Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Противогерпетический иммунитет во взаимосвязи с заболеваемостью острыми респираторными инфекциями у детей раннего возраста и пути его укрепления в условиях дома ребенка

ДОЛГУШЕВА Алла Александровна

ПРОТИВОГЕРПЕТИЧЕСКИИ ИММУНИТЕТ ВО ВЗАИМОСВЯЗИ С ЗАБОЛЕВАЕМОСТЬЮ ОСТРЫМИ РЕСПИРАТОРНЫМИ ИНФЕКЦИЯМИ У ДЕТЕЙ РАННЕГО ВОЗРАСТА И ПУТИ ЕГО УКРЕПЛЕНИЯ В УСЛОВИЯХ ДОМА РЕБЁНКА

14.01.08 - педиатрия

14.02.03 - общественное здоровье и здравоохранение

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

- 9 ЛЕН 2010

Нижний Новгород - 2010

004616704

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

Научные руководители:

Доктор медицинских наук Краснов Виктор Валентинович

Доктор медицинских наук, профессор Позднякова Марина Александровна

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Ситникова Елена Павловна - ГОУ ВПО «Ярославская государственная медицинская академия» (г.Ярославль)

Доктор медицинских наук, профессор Коновалов Олег Евгеньевич - ГОУ ВПО «Российский университет дружбы народов» (г. Москва)

Ведущее учреждение: Государственное учреждение РАМН «Научный центр здоровья детей РАМН», (г. Москва)

Защита диссертации состоится «16» декабря 2010г. в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208.061.02 при Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» по адресу: 603005, г.Н.Новгород, пл. Минина и Пожарского, д. 10/1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Государственного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Нижегородская государственная медицинская академия Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию»

по адресу: 603146, г. Н.Новгород, ул. Медицинская, д.З а.

А'втореферат разослан «12» ноября 2010г.

Учёный секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук Ю.А. Орлова

Актуальность проблемы

Инфицированность вирусами семейства Herpesviridae высока: так, по данным ВОЗ, к пятилетнему возрасту у 60% детей определяются маркеры ЦМВ, вируса Эпштейна-Барр, вирусов простого герпеса. Инфицирование чаще протекает бессимптомно. Первичное заражение герпесвирусами возможно как антенатально, интранатально, так и постнатально (Дементьева Г.М., Фролова М.И., Макаренко Э.Н., Самгин М.А., Серов В.Н.). Большинство детей становятся пожизненными вирусоносителями, и клиническая симптоматика этих инфекций полиморфна: от поражений ЦНС до вовлечения в процесс практически всех тканей и органов. Оказывая иммунодепрессивное действие, герпетические вирусы способствуют формированию группы «часто болеющих детей» (Александрова Н.В., Ершов Ф.И., Учайкин Ф.В., Баранов A.A.).

На сегодняшний день герпесвирусные инфекции (далее ГИ) и состояние противогерпетического иммунитета у детей изучено в достаточной мере (Александровский А,В., Брязжикова Т.С., Горчакова JI.H., Выдумкина С.П.). Однако, как показал проведенный литературный поиск глубиной 15 лет, однозначные данные о связи ГИ с формированием ряда патологических состояний в раннем возрасте отсутствуют. Показания к проведению обследования на ГИ варьируют у разных авторов (Симованьян Э.Н., Ботвиньева В.В., Марков И.С., Иванова JI.A., Мартынова В.Н.). Встретились единичные работы по оценке специфического противогерпетического иммунитета и возможного влияния ЦМВИ, ЭБВИ и ВПГИ на острую заболеваемость (Долгих

.•»Ii 1

М.С., Гранитов В.М., Горячев Д.В., Егорова У.Н., Исаков В.А.). Практически не изученным остается вопрос о взаимосвязи противогерпетического иммунитета с заболеваемостью острыми респираторными инфекциями (далее - ОРИ).

" • Начало третьего тысячелетия в Российской Федерации характеризуется сохранением негативных тенденций демографического развития и состояния здоровья детей. Наблюдается рост числа социально неблагополучных семей, резко обострилась проблема социального сиротства (Пушкина Н.П., Баранов A.A., Альбицкий В.Ю., Гасиловская Т.А., Конова С.Р., Ибрагимов А.И.).

3

Известно влияние образа и условий жизни на состояние здоровья и заболеваемость (Лисицин Ю.П., Веселов Н.Г. и др.). Среди групп наибольшего медико-социального риска особо выделяют детей, оставшихся без попечения родителей и воспитывающихся в закрытых детских учреждениях. Для таких д?тей особенно высок риск возникновения и распространения инфекционных заболеваний, в т.ч. ГИ, вследствие сильнейшего антигенного прессинга, в связи с особенностями коллективного пребывания. Между тем, частая заболеваемость ОРИ у детей до 3-х лет может стать причиной снижения общей резистентности, задержки физического и нервно-психического развития.

Учитывая, что на фоне выше указанных медико-социальных проблем научные исследования по укреплению специфического иммунитета воспитанников домов ребенка, в том числе во взаимосвязи с заболеваемостью ОРИ, а также их образом и условиями жизни, не проводились, данный факт определил актуальность и научную новизну настоящей диссертационной работы.

Цель исследования

На основе комплексного медико-социального и клинико-лабораторного исследования воспитанников домов ребенка, оценки состояния противогерпетического иммунитета во взаимосвязи с заболеваемостью ОРИ, разработать и внедрить эффективные меры по его укреплению и повышению резистентности организма.

Задачи исследования

" 1. Комплексная медико-социальная характеристика детей, воспитывающихся в домах ребенка.

2. Определение частоты выявления серологических маркеров активности Щ, и показаний для лабораторного обследования детей раннего возраста с целью ранней диагностики данных инфекций.

3. Оценка противогерпетического иммунитета воспитанников домов ребенка во взаимосвязи с заболеваемостью ОРИ.

"4. Разработка и внедрение медико-организационных мероприятий,

4

направленных на укрепление противогерпетического иммунитета, снижение заболеваемости ОРИ и повышения резистентности организма у воспитанников домов ребенка с последующей оценкой их эффективности.

Научная новизна

В ходе проведенного исследования, опираясь на результаты изучения контингента детей раннего возраста, воспитывающихся в домах ребенка, впервые:

• дана современная характеристика образа и условий жизни семей, " ' отдавших детей на попечение государства;

• получены современные данные о состоянии здоровья изучаемого контингента;

• определена частота выявления маркеров острых и хронических ГИ (ЦМВИ, ЭБВИ, Bill Й 1-го и 2-го типа) и показания для лабораторного обследования указанной группы детей;

• дана оценка взаимосвязи противогерпетического иммунитета, состояния здоровья и заболеваемости ОРИ у исследуемого контингента

• разработаны и внедрены эффективные медико-организационные мероприятия по укреплению противогерпетического иммунитета,

,, снижению заболеваемости, повышению уровня физического и нервно-психического развития воспитанников домов ребенка.

Практическая значимость Использование полученных в ходе настоящего исследования новых 'знаний о современных особенностях образа и условий жизни семей, отказавшихся от детей раннего возраста, о состоянии здоровья и специфического иммунитета воспитанников домов ребенка во взаимосвязи с заболеваемостью ОРИ, в практической деятельности органов и учреждений здравоохранения и образования, будет способствовать совершенствованию организации медико-социальной помощи изучаемому контингенту как на учрежденческом, так и на ведомственном уровне.

" ■ Определенные в ходе работы показания для лабораторного обследования воспитанников домов ребенка, помогут своевременной диагностике ГИ у детей раннего возраста.

Разработанные рекомендации для эффективной иммунопрофилактики

• »» > ;

ОРИ среди часто болеющих детей, имеющих маркеры активности ГИ, в условиях закрытого учреждения, являются значимыми для практического здравоохранения в силу их эффективности, доказанной в ходе диссертационной работы. '

Внедрение в практику

Содержащиеся в диссертации материалы нашли практическое применение в деятельности Государственного учреждения здравоохранения «Нижегородский специализированный дом ребенка №2» г. Н. Новгорода и в деятельности Государственного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Дзержинский специализированный дом ребенка №2» г. Дзержинска (акты внедрения от 20.01.10).

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах детских инфекций, факультетской педиатрии, госпитальной педиатрии, профилактической медицины ФПКВ ИПО, общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» (акты внедрения от 18.01.10).

По результатам настоящего исследования изданы два учебно-методических пособия для студентов, интернов, ординаторов, аспирантов и практических врачей: «Предупреждение повторных ОРЗ у часто болеющих детей при наличии активных герпесвирусных инфекций» (в соавторстве) и «Меры профилактики активности и оздоровления часто болеющих детей» (в соавторстве).

Апробация работы

Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференциях:

1. * «Состояние специфического иммунитета к оппортунистическим инфекциям у детей раннего возраста». Научно-практическая конференция,

б

посвящённая 65-летию кафедры эпидемиологии ГОУ ВПО НижГМА Росздрава, г.Н.Новгород, ноябрь 2007.

2. VII Конгресс детских инфекционистов России, г. Москва, декабрь

2008.

3. ' «Современное решение актуальных проблем в медицине», III Научная сессия ГОУ ВПО НижГМА Росздрава, Н. Новгород, март 2009.

4. «Эффективность иммунотропной терапии часто болеющих детей, имеющих маркеры цитомегаловирусной инфекции», г. Нижний Новгород, июль 2009.

5. «Серологические маркеры герпетических инфекций у детей в закрытых детских учреждениях», XI Международный медицинский форум «Современные медицинские технологии на службе охраны здоровья россиян», г.Нижний Новгород, апрель 2010.

По теме диссертации опубликовано 23 печатные работы, в том числе 4 статьи в журналах, включенных ВАК Минобразования РФ в «Перечень периодических научных изданий, рекомендуемых для публикации научных работ, отражающих основное научное содержание кандидатских диссертаций».

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами и 18 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Библиографический указатель включает 270 источников литературы, в том числе 198 отечественных и 72 зарубежных.

Приложения к диссертации представляют собой авторские анкеты для проведения социологического исследования, карты для изучения состояния здоровья и оценки заболеваемости, в том числе ОРИ воспитанников домов ребёнка, а также инструкции к методикам ИФА забора крови на маркеры активности ГИ (ЦМВИ, ЭБВИ, ВПГИ 1 и 2 типа).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Инфицированность детей, воспитывающихся в домах ребёнка, вирусами семейства Негрезуш<1ае является высокой, наибольшую роль в этом возрасте имеют ЦМВ и ЭБВ.

- ■ 2. Высокий уровень заболеваемости ОРИ среди воспитанников домов ребёнка связан с неблагоприятными медико-социальными факторами, предшествующей жизни в семье, впоследствии от них отказавшейся, и снижением противоинфекционной защиты, в том числе, с состоянием специфического противогерпетического иммунитета.

3. Медикоментозная профилактика с использованием изопринозина является эффективным средством предупреждения повторных ОРИ у часто белеющих детей с выявленными маркерами активности герпесвирусных инфекций.

Материалы и методы исследования

Работа выполнялась на базе ГУЗ «Нижегородский специализированный

• »» •

дом ребенка 2» г. Н. Новгорода и ГУЗ «Дзержинский специализированный дом ребенка 2» г. Дзержинска строго в соответствии с действующим законодательством.

Методика исследования была одобрена и утверждена Этическим комитетом ГОУ ВПО НижГМА Росздрава, протокол 8 от 03.11.07.

Проведено комплексное клиническое и лабораторно-инструментальное обследование 219 детей (от 1 месяца до 3 лет), находящихся в домах ребенка. Критериями включения в исследование были: нахождение в доме ребёнка в течение не менее двух недель; возраст от 1 месяца до 3-х лет. Репрезентативное число наблюдений рассчитывалось с применением современных математических методов. Обследование проводилось согласно стандартам для детей раннего возраста. Все дети были разделены на группы в зависимости от возраста и пола.

Этапы программы, использованные методы, базы и объёмы исследования показаны в таблице 1.

На первом этапе были получены сведения об образе и условиях жизни в семье, впоследствии отказавшейся от ребёнка раннего возраста, а также о состоянии здоровья детей.

Состояние различных органов и систем оценивалось по результатам углублённого медицинского осмотра с участием врачей-специалистов. Полученные сведения, а также выкопированная из медицинской документации информация заносилась в специально разработанную авторскую документацию.

Оценка физического развития проводилась методом антропометрического скрининга. Нервно-психическое развитие оценивалось согласно рекомендациям Пантюхиной Г.В. (с соавтор.) 2000г. Группы психического здоровья определялись в ходе специализированного медицинского осмотра по методике Т.И. Стуколовой, 2002г. Резистентность определялась по индексу частоты острых заболеваний (1оз). По результатам оценки резистентности была сформирована группа детей, страдающих частыми повторными ОРИ, с учётом критериев, предложенных В.Ю. Альбицким и A.A. Барановым, 2003г. Группы здоровья определялись согласно приказа МЗ РФ в модификации В.А Доскина, З.С.Макаровой, Р.ВЛмпольской с сцавт., 2007г. Лабораторно-инструментальное обследование детей включало общий анализ крови, УЗИ органов брюшной полости (проводилось в различных стационарах города).

На втором этапе проводилось изучение распространенности маркеров активности ГИ. Наблюдаемых детей обследовали на вирусы семейства Heipesveridae (CMV, EBV, HSV 1,2). Исследование крови проводилось методом ИФА.

,,. В сыворотке крови определяли специфические IgM и IgG (к CMV, EBV, HSV1, HSV2); при выявлении IgG оценивали степень их авидности. Серологические исследования проводились лабораторно с использованием современных тест-систем.

Таблица 1

Этапы программы, методы, объем и базы исследования

Этапы программы Методы наблюд ения и сбора информации Объем База

1. • * Изучение образа и условий жизни, а также оценка состояния здоровья детей раннего возраста, воспитывающихся в домах ребенка Анкетирование, интервьюирование, выкопировка данных 219 детей, 54 человека персонала домов ребенка Дом ребенка № Г.Н.Новгорода, дом ребенка №2 г. Дзержинска

2. Изучение распространенности маркеров активности ГИ ИммунофермекгныЯ анализ 219 детей, 30 человех персонала домов ребенка

3. Выявление взаимосвязи активных ГИ с состоянием' здоровья детей раннего возраста я разработка показаний к серологическому обследованию Выборочное, когортное, типологическое Выхопировка данных 219 детей

4. Разработка и внедрение мер по укреплению противогерпетического иммунитета с последующей оценкой их Эффективности Динамическое наблюдение, контрольный иммуноферыентный анализ Основная группа 20 детей и контрольная группа 20 детей Дом ребенка №2 г. Дзержинска

Интерпретация результатов проводилась в соответствии с прилагаемыми инструкциями. Серологическое исследование крови проводилось с интервалом через 6,9,12 месяцев (всего четыре забора).

Маркеры активности инфекционного процесса: при ЦМВИ-специфические IgM и (или) низкоавидные (н/а) IgG; при ВЭБ-инфекции - IgM анти-VCA и(или) н/а IgG анти-VCA и (или) IgG анти-ЕА; при ВПГИ 1-го и 2-го.типа-н/aIgG.

На третьем этапе изучалась взаимосвязь активных ПИ с отдельными показателями состояния здоровья (проводилась оценка состояния лимфатической, гепатолиенальной, нервной, сердечно-сосудистой систем, уровня физического и нервно-психического развития), а также с заболеваемостью ОРИ, что позволило разработать показания к серологическому обследованию.

...... На .четвертом этапе был определён и внедрён комплекс мер по

укреплению противогерпетического иммунитета и снижению заболеваемости ОРИ у детей раннего возраста в условиях дома ребёнка.

Полученные данные обрабатывались при помощи статистических программ «Microsoft Exel 2007» for Windows XP и «Statgraphics plus for

Windows» 5.1.Оценка значимости различий средних величин проводилась с использованием меры статистической линейной связи между признаками -коэффициента корреляции Пирсона. При сравнении средних нескольких групп использовался однофакторный и многофакторный дисперсионный анализ, а также были применены корреляционный анализ Пирсона и метод сравнения долей.

Результаты исследования и их обсуждение

В ходе исследования установлено, что все воспитанники домов ребенка являются детьми, от которых отказались родители. Среди причин отказа наиболее часто выявлялось социальное неблагополучие: низкая материальная обеспеченность, неудовлетворительный психологический климат, чаще в результате алкоголизации и наркомании, и, как следствие - лишение родительских прав (95,0%).

В 5,0% случаев причиной отказа служила инвалидность ребенка. Вследствие раннего попадания под опеку государства неблагоприятные условия жизни в семье в большинстве случаев не оказали выраженного негативного влияния на психологический статус детей: наблюдаемые воспитанники были контактны - 87,7%.

■ Возраст большинства матерей к моменту рождения ребенка был зрелым (от 26 до 30 лет) - 76,7%. У трех из четырех женщин отмечались гинекологические заболевания, у каждой второй - алкоголизм, у каждой четвертой - наркомания и туберкулез. У родителей наблюдаемых детей весьма распространены вредные привычки: курение и чрезмерное употребление алкоголя (50,4% отцов и 63,9% матерей из имеющихся сведений о родителях). Доля здоровых женщин была предельно низкой, что могло быть связано, в том числе, с социальной спецификой обследованного контингента. Подавляющее большинство детей, находящиеся в домах ребенка, были рождены от незапланированных беременностей (95,0%).

Среди осложнений беременности регистрировались ранние и поздние гестозы (78,1%), анемия (17,4%) и угроза выкидыша (14,2%), что, вероятно,

11

могло иметь связь с персистирующими ГИ, и, бесспорно, влияло на формирование патологии ЦНС и ССС плода, а также повышало риск заболевания повторными ОРИ в будущем. В большинстве случаев роды были преждевременными (64,8%), отягощенными - в 11,9% случаев, что с большой долей вероятности свидетельствовало о наличии различных инфекций. И все же 64,0% детей рождались без признаков клинической манифестации внутриутробного инфицирования.

У всех наблюдаемых детей отмечалась различная патология ЦНС. У детей до года она выражалась в виде ПЭП. Впоследствии сохранялись резидуальные явления в виде синдрома дефицита внимания с гиперактивностью (73,6%), что указывало на вероятное внутриутробное инфицирование плода. У обследованных детей имело место нарушение микрофлоры ЖКТ, которое подтвердилось лабораторно у всех обследованных. Встречалась различная патология ССС в виде врожденных пороков сердца, чаще - ДМЖП. Открытое овальное окно и дополнительная хорда определялась у 90%-97,0% детей.

В домах ребенка нормальное физическое развитие детей первого года жизни регистрировалось значительно реже, чем в других возрастных группах (первый год -7,4%, второй год - 20,0%, третий год - 17,9%). В отношении нервно-психического развития картина была аналогичной.

•• • Обращало внимание отсутствие воспитанников, относящихся к первой группе здоровья, обусловленное предшествующим негативным воздействием соответствующих медико-социальных факторов. О низкой резистентности организма говорила высокая доля ЧБД, с возрастом их количество возрастало от 53,7% до 78,6% к трём годам.

У детей старше года инфицированность ЦМВ заметно возрастала и составляла 77,7% у детей первой группы и 94,5% у второй группы (количество положительных IgG CMV) (р=0,062). Следует учесть и тот факт, что на первом году жизни у детей сохраняются материнские антитела, а значит количество детей, имеющих собственные антитела в этом возрасте еще ниже, чем выявлено

12

в наблюдаемой группе. Нарастала с возрастом и частота активной ЦМВ инфекции: по нашим данным, в три раза, о чем свидетельствовал уровень IgM CMV. Так уровень IgM CMV 5,5% - в возрасте от 1 месяца до 1 года, 15,7% - в возрасте от 1 года до 3-х лет (р=0,04).

Высокоавидные IgG CMV определялись с высокой частотой в возрасте после года (86,0%), что свидетельствовало о широкой распространенности ,Щ5фициро,ванности этим вирусом с раннего возраста. На большую частоту активной ЦМВИ у детей старше года указывали не только более часто встречающиеся IgM, а также н/а IgG. Наличие н/а IgG свидетельствовало о нарастании частоты первичного инфицирования в этом возрасте: от 3,7% до 8,5% (р=0,037).

Большее распространение ЦМВ-инфекции имело место на втором -третьем году жизни. Наиболее часто встречающимся маркером активности .процесса при ЦМВИ являлись IgM CMV. Все дети с активной инфекцией часто болели ОРИ, объективно у них определялись лимфоаденалатия шейной группы, увеличение размеров печени, иногда - спленомегалия.

При определении иммунитета к вирусам простого герпеса был зарегистрирован одинаковый уровень в/а и н/а IgG HSV 1,2 у детей первого года жизни (составлял 7,4%), тогда как в более старшем возрасте, уровень в/а IgG был в 3 раза выше, чем низкоавидных (р=0,073). В то же время, количество „ф. IgG было приблизительно равно в обеих группах. Такое распределение свидетельствовало о том, что первичное инфицирование ВПГ, имело одинаковую интенсивность и, естественно, частота наличия вируса в организме по мере взросления возрастала (р=0,043). Заметны возрастные отличия первичного инфицирования HSV 1,2 от первичного инфицирования CMV. Инфицированность ВПГ, особенно 2-го типа, в наблюдаемой возрастной группе была существенно ниже, чем инфицированность ЦМВ. При ВШ И н/а IgG „явдялись маркерами активного инфекционного процесса.

Исследование специфического иммунитета к ЭБВ показало, что IgM VCA выявлялись всегда только одновременно с IgG ЕА, в то время как IgG ЕА

13

определялись и без положительных IgM VCA. Таким образом, антитела к раннему антигену ЭБВ - существенно более частый показатель активности инфекционного процесса, чем IgM VCA У всех детей с положительными IgM VGA (3,8% детей первой группы и 4,6% второй группы) имелись неспецифические клинические проявления инфекции по варианту частых повторных ОРИ, протекающих с реакцией со стороны ретикулоэндотелиальной системы, о чем свидетельствовали лимфаденопатия, гепатомегалия и спленомегалия. Сроки формирования IgG EBNA могли составлять более 6 месяцев от момента выявления активного инфекционного процесса, по всей видимости, в результате неполноценного образования различных антител.

" На первом году жизни у всех обследованных детей определялся высокий уровень IgG VCA (85%), которые постепенно исчезали и заменялись собственными иммуноглобулинами, начиная уже с первого года жизни. Более интенсивное инфицирование, а, следовательно, и формирование собственных антител идет в возрасте старше года (р=0,047). У некоторых детей имело место нарушение антителообразования, заключающееся в невозможности, или задержки формирования высокоавидных IgG VCA, а также задержке появления антител к нуклеарному антигену, что является маркером затяжного течения инфекции. У детей с маркерами активного ЭБВ инфекционного процесса, также как и в случае с ЦМВИ, часто отмечаются повторные ОРИ заболевания, лимфоаденопатия шейной группы, в ряде случаев увеличение размеров печени, реже спленомегалия.

Ультразвуковыми признаками активного герпесвирусного процесса являлись гепато- и спленомегалия, в меньшей степени, - увеличенные лимфатические узлы в воротах печени. Встречались ассоциации ГИ в активной фазе такие как, ЦМВИ с ЭБВИ и ЦМВИ с ВПГИ 1,2. Первая ассоциация заметно чаще отмечалась на первом году жизни (в 4 раза), тогда как вторая имела место только у детей старше года. Данная ситуация косвенно указывала на существенную роль ЭБВ, начиная с первого года жизни ребенка.

" ' Проведенный анализ показал: с возрастом чаще определялись маркеры активности ЭБВИ, что подтверждало постепенное инфицирование этим вирусом. Уровень низкоавидных IgG VCA в первой группе - 7,4%, во второй группе - 15,7%, уровень ЕА в первой группе - 14,8% и 26,0% во второй группе. Активная ГИ различной этиологии имела минимально выраженные и неспецифические клинические проявления, что выдвигало на передний план лабораторные методы подтверждения диагноза.

" ' Было' обнаружено, что у детей с ЦМВИ достоверно чаще (г=0,58, р<0,01) встречалась патология ЦНС, в виде ПЭП в возрасте до года и резидуальных явлений после года.

При выявлении в крови IgM к ЦМВ определялась лимфоаденопатия передне- и заднешейной группы (г=0,74, р<0,03).

У детей с выявленными маркерами активности ЦМВИ, ВПГИ1,2 типа, ВЭБИ достоверно чаще (г=0,38, р<0,05) встречалось открытое овальное окно.

"' У детей, имеющих маркеры ЦМВИ, достоверно чаще (г=0,64, р<0,01) выявлялись маркеры ЭБВИ, чем маркеры Bill Й 1,2 типа.

В случае наличия активной ЭБВИ, сопровождающейся присутствием IgG к ЕА, достоверно чаще наблюдалась гепатомегалия (г=0,14, р=0,03) и спленомегалия (г=0,22, р<0,001).

Имела место корреляционная связь между гепатомегалией и спленомегалией (г=0,32, р<0,001), а гепатомегалия коррелировала со сроками н4блюденйя (г=0,83, р<0,001).

Выявлена прямая корреляция между наличием IgM к VCA и IgG к ЕА (г=0,22, р<0,001).

Частота обнаружения IgM VCA находилась в прямой корреляционной зависимости от возраста ребенка (г=0,18, р<0,001).

Проведенный анализ подтвердил негативное влияние ЦМВИ, ЭБВИ и Bill И на состояние здоровья детей. Дети с маркерами данных инфекций существенно чаще подвержены ОРИ.

,.-..■. Для, суждения о состоянии специфического противогерпетического иммунитета применялся метод ИФА с определением класса антител и степени их авидности. Для детей в возрасте до 6 месяцев проводилось исследование специфических антител в динамике.

На 4 этапе исследования, из общего числа воспитанников дома ребенка г. Дзержинска, были отобраны две группы детей, в возрасте от 2 до 2.5 лет, у которых при обследовании методом ИФА выявлялись различные маркеры „активности ГИ.

В основной группе (20 человек) дети получали изопринозин в дозе 50 мг/кг в сутки в 3-4 приема на протяжении 10 дней каждого месяца в течение 3-х месяцев.

и • »> • >

Методом копия-пара была подобрана контрольная группа детей из того же учреждения имеющих аналогичные маркеры активности ГИ. Во всех группах имела место высокая заболеваемость ОРИ. На момент начала и исследования эти дети были отнесены к категории болеющих частыми повторными ОРИ. В структуре острых заболеваний ведущее место занимали ОРВИ (87,0%), в т. ч. осложненные отитами (5,0%) и пневмониями (3,0%). Группа здоровья этих детей была расценена как 26, их физическое развитие было сниженным за счет дефицита массы тела, нервно-психическое развитие отставало на 3 эпикризных срока. Увеличение периферических лимфатических узлов (в шейной группе) было выявлено у всех детей. У 8-и детей была „гепатомегалия в сочетании с 1£М к ЦМВ, в том числе у 3-х детей определялась спленомегалия, при этом в сыворотке крови определялись маркеры активной ЦМВИ или ЭБВИ.

Мероприятия, направленные на профилактику повторных ОРИ, были нацелены на все звенья эпидемического процесса: источник инфекции, механизмы передачи и восприимчивый организм. Своевременная изоляция больного в активной фазе ГИ зависела от ранней диагностики, с .использованием лабораторных методов (ИФА). Мероприятия, направленные

на разрыв механизма (пути) передачи включали в себя профилактическую дёзинфекцию и меры по повышению неспецифической резистентности.

Путями укрепления противогерпетического иммунитета у детей раннего возраста в условиях дома ребенка служили: своевременная диагностика активных ГИ, как среди детей так, и среди персонала с использованием ИФА; проведение курсов иммунотропной терапии с использованием изопринозина, с обязательной изоляцией детей, особенно среди страдающих частыми повторными ОРИ.

"' В Ходе работы была доказана медицинская эффективность всех перечисленных организационных мероприятий на фоне применения изопринозина.

До проведения курса изопринозина на каждого ребенка в среднем приходилось 8 случаев ОРИ в год. После 3-х месячного курса изопринозина среднее число случаев сократилось в основной группе до 5-и респираторных заболеваний в год. В группе страдающих повторными ОРИ остался только 1 ребенок (до лечения было 20 человек; р<0,05). В группе контроля среднее число заболеваний в год снизилось незначительно и составило 7,5 случаев.

Всем детям из групп наблюдения через 12 месяцев вновь проводилась оценка физического н нервно-психического развития. Физическое развитие всех детей (20 человек) получавших иммунотропную терапию расценивалось как среднее гармоничное, не было обнаружено среди них детей с дефицитом массы тела. В группе контроля физическое развитие большинства (85,0%) воспитанников оставалось сниженным за счет дефицита массы тела. Нервно-психическое развитие основной группы через 12 месяцев отставало на 2 эпикризных срока у 15,0% детей, на 1 эпикризный срок - у 40,0%, а у 45,0% соответствовало возрасту. В группе контроля: на 1 эпикризный срок - 25,0% детей, на 2 эпикризных срока - у 20,0%, на 3 эпикризных срока - у 35,0%, и лишь у 20,0% соответствовало возрасту.

Динамика некоторых клинических показателей до и после курса иммунотропной терапии с использованием изопринозина показана на рисунке 1.

основная группа (до основная группа группа контроля группа контроля лечения) (через год) (через год)

группы детей

□ лимфоаденопатия Шпальпаторноувеличенная печень Еспленомегалия ПОРИ □ ЧБД

Рис. 1 Динамика некоторых клинических показателей у воспитанников домов ребенкадо и после лечения изопринозином

(в %) Выводы

1. Дети из домов ребенка являются социальными сиротами, в 95,0% случаев рождены от случайных беременностей родителями, ведущими асоциальный образ жизни (95,0%), страдающих алкоголизмом (25,0%), наркоманией (12,0%), туберкулёзом (10,0%). Значительная доля детей отстают в физическом (26,0%) и нервно-психическом развитии (22,2% - 34,0%). В структуре заболеваемости по данным углубленных медицинских осмотров превалировала патология ЦНС в виде ПЭП и резидуальных явлений (73,6%), болезни ССС в виде МАРС (90,0% - 97,0%), ООО (1,2% - 0,2%), ДМЖП (0,5% -0,1%). Многие дети имели клинические проявления дисбиоза кишечника (81,2% - 94,2%), что могло быть связано с нерациональным питанием и отсутствием грудного вскармливания на первом году жизни. У трети детей имелись аллергические проявления на коже. Среди изучаемого контингента не бала зарегистрирована группа практически здоровых. Показательной являлась их низкая резистентность к ОРИ и высокая доля ЧБД (в возрасте от 1 года до 318

х лет составляла 78,6%). Все указанные особенности состояния здоровья, бесспорно, имели социальную обусловленность.

2. Среди детей из домов ребёнка с возрастом увеличивалась частота выявления активной ЦМВИ; пик её выявления приходился на второй-третий год жизни (уровень IgM CMV составлял в первой группе - 5,5%, во второй группе - 15,7%). Вирусом Эпштейна-Барр дети инфицировались с первого года жизни, с возрастом частота ЭБВИ увеличивалась, при этом наиболее часто маркёром активности инфекционного процесса служили IgG ЕА (от 14,8% до 26,0% в зависимости от возраста). Первичное инфицирование ВПГ 1-го и 2-го типов не зависело от возраста, однако частота определения IgG HSV 1,2 в крови с возрастом возрастала (14,8% - 45,5%). Инфицированность ВПГ 2-го типа имела меньшее клиническое значение, нежели ЦМВ и ЭБВ (IgG HSV2 составляют 9,2% и 6,6% соответственно).

3. Взаимосвязь между напряженностью противогерпетического иммунитета и заболеваемостью ОРИ у детей раннего возраста была доказана проведенным анализом сопряженности, который подтвердил неблагоприятное влияние герпесвирусов на заболеваемость ОРИ.

4. Организационные меры по снижению заболеваемости и укреплению специфического иммунитета среди воспитанников домов ребенка должны быть нацелены на все звенья эпидемиологического процесса на фоне своевременной диагностики ГИ и неспецифической профилактики с использованием курсов иммунотропной терапии. Своевременность диагностики ГИ у детей раннего возраста опирается на серологическое исследование и определяется наличием неспецифических клинических проявлений: субфебрилитета с двухсторонним увеличением лимфоузлов шейной группы, увеличение размеров печени и селезёнки (в т.ч. по данным УЗИ). Дети, часто болеющие повторными ОРИ, должны подлежать обязательному серологическому обследованию, с последующим применением иммуноориентированных препаратов.

■'5. 1 Показана медицинская эффективность от применения

19

иммунотропной терапии (с использованием изопринозина в течение 10 дней каждого месяца в дозе 50 мг/кг) у часто болеющих детей раннего возраста, при наличии активных ГИ, в виде повышения резистентности к простудным заболеваниям.

Практические рекомендации

. . Врачам-педиатрам детских АПУ и стационаров, а также домов ребенка рекомендуется:

1. детям раннего возраста, часто болеющим ОРИ, при наличии субфебрилитета более 2 недель в сочетании с двухсторонним увеличением лимфатических узлов шейной группы, рекомендовать УЗИ органов брюшной полости на предмет выявления возможной спленомегалии, гепатомегалии, увеличения мезентериальных лимфатических узлов и лимфатических узлов в воротах печени.

2. При выявлении у данного контингента детей генерализованного вовлечения ретикулоэндотелиальной системы (гепатоспленомегалии),

лимфопролиферативного синдрома назначать проведение серологического

»> ■

исследования для определения маркеров активности возможных ГИ (ЦМВИ, ЭБВИ, ВПГИ1, ВПГИ2), которыми служат: положительные IgM CMV и/или низкоавидные IgG CMV; положительные IgM VCA, положительные низкоавидные IgG VCA и/или IgG ЕА; положительные низкоавидные IgG HSV 1,2 типа и/или низкоавидные IgG HSV 2 типа.

3. В случае выявления клинических и/или лабораторных маркеров активности ГИ, особенно в сочетании с клиническими проявлениями иммунологической недостаточности в виде частых ОРИ, со склонностью к затяжному течению или развитию тяжелых бактериальных осложнений, показана иммуномодулирующая терапия изопринозином. Показанием к назначению изопринозина можно считать активную герпесвирусную инфекцию у детей старше 2-х лет.

4. Продолжительность и схема курсового лечения изопринозином подбирать индивидуально с учетом следующих особенностей: вида активной "" ' 20

герпесвирусной инфекции, клинической картины, преморбидного фона и возраста ребенка.

Руководителям органов управления и учреждений здравоохранения и домов ребенка рекомендуется использовать полученные материалы о социально - обусловленных особенностях состояния здоровья и резистентности у "детей раннего возраста, оставшихся без попечения родителей, в целях совершенствования организации работы с указанным контингентом.

Список работ, опубликованных по теме диссертации

1.Халецкая, О.В. Проявления и лабораторная диагностика ЦМВ-инфекции у

Hi ;

детей / О.В. Халецкая, А.П. Обрядина, Е.А. Кулова, A.A. Кулова // мат. Всероссийской научно-практической конференции "Терапия инфекционных заболеваний у детей: современные представления и нерешенные вопросы" СПб., 11-13 октября 2005г., С.70.

2. Халецкая, О.В. Лабораторная диагностика цитомегаловирусной инфекции у детей / О.В. Халецкая, А.П. Обрядина, Е.М. Матвеева, Т.Н. Волкова, Ю.Е. Загрядская, A.A. Кулова, Е.А. Кулова // Материалы 4-го конгресса педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей (диагностика и лечение)», М., 14-16 декабря 2005 г., С. 97.

3. Обрядина, А.П. Клинические и лабораторные маркеры цитомегаловирусной инфекции у детей, подходы к лечению / А.П. Обрядина, О.В. Халецкая, A.A. Кулова, Е.А. Кулова // Материалы 4-го конгресса педиатров-инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей (диагностика и лечение)», М., 14-16 декабря 2005 г., С. 158-159.

4. Краснов, В.В. Клинические и лабораторные маркеры цитомегаловирусной инфекции у детей, подходы к лечению / В.В. Краснов, A.A. Кулова // VII Российский съезд инфекционистов «Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней» г. Н. Новгород, октябрь 2006 год С. 93

5. Краснов, В.В. Клинико-лабораторная характеристика и показания для лечения цитомегаловирусной инфекции у детей / В.В. Краснов, О.В. Халецкая, А.П. Обрядина, A.A. Кулова // Сборник научных трудов: «Актуальные

21

вопросы педиатрии перинаталогии и репродуктологии» III Выпуск под редак. д.м.н. А. В. Прахова, г. Н. Новгород 2006 г С.60-63

б...Кулова, A.A. Частые повторные ОРЗ - проявления смешанной инфекции, комплексная реабилитация / A.A. Кулова, Е.А. Кулова, А.П. Обрядина, Е.В. Котлярова // Материалы конф. «Актуальные проблемы смешанных инфекций у детей», г. С.-Петербург, 9-11 октября 2007г., С. 58.

7. Кулова, A.A. Коррекция микробиоценоза кишечника в комплексной реабилитации часто болеющих детей / A.A. Кулова, Е.А. Кулова, А.П. Обрядина, Е.В. Котлярова // Материалы IV Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе», г. Казань 20-21 ноября 2007 года.

8. Кулова, Е.А. Распространенность серологических маркеров герпетических и хламидийной инфекций у детей в закрытых детских учреждениях / Е.А. Кулова, A.A. Кулова, А.П. Обрядина, И.В. Астраханцева // «Детские инфекции», приложение, VI конгресс детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии И'Вакцинопрофилактики», М. 2007,13-14 декабря, С.93-94

9. Кулова, Е.А.. Реабилитация в закрытых детских учреждениях часто болеющих детей с маркерами активности герпетических инфекций / Е.А. Кулова, A.A. Кулова, Е.В.Воробьева, М.Г. Бушуев, А.П. Обрядина, И.В. Астраханцева // «Врач», 2007, декабрь, С. 68-7

10. Кулова, A.A. Эффективность применения циклоферона у часто болеющих детей, имеющих маркеры активности герпетических инфекций, в закрытых детских учреждениях / A.A. Кулова, В.В. Краснов, М.А. Позднякова, А.П. Обрядина, И.В. Астраханцева // V Региональная научно-практическая конференция Приволжского федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском федеральном округе», Казань, 18-19 ноября 2008 г. С. 63

11. Краснов, В.В. Применение циклоферона у часто болеющих детей раннего возраста, имеющих маркеры герпетических инфекций / В.В. Краснов, A.A.

. 22

Кулова, B.B. Воробьева, М.Г. Бушуев, А.П. Обрядина, И.В. Астраханцева // VII конгресс детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей» г. Москва, 3-5 декабря, 2008 г С. 70

12. Кулова, A.A. Серологические маркеры герпетических инфекций у детей разного возраста, воспитывающихся в закрытых детских учреждениях / АЛ. Кулова, É.A. Кулова, В.В. Краснов, М.А. Позднякова, А.П. Обрядина, И.В. Астраханцева // VII конгресс детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей» г. Москва, 3-.5,декабря, 2008 г С. 73.

13. Краснов, В.В. Возможности клинико-лабораторной диагностики цитомегаловирусной инфекции у детей дошкольного возраста / В.В. Краснов, О.В. Халецкая, М.А. Позднякова, А.П. Обрядина, Е.А. Кулова, A.A. Кулова, И.Т. Уланова, И.В. Астраханцева, Ж.Л Мишагина // «Современные проблемы эпидемиологии», сборник статей, посвященный 65-летию кафедры эпидемиологии Нижегородской государственной медицинской академии, Н,Новгород, 2008. С. 353-360.

14. Краснов, В.В. Состояние специфического иммунитета к оппортунистическим инфекциям у детей раннего возраста / В.В. Краснов, М.А. Позднякова, A.A. Кулова, Е.А. Кулова, В.В. Воробьева, М.Г. Бушуев, А.П. Обрядина, И.В. Астраханцева // «Современные проблемы эпидемиологии», сборник статей, посвященный 65-летию кафедры эпидемиологии Нижегородской государственной медицинской академии, Н.Новгород, 2008. С.

. 34,7-353. ,

15. Кулова, A.A. Маркерный спектр герпетических инфекций у детей, находящихся в домах ребёнка и детских домах / A.A. Кулова, Е.А. Кулова, В.В. Краснов, М.А. Позднякова, А.П. Обрядина, И.В. Астрахаяцена // VII конгресс детских инфекционистов России (Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей) г. Москва, 3-5 декабря, 2008, С.61-63.

16. Краснов, B.B. Клинические проявления и лабораторная диагностика цитомегаловирусной инфекции у детей дошкольного возраста / В.В. Краснов, О.В. Халецкая, А.П. Обрядина, Т.И. Уланова, A.A. Кулова, Е.А. Кулова, И.В. Астраханцева // Новые подходы к диагностике и лечению заболеваний у детей, сб. статей, посвященный 65-летию кафедры госпитальной педиатрии, Н. Новгород, 2008, С. 207-213.

17.. Кулова, Е.А. Выявление маркеров герпесвирусных инфекций у детей дошкольного и школьного возраста в закрытых детских учреждениях / Е.А. Кулова, В.В. Краснов, М.А. Позднякова, A.A. Кулова, А.П. Обрядина, И.В. Астраханцева // Новые подходы к диагностике и лечению заболеваний у детей, сб. статей, посвященный 65-летию кафедры госпитальной педиатрии, Н. Новгород, 2008, С.217-223.

18. Краснов, В.В. Терапия часто болеющих детей, имеющих маркеры активности герпесвирусов / В.В. Краснов, A.A. Кулова, В.В. Воробьева, М.Г. Бушуев, А.П. Обрядина, И.В. Астраханцева //«Фармакотерапевтический альманах», 2008, декабрь, С.71-78.

19. Кулова, A.A. Взаимосвязь специфического противогерпетического иммунитета и состояния здоровья детей из закрытых детских учреждений // Актуальные проблемы управление здоровьем населения, сб. научных трудов. Выпуск И, Н. Новгород, 2009, С.187-191.

2& Краснов, В.В. Эффективность применения циклоферона у часто болеющих детей имеющих маркеры активности герпетических инфекций, в закрытых детских учреждениях / В.В. Краснов, A.A. Кулова, В.В. Воробьева, М.Г. Бушуев, А.П. Обрядина, И.В. Астраханцева // Научно-практический журнал. Вестник Санкт-Петербургской государственной медицинской академии им. И.И. Мечникова №1 (30), 2009, С.148-152. 21. Краснов, В.В. Эффективность имунотропной терапии ЧБД, имеющих маркёры ,ЦМВИ / В.В. Краснов, А.П. Обрядина, Е.А. Кулова, И.В. Астраханцева, A.A. Кулова // РМЖ мать и дитя. Педиатрия детская гастроэнтерология и нутрициология, 2009, том 17, №15.

24

22. Краснов, В.В. Предупреждение повторных ОРЗ у часто болеющих детей раннего возраста при наличии активных герпесвирусных инфекций / В.В.

Краснов, М.А. Позднякова, АЛ. Долгушева, Е.А. Кулова // методические

• |> .

рекомендации - Нижний Новгород: Н. Новгород. Издательство «МПК-Сервис», 2010-14 стр.

23. Краснов, В.В. Меры профилактики активности герпесвирусных инфекций и оздоровление часто болеющих детей, воспитывающихся в детских домах, в возрасте от Здо 18 лет - Нижний Новгород / В.В. Краснов, М.А. Позднякова, Е.А. Кулова, А.А. Долгушева // Н. Новгород. Издательство «МПК-Сервис», 2010-15 стр.

Список сокращений

АПУ - амбулаторно-поликлинические учреждения

Ат -антитела

а/в - авидность антител

в/а - высокоавидные антитела

ВПГ 1 (Н5У-1) - вирус простого герпеса 1-го типа

ВПГ 2 (ШУ-2) - вирус простого герпеса 2-го типа

ВПГИ - инфекции, вызванные вирусами простого герпеса

ВОЗ - Всемирная Организация Здравоохранения

ГИ - герпесвирусные инфекции

• ДМЖП - дефект межжелудочковой перегородки

ДНК - дезоксирибонуклеиновая кислота

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИМ - инфекционный мононуклеоз

ИФА - иммуноферментный анализ

ИФН - интерфероны

МАРС - малая аномалия развития сердца н/а- низкоавидные антитела ООО - открытое овальное окно ОРЗ - острые респираторные заболевания

25

ОРИ - острая респираторная инфекция ПЭП - перинатальное поражение ЦНС ПЦР - полимеразная цепная реакция РНК - рибонуклеиновая кислота СОЭ - скорость оседания эритроцитов ССС - сердечнососудистая система УЗИ - ультразвуковое исследование ЦМВ (CMV) - цитомегаловирус

ЦМВИ (CMV - инфекция) - цитомегаловирусная инфекция

ЦНС - центральная нервная система

ЧБД - часто болеющие дети

ЧД- частота дыханий

ЧСС - частота сердечных сокращений

ЭБВ (EBV) - вирус Эпштейна - Барр

ЭБВИ - Эпштейна - Барр вирусная инфекция

ЕА - ранний антиген к ЭБВ

EBNA - ядерный антиген к ЭБВ

IgG - иммуноглобулины класса G

IgM - иммуноглобулины класса М

VCA - капсидный антиген к ЭБВ

1оз - индекс острой заболеваемости

Отпечатано с готового оригинала-макета в ООП Волго-Вятской академии гос. службы

Издательская лицензия №04568 от 20 апреля 2001 г. Полиграфическая лицензия №18-0140 от 8 октября 2001 г.

Подписано в печать 28.10.10.

Формат 60x84/16. Печать офсетная. Бумага офсетная.

Уч.-изд. л. 1,0 Тираж 100 экз. Заказ 6108_

Издательство Волго-Вятской академии гос. службы 603950, Нижний Новгород-292, пр. Гагарина, 46 тел./факс: (831) 412-33-01

Актуальность темы

Инфицированность вирусами семейства Негрезутс1ае высока: так, по данным ВОЗ, к пятилетнему возрасту у 60% детей определяются маркеры ЦМВ, вируса Эпштейна-Барр, вирусов простого герпеса [36]. Инфйцирование чаще протекает бессимптомно [6, 13, 53, 66, 171]. Первичное заражение герпесвирусами возможно как антенатально, интранатально, так и постнатально [13, 24, 36, 77, 79]. Большинство детей становятся пожизненными вирусоносителями, и клиническая симптоматика этих инфекций полиморфна: от поражений ЦНС до поражения практически любых тканей и органов [29, 34, 43, 47, 76, 149].

Вирусы семейства НегреБУтёае играют важную роль в формировании акушерской патологии, ведут к невынашиванию беременности, относятся к Т(ЖСН-комплексу [13, 17, 28]. Оказывая иммунодепрессивное действие, данные патогены способствуют формированию группы «часто болеющих детей» [5, 20, 32, 51,142].

На сегодняшний день эти инфекции изучены в достаточной мере, исследовано состояние противогерпетического иммунитета у детей [4, 13, 21, 36, 55]. Однако, как показал проведенный литературный поиск глубиной 15 лет, однозначные данные о связи герпесвирусных инфекций (далее - ГИ) с формированием ряда патологических состояний у детей раннего возраста отсутствуют [142, 153]. Показания к проведению обследования на ГИ варьйруют у разных авторов [4, 6, 17, 36]. Встретились единичные работы по оценке специфического противогерпетического иммунитета и возможного влияния ЦМВИ, ЭБВИ и ВПГИ на острую заболеваемость [96]. Практически не изученным остается вопрос о взаимосвязи противогерпетического иммунитета с заболеваемостью ОРИ у детей.

Начало третьего тысячелетия в Российской Федерации характеризуется сохранением негативных тенденций демографического »>. развития и состояния здоровья детей [7, 26, 48, 110]. Наблюдается рост социально неблагополучных семей, резко обострилась проблема социального сиротства [42, 101, 128].

Известно влияние образа и условий жизни на состояние здоровья и

I * > » заболеваемость [7, 10, 19]. Среди групп наибольшего медико-социального риска особо выделяют детей, оставшихся без попечения родителей и воспитывающихся в закрытых детских учреждениях [26]. Для таких детей " ■ особенно высок риск возникновения (путем первичного инфицирования или реактивации) и распространения инфекционных заболеваний, в т.ч. ГИ, вследствие скученности групп и снижения иммунологической реактивности, характерной для раннего возраста в целом. Между тем, частая > > заболеваемость ОРИ у детей до 3-х лет может стать причиной снижения общей резистентности, задержки физического и нервно-психического развития. Учитывая, что на фоне выше указанных медико-социальных проблем научные исследования по укреплению специфического иммунитета воспитанников домов ребенка, в том числе во взаимосвязи с заболеваемостью ОРИ, а также их образом и условиями жизни, не

4 > » > проводились, данный факт определил актуальность и научную новизну настоящей диссертационной работы.

Цель исследования

На основе комплексного медико-социального и клинико-лабораторного исследования воспитанников домов ребенка, оценки состояния противогерпетического иммунитета во взаимосвязи с заболеваемостью ОРИ, разработать и внедрить эффективные меры по его > * укреплению и повышению резистентности организма.

Задачи исследования

1. Комплексная медико-социальная характеристика детей, воспитывающихся в домах ребенка.

2. Определение частоты выявления серологических маркеров активности ГИ и показаний для лабораторного обследования детей раннего возраста с целью ранней диагностики данных инфекций.

3.' Оценка противогерпетического иммунитета воспитанников домов ребенка во взаимосвязи с заболеваемостью ОРИ.

4. Разработка и внедрение медико-организационных мероприятий, направленных на укрепление противогерпетического иммунитета, снижение заболеваемости ОРИ и повышения резистентности организма у воспитанников домов ребенка с последующей оценкой их эффективности.

Научная новизна

В ходе проведенного исследования, опираясь на результаты изучения контингента детей раннего возраста, воспитывающихся в домах ребенка, впервые:

• дана современная характеристика образа и условий жизни семей, отдавших детей на попечение государства;

• получены современные данные о состоянии здоровья изучаемого контингента;

• определена частота выявления маркеров острых и хронических ГИ (ЦМВИ, ЭБВИ, ВПГИ 1-го и 2-го типа) и показания для лабораторного обследования указанной группы детей; > I

• дана оценка взаимосвязи противогерпетического иммунитета, состояния здоровья и заболеваемости ОРИ у исследуемого контингента разработаны и внедрены эффективные медико-организационные мероприятия по укреплению противогерпетического иммунитета, снижению заболеваемости, повышению уровня физического и нервно-психического развития воспитанников домов ребенка. > >

Практическая значимость

Использование полученных в ходе настоящего исследования новых „, знаний о современных особенностях образа и условий жизни семей, отказавшихся от детей раннего возраста, о состоянии здоровья и специфического иммунитета воспитанников домов ребенка во взаимосвязи с заболеваемостью ОРИ, в практической деятельности органов и учреждений

4 Р • > здравоохранения и образования, будет способствовать совершенствованию организации медико-социальной помощи изучаемому контингенту как на учрежденческом, так и на ведомственном уровне. ,, , .Определенные в ходе работы показания для лабораторного обследования воспитанников домов ребенка, помогут своевременной диагностике ГИ у детей раннего возраста.

Разработанные рекомендации для эффективной иммунопрофилактики > )

ОРИ среди часто болеющих детей, имеющих маркеры активности ГИ, в условиях закрытого учреждения, являются значимыми для практического здравоохранения в силу их эффективности, доказанной в ходе ,,, диссертационной работы.

О ' I

Внедрение в практику

Содержащиеся в диссертации материалы нашли практическое . • применение в деятельности Государственного учреждения здравоохранения «Нижегородский специализированный дом ребенка №2» г. Н. Новгорода и в деятельности Государственного учреждения здравоохранения Нижегородской области «Дзержинский специализированный дом ребенка

I > > >

2» г. Дзержинска (акты внедрения от 20.01.10).

Материалы диссертации используются в учебном процессе на кафедрах детских инфекций, факультетской педиатрии, госпитальной педиатрии, »> • профилактической медицины ФПКВ ИПО, общественного здоровья и здравоохранения ГОУ ВПО «НижГМА Росздрава» (акты внедрения от 18.01.10).

По результатам настоящего исследования изданы два учебно*> » > методических пособия для студентов, интернов, ординаторов, аспирантов и практических врачей: «Предупреждение повторных ОРЗ у часто болеющих детей при наличии активных герпесвирусных инфекций» (в соавторстве) и ■ «Меры профилактики активности и оздоровления часто болеющих детей» (в соавторстве).

Апробация работы

I > > >

Материалы диссертации доложены и обсуждены на конференциях:

1. «Состояние специфического иммунитета к оппортунистическим инфекциям у детей раннего возраста». Научно-практическая конференция,

• ■ посвящённая 65-летию кафедры эпидемиологии ГОУ ВПО НижГМА Росздрава, г.Н.Новгород, ноябрь 2007.

2. VII Конгресс детских инфекционистов России, г. Москва, декабрь 2008. > > г п ■ >

3. «Современное решение актуальных проблем в медицине», III Научная сессия ГОУ ВПО НижГМА Росздрава, Н. Новгород, март 2009.

4. «Эффективность иммунотропной терапии часто болеющих детей, имеющих маркеры цитомегаловирусной инфекции», г. Нижний Новгород, июль 2009. 5. «Серологические маркеры герпетических инфекций у детей в закрытых детских учреждениях», XI Международный медицинский форум «Современные медицинские технологии на службе охраны здоровья россиян», г.Нижний Новгород, апрель 2010.

По теме диссертации опубликовано 23 печатные работы, в том числе 4 статьи в журналах, включенных ВАК Минобразования РФ в «Перечень периодических научных изданий, рекомендуемых для публикации научных работ, отражающих основное научное содержание кандидатских диссертаций».

Объём и структура диссертации

Диссертация изложена на 147 страницах машинописного текста, иллюстрирована 20 таблицами и 18 рисунками, состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, двух глав собственных наблюдений, заключения, выводов и практических рекомендаций.

Выводы

1. Дети из домов ребенка являются социальными сиротами, в 95,0% случаев рождены от случайных беременностей родителями, ведущими

Ч • I асоциальный образ жизни (95,0%), страдающих алкоголизмом (25,0%), наркоманией (12,0%), туберкулёзом (10,0%). Значительная доля детей отстают в физическом (26,0%) и нервно-психическом развитии (22,2% -• 34,0%). В структуре заболеваемости по данным углубленных медицинских осмотров превалировала патология ЦНС в виде ПЭП и резидуальных явлений (73,6%), болезни ССС в виде МАРС (90,0% - 97,0%), ООО (1,2% -0,2%), ДМЖП (0,5% - 0,1%). Многие дети имели клинические проявления

4 » > « дисбиоза кишечника (81,2% - 94,2%), что могло быть связано с нерациональным питанием и отсутствием грудного вскармливания на первом году жизни. У трети детей имелись аллергические проявления на коже. " Среди изучаемого контингента не бала зарегистрирована группа практически здоровых. Показательной являлась их низкая резистентность к ОРИ и высокая доля ЧБД (в возрасте от 1 года до 3-х лет составляла 78,6%). Все указанные особенности состояния здоровья, бесспорно, имели социальную » > I обусловленность.

2. Среди детей из домов ребёнка с возрастом увеличивалась частота выявления активной ЦМВИ; пик её выявления приходился на второй-третий • год жизни (уровень IgM CMV составлял в первой группе - 5,5%, во второй группе - 15,7%). Вирусом Эпштейна-Барр дети инфицировались с первого года жизни, с возрастом частота ЭБВИ увеличивалась, при этом наиболее часто маркёром активности инфекционного процесса служили IgG ЕА (от > > «

14,8% до 26,0% в зависимости от возраста). Первичное инфицирование ВПГ 1-го и 2-го типов не зависело от возраста, однако частота определения IgG HSV 1,2 в крови с возрастом возрастала (14,8% - 45,5%). Инфицированность " ■ ВПГ 2-го типа имела меньшее клиническое значение, нежели ЦМВ и ЭБВ (IgG HSV2 составляют 9,2% и 6,6% соответственно).

3. Взаимосвязь между напряженностью противогерпетического иммунитета и заболеваемостью ОРИ у детей раннего возраста была доказана проведенным анализом сопряженности, который подтвердил неблагоприятное влияние герпесвирусов на заболеваемость ОРИ.

4. Организационные меры по снижению заболеваемости и укреплению специфического иммунитета среди воспитанников домов ребенка должны быть нацелены на все звенья эпидемиологического процесса на фоне своевременной диагностики ГИ и неспецифической профилактики с использованием курсов иммунотропной терапии. Своевременность а диагностики ГИ у детей раннего возраста опирается на серологическое исследование и определяется наличием неспецифических клинических проявлений: субфебрилитета с двухсторонним увеличением лимфоузлов шейной группы, увеличение размеров печени и селезёнки (в т.ч. по данным УЗИ). Дети, часто болеющие повторными ОРИ, должны подлежать обязательному серологическому обследованию, с последующим применением иммуноориентированных препаратов.

5. Показана медицинская эффективность от применения иммунотропной терапии (с использованием изопринозина в течение 10 дней каждого месяца в дозе 50 мг/кг) у часто болеющих детей раннего возраста, при наличии активных ГИ, в виде повышения резистентности к простудным заболеваниям.

Практические рекомендации

Врачам-педиатрам детских АПУ и стационаров, а также домов ребенка рекомендуется:

1. детям раннего возраста, часто болеющим ОРИ, при наличии субфебрилитета более 2 недель в сочетании с двухсторонним увеличением лимфатических узлов шейной группы, рекомендовать УЗИ органов брюшной полости на предмет выявления возможной спленомегалии, гепатомегалии, увеличения мезентериальных лимфатических узлов и лимфатических узлов в воротах печени.

2. При выявлении у данного контингента детей генерализованного вовлечения ретикулоэндотелиальной системы (гепатоспленомегалии), лимфопролиферативного синдрома назначать проведение серологического исследования для определения маркеров активности возможных ГИ (ЦМВИ, ЭБВИ, ВПГИ1, ВПГИ2), которыми служат: положительные IgM CMV и/или низкоавидные IgG CMV; положительные IgM VCA, положительные низкоавидные IgG VCA и/или IgG ЕА; положительные низкоавидные IgG HSV 1,2 типа и/или низкоавидные IgG HSV 2 типа.

3. В случае выявления клинических и/или лабораторных маркеров активности ГИ, особенно в сочетании с клиническими проявлениями иммунологической недостаточности в виде частых ОРИ, со склонностью к затяжному течению или развитию тяжелых бактериальных осложнений, показана иммуномодулирующая терапия изопринозином. Показанием к назначению изопринозина можно считать активную герпесвирусную инфекцию у детей старше 2-х лет.

4. Продолжительность и схема курсового лечения изопринозином подбирать индивидуально с учетом следующих особенностей: вида активной герпесвирусной инфекции, клинической картины, преморбидного фона и возраста ребенка.

Руководителям органов управления и учреждений здравоохранения и домов ребенка рекомендуется использовать полученные материалы о социально - обусловленных особенностях состояния здоровья и резистентности у детей раннего возраста, оставшихся без попечения I родителей, в целях совершенствования организации работы с указанным контингентом.