Автореферат и диссертация по медицине (14.01.08) на тему:Особенности течения Helicobacter pylori-ассоциированных хронических эрозивных гастродуоденитов и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей

На правах рукописи

Хафизова Гульшат Наилевна

ОСОБЕННОСТИ ТЕЧЕНИЯ HELICOBACTER PYLORI - АССОЦИИРОВАННЫХ ХРОНИЧЕСКИХ ЭРОЗИВНЫХ ГАСТРОДУОДЕНИТОВ И ЯЗВЕННОЙ БОЛЕЗНИ ДВЕНАДЦАТИПЕРСТНОЙ КИШКИ У ДЕТЕЙ

14.01.08 - педиатрия

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 4 АПР 2014 005547594

Казань-2014

005547594

Работа выполнена в Государственном бюджетном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации Научный руководитель: Булатов Владимир Петрович -

доктор медицинских наук, профессор Официальные оппоненты: Цветкова Любовь Никифоровна -

Ведущая организация: Государственное бюджетное образовательное учреждение высшего профессионального образования «Оренбургская государственная медицинская академия» Министерства здравоохранения Российской Федерации

диссертационного совета Д 208.034.03 при ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства здравоохранения Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Бутлерова, 49).

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке ГБОУ ВПО «Казанский государственный медицинский университет» Министерства Здравоохранения Российской Федерации (420012, г. Казань, ул. Бутлерова , 49 «Б»).

доктор медицинских наук, профессор Государственного бюджетного образовательного учреждения высшего профессионального образования «Российский национальный исследовательский медицинский университет им. Н.И. Пирогова» Министерства здравоохранения Российской Федерации Жукова Елена Александровна -доктор медицинских наук, заместитель директора по научной работе Федерального государственного бюджетного учреждения «Нижегородский научно-исследовательский институт детской гастроэнтерологии» Минздрава России

Защита состоится «6» июня 2014 года в 11— часов на заседании

30

Автореферат разослан 2014 г.

Ученый секретарь диссертационного совета, кандидат медицинских наук

Г.Р. Хасанова

Общая характеристика работы

Актуальность работы

Хроническая гастродуоденальная патология занимает 2 место в структуре общей заболеваемости детей РФ (C.B. Бельмер, 2009; А.И. Волков и соавт., 2009; И.В. Сичинава и соавт., 2012). Не снижается тенденция роста заболеваемости детей эрозивными гастродуоденитами и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (Л.Н. Цветкова и соавт., 2008). Заболеваемость детей тяжелыми формами гастродуоденитов и язвенной болезнью нередко носят осложненное течение, ведет к снижению качества жизни детского населения страны, с последующей ранней потерей трудоспособности и инвалидизацней во взрослом периоде жизни (P.M. Филимонов, 2008).

Несмотря на многолетние исследования различных аспектов патогенеза, открытие основного этиологического фактора - инфекции Helicobacter pylori, широкого применения фиброэзофагогастродуоденоскопического исследования, применения комплексной эрадикационной (антибактериальной) терапии актуальными остаются вопросы этиопатогенеза, прогнозирования, ранней диагностики и лечения деструктивного поражения слизистой гастродуоденальной зоны у детей (P.M. Филимонов, 2008; С.А. Блашенцева, 2009; Н.П. Шабалов, 2011).

Особую роль в течение и исходе хронической гастродуоденальной патологии отводят состоянию иммунной системы. Выявлены особенности иммунного статуса при хронических гастритах и язвенной болезни (А.Н. Гуреев, 2007; Е.В. Безус, 2008; Е.А. Галова, 2010). Исследованиями последних 10 лет доказана ключевая роль в патогенезе хронической гастродуоденальной патологии состояния цитокинового звена иммунитета (Т.М. Царегородцева и соавт., 2003; И.В. Маянская и соавт., 2006). Однако, литературные данные о цитокиновой регуляции течения хронической гастродуоденальной патологии у детей нередко неоднозначны.

В настоящее время возрастает интерес к изучению процессов энергетического обмена пищеварительного тракта (B.C. Сухорукое, 2008). Установлено прогностическое значение исследования метаболитов энергообмена для определения воспалительной патологии верхнего отдела пищеварительного тракта, а также ранней диагностики заболеваний поджелудочной железы (Н.В. Рылова, 2009). Определение метаболитов анаэробного гликолиза в желудочном соке во взрослой практике имеет

значение в диагностике неопластических процессов (А.Д. Таганович и соавт., 2009; L.M. Mosinaet al., 2011).

Остро стоит проблема поиска новых подходов терапии гастродуоденальной патологии, что, в первую очередь, обусловлено ростом резистентности инфекции Helicobacter pylori к существующим схемам эрадикации, а также с длительно сохраняющейся воспалительной инфильтрацией и структурных изменений слизистой гастродуоденальной зоны после проведенных курсов лечения (Т.А. Видманова и соавт., 2011; P.A. Файзуллина и соавт., 2011; P.A. Абдулхаков и соавт., 2012). В связи с вышеуказанным, в последние годы актуально изучение применения иммуномодулирующих препаратов в терапии хронической гастродуоденальной патологии у детей и взрослых.

Вышеизложенное определяет цель и задачи исследования.

Цель исследования

Оценить особенности секреции цитокинов ИЛ6, ИЛ 10 и течение процессов анаэробного гликолиза у детей с хронической гастродуоденальной патологией для оптимизации диагностики и лечения.

Задачи исследования

1. Определить концентрацию цитокинов ИЛ6 и ИЛ10 в желудочном соке у детей с неэрозивными гастродуоденитами, эрозивными гастродуоденитами и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

2. Изучить течение процессов анаэробного гликолиза по показателям молочной и пировиноградной кислот в желудочном соке у детей с неэрозивными и эрозивными формами гастродуоденитов, а также детей больных язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки.

3. Провести анализ содержания ИЛ6, ИЛ10 и показателей анаэробного гликолиза в желудочном соке в связи с инфицированностью бактериями Helicobacter pylori, клинико-анамнестическими и морфофункциональными особенностями течения хронической гастродуоденальной патологии у детей.

4. Оценить эффективность применения препарата глюкозаминилмурамилдипептид (Ликопид) в лечении Helicobacter pylori - ассоциированных эрозивных

гастродуоденитов и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей под контролем содержания в желудочном соке цитокинов и показателей анаэробного гликолиза.

Достоверность результатов

В работе использованы современные методы обработки результатов исследования: использовался табличный редактор «Microsoft Excel», а также программы STADIA 7.0 (А.П. Кулаичев), BIOSTATISTICA (S.A. Glantz, McGraw Hill). Данные, подчиняющиеся закону нормального распределения, представлены в виде среднего значения (М) и стандартного отклонения (а). Данные, не подчиняющиеся закону нормального распределения, представлены в виде медианы (Ме), минимального (min) и максимального (тах) значений. Для оценки достоверности разности средних величин, в зависимости от распределения вариационного ряда данных, использовались критерий Стьюдента, парный критерий Стыодента, критерий Манна-Уитни и Вилкоксона. Для оценки корреляционной связи между признаками при нормальном распределения вариационного ряда данных применялся коэффициент Пирсона, при ненормальном распределении - коэффициент Спирмена. Уровень статистической значимости считался достоверным при р<0,05.

Научная новизна полученных результатов

Установлены особенности секреции цитокинов ИЛ6, ИЛ 10 и течения процессов анаэробного гликолиза связанные с характером поражения, инфицированностью бактериями Helicobacter pylori, длительностью течения болезни и морфофункциональным состоянием слизистой оболочки гастродуоденальной зоны у детей.

Показано, что течение неэрозивных гастродуоденитов у детей в 43,75% случаев, течение эрозивных гастродуоденитов и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки в 90,32% и в 97,22%, соответственно, сопровождается низким содержанием в желудочном соке цитокинов ИЛ6 и ИЛ 10.

Впервые у детей с хронической гастродуоденальной патологией установлено снижение уровня цитокинов ИЛ6, ИЛ10 в желудочном соке при структурных изменений слизистой гастродуоденальной зоны.

Выявлено достоверно повышенное содержание метаболитов анаэробного гликолиза в желудочном соке у детей с деструктивными поражениями слизистой желудка и двенадцатиперстной кишки.

Показано, что содержание ИЛ10 в желудочном соке у детей с эрозивными гастродуоденитами и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки сопряжено с динамикой деструктивного процесса гастродуоденальной зоны.

Впервые на основании исследования цитокинов ИЛ6, ИЛ 10 и метаболитов анаэробного гликолиза в желудочном соке дана оценка эффективности включения в традиционную схему лечения Helicobacter pylori - ассоциированных эрозивных гастродуоденитов и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей препарата «Ликопид».

Теоретическая и практическая значимость

Определены особенности секреции цитокинов ИЛ6, ИЛ 10 и течения процессов анаэробного гликолиза для оптимизации диагностики и лечения при хронической гастродуоденальной патологии у детей.

Впервые на основании определения молочной и пировиноградной кислот в желудочном соке у детей с гастродуоденальной патологией обосновано использование метода дополнительной диагностики эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной зоны.

Определение ИЛ 10 в желудочном соке у детей с эрозивными гастродуоденитами и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки может быть использовано для оценки динамики деструктивных изменений гастродуоденальной зоны.

Доказано, что применение препарата «Ликопид» в составе комплексной терапии Helicobacter pylori - ассоциированных эрозивных гастродуоденитов и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей значимо повышает концентрацию ИЛ6, ИЛ10 и снижает показатели анаэробного гликолиза в желудочном соке, а также ведет к раннему купированию болевого синдрома.

Реализация результатов работы

Результаты исследования внедрены в практику работы гастроэнтерологического отделения ГАУЗ «ДРКБ МЗ РТ» г. Казани (главный врач Р.Ф. Шавалиев). Материалы

исследования используются в учебном процессе кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и последипломного образования ГБОУ ВПО «Казанский ГМУ» Министерства здравоохранения Российской Федерации.

Апробация результатов работы

Результаты работы доложены и обсуждены на: III Региональной научно-практической конференции Приволжского Федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе», 2006 г.; XI Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине», 2006 г.; IV Региональной научно-практической конференции Приволжского Федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе», 2007 г.; на заседаниях сотрудников кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и постдипломного образования ГБОУ ВПО «Казанский ГМУ» Министерства здравоохранения РФ (2008-2013 г.).

Основные положения, выносимые на защиту

1. Снижение ИЛ6, ИЛ 10 в желудочном соке у детей с хронической гастродуоденальной патологией связано с инфицированностью детей бактериями Helicobacter pylori, длительностью течения заболевания и структурными изменениями слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.

2. Концентрация метаболитов анаэробного гликолиза в желудочном соке соответствует тяжести течения хронической гастродуоденальной патологии у детей.

3. Включение иммуностимулирующего препарата «Ликопид» в состав комплексной терапии Helicobacter pylori - ассоциированных эрозивных гастродуоденитов и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки способствует достоверному повышению в желудочном соке ИЛ6, ИЛ 10 и снижению уровня метаболитов анаэробного гликолиза, а также раннему купированию болевого синдрома.

Публикации по теме диссертации

Основные результаты диссертации опубликованы в 9 научных работах, в том числе в 4 статьях ведущих рецензируемых журналов, определенных Высшей аттестационной комиссией.

Личный вклад автора

Автором выбрана тема, определены цели и задачи, этапы и методы исследования, составлена программа, разработаны индивидуальные регистрационные карты и анкеты детей. Автором лично проведен обзор научной литературы по исследованной проблеме. Весь объем клинического и лабораторно -инструментального обследования больных выполнен при непосредственном участии автора. Диссертант самостоятельно провела анализ и статистическую обработку полученных данных, сформулировала основные положения, выносимые на защиту, выводы, практические рекомендации.

Структура и объем диссертации

Диссертация изложена на 110 страницах машинописного текста, состоит из введения, 3 глав (обзор литературы, материал и методы исследования, результаты собственных исследований), выводов, практических рекомендаций. Работа иллюстрирована 16 таблицами и 7 рисунками. Библиографический список содержит 178 источников, в том числе 123 на русском и 55 на английском языках.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Материал и методы исследования

Работа выполнена на клинических базах кафедры госпитальной педиатрии с курсами поликлинической педиатрии и постдипломного образования ГБОУ ВПО «Казанский ГМУ» Министерства здравоохранения РФ: поликлиники, гастроэнтерологического отделения и отделения внутрипросветной эндоскопии ГАУЗ «ДРКБ МЗ РТ». Набор материала проводился с согласия обследованных детей и их родителей, а также разрешения локального этического комитета Казанского ГМУ.

Под наблюдением находилось 115 детей от 8 до 17 лет (средний возраст 14,4±2,1 лет) с хроническими гастродуоденальными заболеваниями, в том числе 48 детей с неэрозивными гастродуоденитами (НГД), 31 пациента с эрозивными гастродуоденитами (ЭГД), 36 детей с язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки (ЯБ ДПК). По половому составу дети от общего числа больных детей хронической гастродуоденальной патологией распределились следующим образом: 80 (92%) мальчиков, 35 (8%) девочек.

Контрольную группу составили 20 условно-здоровых детей соответствующего возраста, из них мальчиков - 8 (40%) и девочек - 12 (60%). Критериями отбора в контрольную группу служили отсутствие эндоскопических признаков воспаления, эрозий, язв слизистой оболочки пищевода, желудка и двенадцатиперстной кишки. При анализе данных анкетирования группы контроля установлены неотягощенная наследственность данных детей по заболеваниям желудочно-кишечного тракта и отсутствие гастродуоденальной патологии в анамнезе.

С целью диагностики хронического гастродуоденита использована классификация хронического гастрита, дуоденита и гастродуоденита, принятая на IV Съезде Союза педиатров России в 2002 г. Для постановки диагноза ЯБ ДПК применена классификация язвенной болезни у детей, предложенная A.B. Мазуриным и соавторами (1984 г.).

Всем больным проведен традиционный комплекс клинических и лабораторно-инструментальных исследований: анализ анамнестических данных из историй развития детей (форма №112/у) и результатов анкетирования детей по специально разработанным нами анкетам, оценка соматического статуса, анализов крови (общий анализ крови, биохимический анализ крови), мочи (общий анализ мочи), кала (кал на яйца глист и цисты лямблий), ультразвуковое исследование (УЗИ) органов брюшной полости. Всем детям проведено фиброэзофагогастродуоденоскопическое исследование (ФЭГДС) с забором биопсийного материала для морфологического исследования. Диагностика хеликобактериоза у 72 больных детей осуществлялась цитологическим методом по Романовскому-Гимзе, у 43 с использованием уреазного метода «Хелпил - тест». Всем больным детям произведена оценка морфологического состояния слизистой антрального отдела желудка гистологическим методом окрашивания гематоксилином и эозином. У 27 детей с НГД, 21 с ЭГД и 15 с ЯБ ДПК проводилось хромоскопическое исследование с 0,3% водным раствором конго-красного для оценки сохранности кислотообразующей и ощелачивающей функции желудка.

Для проведения специальных методов исследования производился забор желудочного сока в процессе стандартного обследования больных с гастродуоденальной патологией - ФЭГДС. С целью предотвращения разрушения цитокинов в желудочном соке проводилась нейтрализация кислотности желудочного

сока с использованием NaHC03. Желудочный сок хранился при температуре минус 20 градусов С. Перед проведением специальных методов исследования биоматериал подвергался центрифугированию при 3000 оборотах в течение 20 мин. Уровень молочной кислоты в желудочном соке определен простым методом определения в биологических средах (В.А. Храмова, Г.А. Савина 1996 г.), содержание пировиноградной кислоты - модифицированным способом Умбрайта. Количественное определение в желудочном соке цитокинов ИЛ6 и ИЛ 10 проводили методом иммуноферментного анализа (ИФА) с использованием набора реагентов ProCon IL6 и ProCon ILIO фирмы ООО «Протеиновый контур» (таблица 1).

Таблица 1 — Объём выполненных инструментально-лабораторных

исследований

№ Наименование анализа Число исследований Методика

1. Общий анализ крови 135 Общепринятая

2. Общий анализ мочи 112 Общепринятая

3. Биохимический анализ крови 124 Общепринятая

4. Кал на яйца глист и цисты лямблий 135 Общепринятая

5. ФЭГДС 135 GIF-E3 «OLYMPUS CORPORATION»

6. Хромоскопическое исследование 63 0,3% водного раствора конго-красного

7. «Хелпил» тест 43 Метод оценки уреазной активности биоптата

8. Цитологическое исследование биоптатов желудка 72 Окрашивание по Романовскому - Гимзе

9. Гистологическое исследование биоптатов желудка 115 Окрашивание гематоксилином и эозином

10. УЗИ органов брюшной полости 135 Toshiba Sonolayer SSH -140A/G

Продолжение таблицы 1

№ Наименование анализа Число исследований Методика

Оценка показателей Молочная кислота — метод

анаэробного гликолиза в В.А. Храмова, Г.А. Савина

11. желудочном соке: 1996 г.

- молочная кислота 135 Пировиноградная кислота -

- пировиноградная кислота 135 модифицированный метод Умбрайта

Определение цитокинов в Твердофазный ИФА метод,

12. желудочном соке: набор реагентов ProCon IL6 и

-ИЛ6 135 ProCon ILIO фирмы ООО

-ИЛ10 135 «Протеиновый контур»

Результаты собственных исследований и их обсуждение

У всех детей больных хронической гастродуоденальной патологией установлено длительное течение заболевания более 4-8 мес. При этом жалобы на наличие болевого и диспептического синдромов гастродуоденальной зоны менее 1 года достоверно больше было у детей с НГД (56,25%), чем в группах больных ЭГД (32,25%) и ЯБ ДПК (38,89%), 1>2. Кроме этого установлено, что в группе больных НГД за последние годы у 41,67% больных ранее диагностировали НГД, у 20,83% -ГЭРБ, у 12,5% - ЭГД, у 2,08% - ЯБ ДПК, 22,92% - обратились к гастроэнтерологу впервые. В свою очередь, в группе больных ЭГД у 41,93% детей ранее были выявлены НГД, у 3,23% - ЭГД, у 9,68% - ЯБ ДПК, у 41,93% - было первичное обращение. В группе больных ЯБ ДПК у 47,22% детей при текущем обследовании диагностирован рецидив ЯБ ДПК, у 41,67% - ЯБ ДПК выявлена впервые, 11,11% -ранее страдали НГД.

При анализе клинической картины установлено, что отличий по характеру и локализации болевого синдрома у детей в зависимости от наличия деструктивных изменений не было. У детей с ЯБ ДПК зарегистрированы лишь достоверно более частые жалобы на изжогу и отрыжку горьким (Р»2). При этом у 5,55% детей с ЯБ

ДПК отмечалось бессимптомное течение. Таким образом, полученные результаты клинико-анамнестического обследования свидетельствуют о схожести клинической картины заболеваний гастродуоденальной зоны, а также роста за последние годы бессимптомного течения язвенного процесса, что способствуют позднему обращению больных за специализированной помощью, затяжному и осложненному течению болезни.

Эндоскопически у всех обследованных больных детей выявлено сочетанное поражение желудка и ДПК, с 100% вовлеченностью в патологический процесс антрального отдела желудка. Распространенный воспалительный процесс с выраженной гиперемией и отеком слизистой гастродуоденальной зоны визуализирован у 39.58% детей с НГД, 74,19% детей с ЭГД, 97,22% детей больных ЯБ ДПК Онгд.эгд. нгд-яб дпк. эгд-яб дпк>2). При этом у 44,44% детей с ЯБ ДПК язвенный процесс выявлен на фоне ЭГД, у 56,66% - на фоне НГД. Кроме этого, эндоскопически у 41,67% больных НГД, у 54,84% детей с ЭГД, а также 88,89% детей больных ЯБ ДПК обнаружены моторно-эвакуаторные нарушения гастродуоденальной зоны в виде гипотонии кардиального и пилорического сфинктеров (1нгд-эгд<2, ип-д-яь дпк. эгд-яь дпк>2). Дуоденогастральный рефлюкс (ДГР) установлен у 27,08% больных НГД, у 32,26% детей с ЭГД и у 33,33% больных ЯБ ДПК (Гщ-длгд. нгд-яб дпк. эгд-яб дпк>2).

При хромоскопическом исследовании гиперацидность желудочного сока установлена у 74,07% детей с НГД и у всех обследованных данным методом больных ЭГД и ЯБ ДПК апгд-эгд, нгд-яб дпк>2, Ьгд-яб дпк<2). В группе больных НГД у 25,93% человек выявлено нормацидное состояние, у 22,22% детей обнаружено гиперацидность желудочного сока за счет декомпенсации ощелачиваемой функции желудка 1 степени, у 33,33% детей - 2 степени, у 18,52% - 3 степени. В группе больных ЭГД у 47,62% больных выявлена гиперацидность 2 степени и у 52,38% -гиперацидность 3 степени. В группе детей с ЯБ ДПК у 80% детей установлена гиперацидность желудочного сока 3 степени, у остальных 20% детей -гиперацидность желудочного сока 2 степени.

Инфицированность бактериями Нр в группе больных НГД составила 72,92% детей, в группе ЭГД - 87.09% детей, в группе ЯБ ДПК - 97,22% детей Онгд-яб дпк>2,

[гд-огд. эгд-яб дпк^)-

При морфологическом обследовании в группе больных НГД воспалительный процесс в 43,75% случаев носил хронический неактивный характер, у остальных 56.25% выявлен активных воспалительный процесс. Выраженные инфильтративные изменения в данной группе зарегистрированы у 47,92% больных, у 27.08% -умеренная инфильтрация, 25% - незначительная инфильтрация. У 41,67% детей выявлены структурные изменения слизистой антрального отдела желудка: у 25% -только гиперплазия клеток, у 10,42% - гиперплазия клеток и фиброз, у 4,17% -гиперплазия клеток и кишечная метаплазия, у 2.08% - атрофия слизистой.

В свою очередь, в группе больных ЭГД у 45,16% детей выявлен неактивный, а у 54,84% активный воспалительный процесс. При этом у 61.29% детей данной группы инфильтративные изменения слизистой оболочки антрального отдела носили выраженный характер, у 38,71% детей установлена умеренная инфильтрация. Структурные изменения слизистой обнаружены у 70,97% детей в виде гиперплазии клеток, у 50% из которых, кроме гиперплазии клеток, выявлен фиброз слизистой оболочки антрального отдела желудка.

У 44,44% детей группы с ЯБ ДПК воспалительный процесс антрального отдела желудка носил хронический неактивный характер, у остальных 55,56% - активный. Инфильтрация слизистой в 80,56% случаях была выраженной и у 19,44% детей -умеренной. В биоптатах антрального отдела желудка данной группы у 86,11% больных обнаружены структурные изменения слизистой: у 38,89% детей выявлена гиперплазия клеток, у 2,78% - фиброз, у 2,78% - атрофия, у 41,66% - гиперплазия клеток и фиброз слизистой.

Таким образом, при гистологической оценке биоптатов антрального отдела желудка детей больных хронической гастродуоденалыюй патологией выраженные инфильтративные Ощ-д-яб дпк>2, ^гд-эгд. огд-яб дпк<2) и структурные изменения слизистой желудка Онгд-эгд. нгд-яб Д11к>2, Ь[Д-яв дик<2) достоверно чаще обнаружены у детей с ЭГД и ЯБ ДПК. При корреляционном анализе выявлены прямые связи хеликобактериоза со структурными изменениями клеток слизистой антрального отдела желудка (г=0,4 р<0,05), выраженностью воспалительной инфильтрацией (г=0,44 р<0,05), гиперацидностью (г=0,42 р<0,05). В свою очередь, структурные изменения слизистой антрального отдела желудка, помимо связи с инфекцией Нр, имели прямые связи с длительностью течения заболевания (г=0,35 р<0,05),

выраженностью воспалительного процесса (г=0,31 р<0,05) и гиперацидностью желудочного сока (г=0,4 р<0,05).

Вышеуказанные результаты исследования морфологической структуры больных с хронической гастродуоденальной патологией согласуются с литературными данными о роли в патогенезе деструкции слизистой оболочки гастродуоденальной зоны Нр-индуцированного извращения физиологической регенерации и нарушении баланса процессов апоптоза и пролиферации.

Особое значение в развитии и течении заболеваний органов пищеварения в настоящее время отводят цитокиновой регуляции, ключевыми из определяющих исход патологического процесса являются ИЛ6, ИЛ 10. Для оценки роли ИЛ6, ИЛ10 в процессах деструкции слизистой оболочки гастродуоденальной зоны нами проведено исследование концентрации данных цитокинов в желудочном соке у детей с хронической гастродуоденальной патологией в зависимости от наличия эрозивно-язвенных изменений слизистой желудка и ДПК, а также в группе контроля. При статистическом анализе групповых значений содержания цитокинов ИЛ6, ИЛ 10 в желудочном соке у детей с хронической гастродуоденальной патологией установлено значимое снижение данных показателей в группах больных ЭГД и ЯБ ДПК в 90,32% и 97,22%, соответственно, чем в группе детей больных НГД 43,75%. Средние значения содержания цитокинов ИЛ6, ИЛ 10 в желудочном соке у обследованных детей представлены в таблице 2.

Таблица 2 - Показатели ИЛ6, ИЛ 10 в желудочном соке у детей с хронической гастродуоденальной патологией и группы контроля

Контроль, НГД, ЭГД, ЯБ ДПК,

Цитокин п=20 п=48 п=31 п=36 Р

к 1 2 3

ИЛ6 (пг/мл) 3,7± 1,09 5,5 (0,2-26,6) 1,5 (0,2-12) 1 (0,1-14) Рк-1,2-з>0,05 Рк-2.к-3,1-2,1.3<0,001

ИЛ10 4.4± 6,2 2 1,7

(пг/мл) 1Д (0,5-17,5) (0,1-14) (0,1-15,7)

Соответственно поставленным задачам, сопоставив результаты исследования цитокинов ИЛ6, ИЛ10 в желудочном соке с инфицированностью бактериями Нр,

являющийся основным этиологическим фактором хронических заболеваний гастродуоденальной зоны, выявлено достоверное снижение значений ИЛ6, ИЛ10 при наличии хеликобактериоза (таблица 3).

Таблица 3 - Концентрация ИЛ6, ИЛ 10 в желудочном соке у детей с хронической гастродуоденальной патологией в зависимости от инфицированности бактериями Helicobacter pylori

Цитокин Контроль, п=20 Нр+, п=97 Hp-, п=18 Р

к 1 2

ИЛ6 (пг/мл) 3.7±1,09 2,1 (0,1-26,6) 3,3 (0,2-17) Рк-1,1-2<0,01 Рк-2>0,05

ИЛ10 (пг/мл) 4,4±1,1 2,5 (0,1-17,5) 3,7 (0,5-15,7)

Полученные результаты исследования косвенно указывают на Нр -ассоциированное снижение секреции интерлейкинов ИЛ6, ИЛ 10 у детей с деструктивными поражениями гастродуоденальной зоны.

При сопоставлении данных содержания цитокинов ИЛ6, ИЛ 10 в желудочном соке с параметрами клинико-анамнестического и морфофункционального течения хронической гастродуоденальной патологии у детей, обнаружено достоверное снижение данных цитокинов при структурных изменениях слизистой оболочки антралыюго отдела желудка (таблица 4).

Таблица 4 - Концентрация ИЛ6, ИЛ10 в желудочном соке у детей с хронической гастродуоденальной патологией в зависимости от наличия структурных изменений слизистой оболочки антрального отдела желудка

Со Без

Контроль, структурными структурных

Цитокин п=20 изменениями. изменений. Р

п=73 п=42

к 1 2

ИЛ6 (пг/мл) 3,7±1,09 1,2 (0,1-7,5) 7,1 (2,5-26,6) Рк-1,к-2<0,001 Pi.20,001

ИЛ 10 (пг/мл) 4,4± 1,1 1,85(0,1-8,2) 8,2(2,5-17,5)

Вышеописанные факты косвенно свидетельствуют о роли ИЛ6, ИЛ 10 в регуляции процессов клеточного обновления гастродуоденальной зоны у детей.

Кроме этого, выявлена средней силы корреляционная связь концентрации данных цитокинов в желудочном соке с длительностью течения гастродуоденальной патологии у детей ИЛ6 (г= -0,41 р=0,05), ИЛ 10 (г= -0,39 р=0,05). Однако достоверных связей содержания изучаемых цитокинов с уровнем декомпенсации ощелачивания желудочного сока, моторно-эвакуаторными нарушениями, с выраженностью воспалительного процесса и его активностью не было выявлено (р>0,05).

Таким образом, доказано связанное с длительным течением заболевания достоверное Нр - ассоциированное снижение концентрации ИЛ6, ИЛ 10 в желудочном соке у детей с хронической гастродуоденальной патологией при наличии структурных изменений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны.

Любое патогенное воздействие на орган ведет изменениям энергетического обмена, активации анаэробного гликолиза. Процессы анаэробного гликолиза, являясь неспецифической реакцией при патогенном воздействии, активируются в экстренном порядке. Длительно текущее патологическое состояние ведет к нарастанию уровня тканевой гипоксии, увеличению образования метаболитов анаэробного гликолиза и нарушению всего метаболизма клеток.

В рамках данной работы проведено исследование содержания основных метаболитов анаэробного гликолиза (молочной и пировиноградной кислот) в желудочном соке у детей с хронической гастродуоденальной патологией в зависимости от наличия деструктивных изменений слизистой гастродуоденальной зоны. В группе условно-здоровых детей концентрация молочной и пировиноградной кислот варьировала от 0,05 ммоль/л до 0,19 ммоль/мл, от 0,005 ммоль/мл до 0,012 ммоль/мл, соответственно. В группе больных НГД концентрация молочной кислоты регистрировалась в пределах 0,228-0,372 ммоль/л, пировиноградной кислоты от 0,008 ммоль/л до 0,019 ммоль/л. В группе больных с ЭГД молочная кислота была 0,341-0,4 ммоль/л, пировиноградная кислота 0,006-0.021 ммоль/л. В свою очередь, в группе больных ЯБ ДПК концентрация молочной кислоты и пировиноградной кислоты была 0,359-0,516 ммоль/л, 0,016-0,026 ммоль/л, соответственно. Средние групповые значения содержания метаболитов анаэробного гликолиза в желудочном соке обследованных детей приведены в таблице 5.

Таблица 5 - Концентрация метаболитов анаэробного гликолиза в желудочном соке у детей с хронической гастродуоденальной патологией и группе контроля

Контроль, нгд. эгд, ЯБ ДПК,

Показатель п=20 п=48 п=31 п=36 Р

к 1 2 3

Молочная кислота (ммоль/л) 0,16± 0,035 0,332± 0,064 0,366± 0,017 0,415± 0,038 Рк-1,к.2,к-3<0,001 Р1-з,2-з<0,001 Р1-2<0,01

Пировиноградная 0,009± 0,011± 0,012± 0,02± рк-|,к-2,1.2>0,05

кислота (ммоль/л) 0,002 0,005 0,005 0,004 Рк-3.1-3,2-3<0,001

По результатам анализа содержания молочной и пировиноградной кислот, в зависимости от наличия деструктивных поражений слизистой оболочки гастродуоденальной зоны, выявлены признаки тканевой гипоксии в виде достоверного повышения уровня молочной кислоты в желудочном соке у всех детей с ХГДП. Кроме этого, выявлена достоверная тенденция более тяжелого течения тканевой гипоксии при деструктивных поражениях гастродуоденальной зоны. Отличительным признаком в группе детей с ЯБ ДПК стали высокие значения пировиноградной кислоты в желудочном соке относительно детей больных ХГД и группы контроля. Увеличение показателей не только молочной, но и пировиноградной кислоты в желудочном соке при ЯБ ДПК характеризует течения ЯБ ДПК и тяжесть повреждения гистогематического барьера.

С целью определения, установленных особенностей течения процессов анаэробного гликолиза на местном уровне, проведен анализ содержания показателей молочной и пировиноградной кислот желудочного сока в зависимости от инфицированности бактериями Нр, клинико-анамнестических, а также морфофункциональных особенностей течения хронической гастродуоденальной патологии у детей. В результате исследования обнаружены прямые корреляционные связи концентрации молочной кислоты в желудочном соке у детей с хронической гастродуоденальной патологией со структурными изменениями слизистой оболочки гастродуоденальной зоны (г=0,46 р=0,05), выраженностью воспалительной инфильтрации (г=0,35 р=0,05). моторно-эвакуаторными нарушениями (г=0,32 р=0,05), уровнем декомпенсации ощелачивающей функции желудка (п=0,32 р=0,05), с

длительностью заболевания (г=0,35 р=0,05) а также инфицированностью бактериями Нр (г=0,32 р=0,05). Полученные результаты подтверждают высокую активность анаэробного гликолиза в клетках слизистой гастродуоденальной зоны и указывают на тяжесть тканевой гипоксии при деструктивных поражениях желудка и ДПК у детей.

Таким образом, вышеуказанные данные позволяют рекомендовать определение метаболитов анаэробного гликолиза в желудочном соке у детей с признаками воспаления гастродуоденальной зоны в качестве дополнительного диагностического метода эрозивно-язвенного поражения слизистой желудка и ДПК. Повышение концентрации только молочной кислоты в пределах 0,341-0,4 ммоль/л -соответствует эрозирозированию слизистой гастродуоденальной зоны у детей, определение молочной кислоты выше 0,359 ммоль/л и пировиноградной кислот более 0,016 ммоль/л - язвенному поражению ДПК.

На основании полученных результатов с иммунокоррегирующей целью при Нр - ассоциированных ЭГД и ЯБ ДПК у детей использовался иммуностимулирующий препарат глюкозаминилмурамилдипептид (Ликопид). Для исследования были сформированы две группы - основная, принимавшая дополнительно препарат «Ликопид» в дозе 1 мг внутрь утром натощак в течение 10 дней (10 детей с ЭГД и 17 детей с ЯБ ДПК), и группа сравнения (6 больных ЭГД, 13 больных ЯБ ДПК), получившая стандартное лечение.

Клинический эффект иммуностимулирующего препарата «Ликопид» у 81,48% детей основной группы проявлялся достоверно более ранним купированием болевого синдрома в среднем до 4,9±0,99 дня от начала терапии (у детей группы сравнения до 6,4±1,17 дня, р<0,05).

В группе детей, получавших дополнительно «Ликопид» по окончанию курса терапии, обнаружено наиболее благоприятное эндоскопическое течение болезни. У 17 (80,95%) детей выявлено снижение эндоскопических признаков воспалительного процесса слизистой оболочки желудка и двенадцатиперстной кишки, у 15 (71,4%) детей основной группы наблюдался положительная динамика эпителизации эрозий и язв. Тогда как в группе сравнения снижение активности эндоскопических признаков воспалительного процесса в последней группе было визуализировано у 13 детей (61,9%), положительная динамика деструктивных изменений гастродуоденальной зоны наблюдалась у 7 (36,84%) детей.

По завершению терапии в основной группе исследования, зарегистрирована достоверно более выраженная положительная динамика содержания ИЛ6, ИЛ 10 в желудочном соке, чем у детей группы сравнения (таблица 6).

Таблица 6 - Динамика содержания ИЛ6 и ИЛ 10 в желудочном соке у детей с деструктивными изменениями слизистой гастродуоденальной зоны на фоне проведенной терапии

Показатель Группа контроля, п=20 Основная группа, п=27 Группа сравнения, п=19

До лечения После лечения До лечения После лечения

ИЛ6 (пг/мл) 3,7±1,09 0,7 (0,1-2) 6,2 (0,7-11)*!# 1,2 (0,2-2,5) 3 (0,1-5)*!

ШЛО (пг/мл) 4,4±1,1 1 (0,1-2,7) 15,3 (2,8-33,1)*!# 1,5 (0,5-2,8) 6 (2,8-32,5)*!

*р<0,001 - относительно показателей до лечения, !р<0,01 - относительно контрольной группы, # р<0,05 - относительно группы сравнения

В свою очередь, средние групповые значения метаболитов анаэробного гликолиза в желудочном соке у детей основной группы после терапии достоверно снизилась, однако не достигла значений группы контроля. При этом в группе сравнения выявлена лишь тенденция снижения концентрации метаболитов анаэробного гликолиза (таблица 7).

Таблица 7 - Динамика концентрации показателей анаэробного гликолиза в желудочном соке у детей с деструктивными изменениями гастродуоденальной зоны на фоне проведенной терапии

Показатель Группа контроля, п=20 Основная группа, п=27 Группа сравнения, п=19

До лечения После лечения До лечения После лечения

Молочная кислота (ммоль/л) 0,16± 0,035 0,397± 0,038 0,363± 0,021!*# 0,3 99± 0,041 0,3 86± 0,012!

Пировиноградная кислота (ммоль/л) 0.009± 0,002 0,016± 0,005 0,012± 0,002* !# 0,019± 0,005 0,017± 0,002!

*р<0,05 - относительно показателей до лечения, ! р<0,05 - относительно контрольной группы, # р<0,05 - относительно группы сравнения

Таким образом, выявлено непосредственное влияние включения препарата «Ликопид» в состав комплексной терапии Нр - ассоциированных ЭГД и ЯБ ДПК у детей на секрецию цитокинов ИЛ6, ИЛ 10 и уровень тканевой гипоксии, что ведет к наиболее быстрому купированию болевого синдрома.

Интересным стало обнаружение при изучении динамики эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной зоны у детей, вошедших в исследование цитокинов ИЛ6, ИЛ 10 и метаболитов анаэробного гликолиза в желудочном соке на фоне терапии, четкого нарастания содержания ИЛ 10 в желудочном соке в 12 раз и более при наличии положительной динамики эпителизации эрозий и язв слизистой оболочки гастродуоденальной зоны. При этом концентрация ИЛ10 в желудочном соке регистрировалась более 9,3 пг/мл. При отсутствии динамики эрозивно-язвенного процесса рост концентрации ИЛ 10 в желудочном соке был не более чем в 9 раз.

Кроме этого, выявлены корреляционные связи концентрации молочной и пировиноградной кислот с динамикой эрозивно-язвенного процесса (г= -0,42 р<0,05 г= -0,49 р<0,05). А также обнаружены корреляционные связи концентрации молочной и пировиноградной кислот с содержанием ИЛ10 в желудочном соке (г= -0,33 р<0,05; г= -0,46 р<0,05 соответственно), что косвенно свидетельствует о роли ИЛ 10 в регуляции процессов репарации.

Выводы

1. Концентрации цитокинов ИЛ6 и ИЛ 10 в желудочном соке у детей с эрозивными гастродуоденитами и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки статистически значимо ниже таковых у детей больных неэрозивными гастродуоденитами и условно-здоровых детей (для ЭГД Ме (тт-тах) концентрации ИЛ6=1,5 (0,2-12) пг/мл, ИЛ 10=2(0,1-14) пг/мл; для ЯБ ДПК: ИЛ6=1 (0,1-14) пг/мл, ИЛ10=1,7 (0,1-15,7) пг/мл; для НГД: ИЛ6=5,5 (0.2-26,6) пг/мл, ИЛ 10=6.2 (0,5-17,5) пг/мл).

2. Установлено достоверное повышение активности течения местных процессов анаэробного гликолиза у детей с хронической гастродуоденальной патологией относительно условно-здоровых детей (р<0,001) с наиболее выраженным нарастанием концентрации в желудочном соке молочной кислоты при эрозивных гастродуоденитах (рЭГД-НГД<0,01), а также молочной (рЯБДПК-ЭГД, ЯБДПК-

НГД<0,001) и пировинофадной кислот (рЯБДПК-ЭГД, ЯБДПК-НГД. ЯБДПК-Коитроль<0,001) при язвенной болезни двенадцатиперстной кишки.

3. Обнаружены достоверно низкие значения ИЛ6, ИЛ10 в желудочном соке у детей с хронической гастродуоденальной патологией при инфицированное™ бактериями Helicobacter pylori, наличии структурных изменений слизистой антрального отдела желудка, а также выявлена связь изучаемых цитокинов с длительностью течения болезни у детей (для ИЛ6 г= -0,41 р<0,05, для ИЛ 10 г= -0,39 р<0,05).

4. Зарегистрировано нарастание ИЛ 10 в 12 раз и более в желудочном соке у детей с эрозивными гастродуоденитами и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки при эпителизации деструктивных изменений гастродуоденальной слизистой. Выявлены связи уровня ИЛ10 в желудочном соке с концентрацией молочной (г= -0,33 р<0,05) и пировиноградной (г= -0,46 р<0,05) кислот.

5. Обнаружена тенденция повышения уровня молочной кислоты в желудочном соке у детей с хроническими заболеваниями желудка и двенадцатиперстной кишки при длительном течении заболевания, морфофункциональных нарушениях гастродуоденальной зоны и инфицированное™ бактериями Helicobacter pylori. Наблюдается сопряженность показателей анаэробного гликолиза в желудочном соке с динамикой эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной зоны у детей.

6. Применение препарата глюкозаминилмурамилдипептида в составе комплексной терапии Helicobacter pylori - ассоциированных эрозивных гастродуоденитов и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей ведет к достоверному повышению ИЛ6, ИЛ 10 в желудочном соке, снижению уровню тканевой гипоксии, а также раннему купированию болевого синдрома в 81,48% случаев.

Практические рекомендации

1. Определение показателей метаболитов анаэробного гликолиза рекомендуется в качестве дополнительного метода диагностики эрозивно-язвенного поражения гастродуоденальной зоны у детей.

2. Определение ИЛ 10 в желудочном соке у детей с эрозивными гастродуоденитами и язвенной болезнью двенадцатиперстной кишки рекомендовано в качестве фактора прогноза заживления деструктивных изменений слизистой гастродуоденальной зоны.

3. Для повышения эффективности лечения Helicobacter pylori - ассоциированных эрозивных гастродуоденитов и язвенной болезни двенадцатиперстной кишки у детей рекомендовано дополнение традиционной схемы лечения назначением препарата «Ликопид», после предварительного определения уровня ИЛ6, ИЛ 10 в желудочном соке, в дозе 1 мг в сутки внутрь за 30 мин до завтрака в течение 10 дней.

Список научных работ, опубликованных по теме диссертации:

1. Булатов, В. П. Течение Helicobacter pylori ассоциированных гастритов у детей / В. П. Булатов, Н. В. Рылова, Г. Н. Хафизова // Практическая медицина. - 2008. — №6(30).-С. 20-21.

2. Булатов, В. П. Язвенная болезнь и иммунореактивность / В. П. Булатов, Н. В. Рылова. Г. Н. Хафизова // Материалы III Региональной научно-практической конференции Приволжского Федерального округа «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе» - Казань. - 21 - 22 ноября. - С. 105.

3. Диагностика Helicobacter pylori у детей с гастродуоденальной патологией / В. П. Булатов, Н. В. Рылова, Г. Н. Хафизова, Г. М. Рахимова, Н. С. Поляков, А. Е. Хомяков, Р. М. Шайхутдинова // Материалы IV Региональной научно-практической конференции «Педиатрия и детская хирургия в Приволжском Федеральном округе». Неврологический вестник. - Т. XXXIX. - выпуск 3. - С. 64-65.

4. Рылова, Н. В. Биохимические показатели слюны у детей с гастродуоденальной патологией / Н. В. Рылова, Л. Г. Фатихова, Г. Н. Хафизова // Материалы XI Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» -Казань. - 2006. - 26-27 апрель. - С. 142.

5. Рылова, Н. В. Особенности течения язвенной болезни у детей / Н. В. Рылова, Л. Г. Фатихова, Г. Н. Хафизова // Материалы XI Всероссийской научно-практической конференции «Молодые ученые в медицине» — Казань. — 2006. — 26—27 апрель. — С. 143.

6. Рылова, Н. В. Показатели энергетического обмена у детей с патологией органов пищеварения / Н. В. Рылова, Ю. В. Малиновская, Г. Н. Хафизова // Казанский медицинский журнал. - 2008. - Т. 89. - № 2. - С. 195-196.

7. Хафизова, Г. Н. Процессы анаэробного гликолиза при хронической гастродуоденальной патологии у детей [Электронный ресурс] / Г. Н. Хафизова, В. П. Булатов, Н. В. Рылова, И. X. Валеева // Современные проблемы науки и образования. - 2014. - № 2. - Режим доступа: http://www.science-education.ru/116-12527

8. Хафизова, Г. Н. Содержание интерлейкина-6, интерлейкина-10 в желудочном соке у детей с хронической гастродуоденальной патологией / Г. Н. Хафизова, В. П. Булатов // Практическая медицина. - 2013. - № 1 (66). - С. 136-137.

9. Язвенная болезнь двенадцатиперстной кишки у детей на современном этапе В. П. Булатов. Н. В. Рылова, Г. Н. Хафизова, Н. С. Поляков, А. Е. Хомяков, Г. М. Рахимова, М. Ш. Зайнетдинова, А. Р. Шакирова // Практическая медицина. - 2012. - № 7 - 1 (63). - С. 20.

Список сокращений

ГЭРБ - гастроэзофагорефлюксная болезнь

ДПК - двенадцатиперстная кишка

ЖКТ - желудочно-кишечный тракт

ИЛ - интерлейкин

ИФА - иммуноферментный анализ

НГД - неэрозивный гастродуоденит

ФЭГДС - фиброэзофагогастродуоденоскопия

ЭГД - эрозивный гастродуоденит

ЯБ - язвенная болезнь

Формат 60x84/16 Гарнитура Тайме. Бумага офсетная №1 Печать RISO. Уч.-изд.л.1,2

Тираж 100 экз. ЦЕНТР ПЕЧАТИ "Линк" Казань, ул. Карла Маркса, 51