Автореферат и диссертация по медицине (14.01.09) на тему:Цитомегаловирусная и Эпштейна-Барр вирусная инфекции у часто болеющих детей с поражением дыхательных путей

005001418

МЕЛЬНИК Олеся Владимировна

ЦИТОМЕГАЛОВИРУСНАЯ И ЭПШТЕЙНА-БАРР ВИРУСНАЯ ИНФЕКЦИИ У ЧАСТО БОЛЕЮЩИХ ДЕТЕЙ С ПОРАЖЕНИЕМ ДЫХАТЕЛЬНЫХ ПУТЕЙ

14.01.09 - инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

|1 О НОЯ 2011

Санкт-Петербург 2011

005001418

Работа выполнена в Федеральном государственном учреждении «Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального медико-биологического агентства России»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук Бабаченко Ирина Владимировна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук,

профессор Осидак Людмила Викторовна

доктор медицинских наук,

профессор Исаков Валерий Александрович

Ведущая организация: Федеральное государственное военное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Военно-медицинская Академия им. С.М. Кирова» Министерства обороны Российской Федерации

Защита состоится «7^» в 73 ^асов на засе-

дании диссертационного совета Д 208.090.02 при ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» в научно-исследовательском институте пульмонологии (197022, г. Санкт-Петербург, ул. Рентгена, 12).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГОУ ВПО «Санкт-Петербургский государственный медицинский университет им. академика И.П. Павлова» по адресу: 197022, г. Санкт-Петербург, ул. Л. Толстого, 6/8.

Автореферат разослан « »_2011 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук, /

профессор А -Л- Александров

ВВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Высокая распространенность и частая заболеваемость острыми респираторными инфекциями (ОРИ), на долю которых приходится более 90 % всех болезней респираторной системы у детей является важной социально значимой проблемой (Red Book: 2006; Заплатников АЛ. 2006, Мизерницкий Ю.Л., Мельникова И.М., 2009). Среди детей раннего возраста, посещающих детские сады, группа часто и длительно болеющих детей (ЧДБ) составляет от 40 % до 50 % (Аминова А.И. и др., 2009; Bartlett J. G. 2001). У ЧДБ детей значительно чаще выявляют хронические заболевания носоглотки и лёгких, чаще встречаются и тяжелее протекают бронхиальная астма, аллергический ринит, выше частота регистрации ревматизма, гломерулонефрита и ряда других заболеваний (Самсыги-на Г.А., 2005). Разнообразие клинических проявлений с вовлечением в патологический процесс различных органов, многообразие нозологических форм, обусловливают различные методологические подходы к диагностике, лечению и реабилитации детей из этой группы (Га-ращенко Т.И., Володарская В.Г., 2007; Харит С.М. и др., 2004; Харламова Ф.С и др., 2006; Намазова JI.C. и др. 2007).

У часто болеющих детей, имеющих транзиторные дефекты антиинфекционной резистентности, маркеры герпетических инфекций обнаруживаются с высокой частотой, причем преимущественно в виде ассоциаций вирусов, в составе которых преобладают цитомегаловирус (ЦМВ), вирус Эпштейна-Барр (ВЭБ), вирус герпеса человека 6 типа (ВГЧ 6) (Боковой А.Г, 2007; Кан Н.Ю., 2008). Актуальность инфицирования часто болеющих детей герпесвирусами обусловлена их чрезвычайно высокой распространенностью среди взрослого населения (Исаков В.А., 2006). Первичное инфицирование ВЭБ в 90-95% случаев происходит в раннем возрасте и лишь у 45% инфицированных сопровождается выраженными клинико-гематологическими проявлениями инфекционного мононуклеоза (Иванова В.В., 2009; Шарипова Е.В., Лоб-зин Ю.В. и др., 2009). Цитомегаловирусная инфекция (ЦМВИ) у детей раннего возраста, как врожденная, так и приобретенная, может протекать бессимптомно или проявляться клиникой острого или рецидивирующего респираторного заболевания с синдромом бронхообструкции (СБО), коклюшеподобным кашлем и интерстициальной пневмонией или субфебрилитетом (Савенкова М.С. и др, 2008). В последние годы отмечают увеличение числа детей с частыми респираторными заболе-

ваниями, сопровождающимися развитием синдрома бронхиальной обструкции (Самсыгина Г.А. 2005; Котлуков В.К. и др, 2007; Зиновьева Н.В. и др., 2007). Представленные в литературе данные показывают возможность участия ЦМВИ в развитии рецидивирующих заболеваний респираторного тракта у часто и длительно болеющих детей (Редь-ко И.И., и др., 2009). Однако отсутствуют сведения о возможности участия ВЭБ в формировании частой респираторной патологии с поражением нижних дыхательных путей и развитием СБО.

Основное внимание клиницистов обращено на изучение внутриклеточных представителей микробной флоры и показателей системного и некоторых факторов местного иммунитета, также ответственных за развитие повторных респираторных инфекций у ЧДБ детей (Башки-на O.A., 2007; Симованьян Э.Н., 2007). Однако патогенез повторных респираторных заболеваний, участие герпесвирусных и бактериальных ассоциаций в нарушении антиинфекционной резистентности слизистой оболочки ротоглотки изучен недостаточно. Клетки эпителия слизистой оболочки носо- и ротоглотки часто являются мишенями герпесвирусов, что приводит к нарушению их защитных функций и приводит к активации микрофлоры ротовой полости и развитие патологических процессов Клиническая картина, характерная для таких пациентов в межрецидивный период, требует исключения широкого спектра герпесвирусных инфекций (в первую очередь ЦМВИ и ВЭБИ) с помощью комплексного лабораторного обследования. Несмотря на современные возможности лабораторной диагностики, позволяющие выявлять не только антитела, но и ДНК герпесвирусов, в практическом здравоохранении этиологическое обследование пациентов проводится недостаточно полно, его результаты трактуются неоднозначно, что не всегда позволяет выявить причинно-следственную связь между обнаруженными маркерами герпесвирусов и развившимся заболеванием.

Цель работы: Охарактеризовать особенности цитомегаловирус-ной и Эпштейна-Барр вирусной инфекции у часто болеющих детей с поражением дыхательных путей на основе изучения клинико-анамнестических данных, лабораторных показателей и морфофунк-ционального состояния слизистой оболочки ротоглотки для совершенствования этиологической диагностики.

Задачи:

1. Установить особенности анамнеза, клинико-лабораторных показателей при цитомегаловирусной и Эпштейна-Барр вирусной инфекции у часто болеющих детей с поражением дыхательных путей в зависимости от этиологического фактора.

2. Определить клинико-анамнестические и лабораторные различия у часто болеющих детей с поражением дыхательных путей при цитомегаловирусной и Эпштейна-Барр вирусной инфекции в зависимости от остроты заболевания.

3. Выявить факторы, влияющие на частоту выделения маркеров цитомегаловирусной и Эпштейна-Барр вирусной инфекции у часто болеющих детей с поражением дыхательных путей для разработки оптимальной тактики этиологической диагностики.

4. Оценить морфофункциональное состояние слизистой оболочки ротоглотки часто болеющих детей.

Основные положения, выносимые на защиту:

• Цитомегаловирусная и Эпштейна-Барр вирусная инфекции у часто и длительно болеющих детей могут протекать с поражением дыхательных путей, без типичного синдромокомплекса инфекционного мононуклеоза.

• Частота определения маркеров цитомегаловирусной и Эпштейна-Барр вирусной инфекций зависит от возраста пациента, этиологии и от остроты заболевания.

• У часто и длительно болеющих детей с активной цитомегаловирусной и Эпштейна-Барр вирусной инфекцией имеет место дисбаланс микроэкологического равновесия и нарушение антиинфекционной резистентности слизистой оболочки ротоглотки.

Научная новизна:

Изучены клинико-анамнестические и лабораторные особенности Эпштейна-Барр вирусной и цитомегаловирусной инфекции у ЧДБ детей и установлена их роль в поражении дыхательных путей.

Установлено нарушение микроэкологического состояния и снижение антиинфекционной резистентности слизистой оболочки ротоглотки у часто болеющих детей с активной Эпштейна-Барр вирусной и цитомегаловирусной инфекцией. Выявлены факторы, влияющие на частоту определения маркеров цитомегаловирусной и Эпштейна-Барр вирусной инфекций, с учетом которых разработана тактика их лабораторной верификации.

Практическая значимость работы

Научно обоснована необходимость комплексного обследования часто болеющих детей с поражением дыхательных путей, наличием стойкого лимфоцитоза или лимфомоноцитоза и слабо выраженных проявлений лимфопролиферативного синдрома на наличие цитомега-ловирусной и Эпштейна-Барр вирусной инфекции с использованием серологического и прямых методов.

Предложены оптимальные биосубстраты для прямой детекции гер-песвирусов в зависимости от возраста пациентов и остроты процесса.

Внедрение результатов научного исследования в практику

Результаты работы внедрены в практическую деятельность врачей клиники респираторных (капельных) инфекций и амбулаторно-поликлинического отделения ФГУ "НИИДИ ФМБА России", инфекционных отделений городских стационаров в г. Магадан, г. Тюмень, г. Сыктывкар, г. Лесной. Результаты исследования используются в педагогическом процессе на факультете усовершенствования врачей СПбГПМА.

По результатам проведенных исследований написана новая медицинская технология «Клинико-лабораторный алгоритм диагностики герпесвирусных инфекций у часто болеющих детей (Бабачен-ко И.В., Мельник О.В., Кветная A.C., Власюк В.В.), получена приоритетная справка на изобретение "Способ экспресс-диагностики смешанной герпесвирусной и бактериальной инфекции у детей" №2010124219 от 11.06.2010 г. (Кветная A.C., Седенко О.В., Власюк В.В., Бабаченко И.В.).

Публикации

По материалам диссертации опубликовано 11 печатных работ: 5 статей, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК, - 2, а также материалы научно-практических конференций.

Работа одобрена Локальным этическим комитетом Федерального государственного учреждения «Научно-исследовательский институт детских инфекций Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию». Протокол №9 от 09.11.2008 г.

Апробация работы

Материалы и основные положения диссертации доложены на XXXI, XXXII, XXXIII Итоговых научно-практических конференциях

«Актуальные вопросы инфекционных заболеваний у детей» (Санкт-Петербург, 2009 г, 2010 г, 2011 г); Российской научно-практической конференции «Высокотехнологичные виды помощи при инфекционных болезнях у детей» (Санкт-Петербург, 2009); II Ежегодном Всероссийском Конгрессе по инфекционным болезням (Москва, 2010); Российской Научной конференции "Педиатрия: из XIX в XXI век" (Санкт-Петербург, 2010); Всероссийском ежегодном конгрессе "Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика" (стендовый доклад, Санкт-Петербург, 2010); 10-ой Юбилейной Российско-итальянской конференции "Актуальные вопросы социально-значимых вирусных инфекций" (Великий Новгород, 2011), Всероссийском ежегодном конгрессе "Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика" (Санкт-Петербург, 2011).

Личный вклад автора

Проведён аналитический обзор отечественной и зарубежной литературы по изучаемой проблеме, собраны, изучены и проанализированы анамнестические данные, собраны данные из первичной медицинской документации. Автором осуществлён клинико-диагностический мониторинг 123 детей, страдавших частыми и длительно протекавшими респираторными заболеваниями, отбор материала для морфофункциональ-ного исследования слизистой оболочки ротоглотки, а также для исследования мазка из ротоглотки методом ИЦХ на ВЭБ и ЦМВ. Результаты обследования занесены в компьютерную базу, математико-статистическая обработка данных исследования осуществлена с помощью табличного редактора Excel и пакет программ по статистической обработке данных Statistica for Windows. Доля участия автора в накоплении, обобщении и анализе материала составляет 94 %.

Объем и структура диссертации

Диссертация изложена на 113 страницах машинописного текста на русском языке и включает введение, аналитический обзор литературы, характеристику материалов и методов исследования, 3 главы собственных исследований, обсуждение результатов исследования, выводы, практические рекомендации. Диссертация иллюстрирована 12 таблицами и 5 рисунками. Список литературы содержит 125 источников отечественных авторов и 66 источников зарубежных авторов.

Общая характеристика клинических наблюдений и методов исследования

Комплексное клинико-лабораторное обследование проведено у 123 детей в возрасте от 6 мес до 6 лет включительно, страдавших частыми и длительно протекавшими респираторными заболеваниями и находившихся под наблюдением в амбулаторно-поликлиническом отделении и отделении респираторных (капельных) инфекций ФГУ «НИИ детских инфекций ФМБА России» г. Санкт-Петербурга.

Клиническими критериями включения в исследование пациентов в возрасте первого года жизни являлись: неблагоприятный преморбидный фон, неблагоприятный ранний и акушерско-гинекологический анамнез матерей, наличие длительно и негладко протекающих ОРИ. Для пациентов старше 1 года критерии включения в исследование были следующими: частота ОРИ в год, соответственно возрасту и критериям В.Ю. Аль-бицкого и A.A. Баранова (1986), наличие анамнестических данных о частом присоединении бактериальных осложнений во время эпизодов ОРИ, слабо / умеренно выраженный лимфопролиферативный синдром.

В зависимости от этиологии заболевания было выделено три группы: в первую (1) группу (ЦМВИ) вошли 38 детей с моно-ЦМВИ, во вторую (2) группу (ВЭБИ) - 31 ребёнок с моно-ВЭБИ, в третью (3) группу (Микст) - 54 ребёнка со смешанной герпесвирусной инфекцией (ЦМВИ+ВЭБИ).

В зависимости от остроты заболевания сформированы две группы: в четвертую (4) группу включен 51 ребёнок, обследованный и получавший лечение по поводу острой респираторной инфекции в клинике респираторных (капельных) инфекций, в пятую (5) группу -72 ребёнка, страдавших частыми респираторными инфекциями с преимущественным поражением дыхательных путей, и наблюдавшихся в амбулаторно-поликлиническом отделении в периоде ремиссии.

Для подтверждения и этиологической верификации герпесвирус-ных инфекций использовали серологический метод (иммунофер-ментный анализ - ИФА) и прямые методы - полимеразную цепную реакцию (ПЦР) и иммуноцитохимию (ИЦХ).

Иммуноферментный анализ проводили в отделе вирусологии и молекулярно-биологических методов исследования (руководитель отдела - д.б.н. Е.А. Мурина). Серологические маркеры герпесвирусов выявляли в сыворотке крови пациентов с помощью стандартных тест-систем ЗАО "Вектор Бест" (Новосибирск).

Постановку полимеразной цепной реакции осуществляли в отделе молекулярной микробиологии и эпидемиологии: (руководитель отдела - д.м.н., профессор C.B. Сидоренко). С помощью тест-систем производства ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора (Москва): «АмплиСенс® Цитомегаловирус-500/ВШ-800» и «АмплиСенс® EBV-EPh», исследовали различные биологические жидкости (кровь, слюну, мочу).

Иммуноцитохимический метод использовали в качестве дополнительного метода исследования лимфоцитов периферической крови и/или мазков из ротоглотки, с использованием соответствующих специфических антител производства фирмы BioGenex (США) ВЭБ (клон 1108-1), ЦМВ (клон ВМ204). Исследование проводили в отделе тканевых и патоморфологических методов исследования (руководитель отдела-д.м.н. В.В. Власюк).

Микробиологическое исследование проводили в отделе микроэкологии человека (руководитель отдела - д.м.н., профессор A.C. Кветная). Оценка качественного состава аэробной и факультативно анаэробной микрофлоры слизистой носо-и ротоглотки больных проводилась полуколичественным методом (Кветная А. С., 1994).

Оценку морфофункционального состояния слизистой оболочки ротоглотки проводили на основе изучения браш-биоптатов по методу A.C. Кветной (1994) при помощи стандартного оборудования бактериологической лаборатории и универсального зонда-щеточки (FLOCKED SWABS фирмы MICRORHEOLOGICS Sri, Италия) в отделе микроэкологии человека.

Общее количество проведенных лабораторных исследований представлено в табл. 1.

Таблица 1

Общее количество проведенных лабораторных исследований

Метод Объект исследования Количество исследований

IgM ЦМВ Сыворотка крови 112

IgG ЦМВ Сыворотка крови 111

IgM (VCA) ВЭБ Сыворотка крови 106

IgG (ЕА) ВЭБ Сыворотка крови 98

IgG (NA) ВЭБ Сыворотка крови 44

ПЦР на ДНК ЦМВ Кровь 53

ПЦР на ДНК ВЭБ Кровь 56

ПЦР на ДНК ЦМВ Слюна 67

ПЦР на ДНК ВЭБ Слюна 53

Продолжение таблицы I

Метод Объект исследования Количество исследований

ПЦР на ДНК ЦМВ Моча 71

ПЦР на ДНК ВЭБ Моча 15

ИЦХ на ЦМВ Лимфовзвесь 60

ИЦХ на ВЭБ Лимфовзвесь 60

ИЦХ на ЦМВ Мазок из ротоглотки 35

ИЦХ на ВЭБ Мазок из ротоглотки 35

Морфофункциональное исследование слизистой оболочки ротоглотки Браш-биоптаты слизистой оболочки ротоглотки 47

Посев из рото-, носоглотки на флору Мазок из носа и ротоглотки 61

Клинический анализ крови Кровь 123

Общее количество проведенных исследований 1207

Математико-статистическая обработка данных исследования осуществлена с помощью табличного редактора Excel, в частности, его модулей "Анализ данных" и "Мастер диаграмм" и пакета программ по статистической обработке данных Statistica for Windows. Оценка значимости различия средних значений и частоты проявления признаков в различных группах больных проводилась с помощью параметрических и непараметрических методов оценки гипотез: параметрический критерий t-Стьюдента, непараметрический критерий х2-Пирсона, непараметрический критерий //-ML. Связи между признаками выявляли с помощью параметрического коэффициента корреляции Пирсона, максимума правдоподобия и непараметрического Спирмена.

Результаты исследования и обсуждение

Клипико-лабораторные особенности цитомегаловирусной и Эпштейна-Барр вирусной инфекции у часто болеющих детей в зависимости от этиологического фактора

Выявлена статистическая связь возраста пациента с этиологией заболевания (критерий ^-Пирсона, р<0,01). В группе детей с подтверждённой моно-ЦМВИ преобладали дети раннего возраста, тогда как в группе с микст-герпесвирусной инфекцией - дети старше 3 лет (рис. 1).

цмви

ВЭБИ

Микст

□ старше 3 лет

ЕЭ от 1 до 3 лет

3 до 1 года

Рис. 1. Распределение пациентов по возрасту в исследуемых группах

Анализ клинико-анамнестических данных пациентов с подтверждённой моно-ЦМВИ показал, что дети этой группы достоверно чаще рождались недоношенными (27,59 %, 1-3 - р<0,001), из родильного дома переводились в отделение новорождённых (26,67%, 1-3 -р<0,05). Они имели более ранний дебют частых ОРИ (9,7±2,6 мес.), наименьший возраст на момент обследования (30,0±3,0 мес., 1-3 -р<0,01). Достоверно чаще в гемограмме на момент обследования у них регистрировали снижение гемоглобина (25,00 %, 1-3 - р<0,05), а также отмечали наличие стойкого лимфоцитоза в анамнезе (63,16 %; 1-2 - р<0,05, 1-3 - р<0,05). Вышеперечисленные факторы, по нашему мнению, позволяют делать вывод о том, что, вероятно, у этой когорты детей имело место внутриутробное инфицирование ЦМВ.

Анализ нозологических форм ОРИ по данным анамнеза показал, что острый тонзиллит чаще переносили пациенты с моно-ВЭБИ (25,81 %) и микст-герпесвирусной инфекцией (37,74 %, 1 -3 - р<0,01), что по нашему мнению, подтверждает данные литературы о роли персистенции ВЭБ в ткани органов лимфоглоточного кольца как фактора хронизации воспалительного процесса (Endo L. Н. с соавт., 2002, 2003).

Установлено, что в формировании лимфопролиферативного синдрома у детей с моно-ВЭБИ участвует большее количество групп лимфатических узлов, и достоверно чаще отмечается гепатомегалия (66,67 %, 1-2 — р<0,05).

Клинико-лабораторные особенности цитомегаловирусной и Эпштейна-Барр вирусной инфекции в зависимости от остроты заболевания

Установлено, что возраст ребёнка достоверно коррелировал с остротой заболевания (критерий х2-Пирсона, р<0,001). Чем младше ребёнок, тем чаще он переносил острое заболевание и чаще был госпитализирован (рис. 2).

Острый период Период

клинической ремиссии

Рис. 2. Распределение пациентов по возрасту в исследуемых группах

Анализ анамнестических данных показал, что матери пациентов, обследованных в острый период заболевания (4 группа), достоверно чаще имели скрытые инфекции до настоящей беременности (19,15 %, р<0,05), чаще переносили эпизоды острой респираторной инфекции (33,33 %, р<0,001) и получали антибактериальную терапию во время беременности (17,65%, р<0,01). Матери (39,13%, р<0,001), и отцы (31,11 %, р<0,01) этих детей достоверно чаще имели данные о наличии кожного герпеса в анамнезе. Дети 4 группы раньше начинали болеть ОРИ (8,9±2,0 мес., р<0,01) и имели наименьший средний возраст на момент обследования (28,3±2,1 мес., р<0,001). У них чаще острые респираторные заболевания сопровождались подъёмом температуры тела (68,00 %, р<0,05) и кашлем (77,55 %, р<0,001). Дети 4 группы чаще в анамнезе переносили обструктивный бронхит (40,82 %, р<0,01), в том числе, рецидивирующий (26,53 %, р<0,05) и пневмонию (30,61 %, р<0,05). На момент обследования у них достоверно чаще регистрировали явления острого тонзиллита (29,27 %, р<0,05).

Напротив, дети, обследованные в период клинической ремиссии (5 группа), достоверно чаще рождались от беременностей, протекав-

□ старше 3 лет

йот 1 до 3 лет

В до 1 года

ших на фоне угрозы прерывания (96,00%, р<0,001), чаще имели в анамнезе очаги хронической инфекции: аденоидит (54,29%, р<0,01), острый тонзиллит (40,00 %, р<0,01), в том числе, повторный (20,29 %, р<0,001); субфебрилитет (25,3 %, р<0,05). На момент обследования в НИИДИ у них чаще регистрировали гипертрофию небных миндалин (ГНМ) 2 степени (71,19 %, р<0,05). Пациенты этой группы чаще имели данные анамнеза о перенесённом инфекционном мононуклеозе (ИМ) (30,00 %, р<0,001), а также положительные посевы из носа и ротоглотки на флору при обследовании (82,61 %, р<0,001).

Гемограмма детей 4 группы чаще характеризовалась увеличением палочкоядерных (33,33 %, р<0,01), сегментоядерных лейкоцитов (27,45 %, р<0,01), относительной лимфопенией (29,41 %, р<0,001) и увеличением СОЭ (50,98 %, р<0,05), что обусловлено воспалительным процессом. У детей 5 группы, напротив, регистрировали лимфо-цитоз (48,61 %, р<0,001), в анамнезе отмечали стойкий лимфоцитоз (62,50 %, р<0,01), а также моноцитоз (41,67 %, р<0,01). Стойкий лимфоцитоз является следствием хронической персистирующей герпес-вирусной инфекции, что имело место у обследованных больных.

Особенности этиологической диагностики ВЭБИ и ЦМВИ

Результаты серологической диагностики представлены в табл. 2.

Таблица 2

Частота выявления антител к ВЭБ и ЦМВ у обследованных пациентов

Маркеры %

^М ЦМВ 51,79

ДО ЦМВ 53,15

^М(УСА) ВЭБ 40,57

ДО(ЕА) ВЭБ 38,78

ВДЫА)ВЭБ 56,82

У половины обследованных пациентов обнаружены антитела класса 1оМ и к ЦМВ. Антитела острой фазы ВЭБИ, в том числе свидетельствующие о реактивации хронической инфекции, регистрировали почти у 80,00 % больных: ^М(УСА) - у 40,57 %, ^(ЕА) - у 38,78 %.

Результаты молекулярно-генетической диагностики с помощью ПЦР представлены в табл. 3.

Исследование мочи на ВЭБ не было информативным ни у одного больного, в отличие от ЦМВ, выявление ДНК которого отмечено более чем у 35,00 % детей. Исследование крови на ЦМВ также имело

низкую информативность, в отличие от ВЭБ, ДНК которого определяли более чем у 36 % пациентов (см. табл. 3).

Таблица 3

Частота регистрации ДНК! вирусов в различных биологических жидкостях

Биологическая жидкость: %

ПЦР крови на ЦМВ 1,89

ПЦР слюны на ЦМВ 44,78

ПЦР мочи на ЦМВ 35,2!

ПЦР крови на ВЭБ 36,79

ПЦР слюны на ВЭБ 39,62

ПЦР мочи на ВЭБ 0

С целью обнаружения ДНК ЦМВ рационально исследование слюны и мочи пациента, в то время как для выявления ДНК ВЭБ -крови и слюны. Частота детекции ДНК герпесвирусов при исследовании одной биологической жидкости не превышает частоту регистрации специфических острофазовых антител, тогда как исследование крови в ИФА и двух биологических жидкостей методом ПЦР повышает точность этиологической диагностики.

Исследование как лимфовзвеси, так и мазков из ротоглотки методом ИЦХ с одинаковой частотой выявляло антигены ВЭБ и ЦМВ

лимфовзвеси ротоглотки

ВЭБ ВЭБ

Рис. 3. Частота обнаружения антигенов ВЭБ и ЦМВ в лимфовзвеси и мазках из ротоглотки методом ИЦХ

Этиологическая верификация герпес вирусных инфекций у наблюдаемых часто и длительно болеющих детей позволила выявить у 38 детей (30,9 %) наличие моно-ЦМВИ, у 31 ребёнка (25,2 %) - моно-ВЭБИ, у 54 детей (43,9 %) - смешанную герпесвирусную инфекцию.

Серологические маркеры герпесвирусов с одинаковой частотой выявлялись в сравниваемых группах. Однако (ЕА) к ВЭБ достоверно чаще регистрировали у детей с моно-ВЭБИ: 71,43 % во 2 группе и 38,30 % в 3 группе больных с микст-инфекцией (р<0,01).

Корреляционный анализ позволил подтвердить, что частота выявления ^М (УСА) к ВЭБ достоверно коррелирует с остротой процесса (критерий х2-Пирсона, р<0,01). У госпитализированных с клиникой респираторного заболевания детей, переносивших активную (острую или реактивировавшуюся) цитомегаловирусную или Эп-штейна-Барр вирусную инфекции, достоверно чаще выявляли антитела класса ^М (УСА) к ВЭБ по сравнению с детьми, обследованными амбулаторно в периоде клинической ремиссии (56,52 % против 28,33 %, соответственно; р<0,01).

При анализе результатов ПЦР-диагностики установлено, что в группах микст-инфекции ДНК герпесвирусов выявляли существенно реже, чем в группах моно-ЦМВИ и моно-ВЭБИ, причем различия были достоверными по регистрации ВЭБ в слюне (64,71 % во 2 группе и 34,48 % в 3 группе, р<0,05) и ЦМВ в моче (62,07 % в 1 группе и 25,00 % в 3 группе, р<0,01).

Статистический анализ, проведенный для выявления взаимосвязей и факторов, предположительно влияющих на частоту обнаружения маркеров герпесвирусов, показал, что у детей, обследованных амбулаторно в периоде клинической ремиссии, достоверно чаще, чем у пациентов, госпитализированных в острый период респираторной инфекции, регистрировали ВЭБ в крови методом ПЦР (42,86 % против 10,71 %; р<0,01). Частота обнаружения ВЭБ в крови методом ПЦР достоверно коррелировала с остротой заболевания (критерий %-Пирсона, р<0,01; р<0,01). Это объясняется отсутствием син-

дрома инфекционного мононуклеоза у госпитализированных детей, а также наличием хронического тонзиллита и большей частотой регистрации инфекционного мононуклеоза в анамнезе у пациентов, обследованных в период клинической ремиссии, у которых, вероятно, имело место персистирование ВЭБ после эпизода перенесенного инфекционного мононуклеоза в анамнезе.

Установлено также, что частота обнаружения ВЭБ в слюне зависит от возраста обследованного (х2-МЬ, р<0,05): ни у одного из детей в возрасте первого года жизни не был обнаружен ВЭБ в слюне методом ПЦР, у детей в возрасте от 1 до 3 лет ВЭБ в слюне регистрировали в 31,82 % случаев, тогда как у пациентов старше 3 лет - в 51,85 %

случаев. Частота обнаружения ЦМВ в моче методом ПЦР также зависела от возраста пациента (x2-ML, р<0,01): у детей в возрасте первого года жизни ЦМВ в моче выявляли в 83,33 % случаев, у детей от 1 до 3 лет - в 38,46 %, старше 3 лет - в 19,23 % случаев (рис. 5).

Особенности морфофункционального состояния слизистой оболочки ротоглотки детей

У большинства обследованных пациентов имело место нарушение микроэкологического равновесия: снижение роста индигенной (нормальной) микрофлоры вследствие вытеснения транзиторной флорой. У 72,34 % детей выявлено бактерионосительство S. pneumoniae, при этом у 25,53 % из них - в большом количестве (>104 КОЕ/мл). У 40,43 % детей отмечали носительство S. aureus, у 12,77 % из них - в большом количестве (>104 КОЕ/мл). Высокий процент носительства пневмококка у наблюдаемых пациентов объясняется возрастом обследованных (от 6 мес до 6 лет), что подтверждает данные О.Н. Зайкиной (2010) о том, что дети в возрасте 1-3 лет и 46 лет составляют группы риска по развитию назофарингеального носительства пневмококка. Частота выделения транзиторных микроорганизмов и представителей индигенной микрофлоры со слизистой оболочки ротоглотки обследованных детей представлена в табл. 4.

Таблица 4

Частота выделения представителей транзиторной и индигенной микрофлоры со слизистой оболочки ротоглотки часто болеющих детей с ВЭБИ и/или ЦМВИ

Микроорганизмы, колонизирующие слизистую оболочку ротоглотки Количество микроорганизмов, IogKOE/мл Частота выделения, %

S. pneumoniae >104 25,53

S. pneumoniae <104 46,81

S. aureus >104 12,77

S. aureus <104 27,66

S. pyogenes >104 4,26

S. pyogenes <104 2,13

H. influenzae >104 4,26

Neisseria spp. <105 65,96

S. viridans <105 74,47

Грибы рода Candida spp. <102 8,51

Анализ клеточного состава слизистой оболочки ротоглотки больных показал, что эпителиоциты с деструкцией цитоплазмы и ядра регистрировали у 48,94 % пациентов, с деструкцией ядра - у 44,68 %. Таким образом, более 93,00 % часто болеющих пациентов имели выраженную деструкцию эпителиоцитов. У обследованных нами детей полиморфноядерные лейкоциты (ПЯЛ) в 78,70 % случаев регистрировали в количестве более 5 кл. в п. зр., в 21,30 % случаев - менее 5 кл. в поле зрения. Наличие эозинофилов на слизистой оболочке ротоглотки отмечали у 29,80 % пациентов. При этом частота регистрации эозинофилов на слизистой оболочке ротоглотки достоверно коррелировала с данными о наличии у пациентов в анамнезе рецидивирующего обструктивного бронхита (/^-Пирсона, р<0,001). Выявлено, что у пациентов, страдающих рецидивирующим обструктивным бронхитом, в 83,33 % случаев отмечали наличие эозинофилов на слизистой оболочке ротоглотки, тогда как у больных, не имеющих данных о рецидивирующем обструктивном бронхите в анамнезе, - в 18,42 %. На диспансерном учёте у аллерголога состояло 40,3 % пациентов. По нашему мнению, это объясняется местной воспалительной реакцией, аллергической составляющей патогенеза рецидивирующего обструктивного бронхита, гиперреактивностью бронхов. Вместе с тем, частота регистрации на слизистой оболочке ротоглотки атипичных мононуклеаров достоверно коррелировала с этиологией заболевания. В группе с моно-ЦМВИ (1 группа) у 5,26 % пациентов определяли атипичные мононуклеары на слизистой оболочке ротоглотки, в группе с моно-ВЭБИ (2 группа) - у 50,00 %, тогда как в группе микст-инфекции -у 54,55 % детей (1-3 -р<0,001).

Состояние местного неспецифического иммунитета у обследованных пациентов оценивали по уровню общего местного неспецифического секреторного иммуноглобулина класса А (э^А). Уровень б^А в пределах возрастной нормы выявлен у одного ребёнка (2,17%), остальные 97,83% имели уровень э^А ниже возрастной нормы.

Таким образом, у обследованных пациентов выявлен микроэкологический дисбаланс с наличием ассоциаций вирусных и бактериальных агентов, установлено снижение неспецифической резистентности слизистой оболочки ротоглотки.

18

ВЫВОДЫ:

1. Цитомегаловирусная и Эпштейна-Барр вирусная инфекции у детей раннего и дошкольного возраста могут протекать с поражением дыхательных путей без типичного синдрома инфекционного моно-нуклеоза, преимущественно в виде смешанной инфекции. Для детей с подтверждённой ЦМВИ характерна ранняя регистрация начала частых острых респираторных заболеваний, наличие стойкого лимфоци-тоза в анамнезе. Для детей с ВЭБИ (особенно в форме микст-герпесвирусной инфекции) характерна большая частота регистрации перенесённого инфекционного мононуклеоза и острого тонзиллита в анамнезе, более выраженный лимфопролиферативный синдром.

2. Для пациентов, обследованных в острый период заболевания, характерен ранний дебют острых респираторных инфекций, которые, по данным анамнеза, протекали с преимущественным поражением нижних отделов респираторного тракта (обструктивный бронхит (40,82 %), в том числе, рецидивирующий (26,53 %), пневмония (30,61 %)), а также воспалительные изменения в гемограмме.

У детей, обследованных в период клинической ремиссии, в анамнезе чаще отмечали длительный субфебрилитет (р<0,05) и инфекционный мононуклеоз (р<0,001), преимущественное поражением верхних отделов респираторного тракта при эпизодах острого респираторного заболевания и наличие очагов хронической инфекции (аде-ноидит (54,29 %), острый тонзиллит (40,00 %), в том числе, повторный (20,29 %)), а также лимфомоноцитоз в анамнезе и лимфоцитоз на момент обследования.

3. Установлено, что на частоту выявления вируса Эпштейна-Барр в слюне и цитомегаловируса в моче влияет возраст пациента: чем старше ребёнок, тем чаще определяют вирус Эпштейна-Барр в слюне (^2-МЬ, р<0,01), чем младше - тем чаще цитомегаловирус в моче (х2-МЬ, р<0,01). Частота регистрации вируса Эпштейна-Барр в крови часто болеющих детей выше в период клинической ремиссии (42,86 %, р<0,01).

4. Анализ морфофункционального состояния слизистой оболочки ротоглотки выявил нарушение микроэкологического равновесия и снижение антиинфекционной резистентости слизистой.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для диагностики цитомегаловирусной и Эпштейна-Барр вирусной инфекции у часто и длительно болеющих детей с преимущественным поражением респираторного тракта и слабо выраженным лимфопролиферативным синдромом необходимо комплексное обследование с применением серологического и прямых методов выявления маркеров, а также изучения морфофункционального состояния слизистой оболочки ротоглотки.

2. При обследовании на цитомегаловирус пациентов старше 3 лет необходимо исследовать слюну, в возрасте первых 3 лет жизни - помимо слюны, обязательно исследовать мочу. При обследовании на вирус Эпштейна-Барр пациентов в возрасте старше 1 года целесообразно исследовать слюну и кровь.

3. При амбулаторном обследовании часто и длительно болеющего пациента с наличием очагов хронической инфекции верхних дыхательных путей и слабо выраженным лимфопролиферативным синдромом целесообразно исследование крови на вирус Эпштейна-Барр.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Мельник О.В., Бабаченко И.В., Левина A.C. Роль вируса Эпштейна-Барр и цитомегаловируса в поражении респираторного тракта часто болеющих детей // Вопросы практической педиатрии. - 2011. - Том 6. - № 3. - С. 23-29.

2. Бабаченко И.В., Левина A.C., Седенко О.В., Власюк В.В. и др. Возрастные особенности и оптимизация диагностики хронических герпесвирусных инфекций у часто болеющих детей // Детские инфекции. - 2010. - № 3. - С. 7-10.

3. Левина A.C., Бабаченко И.В., Седенко О.В., Мурина Е.А. и др. Атипичные формы инфекционного мононуклеоза у детей // Материалы 7 Российско-итальянской НПК «Актуальные вопросы социально-значимых вирусных инфекций». - НовГУ им. Ярослава Мудрого - В. Новгород, 2009.-С. 82-83.

4. Бабаченко И.В., Левина A.C., Шарипова Е.В., Седенко О.В., Мурина Е.А. и др. Проблемные аспекты диагностики и терапии инфекционного мононуклеоза у детей // Журнал Инфектологии. -2009. -Приложение. - Том 1.-№ 2.-С. 9-10.

5. Седенко О.В., Левина A.C. Поражение респираторного тракта при цитомегаловирусной инфекции у детей // Материалы научной конференции молодых ученых с международным участием «Актуальные вопросы инфекционной патологии - 2009». - 2009 г. - С. 40.

6. Бабаченко И.В., Левина A.C., Седенко О.В., Шарипова Е.В., Власюк В.В. и др. Сравнительная эффективность методов этиологической диагностики у детей, больных хронической Эпштейна-Барр и цитомегаловирусной инфекцией // Материалы 8 Конгресса инфекционистов России: «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей». - Детские инфекции (Приложение). -2009. - 16-18 декабря 2009, Москва. - С. 75.

7. Седенко О.В., Бабаченко И.В., Власюк В.В. Иммуноцитохими-ческий метод в этиологической диагностике Эпштейна-Барр-вирусной и цитомегаловирусной инфекций у часто и длительно болеющих детей // Материалы 4 Съезда общества детских патологов России «Актуальные вопросы перинатальной и акушерской патологии». - СПб, 2010. - С. 256-259.

8. Кветная A.C., Седенко О.В., Бабаченко И.В. Экологический подход к оценке антиинфекционной резистентности слизистой ротоглотки у часто и длительно болеющих детей // Материалы Всероссийского ежегодного конгресса «Инфекционные болезни у детей: диагностика, лечение и профилактика», 5-6 октября 2010 г. - Журнал ин-фектологии. - 2010. - Том 2, № 3. - С. 95.

9. Бабаченко И.В., Левина A.C., Седенко О.В., Григорьев С.Г. Новый диагностический подход к хронической форме инфекционного мононуклеоза у детей // Материалы II Ежегодного Всероссийского Конгресса по инфекционным болезням, Москва, 29-31 марта 2010. -Инфекционные болезни. -2010 - Т. 8, Приложение № 1. - С. 22.

10. Седенко О.В. Комплексный подход к выявлению этиологических факторов рецидивирующих респираторных заболеваний у часто и длительно болеющих детей // Материалы IV Российского Форума «Здоровье детей: профилактика социально-значимых заболеваний». -Педиатр-2010.-Т. 1, № 1.-С. 77-78.

11. Бабаченко И.В., Мельник О.В., Левина A.C. Герпесвирусные инфекции у ЧДБ детей с поражением респираторного тракта // Материалы 10 Юбилейной Российско-итальянской конференции «Актуальные вопросы социально-значимых вирусных инфекций» - НовГУ им. Ярослава Мудрого-В. Новгород, 2011. - С. 31-36.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

ВГЧ 6 - вирус герпеса человека 6 типа

ВЭБ - вирус Эпштейна-Барр

ВЭБИ - Эпштейна-Барр вирусная инфекция

ДП - дыхательный путь

ИФА - иммуноферментный анализ

ИЦХ - иммуноцитохимия

ОРИ - острые респираторные инфекции

ПЦР - полимеразная цепная реакция

СБО - синдром бронхиальной обструкции

ЦМВ - цитомегаловирус

ЦМВИ - цитомегаловирусная инфекция

ЧДБ - часто и длительно болеющие дети

Х2-Пирсона - хи-квадрат Пирсона

%2-МЬ - хи-квадрат максимального правдоподобия

ЛР № 020496

Подписано в печать 12.10.2011 г. Заказ № 472 Формат бумаги 60 х 84/16. Тираж 100 экз. Усл.п.л.1,0

Санкт-Петербургская государственная педиатрическая медицинская академия Типография ООО «ЛАДОГА», Санкт-Петербург, Выборгская наб., д. 29