Автореферат и диссертация по медицине (14.01.10) на тему:Совершенствование диагностики нейросифилиса в неврологических стационарах (на примере лечебно-профилактических учреждений Московской области)

004614751 На правах рукописи

ЗАЛЕВСКАЯ Ольга Владимировна

СОВЕРШЕНСТВОВАНИЕ ДИАГНОСТИКИ НЕЙРОСИФИЛИСА В НЕВРОЛОГИЧЕСКИХ СТАЦИОНАРАХ (НА ПРИМЕРЕ ЛЕЧЕБНО-ПРОФИЛАКТИЧЕСКИХ УЧРЕЖДЕНИЙ МОСКОВСКОЙ ОБЛАСТИ)

14.01.10 — кожные и венерические болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 ноя 2010

Москва-2010

004614751

Работа выполнена в Государственном учреждении здравоохранения Московской области «Московский областной клинический кожно-венерологический диспансер»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор ЛОСЕВА

Ольга Казимировва

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор ЛОМОНОСОВ

Константин Михайлович

доктор медицинских наук, профессор ХАМАГАНОВА

Ирина Владимировна

Ведущая организация: Российский университет дружбы народов.

Защита диссертации состоится «08» декабря 2010 г. в 14.00 на заседай» диссертационного совета Д 215.009.02 при ГОУ ПДО «Государственный инстит) усовершенствования врачей Минобороны России» (107392, г. Москва, ул. Малг Черкизовская, д.7).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ПД «Государственный институт усовершенствования врачей Минобороны России».

Автореферат разослан « »_2010 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор

Баку лин И.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

За послереволюционный период в нашей стране наблюдалось несколько периодов повышения заболеваемости сифилисом: в 20-е, 40-е, 70-е и 90-е годы XX века. В период последней эпидемии наблюдалось превышение показателей заболеваемости сифилисом над аналогичными послевоенными показателями в 1,6 раза [Сырнева Т.А., 2001; Никулин Н.К., Мишанов В.Р., 2009]. На фоне роста заболеваемости сифилисом (1990-1997) в ее структуре существенно возросла доля ранних манифестных форм, достигавшая 80% [Оловянишников О.В. и др., 1996; Коляда Ю.Ф. и др., 2006]. Вслед за пиком заболеваемости 1997 г. началось ее снижение, темпы которого в конце 90-х - начале 2000-х годов составляли до 15-20% в год. С 2005 г. темпы замедлились до 4,2-8,7 %, что указывает на тенденцию к стабилизации заболеваемости на уровне, превышающем доэпидемический примерно в 10 раз [Китаева Н.В., Фриго Н.В., Мелехина JI.E., 2008; Иванова М.А. и др.. 2009]. В период угасания эпидемии начинают преобладать поздние формы инфекции. Отмечается значительный рост числа больных нейросифшшсом: с 0,2% в 2002 г. до 0,9% в 2008 г. [Кулагин В.И. и др., 2002; Долженицына H.A., Мирошникова H.A., 2003; Иванова М.А. и др., 2009].

Ошибки в диагностике скрытого сифилиса в пользу раннего вместо позднего или неуточненного приводят к неадекватному лечению и повышают возможность возникновения поздних манифестных форм сифилиса, в том числе нейросифилиса [Главинская Т.А. и др., 1986; Мавлютова Г.И., 2006]. Базой для формирования любых проявлений позднего сифилиса нервной системы является скрытый (асимптомный) менингит. В период последней эпидемии асимптомные формы нейросифилиса практически не регистрировались [Бакулев A.JI. и др., 2002]. Отмечались трудности в диагностике специфического поражения нервной системы и, как следствие этого, возможные ошибки [Рокицкая В.Н., 2003]. Несвоевременность диагностики поражения нервной системы, в частности скрытого менингита, рассматривается как одна из причин, способствующих развитию серорезистентности [Соколовский Е.В. и др., 1996].

На этапе спада заболеваемости сифилисом регистрация нейросифилиса остается неполной. В частности, данные статистики не учитывают те случаи нейросифилиса, которые возникают у больных,

леченных в прошлом по поводу ранних форм сифилиса [Лукьянов А.М., 2009].

Большая частота выявления поздних форм сифилиса наблюдается в неврологических стационарах, где регистрируется до 43,5% больных нейросифилисом [Бакулев A.JI. и др., 2002]. Многие авторы указывают на слабое взаимодействие врачей различных специальностей, недостаточную компетентность неврологов в вопросах нейросифилиса, отсутствие единой тактики дерматовенерологов и неврологов в ведении серопозитивных по сифилису больных, выявленных в неврологических стационарах. [Лосева О.К., Аншуков А.В., 2006; Сурганова В.И., 2007].

Особенностью проявлений нейросифилиса на современном этапе считают малосимптомность и атипичность заболевания [Родиков М.В, 2005; Mansour А., 1990]. Однако, нередко нейросифилис проявляется выраженной и тяжелой клинической симтоматикой. В период последней эпидемии (90-е годы) поражение нервной системы характеризовалось вовлечением в процесс мозговых оболочек и сосудов в 97% случаев. Одним из наиболее частых клинических состояний при сифилисе нервной системы является нарушение мозгового кровообращения (инсульт), что редко адекватно оценивается в неврологических стационарах [Flint A. et al., 2005; Bourazza А., 2008; Madhusudhan М., 2009]. Манифестация нейросифилиса также может быть в виде эпистатуса [Родиков М.В., Прохоренков В.И., 2004; Li С. et al. 2006]. На практике установление окончательного диагноза нейросифилиса вызывает значительные трудности, т.к. «золотых стандартных критериев» нет ни в одних рекомендациях и протоколах [Tholance Y. et al., 2008].

Цель работы: изучение путей выявления нейросифилиса, разработка алгоритмов взаимодействия врачей - дерматовенерологов, неврологов, офтальмологов для своевременной диагностики и качественного ведения больных нейросифилисом (на примере Московской области).

Задачи исследования:

1. Провести анализ заболеваемости сифилисом, в том числе нейросифилисом, в Московской области в динамике за длительный период времени (1947-2009).

2. Изучить структуру путей выявления различных форм сифилиса в Московской области за последние 8 лет (2002-2009).

4

3. Изучить пути выявления нейросифилиса в Московской области за последние 6 лет (2003-2008).

4. Дать клинико-эпидемиологическую характеристику нейросифилиса в современных условиях. Оценить вероятные причины его возникновения у ранее леченных по поводу сифилиса пациентов.

5. Изучить спектр неврологической патологии у больных сифилисом, выявленных в неврологических стационарах и сопоставить ее с зарегистрированной у них формой сифилиса.

6. Разработать алгоритмы междисциплинарного взаимодействия врачей-неврологов, офтальмологов и дерматовенерологов, с целью повышения качества диагностики и лечения нейросифилиса.

Научная новизна

Проведенное впервые сопоставление динамики общей заболеваемости и заболеваемости нейросифилисом в Московской области за длительный период (1947-2009) позволило оценить полноту выявления нейросифилиса в настоящее время.

Впервые дан анализ характера неврологической патологии у больных сифилисом, выявленных в неврологических стационарах.

Проведена оценка адекватности диагностических и лечебных мероприятий при выявлении серопозитивности у пациентов с неврологической симптоматикой, подозрительной на нейросифилис.

Установлены причины неполного выявления нейросифилиса: отсутствие ликворологического обследования у % (76%) серопозитивных пациентов неврологических стационаров, консультаций дерматовенеролога у 31,3% больных данной категории, а также ликворологического контроля, как на этапе первичной диагностики, так и в процессе клинико-серологического наблюдения.

Практическая значимость

На основе результатов проведенного исследования разработаны алгоритмы взаимодействия неврологов, офтальмологов и дерматовенерологов в процессе установления диагноза и лечения больных сифилисом, госпитализированных в неврологические и офтальмологические стационары. Это позволило проводить адекватную терапию, обеспечивающую лучшие результаты лечения и повышение качества жизни пациентов.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования послужили основой для разработки приказа Министерства здравоохранения Московской области от 20 мая

2008 г. №249 «О ведении больных ранним нейросифилисом» с приложениями, в которых подробно изложены алгоритмы взаимодействия специалистов - неврологов, офтальмологов и дерматовенерологов - в процессе диагностики и лечения больных сифилисом в неврологических, офтальмологических и дерматовенерологических стационарах.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Основная часть больных нейросифилисом выявляется в неврологических стационарах (в Московской области - 57%), при этом около % больных сифилисом остаются без необходимого ликворологического обследования на нейросифилис, что существенно снижает выявляемость нейросифилиса.

Путем математической обработки полученных данных установлено, что у серопозитивных больных с неврологической симптоматикой последняя обусловлена сифилитической инфекцией в 70±16,2% случаев, что подчеркивает необходимость ликворологического обследования таких больных для верификации диагноза.

Разработан алгоритм взаимодействия врачей - неврологов, офтальмологов и дерматовенерологов - при ведении больных с неврологической симптоматикой в стационарах (приложение к приказу Министерства здравоохранения Московской области от 20 мая 2008 г. №249 «О ведении больных ранним нейросифилисом»). Внедрение приказа в практику привело к улучшению диагностики сифилиса и нейросифилиса. В 2007 г. ликворологическое обследование было проведено 22 больным сифилисом, в 2008 г. - 54, а в 2009 - 81 из общего числа впервые выявленных больных сифилисом.

Апробация диссертации

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на: III Российской научно-практической конференции «Санкт-Петербургские Дерматологические чтения» (Санкт-Петербург, сентябрь

2009 г.); «Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию Московского областного кожно-венерологического диспансера» (Москва, 13 ноября 2009 г.); конференции «Актуальные

вопросы дерматовенерологии» для дерматовенерологической службы Московского гарнизона и Московского военного округа (Москва, 10 декабря 2009 г.); III междисциплинарной научно-практической конференции «Урогенитальные инфекции и репродуктивное здоровье: клинико-лабораторная диагностика и терапия» (Москва, 24 мая 2010 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 4 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 125 страницах машинописного текста и состоит из введения, 7 глав (обзор литературы, описание материала и методов исследования, собственные результаты и их обсуждение), заключения, выводов, практических рекомендаций и списка литературы из 227 источников (190 отечественных и 37 зарубежных авторов). Работа иллюстрирована 31 таблицей и 14 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Работа выполнена на базе ГУЗМО «Московский областной клинический кожно-венерологический диспансер».

Были проанализированы формы №9 и 34 Федерального государственного статистического наблюдения Московской области за период с 1997 по 2009 г.

В Центральном архиве Московской области изучены данные о населении Московской области и его ежегодном движении с 1945 по 1970 г. (для получения относительных данных о заболеваемости населения), а также формы государственной статистической отчетности кожно-венерологической службы Московской области с 1945 по 1956 г. Данные за последующие годы взяты в архиве Московского областного кожно-венерологического диспансера.

Там же изучены ежегодные «Конъюнктурные обзоры состояния заболеваемости населения Московской области инфекциями, передающимися половым путем, заразными кожными болезнями,

дерматозами и деятельности кожно-венерологической службы по их диагностике, лечению, профилактике» за 63 года (1947-2009).

Исследованы отчетные данные 62 лечебно-профилактических учреждений (ЛПУ) Московской области по аналитическим разработочным таблицам организационно-методического отдела Московского областного кожно-венерологического диспансера за 19972009 гг. по скринингу стационарных больных.

Проведено изучение медицинской документации 108 больных нейросифилисом (медицинская карта венерического больного - форма №025/у-04) с 2003 по 2008 г., находящейся в архивах ЛПУ и кожно-венерологических учреждений Московской области.

Изучены 150 архивных историй болезни пациентов (форма №003/у), у которых сифилис был выявлен в 18 неврологических стационарах ЛПУ Московской области в 2003-2008 гг. Проводился анализ тактики ведения этих пациентов с выявлением недостатков во взаимодействии специалистов разных профилей при их обследовании и лечении.

Использованы сведения из областных отчетных форм №14 и 30 ЛПУ Московской области за 2008 и 2009 гг.

Методы исследования: аналитический и статистический.

Обработка данных проводилась с использованием Microsoft Office Excel 2007. Достоверность полученных результатов оценивалась с использованием коэффициента Стьюдента (t) и критериев Пирсона (х2) и Фишера. Уровень достоверности соответствовал 95% (р<0,05).

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

За послевоенный период наблюдалось несколько эпизодов повышения заболеваемости сифилисом в Московской области: в 40-е, 70-е и 90-е годы. В 40-е годы пик пришелся на 1946 г. Снижение уровня заболеваемости сифилисом шло быстрыми темпами. До 1952 г. ежегодное снижение показателей заболеваемости достигало 27-37%, с 1952 до 1957 г. темпы замедлились - 19,5-24%, далее заболеваемость стабилизировалась на уровне 2,0-4,0 на 100 тыс. населения до 1965 г.

В последующие 20 лет показатели заболеваемости сифилисом колебались, достигая высоких уровней в 1972 и 1978 гг. (соответственно 26,3 и 25,0 на 100 тыс. населения Московской области). После снижения до 5,0 на 100 тыс. в 1985 г. стабилизация длилась всего 3 года. С 1989 г.

заболеваемость уверенными темпами начала расти, прибавляя сначала 13,0-44,0% ежегодно до 1991 г., а далее темпы роста стали стремительными (максимальный прирост заболеваемости в 1994 г. составил 160,5%). В 1996 г. показатель заболеваемости достиг самого высокого уровня за весь послевоенный период - 266,4 на 100 тыс. населения. Уровень заболеваемости 1996 г. превосходил уровень 1946 г. примерно в 1,7 раза, а уровень 70-х годов - в 10-10,7 раза.

1997 г. был первым годом в Московской области, когде заболеваемость сифилисом начала снижаться, но темпы были значительно ниже, чем в послевоенное время: так, через 12 лет после пика заболеваемости 1946 г уровень 1958 г. был ниже в 55,6 раза. В 90-е годы, через те же 12 лет после пика, уровень заболеваемости всего в 5 раз ниже самого высокого за этот период показателя (рис.1).

500 250 200 150 100 50 0

■ Е'се Ранние с проявлениями

с. с-. с.

^ ^

Рис. 1. Заболеваемость сифилисом в Московской области (интенсивный показатель на 100 тыс. населения) за послевоенный период: все формы и ранние манифестные

формы

Повышение заболеваемости нейросифилисом в послевоенные годы начинается на фоне падения общей заболеваемости сифилисом; максимальная заболеваемость нейросифилисом отмечена в 1953 - 1955гг. уже при низком уровне общей заболеваемости. Доля нейросифилиса в общей заболеваемости была в 1947 г. ещё низкой - 0,69% и достигла максимума в 1959 г., когда составила 18,8% (!). В дальнейшем она устойчиво снижалась и пришла к исходным показателям (ниже 1%) начиная с 1969 г.

Эпидемия 90-х-2000-х годов вернула нас к проблеме нейросифилиса. Наиболее низким показатель заболеваемости нейросифилисом в Московской области был в период с 1994 по 2001 г., когда он исчислялся в сотых долях (рис. 2).

Возможно, это частично объясняется исключением из практики ликворологического обследования, широко применявшегося в 60-х - 70-х годах и позволявшего выявлять не диагностируемый в настоящее время асимптомный нейросифилис.

1,4 п

1,2 1 0,8

0,6 & 0,4 0,2

с» о

Рис. 2. Заболеваемость нейросифилисом в Московской области (интенсивный показатель на 100 тыс. населения)

Начиная с 2003 г., когда после пика эпидемии прошло 7 лет, в Московской области снова можно отметить рост заболеваемости нейросифилисом. Однако интенсивные показатели заболеваемости нейросифилисом за истекшие 7 лет (2003-2009) повысились не столь существенно, как это имело место в послевоенную эпидемию (максимум ! в 2009 г. составил 0,714 на 100 тыс. населения, в то время как максимум | 1954 г. составлял 1,28), а доля нейросифилиса среди всех форм сифилиса | достигла 1,6% в 2009 г., что сравнительно немного относительно 18,8% в 1959 г. Таким образом, доля нейросифилиса в период угасания последней эпидемии значительно (в десятки раз) меньше, чем послевоенной.

В настоящее время в Московской области, как и в Российской Федерации в целом, продолжается снижение заболеваемости сифилисом. Вместе с этим процессом наблюдается и изменение структуры форм сифилиса, характерное для периода угасания эпидемии.

При математической обработке рассчитаны абсолютные и относительные показатели изменения структуры форм сифилиса в Московской области за последние 12 лет. Расчеты подтверждают | выраженные изменения в структуре форм сифилиса, т. е. «структурный сдвиг», произошедший с 1997 по 2009 г. Изменение структуры форм [ почти на 40% и изменение соотношения разных форм в среднем на 1466% ■ следует признать существенным.

Падение интенсивных показателей заболеваемости различными ( формами сифилиса за 13-летний период не было равномерным. Так, интенсивные показатели заболеваемости первичным сифилисом снизились за этот период в 11,8 раза, вторичным - в 13,7 раза, скрытым ранним - в 3,3 раза, а показатели заболеваемости «прочими» формами выросли в 10,3 раза. Доля «прочих» форм выросла с 0,35 до 20,2% от всех случаев сифилиса (рис 3).

¡ ' • ' • ' ' - :

Рис. 3. Изменение структуры заболеваемости сифилисом на этапе спада

эпидемии

Под термином «прочие формы сифилиса» объединены несколько диагнозов (шифры МКБ-Х): А50.0-2 - ранний врожденный сифилис; i А52.0 - сифилис сердечно-сосудистой системы; А52.1-3 - нейросифилис; I А52.7 - другие формы позднего сифилиса; А52.8 - сифилис поздний скрытый; А52.9 - сифилис поздний неуточненный; А53.0 - сифилис неуточненный как ранний или поздний. I Несмотря на уменьшение общего числа больных сифилисом, стало явным преобладание как абсолютных, так и относительных значений числа больных нейросифилисом (А52.1-3) и скрытым неуточненным как ранний или поздний (А53.0). Под шифром А53.0 кодируются также случаи сифилиса при подозрении на поражение у пациента нервной системы, но без ликворологического обследования, которое не было проведено по разным причинам - отказ пациента, медицинские противопоказания и т. д. Это дает основание утверждать, что истинное число больных нейросифилисом больше регистрируемого.

Распределение больных сифилисом по путям их активного выявления в процентах от числа активно выявленных с 2002 по 2009 г. приводится в табл. 1. В структуре путей активного выявления наибольшая доля приходится на обследование лиц, бывших в контакте с

Таблица 1 - Структура активного выявления сифилиса

Пути активного выявления Доля активно выявленных больных сифилисом, (%)

2002 г. 2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г. 2009 г.

В кожн -вен. учр. Интеркур. заболев 29,9 3,0 26,9 2,4 27,5 2,6 29,1 3,6 27,0 2,1 21,6 2,8 21,6 1,4 21,2 1,3

Контакты больных 26,9 24,5 24,9 25,5 24,9 18,8 20,2 19,9

В амбул.-поликлин.учр. 22,8 20,7 21,7 22,4 19,0 16,9 20,0 20,5

В стационарах различных профилей 30,0 33,3 31,6 31,9 30,2 27,8 32,1 34,5

При периодич. м/о 4,3 4,1 4,6 4,8 5,0 3,7 5,0 4,7

При поступлении на работу 7,1 7,9 6,5 7,2 8,9 7,0 7,2 7,3

При обследовании доноров 2,8 3,5 3,0 3,2 2,4 2,2 i 2,9 4,0

При прочих профосмотрах 3,0 3,6 5,1 1,4 7,4 20,7 11,1 7,7

В т. ч. для ФМС - - - - - 15,1 7,2 3,5

Всего выявлено активно... 100 100 100 100 100 100 100 100

больными сифилисом, а также амбулаторных и стационарных больных. В течение последних 8 лет этот показатель остается стабильно наиболее высоким для больных, выявленных в стационарах разных профилей.

По частоте выявляемое™ сифилиса стационары различных профилей существенно и закономерно различаются между собой (табл. 2).

Таблица 2 — Интенсивные показатели выявляемости сифилиса на 100 тыс. обследованных пациентов в стационарах различных профилей Московской области

Профиль коек Показатели выявляемости сифилиса

2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г. 2009 г.

Гинекологические 120,9 104,8 121,6 90,0 82,7

Дерматовенерологические 135,7 87,5 115,4 47,0 86,7

Инфекционные 150,0 152,2 124,5 90,9 80,8

Наркологические 122,2 95,8 115,9 111,1 53,3

Неврологические 76,7 73,0 101,9 81,5 [85,9

Оториноларингологические 80,0 77,4 95,7 46,1 78,2

Офтальмологические 58,1 39,4 59,2 43,3 50,4

Педиатрические 34,0 21,8 16,7 36,4 17,7

Психиатрические 177,4 136,4 120,7 144,6 145,8

Родильные 88,6 75,3 70,2 43,1 52,2

Сельские участковые 38,9 28,4 42,3 14,0 14,3

Терапевтические 73,3 63,9 66,1 76,4 63,1

Травматологические 172,4 166,7 147,9 114,9 118,0

Урологические 22,7 43,5 32,6 44,9 39,2

Фтизиатрические 339,3 250,0 408,2 240,5 269,8

Хирургические 84,2 70,6 73,7 53,1 47,2

В среднем по стационарам области 91,4 79,5 82,6 66,0 60,5

Среднеобластной показатель заболеваемости сифилисом 69,1 62,8 67,4 54,6 43,8

Устойчивая тенденция к росту выявляемости сифилиса наблюдается в неврологических стационарах. Это, возможно, связано с этиологическим значением сифилиса в развитии тяжелой неврологической симптоматики, ведущей к госпитализации пациентов.

В среднем по стационарам Московской области в 2009 г. выявляемость больных сифилисом составила 60,5 на 100 тыс. обследованных пациентов при среднеобластном показателе

13

заболеваемости 43,8 на 100 тыс. населения. Поскольку в : предшествующие годы (70-е-80-е) показатель выявляемое™ сифилиса у пациентов стационаров был максимально приближен к уровню заболеваемости всего населения, можно полагать, что существенное различие вышеуказанных показателей в настоящее время является одним из свидетельств неполной регистрации сифилиса в области.

Структура форм сифилиса, выявленных у больных в стационарах с 2002 по 2009 г., претерпела такие же изменения, как и общая структура заболеваемости сифилисом в эти годы. Снизилась доля первичного сифилиса (А51.0-2) с 5,5 до 2,8% от числа больных сифилисом, выявленных в стационарах. Произошло уменьшение доли вторичного сифилиса (А51.3, 4) с 22,48 до 11,39%, снижение на 17% доли раннего скрытого сифилиса (А51.5, 9). Наряду с этим, доля прочих форм сифилиса, выявленных у стационарных больных, выросла с 1,35 до 32,72%. Расчет достоверности различий в структуре форм сифилиса в стационарах и в общей заболеваемости с использованием критерия Фишера показал существенность этих различий по всем формам сифилиса.

Среди «прочих» форм в 2002 г. превалировал ранний врожденный (А50.0-1) и поздний скрытый (А52.8) сифилис, а в 2009 г. в структуре «прочих» форм ведущее значение приобрели сифилис скрытый неуточненный как ранний или поздний (А53.0), поздний скрытый сифилис (А52.8) и нейросифилис (А52.1-3).

Поскольку в стационарах выявляются в большинстве своем пациенты со скрытыми и прочими формами сифилиса, а доля этих форм в общей структуре заболеваемости на данном этапе эпидемического процесса велика (до 70%), невозможно переоценить значение скринингового обследования больных, находящихся в стационарах. Вместе с тем качество скринингового обследования не всегда соответствует необходимым требованиям и проводится иногда формально, несмотря на наличие регламентирующих документов (приказ Минздрава РФ от 26.03.2001 г. № 87 «О совершенствовании диагностики сифилиса» и приказ Минздрава Московской области от 04.12.2006 г. №432 «О мерах по совершенствованию работы учреждений здравоохранения Московской области по профилактике и лечению инфекций, передающихся половым путем»). Формальный подход специалистов смежных специальностей к имеющейся патологии у серопозитивных по сифилису пациентов, связанный в основном с

отсутствием знаний о специфическом процессе, не способствует уточнению диагноза сифилиса и назначению адекватного лечения.

Мы рассмотрели тактику действий неврологов по отношению к серопозитивным по сифилису пациентам на примере историй болезни 150 больных из неврологических стационаров ЛПУ Московской области. Мужчин среди них 69,3%, женщин -30,7%.

Возрастной состав пациентов представлен на рис. 4.

5°о 1°о 4°0 "Глет

■ 18-19 лет

■ 20-25 лет

■ 26-30 лет

■ 31-35 лег

■ 36-40 лет 41-45 лет 46-50 лет 51-55 лет 56-60 лег старше 60 пет

15° о

Рис. 4. Возрастной состав пациентов, у которых сифилис выявлен в неврологических стационарах.

Формы сифилиса, зарегистрированные у этих пациентов, были следующие: первичный сифилис (А51.0) - у 1 (0,7%), вторичный сифилис кожи и слизистых (А51.3) - у 9 (6%), другие формы вторичного сифилиса (А51.4) - у 6 (4%), сифилис скрытый ранний (А51.5) - у 88 (58,7%), нейросифилис с симптомами, асимптомный, неуточненный (А52.1, 2, 3) -у 18 (12%), сифилис поздний скрытый (А52.8) - у 7 (4,7%), сифилис скрытый неуточненный как ранний или поздний (А53.0) - у 21 (14%) пациента.

Скрининг на сифилис проводился в различные сроки: от 1 до 12 дней и более. Чаще всего он проводился на 2-6-е сутки после поступления в стационар, в среднем через 4±0,4 дня после поступления. Спектр скрининговых тестов был весьма неоднородным (табл. 3).

Как видно из данных таблицы, после 2006 г. значительная часть больных была обследована с использованием сочетания нетрепонемного и трепонемного тестов. До этого в скрининге преобладали нетрепонемные тесты, большую часть из них составляла реакция Вассермана. Она была использована также при скрининге 23-24%

15

пациентов в 2007 и 2008 гг. Еще в 3,3-4% случаев она использовалась в сочетании с трепонемным тестом (ИФА или РПГА). Таким образом, процесс отказа от реакции Вассермана как от скринингового теста пока не завершен.

Таблица 3 — Тесты, используемые при скрининге на сифилис в неврологических стационарах.____

Название теста Количество обследованных пациентов, %

2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г.

РМП или РВ 75 45,5 62,5 37 24 30

ИФА или РПГА - - - 3/7 4 Ш

РМП(РВ)+ИФА(РПГА) 25 54,5 37,5 59,3 72 60

После получения положительных результатов скриниговых исследований на сифилис только 103 (68,7%) пациента были консультированы дерматовенерологом в неврологическом стационаре до выписки. Осмотр проводился в сроки от 2 до 12 и более дней после получения положительного результата, в среднем через 4,9±0,6 дня.

Спинномозговая пункция с серологическим исследованием ликвора на сифилис была проведена неврологами до консультации дерматовенеролога у 14 (9,3%) больных. Дерматовенеролог рекомендовал исследование спинномозговой жидкости еще 23 (15,3%) больным. Выполнено оно было в 19 случаях (в 1 случае пациент отказался от исследования, еще в 1 имелись противопоказания к проведению пункции, в 2 случаях рекомендации дерматовенеролога были проигнорированы неврологами).

Диагноз раннего или позднего нейросифилиса был установлен в неврологическом стационаре при участии дерматовенеролога в 23 случаях, после выписки из неврологического стационара - в 1.

В неврологическом стационаре получили лечение по поводу разных форм сифилиса полностью 33 пациента, частично - 8. Были переведены для лечения сифилиса в кожное отделение 20 пациентов, в инфекционное отделение - 6, в психиатрическое - 1. Остальные (54,7%) пациенты были выписаны из стационара на обследование и амбулаторное лечение в кожно-венерологическое учреждение. Только у 1 из них было проведено ликворологическое исследование после выписки из стационара, что позволило выявить поражение нервной системы и назначить адекватное лечение. У пациентов с сифилисом, которые не находятся в неврологическом стационаре, проведение необходимой для диагноза

спинномозговой пункции весьма проблематично из-за отсутствия регламентирующих документов. Для получения истинной картины заболеваемости нейросифилисом, улучшения качества оказания помощи пациентам необходимо повышать профессиональный уровень специалистов, участвующих в диагностическом процессе, как невропатологов, так и дерматовенерологов, возможно, включая в перечень манипуляций, проводимых дерматовенерологами, проведение люмбальной пункции.

Диагнозы, поставленные неврологами до выявления у больных сифилиса, были разнообразными. Самую многочисленную группу составили больные с нарушениями мозгового кровообращения (28%), энцефалопатиями (24,7%), энцефаломиелополинейропатиями (12%), остеохондрозом (12,7%) и эпилепсией (5,3%). Был проведен расчет вероятности положительных результатов серологических исследований ликвора на сифилис у серопозитивных пациентов с различной неврологической патологией. Расчеты для пациентов с нарушением мозгового кровообращения показали, что положительные результаты исследования ликвора на сифилис будут в 75±27,25% случаев (у 48% больных и более), у пациентов с энцефалопатиями различного генеза - в 80±46% случаев (у 34% больных и более). Вероятность положительных исследований ликвора на сифилис у пациентов неврологических стационаров, в целом, составляет 70±16,2% случаев.

За период с 2003 по 2008 г. зарегистрирован 101 случай нейросифилиса в Московской области. Удалось получить достоверные сведения о 86 из них. Подавляющее большинство были мужчины - 64 (74,4%), 22 - женщины.

Нейросифилис регистрировался у пациентов следующих возрастных групп: от 20 до 29 лет - у 9 чел., от 30 до 39лет - у 23, от 40 до 49 лет - у 27, от 50 до 59 лет - у 19, старше 60 лет - у 8 (рис. 5).

■ 20-29 лет

->-н,^ - •■• ^ ■ 30-39 лет

40-49 лет

■ 50-59 лет-старше 60 лет

31%

Рис. 5. Возрастная структура больных нейросифилисом

Выявление больных нейросифилисом происходило различными путями: в неврологических, офтальмологических, психиатрических, реже в терапевтических, инфекционных, хирургических, реанимационных, гинекологических, наркологических стационарах, а также в амбулаторных условиях - офтальмологом, неврологом, дерматовенерологом (рис. 6).

■ невропатолог стационара офтальмолог стационара пагагагр стационара

■ терапевт стационара

■ инфекционист стационара хирург стационара реаниматолог

■ гинеколог нарколог стационара специалисты поликлиники

Рис. 6. Участие различных специалистов в выявлении больных нейросифилисом

Регистрировались как ранние, так и поздние формы нейросифилиса (табл. 4) (в соответствии с МКБ-Х - А51.4 - другие формы вторичного сифилиса и А52.1,2,3 - нейросифилис с симптомами, асимптомный, неуточненный). Шифром А51.4 кодируются ранние формы нейросифилиса, а шифром А52.1 кодируются клинически разные формы поздних проявлений нейросифилиса: менингеальные, сосудистые, паренхиматозные формы. На основании таких данных практически невозможно представить дифференцированную картину заболеваемости нейросифилисом на современном этапе.

Превалировал менинговаскулярный нейросифилис. Так, в 2008 г. был диагностирован 21 случай позднего менинговаскулярного сифилиса и 3 - раннего. Обращает на себя внимание тот факт, что ежегодно выявляется от 1 до 4 случаев прогрессивного паралича. Это имеет значение в связи с тяжестью заболевания и неблагоприятным прогнозом.

В неврологические отделения пациенты поступали со следующими диагнозами: острое нарушение мозгового кровообращения по

18

ишемическому типу, энцефалопатия, гапертензионно-гидроцефальный синдром, эпилепсия, полинейропатия, полиневрит, разрыв аневризмы средней мозговой артерии, мозжечковая атаксия, остеохондроз поясничного отдела позвоночника. В психиатрических отделениях больные находились с диагнозами: деменция, органическое поражение центральной нервной системы, менингоэнцефапит, серозный менингит, атрофия зрительного нерва, органическое мнестическое расстройство сложного генеза. В офтальмологических отделениях пациенты с нейросифилисом находились с диагнозами: увеит одного или обоих глаз, ретробульбарный неврит, ретинит, хориоретинит, частичная атрофия зрительного нерва. В терапевтических отделениях - острое нарушение мозгового кровообращения, дисциркуляторная энцефалопатия, инсульт?, пневмония. В отделении реанимации диагностировались острое нарушение мозгового кровообращения с судорожным синдромом, острое нарушение мозгового кровообращения. В инфекционном отделении -менингококковый менингит, серозный менингит, острое респираторное заболевание с явлениями менингизма. В хирургическом отделении -черепно-мозговая травма, паховая грыжа. В наркологическом стационаре - алкоголизм. В гинекологическом стационаре пациентка находилась по поводу беременности, но при осмотре окулистом в отделении у нее был обнаружен неврит зрительного нерва обоих глаз.

Таблица 4 - Формы нейросифилиса, выявленные у больных

Формы нейросифилиса Число больных нейросифилисом

2003 г. 2004 г. 2005 г. 2006 г. 2007 г. 2008 г. всего

Ранние менингит 1 3 2 - - - 6

неврит - - - - 1 - 1

Менинговаску-лярный сифилис 2 7 2 3 3 17

Увеит, иридо-циклит, ретинит, хориоретинит 3 1 3 3 10

Поздние Менинговаску-лярный сифилис 5 1 3 1 8 21 39

Прогрессивный паралич 2 2 3 1 1 4 13

В 2007-2008 гг. в Московской области диагноз «нейросифилис» установлен 22 пациентам, у которых в предыдущие годы уже были зарегистрированы другие формы сифилиса.

Первоначально у этих пациентов диагностировались преимущественно ранние формы сифилиса. Так, диагноз «скрытый ранний сифилис» был поставлен 13 больным, «вторичный сифилис кожи и слизистых оболочек» - 5, «первичный сифилис» - 2, у 2 он неизвестен. В части случаев, особенно при диагностировании скрытого раннего сифилиса у больных с неврологической симптоматикой в сочетании с положительными серореакциями, можно сомневаться в правильности установления диагноза и подозревать уже тогда нейросифилис. Однако без результатов ликворологического обследования этого нельзя ; утверждать однозначно.

Из 22 выявленных случаев нейросифилиса у лиц, ранее леченных по поводу других форм сифилиса, у 11 диагностирован асимптомный нейросифилис, у 9 - менинговаскулярньш сифилис, у 2 - прогрессивный паралич.

Представляет интерес сопоставление первоначального диагноза и методики лечения с формой нейросифилиса, диагностированной впоследствии (табл. 5). Из данных таблицы видно, что какой-либо связи между сравниваемыми параметрами выявить не удается.

У 15 пациентов имеются достоверные данные о наличии серорезистентности или замедленной негативации нетрепонемных тестов. У 1 из них развилось острое нарушение мозгового кровообращения в период клинико-серологического наблюдения, у остальных в связи с серорезистентностыо был исследован ликвор на серологические реакции по инициативе венеролога. 11 пациентов не имели неврологической симптоматики, у них был зарегистрирован асимптомный нейросифилис, а 3 при дообследовании был поставлен диагноз «ранний» или «поздний менинговаскулярньш сифилис».

Сроки констатации нейросифилиса как манифестного, так и асимптомного охватывают большой временной промежуток - от 1 года до 13 лет после лечения по поводу ранних форм сифилиса. Обращает на себя внимание, что установление асимптомного нейросифилиса в результате ликворологического обследования в части случаев происходило с запозданием, что ухудшает перспективы санации ликвора. Это следует учитывать при определении сроков назначении люмбальной пункции, в частности, пациентам с серорезистентностыо.

Таблица 5 — Выявление нейросифилиса у ранее лечившихся по поводу сифилиса больных___________

Первоначаль 11ЫЙ диагноз Препарат Число больных Диагноз ней зосифилиса

асимптомный с проявлениями

Сифилис первичный Экстенцил-лин 1 - МВС поздний-1

Бициллин-5 1 - МВС ранний-1

Сифилис вторичный кожи и слизистых оболочек Экстенцил-лин 1 Асимптомный нейросифилис-1

Бициллин-3 1 - МВС поздний-1

Прокаин-пенициллин 1 - МВС поздний-1

Водорастворимый пенициллин 1 Асимптомный нейросифилис-1

Цефтриаксон 1 Асимптомный нейросифилис-1 -

Сифилис скрытый ранний Ретарпен (экстенцил-лин) 3 Асимптомный нейросифилис-3

Прокаин-пенициллин 3 Асимптомный нейросифилис-3 -

Водорастворимый пенициллин 5 Асимптомный нейросифилис-1 МВС поздний-3 МВС ранний-1

Цефтриаксон 1 - МВС поздний - 1

Доксициьслин 1 Асимптомный нейросифилис - 1 -

Диагноз неизвестен Неизвестно 2 - Прогрессивный паралич - 2

22 11 11

Примечание. МВС - менинговаскулярный сифилис

Есть еще одна проблема, возникающая при диагностике нейросифилиса у ранее леченных по поводу сифилиса больных, — это регистрация нейросифилиса. Согласно требованиям современного статистического учета в случаях установленного в прошлом диагноза ранней формы сифилиса нейросифилис, диагностированный в дальнейшем, как новое заболевание не регистрируется, и, следовательно, в статистике отсутствует. Это ведет к неполной регистрации

нейросифилиса и к искаженному представлению о заболеваемости

нейросифилисом.

ВЫВОДЫ

1. Эпидемия сифилиса 90-х годов по уровню и динамике развития сопоставима с послевоенной эпидемией. Однако соотношения общей заболеваемости и заболеваемости нейросифилисом существенно различаются. Доля нейросифилиса на фоне угасания современной эпидемии значительно ниже (18,8% против 1,6%). Это указывает на неполную регистрацию нейросифилиса в настоящее время.

2. Ведущая роль в выявлении сифилиса в период снижения заболеваемости (2002-2009) принадлежит скрининговому обследованию больных в соматических стационарах. Установлено различие в структуре клинических форм сифилиса, выявленных в неврологических стационарах и стационарах всех профилей. При одинаковой встречаемости ранних манифестных форм (16,1% и 14,2%) в неврологических стационарах в 2,5 раза чаще выявляется скрытый ранний сифилис (53,1% против 21%) и в 1,9 раза - прочие формы, в том числе скрытый неуточненный как ранний или поздний, и нейросифилис (62,9% против 32,7%). Различия статистически значимы.

3. Более половины случаев (57%) нейросифилиса выявляется в стационарах неврологического профиля, реже - в офтальмологических (11,6%), психиатрических (10%), терапевтических (4,7%) и других (16,7%). Асимптомный нейросифилис в 2007-2008 гг. составлял 15,5%, и выявлялся практически всегда у пациентов с серорезистентностью при ликворологическом обследовании.

4. За период с 2003 по 2008 г. изменилось соотношение ранних и поздних форм нейросифилиса в сторону преобладания поздних форм. Как среди ранних, так и среди поздних превалирует менинговаскулярный сифилис. Ежегодно выявляются также случаи прогрессивного паралича. Возникновение позднего нейросифилиса у ранее леченных по поводу сифилиса больных происходит из-за отсутствия ликворологического обследования при первичной диагностике ранних форм сифилиса и в процессе клинико-серологического контроля после лечения.

5. Больные сифилисом, выявляемые в неврологических стационарах, в подавляющем большинстве имеют клиническую патологию, характерную для нейросифилиса. Недостатком деятельности специалистов неврологических стационаров является отсутствие ликворологической диагностики у 76% и консультаций дерматовенеролога у 31,3% таких больных. Серологическое исследование ликвора у 24% данного контингента позволило выявить положительные результаты в большинстве случаев (70±16,2%).

6. Разработаны и внедрены в практику лечебных учреждений Московской области алгоритмы взаимодействия врачей дерматовенерологов и неврологов, основная цель которых -совершенствование диагностики и лечения нейросифилиса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ликворологическому обследованию для исключения или подтверждения нейросифилиса должны подвергаться все больные с положительными серологическими реакциями на сифилис,госпитализированные в неврологические стационары.

2. Лечение нейросифилиса должно проводиться в неврологическом стационаре. Специфическое лечение назначает дерматовенеролог, а симптоматическую терапию и повседневное клиническое наблюдение проводит невролог. Диспансерное наблюдение после лечения осуществляют дерматовенеролог и невролог.

3. При развитии серорезистентности после лечения ранних форм сифилиса необходимо исключать патологию ликвора в сроки, не превышающие 3 лет.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Современные проблемы нейросифилиса / Шувалова Т.М., Важбин Л.Б., Якушин М.А., Залевская О.В. // Матер, науч. тр. I Меж. форума мед. и красоты. М., 2008. С. 310-311.

2. Взаимосвязь заболеваемости нейросифилисом и общей заболеваемости сифилисом в Московской области в период эпидемии сифилиса / Залевская О.В. // Вести, последипл. мед. образ. 2009. №3-4. С. 55

3. Значение и эффективность скринингового обследования на сифилис больных соматических стационаров Московской области (сообщение 1) / Шувалова Т.М., Важбин Л.Б., Лосева O.K., Залевская О.В. // Клин, дерматол. и венерол. 2009. №5. С.43-45.

4. Инсульты при менинговаскулярном сифилисе / Котов C.B., Исакова Е.В., Шувалова Т.М., Важбин Л.Б., Залевская О.В. // Сб. тр. Моск. обл. ассоц. неврол.: Всемирный день инсульта в Подмосковье 29 октября 2009 года. М„ 2009. С.38-40,

5. Неотложные состояния в нейросифилидологии / Котов C.B., Исакова Е.В., Шувалова Т.М., Важбин Л.Б., Залевская О.В. // Тр. нац. конгр.: Неотложные состояния в неврологии / Под ред. З.А. Суслиной, М.А. Пирадова. М., 2009. С.369.

6. Эффективность скринингового обследования на сифилис больных соматических стационаров / Шувалова Т.М., Важбин Л.Б., Лосева O.K., Залевская О.В. // Тез. 3 Рос. науч.-практ. конф.: Санкт-Петербургские дерматологические чтения. СПб, 2009. С. 82.

7. Клинико-эпидемиологические особенности больных сифилисом, выявляемые при скрининге в соматических стационарах разных профилей (сообщение 2) / Шувалова Т.М., Важбин Л.Б., Лосева O.K., Залевская О.В. // Клин, дерматол. и венерол. 2010. №1. С.53-54.

8. Мероприятия по упорядочению и совершенствованию диагностики нейросифилиса в Московской области (сообщение 3) / Шувалова Т.М., Важбин Л.Б., Лосева O.K., Залевская О.В. // Клин, дерматол. и венерол. 2010. №1. С.55-56.

9. Нейросифилис в Московской области: прошлое и настоящее / Залевская О.В. // Сб. матер. Ш Междисцип. науч.-практ. конф.: Урогенитальные инфекции и репродуктивное здоровье: клинико-лабораторная диагностика и терапия. М., 2010. С.33-34.

10. Нейросифилис: проблемы диагностики и лечения на современном этапе / Котов C.B., Исакова Е.В., Шувалова Т.М., Важбин Л.Б., Залевская О.В, Елисеев Ю.В. // Вестн. Урал, госуд. мед. акад. 2010. Вып. № 21. С.251-256.

Актуальность темы

За послереволюционный период в нашей стране наблюдалось несколько периодов повышения заболеваемости сифилисом: в 20-е, 40-е, 70-е и 90-е гг. XX века. В период последней эпидемии наблюдалось превышение показателей заболеваемости сифилисом над аналогичными послевоенными показателями в 1,6 раза [Сырнева Т.А., 2001; Никулин Н.К., Мишанов В.Р., 2009]. В период роста заболеваемости' сифилисом в России в середине 90-х гг. доля ранних манифестных форм увеличилась и достигала 80% [Оловянишников О.В. и др., 1996; Коляда Ю.Ф. и др., 2006]. В конце 90-х - начале 2000-х годов темпы снижения заболеваемости сифилисом в Российской Федерации составляли до 15-20% в год, с 2005 г. темпы замедлились до 4,2-8,7 %, что указывает на тенденцию к стабилизации заболеваемости на уровне, превышающем доэпидемический примерно в 10 раз [Китаева Н.В., Фриго Н.В., Мелехина JI.E., 2008; Иванова М.А. и др., 2009]. В период спада эпидемии начинают преобладать поздние формы инфекции. Отмечается значительный рост доли больных нейросифилисом: с 0,2% в 2002 г. до 0,9% в 2008 г. [Кулагин В.И. и др., 2002; Долженицына H.A., Мирошникова H.A., 2003; Иванова М.А. и др., 2009].

Ошибки в диагностике скрытого сифилиса в пользу раннего вместо позднего или неуточненного приводят к неадекватному лечению и повышают возможность возникновения поздних манифестных форм сифилиса, в том числе нейросифилиса [Главинская Т.А. и др., 1986; Мавлютова Г.И., 2006]. Базой для формирования любых проявлений позднего сифилиса нервной системы является скрытый (асимптомный) менингит. В период последней эпидемии асимптомные формы нейросифилиса практически не регистрировались [Бакулев A.JI. и др., 2002]. Отмечались трудности в диагностике специфического поражения нервной системы и, как следствие этого, возможные ошибки [Рокицкая В.Н., 2003]. Несвоевременность диагностики поражения нервной системы, в частности скрытого менингита, рассматривается как одна из причин, способствующих развитию серорезистентности [Соколовский Е.В. и др., 1996].

На этапе спада заболеваемости сифилисом регистрация нейросифилиса остается неполной. Данные статистики не учитывают те случаи нейросифилиса, когда он возникает у больных, леченных в прошлом по поводу ранних форм сифилиса [Лукьянов A.M., 2009].

Большая частота выявления поздних форм сифилиса наблюдается в неврологических стационарах, где регистрируется до 43,5% больных нейросифилисом [Бакулев A.JI. и др., 2002]. Многие авторы указывают на слабое взаимодействие врачей различных специальностей, недостаточную компетентность неврологов в вопросах нейросифилиса, отсутствие единой тактики дерматовенерологов и неврологов в ведении серопозитивных по сифилису больных, выявленных в неврологических стационарах. [Лосева O.K., Аншуков А.В., 2006; Сурганова В.И., 2007].

Особенностью проявлений нейросифилиса на современном этапе считают малосимптомность и атипичность заболевания [Родиков М.В, 2005; Mansour А., 1990]. В период последней эпидемии (90-е годы) поражение нервной системы характеризовалось вовлечением в процесс мозговых оболочек и сосудов в 97% случаев. Нейросифилис нередко проявляется выраженной и тяжелой клинической симтоматикой. Одним из наиболее частых клинических состояний при сифилисе нервной системы является нарушение мозгового кровообращения (инсульт), что редко учитывается в неврологических стационарах [Flint A. et al., 2005; Bourazza А., 2008; Madhusudhan М., 2009]. Манифестация нейросифилиса также может быть в виде эпистатуса [Родиков М.В., Прохоренков В.И., 2004; Li С. et al. 2006]. На практике установление окончательного диагноза нейросифилиса вызывает значительные трудности, так как «золотых стандартных критериев» нет ни в одних рекомендациях и протоколах [ТЬо1апсе

Y.etaU 2008].

Цель работы: изучение путей выявления нейросифилиса, разработка алгоритмов взаимодействия врачей - дерматовенерологов, неврологов, офтальмологов - для своевременной диагностики и качественного ведения больных нейросифилисом на примере Московской области.

Задачи исследования:

1. Провести анализ заболеваемости сифилисом, в том числе нейросифилисом, в Московской области в динамике за длительный период времени (1947-2009).

2. Изучить структуру путей выявления различных форм сифилиса в Московской области за последние 8 лет (2002-2009).

3. Изучить пути выявления нейросифилиса в Московской области за последние 6 лет (2003-2008).

4. Дать современную клинико-эпидемиологическую характеристику нейросифилиса. Оценить вероятные причины его возникновения у ранее леченных по поводу сифилиса пациентов.

5. Изучить спектр неврологической патологии у больных сифилисом, выявленных в неврологических стационарах, и сопоставить ее с зарегистрированной у них формой сифилиса.

6. Разработать алгоритмы междисциплинарного взаимодействия врачей-неврологов, офтальмологов и дерматовенерологов, с целью повышения качества диагностики и лечения нейросифилиса.

Научная новизна

Проведенное впервые сопоставление динамики общей заболеваемости и заболеваемости нейросифилисом в Московской области за длительный период

1947-2009) позволило оценить полноту выявления нейросифилиса в настоящее время.

Впервые дан анализ характера неврологической патологии у больных сифилисом, выявленных в неврологических стационарах.

Проведена оценка адекватности диагностических и лечебных мероприятий при выявлении серопозитивности у пациентов с неврологической симптоматикой, подозрительной на нейросифилис.

Установлены причины неполного выявления нейросифилиса: отсутствие ликворологического обследования у % серопозитивных пациентов неврологических стационаров, консультации дерматовенеролога у 1/3 (31,3%) больных данной категории, а также ликворологического контроля как на этапе первичной диагностики, так и в процессе клинико-серологического наблюдения.

Практическая значимость

На основе результатов проведенного исследования разработаны алгоритмы взаимодействия неврологов, офтальмологов и дерматовенерологов в процессе установления диагноза и лечения больных сифилисом, госпитализированных в неврологические и офтальмологические стационары. Это позволило проводить адекватную терапию, обеспечивающую лучшие результаты лечения и повышение качества жизни пациентов.

Реализация результатов исследования

Результаты исследования послужили основой для разработки приказа Министерства здравоохранения Московской области от 20 мая 2008 г. №249 «О ведении больных ранним нейросифилисом» с приложениями. В них подробно изложены алгоритмы взаимодействия специалистов - неврологов, офтальмологов и дерматовенерологов - в процессе диагностики и лечения больных в неврологических, офтальмологических и дерматовенерологических стационарах.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

Основная часть больных нейросифилисом выявляется в неврологических стационарах (в Московской области - 57%), при этом около ЪА больных сифилисом остаются без необходимого ликворологического обследования на нейросифилис, что существенно снижает выявляемость нейросифилиса.

Путем математической обработки полученных данных установлено, что у серопозитивных больных с неврологической симптоматикой последняя обусловлено сифилитической инфекцией в 70±16,2% случаев, что подчеркивает необходимость ликворологического обследования таких больных для верификации диагноза.

Разработан алгоритм взаимодействия врачей - неврологов, офтальмологов и дерматовенерологов - при ведении больных с неврологической симптоматикой в стационарах (приложение к приказу Министерства здравоохранения Московской области от 20 мая 2008 г. №249 «О ведении больных ранним нейросифилисом»). Внедрение приказа в практику привело к улучшению процесса диагностики сифилиса и нейросифилиса. В 2007 г. ликворологическое обследование было проведено 22 больным сифилисом, в 2008 г. - 54, а в 2009 - 81 из общего числа впервые выявленных больных сифилисом.

Апробация диссертации

Материалы диссертационного исследования доложены и обсуждены на: III Российской научно-практической конференции «Санкт-Петербургские Дерматологические чтения» (Санкт-Петербург, сентябрь 2009 г.); «Юбилейной научно-практической конференции, посвященной 70-летию Московского областного кожно-венерологического диспансера» (Москва, 13 ноября 2009 г.); конференции «Актуальные вопросы дерматовенерологии» для дерматовенерологической службы Московского гарнизона и Московского военного округа (Москва, 10 декабря 2009 г.); III Междисциплинарной научно-практической конференции «Урогенитальные инфекции и репродуктивное здоровье: клинико-лабораторная диагностика и терапия» (Москва, 24 мая 2010 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них 4 - в журналах, рекомендованных ВАК РФ.

Объем и структура диссертации

ВЫВОДЫ

1. Эпидемия сифилиса 90-х годов по уровню и динамике развития сопоставима с послевоенной эпидемией. Однако соотношения общей заболеваемости и заболеваемости нейросифилисом существенно различаются. Доля нейросифилиса на фоне угасания современной эпидемии значительно ниже (18,8% против 1,6%). Это указывает на неполную регистрацию нейросифилиса в настоящее время.

2. Ведущая роль в выявлении сифилиса в период снижения заболеваемости (2002-2009) принадлежит скрининговому обследованию больных в соматических стационарах. Установлено различие в структуре клинических форм сифилиса, выявленных в неврологических стационарах и стационарах всех профилей. При одинаковой встречаемости ранних манифестных форм (16,1% и 14,2%) в неврологических стационарах в 2,5 раза чаще выявляется скрытый ранний сифилис (53,1% против 21%) и в 1,9 раза - прочие формы, в том числе скрытый неуточненный как ранний или поздний, и нейросифилис (62,9% против 32,7%). Различия статистически значимы.

3. Более половины (57%) случаев нейросифилиса выявляется в стационарах неврологического профиля, реже - в офтальмологических (11,6%), психиатрических (10%), терапевтических (4,7%) и других (16,7%). Асимптомный нейросифилис в 2007-2008 гг. составлял 15,5% и выявлялся практически всегда у пациентов с серорезистентностью при ликворологическом обследовании.

4. За период с 2003 по 2008 г. изменилось соотношение ранних и поздних форм нейросифилиса в сторону преобладания поздних форм. Как среди ранних, так и среди поздних превалирует менинговаскулярный сифилис. Ежегодно выявляются также случаи прогрессивного паралича. Возникновение позднего нейросифилиса у ранее леченных по поводу сифилиса больных происходит из-за отсутствия ликворологического обследования при первичной диагностике ранних форм сифилиса и в процессе клинико-серологического контроля после лечения. Больные сифилисом, выявляемые в неврологических стационарах, в подавляющем большинстве имеют клиническую патологию, характерную для нейросифилиса. Недостатком деятельности специалистов неврологических стационаров является отсутствие ликворологической диагностики у 76% и консультаций дерматовенеролога у 31,3% таких больных. Серологическое исследование ликвора у 24% данного контингента позволило выявить положительные результаты в большинстве случаев (70±16,2%).

Разработаны и внедрены в практику лечебных учреждений Московской области алгоритмы взаимодействия врачей дерматовенерологов и неврологов, основная цель которых - совершенствование диагностики и лечения нейросифилиса.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Ликворологическому обследованию для исключения или подтверждения нейросифилиса должны подвергаться все больные с положительными серологическими реакциями на сифилис, госпитализированные в неврологические стационары.

2. Лечение нейросифилиса должно проводиться в неврологическом стационаре. Специфическое лечение назначает дерматовенеролог, а симптоматическую терапию и повседневное клиническое наблюдение проводит невролог. Диспансерное наблюдение после лечения осуществляют дерматовенеролог и невролог.

3. При развитии серорезистентности после лечения ранних форм сифилиса необходимо исключать патологию ликвора в сроки, не превышающие 3 лет.