Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Состояние мукозального и адаптивного иммунитета у часто болеющих детей с маркерами цитомегаловирусной и Эпштейн-Барр-вирусной инфекцией и их прогностическая значимость

На правах рукописи

Коробкина Анна Геннадьевна

СОСТОЯНИЕ МУКОЗАЛЬНОГО И АДАПТИВНОГО ИММУНИТЕТА У ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ С МАРКЕРАМИ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ И ЭПШТЕЙН -БАРР - ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ И ИХ ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ

ЗНАЧИМОСТЬ

14.00.09. - Педиатрия

Автореферат

диссертация на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 6 НОЯ 2009

Екатеринбург - 2009

003485088

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении дополнительного профессионального образования «Уральская Государственная медицинская академия дополнительного образования Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук, профессор

Козлова Светлана Николаевна

Санникова Наталья Евгеньевна Теплова Светлана Николаевна

Ведущая организация

Санкт - Петербургский НИИ детских инфекций федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию

Защита диссертации состоится <&(Л> года в 10.00 часов на

заседании диссертационного Совета Д.208.102.02, созданного при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Уральская Государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу (620028, г. Екатеринбург, ул. Репина, д.З)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО УГМА Росздрава (620028, г. Екатеринбург, ул. Ключевская, д. 17), а с авторефератом на сайте академии: www.usma.ra.

Л лоЛ^А

Автореферат разослан года

Ученый секретарь совета

по защите докторских диссертаций

доктор медицинских наук, профессор

Гришина И.Ф.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы.

Проблема часто болеющих детей последние 20-30 лет находится в области пристального внимания исследователей и ученых разных специальностей, однако значимость ее для практического здравоохранения в амбулаторно-поликлиническом звене и дошкольных учреждениях скорее отражает остроту проблематики и необходимость дальнейшего научного осмысления данного направления в педиатрии.

В отечественной педиатрии, на основе определения ВОЗ (1980), базирующееся на кратности эпизодов ОРЗ в год у детей, стойко сохраняется количественный подход, верифицирующий контингент часто болеющих детей по частоте эпизодов ОРЗ в год (В.Ю. Альбицкий,1986; И.М. Воронцов, 1991; С.Н. Теплова, 1999; A.A. Баранов и соавторы, 1986). Одновременно предпринимаются попытки конкретизировать и расширить форматы понимания, вводя дополнительные критерии возраста, времени года, сезонности, длительности эпизодов ОРЗ, выделение соматического, оториноларингологического и смешанного типов (З.С. Макарова, 1998), варианта диатеза (Н.Е. Санникова, 1991), экологических факторов (И.А. Тузанкина, O.A. Синявская, 1993).

На современном этапе часто болеющие дети представляют наиболее серьезную проблему в педиатрии, ввиду высокой их доли от 1/2 до 1/7 в структуре численного состава детей (В.К. Таточенко, 2008, 2009) и отсутствия тенденции к снижению данного контингента (75-15%) (З.С.Макарова, 2004). Европейские исследования свидетельствуют, что часто болеющие дети составляют 3% в возрасте с 3 до 6 лет.

В последние годы отмечается рост хронических заболевания ЛОР органов в популяции часто болеющих детей до 42-58% (A.B. Караулов,2004), при этом частота диагностики колеблется от 50% до 70% (В.Н. Касаткина, 1998), а среди патологических состояний ЛОР органов, наиболее распространенными являются аденоидные вегетации. Иллюстрируют негативные тенденции аденоидов у детей следующие данные: в 50-60 гг. патология аденоидов встречалась у 4-16% детей, с 70-80 гг. число детей увеличилось до 29,2%, а в 1999 году аденоидные вегетации регистрируются у 37-76% детей (Lery F., 1999). Причинно-следственные факторы, раскрывающие понимание данных закономерностей недостаточно исследованы.

Научные публикации нацелены на поиск генеза иммунных дисфункций у часто болеющих детей. Установлено снижение популяции Т-лимфоцитов и B-клеток, фагоцитарной активности (Ю.Г. Резниченко, 2009), секреторного IgA в слюне (М.Р. Богомильский, 2000), снижение продукции IFNa лейкоцитами (М.П. Костинов, 2002), увеличение продукции TNFa в крови (И.И. Балоболкин, 2008; Л.М. Слободан, 2006). В сравнительном изучении воспалительных процессов в MALT доказано преобладание эозинофильного характера воспаления у взрослых в отличие от детей. При хронических аденоидах конкретизирован субпопуляционный состав иммунокомпетентных клеток миндалин (М.З. Саидов, 2006).

Данные по уточнению этиологических факторов в развитии патологии глоточной миндалины у часто болеющих детей разноречивы, так, в первые 3 года отмечают преимущественно вирусную природу с превалированием индикации аденовирусов, энтеровирусов, в более старшем возрасте - Streptococcus piogenes (Хмельницкая Н. М., Власова В. В., 2000).

Имеются публикации о роли хронических герпесвирусных инфекций и частоты маркеров TORCH в системе «мать-дитя» у часто болеющих детей (С.Н. Козлова, 1995, 1999; Е.В. Савельева, 2002), уточнены показатели адаптивного иммунитета при цитомегаловирусной mono и mixt инфекциях, доказана значимость уровня цинка в крови и грудном молоке лактирующей женщины, показатели IFNy в формировании часто болеющих детей ассоциированных с цитомегаловирусной инфекцией (С.Н. Козлова, Ж.Б, Бутабаева, 2006).

В научной литературе отсутствуют публикации о состоянии мукозального и адаптивного иммунитета у часто болеющих детей с сочетанной патологией носоглотки и аденоидными вегетациями, что определяет интерес к разработке данной проблемы.

Остается дискутабельным вопрос о методах лечения заболеваний глоточной миндалины. Учитывая торпидное течение аденоидных вегетаций основным способом лечения длительное время оставался хирургический. Продолжаются научные исследования по разработке органосберегающих подходов терапии с обоснованием применения антиоксидантов (Finlelstein Y., Mali R. Z., 1997), топического применения глюкокортикоидной терапии с ингаляционным способом введения (Agertoft L., 1993) для купирования назальной обструкции.

Введение понятия «иммунокомпрометированный ребенок» у детей с повторными инфекциями, являлось основанием для применения иммуномодулирующей терапии у часто болеющих детей (М.Н. Яруев и соавторы, 2006; A.JI. Заплатников, A.B. Чебуркин, И.Н.Захарова, 2001; Т.И. Гаращенко, Н.В. Овечкина, Т.Г. Кац, 2003; Г.Ф. Железникова, В.В. Иванова, 2003).

Принимая во внимание дискуссионный характер данной проблемы во взглядах на этиологические и причинно-значимые факторы в развитии воспалительных процессов носоглотки, остается актуальным направление по уточнению значимости герпесвирусных инфекций в формировании патологии носоглотки, а следовательно, поиску оптимизации методов терапии.

Цель работы. Разработать клинико-иммунологическую концепцию формирования секреторного и адаптивного иммунитета при хронической EBV (Эпштейн-Барр-вирусной), CMV (цитомегаловирусной) и HSV (герпетической) инфекциях у часто болеющих детей с аденоидами I, П, Ш степени в системе «мать-дитя» и оптимизировать технологии лечения.

Задачи:

1. Уточнить особенности течения беременности и постнатального периода в системе «матъ-дитя» у женщин, дети которых в последующем сформировали патологию глоточной миндалины.

2. Уточнить структуру и частоту выделения из носоглотки женщин и детей раннего возраста DNA герпесвирусов методом PCR (CMV, EBV, HSV).

3. Изучить частоту выделения DNA герпесвирусов в соскобах с задней стенки глотки у детей раннего возраста при аденоидных вегетациях I, II, III степени гипертрофии.

4. Оценить состояние секреторного иммунитета по показателям slgA, продукции цитокинов (IL-4, IL-8, TNFa, IFNy) в носоглотке детей с аденоидами I, II, III степени гипертрофии.

5. Оценить состояние адаптивного приобретенного иммунитета у детей с индикацией герпесвирусов (CMV, EBV, HSV, mixt-инфекции) из носоглотки.

6. Предложить технологию лечения часто болеющих детей с патологией глоточной миндалины и прогредиентным течением герпесвирусных инфекций и оценить ее эффективность.

7.

Научная новизна. При комплексном изучении роли DNA герпесвирусных инфекций в риске формирования заболеваний JIOP-органов впервые установлена значимость цитомегаловирусной и Эпштейн-Барр-вирусной инфекций в развитии JIOP-патологии матери и развитии аденоидных вегетаций у часто болеющих детей в системе « матъ-дитя».

Показана высокая частота индикации DNA герпесвирусов (CMV, EBV, HSV, mixt-инфекции) (85,8%) у матерей с хроническим фагингигом и хроническим тонзиллитом, дети которых в раннем возрасте сформировали патологию глоточной миндалины, в виде гипертрофии аденоидов I, П, III степени. Доказана значимость выделения типов DNA герпесвирусов (CMV, EBV, HSV, mixt-инфекции) в развитии гипертрофии аденоидных

вегетации у часто болеющих детей при II (73,2%) и III степени (75,5%) с превалированием индикации DNA EBV при аденоидах П1 степени (45,5%).

Разработана клинико-иммунологическая концепция и конкретизированы варианты формирования мукозального и адаптивного иммунитета при герпесвирусной CMV, EBV-moho и микстовой инфекции у частоболеющих детей с аденоидами I, II, III степени.

Мукозальный иммунитет у детей с аденоидами I степени, ассоциированный с CMV-инфекцией, характеризуется лимфоидно-нейтрофильным (39,9%) клеточным составом с незавершенным фагоцитозом (37,5%), повышенной продукцией TNFa, IFNy, а со стороны адаптивного иммунитета увеличением лимфоцитов с фенотипом CD8, CD20.

Ассоциация CMV и EBV- инфекций проявлялась возрастанием в клеточном составе слизистой носоглотки лимфоцитов (84,1%), снижением удельного веса нейтрофилов (13,3%), нарастанием клеток с незавершенным фагоцитозом (53,1%). Цитокиновый мукозальный ответ отличался повышением продукции IL4, TNFa, slgA и свидетельствовал о иммунологическом сдвиге в сторону Th2 хелперного ответа с гиперпродукцией IgE, активацией NK-клеток.

У часто болеющих детей с аденоидами Ш степени с прогредиентным течением EBV-инфекции и индикацией DNA EBV и IgG NA EBV (r=0,4, t=3,71, p<0,0004) мукозальный иммунитет характеризуется лимфоцитарным характером клеточного состава с незавершенным фагоцитозом (56,1%). Цитокиновый ответ на EBV-инфекцию отражает активацию Thl и ТЬ2-ответа хелперного типа с гиперпродукцией IFNy и IL4 с повышением IgE, CD3, CD4, С020-лимфоцитов.

Определена прогностическая роль выявления DNA CMV, HSV, EBV герпесвирусов в носоглотке с хронической патологии ЛОР - органов матерей в формировании сдвигов в адаптивном иммунитете потомства: индикация DNA CMV с задней стенки глотки матерей и С020-лимфоцитами у детей (rl=-0,4641, р<0,05; г2=-0,5278; хроническим тонзиллитом у матерей и содержанием С08-лимфоцитов, NK-клеток у детей; DNA HSV с уровнем CD20, CD3, С04-лимфоцитов (г=-0,5132; г2=-0,5562; г3=-0,6139, р<0,01).

Предложено научно-обоснованное применение противовирусных препаратов в лечении часто болеющих детей с патологией глоточной миндалины и доказана их клиническая эффективность: восстановлено носовое дыхание, устранен ночной храп, сокращена степень гипертрофии лимфоидной ткани аденоидных вегетаций при терапии Ацикловиром (75%) (р<0,001), Вифероном (78,6%). Доказано, что дети с патологией глоточной миндалины, получившие этиотропное противовирусное лечение отличались более высокой резистентностью к острым респираторным инфекциям, сокращали длительность периода болезни, восстанавливали до нормативных показателей индекс резистентности. Назначение противовирусной терапии увеличивало продолжительность периода ремиссии: при аденоидах I степени до 230,5 дней; при II степени до 245,7 дней; при Ш степени -243,5 дней (pi,2,3,<0,05).

Практическая значимость. Комплексный подход к изучению показателей здоровья в системе «мать-дитя» в семьях, женщины которых страдали хронической патологией ЛОР-органов, хроническими урогенитальными и герпесвирусными инфекциями позволил доказать значимость EBV, CMV, HSV, mixt- инфекции в риске развития патологии носоглоточной миндалины у часто болеющих детей, уточнить характер и степень выраженности этих нарушений у детей.

Предложен комплекс клинических, иммунологических и молекулярно-генетических критериев диагностики типов герпетических инфекций (DNA EBV, CMV, HSV, mixt) у детей с патологией ЛОР органов.

Определение уровня (IFNy, IL4) и коэффициента соотношения цитокинов IFNy, TNFa, IL4 является прогностическим критерием риска развития аденоидных вегетаций I, II, III степени.

Внедрение молекулярно-генетических методов исследования (ПЦР-диагностика) позволило разработать показания для назначения противовирусных препаратов у часто

болеющих детей с сочетанной патологией ЛОР органов и обосновать целесообразность оздоровления матерей.

Оптимизация противовирусной терапии с назначением противовирусных препаратов улучшила показатели здоровья детей, в виде сокращения частоты заболеваний у часто болеющих детей с патологией глоточной миндалины: при аденоидах I степени у 67%, при аденоидах П степени у 85%, при Ш степени у 84%, р<0,01 и продолжительности эпизодов заболевания с 7,4±0,8 до 3,4±0,3 дней, (р<0,01).

Монотерапия препаратом «Ацикловир» обеспечивает наиболее эффективное восстановление носового дыхания - у 81,3% детей, назначение «Виферона» - у 71,5% детей.

Предложенное внедрение молекулярно-генетических методов обследования в амбулаторно-поликлиническом звене позволяет избежать оперативного вмешательства у детей с аденоидами, ассоциированными с EBV и CMV инфекцией.

Внедрение результатов. Дифференцированный подход к применению противовирусной терапии у часто болеющих детей с аденоидами I, II, III степени внедрен в работу АМЦ «Семья и здоровое поколение» ГОУ ВПО УГМА (директор, д. м. н., профессор С. Н. Козлова).

Мониторинг наблюдения за детьми с герпесвирусными инфекциями может являться основанием для внедрения высокотехнологичных методов на догоспитальном этапе в амбулаторно-поликлиническом звена.

Инновационные технологии диагностики герпесвирусных инфекций внедрены в постдипломную подготовку врачей Свердловской, Пермской, Ленинградской областях и используются в лекционном курсе на циклах тематического усовершенствования «Патология детей раннего возраста», «Внутриутробные и перинатальные инфекции», «Актуальные вопросы профилактики в педиатрии в амбулаторных условиях», «Педиатрия с детскими инфекциями» и практических занятий на кафедре профилактической педиатрии, инфекционной патологии и клинической иммунологии ФПК и ПП УГМА (2006,2008), кафедре педиатрии ФПК и ПП (2009).

Апробация работы. Основные положения содержания диссертации доложены на итоговых научно-практической конференции НОМУС УГМА (2007), НОМУС «Здоровое поколение» (2007), Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные заболевания у детей: проблемы, поиски, решения» (Санкт-Петербург, 2007), I конгрессе педиатров Урала (Екатеринбург, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «100 лет Российской оториноларингологии: достижения и перспективы» (Санкт-Петербург, 2008). По теме диссертации опубликовано в печати 6 работ, из них в рецензируемом журнале-3.

Положения, выносимые на защиту:

1. Выявление урогенитальных инфекций, хронических герпесвирусных инфекций у матерей с патологией ЛОР органов увеличивает риск развития у потомства аденоидных вегетаций I, II, III степени.

2. В развитии аденоидных вегетаций П и Ш степени имеет значимость хроническая моно-CMV, HSV, EBV, частота индикации которой при аденоидах III степени достигает 45,5%.

3. Определение цитокинового состава и индексов соотношения LFNy, IL4 в носоглоточных смывах позволяет прогнозировать у детей риск формирования гипертрофии глоточной миндалины II, Ш степени. Адаптивный иммунитет у детей характеризуется увеличением лимфоцитов с фенотипом CD8, CD20 при I степени аденоидов, гиперпродукцией IgE и активацией NK-клеток - при II степени, увеличением CD3, CD4, СБ20-клеток и ростом продукции IgE - при III степени аденоидных вегетаций.

4. Ранняя диагностика EBV и CMV-инфекций с применением молекулярно-генетических методов обследования (ПЦР) и ИФА является основанием для назначения противовирусной терапии.

Объем и структура диссертации. Диссертация изложена на 190 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 34 таблицами, 14 рисунками, 1 выпиской из истории болезни. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего отечественных [103] и зарубежных [41] авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования. В работе представлены материалы по изучению результатов ретроспективного/проспективного исследования 132 часто болеющих детей с гипертрофией лимфоидной ткани глоточной миндалины разной степени.

Проспективное наблюдение за часто болеющими детьми проводилось на базе Академического Медицинского центра «Семья и здоровое поколение» Уральской государственной медицинской академии (директор - д.м.н., проф. С.Н. Козлова). Дети наблюдались в течение 2-х лет (с 2006 по 2008 год), с кратностью осмотра 1 раз в 3 месяца. Возраст детей от 3 до 10 лет.

Критериями отбора в группы исследования явились возраст детей, кратность ОРВИ в течение года перед началом исследования (более 6 раз), сочетанная ЛОР-патология. В исследование не включались дети с острыми инфекционными и неинфекционными заболеваниями, обострением хронических заболеваний. По степени гипертрофии лимфоидной ткани носоглоточной миндалины среди часто болеющих детей выделены группы пациентов: с аденоидами I степени (п=28), с аденоидами II степени (п=56), с гипертрофией глоточной миндалины Ш (п=33). Контрольную группу составили здоровые дети (п=15). В возрастной структуре доминировали дети с 3 до б лет - 69% (91 человек), дети с возрастом более 6 лет составили 31% (41 чел.).

В группе детей с 3 до 6 лет аденоиды I степени выявлялись у 18,7% (п=17), аденоиды П степени - у 32,9% (п=30), аденоиды 1П степени - у 48,4% (п=44). В старшей возрастной группе с 7 до 10 лет 19,5% детей (п=8) имели аденоиды I степени, 48,8% (п=20) - аденоиды II степени, 31,7% (п=13) - аденоиды Ш степени.

На базе Академического медицинского центра проведено оториноларингологическое обследование матерей (п=113), дети которых находились под наблюдением._

Хронический тонзиллит 35 (30,9%)

Группа Группа

часто матерей

болеющих

детей

(6 и более раз)

^ Л

/

Хронический фарингит 32 (28,4%)

Хрон. риносинуиты 14(12,4%)

Здоровые женщины 32(28,3%)

Выделены группы матерей - с хроническим компенсированным тонзиллитом (п=35), с хроническим гипертрофическим фарингитом (п=32), с хроническим риносинуитом (п=14). Контрольную группу составили здоровые матери (п=32). Изучение течения беременности у женщин проведено ретроспективно.

Этиологический фактор у часто болеющих детей изучали молекулярно-генетическим методом (ПЦР) в соскобах с задней стенки глотки наборами «Ампли-сенс на амплификаторе «Терцик МС-2 (г. Москва)» в АМЦ «Семья и здоровое поколение» (п=197).

Определение уровня антител класса IgM и IgG к герпесвирусам (CMV, EBV, HSV, mixt) осуществлено сендвич-методом твердофазного иммуноферментного анализа (ИФА) с помощью тест систем ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск) на аппарате «Stat Fax 303+» (n=197).

Цитокины IL4, IFNy, TNFa и slgA в смывах с задней стенки глотки у часто болеющих детей исследовали иммуноферментным методом (ИФА) на аппарате STAT FAX с помощью тест-систем ЗАО «Вектор-Бест» (г. Новосибирск) в АМЦ «Семья и здоровое поколение» (п=57).

Иммунофенотипирование лимфоцитов (CD3, CD4, CD8, CD16, CD20) проводилось на проточном цитометре «Becton Dickinson» в Центре лабораторной диагностики болезней матери и ребенка (главный врач, д.м.н., профессор Я. Б. Бейкин) (п=52).

Клеточный состав соскобов с глоточной миндалины исследовался с помощью микроскопа Micros 300 (Р) после окрашивания по Ромаиовскому-Гимзе (п=37). При микроскопировании подсчитывали клетки в 10 полях зрения.

Расчет завершенности фагоцитоза проводили по методу Арефьевой Н. А. и Хмельницкой Ф. А. в риноцитограмме под имерсией. Среди фагоцитирующих клеток (нейтрофилов) учитывали процент целых нейтрофилов, содержащих внутри клетки микроорганизмы и процент разрушенных нейтрофилов, в цитоплазме которых сохранились не переваренные микроорганизмы.

Для оценки клинической эффективности предложенных методов лечения анализировались анамнестические данные: количество эпизодов ОРЗ в год, число курсов антибиотикотерапии, длительность течения ОРЗ до и после проводимой терапии, применялся расчет индекса резистентности, определяемый как соотношение суммы всех случаев ОРЗ в течении года к возрасту, который в норме составляет 0,2-0,3 [Самсыгина Г. A., 2008J.

Обработка полученных данных проведена методом вариационной статистики с вычислением средних величин (М), средней ошибки (т), квадратичного отклонения. Для оценки достоверности различий между сравниваемыми величинами использовали компьютерную программу статистического анализа данных Statistika 6.0 для Windows 98 на компьютере Pentium Ш 600Б. Проверка гипотезы о равенстве двух средних произведена с помощью t-критерия Стьюдента и непараметрических методов. Проверка соответствия сравниваемых данных нормальному распределению производилась с помощью встроенных графических функций программы статистического анализа Statistika 6.0.

Исследование зависимостей между переменными проведено с помощью парного коэффициента ранговой корреляции Спирмена R. Коэффициент ранговой корреляции Спирмена вычисляется как обобщенный коэффициент парной корреляции с заменой наблюдений их рангами.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Под наблюдением находились часто болеющие дети в возрасте от 3 до 10 лет, при этом дети с 3 до 6 лет составили 69% (91 человек), дети с возрастом более 6 лет - 31% (41 чел.).

При ранжировании групп использованы критерии В.Ю.Альбицкого и А. А. Баранова (1986г.), согласно которым к контингенту часто болеющих отнесены дети с кратностью эпизодов ОРЗ от 6 и более в год.

Уточнение клинических симптомов у часто болеющих детей с сочетанной патологией ЛОР-органов выявило высокую частоту заболеваний органов пищеварения: дисбактериоз отмечен у 43% детей в возрасте с 3-6 лет, в старшей возрастной группы с 7-10 лет у 14%, (р<0,05), атопический дерматит у детей в возрасте с 3-7 лет (41%) относительно старшей возрастной группы с 7-10 лет (24%), (р<0,05).

Синдром лимфоаденопатии, проявляющийся увеличением лимфоузлов одной или нескольких групп, а также гепатомегалия отмечен практически у каждого второго ребенка (р<0,05).

У всех детей наблюдался ночной храп (100%), гиперемия зева (100%), периодические или постоянные выделения из носа. В группе детей в возрасте с 3-6 лет достоверно чаще регистрировалась гипертрофия глоточной миндалины (43%), чем в старшей группе (27%) (р<0,05). Выявлены хронические заболевания в группе с 3-7 лет: хронический назофарингит (30%) (р<0,05), хронический синусит (14%), хронический тонзиллит (20%). В группе с 7-10 лет достоверно чаще регистрировался хронический синусит (46%), хронический тонзиллит (43%) (р<0,05).

Отмечено увеличение длительности периода заболевания в группе часто болеющих детей с патологией глоточной миндалины Ш степени, относительно группы с аденоидами I и II степени (р*<0,05, р**<0,05) и увеличение количества курсов лечения антибактериальными препаратами в группах часто болеющих детей с аденоидами II и III степени, относительно группы с аденоидами I степени (р*<0,05, р**<0,05) (таблица 1).

Установлено сокращение длительности периодов ремиссии у часто болеющих детей с аденоидами П и Ш степени, относительно группы с аденоидами I степени (р*<0,05). У часто болеющих детей с сочетанной патологией глоточной миндалины констатируется увеличение индекса резистентности с 0,5±0,06 до 0,8±0,04 (р<0,05).

Для определения особенностей течения беременности у матерей и их прогностической значимости в процессе формирования аденоидов у детей, рожденных от них, проведена комплексная оценка состояния здоровья 91 женщины.

Таблица 1

Количество эпизодов ОРВИ, длительность заболевания и индекса резистентности в группе

часто болеющих детей с сочетанной патологией ЛОР органов и индикацией герпесвирусов

Показатели Часто болеющие дети с аденоидами 1 степени и индикацией DNA герпесвирусов (п=28) Часто болеющие дети с аденоидами II степени и индикацией DNA герпесвирусов (п=56) Часто болеющие дети с аденоидами III степени и индикацией DNA герпесвирусов(п=33)

Число ОРВИ за 1 год 7,1±0,2* 8,7±0,4** 9,4±0,31

Длительность заболевания, дни 7,5±0,32* 8,9±0,3** 9,5±0,3

Количество курсов антибактериальной терапии в год 4,4±0,1* 5,6±0,2** 6,2±0,24

Длительность периода ремиссии, дни 181,7* 160,7 150,2

Индекс резистентности 0,5±0,06* 0,7±0,02** 0,8±0,04

Примечание: * - р<0,05 - достоверность результатов между исследуемыми группами и

группой детей с аденоидами I степени;

** - р<0,05 - достоверность результатов между группой часто болеющих детей с аденоидами П степени и Ш степени;

Ретроспективное исследование позволило установить высокую заболеваемость женщин острыми респираторными инфекциями, при этом ОРВИ до 20 недель беременности увеличивало риск формирования Ш степени аденоидов (63,6%) (р<0,05), после 20 недель - II степени аденоидов (66,7%) (р<0,05). У 70% матерей выявлена хроническая ЛОР патология в виде хронического компенсированного тонзиллита, хронического гипертрофического фарингита и хронического риносинуита, диагностика которых повышает риск развития аденоидов П и Ш степени у детей (р<0,05) (рис 1). У женщин, дети которых сформировали группу часто болеющих с сочетанной патологией ЛОР органов, регистрировался хронический пиелонефрит, относительно группы контроля (р<0,05), что совпадает с данными литературы (Дондурей Е. А., 2004).

Характеризуя течение беременности у матерей, дети которых сформировали группу часто болеющих детей с сочетанной патологией ЛОР органов, выделены следующие особенности: высокая частота токсикоза (70% и 75,8%), гестоза (63,3% и 75,8%) и хронической фетоплацентарной недостаточности, которые регистрируются в 16,6 раз чаще при гипертрофии глоточной миндалины П степени и в 14 раз при Ш степени (50% и 42,2%), (pl, 2<0,05) соответственно.

В постнатальном периоде у детей с патологическими изменениями глоточной миндалины продолжительное естественное вскармливание способствует формированию аденоидов I степени (64,3%) и снижает риск развития аденоидов II, III степени (26,7% и 15,2%) (pl, 2<0,05). Сокращение периода грудного вскармливания до 1 месяца увеличивает риск развития аденоидов II, III степени (33,3% и 36,4%) относительно группы с аденоидами I степени (14,3%) (pl,2 <0,05).

Нами отмечена высокая частота выявления у детей дисбактериоза в 93,3% и 81,8%; анемии у 80,0% и 78,8% при гипертрофии глоточной миндалины И, Ш степени (pl,2<0,05); аллергического дерматита (76,7%, и соответственно 90,9%, pl,2<0,001). Ранний эпизод ОРВИ до 3 месяцев в 72,3% определяет развитие аденоидов Ш степени, после 3 месячного возраста - 73,3% аденоидов П степени, р<0,001 (рис 1).

В постнатальном периоде чаще регистрировались острые отиты в группах детей с аденоидами II, III степени - 54,6% и 40,0% соответственно, pl,2<0,05.

Следовательно, в постнатальном периоде отмечено ухудшение показателей в состоянии здоровья детей, сформировавших в последующем группу часто болеющих с сочетанной ЛОР-патологией с выявлением дисбактериоза, анемии, раннего дебюта ОРВИ, обструкции носового дыхания, острых отитов.

Аденоиды III Cn=33J

■я не болел нэ 1 -ом году

ш отиты до 1 года

О нарушение носового

дыхания до 1 месяца Ш ОРВИ после 3

месяцев ■ ОРВИ до 3 месяцев

20 40 вО вО

Рис 1. Влияние постнатальных факторов на формирование патологии глоточной миндалины у часто болеющих детей

Для уточнения роли герпесвирусных инфекций изучена частота выделения DNA CMV, EBV, HSV, mixt у часто болеющих детей с разной степенью гипертрофии аденоидов методом ПЦР в соскобах из зева представлена в табл. 2.

Индикация DNA герпесвирусов у детей с аденоидами II степени составила 73, 2%, что превышает значение группы с аденоидами I степени - 41,9% (р<0,001), при этом у каждого третьего ребенка наблюдалось выявление DNA CMV (33,9%).

У часто болеющих детей с аденоидами III степени индикация герпесвирусов (CMV, EBV, HSV, mixt) составила 75,8%, по сравнению со значениями у детей с аденоидами I степени — 41,9%, (р<0,05). Обращает внимание факт увеличения частоты индикации EBV у детей с аденоидами Ш степени против показателей детей с аденоидами I степени (17,0%, р<0,05).

Изучение структуры индикации герпесвирусов в пределах возрастных групп позволило выявить герпесвирусные маркеры в возрасте с 3 до 6 лет при аденоидах I степени в 28,6%, в группе с аденоидами II степени в 74,4%, при Ш степени гипертрофии глоточной миндалины в 78,6% случаев (р<0,05).

В старшей возрастной группе (с 7 до 10 лет) констатировано увеличение индикации DNA герпесвирусов до 57% - при аденоидах I степени, 64,7% - при аденоидах II степени и 70% -при аденоидах Ш степени, однако статистически значимых различий по показателям индикации DNA герпесвирусов между возрастными группами не получено.

Таблица 2

Этиологическая структура частоты индикации CMV, EBV, HSV, mixt-инфекции методом ПЦР _из зева часто болеющих детей при патологии глоточной миндалины, %._

Вид возбудителя Характер патологии носоглотки Достоверность

Аденоиды I п=28 Аденоиды II п=56 Аденоиды III п=33

п % п % п % Pl Р2 РЗ

CMV (п=29) 3 10,7 19 33,9 7 21,2 <0,05 >0,05 >0,05

EBV (п=34) 5 17,0 14 25,0 15 45,5 >0,05 <0,05 <0,05

HSV (п=4) 2 7,1 2 3,6 - - >0,05 >0,05 >0,05

CMV+HSV (п=4) - - 2 3,6 2 6,1 >0,05 >0,05 >0,05

CMV+EBV (п=7) 2 7,1 4 7,1 1 3,0 >0,05 >0,05 >0,05

герпесвирусы отсутствуют (п=39) 16 57,1 15 26,8 8 24,2 <0,05 <0,05 >0,05

Примечание:р1 - достоверность результатов между группами детей с аденоидами I и II; р2 - достоверность результатов между группами детей с аденоидами I и III; рЗ - достоверность результатов между группами детей с аденоидами II и III.

Таким образом, выявлена высокая сопряженность обнаружения молекулярно-генетических маркеров герпесвирусных инфекций у часто болеющих детей с аденоидными вегетациями и установлен значительный вклад CMV и EBV в процесс формирования гипертрофии и гиперплазии лимфоидной ткани глоточной миндалины у детей. Хроническая герпесвирусная инфекция, возможно, способствует нарушению процессов физиологической инволюции глоточной миндалины, что определяет сохранение гипертрофии лимфоидной ткани глоточной миндалины у детей старшей возрастной группы.

Уточнена взаимосвязь между частотой выделения EBV- инфекции в зеве и серологическими сдвигами в крови с выявлением титров антител IgG к ядерному антигену (NA-1) EBV (r=0,25, t=2,2, р<0,05) и маркеров DNA CMV и EBV инфекции в зеве и определением IgG к CMV и IgG (NA) EBV в крови (r=0,26, t=3,37,p<0,02) при аденоидах П степени, которые косвенно свидетельствуют в пользу подтверждения факта хронизации CMV и EBV инфекции.

У часто болеющих детей с гипертрофией аденоидов III степени сохраняются корреляционные взаимосвязи индикации маркера DNA EBV из зева и уровнем антител IgG к ядерному антигену (NA-1) EBV (i=0,4, t=3,71, р<0,0004); HSV инфекция в зеве и уровнем антител IgG к HSV в крови (г=0,32, t=2,89, р<0,005); CMV инфекция в зеве и уровнем антител IgG к CMV в крови (г=0,33, t=2,73, р<0,008).

Доказана значимость типов DNA герпесвирусов в развитии степени гипертрофии глоточной миндалины у детей, частота обнаружения которых при П достигает 73,2%, при III степени - 75,7%. У детей с аденоидами Ш степени увеличивается выделение DNA EBV-инфекции (45,5%).

Уточнена взаимосвязь характера JIOP патологии матерей и частота индикации герпесвирусных маркеров с учетом патологии глоточной миндалины, которую формировали их дети.

В группе женщин с проявлениями хронического воспаления небных миндалин индикация герпесвирусов составила 88%. Риск развития у детей аденоидов II и III степени возрастает при

наличии у матери хронического компенсированного тонзиллита и хронического гипертрофического фарингита, в сравнении с группой, где диагностированы аденоиды I степени (р<0,002). У женщин, не имеющих патологии ЛОР органов, дети формировали аденоиды I степени в 50,0% (р<0,05).

Корреляционный анализ между характером патологии носоглотки у матери и вирусным профилем DNA герпесвирусов детей обнаружил взаимосвязь хронического тонзиллита и хронического фарингита у женщин с повышением частоты индикации микстовой инфекции (CMV, EBV) из носоглотки детей при аденоидах I степени (rl=0,54, tl=2,79, pl<0,01; г2=0,8, t2=5,57, р2<0,0003). Выявлена корреляционная связь между хроническим риносинуитом у матерей и гипертрофией глоточной миндалины П степени у детей с повышением выделения вирусных ассоциаций (CMV, EBV) в соскобах с задней стенки глотки детей (i=0,27, t=2,44, р<0,017).

Для уточнения форм защитных реакций с участием факторов врожденного иммунитета проведено изучение клеточного состава соскобов из носоглотки с поверхности глоточных миндалин у часто болеющих детей с индикацией герпесвирусных инфекций метод ПЦР. Данные о структуре клеточных взаимодействий изложены в таблице 3.

У детей с индикацией герпесвирусов и гипертрофией глоточной миндалины I, II, III степени отмечается достоверное снижение нейтрофилов в составе клеточного пейзажа (р<0,05).

Таблица 3

Клеточный состав соскобов из носоглотки у детей с индикацией

герпесвирусов и гипертрофией аденоидных вегетаций(%)

Степень аденоидов

Контр. Аденоиды I Аденоиды II Аденоиды III

Клеточный состав (%) группа (CMV) (CMV+EBV) (CMV+EBV)

л—11 л=8 п=9 л=9

Эозинофилы 0,2 0,3 0,3 0,3

Нейтрофилы 81,2 39,9* 13,3* 29,4*

Лимфоциты 17,1 57,4* 84,1* 68,7*

Моноциты 1,9 1,7 1 1,9

Завершенность 99,1 62,5* 46,9* 43,9*

фагоцитоза (%)

Незавершенность 0,9 37,5* 53,1 * 56,1 *

фагоцитоза (%)

Примечание: * р<0,05 - достоверность результатов между исследуемыми группами и контрольной.

Наиболее низкие значения числа нейтрофильных клеток отмечены в соскобах часто болеющих детей с аденоидами П (13,3%) и с аденоидами III степени (29,4%) и DNA позитивной mixt-герпесвирусной (CMV+EBV) инфекции.

У детей с моноцитомегаловирусной инфекцией и аденоидами I степени уровень нейтрофилов в соскобах из носоглотки в два раза ниже (39,9%) при сопоставлении с данными у детей контрольной группы с аденоидами I степени, но отсутствием обнаружения DNA герпесвирусов (81,2%). Увеличение степени гипертрофии глоточной миндалины у детей сопровождается нарастанием уровня лимфоцитоза в соскобе: при аденоидах I степени и моноцитомегаловирусной инфекции - 54,4%, при аденоидах II и Ш степени и выделении DNA CMV+EBV - 84,1% и 68,7% соответственно. Нарастание степени клинических проявлений гипертрофии аденоидных вегетаций сопровождается снижением показателя завершенности фагоцитоза: при аденоидах I степени - 62,5%, при аденоидах П степени -46,9% и в группе с аденоидами III степени - 43,9% (pl,2,3,<0,05).

Таким образом, клеточный тип реакции с преобладанием лимфоцитоза слизистой оболочки у часто болеющих детей с патологией глоточной миндалины и индикацией DNA герпесвирусов и незавершенный фагоцитоз не обеспечивает адекватный и эффективный иммунный ответ, что создает условия для длительной персистенции герпесвирусов в носоглотке.

Для уточнения характера мукозального иммунного ответа по ТЫ и ТЬ2 типу изучен цитокиновый состав носоглоточных смывов (ЮТа, №N7, ГЬ-4,11,-8) и в^А у часто болеющих детей с маркерами герпесвирусных инфекций и патологией глоточной миндалины (таблица 4). При гипертрофии аденоидов I степени отмечено увеличение уровня ТОТа и П-Ыу (р<0,05), II.-4 и э^А не отличались от показателей контрольной группы.

Таблица 4

Состояние местного иммунитета и уровень цитокинов в носоглоточных смывах у часто

болеющих детей с аденоидами I, П, Ш степени, с индикацией герпесвирусов, (М+т)

Цитокины, пг/мл Патология глоточной миндалины Контрольная группа с отсутствием герпесвирусов с аденоидами I степени п=11

Аденоиды I п=11 Аденоиды II п=14 Аденоиды III п=11

IL-4 26,2+4,5 42,7+6,9* 48,0+23,5* 28,4+2,7

IL-8 17,0+5,6 17,7+2,3 23,5+7,0 13,3+2,7

IFNy 24,0+7,0* 10,0+4,6 21,6+6,0* 7,1+2,0

TNFa 4,6+1,6* 4,8+2,1* 1,52+0,5 0,4+0,1

slgA 37,2+9,6 54,9+13,5* 29,2+9,6 24,1+4,8

Примечание: *-р<0,05- сопоставление результатов между исследуемыми группами и контрольной группой.

При аденоидах П степени наблюдается активация ТЬ2-хелперного ответа II типа, о чем свидетельствует повышение продукции IL-4 (р<0,05). Одновременно отмечено повышение slgA (р<0,05) и TNFa (р<0,05) по сравнению со значением здоровых детей.

Мукозальный ответ по продукции цитокинов у часто болеющих детей с III степенью увеличения аденоидов характеризовался активацией Thl-хелперного ответа с увеличением уровня IFNy 21,6+6,0пг/мл (р<0,05) и ТЬ2-ответа с возрастанием IL-4 48,0+23,5пг/мл (р<0,05).

Таким образом, нарастание выраженности клинических проявлений патологии глоточной миндалины у часто болеющих детей и вариант мукозального иммунного ответа с активацией Thl и Th2 звеньев в иммунитете является характерным типом для формирования ответа на хроническую герпесвирусную EBV и CMV инфекции. Ослабление противовирусного ответа с участием TNFa, уровень которого в мукозальных смывах достоверно снижается при Ш степени увеличения носоглоточной миндалины, по сравнению с I и П степенью, свидетельствует об истощении макрофагального звена иммунитета.

Оценка цитокин-сингезирующей функции Т-лимфоцитов в носоглоточных смывах у детей с патологией глоточной миндалины в зависимости от типа герпесвирусной инфекции и их ассоциаций (CMV, EBV, герпетической mixt - инфекции) выявило значимое повышение уровня TNFa (5,09+1,32 пг/мл) у часто болеющих детей с активным выделением CMV в зеве по сравнению с показателями (TNFa) в смывах детей контрольной группы (0,45+0,13 пг/мл), р<0,01 и отражает повышенную активность макрофагов на внедрение герпесвирусной CMV-инфекции (таблица 5).

Одновременно отмечена тенденция к увеличению уровня IL-4 в носоглоточных смывах по сравнению с показателями контрольной группы, t=l,73 (р>0,05), которая определяет дисбаланс иммунного ответа в сторону преимущественно по ТЬ2-типу. По уровню IFNy и slgA статистически достоверных различий между показателями исследуемой и контрольной группой не выявлено.

У часто болеющих детей с гипертрофией аденоидов и активной репликацией EBV в зеве достоверно выше уровень провоспалительных цитокинов IFNy 20,59+6,13 5пг/мл (р<0,05) и TNFa 6,07+1,65 5пг/мл (р<0,05), в сравнении с контрольной группой, что свидетельствует о сдвиге иммунного ответа в пользу ТЫ клеточного звена иммунитета.

Таблица 5

Состояние местного иммунитета и уровень цитокинов в носоглоточных смывах у часто болеющих детей с аденоидами, с индикацией DNA герпесвирусов (CMV, EBV, HSV, mixt), __(M+m)__

Цитокины (пг/мл), slgA (мг/л) Дети с гипертрофией глоточной миндалины Контрольная фуппа с аденоидами I степени с отсутствием индикации герпесвирусов п=11

Группа с индикацией CMV инфекции п=15 Группа с индикацией DNA EBV из носоглотки п=13 Группа с индикацией герпетической mixt-инфекции (CMV + EVB) n=U

IL-4 63,01±19,71 34,89±4,67 25,30±5,42 28,42±2,77

IFNy 7,27±4,26 20,59±6,13* 19,60±6,13* 7,15±2,08

TNFa 5,09*1,32* 6,07±1,65* 5,44±1,69* 0,45±0ДЗ

slgA 29,7±5,74 39,12±10,6 43,87±11,66 24,19±4,89

Примечание: p* - сопоставление результатов между исследуемыми группами и контрольной группой.

Активная репликация герпетической mixt-инфекции в зеве у детей с гипертрофией аденоидов сопровождается достоверным нарастанием уровня IFNy 19,60±6,13 пг/мл и TNFa 5,44±1,69 пг/мл при сравнении с контрольной группы (7,15±2,08 пг/мл; 0,45±0,13 пг/мл)(р<0,05), что отражает преобладание продукции цитокинов, секретируемых Thl-клетками, реализующих клеточный иммунный ответ.

Оценка прогностических значений уровней цитокинов в носоглоточных смывах в риске формирования патологии глоточной миндалины у часто болеющих детей позволила выявить уровни IFNy ниже (33,39±1,45 пг/мл) и IL-4 выше (51,58±1,35 пг/мл), при которых диагностируется гипертрофия аденоидов П, Ш степени. Достоверное увеличение коэффициента соотношения про - и противовоспалительных цитокинов IFNy/IL4 установлено в группах детей с индикацией герпесвирусов и гипертрофией аденоидов I степени (0,70±0,08 пг/мл) (р<0,01), II (0,44±0,09 пг/мл) и Ш (0,97±0,29 пг/мл) (р<0,05) степени, относительно контрольной группы (0,24±0,02 пг/мл).

Сравнительное изучение уровня цитокинов в парах «мать-дитя» при хронической ЛОР патологии и индикации герпесвирусных инфекций статистически подтверждено повышением в носоглоточных смывах уровня TNFa у матерей (8,9±0,7пг/мл) (р<0,01), TNFa и IFNy у часто болеющих детей (8,7±1,0 пг/мл; 27,2±6,9 пг/мл) (pl,2<0,05) в сравнении с контрольной группой (0,5±0,1 пг/мл; 7,2±2,0пг/мл).

Отсутствие профилактических технологий санации носоглотки матерей при хронической ЛОР-патологии приводит не только к колонизации носоглотки детей с развитием аденоидных вегетаций I, П, III степени, но и определяет вариант прогноза характера противовирусного иммунитета, в виде повышения уровня IFNy, TNFa в мукозальном секрете.

На следующем этапе изучено состояние адаптивного иммунитета, уровня лимфоцитов с фенотипами (CD3, CD4, CD8, CD20, CD16/56) и продукции иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA) у часто болеющих детей с патологией глоточной миндалины и PCR+позитивной герпесвирусной инфекции в зеве (таблица 6).

Отмечено повышение популяции цитотоксических CD8 лимфоцитов (р<0,05) у часто болеющих детей с аденоидами I степени с одновременным увеличением количества В-лимфоцитов и уровня IgM в крови (р<0,05), в сравнении с контрольной группой (р<0,05), что обеспечивает наиболее полноценный противовирусный ответ. В группе детей с аденоидами II степени при активной репликации DNA герпесвирусов наблюдается увеличение содержания NK-клеток (р<0,05), что свидетельствует об активации механизмов естественного иммунитета при одновременной стимуляции B-лимфоцитов, с приоритетным синтезом IgE (р<0,05), реализующим реагиновые механизмы аллергии.

При патологии аденоидов Ш степени у часто болеющих детей с активной репликации DNA герпесвирусов отмечено повышение содержания CD3, С08-клеток в популяции Т-лимфоцитов (р<0,05), установлено значительное повышение уровня B-лимфоцитов по сравнению с контрольной группой (р<0,05).

Таблица 6

Показатели иммунофенотипирования лимфоцитов и иммуноглобулинов у часто болеющих _детей с аденоидами I, П, Ш степени и индикацией РЫА герпесвирусов в зеве_

Показатели х 109 л Аденоиды I п=10 Аденоиды II п=20 Аденоиды III n=ll Контрольная группа с отсутствием иидикации DNA вирусов из ротоглотки (п=11)

CD3 3,22±0,22 3,31±0,06 2 3,83±0,14' 3,00±0,4

CD4 1,71±0,142 1,95±0,05 2 2,3±0,1 2,0±0,2

CD8 2,43±0,3 1,12±0,02 2 1,59±0,15 1 1,15±0,1

NK 0,36±0,02 0,4±0,01''2 0,36±0,05 0,3±0,04

CD20 0,73±0,06 ' 1,01±0,021J 0,99±0,07' 0,4±0,06

IgG,г /л 6,9±0,5 2 7,95±0,02 2 3,53±0,27 9,1±1,7

IgM,г /л 1,24±0,09 ^ 0,89±0,02 2 0,46±0,04 0,76±0,17

IgA//л 0,57±0,082 0,43±0,012 0,3±0,03 0,4±0,14

IgE,мь /мл 9,1±3,3 26,26±9,51,2 18,2±4,9' 7,4±0,08

Примечание: р1<0,05 - достоверность различий показателей в сравнении с контрольной группой; р2 <0,05 - достоверность различий показателей в сравнении с группой детей с аденоидами Ш степени.

На следующем этапе изучен уровень лимфоцитов с фенотипами (CD3, CD4, CD8, CD20, CD16/56) и продукции иммуноглобулинов (IgG, IgM, IgA) у часто болеющих детей с патологией глоточной миндалины с учетом этиологического фактора (таблица 7).

Таблица 7

Показатели иммунофенотипирования лимфоцитов и иммуноглобулинов у детей с аденоидами

I, II, III степени с репликативной формой герпесвирусных инфекций (CMV, EBV, mixt).

Показатели х 10 9л Этиология возбудителя в зеве детей

CMV инфекция п=17 EBV инфекция п=10 Смешанная инфекция п=11 Контрольная группа с отсутствием индикации DNA вирусов из ротоглотки п=11

CD3 2,93±0,052 4,05±0,14 1 3,11±0,19" 3,00±0,4

CD4 1,61±0,042 2,58±0,1' 1,69±0,15 2,0±0,2

CD8 6,67±1,35 u 1,42±0,09 1 1,04±0,04' 1,15±0,1

CD20 0,89±0,02 1>2 1,04±0,05 1 0,87±0,04 м 0,4±0,06

NK 0,34±0,011,2 0,43±0,03 1 0,48±0,06 1 0,3±0,04

IgG г/л 7,47±0,272 5,9±0,24 8,25±0,66 9,1±1,7

IgM г/л 1,02±0,03 2 0,57±0,03 1,35±0,09 1 0,76±0,17

IgA г/л 0,55±0,022 0,35±0,02 0,38±0,02 0,4±0,14

IgE Mh /„, 4,81±0,33 ''2 9,20±0,11 1 64,67±7,3 1 7,4±0,08

Примечание:

р1<0,05 - достоверность различий показателей в сравнении с контрольной группой; р2 <0,05 -достоверность различий показателей в сравнении с группой детей с ЕВУ-инфекцией;

У часто болеющих детей с маркерами CMV- инфекции в клеточном звене иммунитета отмечено значительное увеличение цитотоксических CD8+ циготоксических лимфоцитов, NK и CD20 (pl<0,05) в сравнении с контрольной группой, что свидетельствует об активации противовирусного иммунного ответа. Относительно группы сравнения с EBV-инфекцией отмечено снижение уровня CD3, CD4, CD8, CD20 лимфоцитов и NK-клеток (р2<0,05) .

Иммунофенотипирование субпопуляций лимфоцитов выявило достоверное повышение содержания CD3, CD4, CD8, CD20, NK-лимфоцитов у детей с Эпштейн-Барр вирусной инфекцией по сравнению с контрольной группой (pl<0,05). У детей со смешанной герпесвирусной инфекцией (DNA CMV, EBV) отмечалось увеличение NK -клеток и В-лимфоцитов (pl<0,05). У часто болеющих с индикацией EBV по продукции иммуноглобулинов выявлено достоверное увеличение уровня продукции IgE в сравнении с контрольной группы (pl<0,05); при mixt герпесвирусных ассоциациях (CMV, EBV, HSV) отмечено преимущественное увеличение IgE и IgM (pl<0,05) и снижение IgA и IgG относительно показателей контрольной группы.

Оценка иммунного профиля у часто болеющих детей с индикацией CMV-инфекцией показала активацию компенсаторных механизмов макроорганизма в ответ на инфицирование с увеличением уровня Т-лимфоцитов с фенотипом CD8+, NK и CD20 Увеличение уровня IgE при репликации EBV и mixt герпесвирусной инфекции в зеве у детей с патологией глоточной миндалины может расцениваться как усиление аллергореактивности макроорганизма и дисбаланс в сторону ТЬ2-иммунного ответа.

Изучение корреляционных связей между характером патологии носоглотки матери с обнаружением DNA герпесвирусов с задней стенки глотки и формированием адаптивного иммунитета у детей выявило в группе детей с аденоидами I степени взаимосвязь хронического фарингита у матери и уровнем СОЗ-лимфоцитов в крови детей (i=0,7346, р<0,05), индикацией DNA CMV с задней стенки глотки ребенка и уровнем CD8 (г=0,8660, р<0,01).

У часто болеющих детей с аденоидами II степени отмечена обратная корреляционная связь между выявлением хронического тонзиллита у матерей и содержанием С08-лимфоцитов, NK-клеток у детей, выделением DNA CMV с задней стенки глотки матерей и CD20-лимфоцитами у детей (rl=-0,4641, р<0,05; г2=-0,5278, р<0,02; г3=-0,6346, р<0,05). Об иммуносупрессивном действии HSV, обнаруженном с задней стенки глотки детей, свидетельствует обратная взаимосвязь HSV с уровнем CD20, CD3, С04-лимфоцитов (г=-0,5132; г2=-0,5562; г3=-0,6139, р<0,01).

У детей с аденоидами 1П степени нарастает степень дезадаптации иммунного ответа, что подтверждается взаимосвязью выделения DNA HSV с задней стенки глотки детей и продукцией IgE и IgG (rl=0,4627, р<0,001; г=0,7637, р<0,05), индикацией DNA HSV у матерей и продукцией IgM, IgG, IgE у детей (rl=0,4715, р<0,05; r2=0,416, t=l,94; r3=0,416, t=l,94). При Эпштейн-Барр вирусной инфекции сохраняется активация С04-лимфоцитов, отмечена прямая взаимосвязь индикации DNA EBV с задней стенки глотки у матерей и содержанием CD4-лимфоцитов (г=0,3578, р<0,05).

Полученные данные о причинно-следственной роли герпесвирусных инфекций в формировании группы часто болеющих детей явились основанием для пересмотра традиционных подходов к тактике ведения часто болеющих детей с сочетанной ЛОР-патологией.

Исследована динамика клинических симптомов у детей, получивших этиотропную терапию противовирусными препаратами «Ацикловир» (п=46), «Виферон» (п=44) (рисунок 2). В группе сравнения проводилось местное лечение (п=37), заключающееся в промывании полости носоглотки растворами антисептиков, применении назальных деконгестантов и препарата «Проторгол» эндоназально.

У детей, получивших Ацикловир установлено клиническое улучшение состояния ЛОР-здоровья: нормализация носового дыхания у 81,3%, уменьшение жалоб на наличие постоянных выделений из носа у 50% (р<0,01), исчезновение ночного храпа у 68% детей

(р<0,001). При терапии Вифероном носовое дыхание восстановилось у 71,5% (р<0,05), сократились выделения у 47,8%, ночной храп исчез у 70,5% детей (р<0,05). У пациентов не получавших этиотропную терапию, регистрировалось сохранение назальной обструкции в 48%, уменьшение жалоб на наличие постоянных выделений из носа у 24,3% (р<0,05).

После курса лечения противовирусными препаратами наблюдалось уменьшение степени гипертрофии лимфоидной ткани аденоидных вегетаций у детей с аденоидами III степени при терапии Ацикловиром (74%) (р<0,001) и Вифероном (79,6%) (р<0,001). Сохранение гипертрофии аденоидов наблюдалось у 48% детей, получавших местное лечение (р<0,05).

Сохранение Сохранение Сохранение Гиперемия Сохранение эалож. носа храпа выделений зева гипертр.

из носа аденоидов

U АЦНКЛОВир ШВиферон □ Местное лечение

Рисунок 2. Динамика клинических симптомов у детей с аденоидными вегетациями I, II, III степени и индикацией герпесвирусных инфекций и эффективность лечения противовирусными препаратами

Выделение ДНК-герпесвирусов в соскобах с задней стенки глотки методом ПЦР после терапии противовирусными препаратами Виферон и Ацикловир в группе часто болеющих детей с аденоидами I степени сократилось с 34,8% до 17,2%, в группе с аденоидами II степени с 73% до 35,8%, с аденоидами III степени с 75,7% до 36,3%.

После курса этиотропной терапии установлено снижение кратности эпизодов ОРЗ у часто болеющих детей с аденоидными вегетациями I степени с 7,1 ±0,2 до 2,9±0,1 (р<0,05), сокращение длительности заболевания с 7,5±0,32 до 3,0±0,3, сократилось количество курсов антибактериальной терапии (1,6±0,1), в сравнении с группой до проведения лечения противовирусными препаратами - 4,4±0,3 (р<0,05). Наблюдалось увеличение периода ремиссии (230,5 дней), в сравнении с группой до проведения лечения противовирусными препаратами (181,7 дней) (р<0,05). После курса этиотропной терапии у часто болеющих детей с аденоидами I степени произошло снижение индекса резистентности с 0,5±0,06 до 0,2±0,01 (р<0,05).

В группе часто болеющих детей с аденоидами II степени и индикацией герпесвирусов после противовирусной терапии отмечено снижение частоты эпизодов ОРЗ с 9,4±0,31 до 3,8±0,3 (р<0,05); сокращение длительности заболевания с 8,5±0,34 до 3,8±0,3, увеличение периода ремиссии (245,7 дней) в сравнении с периодом до лечения - 160,7 дней (р<0,05). Сократилось количество курсов антибактериальной терапии, назначаемой детям с 5,6±0,2 дней до 2,6±0,1 (р<0,05). После завершения курса противовирусной терапии показатель индекса резистентности снизился с 0,8±0,04 до интервала 0,3±0,01, характерного для детей, не относящихся к категории часто болеющих (р<0,05).

У часто болеющих детей с аденоидными вегетациями Ш степени отмечено снижение числа ОРЗ с 9,4±0,31 до 3,9±0,3 (р<0,05), сокращение длительности заболевания с 8,5±0,34 до 3,0±0,3 дней, в связи с чем у данного контингента детей реже назначались курсы антибактериальной терапии (3,2±0,2), в сравнении с группой детей до проведения лечения (6,2±0,24) (р<0,05). После курса противовирусной терапии у часто болеющих детей наблюдалось увеличение периода ремиссии (243,5 дней), в сравнении с группой до проведения лечения противовирусными препаратами (150,2 дней) (р<0,05). У часто болеющих детей с аденоидами III степени произошло снижение индекса резистентности с 0,8±0,04 до 0,3±0,02 (р<0,05).

Таким образом, внедрение молекулярно-генетических методов исследования позволило уточнить характер иммунного ответа, показать значимость герпесвирусных инфекций, обосновать и доказать эффективность лечебно-оздоровительных технологий в группах часто болеющих детей с хронической цитомегаловирусной и Эпштейн-Барр-вирусной инфекцией. Доказана клиническая и экономическая эффективность применения противовирусного лечения у часто болеющих детей с патологией глоточной миндалины, ассоциированной с герпесвирусными инфекциями.

ВЫВОДЫ

1. Наличие урогенитальной инфекции у женщин во время беременности увеличивает риск формирования у потомства аденоидов П степени в 2 раза (50%) относительно детей с аденоидами I степени и проявляется отягощенным акушерским анамнезом с высокой частотой токсикоза (70% и 75,8%), гестоза (63,3% и 75,8%) и хронической фетоплацентарной недостаточностью, которые регистрируются в 16,6 раз чаще при гипертрофии глоточной миндалины П степени и в 14 раз при III степени (50% и 42,2%), (pl, 2<0,05) соответственно. Установлена высокая частота индикации DNA герпесвирусов (85,8%) у матерей с JIOP-патологией, дети которых в раннем возрасте сформировали гипертрофию аденоидов I, II, III степени.

2. Установлено наличие хронической ЛОР патологии у 70% матерей в виде хронического компенсированного тонзиллита, хронического гипертрофического фарингита и хронического риносинусита. При хроническом воспалительном процессе небных миндалин обнаружена индикация DNA герпесвирусных инфекций в 88%, которые коррелируют с выделением DNA (CMV и EBV) из носоглотки детей с аденоидами I степени (г1=0,54; р<0,01; г2=0,8; р<0,00003), хронический риносинуит с аденоидами П степени у детей с mixt-герпесвирусной инфекцией (CMV и EBV) (г=0,27; р<0,017).

3. У часто болеющих детей доказана значимость типов DNA герпесвирусов в развитии гипертрофии глоточной миндалины, частота обнаружения которых при П достигает 73,2%, при П1 степени - 75,7%. У детей с аденоидами Ш степени увеличивается выделение DNA EBV-инфекции (45,5%).

4. Прогностическими значениями формирования патологии глоточной миндалины у часто болеющих детей являются уровни IFNy менее (33,39±1,45 пг/мл) и IL-4 более (51,58±1,35 пг/мл), при которых у детей диагностируется гипертрофия аденоидов II, П1 степени. Мукозальный ответ характеризуется преобладанием ТЬ2-хелперного ответа с повышением IL-4 при аденоидах П степени и активацией Thl и Th2 ответа с гиперпродукцией IL-4 и IFNy и снижением TNFa при гипертрофии III степени.

5. Установлена взаимосвязь индикации DNA CMV, EBV, HSV из носоглотки часто болеющих детей с формированием сдвигов в адаптивном иммунитете с активацией NK-клеток и С020-лимфоцитов при аденоидах П степени и дезадаптацией иммунитета с активацией клеточного (CD3, CD4,CD8) и гуморального ответа (CD20) при аденоидах III степени.

6. Раннее назначение противовирусной терапии Ацикловиром, Вифероном сопровождается восстановлением носового дыхания, исчезновением ночного храпа, уменьшением гипертрофии лимфоидной ткани аденоидных вегетации (75%, 78,6%, р<0,001), сокращением длительности заболевания у детей: при аденоидах I степени - 3,0±0,3; П степени - 3,4±0,4; III степени - 3,0±0,3, увеличением периода ремиссии: при аденоидах I степени -230,5; II степени -245,7; Ш степени -243,5 дней, нормализацией индекса резистентности: при аденоидах I степени - 0,2±0,01; П степени - 0,3±0,01; Ш степени -0,3±0,02 (pl,2,3,<0,05).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Полученные данные о состоянии здоровья часто болеющих детей с гипертрофией аденоидов и индикацией DNA герпесвирусных инфекций являются основанием для

пересмотра подходов с целью предупреждения развития патологии глоточной миндалины.

2. Дети с дисбактериозом кишечника, кожным аллергическим симптомом, ранним дебютом ОРВИ, нарушением носового дыхания в раннем неонатальном периоде должны быть включены в «группу риска» для уточнения и расшифровки герпесвирусных инфекций.

3. Для верификации и ранней диагностики CMV, EBV,HSV, mixt-герпетической инфекции необходимо углубленное обследование в системе «мать-дитя» с применением молекулярно-генетических методов с исследованием индикации DNA герпесвирусов в соскобах из носоглотки и изучением продукции цитокинов в смывах из носоглотки у матери и ребенка.

4. Определение уровня продукции IL-4, IFNy, TNFa и slgA в смывах из носоглотки детей с аденоидными вегетациями позволяет прогнозировать риск развития гипертрофии глоточной миндалины.

5. Определение уровня IL-4 и IFNy в носоглоточных смывах является дополнительным прогностическим критерием в формировании группы детей с патологией глоточной миндалины.

6. Детям с гипертрофией аденоидов II и Ш степени с индикацией герпесвирусов из носоглотки показана консультация врача клинического-иммунолога для решения вопроса целесообразности иммунологического обследования, подключении противовирусной терапии в системе «мать-дитя», с последующим наблюдением JIOP-врачом в амбулаторно-поликлиническом звене.

7. Назначение противовирусной терапии восстанавливает носовое дыхание, способствуя сокращению объема лимфоидной ткани глоточной миндалины, снижению длительности периода болезни у детей и курсов антибиотикотерапии, восстановлению резистентности к острым респираторным инфекциям: при аденоидах I степени индекс резистентности -0,2+0,01; при II степени - 0,3±0,01; при Ш степени - 0,3±0,02.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Коробкина А. Г. Значение оппортунистических инфекций в формировании патологии органов дыхания [Текст] / Козлова С. Н., Савельева Е. В., Коробкина А. Г.: Материалы юбилейной научно-практической конференции,- Ростов на Дону.- 2006,- С. 59-64.

2. Коробкина А. Г. Аденоиды как проблема хронической EBV и CMV инфекций и состояние мукозального иммунитета в системе «мать-дитя» [Текст] / Козлова С. Н., Коробкина А. Г.// Российская оториноларингология «100 лет Российской оториноларингологии: достижения и перспективы»,- Москва,- 2008.- №2.- С.59-64.

3. Коробкина А. Г. Определение уровня цитокинов (IL4, IL8, IFNy, TNFa) и slgA в носоглоточных смывах и состояние местного иммунитета у детей с аденоидами [Текст] / Козлова С. Н., Савельева Е. В., Коробкина А. Г.// Российский иммунологический журнал.- Москва,- 2008.- Т2,- С. 113.

4. Коробкина А. Г. Адаптивный иммунитет и содержание цитокинов в сыворотке крови детей раннего возраста с сочетанной ЛОР патологией, ассоциированной с оппортунистическими инфекциями [Текст] / Козлова С. Н., Савельева Е. В., Коробкина А. Г.// Российская оториноларингология «100 лет Российской оториноларингологии: достижения и перспективы».- Москва.- 2008.- №2.- С. 64-69.

5. Коробкина А. Г. Изучение состояния адаптивного иммунитета у детей с аденоидными вегетациями и маркерами CMV, EBV, HSV в носоглотке в системе «мать-дитя» [Текст] / Козлова С. Н., Коробкина А. Г.// Российский иммунологический журнал.- Москва. -2008,- Т2,- С.329.

6. Коробкина А.Г. Способ лечения гипертрофии аденоидов у детей / Патент №2366424 от 10.09.2009, приоритет от 01.08.2007 / Козлова С. Н., Коробкина А. Г/ Бюллютень «Изобретения и полезные модели».-2009.-№25.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

CMV - цитомегаловирусная инфекция. HSV - герпетическая инфекция. EBV - Эпштейн - Барр - вирусная инфекция. ПЦР (PCR) - полимеразно-цепная реакция. IL - интерлейкин.

TNFa - туморнекротический фактор альфа.

IFNy - интерферон гамма.

slgA - секреторный иммуноглобулин А.

DNA - дезоксирибонуклеиновая кислота.

ВОЗ - Всемирная организация здравоохранения.

ОРЗ - острое респираторное заболевание.

MAJIT - (mukosa associated lymphoid tissue) - «лимфоидная ткань, ассоциированная со слизистыми оболочками».

Коробкина Анна Геннадьевна

СОСТОЯНИЕ МУКОЗАЛЬНОГО И АДАПТИВНОГО ИММУНИТЕТА У ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ С МАРКЕРАМИ ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНОЙ И ЭПШТЕЙН -БАРР - ВИРУСНОЙ ИНФЕКЦИЕЙ И ИХ ПРОГНОСТИЧЕСКАЯ

ЗНАЧИМОСТЬ

14.00.09. - Педиатрия

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Автореферат напечатан по решению профильной комиссии ГОУ ВПО УГМА Росз драва от 22.10.2009

Подписано в печать 26.10.2009г. Формат 60*84 1/16. Усл. печ.л.1,0. Заказ №54 Тираж 100 экз. Оригинал макет подготовлен к печати и отпечатано в типографии «Таймер», г. Екатеринбург, ул. Луначарского, 136 Св-во № 304667243900180

Принимая во внимание дискуссионный характер данной проблемы во взглядах на этиологические и причинно-значимые факторы в развитии воспалительных процессов носоглотки, остается актуальным направление по уточнению значимости герпесвирусных инфекций в формировании патологии носоглотки, а следовательно, поиску оптимизации методов терапии.

Разработать клинико-иммунологическую концепцию формирования секреторного и адаптивного иммунитета при хронической EBV (Эпштейн-Барр-вирусной), CMV (цитомегаловирусной) и HSV (герпетической) инфекциях у часто болеющих детей с аденоидами I, II, III степени в системе «мать-дитя» и оптимизировать технологии лечения.

1. Уточнить особенности течения беременности и постнатального периода в системе «мать-дитя» у женщин, дети которых в последующем сформировали патологию глоточной миндалины.

2. Уточнить структуру и частоту выделения из носоглотки женщин и детей раннего возраста DNA герпесвирусов методом PCR (CMV, EBV, HSV).

3. Изучить частоту выделения DNA герпесвирусов в соскобах с задней стенки глотки у детей раннего возраста при аденоидных вегетациях I, II, Ш степени гипертрофии.

4. Оценить состояние секреторного иммунитета по показателям slgA, продукции цитокинов (IL-4, IL-8, TNFa, IFNy) в носоглотке детей с аденоидами I, П, III степени гипертрофии.

5. Оценить состояние адаптивного приобретенного иммунитета при индикации герпесвирусов (CMV, EBV, HSV, mixt-инфекции) из носоглотки.

6. Предложить технологию лечения детей с патологией глоточной миндалины и прогредиентным течением герпесвирусных инфекций и оценить их эффективность.

Научная новизна

Проведено комплексное изучение роли DNA герпесвирусных инфекций в риске формирования заболеваний JIOP-органов у частоболеющих детей. Установлена значимость DNA герпесвирусных инфекций в развитии ЛОР-патологии матери и риске развития аденоидных вегетаций у детей в системе « мать-дитя».

Показана высокая частота индикации DNA герпесвирусов (85,8%) у матерей с хроническим фагингитом и хроническим тонзиллитом, дети которых в раннем возрасте сформировали патологию глоточной миндалины, в виде гипертрофии аденоидов I, П, Ш степени. Доказана значимость выделения типов DNA герпесвирусов в развитии гипертрофии аденоидных вегетаций у детей при П (73,2%) и Ш степени (75,5%),с превалированием индикации DNA EBV при аденоидах Ш степени (45,5%).

Разработана клинико-иммунологическая концепция и конкретизированы варианты формирования мукозального и адаптивного иммунитета при герпесвирусной CMV, EBV-моно и микстовой инфекции у частоболегощих детей с аденоидами I, П, Ш степени.

Мукозальный иммунитет у детей с аденоидами 1 степени, ассоциированный с CMV-инфекцией, характеризуется лимфоидно-нейтрофильным (39,9%) клеточным составом с незавершенным фагоцитозом (37,5%), повышенной продукцией TNFa, IFNy, а со стороны адаптивного иммунитета увеличением лимфоцитов с фенотипом CD8, CD20.

Ассоциация CMV и EBV- инфекций проявлялась возрастанием в клеточном составе слизистой носоглотки лимфоцитов (84,1%), снижением удельного веса нейтрофилов (13,3%), нарастанием клеток с незавершенным фагоцитозом (53,1%). Цитокиновый мукозальный ответ отличался повышением продукции IL4, TNFa, slgA и свидетельствовал о дисбалансе в сторону Th2 хелперного ответа с гиперпродукцией IgE, активацией NK-клеток.

У часто болеющих детей с аденоидами Ш степени с прогредиентным течением EBV-инфекции и индикацией DNA EBV и IgG NA EBV (r=0,4, t=3,71, p<0,0004) в мукозальном иммунитете сохраняется лимфоцитарный характер клеточного состава с незавершенным фагоцитозом (56,1%). Цитокиновый ответ на EBV-инфекцию отражает активацию Thl и ТЪ2-ответа хелперного типа с гиперпродукцией IFNy и IL4 с развитием гиперпродекции IgE, CD3, CD4, С020-лимфоцитов.

Предложены неинвазивные методы определения уровня цитокинов в носоглоточных смывах, которые в виде коэффициента соотношения IFNy/IL4 применены для прогнозирования риска формирования аденоидов I, II, III степени.

Определена прогностическая роль выявления DNA CMV, HSV, EBV герпесвирусов в носоглотке с хронической патологии ЛОР - органов матерей в формировании сдвигов в адаптивном иммунитете потомства: индикация DNA CMV с задней стенки глотки матерей и С020-лимфоцитами у детей (rl=-0,4641, р<0,05; г2=-0,5278; хроническим тонзиллитом у матерей и содержанием CDS-лимфоцитов, NK-клеток у детей; DNA HSV с уровнем CD20, CD3, CD4-лимфоцитов (i--0,5132; г2=-0,5562; г3=-0,6139, р<0,01).

Впервые предложено применение противовирусных препаратов в лечении часто болеющих детей с патологией глоточной миндалины, что позволило восстановить носовое дыхание, устранить ночной храп, уменьшить гипертрофию лимфоидной ткани аденоидных вегетаций при терапии Ацикловиром (75%) (р<0,001), Вифероном (78,6%).

Дети с патологией глоточной миндалины, получившие этиотропное противовирусное лечения отличались более высокой резистентностью к острым респираторным инфекциям, чем дети группы сравнения, которым проводилась только местная терапия: при аденоидах I степени индекс резистентности - 0,2±0,01; П степени - 0,3±0,01; Ш степени - 0,3±0,02. Нами отмечено сокращение длительности периода болезни у детей после применения противовирусных препаратов: при аденоидах I степени - 3,0±053; П степени - 3,4±0,4; Ш степени - 3,0±0,3 дней.

Отмечено увеличение периода ремиссии: при аденоидах I степени -230,5; II степени -245,7; Ш степени -243,5 дней.

Установлено, что при применении противовирусных препаратов в лечении часто болеющих детей с патологией глоточной миндалины, экономия материальных средств по выплатам по больничным листам составила: при лечении часто болеющих детей с аденоидами I степени - 40 614 руб.; с аденоидами II степени - 52 978 руб.; с аденоидами Ш степени - 59 472 руб.

Практическая значимость

Комплексный подход к изучению показателей здоровья в системе «мать-дитя» в семьях, женщины которых страдали хронической патологией JIOP-органов, хроническими урогенитальными и герпесвирусными инфекциями позволил доказать значимость EBV, CMV, HSV, mixt- инфекции в риске развития патологии носоглоточной миндалины у часто болеющих детей, уточнить характер и степень выраженности этих нарушений у детей.

Предложен комплекс клинических, иммунологических и молекулярно-генетических симптомов диагностики типов герпетических инфекций (DNA EBV, CMV, HSV, mixt) у детей с патологией JIOP-органов. Определение уровня и коэффициента соотношения цитокинов IFNy, TNFa, IL4 и slgA является прогностическим критерием риска развития аденоидных вегетаций I, II, III степени.

Внедрение молекулярно-генетических методов исследования (ПЦР-диагностика) позволило разработать показания для назначения противовирусных препаратов у часто болеющих детей с сочетенной патологией JIOP-органов и обосновать целесообразность оздоровления матерей. Оптимизация противовирусной терапии с назначением противовирусных препаратов позволила добиться улучшения показателей здоровья детей, подтвержденного сокращением частоты заболеваний в группах часто болеющих детей с патологией глоточной миндалины в 67% - при аденоидах I степени, 85% - при аденоидах П степени и 84% - при III степени, р<0,01 и подолжительности заболевания с 7,4±0,8 до 3,4±0,3 дней, (р<0,01). Сравнительная оценка противовирусного препарата «Ацигаговир» и иммуномодулирующего препарата «Виферон» не выявила существенных отличий по уменьшению степени гипертрофии аденоидов (25% и 21,4%), устранению ночного храпа (31,2% и 28,%). Монотерапия препаратом «Ацикловир» обеспечивает наиболее эффективное восстановление носового дыхания - у 81,3% детей, использование «Виферона» - у 71,5% детей.

Предложенное внедрение молекулярно-генетических методов обследования в амбулаторно-поликлиническом звене позволяет избежать оперативного вмешательства.

Внедрение результатов исследования

Дифференцированный подход к противовирусной терапии у частоболеющих детей с аденоидами I, П, Ш степени внедрен в работу АМЦ «Семья и здоровое поколение» ГОУ ВПО УГМА (директор, д. м. н., профессор С. Н. Козлова). Мониторинг наблюдения за детьми с герпесвирусными инфекциями может являтся основанием для внедрения высокотехнологичных методов в условиях амбулаторно-поликлинического звена на догоспитальном этапе. Предложенные методы диагностики герпесвирусных инфекций внедрены в постдипломную подготовку врачей Свердловской, Пермской, Ленинградской областях и используются в лекционном курсе на циклах тематического усовершенствования «Патология детей раннего возраста, внутриутробные и перинатальные инфекции», «Актуальные вопросы профилактики в педиатрии в амбулаторных условиях», «Педиатрия с детскими инфекциями» и практических занятий на кафедре профилактической педиатрии, инфекционной патологии и клинической иммунологии ФПК и 1111 УГМА.

Апробация работы

Основные положения содержания диссертации доложены на итоговых научно-практической конференции НОМУС УГМА (2007), НОМУС «Здоровое поколение» (2007), Всероссийской научно-практической конференции «Инфекционные заболевания у детей: проблемы, поиски, решения» (Санкт-Петербург, 2007), I конгрессе педиатров Урала (Екатеринбург, 2008), Всероссийской научно-практической конференции «100 лет Российской оториноларингологии: достижения и перспективы» (Санкт-Петербург, 2008). По теме диссертации опубликовано в печати 7 работ.

Положения, выносимые на защиту:

1. Выявление урогенитальных инфекций, хронических герпесвирусных инфекций у матерей с гтатологикй JlOP-органов увеличивает риск развития у потомства аденоидных вегетаций I, П, Ш степени.

2. В развитии аденоидных вегетаций П и Ш степени имеет значимость хроническая индикация моно-CMV, HSV, EBV, частота которой при аденоидах П1 степени достигает 45,5%.

3. Определение цитокинового состава и индексов соотношения в носоглоточных смывах позволяет прогнозировать у детей риск формирования гипертрофии глоточной миндалины П, Ш степени. Адаптивный иммунитет у детей характеризуется увеличением лимфоцитов с фенотипом CD8, CD20 при I степени аденоидов, гиперпродукцией IgE и активацией NK-клеток - при II степени, увеличением CD3, CD4, CD20-клеток и ростом продукции IgE — при Ш степени аденоидных вегетаций.

4. Ранняя диагностика EBV и CMV-инфекций с применением молекулярно-генетических методов обследования является основанием для назначения противовирусной терапии.

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на 190 страницах компьютерного текста, иллюстрирована 34 таблицами, 14 рисунками, 1 выпиской из истории болезни. Диссертация состоит из введения обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы, включающего отечественных [103] и зарубежных [41] авторов.

выводы

1. Наличие урогенитальной инфекции у женщин во время беременности увеличивает риск формирования у потомства аденоидов Л степени в 2 раза (50%) относительно детей с аденоидами I степени и проявляется отягощенным акушерским анамнезом с высокой частотой токсикоза (70% и 75,8%), гестоза (63,3% и 75,8%) и хронической фетоплацентарной недостаточностью, которые регистрируются в 16,6 раз чаще при гипертрофии глоточной миндалины П степени и в 14 раз при Ш степени (50% и 42,2%), (pl, 2<0,05) соответственно. Установлена высокая частота индикации DNA герпесвирусов (85,8%) у матерей с JIOP-патологией, дети которых в раннем возрасте сформировали гипертрофию аденоидов I, П, Ш степени.

2. Установлено наличие хронической ЛОР патологии у 70% матерей в виде хронического компенсированного тонзиллита, хронического гипертрофического фарингита и хронического риносинуита. При хроническом воспалительном процессе небных миндалин обнаружена индикация DNA герпесвирусных инфекций в 88%, которые коррелируют с выделением DNA (CMV и EBV) из носоглотки детей с аденоидами I степени (rl=0,54; р<0,01; г2=0,8; р<0,00003), хронический риносинуит с аденоидами П степени у детей с mixt-герпесвирусной инфекцией (CMV и EBV) (i-0,27; р<0,017).

3. У часто болеющих детей доказана значимость типов DNA герпесвирусов в развитии гипертрофии глоточной миндалины, частота обнаружения которых при II достигает 73,2%, при Ш степени - 75,7%. У детей с аденоидами Ш степени увеличивается выделение DNA EBV-инфекции (45,5%).

4. Прогностическими значениями формирования патологии глоточной миндалины у часто болеющих детей являются уровни IFNy менее (33,39±1,45 пг/мл) и IL-4 более (51,58±1,35 пг/мл), при которых у детей

4. диагностируется гипертрофия аденоидов П, Ш степени. Мукозальный ответ характеризуется преобладание ТЬ2-хелперного ответа с повышением LL-4 при аденоидах П степени и активацией Thl и Th2 ответа с гиперпродукцией IL-4 и IFNy и снижением TN Ра при гипертрофии Ш степени.

5. Установлена взаимосвязь индикации DNA CMV, EBV, HSV из носоглотки часто болеющих детей с формированием сдвигов в адаптивном иммунитете с активацией NK-клеток и С020-лимфоцитов при аденоидах П степени и дезадаптацией иммунитета с активацией клеточного (CD3, CD4,CD8) и гуморального ответа (CD20) при аденоидах Ш степени.

6. Раннее назначение противовирусной терапии сопровождается восстановлением носовое дыхание, исчезновением ночного храпа, уменьшением гипертрофии лимфоидной ткани аденоидных вегетаций при терапии Ацикловиром (75%) (р<0,001), Вифероном (78,6%), сокращением длительности периода болезни у детей: при аденоидах I степени - 3,0±0,3; П степени — 3,4±0,4; Ш степени - 3,0±0,3, увеличением периода ремиссии: при аденоидах I степени -230,5; П степени -245,7; Ш степени -243,5 дней, более высоким индексом резистентнотности: при аденоидах I степени — 0,2±0,01; П степени - 0,3±0,01; Ш степени - 0,3±0,02.

Практические рекомендации

1. Полученные данные о состоянии здоровья часто болеющих детей с гипертрофией аденоидов и индикацией DNA герпесвирусных инфекций являются основанием для пересмотра подходов с превентивными технологиями с целью предупреждения развития патологии глоточной миндалины.

2. Дети с дисбактериозом кишечника, кожным аллергическим симптомом, ранним дебютом ОРВИ, нарушением носового дыхания в раннем неонатальном периоде должны быть включены в «группу риска» для уточнения и расшифровки герпесвирусных инфекций.

3. Для верификации и ранней диагностики CMV, EBV,HSV, mixt-герпетической инфекции необходимо углубленное обследование в системе «мать-дитя» с применением молекулярно-генетических методов с исследованием индикации DNA герпесвирусов в соскобах из носоглотки и изучением продукции цитокинов в смывах из носоглотки у матери и ребенка.

4. Определение в смывах из носоглотки детей с аденоидными вегетациями уровня продукции IL-4, IFNy, TNFa и slgA дает прогностическую значимость по степени выраженности гипертрофии глоточной миндалины.

5. Определение уровня IL-4 и IFNy в носоглоточных смывах является дополнительным прогностическим критерием в формировании группы детей с патологией глоточной миндалины.

6. Детям с гипертрофией аденоидов П и Ш степени с индикацией герпесвирусов из носоглотки показана консультация врача-инфекциониста для решения вопроса об иммунологическом обследовании, подключении противовирусной терапии в системе «мать-дитя», с последующим наблюдением JIOP-врачом в амбулаторно-поликлиническом звене.

7. Назначение противовирусной терапии восстанавливает носовое дыхание, способствуя сокращению объема лимфоидной ткани глоточной миндалины, снижению длительности периода болезни у детей и курсов антибиотикотерапии. Дети имели высокую резистентностью к острым респираторным инфекциям, о чем свидетельствует увеличения индекса резистентноси: при аденоидах I степени — 0,2+0,01; II степени - 0,3+0,01; Ш степени - 0,3+0,02.