Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Состояние микроциркуляции бульбарной конъюнктивы у детей первого года жизни с острыми вирусно-бактериальными заболеваниями бронхо-легочной системы

На правах рукописи

005006714

КРУГЛЯКОВ АНДРЕИ ЮРЬЕВИЧ

СОСТОЯНИЕ МИКРОЦИРКУЛЯЦИИ БУЛЬВАРНОЙ КОНЪЮНКТИВЫ У ДЕТЕЙ ПЕРВОГО ГОДА ЖИЗНИ С ОСТРЫМИ ВИРУСНО-БАКТЕРИАЛЬНЫМИ ЗАБОЛЕВАНИЯМИ БРОНХО-ЛЁГОЧНОЙ СИСТЕМЫ

14.01.08 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание учёной степени кандидата медицинских наук

-8 ЛЕН 2011

Москва 2011

005006714

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет имени Н.И. Пирогова Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации»

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор И.Г. Михеева Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор Л.И. Ильенко

доктор медицинских наук, профессор Е.С. Кешищян

Ведущее учреждение:

Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Московский государственный медико-стоматологический университет» Министерства здравоохранения и социального развития Российской Федерации

Защита состоится « »_201_года в_час.

на заседании Диссертационного Совета Д 208.072.02 при Российском государственном медицинском университете (117997, Москва, ул. Островитянова, д. 1)

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ВПО РГМУ Росздрава

Автореферат разослан « »_2011 года

Учёный секретарь Диссертационного Совета

доктор медицинских наук, профессор Н.П. Котлукова

Актуальность проблемы

Острые вирусно-бактериальные заболевания бронхо-легочной системы (ОВБЗ БЛС) устойчиво занимают первое место в структуре заболеваемости детей первого года жизни (Таточенко В.К., 2005; Самсыгина Г.А., Богомильский М.Р. с соавт., 2008; Геппе H.A. с соавт. 2009; Зайцева О.В., 2010). В этом возрасте продолжаются процессы активного роста и созревания органов бронхо-легочной системы, сопровождающиеся увеличением числа альвеол. Формирование альвеол тесно связано с перестройкой капиллярных сетей и образованием новых микрососудов.

Микрососудистое русло одним из первых реагирует на инфекционно-воспалительный процесс независимо от этиологии заболевания (D. Schranz, 2003; Покровский В.М., Коротько Г.Ф., 2007; Овсянников Д.Ю., 2009). При микроциркуляторных расстройствах усиливается гипоксия тканей, нарушается транскапиллярный обмен и метаболизм клеток вплоть до их гибели. В условиях незавершенных процессов созревания и интенсивного роста бронхо-легочной системы любой инфекционно-воспалительный процесс может оказать отрицательное влияние на микроструктурном уровне, включая и микрососудистое русло. Эти вопросы у детей раннего возраста изучены недостаточно.

Известно, что бульбарная конъюнктива является важным

информационным «окном» в микроциркуляторную систему за счет

универсальной архитектоники её микрососудистого русла (Куприянов В.В. с

соавт., 1975; Волосок Н.И., 1980; Орлов В.М., Мерперт Е.П., 1983; Козлов

В.И., 2006). В многочисленных исследованиях показана связь состояния

микроциркуляторного русла конъюнктивы глазного яблока и

микрососудистого русла других органов и систем. Это позволяет

использовать метод бульбарной биомикроскопии для диагностики

микроциркуляторных нарушений при различных патологических состояниях

(Фархутдинова JI.B. с соавт. 2003; Лосева H.H. с соавт. 2005; Гусева Н.Б.,

2007; Ефимцева Е.А., 2009). До появления новых технологий исследования

3

микроциркуляции бульбарной конъюнктивы проводились с использованием трудоёмких методов, поэтому в доступной литературе имеются единичные работы по изучению микроциркуляции БК у детей первого года жизни, в т.ч. при острых респираторных заболеваниях (Гецеул В.В. с соавт. 1977; Пикуза О.И., 1985). С внедрением мобильных видеокамер и компьютерной обработки полученных результатов бульбарная биомикроскопия стала надежным, безопасным, мобильным, быстрым (1-3 минуты), неинвазивным методом исследования, не требующим специальной подготовки больного. Это открыло возможности более широкого использования метода для изучения микроциркуляции БК при различных патологических состояниях, в том числе при респираторных заболеваниях детей первого года жизни.

Представляет интерес изучение показателей микроциркуляции у здоровых детей первого года жизни, что углубляет наши представления о формировании микроциркуляторного русла на первом году жизни. Исследование нарушений микроциркуляции при ОВБЗ БЛС позволяет глубже понять звенья патогенеза микроциркуляторных нарушений при разных уровнях поражения респираторного тракта. Всё это создает условия для прогноза течения и исхода патологического процесса с целью усовершенствования тактики ведения таких больных и оптимизации подходов к терапии. Так, в последнее десятилетие в зарубежной литературе активно обсуждается вопрос о целесообразности назначения глюкокортикоидов детям раннего возраста при обструктивном бронхите (Hans Bisgaard et al., 2006; Howard M. Cornell et al., 2007; Ducharme F. et al., Panickar J. et al., Bush A., 2009). Поэтому представляет интерес изучение состояния микрососудистого русла, отражающего активность текущего инфекционно-воспалительного процесса у детей с обструктивным бронхитом при лечении ингаляционными глюкокортикоидами.

Вышеизложенные предпосылки и явились основанием для выполнения настоящего диссертационного исследования.

Цель и задачи исследования

Целью данной работы явилась оптимизация диагностики и лечения острых вирусно-бактериальных заболеваний бронхо-лёгочной системы у детей первого года жизни на основании изучения состояния микроциркуляторного русла бульварной конъюнктивы.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи:

1. Исследовать состояние микроциркуляции бульбарной конъюнктивы практически здоровых детей в возрасте от 1 мес. до 1 года;

2. Изучить клинико-анамнестические особенности и состояние микроциркуляторного русла бульбарной конъюнктивы у детей первого года жизни, больных ОРВИ (ринофарингитом), острым обструктивным бронхитом, бронхиолитом и пневмонией;

3. Определить особенности микроциркуляции бульбарной конъюнктивы детей первого года жизни, больных ОВБЗ БЛС, в динамике течения заболевания;

4. Исследовать корреляционную зависимость между показателями микроциркуляторного русла и значениями КЩС и газов крови у детей первого года жизни с обструктивным бронхитом, бронхиолитом и пневмонией;

5. Изучить особенности микроциркуляции бульбарной конъюнктивы у детей первого года жизни, больных обструктивным бронхитом, в зависимости от терапии ингаляционными глюкокортикоидами.

Научная новизна работы

Изучены морфофункциональные особенности созревания микрососудистого русла бульбарной конъюнктивы у здоровых детей первого года жизни. Выявлены выраженные микроциркуляторные расстройства у детей первого года жизни с острыми вирусно-бактериальными заболеваниями бронхо-лёгочной системы в зависимости от уровня её поражения. На остроте обструктивного бронхита, бронхиолита и пневмонии

5

обнаружена тесная корреляционная связь между показателями микроциркуляции, КЩС и газов крови. По данным биомикроскопии бульбарной конъюнктивы клиническое выздоровление детей. первого года жизни с ОВБЗ БЛС опережает нормализацию микрососудистых расстройств. Обнаружены особенности динамики микроциркуляторных расстройств у детей первого и второго полугодия жизни с обструктивным бронхитом, не получавших и получавших ингаляционные кортикостероиды.

Практическая значимость Разработаны нормативы морфометрических показателей микрососудистого русла БК у детей первого года жизни. Показана диагностическая значимость метода биомикроскопии бульбарной конъюнктивы с использованием видеокамеры нового поколения для оценки микроциркуляторных нарушений у детей первого года жизни с ОВБЗ БЛС. Определена степень микроциркуляторных расстройств у детей первого года жизни, больных обструктивным бронхитом, в зависимости от терапии ингаляционными кортикостероидами. Метод биомикроскопии БК необходим для мониторинга микрососудистых расстройств у детей с ОВБЗ БЛС на госпитальном этапе и в периоде выздоровления.

Внедрение в практику Результаты исследования внедрены в практику работы Измайловской ДГКБ г. Москвы. Материалы диссертации используются при обучении студентов, клинических ординаторов и интернов.

Апробация работы Работа апробирована на совместной конференции сотрудников кафедры пропедевтики детских болезней ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова и сотрудников Измайловской детской городской клинической больницы г. Москвы 7 апреля 2011 г. Материалы диссертационной работы доложены на конференции, посвященной 80-летию кафедры пропедевтики детских болезней педиатрического факультета (2011 г.).

По теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

6

Структура и объём диссертации

Диссертация изложена на 145 страницах машинописного текста, содержит введение, обзор литературы, описание материалов и методов исследования, клинико-анамнестическую характеристику обследованных детей первого года жизни, изложение результатов и их обсуждение, выводы, практические рекомендации и список литературы, включающий 145 отечественных и 28 зарубежных источников. Работа иллюстрирована 27 таблицами и 29 рисунками.

Содержание работы Материалы и методы исследования

Работа проводилась на кафедре пропедевтики детских болезней педиатрического факультета ГБОУ ВПО РНИМУ им. Н.И. Пирогова (зав. кафедрой - к.м.н., доцент А.Б. Моисеев) на базе грудного отделения ИДГКБ г. Москвы (зав. отд. - В.Г. Китайчик).

В работе представлены материалы наблюдения и обследования 160 детей первого года жизни (103 мальчика и 57 девочек), из них контрольную группу составили 40 детей (26 мальчиков и 14 девочек). Контрольная группа обследована совместно с Е.В. Кайтуковой.

Критерии включения в исследование:

^ возраст от 1 до 12 мес.;

здоровые дети первого года жизни;

^ дети первого года жизни с острыми вирусно-бактериальными заболеваниями бронхо-лёгочной системы (ОРВИ, обструктивный бронхит, бронхиолит, пневмония);

^ наличие информированного согласия родителей.

Критерии, исключающие участие в исследовании:

^ дети с пороками развития и наследственными заболеваниями бронхо-легочной системы, ЦНС и других органов и систем, дети с хромосомными заболеваниями;

дети с бронхо-легочной дисплазией;

дети с воспалительными заболеваниями глаз;

дети, получавшие лечение на догоспитальном этапе.

Все дети с ОВБЗ БЛС были разделены на группы в зависимости от уровня поражения БЛС (ринофарингит - 22 ребенка, обструктивный бронхит - 59, бронхиолит - 19 и пневмония - 20 детей). Внутри каждой группы выделены подгруппы первого и второго полугодия жизни.

Все обследованные дети первого года жизни поступили в стационар на 1-2 день заболевания и не получали лечения на догоспитальном этапе. Детям проводили оценку данных анамнеза и клинической симптоматики с определением степени тяжести состояния, лабораторное (клинические анализы крови и мочи, биохимический анализ крови, исследование КЩС и газового состава крови) и инструментальное (рентгенологическое, ультразвуковое) обследование, а также осмотр специалистов - ЛОР врача, физиотерапевта.

Для изучения микроциркуляторного русла использовался метод бульварной биомикроскопии с последующей морфометрической обработкой изображений с помощью пакета компьютерных программ для математической обработки фото- и видеоизображений (CONJUNCTIVA-2, IZVITO, CALIBRA, STAT 1_CAPILLARIES на базе MATLAB R2006a), разработанных Константиновым О.Г. (2006, 2007 г.г.). Для статистической обработки результатов использовались программы STATISTICA 6,0.

Изучено шесть показателей микроциркуляции: J коэффициент плотности сосудистого русла (КП);

S относительное число микрососудов различного диаметра (от 5 до 85 мкм); S коэффициент извитости микрососудов (КИ); S коэффициент неравномерности калибра артериол (КНКА); J коэффициент неравномерности калибра венул (КНКВ); S артериоло-венулярный коэффициент (АВК).

У всех детей с ОВБЗ БЛС было исследовано состояние микроциркуляторного русла бульбарной конъюнктивы (БК) дважды: при поступлении и к моменту клинического выздоровления.

Всего проведено 280 исследований микроциркуляторного русла БК детей первого года жизни.

Результаты исследования и их обсуждение Особенности микроциркуляции БК здоровых детей первого года жизни

Одним из показателей, отражающих интенсивность кровообращения, является плотность сосудистого русла, т.е. число функционирующих микрососудов в единице площади изображения. Как показано на рис. 1, коэффициент плотности микрососудов (КП) у здоровых детей первого полугодия жизни составил 0,163±0,042, что статистически значимо (р=0,01) ниже значений 0,263±0,012 новорождённых детей.

0,25 0,2

КП °>15 0,1 -

0,05 -

0

Новорождённые 1 полугодие 2 полугодие

Рис. 1. Динамика коэффициента плотности микрососудистого русла БК у

здоровых детей первого года жизни средние значения ± стандартная ошибка (М±т) - используется в последующих рисунках и таблицах * - р=0,01 по сравнению со значениями новорождённых

У здоровых детей второго полугодия жизни КП составил 0,141±0,044 и

имел тенденцию к снижению по сравнению со значениями у здоровых детей

первого полугодия жизни. При этом у здоровых детей второго полугодия

жизни КП был статистически значимо (р=0,01) ниже значения здоровых

новорожденных детей. Снижение плотности микрососудов связано с

уменьшением числа функционирующих сосудов за счёт перераспределения

относительного количества микрососудов различного калибра (рис. 2).

100% 80% 60% 40% 20% 1 0%

иг

I

□ 44-85МКМ О 33-43мкм И 22-32мкм @ 12-21мкм ■ 5-11мкм

1

Рис. 2. Динамика процентного распределения микрососудов БК различного диаметра здоровых детей первого года жизни

1 - новорождённые дети (п=20), (данные Е.А. Ефимцевой, 2009);

2 - показатели у детей 1-го полугодия жизни (п=17);

3 - показатели у детей 2-го полугодия жизни (п=23);

* - р<0,01 - отличия между показателями детей первого года жизни и

новорождённых;

# - р<0,01 - отличия между группами детей первого и второго полугодия --------- ёмкостные сосуды (выше линии)

Так, у здоровых детей первого полугодия при сравнении с новорождёнными уменьшалось (р<0,001) количество капилляров (5-11 мкм) до 22±1% и число резистивных сосудов, т.е. пре- и посткапилляров и артериол 1-го порядка (12-21 мкм) до 14±1%, при увеличении относительного количества ёмкостных сосудов (22-85 мкм) до 64±2%. К концу первого года жизни количество капилляров увеличивалось (р<0,01) до 32±1%, пре- и посткапилляров, артериол 1-го порядка до 25±1 %, а количество ёмкостных сосудов уменьшалось до 43±2%.

Нефункционирующие сосуды являются важным резервом микрососудистой системы, они могут быстро включаться в микроциркуляцию при возрастающих метаболических потребностях. Т.о., уменьшение числа функционирующих микрососудов у здоровых детей первого года жизни свидетельствует о повышении резервных возможностей венозного ёмкостного звена микроциркуляторного русла, что позволяет

регулировать приток крови в капиллярное русло и при необходимости обеспечивать доставку тканям и органам адекватного метаболизму объёма крови и питательных веществ.

Состояние миогенного тонуса микрососудов связано с изменением их извитости. КИ микрососудов у здоровых детей первого полугодия жизни составил 0,84±0,06 и не отличался от КИ 0,87±0,006 новорождённых, однако он увеличивался (р=0,03) во втором полугодии до 0,89±0,05, т.е. с возрастом извитость микрососудов уменьшалась (табл. 1).

Таблица 1

Динамика коэффициента извитости микрососудов и соотношения диаметров артериол и венул БК здоровых детей первого года жизни

Показатели КИ АВК

Новорождённые (данные Ефимцевой Е.А.) 0,87±0,006 0,76±0,009

1 полугодие 0,84±0,06 0,68±0,09 *

2 полугодие 0,89±0,05 * 0,65±0,06 *

- р=0,03 - отличия между группами детей 1 и 2 полугодия жизни; * - р<0,01 - отличия с показателями новорождённых;

Снижение (р<0,01) АВК у детей первого полугодия жизни до 0,68±0,09 по сравнению с показателями 0,76±0,009 новорождённых (табл. 1) обусловлено неравномерным увеличением диаметра артериол и венул за счет опережающего роста просвета последних. Во втором полугодии АВК значимо не изменялся, что обеспечивает суммарный физиологический баланс между артериальным притоком и венозным оттоком в микрососудистом русле.

Показатели неравномерности калибров артериол 0,10±0,006 и венул 0,09±0,007 у детей первого полугодия значимо не отличались от показателей КНКА 0,09±0,004 и КНКВ 0,07±0,004 новорождённых, однако, в течение первого года жизни статистически значимо (р=0,01) снижались КНКА до 0,06±0,003 и КНКВ до 0,05±0,003. Полученные данные можно объяснить

продолжающимся созреванием стенки микрососудов с увеличением содержания миоцитов, что повышает её устойчивость к перепадам внутрисосудистого давления. Т.о., в функционировании микроциркуляторного русла очень эффективно проявляется принцип саморегуляции, которая обеспечивает своевременную доставку тканям и органам необходимого объема крови и питательных веществ, адекватных метаболическим потребностям растущего организма. Выявленные морфофункциональные изменения микрососудистого русла здорового ребенка первого года жизни отражают процессы роста и созревания системы микроциркуляции и повышение её функциональных резервов с возрастом.

Особенности микроциркуляции БК детей первого года жизни, больных ОРВИ (ринофарингитом) При анализе плотности микрососудистого русла у детей первого полугодия жизни, больных ОРВИ (ринофарингитом), наблюдалось снижение (р=0,02) КП до 0,131±0,020 по сравнению со значениями здоровых детей 0,163±0,042 того же возраста (рис. 3).

первого года жизни с ОРВИ (ринофарингитом) * - р=0,02, ** - р=0,005, *** - р=0,01 - отличия от здоровых На 7-10 день заболевания, в период клинического выздоровления,

отмечалось дальнейшее снижение КП до 0,113±0,03. Такая реакция

микрососудистого русла направлена на повышение периферического сопротивления и централизацию кровообращения в ответ на инфекционно-воспалительный процесс, сопровождающийся лихорадкой.

У детей второго полугодия жизни, больных ОРВИ, в первые дни заболевания КП составил 0,137±0,022 и не отличался от значений 0,141±0,044 КП здоровых детей того же возраста, наблюдалась лишь тенденция к его снижению. На 7-10 день заболевания, к моменту клинического выздоровления отмечалось дальнейшее снижение КП до 0,120±0,024, что ниже (р=0,01) значений КП здоровых детей того же возраста. Т.о., у детей во втором полугодии жизни компенсаторные возможности возрастают, что позволяет в первые дни заболевания не вовлекать центральные механизмы регуляции микрососудистого русла, но они истощаются к 7-10 дню течения ОРВИ.

100%

Здоровые 1-2 день 7-10 день

1 полугодие

Здоровые 1-2 день 7-10 день

2 полугодие

□ 44-85мкм 0 33-43мкм 0 22-32мкм Э 12-21мкм ■ 5-11мкм

Рис. 4. Динамика процентного распределения микрососудов различного диаметра БК у детей первого года жизни с ОРВИ (ринофарингитом)

* р=0,001 - отличия от здоровых ---------ёмкостные сосуды (выше линии)

Механизмы регуляции микрососудистого русла связаны с перераспределением микрососудов различного диаметра (рис.4). Так, у детей

первого полугодия жизни относительное количество капилляров, резистивных и ёмкостных микрососудов в начале заболевания и в динамике не отличалось от показателей здоровых, увеличилось лишь количество крупных микрососудов диаметром 44-85 мкм. У детей второго полугодия относительное число капилляров и резистивных сосудов в начале заболевания снижалось (р=<0,001), а количество ёмкостных сосудов увеличивалось. В динамике заболевания у детей второго полугодия изменения процентного состава микрососудов сохранялись. Т.о., у детей первого и второго полугодия жизни при ОРВИ микроциркуляторное русло в ответ на инфекционно-воспалительный процесс реагирует дифференцированно.

У детей первого года жизни с ОРВИ извитость микрососудов в начале заболевания увеличивалась (р<0,001) в обеих возрастных группах, однако, у больных второго полугодия жизни повышение было более выражено по сравнению со здоровыми (табл. 2). В динамике заболевания у детей второго полугодия жизни извитость уменьшилась, но сохранялась повышенной (р=0,001) по сравнению со здоровыми детьми того же возраста.

Таблица 2

Динамика коэффициента извитости микрососудов и соотношения диаметров артериол и венул БК у детей первого года жизни с ОРВИ (ринофарингитами)

Дети ки АВК

1 полугодие 2 полугодие 1 полугодие 2 полугодие

Здоровые 0,84±0,06 0,89±0,05 0,68±0,09 0,65±0,06

ОРВИ(1.2дань) 0,72±0,04 * 0,71±0,05 ' 0,47±0,07 * 0,44±0,06 *

ОРВИр.юдсм.) 0,86±0,04 * 0,85±0,03 *" 0,73±0,06 * 0,70±0,05 *

р<0,001- отличия от здоровых; р=0,001- отличия от здоровых; р<0,001- отличия в динамике заболевания

Показатели АВК у детей первого полугодия жизни на 1-2 день заболевания были ниже (р<0,001) значений здоровых детей того же возраста

14

(табл. 2), к 7-10 дню заболевания они повышались (р<0,001). В группе детей второго полугодия жизни, больных ОРВИ, показатели АВК в первые дни заболевания также были ниже (р<0,001) значений здоровых детей того же возраста. К 7-10 дню заболевания они повышались и не отличались от показателей здоровых детей того же возраста.

Таблица 3

Динамика коэффициентов неравномерности калибров артериол и венул у детей первого года жизни с ОРВИ (Ъинофарингитами!

Дети КНКА КНКВ

1 полугодие 2 полугодие 1 полугодие 2 полугодие

Здоровые 0,10±0,006 0,06±0,003 0,09±0,007 0,05±0,003

ОРВИ(1.2дал) 0,21±0,01 * 0,19±0,005 * 0,15±0,007 * 0,17±0,006 *

ОРВИ(7-ю день) 0,08±0,01 * 0,08±0,008 * * 0,07±0,01 * 0,07±0,01 * *

р<0,001- отличия от здоровых; р<0,001- отличия в динамике заболевания

У всех детей первого года жизни КНКА и КНКВ в начале заболевания (Р<0,001) повышались, однако, наиболее выражено у детей второго полугодия жизни (табл. 3). В динамике заболевания показатели нормализовались только у детей первого полугодия жизни, а у детей второго полугодия сохранялись повышенными.

Т.о., у детей первого полугодия жизни с ОРВИ (ринофарингитами) в ответ на инфекционно-воспалительный процесс микрососудистое русло реагирует в основном системно снижением плотности микрососудистого русла. У детей второго полугодия жизни наиболее выражена местная реакция в виде уменьшения количества резистивных микрососудов и, как следствие, функционирующих капилляров. С другой стороны, только к 7-10 дню заболевания развивается системная реакция микрососудистого русла в виде уменьшения плотности микрососудов вследствие венозной гиперемии. В период клинического выздоровления у детей с ОРВИ не происходит полной нормализации микроциркуляторных нарушений, особенно у детей второго

15

полугодия жизни. У них сохраняются изменения показателей КНКА, КНКВ и КИ в отличие от подобных значений у детей первого полугодия жизни. Т.о., реакция микрососудистого русла на инфекционно-воспалительный процесс, связанный с ОРВИ (ринофарингитом) у детей первого года жизни, имеет возрастные отличия, которые необходимо учитывать при оценке микрососудистых нарушений.

Особенности микроциркуляции БК детей первого года жизни, больных обструктивным бронхитом У детей с обструктивным бронхитом микрососудистые изменения имели сходства и отличия по сравнению с характером микроциркуляторных нарушений при ОРВИ. Так, динамика изменений КИ, КНКА, КНКВ и АВК была одинаковой, отличительной особенностью являются изменения КП и характера перераспределение микрососудов различного диаметра (рис. 5 и 6).

Здоровые 1-2 день 7-10 день Здоровые 1-2 день 7-10 день

1 полугодие

2 полугодие

Рис. 5. Динамика плотности микрососудистого русла БК у детей первого года жизни с обструктивным бронхитом

* - р=0,01, ** - р=0,03, *** - р=0,01 - отличия от здоровых;

# - р=0,01 - отличия внутри группы в динамике

Так, у детей первого полугодия жизни, больных обструктивным

бронхитом, плотность микрососудистого русла на 1-2 день заболевания

составила 0,152±0,060 и статистически значимо не отличалась от показателей здоровых детей 0Д63±0,042 того же возраста (рис. 5). К 7-10 дню заболевания КП составил 0,120±0,029, что ниже (р=0,01) значений в первые дни заболевания и показателей здоровых детей (р=0,01) того же возраста.

У детей второго полугодия жизни, больных обструктивным бронхитом, на 1-2 день заболевания показатели КП составили 0Д25±0,020 и были ниже (р=0,03) значений здоровых детей того же возраста. На 7-10 день заболевания КП составил 0,119±0,036 и сохранялся низким (р=0,01) при сравнении с показателями здоровых детей того же возраста.

Низкая плотность микрососудов у детей с обструктивным бронхитом связана с компенсаторной реакцией микрососудистого русла, направленной на повышение общего периферического сопротивления в ответ на интенсификацию кровообращения, связанную с гипертермией, тахикардией и тахипное на фоне инфекционно-воспалительного процесса. Следует отметить, что такие компенсаторные механизмы у детей второго полугодия жизни появлялись с первых дней заболевания, а у детей первого полугодия были отсрочены.

Отличительной чертой микроциркуляторных нарушений у больных обструктивным бронхитом, по сравнению с больными ОРВИ, являются особенности перераспределения микрососудов различного диаметра (рис.6). У всех детей первого года в начале заболевания относительное количество капилляров, резистивных микрососудов статистически значимо (р<0,001) снижалось, а количество ёмкостных микрососудов увеличивалось, однако, у детей второго полугодия эти изменения были более выраженными. В динамике заболевания у детей первого года жизни изменения процентного соотношения микрососудов сохранялись.

2 полугодие

□ 44-85мкм И 33-43мкм И 22-32мкм Ш 12-21мкм ■ 5-11мкм

Здоровые 1-2 день 7-10 день Здоровые 1-2 день 7-10 день

Рис. 6. Динамика процентного распределения микрососудов различного диаметра БК у детей первого года жизни с обструктивным бронхитом

* р<0,001 - отличия от здоровых

--------- ёмкостные сосуды (выше линии)

У детей первого полугодия жизни с обструктивным бронхитом чем

выше парциальное давление С02, тем сильнее выражена неравномерность

калибров артериол (г = + 0,75) и венул (г = + 0,8) и чем ниже парциальное

давление 02, тем ниже АВК (г = + 0,78) и выше неравномерность калибра

артериол (г = - 0,84). При снижении уровня сатурации 02, снижается АВК

микрососудов (г = + 0,78) и повышается неравномерность калибра артериол

(г = - 0,79). При снижении ВЕ (дефицита оснований) у детей первого

полугодия жизни с обструктивным бронхитом открывается большее

количество артерио-венозных анастомозов - микрососудов диаметром 44-85

мкм (г = - 0,83).

У детей второго полугодия жизни с обструктивным бронхитом снижение сатурации 02 сопровождается уменьшением плотности микрососудистого русла (г = + 0,83), повышением неравномерности калибров артериол (г = -0,73) и венул (г = - 0,83), а также увеличением числа артерио-венозных анастомозов - микрососудов диаметром 44-85 мкм (г = - 0,87). При повышении парциального давления С02 отмечается снижение плотности микрососудистого русла (г = - 0,85) и повышение неравномерности калибра

артериол (г = + 0,77). Чем ниже ВЕ, тем выше неравномерность калибров артериол (г = - 0,76) и венул (г =- 0,79). Чем ниже уровень парциального давления 02 у детей второго полугодия жизни с обструктивным бронхитом, тем большее количество артерио-венозных анастомозов - микрососудов диаметром 44-85 мкм (г = - 0,85) открывается и начинает функционировать.

Выявленные взаимосвязи между показателями микроциркуляции и газового состава крови у детей первого года жизни с обструктивным бронхитом, ДН II, имеют отличия в первом и втором полугодиях жизни. По-видимому, они связаны с изменениями с возрастом чувствительности микрососудистого русла к гипоксии, гиперкапнии и ацидозу.

Особенности микроциркуляции БК детей первого года жизни, больных бронхиолитом У детей первого года жизни с бронхиолитом изменения показателей КП и АВК, а также характер процентного перераспределения микрососудов у детей первого полугодия жизни аналогичны изменениям у больных обструктивным бронхитом. Отличительной особенностью показателей микроциркуляции у детей второго полугодия жизни с бронхиолитом является увеличение в динамике относительного количества капилляров и резистивных микрососудов при снижении ёмкостных по сравнению со значениями в начале заболевания. У детей второго полугодия жизни с обструктивным бронхитом такие изменения показателей отсутствуют. Одним из эффектов медиаторов воспаления, синтез и созревание рецепторов к которым нарастает с возрастом, является спазм резистивных сосудов и расширение венозных, ёмкостных микрососудов, что приводит к увеличению притока крови и появлению венозной гиперемии.

Необходимо отметить наибольшую степень повышения извитости микрососудов у детей с бронхиолитом в начале заболевания по сравнению с аналогичными показателями у больных с обструктивным бронхитом (р<0,001). Отличительной особенностью детей второго полугодия жизни с бронхиолитом является сохранение повышенной извитости микрососудов БК

19

к моменту клинического выздоровления в отличие от детей с обструктивным бронхитом. Также отличительной особенностью микроциркуляции БК у детей второго полугодия жизни с бронхиолитом является увеличение коэффициентов неравномерностей калибров артериол и венул, которые более чем в 3 раза превышали показатели здоровых детей того же возраста и статистически значимо (р<0,001) были выше значений этих показателей у детей с обструктивным бронхитом.

У детей с бронхиолитом выявлена взаимосвязь между перераспределением микрососудов в сторону уменьшения резистивных и увеличения ёмкостных микрососудов и снижением сатурации кислорода (г=0,80), снижением парциального давления 02 (г=0,82) и повышением парциального давления С02 (г=0,7). Такое перераспределение микрососудов приводит к сбросу крови по анастомозам и, как следствие, к уменьшению плотности микрососудистого русла. Выявленные взаимосвязи между показателями микроциркуляторного русла и показателями газов крови являются высокоинформативными для оценки тяжести микроциркуляторных нарушений у детей с бронхиолитом, ДНII степени.

Особенности микроциркуляции БК детей первого года жизни, больных пневмонией Динамика изменений таких показателей микроциркуляции как КП, КИ, КНКА, КНКВ и АВК у детей первого года, больных пневмонией, не отличается от аналогичных значений у больных бронхиолитом.

Наибольшие изменения выявлены в процентном перераспределении микрососудов различного диаметра у детей с пневмонией (рис. 7). Они заключаются в статистически значимом (р<0,001) увеличении относительного числа капилляров у детей первого полугодия жизни до 34±2% по сравнению с показателем 22±1% здоровых детей и снижении (р<0,001) количества ёмкостных сосудов до 52±2% в отличие от значения 64±2% здоровых.

□ 44-85МКМ И 33-43мкм И 22-32мкм Э 12-21мкм ■ 5-11мкм

Здоровые 1-2 день 7-10 день

1 полугодие

Здоровые 1-2 день 7-10 день

2 полугодие

Рис. 7. Динамика процентного распределения микрососудов различного диаметра БК у детей первого года жизни с пневмонией

* - р<0,001- отличия от здоровых;

# - р=0,006 отличия в динамике заболевания. ----------ёмкостные сосуды (выше линии)

Т.о., выявленные особенности нарушений микроциркуляции у детей первого полугодия жизни, больных пневмонией, связаны с увеличением относительного числа капилляров в начале заболевания при снижении общей плотности микрососудистого русла. Это можно объяснить возрастными особенностями реагирования микрососудов на инфекционно-воспалительный процесс, связанный с активацией калликреин-кининовой системы на фоне её физиологически высокой активности.

У больных с пневмонией, ДН II степени при снижении сатурации и парциального давления кислорода, которые приводят к гипоксии, отмечается перераспределение микрососудов. Относительное количество капилляров и резистивных сосудов уменьшается, а относительное число ёмкостных сосудов увеличивается, что ещё больше усиливает гипоксию.

Особенности микроциркуляции БК детей первого года жизни с обструктивным бронхитом, ДНII степени на терапии ингаляционными кортикостероидами

Были отобраны 35 детей первого года жизни, больных обструктивным бронхитом, ДН II степени. Среди них выделены однородные группы детей, не получавших стероидную терапию (15 больных) и получавших ингаляционные кортикостероиды - пульмикорт (20 больных).

Состояние всех детей при поступлении расценено как тяжёлое за счёт симптомов интоксикации и ДН II степени. У детей групп сравнения динамика клинической картины заболевания была схожей, объём терапии был однороден, выбор конкретных препаратов был регламентирован. В группе детей, получавших ингаляционные кортикостероиды в виде пульмикорта в дозе 125 мкг 2 раза в сутки, длительность терапии составила 5 дней.

У детей первого полугодия жизни, больных обструктивным бронхитом, получавших кортикостероидную терапию, в отличие от больных, не получавших её, отмечалась нормализация плотности микрососудистого русла и характера перераспределение микрососудов различного диаметра к 7-10 дню заболевания. У детей второго полугодия жизни на терапии кортикостероидами микроциркуляторные расстройства сохранялись. Статистически значимых различий других показателей микроциркуляции между группами сравнения выявлено не было.

Нормализация плотности микрососудов и характера их перераспределения у детей первого полугодия жизни на ингаляционной кортикостероидной терапии, по-видимому, связана с особенностями ответа микрососудистого русла на инфекционно-воспалительный процесс в этом возрастном периоде. Известно, что уровень противовоспалительной активности, в т.ч. калликреин-кининовой системы, у детей первых месяцев жизни повышен. Являясь мощным противовоспалительным средством, кортикостероиды уменьшают вазоактивные эффекты медиаторов воспаления.

22

Это приводит к наиболее быстрой нормализации показателей микроциркуляции у детей первого полугодия жизни, в отличие от детей второго полугодия, у которых такая динамика микрососудистых изменений не наблюдается при явной положительной клинической симптоматике обструктивного бронхита, по-видимому, за счет более выраженного эффекта бронходилятаторов, которые также использовались в двух группах сравнения.

Выводы

1. Выявлены морфофункциональные особенности микрососудистого русла здорового ребенка первого года жизни: снижение АВК (р=0,004), плотности микрососудистого русла (р=0,01) БК за счёт уменьшения (р<0,001) относительного числа капилляров по сравнению с показателями новорождённых. В течение первого года жизни количество капилляров увеличивается (р<0,001), извитость микрососудов снижается (р=0,03);

2. В острый период ринофарингита, обструктивного бронхита, бронхиолита, пневмонии выявлены как различия, так и однотипные изменения отдельных показателей микроциркуляции БК у детей первого года жизни в зависимости от возраста и уровня поражения БЛС. Однотипны снижение АВК (р<0,001), повышение извитости микрососудов (р<0,001) и неравномерности калибров артериол и венул (р<0,001). Различия выявлены в отношении КП микрососудов (р<0,02) и перераспределения микрососудов различного диаметра (р<0,001);

3. В период клинического выздоровления нарушения микроциркуляции у детей первого года жизни с ОВБЗ БЛС сохраняются, особенно при поражении нижних дыхательных путей у больных второго полугодия. Самыми информативными являются показатели извитости (р<0,001), неравномерности калибра артериол и венул (р<0,001), процентного распределения сосудов различного диаметра (р<0,001);

4. Обнаружена сильная корреляционная зависимость (г>0,75) между показателями микроциркуляции и газового состава крови у детей первого года жизни с обструктивным бронхитом, бронхиолитом и пневмонией;

5. У детей первого полугодия жизни, больных обструктивным бронхитом, ДН II степени на терапии ингаляционными кортикостероидами, в отличие от детей, не получавших её, выявлена нормализация только двух показателей: плотности микрососудов и характера их перераспределения. У детей второго полугодия жизни на стероидной терапии и без неё отсутствуют различия между всеми изученными показателями микроциркуляции.

Практические рекомендации

1. Разработаны нормативы морфометрических показателей микрососудистого русла БК для оценки микроциркуляторных расстройств у детей первого года жизни;

2. Детям первого года жизни с ОРВИ (ринофарингитом), обструктивным бронхитом, бронхиолитом и пневмонией необходимо проводить биомикроскопию БК на остроте заболевания и в период клинического выздоровления для оценки характера и глубины микроциркуляторных нарушений;

3. Детям первого года жизни с обструктивным бронхитом, ДН II степени показано дифференцированное применение ингаляционных кортикостероидов: в первом полугодии следует учитывать результаты биомикроскопии БК, во втором полугодии ингаляционные стероиды не показаны.

Список публикаций по материалам диссертации

1. Михеева И.Г., Ефимцева Е.А., Михеев О.В., Кругляков А.Ю. Клиническое значение биомикроскопии бульбарной конъюнктивы в педиатрической практике // Сборник научных работ по актуальным вопросам педиатрии. М., - 2006., - С. 97-100.

2. Михеева И.Г., Кругляков А.Ю., Ефимцева Е.А., Верещагина Т.Г., Китайчик В.Г., Закирова Е.Г. Изучение микроциркуляции бульбарной конъюнктивы у здоровых детей первого года жизни с использованием видеокамеры нового поколения // Сборник материалов Научно-практической конференции педиатров России «Фармакотерапия и диетология в педиатрии» М., - 17-18 октября 2007, С.84.

3. Михеева И.Г., Ефимцева Е.А., Михеев О.В., Кругляков А.Ю., Верещагина Т.Г. Клиническое значение биомикроскопии бульбарной конъюнктивы в педиатрической практике // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. - 2007. -Том 86. - №2. - С. 99-102.

4. Михеева И.Г., Ефимцева Е.А., Кругляков А.Ю., Верещагина Т.Г., Китайчик В.Г., Закирова Е.Г. Особенности микроциркуляции у новорожденных детей с гипоксически-ишемическим поражением ЦНС и бронхолегочной патологией И Материалы Конгресса Детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей», М., - 2007, - С. 66-67.

5. Кругляков А.Ю., Михеева И.Г., Ефимцева Е.А., Верещагина Т.Г., Рюкерт E.H., Анисимов В.В. Особенности микроциркуляции детей грудного возраста с дыхательной недостаточностью при бронхо-легочной патологии И Материалы Конгресса Детских инфекционистов России «Актуальные вопросы инфекционной патологии и вакцинопрофилактики у детей», М., - 2007, - С.94.

6. Михеева И.Г., Ефимцева Е.А., Кругляков А.Ю., Верещагина Т.Г. Особенности микроциркуляции бульбарной конъюнктивы у здоровых новорожденных детей // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2008.- №4 (63). - С.19-22.

7. Михеева И.Г., Ефимцева Е.А., Михеев О.В., Кругляков А.Ю., Верещагина Т.Г. Особенности микроциркуляции бульбарной

конъюнктивы у здоровых новорожденных детей // Педиатрия. Журнал им. Г.Н. Сперанского. - 2009. -Том 87. - №1. - С. 10-13.

8. Михеев О.В., Константинов О.Г., Кругляков А.Ю., Кайтукова Е.В., Зубавина М.Н., Лопанчук П.А., Ефимцева Е.А., Михеева И.Г. Оптимизация диагностики микроциркуляторных расстройств у детей с использованием видеокамеры нового поколения // Сборник материалов XI международного конгресса «Здоровье и образование в XXI веке» Научные и прикладные аспекты концепции здоровья и здорового образа жизни», М., 2010.-С. 144-145.

9. Михеева И.Г., Кайтукова Е.В., Кругляков А.Ю., Верещагина Т.Г., Зубавина М.Н., Лопанчук П.А. Анализ морфометрических показателей микроциркуляторного русла бульбарной конъюнктивы здоровых детей первого года жизни // Сборник научных трудов, посвященный 80-летию кафедры пропедевтики детских болезней педиатрического факультета. -М., 2011.-С. 63-65.

10. Михеева И.Г., Кайтукова Е.В., Верещагина Т.Г., Кругляков А.Ю. Морфометрическая характеристика микроциркуляторного русла бульбарной конъюнктивы у детей первого года жизни // Вестник Российского государственного медицинского университета. - 2011. -№3.-С. 43-47.

Список сокращений:

АВК- артериоло-венулярный коэффициент

БК - бульбарная конъюнктива

ДН - дыхательная недостаточность

ОВБЗ БЛС - острые вирусно-бактериальные заболевания бронхо-легочной системы

острая респираторно-вирусная инфекция коэффициент неравномерности калибра артериол коэффициент неравномерности калибра венул коэффициент извитости микрососудов коэффициент плотности микрососудистого русла кислотно-щелочное состояние избыток оснований

ОРВИ-КНКА -КНКВ-КИ-КП-

кщс-

ВЕ-

Подп. в печать 19.11.2011. Зак. № 10622 Формат 60x84 У16 Бум, офсетная Гарнитура «Тайме» Уч.-изд. л.1,25. Тираж 100 экз.

ООО ВНИПР. 127644, Москва, Клязьминская ул., дом 15 (495) 486-80-76

Москва 2011

Острые вирусно-бактериальные заболевания бронхо-легочной системы (ОВБЗ БЛС) детей грудного возраста одна из наиболее актуальных проблем современной медицины. Поражения органов дыхания у детей устойчиво занимают первое место в мире среди всех заболеваний.

Одним из механизмов поражения органов дыхания при вирусно-бактериальных заболеваниях является нарушение местной гемодинамики (Зайко H.H., Быць Ю.В., Атаман A.B. и соавт., 1996; Покровский В.М., Коротько Г.Ф., 2007). В условиях недостатка кислорода и нарушения кровообращения в микрососудах нарушается транскапиллярный газообмен и снабжение тканей энергетическими веществами. В результате каскада метаболических сдвигов, как в момент гипоксии, так и после реоксигениации, нарушается механизм васкулярной ауторегуляции, гемодинамические сдвиги усиливаются, что приводит к нарастанию гибели клеток (Авдеев С.Н., 1998; D. Schranz, 2003; Овсянников Д.Ю., 2009). В настоящее время остается недостаточно изученным состояние микроциркуляторного русла лёгких у детей первого года жизни с ОВБЗ БЛС.

В многочисленных исследованиях показана связь состояния микроциркуляции конъюнктивы глазного яблока и других органов, что позволяет использовать метод бульбарной биомикроскопии для диагностики микроциркуляторных нарушений при патологии органов дыхания (Раевской А.К., Савицкий Г.Г., 1983; Селезнев С.А., 1985; Бабенко М.Б., 1992; Сичинава И.Г., 1998; Шмакова Н .А . и соавт., 2000; Рябцева A.A. и соавт., 2001; Фархутдинова Л.В. и соавт. 1997 - 2003; Лосева H.H., Мирошниченко В .А., Кораблёва Э.В., 2005; Гусева Н.Б., 2007; Ефимцева Е.А., 2009).

С помощью современных технологий стало возможным обследовать с помощью этого метода детей, начиная с неонатального периода (Ефимцева Е.А., 2009). Биомикроскопия конъюнктивы глазного яблока с использованием видеокамер нового поколения является методом выбора для исследования состояния микроциркуляции у детей первого года жизни с поражением бронхо-лёгочной системы. Метод является безопасным, безболезненным и неинвазивным. Для проведения бульбарной биомикроскопии не требуется предварительной подготовки и специальной фиксации ребенка любого возраста. Быстрота исследования обеспечивает минимальное вмешательство в процесс обследования детей.

Биомикроскопия конъюнктивы глазного яблока позволит оценить степень тяжести микроциркуляторных нарушений, динамику состояния микроциркуляторного русла у детей первого года жизни с ОВБЗ БЛС, а также усовершенствовать проводимую терапию и прогнозировать длительность заболевания.

Цель и задачи исследования.

Целью данной работы явилось изучение состояния микроциркуляторного русла бульбарной конъюнктивы у детей первого года жизни с острыми вирусно-бактериальными заболеваниями бронхо-лёгочной системы.

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи:

• Исследовать состояние микроциркуляции бульбарной конъюнктивы практически здоровых детей в возрасте от 1 мес. до 1 года;

• Изучить клинико-анамнестические особенности и состояние микроциркуляторного русла бульбарной конъюнктивы у детей первого года жизни, больных ОРВИ (ринофарингитом), острым обструктивным бронхитом, бронхиолитом и пневмонией;

• Определить особенности микроциркуляции бульбарной конъюнктивы детей первого года жизни, больных ОВБЗ БЛС, в динамике течения заболевания;

• Исследовать корреляционную зависимость между показателями микроциркуляторного русла и значениями КЩС и газов крови у детей первого года жизни с обструктивными бронхитами, бронхиолитами и пневмониями;

• Изучить особенности микроциркуляции бульбарной конъюнктивы у детей первого года жизни, больных обструктивным бронхитом, в зависимости от терапии глюкокортикоидами.

Научная новизна работы Изучены морфофункциональные особенности созревания микрососудистого русла бульбарной конъюнктивы у здоровых детей первого года жизни. Выявлены выраженные микроциркуляторные расстройства у детей первого года жизни с острыми вирусно-бактериальными заболеваниями бронхо-лёгочной системы в зависимости от уровня поражения БЛС и степени тяжести патологического процесса. По данным биомикроскопии бульбарной конъюнктивы клиническое выздоровление детей первого года жизни с ОВБЗ БЛС опережает нормализацию микрососудистых расстройств. Выявлена корреляционная связь между показателями микроциркуляции и значениями КЩС и газов крови на остроте заболевания при обструктивных бронхитах, бронхиолитах и пневмониях. Обнаружены особенности динамики микроциркуляторных расстройств у детей первого и второго полугодия, больных обструктивным бронхитом, не получавших и получавших кортикостероидные препараты.

Практическая значимость

Разработаны нормативы морфометрических показателей микрососудистого русла БК у детей первого года жизни. Доказана диагностическая значимость метода биомикроскопии бульбарной конъюнктивы с использованием видеокамеры нового поколения для оценки микроциркуляторных нарушений у детей первого года жизни с ОВБЗ БЛС. Определена степень микроциркуляторных расстройств у детей первого года жизни, больных обструктивным бронхитом, в зависимости от лечения глюкокортикоидными препаратами. Метод биомикроскопии БК необходим для мониторинга микрососудистых расстройств у детей с ОВБЗ БЛС на госпитальном этапе и в периоде реабилитации.

выводы

Выявлены морфофункциональные особенности ' микрососудистого русла здорового ребенка первого года жизни: снижение АВК (р=0,004), плотности микрососудистого русла (р=0,01) БК за счёт уменьшения (р<0,001) относительного числа капилляров по сравнению с показателями новорождённых. В течение первого года жизни количество капилляров увеличивается (р<0,001), извитость микрососудов снижается (р=0,03);-В острый период ринофарингита, обструктивного бронхита, бронхиолита, пневмонии выявлены как различия, так и однотипные изменения отдельных показателей микрощфкуляции БК у детей первого года жизни в зависимости от возраста и уровня поражения БЛС. Однотипны снижение АВК (р<0,001), повышение извитости микрососудов (р<0,001) и неравномерности калибров артериол и венул (р<0,001). Различия выявлены в отношении КП микрососудов (р<0,02) и перераспределения микрососудов различного диаметра (Р<0,001); ;; . , ,

В период клинического выздоровления нарушения микроциркуляции у детей первого года жизни с ОВБЗ БЛС сохраняются, особенно при поражении нижних дыхательных путей у больных ; второго полугодия. Самыми информативными являются показатели извитости (р<0,001), неравномерности калибра артериол и венул: (р<0,001), процентного распределения сосудов различного диаметра (Р<0,001); , •

Обнаружена сильная корреляционная зависимость (г>0,75) между показателями микроциркуляции и газового состава крови у детей первого года жизни с обструктивным бронхитом, бронхиолитом и пневмонией;

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Целью данной работы являлось изучение состояния микроциркуляции бульбарной конъюнктивы у здоровых детей первого года жизни и оптимизация диагностики микроциркуляторных нарушений у больных острыми вирусно-бактериальными заболеваниями бронхо-лёгочной системы детей первого года жизни.

В соответствии с поставленной целью были решены следующие задачи:

• Изучено состояние микроциркуляции бульбарной конъюнктивы практически здоровых детей в возрасте от 1 мес. до 1 года;

• Изучены клинико-анамнестические особенности детей первого года жизни, больных ОВБЗ БЛС, исследованы особенности микроциркуляции бульбарной конъюнктивы в динамике в течение заболевания;

• Изучены особенности микроциркуляции бульбарной конъюнктивы у детей первого года жизни, больных ОРВИ (ринофарингит), острым обструктивным бронхитом, острым бронхиолитом и острой пневмонией;

• Изучены особенности микроциркуляции бульбарной конъюнктивы у детей, больных обструктивным бронхитом, в зависимости от терапии кортикостероидами.

В результате изучения анамнестических особенностей детей первого года жизни с ОВБЗ БЛС отмечена невысокая частота экстрагенитальных и гинекологических заболеваний матерей обследованных больных, благоприятное течение беременности у большинства матерей и нормальное развитие детей в течение первого месяца жизни. Большинство больных (75%) находилось на искусственном вскармливании. Вакцинация менее, чем за один месяц до заболевания, а также предшествующие респираторные инфекции отмечены более, чем у половины больных. Таким образом, течение пре- и перинатального периодов у обследованных детей, а также преморбидный фон не отличались от большинства детей в популяции. У большей части больных (67%) с обструктивными бронхитами, бронхиолитами и пневмониями состояние при поступлении расценено как тяжёлое. Клинические признаки нарушения микроциркуляции, такие как акроцианоз и мраморность кожных покровов отмечены у большинства (63%) из этих детей.

При исследовании показателей микроциркуляции здоровых детей первого года жизни выявлены следующие особенности. Плотность микрососудистого русла (показатель КП) была статистически значимо (р=0,01) ниже у здоровых детей первого года жизни по сравнению с новорождёнными, что можно объяснить снижением активности метаболизма в бульбарной конъюнктиве. Извитость микрососудов (показатель КИ) у здоровых детей первого полугодия жизни не отличалась от извитости микрососудов новорождённых, однако с возрастом снижалась. Аналогичные изменения прослеживались с неравномерностью калибров артериол и венул (показатели КНКА и КНКВ), что объясняется продолжающимся созреванием стенки микрососудов с увеличением содержания миоцитов, которое повышает её ригидность, следовательно, и устойчивость к перепадам внутрисосудистого давления. Артериоло-венулярное соотношение (показатель АВК) у здоровых детей первого года жизни было статистически значимо ниже (р=0,004) по сравнению с новорождёнными. Это связано с неравномерным увеличением диаметра артериол и венул за счет опережающего роста просвета последних, что отражает общие закономерности развития микрососудистого русла. Показатели процентного соотношения микрососудов различного диаметра здоровых детей первого года жизни отличались от таковых у новорождённых и изменялись с возрастом. Относительное количество «мелких» микрососудов (5-11 мкм и 12-21 мкм) у детей первого полугодия жизни снижалось (р<0,001) по сравнению с их количеством у новорождённых, что наряду со снижением общей плотности микрососудистого русла отражает снижение активности метаболизма в бульбарной конъюнктиве. У детей второго полугодия жизни отмечалось статистически значимое (р=0,01) увеличение относительного количества «мелких» микрососудов, однако не достигающее показателей новорождённых.

При исследовании показателей микроциркуляции у детей грудного возраста с ОВБЗ БЛС выявлены изменения этих показателей в начале и в динамике заболевания, причём эти изменения имеют возрастные отличия.

Так, в начале заболевания плотность микрососудистого русла бульбарной конъюнктивы (показатель КП) статистически значимо (р<0,02) снижалась у детей первого полугодия жизни, больных ринофарингитами, бронхиолитами и пневмониями, в отличие от детей второго полугодия жизни с этими заболеваниями, у которых статистически значимого (р>0,1) снижения плотности не выявлено. У детей первого полугодия жизни, больных обструктивным бронхитом, в начале заболевания плотность микрососудистого русла, напротив, не изменялась, в отличие от детей второго полугодия жизни, у которых этот показатель (КП) статистически значимо (р=0,03) снижался по сравнению с показателями здоровых. Это может быть дополнительным критерием для дифференциальной диагностики ОВБЗ БЛС, протекающих с бронхообструктивным синдромом. В динамике заболевания, у детей первого полугодия жизни с ОВБЗ БЛС плотность микрососудов сохраняется сниженной (р<0,02), по сравнению со здоровыми. У детей второго полугодия жизни такое сохранение сниженной плотности микрососудистого русла в динамике заболевания отмечается (р<0,01) в группах детей, больных ринофарингитами и обструктивными бронхитами. У детей этой возрастной группы, больных бронхиолитами и пневмониями, показатель КП нормализовался к 7-10 дню заболевания. Такое снижение плотности в начале и в динамике заболевания у больных первого полугодия жизни, в отличие от больных второго полугодия жизни, объясняется более высокими компенсаторными возможностями старших детей. Реализация этих возможностей происходит через систему регуляции притока крови к мелким сосудам, что видно из перераспределения процентного состава микрососудов различного калибра, результаты исследования которого представлены ниже. При исследовании корреляционной зависимости показателя плотности микрососудистого русла бульбарной конъюнктивы от показателей газового состава крови, выявлена сильная прямая связь (г = +0,87) между парциальным давлением кислорода и плотностью микрососудов у всех больных бронхиолитом, а также обратная связь (г = -0,68) между парциальным давлением углекислого газа и плотностью микрососудов у всех больных пневмониями. Эта зависимость может быть объяснена тем, что, чем выше уровень гипоксии, тем выше централизация кровообращения с «обкрадыванием» микрососудов региональных областей. Выявление связи между показателями парциального давления кислорода и углекислого газа с показателем плотности микрососудистого русла у детей первого года жизни, больных бронхиолитами и пневмониями может быть использовано в качестве дополнительного прогностического критерия, влияющего на лечебную тактику.

Исследование извитости микрососудов у детей первого года жизни с ОВБЗ БЛС выявило следующие особенности. Извитость микрососудов (показатель КИ) в начале заболевания статистически значимо (р<0,001) повышалась у всех детей, однако у больных второго полугодия жизни это повышение более выражено, особенно среди больных обструктивными бронхитами, бронхиолитами и пневмониями. Известно, что извитость микрососудов зависит от их тонуса, изменения которого у старших детей значительно более выражены, что выявлено в нашем исследовании. Так, показатели неравномерности калибров артериол и венул (КНКА и КНКВ), отражающие уровень тонуса микрососудов, у детей второго полугодия жизни в начале заболевания статистически значимо (р<0,001) превышали таковые у детей первого полугодия среди больных обструктивными бронхитами, бронхиолитами и пневмониями. В динамике заболевания извитость микрососудов у детей первого полугодия нормализовалась, у детей второго полугодия сохранялась повышенной (р<0,004), по сравнению с показателями здоровых, при всех ОВБЗ БЛС. Выявленные изменения отражают более высокий уровень извитости микрососудов в начале заболевания у детей второго полугодия и свидетельствуют о сохранении нарушений микроциркуляции после клинического выздоровления, что необходимо учитывать при выборе длительности лечения этих детей. При исследовании корреляционной зависимости показателя извитости микрососудистого русла бульбарной конъюнктивы от показателей газового состава крови, выявлена прямая связь (г = +0,65) между парциальным давлением углекислого газа и извитостью микрососудов у детей второго полугодия жизни, больных обструктивными бронхитами и бронхиолитами; а также выявлена обратная связь (г = -0,76) между парциальным давлением кислорода и извитостью микрососудов у детей первого полугодия жизни, больных пневмониями. Повышение уровня гипоксии снижает уровень тонуса микрососудов, что приводит к повышению извитости.

Исследование соотношения калибров артериол и венул (показатель АВК) у детей первого года жизни с ОВБЗ БЛС не выявило специфических особенностей. Так, этот показатель статистически значимо снижался (р<0,001) у всех больных детей в начале заболевания и нормализовался на 710 день болезни также у всех детей. Однако, механизм снижения АВК при обструктивных бронхитах, бронхиолитах и пневмониях у детей первого и второго полугодия жизни различен. У больных этими заболеваниями детей первого полугодия жизни преобладает спазм артериол, у больных второго полугодия - расширение венул. Объясняются такие различия преобладанием венозного застоя, к которому приводят повышенная извитость и неравномерность калибров венул у детей второго полугодия жизни по сравнению с таковыми у детей первого полугодия жизни. При исследовании корреляционной зависимости артериоло-венулярного соотношения микрососудистого русла бульбарной конъюнктивы от показателей газового состава крови, выявлена сильная прямая связь (г = +0,89) между парциальным давлением кислорода и показателем АВК у детей первого года жизни, больных бронхиолитом; а также прямая связь (г = +0,84) сатурации и парциального давления кислорода с показателем АВК у детей первого полугодия жизни, больных обструктивным бронхитом. Связь показателей сатурации и парциального давления кислорода с показателем АВК может быть использована в качестве дополнительного критерия при определении тактики лечения этих больных.

Исследование неравномерностей калибров артериол и венул (показатели КНКА и КНКВ) у детей первого года жизни с ОВБЗ БЛС выявило изменения, схожие с изменениями извитости микрососудов. Так, как уже было отмечено, у детей второго полугодия жизни статистически значимое (р<0,001) увеличение неравномерностей калибров артериол и венул в начале заболевания более выражено по сравнению с увеличением этих показателей у детей первого полугодия жизни, что объясняет увеличение извитости микрососудов вследствие снижения их тонуса. В динамике заболевания неравномерность калибров микрососудов полностью нормализовалось у всех детей первого полугодия, и сохранялась повышенной у детей второго полугодия (р<0,001), по сравнению с показателями здоровых, кроме больных пневмонией, у которых этот показатель нормализовался. Повышенная неравномерность калибров артериол и венул в динамике заболевания у детей второго полугодия объясняется изначально более высоким уровнем этих показателей на 1-2 день болезни, по сравнению с таковыми у детей первого полугодия жизни. Известно, что окончательное морфофункциональное формирование микроциркуляторного русла происходит к 13-14 годам жизни ребёнка. Незрелость нейрогуморальной регуляции тонуса микрососудов у детей первого полугодия жизни объясняет менее выраженное повышение неравномерностей калибров артериол и венул по сравнению со значительным повышением этих показателей у детей второго полугодия, у которых регуляторная система тонуса микрососудов находится в процессе активного созревания. При исследовании корреляционной зависимости показателей неравномерностей калибров артериол и венул от показателей газового состава крови выявлена сильная прямая связь (г = +0,88) между парциальным давлением углекислого газа и неравномерностью калибра артериол у детей первого года жизни, больных обструктивными бронхитами и пневмониями, а также у детей второго полугодия жизни, больных бронхиолитами. Сильная обратная связь (г = -0,89) выявлена между парциальным давлением кислорода и неравномерностью калибров артериол у детей первого года жизни, больных обструктивными бронхитами, бронхиолитами и пневмониями. Связь между неравномерностью калибров венул выявлена только с парциальным давлением кислорода у детей первого полугодия жизни, больных пневмониями и у детей второго полугодия жизни, больных бронхиолитами, а также с парциальным давлением углекислого газа у детей первого полугодия жизни, больных обструктивным бронхитом. Такая специфичность связи неравномерности калибра венул с показателями газового состава крови, в отличие от неравномерности калибра артериол, объясняется большей ригидностью стенки последних.

При исследовании процентного распределения микрососудов различного диаметра у детей первого года жизни с ОВБЗ БЛС выявлены следующие особенности. Статистически значимое (р<0,001) увеличение в начале заболевания относительного числа «крупных» микрососудов (44-85 мкм), к которым относятся артерио-венозные анастомозы, отмечалось у всех обследованных детей первого года жизни. Однако, выраженность этого увеличения среди разных групп больных различна. Так, наибольшее увеличение отмечено у детей первого полугодия жизни, больных ринофарингитами и обструктивными бронхитами, а также у детей второго полугодия жизни, больных ринофарингитами, обструктивными бронхитами и пневмониями. Наименьшее - у детей первого полугодия жизни, больных пневмониями и детей второго полугодия жизни, больных бронхиолитами. В соответствии с увеличением «крупных» сосудов, относительное число капилляров (5-11 мкм) в начале заболевания статистически значимо (р<0,01) снижалось у всех обследованных детей. Исключение составили дети первого полугодия жизни, больные пневмониями, у которых относительное количество капилляров на 1-2 день заболевания статистически значимо (р<0,01) увеличивалось. В динамике заболевания выявленные нарушения процентного распределения микрососудов различного диаметра, хоть и имели тенденцию к нормализации, однако статистически значимо (р<0,02) отличались от показателей здоровых детей. Это свидетельствует о сохранении микроциркуляторных нарушений у детей первого года жизни с ОВБЗ БЛС после клинического выздоровления. При исследовании корреляционной зависимости показателей процентного распределения микрососудов различного диаметра от показателей газового состава крови выявлена сильная прямая связь (г = +0,62) сатурации и парциального давления кислорода с относительным количеством «мелких» микрососудов (5-11 мкм и 12-21 мкм), представленных капиллярами, пре- и посткапиллярами, у детей второго полугодия жизни, больных бронхиолитами и пневмониями. У этих детей также выявлена сильная обратная связь (г = -0,86) I сатурации и парциального давления кислорода с относительным количеством «крупных» микрососудов (33-43 мкм и 44-85 мкм), представленных артериолами и венулами 2 порядка и артерио-венозными анастомозами. Выявленные связи газового состава крови и относительного числа микрососудов различного диаметра отражают реакцию периферического микрососудистого русла на гипоксию, заключающуюся в централизации кровообращения, что ещё более усиливает гипоксию.

При исследовании зависимости изменений показателей микроциркуляции у детей первого года жизни, больных обструктивным бронхитом, протекающим с тяжёлой ДН, от применения кортикостероидных препаратов выявлены следующие особенности. У больных детей первого полугодия жизни, не получавших кортикостероиды, плотность микрососудов сохранялась статистически значимо (р=0,03) сниженной, в отличие от детей, получавших кортикостероидные препараты, у которых показатель плотности микрососудистого русла нормализовался в динамике заболевания. Относительное количество микрососудов диаметром 12-21 мкм и 22-32 мкм, представленных пре-, пост-капиллярами, артериолами и венулами 2 порядка, у этих же больных, не получавших кортикостероидную терапию, в динамике заболевания сохранялось статистически значимо (р=0,001) сниженным, в отличие от больных, получавших кортикостероиды, у которых относительное количество указанных микрососудов нормализовалось. Динамика всех других показателей микроциркуляции у больных первого года жизни, не получавших кортикостероидную терапию, не отличалась от таковой у детей, получавших кортикостероиды. Представленные данные подтверждают исследования последних лет, указывающие на сомнительную эффективность применения кортикостероидных препаратов в терапии бронхообструктивного синдрома, развившегося на фоне острых инфекций бронхо-лёгочной системы.

Наиболее информативным является следующие показатели. Показатель относительного количества микрососудов диаметром 22-32 мкм, представленных венулами 1 порядка и артериоло-венулярными анастомозами, по которым происходит шунтирование крови, приводящее к изменению плотности микрососудистого русла; а также показатель плотности микрососудов, особенно у больных первого полугодия жизни. Опосредованно изменения плотности микрососудов влияют на их тонус, что отражается на неравномерностях калибров артериол и венул, а также на соотношении их диаметров. Учёт этих данных при исследовании микроциркуляции бульбарной конъюнктивы у детей первого года жизни, больных обструктивным бронхитом, в начале заболевания может повлиять на лечебную тактику в отношении кортикостероидной терапии.