Автореферат и диссертация по медицине (14.00.09) на тему:Состояние местной клеточной защиты и лазерная терапия при бронхиальной астме у детей

Р Г Б ОД

1 5 ДЕК 1996

На правах рукописи

ОСИНА Татьяна Дмитриевна

СОСТОЯНИЕ МЕСТНОЙ КЛЕТОЧНОЙ ЗАЩИТЫ И ЛАЗЕРНАЯ ТЕРАПИЯ ПРИ БРОНХИАЛЬНОЙ АСТМЕ У ДЕТЕЙ

14. 00. 09 — Педиатрия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Владивосток, 1996

Работа выполнена во Владивостокском государственном медицинском университете РФ.

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор А. И. ИЦКОВИЧ.

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор В. К.КОЗЛОВ

доктор медицинских наук, профессор В. А. МИРОШНИЧЕНКО.

Ведущее учреждение:

Московский научно-исследовательский институт педиатрии и детской хирургии МЗ и МП РФ.

Защита состоится 1996 г. в с], часов на

заседании Диссертационного Совета К 084.24.06 при Владивостокском государственном медицинском университете по адресу: 690600, г. Владивосток, пр. Острякова_ 2.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Владивостокского государственного медицинского университета.

Автореферат разослан

Л

» ноября 1996 года.

Ученый секретарь Диссертационного Совета кандидат медицинских наук, доцент

(Н. Г. САДОВА)

ОНЦАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ Актуальность темы. Бронхиальная, астма (БА) является одним из самых распространённых аллергических заболеваний детского возраста (В.М.Олехнович, 1990; Е.В.Просекова, 1990; Е.Г.Рыжова, 1992; Г.Б. 'Федосеев, 1995; И.И.Балабопкин, 1996; Р.^Вашез, 1991; ТЪ. Узп \fyve et 31., 1991; |7.Во1,"' К.Н.Саг1зеп, 1992). Расширяющейся спектр индукторов и триггеров, приводящих к развитию БА, увеличение частота тяжёлых и инвалидизирупцих форм БА у детей, возможность неблагоприятных исходов эт'ого заболевания в детском возрасте определяют актуальность данной проблеьм.

- В последние гойы в связи с появлением Международной инициативной программы по астме (США) и с эволюцией воззрений Йа Механизмы развития бронхиальной обструкций (БО) * проблемы патогАейёза ЁА вновь становятся актуальными. Накопление новых данных о пайЭЬеМезе заболевание потребовало пересмотра вопросов классификации БА как на международном уровне,'так и в стране (Г.В.Федосеев, 1995; С1Й. РачинскИй, В.К.Таточенко, С.Ю.Каганов, 1996) .

Многие исследователи большое внимаШе уделяют изучению ^здй! клеточных элементов гемопоэтического и гйстиоцитарного происхождения I) формировании защитного барьера, иШунного ответа и аллерги-" ческих реакций прй БА. (Л.А.Матвеева, Т.А.Шемякина, 1990; А.Я.Осин, 1990; И.Ю. Макаров, 1995; О.В1И:о1 et а1., 1991; М.К.Кад! еъа1., 1991). Функциональная система местной клеточной зашита (МКЗ) с позиций нового понимания патогенеза заболевания изучалась, в основном, в эксперименте и недостаточно изучена в клинике (Т.А.Шемякина, В.И.Фуфин и др., 1991; Е.В.Кпиманская и др.; 1994; А.Я. Осин, ,'1994; Г.Б.Федосеев, 1995; ^-СЪгЛЯ.гс±кж еЪ а1., 1994). В то же время решение этих проблем позволит обосновать патогенетическое лечение и расширить диапазон используемых средств.

Наряду с обоснованным применением лекарственных средств возникает необходимость поиска новых немедикаментозных методов лечения, которые уменьшают степень полипрахмазии,. лекарственной сенсибилизации, 'терапевтической резистентности, медикаментозной зависимости1 и многие другие нежелательные эффекты.

Аллергический .тип реактивности детей, больных БА, ставит проблему немедикаментозного лечения в ряд задач первостепенной важности. Из %числа немедикаментозных средств лечения многие исследователи и клиницисты проявляют большой интерес к низкоинтенсивному лазерному излучению (НИЛИ) различных спектров (И.А.Утц и др., 1994; Н.Б.Осетрова, 1995; Л.А.Карякина, 1996; А.А.Мдрцияш, 1996;

И.А.Шипулина, 1996).

Общепризнанным мнением в стране и за рубежом является безопасность этого метода и терапевтическая его эффективность, основанная на сложных механизмах фотобиомодуляции (О.К.Скобелкин и др., 1990; В.К. Козлов, В.А.Буйлин, 1993; В.Е.Илларионов, 1994; Б.РесЗи-геаи, 1985; Ь.Б.МсЮЬЬеп et а1., 1990; Т.Ohshi.ro, 1990; Б.М.Маг^т et а1., 1991) .

Однако несмотря на положительные результаты, полученные при лечении ЕА у детей (О.И.Ласица и др., 1990; Л.В.Максимчук и др., 1990; С.Н.Незабудкин и др., 1990; К.И.Пагава и др., 1990; Е.М.Са-гадеева и др., 1995; Н.П.Серезсенко и др., 1995), вопросы лазерной терапии остается актуальными и еще не решены окончательно. Проблемы влияния ШЛИ на местные аллергические реакции и воспалительный процесс в бронхолегочной системе у больных ЕА еще не изучались. В то ж? время исследование действия лазера на патогенетические звенья ЕА и механизмы развития БО в соответствии с современной концепцией их понимания будет способствовать научному обоснованию и оптимизации используемых режимов лазерной терапии (ЛТ).

Цель исследования. Изучить состояние местной клеточной защтгы трахеобронхиального секрета и разработать способ низкоинтенсивнсй лазерной терапии на основе оптимального режима излучения гелий-неонового лазера при бронхиальной астме у детей.

Реализация цели исследования предусматривала решение следующих задач:

1. Исследовать характер изменений местной клеточной зашиты трахеобронхиального секрета в зависимости от формы бронхиальной астмы, тяжести патологического процесса и периода течения заболевания у детей.

2. Определить участие клеточных элементов трахеобронхиального секрета в формировании поздней фазы аллергической реакции и разработать цитологические ее критерии у детей, больных бронхиальной астмой.

3. Изучить роль клеток трахеобронхиального секрета в развитии воспаления слизистой оболочки бронхов и трахеи и разработать цитологические его критерии у детей, больных бронхиальной астмой,

4. Установить влияние низкоинтенсивного лазерного излучения на факторы местной клеточной защиты трахеобронхиального секрета, • разработать оптимальный режим лазерной терапии бронхиальной астггьг у детей и оценить терапевтическую ее эффективность.

Научная новизна работы. С позиций новых представлений о пато-

генетических механизмах развития ЕА изучено функциональное состояние факторов МКЗ ТБС и доказана информативная ценность этих параметров у больных ЕА детей. Установлена зависимость цитологических показателей МКЗ от формы ЕА, тяжести патологического процесса и периода течения заболевания. Доказана роль клеточных элементов секрета в формировании поздней фазы аллергической реакции и локального воспалительного процесса у больных ЕА детей. Показана принципиально новая возможность прижизненной безбиопсийнай экспресс-диагностики поздней фазы аллергической реакции, воспалительного процесса слизистой оболочки бронхов и типов клетоиного реагирования. Научно обосновано применение ШЛИ для' лечения аллергических заболеваний; Доказано влияние ИПШ на функциональные резервы хемотаксиса фагоцитов и определена индивидуальная чувствительность к НЭЛИ у больных аллергическими заболеваниями. Впервые изучено влияние НЭЛИ на функциональную систему факторов МКЗ и установлено цитомо^ дупирующее его действие. Исследовано действие ИГНЛ на поздние фазу аллергической реакции И процесс локального воспаления у больных ЕА детей.

Практическая значимость работы. Результаты исследований поз-' водили разработать цитологические критерии для диагностики поздней фазы аллергической реакции, воспаления слизистой оболочки бронхов и типов клеточного реагирования у детей, больных БА. По результатам исследований составлена шкала 3-х уровней информативности цитологических показателей ТБС при ЕА у детей. Обоснован и разработан оптимальный режим низкаингенсивной лазерной терапии ЕА. у детей, доказана безопасность и терапевтическая ее эффективность.

I ' .

Апробация работы. Основные положения и фрагменты диссертации обсуждены на Всероссийской научно-практической конференции "Актуальные проблемы пульмонологии детского возраста" (г. Томск, 1990), на 1-й Всероссийской конференции "Актуальные вопросы лазерной медицины" (г. Москва, 1991), на юбилейной научно-практической конференции ,"20 лет - ДГКБ" (г. Владивосток, ■ 1991), на Международной конференции "Новые достижения лазерной медицины" (г. Санкт-Петербург, 1993), на 11-м Симпозиуме Японо-Российского Фонда медицинского обмена (г. Владивосток, 1994), на, научно-практической конфе^-ренцум "Лазерная терапия в практике врача" (г. Владивосток, 1995), на Меядународной конференции "Клиническое и экспериментальное применение новых лазерных технологий" (г. Казань, 1995), на юбилейной научно-практической конференции "25 лет - ДГКБ" (г. Владивосток, 1996), на научно-пракомческой конференции, посвященной лечению

бронхиальной астмы и аллергических ринитов (г. Владивосток, 1996), на заседании паевого общества детских врачей Приморского края и проблемной комиссии "Материнство и детство" БГМУ (г. Владивосток, 1996), на врачебной конференции ДГКБ (г. Владивосток, 1996).

Внедрение в практику. В работе детских .ЩУ г. Владивостока и Приморского края используются информационные письма (2), основанные на результатах собственных, исследований "(Лазеротерапия заболеваний с бронхообструкцией у детей.- Владивосток, 1994.- 6 е.. Диагностические критерии респираторных аллергозов у детей.- Владивосток, 1994.- 6 с.). Разработаны и используются в практике 2 изобретения и 4 рационализаторских предложения. Полученные данные используются в учебном процессе студентов IV-VX - го курсов по пульмонологии и аллергологии детского возраста на педиатрическом факультете ВШУ и при обучении курсантов ФППО ВШУ на цикле тематического усовершенствования "Основы лазерной терапии". По материалам диссертации опубликовано 20 научных работ в местной, централь-• ней и международной печати.

Основные положения, ' выносимые на зашйту.

1. Изменения функциональней системы МКЗ трахеобронхиального секрета у детей коррелируют с формой, тяжестью и периодом ЕА. Тип клеточной реактивности отличается у больных с разными формами ЕА. Показатели МКЗ Находятся в прямой зависимости от тяжести заболевания. Динамика факторов МКЗ -характеризуется положительной её направленностью по периодам заболевания.

2 . -Клеточные элементы трахеобронхиального секрета у больных ЕА детей участвуют в формировании поздней фазы аллергической реакции, её типов и локального воспаления. В поздней фазе аллергической реакции происходят глубокие сдвиги, в функциональной системе МКЗ. Местная аллергическая реакция протекает преимущественно по немедленному или замедленному типу. Непроходящие изменения МКЗ во внелриступном периоде отражает процесс локального воспаления.

3. У детей,. больных БА, НИЛИ оказывает■положительное влияние на состояние МКЗ трахеобронхиального секрета на основе доказанного эффекта фотоцитомодуляции. Применение НИЛИ обосновано для воздей-. ствия.на аллергическуй реакцию* в позднюо фазу и на процесс локального воспаления. Разработанный способ низкоинтенсивной лазерной терапии ЕА обладает высокой терапевтической и медико-социальной . эффективностью, отсутствием ближайших и отдалённых отрицательных эффектов. .

Структура и объём диссертации. Работа изложена на 186 страни-

дах машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, 3-х глав собственных исследований, заключения, выводов, практических рекомендаций, указателя литературы. Диссертация иллюстрирована 30 таблицами, 10 рисунками и 2. клиническими гримерами. Библиография включает 300 наименований литературных источников отечественных (200) и зарубежных (100) авторов.

СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ

Материал и метода исследования. 'Для решения поставленных задач нами было обследовано 220 детей, из числа которых было 30 здоровых и 190 бальных БА детей. Дети, бальные БА* находилась на стационарном лечении в специализированном пульмонологическом отделении детской городской клинической больницы (ДГКБ) г. Владовостока с 1991 по 1995 г.г.. Возраст детей колебался от 7 до 15 лет. Из них в возрасте от 7 до 11 лет было 80 (42,1%) и от 11 до 15 лет -110 (57^9%) детей. Число мальчиков составило 103 (54,2%) и девочек - 87 (45,8%)., При проведении заключительного анализа результатов исследования верификацию диагноза проводили согласно классификации клинически:« форм бронхолёгочных заболеваний у детей, предложенной-С.В.Рачинским, В.К.Таточенко, С.Ю.Кагановым (Москва, 1996), а также с учётом Международной инициативной программы по астме (США). В соответствии с представленной выше классификацией все наблюдаемые нами больные ЕА были разделены на труппы по формам (ДНА и НЕА) и тя.сести (лёгкая, средней тяжести, тяжёлая ЕА). Группу больных АБА составили 148 (77,9%) детей, группу больных НЕА - 42 (22,1%) ребёнка. В зависимости от тяжести заболевания лёгкая. ЕА была диагностирована у 61 (32,1%) ребёнка, среднетяжёлая БА - у 106 (55,8%) детей 'и тяжёлая ЕА - у" 23. (12,1%) бальных. Детям, бальным ЕА, была проведена дифференцированная комплексная терапия в зависимости от тяжести заболевания и периода его течения. В приступном периоде при поступлении больных з стационар назначали комплексное лечение в зависимости от тяжести приступа ЕА. После купирования обострения БА во внелриступном периоде назначали пролонгированную астма-терапию в собственной модификации, адаптированной к применению в детском возрасте. Контрольную группу составили 30 здоровых детей (1-й группы здоровья) в возрасте от 7 до 15 лет,,у которых исследсваниг были выполнены в аг^булаторно-погогалинических условиях. Из них было 17 мальчиков (56,7%) и 1.3 девочек (43,3%).

Для изучения состояния МКЗ трахеобронхиапыгого секрета у здоровых л большее БА детей использовали цитологические методы исследования. Материалом дня исследования служил ТЕС, патучеилый у до-

тей после спонтанного кашля или индуцированного кашлевого рефлекса. Цитологические препараты готовили путем мазков-отпечатков, которые фиксировали в смеси Никифорова и сяфашивали по методу Рома-новсчого-Гиызе. Ци*гслогичёское исследование окрашенных препаратов проводили с помощью световой микроскопии под иммерсией. Цитологический анализ ТБС Гфедуоитривал использование серии цитологических методик, предложенных А.Я.Осиным и Л.А.Матвеевой (1977, 1978, 1980, 1986, 198Q, 1990, 1994, 1996). С этой целью последовательно определяли общее содержание клеточных элементов, в секрете, проводили дифференцированный подсчёт основных популяций клеток в относительных .величинах (%) и индексов их соотношений в общей цито-граммэ, оц'енивали качественные цитоморфологические показатели в парциальных цитограммах исследуемых биосред. При каждсм исследовании подсчёт того или иного показателя проводили на 100 клеток. В общих цитограммах ТБС содержались клетки ЦЭ или Эц, БК, Э, Н, Лф, КМ. О степени миграции Лц на поверхность слизистой оболочки нижних дыхательных путей судили по величине эпителиально-лейкоцитарного индекса (Эц/Лц), о соотношении звеньев микрофагально-макрофагаль-ной системы - на основании соотношения поли- и мононуклеарных фагоцитов (ПНФ/МНФ). Исследование парциальных цитограмм ЦЭ, Э, Н, AM проводили по комплексу качественных цитаморфологических показателей. С'этой целью исследовали парциальные цикяраммы ЦЭ (ИДЦЭ, СЩВДЭ,' ИЦЦЭ, ИМЦЭ, ИВЦЭ, ИФЦЭ), Э (ИДЭ, СЦЦЭ, ИЦЭ, ИВЭ, ИФЭ, вдгэ, СПСЭ), H (ВДН, СПДН, ИЦН, ИВН, ИФН, СПСН), ЙМ (ИДИ, спдм, ида, ИВМ, ИФМ, ИЛМ, СШМ). Полное цитологическое исследование включало подсчет 35 показателей. Цитологические исследования ТБС были выполнены у 30 здоровых и 148 больных ЕА детей в динамике заболевания: в приступном (период I), послеприступном (период II) и вне-приступном (период III) периоде. Ойций объём составил 474 комплексных исследования по 35 параметрам.

Полученные результаты проведённых исследований были обработаны биометрическими методами. С этой, целью использовались методы вариационной статистики .(X, S, Vc) (И.Г.Лаврова, К.В.Майстрах, 1981), расчета'доверительных границ в генеральной совокупности (X ±t'x М<) (Е.В.Гублер, 1978)/ оценки информативности цитологических показателей по коэффициентам диагностической ценности (Ki) (А.М.Земсков, 1986), выявления взаимосвязей содержания различных-популяций в ТБС и их свойств путем корреляционного анализа (В.Ю, Урбах, 1964). Различия между показателями сравниваемых групп оценивали по параметрическим критериям Огьвдента (Е.В.Гублер, 1978;

И.Г.Лаврова, К.В.Майстрах, 1981).

Результата! исследований и их обсуждение. Изучение функциональной системы МКЗ проводилось в зависимости от формы БА, тяжести патологического процесса и периода течения заболевания.

В приступном периоде у больных ,АЕА определялись наибольшие изменения в ТБС, которые при общем цитозе выражались в увеличении числа Э и II, снижении численности мерцательных клеток, нарушении соотношений клеток (снижение Эц/Лц, повышение ПНФ/МНФ), значительном повышении качественных цитоморфслогических показателей (ИДК, СПДК, ИЦК, ИВК, ИФЭ,. ИФН, ШМ, ИЛМ, ИМЦЭ, ИДГЭ, СПЯМ) и снижении СПЯМ.

В послеприступном периоде АБА определялись умеренные изменения клеток, которые характеризовались снижением численности мерцательных клеток, повышением содержания Э, Н, ДМ, нарушением соотношений клеток (снижение Эц/Лц, повышение ПНФ/МНФ), высоким уровнем значений ИДК, СПДК, ИЦК, ИФК, ИЛМ, ИМЦЭ, ИДГЭ, СПЯМ и низкими СПСН.

Во внеприступном периоде АБА функциональная система МКЗ вос-стзЕгзливалась, но с неполной нормализацией цитологических показателей. Численность мерцательных клеток оставалась несколько сниженной, содержание Лф, ДМ, Э было повышенным, соотношения клеток приходили к норме, в основном слектре цитологических показателей одни величины нормализовались (1ЭДЭ,' ИДЯ, ИЩ4, СПДН, ИЩ, ИВЭ,- ИВН, ИФЭ, ИФМ, ИЛМ, ИДГЭ, СПСЭ, СПЯМ), другие же параметры еще не достигали нормы и превышали её уровень (ИДЦЭ, СПДЦЭ, СПДЭ, СЦЦМ, ИЦЦЭ, ИЦЭ, ИЦН, ИВЦЭ, ИВМ, ИФЦЭ, ИФН, ИМЦЭ, СПСН) .

В приступном периоде у больных НБА наблюдались резко выраженные изменения в содержании, составе и структуре клеток ТБС. На фоне общего цитоза резко снижалось содержание Эц, повышался уровень Э и Н, нарушалось соотношение клеток (уменьшение Эц/Лц, увеличение ПНФ/МНФ) . В структуре клеток повышались ИДК, СПДК, ИЦК, ИВК, ИЛМ, ИФК, СПЯМ и особенно возрастали ИМЦЭ и ИДГЭ.

В послеприступном периоде НБА наблюдалась' положительная динамика показателей. В ТБС сохранялся цитоз, показатели Э и Н такте были выше нормы, количество AM возрастало, численность мерцательных клеток была сниженной и соотношения клеток были нарушены (снижение Зц/Лц, увеличение ПНФ/МНФ). Структура клеточных элементов характеризовалась выраженным увеличением ИДК, СПДК, ИЦК, ИВК, ИФК, ИМЦЭ, ИДГЭ и разнонаправленными изменениями СПСК и СПЯМ.

Во внеприступном периоде' НБА наблюдалась частичная нормализация цитоморфологических показателей и сохранялись остаточные их

изменения ещё в значительной степени. При нормальной общей численности клеток в ТВС количество Эц было сниженным, Э и Н - повышенным, а число Лф и ДМ нарастало. Соотношения клеточных элементов нормализовались. При структурно-функциональней характеристике клеточных элементов величины ВДЭ, ИДИ, ИДМ, ИВЦЭ, ИБМ, ИФЗ, ИФН, И4М, ВДГЭ, СПСК и СПЯМ достигали урезня нормальных величин, а СПДК, ИЦК, ИДЦЭ, ИМЦЭ, ИВЭ, ИВН, ИФЦЭ, КПМ держались на уровне, превышающем норму.

При сравнительном анализе полученных данных у больных с разными формами БА .были установлены общие закономерности в изменении функциональней системы МКЗ и достоверные различия по ряду показателей;

У больных АБА и НЕА в лриступном периоде в связи с усиленной миграцией лейкоцитов на поверхность эпителиального покрова резко возрастали "показателе общего содержания клеток в ТБС. Особенно выраженной миграцией обладали Э и Н. Между числом этих клеток была установлена прямая сильная корреляционная связь (г=+0,78, г=+0,73), что позволило отнести их к взаимосвязанным популяциям клеток и выделить Э-Н- (эозинофильнЬ-нейтрофильную) -ассоциацию. Численность, мерцательных клеток резко снижалась. Индексы соотношений Эц/Лц значительно снижались, а индексы соотношений ПНФ/МНФ возрастали. Повышенные величины качественных показателей ТБС (ИДК, СПДК, ИЦК, ИВК, ИФК, ИМЦЭ, ИЛМ, СПЯМ, ИДГЭ) свидетельствовали о' выражвнных процессах деструкции, цитолиза, вакуолизации клеток, метаплазии ЦЭ, дегенерации ядер АМ, активации фагоцитоза микро- и макрофагоцитов, лейкофагии макрофагов и о резкой дегрануляции Э.

У детей с АБА и НЕА в послепристутшом периоде при положительной динамике цитологических показателей ТБС сохранялась усиленная эксфолиация мерцательных клеток, определялась Э-Н-ассоциадая [г=+0,75, г=+0,72), повышалась местная генерация ДМ и их миграция на поверхность повреждённого эпителиального покрова для выполнения защитных функций, сохранялся дисбаланс основных клеточных элементов. Кроме того, повышалась степень и интенсивность процессов деструкции, цитолиза, вакуолизации клеток, метаплазии ЦЭ, дегрануляции Э, фагоцитоза лейкоцитов и.лейкофагии АМ, дегенеративно-регенераторных сдвигов в структуре ядер разных клеточных элементов.

При обследовании больных АБА и НЕА во внеприступном периоде-количество, структура и функции клеток не восстанавливались полностью. В этом периоде еще сохранялось повреждение мерцательных клеток и наблюдалась повышенная их десквамация. Количество Лф и АМ

нарастало при наличии сильном прямой корреляционной связи между их показателями (г=+0, 82, г=+0,63) и формировании Лф-АМ-(л..длфоцитар-но-макрофагалыюй)-ассоциации. В соотношениях клеток явления дисбалансов устранялись. Качественные цитологические показатели также отражали сохраняющиеся деструктивные и дегенеративные изменения клеток, преимущественно ЦЭ и в меньшей степени лейкоцитов и ДМ, Дегенеративные изменения касались лейкоцитов и ДМ. Процессы фагоцитоза Лц и АМ приходили к норме или ж® были ниже её пределов, а поглотительные свойства клеток ЦЭ в этот период значительно возрастали, компенсируя дефекты микрюфагально-макрофагальной системы защиты.

У больных АБА. и НБА были установлены также достоверные различия в показателях функционального статуса МКЗ. В приступись! периоде в ТБС содержание Н, величины ВДК, СЦЦК, ИЦК, ИФК определялись в большей степени у больных НБА. В' то же время показатели содержания 3, идге, ИЩЭ были выше у больных АБА. Эти данные свидетельствуют о наличии 2-х типов клеточного реагирования в системе МКЗ ТБС. Согласно ойсепринятой классификации аллергических реакций, предло-гязнвдй ЕЧСеЦ, Я.СоатЬз (1975), ■ аллергической реакции анафилакти-' чзского щн 1-го типа соответствовал в большей степени характер местной клзгочнай реактивности у больных АБА, а аллергической реакции замедленного или ГУ-типа - характер локальней клеточной реактивности у больных НБА. Результаты этих исследований позволили нам сформулировать цитологичекие кре :ерии диагностики типов местной аллергической реакции. Аллергическая реакция немедленного типа характеризовалась более выраженной локальной эозинофилией, дегра-нуляцией Э и метаплазией ЦЭ, а аллергическая реакция замедленного типа - большей степенью локального нейгрофилёза, деструкции и цитолиза клеток, активацией процессов'фагоцитоза.

У больных ЕА в приступном периоде была изучена информативность цитологических показателей. С этой целью по каждому изучаемому показателю рассчитывали коэффициент информативности (К1), величина которого была в обратной зависимости от степени информативной ценности. Эти коэффициенты обладали наибольшей информативностью при меньших их величинах и были менее значимы при высоких их значениях.

В результате простого ранжирования полученных данных по предложенным градациям 3-х уровней информативности была разработала шкала 3-х уровней информативности цитологических показателей у больных БА детей. В структуре этой шкалы 1-й уровень был представ-

лен наибольшим'числом показателей с величиной К. в пределах 0,060,91. 11-й уровень информативности включал меньшее количество изу-чаеьых признаков с величиной К± в диапазоне 2,12-8,57 и к Ш-му уровню инфорглативнсй ценности относилось такке незначительное число. показателей с величиной Ю., равной 11,06-58,06. Полненные данные свидетельствуют о там, что наиболее информативными следует считать качественные цитопатолотические и цитофизиологические показатели ТБС и менее информативны»** - относительные показатели содержания клеточных элементов и индексы их соотношений.

В результате сравнительного анализа показателей ТБС у бальных ЯА с различной тяжестью выявлена зависимость нарушений функциональней системы МКЗ от тяжести заболевания. При этом было установлено, что и степень нарушений, и характер этих нарушений зависели от тяжести заболевания. Причём степень отклонений цитологических показателей от нормы была в прямой корреляционной зависимости от степени тяжести заболевания. Наиболее глубокие сдвиги в функциональной система МКЗ были обнаружены у больных с тяжёлой БА. Умеренно выраженные изменения в цитомррфсхлогическом статусе ТБС были характерны-для больных со средаетяжёлой формой БА. Меньший диапазон отклонений цитологических показателей от нормальных величин определялся у детей о лёгкой формой БА. Из числа цитологических показателей в большей степени от тяжести заболевания зависели качественные иитоморфологические показатели (ИДК, СПДК, НЦК, ИВК, ИФК, ИМЦЭ, ОДГЭ). Отсюда следует, что с тяжестью заболевания усиливались прочеса» деструкции, цитолиза, вакуолизации, фагоцитарной активности клеток, метаплазии ЦЭ, дегрануляции Э, дегенеративных сдвигов в структуре ядер клеток. Это позволяет считать информативные .(ИДК, СЦЦК, ИЦК, ИВК, ИМЦЭ, СПСК, ИФК, ЩГЭ) показатели цитологическими критериями тяжести патологического процесса у детей.

Тяжесть заболевания коррелировала не только со степенью отклонений в функциональной системе МКЗ, но и с характерам динамики цитологических показателей и конечными их величинами, полученными во' внеприступном периоде. Для лёгкой, средаетяжёлой й тяжёлой фор-ьи БА была характерна положительная динамика Исследуемых цитологических показателей. При этом степень отклонений в функциональном статусе МКЗ уменьшалась по периодам течения заболевания, находилась в прямой зависимости от тяжести патологического процесса. Большая степень нарушений в системе МКЗ определялась у больных с тяжёлой БА, умеренная степень - у детей со средаетяжёлой БА и меньшая степень нарушений - у бальных с лёгкой формой ЕА. Цитсшо-

гическими критериями оценки тяжести патологического процесса у больных ЕА детей служат цитологические показатели 'ГБС, огражаииие выраженность процессов деструкции, цитолиза, вакуолизации, фагоцитарной активности клеток, метаплазии ЦЭ, дегрануляции Э, дегенерации ядер клеток.

Основные клинические проявления приступа ЕА у детей были обусловлены поздней фазой местной аллергической реакции. Как следует из представленных выше результатов цитологических исследований, проводимых на высоте приступа ЕА в первые 1-2 суток с момента его развития, в формировании поздней фазы аллергической реакции принимали участие, в основном, Э и H и в'"меньшей степени - АН. Определение в этот период большого количества Э и H в ТЕС и образование Э-Н-ассоциации было связано с усилением их миграции под влиянием, -эозинофильных^и нейтрофильных хемотаксических факторов, выделенных тучными клетками в ранило фазу аллергической реакции (R.Djukanovik etal., 1990; J.Bol etal., 1992)'.

Специфическая и неспецифическая стимуляция Э приводила к .развитию дегрануляции с высвобождением содержимого гранул, большого количества высокоцитотоксических белков (катионный белок, нейрото-ксин-белок X, пероксидаза, главный основной белок), а также ряда, липидных медиаторов (А.Т.Hastie et al., 1987; J.Bousquet et al., 1990) . Цитотоксические факторы оказывали мощное повреядашцеё-действие на мерцательные клетки эпителиального покрова бронхов. В этой связи величины ЦПде, СПДЦЭ, ИЦЦЭ у больных ЕА. резко возрастали, развивались прямые сильные корреляционные связи между ВДПЭ и ИДЦЭ, СПДЦЭ, ИЦЦЭ как у больных АБА (г=+0,86, г=+0,95/ г=+0,90), так и у детей с НЕА (г=+0,79, г=+0,87, г=+0,82) .

Вслед за эксфолиацией повреждённого ЦЭ происходила выраженная его метаплазия. Значения ИДГЭ й ИМЦЭ у бальных АБА. и НЕА также находились в прямой зависимости между собой (г=+0,96, г=+0,88). Наряду с повреждением мерцательных клеток цитотоксические пептида Э вызывали альтерацию других клеточных элементов ' (H, АМ), что прояв^ лялось усилением процессов деструкции, -цитолиза, вакуолизации этих клеток. Значения ВДГЭ у больных ЕА были в прямой сильной связи- с ВДН, СВДН, ИЦН, ИВН (г=+0,98, r=+0,96, ç=+0,92, г=+0,73) и ВДМ, СЦЦМ, ИЦМ, 'ИБМ (г=+0, 86, г=+0, 91, г=+0,88,. г=+0,73). У бальных НЕА выявлялась аналогичная закономерность в образовании м(гжклеточ1-!ых связей. Под влиянием хемотаксических факторов нейтрофилов, выделенных тучными клетками в ранило фазу, нейтрофилы интенсивно мигрировали на поверхность слизистой оболЬчки броюадв и определялись

в ТБС в большом количестве. Подтверждением цитотоксических эффектов H являлось образование сильных прямых корреляционных связей между ИДИ, СЦЦН, ИЦН и соответствующими показателями деструкции других клеток ТБС (ВДЦЭ, СЦЦЦЭ, ЩЦЭ, ВДЭ, СПДЭ, ИЦЭ, ИДИ, СПДМ, ИЦМ). Содержание ДМ в ТБС существенно не изменялось . Однако альтерация цмтоморфологических свойств ДМ и функциональная их активность резко возрастали. В эту фазу повышалась секреторная функция ДМ и усиливалось цитотоксическое их действие (D.B.Ettensholm et al., 1S86; А.В.Кау, 1987).

Фагоцитарная активность клеток явилась обоям свойством вторичных эффекторных клеток в эту фазу. Наряду с неинфекционными агентами эффекторные клетки активно, поиловдли микробные тела и обеспечивали, в определённой мере, лритивоинфекционную залягу на поверхности резко повреждённого эпителиального покрова. При этом потеря защитных свойств мерцательных клеток компенсировалась активацией процессов локального фагоцитоза, что подтверждалось достоверным ростом ЩЭ, ИФН, И4М (рисунок 1).

Исследования ТБС у больных ДВА и НБА во внеприступном периоде заболевания показали, что изменения, функциональной системы МКЗ сохранялись еще в значительной степени и обусловливали развитие локального воспалительного процесса. Поздние и длительно непроходящие клеточные реакции сопровождались поступлением в локальную зону клеток воспаления (Э, Н, ДМ, Лф), обнаруженных в составе ТБС. Основную роль в формировании локального воспаления выполняла монону-клеарная (Лф-АМ-) и псяинуклеарная (Э-Н-) ассоциация.

Стимулированные ДМ'усиливали аттракцию и пролиферацию фиброб-ластов, что приводило к возрастанию депозитов коллагена под эпителием бронхов и субэпителиальнсвму фиброзу (P.Maestrelli et al., 1991). Нарастание числа лимфоцитов, вероятно, было связано с увеличением популяции Т-лимфоцйтов, участвующих в иммунопатологических процессах и формировании локального воспаления. Ориентация Э и H к быстрой миграции и повышенному содержанию в ТБС были связаны с массивно инфильтрированными слоями бронхов этими клеточными элементами и значительным повреждением защитных свойств подобного эпителия. В процессе кооперации клеток в местном воспалительном процессе образовывались новые функциональные межклеточные связи. В результате исследований клеток ТБС у больных ЕА было установлено, что наряду с формированием прочных прямых связей в Э-Н- и Лф-ДМ-ассоциациях определялись обратные средней силы связи между клетками ассоциаций и между клетками ассоциаций и ЦЭ.

Рисунок 1.

Поздняя фаза местной аллергической реакции У

больных БЛ. Корреляционные связи: ---прямые

сильные связи.

1.3

Альтерация клеточных элементов TEC у больных БА заключалась в деструкции, цитолизе и 'вакуольной дистрофии клеток воспаления (Н, Э, ДМ) Наряду с умеренными поражениями Н, Э, ДМ клетки ЦЭ претерпевали более глубокие структурно-функциональные изменения. Количество мерцательных клеток на поверхности эпителиального покрова было сниженным, а цитопатсдогиче ские и цитофункциональные их показатели были повышены. Процессы деструкции, вакуолизации, метаплазии ЦЭ сохранялись и были выражены в умеренной степени, признаки пролиферации мерцательных клеток определялись в значительней мере, процесс поглощения микробных тел усиливался и компенсировал дефекты фагоцитоза микрофагально-макрофагальной системы зашиты, повреждение ЦЭ в процессе воспаления вызывало расстройства мукоцилиарно-го транспорта и эндобронхиального клиренса и приводило к обструкции дыхательных путек (M. J.Holtzman, 1985; K.F.Chung, 1990).

Признаки воспаления у больных НБА Сыпи выражены в большей степени, чем у больных ДВА. При этом инфекционный фактор вызывал активацию воспалительного процесса, резкое повреждение ЦЭ/ стимуляцию синтеза БАВ клетками-эффекторами (A.B.Kay et al., 1985; P.M. O'Byrne, 1988; Pauwels, 1990) (рисунок 2).

Результаты цитологического анализа убедительно свидетельствовали о воспалительном процессе слизистой оболочки бронхов и совпадали с данньми патогистологических исследований (И.Ю.Макаров, 1995). Полученные данные при морфологическом исследовании аутоби-опсийного материала лиц, погибших от БА, подтверждали наличие хронической персист-фушцей десквамации эпителия слизистой оболочки всего бронхиального дерева (Г.Б.Федосеев, 1995; S.Ito,' H.Mirawa, 1987; A.B.Kay, 1987).

Выявленные параллели результатов цитологических и патогисто-логических исследований слизистой оболочки бронхов и их содержимого свидетельствовали о глубоком повреждении тканевого барьера, диффузии клеток воспаления с поверхности слизистой оболочки к субэпителиальному слою в прямом и обратном направлении, снижении защитных и компенсаторно-приспособительных реакций.

Сохранение воспалительного процесса в бронхах у бсльйых БА во внеприступном периоде■создавало постоянный риск обострения заболевания. Нарушение целостности эпителиального покрова, глубокие структурные и функциональные расстройства облегчали путь проникновения патогенных факторов в зону локального персистируетцего воспаления. Повышенное содержание клеток воспаления в ТБС (Н, Э, ДМ, Лф), выраженные свойства миграции клеточных элементов способство

Рисунок 2.

Местная воспалительная реакция у больных ВА. Кореляционные связи: - прямая сильная связь, :: г: обратная средней силы связь

вали быстрой их мобилизации под действием экзо- и эндогенных агентов, выполняющее роль триггеров.

• Приступая к разработке способа низкаинтенсивнсй ЛТ ЕА у детей надо Сыпи проведены предварительные исследования по изучению механизмов действия ВИЛИ.

Первое исследование предполагало изучение влияния НИЛИ на кожные аллергические реакции немедленного типа у бальных ЕА. У больных НА на внутренние поверхность предплечья воздействовали ИГНЛ длиной волны 632,8 нм (опытное исследование) при ППЭ 0,05-0,24 Дж/см2. В это время аналогичную область другого предплечья оставляли интактной и не облучали ГНЛ (контрольное исследование). Затем в опытном и контрольном исследовании на сюлаетричных участках обоих предплечий проводили одинаковые аллергические пробы скарификацион-ным способом. По степени различий размеров местных аллергических реаю*1Й в опыте и контроле судили о торможении ИГНЛ щ развитие аллергических кожных реакций немедленного типа к гистамину и испытуемом стандартным аллергенам. В результате сравнительного анализа полученных данных в опыте и контроле было установлено торможение развития кожных аллергических реакций. Воздействие НИЛИ в опыте приводило к уменьшению интенсивности кожных реакций в 4,2-6,4 раза по сравнению с контролен (Р<0,001). Исследования убедительно доказывали наличие резко выраженного антиаллергического действия ИГНЛ. Полученное данные дали основания для использования НИЛИ в лечении больных ЕА.

Второе исследование предполагало изучение влияния НИЛИ на процессы хемотаксиса фагоцитов (ХТФ) in vivo у больных ЕА. На симметричных участках предплечий формировали 2 кожных "окна". На одной конечности кожное "окно" оставляли интактным (спонтанный тест миграции клеток), а на другой конечности кожное "окно" однократно . облучали ИГНЛ.при ППЭ 0,1-0,2 Дж/см2 (стимулированный тест миграции клеток). По разнице показателей хемотаксиса Н и М в стимулированном и спонтанном тестах судили о стимулирупцем действии ИГНЛ на миграцию фагоцитов. Наибольший эффект стимуляции Н был получен через 3 часа. Результаты отличались в 15,4 раза (Р<0,001). Наибольший эффект стимуляции М был цолучен через 12 часов. Данные отличались в 10,8 раза (Р<0,001). Исследования убедительно доказывали Эффект фотоцитомодуляции ИГНЛ и стимулирующее действие его на хе-мотаксическую функцию фагоцитов в условиях АВР; сходной в определенной мере с воспалительной реакцией.аллергического типа. Полуденные данные позволили обосновать применение ИГНЛ с целью фото- ■

биоактивации системы МКЗ у больных БА.

Низкоинтенсивную JIT у больных БА детей проводили по собственной методике (Т.Д.Осина, 1990). Для лечения БА у детей использовали ИГНЛ дл ной волны 632,8 нм. Лазеропроцедуры проводили от физиотерапевтических лазерных аппаратов "АФЛ-1" и "ЛА-2" с максимальней мощностью на выходе световода, равной 20-25 мВт.

Разработку оптимальных режимов ИПШ-терапии проводили на основании основных физических параметров НИЛИ, возраста больных БА и тяжести заболевания. Для характеристики основных физических параметров НИШ рассчитывали плотность потока мощности или ППМ (Р) в мВт/см2, экспозицию облучения или время воздействия (Т) в сек и мин и поверхностную плотность энергии или ППЭ (Е) в мДж/см2 и Дж/аа\ Контроль за мощностью НИШ осуществляли с помощью измерителя мощности. Величину ППМ определяли интенсиметром ЛИ или измерителем ППМ ЛИ. Значения ППМ рассчитывали по формуле: ППЭ = Р х Т (мДж/см2).

Объектами воздействия НИШ служили наружная поверхность крыльев носа,-мезофарингеальная область (зев), проекция тимуса в яремнсй ямке, паравертефальная рефлексогенная область на уровне C6-Th4 в 5-6 симметр'тчных точках и рефлексогенная область надпочечников. Выбор объектов облучения был обусловлен участием их в патогенезе заболевания. Энергию от лазерных аппаратов к объектам воздействия транспортировали с помощью гибких световодов. Наружную поверхность крыльев носа освещали контактно-сфокусированньм способам', слизистые оболочки верхних дыхательных путей - дистанционно-расфокусированньм способсм, проекцию тимуса - контактно-сфокусированным способом, паравертебральные точки - контактно-сфокусированным способам и рефлексогенную зону надпочечников - дистанционно-расфокуссированньм способам.

В результате расчета основных физических параметров НИШ-было разработано 2 терапевтических режима ИПШ-терапии. Первый вариант режима предназначался для лечения БА у детей в возрасте 7-10 лет и характеризовался суммарной ППЭ, равной 4,9-8,6 Дж/см2, и общей экспозицией, равной в среднем 9 мин 20 сек. Второй вариант режима применялся для лечения БА у детей в возрасте 11-14 лет и характеризовался суммарной ППЭ в пределах 10, 4-13,1 Дж/см2 и общей экспозицией, равной 11 мин 30 сёк. Исходя из представленных данных следует, что интегральный показатель ППЭ зависит от возраста бальных БА детей. На основании проведенных расчётов возрастная величина ППЭ ориентировочно составляет 0,8-0,9 Дж/см2/! год зяизни детэй шкального возраста. Курс ЛТ продолжался в течение 5-12 дней и за-

висел от тяжести заболевания. При лёгкой ЕА на курс назначали 5-7 процедур, при БА средней тяжести - 7-10 и при тяжёлой ЕА - 10-12 процедур. Лазеропроцедуры проводили ежедневно в первой половине дня.

С целью изучения влияния НИШ на клиническое течение ЕА и оценки терапевтическсй эффективности разработанного способа ЛТ были проведены комплексные исследования у 190 бальных ЕА детей в возрасте 7-14 лет. Все больные Сыпи разделены на основные группы, в комплексном лечении которых использовалась ИПШ-тералия, и контрольные группы, в лечении которых не применялась ИГШЬтералия.

В результате проведённых исследований было установлено, что течение ЕА у бальных основной и контрольной группы достоверно отличалось по ряду клинических показателей. ИГНЛ-терапия оказывала благоприятное влияние на течение заболевания. Положительные результаты были получены как у бальных АБА, так и у детей с НЕА. У бальных основной группы сроки пребывания их в стационаре сокращались на 5,5 ксйко-дня (в 1,4-1,5 раза). Под действием лазера БА протекала с менее выраженной симптоматикой, сухой спастический кашель прекращался раньше на 3,1-3,2 дня, БО купировалась быстрее на 3,9-4,1 дня, ДН - на 3,2-3, 4 дня, свистящее дыхание исчезало раньше на 1,4-1,8 дня. У бальных основной группы при исследовании легких высокотональные хрипы выслушивались на 4,2 дня меньше и влажные разнокалиберные хрипы - на 0,9-2,2 дня меньше, чем у бальных контрольной группы. Применение ИГНЛ способствовало предотвращению развития суперинфекции, повторных приступов удушья и критических, состояний, а также менее продолжительному их течению. У бальных основной группы случаи суперинфекции возникали в 3,1-3,5 раза реже, повторной БО - в 2, 9-3,1 раза реже и критических состояний - в 3,5 раза реже, чем у'детей контрольной группы. Количество используемых лекарственных средств на фоне ЛТ уменьшалось в 1,7-1,8 раза. Исходы заболеваний во время госпитализации были благоприятными у всех больных. Значения среднего показателя терапевтическсй эффективности (СПТЭ) у бальных основной группы были на 18,9-32,8% выше по сравнению с контролем. Побочных эффектов и осложнений не наблюдалось ни во время поведения ЛТ, ни после окончания курса ЛТ.

Влияние НИШ на показатели МКЗ было изучено у 58 больных АБА и 24 бальных НЕА, в комплексном лечении которых была использована ИГШЬтерапия (основные группы). Контрольные исследования были выполнены у 48 больных АБА и'18 больных. НБА, в комплексном лечении которых ЛТ не применялась (контрольные группы). Основные и конт-

рольные группы были идентичными.

У больных АБА после комплексного лечения происходили положительные изменения в системе МКЗ. Позитивныэ сдают* в МКЗ были выражены в большей степени у больных основной группы по сравнению с контрольной группой. После ЛТ иитомэрфолохические показатели чаще нормализовались или приближались к норме. При нормальном уровне содержания клеток в ТБС численность Эц оставалась еще сниженной, количество Н колебалось в пределах норам, а число Э было повыпен-ньм, содержание БК существенно не изменялось. Количество Лф и AM достоверно возрастало. Соотношения Зц/Лц приходили к норме,.а ПНФ/ /МНФ были снижены. Под влиянии« ИГНП ИДК, СЦЦК, ИЦК, ИВК, ИМЦЭ, ИДГЭ, ИФЭ, СПСК и СПЯМ достигали уровня нормальных величин. СПСЭ, СПСН и СПЯМ отличались меньшей величиной по сравнению с контролем. Воздействие лазером приводило также к значительному повыпению ИФ-ЦЭ, ИФН, ИФМ, ИЛМ, отражавших процессы фагоцитоза и рефагоцитоза.

У бальных НБА комплексное лечение оказало благоприятное действие на показатели МКЗ. Причал положительный эффект в большей степени определялся.у больных основной группы. Под действием лазера общее содержание клеток, количество Э и Н нормализовалось, а число Лф и AM к' концу лечения увеличивалось. Соотношения Эц/Лц приходили к норме, а ПНФ/МНФ снижались. Качественные показатели (ВДК, СПДК, УВК, СПСК, ИМЦЭ, ИДГЭ, СПЯМ, ИФК) достигали уровня нормальных величин. В результате ЛТ ИФЦЭ и ИЛМ значительно повыла-лись.- Регенераторный ядерный сдвиг в Э, Н, AM возрастал.

В результате исследования влияния НИЛИ на функциональную систему МКЗ у бальных ЕА были доказаны положительные его эффекта. После проведённого комплексного лечения с использованием ИГНП у больных АБА и НБА происходили позитивные сдвиги в количестве, составе, соотношениях клеточных элементов, качественных цитологических показателях. Установлено нормализующее действий лазера на МКЗ и доказан фотоцитомодулируидой эффект НИШ при воздействии на систему клеток ТБС у больных БА детей. У детей с АБА и НБА определялись одинаковые характер и направленность изменений цитологических показателей. Однако при НБА. количество Лф, СПДЦЭ, СПДН были повышенными в большей степени, а при АБА величины СПСЭ, СПСН, ИФН, ИМ, превышали величины, определяемые у больных НБА.

Медико-социальная эффективность ЛТ йота изучена по результатам отдаленных наблюдений у 30 детей, бальных АБА, и у 20 детей, бальных НЕА> основных групп бальных БА, в комплексном лечении которых была использована ИГНЛ-тералия. По результатам сравнительно-

го анализа исследуемых показателей, полученных до и после ЛТ, судили об эффективности терапевтического действия ИГНЛ на состояние здоровья больных в отдаленные сроки наблюдения.

Результаты наблюдений за больными с АБА и -НВА свидетельствовали о достоверном повышении уровня их здоровья в течение 1 года после окончания ЛТ. Больные БА стали pese обращаться в поликлинику за медицинской помощью по поводу БА и интеркуррентных заболеваний. Число случаев заболеваний у них снизилось на 40,3-46,3% (в 1,7-1,9 раза)> а количество дней болезни - на 31,3-34,3% (в 1,4-1,5 раза). За период наблюдения обращаемость больных за экстренной медицинской помощью (в СМП) по числу случаев снизилась на 35,3-37-, 0% (в

1.5-1,6 раза). У этих же детей с БА число случаев госпитализации сократилось на 33,3-35,0% (в 1,5 раза), а сроки госпитализации в среднем уменьшились на 33,9-36,5% (в 1,5-1,6 раза). Трудопотери родителей, связанные с уходом за больными детьми, достоверно сократились. Число случаев внщачи больничных листов уь&ньшилось на 40,0-40,6% (в 1,7 раза) и мегоодшских справок - на 38,6-40,6% (в

1.6-1,-7„ раза) . При этом количество дней трудопотерь по больничным листам снизилось на 32,9-35,4% (в 1,5 раза) и медицинские справкам - на 31,1-39,0% (в 1,4-1,6 раза). При длительном наблюдении за больными БА в течение 1 года побочных эффектов и осложнений от ЛТ не было зарегистрировано ни в одном случае. "Отдаленные наблюдения подтверждают общепризнанное мнение в саране и за рубежом о безопасности лазерной терапии.

ВЫВОДЫ

1. Характер изменения функциональней система МКЗ зависит от формы, тяжести и периода БА у детей. Факторе МКЗ у больных АБА и НЕА изменяются по характеру и типу клеточного реагирования. Степень нарушений МКЗ находится в прямой зависимости от тяжести заболевания. Динамика факторов МКЗ по периодам течения БА отличается положительной направленностью и фазовым характером. Изменения показателей МКЗ определяются в большей степени в приступном периоде, уменьшаются в иЬслеприступном периоде и не проходят полностью во внеприступнам периоде.

2. Формирование поздней^ фазы аллергической реакции характеризуется резким поврездением структуры мерцательных клеток эпителиального покрова, Э-Н-ассоциацией, нарушением соотношений основных популяций клеток и выратенньми цитопзтологическнми и 'цитофизиало-гическими сдвигами в системе МКЗ. с увеличением качественных цитологических показателей.

3. Непроходяшие изменения МКЗ во внеприступнсм периоде БА у детей обусловлены развитием локального воспаления и проявляются неполным восстановлением количества и структуры мерцательных клеток эпителиального покрова, Лф-АМ-ассоциацией, ориентацией к увеличению Э и II, альтерацией клеточных структур воспалительного типа. Признаки локального воспаления определяются преимущественно у больных с тяжёлой и среднетяжёлой формой и лишь в малсй степени -у больных с лёгкой формой БА.

4. У больных БА выделяется 2 типа местной аллергической реакции: немедленного и замедленного типа. Типы аллергической реакции определятся у больных БА в разных соотношениях и зависят от формы заболевания. У больных АБА преобладаем аллергическая реакция немедленного типа с более выраженной локальной эозинофилией, деграну-ляцией Э и метаплазией ЦЭ,' а у детей с НБА - аллергическая реакция замедленного типа с локальным нейтрофилёзом, большей степенью деструкции, цитолиза и фагоцитарной активности клеток.

5. НИЛИ оказывает цитомодулирукхцее влияние на показатели МКЗ трахеобронхиального секрета. После проведения ИГНЛ-терапии в комплексном лечении БА у детей наблэдается полная нормализация или тенденция к нормализации цитопатслогических показателей, улучшение структурных свойств мерцательных клеток, активация Лф-АМ-ассоциа-ции и фагоцитоза, регенераторный сдвиг в структуре ядер клеток. НИЛИ положительно действует на аллергическую реакцию в поздноэ 4а-1 зу и на процесс воспаления.

6. Разработанный способ ИГНЛ-терапии БА у детей обладает высокой терапевтической эффективностью и безопасностью, характеризуется уменьшением степени клиничёйких проявлений и их продолжительности, оказывает благоприятное действие на показатели здоровья больных и уровень их заболеваемости в течение 1 года, не имеет осложнений и побочных эффектов ни в период лечения больных в стационаре, ни в отдаленные сроки их наблюдения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Для точкой оценки и объективного выбора исследуемых параметров трахеобронхиального секрета у детей, больных БА, предложена шкала уровней информативности показателей, разработанная на основе ' простого ранжирования коэффициентов информативности. Шкала информативности цитологического профиля трахеобронхиального секрета состоит из 3-х уровней (1-14 - высокий, 11-й - средний, Ш-й - низкий уровень) информативности в зависимости от величины коэффициентов информативности и градации признаков (Кд.<1,0, Кд=1,0-10,0,

К1>10,0).

2. В клинической практике оценку функционального состояния системы МКЗ трахеобронхиального секрета у детей, больных ЕА, слезет проводить на основе определения общего содержания клеток,_ дифференцированного их состава и соотношений, комплекса цитоморфо-логических, цитопатологических и циТофизиологических показателей.

3. При обследовании детей с ЕА и выборе адекватных средств терапии диагностика поздней фазы аллергической реакции и воспаления слизистой оболочки бронхов должна проводиться на основе предложенных цитологических критериев.

4. В комплексное лечение БА у детей необходимо включать патогенетически обоснованную^ низкоинтенсивную ИГНЛ-терапию в оптимальных режимах в^ зависимости от возраста больных. Первый вариант режима показан для лечения больных в возрасте 7-10 дет (ППЭ 4,9-8,6 Дк/см2, Т 9 мин 20 сек), 11-й режим - для детей в возрасте 11-14 лет (ППЭ 10,4-13,1 Дк/ам2, Т 11 мин 30 сек). Способ лйзерной терапии доступен, воспроизводим, эффективен и безопасен. Дня оценки терапевтической эффективности ЛТ следует использовать комплекс информативных клинических, цитологических и медико-социальн; -х критериев.

СПИСОК РАБОТ, 01-УЕЛИК0ВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. О распространённости респираторных аллергозов среди различных групп детского населения Приморья// Здравоохранение Российской Федерации.- 1990.- »2.- С.18-21 (соавт. А.Я.Осин, Е.Г.Рыжова).

2. Методические принципы применения и оценки эффективности"1 низкоинтенсивного лазера при аллергических заболеваниях органов дыхания у детей// Актуальные проблемы пульмонологии детского возраста: Тезисы докл. Всероссийской научно-практической конференции.- Томск, 1990.- С.146-149 (соавт. А.Я.Осин).

3. Современные проблемы фармакотерапии бронхиальной обструкции у детей// Пульмонологическая помощь детям: Сборник научных трудов/ Под ред. А.В.Гордеец, А.И.Ицкович.- Владивосток, 1990.-С.65-79.

4. Использование гелий-неонового лазера для определения резерва хемотаксиса фагоцитов// Низкоинтенсивные лазеры в медицине: Материалы Всесоюзного симпозиума.- Обнинск, 1991,- С.75-78 (соавт. А.Я.Осин, А.И.Ицкович, И.В.Маковецкая).

5. Лазеротерапия в пульмонологии детского возраста// Актуальные вопросы лазерной медицины: Тезисы- докл. 1-й Всесоюзной конференции.- М.: МОНИКИ им. М.Ф. Владимирского, 1991.- С.70 (соавт.

А.Я.Осин, А.И.Ицкович, Е.Г.Рыкова й. др.).

6. Современные аспекта диагностики респираторных аллергозов у детей// Специализированная.медицинская помощь детям в городе Владивостоке: Сборник научных трудов/ Отв. редактор А.И.Ицкович. -Владивосток, 1991.- С.93-99 (соавт А.Я.Осин).

7. Развитие лазеротерапии и лазеропрофилактики в педиатрической службе Приморья// Лазеры в биолота®! и медицине.- Алма-Атг%

1992.- С.51-53 (соавт. А.И.Ицкович, А.Я.Осин, И.В.Маковецкая и др.).

8. Принципы и эффективность лазеротерапии бронхо-лёгочных и' аллергических заболеваний в детском возрасте// Актуальные проблемы лазерной терапии: Тезисы докл. республиканской научно-практической конференции.- Воронеж, 1992.- С.9-10 (соавт. А.Я.Осин, А.И.Ицкович) .

9. Определение антиаллергического действия низкоинтенсивного лазера/ / Новые достижения лазерной медицины: Материалы международной конференции/ Под ред. О.К.Скобелкина,- Москва-С.Петербург,

1993.- С.300-301 (соавт. А.Я.Осин).

10. Влияние низкоэнергетического лазера на функциональное состояние микрофагально-макрофагальнсй системы защиты// Актуальные вопросы лазерной медицины и операционной эндоскопии: Материалы Третьей Международной конференции/ Под ред. О.К.Скобелкина, A.A. Мартино,-Москва-Видное, 1994.- С.434-435 (соавт.-А.И.Ицкович, А.Я.Осин).

11. Лазерная терапия бронхиальной астмы у детей// Лазерная терапия в практике'врача/ Под ред. Ю.В.Каминского и др.- Владивосток: Дальнаука, 1994.- С.143-151 (соавт. А.Я.Осин).

12. Определение резерва- хемотаксиса фагоцитов с использованием низкоинтенсивного лазерного излучения// Клиническое и экспериментальное применение новых лазерных .технологий: Материалы Международной конференции/ Под ред. О.К.Скобелкина, 'Г.И.Цыгановой.- Москва-Казань, 1995.- С.334-335 (соавт. А.Я.Осин, А.И.Ицкович).

13. Применение аэрозолей ингакорта при лечении бронхиальной астмы у детей// III-й Российский национальный конгресс "Человек и лекарство": Тезисы докл.- М.: РЦ "Фармединфо", 1996.- С.178.

14. Комплексная медикаментозная терапия бронхиальной астмы в детском возрасте// Там'же,- С.179.

15. Фармакопрофилактика'ночных приступов бронхиальной астмы у детей// Там-же.- С.109 (соавт В.В.Деркач).

16. Организация и показатели работы детского пульмонапогичес-

кого отделения// Организация и деятельность детской городской клинической больницы: Сборник материалов юбилейной научно-практической конференции.- Владивосток: Изд-во "Уссури", 1996.- С.20-22.

.17. Принципы и правила пролонгированной ступенчатой астма-терапии у детей// Там же.- С.80-82.

18. Влияние гсыксмнтенсивного лазерного излучения на функциональное состояние лейкоцитов периферической Брони при бронхиальной астме// Там же,- С.95-99 (соавт. А.Я.Осин).

19. Состояние местных клеточных факторов'защиты и диагностика их нарушений при бронхиальной астме у детей// Здоровье населения Дальнего Востока: Региональная ассамблея (тез. докл.).- Изд-во "Уссури".- Владивосток, 1996.- С.110-111.

20. The use of low intensity lasers in urgent and intensive therapy for children with allergic diseases// The Second International Symposium of Japan-Russia Medical Exchange Foundation and the NEA Region: Program and Abstracts.- Russia: Vladivostok, 1994.- P.34-35 (with A.Ja.Osin).

СПИСОК ИЗОБРЕТЕНИЙ И РАЦИОНАЛИЗАТОРСКИХ ПРЕДЛОЖЕНИЙ

1. Способ определения индивидуальной чувствительности к низкоэнергетическому лазерному облучению у больных аллергическими заболеваниями.- Патент на изобретение №1731241.- 10.08.1993.- Комитет РФ по изобретениям и товарным знакам (соавт. А.Я.Осин, А.И.Йц-кович).

2. Способ диагностики снижения резерва хемотаксиса фагоцитов.- Патент на изобретение KL732271.- 10.08.1993.- Комитет РФ по изобретениям и товарным знакам (соавт. А.Я.Осин, А.И.Ицкович, И.В.Маковецкая). '

3. Способ лечения бронхиальной астмы у детей с использованием гелий-неонового лазера,- Удостоверение на рацпредложение 2?2045 от 14.11.1990 . - БРИЗ. В1КИ.

4. Способ диагностики ¡¡оздлей фазы айдзрхмческой реакции у больных бронхиальной асамой.- Удостоверение на рацпредложение 1Í22É0 от 04.11.1996.- Патентный отдел ВШУ.

5. Способ диагностики воспаления слизистой оболочки бронхов у больных бронхиальной астмой.-. Удостоверение на рацпрздаозениз »2259 от 04.11.1996.- Патентный отдел ВГНУ.

6. Способ диагностики типов местных аллертческих реакций у больных бронхиальной астмой.- Удостозереихе на рацпредложение №2261 ст 04.11.1996.- Патентный-отдел ВГМУ.

АБА -

2. АМ

3. БА

4. БК

5. ВО

6. ивк

7. ИГНЛ

8. ИДГЭ

9. ИДК

10. ИШ

11. ИЩЭ

12. ИФК

13. ИЦК

14. ЯГ

15. Лф

16. Лц

17. МКЗ 1£. МИФ .

19. Н

20. НБА

21. НИЛИ

22. ШФ

23.- ПНФМНФ

24. ППМ

25. ППЭ

26. СПДК

27. СПСК

28. СПЯМ

29. ТБС

30. ЦЭ

31. э

32. Эц

33. Эц/Лц

ПЕРЕЧЕНЬ УПОТРЕБЛЯЕМЫХ СОКРАЩЕНИЙ атопическая бронхиальная астма альвеолярные макрофаги бронхиальная астма бокаловидные клетки бронхиальная обструкция индекс вакуолизации клеток излучение гелий-неонового лазера индекс дегрануляции эозинофилов индекс деструкции клеток индекс лейкофагии макрофагов индекс метаплазии цилиндрического эпителия индекс фагоцитоза клеток индекс цитолиза клеток лазеротерапия, лазерная терапия лимфоциты лейкоциты

местная клеточная зашита мононуклеарные фагоциты нейтрофилы

неатопическая бронхиальная астма низкоинтенсивное лазерное излучение полинуклеарные фагоциты индекс соотношения готовность потока мощности поверхностная плотность энергии средний показатель* деструкции клеток средний показатель сегментации клеток средний показатель ядерности макрофагов трахеобронхиальный секрет цилиндрический эпителий эозинофилы эпителиоциты

эпителиально-лейкоцитарный индекс соотношения