Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Состояние микрофлоры кишечника у больных вирусными гепатитами В, С и микст-гепатитами В+С

ФЕДЕРАЛЬНОЕ АГЕНСТВО ПО ЗДРАВООХРАНЕНИЮ И СОЦИАЛЬНОМУ РАЗВИТИЮ НОВОСИБИРСКАЯ ГОСУДАРСТВЕННАЯ МЕДИЦИНСКАЯ

АКАДЕМИЯ

На правах рукописи

Хорошилова Ирина Александровна

Состояние микрофлоры кишечника у больных вирусными гепатитами В, С и микст-гепатитами В+С

14.00.10 - Инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Новосибирск 2005

Работа выполнена в Алтайском государственном медицинском университете Росздрава и в инфекционном отделении городской больницы №5 г. Барнаула.

Научные руководители:

кандидат медицинских наук, профессор Гранитов Владимир Михайлович Официальные оппоненты

доктор медицинских наук, профессор Оберт Анатолий Сергеевич доктор медицинских наук, профессор Сафонов Александр Дмитриевич

Ведущая организация:

Кемеровская государственная медицинская академия Федерального агенства по здравоохранению и социальному развитию

Защита состоится « 24 »_июня _ 2005 года в_часов на заседании

диссертационного совета Д 208 062.01 при Новосибирской государственной медицинской академии Росздрава по адресу: 630091, Новосибирск, Красный проспект, 52.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Новосибирской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан «__»_2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета Кандидат медицинских наук, доцент

Патурина Н.Г.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы. В последние годы по ряду причин (экологические, экономические, социальные и т.д.) отмечается неуклонный рост заболеваний, связанных с нарушением биологического равновесия между макроорганизмом, т.е. человеком, и разнообразными популяциями микробной флоры его отдельных органов и систем (Бондаренко В.М., Боев Б.В., Лыкова ЕА и др., 1998, Григорьев В.Б., Яковенко Э.П., 1998, Литасова Е.Е., Яснова Л.Н., Оленина и др., 2000, Barkin J.S., Rogers A.J., 1994).

Нарушения состава кишечной микрофлоры создают неблагоприятный фон для течения различных заболеваний как инфекционной, так и неинфекционной природы, затрудняют диагностический поиск и лечение (Блохина И.Н, Дорофейчук В.Г., 1979, Красноголовец В.Н. 1989, Шендеров Б.А., 1998, Митрохин С.Д., 2000, Болотовский Г.В., 2001).

Подробно описаны изменения микробиоценоза кишечника при острых кишечных инфекциях, острых и хронических гастроэнтерологических заболеваниях, в послеопреационном периоде (Щетинина И. Н., Вильшанская Ф.Л., 1979, Шахмарданов М.З., Лучшее В.И., Бондаренко В.М. и др., 1997). В работах, посвященных изучению состояния микрофлоры кишечника у больных вирусными гепатитами (Шутова И.В., Белова Е.Е., Наумова О.В., 1985, Макось Р.П.. Дикий Б.Н.. Засуха Г.П., 1988, Ефимова Т.С., Касимова А.Б.. Буркин А.Б. и др., 1999, Керимова С.А., Ахмедов Д.Р., Мусалаева А.Р., 1999, Обухов Ю.В., Максимов В.А., Зеленцов С.Н., 1999, Ткачева СВ., Фазылов В.Х., Баязинов Л.Т. и др., 1999), использовались различные методики посева и исследования материала, учета и оценки степени дисбактериоза.

Однако, несмотря на обилие литературных сведений о нарушениии микробиоценоза кишечника у больных вирусными гепапатитами, окончательно решенным этот вопрос не является. Это касается, прежде всего, характера дисбактериоза в период отдаленной реконвалесценции, а также влияния дисбактериоза кишечника на клиническое течение вирусных гепатитов. Практически не изучались изменения микробиоценоза кишечника у больных вирусными микст-гепатитами В+С, в частности не определялась степень дисбактериоза и не проводилась сравнительная характеристика изменений микрофлоры кишечника у больных вирусными гепатитами В, С и микст-гепатитами В+С. Не смотря на имеющиеся сведения о влиянии интерферонотерапии (реаферон, гаммаферон) на микрофлору кишечника у больных вирусными гепатитами, не изучено влияние индуктора эндогенного интерферона - амиксина на микробиоценоз у данного контингента больных. Не изучены изменения микрофлоры кишечника у больных вирусными гепатитами, протекающими на фоне наркомании. Существует большое количество работ по изучению

принципов терапии дисбактериоза кишечника, однако проблемы терапии дисбактериоза на фоне вирусных гепатитов остаются до конца не решенными.

В этой связи мы сочли необходимым более углубленно изучить изменения микробного состава кишечника у больных вирусными гепатитами В, С и микст-гепатитами В+С и ответить на интересующие нас вопросы.

Цель работы: изучить микробный состав кишечника у больных парентеральными вирусными гепатитами с учетом этиологической принадлежности, периода, тяжести течения болезни, проводимой терапии и его влияние на характер патологического процесса. Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить состояние микрофлоры кишечника у больных острым вирусным гепатитом В, хроническим вирусным гепатитом С, острым вирусным гепатитом В на фоне хронического вирусного гепатита С в зависимости от этиологической принадлежности;

2. Изучить состояние микрофлоры кишечника у больных острым вирусным гепатитом В, хроническим вирусным гепатитом С, острым вирусным гепатитом В на фоне хронического вирусного гепатита С в зависимости периода и тяжести течения болезни;

3. Определить особенности клинического течения парентеральных вирусных гепатитов в зависимости от состояния микрофлоры кишечника;

4. Изучить микробиоценоз кишечника у больных парентеральными вирусными гепатитами, протекающими на фоне наркомании;

5. Изучить микробный состав кишечника у больных парентеральными вирусными гепатитами в условиях применения амиксина;

6. Изучить возможности коррекции микрофлоры кишечника у больных парентеральными вирусными гепатитами включением в комплексную терапию пробиотиков.

Научная новизна исследования

Впервые установлены характер и степень дисбактериоза кишечника у больных вирусными микст-гепатитами В+С, а также особенности формирующихся микробиоцеонотических изменений в зависимости от этиологической принадлежности парентеральных вирусных гепатитов, которые характеризуются увеличением количества представителей условно-патогенной флоры, уменьшением ферментативной активности кишечной палочки.

Впервые показано, что дисбактериоз у больных парентеральными вирусными гепатитами, протекающими на фоне наркомании, отличается от такового у лиц, не употребляющих наркотики, выраженными культуральными изменениями кишечной палочки.

Впервые показано, что у больных парентеральными вирусными гепатитами в условиях применения амиксина улучшается ферментативная активность кишечной палочки.

Научно обоснована целесообразность включения в комплексную терапию парентеральных вирусных гепатитов пробиотиков, определена тактика их применения и дана оценка эффективности предложенной терапии. Практическая значимость работы

Внесены коррективы в классификацию дисбактериоза кишечника у больных вирусными гепатитами, которая более полно отражает характер формирующегося дисбактериоза кишечника при данной патологии, что имеет большое значение при назначении адекватной терапии.

Доказана необходимость динамического обследования больных вирусными гепатитами на дисбактериоз кишечника для адекватной коррекции патогенетической терапии в разные периоды болезни.

Установлено, что микробиоценоз кишечника у больных парентеральными вирусными гепатитами, протекающими на фоне наркомании, наряду с увеличением количества представителей условно-патогенной флоры и уменьшением ферментативной активности кишечной палочки характеризуется выраженными культуральными изменениями кишечной палочки.

Характерные для больных парентеральными вирусными гепатитами изменения микрофлоры кишечника могут быть эффективно скорригированы назначением в комплексной терапии амиксина и пробиотиков, что приводит к улучшению ферментативной активности кишечной палочки.

По результатам исследования подготовлены методические указания, утвержденные ЦКМС АГМУ. Результаты работы используются в работе инфекционных стационаров г. Барнаула, в ходе учебного процесса при преподавании курса инфекционных болезней в медицинском университете и колледже.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У большинства больных парентеральными вирусными гепатитами имеют место изменения микробного состава кишечника с преобладанием второй и третьей степени дисбактериоза, которые выражены во все периоды болезни и характеризуются увеличением количества представителей условно-патогенной флоры и уменьшением ферментативной активности кишечной палочки.

2. Четкой коррекции между тяжестью течения вирусных гепатитов и нарушением качественных и количественных свойств микрофлоры кишечника не выявляется.

Исключение составляет дисбактериоз третьей степени, который чаще встречается у больных с тяжелым течением вирусных гепатитов.

3. Микробиоценоз кишечника у больных вирусными гепатитами с парентеральным механизмом передачи, страдающих наркотической зависимостью, наряду с увеличением количества представителей условно-патогенной флоры и уменьшением ферментативной активности кишечной палочки характеризуется выраженными культуральными изменениями кишечной палочки.

4. В условиях применения амиксина в комплексной терапии больных парентеральными вирусными гепатитами наблюдается улучшение ферментативной активности кишечной палочки, что подтверждает положительное его влияние на микробиоценоз кишечника.

5. Клиническое течение парентеральных вирусных гепатитов на фоне дисбактериоза кишечника характеризуется увеличением частоты встречаемости симптомов интоксикации, тенденцией к увеличению продолжительности желтушного периода.

6. Назначение пробиотиков больным парентеральными вирусными гепатитами с учетом степени выраженности дисбактериоза приводит к улучшению качественного и количественного состава микрофлоры кишечника и благоприятно сказывается на клиническом течении болезни.

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены на: Научно-практической конференции, врачей «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (Барнаул, 1999), 6-ой Российско-Итальянской научной конференции «Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика» (Санкт-Петербург, 2000), Научно-практической конференции врачей «Актуальные проблемы клинической медицины» (Барнаул, 2000), 4-ой Российской научно-практической конференции «Гепатит В, С, и Д-проблемы диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 2001), Всероссийской конференции «Этно-экологические особенности ассоциации инфекционных факторов и патологии органов пищеварения у взрослого и детского населения» (Красноярск, 2001), Научно-практической конференции врачей «Проблемы медицины и биологии» (Томск, 2001), 5-ой Российской научно-практической конференции «Гепатит В, С, и Д- проблемы диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 2003), 6-ом Российском съезде врачей - инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003), Итоговой научной конференции, посвященной 50 - летаю АГМУ (Барнаул, 2004).

Публикации. Материалы диссертации опубликованы в 13 научных работах.

Объем и структура диссертации. Материал диссертации изложен на 142 страницах машинописного текста, содержит следующие разделы: введение, обзор литературы, материалы и методы, результаты исследования, обсуждение, выводы, практические рекомендации, список использованной литературы. Диссертация содержит 22 таблицы, 13 рисунков. Список цитируемой литературы включает 329 источников, в том числе 229 отечественных и 100 зарубежных авторов. Весь материал собран, обработан и проанализирован лично автором.

Материалы и методы исследования. Изучаемая группа составила 250 больных парентеральными вирусными гепатитами, госпитализированных в инфекционное отделение 5-й городской клинической больницы г. Барнаула с 1999 по 2003 год.

Среди наблюдаемых больных у 120 диагностирован острый вирусный гепатит В (ОВГВ), у 70 - хронический вирусный гепатит С (ХВГС), у 60 - микст-гепатиты В+С (острый вирусный гепатит В на фоне хронического вирусного гепатита С).

Среди обследованных было 119 мужчин и 131 женщин. Возраст больных колеблется от 16 до 56 лет (средний возраст - 27,02±0,69).

Тяжелые формы вирусных гепатитов выявлены у 10,4% больных, среднетяжелые формы — у 62%, легкие формы - у 27,6%.

Диагноз вирусных гепатитов ставили на основании эпидемиологического анамнеза, клинических данных, результатов лабораторных исследований.

У 18 больных имели место сопутствующие заболевания: хронический гастрит, гипертоническая болезнь, хронический пиелонефрит, хронический холецистит, язвенная болезнь желудка и двенадцатиперстной кишки, желчнокаменная болезнь. Контрольную группу представляют 100 практически здоровых человек, обследованных на дисбактериоз кишечника, сопоставимых по полу и возрасту, в анамнезе которых не было указаний на перенесенный вирусный гепатит. Применяемые методы:

1. Анализ клинико-эпидемиологических данных;

2. Оценка комплекса общеклинических показателей крови и мочи;

3. Биохимические исследования:

Количественное определение содержания билирубина и его фракций в сыворотке крови больных проводили по методу Йендрашика, ответ выражался в единицах СИ — мкмоль/л.

• Определение активности аминотрансфераз (АсАТ, АлАТ) в сыворотке крови - по Райтману и Френкелю.

• Определение тимоловой пробы проводили по методу Хуэрго - Попперу.

• Величину протромбинового индекса (ПТИ) определяли по Туголукову.

• Общий белок биуретовым методом.

4. Серологические исследования:

Образцы сывороток тестировались с использованием ИФА тест - систем, произведенных в России и в Соединенных Штатах или Европе (Abbott Laboratories, DiaSorin, Ortho Clinical-одна из трех) и разрешенных к использованию в России. ИФА проводили в соответствии с инструкцией изготовителя наборов. Тестирование включало определение HBsAg (третье поколение), антител к коровому антигену гепатита В (анти-НВс), анти - ВГС (второе-третье поколение). Образцы, повторно положительные на анти - ВГС, тестировались в реакции ОТ - ПЦР на присутствие РНК ВГС, либо с помощью подтверждающего RIBA-теста (3.0, Chiron, Emeryville, Calif.). Все образцы сывороток, содержащие антитела к белкам ВГС, исследованы методом ОТ-ПЦР с целью амплификации фрагментов 5'-UTR генома ВГС и/или NS5B. Образцы сывороток, в которых по результатам ИФА были обнаружены маркеры активной инфекции ВГВ (HBsAg, Anti-HBc), исследованы в ПЦР с праймерами, нацеленные на консервативные области генома ВГВ.

Иммунологические критерии верификации диагноза:

» Острый вирусный гепатит В: наличие IgM антител к коровскому белку вируса гепатита В (анти-НВс), наличие поверхностного антигена (HBsAg), наличие ДНК ВГВ.

• Хронический вирусный гепатит С: наличие антител к ВГС, подтвержденное дополнительным тестированием, наличие РНК ВГС.

Острый вирусный гепатит В на фоне хронического вирусного гепатита С: наличие IgM антител к коровскому белку вируса гепатита В (анти-НВс), наличие поверхностного антигена (HBsAg), наличие ДНК ВГВ, наличие антител к ВГС, подтвержденное дополнительным тестированием, наличие РНК ВГС.

5. Исследование кала на дисбактериоз

Исследование проводили по общепринятой методике Р. В. Эпштейн-Литвак, Ф. Л. Вильшанской (1977). Для проведения бактериологического анализа кала забор фекалий в количестве 1 г производили в стерильную посуду стерильным инструментом. Срок доставки материала в лабораторию с момента его забора не превышал 2 часов.

6. Статистическая обработка результатов исследования

Полученные результаты обработаны статистически по стандартной компьютерной программе Microsoft Excel с вычислением достоверности различия по критерию Стьюдента (t). Различия считались значимыми при Р<0,05. При множественных сравнениях использовалась поправка Бонферрони. Различия считались значимыми при Р<0,01.

Результаты исследования и их обсуждение

Из находившихся под наблюдением 250 больных парентеральными вирусными гепатитами (ВГ) при сборе эпидемиологического анамнеза получены следующие результаты: у 227 больных выявлен парентеральный механизм передачи инфекции (оперативные вмешательства, лечебные и диагностические манипуляции, внутривенное потребление наркотических препаратов), у 2 -половой путь. В частности парентеральный механизм выявлен у ПО больных ОВГВ, у 59 больных ХВГС, у 58 больных микст-гепатитами В+С (ОВГВ+ХВГВ), а половой путь выявлен только у больных ОВГВ. Однако у 21 больного вирусными гепатитами путь возможного инфицирования не выявлен.

Средний возраст больных ОВГВ составлял 26,43±0,97 лет, ХВГС - 29,53± 1,32 лет, ОВГВ+ХВГС - 22,98±0,81 лет. Проявления продромального периода были довольно разнообразными: у 38,79% больных - диспепсический вариант, у 34,48% астеновегетативный вариант, у 24,13% - смешанный вариант (диспепсический + астеновегетативный). Длительность преджелтушного периода составляла при ОВГВ -6,63±0,45 дней, ХВГС - 5,17±0,65, ОВГВ+ХВГС - 5,06±0,41. Желтуха чаще всего была умеренно выраженной. Увеличение размеров печени наблюдалось у 80% больных. При ОВГВ продолжительность желтухи составляла 19,93±0,77 дней, ХВГС - 11,91+0,96, ОВГВ+ХВГС - 20,84±1,41. Уровень общего билирубина у больных ОВГВ при поступлении в стационар составлял 111,46±5,52 мкмоль/л, а при выписке 26,8±0,89 мкмоль/л. У больных ХВГС уровень общего билирубина при поступлении в стационар и при выписке - 65,1 ±5,14 мкмоль/л и 21,97±0,85 мкмоль/л соответственно. Уровень общего билирубина у обследованных ОВГВ+ХВГС при поступлении в стационар - 105,54±7,61 мкмоль/л, при выписке - 30,13± 1,71 мкмоль/л. При госпитализации уровень АсАТ и АлАТ у больных ОВГВ 2,2±0,08 мкмоль/л/час и 3,7±0,1 мкмоль/л/час соответственно, ХВГС - 1,55±0,21 мкмоль/л/час и 2,51±0,17 мкмоль/л/час, ОВГВ+ХВГС - 1,84±0,11 мкмоль/л/час и 3,41±0,15 мкмоль/л/час, а на время выписки АсАТ и АлАТ у больных ОВГВ - 0,83±0,06 мкмоль/л/час и 1,34±0,07 мкмоль/л/час соответственно, ХВГС - 0,59±0,03 мкмоль/л/час и 0,82±0,05 мкмоль/л/час, ОВГВ+ХВГС - 0,84±0,08 мкмоль/л/час и 1,3±0,12 мкмоль/л/час.

При обработке результатов исследования установлено, что дисбиотические изменения в микрофлоре кишечника имели 73,25±2,8% больных парентеральными вирусными гепатитами, в том числе при ОВГВ 76,67±3,86% больных, при ХВГС-71,43±5,4%, при микст-гепатитах В+С-71,67±5,82% (табл. 1). Степени дисбактериоза кишечника у больных парентеральными вирусными гепатитами следующие: первая степень - у 5,59±1,45% больных, вторая - у 43,41±3,13%, третья - у 24,24±2,71%. У обследованных из группы контроля нарушения микробиоценоза кишечника выявлены в 54±4,98% случаев. Первая

степень дисбактериоза кишечника в контрольной группе не выявлена, вторая степень выявлена у 44±4,96% человек, третья степень - у 10±3% (табл. 1).

Учитывая, выявленные нами изменения микробного состава кишечника у больных вирусными гепатитами, мы сочли возможным внести коррективы в классификацию дисбактериоза кишечника, которая заключается в следующем (Хорошилова И.А., Гранитов В.М., 2002):

1 степень:

1) анаэробная микрофлора преобладает над аэробной, условно-патогенная флора в норме.

2) незначительное снижение бифидобактерий (10-7), лактобактерий (10-5).

3) количественные изменения кишечной палочки (увеличение или уменьшение).

2 степень:

1) количество аэробов и анаэробов одинаковое; нормальное количество бифидо - и лактобактерий; незначительное снижение бифидобактерий (10-7 ), лактобактерий (10-5); либо незначительное снижение бифидобактерий ( ) , лактобактерий в норме.

2) качественные и/или количественные изменения кишечной палочки.

3) увеличение количества представителей условно-патогенной флоры.

3 степень:

1) аэробы элиминируются; нормальное количество бифидо - и лактобактерий; уменьшение бифидобактерий (10-7и меньше), лактобактерий (10-5 и меньше).

2) кишечная палочка почти вся представлена атипичными штаммами (85-100%).

3) резкое возрастание количества условно-патогенной флоры.

4 степень:

1) бифидобактерий отсутствуют.

2) резкое уменьшение количества или отсутствие типичных форм кишечной палочки.

3) условно-патогенная флора растет в ассоциациях или доминирование одного штамма.

Состояние микрофлоры кишечника у больных вирусными гепатитами В, С и микст-гепатитами В+С в %

Нозологическая форма Количество больных с дисбиотическими изменениями, %

Всего больных В том числе с дисбактериозом:

Первой степени Второй степени Третьей степени

Вирусные гепатиты, n=250 73,25±2,8 5,59+1,45 43,41+3,13 24,24+2,71

ОВГВ,П=120 76,67+3,86 4,16+1,82 40+4,47 32,5+4,27*

ХВГС, n=70 71,43±5,4 4,28+2,41 38,57+5,81 28,57+5,39*

ОВГВ+ХВГС, n=60 71,67+5,82 8,33+3,56 51,66+6,45 11,66+4,14

Контрольная группа, n=100 54+4,98 44+4,96 10+3*

Примечание: * - р<0,01 по сравнению с контрольной группой лиц.

Как видно из таблицы, у больных ОВГВ и микст-гепатитами В+С по сравнению с контрольной группой лиц третья степень дисбактериоза кишечника встречалась достоверно чаще (р<0,01). Достоверно чаще встречалась третья степень дисбактериоза кишечника у больных ОВГВ по сравнению с микст-гепатитами В+С (р<0,01).

У больных ОВГВ кишечную палочку выявляли в количестве 103-1010 КОЕ/г. Отмечено увеличение количества клебсиелл (103-107 КОЕ/г), грибов рода Candida (103-10" КОЕ/г), протея (107 КОЕ/г), а также появление стафилококков и синегнойной палочки (10 КОЕ/г). У больных ХВГС количество кишечной палочки варьировало в пределах 102-109 КОЕ/г. Отмечено увеличение количества энтерококков (10б-10п КОЕ/г), клебсиелл (10б-108 КОЕ/г), грибов рода Candida (104-107 КОЕ/г). Стафилококков и синегнойной палочки не выявляли. У больных микст-гепатитами В+С количество бифидобактерий - 104-1011 КОЕ/г, кишечной палочки - 102-1010 КОЕ/г. Количество энтерококков в пределах бактериологической нормы, протея - 103 КОЕ/г. Выявлено увеличение количества клебсиелл (105-109 КОЕ/г), грибов рода Candida (102-106 КОЕ/г). Отмечено появление стафилококков, синегнойной палочки.

Частота встречаемости отдельных представителей микрофлоры кишечника у больных вирусными гепатитами В, С и микст-гепатитами В+С представлен в таблице 2.

Частота встречаемости отдельных представителей микрофлоры кишечника у больных вирусными гепатитами В, С и микст-гепатитами В+С в %

Микроорганизмы Вирусный гепатит В, n=120 Вирусный гепатит С, n=70 Вирусный микст-гепатит В+С, n=60 Контрольная группа, n=100

Бифидобакте-рии 99,16+0,83 95,71+2,42 98,33+1,65 100

Лактобактерии 99,16+0,83 97,14+1,99 100 100

Оптимально количество кишечных палочек 93,33+2,27 91,42+3,34 80+5,16* 97+1,7*

Кишечные палочки со сниженными ферментативными свойствами 36,66+4,39 40+5,85 30+5,91 24+4,27

Гемолитические формы , кишечных палочек 12,5+3 17Д4+4,5

Клебсиеллы 20,83+3,7 17,14+4,5 33,33+6,08* 14+3,46+

Грибы рода Candida 12,5+3 11,42+3,8 15+4,6

Примечание: * - р<0,01 по сравнению с контрольной группой лиц.

Отмечено уменьшение числа больных вирусными гепатитами В, Си микст-гепатитами В+С, у которых количество кишечной палочки соответствовало бактериологической норме, увеличение числа больных ВГ, у которых снижена ферментативная активность кишечной палочки, а также характерно появление представителей условно-патогенной флоры (клебсиелл, грибов рода Candida) (табл. 2). У больных ОВГВ и ХВГС выявлены гемолитические формы кишечной палочки в 12,5±3% и 17,14+4,5% случаев соответственно (табл. 2). Определено увеличение числа больных микст-гепатитами В+С, по сравнению с контрольной группой, у которых увеличено количество

клебсиелл (р<0,01), а также снижение числа больных микст-гепатитами В+С, у которых количество кишечной палочки соответствовало бактериологической норме (р<0,01).

У наблюдаемых нами больных парентеральными вирусными гепатитами колонии кишечной палочки значительно отличались от обычных колоний по культуральным свойствам. Если в норме на среде Эндо колонии кишечной палочки крупные, темно-красного цвета с металлическим блеском, то у больных ВГ колонии не имеют круглой формы, едва возвышаются над поверхностью агара, размазанные, без четких границ.

Таким образом, проведенные исследования позволили установить, что у больных парентеральными вирусными гепатитами имеют место выраженные в разной степени микроэкологические нарушения кишечника, которые характеризуются снижением ферментативной активности кишечной палочки, культуральными изменениями кишечной палочки, увеличением количества представителей условно-патогенной флоры.

Результаты изучения микрофлоры кишечника у больных парентеральными вирусными гепатитами в зависимости от периода болезни свидетельствуют о появлении у больных ОВГВ в желтушный период (в начале и разгаре желтухи) заболевания протея (107К0Е/г), энтеробактера (106-10'К0Е/г), стафилококков (107 КОЕ/г). У больных ХВГС наиболее выраженные изменения количества кишечной палочки выявлены в разгар желтухи (1О3-1О' КОЕ/г). В желтушный период (в начале и разгаре желтухи) отмечено появление протея, грибов рода Candida, а также увеличение количества энтерококков (107-10и КОЕ/г). Клебсиеллы определяли в желтушный период и в период ранней реконвалесценции. У больных микст-гепатитами В+С изменения количества кишечной палочки выявлены во все периоды болезни. В желтушный период болезни отмечено появление синегнойной палочки (105 КОЕ/г), стафилококков (107 КОЕ/г), энтеробактера (107 КОЕ/г).

Частота встречаемости отдельных представителей микрофлоры кишечника у больных вирусными гепатитами В, С и микст-гепатитами В+С в разные периоды болезни представлен в таблице 6.

Частота встречаемости отдельных представителей микрофлоры кишечника у больных вирусными гепатитами В, С и микст-гепатитами В+С в зависимости от периода

болезни в %

Микроорганизмы Желтушный период Период ранней реконвалесценции

Начало желтухи Разгар желтухи

ВГВ, n=52 вгс, n=31 ВГВ+С, n=36 ВГВ, n=64 ВГС, n=39 ВГВ+С, n=26 ВГВ, n=41 ВГС, n=13' ВГВ+С n=24

Бифидобак-терии 98 ±1,9 100 94,44 ±3,81 95,31 ±2,64 94,87 ±3,53 100 100 92,3 ±7,69 100

Лактобак-терии 100 100 94,44 ±3,81 100 100 100 100 92,3 +7,69 100

Кишечные палочки 90,38 ±4,08 90,32 ±5,31 88,88 ±5,23 96,87 ±2,17 92,3 ±4,26 73±8,87 95,1 ±3,36 92,3 ±7,69 87,5 ±6,89

Кишечные палочки со сниженными ферментативными свойствами 28,84 ±6,28 45,16 ±8,93 33,33 ±7,85 31,25 ±5,79 25,64 ±6,99 30,76 ±9,22 36,58 ±7,52 38,46 ±14 25±9

Гемолитические формы кишечных палочек 9,61 ±4,08 16,12 ±6,6 5,5±3,8 9,61 ±4 15,38 ±5,77 17,07 ±5,87 15,38 ±10,4

Клебсиеллы 9,61 ±4 19,35 ±7,09 13,88 ±5,76 20,31 ±5,02 20,51 ±6,46 42,3 ±9,88 17,07 ±5,87 7,69 25±9

Грибы рода Candida 9,61 ±4 9,67 ±5,3 19,44 ±6,59 9,37 ±3,64 12,8 ±5,34 15,38 ±7,21 7,31 ±4 16,66 ±7,76

Примечание: р>0,01 между подгруппами.

В начале желтухи у больных ОВГВ количество кишечной палочки, соответствующее бактериологической норме, выявлено в 90,38+4,08% случаев, появление форм со сниженными ферментативными и лакгозонегативными свойствами - в 28,84+6,28% (табл. 3). Представители условно-патогенной флоры следующие: клебсиеллы, грибы рода Candida

(9,61 +4%). Преобладают вторая и третья степени дисбактериоза кишечника - в 40,38+6,8% и 21,15+5,66% случаев соответственно. В разгар желтухи ОВГВ кишечная палочка со сниженными ферментативными и лактозонегативными свойствами определялась в 31,25+5,79% случаев, клебсиеллы - в 20,31+5,02%. Также отмечено преобладание второй и третьей степени дисбактериоза кишечника - у 42,18+6,17% и 32,81+5,86% больных соответственно. В период ранней реконвалесценции сохраняются высокие показатели количества кишечной палочки со сниженными ферментативными и лактозонегативными свойствами (36,58+7,52%), гемолитических форм кишечной палочки (17,07+5,87%), клебсиелл (17,07+5,87%). Аналогично желтушному периоду болезни преобладают вторая и третья степени дисбактериоза.

У больных ХВГС в начале желтухи нормальное количество кишечной палочки отмечено в 90,32+5,31% случаев (табл. 3). Кишечная палочка со сниженными ферментативными и лактозонегативными свойствами выявлена у 45,16+8,94% обследованных. Клебсиеллы определялись у 19,35+7,1 пациентов. Преобладает вторая и третья степени дисбактериоза кишечника - 38,71+8,79% и 29+8,15% соответственно. В разгар желтухи сохраняются изменения микробиоценоза кишечника: изменение качественных и количественных свойств кишечной палочки, появление условно-патогенной флоры (клебсиеллы, грибы рода Candida). Вторая степень дисбактериоза выявлена в 53,85+7,98% случаев, третья - в 20,51+6,46%. В период ранней реконвалесценции отмечено снижение количества клебсиелл (7,69%), отсутствие грибов рода Candida. Вторая степень дисбактериоза выявлена у 38,46+14% обследованных, третья - у 30,76+13,32%.

У больных микст -гепатитами В+С в начале желтухи отмечены изменения качественных свойств кишечной палочки: снижение ферментативных свойств (33,33+7,86%), приобретение гемолитических свойств (5,5%) (табл. 3). Выявлены аналогичные представители условно-патогенной флоры: клебсиеллы (13,88+5,76%), грибы рода Candida (19,44+6,59%). В разгар желтухи выявлено увеличение количества клебсиелл (42,3+9,88%), появление синегнойной палочки у 2-х больных. В период ранней реконвалесценции подобные нарушения микрофлоры кишечника сохраняются, однако снижено количество клебсиелл (25+9%) по сравнению с разгаром желтухи. В течение всего заболевания микст-гепатитами В+С превалируют вторая и третья степени дисбактериоза кишечника.

Таким образом, изменения кишечной микрофлоры у больных вирусными гепатитами В, С и микст-гепатитами В+С выявлялись в течении всего заболевания (от начала желтухи до периода ранней реконвалесценции). В желтушный период характерно появление представителей условно-патогенной флоры: протея, энтеробактера, грибов рода Candida, стафилококков, синегнойной палочки.

В процессе диспансерного наблюдения (через 3 месяца) у 40 наблюдаемых нами реконвалесцентов с тяжелой и среднетяжелой формами ВГ, микробиоценоз кишечника характеризовался нормальным количеством бифидо - и лактофлоры, тенденцией к нормализации количества кишечной палочки (табл. 7) У 30±7,24% из них встречались представители условно-патогенной флоры (клебсиеллы - 107 КОЕ/г, грибы рода Candida -104-105КОЕ/г) Кишечная палочка со сниженными ферментативными и лактозонегативными свойствами встречались у 45±7,86% обследованных пациентов Степени выраженности дисбактериоза кишечника в период поздней реконвалесценции у больных ларентеральными вирусными гепатитами следующие первая степень не определялась, вторая степень у 40±7,74% больных, третья степень - у 45±7,86% больных

Таким образом, у больных парентеральными вирусными гепатитами в период поздней реконвалесценции сохраняются изменения микрофлоры кишечника, более выраженные, чем в контрольной группе лиц Нормализация микробиоценоза по истечению 3-х месяцев наблюдения отмечена у лиц с первой степенью дисбактериоза кишечника

Изучение состояния микрофлоры кишечника у больных парентеральными вирусными гепатитами в зависимости от тяжести течения болезни показало, что представите 1и условно-патогенной флоры (клебсиеллы, грибы рода Candida, протей, стафилококки) выявляли при всех формах тяжести, однако при среднетяжелом и тяжелом течении в более высоких разведениях.

Частота встречаемости отдельных представителей микрофлоры кишечника у ботьных парентеральными вирусными гепатитами в зависимости от тяжести течения болезни представлена в таблице 9

Таблица 4

Частота встречаемости отдельных представителей микрофлоры кишечника у больных парентеральными вирусными гепатитами в зависимости от тяжести течения болезни в

%

Микроорганизмы Легкое течение ВГ, n=69 Среднетяжелое течение ВГ, n=155 Тяжелое течение ВГ, n=26

Бифидобактерии 95,65+2,45 98,7+0,9 96,15+3,84

Лактобактерии 97,1 +2,02 99,35+0,64 96,15+3,84

Оптимальное количество кишечных палочек 91,3+3,39 90,32+2,37 76,92+8,42

Кишечные палочки со сниженными ферментативными свойствами 21.73+4,96* 42,58+3,97* 34,61+9,51

Продолжение таблицы 4

Гемолитические формы кишечных палочек 5,79+2,81 15,48+2,9 11,53+6,38

Клебсиеллы 20,28+4,84 24,51+3,45 19,23+7,88

Грибы рода Candida 5,79+2,81 16,77+3 11,53+6,38

Примечание: *- р< 0,01 по сравнению со среднетяжелой формой болезни.

При среднетяжелом течении ВГ, в отличие от легкого, отмечено увеличение числа больных, у которых снижена ферментативная активность кишечной палочки в 42,58±3,97% и 21,73+4,96% случаев соответственно (р<0,01). При тяжелом течении ВГ отмечено уменьшение числа больных ВГ, у которых количество кишечной палочки соответствует бактериологической норме (табл. 4).

Состояние микрофлоры кишечника в зависимости от тяжести течения парентеральных вирусных гепатитов представлено в таблице 5.

Таблица 5

Состояние микрофлоры кишечника у больных парентеральными вирусными

гепатитами в зависимости от тяжести течения болезни в %

Состояние Легкое течение ВГ, Среднетяжелое Тяжелое течение ВГ,

кишечной n= 69 течение ВГ, n=155 n= 26

микрофлоры Абс. % Абс. % Абс. %

Эубиоз 26 37,68 32 20,65 7 26,92

Дисбакте- 43 62,32 123 79,35 19 73,08

риоз

в том числе: 3 4,35 8 5,16 2 7,69

дх

д 2 31 44,93 67 43,22 8 30,77

д3 9 13,04 48 30,97 9 34,62

Примечание: р>0,01 между группами.

При тяжелом течении ВГ отмечена тенденция к увеличению числа больных с третьей степенью дисбактериоза кишечника (табл. 5).

Таким образом, при среднетяжелом и тяжелом течении парентеральных вирусных гепатитов отмечено преобладание нарушений качественных свойств кишечной палочки (р<0,01), числа представителей условно-патогенной флоры (р>0,01) с тенденцией к нарастанию степени дисбактериоза (р>0,01).

Клинические проявления парентеральных вирусных гепатитов в зависимости от степени выраженности дисбактериоза кишечника представлены в таблице 6.

Клинические проявления парентеральных вирусных гепатитов в зависимости от степени дисбактериоза кишечника в %

Клинические проявления Степени выраженности дисбактериоза кишечника

Первая, n= 13 Вторая, n=106 Третья, n=66

Преджелтушный период:

Слабость 69,23+13,32% 53,77+4,82% 53+6,14%

Снижение аппетита 46,15+14,39% 57,55+4,8% 63,64+5,92% ,

Тошнота 46,15+14,39 58,49+4,79% 65,15+5,87%

Рвота 46,15+14,39 56,6+4,8% 62,12+5,97%

Боли в правом подреберье 24,53+4,18% 24,24+5,27%

Артралгии - 12,26+3,19% 7,58+3,26%

Кожный зуд - 4,72+2,1 6,06+2,95%

Повышение температуры тела 15,38+10,41 33,96+4,6% 31,82+5,73%

Желтушный период:

Повышение температуры тела 18,87+3,8% 11,67+3,95%

Слабость 76,92+12,16% 62,26+4,7% 57,58+6,1%

Тошнота 15,38+10,41* 67,92+4,53%* 84,85+4,41%*

Рвота 15,38+10,41* 66,98+4,57%* 84,85+4,41%*

Снижение аппетита 15,38+10,41* 66+4,6%* 80,3+4,89%*

Боли в правом подреберье 23,1 +12,7* 68,87+4,49%* 66,67+5,8%*

Кожный зуд - 7,55+2,57% 7,58+3,26%

Артралгии - 7,55+2,57% -

Примечание: *- р< 0,01 между группами. У больных парентеральными вирусными гепатитами на фоне дисбактериоза первой степени в преджелтушном периоде отмечены симптомы интоксикации: слабость у

69,23+13,32 больных, снижение аппетита, тошнота, рвота - у 46,15+14,39%, повышение температуры - у 15,38+10,41 (табл. 6). Продолжительность преджелтушного периода -9,08+1,67 дней. В разгар желтухи сохраняются симптомы интоксикации, но отмечен у 23,1+12,7% больных болевой синдром (табл. 6). Продолжительность желтушного периода -18,41+2,31 день. Средний койко-день - 20,91+2,23.

У больных парентеральными вирусными гепатитами на фоне дисбактериоза второй степени симптомы интоксикации в преджелтушном периоде следующие: повышение температуры тела у 33, 96+4,6 % больных, слабость - у 53,77+4,82%, снижение аппетита - у 57,55+4,8%, тошнота - у 58,49+4,79%, рвота - 56,6+4,8%. Болевой синдром определялся у 24,53+4,18% пациентов. Однако присоединились еще артралгии - в 12,26+3,19%, кожный зуд - в 4,72% (табл. 6). Продолжительность преджелтушного периода - 5,62+0,46 дней. Клинические проявления желтушного периода следующие: болевой синдром у 68,87+4,49% обследованных, снижение аппетита - у 66+4,6%, тошнота - у 67,92+4,53%, рвота - у 66,98+4,57%, повышение температуры тела - у 18,87+3,8, слабость - у 62,26+4,7%, артралгии, кожный зуд - у 7,55+2,57% (табл. 6). Длительность желтухи - 17,37+0,97 дней. Средний койко-день - 20,06+0,82 дней.

У больных парентеральными вирусными гепатитами на фоне дисбактериоза третьей степени преджелтушный период характеризовался симптомами интоксикации: повышение температуры тела - у 31,82+5,73% пациентов, слабость - у 53+6,14%, снижение аппетита - у 63,64+5,92%, тошнота - у 65,15+5,87%, рвота - у 63,64+5,92%, артралгии - у 7,58+3,26%, кожный зуд - у 6,1+2,95%. Болевой синдром выявлен в 24,24+ 5,27% случаев (табл. 6). Продолжительность преджелтушного периода составляла - 6,79+0,75 дней. В желтушный период болевой синдром выявлен у 66,67+5,8% пациентов, снижение аппетита - у 80,3+4,89%, тошнота, рвота - у 84,85+4,41%, слабость - у 57,58+6,1%. Повышение температуры тела отмечалось в 11,67+3,95% случаев, кожный зуд - в 7,58+3,26% (табл.6). Продолжительность желтушного периода - 19,64+1,08 дней. Длительность пребывания больного в стационаре - 22,59+0,89 дней.

Таким образом, отмечено влияние дисбактериоза кишечника на характер течения вирусных гепатитов. При нарастании степени дисбактериоза отмечены увеличение частоты встречаемости симптомов интоксикации, тенденция к увеличению продолжительности желтушного периода, а также пребывания больного в стационаре (р>0,01).

Наркоманы представляют группу высокого риска инфицирования вирусными гепатитами В, С, Д и их ассоциациями. Исследования микрофлоры кишечника проведены у 73 больных парентеральными вирусными гепатитами, страдающих наркотической зависимостью (внутривенное потребление наркотических веществ). Длительность приема

наркотических препаратов составляла от 1 до 5 лет. Изменения кишечного микробиоценоза в данной группе обследованных выявлены в 92+4,08% случаях. Группу сравнения составили 73 больных парентеральными вирусными гепатитами, не принимающих наркотические препараты.

У больных парентеральными вирусными гепатитами, страдающих наркотической зависимостью, по сравнению с группой сравнения, чаще встречаются представители условно-патогенной флоры (клебсиеллы, грибы рода Candida), отмечено появление стафилококков и синегнойной палочки. Выявлено увеличение числа больных ВГ, страдающих наркоманией, у которых снижена ферментативная активность кишечной палочки (р>0,05). Однако, достоверные различия касались лишь показателей культуральных изменений колоний кишечной палочки - 36,99+5,65% и 21,91+ 4,84% соответственно (р<0,05). У инъекционных наркопотребителей выявлены значительные изменения культуральных свойств кишечной палочки: колонии розовые, едва возвышаются над поверхностью агара, без четких границ, размазанные. Степени выраженности дисбактериоза следующие: первая степень - у 5,47+2,66% больных определялась только в группе сравнения, вторая степень определялась у 42,46+5,78% и 49,31+5,85% больных соответственно (р>0,05), третья степень - у 17,8+4,47% и 15+4,18% (р>0,05)

В обеих группах отмечено преобладание второй и третьей степени дисбактериоза, но при сравнении вторая степень превалировала в группе сравнения, а третья - в группе наркопотребителей (р>0,05).

Учитывая положительный эффект амиксина в терапии ВГ, важно было выяснить: как сказывается применение амиксина в комплексной терапии больных парентеральными вирусными гепатитами на характере микрофлоры кишечника.

Препарат назначали на фоне общепринятой базисной терапии по схеме: первый день -две таблетки по 0,125, затем через каждые 48 часов по 0,125 (на курс 10-12 таблеток). Группа больных, принимавших данный препарат, включала 30 человек. У 5 больных из них отмечено легкое течение болезни, у 17 -среднетяжелое течение, у 8 - тяжелое течение. Группу сравнения составили 30 больных ВГ, сопоставимых по виду и тяжести течения болезни, получавших традиционную терапию, без применения амиксина. Исследование кала на дисбактериоз проводили после окончания курса терапии амиксином. В группе сравнения исследование кала на дисбактериоз проводили на 16-25 день болезни. При лечении амиксином, по сравнению с группой сравнения, количество кишечной палочки, соответствующее бактериологической норме, выявлено у 96,66+3,28% и 83,33*6,8% больных соответственно (р>0,05). Гемолитические формы кишечной палочки выявили у 10+5,47% и 13,33+6,2% больных (р>0,05) Кишечная палочка со сниженными

ферментативными и лактозонегативными свойствами - у 30±8,36% и 56,66+9,04% пациентов (р<0,05). Результаты исследования представлены в таблице 7.

Таблица 7

Частота встречаемости отдельных представителей микрофлоры кишечника у

больных парентеральными вирусными гепатитами, принимавших амиксин в %

Микроорганизмы Больные ВГ, принимавшие амиксин, п=30 Группа сравнения (Больные ВГ, не принимавшие амиксин), п=30

Бифидобактерии 100 96,66+3,28

Лактобактерии 100 100

Оптимальное количество кишечной палочки 96,66+3,28 83,33+6,8

Гемолитические формы кишечной палочки 10+5,47 13,33+6,2

Грибы родаСапШёа 13,33+6,2 16,66+6,8

Клебсиеллы 20+7,3 23,33+7,72

Кишечная палочка со сниженными ферментативными свойствами 30+8,36* 56,66+9,04*

Примечание: *- р<0,05 по сравнению с группой больных, не принимавших амиксин.

Дисбактериоз первой степени определялся только в группе больных ВГ, принимавших амиксин в 10+5,47% случаев, второй степени - в 53,33+9,1% и 50+9,12% случаев соответственно, третьей степени - в 20+7,3% и 43,33+9,04% (р<0,05).

Таким образом, амиксин оказывает положительное влияние на микрофлору кишечника.

Учитывая наличие дисбактериоза кишечника, мы сочли возможным включить в комплексную терапию 30 больных парентеральными вирусными гепатитами препараты, нормализующих микробиоценоз кишечника (бификол, бифидумбактерин) с учетом степени выраженности дисбактериоза (табл. 8). Группу сравнения составили 30 больных ВГ, в комплексную терапию которых не включали пробиотики. Характер тяжести течения ВГ в обеих группах был одинаковым.

Схема коррекции микрофлоры кишечника у больных вирусными гепатитами

Степень дисбактериоза Биопрепарат Доза Длительность курса

Д-1,п=3 Бифидумбактерин или бификол 5 доз - 1 раз в сутки 14 дней

Д-2, п=16 Бифидумбактерин или бификол 5 доз - 2 раза в сутки 14 дней

Д-3,П=11 Бифидумбактерин или бификол 5 доз - 3 раза в сутки 20 дней

Лечение начиналось после определения степени выраженности дисбактериоза кишечника на 8-9 день пребывания в стационаре и продолжалось весь период нахождения больного в отделении. Оценка эффективности применяемой терапии проводилась суммарно по клиническим и бактериологическим данным. На фоне улучшения микробиологической ситуации мы наблюдали улучшение клинических критериев болезни по сравнению с группой сравнения: отмечена тенденция к снижению частоты встречаемости симптомов интоксикации в желтушном периоде (тошнота, рвота, повышение температуры тела), более короткий желтушный период - 18,77+1,52 и 19,9± 1,91 соответственно (р>0,05). Отмечено уменьшение продолжительности пребывания больных в стационаре - 21,04+1,64 и 22,18+1,83 дней (р>0,05).

Результаты исследования микрофлоры кишечника у больных парентеральными вирусными гепатитами до и после завершения курса коррекции пробиотиками представлены в таблице 9.

Частота встречаемости отдельных представителей микрофлоры кишечника у больных парентеральными вирусными гепатитами до и после коррекции пробиотиками в %

Микроорганизмы До коррекции пробиотиками, n=30 После коррекции пробиотиками, n=30

Бифидобактерии 96,66+3,28 100

Лактобактерии 96,66+3,28 100

Оптимальное количество кишечных палочек 100 100

Кишечные палочки со сниженными ферментативными свойствами 50+9,12* 23,33+7,72*

Гемолитические формы кишечных палочек 6,66 6,66

Клебсиеллы 6,66 -

Грибы рода Candida 6,66 10

Примечание: * - р<0,05 по сравнению с результатами после коррекции.

Необходимо отметать, что улучшение кишечного биоценоза после проведенной корригирующей терапии произошло у 72,72+9,71% больных. Число больных ВГ, у которых снижена ферментативная активность кишечной палочки до и после лечения пробиотиками -50+9,1% и 23,33+7,72% соответственно (р<0,05). Нормализация микрофлоры кишечника после лечения пробиотиками особенно наблюдалось у больных с третьей степенью дисбактериоза - в 36,66+8,79% и 3,33% случаев соответственно (р<0,05).

Таким образом, коррекция дисбиотических нарушений микрофлоры кишечника у больных парентеральными вирусными гепатитами привела к улучшению клинических показателей и микроэкологического статуса больных. Авторы считают возможным рекомендовать применение пробиотиков больным вирусными гепатитами как в процессе лечения в стационаре, так и после выписки (в период поздней реконвалесценции). Продолжительность бактериокоррекции должна зависеть от степени выраженности дисбактериоза кишечника.

ВЫВОДЫ

1. При вирусных гепатитах с парентеральным механизмом передачи выявлены количественные и качественные изменения кишечной микрофлоры в 73,25% случаев, в

том числе при остром вирусном гепатите В - в 76,67%, при хроническом вирусном гепатите С - в 71,43%, при остром вирусном гепатите В на фоне хронического вирусного гепатита С - в 71,67% с преобладанием второй и третьей степени дисбактериоза. Данные изменения характеризуются увеличением количества представителей условно-патогенной флоры, уменьшением ферментативной активности кишечной палочки.

2. Изменения микробиоценоза кишечника определяются во все периоды болезни. Четкой коррекции между тяжестью течения вирусных гепатитов и нарушением качественных и количественных свойств отдельных представителей факультативной и транзиторной микрофлоры кишечника не выявлено. Исключение составляет дисбактериоз третьей степени, который чаще встречается у больных с тяжелым течением вирусных гепатитов. У пациентов со второй и третьей степенью дисбактериоза в первые 3 месяца после выписки из стационара характер дисбиотических нарушений сохраняется.

3. Клиническое течение парентеральных вирусных гепатитов на фоне дисбактериоза кишечника характеризуется увеличением частоты встречаемости симптомов интоксикации, тенденцией к увеличению продолжительности желтушного периода.

4. Микробиоценоз кишечника у больных вирусными гепатитами с парентеральным механизмом передачи, страдающих наркотической зависимостью, наряду с увеличением количества представителей условно-патогенной флоры, уменьшением ферментативной активности кишечной палочки характеризуется выраженными культуральными изменениями кишечной палочки.

5. В условиях применения амиксина в комплексной терапии больных парентеральными вирусными гепатитами наблюдается улучшение ферментативной активности кишечной палочки, что подтверждает положительное его влияние на микробиоценоз кишечника.

6. Назначение пробиотиков больным парентеральными вирусными гепатитами с учетом степени выраженности дисбактериоза приводит к улучшению качественного и количественного состава микрофлоры кишечника и благоприятно сказывается на клиническом течении болезни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ 1. Проведение бактериологического скрининга у больных вирусными гепатитами с определением качественного и количественного состава микрофлоры кишечника, установление характера, степени выраженности дисбиотических отклонений.

2. При наличии дисбиотических нарушений необходимо проведение комплексной коррекции микрофлоры кишечника с учетом степени выраженности дисбактериоза длительностью не менее 15 дней.

3. Определение степени выраженности дисбактериоза кишечника у больных вирусными гепатитами должно быть проведено согласно предложенной в работе классификации дисбактериоза, которая более полно отражает характер формирующихся изменений микробиоценоза кишечника при данной патологии, что имеет большое значение при назначении адекватной терапии.

4. Установление степени выраженности дисбактериоза кишечника у больных вирусными гепатитами в период поздней реконвалесценции, у которых ранее были выявлены изменения микробиоценоза, с целью определения характера и продолжительности корригирующей патогенетической терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ:

1. Гранитов В.М., Хорошилова ИА., Шабанова СВ., Моисеева Т.Ф. Кишечный Дисбактериоз у больных вирусным гепатитом // Актуальные вопросы инфекционной патологии: Материалы научно-практической конференции.- Барнаул, 1999.- С.42-44.

2. Гранитов В.М., Хорошилова И.А., Шабанова СВ., Моисеева Т.Ф. Качественная и количественная характеристика микрофлоры кишечника у больных вирусными гепатитами в разные периоды болезни // Актуальные вопросы клинической медицины: Материалы конференции, посвященной 50-летию ГБ №5 г. Барнаула, 2000.-С. 251-252.

3. Гранитов В.М., Шилова А.Н., Хорошилова И.А., Шабанова СВ., Моисеева Т.Ф., Бобровский Е.А. Изменение микробного пейзажа кишечника у больных вирусным гепатитом // Актуальные проблемы клинической медицины: Сб. научных работ.-Барнаул, 2000.- С. 35.

4. Гранитов В.М., Хорошилова ИА., Шабанова СВ. Сравнительная характеристика микрофлоры кишечника при вирусных гепатитах В и С // Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика: Тез. докл. 6 Российско-Итальянской конференции.- СПб., 2000.- С. 65.

5. Хорошилова И.А., Гранитов В.М. Микробиоценоз кишечника у больных парентеральными вирусными гепатитами, страдающих наркотической зависимостью // Этно-экологические особенности ассоциации инфекционных факторов и патологии органов пищеварения у взрослого и детского населения: Материалы Всероссийской конференции. - Красноярск, 2001.- С. 185-186.

6. Гранитов В.М., Хорошилова ИА., Шабанова СВ. Тяжесть течения вирусных гепатитов В, С и В+С и микрофлора кишечника // Гепатит В, С и Д - проблемы диагностики, лечения и профилактики: Тез. докладов 4 Российской научно-практической конференции. - Москва, 2001.- С.85-86.

7. Хорошилова И.А., Гранитов В.М. Влияние амиксина на микрофлору кишечника у больных вирусными гепатитами В, С, В+С // Проблемы медицины и биологии -вопросы терапии, педиатрии паразитарных и инфекционных болезней. - Кемерово, 2001.-С.97-98.

8. Гранитов В.М., Хорошилова И.А. Классификация кишечного дисбактериоза // Успехи современного естествознания.-2002.-№3.- С.6-10.

9. Гранитов В.М., Хорошилова И.А., Шабанова СВ. Нарушение микробиоценоза кишечника у больных парентеральными вирусными гепатитами // Эпидемиология и инфекционные болезни.-2002.-№6.-С.30-33.

10. Гранитов В.М., Хорошилова И.А. Течение вирусных гепатитов В, С, В+С у лиц, страдающих дисбактериозом кишечника // Материалы 6 съезда инфекционистов. 2931 октября 2003г.- СПб., 2003.-С.94-95.

11. Хорошилова И.А., Гранитов В.М. Дисбактериоз у больных вирусными гепатитами в период поздней реконвалесценции // Материалы 6 съезда инфекционистов. 29-31 октября 2003г.- СПб., 2003.-С417.

12. Хорошилова И.А., Гранитов В.М. Применение пробиотиков в комплексной терапии у больных парентеральными вирусными гепатитами // Гепатит В, С и Д - проблемы диагностики, лечения и профилактики: Тез. докл. 5 Российской научно-практической конференции. - Москва, 2003.-С.321-322.

13. Хорошилова И.А., Гранитов В.М. Изменение микробного пейзажа толстой кишки у больных вирусными гепатитами В, С, В+С // Материалы итоговой научной конференции, посвященной 50-летию АГМУ. - Барнаул, 2004.-С. 286-287.

Соискатель: Хорошилова И.А.

Тираж 100 экз. Заказ № 07.

Отпечатано в типографии ООО "Алтайская неделя плюс". 656099, г. Барнаул пр. Ленина 70

14 И»

1331

Актуальность темы

В последние годы по ряду причин (экологические, экономические, социальные и т.д.) отмечается неуклонный рост заболеваний, связанных с нарушением биологического равновесия между макроорганизмом, т.е. человеком, и разнообразными популяциями микробной флоры его отдельных органов и систем [22, 55, 234].

Нарушения состава кишечной микрофлоры создают неблагоприятный фон для течения различных заболеваний как инфекционной, так и неинфекционной природы, затрудняют диагностический поиск и лечение [17, 19,100,131, 216].

Подробно описаны изменения микробиоценоза кишечника при острых кишечных инфекциях, острых и хронических гастроэнтерологических заболеваниях, в послеопреационном периоде [212, 226]. В работах, посвященных изучению состояния микрофлоры кишечника у больных вирусными гепатитами [68, 81, 121, 144, 183, 221], использовались различные методики посева и исследования материала, учета и оценки степени дисбактериоза.

Однако, несмотря на обилие литературных сведений о нарушении и микробиоценоза кишечника у больных вирусными гепапатитами, окончательно решенным этот вопрос не является. Это касается, прежде всего, характера дисбактериоза в период отдаленной реконвалесценции, а также влияния дисбактериоза кишечника на клиническое течение вирусных гепатитов. Практически не изучались изменения микробиоценоза кишечника у больных вирусными микст-гепатитами В+С, в частности не определялась степень дисбактериоза и не проводилась сравнительная характеристика изменений микрофлоры кишечника у больных вирусными гепатитами В, С, В+С.

Вышеизложенное свидетельствует об актуальности изучения микробиоценоза кишечника у больных вирусными гепатитами с целью

Цель и задачи исследования

Цель работы: изучить микробный состав кишечника у больных парентеральными вирусными гепатитами с учетом этиологической принадлежности, периода, тяжести течения болезни, проводимой терапии и его влияние на характер патологического процесса.

Для достижения этой цели были поставлены следующие задачи:

1. Изучить состояние микрофлоры кишечника у больных острым вирусным гепатитом В, хроническим вирусным гепатитом С, острым вирусным гепатитом В на фоне хронического вирусного гепатита С в зависимости от этиологической принадлежности;

2. Изучить состояние микрофлоры кишечника у больных острым вирусным гепатитом В, хроническим вирусным гепатитом С, острым вирусным гепатитом В на фоне хронического вирусного гепатита С в зависимости периода и тяжести течения болезни;

3. Определить особенности клинического течения парентеральных вирусных гепатитов в зависимости от состояния микрофлоры кишечника;

4. Изучить микробиоценоз кишечника у больных парентеральными вирусными гепатитами, протекающими на фоне наркомании;

5. Изучить микробный состав кишечника у больных парентеральными вирусными гепатитами в условиях применения амиксина;

6. Изучить возможности коррекции микрофлоры кишечника у больных парентеральными вирусными гепатитами включением в комплексную терапию пробиотиков.

Применяемые методы

1. Анализ клинико-эпидемиологических данных;

2. Оценка комплекса общеклинических показателей крови и мочи;

3. Оценка комплекса биохимических показателей: общий билирубин и его фракции, аланиновая аминотрансфераза (АлАТ), аспарагиновая аминотрансфераза (АсАТ), тимоловая проба, общий белок, протромбиновый индекс (ПТИ);

4. Определение серологических маркеров инфицирования вирусами гепатита (HBs Ag, анти- НВс IgM, анти- HCV, cor, NS, ДНК HBV, РНК HCV);

5. Бактериологическое исследование кала по методике Р.В. Эпштейн-Литвак, Ф.Л. Вилыианской (1977);

6. Статистическая обработка полученных результатов исследования с вычислением достоверности различия по критерию Стьюдента (t), при множественных сравнениях использовалась поправка Бонферрони.

Научная новизна исследования

Впервые установлены характер и степень дисбактериоза кишечника у больных вирусными микст-гепатитами В+С, а также особенности формирующихся микробиоцеонотических изменений в зависимости от этиологической принадлежности парентеральных вирусных гепатитов, которые характеризуются увеличением количества представителей условно-патогенной флоры, уменьшением ферментативной активности кишечной палочки.

Впервые показано, что дисбактериоз у больных парентеральными вирусными гепатитами, протекающими на фоне наркомании, отличается от такового у лиц, не употребляющих наркотики, выраженными культуральными изменениями кишечной палочки.

Впервые показано, что у больных парентеральными вирусными гепатитами в условиях применения амиксина улучшается ферментативная активность кишечной палочки.

Научно обоснована целесообразность включения в комплексную терапию парентеральных вирусных гепатитов пробиотиков, определена тактика их применения и дана оценка эффективности предложенной терапии.

Практическая значимость работы

Внесены коррективы в классификацию дисбактериоза кишечника у больных вирусными гепатитами, которая более полно отражает характер формирующегося дисбактериоза кишечника при данной патологии, что имеет большое значение при назначении адекватной терапии.

Доказана необходимость динамического обследования больных вирусными гепатитами на дисбактериоз кишечника для адекватной коррекции патогенетической терапии в разные периоды болезни.

Установлено, что микробиоценоз кишечника у больных парентеральными вирусными гепатитами, протекающими на фоне наркомании, наряду с увеличением количества представителей условно-патогенной флоры и уменьшением ферментативной активности кишечной палочки характеризуется выраженными культуральными изменениями кишечной палочки.

Характерные для больных парентеральными вирусными гепатитами изменения микрофлоры кишечника могут быть эффективно скорригированы назначением в комплексной терапии амиксина и пробиотиков, что приводит к улучшению ферментативной активности кишечной палочки.

По результатам исследования подготовлены методические указания, утвержденные ЦКМС АГМУ. Результаты работы используются в работе инфекционных стационаров г. Барнаула, в ходе учебного процесса при преподавании курса инфекционных болезней в медицинском университете и колледже.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. У большинства больных парентеральными вирусными гепатитами имеют место изменения микробного состава кишечника с преобладанием второй и третьей степени дисбактериоза, которые выражены во все периоды болезни и характеризуются увеличением количества представителей условно-патогенной флоры и уменьшением ферментативной активности кишечной палочки.

2. Четкой коррекции между тяжестью течения вирусных гепатитов и нарушением качественных и количественных свойств микрофлоры кишечника не выявляется. Исключение составляет дисбактериоз третьей степени, который чаще встречается у больных с тяжелым течением вирусных гепатитов.

3. Микробиоценоз кишечника у больных вирусными гепатитами с парентеральным механизмом передачи, страдающих наркотической зависимостью, наряду с увеличением количества представителей условно-патогенной флоры и уменьшением ферментативной активности кишечной палочки характеризуется выраженными культуральными изменениями кишечной палочки.

4. В условиях применения амиксина в комплексной терапии больных парентеральными вирусными гепатитами наблюдается улучшение ферментативной активности кишечной палочки, что подтверждает положительное его влияние на микробиоценоз кишечника.

5. Клиническое течение парентеральных вирусных гепатитов на фоне дисбактериоза кишечника характеризуется увеличением частоты встречаемости симптомов интоксикации, тенденцией к увеличению продолжительности желтушного периода.

6. Назначение пробиотиков больным парентеральными вирусными гепатитами с учетом степени выраженности дисбактериоза приводит к улучшению качественного и количественного состава микрофлоры кишечника и благоприятно сказывается на клиническом течении болезни.

Апробация работы:

Основные положения диссертации доложены на: Научно-практической конференции врачей «Актуальные вопросы инфекционной патологии» (Барнаул, 1999), 6-ой Российско-Итальянской научной конференции «Инфекционные болезни: диагностика, лечение, профилактика» (Санкт-Петербург, 2000), Научно-практической конференции врачей

I 10

Актуальные проблемы клинической медицины» (Барнаул, 2000), 4-ой Российской научно-практической конференции «Гепатит В, С, и Д-проблемы диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 2001), Всероссийской конференции «Этно-экологические особенности ассоциации инфекционных факторов и патологии органов пищеварения у взрослого и детского населения» (Красноярск, 2001), Научно-практической конференции врачей «Проблемы медицины и биологии» (Томск, 2001), 5-ой Российской научно-практической конференции «Гепатит В, С, и Д- проблемы диагностики, лечения и профилактики» (Москва, 2003), 6-ом Российском съезде врачей — инфекционистов (Санкт-Петербург, 2003), Итоговой научной конференции, посвященной 50 - летию АГМУ (Барнаул, 2004).

Материалы диссертации опубликованы в 13 научных работах.

Структура и объем диссертации:

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, их обсуждения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Указатель литературы включает 229 русскоязычных и 100 иностранных источников. Работа изложена на 142 страницах машинописного текста.

выводы

1. При вирусных гепатитах с парентеральным механизмом передачи выявлены количественные и качественные изменения кишечной микрофлоры в 73,25% случаев, в том числе при остром вирусном гепатите В - в 76,67%, при хроническом вирусном гепатите С - в 71,43%, при остром вирусном гепатите В на фоне хронического вирусного гепатита С - в 71,67% с преобладанием второй и третьей степени дисбактериоза. Данные изменения характеризуются увеличением количества представителей условно-патогенной флоры, уменьшением ферментативной активности кишечной палочки.

2. Изменения микробиоценоза кишечника определяются во все периоды болезни. Четкой коррекции между тяжестью течения вирусных гепатитов и нарушением качественных и количественных свойств отдельных представителей факультативной и транзиторной микрофлоры кишечника не выявлено. Исключение составляет дисбактериоз третьей степени, который чаще встречается у больных с тяжелым течением вирусных гепатитов. У пациентов со второй и третьей степенью дисбактериоза в первые 3 месяца после выписки из стационара характер дисбиотических нарушений сохраняется.

3. Клиническое течение парентеральных вирусных гепатитов на фоне дисбактериоза кишечника характеризуется увеличением частоты встречаемости симптомов интоксикации, тенденцией к увеличению продолжительности желтушного периода.

4. Микробиоценоз кишечника у больных вирусными гепатитами с парентеральным механизмом передачи, страдающих наркотической зависимостью, наряду с увеличением количества представителей условно-патогенной флоры, уменьшением ферментативной активности кишечной палочки характеризуется выраженными культуральными изменениями кишечной палочки.

5. В условиях применения амиксина в комплексной терапии больных парентеральными вирусными гепатитами наблюдается улучшение ферментативной активности кишечной палочки, что подтверждает положительное его влияние на микробиоценоз кишечника.

6. Назначение пробиотиков больным парентеральными вирусными гепатитами с учетом степени выраженности дисбактериоза приводит к улучшению качественного и количественного состава микрофлоры кишечника и благоприятно сказывается на клиническом течении болезни.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Исходя из результатов собственных исследований по влиянию нарушений микробиоценоза кишечника на тяжесть течения вирусных гепатитов и возможность коррекции дисбиотических изменений рекомендуется:

1. Проведение бактериологического скрининга у больных вирусными гепатитами с определением качественного и количественного состава микрофлоры кишечника, установление характера, степени выраженности дисбиотических отклонений.

2. При наличии дисбиотических нарушений необходимо проведение комплексной коррекции микрофлоры кишечника с учетом степени выраженности дисбактериоза длительностью не менее 15 дней.

3. Определение степени выраженности дисбактериоза кишечника у больных вирусными гепатитами должно быть проведено согласно предложенной в работе классификации дисбактериоза, которая более полно отражает характер формирующихся изменений микробиоценоза кишечника при данной патологии, что имеет большое значение при назначении адекватной терапии.

4. Установление степени выраженности дисбактериоза кишечника у больных вирусными гепатитами в период поздней реконвалесценции, у которых ранее были выявлены изменения микробиоценоза, с целью определения характера и продолжительности корригирующей патогенетической терапии.