Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Клинико-лабораторные особенности, методы коррекции гнойно-воспалительного поражения ротоглотки у детей, больных инфекционным мононуклеозом и ангиной

На правах рукописи

003058724 КАЗАКОВА Светлана Петровна ,7

КЛИНИКО-ЛАБОРАТОРНЫЕ ОСОБЕННОСТИ, МЕТОДЫ КОРРЕКЦИИ ГНОЙНО-ВОСПАЛИТЕЛЬНОГО ПОРАЖЕНИЯ РОТОГЛОТКИ У ДЕТЕЙ, БОЛЬНЫХ ИНФЕКЦИОННЫМ МОНОНУКЛЕОЗОМ И АНГИНОЙ

14 00 10 - Инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Москва - 2007

Работа выполнена в Государственном учреждении «Московском областном научно-исследовательском институте им М Ф Владимирского»

Научный руководитель

доктор медицинских наук, профессор Л.В. Феклисова

Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор С.Г. Чсшик, доктор медицинских наук, профессор А.Г. Боковой

Ведущая организация

Государственное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Российский государственный медицинский

университет» Росздрава

Защита состоится «•-¿¿О-'*-- 2007 г в часов

на заседании диссертационного совета Д 208 114 01 в ФГУН «Центральный научно-исследовательский институт эпидемиологии» Роспотребнадзора (111123, г Москва, ул Новогиреевская, д За)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ФГУН «ЦНИИ Эпидемиологии» Роспотребнадзора

Автореферат разослан «

Ученый секретарь диссертационного совета

доктор медицинских наук, профессор A.B. Горелов

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность проблемы

Вирусно-бактериальные заболевания с гнойно-воспалительным процессом в ротоглотке занимают одно из ведущих мест в структуре общей инфекционной патологии у детей (Гаращенко ТИ, 2003, Феклисова JIB, 2006, Paulo МС Pitrez,2003) Ангина, как вариант острого тонзиллита, по-прежнему, признается рядом авторов в качестве диагноза, наиболее точно и полно отражающего характер гнойно-воспалигельного процесса в ротоглотке (Богомильский MP, 2001, Цветков Э А,2003 , Пальчун ВТ с соавт,2004, Cunningham М W ,2000, Bisno AL et al ,2002)

Гнойно-воспалительное поражение ротоглотки является не только самостоятельным клиническим вариантом, но и синдромом ряда инфекционных заболеваний, протекающих с мононуклеозоподобным синдромом, в том числе обусловленного Эпштейна-Барр вирусом (ЭБВ) (Нисевич НИ,1975, Гаспарян МО ,1979, Боковой А Г ,2003,Учайкин ВФ, Егорова Н Ю ,2005) Гнойно-воспалительный процесс в ротоглотке при наличии полиморфизма других клинических симптомов обусловливает высокую частоту диагностических ошибок (Феклисова JIВ , Галкина JIА и др, 2003, Дроздов В Н ,2004) Поэтому, поиск дифференциальных отличий инфекционного мононуклеоза (ИМ), протекающего с выраженным гнойно-воспалительным поражением ротоглотки, от ангины имеет весомое практическое значение Отсутствие единых подходов к лечению ИМ и противоречивость взглядов на терапевтическую тактику ангины, регистрация неблагоприятных исходов, в том числе рецидивирующего течения, склонности к частым респираторным вирусно-бактериальным инфекциям, формированию хронической патологии JIOP-органов, обусловливают необходимость поиска путей, повышающих результативность терапии (Иванова В В ,2004.Говорова JIВ ,2005, Краснова Е И, Помогаева А П ,2006, Yao Q Y et al ,1989, Torre D, Tambim R ,1999)

К числу перспективных терапевтических направлений следует отнести использование средств, способствующих повышению общей противоинфекционной резистентности макроорганизма

Не менее важную роль играют дезадаптивные расстройства местного иммунитета, одним из основных проявлений которых является нарушение микробиоценоза слизистых оболочек ротоглотки Однако основополагающих исследований по его изучению у детей с гнойно-воспалительным процессом в ротоглотке не проводилось Отмеченные выше пробелы послужили основанием для проведения настоящего исследования

Цель исследования изучить клинико-микробиологические особенности гнойно-воспалительного поражения ротоглотки у больных инфекционным мононуклеозом и ангиной для обоснования терапевтической тактики, направленной на улучшение исходов заболевания, восстановление нарушенного микробиоценоза ротоглотки и включающей применение иммунобиологических препаратов

Задачи исследования: 1. Выявить клинико-микробиологические отличия гнойно-воспалительного процесса в ротоглотке у детей, больных ангиной и ИМ, дать оценку в зависимости от ряда факторов (хронической патологии ЛОР-органов, массивности поражения, множественности очагов гнойного процесса)

2 Изучить качественно-количественные показатели облигатной, добавочной и транзиторной микрофлоры слизистых оболочек ротоглотки, местного гуморального иммунитета у больных с гнойно-воспалительным процессом в ротоглотке при ангине и ИМ

3 Дать клинико-лабораторную оценку эффективности применения кипферон, суппозиториев как метода лечения ИМ ЭБВ

4 Определить клинико-микробиологическую эффективность использования пробиотиков полибактерина и кипацида в комплексном лечении больных ангиной и ИМ ЭБВ

Научная новизна

Установлены клинико-лабораторные различия гнойно-воспалительного поражения ротоглотки у детей, больных ИМ и ангиной, заключавшиеся в частоте встречаемости массивного гнойного поражения, наличии фибринозных наложений на миндалинах, пролиферативной реакции лимфоидной и ретикулогистиоцитарной систем, преимущественно лимфоцитарном или нейтрофильном сдвиге формулы крови

Впервые изучено состояние качественно-количественных показателей облигатной, добавочной и транзиторной микрофлоры слизистых оболочек ротоглотки у больных ИМ и ангиной, что позволило выявить дисбиотические изменения у всех (100%) детей

Установлено негативное влияние хронического тонзиллита, множественных воспалительных очагов в ротоглотке, поздних сроков госпитализации и догоспитальной антибактериальной терапии на продолжительность клинических проявлений, глубину и характер дисбиоза

Выявленные дефекты колонизационной резистентности - дисбактериоз и снижение уровня местного иммунитета слизистых ротоглотки - позволили впервые обосновать необходимость терапевтической тактики, включающей использование иммунобиологических препаратов, что способствовало сокращению продолжительности клинических проявлений и микробиологических нарушений ротоглотки у больных ИМ и ангиной

Установлена эффективность кипферона, суппозиториев как метода лечения ИМ ЭБВ

Получены достоверные данные о положительном влиянии пробиотиков полибактерина и кипацида в комплексном лечении больных ИМ и ангиной на сроки выздоровления и восстановления нормобиоценоза ротоглотки пробиотиков полибактерина и кипацида

Практическая значимость Для практического здравоохранения предложены клинико-лабораторные критерии, характеризующие особенности гнойно-воспалительного процесса в ротоглотке при ангине и ИМ в качестве скрининговых тестов для предварительного диагноза и плана последующего лабораторного обследования и лечения

Доказана необходимость включения в комплексное лечение пробиотиков кипацида и полибактерина с первых дней болезни детям с обострением хронического тонзиллита, имеющим множественные гнойные очаги, госпитализированным в поздние сроки, лечившимся антибиотиками

Разработан метод лечения ИМ с использованием кипферон, суппозиториев, способствующий более быстрому купированию лимфопролиферативного процесса при ИМ ЭБВ

Предложена схема лечения ангины и ИМ с гнойно-воспалительным поражением ротоглотки с использованием пробиотиков полибактерина и

кипацида, позволяющая сократить сроки клинических проявлений и восстановления нормобиоценоза ротоглотки

Внедрение в практику Результаты работы внедрены в практику детских инфекционных отделений МОНИКИ, ДГКБ Св Владимира, г Москва, ЦГБ г Сергиев-Посада Московской области, а также используются во время подготовки врачей на курсе ФУВ МОНИКИ

Публикации

По теме диссертации опубликовано 27 научных работ,2 в центральной печати

Апробация диссертации Материалы диссертации доложены и обсуждены на one дующих научно-практических форумах XII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство»,2005г, Всероссийская научно-практическая конференция «Терапия инфекционных заболеваний у детей»,2005г, г Санкт-Петербург, IV Российский Конгресс педиатров-инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей»,2005г , V Российский Конгресс педиатров-инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей»,2006г, областное и городское общество инфекционистов 2005г и 2006г, Москва

Объем и структура диссертации Диссертация изложена на Д^^страницах машинописного текста, иллюстрирована &Р таблицами, ¿¿.-f рисунками, 5 выписками из историй болезней Работа включает введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, три главы результатов собственных исследований, обсуждение полученных результатов, выводы Библиографический указатель содержит 200 источников, в том числе -130 отечественных и 70 зарубежных

Материалы и методы Исследования проведены в 2003 - 2007 гг в отделении детских инфекций (руководитель - дмн профессор JIB Феклисова) Московского областного научно-исследовательского клинического института (директор -чл корр РАМН, дмн, профессор Г А Оноприенко) на базе боксированного инфекционного отделения №24 (завотд Е К Исаева) детской клинической больницы Св Владимира города Москвы (гл врач П П Касьянов)

Под наблюдением находилось 220 пациентов в возрасте от 1 года до 14 лет с гнойно-воспалительным поражением ротоглотки, в том числе больных ангиной (90), ИМ ЭБВ этиологии (100), ИМ другой этиологии (30)

У 130 больных проведено исследование для определения этиологической роли ЭБВ, ЦМВ, ВПГ I и II типа, ВГЧ-бтипа, М pneumoniae, Ch trachomatis, Т gondii с помощью метода иммуноферментного анализа (ИФА), полимеразной цепной реакции (ПЦР), реакции непрямой иммунофлюоресценции (РНИФ) в лаборатории эпидемиологии оппортунистических инфекций ГУ НИИЭМ им. Н Ф Гамалеи РАМН (зав лабораторией д б н Каражас Н В), в центре молекулярной диагностики ФГУН ЦНИИЭ Роспотребнадзора (под руководством Г А Шипулина)

Качественно-количественное исследование микрофлоры слизистой оболочки миндалин и задней стенки глотки проведено у 114 детей в лаборатории группы диагностики анаэробных инфекций (руководитель - к б н Е А Воропаева), и оценка состояния мукозального иммунитета с определением уровня иммуноглобулинов классов А, М, G, slgA в слюне у 42 детей - в лаборатории иммунобиологических препаратов (кмн НС Матвеевская) во ФГУН МНИИЭМ им Г Н.Габричевского Микрофлора ротоглотки изучена в отделяемом со слизистых оболочек задней стенки глотки и миндалин, полученном с помощью электроотсоса Результаты сравнивались с нормативными показателями у здоровых детей, разработанными вышеуказанными коллективами

Общеклиническая лабораторная диагностика, включавшая общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови (общий белок, мочевина, креатинин, АлАТ, АсАТ, амилаза, глюкоза), бактериологическое исследование мазков с наложений на миндалинах, слизи из ротоглотки и носа на наличие токсигенной дифтерийной палочки, проводилась в лаборатории ДГКБСв Владимира (зав отд Г И Державина)

Инфекционный мононуклеоз ЭБВ этиологии был подтвержден на основании обнаружения anti-EBV-VCA IgM и anti-EBV-EA IgG Роль других инфекций была доказана на основании определения в сыворотке крови специфических IgM с учетом данных ПЦР и РНИФ

Этиологическая структура ИМ у 130 обследованных детей была следующей ИМ, обусловленный ЭБВ, диагностирован у 100 (76,9%) больных,

причем у 80 (80%) пациентов в виде моно-инфекции, а у 20 (20%) - как микст-инфекция в сочетании ЭБВ с 1-2 возбудителями (ЭБВ+ВПГ-1 - 2, ЭБВ+ M pneumoniae - 11, ЭБВ+ЦМВ - 3, ЭБВ+ЦМВ+ M pneumoniae - 2, ЭБВ+ЦМВ+ВПГ-1 - 2) Цитомегаловирусный мононуклеоз как моноинфекция уточнен у 2 (1,6%) больных ИМ, обусловленный ВГЧ-6 типа - у 1 (0,8%) ребенка Микоплазменная моно-инфекция выявлена у 6 (4,6%) больных В 21 (16,2%) случае этиологию инфекционного мононуклеоза уточнить не удалось Доказательств хламидиоза и токсоплазмоза ни в одном случае не получено

В связи с наличием гнойно-воспалительного поражения ротоглотки все наблюдавшиеся дети (220) получали антибактериальные препараты курсом 67 дней и симптоматическую терапию Кроме того, 30 детей с ангиной получали «Полибактерин», 30 - «Кипацид», и 30 служили группой сравнения Больные ИМ были распределены на 4 группы получавшие «Полибактерин» (20), «Кипацид» (20), «Кипферон, суппозитории» (30), и 30 детей, не получавшие указанные препараты (группа сравнения)

Все иммунобиологические препараты разработаны при участии сотрудников ФГУН МНИИЭМ им Г H Габричевского и ООО «Алфарм»

«Кипферон, суппозитории» - препарат, содержащий 500 тыс ME человеческого рекомбинантного альфа-2Ь-интерферона и 60 мг комплексного иммуноглобулинового препарата (Р У Р №000126/01-2000)

«Полибактерин» - биологически активная добавка, представляет собой мультипробиотическую композицию из семи штаммов бифидо- и лактобактерий в количестве не менее 108 КОЕ в 1 г (Bifidobacterium bifidum ЛВА-3, В longum В379М, В breve 79-119, В adolescente ГО-13, Lactobacillus acidophilus NK1, L plantarum 8PA-3, L fermentum 90-T-4, (P У. № 002071 P 643 10 2000).

«Кипацид» - биологически активная добавка, в состав которой входят ацидофильные лактобактерии антагонистически активных штаммов NK, КЗШ24, ЮОаш, активность не менее 108 КОЕ в 1 г, лизоцим с активностью 1700 ед/гр (Р У №001979.Р 643 08 2000, ТУ 9383-001-18756307-99)

Статистическая обработка всех полученных данных осуществлялась на компьютере с использованием пакета программ Microsoft office 2003 с вычислением среднего значения (М), среднего квадратичного отклонения (о),

ошибки (ш) Оценка достоверности разности средних значений производилась с вычислением критерия Стьюдента (t)

Результаты исследования и их обсуждение Клинико-лабораторная характеристика больных ангиной

В группе больных ангиной преобладали дети старше 7 лет, составив 70% (63 из 90) Больные поступали в стационар в среднем на 3,92±2,68 день болезни, в том числе в первые 3 дня - 49 (54,4%) На догоспитальном этапе каждый четвертый ребенок (22 - 24,4%) получал антибиотики У 60% состава пациентов (54) отмечалось отягощенное преморбидное состояние (группа ЧБД, неблагоприятный аллергоанамнез) У трети состава (35 - 38,9%) имелись указания на хроническую патологию ЛОР-органов.

У 83 (92,2%) детей был установлен диагноз лакунарной и у 7 (7,8%) фолликулярной ангины В трети случаев (36,7%) одновременно выявлены множественные гнойно-воспалительные очаги в виде паратонзиллита (8,9%), паратонзиллярного абсцесса (17,8%), стоматита (7,8%), отита (2,2%)

Проведенный анализ позволил установить у больных с обострением хронического тонзиллита достоверно более длительное течение заболевания лихорадки (р<0,05) и признаков гнойного воспаления миндалин (р<0,01)

У 58 детей с ангиной изучено состояние облигатной, добавочной и транзиторной микрофлоры ротоглотки Было выявлено умеренное снижение частоты высева а-гемолитического стрептококка (39 из 48 - 81,2%) и существенно (в 2 раза) более редкое выделение Neisseria spp (25 из 58-43,1%, р<0,05), значительно реже определялись Lactobacillus (8 из 31-25,8%, р<0,05), Bifidobacterium отсутствовали У 24% больных облигатные микроорганизмы, обеспечивающие стабильность микробиоценоза ротоглотки, не были найдены Neisseria spp обнаруживались только в ассоциации с а-гемолитическими стрептококками, в 4 (6,9%) случаях последние обнаруживались в виде монокультуры То есть наиболее стабильным членом ассоциации облигатных бактерий оказались а-гемолитические стрептококки

Добавочная группа бактерий была представлена Staphylococcus spp (1832,1%), в том числе S aureus (9-15,5%) и Corynebacterium spp (3-5,2%), со степенью обсеменения, превышавшей уровень здоровых детей (S aureus -5,43±0,53 против 2,l±0,211g КОЕ/мл, р<0,001)

Микрофлора транзиторной группы характеризовалась существенной активацией, обусловленной как существенной частотой выделения (25,9%), так и массивностью обсеменения Энтербактерии обнаруживались у 5(8,6%), Sfecalis у 1(1,7%) больного со степенью колонизации до 7 lg КОЕ/мл и грибы рода Candida- у 10(17,2%) в высокой степени контаминации (до 6 lg КОЕ/мл)

Особенностью являлось обнаружение монокультур бактерий добавочной (5-8,6%) и транзиторной (2-3,4%) групп, а также их ассоциации (1-1,7%) В целом добавочные и транзиторные микробы в монокультуре обнаружены у 8 (13,8%) Кроме того, у 6,9% пациентов посевы были отрицательными

Монокультура |3-гемолитического стрептококка выделена у 3 (5,2%) детей, госпитализированных в первые три дня болезни и не получавших антибактериальные препараты Наши данные отличаются от данных Богомильского MP, 2001, Цветкова ЭА,2003, Гаращенко ТИ, 2003, Cunningham М W ,2000 и др, признающих наиболее частым возбудителем ангины Р-гемолитический стрептококк группы А Возможно, это несоответствие обусловлено концентрацией больных с более тяжелой формой течения ангины в специализированном стационаре и проведением антибактериальной терапии на догоспитальном этапе Выделение монокультур микробов, нехарактерных для данного биотопа, позволяет рассматривать их в качестве вероятного этиологического агента, что согласуется с мнением вышеуказанных авторов

Хронический тонзиллит, сопутствующие множественные гнойно-воспалительные очаги и поздняя госпитализация способствовали большей глубине дисбиоза, что нашло отражение в повышении удельного веса энтеробактерий (15,0-18,8%) и грибов рода Candida (до 18,8-23,2%), превышавшего в 10-20 раз уровень здоровых детей Больных с множественными гнойными очагами дополнительно характеризовали высокая частота монокультур 5 aureus (12,5%) и отсутствие роста микробов (12,5%)

У детей с ангиной обнаружен существенный дисбаланс показателей местного секреторного иммунитета Отмечено увеличение в 2 раза уровня IgG в слюне (0,184±0,026 мкг/мл), отсутствие IgA и снижение в 2,4 раза концентрации slgA (0,183±0,039мкг/мл) Наиболее низкие показатели slgA регистрировались при обострении хронического тонзиллита (0,10910,026

против 0,219±0,057 мкг/мл) и у больных с массивными гнойными наложениями на миндалинах (0,062±0,009 против 0,215±0,095 мкг/мл) Это коррелировало с глубиной микробиологических нарушений, наиболее выраженных у данных групп больных Низкое содержание slgA, основного фактора мукозальной защиты, могло способствовать хронизации процесса

Таким образом, гнойно-воспалительный процесс при ангине сопровождается глубокими нарушениями колонизационной резистентности, что подтверждалось наличием дисбиоза у 100% детей на фоне неадекватного мукозального иммунитета Это служило основанием для использования иммунобиологических препаратов с корригирующей целью.

Клинико-лабораторная характеристика больных инфекционным мононуклеозом ЭБВ этиологии.

Почти половина состава (47% - 47 из 100) в группе больных ИМ ЭБВ

были детьми в возрасте до 7 лет 77% детей имели отягощенный преморбидный статус, в том числе 49% - от двух до пяти отягощающих факторов (группа ЧБД, хроническая патология JIOP-органов, отягощенный аллергоанамнез) Больные ЭБВ-мононуклеозом госпитализировались в поздние сроки, в среднем на 7,0±0,5 день болезни На догоспитальном этапе 60% детей получали антибактериальные препараты В момент госпитализации 23% больных имели один или несколько сопутствующих очагов инфекции гайморит, отит, стоматит, бронхит, паратонзиллит, пиелонефрит

Направляющие диагнозы характеризовались разнообразием, в их числе преобладал диагноз ангины (74%), что подтверждает сложность дифференциальной диагностики ИМ с ангиной как самостоятельным заболеванием

Клинические проявления у 80 больных с моноинфекцией ИМ ЭБВ не отличались от описанных в литературе и характеризовались острым началом болезни у 78,8% детей с повышения температуры тела и интоксикации, полисиндромностью клинических проявлений, поражением носо- и ротоглотки, полиаденопатией, гепатоспленомегалией У всех наблюдавшихся пациентов диагностирован гнойно-воспалительный процесс в ротоглотке в виде фаринготонзиллита' яркой, разлитой гиперемией слизистых оболочек небных миндалин, прилегающего мягкого неба, передних небных дужек, язычка, гипертрофией небных миндалин до II-III степени и наличием гнойных наложений на их поверхности У трети состава (36,3%) налеты были массивными и покрывали большую часть поверхности миндалин У 16,3%

больных наложения носили фибринозный характер В 32,5% случаев при фарингоскопии наблюдалась густая слизь, стекавшая по задней стенке глотки, а в 22,5% - зернистость задней стенки глотки как проявление гиперплазии ее лимфоидных образований

В гемограмме определен лейкоцитоз (85%) с преобладанием лимфоцитоза (52,5%) и нейтролении (63,8%) и более редким обнаружением палочкоядерного сдвига влево (27,5%) Следует отметить, что моноцитоз имели только 10% больных, а атипичные мононуклеары обнаружены лишь у половины состава пациентов (45 - 56,3%) У каждого четвертого ребенка СОЭ была ускоренной (26,3%) Литературные данные об обнаружении атипичных мононуклеаров в 95% наблюдений объясняются, вероятно, использованием метода лейкоконцентрации, при котором удается существенно повысить частоту их обнаружения

Отсутствие единой оценки природы гнойно-воспалительного процесса в ротоглотке (Несвит ЕЮ,2005, Шамшева О В,2006, Краснова Е И,2006, Васюнин А В,2006, Brook 1,1994,Fota-Markowska Н et al ,2002) побудило провести исследование микробиоценоза ротоглотки у больных ИМ ЭБВ (47) В сравнении со здоровыми детьми зарегистрировано умеренное снижение частоты высева а-гемолитического стрептококка (39-82,9%), существенно более редкое (в 1,3 раза) выделение Neisseria spp (57,4%, р<0,05) и Lactobacillus (42,1%, р<0,05) Bifidobacterium отсутствовали р -гемолитический стрептококк обнаружен у 2 из 42 (4,8%) детей в ассоциации с другими микробами В 12,6% случаев облигатные микроорганизмы, обеспечивающие стабильность микробиоценоза ротоглотки, полностью отсутствовали В том числе в 4,2% наблюдений получены отрицательные посевы, в 8,4% слизистую оболочку заселяли монокультуры представителей добавочной группы или несвойственные данному биотопу микробы с потенциально патогенными свойствами (S aureus, S fecalis, Klebsiella spp)

Добавочная группа бактерий была представлена Staphylococcus spp (1940,4%), преимущественно S aureus (17-36,2%), удельный вес которого превышал референтные показатели в 1,5 раза (36,2% против 25%) с высокой степенью колонизации (4,38±0,43 против 2,1±0,21 lg КОЕ/мл, р<0,001)

Отмечена существенная активация транзиторной группы, выделенной в 42,5% случаев, с многовидовым составом и высокой степенью контаминации

(4-7 lg КОЕ/мл) Энтеробактерии обнаруживались у 6(12,8%), S fecalis - у 1 (2,1%), грибы рода Candida - у 14(29,8%, р<0,05) больных

Анализ показателей микрофлоры у больных ИМ ЭБВ с массивными наложениями на миндалинах (36) в отличие от имевших скудные налеты (11), выявил преобладающую роль в развитии гнойно-воспалительного процесса S aureus (47,1% против 9,1%, р<0,05) и грибов рода Candida (36,1% и 9,1%) с высокой степенью колонизации (более 4 lg КОЕ/мл)

Немногочисленные данные по состоянию местного иммунитета слизистых ротоглотки у больных ИМ противоречивы, отмечено как повышение уровня slgA на протяжении всего периода заболевания, так и его снижение В нашем исследовании у 12 больных ИМ с массивными наложениями на миндалинах выявлено достоверное снижение концентрации в слюне иммуноглобулинов классов IgG (0,058±0,011 против 0,09 мкг/мл, р<0,01), IgA (0,088+0,036 против 0,252 мкг/мл, р<0,001), а также наиболее важного в формировании местного иммунитета слизистых оболочек ротоглотки секреторного slgA (0,253±0,079 против 0,43 мкг/мл, р<0,05) Уровень IgM был незначительно повышен (0,02110,004 мкг/мл, при отсутствии его у здоровых детей)

Таким образом, при ИМ ЭБВ дисбиотические нарушения в ротоглотке выявлены также у всех (100%) больных Им сопутствовал неадекватный уровень местного секреторного иммунитета То есть, выявлены дефекты основных факторов колонизационной резистентности данного биотопа

У 20 больных ИМ ЭБВ протекал при сочетании с 1-2 возбудителями ЭБВ+ВПГ-1 - 2, ЭБВ+М pneumonia - 11, ЭБВ+ЦМВ -3, ЭБВ+ЦМВ+А/ pneumoniae - 2, ЭБВ+ЦМВ+ВПГ-1-2

У больных микст-инфекцией регистрировались симптомы, характерные для ИМ Однако чаще наблюдались более ранние сроки госпитализации (5,85±0,92 дней), обусловленные более выраженной интоксикацией, преобладанием лимфопролиферативного процесса, массивных гнойных наложений на миндалинах Отмечено некоторое своеобразие клиники в зависимости от сочетания тех или иных возбудителей

В настоящее время установлено, что этиологическим фактором ИМ может быть не только ЭБВ (хотя это наиболее частая его причина), но и другие возбудители Окончательное этиологическое подтверждение диагноза

ИМ возможно лишь при использовании лабораторной диагностики, включающей обследование на специфические маркеры ряда инфекций

В наших исследованиях наряду с ИМ ЭБВ выявлены мононуклеозоподобные заболевания иной природы (30 больных) У 9 больных этой группы обнаружены различные этиологические агенты ЦМЕ$ (2), ВГЧ-6 типа (1) и М рпеитопше(6) У 21 больного этиологию заболевания уточнить не удалось

Для больных с ЦМВ характерным было наличие умеренно выраженного лимфопролиферативного процесса с увеличением периферических лимфатических узлов до 1-2 см и скудных гнойных наложений на миндалинах Отличительной чертой больного с обнаружением ВГЧ-6 типа, было наличие токсикодермии. В клинической картине у 6 больных с микоплазменной инфекцией преобладали катаральные проявления (слизисто-гнойный ринит, фарингит, кашель), гемодинамические расстройства Дисбиотические нарушения ротоглотки в этой группе характеризовались обнаружением грамотрицательных бактерий и грибов рода Candida в высокой степени колонизации (до 8 lg КОЕ/мл)

Сравнительная характеристика клиинко-микробиологических признаков у больных ангиной и ИМ ЭБВ этиологии.

При сопоставлении клинических признаков у больных ИМ ЭБВ и

ангиной было выявлено, что больные ИМ ЭБВ чаще были детьми

дошкольного возраста (52,5%, р<0,001), имели отягощенное преморбидное

состояние (73,8%, р<0,05) и госпитализировались в поздние сроки болезни

(7,29±0,58 и 3,92±2,68 дней, р<0,01)

Течение ИМ ЭБВ сопровождалось полиаденопатией с увеличением 3-6 групп лимфатических узлов (подчелюстные, переднешейные, заднешейные, затылочные, подмышечные, паховые - 70%, р<0,001) Размеры лимфоузлов шейной группы достигали 2-4 см (43,8% против 7,8%, р<0,001), с образованием конгломерата в 47,5% случаев Характерным было поражение носоглотки в виде резкого затруднения носового дыхания, «храпа» во сне, гнусавого оттенка голоса (91,3%) При ИМ отмечались гепато- и спленомегалия (82,5% и 53,8%), отсутствовавшие у больных ангиной

Достоверные отличия выявлены и по характеристикам гнойно-воспалительного поражения ротоглотки У больных ИМ ЭБВ чаще

регистрировались массивные гнойные наложения на миндалинах (36,3% против 22,2%, р<0,001), а в 16,3% случаев они имели фибринозный характер (рисунок 1). У больных ИМ наблюдалось одновременное поражение носоглотки: зернистость задней стенки (22,5%) и густая слизь, стекающая по ее поверхности (32,5%).

скудные умеренные массивные фибринозные

Рисунок 1. Выраженность наложений на миндалинах у больных ангиной к ИМ ЭБВ.

У больных ИМ ЭБВ продолжительность клинических симптомов была

достоверно длиннее (см.таблицу).

Таблица.

Продолжительность основных клинических признаков у больных ангиной и ИМЭБВ.

Клинические симптомы Больные ангиной, п=30 Больные ИМ, п=30

Интоксикация 3,14*0,21 4.14±0,29**

Лихорадка 3,53±0,26 4,38±0,30*

гиперемия ротоглотки увеличение миндалин умеренные и массивные наложения на миндалинах 8.] ±0,22 8,07±0,31 3,12±0,20 8,47±0,30 9,13±0,3б* 5,52±0,35***

увеличение лимфоу.члов 7,34 ±0,2 7 8,3±0,34+

боль в горле 2,72±0,18 3,39*0,26*

*р<0,05, **р<0,01, ***р<0,(Ю1- отличия достоверны и сравнении с больными ангиной.

При ИМ достоверно чаще встречалась анемия (16,3% против 6,7%, р<0,05), а также характерная гемограмма.

Состояние микробиоценоза ротоглотки у больных ИМ ЭБВ в сравнении с ангиной характеризовалось большей частотой обнаружения S. aureus (36,2% против 15,5%, р<0,05), грамотрицательных энтеробактерий (42,5% и 25,9%, р<0,05) и грибов рода Candida (29,8% и 17,2%). А у больных ангиной достоверно чаще обнаруживались монокультуры микробов (22,4% против 8,4%, р<0,05) и ß-гемолитический стрептококк (10,4% против 4,8%).

При определении анти б иоти ко чувствительности Streptococcus spp. (49 штаммов) к традиционно используемым антибактериальным препаратам выявлена высокая чувствительность (в 100%) к цефазолину и меньшая к

другим антибиотикам ампициллину (87,8%), линкомицину (85,4%), еще меньшая к гентамицину (53,7%) и макролидам (эритромицину - 60%, азитромицину - 56,4%) S aureus (16 штаммов) оказался высоко чувствительным к цефазолину и рулиду (по 100%), линкомицину, гентамицину (по93,8%) Чувствительность к другим макролидам была ниже (эритромицин -75%, азитромицин - 62,5%) У половины (50%) выделенных штаммов S aureus отмечено умеренное снижение чувствительности к ампициллину

Полирезистентные штаммы стрептококка к ампициллину, линкомицину, гентамицину выделялись редко (2,5%), чаще резистентным оказался S aureus (к ампициллину, линкомицину, азитромицину, эритромицину - 6,3% -12,5%) Полученные данные свидетельствуют о появлении устойчивых культур стрептококка и стафилококка к макролидам, что, по-видимому, не исключает влияния широкого их внедрения в амбулаторную практику за последние годы Таким образом, детальный анализ позволил выявить достоверные различия гнойно-воспалительного поражения ротоглотки у больных ИМ ЭБВ и ангиной Однако клиническая диагностика должна учитывать своеобразие сопутствующей симптоматики, свойственной ИМ, этиология которого может быть подтверждена при обнаружении специфических маркеров Дисбиотические нарушения, выявленные в 100% случаев у больных ангиной и ИМ, требуют применения корригирующих мероприятий

Клинико-микробиологическая оценка применения кипферона и пробиотиков в лечении больных ИМ и ангиной.

Сравнение результатов лечения детей, получавших и не получавших

кипферон и пробиотики, назначавшихся с первого дня госпитализации,

проводилось в группах, репрезентативных по возрасту, преморбидному

статусу, форме тяжести болезни и срокам начала лечения

Кипферон, суппозитории использован в комплексной терапии 30 детей

с ИМ ЭБВ, и 30 пациентов препарат не получали, составив группу сравнения

Лечение кипфероном с первого дня госпитализации, что соответствовало 6-8

дню болезни Препарат назначали ректально детям в возрасте от года до 7 лет

по 1 свече два раза в день, старше 7 лет - 3 раза в течение 7 дней

Применение кипферона способствовало достоверному сокращению

продолжительности лихорадки и интоксикации на 1,5-2 дня (р<0,01), а также

основных проявлений гной но-вое пали тельного процесса в ротоглотке: гиперемии слизистых оболочек, увеличения размеров небных миндалин, гнойных наложений на них (р<0,001), боли в горле при глотании (р<0,05). Раньше купировались признаки поражения носоглотки: гнусавый оттенок голоса, «храпящее» дыхание во сне, пастозность лица (р<0,05). К моменту выписки из стационара достоверно реже оставались увеличенными размеры небных миндалин (30% и 56,7%, р<0,05), лимфоузлов шейной группы (6,7% и 30%, р<0,05), реже сохранялась гепато- и егшеномегалия (20% и 33,3%; 13,3% и 23,3%), Снижение частоты обнаружения атипичных мононуклеаров определялось у больных обеих групп, но достоверно значимая разница была характерна только для детей, получавших кипферон (70% и 40,0%, р<0,05 против 50% и 33,3%).

У получавших кипферон в сравнении с не получавшими препарат отмечена выраженная тенденция к восстановлению облигатной ассоциации микробов. Частота обнаружения Neisseria достигла показателей здоровых детей (76,9%), превышая в 1,5 раза уровень у больных контрольной группы, В 2,3 раза чаще выделялись Lactobacillus (23,1% против 10%, рисунок 2).

Neisseria Lactobacillus S. aureus Candida

¡~ □получавшие кипфарон Н не получавшие кипферон |

Рисунок 2. Частота показателей микрофлоры после лечения у больных ИМ, получавших и не получавших кипферон.

Таким образом, использование в комплексной терапии ИМ кипферона способствовало сокращению продолжительности интоксикации, лимфопроли-феративного процесса, а также тенденции к восстановлению норм об ио ценоза.

В комплексной терапии 20 детей с ИМ использован пробиотик полибактерин, 30 больных, его не получавших, составили группу сравнения. Полибактерин назначали внутрь по 1 таблетке три раза в день детям до 7 лет, по 2 таблетки два раза в день детям старше 7 лет в течение 7 дней.

Сравнительный анализ продолжительности клинических симптомов ИМ у больных, получавших и не получавших лолибактерин, показал, что его применение способствовало достоверному сокращению продолжительности периода лихорадки (р<0,05) и интоксикации (р<0,01). Быстрее исчезали налеты на небных миндалинах, сокращались размеры лимфоузлов шейной группы, исчезал гнусавый оттенок голоса (р<0,05). Отмечена тенденция к сокращению сроков гиперемии слизистых ротоглотки, гипертрофии небных миндалин, затрудненного носового дыхания, боли в горле при глотании.

Микробиологический эффект пол иб актер и на заключался в улучшении показателей постоянной, добавочной и транзиторной групп микробов: в 1,4 раза увеличилось обнаружение Neisseria (от 50% до 69,2%), в 1,7 раза чаше высевались Lactobacillus (от 10% до 16,7%), исчез ранее встречавшийся р-гемолитический стрептококк (от 12,5%), в 3,9 раза реже встречались S. aureus (30% и 7,7%) и в 2,6 раза - грибы рода Candida (20% и 7,7%, рисунок 3). Следует отметить, что частота обнаружения Neisseria и грибов рода Candida в отличие от контрольной 1руппы достигла показателей здоровых детей (69,2%

и 7,7% соответственно).

% eof ^

fisEШЕжШ^ш

Б ГС A Neisseria Lactobacillus S aureus Candida

j Q до лечения Д после лечения J

Рисунок 3. Динамика микробиологически л показателей у больных ИМ, получавших полибактерин.

В комплексной терапии 20 детей с ИМ использован комплексный проб котик кипацид и 30 больных, его не получавших, составили группу сравнения. Препарат назначали по 1 таблетке 4 раза в день в течение первых 2-х дней, затем по ) таблетке 3 раза в день в течение 5 дней (всего 7 дней).

Включение кипацида в комплексную терапию больных ИМ способствовало сокращению длительности лихорадки и интоксикации (р<0,05), признаков Гной но-воспалительно го поражения ротоглотки (гиперемии слизистых оболочек, увеличения небных миндалин, гнойных наложений на их поверхности, р<0,01). Быстрее восстанавливалось носовое дыхание, исчезала боль в горле при глотании (р<0,05). Менее

продолжительным был период регистрации увеличенных размеров лимфоузлов шейной группы и их болезненности при пальпации (р<0,05).

Микробиологическая эффективность кипацида нашла отражение, прежде всего, в возрастании в 2 раза уровня лактобактерий в группе (от 30,8% до 58,3%), который превысил контрольный показатель почти в 5 раз (10%, р<0,05), и в меньшей степени Neisseria spp, (от 35,7% до 53,8%), Одновременно отмечено снижение в 1,9 раза (в отличие от контроля) частоты высева S. aureus (от 28,6% до 15,4%) и грибов рода Candida (от 42,9% до 23,1%) (рисунок 4).

Neisseria Lactobacillus S- aureus Csndlcja

[ адр/19чэиня В посла печения .J

Рисунок 4. Динамика показателей микробиоценюа у больных ИМ, получавши* и не получавших кипа ц и д.

Эффективность включения папибактерииа в комплексную терапию больных ангиной оценивалось при наблюдении за 30 детьми, и столько же пациентов, его не получавших, составили группу сравнения. Препарат назначали внутрь л о ] таблетке три раза в день детям до 7 лет, jjо 2 таблетки два раза в день детям старше 7 лет в течение 5 дней.

Прием полибактерииа способствовал сокращению продолжительности основных клинических проявлений болезни: достоверно уменьшались сроки лихорадки, интоксикации (р<0,05), гнойно- воспалительного процесса в ротоглотке (гиперемия слизистых, гипертрофия миндалин, налеты) (р<0,05) и регионарного лимфаденита (р<0,001).

По результатам изучения микрофлоры отмечено положительное влияние полибактерина на ее количественный и качественный состав: увеличилась частота обнаружения Neisseria в 2,6 раза (от 21,4% до 55,6%), исчезли микроорганизмы добавочной и транзиторной групп (S. aureus. грибы рода Candida и энгтеробактерии). Отсутствовали ранее выделяемые монокультуры а- и Р-гемолитичесхих стрептококков, S. fecal is, Corynebacterium, S. aureus (рисунок 5).

Neisseria S- aureus Candida элтор о бактерии монокультуры

I П по лечения Я после лечения I мо

Рисунок 5. Динамика параметров микрофлоры у больных ангиной, получавших полийактерин.

В комплексной терапии 30 детей, больных ангиной, использовался кипацид, 30 больных составили группу сравнения. Препарат назначался по I таблетке 4 раза в день в течение первых 2-х дней, затем по 1 таблетке 3 раза в день в течение 3 дней. Длительность курса составила 5 дней.

Сравнительный анализ продолжительности клинических симптомов у получавших и не получавших кипацид, показал, что применение препарата способствовало достоверному сокращению продолжительности периода лихорадочной реакции и интоксикации (р<0,05), гнойно-воспалительного процесса в ротоглотке (гиперемия слизистых, гипертрофия миндалик, налеты) (р<0,01) и регионарного лимфаденита (р<0,001).

Микробиологический анализ обнаружил двукратное повышения

частоты выделения Lactobacillus (от 27,3% до 57,1%, р<0,05). тенденцию к

нарастанию Neisseria (от 45,5% до 52,4%). У больных сократилась частота

высева S. aureus (от 22,7% до 9,5%), грибов рода Candida (от 31,8% до 19%) и

эн тер о бактерий (от 18,2% до 14,3%). Отсутствовали ранее встречавшиеся

монокультуры микроорганизмов (13,6% и 0, рисунок 6).

р<а,05

Рисунок 6. Динамика микробиологических показателей у больных щи иной, получавших и не получавших кипацид.

Необходимо отметить, что ни у одного больного, получавшего кипферон, полибактерин или кипацид не было зарегистрировано нежелательных побочных эффектов, что подтверждалось динамическим исследованием периферической крови и мочи, а также биохимическими параметрами крови

Итак, у больных ИМ кипферон оказывал преимущественное влияние на сокращение сроков интоксикации, гнойно-воспалительного поражения ротоглотки и лимфопролиферативного процесса, в том числе полиаденопатии, гепатомегалии А использование пробиотиков способствовало отчетливым тенденциям к восстановлению показателей микрофлоры ротоглотки

Получено обоснование для необходимости проведения коррекции дисбиотических нарушений в ротоглотке, что приводило к скорейшему выздоровлению Это особенно важно для больных с обострением хронического тонзиллита Назначение пробиотиков способствовало сокращению продолжительности клинических проявлений и восстановлению микрофлоры, что отражало полноту выздоровления и свидетельствовало о повышении противоинфекционной резистентности организма

Таким образом, наши исследования позволили выделить своеобразие клинических проявлений гнойно-воспалительного поражения ротоглотки у больных ангиной и ИМ ЭБВ, установить наличие дисбиотических расстройств у 100% больных Иммунобиологические препараты способствовали более быстрому выздоровлению и оказывали позитивное влияние на микробиоценоз

ВЫВОДЫ

1. Гнойно-воспалительный процесс в ротоглотке у больных ИМ с достоверной значимостью отличается от ангины более высокой частотой массивных гнойных наложений, наличием фибринозных налетов на миндалинах, сопутствующим поражением носоглотки и характерным системным лимфопролиферативным процессом, а также изменениями гемограммы (лимфоцитозом, наличием атипичных мононуклеаров) 2 Гнойно-воспалительный процесс в ротоглотке у 100% больных ангиной и ИМ сопровождается нарушениями колонизационной резистентности

21

(угнетением ассоциации облигатных бактерий, особенно Neisseria, Lactobacillus, и местного секреторного иммунитета) Микрофлора ротоглотки больных ИМ характеризовалась большей выраженностью дисбиотических расстройств, достоверным увеличением частоты обнаружения S aureus, грамотриЦательных энтеробактерий и грибов рода Candida У больных ангиной достоверно чаще обнаруживались монокультуры микроорганизмов и Р-гемолитический стрептококк

3 Выраженность и продолжительность клинических проявлений и дисбиотических расстройств была опосредована наличием хронического тонзиллита, сопутствующих гнойно-воспалительных очагов, массивностью гнойных наложений на миндалинах, поздней госпитализацией и догоспитальной антибиотикотерапией

4 Отчетливый клинико-микробиологический дисбаланс и низкий уровень местного секреторного иммунитета обосновывают необходимость разработки новой терапевтической тактики с использованием иммунобиологических препаратов для лечения больных ангиной и ИМ с гнойно-воспалительным поражением ротоглотки

5 Применение кипферон, суппозиториев в лечении больных ИМ ЭБВ с гнойно-воспалительным поражением ротоглотки способствовало сокращению продолжительности лимфопролиферативного процесса и препятствовало углублению дисбиотических расстройств

6. Доказана эффективность включения пробиотиков полибактерина и кипацида в комплекс лечения больных ангиной и ИМ ЭБВ с гнойно-воспалительным поражением ротоглотки Применение последних ускоряет сроки выздоровления и достоверно улучшает состояние показателей микробиоценоза, повышая уровень облигатных бактерий и способствуя элиминации S aureus, грибов рода Candida и энтеробактерий, снижая тем самым частоту выделения монокультур микроорганизмов

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Для практического здравоохранения разработаны клинико-

дифференциальные критерии гнойно-воспалительных изменений в ротоглотке

для предварительной дифференциальной диагностики ангины и ИМ с последующим лабораторным подтверждением

2 Для лечения больных ИМ целесообразно использовать кипферон, суппозитории в течение 7 дней

3 При обострении хронического тонзиллита, наличии сопутствующих гнойно-воспалительных очагов, поздней госпитализации и антибактериальной терапии на догоспитальном этапе показано включение в комплексную терапию больных ангиной пробиотиков - полибактерина и кипацида в ранние сроки курсом 5-7 дней

4 Назначение больным ангиной и ИМ в ранние сроки лечения пробиотиков полибактерина и кипацида (курсом в 7 дней) приводит к успешному восстановлению микрофлоры ротоглотки

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1 Галкина JIА, Казакова С П , Воропаева Е К Эффективность Полибактерина в комплексной терапии детей с гнойно-воспалительным поражением ротоглотки// Инфекционные болезни -2006 -Т4 - №4 - С 16-19

2 Фетисова Л В , Галкина Л А , Казакова С П, Воропаева Е А, Матвеевская Н С Микробиоценоз слизистых оболочек ротоглотки у детей, больных ангиной// Детские инфекции - 2006 - Т 5 - № 2 - С 27-35

3 Галкина Л А, Казакова С П, Воропаева Е А Оптимизация результатов лечения детей, больных ангиной//Новые лекарственные препараты -2005 -№12 - С 61-66

4 Денисов А К , Кондрашин Ю , Мескина Е Р, Галкина Л А , Афанасьев С С , Феклисова Л В, Казакова СП Кипферон - новый иммунобиологический препарат для лечения острых респираторных заболеваний у детей// Лечащий врач - 2005 №4 - С 69

5 Галкина Л А, Казакова С П, Мескина Е Р , Феклисова Л В Оценка эффективности многоштаммового пробиотика при лечении ангины у детей// Материалы II конгресса педиатров-инфекционистов России "Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей", Москва, 2003, С 31

6 Феклисова Л В , Мескина Е Р , Галкина Л А , Казакова С П , Плаксина Г В , Филатова М В, Троянский И В Клиника, диагностика и лечение инфекционного мононуклеоза у детей// Пособие для врачей, М - 2004,23с

7 Феклисова Л В , Галкина Л А, Казакова С П, Репина И Б, Воропаева Е А , Калмыкова А А Оценка применения полибактерина у больных ангинами// Тез докладов XI Российского национ конгресса "Человек и лекарство", М, 2004, С 648

8 Феклисова Л В , Каражас Н В , Казакова С П, Савицкая Н А , Галкина Л А, Бошьян Р Е Выявляемость маркеров ВЭБ-инфекции у детей// там же, С 483-484

9 Галкина Л А, Казакова С П , Бошьян Р Е , Воропаева Е А, Плаксина Г В , Каменева Г А Оценка лабораторных показателей у больных инфекционным мононуклеозом// Сборник материалов 3-й Всероссийской университетской науч-практ конф молодых ученых и студентов, Тула, 2004, С 100-101

10 Феклисова Л В , Галкина Л А, Казакова С П Опыт применения кипацида при лечении ангины у детей// Материалы III конгресса педиатров-инфекционистов России "Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей Инфекция и иммунитет", Москва. 2004, С 241

11 Галкина Л А, Казакова С П, Бошьян Р Е Значимость различных методов диагностики инфекционного мононуклеоза у детей// Материалы I региональной науч -практ

конференции Северо-Западного региона с международным участием "Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей", Архангельск, 2004, С 17-18

12 Феклисова JIB, Галкина JIA, Казакова СП Применение кипацида в лечении инфекционного мононуклеоза// Тезисы докладов XIII Российского национального конгресса "Человек и лекарство", Москва, 2006, С 683

13 Галкина Л А, Казакова С П, Аксенова Г М , Аптоненко Н Э Клинико-лабораторная диагностика инфекционных заболеваний, протекающих с мононуклеозоподобным синдромом// Сборник науч -практ работ "Современные подходы к профилактике, диагностике и лечению детей в амбулаторных условиях", к 30-лет ФГУ "Поликлиника консультативно- диагностическая", М , 2006, С 148-154

14 Галкина Л А .Казакова С П,Воропаева Е А .Матвеевская Н С Нарушения в микрофлоре слизистых оболочек ротоглотки у детей, больных ангиной// там же, С 155-169

15 Плаксина Г В , Морозова Н Г, Феклисова Л В , Галкина Л А, Казакова С П Способ прогнозирования течения инфекционного мононуклеоза у детей// Патент на изобретение N2279677 от 10 07 2006 Бюл N19

16 Галкина Л А, Казакова СП, Воропаева ЕА Показатели микробиоценоза слизистой ротоглотки у больных острым тонзиллитом// Материалы V Российского конгресса детских инфекционистов, М, 2006, С 75

17 Феклисова ЛВ, Галкина Л А, Казакова СП, Воропаева Динамика клинико-микробиологических показателей у больных ангиной при использовании кипацида// Тезисы науч-практ конф педиатров России "Фармакотерапия в педиатрии", М, 2006, С 122-123

18 Галкина Л А , Репина И Б, Казакова С П , Афанасьев С С Эффективность кипферона, суппозиториев в комплексном лечении острого тонзиллита у детей// Тезисы Всеросийской науч-пракг конф "Вакцинология 2006 Совершенствование иммунобиологических средств профилактики, диагностики и лечения инфекционных болезней", М, 2006, С 33

19 Казакова С П , Галкина Л А, Воропаева Е А Микробиоценоз слизистой ротоглотки у больных ангиной// Сб тезисов VII Российского съезда инфекционистов "Новые технологии в диагностике и лечении инфекционных болезней", Н-Новгород, 2006, С 248-249

20 Феклисова Л В , Мескина Е Р , Галкина Л А , Казакова С П , Савицкая Н А , Воропаева Е А Влияние использования отечественных пробиотиков на клинические проявления у больных острой респираторной патологией и коррекция нарушений микробиоценоза ротоглотки// Матер Всерос науч -практ конф "Этапная реабилитация и профилактика инфекционных заболеваний у детей", СПб, НИИДИ, 2006, С 77

21 Галкина Л А, Казакова С П, Воропаева Е А Динамика клинико-микробиологических показателей у больных инфекционным мононуклеозом// Матер Всерос науч -практ конф "Терапия инфекционных заболеваний у детей современные представления и нерешенные вопросы", СПб , НИИДИ, 2005, С 32

22 Феклисова Л В , Мескина Е Р, Галкина Л А , Казакова С П , Савицкая Н А , Целипанова Е Е Новые подходы к лечению вирусно-бактериальньк инфекций у детей// Альманах клинической медицины, М, 2005 - Т 8 - С 338-346

23 Галкина Л А,Казакова С П Бошьян Р Е, Каражас Н В Результаты постановки ПЦР у детей при инфекционном монопуклеозе// 4-ый Росс конгресс детских инфекционистов "Актуальпые вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики", М , 2005, С 49

24 Казакова С П, Галкина Л А , Воропаева Е А Антибиотикорезистентность микроорганизмов,обнаруженных на сшзистой оболочке ротоглотки у детей, ботьных ангиной// 4-ый Российский конгресс детских инфекционистов "Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики", М, 2005, С 83

25 Феклисова Л В .Казакова С П, Савицкая Н А, Галкина Л А , Бошьян Р Е , Воропаева Е А Клинико-лабораторное изучение биоценоза слизистых оболочек ротоглотки у здоровых детей и больных респираторной патологией// Матер III Российского конгресса "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии", М , 2004, С 119

26 Плаксина Г В , Феклисова Л В, Галкина Л А , Казакова С П Морфофункциональные и кристаллооптические критерии для обоснования комплексного лечения больных инфекционным мопоиуклеозом// Матер Всеросс науч -практ конф «Инфекционные заболевания у детей», НИИДИ, СПб, 2004, С 117-118

27 Казакова С П, Галкина Л А, Репина И Б Лабораторно-этиологическая диагностика инфекционного мононуклеоза у детей// Сб науч трудов, посвященных 50-летию кафедры детских инфекционных болезней ВГМА им Н Н Бурденко «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей», Воронеж, 2004, С 12-13

Заказ №417 Объем 1 п.л. Тираж 100 экз.

Отпечатано в ООО «Петроруш». г Москва, ул Палпха-2а, тел 250-92-06 www postator ru

Актуальность проблемы Вирус но-бактериальные заболевания с гнойно-воспалительпым процессом в ротоглотке занимают одно из ведущих мест а структуре общей инфекционной патологии у детей (8,29,94,112,1841. Ангина, как вариант острого тонзиллита, по-прежнему, признается рядом авторов в качестве диагноза, наиболее точно и полно отражающего характер гнойно-воспалительного процесса в ротоглотке (8,94,124,142]

Гнойно-воспагпгтельиое поражение ротоглотки является не только самостоятельным клиническим вариантом, но и синдромом ряда инфекционных заболеваний, протекающих с мононуклеозоподобным синдромом, в том числе обусловленного Эпштейна-Барр вирусом (ЭБВ) [9,31,88,] 13]. Гнойно-воспздктельный процесс в ротоглотке при наличии полиморфизма других клинических симптомов обусловливает высокую частоту диагностических ошибок [44,115]. Поэтому, поиск дифференциальных отличий инфекционного мононуклеоза (ИМ), протекающего с выраженным гнойно-воспалительным поражением ротоглотки, от ангины нмест весомое практическое значение. Отсутствие единых подходов к лечению ИМ и противоречивость взглядов на терапевтическую тактику ангины, регистрация неблагоприятных исходов, в том числе рецидивирующего течения, склонности к частым респираторным внруено-бактсриальным инфекциям, формированию хронической патологии ЛОР-органов, обусловливают необходимость поиска путей, повышающих результативность терапии [33,52,72,98,198],

К числу перспективных терапевтических направлений следует отнести использование средств, способствующих повышению обшей протявоинфек-цнонной резистентности макроорганизма.

Не менее важную роль играют дезадалтивные расстройства местного иммунитета., одним из основных проявлений которых является нарушение микробиоцеиоза слизистых оболочек ротоглотки. Однако основополагающих исследований по его изучению у детей с гнойно-воспалительным процессом в ротоглотке не проводилось. Отмеченные выше пробелы послужили основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: изучить клнннко-микробнологнческнс особенности гнойно-воспалительного поражения ротоглотки у больных инфекционным мононуклеозом и ангиной для обоснования терапевтической тактики, направленной на улучшение исходов заболевания, восстановление нарушенного микробиоценоза ротоглотки и включающей применение иммунобиологических препаратов.

Задачи исследования:

1. Выявить клин ико-мнкробнологичес кие отлнчия гнойно-воспалительного процесса в ротоглотке у детей, больных ангиной и ИМ, дать оценку в зависимости от ряда факторов (хронической патологии ЛОР-органов, массивности поражения, множественности очагов гнойного процесса).

2. Изучить качествен но^количесгвеиные показатели облигатной, добавочной и транзиторной микрофлоры слизистых оболочек ротоглотки, местного гуморального иммунитета у больных с гнойно-воспалительным процессом в ротоглотке при ангине и ИМ.

3. Дать клнннко-лабораторную оценку эффективности применения кипфе-рон, суппозиториев как метода лечения ИМ ЭБВ этнологии,

4. Определить клиннко-микробиологнческую эффективность использования пробиотнков полибактерина и кнпацнда в комплексном лечении больных ангиной и ИМ ЭБВ этнологии.

Научная новизна

Установлены клнннко-лаборзторные различия гнойно-аостшлительного поражения ротоглотки у детей, больных ИМ н ангиной, заключавшиеся и частоте встречаемости массивного гнойного поражения, наличии фибринозных наложений на миндалинах» пролиферативной реакции лимфоидной и ре-тикулогнетиоднтарной систем, преимущественно лимфоцнтарном или ней-трофильном сдвиге формулы крови.

Впервые изучено состояние качественко-количестаеиных показателей облнгатной, добавочной и транз кторной микрофлоры слизистых оболочек ротоглотки у больных ИМ и ангиной, что позволило выявить дисбиотические изменения у всех (100%) детей.

Установлено негативное влияние хронического тонзиллита, множественных воспалительных очагов в ротоглотке, поздних сроков госпитализации и догоспитальной антибактериальной терапии на продолжительность клинических проявлений, глубину и характер днебиоза.

Выявленные дефекты колонизационной резистентности - дисбактерноз и снижение уровня местного иммунитета слизистых ротоглотки - позволили впервые обосновать необходимость терапевтической тактики, включающей использование иммунобиологических препаратов, что способствовало сокращению продолжительности клинических проявлений и микробиологических нарушений ротоглотки у больных ИМ н ангиной.

Установлена эффективность кипферона, суппозиториев как метода лечения ИМ ЭБВ этнологии.

Получены достоверные данные о положительном влиянии лробнотнков полнбактернна и кнпацнда в комплексном лечении больных ИМ и ангиной на сроки выздоровления и восстановления нормобноценоза ротоглотки пробиотнков полнбактернна и кнпацнда.

Практическая значимость

Для практического ■здравоохранения предложены кликико-лабораторные критерии, характеризующие особенности гнойно-воспалительного процесса в ротоглотке при лиги но и ИМ а качестве скрининговых тестов для предварительного диагноза н плана последующего лабораторного обследования и лечения.

Доказана необходимость включения в комплексное лечение пробиогн-ков кинацида и полибактерина с первых дней болезни детям с обострением хронического тонзиллита, имеющим множественные гнойные очаги, госпитализированным в поздние сроки, лечившимся антибиотиками.

Разработан метод лечения ИМ с использованием кнпферон, суппозиториев, способствующий более быстрому купированию лимфопролнфератив-ного процесса при ИМ ЭБВ этиологии.

Предложена счема лечения ангины и ИМ с пюйно-воспалнтсльным поражением ротоглотки с использованием пробиотиков полибактерина и кипа-цида. позволяющая сократить сроки клинических проявлений и восстановления иормобиоцеиоза ротоглотки.

Внедрение в практику

Результаты работы внедрены в практику' детских инфекционных отделений МОНИКИ, ДГКБ Св. Владимира, г, Москва, ЦГБ г, Сергиев-Лосада Московской области, а также используются во время подготовки врачей на курсе ФУВ МОНИКИ.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 27 научных работ, в том числе 2 -в центральной печати.

Апробация диссертации

Материалы диссертации доложены н обсуждены на следующих научно-практических форумах. XII Российский национальный конгресс «Человек и лекарство», 2005г,; Всероссийская научно-практическая конференция «Терапия инфекционных заболеваний у детей», 2005г., г.Санкт-Петсрбург, IV Российский Конгресс педиатров-ннфекцнониетов «Актуальные вопросы инфекционной патологии у детей», 2005г.; V Российский Конгресс педиатров-инфекционистов «Актуальные вопросы инфекционной патологии и викцнно-профнлактнки у детей», 2006г.; областное и городское общество инфекционистов 2005г, н 200бг,, г. Москва.

Объем к структура л несер пиит

ВЫВОДЫ

1. Гнойно-воспалительный процесс в ротоглотке у больных ИМ с достоверной значимостью отличаегся от ангины более высокой частотой массивных гнойных наложений, наличием фибринозных налетов на миндалинах, сопутствующим поражением носоглотки и характерным системным лнмфолролнферативным процессом, а также изменениями гемограммы (лимфоцитозом. наличием атипичных мононуклеаров).

2. Гнойно-воспалительный процесс в ротоглотке у 100% больных ангиной и ИМ сопровождается нарушениями колонизационной резистентности (угнетением ассоциации облнгатных бактерий, особенно Neisseria, Lactobacillus, и местного секреторного иммунитета). Микрофлора ротоглотки больных ИМ характеризовалась большей выраженностью днсбнотнчсских расстройств, достоверным увеличением частоты обнаружения S aureus, гра-мотрнцательных энтсробактерий н грибов рода Candida, У больных ангиной достоверно чаще обнаруживались монокультуры микроорганизмов и fi-гемолнтическнй стрептококк ,

3. Выраженность и продолжительность клинических проявлений и днсбиотическнх расстройств была опосредована наличием хронического тонзиллита, сопутствующих гнойно-воспалительных очагов, массивностью гнойных наложений на миндалинах, поздней госпитализацией и догоспитальной ангибиотнкотерапней.

4. Отчетливый клиника-микробиологический дисбаланс и низкий уровень местного секреторного иммунитета обосновывают необходимость разработки новой терапевтической тактики с использованием иммунобиологических препаратов дл я лечения больных ангиной и ИМ с гной новоспал кгтельным поражением ротоглотки.

5. Применение кипферон, суппозиториев в лечении больных ИМ ЭБВ с гнойно-воспалительным поражением ротоглотки способствовало сокращению продолжительности лимфопролнфератнвного процесса и препятствовало углублению дисбнотнческнх расстройств.

6. Доказана эффективность включения пробно! и кон полнбактернна и кипацнда в комплекс лечения больных ангиной и ММ ЭБВ с гной новоспал ительным поражением ротоглотки. Применение последних ускоряет сроки выздоровления и достоверно улучшает состояние показателей мнкро-бионсноза, повышая уровень облигатиых бактерий и способствуя элиминации S. aureus, j-рнбов рода Candida и энтеробактерии, снижая тем самым частоту выделения монокультур микроорганизмов.

П РА КТИЧЕСКИЕ РЕ КОМ Ell ДА ЦИН

1. Для практического здравоохранения разработаны клннико-лнффсрснцнальные критерии гнойно-воспалительных изменений в ротоглотке для предварительной дифференциальной диагностики ангины и ИМ с последующим лабораторным подтверждением,

2- Для лечения больных ИМ целесообразно использовать кнпфе-рон. суппозитории в течение 7 дней.

3. При обострении хронического тонзиллита, наличии сопутствующих гнойно-воспалительных очагов, поздней госпитализации и антибактериальной терапии на догоспитальном этапе показано включение а комплексную терапию больных ангиной пробнотнков - полнбактернна и кипацнда в ранние сроки курсом 5-7 дней.

4. Назначение больным ангиной н ИМ а ранние сроки лечения пробнотнков полибактерии а и кипацнда (курсом в 7 дней) приводит к успешному восстановлению микрофлоры ротоглотки.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Внрусно-бактерналыше заболевания с гнойно-воспалительным процессом в ротоглотке занимают одно из ведущих мест в структуре общей инфекционной патологии у детей (Гаращенко Т.И. 2003, Феклнсова Л.В., 2006, Paulo М.С, Pitrcz„2003). Ангина, как вариант острого тонзиллита, по-прежнему, признается рядом авторов в качестве диагноза, наиболее точно и полно отражающего характер гнойно-воспалительного процесса в ротоглотке (Ьо-гомнльскнй М.Р„ 2001, Цветков Э.А.,2003., Пальчум В,Т. с соавт-,2004. Сам-сыгина Г.А.,2006, CunningKam M. W„2000. Bisno AL. et al ,2002).

Воспалительное поражение ротоглотки является нередким симптомом заболеваний, протекающих с мононуклеозоподобным синдромом, в том числе обусловленного Эпштейна-Барр вирусом (ЭБВ) (Нисевич Н.И.,1975, Гас-парян М.0,,1979. Учайкии В.Ф., Егорова Н,Ю.,2005, Боковой А.Г. с со-авт.,2003). Гнойно-воспалительный процесс в ротоглотке при наличии полиморфизма других клинических симптомов обусловлнваег высокую частоту диагностических ошибок (Феклнсова JI,В., Галкина Л.А. и др., 2003, Дроздов В,Н. с соавт.,2004). Поэтому, поиск дифференциальных отличий инфекционного мононуклеоза (ИМ), протекающею с выраженным гнойно-воспалительным поражением ротоглотки, от ангины имеет весомое практическое значение. Отсутствие единых подходов к лечению ИМ (Говорова Л-В.с СО-авг.,2005, Краснова Е,И. с соавт,,20й6, Yao Q Y el al., 1989. Torre D, Tambínt R.,,1999), регистрация неблагоприятных исходов, в том числе рецидивирующего течения, склонности к частым респираторным вирусно-бактернальным инфекциям, формирования хронической патологии ЛОР-оргапов (Иванова B.B.J004, Помогаеаа А.П. с соавт.,2006) обусловливают необходимость поиска путей, повышающих результативность терапии.

К числу перспективных терапевтических направлений относят использование средств, способствующих повышению общей противоннфекциониой резистентности макроорганизма. Не менее важную роль играют возникающие лезадаптнвные расстройства местного иммунитета, одним из основных проявлений которых является нарушение микробиоценоза слизистых оболочек ротоглотки. Однако фундаментальные исследования но изучению дис-биотнческих нарушений у детей с гнои но-воспалительным процессом в ротоглотке не проводилось.

Выше отмеченные пробелы послужили обоснованием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования: изучить клинико-мнкробнологическне особенности «знойно-воспалительного поражения ротоглотки у больных инфекционным мононуклеозом и ангиной для обоснования терапевтической тактики, направленной на улучшение исходов заболевания, восстановление нарушенного микробиоценоза ротоглотки и включающей применение иммунобиологических препаратов,

Залачн исследования: 2. Выявить клнннко-лабораториые отличия гной но-воспалительного процесса в ротоглотке у детей, больных ангиной и ИМ и дать их оценку в зависимости от ряда факторов (хронической патологии ЛОР-органов, массивности поражения, множественности очагов гнойного процесса).

2. Изучить качественно-количественные показатели обдигатной, добавочной и транзнторной микрофлоры слизистых оболочек ротоглотки, местного гуморального иммунитета у бальных с гнойно-воспалительным процессом в ротоглотке при ангинах и ИМ.

3. Дать клииико-лабораторную оценку эффективности применения кипфе-рон, суппозиториев как метола лечения ИМ ЭБВ этиологии,

4. Определить терапевтическую и микробиологическую эффективность про-биотиков полибактерина и кнпацила в комплексном лечении больных ангиной и ИМ ЭБВ этнологии.

Исследования проведены в 2003 - 2007 гг. в отделении детских инфекций (руководитель - д.м.н, профессор Л,В. Феклисова) Московского областного научно-исследовательского клинического института (директор -чл.корр. РАМИ, д.м.н. профессор I .A. Оноприенко) на базе боксированного инфекционного отделения №24 (зав.отд. Е.К.Исаева) детской клинической больницы Св. Владимира города Москвы (гл.врач ГШ. Касьянов).

Под наблюдением находилось 220 пациентов в возрасте от 1 года до 14 лет с гнойно-воспалительным поражением ротоглотки, в том числе больные ангиной (90)т ИМ ЭБВ этнологии (100). ИМ другой этиологии (30).

Этиологическая расшифровка ИМ у 130 больных по обнаружению ')БВ, ЦМВ, ВИГ I и II типа. ВГЧ-бтнпа, М pneumoniae. Ch. trachomatis. Т gondii проводилась с помощью метода нммуноферментного анализа (ИФА), полнмеразнон цепной реакции (ПЦР), реакции непрямой нммунофлкюрсс-ценцни (РНИФ).

Качественно-количествен кос исследование микрофлоры слизистой оболочки миндалин и задней стенки глотки проводилось в лаборатории группы диагностики анаэробных инфекций у 114 детей, и оценка состояния мукозального иммунитета с определением уровня иммуноглобулинов классов А, М, G, slgA в слюне у 42 больных - в лаборатории иммунобиологических препаратов во ФГУН МНИИЭМ им. Г.Н.Габричевского. Состояние микрофлоры ротоглотки изучалось при взятии содержимого со слизистых оболочек задней стенки глотки и миндалин с помощью электроотсоса. Полученные данные сравнивались с нормативными показателями у здоровых детей. разработанными вышеуказанными коллективами,

Обще клиническая лабораторная диагностика включала общий анализ крови и мочи, биохимическое исследование крови (общий белок, мочевина, креатинин. Ал AT, Ac AT, амилаза, глюкоза), бактериологическое исследование мазков с наложений на миндалинах, слизи из ротоглотки и носа на наличие токенгенной дифтерийной палочки

Инфекционный мононуклеоз ЭБВ этиологии был подтвержден на основании обнаруженных anti-BBV-VCA IgM и arui-IIBV-EA IgG, Роль других инфекций была доказана на основании обнаружения в сыворотке крови специфических IgM с учетом данных ПЦР н РНИФ.

Этнологическая структура ИМ у 130 обследованных детей была следующей. ИМ, обусловленный ЭБВ, диагностирован у 100 (76,9%) больных, причем у 80 (80%) пациентов в виде моно-ннфекцин, а у 20 (20%) - как микст-инфекция в сочетании ")БВ с 1-2 возбудителями (')БВ+ВПГ-1 - 2, ЭБВ+ М рпеитопше - И, 1БВ+ЦМВ - 3, ЭБВ+ЦМВ+ М. рпешпопкге - 2, ЭБВ+ЦМВ+ВПГ-1 - 2). Цитомегаловирусиый мононуклеоз как моно-инфек-ция уточнен у 2 (1.6%) больных. ИМ. обусловленный ВГЧ-6 т ипа - у 1 (0.8%) ребенка, Микоплазменная моно-инфекция выявлена у б (4.6%) больных, В 21 (16,2%) случае этнологию инфекционного мононуклеоза уточнить не удалось, Доказательств хламндиоза и токсоплазмоза ни в одном случае не получено,

В |руппе бмъных ангиной преобладали дети старше 7 лет. составив 70% (63 из 90). Больные поступали в стационар в среднем на 3,92±2,68 день болезни, в том числе в первые 3 дня - 49 (54,4%). На догоспитальном этапе каждый четвертый ребенок (22 - 24,4%) получал антибиотики.

У 60% состава пациентов (54) отмечалось отягощенное прсморбиднос состояние (из группы часто болеющих, с неблагоприятным аллергологичс-скнм анамнезом, с хроническим пиелонефритом). У трети состава (35 -38,9%) имелись указания на хроническую патологию ЛОР-органов.

У 83 (92т2%) детей был установлен диагноз лаку парной и у 7 (7,8%) фолликулярной ангины. В трети случаев (36,7%) помимо гнойного процесса в небных миндалинах выявлены множественные гнойно-воспалительные очаги в виде паратоизиллита (8,9%), паратоизиллярного абсцесса (]7,8%К стоматита (7,8%), отита (2,2%).

Нами установлено, что у больных, имевших в анамнезе хронический тонзиллит, выявлено достоверно длительное течение лихорадки (р<0,05) и признаков гнойного воспаления миндалин (р<0,01).

Изучено состояние облигатной, добавочной и транзнторной микрофлоры ротоглотки у 58 детей с ангиной в сравнении с показателями здоровых детей. В начальном периоде выявлено умеренное снижение частоты высева а-гемолитического стрептококка (39-81,2%) и существенно (о 2 раза) более редкое выделение №/&ег/а зрр. (43,1%, р<0,05), значительно реже определялись ¿ас!оЬасНка (25,8%, р<0,05), В^оЬас/егшт отсутствовали, У 24% батьиых облигатныс микроорганизмы, обеспечивающие стабильность мнк-робноцеиоза ротоглотки, не были идентифицированы. Необходимо отметить, что ЛйиЕг«¡г/а зрр. обнаруживались только в ассоциации с а-гемолнтнческнмн стрептококками, в 4 (6,9%) случаях последние обнаруживались в виде монокультуры. То есть наиболее стабильным членом ассоциации облигатных бактерии оказались и-гемолитнчсскис стрептококки.

Добавочная группа бактерий была представлена 5гарЬу1ососсш зрр. (18-32,1%), в том числе 5 аигеш (9-15,5%) и СогупеЫгсГепит $рр (3-5,2%), хотя частота обнаружения не отличалась от уровня здоровых детей, однако степень обсеменения была значительной у 5. аигеш (5,43±0.53 против 2,1 ±6,21КОЕУмл, Р<0,001).

Микрофлора транзнторной группы характеризовалась существенной активацией, представители которой были выделены в 25,9% случаев. Энтер-бактсрии обнаруживались у 5(8,6%), 5./есаШ у I (1.7%) больного. Обращали внимание высокая степень обсемененностн этими бактериями до 7 КОП/мл и, особенно, частота обнаружения грибов рода СакШа (10-17,2%) в высокой степени контамннации (до 6 КОЕУмл).

Отличительную особенность составило обнаружение в монокультуре добавочных бактерий (5-8,6%), транзнторных (2-3,4%), нх ассоциации (I-1,7%). В целом, только добавочные и гранзнторные микробы обнаружены у 8 (13,8%). Кроме того, у 6,9% пациентов посевы были отрицательными.

Монокультура р-гемолнтического стрептококка выделена у 3 (5,2%) детей, госпитализированных в первые три дня болезни н не получавших антибактериальные препараты.

В соответствии с литературой (Богомильский М.Р., 2001, Цветков Э-А.,2003., Гарашснко Т.Н. 2003, Самсыгииа Г.Л.,2006, С'иппшцЬат М.>№.2000 н др.) наиболее частым возбудителем ангины является р-гемолнтичеекнн стрептококк группы А, Однако по нашим данным, выделение Р-те-молитичсского стрептококка не было частым. Это объясняется, вероятно, рядом факторов: возможно, больные ангиной, как правило, лечатся амбуля-торно, госпитализируется контингент больных при отсутствии эффекта антибактериальной терапии либо при осложненном ее течении. Представляется, что на частоту его высева могла повлиять догоспитальная антибактериальная терапия. Вместе с тем. выделение из ротоглогкн монокультур микробов, нехарактерных для данного биотопа, позволяет рассматривать их в качестве вероятного этнологического агента, что согласуется с мнением вышеуказанных авторов.

Хронический тонзиллит, сопутствующие множественные гнойно-аос-иалнтсльныс очаги и поздняя госпитализация способствовали большей глубине дисбиоза. что нашло отражение в повышении удельного веса энтеро-бактерий (15.0-18.8%) и грибов рода Candida (до 18,8-23,2%), превышавшего в 10-20 раз уровень здоровых детей. Больных с множественными гнойными очагами дополнительно характеризовали высокая частота монокультур S. áureas (12,5%) и отсутствие роста микробов (12,5%).

Антибактериальное лечение в стационаре способствовало дальнейшему углублении» микробиологических нарушений, а именно: отсутствию положительной динамики к росту стрептококков и нейсссрий, н. соответственно, снижению численности отрицательных посевов и частоты обнаружения лак-тобактсрий. тенденцией к нарастанию степени колонизации Stüphytacoccus spp., удельного веса грибов рода Candida и энтеробактернй, причем последние обнаруживались уже в внле монокультур.

Существенный дисбаланс обнаружен в показателях местного секреторного иммунитета. В слюне отмечено увеличение в 2 раза уровня IgG (0,184±0,026 мкг/мл), отсутствие IgA и снижение в 2.4 pala концентрации slgA (0,183±0.039мкг/мл), Наиболее низкие показатели slgA регнетрнрова-лнсь при обострении хронического тонзиллита (0.109±0,026 против 0,219±0,057 мкт'мл) и у больных с массивными гнойными наложениями на миндалинах (0,062±0,0Ü9 против 0.215±0,095 мкг/мл при скудных наложениях). Это коррелировало с глубиной микробиологических нарушений, наиболее выраженных у данных категорий больных. Выявленные нами сдвиги а отношении уровня slgA как основного фактора мукозальной защиты совпадают с данными литературы (Гарашекко Т. И. и соавт,, 2003} и подтверждают положение о нарастании в этих случаях хроннзанни процессов в ротоглотке.

Таким образом, при гнойно-воспалительном процессе в ротоглотке у больных ангиной обнаружены глубокие нарушения колонизацнонной резистентности в микрофлоре ротоглотки, что служило обоснованием к использованию иммунобиологических препараюв для их коррекции.

В группе больных ИМ ЭБВ этиологии почти половина состава (47% -47 нз 100) были детьми в возрасте до 7 лет.

Больные ЭБВ-мононуклеозом госпитализировались в стационар в поздние сроки, а среднем на 7,0±0,5 день болезни, в частности большая их часть (69%) в конце первой недели заболевания и 31% - на второй - третьей неделях. На догоспитальном тгапе больше половины (60%) детей получали антибактериальные препараты. У 77% детей отмечалось отягощение премор-бндного фона (из группы часто болеющих, с хронической патологией ЛОР-оргаиов, с отягощенным аллергическим анамнезом). В момент госпитализации 23% больных имели одни или несколько сопутствующих очагов инфекции; гайморит, отит, стоматит, бронхит, паратонзнллит, инфекция мочевыводя щих путей.

Направительные диагнозы характеризовались разнообразием, в числе которых преобладал диагноз ангины (74%), Лишь у 9% детей был заподозрен ИМ. Эти данные свидетельствуют о трудностях клинической диагностики ИМ на догоспитальном этапе» когда ошибки диагностики, как и в нашем случае, достигают 40%-90% (Филатова М.В,, Тихомирова О.В„1999, Иванова В.В.,2000, Дроздов В.Н.,2004).

Моно-инфскния ИМ ЭБВ этиологии диагностирована у 80 больных. Клинические проявления не отличались от имеющихся описаний в литераtype (Иисевнч H.HJ975, Гаспарян МЛ). 1999, Иванова В.В.,2000,Учанкин В,Ф.,2001, Боковой А.Г.,2003). Была характерной полиснндромность поражения с острым началом болезнн у 63(78,8%) детей с повышения температуры тела, явлений интоксикации, поражения носоглотки, ротоглотки, полн-аденопатнн, гс[йтосплсноме1'алии, регистрировавшихся с первых дней поступления в стационар. У всех наблюдавшихся пациентов диагностирован гнойно-воспалительный процесс в ротоглотке в виде фарннштонзнллита: яр-кон, разлитой гиперемией слизистых оболочек небных миндалин, прилегающего мягкого неба, передних небных дужек, язычка; гипертрофией небных миндалин до 11-Ш степени н наличием тонных наложений на их поверхности. У трети состава (36,3%) налеты были массивными и покрывали большую часть поверхности миндалин. У 16,3% больных наложения носили фибринозный характер. В 32,5% случаев при фарингоскопии наблюдалась густая слизь, стекавшая по задней стенке глотки, а в 22,5% - зернистость задней стенкн глотки как проявление гиперплазии ее лнмфондных образований.

В гемограмме определен лейкоцитоз (85%), у трети палочкоядерный сдвиг (27,5%), У каждого второго ребенка отмечен лимфоцнтоз (52,5%) и нейтропения (63,8%). Следует отмстить, что моноцктоз характерен был только 10% больным, а атипичные мононуклеары обнаружены лишь у половины состава паннентой (56,3%). У каждого четвертого ребенка определялась ускоренная СОЭ (26,3%). Хотя имеются сведения о частоте обнаружения атипичных мононуклеаров в обычных мазках периферической крови больных ИМ до 75%-95,5%, а метод лсйкокониситрацни позволяет обнаружить атипичные мононуклеары у всех больных (Гаспарян О.М., Учайкнн В.Ф., 1999, Боковой А.Г., 2003). Возможно, в практике при обнаружении гнойно-воспалительных измененнй в ротоглотке не всегда учитываются симптомы моконуклеозоподобного синдрома при отсутствии атипичных мононуклеаров в периферическом анализе крови, что ведет к постановке ошибочного диагноза. Одновременно обнаружены изменения в биохимическом анализе крови в виде повышения уровня печеночно-клеточных ферментов (АлАТ>40 Е/л н АсАТ>40 Е/я - у 28,1% н 42,2%).

Отсутствие единого мнения о характере гнойно-воспалительного процесса в ротоглотке (Несвит El,K>-t2005, Шамшева О.В.2006, Краснова Е.И.,2006, Васюннн А,В.,2006, Brook l.l994,Fota-Markowska Н, et aL2002) побудило нас к изучению микробиоценоза ротоглотки у 47 больных ИМ ЭБВ этиологии. В сравнении с показателями здоровых детей зарегистрировано умеренное снижение частоты высева а-гемолитического стрептококка (3982,9%) и существенно более редкое (в 1,3 раза) выделение Weisseria spp (57,4%, р<0,05), значительно реже определялись Laemhacillus (42,1%, р<0,05), отсутствовали Bißdobac/erium. ß - гемолитический стрептококк обнаружен у 2 (4,8%) детей, но всегда в ассоциации. В 12,6% случаев облигат-ные микроорганизмы, обеспечивающие стабильность микробноценоза ротоглотки, полностью отсутствовали, а слизистую оболочку заселяли монокультуры представителей добавочной, транзиторнон групп с высокими патогенными свойствами (S. aureus, S. fecalis, Klebsiella spp.) н монокультуры, нехарактерные для данного бнотопа (5 viridans). В 4,2% случаев получены отрицательные посевы.

Добавочная группа бактерий была представлена Siaphylococcus spp (19-40.4%). в том числе S. aureus (17-36,2%), уровень последнего превышал в 1,5 раза (36,2% против 25%) и Corynebacterium spp (4- 8,5%). Степень колонизации стафилококков была значительной (4,38±0t43 против 2,1 ±0,21 lg КОЕ/мл, р<0.001).

Отмечена существенная активация представителей транзнторной группы, выделенных в 42,5% случаев, с много видовым характером и более существенной степенью колонизации (4-7 lg КОЕ/мл), Энтеробактерин обнаруживались у 6 (12,8%), S. fecalis у 1 (2,1%) больного, Определялась высокая частота обнаружения грнбон рода Candida (29,8%. р<0.05).

Анализ показателей микрофлоры у больных ИМ ЭБВ этнологии с массивными наложениями на миндалинах (36) в отличие от имевших скудные налеты (II), выявил преобладающую роль в развитии выраженного гнойно-воспалнтельного процесса S.aurem (47,1% против 9,1%, р<0,05) н фнбов рода Candida (36,1% н 9,1%) с высокой степенью колонизации (более 4 lg КОЕ/мл).

То есть, днебиотические нарушения также выявлены у всех (100%) больных ИМ ЭБВ этиологии. Они касались качественiroro н количественного состава облигатных, добавочных и транзнторных микроорганизмов. Более глубокие сдвиги определены в снижении или отсутствии (12,6%) облигатных представителей, в повышенном росте S. aureus, грибов рода Candida н отсутствии роста микроорганизмов (4,2%). Полученные данные подтверждают глубину днсбиоза

Антибактсрнальиос лечение в стационаре способствовало углублению днсбиотнческнх нарушений, сопровождавшегося угнетением нейссернй, снижением в 2 раза частоты обнаружения Lactobacillus и тенденцией к нарастанию удельного веса грибов рода Candida.

Немногочисленные данные по изучению состояния местного иммунитета у больных ИМ противоречили в отношении уровня секреторного IgA. Так, Белова Е.Г.,2000 отметила повышенный уровень slgA на протяжении всего периода заболевания* а Филатова М.В., 1999 обнаружила его снижение В нашем исследовании у 12 больных ИМ с массивными наложениями на миндалинах выявлено достоверное еннженне показателей иммуноглобулинов классов JgCi (0,058±0.0l I против 0,09 мкг/мл, р<0,01), IgA (0,0&S±0,036 против 0,252 мкг/мл, р<0,001). а также наиболее важного в формировании местного иммунитета слизистых оболочек ротоглотки секреторного slgA (0,253±0.079 против 0,43 мкг/мл, р<0,05). Уровень IgM был незначительно повышен (0,021 ±0,004 мкг/мл при отсутствии его у здоровых детей).

Таким образом, выявленные дисбнотнчсскне нарушения в микрофлоре ротоглотки, усугублявшиеся на фоне лечения антибиотиками, угнетение местного противоинфекцнонного барьера слизистых оболочек ротоглотки диктуют необходимость проведения их коррекции с включением в комплексную терапию иммунобиологических препаратов.

У 20 больных ИМ протекал при сочетании ЭБВ с 1-2 возбудителями: ЭБВ+ВПГМ - 2, ЭБВ+А/. pneumonía - 1I, ЭБВ+ЦМВ -3, ЭБВ+ЦМВ+Л/. pneunmniae - 2, ЭБВ+ЦМВ+ВПГ-1-2.

У больных микст-инфекинсй регистрировались симптомы, характерные для ИМ. Клиническая симптоматика развивалась в первые дни болезни (5,8510,92 дня) и имела выраженный характер: острое начато с повышения температуры до фебрильныч цифр, преобладание симптомов лнмфонролифс-рацнн, массивные гнойные наложения на миндалинах.

При сходности клинических проявлений у больных с мнкст-мононуклео-зом определены некоторые особенности: при мнкст-мононуклеоэе, обусловленным ЭБВ и ВИГ-1, имелась значительная реакция лимфатических узлов (полиадснопатня, образование конгломератов шейных лимфоузлов до 4 см), В группе больных ЭБВ с ЦМВ чаше регистрировались высыпания аллергического характера по сравнению с моно-ннфекцией (57,1% против 22,5%, р0,05).

В случае участия в инфекционном процессе М. рпеипюпше возникали катаральные явления в виде слизнсто-гнойного ринита (69,2% против 23,8%, р<0,05) и зернистость задней стенки глотки (53,8% против 22,5%, р<0,05). У 30,8% наблюдались сочетайные очагн инфекции в виде отита, гайморита и бронхита, Эти изменения у данной группы больных обусловлены способностью м pneumonía? поражать различные участки дыхательного тракта, чго описано в литературе [104,112], В гемограмме достоверно чаше определялись палочкоядерный сдвиг (61.5% и 27.5%, р<0.05). нейтропення (92,3% И 63,8%, р<0,05) и атипичные мононуклеары в количестве менее 10% (38,5% и 18,8%, р<0,05).

Включение в обследование пациентов с гнойно-воспалительным поражением ротоглотки и полиаденопатней специфических маркеров позволило выделить наряду с больными ИМ ЭБВ этиологии < 100 человек) заболеваний иной природы (30 человек), Обычно их относят в группу больных с моно-пуклеоюподобным синдромом (МС), В наших исследованиях тга группа состояла нз 9 человек с обнаружением различных этиологических агентов: ЦМВ (2). ВГЧ-6 типа (1 ) и M, pneumoniae (6), У 21 больного этнологию не удалось уточнить. Для больных с ЦМВ характерным было наличие умеренно выраженного лимфопролифератнвного процесса в виде увеличения периферических лимфатических узлов от I до 2 см н скудных гнойных наложений на миндалинах. Отличительной чертой больного МС, обусловленным ВГЧ-6 типа, было наличие токсикодермни. В клинической картине 6 больных с МС, вызванным M. pneumoniae, характерными особенностями явились катаральные проявления дыхательных путей (слизисто-гнойный ринит, фарингит, кашель), бледность кожных покровов. Днсбнотнческне нарушения ротоглотки у этих больных были обусловлены частым обнаружением ]рамогрнца-тельных микроорганизмов н грибов рода Candida в высокой степени колонизации (3-8 1g КОЕ/мл).

Сопоставление ряда параметров у больных àeyx основных групп (ангина и ИМ ЭБВ тио.тгии) выявило, что больные ИМ ЭБВ этнологии чаше были дошкольного возраста (р<0,001), имели отягощенный нреморбидный фон (73,8%, р<0,05) и поступали в поздние сроки болезни (7.2910,58 и 3,92±2,68 дней, р<0,0] ) . Течение ИМ ЭБВ этнологии сопровождалось поли-аденопагией с увеличением от 3 до 6 групп лимфатических узлов (подчелюстные, переджикйные, заднешейные, затылочные, подмышечные, паховые) (70%, р<0.001), Размеры лимфоузлов шейной группы достигали от 2 до 4 см (43,8% против 7,8%, р<0.00| ). с образованием конгломерата в 47.5% случаев. Характерным было поражение носоглотки в виде резкого затруднения носового дыхания, «храпа» но сие, гнусавого оттенка голоса (91,3%). При ИМ отмечалась гепато- и спленомегалия <82,5% и 53,8%), отсутствовавшие у больных ангиной.

Достоверные отлична выявлены в отношении гнойно-носпалительного поражения ротоглотки. "Гак, у больных ИМ ЭБВ этиологии чаше регистрировались массивные гнойные наложения на миндалинах (36,3% и 22,2%, р<0.0()1). а в 163% случаев они носили фибринозный характер. Также характерными признаками явились зернистость задней стенки глотки (22,5%) и густая слнзь, стекающая по ее поверхности (32,5%),

У больных ИМ ЭБВ этиологии достоверно продолжительнее сохранялось большинство клинических проявлений: интоксикация (4,14&0,29 и 3,(4±0,21 дня, р<0,01), лихорадка (4,38±0,30 и 3,53±0,26 дня, р<0,05), увеличение небных миндалин (9,13*0,36 и 8.07±0,31 дней. р<0,05), гнойные наложения на их поверхности (5,52±0,35 и 3,12±0,20 дней. р<0,001), увеличение лимфоузлов шейной группы (8,3±0,34 и 7,34±0,27 дней, р<0,05).

В клиническом анализе крови достоверно чаше встречалась анемия (16,3% против 6,7%, р<0,05), что, возможно, связанно с более частой пора-женностыо детей раннего возраста, а также имелись выше описанные особенности в анализах периферической крови.

Состояние микробноиеноза ротоглотки у больных ИМ ЭБВ в сравнении с ангиной характеризовалось большей частотой обнаружения 5 аигеиз (36,2% против 15,5%, р<0,05). грамотрннагельных знтеробактсрий (42,5% и 25,9%, р<0,05) и грибов рода СшнМа (29,8% и 17,2%). А у больных ангиной достоверно чаще обнаруживались монокультуры микробов (22,4% против 8,4%, р<0,05) н Р-гемолитнческнй стрептококк (10,4% протнн 4,8%),

При определении антнбиотнкочувствнтсльности .^гер/ососст зрр. (49 штаммов) к традиционно используемым антибактериальным препаратам выявлена высокая чувствительность (в 100%) к исфазолииу и меньшая к другим антибиотикам: ампициллину (87,8%), лннкомицину (85,4%}. ешс меньшая к [снтамнцину (53,7%) и макролндам (эритромицину - 60%, азитромн-пнну - 56,4%). аигеих (16 штаммов) оказался высоко чувствительным к исфазолииу и рулнду (по 100%), лннкомицину. генгамнцнну (но

93,8%).Чувствительность к другим макролидам была ниже (эритромицин -75%, азнтромнцнн - 62,5%), У половины (50%) выделенных штаммов £ аигеих отмечено умеренное снижение чувствительности к ампициллину,

Полирезистентные штаммы стрептококка к ампициллину, линкоми-цнну, гентамицину выделялись редко (2,5%), чаще резистентным оказался З.аигеш (к ампициллину, линкомнщшу, азитромнинну, эритромицину - 6.3% ■ 12,5%). Полученные данные свидетельствуют о появлении устойчивых культур стрептококка и стафилококка к макролидам, что. тш-внднмому, не исключает влияния широкою их внедрения в амбулаторную практику за последние соды. Наши данные по определению антнб йот нечувствительности и резистентности стрептококков совпадают с результатами аналогичных исследований, проведенных в последнее десятилетие [17,27,106,137,166],

Таким обраюм. комплекс клинико-лабораторных исследований позволил выявить отличительные признаки в проявлениях гнойно-воспалительного поражения ротоглотки у больных ангиной и ИМ 9БВ этнологии. Однако при постановке диагноза должно быть учтено своеобразие другой симптоматики, свойственной ИМ. этиология которого может быть расшифрована при включении специфических маркеров- Наличие днсбиотнческнх нарушений в 100% случаев у больных ангиной и ИМ обосновывает необходимость включения корригирующих мероприятии.

В связи с наличием гнойно-воспалительного поражения ротоглотки все наблюдавшиеся лети (220) в лечении получали антибактериальные препараты курсом 6-7 дней и симптоматическую терапию. Кроме того, 30 детей с ИМ получали «Кнпферон, суппозитории», 20 ■ «Полибактерин», 20 - «Кипа-цнд», остальные дети (30) служили группой сравнения.

Высокая частота (77%) отягощеиностн преморбндного фона у больных ИМ, полнорганность поражения, выраженный лимфопролифератнвный процесс, выявленные иммунологические сдвиги послужили 0611с нован нем к проведению патогенегнчсской нммунокоррнгирующей терапии с использованием кипферон, суппозиториев.

Лечение кипфераном начинали с первых суток госпитализации, что соответствовало 6-8 дню от начала заболевания. Препарат назначали рек-тально в свечах детям в возрасте от года до 7 лет по I свече два раза в день, старше 7 лет - 3 раза в течение 7 дней.

Применение кипферона способствовало достоверному сокращению продолжительности лнхорялкн н интоксикации (вялость, снижение аппетита) на 1,5-2 дня (р<0,0( ). Достоверно быстрее исчезали основные проявления местного гнойно-воспалительного процесса в ротоглотке: гиперемия слизистых оболочек, уменьшались размеры небных миндалин, исчезали гнойные наложения на миндалинах (р<0.001). боль в горле при глотании (р<0,05). Раньше купировались признаки поражения носоглотки: гнусавый оттенок голоса, «храпяшсс» дыхание во сне, исчезала пастозность лица (р<0,05), сокращались размеры лимфоузлов шейной группы, а также исчезала болезненность их при пальпации (р<0,05). Применение кипферона благоприятно влияло и на уменьшение размеров печени (р<0,05). На фоне лечения кипфероном на момент выписки из стационара достоверно реже оставались увеличенными размеры небных миндалин (30% и 56,7%, р<0,05), лимфоузлов шейной группы (6,7% н 30%, р<0,05), реже сохранялась гепвтоспленомегалня (20% н 333%\ Ш% н 23,3%),

В динамике лечения у больных обеих групп снижалась частота обнаружения атипичных мононуклеаров, но достоверно значимая разница была характерна только для детей, получавших кипферон (70% и 40,0%, р<0,05 против 50% и 33,3%),

У больных, получавших кипферон. в сравнении с контрольной группой отмечено уменьшение дисбиотнчеких нарушений, выявлена большая сбалансированность в отношении содержания представителей постоянной микрофлоры. Частота обнаружения Neisseria достигла показателей здоровых детей (76,9%), превышая в !.5 раза уровень больных контрольной фуппы, В 2.3 раза чаще обнаруживались Lactobacillus (23,1% против 10%).

Применение кнпферон, суппозиториев в лечении больных ИМ было успешным, не вызывало побочных явлений.

Таким образом, при использовании в комплексной терапии ИМ кипфе-рона, суппозиториев отмечена его клиническая эффективность, в том числе купирование лнмфопролифератнвного процесса, наметилась положительная тенденция в содержании облигатной микрофлоры.

Наличие днсбиотическнх расстройств в ротоглотке у больных ИМ служило обоснованием к применению пробнотнческнх препаратов полнбакте-рина И кн наци да.

Результаты исследований, посвященных изучению эффективности ту-.ш и актер una в комплексной терапии ИМ, позволили установить следующее.

Статистический анализ динамики заболевания у детей, получавших нолибактерин, в сравнении с детьми контрольной группы, обнаружил достоверно значимое сокращение продолжительности периода лихорадочной реакции (р<0,05) и интоксикации (р<0,01), Быстрее исчезали налеты с небных миндалин, сокращались размеры лимфоузлов шейной группы, исчезал гнусавый оттенок голоса (р<0,05). Отмечена тенденция к сокращению сроков гиперемии слизистых ротоглотки, гипертрофии небных миндалин, затрудненного носового дыхания, боли в горле при глотании.

При анализе микробиологической эффективности полнбактернна выявлено его положительное влияние на микробиологические показатели. Так, в М раза увеличилось обнаружение Neisseria (50% и 69,2%), в 1,7 раза чаше высевались Lactobacillus (10% и 16,7%), исчез ранее встречавшийся Р-гемолитический стрептококк (12,5% и 0%), в 3,9 раза реже встречались S. aureus (30% и 7,7%) и в 2,6 раза грибы рода Candida (20% и 7,7%). У больных, получавших нолибактерин, в отличие от детей контрольной группы чаще регистрировались представители постоянной микрофлоры (Neisseria и Lactobacil-!tts), реже встречались добавочные и транэнторные микроорганизмы (S aureus н грибы рода Candida).Спслу ег отметить, что частота обнаружения

Neisseria и грибов рода Candida достигли показателей здоровых детей (69,2% и 7,7% соответственно), чего не наблюдалось у больных контрольной группы.

Таким образом, использование нолнбакгерина в лечении больных ИМ положительно влияло на сокращение клинических проявлений, улучшало показатели мнкробноценоза слизистых оболочек ротоглотки.

Мы впервые провели оценку эффективности в лечении детей, больных ИМ, еще одного пробиотнка - кипацида.

Включение кнпаинда в комплексную терапию больных ИМ способствовало достоверному сокращению длительности лихорадки и интоксикации (р<0,05), признаков гнойно-воспалительного поражения ротоглотки (гиперемии слизистых оболочек, увеличения небных миндалин, гнойных наложений на их поверхности, ¡х0,01 ). Быстрее восстанавливалось носовое дыхание, исчезала боль в горле при глотании (р<0.05). Менее продолжительным был период регистрации увеличения лимфоузлов шейной группы и их болезненности при пальпации (р<0,05).

При анализе микробиологической эффективности кигшцнда отмечено его положительное влияние на показатели постоянной, добавочной и транзн-торной микрофлоры ротоглотки. На фоне лечения кипацндом в 1,5 раза увеличилась частота обнаружения Neisseria (35,7% и 53,8%), выросла частота регистрации Lactobacillus в 1,9 раза (от 30,8% до 58,3%). Из представителей добавочной микрофлоры в 1,9 раза снизился уровень S, aureus (от 28,6% до 15.4%). В гран шторной группе микроорганизмов отмечено сокращение выделения грибов рода Candida в 1,9 раза (от 42,9% до 23,1%).

После лечения у больных, получавших кипаинд. в сравнении с контрольной группой отмечено уменьшение дисбнотнчекнх нарушений, что отражалось в достоверно более частой регистрации Lactobacillus (53.8% против 10%, р<0„05), более редкой встречаемостн добавочных и транзиторных микроорганизмов (S. aureus и фибов рода Candida).

Итак, применение кипа luí да в лечении больных ИМ благоприятно влияло на основные клинические проявления и состояние микрофлоры ротоглотки.

Высокая частота (60%) отягощенное™ преморбидного фона у больных ангиной, в том числе наличие хронического тонзиллита (38,9%), сопутствующих гной но-воспалительных очагов инфекции (36,7%) и выявленные днсбногнческие нарушения в ротоглотке служили обоснованием к применению в комплексной терапии пробнотнческнх препаратов.

Больные ангиной были распределены на 3 группы: получавшие «Полибактерию» (30), «Кипаиид» (30) и 30 детей, не получавшие указанные препараты (группа сравнения).

Результаты исследований, посвященных изучению эффективности пробиотика по.шбактершш. позволили установить следующее.

Использование полнбактернна оказало положительное влияние на сокращение продолжительности основных клинических проявлений болезни: достоверного уменьш&нея период лихорадки и интоксикации (р<0,05), гнойно-воспалительного процесса в ротоглотке (р<0,05) и регионарного лимфаденита (р<0,001},

На основании проведенного микробиологического анализа отмечено положительное влияние полнбактернна на микробиологические показатели.

После лечения полибактерином увеличилась частота обнаружения Neisseria в 2.6 раза (от 21,4% до 55,6%). Исчезли добавочные и транзиторные микробы {S aureiis. грибы рода Candida и энтеробактерни). Не определялись н ранее регисгрнруемые монокультуры: а- и (1-гемолнтнческии стрептококки, S, fecalis, Corynebacteriiun, 5- aureus- В то же время у детей контрольной фуппы представители транзнторной и добавочной микрофлоры встречались с той же частотой, в 11,8% случаев обнаруживались микроорганизмы в виде монокультуры.

Применение полибактернна в лечении больных ангиной было успешным, способствовало сокращению сроков интоксикации и местных признаков гнойно-воспалительного процесса в ротоглотке и восстановлению нор-мобиоценоза.

Нами выявлена высокая эффективность нового пробиотнка кипацида в комплексной терапии больных ангиной.

Сравнительный анализ продолжительности клинических симптомов ангины у больных, получавших и не получавших кннацид, показал, что применение препарата способствовало достоверному сокращению продолжительности периода лихорадочной реакции и интоксикации (р<0,05), быстрее купировался местный гнойно-воспалительный процесс в ротоглотке, нормализовались размеры подчелюстных лимфатических узлов (pcO.OOl). Наметилась положительная тенденция к исчезновению боли в горле при глотании и болезненности при пальпации регионарных лимфоузлов.

Проведенный анализ микробиологической эффективности кннацнда обнаружил, что увеличилась частота выявления Neiss&ia в 1,15 разд (от 45,5% до 52,4%), достоверно чаще решетрировались ¡мсшЬасШча (от 27,3% до 57,1%, р<0,05). Из представителей добавочной микрофлоры в 2.4 раза сократилось выделение S. aureus (от 22,7% до 9,5%). Реже встречались транэн-торные микроорганизмы - в 1,7 раза грибы рода Cattdtda (от 31,8% до 19%) н в 1,3 раза - энтеробакгерии (от 18,2% до 14,3%). Не обнаруживались и ранее встречавшиеся монокультуры микроорганизмов (13,6% и 0), У больных ангиной, получавших кипаиил, в сравнен ни с контрольной группой достоверно чаще определялись LactobaciUus (57,1% против 5,9%, р<0,01). Отмечено положительная тенденция к снижению регистрации S aureus (9,5% и 17,6%). Не найдены монокультуры микроорганизмов, сохранявшиеся у детей контрольной группы (11,8%),

Применение кнпацида в комплексной терапии больных ангиной способствовало более быстрому купированию основных проявлений заболевалия и нормализации показателей постоянной, добавочной и транзнторной микрофлоры, Исчезали монокультуры микроорганизмов.

Итак, использование иммуннобиологнческих препаратов в лечении больных ИМ. выявило преимущественное положительное влияние кнпфе-рона в виде сокращения сроков регистрации гнойно-воспалительного поражения ротоглотки, купирования лнмфопролнферативного процесса, в том числе полиаденопатни, гепатомегалин, У данного контингента больных появилась тенденция к восстановлению показателей микрофлоры ротоглотки при включении в терапию пробнотиков,

В лечении больных ангиной нами обоснована необходимость коррекции днсбиотнческнх нарушений в ротоглотке. Особенно это важно, потому что у трети (38,9%) состава больных ангина явилась обострением хронического тонзиллита. Назначение нробиотнков. направленных на восстановление нормофлиры рот01 лотки, обусловливало сокращение клинических про* явлений и тенденцию к нормализации показателей микрофлоры, что способствует более полному выздоровлению и повышению протнвоннфекционной резистентности.

Таким образом, наши исследования выявили своеобразие в клинических проявлениях гнойно-воспалительного поражения ротоглотки у больных ангиной и ИМ ЭБВ этиологии, сопровождавшихся в 100% случаев днебнотн-ческнмн расстройствами, позитивное влияние на которые оказывало включение в комплексную терапию иммунобиологических препаратов, что способствовало более быстрому выздоровлению больных,

131