Автореферат и диссертация по медицине (14.00.16) на тему:Состояние метаболизма у детей с артериальной гипо- и гипертензией

На правах рукописи

Белогорцева Елена Анатольевна

СОСТОЯНИЕ МЕТАБОЛИЗМА У ДЕТЕЙ С АРТЕРИАЛЬНОЙ ГИПО - И ГИПЕРТЕНЗИЕЙ

14.00.16 - патологическая физиология

Автореферат

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Кемерово-2004

Работа выполнена в Федеральном государственном лечебно-профилактическом учреждении "Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров" Министерства энергетики РФ, г.Ленинск-Кузнецкий.

Научный руководитель:

доктор биологических наук Устьянцева Ирина Марковна

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

доктор медицинских наук, профессор

Лисаченко Геннадий Васильевич Долгих Владимир Терентьевич

Ведущая организация: Новосибирская государственная медицинская академия

Защита состоится "_"_2004 года в_часов на

заседании диссертационного Совета К 208.035.02 при Кемеровской государственной медицинской академии по адресу: 650029, г. Кемерово, ул. Ворошилова, 22 А

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Кемеровской государственной медицинской академии.

Автореферат разослан "_"_2004 г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук,

профессор Разумов А.С.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) и их осложнения занимают ведущее место в структуре неинфекционной патологии взрослых и являются основной причиной ранней инвалидизации и преждевременной смерти в большинстве экономически развитых стран (Автандилов А.Г. и соавт., 2003; Сидоренко Г.И. и соавт., 2001).

Среди заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС) особое место принадлежит артериальной гипертензии (АГ). Это связано не только с большой ее распространенностью, но и с тем, что она служит ведущим фактором риска возникновения инфаркта миокарда и инсульта, которые составляют 40% в структуре причин смерти среди взрослого населения и более 80% всех случаев смерти от сердечно-сосудистой патологии (Барсуков А.В., Горячева А.А., 2003).

Многочисленные работы по выявлению истоков АГ у взрослых показали, что они своими корнями уходят в детский и подростковый возраст (Вышиньска Т. и соавт., 1998; Леонтьева И.В., 2002; Ольбинская Л.И., Морозова Т.Е., Ладонкина Е.В., 2003).

Распространенность АГ в этом возрастном периоде, по данным различных авторов, составляет от 1 до 19%. Среди факторов повышенного риска возникновения АГ особое внимание обращено на генетические аспекты, хронический стресс и гиподинамию, избыточную массу тела, вредные привычки, некоторые биохимические параметры, которые являются индикаторами ранних метаболических нарушений при этой патологии (Ровда Ю.И., Ровда Т.С., 2001; Александров А.А., Розанов В.Б., 1998). Коррекция факторов риска считается одним из необходимых вмешательств при ведении больных с уже имеющейся патологией ССС или высокой вероятностью ее развития (Харджаи К. Дж., 7ПП1)_ _

РОС НАЦИС БИБЛИ« С-Пете ОЭ ТО

Влиянием классических факторов риска ССЗ можно объяснить развитие лишь 30-50% всей кардиоваскулярной патологии (Pasternak R.C. и соват., 1996). Поэтому в последнее время ведутся интенсивные работы по изучению одного из новых независимых факторов риска ССЗ - гомоци-стеина и его роли в формировании этой патологии (Спиридонова М.Г., Степанов В.А., Пузырев В.П., 2001).

Нарушение обменного процесса гомоцистеина сопровождается повышением его концентрации в крови, что уже в молодые годы может привести к значительным изменениям сосудов (Ray J.G., Harvey D.T., 1998). Еще в 1969г. McCully K.S. привел данные о наличии признаков атеросклероза у детей с высокой концентрацией гомоцистеина (McCully K.S., 1969).

В связи с этим исследование концентрации гомоцистеина и изменений показателей метаболизма, сопровождающих развитие артериальной гипотензии и гипертензии у детей представляет несомненный интерес, что и определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы: Выявить особенности метаболизма липидов, углеводов, пуринов, гомоцистеина и реологических свойств крови при артериальной гипо- и гипертезии у детей.

Задачи исследования:

1. Оценить состояние липидного обмена и активность процессов пе-рекисного окисления липидов у детей с артериальной гипотензией и ги-пертензией.

2. Изучить реологические свойства крови у детей с артериальной ги-потензией и гипертензией.

3. Оценить состояние углеводного и пуринового обменов у детей с артериальной гипотензией и гипертензией.

4. Провести исследование метаболизма гомоцистеина, витамина Bj2 и фолиевой кислоты у детей с артериальной гипотензией и гипертензией.

5. Оценить возможность коррекции концентрации гомоцистеина у детей при использовании витамина В12 и фолиевой кислоты.

Научная новизна

Впервые в сравнительном аспекте изучен метаболизм липидов, углеводов, пуринов, гомоцистеина и реологических свойств крови при артериальной гипертензии и гипотензии у детей. Выявлено, что у детей с артериальной гипертензией наблюдается сочетание различных метаболических факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии: повышенный уровень мочевой кислоты, дислипидемия, выражающаяся в увеличении атерогенных и уменьшении антиатерогенных показателей, повышенная вязкость крови при более высокой концентрации фибриногена и гомоци-стеина. У подростков с артериальной гипотензией установлено увеличение концентрации гомоцистеина и снижение уровня фолиевой кислоты.

Показано, что гомоцистеин у детей является метаболическим фактором, оказывающим влияние на процессы формирования сердечнососудистой патологии независимо от уровня артериального давления, что подтверждается увеличением концентрации гомоцистеина как у детей с гипотонией, так и с гипертонией.

Выявлено, что снижение содержания в сыворотке крови фолиевой кислоты у детей сопровождается увеличением концентрации гомоцистеи-на. Степень увеличения концентрации гомоцистеина зависит от степени снижения концентраций фолиевой кислоты и витамина Отмечено влияние роста концентрации гомоцистеина на показатели липидного обмена, активность процессов ПОЛ и уровень мочевой кислоты.

Впервые проведена оценка влияния фолиевой кислоты и витамина на метаболизм гомоцистеина у детей с артериальной гипертензией и гипотензией. Установлено, что применение фолиевой кислоты и витамина позволяет снизить концентрацию гомоцистеина крови при одновре-

менной коррекции уровня общего холестерина, ХС ЛПНП, апо-В и мочевой кислоты.

Теоретическая и практическая значимость

На основании результатов проведенного исследования показано, что оценку риска развития сердечно-сосудистой патологии у детей необходимо проводить с помощью алгоритма включающего исследование липидно-го спектра (холестерин липопротеидов низкой и высокой плотности, апо-А1, апо-В), углеводного обмена (глюкоза, инсулин, гликемический индекс), гомоцистеина, витамина Ви и фолиевой кислоты для своевременного проведения профилактических мероприятий.

Результаты оценки влияния витамина Вп и фолиевой кислоты на уровень гомоцистеина, общего холестерина, холестерина в липопротеидах низкой плотности, апо-В и мочевой кислоты позволяют рекомендовать их применение для профилактики сердечно-сосудистой патологии у детей.

Положения, выносимые на защиту

1. Развитие артериальной гипертензии у детей сопровождается изменениями липидного и пуринового обмена проатерогенной направленности.

2. Развитие артериальной гипертензии у детей сопровождается изменениями реологических свойств крови и показателей углеводного обмена.

3. Гомоцистеин является значимым метаболическим фактором, способным привести к развитию сердечно-сосудистой патологии у детей независимо от уровня артериального давления.

4. Применение витамина В12 и фолиевой кислоты у детей снижает уровень гомоцистеина крови, что может быть использовано для профилактики развития сердечно-сосудистой патологии.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены на научно-практической врачебной конференции ФГЛПУ "Научно-клинический центр охраны здоровья

шахтеров" (Ленинск-Кузнецкий, 2002), научно-практической конференции "Здоровый ребенок - здоровая нация" (Кемерово, 2003), межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 60-летию Кемеровской области (Кемерово, 2003), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 10-летию Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения "Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров" (Ленинск-Кузнецкий, 2003), П-ом Российском конгрессе "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии" (Москва, 2003), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2003).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 101 листе машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, 5 глав собственных результатов исследования, заключения, выводов и библиографического списка, включающего 260 источников, из них 146 - отечественных и 114 - зарубежных. Диссертация иллюстрирована 7 таблицами и 11 рисунками.

Публикации: по теме диссертации опубликовано 9 печатных работ.

Личный вклад автора: Материалы, представленные в диссертации собраны, обработаны и проанализированы лично автором.

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Обследован 71 ребенок в возрасте от 12 до 15 лет. Первую группу составили 36 детей с артериальной гипотензией (13 мальчиков и 23 девочки) (средний возраст 13,2 ± 1,2), вторую - 35 детей с артериальной гипер-тензией (18 мальчиков и 17 девочек) (средний возраст 13,4 ± 1,4 лет). Критерием постановки диагноза являлось троекратное повышение артериального давления более 95 перцентиля (для гипертензии) или троекратное понижение артериального давления менее 5 перцентиля (для гипотензии)

для соответствующего возраста и перцентиля роста в зависимости от пола по результатам случайных измерений (нормативы National High Pressure Education Program). Критериями исключения были: ожирение, сахарный диабет, вторичный генез заболевания. Группу контроля составили 20 детей (11 мальчиков и 9 девочек), средний возраст 13,0±1,3 лет с нормальным артериальным давлением, не предъявляющие жалоб и не имеющие хронических заболеваний.

В качестве объекта исследований в работе использованы цельная кровь, сыворотка и плазма крови, тромбоциты периферической крови детей с артериальной гипертензией, артериальной гипотензией и нормальным артериальным давлением.

Показатели метаболизма и реологические свойства крови изучались с использованием следующих методов:

1. Липидный спектр крови:

а) Содержание общего холестерина (ОХС) и триглицеридов (ТГ) (Schettler G., Nussel E., 1975) определяли на автоанализаторе "HITACHI-912" (Roche Diagnostics Corporation, Indianapolis, IN, USA) при помощи наборов фирмы "Roche Diagnostics GmbH", Mannheim, Germania; холестерина липопротеидов высокой плотности (ХС ЛПВП) - по методу G. Assman (1982) с использованием реактивов фирмы "Dialab".

б) Холестерин липопротеидов очень низкой и низкой плотности (ХС ЛПОНП и ХС ЛПНП) вычисляли по Ф.И. Комарову с соавт. (1981).

в) Концентрацию аполипопротеинов (апо-A-I, апо-В) (Allain С. С. et al., 1974) и р-липопротеидов (Колб В.Г., Камышников B.C., 1976) оценивали турбидиметрическим методом, используя наборы фирмы "Dialab" (Австрия);

2. Перекисное окисление липидов:

Содержание малонового диальдегида (МДА) (Андреева Л.И. с соавт., 1988) и активность каталазы (Королюк М.А. и соавт., 1988) в сыворотке крови оценивали спектрофотометрически.

3. Реологические свойства крови:

а) Вязкость крови определяли на ротационном вискозиметре "АКР-2" (Россия) со свободно плавающим ротором при скоростях сдвига в диапазоне от 10 до 200 с'.

б) Деформационную и агрегационную способность эритроцитов -вискозиметрически по Ю.М. Лопухину и соавт. (1996).

в) Определение концентрации фибриногена (Rossi E. et al., 1988) проводили нефелометрическим способом на коагулографе "ACL-100" (Instrumentation Laboratory, Италия) с использованием реактивов этой же фирмы.

4. Способность тромбоцитов к агрегации определяли по методу J.V. Born (1962) на агрегометре фирмы "BIO/DATA Corporation" (США). В качестве индукторов использовали: адреналин, АД Ф, коллаген и ристомицин в исходных концентрациях 1x10'3 M; 2Х10"4 М; 1,9 мг/мл и 1,5 мг/мл, соответственно.

5. Углеводный обмен:

а) Содержание глюкозы определяли глюкозооксидазным методом (Trinder P., 1969) на анализаторе "HITACHI- 912" (Roche Diagnostics Corporation, Indianapolis, IN, USA) при помощи наборов фирмы "Roche Diagnostics GmbH", Mannheim, Germania.

б) Уровень инсулина в сыворотке крови определяли на иммунохе-милюминесцентном анализаторе "IMMULITE" (США) с использованием наборов фирмы DPC, USA.

в) Инсулинорезистентность оценивали по гликемическому индексу (Саго F., 1991).

6. Уровень гомоцистеина, витамина В12 и фолиевой кислоты в сыворотке крови определяли на иммунохемилюминесцентном анализаторе "IMMULITE" (США) с использованием наборов фирмы DPC, USA.

7. Содержание в сыворотке крови общего белка (Henry R.J., 1984), мочевой кислоты (Town M.N. et al., 1985) определяли энзиматическими методами на автоанализаторе "HITACHI- 912" (Roche Diagnostics Corporation, Indianapolis, IN, USA) при помощи наборов фирмы "Roche Diagnostics GmbH", Mannheim, Germania.

8. Определение общего количества эритроцитов, тромбоцитов, лейкоцитов, гемоглобина, показателя гематокрита, производили на гематологическом анализаторе "Medonic С А 530 - Thor -" (Швеция).

Весь представленный в работе цифровой материал обработан с использованием показателей базовой статистики с расчетом средних величин (М±т). Для оценки достоверности различий, в зависимости от вида распределения, использовали t-критерий Стьюдента, непараметрический критерий Манна-Уитни, критерий Вилкоксона для попарно связанных выборок.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Липидный состав крови и активность процессов ПОЛ у детей при артериальной гипо- и гипертензии. Результатов исследования показали, что основные индикаторы липидного обмена у детей с гипотонией не превышают контрольных значений. Сравнительный анализ уровня исследуемых метаболитов между контрольной группой и группой подростков с гипертензией выявил статистически значимые различия, за исключением содержания общего холестерина (ОХС) и ЛПНП (табл. 1). В целом изменение показателей липидного спектра у детей с артериальной гипертензи-ей имело атерогенную направленность.

Таблица 1

Основные показатели липидного обмена у детей с артериальной гипотонией (1 группа) и гипертонией (2 группа) (М±т)

Показатель Контроль (п=20) 1 группа (п=36) 2 группа (п=35)

Холестерин, ммоль/л 3,90±0,11 4,01±0,09 4,08±0Д0

ХС ЛПОНП, ммоль/л 0,34±0,02 0,37±0,02 0,45±0,02*""*

ХС ЛПНП, ммоль/л 2,10±0,11 2,38±0,08 2,55±0,08 *

ХСЛПВП, ммоль/л 1,36±0,13 1,20±0,06 1,03±0,04*'**

Триглицериды, ммоль/л 0,76±0,05 0,83±0,05 1,01±0,05*'**

Индекс атерогенности 2,15±0,24 2,53±0,14 2,93±0,13*'**

Апо-А1, г/л 1,66±0,05 1,58±0,03 1,44±0,03*'**

Апо-В, г/л 1,25±0,04 1,26±0,05 1,52±0,06*'**

ЛПНП, опт.ед. 43,10±4,56 41,16±2,95' 41,78±2,71

Примечание: * - Р<0,05по сравнению с контролем; ** - Р<0,05по сравнению с 1-ой группой

Изменение показателей липидного обмена у детей с артериальной гипертензией сопровождалось увеличением активности процессов ПОЛ, о чем свидетельствует повышение концентрации МДА в среднем на 37,5% (Р<0,05) при сравнении с величинами этого показателя у детей двух других групп. При этом мы не наблюдали увеличения активности каталазы. Возможно, это свидетельствует о недостаточной активности антиоксидантных систем организма.

Интенсификация процессов ПОЛ, как правило, сопровождается модификацией мембранных липидов, в результате чего снижается мембранный потенциал, уменьшается текучесть и повышается проницаемость мембран клеток (Биленко М.В., 1989; Владимиров Ю.А., 1989, 1998; Владимиров ЮЛ. и соавт., 1991; Матюшин Б.Н., Логинов А.С., 1996; Пасечник И.Н., 2001), вследствие чего изменяется их агрегационная и деформационная способность (Watanabe Н. et а1., 1990). Таким образом, атерогенные изменения липидного спектра и активация процессов ПОЛ создают условия для развития реологических и микроциркуляторных нарушений.

Реологические свойства крови и функциональная активность тромбоцитов у детей при артериальной гипо- и гипертензии. Анализ результатов показал увеличение вязкости крови у детей с артериальной ги-пертензией (рис. 1).

Рис. 1. Сравнительная оценка вязкости крови

* - Р<0,05 по сравнению с контролем; ** - Р<0,05 по сравнению с 1-ой группой

Наибольшее влияние на величину вязкости плазмы оказывает фибриноген и его высокомолекулярные дериваты (Meade T.W. и соавт. 1986, Шевченко О.П. 1997). Концентрация фибриногена у детей с гипертензией превышала контрольные значения на 12% (Р<0,05). Также в плазме крови у детей 2 группы наблюдали увеличение деформируемости эритроцитов на 2%. Считается, что увеличение деформируемости эритроцитов в плазме крови с высоким содержанием фибриногена является защитным механизмом организма, препятствующим резкому нарушению текучести крови, так как хорошо известно действие фибриногена, способствующего усилению агрегации эритроцитов.

В ранее проведенных исследованиях показано, что ухудшение текучести крови может происходить не только в результате увеличения гема-токрита, повышения агрегации и снижения деформируемости эритроцитов (Люсов В.А., Белоусов Ю.Б., 1980; Люсов В.А. и соавт., 1987), но и вслед-

ствие повышения функциональной активности тромбоцитов (Леонова М.В. и соавт.,1990; Ройтман Е.В. 2001). В настоящем исследовании наблюдали увеличение коллаген-индуцированной агрегации тромбоцитов у подростков с артериальной гипертензией на 23% (Р<0,05) по сравнению с аналогичным показателем у здоровых детей в контрольной группе. Одной из причин, лежащих в основе повышения агрегационной активности тромбоцитов может быть рост концентрации фибриногена в плазме крови детей с артериальной гипертензией. С увеличением концентрации, фибриноген способствует образованию большего числа межтромбоцитарных мостиков, и, в конечном итоге, возрастает вероятность образования тромбоцитарных агрегатов (Самаль А.Б. и соавт., 1990; Белицер Н.В., Анищук М.Г., Позднякова Т.М., 1989).

Основные показатели углеводного и пуринового обменов у детей при артериальной гипо- и гипертензии. Анализ результатов показал, что средние значения концентрации глюкозы и инсулина в крови при сравнении между группами достоверных различий не имели, что вероятно связано с большим разбросом полученных данных (табл. 2). Концентрация инсулина в группе детей с нормальным АД варьировала от 3,9 до 15,6 мкМЕ/мл, в группе с гипотонией - от 3,5 до 49,2 мкМЕ/мл и в группе с гипертензией - от 3,3 до 212 мкМЕ/мл.

Таблица 2

Показатели углеводного обмена у детей с артериальной гипотензией (1 группа) и гипертензией (2 группа)

Незначительную гиперинсулинемию (уровень инсулина в сыворотке крови выше 15,5 мкМЕ/мл) отмечали у 12,5% детей контрольной группы, у 25% детей первой и 40% детей второй групп (рис. 2).

□ контроль

¡2 артериальная гипотензия

■ артериальная гипертензия

Рис. 2. Выраженность гиперинсулинемии (1) и инсулинорезистентности (2) у детей контрольной группы, группы с артериальной гипотензией и артериальной гипертензией

Для оценки инсулинорезистентности был использован: гликемиче-ский индекс (Саго Б., 1991). Его значение говорило о присутствии инсулинорезистентности тканей организма у 12% детей с нормальным АД, 20% детей с гипотонией и 39% детей с гипертензией (рис. 2). Состояние резистентности к инсулину и возможная компенсаторная гиперинсулинемия может быть обусловлена низким уровнем физической активности и малой массой мышечной ткани (Титов В.Н., 2003), что, вероятно, имело место у детей контрольной группы и у детей с гипотонией. Индекс массы тела (ИМТ) у "гипотоников" был значимо меньше, чем у детей с гипертензией (17,33±0,43 кг/м2 против 19,87±0,54 кг/м2, Р<0,05).

Компенсаторным ответом на резистентность тканей к инсулину является увеличение синтеза и секреции инсулина, в результате чего концентрация глюкозы в крови поддерживается на нормальном уровне (Перова Н.В. и соавт., 2001). Однако отмечено, что концентрация глюкозы в сыво-

ротке крови у детей с гипотонией и концентрацией инсулина более 15,5 мкМЕ/мл на 15,7% (Р<0,05) выше, чем у "гипотоников" с нормальной концентрацией инсулина.

У подростков с АГ, несмотря на отсутствие избыточного веса, отмечалось увеличение ИМТ при гиперинсулинемии. Вероятно, это связано с формированием у данной категории детей так называемого метаболического синдрома. При этом инсулинорезистентность тканей приводит к ин-гибированию липопротеидлипазы, что способствует гипертриглицериде-мии, повышению аппетита и ожирению с формированием "порочного круга" (М.Н. Мамедов и соавт., 2000).

Ряд авторов утверждают о наличии связи между инсулинорезистент-ностью тканей и увеличением уровня мочевой кислоты (Facchini F. и соавт., 1991; Гинзбург М.М., Козупица Г.С., 1997), повышенную концентрацию которой относят к составным компонентам метаболического синдрома (Camus J.P., 1966; Ровда Ю.И., Ровда Т.С., 2001; Бугрова С А, 2001; Перова Н.В. и соавт., 2001; Донсков АС. и соавт., 2002). У детей с артериальной гипертензией концентрация мочевой кислоты в сыворотке крови на 15% (Р<0,05) превышала контрольные значения.

Концентрация гомоцистеина, витамина В^ и фолиевой кислоты у детей при артериальной гипо- и гипертензии. При проведении ряда проспективных исследований, таких как: Physicians Health Study, British United Provident Study, Trosmo Study и British Regional Heart Study были получены достоверные доказательства связи между высокой концентрацией гомоцистеина и развитием сердечно-сосудистой патологии у взрослых (Hankey G.J. 1999). В настоящем исследовании, в целом по обследованной выборке, значения гомоцистеина в сыворотке крови варьировали в пределах от 2 до 19,4 мкмоль/л. Увеличение концентрации гомоцистеина наблюдали у детей обеих групп. Величина гомоцистеинемии у детей с гипотонией превышала контрольное значение на 21% (Р<0,05), а у детей с ги-

пертонией на 42% (Р<0,05) (табл. 3). Однако у детей с гипертонией гомо-цистеинемия была более выражена, так концентрация гомоцистеина у них на 26 % (Р<0,05) превышала данный показатель у детей с гипотонией, что может свидетельствовать о наличии связи между степенью гомоцистеине-мии и величиной артериального давления (Саттон-Тиррелл К., Бостом Э., 1998, Шерашоз B.C., Шерашова Н.В. 2003, Chamberg J., Obeid О.А 1999, Malinov M.R.., Levenson J., Giral P. et al. 1995).

Таблица 3

Концентрация гомоцистеина, витамина Вп и фолиевой кислоты в сыворотке крови у детей с артериальной гипотензией (1 группа) и гипертензией (2 группа) (М±т)

Показатель Контроль (п=13) 1 группа (п=36) 2 группа (п=35)

Гомоцистеин, мкмоль/л 4,88±0,47 6,16±0,38* 8,32± 0,57*,**

В и, пмоль/л 192,70±17,86 246,02±28,42 218,23±19,20

Фолиевая кислота, нмоль/л 14,82±1,48 11,09±0,74* 11,23±0,76 *

Примечание: * - Р<0,05по сравнению с контролем; ** - Р<0,05по сравнению с 1-ой группой

Концентрация гомоцистеина у подростков контрольной группы находилась в довольно узких пределах и у 58% не превышала 5 мкмоль/л, в то время как только 33% детей первой группы и 11% второй группы имели столь низкий уровень данного метаболита. У 57% пациентов, страдающих артериальной гипертензией и у 36% пациентов с гипотонией содержание гомоцистеина сыворотки крови оказалось выше 7 мкмоль/л. У нормотен-зивных подростков процент пациентов с уровнем гомоцистеина более 7 мкмоль/л составил 8% (рис. 3).

%

□ коктрогь

70 -1 60 ■ 50 -40 -30 -20 -10 -О -

мкмоль/л

И артериальная гипотензия

■ артериальная гипертензия

<5

5,1-7

>7

Рис. 3. Распределение детей в зависимости от концентрации гомоци-стеина

Для адекватной работы ферментов, участвующих в метаболизме го-моцистеина, необходимо оптимальное количество витамина В12 и фолие-вой кислоты. При определении концентрации витаминов в сыворотке крови было обнаружено уменьшение количества фолиевой кислоты у детей с гипотонией и гипертонией на 26 % (Р<0,05) и на 25% (Р<0,05) соответственно относительно контрольных значений. При этом среднее содержание витамина не отличалось от такового у детей контрольной группы (табл. 3).

Также было обнаружено, что степень увеличения концентрации го-моцистеина зависит от степени снижения концентраций фолиевой кислоты и витамина В12 (рис. 4). Так при концентрации фолиевой кислоты 14,2 нмоль/л, а витамина В12 - 341,4 пмоль/л уровень гомоцистеина не превышал 5 мкмоль/л. Уменьшение количества фолиевой кислоты на 18,6% (Р<0,05), а витамина В12 - на 40,3% (Р<0,05) сопровождалось ростом концентрации гомоцистеина до 7,0 мкмоль/л. При снижении витаминов на 25,7% (Р<0,05) и 44,9% (Р<0,05), соответственно, наблюдали увеличение концентрации гомоцистеина более 7,0 мкмоль/л.

Рис. 4. Концентрация гомоцистеина в зависимости от уровня фолиевой кислоты и витамина В¡2 в сыворотке крови

* - Р<0,05 по сравнению со значениями концентраций витаминов при уровне гомоцистеина менее 5 мкмолъ/л

В литературе приводятся данные о том, что воздействие высокой концентрации гомоцистеина на формирование сердечно-сосудистой патологии, как правило, осуществляется совместно с другими, в том числе и более значимыми факторами риска (Мухин Н.А. и соавт., 2001). При разделении детей на подгруппы в зависимости от уровня гомоцистеина, у "гипотоников" с концентрацией гомоцистеина более 7 мкмоль/л отмечалось увеличение активности каталазы сыворотки крови на 47,8% (Р<0,05) в сравнении с детьми, у которых концентрация гомоцистеина не превышала данный уровень. Поскольку каталаза является ферментом первой линии защиты от свободных радикалов (Ланкин В.З., Тихазе А.К., Беленков Ю.Н., 2000), факт роста ее активности демонстрирует наличие компенсированного окислительного стресса, одной из возможных причин которого является повышение уровня плазменного гомоцистеина (Hankey G.J., Eikelboom J.W., 1999).

В подгруппе подростков с гипертензией и гомоцистеинемией более 7 мкмоль/л отмечены изменения показателей липидного обмена, имеющие атерогенную направленность: увеличение индекса атерогенности на 17,9% (Р<0,05), снижение ХС ЛПВП на 17,6% (Р<0,05) и апо-А1 на 11,4% (Р<0,05)

при сравнении с детьми, имеющих уровень гомоцистеина менее 7 мкмоль/л. Полученные результаты подтверждают данные о влиянии уровня гомоцистеина на липопротеиды высокой плотности представленные в литературе (^ Ь.Ь. и соавт., 1994; Nygard О. и соавт., 1995; в1иеск С.! и соавт., 1995). Кроме изменений показателей липидного обмена у данной категории детей наблюдали повышение концентрации мочевой кислоты на 20% (Р<0,05) и снижение уровня витамина В12 на 33,2% (Р<0,05). Это в очередной раз показывает значимость витамина в процессах обмена гомоцистеина.

Влияние витамина Ви и фолиевой кислоты на обмен гомоцистеина. Учитывая то, что уменьшение концентрации витаминов, участвующих в метаболизме гомоцистеина, сопровождается повышением его уровня, нами была обследована ограниченная группа детей (16 человек), которые с профилактической целью принимали препараты фолиевой кислоты и витамина В12 в течение 10 дней в дозе, не превышающей стандартную суточную дозу согласно рекомендациям М.Д. Машковского (1996) с учетом индивидуальной переносимости. В результате наблюдали увеличение концентрации фо-лиевой кислоты и витамина в 2 и 2,4 раза, соответственно и снижение уровня гомоцистеина в среднем 36,5% (Р<0,05). У отдельных детей снижение достигало 50%. Отмечено снижение общего холестерина на 12,8% (Р<0,05), в основном за счет снижения фракции ХС ЛПНП на 21% (Р<0,05) и незначительного снижения фракции ХС ЛПВП - на 7% (Р<0,05), уменьшение количества апо-В на 13,6% (Р<0,05) и апо-А1 на 5,6% (Р<0,05). Данный факт свидетельствует о преобладании антиатерогенных влияний фо-лиевой кислоты и витамина на липидный спектр у данной категории пациентов. Также выявлено снижение концентрации мочевой кислоты на 11,5% (Р<0,05) относительно исходных значений (рис. 5).

Рис. 5. Влияние витамина Шци фолиевой кислоты на изучаемые показатели метаболизма

*- Р<0,05по сравнению с исходными величинами

Таким образом, применение фолиевой кислоты и витамина В12 снижает концентрацию гомоцистеина крови при одновременной коррекции уровня общего холестерина, ХС ЛПНП, апо-В и мочевой кислоты, что в определенной степени позволяет уменьшить риск развития сердечнососудистой патологии.

В целом в результате проведенного исследования установлено, что у подростков с артериальной гипертензией отмечается сочетание различных метаболических факторов риска развития кардиоваскулярных заболеваний. Это изменения липидного обмена, реологических свойств крови, увеличение активности процессов ПОЛ при более высокой концентрации гомоци-стена и мочевой кислоты. У подростков с артериальной гипотензией отмечено увеличение концентрации гомоцистеина, снижение уровня фолиевой кислоты и наличие тенденции к активации коллаген-индуцированной агрегации тромбоцитов, что формирует определенную степень риска развития сердечно-сосудистой патологии.

ВЫВОДЫ

1. Развитие артериальной гипертензии у детей сопровождается изменениями липидного обмена атерогенной направленности, что подтверждается увеличением индекса атерогенности - (на 36%) и концентрации триглицеридов (на 26%). В липидной транспортной системе крови у подростков с артериальной гипертензией имеет место увеличение ХС ЛПНП (на 18%), ХС ЛПОНП (на 26%) и уменьшение ХС ЛПВП (на 25%), сопровождающееся изменением аполипопротеинового состава крови: снижением апо-А1 на 13% и увеличением апо-В на 19%. Выявлено увеличение активности процессов перекисного окисления липидов (концентрация МДА увеличена на 37,5%), которое не сопровождается компенсаторным увеличением антиперекисной активности.

2. Выявленные нарушения реологических свойств крови у детей с артериальной гипертензией характеризуются увеличением ее вязкости, более высокой концентрацией фибриногена (на 12%), компенсаторным увеличением деформируемости эритроцитов (на 2%) и активизацией колла-ген-индуцируемой агрегации тромбоцитов (на 23%).

3. Состояние инсулинорезистентности в большей степени характерно для детей с артериальной гипертензией, что свидетельствует о формировании метаболического синдрома, которое подтверждается- увеличением концентрации мочевой кислоты (на 15%).

4. Гомоцистеин у детей является метаболическим фактором, оказывающим влияние на процессы формирования сердечно-сосудистой патологии независимо от уровня артериального давления, что подтверждается увеличением концентрации гомоцистеина как у подростков с гипотонией (на 21%), так и с гипертонией (на 42%). У детей обеих групп отмечено снижение содержания в сыворотке крови фолиевой кислоты (на 25,5%). Степень увеличения концентрации гомоцистеина зависит от степени снижения концентраций фолиевой кислоты и витамина

5. Увеличение концентрации гомоцистеина сопровождается атеро-генными изменениями липидного обмена (увеличение индекса атероген-ности на 17,9%, снижение ХС ЛПВП на 17,6% и апо-А1 на 11,4%), ростом

концентрации мочевой кислоты (на 20%) и индуцированием процессов ПОЛ, что может способствовать развитию сердечно-сосудистой патологии.

6. Использование фолиевой кислоты и витамина В12 снижает концентрацию гомоцистеина крови (в среднем на 36,5%) при одновременном уменьшении общего холестерина на 12,8% за счет снижения фракции ХС ЛПНП на 21%, количества апо-В (на 13,6%), концентрации мочевой кислоты (на 11,5%), что в определенной степени позволяет профилактировать развитие сердечно-сосудистой патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Алгоритм обследования детей с сердечно-сосудистой патологией должен включать оценку показателей липидного (общий холестерин, холестерин липопротеидов низкой и высокой плотности, апо-А1, апо-В), углеводного (глюкоза, инсулин, гикемический индекс) обменов, реологических свойств крови (вязкость крови, функциональная активность тромбоцитов, концентрация фибриногена), концентрации гомоцистеина, и фо-лиевой кислоты.

2. Для профилактики развития сердечно-сосудистых заболеваний целесообразно использовать препараты фолиевой кислоты и витамина B12 минимальной концентрации согласно клиническим рекомендациям при увеличении уровня гомоцистеина в крови более 7 мкмоль/л.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ

1. Белогорцева, Е.А. Липидный и пуриновый обмен у детей с вегето-сосудистой дистонией / Е.А. Белогорцева, О.И. Хохлова, Г.М. Протопопова, И.М. Устьянцева // Материалы Всероссийской научно-практической конференции "Настоящее и будущее технологичной медицины" - Л.-К., 2002. - С. 251-252

2. Белогорцева, Е.А. Состояние липидного и пуринового обменов у детей с вегето-сосудистой дистонией в экологически неблагополучном регионе / Е.А. Белогорцева, О.И. Хохлова, Г.М. Протопопова, И.М. Устьянцева // Ма-

териалы 1 Всероссийского конгресса "Профессия и здоровья" - Москва, 2002.- С. 412-413

3. Белогорцева, ЕА Состояние липидного и пуринового обменов, реология крови и гомоцистеинемия у детей с вегето-сосудистой дистонией / ЕА Белогорцева, О.И. Хохлова, Г.М. Протопопова, И.М. Устьянцева // Материалы научно-пратической конференции "Здоровый ребенок - здоровая нация" - Кемерово, 2003. - С. 50-51

4. Белогорцева, ЕА Исследование некоторых метаболических факторов риска развития сосудистой патологии у детей с вегето-сосудистой дисто-нией / О.И. Хохлова, ЕА Белогорцева, Г.М. Протопопова, И.М. Устьянцева // Медицина в Кузбассе. Приложение №1. Материалы межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 60-летию Кемеровской области - Кемерово, 2003. - С. 140-141

5. Белогорцева, Е.А Реологические свойства крови у детей с артериальной гипо- и гипертензией / ЕА Белогорцева, О.И. Хохлова, Г.М. Протопопова, И.М. Устьянцева // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 10-летию Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения "Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров" - Ленинск-Кузенцкий, 2003. - С.333

6. Белогорцева, Е.А Результаты исследования уровня гомоцистеина у подростков с артериальной гипертензией / Е.А Белогорцева, О.И. Хохлова, Г.М. Протопопова, И.М. Устьянцева // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 10-летию Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения "Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров" - Ленинск-Кузенцкий, 2003. - С.456

7. Белогорцева, ЕА Особенности метаболизма у детей с артериальной гипотонией / О.И. Хохлова, ЕА Белогорцева, И.М. Устьянцева, Г.М. Протопопова // Материалы Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 10-летию Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения "Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров" - Ленинск-Кузенцкий, 2003. - С.457

8. Белогорцева, ЕА Уровень гомоцистеина у детей с артериальной гипертензией / О.И. Хохлова, ЕА Белогорцева, И.М. Устьянцева, Г.М. Прото-

попова // П Российский конгресс "Современные технологии в педиатрии и детской хирургии" - Москва, 2003. - С. 117

9. Белогорцева, ЕА Гомоцистеинемия у детей с вегето-сосудистой дистонией / И.М. Устьянцева, О.И. Хохлова, ЕА Белогорцева, Г.М. Протопопова // II Российский национальный конгресс кардиологов - Москва, 2003. -С. 125.

СПИСОК СОКРАЩЕНИЙ

АГ - артериальная гипертензиия ССС - сердечно-сосудистая система ССЗ - сердечно-сосудистые заболевания ПОЛ - перекисное окисление липидов МДА - малоновый диальдегид ОХС - общий холестерин

ХС-ЛПВП - холестерин липопротеидов высокой плотности ХС-ЛПНП - холестерин липопротеидов низкой плотности ХС-ЛОНП - холестерин липопротеидов очень низкой плотности ТГ - триглицериды

ЛПВП - липопротеиды высокой плотности

ЛПНП - липопротеиды низкой плотности

ЛПОНП - липопротеиды очень низкой плотности

АпоА-1 - аполипопротеин А-1

АпоВ - аполипопротеин В

АДФ - аденозиндифосфат

ИМТ - индекс массы тела

Подписано в печать 14.04.2004 г.

Бумага белая, мелованная. Гарнитура "Таймс". Усл. печ. л. 1,0. Тираж 100. Отпечатано в издательском отделе

Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения «Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров» Министерства энергетики РФ

652509, Россия, Кемеровская область, гЛенинск-Кузнецкий, микрорайон 7.

»-8203

Актуальность темы. Сердечно-сосудистые заболевания (ССЗ) и их осложнения занимают ведущее место в структуре неинфекционной патологии взрослых и являются основной причиной ранней инвалидизации и преждевременной смерти в большинстве экономически развитых стран (Автандилов А.Г. и соавт., 2003; Сидоренко Г.И. и соавт., 2001).

Среди заболеваний сердечно-сосудистой системы (ССС) особое место принадлежит артериальной гипертензии (АГ). Это связано не только с большой ее распространенностью, но и с тем, что она служит ведущим фактором риска возникновения инфаркта миокарда и инсульта, которые составляют 40% в структуре причин смерти среди взрослого населения и более 80% всех случаев смерти от ССЗ (Барсуков А.В., Горячева А.А., 2003).

Многочисленные работы по выявлению истоков АГ у взрослых показали, что они своими корнями уходят в детский и подростковый возраст (Оль-бинская Л.И. и соавт., 2003; Леонтьева И.В., 2002; Вышиньска Т. и соавт., 1998; Kavey R.W. и соавт., 2003).

Распространенность АГ в этом возрастном периоде, по данным различных авторов, составляет от 1 до 19%. Среди факторов повышенного риска возникновения АГ особое внимание обращено па генетические аспекты, хронический стресс и гиподинамию, избыточную массу тела, вредные привычки, некоторые биохимические параметры, которые являются индикаторами ранних метаболических нарушений при этой патологии (Ровда Ю.И., Ровда Т.С., 2001; Александров А.А., Розанов В.Б., 1998). Коррекция факторов риска считается одним из необходимых вмешательств при ведении больных с уже имеющейся патологией ССС или высокой вероятностью ее развития (Харджаи К. Дж., 2001).

Влиянием классических факторов риска ССЗ можно объяснить развитие лишь 30-50% всей кардиоваскулярной патологии (Pasternak R.C. и соавт.,

1996). Поэтому в последнее время ведутся интенсивные работы по изучению одного из новых независимых факторов риска ССЗ - гомоцистеина - и его роли в формировании этой патологии (Спиридонова М.Г. и соавт., 2001).

Нарушение обменного процесса гомоцистеина сопровождается повышением его концентрации в крови, что уже в молодые годы может привести к значительным изменениям сосудов (Ray J.G., Harvey D.T., 1998). Еще в 1969г. McCully K.S. привел данные о наличии признаков атеросклероза у детей с высокой концентрацией гомоцистеина (McCully K.S., 1969).

В связи с этим исследование концентрации гомоцистеина и изменений показателей метаболизма, сопровождающих развитие артериальной гипотен-зии и гипертензии у детей представляет несомненный интерес, что и определило цель и задачи настоящего исследования.

Цель работы: Выявить особенности метаболизма липидов, углеводов, пуринов, гомоцистеина и реологических свойств крови при артериальной ги-по-и гипертензии у детей.

Задачи исследования:

1. Оценить состояние липидного обмена и активность процессов ПОЛ у детей с артериальной гииотензией и гипертензией.

2. Изучить реологические свойства крови у детей с артериальной гипо-тензией и гипертензией.

3. Оценить состояние углеводного и пуринового обменов у детей с артериальной гипотензией и гипертензией.

4. Провести исследование метаболизма гомоцистеина, витамина В[2 и фолиевой кислоты у детей с артериальной гипотензией и гипертензией.

5. Оценить возможность коррекции концентрации гомоцистеина у детей при использовании витамина В]2 и фолиевой кислоты.

Научная новизна

Впервые в сравнительном аспекте изучен метаболизм липидов, углеводов, пуринов, гомоцистеина и реологических свойств крови при артериальной гипертензии и гипотензии у детей. Выявлено, что у детей с артериальной ги-пертензией наблюдается сочетание различных метаболических факторов риска развития сердечно-сосудистой патологии: повышенный уровень мочевой кислоты, дислипидемия, выражающаяся в увеличении атерогенных и уменьшении антиатерогенных показателей, повышенная вязкость крови при более высокой концентрации фибриногена и гомоцистеина. У подростков с артериальной гипотензией установлено увеличение концентрации гомоцистеина и снижение уровня фолиевой кислоты.

Показано, что гомоцистеин у детей является метаболическим фактором, оказывающим влияние на процессы формирования сердечно-сосудистой патологии независимо от уровня артериального давления, что подтверждается увеличением концентрации гомоцистеина как у детей с гипотонией, так и с гипертонией.

Выявлено, что снижение содержания в сыворотке крови фолиевой кислоты у детей сопровождается увеличением концентрации гомоцистеина. Степень увеличения концентрации гомоцистеина зависит от степени снижения концентраций фолиевой кислоты и витамина В12. Отмечено влияние роста концентрации гомоцистеина па показатели липидного обмена, активность процессов ПОЛ и уровень мочевой кислоты.

Впервые проведена оценка влияния фолиевой кислоты и витамина Bi2 на метаболизм гомоцистеина у детей с артериальной гипертензией и гипотензией. Установлено, что применение фолиевой кислоты и витамина В]2 позволяет снизить концентрацию гомоцистеина крови при одновременной коррекции уровня общего холестерина, ХС ЛПНП, апо-В и мочевой кислоты.

Теоретическая и практическая значимость

На основании результатов проведенного исследования показано, что оценку риска развития сердечно-сосудистой патологии у детей необходимо проводить с помощью алгоритма включающего исследование липидного спектра (холестерин липопротеидов низкой и высокой плотности, анолипопротеин-Al, аполипопротеин-В), углеводного обмена (глюкоза, инсулин, гликеми-ческий индекс), гомоцистеина, витамина Bj2 и фолиевой кислоты для своевременного проведения профилактических мероприятий.

Результаты оценки влияния витамина Bj2 и фолиевой кислоты на уровень гомоцистеина, общего холестерина, холестерина в липопротеидах низкой плотности, аполипопротеина-В и мочевой кислоты позволяют рекомендовать их применение для профилактики сердечно-сосудистой патологии у детей.

Положения, выносимые на защиту

1. Развитие артериальной гипертензшГу детей сопровождается изменениями липидного и пуринового обмена проатерогенной направленности.

2. Развитие артериальной гипертензии у детей сопровождается изменениями реологических свойств крови и показателей углеводного обмена.

3. Гомоцистеин является значимым метаболическим фактором, способным привести к развитию сердечно-сосудистой патологии у детей независимо от уровня артериального давления.

4. Применение витамина Bi2 и фолиевой кислоты у детей снижает уровень гомоцистеина крови, что может быть использовано для профилактики развития сердечно-сосудистой патологии.

Апробация материалов диссертации

Материалы диссертации доложены на научно-практической врачебной конференции ФГЛПУ "Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров" (Ленинск-Кузнецкий, 2002), научно-практической конференции "Здоровый ребенок - здоровая нация" (Кемерово, 2003), межрегиональной научно-практической конференции молодых ученых, посвященной 60-летию Кемеровской области (Кемерово, 2003), Всероссийской научно-практической конференции, посвященной 10-летию Федерального государственного лечебно-профилактического учреждения "Научно-клинический центр охраны здоровья шахтеров" (Ленинск-Кузнецкий, 2003), II-ом Российском конгрессе

Современные технологии в педиатрии и детской хирургии" (Москва, 2003), Российском национальном конгрессе кардиологов (Москва, 2003).

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 101 листе машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, 4 глав собственных результатов исследования, заключения, выводов и библиографического списка, включающего 260 источников, из них 146 - отечественных и 114 - зарубежных. Диссертация иллюстрирована 8 таблицами и 10 рисунками.

ВЫВОДЫ

1. Развитие артериальной гипертензии у детей сопровождается изменениями липидного обмена атерогенной направленности, что подтверждается увеличением индекса атерогенности (на 36%) и концентрации триглицеридов (на 26%). В липидной транспортной системе крови у подростков с артериальной гипертензией имеет место увеличение ХС ЛПНП (на 18%), ХС ЛПОНП (на 26%) и уменьшение ХС ЛПВП (на 25%), сопровождающееся изменением аполипопротеинового состава крови: снижением апо-А1 (на 13%) и увеличением апо-В (на 19%). Выявлено увеличение активности процессов перекисно-го окисления липидов (концентрация МДА увеличена на 37,5%), которое не сопровождается компенсаторным увеличением антиперекисной активности.

2. Выявленные нарушения реологических свойств крови у детей с артериальной гипертензией характеризуются увеличением ее вязкости, более высокой концентрацией фибриногена (на 12%), компенсаторным увеличением деформируемости эритроцитов и активизацией коллаген-индуцируемой агрегации тромбоцитов (на 23%).

3. Состояние инсулииорезистентности в большей степени характерно для детей с артериальной гипертензией, что свидетельствует о формировании метаболического синдрома, которое подтверждается увеличением концентрации мочевой кислоты (на 15%).

4. Гомоцистеин у детей является метаболическим фактором, оказывающим влияние на процессы формирования сердечно-сосудистой патологии независимо от уровня артериального давления, что подтверждается увеличением концентрации гомоцистеина как у подростков с гипотонией (на 21%), так и с гипертонией (на 42%). У детей обеих групп отмечено снижение содержания в сыворотке крови фолиевой кислоты (на 25,5%). Степень увеличения концентрации гомоцистеина зависит от степени снижения концентраций фолиевой кислоты и витамина Bj2.

5. Увеличение концентрации гомоцистеина сопровождается атероген-ными изменениями липидного обмена (увеличение индекса атерогенности на 17,9%, снижение ХС ЛПВП на 17,6% и апо-А1 на 11,4%), ростом концентрации мочевой кислоты (на 20%) и индуцированием процессов ПОЛ, что может способствовать развитию сердечно-сосудистой патологии.

6. Использование фолиевой кислоты и витамина BJ2 снижает концентрацию гомоцистеина крови (в среднем на 36,5%) при одновременном уменьшении общего холестерина (на 12,8%) за счет снижения фракции ХС ЛПНП (на 21%), количества апо-В (на 13,6%) и концентрации мочевой кислоты (на 11,5%), что в определенной степени позволяет профилактировать развитие сердечно-сосудистой патологии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Алгоритм обследования детей с сердечно-сосудистой патологией должен включать оценку показателей липидного (общий холестерин, холестерин липопротеидов низкой и высокой плотности, аполипопротеин-А1, апо-липопротеин-В), углеводного (глюкоза, инсулин, гикемический индекс) обменов, реологических свойств крови (вязкость крови, функциональная активность тромбоцитов, концентрация фибриногена), концентрации гомоцистеина, В12 и фолиевой кислоты.

2. Для профилактики развития сердечно-сосудистой патологии целесообразно использовать препараты фолиевой кислоты и витамина В12 минимальной концентрации согласно клиническим рекомендациям при увеличении уровня гомоцистеина в крови более 7 мкмоль/л.