн тега- и дельта-, проявлением острых волн и пароксизмальных разрядов и наличием фокальной медленной активности.

Следует отметить, что среди обследуемых наиболее чаще встречался III тип ЭЭГ (50,9%)- в зависимости от стадии сифилиса его частота возрастала: при первичном сифилисе он был отмечен в 5 (41,6%) случаях, при вторичном свежем - в 16 (57,1%), при вторичном рецидивном - 17 (56,7%) и при раннем скрытом сифилисе в 12 (57,1%) случаях. Число медленных волн и пароксизмальных разрядов заметно нарастало: у лиц, находящихся на превентивном лечении, определялись лишь единичные медленные (дельта-) волны или их редкие группы 1-3 Гц амплитуды (в 21%). У пациентов с первичным

сифилисом уже появлялись медленные волны с обильной дезорганизацией любой амплитуды (в 41,6%). При вторичном свежем (67,8%), при вторичном рецидивном сифилисе (53,3%) заметно преобладали патологические медленные волны и при раннем скрытом сифилисе они наблюдались у 33,3% пациентов.

Выявленные с помощью функциональных нагрузок изменения ЭЭГ у 50 больных проявлялись: ослаблением или отсутствием депрессии альфа- ритма на открывание глаз, нарушением регулярности основного ритма или отсутствием реакций на пробу с гипераентиляцией, проявлением или усилением пароксизмов медленных волн, отсутствием усвоения ритма световых мельканий. Следовательно, анализ ЭЭГ с применением функциональных проб при вторичном свежем, вторичном рецидивном и при раннем скрытом сифилисе продемон-стрировал-стойкость патологических отклонений.

Таким образом, анализ ЭЭГ показал существенные отклонения в различных вариантах патологических изменений электрогенеза (80%) во все периоды заболевания сифилисом. В то же время патологические изменения биоэлектрической активности мозга выявлялись лишь у больных, начиная с первичного серопозитивного сифилиса. В последующих стадиях частота и выраженность патологических отклонений ЭЭГ нарастали по мере увеличения давности сифилитического процесса. Однако в 44,5% случаях отклонения на ЭЭГ обнаружены без клинических симптомов поражения нервной системы. Это свидетельствует об информативности ЭЭГ, позволяющей выявить субклинические нарушения нейродинамических процессов, скрытую патологию головного мозга при сифилисе.

Исследование состояния регионарной гемодинамики с помощью РЭГ проведено у 150 больных в возрасте от 17 до 35 лот. Лиц, поступивших на превентивное лечение, было 35, с первичным сифилисом - 20, с вторичным свежим - 30; с вторичным рецидивным - 30 и ранним скрытым сифилисом - 35.

Реоэнцефалографические данные, полученные у обследуемых лиц, распределялись по 5 типам (В.М.Тихомирову, 1968): нормотониче-ский, гипертонический, гипотонический, ангиодистонический и скл' ротический.

У большинства обследованных больных с ранними формами сифилиса реоэнцефалограммы оказались измененными: у 17 (85%) больных с первичным, у 28 (93,3%) - с вторичным свежим, у 28 (93,3%) -с вторичным рецидивным и у 34 (97,1%) - с ранним скрытым сифилисом, а также у 26 (71,4%) лиц, поступивших на превентивное лечение. У 36 здоровых людей (контрольная группа) с нормотоническим типом РЭГ на окципитомастоидальных отведениях среднее значение а. Д% не превышало 13,7%, ДКИ - 36,5%, ДСИ - 59,2%. У 57 (38%) больных гипертонического типа а-Д% достигал 15,4%, ДКИ - 75,5%, ДСИ -81,1%, иначе говоря, >/Т% у больных оказался выше на 12,9% (Р<0,05), ДКИ выше на 41,2% (Р<0,001), ДСИ на 43,2% (Р<0,001) по сравнению с этими же показателями здоровых. Среднее значение максимальной амплитуды РЭГ при этом не превышало 0,03 Ом, т.е. было уменьшено на 45,9% по сравнению с данными контрольной группы (0,104 Ом). На фронтомастоидальных отведениях РЭГ (Р-М) также выявились выраженная картина повышения тонуса (44%) полу-шарных сосудов крупного и среднего калибра, а также артериол, <*ут% - выше на 16,5% (Р<0,01), ДКИ на 77,7 (Р<0,05), ДСИ на 86,7% (Р < 0,01). После сублингвального приема 0,0005 г, нитроглицерина как в полушарных, так и в затылочных отведениях прослеживалась тенденция к нормализации РЭГ. У больных с гипотоническим типом РЭГ, которые встречались во всех стадиях сифилиса (в пределах от 26,6 до 34 %), среднее значение максимальной амплитуды как при окципито-мастоидальном, так и полушарных отведениях РЭГ оказалось лишь незначительно сниженным (на 29,8% - Р<0,05), выявлялась также гипотония мелких сосудов (Р<0,01).

Ангиодистонический тип РЭГ с незначительной тенденцией к снижению амплитуды от 0,08 до 0,05 Ом (контроль - 0,104 Ом) наблюдался при всех формах сифилиса (от 10,7% до 11,3%). Однако коэффициент асимметрии, особенно на окципито-мастоидальном отведении РЭГ оказался более выраженным (от 16 до 60,8%), чем у здоровых (13,1%) людей. Склеротический тип РЭГ обнаружен (от 4,7 до 6%) при вторичном свежем, вторичном рецидивном и раннем скрытом сифилисе. При этом РЭГ имели закругленные вершины с отчет-^ ливым плато. Время восходящей части кривой увеличивалось в сред-

нем от 0,14 до 0,18-0,2 сек., а сбД% достигал от 15 до 28,6%. Дополнительные волны были выражены слабо, амплитуда их снижалась до 0,04 Ом, иногда отсутствовали.

Кровеносные капилляры являются первичным местом воздействия возбудителей сифилиса. Кроме того, в патологический процесс могут быть вовлечены нервные волокна и рецепторы, ведающие иннервацией сосудов. Это в свою очередь приводит к трофическим изменениям стенок сосудов и усугубляет болезненные проявления. С целью изучения состояния периферических сосудов у 84 больных с артериальным давлением от 100/70 до 120/80 мм рт.ст. в разные периоды сифилиса проведено реографическое исследование сосудов голени, предплечья, пальцев кисти и стопы, изучение микроциркуляции радиоизотопным методом.

Обнаружены разные типы реографических кривых: нормотониче-ский,гипертонический, гипотонический и ангиодистонический.

Наиболее выраженные изменения у 66 из 84 (78,6%) отмечены на реограммах пальцев кисти и стопы, где преобладал гипертонический тип, соответственно 37 (32%) и 22 (26,1%), гипотонический тип 17(20,2%) и 26 (32,1%), ангиодистонический - 12,1% и 18,5%, а нормальные реограммы имелись всего лишь у 18 (21,4%) больных.

Менее выраженные изменения наблюдались на реограммах предплечья и голени, соответственно у 10 из 44 (22,7%) и у 9 из 45 (20%), где довольно редко регистрировались как гипертонические, так и гипотонические типы кривых предплечья, соответственно у 6 (13,6%) и у 4 (9,1%), голени у 4 (8,8%) и у 5 (11,1%). Здесь преобладали нормальные реограммы (нормотонический тип) сосудов голени - у 36 (86,0%) и предплечья - у 34 (77,3%).

Нами проведено обследование состояния микроциркуляции (проницаемости капилляров) с помощью радиоактивного изотопа ч!-131 у 41 больного в возрасте ог 18 до 45 лет. Скорость резорбции изотопа оказалась ускоренной у большинства больных (39) при всех формах раннего сифилиса. Так у лиц, поступивших на превентивное лечение период полувыведения изотопа составил 7,8+0,8 мин. при первичном сифилисе 7,6±0,65, при вторичном свежем - 9,07±0,86, вторичном

рецидивном - 7,25±0,98 и раннем сифилисе - 8±0,53 мин. У здоровых лиц (контрольная группа) он не превышал 11 ±0,43 мин.

Анализ полученных данных свидетельствует о том, что статистически достоверное ускорение периода полувыведения ,М31 наблюдалось у больных во все периоды сифилиса даже у лиц, поступивших на превентивное лечение.

Сопоставляя данные РЭГ, РВГ и радиоизотопного исследования проницаемости капилляров у больных с ранними формами сифилиса, следует отметить ранние отклонения гемодинамики и микроциркуляции, которые выявлялись даже у лиц, поступивших на превентивное лечение. Отчетливо выступает нарушение церебральной гемодинамики с различной степенью артериальной гипертензии и сосудистой ди-стонии, которые становятся более выраженными и стойкими в последующих стадиях раннего сифилиса, особенно во вторичном периоде -в периоде генерализации сифилитической инфекции. Следует отметить, что в 45,3% случаях изменения регионарной гемодинамики происходят при отсутствии клинических сиптомов поражения нервной системы, а у ряда лиц и при отсутствии отклонений ЭЭГ.

В патогенезе нарушения гемодинамики сосудистой проницаемости, по-видимому, немаловажное значение имеет потеря нормального сосудистого тонуса. Очевидно, наряду с непосредственным воздействием на стенки капилляров возбудителей сифилиса или токсических веществ, образующихся при гибели бледных трепонем, поступивших из сифилитических очагов, известное значение имеет нарушение функций вегетативных образований спинного, продолговатого и среднего мозга.

Больные лечились в соответствии с "Инструкцией по лечению и профилактике сифилиса Министерства здравоохранения СССР", 1976 г. Одновременно применялись средства, стимулирующие неспецифическую реактивность организма (метилурацил, пирогенал). При лечении больных вторичным рецидивным и ранним скрытым сифилисом к антибиотикам присоединялся бийохинол. Он назначался в количестве одного курса (40-50 мл) и вводился через день параллельно с лечением пенициллином и мстилурацилом. Всем больным проводились инъекции витамина группы В. При необходимости назначались ауто-

гемотерапия, гемотрансфузии, инъекции биогенных стимуляторов (экстракт алоэ, фибс, стекловидное тело и др.) Изменения гемодина-мических показателей и биоэлектрической активности и отдельные микросимптомы органического поражения нервной системы служили показанием для назначения, кроме специфической терапии вазоак-тивных препаратов и ноотропных средств с продолжительностью курсов до 1-2 месяца.

При гипертоническом типе РЭГ назначались спазмолитические средства в разных сочетаниях (папаверин, но-шпа, никотиновая кислота, никошпан и др.). При гипотоническом типе РЭГ - тонизирующие средства (кофеин, кордиамин, настойка китайского лимонника, пантокрин), массаж, гидротерапия, электрофорез.

Кроме того, для коррекции гемодинамических расстройств использовались препараты, непосредственно воздействующие на сосудистую стенку, регулирующие ее проницаемость, улучшающие микроциркуляцию и реологические свойства крови, тонуса сосудов.

Субъективные ощущения у 51 больного исчезали через 2-3 недели. Головные боли, наблюдавшиеся у 7 больных, у большинства усилил-вались в первые часы после начала инъекции пеницилина. Такая реакция обострения нередко сопровождалась выраженной вазомоторной лабильностью (чаще при вторичном свежем и вторичном рецидивном сифилисе). В последующие дни интенсивность головных болей уменьшалась и к 14-20 дню они полностью изчезали. В других частях тела боли, отмечавшиеся у 19 больных, также вскоре проходили. Головокружение, шум в ушах (у 7 больных) прекратилась на 7-10 день, парастезии исчезали через 1,5-2 недели лечения.

Изменения зрачков и зрачковых реакций, установленные у 98 больных, держались в пределах от одного месяца до конца лечения. Труднее всех поддавались восстановлению зрачковые реакции при вторичном свежем и вторичном рецидивном сифилисе. Восстановление функции лицевого нерва (у 41 больного) наблюдалось в среднем спустя 20-40 дней.

Сухожильные и кожные рефлексы у большинства больных нормализовались к концу лечения. В процессе лечения отмечены положитель ные сдвиги в восстановлении чувствительности. Раньше всех, чег

2-3 недели, исчезала тотальная гиперестезия, несколько позднее (через 3-4 недели) гиперестезия, связанная с шейно-грудной локализацией. Дольше всего держались гиперестезии: по корешковому и псевдополиневритическому типу, регресс симптомов происходил к концу 2-2,5 месяца от начала лечения. При вторичном свежем и вторичном рецидивном сифилисе лишь через 3-6 месяцев после окончания курса лечения.

Благоприятное влияние проводимого лечения подтверждалось результатами электрофизиологических исследований.

Анализ биоэлектрической активности головного мозга после проводимого специфического лечения показал, что у 64% больных, находящихся на превентивном лечении, у больных с первичным сифилисом, вторичным свежим и вторичным рецидивным сифилисом наступила нормализация биоэлектрической активности мозга. Улучшение биоэлектрической активности выявлено в 18% больных и в 18% случаев они остались без изменения. Степень нормализации ЭЭГ после проведенного лечения зависела от периода болезни.

РЭГ исследования показал, что в результате лечения у 24 из 50 больных (48%) отмечалась нормализация форм РЭГ волны: заострение вершины, дикротический зубец стал более выраженным. Последний сместился к средней трети катакроты, что указывало на понижение тонуса и расширение мозговых сосудов. Обнаружены: существенное увеличение пульсового кровенаполнения мозга, тенденция к нарастанию амплитуды волн, нормализация ос/Т%, а также снижение ДКИ и ДСИ. Перечисленное свидетельствовало о достоверной нормализации указанных параметров (Р<0,001-0,01). У больных с вторичным свежим и ранним скрытым сифилисом отмечено лишь незначительное улучшение мозговой гемодинамики. При вторичном свежем, вторичном рецидивном и раннем скрытом сифилисе показатели РЭГ в динамике оставались без особых улучшений. В эту группу входили больные с выраженным повышенным тонусом (с гипертоническим и склеротическим типом) и неустойчивым тонусом сосудов.

Катамнез 40 больных, проведенный в сроки от 2 до 8 лет, показал, что отклонения со стороны нервной системы, ЭЭГ, РЭГ и микроцир-^^ куляции при правильно организованном лечении с включением пре-

паратое, коррегирующих метаболические процессы и гемоциркуля-цию, имели положительную динамику, в противоположность этому пациенты, не получавшие соответствующей терапии, имели нарастание неврологической симптоматики.

Таким образом, результаты клинико-неврологического,электрофизиологического (ЭЭГ, РЭГ) исследований, изучение микроциркуляции показало наличие существенных отклонений у больных ранними формами сифилиса, даже у лиц, поступивших на превентивное лечение. Эти отклонения обнаруживались как со стороны нервной системы, биоэлектрической активности мозга, так и гемодинамики. Раньше всего выявлялись изменения гемодинамических показателей. Патологические изменения биоэлектрической активности мозга выявлялись у больных первичным серопозитивным сифилисом в виде незначительных изменений альфа-ритма, его активности за счет уменьшения амплитуды и регулярности. В последующих же стадиях сифилиса (вторичный свежий, вторичный рецидивный, ранний скрытый) выраженность отклонений биоэлектрической активности мозга и гемодинамики нарастала. Изменения состава спинномозговой жидкости нередко выявлялись при отсутствии отклонений со стороны нервной системы. Своевременно начатая специфическая терапия с включением вазоактивиых и ноотропных препаратов давали стойкий положительный эффект.

ВЫВОДЫ

1. Комплексное неврологическое и электрофизиологическое исследования позволяют выявить поражение нервной системы у больных ранним сифилисом в большом проценте случаев (41,6%).

2.Характерной особенностью неврологических отклонений ранних форм сифилиса является скудность симптоматики, часто в виде мерцающих симптомов с преимущественным поражением вегетативной нервной системы.

3. У подавляющего числа больных ранними формами сифилиса при отсутствии клинических признаков поражения нервной системы выявляются изменения ликвора, биоэлектрической активности мозга, отклонения церебральной и периферической гемодинамики, в том чис-

ле и микроциркуляции. !

4. Имеется зависимость степени нарушений со стороны нервной системы, гемодинамики и биоэлектрической активности мозга от давности сифилитического процесса.

5. При наличии у больных с ранними формами сифилиса отклонений в церебральной гемодинамике, микроциркуляции, биоэлектрической активности мозга, признаков поражения нервной системы необходима комплексная терапия, включающая ноотропы и вазоактивные препараты. .

6. Больных с ранними формами сифилиса при отсутствии клинических симптомов поражения нервной системы, но с наличием отклонений биоэлектрической активности мозга и нарушениями гемодинамики целесообразно выделить в группу риска и проводить им контрольное обследование и профилактическое неспецифическое лечение.

7.Применение вазоактивных препаратов и ноотропов параллельно со специфической терапией предотвращает формирование стойкого неврологического дефицита и развитие нейроэктодермальных форм нейросифилиса.

8. Комплексное исследование нервной системы, биоэлектрической активности мозга, гемодинамических показателей, включая микроциркуляцию, необходимо для ранней диагностики поражения нервной системы, выбора методов дифференцированной рациональной терапии и оценки эффективности лечения больных сифилисом.

Практические рекомендации

1 .Для диагностики поражения нервной системы у больных с ранними формами сифилиса рекомендуется проводить комплексное исследование. Это позволяет выявить доклиническое поражение нервной системы, назначить соответствующую терапию для профилактики развития нейроэктодермальных форм сифилиса.

2. Показанием для проведения комплексного исследования у больных с ранними формами сифилиса служит наличие у них признаков вегетативной дисфункции.

3. Для оценки эффективности терапии проводить в динамике комп-

лексное исследование.

4. В арсенал лечебных средств больным ранними формами сифилиса следует включать ноотропы и вазоактивные препараты. Основанием для их назначения являются гемодинамические сдвиги, микроциркуляции, регистрируемые уже на ранних этапах болезни.

- 2 А -

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1. Состояние регионарной гемодинамики при ранних и латентных формах сифилиса //Тез.докл. Всероссийской научно-практ.конференции. - М„ 1976. - С. 101-102.

2. Клинико-электрофизиологическая характеристика при ранних и латентных формах сифилиса //Сб.научн.трудов Всероссийской конференции невропатологов. - Уфа, 1978. - С. 137-139.

3. Изменение венозного кровообращения при сирингомиелии и латентном сифилисе //Тез.докл. Всероссийской научно-практ.конференции: Венозная патология головного и спинного мозга. - Краснодар, 1979. - С. 62-63 (соавторы: Н.А.Борисова, А.Г.Галлямов).

4. Сравнительная характеристика состояний нервной системы, регионарной гемодинамики, биоэлектрической активности и микроциркуляции при ранних и латентных формах сифилиса //Тез.докл. IV Всероссийского съезда невропатологов и психиатров. - М., 1980. - С. 107-108.

5. Диагностика и лечение ранних изменений нервной системы пр^ сифилисе //Инструктивное письмо. - Уфа, 1988. - 8 с.

6. Нейро-гемодинамическме показатели при ранних формах сифилиса // Материалы межобластной научно-практ. конференции по инфекционным заболеваниям нервной системы. - Кострома, 1990. - С 92-95.

7. Состояние нервной системы, биоэлектрической активности мозг; и регионарной гемодинамики при ранних и ранних латентных форма: сифилиса //Ж.невропатологии и психиатрии. - 1992. - N2. - С. 53-57.

8. Клинико-электрофизиологические аспекты ранних форм сифили са //Ж.Здравоохрэнение Башкортостана. - 1994. - N3. - С. 55-57.