Состояние мукоцилиарного клиренса при вазомоторном и хроническом гипертрофическом рините

Турусов, Дмитрий Андреевич

Диссертации по медицине → Болезни уха, горла и носа

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.04) на тему:Состояние мукоцилиарного клиренса при вазомоторном и хроническом гипертрофическом рините

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Турусов, Дмитрий Андреевич Москва 2009 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.04

Автореферат диссертации по медицине на тему Состояние мукоцилиарного клиренса при вазомоторном и хроническом гипертрофическом рините

На правах рукописи УДК 616.211-002.2-092

Турусов Дмитрий Андреевич

СОСТОЯНИЕ МУКОЦИЛИАРНОГО КЛИРЕНСА ПРИ ВАЗОМОТОРНОМ И ХРОНИЧЕСКОМ ГИПЕРТРОФИЧЕСКОМ РИНИТЕ.

14.00.04 - болезни уха, горла и иоса

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2009

003481815

Работа выполнена на кафедре оториноларингологии лечебного факультета ГОУ ВПО «Российский Государственный Медицинский Университет Росздрава».

Научный руководитель:

член-корр. РАМН, заслуженный деятель науки РФ, д.м.н., профессор Пальчун В.Т.

Официальные оппоненты:

Доктор медицинских наук, профессор Карпова Елена Петровна Доктор медицинских наук, профессор Петровская Алла Николаевна Ведущая организация - ГОУ ВПО «Российский Университет Дружбы Народов»

заседании Диссертационного Совета Д 850.003.01 при ГУЗ «Московский научно-практический Центр оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы, по адресу: 117152, Москва, Загородное шоссе, д. 18а, стр. 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке «Московского научно-практического Центра оториноларингологии» Департамента здравоохранения города Москвы.

Автореферат разослан « (А » ^^^¿2009 г.

Ученый секретарь Диссертационного совета /'" / кандидат медицинских наук / / /

Защита диссертации состоится

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования

Вазомоторный ринит (ВР) и хронический гипертрофический ринит (ХГР) являются одними из наиболее распространешшых заболеваний (Doderlein W.Z., Lucente F.T., Kern Е.В.). По данным литературы, среди взрослого населения в возрасте от 16 до 65 лет данные формы хронического ринита встречаются в 24% и 16% случаев, соответственно.

Известно, что большинство патологических процессов в полости носа и околоносовых пазухах (ОНП) ведут к нарушению мукоцилиарного клиренса - важнейшего звена неспецифической защиты верхних дыхательных путей.

До настоящего времени проведено множество исследований, направленных на изучение двигательной активности реснитчатого эпителия как в норме, так и при различных заболеваниях полости носа. На сегодняшний день факт нарушения системы мукоцилиарного клиренса при указанных формах хронического ринита не вызывает сомнений. Состояние цилиарного аппарата слизистой оболочки полости носа определяется многими параметрами, однако наиболее важными являются морфометрические показатели двигательной активности ресничек.

Современные морфологические методы, а также новейшее программное обеспечение дает возможность оценить не только такой важный показатель, влияющий на состояние системы мукоцилиарного клиренса, как частота биения ресничек, но и более детально изучить характер их движения (Кобылянский В.И., 2001), синхронность

движения, а также оценить степень десквамации (экструзии) эпителиальных клеток при хроническом процессе.

ХГР и ВР редко поддаются консервативной терапии. Орошение слизистой оболочки полости носа различными лекарственными средствами, используемыми сегодня в клинической практике, такие как топические деконгестанты, стероидные препараты, не всегда эффективны и, кроме того, могут приводить к интоксикации, развитию «эффекта рикошета», к качественному изменению местной реактивности слизистой оболочки полости носа (Jonson C.L.).

Зачастую, единственным способом восстановления дыхания через нос является хирургический, целью которого является уменьшение размеров или отдельных структур нижних носовых раковин (Пальчун В.Т, Устьянов Ю.А., Пискунов Г.З. Волков Ю.Н., Козлов B.C., Лопатин A.C.). Существует много различных методик проведения подобных вмешательств, однако, наиболее распространенными представляются подслизистая вазотомия (при ВР) и нижняя щадящая конхотомия (при ХГР).

Проблема оценки эффективности хирургического лечения данных форм хронического ринита не только с клинической точки зрения, но и с морфологической делает еще более актуальным и необходимым детальное изучение реснитчатого аппарата и его морфометрических показателей. Результаты этих исследований могут служить объективным критерием степени выраженности и обратимости изменений цилиарного эпителия при ВР и ХГР.

В связи с этим целью исследования явилась оценка функционального состояния цилиарного аппарата слизистой оболочки полости носа у больных вазомоторным и хроническим

гипертрофическим ринитом, а также изучение влияния хирургического лечения на состояние мукоцилиарного клиренса.

В соответствии с целью были поставлены следующие задачи:

1. Оценить морфометрические показатели реснитчатого эпителия слизистой оболочки нижних носовых раковин и результаты сахаринового теста у индивидуумов без патологии полости носа и околоносовых пазух.

2. Определить особенности морфометрической характеристики цилиарного эпителия слизистой оболочки и результаты сахаринового теста в области нижних носовых раковин у больных вазомоторным и хроническим гипертрофическим ринитом.

3. Провести сравнительный анализ морфометрических показателей и данных сахаринового теста при вазомоторном и хроническом гипертрофическим рините.

4. Проанализировать динамику морфометрических показателей и данных сахаринового теста у больных вазомоторным и хроническим гипертрофическим ринитом до и после хирургического лечения

5. Оценить эффективность проведенного хирургического лечения на основании данных морфометрии и результатов сахаринового теста.

Научная новизна исследования состоит в том, что впервые на основании параметров морфометрии мерцательного эпителия слизистой оболочки нижних носовых раковин объективизированы клинические характеристики и уточнены диагностические критерии хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов.

Впервые выявлены и описаны изменения морфометрических показателей слизистой оболочки нижних носовых раковин при вазомоторном и гипертрофическом ринитах, а также их динамика на разных сроках послеоперационного периода.

Доказано, что для вазомоторного ринита характерны умеренные нарушения двигательной активности цилиарного аппарата с наличием асинхронного типа движения ресничек нормальной интенсивности, умеренно повышенной степени десквамации эпителия, сниженной частоты биения ресничек, среднее сахариновое время составляет 19,9±0,77 мин. Для гипертрофического ринита характерны более выраженные нарушения характера двигательной активности цилиарного аппарата с преобладанием асинхронного типа движения ресничек, значительным снижением интенсивности и частоты биения ресничек, высокой степенью десквамации эпителиальных клеток, результаты сахаринового теста составляют 30,4±1,58 минуты.

Практическая значимость работы.

В результате комплексного обследования лиц без патологии полости носа получены морфометрические показатели слизистой оболочки нижних носовых раковин в норме, которые могут быть использованы как нормативные показатели для оценки состояния цилиарной системы слизистой оболочки нижних носовых раковин, а также, как дополнительные методы дифференциальной диагностики вазомоторного и хронического гипертрофического ринитов.

нижних носовых раковин, а также позволяет судить об эффективности проведенного хирургического лечения, основываясь не только субъективных ощущениях пациентов и на макроскопических признаках, но и на изменениях, происходящих на морфологическом уровне.

На защиту выносятся следующие положения:

1. У практически здоровых лиц характер движения ресничек цилиарного эпителия синхронный, ундулирующий (волнообразный), со средней частотой биения ресничек 7,42±0,27Гц, интенсивностью движения ресничек в 3,85±0,03 балла, степенью десквамации эпителиальных клеток в 1,24±0,06 балла.

2. Степень нарушения цилиарной функции и результаты сахаринового времени у больных хроническим гипертрофическим ринитом выше, чем у больных вазомоторным ринитом.

3. Полное клиническое восстановление слизистой оболочки нижних носовых раковин у пациентов с вазомоторным и хроническим гипертрофическим ринитом наступает значительно раньше, чем морфологическое.

4. Оценка морфометрических показателей, а также сахариновое время при вазомоторном и хроническом гипертрофическом рините до и после хирургического вмешательства могут служить объективными критериями эффективности проведенного лечения.

Реализация результатов исследования

Методы исследования состояния цилиарной системы слизистой оболочки нижних носовых раковин у пациентов с вазомоторным и хроническим гипертрофическим ринитами внедрены в практику в Научно-исследовательской лаборатории общей патологии ФГУ

«Московский ПИИ Педиатрии и Детской Хирургии Росмедтехнологий», ЛОР-отделениях 1 ГКБ им. Н.И.Пирогова, 5-ЛОР отделении ДГКБ св. Владимира и могут использоваться в условиях других оториноларингологических стационаров.

Публикация материалов исследования

По теме диссертации опубликована 5 печатный работ, из них 1 - в центральной печати.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены на заседании Московского научно-практического общества оториноларингологов 11 ноября 2008г.

Апробация работы состоялась на совместной научно-практической конференции сотрудников кафедры

оториноларингологии лечебного факультета ГОУ ВПО РГМУ Росздрава, ГУЗ «Московский Научно-практический Центр оториноларингологии ДЗ» г. Москвы, ЛОР-отделений 1 ГКБ им. Н.И.Пирогова 26 июня 2009г.

Объем и структура диссертации.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, 3 глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Текст диссертации изложен на 153 страницах машинописного текста, иллюстрирован 25 таблицами, 22 рисунками, 10 фотографиями. Список литературы включает 152 источника, в том числе 58 - отечественных и 94 - зарубежных авторов.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материалы и методы исследования

В соответствии с целью и задачами исследования нами было обследовано 25 здоровых лиц, составивших контрольную группу, 58 больных с ВР и 34 пациента с ХГР.

Перед исследованием проводился тщательный отбор пациентов. В число обследуемых не включались лица, имеющие в анамнезе заболевания ОНП, подтвержденную на амбулаторном этапе респираторную аллергию, искривление носовой перегородки.

С целью уточнения данных, свидетельствующих о состоянии системы мукоцилиарного клиренса в норме, а также морфометрических данных нами было обследовано 25 здоровых добровольцев, критериями отбора которых явилось отсутствие каких-либо жалоб со стороны ЛОР-органов, воспалительных заболеваний полости носа на момент осмотра и в течение последних 6 месяцев.

Распределение обследованных лиц в зависимости от возраста и пола представлено в таблице 1.

Таблищ №1. Распределение обследованных лиц по полу и возрасту (п=117).

Возраст Пол от 17 до 34 лет от 35 до 50 лет от 51 до 65 лет ВСЕГО

Мужчины 34 22 8 64

Женщины 27 20 6 53

ВСЕГО 61 42 14 117

Обследование каждого больного проводилось по следующей схеме:

1. Общеклиническое исследование

2. Осмотр ЛОР-органов

3. Эндоскопическое исследование полости носа с помощью ригидных эндоскопов «Karl Storz», Германия с углом зрения О и 30 градусов

4. Исследование транспортной функции слизистой полости носа с использованием сахаринового теста по общепринятой методике (Puchelle et al, 1981)

5. Тест с аппликацией 0,1% адреналина

6. Рентгенография, компьютерная томография ОНП (при наличии показаний)

В соответствии с целью и задачами всем больным проводили исследование морфометрических параметров слизистой оболочки нижних носовых раковин.

В качестве материала исследования мы использовали щеточные биоптаты слизистой оболочки передних и средних отделов нижних носовых раковин. По возможности, мы осуществляли щеточную биопсию слизистой оболочки и передних, и средних отделов нижних носовых раковин.

После забора биоптат изучали с помощью световой микроскопии «в темном поле» с увеличением в 400 крат, с последующим видеозахватом изображения, его записью на цифровой носитель (DVD). В дальнейшем проводилась тщательная оценка значимых морфометрических параметров с помощью компьютеризированных методик «ВидеоТесТ» с программным обеспечением «Мастер Морфология» (ООО «ВидеоТесТ», Санкт-Петербург).

Подготовка к микроскопическому исследованию биоптатов состоит из нескольких этапов:

а) забор материала. Под визуальным или эндоскопическим контролем зонд — щётка вводилась в полость носа между носовой перегородкой и нижней носовой раковиной, отступя 1,5-2см от ее переднего края. Затем, прислонив инструмент к медиальной поверхности раковины и поворачивая вокруг своей оси, его выводили из полости носа, тем самым получая фрагменты поверхностного слоя слизистой оболочки нижней носовой раковины;

б) подготовка биоптатов. Щеточные биоптаты слизистой оболочки нижней носовой раковины незамедлительно после забора помещались в подогретый до 37°С изотонический раствор хлорида натрия и немедленно (не более чем через 10-12 минут) исследовались нативные препараты;

в) приготовление нативных препаратов. Из пробирки, в которой содержится материал, с помощью автоматической пипетки отбиралось 70-100 мкл взвеси, содержащей наиболее крупные частицы щеточного биоптата, которые затем помещались на вымытое, обезжиренное интактное предметное стекло и накрывались вымытым, обезжиренным интактным покровным стеклом. Немедленно приступали к оценке материала;

г) микроскопия в «темпом поле». По возможности, мы исследовали не менее 2 препаратов (из переднего и среднего отделов) с поверхности нижних носовых раковин. С помощью этого метода мы оценивали следующие параметры: а) качественные - синхронность двигательной активности, характер движений ресничек («ундулирующий», волнообразный, «пульсирующий», «хаотичный» ); б) полуколичественные - интенсивность движения ресничек, степень десквамации эпителия (в баллах);

в) количественные - частоту биения ресничек (ЧБР в Гц), максимальную, минимальную и среднюю длину ресничек (в мкм).

Поскольку больным ВР и ХГР проводили хирургическое лечение (больным ВР - подслизистую вазотомию с одномоментной латероконхопксией, больным ХГР - нижнюю щадящую кохнотомию), то исследование проводились в динамике - до лечения, через 2 и 8 недель после операции.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты исследования контрольной группы (п=25).

При проведении передней риноскопии и видеоэндоскопического исследования лиц контрольной группы существенных отличий слизистой оболочки полости носа от нормальной выявлено не было. Изучение транспортной функции полости носа с помощью сахаринового теста у пациентов контрольной группы показало, что сахариновое время в норме варьирует от 6 до 17 мин. и, в среднем, составляет 11,2±0,6 минут.

По результатам исследования 25 здоровых лиц цилиарная функция мерцательного эпителия характеризовалась наличием эффективной волнообразной, синхронпой двигательной активностью ресничек. Интенсивность движения ресничек составляла не менее 3,5 баллов (в среднем - 3,85±0,03 балла), степень десквамации клеток цилиндрического реснитчатого эпителия была низкой - в среднем 1Д4 балла. У большинства она соответствовала 1 баллу (ед. клетки в п/зр.). Максимальная длина ресничек в норме составила 5,53±0,12мкм, минимальная - 4,38±0,17 мкм, средняя длина - 5,07+0Дмкм. Частота биения ресничек в области нижней носовой раковины, по нашим данным, варьировала от 6 до 9 Гц, в среднем 7,42 ± 0Д7 Гц.

Результаты исследования больных вазомоторным ринитом

(п=58).

Основной жалобой больных с ВР было затруднение носового дыхания. При эндоскопическом исследовании полости носа мы отмечали отек слизистой оболочки нижних носовых раковин, ее цвет был розовым, чаще с цианогичным оттенком.

Результаты теста с аппликацией 0,1% раствора адреналина у больных с ВР свидетельствовали о способности слизистой оболочки нижних носовых раковин к сокращению.

Исследование транспортной функции слизистой оболочки полости носа показало, что среднее значение сахаринового времени составляет 19,9±0,77 мин, что превышает нормальные значения в 1,7 раза.

При оценке морфологических признаков и морфометрических параметров мерцательного эпителия у больных с ВР до операции были получены следующие данные. Ундулирующий (полноценный) характер двигательной активности ресничек был выявлен лишь у 23 больных, у 8 пациентов отмечался пульсирующий характер движения ресничек, что свидетельствовало о нарушении цилиарной функции слизистой оболочки полости носа; у 19 больных имел место смешанный характер двигательной активности ресничек. У половины больных (29 пациентов) мы отметили асинхронный тип двигательной активности; синхронный (полноценный) тип движения ресничек имел место у 21 больного. Как правило, у пациентов асинхронность движения ресничек была ассоциирована со смешанным характером их двигательной активности. При проведении корреляционного анализа этих признаков выявлена прямая корреляционная зависимость (г=0,549; р<0,05). Показано, что у 34 больных интенсивность двигательной активности не достигала нижней границы нормы (то

есть, была менее 3,5 баллов). Степень десквамации эпителия в среднем составила 1,76±0,08 баллов, что достоверно выше нормы (р<0,01). Частота биения ресничек варьировала от 2 до 8,5Гц среди больных ВР, ее среднее значение составило 5,40±0,19Гц, то есть было достоверно ниже, чем в контрольной группе (р<0,01). Средняя длина ресничек составила 6,72±0,18 мкм, минимальная - 5,34±0,39мкм, максимальная - 6,72±0,37мкм. Все эти показатели достоверно превышают контрольные значения, хотя следует отметить существенный размах этого показателя в норме (4,5-7,5 мкм).

Таким образом, при обследовании больных ВР до операции выявлен ряд умеренно выраженных нарушений цилиарной функции мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа.

В группе больных с ВР через 2 недели после проведенной вазотомии были отмечены следующие изменения: у 43 больных (74,1%) в полости носа отмечалось незначительное количество корочек, располагающихся в области передних концов нижних носовых раковин, а также в передних и средних отделах общего носового хода.

Сахариновое время на второй неделе после операции составило 23,5±1,21 мин (рис_К°1).

до лечения

через 2

недели

через 8

недель

(N=58)

Рисунок №1. Динамика показателей сахаринового времени у больных вазомоторным ринитом на разных сроках лечения.

Через 2 недели после операции у пациентов с ВР мы отмечали следующие особенности морфометрической характеристики цилиарного аппарата. Полноценный (волнообразный, ундулирующий) характер движения был выявлен всего у 6 из 27 больных (22,2%). У значительной части больных (у 12 из 27 пациентов, 44,4%) отмечался пульсирующий, малоэффективный характер двигательной активности ресничек. У 3 больных ВР было зафиксировано хаотичное движение ресничек, которое не регистрировалось до начала лечения. Асинхронный тип движения ресничек был выявлен у 22 пациентов (81,5%). Синхронный тип движения ресничек встречался всего лишь у 5 больных (18,5%). Десквамация цилиарного эпителия на 14 день после оперативного вмешательства варьировала от 1,5 до 4 баллов и, в среднем, составила 2,87±0,12 баллов. Следует отметить, что в большинстве случаев (21 больной, 77,8%), мы отмечали повышенную десквамацию эпителия 2,5-3,5 балла. Через 2 недели после операции среднее значение ЧБР уменьшилось, хотя и не достоверно (р<0,05).

ЧБР варьировала от 1 до 6 Гц и, в среднем, составило 4,80±0,26 Гц. Снижение ЧБР было отмечено у 21 из 27 больных (77,7%). Максимальное значение ЧБР в раннем послеоперационном периоде составило 6 Гц.

Через 8 недель после операции при эндоскопическом исследовании мы не обнаружили никаких патологических изменений в полости носа у 46 пациентов, что составило 92% от всех больных, явившихся на осмотр. При этом, пациенты не предъявляли никаких жалоб со стороны ЛОР-органов.

Результаты сахаринового теста к 8 неделе после операции варьировали от 5 до 29 минут, в среднем составив 18,6±0,69 мин. Динамика сахаринового времени на разных сроках лечения представлена на рисунке №1.

В эти сроки у больных ВР мы наблюдали следующие варианты характера движения ресничек: полноценный ундулирующий - у 33 пациентов (66%); малоэффективные варианты - пульсирующий (у 5 пациентов, 10%); хаотичный (у 1 больного, 2%), смешанный (у 11 пациентов, 22%). При этом преобладал синхронный характер движения ресничек (26 больных).

Таким образом, к 8 неделе послеоперационного периода выявлена положительная динамика движения ресничек не только по сравнению с показателями, полученными через 2 недели после операции, но и с исходными данными. Достоверных изменений показателей длины ресничек не было зафиксировано. О клиническом восстановлении слизистой оболочки у больных, перенесших подслизистую вазотомию можно говорить уже на второй неделе послеоперационного периода, однако оценка эффективности вмешательства, с нашей точки зрения, не может быть основана лишь на субъективной оценке пациента и особенностях макроскопической

картины слизистой оболочки полости носа. Анализ динамики морфологических признаков и морфометрических показателей у больных ВР показал их существенное ухудшение через 2 недели после оперативного вмешательства, как по сравнению с исходными данными, так и с нормой. Данные, полученные через 8 недель после хирургического лечения, свидетельствуют об улучшении функции реснитчатого эпителия относительно исходных значений, у значительной части больных с ХВР они приближаются к тем, что получены у практически здоровых лиц. Полученные данные согласуются с результатами клинического обследования и данными сахаринового теста.

Результаты обследования больных хропнческнм гипертрофическим ринитом (п-34).

При сборе анамнеза у больных ХПР особое внимание уделялось предшествующей терапии, в том числе использованию топических деконгестантов и ее длительности. Продолжительность применения деконгестантов среди больных ХГР составила от 1 года до 9 лет, в среднем, 2,65±0,39 лет.

При эндоскопическом исследовании полости носа цвет слизистой оболочки варьировал от розового с белесоватым оттенком до цианотичного. В 67,6% случаев (23 пациента) мы обнаруживали бугристость слизистой оболочки, что свидетельствовало о наличии гипертрофического процесса в нижележащих слоях слизистой, а также в подслизистом слое.

При проведении теста с 0,1% адреналином в ответ на аппликацию сокращения слизистой нижних носовых раковин не происходило, либо оно было столь незначительным, что пациенты не отмечали улучшения дыхания через нос.

Результаты сахаринового теста у пациентов с ХГР варьировали от 12 до 67 минут, в среднем составляя 30,4±1,58 минуты, что достоверно отличалось (почти в 3 раза) от полученных нами нормальных параметров - 11,2±0,6 минут.

При проведении морфометрии мерцательного эпителия слизистой оболочки полости носа больных ХГР до операции ундулирующий (полноценный) характер двигательной активности ресничек был выявлен всего у 9 больных (27,3%). У 7 больных (21,2%) отмечался пульсирующий характер движения ресничек, указывающий на наличие нарушений цилиарной функции слизистой оболочки попасти носа. Интенсивность движения ресничек в данной группе варьировала от 1,5 до 3,5 баллов и в среднем составила 2,86±0,10 балла, что достоверно ниже, чем контрольный показатель (р<0,01). У 26 больных (78,8%) интенсивность двигательной активности ресничек была меньше нижней границы нормы (то есть, менее 3,5 баллов).

Таким образом, при ХГР до лечения были выявлены существенные нарушения цилиарной функции слизистой оболочки нижних носовых раковин.

Через 2 недели после операции при проведении эндоскопического исследования наблюдались следующие изменения: отек слизистой оболочки нижних носовых раковин - у 25 больных (73,5%); гиперемия слизистой оболочки - у 21 больного (61,7%); наличие корок в области нижнего края нижних носовых раковин, дна полости носа - у 28 пациентов (82,3%), слизистое отделяемое в общих носовых ходах - у 19 больных (55,9%); сукровичное отделяемое в полости носа-у 10 больных (29,4%).

К 14 дню послеоперационного периода мы проводили сахариновый тест у всех больных данной группы. Его результативность была невысокой - лишь 11 больных (32,3%)

успешно прошли тест и их данные в последствии были проанализированы. Среднее сахариновое время при ХГР составило 35,2±2,53 минуты, что несколько выше исходного показателя. В связи с сохраняющимися в полости носа посттравматическими изменениями, наличием отделяемого и корок, для анализа были пригодны биоптаты, полученные лишь у 9 пациентов. Изменения характеристик цияиарного эпителия через 2 недели после проведенной нижней щадящей конхотомии были следующими: полноценный (волнообразный, ундулирующий) характер движения ресничек был выявлен у 3 из 9 больных (33,3%), хаотичный - у 4 больных (44,4%), пульсирующий - у 2 пациентов (22,2%). Интенсивность движения ресничек через 2 недели была снижена как по сравнению с нормой, так и с исходными значениями. Степень десквамации эпителия на 14 день после оперативного вмешательства варьировала от 1,5 до 4 баллов и в среднем составила 3,16±0,28 баллов. Высокая степень десквамации реснитчатого эпителия в 3,5-4 балла была зарегистрирована у 6 пациентов из 9 обследованных, что составило 66,6%; среднее значение параметра составило - 3,16±0,28.

На 8 неделе послеоперационного периода при эндоскопическом исследовании полости носа у 25 больных клинически имелось полное восстановление слизистой оболочки нижних носовых раковин. У 26 больных (92,8%) отсутствовали жалобы на затруднение дыхания, однако, заслуживали внимания двое пациентов, у которых сохранялось постоянное одностороннее затруднение носового дыхания.

К 8 неделе показатель сахаринового времени у больных с ХГР в среднем составил 24,3± 1,27 минуты, что по-прежнему превышало нормальные значения (11,2±0,6 минут), однако, было несколько ниже исходных (30,4±1,58 минуты). При анализе 28 биоптатов на 8 неделе

были получены следующие результаты: у 8 больных (28,6%) характер движения ресничек был ундулирующим, у 11 пациентов (39,3%) -ундулирующий-пульсирующий, у 6 больных (21,4%) - пульсирующий, у 3 больных (10,7%) - ундулирующий-хаотичный. Синхронность движения ресничек в данной группе больных на 8 неделе после операции была следующей: синхронный - у 12 больных, асинхронный - у 16 больных. Динамика интенсивности биения ресничек, ЧБР и степени десквамации эпителия у больных с ХГР представлена в таблице №2.

Таблица №2. Динамика показателей интенсивности биения ресничек, ЧБР и степени десквамации эпителия у больных с ХГР на различных сроках лечения (М+т)._ _

Наименование признака (М+т)

До лечения : (п=34) . ' Через 2 недели после лечения (1=9) Через 8 недель после печения (п=28)

Частота биения ресничек (Гц) 3,21±0,21 2,63±0,32 3,39±0,25

Интенсивность (в баллах) 2,86±0,10 2,21 ±0,22 2,72±0,10

Степень десквамации (в баллах) 2,48±0,12 3,16±0,28 2,05±0,11

Из вышеописанного следует, что на 14 день послеоперационного периода полного клинического восстановлении слизистой оболочки после щадящей нижней конхотомии не происходит. Признаки травматического повреждения слизистой оболочки прослеживаются на макроскопическом уровне. Показатели, полученные при обследовании больных ХГР в динамике через 2 недели после хирургического лечения, ухудшались по сравнению с исходными данными, но через 8 недель даже несколько превышали исходный уровень. При сопоставлении морфологических и морфометрических

показателей выявлено, степень их нарушений выше у больных с ХГР, чем с ВР.

Кроме того, анализ динамики морфологических признаков и морфометрических показателей у больных ХГР, так же, как и при ВР, показал их существенное ухудшение через 2 недели после оперативного вмешательства, как по сравнению с исходными данными, так и с нормой. Данные, полученные через 8 недель после хирургического лечения, свидетельствуют о полном восстановлении реснитчатого эпителия до исходных значений, а у части больных -улучшение показателей.

ВЫВОДЫ

1. Для цилиарного эпителия слизистой оболочки нижних носовых раковин в норме, характерны: диапазон показателей сахаринового времени - 6-17 мин, волнообразная синхронная двигательная активность ресничек с интенсивностью движения не менее 3,5 баллов (в среднем 3,85±0,03 балла), низкой степенью десквамации клеток, с частотой биения ресничек 7,42±0,27 Гц, со средней длиной ресничек 5,07±0,10 мкм,

2. Особенностями морфометрической характеристики цилиарного эпителия слизистой оболочки нижних носовых раковин у больных с вазомоторным ринитом являются умеренные нарушения характера двигательной активности ресничек: асинхронный тип движения ресничек, интенсивность движения, соответствующая норме (3,11±0,73 балла), умеренно повышенная степень десквамации эпителия (1,76±0,08 балла), сниженная частота биения ресничек (5,40±0,19 Гц), среднее сахариновое время - 19,9±0,77 мин.

3. Особенностями морфометрической характеристики цилиарного эпителия слизистой оболочки нижних носовых раковин у больных

хроническим гипертрофическим ринитом являются выраженные нарушения характера двигательной активности ресничек с асинхронным типом их движения, значительным снижением интенсивности (до 2,86±0,10 балла) и частоты биения ресничек (до 3,21±0,21 балла), высокой степенью десквамации эпителиальных клеток (2,48±0,12 балла), результаты сахаринового теста составляли 30,4±1,58 минуты.

4. Функциональные нарушения цилиарного аппарата слизистой оболочки нижних носовых раковин значительно чаще и в большей степени возникают при хроническом гипертрофическом рините, чем при вазомоторном рините.

5. Через 2 недели после подслизистой вазотомии и после нижней щадящей конхотомии у больных отмечалось ухудшение цилиарной функции слизистой оболочки нижних носовых раковин, в большей степени выраженное при хроническом гипертрофическом рините, а через 8 недель после этих хирургических вмешательств функция цилиарного аппарата улучшалась по сравнению с исходными данными и приближалась к нормальным значениям, что согласовалось с данными сахаринового теста.

6. Выявленные нами динамические изменения морфометрических показателей цилиарного эпителия слизистой оболочки нижней носовой раковины в разные сроки после хирургических вмешательств принципиально подтверждают биологическую обоснованность операций на нижних носовых раковинах; а наряду с клиническими и эндоскопическими признаками, а также данными сахаринового теста являются достоверными критериями эффективности хирургического лечения больных вазомоторным и хроническим гипертрофическим ринитом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. При диагностике морфологических особенностей и функции цилиарного эпителия слизистой оболочки нижних носовых раковин больных с различными формами хронического ринита (вазомоторный и хронический гипертрофический) рекомендуется определение следующих показателей: характера двигательной активности, синхронности движения ресничек, интенсивности движения ресничек, степени десквамации эпителия, частоты биения ресничек, их длины.

2. Анализ результатов морфометрии цилиарного эпителия слизистой оболочки нижних носовых раковин следует использовать как дополнительный диагностический и дифференциально-диагностический метод исследования при вазомоторном рините и хроническом гипертрофическом рините.

3. При оценке эффективности хирургического лечения больных вазомоторным и хроническим гипертрофическим ринитом (подслизистая вазотомия и нижняя щадящая конхотомия, соответственно), наряду с клиническими и эндоскопическими признаками и данными сахаринового теста, целесообразно учитывать динамику морфометрических показателей цилиарного эпителия слизистой оболочки нижних носовых раковин.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. «Мукоцилиарный клиренс и его параметры, как критерии эффективности щадящей нижней конхотомии у больных с гипертрофическим ринитом» Пальчун В.Т., Турусов Д.А., Артемьев М.Е., Ружицкая Е.А. «Вестник оториноларингологии», №5, приложение. Материалы VI Всероссийской конференции оториноларингологов. Москва, 2007, стр. 173.

2. «Сравнительная характеристика мукоцилираного клиренса у больных с хроническим гипертрофическим и хроническим вазомоторным ринитом Пальчун В.Т., Турусов Д.А., Артемьев М.Е., Ружицкая Е.А. «Вестник оториноларингологии», №5, приложение. Материалы VII Всероссийской конференции оториноларингологов. Москва, 2008, стр.207.

3. «Состояние мукоцилиарной функции у больных с хроническим вазомоторным ринитом в послеоперационном периоде» Пальчун В.Т., Турусов Д.А., Артемьев М.Е., Ружицкая Е.А. «Вестник оториноларингологии», №5, приложение. Материалы VII Всероссийской конференции оториноларингологов. Москва, 2008, стр.208.

4. «Восстановление функции мерцательного эпителия после хирургического лечения больных с травмой верхнечелюстных пазух» Турусов Д.А., Артемьев М.Е., Ружицкая Е.А. Кудрявцева Ю.С., Студеный М.Е. «Вестник оториноларингологии», №5, приложение. Материалы VII Всероссийской конференции оториноларингологов. Москва, 2008, стр.221.

5. «Состояние мукоцилиарного клиренса при хроническом гипертрофическом и хроническом вазомоторном ринитах на основании данных морфометрии.» (Турусов Д.А., Ружицкая Е.А., Магомедов М.М.) «Вестник оториноларингологии». Москва, №5, 2009, стр. 20-22.

Подписано в печать:

15.10.2009

Заказ № 2730 Тираж -100 экз. Печать трафаретная. Типография «11-й ФОРМАТ» ИНН 7726330900 115230, Москва, Варшавское ш., 36 (499) 788-78-56 www.autoreferat.ru

Оглавление диссертации Турусов, Дмитрий Андреевич :: 2009 :: Москва

ВВЕДЕНИЕ.

ГЛАВА 1. Обзор литературы

1.1. Строение слизистой оболочки полости носа

1.2. Мукоцилиарный клиренс и методы его изучения

1.3. Этиология, патогенез и клинико-морфологические изменения при вазомоторном и хроническом гипертрофическом рините

1.4. Лечение различных форм хронического ринита

ГЛАВА 2. Материалы и методы исследования.

2.1. Общая характеристика больных.

2.2. Методы исследования.

2.2.1. Клиническое обследование пациентов

2.2.2. Эндоскопическое исследование полости носа.

2.2.3. Исследование транспортной функции слизистой оболочки полости носа с использованием сахаринового теста

2.2.4. Тест с аппликацией 0,1% раствора адреналина

2.2.5. Морфометрия мерцательного эпителия.

2.2.6. Рентгенологическое исследование / компьютерная томография околоносовых пазух.

2.3. Статистические методы обработки полученных данных.

ГЛАВА 3. Клинико-морфологическая характеристика исследуемых групп пациентов

3.1. Клинико-морфологическая характеристика слизистой оболочки нижних носовых раковин в норме

3.1.1. Критерии включения добровольцев в контрольную группу и группы исследования

3.1.2. Оториноларингологический осмотр, видеоэндоскопия.

3.1.3. Исследование транспортной функции слизистой оболочки, результаты проведения теста с адреналином.

3.1.4. Морфологические и функциональные особенности цилиарного эпителия слизистой оболочки полости носа в норме (контрольная группа)

3.2. Клинико-морфологическая характеристика слизистой оболочки нижних носовых раковин у больных вазомоторным ринитом

3.2.1. Данные анамнеза.

3.2.2. Оториноларингологический осмотр, видеоэндоскопия

3.2.3. Исследование транспортной функции слизистой оболочки, результаты проведения теста с адреналином

3.2.4. Морфологические и функциональные особенности цилиарного эпителия слизистой оболочки полости носа у больных вазомоторным ринитом

3.3. Клинико-морфологическая характеристика слизистой оболочки нижних носовых раковин у больных хроническим гипертрофическим ринитом

3.3.1. Данные анамнеза.

3.3.2. Оториноларингологический осмотр, видеоэндоскопия.

3.3.3. Исследование транспортной функции слизистой оболочки, результаты проведения теста с адреналином.

3.3.4. Морфологические и функциональные особенности цилиарного эпителия слизистой оболочки полости носа у больных хроническим гипертрофическим ринитом

3.4. Сравнительный анализ морфологической характеристики больных различными формами хронического ринита.

ГЛАВА 4. Результаты лечения пациентов исследуемых групп

4.1. Схема лечения .:.

4.2. Динамика клинико-морфологической характеристики больных вазомоторным ринитом

4.2.1. Клиническая картина.

4.2.2. Транспортная функция слизистой оболочки полости носа.

4.2.3. Динамика морфометрических показателей

4.3. Динамика клинико-морфологической характеристики больных хроническим гипертрофическим ринитом

4.3.1. Клиническая картина.

4.3.2. Транспортная функция слизистой оболочки полости носа.

4.3.3. Динамика морфометрических показателей

ГЛАВА 5. Обсуждение результатов исследования

Введение диссертации по теме "Болезни уха, горла и носа", Турусов, Дмитрий Андреевич, автореферат

По данным литературы вазомоторный ринит (ВР) и хронический гипертрофический ринит (ХГР) являются наиболее распространенными ЛОР-заболеваниями среди взрослого населения и в возрасте от 16 до 65 лет встречаются в 24% и 16%, соответственно (110). Указанные формы хронического ринита проявляются постоянным или периодическим нарушением носового дыхания, что может приводить в развитию заболеваний пазух носа, нижележащих отделов дыхательных путей, к снижению трудоспособности пациентов и нередко требуют хирургического вмешательства.

Известно, что мукоцилиарный клиренс в полости носа является первым и важнейшим звеном неспецифической защиты верхних дыхательных путей от попадания патологических агентов (51,78,84,118,130). При развитии хронического ринита происходят различные морфологические изменения слизистой оболочки полости носа, ведущие к нарушению целостности системы мукоцилиарного клиренса.

До настоящего времени проведено множество исследований направленных на изучение двигательной активности реснитчатого эпителия как в норме, так и при различных заболеваниях полости носа. На сегодняшний день факт нарушения системы мукоцилиарного клиренса при указанных формах хронического ринита не вызывает сомнений.

Состояние цилиарного аппарата слизистой оболочки полости носа определяется многими параметрами, однако наиболее важными являются морфометрические показатели двигательной активности ресничек.

Современные морфологические методы, а также новейшее программное обеспечение дает возможность оценить не только такой важный показатель, влияющий на состояние системы мукоцилиарного клиренса, как частота биения ресничек, но и более детально изучить 6 характер их движения (22), синхронность движения, а также оценить степень десквамации (экструзии) эпителиальных клеток при хроническом процессе.

Проблема эффективности хирургического лечения данных форм ринита не только с клинической точки зрения, но и с морфологической делает еще более актуальным и необходимым детальное изучение реснитчатого аппарата и его морфометрических показателей.

Это может дать ответ на вопрос о степени выраженности и обратимости изменений цилиарного эпителия при хроническом вазомоторном и гипертрофическом рините.

Цель работы

Дать оценку функциональному состоянию цилиарного аппарата слизистой оболочки полости носа у больных хроническим гипертрофическим и вазомоторным ринитом и изучить влияние хирургического лечения на состояние мукоцилиарного клиренса.

Задачи исследования

Научная новизна

Впервые на основании параметров морфометрии мерцательного эпителия слизистой оболочки нижних носовых раковин объективизированы клинические характеристики и уточнены диагностические критерии хронического гипертрофического и вазомоторного ринитов.

Выявлены и описаны изменения морфометрических показателей слизистой оболочки нижних носовых раковин, на основании этих данных проанализирована и представлена характеристика их динамики на разных сроках послеоперационного периода при указанных заболеваниях.

Практическое значение работы

Анализ динамических изменений сахаринового теста и морфометрических параметров цилиарного эпителия слизистой оболочки нижних носовых раковин позволяет сделать вывод о степени выраженности патологических процессов в слизистой оболочке нижних носовых раковин, а также позволяет судить об эффективности проведенного хирургического лечения, основываясь не только субъективных ощущениях пациентов и на макроскопических признаках, но и на изменениях, происходящих на морфологическом уровне.

Положения, выносимые на защиту

Заключение диссертационного исследования на тему "Состояние мукоцилиарного клиренса при вазомоторном и хроническом гипертрофическом рините"

выводы

3. Особенностями морфометрической характеристики цилиарного эпителия слизистой оболочки нижних носовых раковин у больных хроническим гипертрофическим ринитом являются выраженные нарушения характера двигательной активности ресничек с асинхронным типом их движения, значительным снижением интенсивности (до 2,86±0,10 балла) и частоты биения ресничек (до 3,21±0,21 балла), высокой степенью десквамации эпителиальных клеток (2,48±0,12 балла), результаты сахаринового теста составляли 30,4±1,58 минуты.

132 улучшалась по сравнению с исходными данными и приближалась к нормальным значениям, что согласовалось с данными сахаринового теста. 6. Выявленные нами динамические изменения морфометрических показателей цилиарного эпителия слизистой оболочки нижней носовой раковины в разные сроки после хирургических вмешательств принципиально подтверждают биологическую обоснованность операций на нижних носовых раковинах; а наряду с клиническими и эндоскопическими признаками, а также данными сахаринового теста являются достоверными критериями эффективности хирургического лечения больных вазомоторным и хроническим гипертрофическим ринитом.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2009 года, Турусов, Дмитрий Андреевич

1. Быкова В.П. Динамика катарального воспаления (на основе морфологического изучения хронических ринитов и риносинуситов) Дис. д-ра мед. наук. М., 1975, 331с.

2. Быкова В.П. Динамика катарального воспаления.: дисс.докт.мед.наук, М., 1975.

3. Быкова В.П. Концепция местного иммунитета в приложении к воспалительным заболеваниям ЛОР-органов. //Достижения клинической отоларингологии. Респ. сб. науч. Тр.-М., 1985.-С.62-67.

4. Быкова В.П. Структурные основы мукозального иммунитета верхних дыхательных путей // Вестн. Оторинолар. -1999. №1. С. 510.

5. Винницкий М.Е. Ультразвуковая дезинтеграция нижних носовых раковин при гипертрофическом и вазомоторном рините. Автореф.дисс. .канд.мед.наук.-М71978.-е. 19.

6. Владимирова Е.Б. Морфо-функциональные изменения слизистой оболочки верхнечелюстных пазух после радикального хирургического лечения, дисс.канд.мед.наук, М., 2002.

7. Волков А.Г., Киселев В.В, Ерошенко А.Ю. Изучение транспортной функции слизистой оболочки полости носа у больных с кокковой и гемофильной микрофлорой.// Росс.ринология.-№2.-2001.-е. 108.

8. Гаращенко Т.И., Минаев В.П., Володченков В.Н. Перспективы применения полупроводниковых лазеров в ринохирургии.// Росс.ринология.-1998.№2.-с.57.

9. Герберт Рихельман, A.C. Лопатин, Мукоцилиарный транспорт: экспериментальная и клиническая оценка. Росс, ринология №4 1994

10. Гребенников А.Н., Шевченко А.Г., Васильев А.Ю., Козлов B.C. Роль функциональной оценки проходимости соустьев околоносовых пазух в практике врачебно-летной экспертизы // Росс.ринология.-1994. -№1 .-с.26-31

11. Григорьев С.Б. Выбор метода хирургического лечения больных с хроническим гипертрофическим ринитом. дисс.канд.мед.наук, М., 2000.

12. Дайняк Л.Б. Вазомоторный ринит.М.:Медицина, 1966.-е.176

13. Дайняк Л.Б. Классификация воспалительных заболеваний полости носа.// Журнал ушных, носовых и горловых болезней 1987.,№3, с. 1-3

14. Дайняк Л.Б., Загорянская М.Е. Криотерапия вазомоторного ринита.// Вестн. оториноларингологии.-1973.-№6.-с.8-12.

15. Дайняк Л.Б., Феркельман Л. А. Лечение хронических гиперпластических ринитов уьтразвуковым зондом.// Ультразвук в физиологии и медицине. Тез.докладов.-Ростов-на-Дону.-1972.-Т.1.-с.41-43.

16. Даль M.K. Микроскопическая анатомия полости носа и его добавочных полостей.// Болезни уха, горла и носа.-под ред. Компанейца С.М., Киев, 1941,т.2, с.54-71.

17. Дербенева Т.Н., Гутерман Г.М. Изменения слизистой оболочки носа и ее кровеносных сосудов при гипертронической болезни и атеросклерозе.//Вестн.оторинолорингологии. 1979ю, №3.-с.72-77.

18. Зенгер В.Г., Наседкин А.Н. Применение хирургического гольмиево лазера в оториноларингологии. Методич. рекомендации.М. 1995.-с.4.

19. Кассиль Г.Н. Внутренняя среда организма. М.: Наука, 1983Б с.186.

20. Керн Э.Б., Том Д. Уонг. Хирургия носового клапана. // Рос.ринология, 1995, №1, с.5-11.

21. Киселев A.C. Бондарук В.В. Функциональная активность реснитчатых клеток мерцательного эпителия слизистой оболочки различных отделов носа в норме и при патологии.// Рос.ринология, 1998, №2, с.76-77.

22. Кобылянский В.И. Методы исследования мукоцилиарной системы: возможности и перспективы, терапевт. Архив, 2001, №3, 73-76.

23. Козлов B.C. Некоторые детали функциональной эндоназальной хирургии.// Росс.ринология.-1993 .-№ 1 .-с.42-43.

24. Козлов B.C. Реконструктивная хирургия внутриносовых структур.// Росс.ринология.-1994.приложение 2.-С.63-64.

25. Колганов В.П., Нараев Б.Г. Наш опыт применения ультразвуковой дезинтеграции нижних носовых раковин. // Росс.ринология.-1996.№2-3.-с.85-86.

26. Компанеец С.М. Подслизистая резекция перегородки носа по Киллиану и ее модификации В кн. Болезни носа и придаточных полостей, 21, Госмедиздат УССР, Киев, 1941, с.262-273.

27. Лавренева Г.В. Мукоцилиарная система полости носа при хроническом пылевом воздействии.: автореф.дисс.д-ра мед.наук.-Л., 1986.

28. Ланцов A.A., Лавренева Г.В. Особенности микроциркуляторного русла слизистой оболочки полости носа у лиц старших возрастных групп.// Вестн. Оторинолар.-199С),№1.-с.44-47

29. Лопатин A.C. Основные методики эндосокпической коррекции деформаций перегородки носа // Росс.ринология.-1998.№2.-с.66.

30. Лопатин A.C. Современные методы эндоскопической хирургии неопухолевых заболеваний носа и околоносовых пазух.-Москва, 1998.-C.25-26.

31. Лопатин A.C., Пискунов Г.З. Функциональная эндосокпическая ринохирургия с использованием микродебридера. // Росс.ринология.-1996.№2-3 .-с.90-91.

32. Лопатин A.C., Чейда A.A. Инфракрасное лазерное излучение в лечении вазомоторного ринита.// Росс.ринология.-1998.№2.-с.11-12

33. Лучихин Л.А. Патология тонуса артерий и вен слизистой оболочки носа при различных формах ринита. Дисс.канд.мед.наук, М.,1975, с. 162

34. Марков Г.И. Исследование лекарственных средств на двигательную активность мерцательного эпителия в эксперименте. // Вестн.оторинолар. 1976.-№6.-с. 13-14

35. Марков Г.И., Мазетов Г.С. О единой схеме в оценке функциональных исследований полости носа.//

36. Вестн.оториноларин.-1982.-№4.-с.59-62.

37. Митин Ю.В., Михайловский Д.О. Реальная альтернатива традиционной конхотомии // Росс.ринология.-1993.приложение 1.-с.50-51.

38. Михайловский М.С. принципы максимального щажения тканей при риносептопластике и коррекции внутриносовых структур.// Росс.ринология.-1993.№1 .-с.20-21.

39. Муминов А.И., Плужников М.С., Рязанцев C.B. Патология носа и околоносовых пазух при заболеваниях легких. Ташкент.: Медицина., 1987, с.284

40. Пальчун В.Т., Крюков А.И. Оториноларингология. Москва, Курск, 1997.-С.141-148.

41. Пальчун В.Т., Преображенский H.A. Болезни уха, носа и горла.-М., 1978, с.45-47

42. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. "Клиническая Ринология", Москва, 2007

43. Пискунов Г.З., Пискунов С.З. Вопросы физиологии и патофизиологии носа и околоносовых пазух. // Журн.ушн.,нос. и горл. бол.-1989.-№4-с.84.

44. Пискунов С.З. Физиология и патофизиология носа и околоносовых пазух. // Росс. Ринология. -1993, №1, с.20-22.

45. Пискунов С.З. Функциональная диагностика и лечение различных форм ринита. Дис. докт. мед. наук. М. 1986, 369с.

46. Пискунов С.З., Должиков А.П., Ерофеева Л.Н. Влияние на транспортную функцию мерцательного эпителия различных форм лекарственных веществ, применяемых для лечения аллергических ринитов. // Вестн.оторинолар.-1983.-№1-с.67-70.

47. Плужников М.С. Шантуров А.Г., Лаврентьева Г.В., Носуля Е.В. Слизистая оболочка носа. СпБ.,1995.-с.10-15.

48. Потапов И.И., Рудня П.Г., Тарлычева Л.С., Шеврыгин Б.В. Криохирургия в отоларингологии. М.,1975.-с.245.

49. Преображенский Б.С. Хронический насморк, простой и гипертрофический.// Болезни уха носа и горла.-под ред. Компанейца С.М., Киев, 1941.,т.2, с.311-317.

50. Протасевич Г.С. Тактика отоларинголога при сочетании деформации перегородки носа с гипертрофией носовых раковин.// Вестн.оториноларинголог.-1983.-№4.-с.46-49.

51. Псахис Б.И. О влиянии некоторых лекарственных веществ на деятельность мерцательного эпителия пищевода лягушки. //Вестн. Оторинолар.-! 960.-№4. С.38-45

52. Сагалович Б.М. Физиология и патофизиология верхних дыхательных путей, М.¡Медицина, 1967, с.328-330

53. Тарасов Д.И. Пискунов Г.З. Клевцов В.А. Влияние различной концентрации растворов антибиотиков на функцию мерцательного эпителия // Вестн.оторинолар.-1982.-№4-с.67-72.

54. Тимен Г.Э. Лазерное излучение и его использование в отоларингологии.// Журн. ушн., нос. и горловых болезней. -1981.-№1.-с.83-86.

55. Филимонов В.Н., Филимонов C.B. К вопросу о хирургическом лечении вазомоторного и гипертрофического ринита // Росс.ринология.-1994.приложение 2.-С.41

56. Филимонов В.Н., Филимонов C.B. Отдаленные результаты хирургической коррекции искривления перегородки носа и эндоназальных структур.// Росс.ринология.-1998.№2.-с.72.

57. Ходяков Н.Д. Воспалительные заболевания полости носа.// Руководство по оториноларингологии.-М., 1963, с.52-84

58. Шмагина А.П. Мерцательное движение.// М.-Медгиз.-1948.-с.212.

59. Яглов В.В., Остапкевич Е.Ф., Древаль А.А., Лощипов Ю.А. Особенности морфологических изменений слизистой оболочки полости носа у рабочих, подвеграющихся воздействию хризотиласбеста. 1986, №2, с.53-57.

60. Afzelius ВА. A human syndrome caused by immotile cilia. Science. 1976 Jul 23;193(4250):317-9.

61. Afzelius В A. Ultrastructural basis for ciliary motility. Eur J Respir Dis Suppl. 1983;128 (Pt l):280-6.

62. Albertsson M, Hakansson CH, von Mecklenburg C. Scanning electron microscopy and recording of the physiological activity of tracheal ciliated cells treated by fractionated irradiation. Scan Electron Microsc. 1983;(Pt 4):2019-26.

63. Andersen I, Proctor DF. Measurement of nasal mucociliary clearance. Eur J Respir Dis Suppl. 1983;127:37-40.

64. Asai K, Haruna S, Otori N, et al. Saccharin test of maxillary sinus mucociliary function after endoscopic sinus surgery. Laryngoscope 110:117-122,2000.

65. Bashaum C.B. Regulation of airway secretory cells // Clin. Chest. Med. -1986.-vol.7 p. 231-237

66. Bende M. Studies of blood flow in the human nasal mucosa. Eur J Respir Dis Suppl. 1983;128 (Pt2):400-2

67. Berger G. Histopathology of the inferior turbinate with compensatory hypertrophy in patients with deviated nasal septum

68. Berger G., Gass S., Ophir D. The Histopathology of the Hypertrophic Inferior Turbinate Arch Otolaryngol Head Neck Surg. 2006;132:588-594

69. Bleeker JD, Hoeksema PE. A simple method of measure the ciliary beat rate of respiratory epithelium. Acta Otolaryngol. 1971 May;71(5):426-9.

70. Boek WM, Graamans K, Natzijl H, van Rijk PP, Huizing EH. Nasal mucociliary transport: new evidence for a key role of ciliary beat frequency. Laryngoscope. 2002 Mar;l 12(3):570-3.

71. Boek WM, Kele§ N, Graamans K, Huizing EH. Physiologic and hypertonic saline solutions impair ciliary activity in vitro. Laryngoscope. 1999 Mar;109(3):396-9.

72. Boyd Y.D. Harper W.F. The development of the cavernous tissue of the human nasal mucosa.// Procedings of the Anatomical Society of Great Britain & Ireland., 1946, №80., p.231-232

73. Bridger GP. Physiology of the nasal valve.//Arch Otolaryngol. 1970 Dec;92(6):543-53

74. Chen B, Shaari J, Claire SE, Palmer JN, Chiu AG, Kennedy DW, Cohen NA. Altered sinonasal ciliary dynamics in chronic rhinosinusitis. Am J Rhinol. 2006 May-Jun;20(3):325-9.

75. Ciprandi G, Cirillo I, Vizzacaro A, Tosca M et al. Seasonal and perennial allergic rhinitis: is this classification adherent to real life?, Allergy, 2005, Jul;60(7):882-7

76. Corbo GM, Foresi A, Bonfitto P, Mugnano A, Agabiti N, Cole PJ. Measurement of nasal mucociliary clearance. Arch Dis Child. 1989 Apr;64(4):546-50.

77. Dal T, Onerci M, and Caglar M. Mucociliary function of the maxillary sinuses after restoring ventilation: A radioisotopic study of the maxillary sinus. Eur Arch Otorhinolaryngol 254:205-207, 1997.

78. Dalhamn T., Rylander R. Frequency of ciliary beat measured with photosensitive cell // Nature. 1962. - Vol.243 - p. 288-292

79. Drettner B, Aust R. Plethysmographic studies of the blood flow in the mucosa of the human maxillary sinus., Acta Otolaryngol. 1974 Sep-Oct;78(3-4):259-63.

80. Duchateau GS, Graamans K, Zuidema J, et al. Correlation between nasal ciliary beat frequency and mucus transport rate in volunteers. Laryngoscope 95:854-859, 1985.

81. Dudley JP. Adherence of microorganisms in infections of the respiratory tract.// Laryngoscope. 1982 Jan;92(l):68-9.

82. Eliasson R, Mossberg B, Camner P, Afzelius BA. The immotile-cilia syndrome. A congenital ciliary abnormality as an etiologic factor in chronic airway infections and male sterility. N Engl J Med. 1977 Jul 7;297(l):l-6.

83. Eur J Respir Dis Suppl. 1983;128 (Pt l):280-6.

84. Fairbanks DNF, Kaliner M. Nonallergic Rhinitis and Infections. In: Johnson JT, Charls W editors. Cummings, Otolaryngology head & neck surgery. 3rd edition, Vol 5. Mosby; 1998.

85. Fang SY, Shen CL. Neuropeptidergic innervation of human nasal mucosa in various pathological conditions. Proc Natl Sei Counc Repub China B. 1997 Jan;21(l):8-12.

86. Gal P. Rinosychrometria V. Zozavych jedincov S. Entropickon sliznikon mose ou chryh atropion noasvey slizne.// Otolaryng., 1981, 30, №5, s.279-286

87. Gertsberg I, Hellman V, Fainshtein M, Weil S, Silberberg SD, Danilenko M, Priel Z. Intracellular Ca2+ regulates the phosphorylation and the dephosphorylation of ciliary proteins via the NO pathway. J Gen Physiol. 2004 Nov; 124(5):527-40.

88. Goode RL. Surgery of the incompetent nasal valve. // Laryngoscope. 1985 May;95(5):546-55.

89. Greves L. Zur functionellen morfologie endonasaler blutkapillaren.// Laryngol. Rhinol. Otol., 1989, bd. 68, №1, s.23-28.

90. Hafner B, Davris S, Riechelmann H, et al. Endonasal sinus surgery improves mucociliary transport in severe chronic sinusitis. Am J Rhinol 11:271-274, 1997.

91. Hilberg O, Jackson AC, Swift DL, Pedersen OF Acoustic rhinometry:evaluation of nasal cavity geometry by acoustic reflection //J Appl145

92. Physiol. 1989 Jan;66(l):295-303.

93. Hilbert W.C., Forster B.B., Laird W. An improved method of fixation of the respiratory epithelial surface with the mucus and surfactant layers// Lab.Invest.-1982.-vol.47.-pp.354-3 63

94. Holwill ME, Foster GF, Hamasaki T, Satir P. Biophysical aspects and modelling of ciliary motility. Cell Motil Cytoskeleton. 1995;32(2):114-20.

95. Ikeda K, Oshima T, Furukawa M, et al. Restoration of the mucociliary clearance of the maxillary sinus after endo- scopic sinus surgery. J Allergy Clin Immunol 99:48-52, 1997.

96. Ilium P. Septoplasty and compensatory inferior turbinate hypertrophy: longterm results after randomizes tubinoplasty. The Journal of Laryngology & Otology (1993), 107 : 413-417

97. Jacobs RL Nonallergic chronic rhinitis syndroms Immunolo.Allergy ClinNorthAm 1987-7-93

98. Jain B, Rubinstein I, Robbins RA, Leise KL, Sisson JH. Modulation of airway epithelial cell ciliary beat frequency by nitric oxide. Biochem Biophys Res Commun. 1993 Feb 26;191(l):83-8.

99. Jain B, Rubinstein I, Robbins RA, Sisson JH. TNF-alpha and IL-1 beta upregulate nitric oxide-dependent ciliary motility in bovine airway epithelium. Am J Physiol. 1995 Jun;268(6 Pt 1):L911-7.

100. Kaliner M.A., Shelhamer J.H., Borso D.B. et al. respiratory mucous // The airways. Neural control of health and disease / Ed. Kaliner M.A., Barnes P.G. New York, Basel: Marcel Dekker Inc., 1988.

101. Kaluskar SK. Pre- and postoperative mucociliary clearance in functional endoscopic sinus surgery. Ear Nose Throat J 76:884-886, 1997.

102. Kawai M, Kim Y, Okuyama T, Yoshida M. Modified method of submucosal turbinectomy: mucosal flap method. Acta Otolaryngol Suppl. 1994;511:228-32.

103. Kern E.B. The phenomen of paradoxical obstruction. //Arch.Otolaryngol, 1976, vol.103, p663.

104. Kimura E.T. Effects of chemical agents on ciliated tracheal epithelium.// Arch Otolaryngol. -1959. vol. 69. - p 674-684

105. Korngreen A, Ma W, Priel Z, Silberberg SD. Extracellular ATP directly gates a cation-selective channel in rabbit airway ciliated epithelial cells. J Physiol. 1998 May 1;508 (Pt 3):703-20.

106. Krajina L. Replective reactions of the nasal mucosa in vasomotor rhinitis.//Acta-Otolaryngol.-1957.-vol.47.-№5-p.99-101.

107. Lale, A. M., Mason, J. D. T., Jones, N. S. Mucociliary transport and its assessment: a review Clinical Otolaryngology & Allied Sciences, Volume 23, Number 5, October 1998 , pp. 388-396(9)

108. Larson P.L. Nasal glands & goblet cells in chronic hypertrophic rhinitis.// Am.J.Otolaryngol., 1986, №7/1, p.2-33

109. Linhart C.P. A submucous opration for redution of hypertophical turbinate's.// Laryngoscope.-1908.-vol.-№2.-p. 128-134

110. Lippert BM, Werner JA. C02 laser surgery of hypertrophied inferior turbinates. Rhinology. 1997 Mar;35(l):33-6.

111. Lucas A.M., Douglas L.C. Principles underlying ciliary activity in respiratory tract. II. A comparison of nasal clearancein man, monkey and other mammals//Arch. Otolaryngol. (Chicago). 1934

112. Lucente FE. Rhinitis and nasal obstruction. Otolaryngol Clin North Am. 1989 Apr;22(2):307-18

113. Majima Y, Sakakura Y, Matsubara T, Murai S, Miyoshi Y. Mucociliary clearance in chronic sinusitis: related human nasal clearance and in vitro bullfrog palate clearance. Biorheology. 1983;20(2):251-62.

114. Messerklinger W. Endoscopy of the nose // Baltimore-Munich: Urban Schwarsenberg Inc.-1978

115. Mladina R, Risavi R, Subaric M. C02 laser anterior turbinectomy in the treatment of non-allergic vasomotor rhinopathia. Rhinology. 1991 Dec;29(4):267-71.

116. Moriarty BG, Robson AM, Smallman LA, Drake-Lee AB. Nasal mucociliary function: comparison of saccharin clearance with ciliary beat frequency. Rhinology. 1991 Sep;29(3): 173-9

117. Morima H., Yangi K., Ohtory N. et al Healing process of sinus mucosa after endoscopic sinus sugery // Au. J. RJiinolog.-1996.-vol. 10.,№2.-p.63-66

118. MydindN. Rhinitis// Jn. Essentiale Aleergy, Oxford, 1986, p.277-349.

119. Naumann HH. On the defense mechanisms of the respiratory mucosa towards infection. Acta Otolaryngol. 1980 Mar-Apr;89(3-4): 165-76.

120. Ogra, P., and D. T. Karzon. 1969. Distribution of poliovirus antibody in serum, nasopharynx and alimentary tract following segmental immunization of lower alimentary tract with poliovaccine. J. Immunol. 102:1423.

121. Paludetti G, Todisco T et al. Radioisotopic method for nasal mucociliary function evaluation. Rhinology. 1988 Dec;26(4):257-62

122. Pollard T.D., Earnshaw W.C. Cell Biology. New-York.-2004-p.631-649

123. Proctor DF. Nasal mucous transport and our ambient air. Laryngoscope. 1983 Jan;93(l):58-62.

124. Proetz A. Essays on the applied physiology of the nose. Annals Publushing Co., St. Louis. -1953

125. Puchelle E, Aug F, Pham QT, Bertrand A. Comparison of three methods for measuring nasal mucociliary clearance in man. Acta Otolaryngol. 1981 Mar-Apr;91 (3-4):297-303.

126. Puchelle E, Tournier JM, Petit A, Zahm JM, Lauque D, Vidailhet M, Sadoul P. The frog palate for studying mucus transport velocity and mucociliary frequency. Eur J Respir Dis Suppl. 1983; 128 (Pt l):293-303

127. Raphael GD, Baraniuk JN, Kaliner MA. How and why the nose runs.// J Allergy Clin Immunol. 1991 Feb;87(2):457-67.

128. Rautiainen M., Pentilla M., Turjanmaa V., Koskinen M., Pukander J. Mucociliary clearance of maxillary sinuses in normal subjects // Am. J. Rhinology. -1993. Vol.7.№4.-p.l71

129. Reissig, Bang E.G., Bang F.B. Ultrastructure of the mucociliary interface in the nasal mucosa of the chicken // Am. Rev. Resp. Dis. 1978. - vol. 117-p. 327-341

130. Rhodin S., Dalham T. Electron microscopy of the tracheal ciliated mucosa in rat. "Zschr. Zellforsch", 1956, bd.44, №4,3. 345-412.

131. Roth Y, Ostfeld E. Ciliary beat frequency of human middle-ear mucosa measured in vitro. J Laryngol Otol. 1984 Sep;98(9):853-6.

132. Rusznak C, Devalia JL, Lozewicz S, Davies RJ. The assessment of nasal mucociliary clearance and the effect of drugs. Respir Med. 1994 Feb;88(2):89-101.

133. Sabo E. A fiziologia orlegezez jelentosege a legutak vedelmeben.// Full-Orr-Gegegyogy., 1981, vol. 27, №4,.p.231-236

134. Sacacura Y., Ukai K., Majima Y. Nasal mucociliary clerance under various conditions. Arch. Otolaryngol. 1983. — vol.96. - p. 167-173

135. Sakakura Y, Ukai K, Yamagiwa M,. Nasal mucociliary function in man. Nippon Jibiinkoka Gakkai Kaiho. 1980 Dec 10;83(12):1592-8.

136. Sanderson MJ, Dirksen ER. Mechanosensitive and beta-adrenergic control of the ciliary beat frequency of mammalian respiratory tract cells in culture. Am Rev Respir Dis. 1989 Feb;139(2):432-40.

137. Sanderson MJ, Dirksen ER. Mechanosensitivity of cultured ciliated cells from the mammalian respiratory tract: implications for the regulation of mucociliary transport. Proc Natl Acad Sci U S A 1986; 83:7302-7306.

138. Sanderson MJ, Dirksen ER. Quantification of ciliary beat frequency and metachrony by high-speed digital video. Methods Cell Biol. 1995;47:289-97

139. Satir P. How cilia move // Scientific america Wang H, Satir P.n 1974, vol.231 p.45

140. Schipor I, Palmer JN, Cohen AS, Cohen NA. Quantification of ciliary beat frequency in sinonasal epithelial cells using differential interference contrast microscopy and high-speed digital video imaging. Am J Rhinol. 2006 Jan-Feb;20(l): 124-7.

141. Shaari J, Palmer JN, Chiu AG, Judy KD, Cohen AS, Kennedy DW, Cohen NA. Regional analysis of sinonasal ciliary beat frequency. Am J Rhinol. 2006 Mar-Apr;20(2): 150-4.

142. Sherman J.M., Cbeng P.W., Tandler B., Boat T.F. Mucus glycoproteins from cat trahea! goblet cells and mucus glands separated with EDTA // Am. Rev. Resp. Dis. - 1981. - vol. 124. pp 476-479

143. Sisson JH, Yonkers AJ, and Waldman RH. Effects of guaifen- esin on nasal mucociliary clearance and ciliary beat fre- quency in healthy volunteers. Chest 107:747-751, 1995.

144. Stanley P, Mac William L, Greenstone M, Mackay I, Cole P. Efficacy of a saccharin test for screening to detect abnormal mucociliary clearance. Br J Dis Chest. 1984 Jan;78(l):62-5.

145. Stanley PJ, Wilson R, Greenstone MA, Mackay IS, Cole PJ. Abnormal nasal mucociliary clearance in patients with rhinitis and its relationship to concomitant chest disease. Br J Dis Chest. 1985 Jan;79(l):77-82.

146. Sudo N., Yamashito T. et al. Laser operation for allergic rhinitis // Pract. Otol. Kyoto. -1983,- vol.76.- №3.- p.869-875

147. Tian-qun Yang, Yuichi Majima, Yongqing Guo, Teruhico Harada, Takeshi Shimizu, Kazuhiko Takeuchi. Mucociliary Transport Function and damage of Ciliated Epithelium // Am. J. Rhinology. -2002 Jul-Aug, Vol.l6.№4.- p.215-219

148. Ukai K, Sakakura Y, and Saida S. Interaction between mu- cociliary transport and the ciliary beat of chicken nasal mu- cosa. Arch Otorhinolaryngol 242:225-231, 1985.

149. Uzun L, Enlargement of the bone component in different parts of compensatorily hypertrophied inferior turbinate Jain B, Rubinstein I, Robbins RA, Leise KL, Sisson JH.

150. Wang H, Satir P. The 29 kDa light chain that regulates axonemal dynein activity binds to cytoplasmic dyneins. Cell Motil Cytoskeleton. 1998;39(l):l-8.

151. Wanner A. Clinical aspects of mucociliary transport // Am. Rev. Respir. Dis. -1977.- vol.116. -p.73-125.

152. Wong LB, Miller IF, Yeates DB. Stimulation of tracheal ciliary beat frequency by capsaicin. J Appl Physiol. 1990 Jun;68(6):2574-80.

153. Zagoory O, Braiman A, Priel Z. The mechanism of ciliary stimulation by acetylcholine: roles of calcium, PKA, and PKG. J Gen Physiol. 2002 Apr;l 19(4):329-39.

154. Zhang L, Sanderson MJ. The role of cGMP in the regulation of rabbit airway ciliary beat frequency. J Physiol. 2003 Sep 15;551(Pt 3):765-76. Epub 2003 Jun 20.