Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Функциональная оценка состояния яичников при нарушениях менструального цикла у девочек подросткового возраста

На правах рукописи

АЛЬ-ТАХЕРИ Наталья Анатольевна

ФУНКЦИОНАЛЬНАЯ ОЦЕНКА СОСТОЯНИЯ ЯИЧНИКОВ ПРИ НАРУШЕНИЯХ МЕНСТРУАЛЬНОГО ЦИКЛА У ДЕВОЧЕК ПОДРОСТКОВОГО ВОЗРАСТА

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2002

Работа выполнена на кафедре детской и подростковой гинекологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии

Научный руководитель:

доктор медицинских наук профессор Ю.А. ГУРКИН

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук Г.В. ДОЛГОВ

доктор медицинских наук профессор В.В. АБРАМЧЕНКО

Ведущее учреждение - Санкт-Петербургская медицинская академия последипломного образования

Защита диссертации состоится " 22 " марта 2002 года в 13 часов на заседании диссертационного совета Д 215.002.05 в Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова

(194044, Санкт-Петербург, ул. Акад. Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии имени С.М. Кирова.

Автореферат разослан " _15 " февраля 2002 года.

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук профессор

Ю.В. ЦВЕЛЕВ

АУ/р Со

Актуальность проблемы. Функционирование репродуктивной системы женщин во многом определяется ее своевременным и гармоничным развитием в период полового созревания [Богданова Е.А. с соавт.,1992; Бабичев В.Н.,1995; Ушакова Г.А.,1996; Баранов А.Н.,1998; Brundage J. et а1.,1991]. По мнению Ю.А.Гуркина [1999, 2000], именно в этот период завершается формирование всех морфологических и функциональных структур организма; под влиянием половых гормонов происходит нейроэндокринная перестройка, заметно меняется тонус вегетативной нервной системы, регулирующей темпы роста и характер функционирования внутренних органов, интенсивность процессов роста и развития, в результате чего окончательно реализуется индивидуальная генетически детерминированная программа.

В то же время,- как отечественные [Крупко-Большова Ю.А.,1967; Кобозева Н.В. с соавт.,1988; Куриленко Н.А.,1988; Гуркин Ю.А.,1993; Баласанян В.Г.,1998 и др.], так и зарубежные [Lindner E.et а!.,1974; Anderach В. et а!.,1982; Lauritzen С.,1983; Bruyniks N.P.,1994; Dramusic V. et al.,1998] исследователи разных лет отмечают высокую распространенность гинекологических заболеваний у девочек и девушек-подростков. По данным Е.А.Богдановой [1993], патология репродуктивной системы имеется у 7-12% девочек и девушек. После медицинского осмотра этот показатель может возрастать в 10 и более раз. Обобщенные В.К.Юрьевым [1989, 1995] данные свидетельствуют, что уровень патологической пораженности гинекологическими заболеваниями девочек Севера и Северо-Запада России колеблется в пределах 106-127%о в зависимости от района и возрастает к подростковому возрасту до 148-356%о.

Ведущее место в структуре гинекологической патологии девочек, старшего возраста занимают нарушения менструальной функции - 61-63% от числа обратившихся [Кротин П.Н.,1998; Creatsas G.,1990]. При этом кажлая третья больная обязана своим заболеванием первичной недостаточности яичников.

Следует отметать низкую выявляемость гинекологических заболеваний у девушек: при осмотрах, проводимых детским гинекологом, число выявленных гинекологических заболеваний у подростков, как правило, в 2-3 раза выше, чем при проведении осмотров девушек акушерами-гинекологами женских консультаций [Волков И.М. с соавт.,1989]. По данным В.К. Юрьева [1998], 9 из 10 больных гинекологическими заболеваниями девушек к врачу не обращаются и, следовательно, не получают необходимого лечения.

Традиционные функциональные, тесты, применяемые в детской и подростковой гинекологии, при раздельном применении недостаточно информативны и должны оцениваться в комплексе [Коколина В.Ф.,1997]. Они являются довольно трудоемкими, часть из них невыполнима у девочек по анатомо-физиологическим и деонтологическим соображениям. УЗИ таких недостатков не имеет.

. Ультразвуковое исследование, в силу его, доступности, неинвазивности и высокой информативности, большинством специалистов признано ведущим методом,в диагностике нарушений репродуктивной системы у девочек [Кулаков В.И. с соавт.,1997; Захарова Л.В.,2000; На11ег .1. е1 а1.31978]. Несомненным преимуществом является тот факт, что применение ультразвукового метода позволяет охватывать на этапе первоначального скрининга значительное число обследуемых. Метод является,безвредным и дает возможность ориентации в состоянии внутренних гениталий, что особенно важно при отсутствии выраженных клинических проявлений овариальной патологии.

Анализ литературы показывает, что; несмотря на наличие ряда публикаций, проблема комплексной сравнительной оценки разных методов функционального исследования состояния яичников при нарушении менструального цикла у девочек в подростковом возрасте является недостаточно изученной;

ЦЕЛЬ И ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ. Целью настоящего исследования является сравнительный анализ разных методов оценки функционального со-

стояния яичников у девушек-подростков с нарушениями менструальной функции на основе комплексной клинико-лабораторной характеристики пациенток с данной патологией.

Для реализации цели исследования были поставлены следующие ос-

I

новные задачи:

1. Представить клинико-анамнестическую и медико-социальную характеристику девочек-подростков с нарушениями менструальной функции.

2. Произвести функциональную оценку состояния яичников у данной группы пациенток с помощью традиционных тестов функциональной диагностики.

3. Исследовать гормональный статус пациенток разного возраста с различными клинико-патогенетическими формами нарушений менструальной функции.

4. Изучить данные ультразвукового исследования органов малого таза у девочек в возрасте 12-17 лет с различным гормональным фоном при нарушении менструальной функции.

5. Провести сравнительный анализ разных методов оценки функционального состояния яичников у девочек-подростков с нарушениями менструальной функции, оценивая УЗИ с точки зрения его использования в качестве еще одного теста функциональной диагностики.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА исследования заключается в том, что в нем впервые на основании значительного числа наблюдений изучена диагностическая информативность методов УЗИ в сравнении с тестами функциональной диагностики при оценке функционального состояния яичников у девушек-подростков с нарушениями менструального цикла.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ РАБОТЫ заключается в том, что ее материалы дают возможность клиницистам выбрать оптимальную в смысле информативности, неинвазивности и экономичности тактику обследования девочек с нарушениями менструальной функции в целях установления пато-

генеза расстройства и составления программы лечения, прогнозирования и реабилитации. Кроме того, значительно сокращаются сроки обследования. Материалы диссертации используются в практической деятельности: —кафедры детской и подростковой гинекологии Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии (учебный процесс);

— Санкт-Петербургского Городского консультативно-диагностического центра для детей «Ювента» (репродуктивное здоровье);

— Центра «Подросток и семья» Выборгского района Санкт-Петербурга.

ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ:

1. Девочки с нарушениями менструальной функции во всех возрастах имеют больше медико-социальных факторов риска по сравнению со здоровыми сверстницами, что доказывает ведущую роль условий и образа жизни девочки в формировании и поддержании у нее данной патологии.

2. Ультрасонография является наиболее информативным, экономичным, неинвазивным методом функциональной оценки состояния яичников у девочек-подростков, сокращает сроки исследования по сравнению с тестами функциональной диагностики, в связи с чем может широко использоваться в детской гинекологической практике при скрининг-обследованиях для выявления нарушений функции яичников.

3. Диагностическая информативность ультрасонографии по всем параметрам (точность, чувствительность и специфичность) достоверно выше, чем у классических тестов функциональной диагностики.

АПРОБАЦИЯ РАБОТЫ.

Основные положения диссертации заслушаны, обсуждены и одобрены на заседаниях:

— научно-практической конференции, посвященной 75-летию Санкт-Петербургской государственной педиатрической медицинской академии «Педиатрия на рубеже веков: проблемы, пути развития» (2000 г.);

— научно-практической конференции детских и подростковых гинекологов, гигиенистов, педагогов и других специалистов «Сохранение репродуктивного потенциала подростков» (Санкт-Петербург, 23 мая 2001 г.);

— городского общества детских и подростковых гинекологов - Союза детских и подростковых гинекологов Санкт-Петербурга (24 января 2002 г.);

— проблемно-экспертного совета медико-социальных оценок здоровья СПбГПМА (25 декабря 2001 г.).

По теме диссертации опубликовано 4 работы. ОБЪЕМ И СТРУКТУРА ДИССЕРТАЦИИ.

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, 2 глав собственных наблюдений, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций, библиографического указателя и приложения. Текст диссертации изложен на 135 страницах машинописного текста, иллюстрирован 18 таблицами и 15 рисунками. Указатель литературы содержит 232 отечественных и 108 зарубежных источников.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛЫ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ В настоящем исследовании углубленному анализу были подвергнуты результаты клинического наблюдения, лабораторного и инструментального обследования 190 девочек в возрасте 12-17 лет, обратившихся за медицинской помощью по поводу нарушений менструальной функции различного типа и генеза в Городской консультативно-диагностический центр для детей «Ювента» (репродуктивное здоровье), а также в Центр «Подросток и семья» Выборгского района Санкт-Петербурга. Исследование проводилось в 19962001 гг.

Среди обследованных девочки в возрасте 12 лет составляли 6,5%, 13 лет - 12,1%, 14 лет - 23,4%, 15лет-28,6%, 16лет-19,6%и 17лет-9,8%.

Для сравнения медико-социальных характеристик использованы дан-

пые, полученные при опросе 252 здоровых в гинекологическом отношении девочек в возрасте 12-17 лет, проживающих в Санкт-Петербурге (опрос проводился совместно с В.Г.Баласанян, результаты нашли отражение в ее докторской диссертации, 1998).

Все пациентки в зависимости от состояния их менструальной функции были разделены на три группы. К первой группе были отнесены девочки с гиперменструальным синдромом (всего 77 чел., или 40,5%), включая гипер-меиорею, полименорею, пройоменорею и ювенильные маточные кровотечения. Во вторую группу были включены девочки с- гипоменструальным синдромом (всего 88 чел., или 46,3%), в том числе с гипоменореей, первичной или вторичной аменореей, олигоменореей и опсоменореей. Наконец, к третьей группе обследованных (25 чел., или 13,2%) были отнесены девочки с аль-годисменореей при сохранении нормального ритма и продолжительности менструального цикла.

Всем пациенткам, вошедшим в исследуемую группу, было проведено комплексное обследование, включающее сбор анамнеза, клинические, лабораторные и инструментальные методы исследования.

Ультразвуковое исследование органов малого таза осуществляли на аппарате «Эходиагност» трансабдоминальным датчиком с частотой 3,5Мгц по общепринятой методике с предварительной подготовкой кишечника и наполненным мочевым пузырем. Обследование поводили на 5-7, 14-16 и 25-27 дни менструального цикла. При оценке ультрасонограмм в протокол и формализованную карту каждой пациентки заносили следующие данные: размеры матки и каждого яичника, их расположение, эхогенность, эхоструктура (однородная, неоднородная), толщина эндометрия. Особое внимание обращалось на структуру яичников (локализация, количество и максимальный размер фолликулов). Данные УЗИ сопоставляли с днями подъема базалыюй температуры, состоянием эндометрия и результатами гормонального исследования. Такой подход очень важен для определения прогноза, выбора тактики лече-

ния и оценки его эффективности. В тоже время, нарушения менструальной функции характеризуются достаточно большим количеством клинических форм, а одни и те же заболевания могут иметь несколько значительно различающихся вариантов, что обусловливает необходимость дальнейшего тщательного анализа их гормонального фона.

Ультразвуковое исследование щитовидной и молочной железы осуществляли на аппарате «Эходиагност» линейным датчиком с частотой 7,5 Мгц, обследование проводили в первую фазу цикла.

Для оценки гормонального статуса (содержание в сыворотке крови больных гормонов гипофиза, щитовидной железы, яичников -фолликулостимулирующий гормон, лютеинизирующий гормон, пролактин, эстрадиол, прогестерон, тиреотропный гормон, трийодтиронин, тироксин) были применены радиоиммунологические методы с использованием стандартных РИА-наборов и иммуноферментные методы.

Для диагностики нейроэндокринных заболеваний, выявления причин нарушения полового развития использовались рентгенологические исследования черепа, в частности формы, размеров и контуров турецкого седла.

Для оценки состояния яичников применялись тесты функциональной диагностики. Использовалась гормональная кольпоцитология: при изучении окрашенного мазка рассчитывались следующие индексы: индекс созревания (ИС); кариопикнотический индекс (КИ); эозинофильный индекс (ЭИ). Кроме того, производились измерения базальной температуры в прямой кишке утром в постели натощак в одно и то же время ежедневно в течение 3-4 циклов. При исследовании цервикалыюй слизи определялись симптомы «зрачка» и «папоротника» с оценкой по трехбалльной системе.

Полученные результаты в дальнейшем были статистически обработаны с помощью параметрических и непараметрических методов.

Информативность методик исследования изучали на основании определения их точности, чувствительности и специфичности. г"

s

Статистическая, литературная и графическая обработка материала была осуществлена на персональном компьютере Pentium II с использованием прикладных пакетов «Microsoft Office-97»: «Word» (для редактирования текста), «Excel» (для статистической обработки данных и подготовки диаграмм). Для обработки изображений (ультрасонограмм) использовался пакет «Microsoft Photo Editor-3.0».

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Проведенная антропометрия позволила дать оценку состояния физического развития девушек. Установлено, что среди всех обследованных средний рост имели 64,3% подростков, 9,5% имели рост ниже среднего, 3,7% - низкий и очень низкий рост. У 14,0% девушек рост был выше среднего, а у 8,5% — высокий и очень высокий. Таким образом, в исследуемой группе больше высокорослых девушек, чем низкорослых. Особенно эта разница заметна в период 12-14 лет, однако к 16-17 годам число высокорослых и низкорослых девушек практически одинаково - 20,6% против 20,7%.

Среднюю массу тела имели 54,1% девушек, тогда как 14,6% имели массу тела ниже среднего, а 7,9% - низкую и очень низкую массу тела. В то же время, у 12,1% подростков масса тела была выше средней, а у 11,3% - высокой и очень высокой. Таким образом, отклонение от средней массы тела в одну и другую сторону существенно не отличается - 22,5% против 23,4%. С возрастом число девушек, имеющих низкую и очень низкую массу тела, сокращается с 11,4% в 12-13 лет до 6,3% в 16-17 лет, а имеющих высокую и очень высокую массу остается практически стабильным.

У 12,0% было выявлено отставание в массе тела по сравнению с ростом, а 8,4% имели гипотрофию и даже дистрофию. Девочек, имеющих отклонения от среднего в сторону увеличения уровня питания, было больше. Так, 17,5% обследованных имели избыточную массу тела, а 12,2% страдали ожирением. С возрастом отмечается четкая тенденция к сокращению числа девушек с

низким уровнем питания и к нарастанию удельного веса девушек с избыточной массой тела и ожирением.

Комплексная оценка основных антропометрических показателей дала возможность установить, что гармоничное физическое развитие имели 68,2% девушек, дисгармоничное - 17,2%, а резко дисгармоничное - 14,6%. С возрастом число подростков с гармоничным физическим развитием принципиально не изменяется и колеблется в пределах 66,1-69,6%.

Проведенная оценка выраженности вторичных половых признаков показала, что в 14 лет большинство девушек - 61,4% — имеют юношескую грудь округлой формы (Ма3) или молочную железу конической формы (Ма2), однако у 6,5% обследованных развитие молочных желез еще находится в стадии Mai или даже Мао- К 17 годам девушек со стадиями развития молочных желез Mai и Мао выявлено не было, удельный вес девушек со стадией развития молочных желез Ма2 сократился до 9,1%. В то же время, в 17 лет большинство подростков (78,3%) имели развитие молочных желез в стадии Ма3, а 12,6% уже имели зрелую грудь округлой формы.

У 1,4% девушек в 14 лет и 0,6% в 15 лет волосы на лобке отсутствовали. Единичные прямые волосы на лобке имели 6,6% обследованных в 14 лет, 2,7% - в 15 лет и 1,1% в 16 лет. Удельный вес девушек, имевших оволосение лобка в стадии Р2, сократился с 23,5% в 14 лет до 3,4% в 1 7 лет. В основном же, в 17 лет 96,6% подростков имели густые вьющиеся волосы на всем треугольнике лобка и срамных губах.

В 14-летнем возрасте у 6,5% обследованных еще отсутствовали волосы в подмышечных впадинах, к 16 годам их число сократилось до 0,5%, а в 17 лет такие девушки такие девушки среди обследованных отсутствовали. Единичные прямые волосы в подмышечных впадинах в 14 лет имели 11,8% подростков, в 16 лет их стало 3,7%, а в 17 лет - вообще не было. В 14 лет у 32,7% девушек было установлено развитие подмышечного оволосения в стадии Ах2, к 17 годам их число сократилось до 10,3%. В то же время, удельный вес де-

вушек, имевших густые вьющиеся волосы, покрывающие всю подмышечную впадину, возрос с 49,0% в 14 лет до 89,7% в 17 лет.

Суммарная оценка выраженности вторичных половых признаков позволила установить, что нормальное половое развитие в 14 лет имели только 43,5% девушек, в 15 лет - 48,9%, в 16 лет - 68,7%, в 17 лет - 69,0%. Таким образом, в 17 лет у 31,0% девушек наблюдались те или иные отклонения со стороны выраженности вторичных половых признаков, то есть их биологический возраст отставал от календарного.

Средний возраст появления менархе составил 12,9+0,2 года. По данным литературы, средний возраст менархе в современной популяции девушек колеблется от 12,4 до 13,3 года и близок к установленному в данной выборке.

Проведенный анализ показал (табл.1), что 40,5% обследованных девочек имели нарушения менструальной функции, протекающие по гиперменструальному типу, в том числе гиперменорею, полименорею, пройоменорею, ювенильные маточные кровотечения, причем у большинства отмечались те или иные сочетания указанных симптомов. У 46,3% пациенток отмечался гиперменструальный синдром, в том числе опсоменорея, гипоменорея,- олиго-менорея, первичная и вторичная аменорея. Наконец, 13,2% девочек страдали болезненными менструациями при сохранении нормального менструального цикла, то есть альгодисменореей.

При этом у 28 девочек (14,7%) нарушения менструальной функции протекали на фоне единичных кист, кистом яичников или синдрома поликистоз-ных яичников; у 3 пациенток (1,6%) были выявлены пороки развития гениталий; у 23 (12,1%) отмечались хронические воспалительные процессы внутренних половых органов; у 6 (3,2%) - гипоталамический синдром периода полового созревания; у 5 (2,6%) - синдром преждевременного полового развития; у 12 (6,3%) - эндокринная патология (сахарный диабет, ожирение, патология щитовидной железы); у 69 (36,3%) - сопутствующая хроническая соматическая патология.

Таблица 1. Распределение обследованных девочек по состоянию их менструальной функции

ФОРМА НАРУШЕНИЯ абс. ■ в%

ГИПЕРМЕНСТРУАЛЬНЫЙ СИНДРОМ Гиперменорея 70 36,8

Полименорея 65 34,2

Пройоменорея 42 22 1

Ювенильные кровотечения 21 11,1

ВСЕГО 77 40,5

ГИПОМЕН- СТРУ-АЛЬНЫЙ СИНДРОМ Гипоменорея 61 32,1

Первичная аменорея 10 5,3

Вторичная аменорея 8 4,2

Олигоменорея 55 28,9 .

Опсоменорея 77 40,5

ВСЕГО 88 46,3

АЛЬГОМЕНОРЕЯ без НМЦ 25 . 13,2

| ИТОГО 190 100,0

Анализ полученных в ходе исследования анамнестических данных показал, что девочки исследуемой группы имеют значительное число важнейших медико-социальных факторов риска, достоверно (по литературным данным) влияющих на формирование нарушений репродуктивного здоровья, в частности нарушений менструальной функции,- в пубертатном периоде (Баласанян В.Г.,1998; Кротин П.Н.,1998).

Так, почти половина матерей девочек с нарушениями менструальной функции (НМФ) сами страдали в прошлом или на момент опроса гинекологическими заболеваниями, преимущественно также НМФ; 20,4% матерей, имеющих дочерей с нарушениями со стороны репродуктивного здоровья, во время беременности курили, 8,1% употребляли алкоголь, 12,5% получали лечение гормональными препаратами; в 16,6% случаев в ходе родов применялись оперативные вмешательства; 11,8% девочек исследуемой группы родились недоношенными, 25,9% были отлучены от груди в возрасте до 2 месяцев; 21,5% девочек, страдающих НМФ, воспитываются без отца, то есть в не-• *

полной семье, 48,7% имеют неудовлетворительные (согласно самооценке) жилищные условия, 39,8% живут в коммунальных квартирах, 55,9% не имеют своей комнаты; в семьях исследуемой группы родители курят в присутствии каждой третьей девочки; лишь 34,5% девочек никогда не пробовали курить, лишь 23,7% из них ни разу не пробовали спиртного, удельный вес хотя бы раз попробовавших наркотики составляет 12,2%; более половины девочек и девушек-подростков, страдающих НМФ, не соблюдают режим питания, более трети спят менее 8 часов в сутки, около половины находятся на воздухе менее 2 часов в день; в 23,2% семей психологический микроклимат ухудшается наличием тяжелых инвалидов, "лежачих" больных, страдающих психическими заболеваниями; 36,0% девочек, по данным опроса, пережили тяжелый эмоциональный стресс (смерть близкого человека, катастрофа и т.п.); многие имеют умственные и/или физические перегрузки: 40,1% девочек посещают дополнительные занятия иностранными языками, музыкой и т.п. более 5 часов в неделю; 23,8% активно занимаются спортом; высок удельный вес начавших половую жизнь — 19,8%; каждая тридцатая девушка имеет венерическое заболевание и/или аборт в анамнезе, а 15,4% - травму головы, полученную в возрасте 10 лет и старше.

Следует отметить, что в группе здоровых в гинекологическом отношении девочек и девушек-подростков тех же возрастных групп (в качестве контроля использованы данные, полученные дри опросе здоровых девочек старшего возраста и девушек-подростков, проживающих в Санкт-Петербурге; опрос проводился совместно с В.Г.Баласанян, результаты нашли отражение в ее докторской диссертации, 1998), частота ьстречемости большинства указанных факторов риска в 1,5-2,5 раза ниже (р<0,05).

Несмотря на то, что статистически достоверная связь между перечисленными факторами и нарушениями менструального цикла является доказанной, не следует, вероятно, рассматривать их все как прямые этиологические факторы, определяющие формирование данной патологии.

Анализ результатов ультразвукового исследования органов малого таза у девочек с нарушениями менструальной функции показал, что эхографиче-ские данные в значительной степени зависят от клинической формы, стадии и механизма развития нарушения, а также от гормонального фона. Поэтому данные, полученные при эхографии, совпадают с характером нарушения функции яичников и могут косвенно указывать на гормональный фон.

После гормонального обследования (гормоны крови и тесты функциональной диагностики) девочки с нарушением менструального цикла были разделены на две группы: 1) гипоэстрогения и 2) относительная и абсолютная гиперэстрогения.

У девочек с гипоэстрогенией в течение менструального цикла содержание в крови ЛГ было монотонно низким на протяжении всего цикла с колебаниями от 2,8+0,68 до 3,0+1,7 МЕ/л. Уровень ФСГ в крови вначале I фазы был невысоким (3,43+0,20 МЕ/л), но достоверно возрастал в фолликулиновую фа-зу(4,51 +0,19 МЕ/л).

Увеличение ФСГ во II фазу способствует развитию фолликулов. Однако, значительного повышения уровня ФСГ в середине цикла выявлено не было. Содержание в крови эстрадиола на протяжении всего менструального цикла было монотонно низким. Существенных изменений в содержании прогестерона также не происходило.

При гипоэстрогении размеры матки соответствуют возрасту или незначительно отстают, угол между телом матки и шейкой выражен недостаточно, яичники обычного размера, по структуре с мелкими атретичыми фолликулами 3-6 мм. Толщина эндометрия до 10 мм (табл.2, 3).

При ультразвуковом исследовании при гипоэстрогении величина М-эхо в I фазе менструального цикла составила 5-6 мм, а во II фазе —7-8 мм, без структурных изменений характерных для двухфазного цикла. В яичниках визуализировались фолликулы диаметром 3-4 мм в количестве 5-10 без динамики их роста. Средние размеры яичников составили 25,4x17,5x18,9+1,0 мм

При гиперэстрогении размеры матки больше возрастной нормы, угол между телом и шейкой хорошо выражен, объем яичников может быть в 1,5-2 раза больше нормы. Яичники по структуре с кистозными образованиями диаметром от 10 до 35 мм однородной гипоэхогенной структуры. Толщина эндометрия больше 10 мм (табл.2, 3). Величина'М-эхо составила в I фазе 9-12 мм, а во II фазе—13-18 мм, средние размеры яичников составили 35,4x27,5x28,1 +1,0 мм при наличии фолликулов в них диаметром 11-15 мм в I фазе и 22-28 мм во II фазе менструального цикла.

У девочек с гиперэстрогенией в течение менструального цикла, перед появлением метроррагии, содержание в крови эстрадиола было монотонно высоким (280+0,8пмоль/л), а также монотонно повышенном содержании ЛГ(4,2+0,22МЕ/л) и ФСГ(5,9+0,30 МЕ/л).

Данные, полученные при эхографии, совпадают с характером нарушения функции яичников и могут косвенно указывать, например, на гормональный фон (гипер- или гипоэстрогению).

Таблица 2. Размеры матки и толщина эндометрия у девочек с гиперэстрогенией и гипоэстрогенией (см)

ВОЗРАСТ (лет) РАЗМЕРЫ МАТКИ ТОЛЩИНА ЭНДОМЕТРИЯ

длина передне- ширина заднии 1 фаза середина цикла 2 фаза

А. ДЕВОЧКИ С ГИПЕРЭСТРОГЕНИЕИ

12 3,2±0,4 2,7±0,1 2,8±0,1 0,9-1,2 1,2-1,3 1,3-1,8

13 3,8±0,2 3,1±0,1 3,4±0,2

14 4,1±0,3* 3,3±0,2 3,4±0,4

15 4,4±0,4* 3,8±0,3* 3,8±0,3*

16 4,5±0,3 3,5±0,4 3,6±0,4

17 4,6±0,3 3,8±0,3* 3,8±0,3*

Б. ДЕВОЧКИ С ГИПОЭСТРОГЕНИЕЙ

12 3,2±0,4 2,7±0,2 2,8±0,2 0,6+^0,1 0,7±0,0 0,8±0,1

13 3,6±0,3 3,0±0,2 3,4±0,3 0,6±0,0 0,8±0,1 0,8±0,0

14 3,8±0,4* 3,1±0,3 3,4±0,4 0,7±0,1 0,8±0,1 0,9±0,1

15 4,0±0,5* 3,1±0,4* 3,4±0,3* 0,8±0,1 0,9±0,2 1,0±0,1

16 4,4±0,4 3,6±0,4 3,5±0,4 0,9±0,1 1,1±0,2 1,2±0.2

17 4,5±0,3 3,5±0,3* 3,5±0,4* 1,0±0,2 1,2±0,2 1,3±0,2

* р < 0,05

Таблица 3. Размеры яичников у девочек с гиперэстрогенией и гипоэстрогенией (см)

ВОЗРАСТ РАЗМЕРЫ ЯИЧНИКОВ

длина | ширина | толщина

А. ДЕВОЧКИ С ГИПЕРЭСТРОГЕНИЕИ

12 3,2±0,2* 2,6±0,1* 2,8±0,2*

13 3,2±0,3* 2,8±0,2* 2,8±0,1 *

14 1 3,4±0,3* 2,9±0,2* 2,8±0,2*

2 3,9±0,4* 3,0±0,4* 2,8±0,2*

15 1 3,4±0,3* 3,0±0,3* 2,8±0,1 *

2 3,8±0,4* 3,2±0,3* 2,9±0,3*

16 1 3,7±0,3* 3,1±0,4* 2,9+0,4*

2 4,0±0,4* 3,4±0,4* 2,9±0,3*

17 1 ! 4,2±0,4* 3,2±0,3* 2,9±0,3*

2 | 4,3±0,5* 3,5±0,4* 3,0±0,4*

Б. ДЕВОЧКИ С ГИПОЭСТРОГЕНИЕИ

12 2,4±0,2* 1,6±0,1* 1,4±0,1*

13 2,4±0,1* 1,3±0,1* 1,8±0,2* .

14 1 2,3±0,2* 1,5±0,2* 1,5±0,1 *

2 2,5±0,1* 1,8±0,2* 1,9±0,2*

15 1 2,3±0,3* 1,9±0,2* 1,8±0,2*

2 2,7±0,2* 2,1±0,3* 2,0±0,3*

16 1 2,8±0,3* 1,7±0,1 * 1,7±0,3*

2 2,8±0,4* I 2,2±0,2* 1,8±0,3*

17 1 I 2,4±0,3* 1,6±0,1* ' 1,6±0,2*

2 | 2,5±0,3* | 2,3±0,2* 2,1±0,4*

*р< 0,05*

Изменяющиеся параметры органов малого таза, особенно эндометрия и яичников, регистрируемые на протяжении менструального цикла, по существу может рассматриваться как тесты функциональной диагностики.

Овуляторные циклы у девочек-подростков появляются в конце первого года от наступления менархе, и с этого времени можно следить за развитием доминантного фолликула с помощью ультразвукового исследования. В среднем на 7-9 день овуляторного менструального цикла появляется фолликул диаметром 8-10 мм, в дальнейшем фолликул увеличивается в среднем на 2 мм в сутки, достигая к 15 дню размера 18-20 мм (максимально 25 мм). У девочек отмечается более медленный рост фолликулов, и возможная овуляция происходит в фолликулах меньшего диаметра, чем у женщин репродуктивного воз-

раста. Максимальный размер доминантного фолликула является одним, но не единственным из прогностических признаков овуляции, кроме этого в доминантном фолликуле выявляется яйценосный бугорок, двойной контур, а также фрагментарное утолщение, неровность внутреннего контура доминантного фолликула.

Эхографически овуляция сопровождается либо полным исчезновением доминантного фолликула, либо уменьшением его размера с деформацией структуры стенок и резким изменением внутреннего содержимого оно превращается из анэхогенного в эхогенное. Достаточно характерным признаком овуляции является появление жидкости в дугласовом пространстве. После овуляции формируется желтое тело, которое имеет меньшие, чем зрелый' фолликул размеры и фрагментрно утолщенные стенки без четкого внутреннего контура. Эхографическое изображение внутреннего строения желтого тела меняется практически ежедневно, отображая физиологические процессы, происходящие в нем: кровотечение, образование кровяного сгустка, его ретракцию и реабсорбцию жидкой части крови. Этим обусловлена разнообразная картина его внутренней структуры от эхонегативной до эхопознтивной различной степени эхогенности. В дальнейшем происходит регресс желтого в белое тело, персистенция в виде кистозного желтого тела размером до 30 мм в течение 4-8 недель или формирование кисты желтого тела. Два последних варианта требуют динамического наблюдения в 2-3 последующих менструальных циклах.

Оценивали структурные изменения эндометрия при овуляторных циклах у девочек. При гинекологическом возрасте до 2 лет М-эхо в I фазе менструального цикла составляет 2-4 мм, а во второй - 6-8 мм без структурных изменений. С 15-летнего возраста у девочек с гинекологическим возрастом больше 2 лет величина М-эхо увеличивалась с 5-6 дня менструального цикла с 2 до 6 мм и к середине цикла достигала 10 мм. При овуляторных циклах отмечалось снижение эхогенности вокруг эндометрия с 7-9 дня менструального

цикла. К середине овуляторного цикла происходило усиление ультразвукового сигнала от эндометрия. За 5-7 дней перед менструацией определялась зона пониженной эхогенности вокруг эндометрия. В более раннем возрасте и при ановуляторных циклах структурные изменения эндометрия отсутствовали (табл.4).

Таблица 4. Частота выявления эхографических признаков овуляции

в течении менструального цикла в возрастном аспекте

Возраст (лет) Частота выявления Количество девочек

12 1 -2 раза в год 23,1%

13 От 2 до 4 раз в год 46,1%

14 60,2%

15-16 85,9%

17-18 100,0%

Данные эхографические маркеры были выявлены по возрастам в разном проценте случаев. Эти данные сопоставимы с частотой овуляторных циклов в подростковом возрасте. При сравнении девушек с овуляторными и ановуля-торными циклами нами не было выявлено существенной разницы в размерах яичников. Также не было выявлено достоверных различий при сравнении объема правого и левого яичников.

Причины и механизмы развития гипоменструального синдрома и аменореи, а следовательно, и эхографическая картина, также могут быть различны. При гипоменорее или аменорее, возникшей на фоне уменьшения массы тела, на эхограмме определялось достоверное уменьшение всех размеров тела матки и объема яичника по сравнению с нормой. При этом состояние внутренних половых органов приблизительно соответствовало возрастной норме 12-летних девочек, у которых имеются вторичные половые признаки, но еще нет менструаций. В процессе уменьшения массы тела происходило как бы «смещение» развития гениталий соответственно I фазе полового созревания, причем размеры яичников уменьшались, а их расположение, характерное для этого возраста, не изменялось.

При альгоменорее, протекающей при сохранении нормального ритма и

продолжительности менструального цикла, а также без значительных сдвигов в гормональном фоне, все размеры матки и яичников, толщина эндометрия, число включений в яичниках у девочек всех возрастов близки к данным, полученным при эхографическом обследовании их здоровых сверстниц.

В зависимости от степени гипоэстрогении показатели по тестам функциональной диагностики были различны. При нерезкой гипоэстрогенемии отмечались симптом "зрачка" + или ++, умеренное снижение КИ, монофазная базальная температура, в мазках обнаруживалась пролиферация. При глубокой яичниковой недостаточности симптом "зрачка" был отрицательным, КИ -резко снижен, в мазках обнаруживались преимущественно базальные и пара-базальные клетки, слизистая оболочка матки - атрофична, иногда с явлениями ранней пролиферации. Экскреция эстрогенов была снижена, в то время как гонадотропины определялись в повышенном количестве.

Девочки, страдающие альгодисменореей, протекающей при сохранении нормального ритма и продолжительности менструального цикла, не имеют значительных сдвигов в гормональном фоне, уровни всех исследованных гормонов у девочек всех возрастов близки к данным, полученным при обследовании их здоровых сверстниц (В.Ф.Коколина,1997).

У девочек с гипоэстрогенией в течение менструального цикла содержание в крови ЛГ было монотонно низким на протяжении всего цикла с колебаниями от 2,8+0,68 до 3,0+1,7 МЕ/л. Уровень ФСГ в крови вначале I фазы был невысоким (3,43+0,20 МЕ/л), но достоверно возрастал в фолликулиновую фазу (4,51+0,19 МЕ/л).

Увеличение ФСГ во II фазу способствует развитию фолликулов. Однако, значительного повышения уровня ФСГ в середине цикла выявлено не было. Содержание в крови эстрадиола на протяжении всего менструального цикла было монотонно низким. Существенных изменений в содержании прогестерона также не происходило.

У девочек с гиперэстрогенией в течение менструального цикла, перед

появлением метроррагии, содержание в крови эстрадиола было монотонно высоким (280+0,8 пмоль/л), а также монотонно повышенном содержании ЛГ (4,2+0,22МЕ/л) и ФСГ (5,9+0,30 МЕ/л).

Несмотря на значительные разбросы индивидуальных колебаний в содержании ФСГ и ЛГ, при анализе коэффициента их соотношения, обнаружилось, что у большинства пациенток он низкий по сравнению с таковым у здоровых в тех же возрастных группах и колеблется от 0,2 до 2,3. Снижение этого коэффициента еще раз доказывает низкую активность фолликулов яичника при ювенильных маточных кровотечениях, что согласуется с уменьшением синтеза стероидов фолликула.

У девочек 12-13 лет выявлено снижение уровня эстрадиола по сравнению со здоровыми, концентрация прогестерона у пациенток этой группы не отличается от таковой у здоровых девочек соответствующего возраста. Иная картина наблюдается у девушек юношеского периода, здесь продукция прогестерона в сравнении со здоровыми девушками снижена, в 14-16 лет отмечено существенное снижение его уровня соответственно, что может быть свидетельством снижения функциональной активности яичников у девушек этого возрастного периода с относительной гиперэстрогенией.).

Значительное влияние на состояние менструальной функции оказывают также гормоны щитовидной железы. При этом частота нарушений менструальной функции коррелировала не с концентрацией ТТГ, а с содержанием ти-реоидных гормоноЕ в крови и особенно часто сочеталась (80%) со снижением уровней Т4. Кроме того, низкий уровень Т4 был обнаружен у двух из трех больных с вторичной аменореей. Таким образом, нарушение менструальной функции встречались в 1,5 раза чаще у девочек с декомпенсированным гипотиреозом, чем при компенсированном гипотиреозе или эутиреоидном состоянии. Выявлено достоверное различие уровней ЛГ, ФСГ и эстрадиола в группах с нормальным и сниженным содержанием тиреоидных гормонов в крови. Средние размеры матки и яичников девочек с увеличением щитовидной же-

лезы мало отличались от таковых у здоровых девочек, но были достоверно меньше у пациенток с гипотиреозом, т.е. при повышении уровня ТТГ в крови в сочетании со снижением одного или обоих тиреоидных гормонов.

После проведенного' нами лечения регулярный менструальный цикл восстановлен у большинства пациенток, однако у ряда больных сохраняется ановуляция и олигоменорея, хотя их удельный вес значительно снизился (табл.6).

Таблица 6. Характеристика менструальной функции у девочек до и после лечения (в %)

До лечения В динамике После лечения

Овуляторный цикл 0,0 53,3 75,7

Ановуляторный цикл 100,0 46,7 24,3

Регулярный цикл 9,6 44,2 83,8

Гиперполименорея 40,5 10,9 7,0

Олигоопсоменорея 36,8 21,9 9,2

Аменорея 9,5 3,0 0,0

В процессе динамического наблюдения снизилась частота гипоменст-руального и гиперменструального синдромов. Частота овуляторных циклов составила 75,7% при регулярном менструальном цикле у девушек через 3-4 года после менархе.

Полученные данные позволили провести сравнительный анализ диагностической информативности УЗИ и тестов функциональной диагностики (измерение базальной температуры, цитологическое исследование влагалищного отделяемого- с подсчетом вагинальной формулы и кариопикнотического индекса, определение симптомов «зрачка» и «папоротника») для оценки функционального состояния яичников у девочек и девушек-подростков. Сводные значения точности, чувствительности и специфичности этих двух методик исследования приведены на диаграмме 1.

1

0.9 0,8 0.7 0.6 0,5 0,4 0.3 0.2 0,1 0

0,85

0.90

0,86

0.70

■ 0.39

№

Ж рп

К'

Точность МУЗИ

Чувствительность □ ТФД

Специфичность □ УЗИ-ТФД

Рисунок 1. Диагностическая информативность УЗИ и тестов функциональной диагностики для ог^енки функционального состояния яичников у девочек и девушек-подростков

Анализ показал, что диагностическая информативность ультрасоногра-фии по всем параметрам оказалась выше, чем у тестов функциональной диагностики, однако ниже, чем у сочетания этих методов.

ВЫВОДЫ

1. Интегральная оценка условий и образа жизни девушек-подростков показала, что девочки с нарушениями менструальной функции имеют в среднем на 34% больше медико-социальных факторов риска, чем их сверстницы из контрольной группы, что доказывает влияние условий и образа жизни семьи на формирование нарушений репродуктивного здоровья, в частности нарушений менструальной функции, в пубертатном периоде.

2. В структуре нарушений менструальной функции преобладает гнпо-менструальный синдром - 46,3% пациенток, в том числе опсоменорея, ги-поменорея, олигоменорея, первичная и вторичная аменорея. Еще 40,5% обследованных девочек имели нарушения, протекающие по гиперменструальному типу, в том числе гиперменорея, полименорея, пройоменорея,

ювенильные маточные кровотечения, причем у большинства отмечались те или иные сочетания указанных симптомов. Наконец, 13,2% девочек страдали болезненными менструациями при сохранении нормального ритма и продолжительности менструального цикла, то есть альгодисменореей.

3. При обследовании девочек с нарушениями менструального цикла по тестам функциональной диагностики, а также при исследовании гормонального статуса была выявлена гипоэстрогения, относительная и абсолютная гиперэстрогения.

4. Эхографические данные в значительной степени зависят от клинической формы, стадии и механизма развития нарушения менструальной функции, совпадают с характером нарушения функции яичников и могут указывать на гормональный фон.

5. Все размеры матки и яичников, толщина эндометрия, число включений в яичниках у девочек всех возрастов с гиперэстрогенией в целом выше, а с гипоэстрогенией - ниже, чем у их здоровых сверстниц, хотя эти различия не во всех случаях достигали степени статистической достоверности.

6. При сравнении девушек с овуляторными и ановуляторными циклами нами не было выявлено существенной разницы в размерах яичников. Также не было выявлено достоверных различий при сравнении объема правого и левого яичников.

7. Изменяющиеся параметры органов малого таза, особенно эндометрия и яичников, регистрируемые на протяжении менструального цикла, по существу могут рассматриваться как тесты функциональной диагностики. Диагностическая информативность ультрасонографии по всем параметрам оказалась выше, чем у традиционных тестов функциональной диагностики, однако ниже, чем у сочетания этих методов: точность - 0,85, 0,65 и 0,90; чувствительность - 0,81, 0,70 и 0,86; специфичность - 0,46, 0,39 и 0,70 соответственно.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Классические тесты функциональной диагностики, применяемые в гинекологической практике у женщин репродуктивного и перименопаузаль-ного периодов, по целому ряду характеристик не могут применяться при обследовании девочек и девушек-подростков, поэтому целесообразно использование ультразвукового исследования как метода выбора при первичном обследовании девочек и девушек-подростков с нарушениями менструальной функции; а для повышения достоверности диагноза в некоторых случаях рекомендуется использование в комплексе также тестов функциональной диагностики и определения уровня гормонов в сыворотке крови.

2. При отсутствии менструации у дгвочек в возрасте 13-14 лет предлагается клинический алгоритм обследования: оценка менструальной функции матери, определение количества баллов полового развития обследуемой де-вочки(должны быть не ниже 3,5 баллов) эхография органов малого таза ( за 6 месяцев до менархе величина М-эхо достигала 2-4 мм с умеренным отражением ультразвукового сигнала от эндометрия) и исследование по тестам функциональной диагностики.

3. Специалистам по ультразвуковой диагностике следует детально.описывать эхографическое исследование, включающее не только определение размеров матки и яичников, но и описание их структуры. Размеры матки и величина М-эхо должны сопоставляться с гинекологическим возрастом. При клинической оценке результатов такого исследования рекомендуется использование ориентировочных данных, полученных в ходе настоящей работы.

4. При визуализации фолликула более 20 мм на 7-8 день менструального цикла, рекомендовано проведение ультразвукового контроля на 15-17 и 2225 дни менструального цикла для определения характера роста фолликула, возможной доклинической диагностики персистенции фолликула или ретен-ционной кисты. При выявлении данных изменений следует проводить тщательные клинико-лабораторные исследования с последующей коррекцией

гормональных изменений.

5. Использование УЗИ органов малого таза целесообразно также в целях прогнозирования репродуктивного здоровья девочек, формирования групп риска по дисфункции яичников, а также диспансерного наблюдения и определения тактики последующей реабилитации девочек с нарушениями менструальной функции.

6. Врачам-педиатрам рекомендовано направлять на консультацию к детскому гинекологу для оценки полового развития и проведения эхографии органов малого таза девочек-подростков при выявлении высокого инфекционного индекса, наличия хронической патологии, факторов медико-социального риска в отношении формирования нарушений репродуктивного здоровья.

СПИСОК РАБОТ. ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Аль-Тахери H.A., Баласанян В.Г. Опыт использования эхографии в динамическом наблюдении за девочками с нарушениями менструальной функции различного типа //Сохранение репродуктивного потенциала подростков. -СПб., 1999.-С.211-212.

2. Аль-Тахери H.A., Баласанян В.Г. Половое и физическое развитие девочек в возрасте 12-17 лет с нарушениями менструальной функции //Сохранение репродуктивного потенциала подростков. - СПб.,1999.-С.212-215.

3. Аль-Тахери H.A. Структурные изменения эндометрия яичников в ову-ляторных циклах у девочек в подростковом возрасте //Контрацепция у подростков и смежные проблемы. - СПб., 2002.-С.47-49.

4. Аль-Тахери H.A. Комплексная оценка функции яичников с использованием эхографии и тестов функциональной диагностики в динамическом наблюдении за девочками с нарушением менструального цикла //Акушерство и гинекология: достижения и перспективы развития в XXI веке.-СПб.,2002.-С.51-66.