Автореферат и диссертация по медицине (14.00.10) на тему:Состояние мебран эритроцитов у больных хроническим вирусным гепатитом В

Министерство здравоохранения РФ

САНКТ-ПЕТЕРБУРГСКИЙ ГОСУДАРСТВЕННЫЙ ИНСТИТУТ УСОВЕРШЕНСТВОВАНИЯ ВРАЧЕЙ

На правах рукописи

ТИХОЛЮЛОВА Елена Геннадьевна

СОСТОЯНИЕ МЕМБРАН ЭРИТРОЦИТОВ У БОЛЬНЫХ ХРОНИЧЕСКИМ ВИРУСНЫМ ГЕПАТИТОМ В

14.00.10—Инфекционные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 1992

/ / '.

Работа выполнена на кафедре инфекционных болезней Санкт Петербургского государственного санитарно-гигиенического мeд^ цинского института.

Научный руководитель доктор медицинских наук, профессор А. Ф. Подлевский

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук профессор А. Г. Рахманова доктор медицинских наук профессор С. Н. Соринсон

Ведущее учреждение: Военно-медицинская академия.

Защита состоится « Ж » .... 1993 г. на за седа

нии Специализированного Совета Д 074.16.05 при Санкт-Петер бургском государственном институте усовершенствования враче!-

Адрес института: 193015, г. Санкт-Петербург, ул. Салтыкова Щедрина, 41.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке институт?

Автореферат разослан « » . . 1992 г.

Ученый секретарь Специализированного совета,

к. м. н., доцент В. К. Пригожий;

Актуальность теми. Проблема вирусного гепатита В остается одной из наиболее актуальных в большинстве стран мира в связи с широкой распространенностью, высоким уровнем заболеваемости, • часто тяжелим течением болезни и возможными летальными исходами. По данным ВОЗ в мире ежегодно умирает от вирусного гепатита В и его последствий около 1 млн. человек /Zucennan. Av 1983/. Высокая социально-экономическая значимость вирусного гепатита В определяется и его ролью в формировании хронической патологии печени, частота которой в последние годы имеет тенденцию к росту. Среди исходов хронические гепатиты составляют от 3 до 19$ /Блюгер А.Ф., 1980; Логинов A.C., Блок Ю.Е., 1987; Соринсон , С.Н., 1987; КетшЩДзе Е.С. и соавт., 1983; Thomas ff., о., 1979/. Это наибольшая.часть хронических заболеваний печени и одна из самых распространенных хронических вирусных инфекций человека / Hoofnagte С/. H., 1983/. Если вопросам этиологии, патогенеза и клиники острого вирусного гепатита В посвящено ' значительное число работ /ХданойЬ.М., 1981; Кетиладзе Е.С., 1986; Шувалова Е.П., Рахманова А.Г., 1986; Блюгер А.Ф., Новицкий И.Н., 1987; Соринсон С.Н., 1987 ; Popper H., 1988; ¿vans A.S., 1989/, то проблема хронических вирусных гепатитов освещена в меньшей степени /Подымова С.Д., 1984; Логинов A.C., Блок Ю.Е., 1987; WrtyA-i ß., 1980/. Остаются недостаточно изученны-йи различные метаболические нарушения,'во многом определяющие разнообразие клинических форм, тяжесть течения и исходы, которые связаны с глубокими ультраструхтурннми изменениями в печени на уровне субклеточных и мембранных структур.

Ключевая роль мембран.в обеспечении и регуляции физиоло- ' гической деятельности 'клетки определяется многочисленностью ее функций /Бергельсон Л.Д., 1982; Болдырев A.A., 1990/ и нарушение их структуры имеет большое значение в развитии различных патологических процессов. Уникальную роль в функционировании меточных мембран играют лттгшдн, синтез и обмен которых происходит я печечп. Они составляют 43^ общего веса мембран эритроцитов /Чернпцкий Е.А., Воробей A.B., 1981;Dodge -У. 7. et ¿>I1963/. В составе мембран имеются тесно связанные с липплами белкл с ^рмептпнми свойствами, обеспечивающие жизнедеятельность клетки /транспортные АТФ-азн, ацетилхолин-¡»сгпэрязя п др./. Рначительное влияние на физико-химические

croücipa мембранных липидов и ме^бряносвнзашшх белков оказывают процессы пер.екксного окисления липндов /ПОЛ/, регуляция которых осуществляется многокомпонентной антиоксидантной системой, наиболее о¡Фиктивными регуляторами которой являются супсроксиддисмутаза и каталаза /Верболович В.П. и соавт., 1989/. Весьма удобной и доступной моделью дли оценки механизма функционирования биомембран яеллются мембраны эритроцитов /S3/. Установлена прямая корреляция мечцу изменениями свойств /ЛЭ и цптоплазматических мембран клеток рнутренних органов, в том числе и печени /Покровский A.A. и coaet., 197-1; Чоршщкий Е.А., Воробей A.B., 1981; Дунаева АЛ1. и соавт., 1984; Sh.och.c-f ¿. ¿к, 1970/. Изучение структурно-фуккционально-го состояния мембран эритроцитов проводилось Е основном при острых гепатитах /Кадуба ЭЛ., 1985; Максимова Л.А. и соавт., 1987; Васильев B.C. и соавт., 1988; Новицкий Г.К., 1989; Мельникова Г.Ю., 1990; Зсл& et oL„ i960/. Имеющиеся едини'чше работы о липидном составе МЭ и активности мембра-носрязанных и антиоксидантных ферментов при хронических гепатитах противоречивы /Дунаева А.1!., 1°85; Гочкова Л.М., Воронова ГЛ., 190o; Макаренко К.В., Козловский И.В., 1989; Гараиовская В.F., 1990; Canten.; Z et 1975: Mart.nsJH eí a¿„ 1986/. Более того, изучение различных компонентов мембранных нарушений при хроническом гепатите пророчилось фрагментарно, боз четкого определения Формы и стапнп забо-ловэния и морфологических изменений в печени. Выполненные исследования касаются лишь отдельных компонентов мемгч ан и не отражают весь комплекс изменений в плазмолеммп. Имичдиося данные о взаимосвязи структурных и Функциопа^ыых изменеппГ определяют необходимость комплексного изучения нарушений мембранной структуры и деятельности ферментных систем у ^олчшх хроническим j'jipycHHM гепатитом, особенно латентно и су;клинпчес-ки протекающим, идя уточнения патогенеза заболепяни'!, опреле-лонич тяжести болезни, согоршенстрорлнич нагогочеп-ческого лечения и тактики диспансерного наблюдения.

Цель исследования: комплексное изучение изменит!! структур« и деятельности fopMeimtux систем мембран р^чит^р у больных различный! форма-ит хронического гирусного гепатита В в дикашке наблюдения и в сравнении с таког-нмг у fic.wvr. острыми вирусными гепатитами А и В.

Основные задачи исследования:

1. Изучить комплекс показателей липидного спектра мембран эритроцитов, включающий определение свободного холестерина, общих фосфолипидов, фосфатидилэтаноламина, фосфатидилсерина, фос-фатидилхолина, сфмнгомиелина, лизо{юсфатидилэтаноламина, лизо-фосфатидилхолина, фосфойнозитола у больных- хроническим вирусным гепатитом В и острыми вирусными гепатитами А и В.

2. Изучить активность мембраносвязанних ферментов - АТ$-аз /общей, Уа+-К+- и [Лд++_заЕисимой/ и ацетилхолинэстераяы у больных хроническим вирусным гепатитом В и острыми ВГА и ВГВ.

3. Одновременно с изучением структуры мембран эритроцитов и активности мембраносЕязанних ферментов определить активность ферментов антиоксидантной защиты /супероксидцисмутазы и ката- • лазы/.

4. Разработать предложения по совершенствованию патогенетической терапии болышх хроническим Еирусным гепатитом В.

Научная новизна работы. Впервые проведено подробное исследование липидного спектра мембран эритроцитов у больных хроническим вирусным гепатитом В с морфологическим подтвер.чдением диагноза и выявлены значительные его изменения, зависящие от формы, болезни, тяжести и периода заболевания. Впервые проведено одновременное определение активности мембраносвязанних ферментов и ферментов антиоксидантной защити в мембранах эритроцитов и выявлены ое изменения, что позволило дать комплексную оценку состояния МЭ у больных хроническим вирусным гепатитом Ь.

Практическая значимость работы заключается в том, что комплексное определение липидного спектра мембран эритроцитов и активности мембраносвязанних и ферментов антиоксидантной системы у больных хроническим вирусным гепатитом В можно рекомендовать в качестве дополнительного критерия для оценки выраженности и динамики патологического процесса в печени и функционального состояния эритроцитов. Определение структурно-функциональных характеристик 1ЛЭ можно использовать при дифференциальной диагностике острых и различных (форм хронических вирусных гепатитов В

Результаты работы позволяют внести дополнения в патогенетическую терапия как в условиях стационара, так и в периоде диспансерного наблюдения.

Апробация идеализация тоботы. Результаты проведенных исследований били представлены и обсу.тдены на отчетных научно-

практических конференциях Санкт-Петербургского государственного санитарно-гигиенического медицинского института /1991 и 1992 гг./ и на Ш республиканской конференции инфекционистов Молдовы /1991/.

Материалы диссертации используются на кафедрах инфекционных болезней Санкт-Петербургского государственного санитарно-гигиенического медицинского института и Санкт-Петербургского государственного института усовершенствования врачей при чтении лекций, проведении практических занятий и семинаров для слушателей и студентов, а таюке на факультете повышения квалификации преподарателей и в практике работы республиканской клинической инфекционной больницы /г. Санкт-Петербург/.

По материалам диссертации опубликовано 4 работы.

Положения, выносимые на защиту.

1. У всех больных хроническим вирусным гепатитом В имеются изменения липидного спектра мембран эритроцитов, зависящие от <!ормы болезни, тяжести и периода заболевания.

2. У больных хроническим вирусным гепатитом В отмечаются нарушения активности мембраносвязанннх и антиоксидантных ферментов в мембранах эритроцитов.

3. Выявленные изменения структурно-функционального состояния мембран эритроцитов могут быть использованы в качестве дополнительного критерия для определения формы и тяжести заболевания, при дифференциальной диагностике и для оценки Функционального состояния эритроцитов.

Объем и структура работы. .Материалы диссертациг изложены на страницах мадганописного текста, иллюстрироганы ^таблицами, 4 рисунками, краткими выписками из историй болезни. Диссертация состоит из введения, 4 глав, заключения, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы, гключаюцего /79 отечеств о иных и ¿¿V зарубежных источников.

Материалы и него,гн исслодовгшия.

В грчрние 1990-1992 гг. г клинике кафедры инсекционных болезней СПГСГЛИ на базе городской инфекционной больницы № 30 ли. С.П.Боткина обследовано 139 взрослых гп-тчпн, больных остргч и хроническим вгруспнад гепатитом. Из них у 79 - диагностирован хронический вирусный гепатит Б на основании кликико-биэхкикчас-кого обследования, обнаружения па^ коров НВУ-нн^кции и морроло-

гического исследования биоптатов печени." Кроме того било обследовано по 30 больных острим вирусным гепатитом А и В, аналогичного возраста, диагноз у которых бил лернфнцирован обнаружением соответствующих маркеров, а так же 30 здороЕых доноров.

Наряду с тщательным клиническим наблюдением проводилось в динамике биохимическое -обследование больных с использованием общепринятых в гепатологических стационарах тестов: содержание билирубина, активность аминотрансфераз, показатели сулемового титра, тимоловой пробы, щелочной фосфатазы, содержание холестерина, протромбиновый индекс и белковый спектр сыворотки крови. Для исключения дельта супер-и коинрекции сыворотки всех больных хроническим гепатитом исследованы на наличие дельта-антигена методом !1ФА.

Помимо этого в соответствии с целью исследования у обследованных лиц изучались в мембранах эритроцитов фракции липидов и фосфолипидов методом проточной тонкослойной хроматографии в модификации А.В.КаргаполоЕа /1981/; активность общей, j/a+-K+- и Мд++- АТФ-аз модифицированным методом В.К.Лишко и соавт., /1974/; ■активность ацетилхолинэстеразы по В.В.Рудакову и соавт. /1979/; активность каталазы по Aeutles- /1975/ и супероксиддисмутазы по методу В.Н.Чумакова и М.Ф.Осннской /1977/ в модификации И.Н. Макаровой /1983/. Исследование проводилось дважды: в периоде разгара и в восстановительном периоде, через 3-6 мес., у больных острыми гепатитами и в периоде обострения и ремиссии у больных хроническим вирусным гепатитом В.

Все полученные цифровые данные подвергнуты статистической обработке с вычислением общепринятых показателей и корреляционному анализу /Сепетлиев Д., 1968; Куравлева К.К., 1981/.

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Анализ результатов клинико-биохпмичеекого обследования больных показал, что они в основном совпадают с данными других авторов /Кетиладзе ё.С. и соэёт., 1980; Блгогер А.Ф., Новицкий H.H., 1984; Подычовя С.Д., 1984: Логинов A.C., Блок Ю.Е., 1987; ficutmcport?/1/Д987; Veimer- et ol., 1979/.

Пункчиои'ая биопсия печени проводилась доцентом А.Д.Скорина, пор Алогическое изучение бпоптато] - зав. патологоанатомичес-там отделением больницы № 30 Д.В.Комаровой.

Из 79 больных хроническим вирусным гепатитом В, находившихся под наблюдением, у 50 - заболевание было выявлено впервые /63,3$/. У .большинства больных /62 чел./ в анамнезе отсутствовали указания на ранее перенесенный острый вирусный гепатит, а у 25,3£ - не было данных о каких-либо парентеральных вмешательствах. Возраст большинства больных /63,55?/ не превышал 40 лет. По данным клинико-биохииического обследования и морфологического исследования биоптатов печени у .4 больных /45,6?/ был диагностирован хронический персистирующий гепатит /ШГ/ в стадии обострения, у 20 /25,3V - ХПГ в стадии ремиссии и у 23 /29.lt/ - хронический активный гепатит /ХАГ/. Следует особо отметить, что у 11,4* больных отсутствовали жалобы и даже минимальные клинико-биохимические изменения и ведущим диагностическим критерием явились данные морфологического исследования биоптатов печени. Из них у 7,6^ больных был выявлен ХПГ в стадии ремиссии, а у 3,8t - в стадий обострения, что подтверждает существующее мнение о том, что пункционная биопсия печени является одним из ведущих методов диагностики хронических заболеваний печени /Яхонтова О.И. и соавт., 1983; Popper- //. fJ ol., 1971; Sk&rLock S/r., 1978/.

У 29 больных хронический гепатит протекал.на фоне сопутствую него злоупотребления алкоголем, что учитывая данные о значительном влиянии хронической интоксикации этанолом на клеточный метаболизм /Копнлога Т.Н., Майоре А.Я., 1979; Gordon. ¿.ß. ei ol„ 1980; Сог-огг/ «2Г. ei о/.Л980; &oe.6el А'А/,.1981/ привело к необходимости раздельного анализа данных их обследования..

При обследовании у всех больных острыми и хроническими ги-рупшг.ти гепатита-™ были выявлены значительные изменения липидно-го спектра МЭ, завися'иие от т1жести и периода заболевания. Определялось существенное и одинаковое повыиение содержания свободного холестерина, как в периоде разгара острых вирусных гепатитов А /43.2i0.8t, р<0,001/ и В /44,7±1,1*, р<0,001/, так и при обострении ХТТГ /'П,2±0,ь^, р<0,001/ и ХАГ /44,С±0,9л, р<0,001/. Б то же время у больных хронический гепатитами на фоне злоупотребления алкоголем содержание холестерина в '4Э было достоверно выше, чем у лип без ачкогольного анамнеза. В по-сле.пукчпрм, при нпртгорпоч обследовании в периоде реконгалесцен-

ции, у больных острыми вирусными гепатитами содержание его снижалось и достигало нормальных показателей, а при хроническом течении заболевания, несмотря на стихание клинико-биохи-мических проявлений, сохранялось повышенным. Увеличение содержания свободного холестерина в МЭ при острых гепатитах находили так же Л.А.Максимова и соавт. /1987/;. Г.К.Новицкий /1989/. Г.Ю.Мельникова /1990/, У. ЬепЬаша* е1 лС, /1980/. Накопление стероида в плазмолемме имеет сложный генез и обусловлено влиянием многих факторов. Одной из немаловажных причин является нарушение желчевыделительной функции печени и сопутствующий холестаз /Шавлов II..'Л. и соавт., 1973; Тосск1,1966/. Определенную роль в повышении содержания свободного холестерина в мембране играет снижение активности в сыворотке крови ЛХАТ, что ведет к замедления перехода холестерина с мембран на ли-попротеидн плаз ж /Добиашова М., 1982; <хаСо пс/га ¿?/.,1971/. Кроме того, в литературе имеются данные об адаптивной роли повышенного содержания холестерина в мембране, т.к. он обла-. дает антиоксидантными свойствами /Ланкин В.З. и соавт., 1975; , 3%/Ашаю X. 1981/, что, возможно, оказывает защитный

эффект от активно идущей пероксидации. Выявленное наш увеличение относительного содержания свободного холестерина в .мембранах эритроцитов у больных.хроническими гепатитами согласуются с данными В.П.Дядик, В.И.Бычковой /1985/, Н.Й.Супа-толЛепбег-д. /1986/. Хотя Ф.В.Курдыбайло, 3.И.Механик /1985/ отмечают роль холестаза в атих изменениях, но у обследованных- больных да'~е в период обострения ХАТ явления холестаза были умеренно выражены и отсутствовали у большинства больных ХПГ. Содержание свободного холестерина у них тем не менее достигало уровня, наблюдаемого в периоде разгара сред-нетАжйлой Форш острых вирусных гепатитов, при которых холе-статический синдром выражен в большей степени. По-видимому, при хронических гепатитах накопление стероида в биомембране имеет адаптивный характер и является компенсаторной реакцией на длительно протекающий воспалительный процесс с периодической активацией, сопровождающийся усилением свободнорадикалъ-ных процессов. Однако, в то же гремя накопление холестерина приводит к уплотнению мембраны, повышению ее жесткости и нарушению жидкостных свойств, что вызывает нарушение ее функциональной деятельности.

При исследовании фосфолипидного спектра мембран, количественные и качественные характеристики которого в значительной степени определяют их свойства, выявлены нарушения соотношения . отдельных Фракций, зависящие от форм» и активности гепатита. Они наименее выражены у больных ХПГ. Более того, у больных, обследованных в периоде ремиссии ХПГ, содержание фосфолипидных фракций не отличалось существенно от таковых у здоровых лиц, кроме достоверного снижения относительного содержания фосфоино-зитидов /2,7+0,3% р<0,05/. При обострении ХПГ выявлены умеренные изменения следугацих фракций: повышение содержания фосфати-дилхолипа /25,5±0,5*, р<0,001/, сфингомиелина /17,2±0,ЗЯ, р<0,05/, уменьшение фооТятидилэтаноламина /30,'1+0,А%, р<0,001/, фосфюинозитола /2,8.ь0,2^, р<0,05/. При повторном обследовании в период стихания клинико-биохимических проявлеш!й обострения наблюдалось восстановление >фос<рочипидного спектра, кроме содержания фосфюинозитола. Наибольшие нарушения фосфолипидного спектра определялись при активно текущем гепатите. Помимо умеренного повышения содержания >Х /25,2^0,6^, р<0,05/ и понижения содержания ФЭ /30,9+0,8*, р<0,05/, происходило существенное увеличение содержания лизопроизводннх ФракциН фосФолипидов: ЛФХ /8,9±0,3^, 1x0,001/ и ЛФЭ /10,2+0,4:", р<0,001/. Увеличения содержания СМ не отпечатает», наоборот, его значении имели тевден-цию к снижение /14,9+0,4^, р>0,05/, а относительное содержание ФИ было почти в 2 раза меньше по сравнению с нормой /2.0+0,2^, р<0,001/. Особо следует отметить, что несмотря на стихание активности патологического процесса у этих болышх изменения фосфолипидного спектра при погторном обследовании сохранялись и но происходило восстановления содержания ни одной из фракций. Пред-шестгутее злоупотребление алкоголем существенно но влияло па фос'Т'олипидный спектр мембран, за исключением содержания Ш и ФЭ, значения которых, достоверно изменяющиеся у больных без алкогольного анамнеза, мало отличались от показателей здоровых лиц /р>0,05/ у больных той же патологией, злоупотребляющих алкоголем. При острых виргуеннх гепатитах А и В таг ^е выявлены на-ругаения соотношения отдельных фракций фосТолипгдос, когорте не зависят от ятиологии и имеют однонаправленный лпратер. Б периоде разгара острого гепатита установлены изменения, сходные с таковыми при обос.третаи ХМ', а именно: пэгнмнго сод-ртап:ч К /25,9+0,пг.г ЛГА и 25,2+0,0"* при ЕГО, р<Р,С01-/. Г.Ю ,

и 9,6+0,4$ соответственно, р<0,001/, ЛФХ /8,5±0,3$ и 8,6±0,5^ соответственно, р<0,001/. Содержание ФЭ понижалось до 28,5+0,4$ при ВГА /р<0,001/ и 28,9±0,6$ при В1Б /р<0,001/. Совсем не изменялось в отличие от больных хроническим вирусным гепатитом содержание фосфоинозитола, что можно использовать при дифференциальной диагностике острого и хронического течения заболевания. Выявленные нарушения фосфолипидного спектра МЭ восстанавливались в периоде реконвалесценции . .

Изменения соотношения фосфолипидных фракций имеют значение в патогенезе цитолитического синдрома, т.к. для сохранения функциональной целостности клетки важно не только абсолютное содержание отдельных фосфолипидов, но и оптимальное соотношение их мезду собой. Установлено, что окисляемость фосфолипидов обусловлена их яирнокпслотным составом /Карагезян К.Г. и соавт., 1981; ZoiC.S., Pieita З.Н., 1977/. Наиболее легко окисляются ФЭ и ФС, содержащие ненасыщенные жирные кислоты в большом количестве, а фосфатидн, содержащие насыщенные кислоты /СМ и ФХ/, являются более устойчивыми соединениями. Усиление окислительных реакций •в ллпидах сопровождаются накоплением в мембранах ФХ и СМ, а увеличение аитпокислителыюй активности ведет к нарастанию содержания ФЭ и ФС, кардиолипина и разжижению липидной компоненты /Бурлакова Е.Б. и соавт., 1974, 1981; ¿on Надо S. . Выявленные изменения, возможно, определяются активацией процессов пероксидации и усиленным окислением ФЭ и компенсаторным увеличением содержания ФХ. Такое изменение соотношения ФЭ и ФХ в мембране приводит к повышению ее проницаемости для ионов и склонности к гемолизу / Shoaha-f .С¿.,1976/. Накопление ФХ в мембране имеет и адаптивное значение, т.к. он способен ингиби-ровать избыточное перекисиое окисление липидов /Аристярхова С.А." и соавт., 1979; Бурлакова Е.Б. и соавт., 1982;

1982/. Показано, что увеличение содержания лизоформ фосфолипидов имеет значение и в развитии альтеративннх процессов. Превышение Физиологической нормы их может приводить к нарушению формы метки, проницаемости и резистентности ее /Алимова К.К. и соавт., 1975; Shoe bet .С А, 1Я7Р/

Как уже было отмечено, измрнрния фосфолипидпого состава мембран у больны»' ХАГ схожи с тякпрнми при остром гяпптите. Наряду с повышением годоргямп!» ФХ и гчижрнием №, наблюдается вы-

по-

раженное накопление лизопроизводных форм фосфолипидов, усугубляющих цитолитичвские процессы. Это косвенно характеризует активность процесса. В то же время у больных ХПГ при малой выраженности патологического процесса и незначительном цитолизе ге-патоцятов в липидном магриксе мембран не выявлено накопления лизоформ, их содержание не превышало показателей здоровых лиц. Однако, даже минимально выраженное воспаление сопровождается, очевидно, активацией процессов пероксидации, свг. )тельством чего являются повышение содержания ФХ и уменьшение ФЭ. Такие же результаты при хронических гепатитах получены А.Н.Дунаевой /1985/, OL Canton! ei /1975/MaHlns ei oL.. /1986/. Если при острых вирусных гепатитах наблюдается восстановление состава липидного бислоя мембраны в периоде реконвалесценции, что свидетельствует о сохранности метаболических путей обновления и сохранения липидов, то при хронических гепатитах,при ХАГ особенно, нарушения Лосфолипидного спектра мембран стабильно сохраняются р динамике заболевания, не восстанавливаясь даже в период стихания патологического процесса. Не происходит нормализации этих показателей и у бсльных ХПГ. Следовательно, при длительно текущем воспалительном процессе происходит более глубокая разалаптация обменных механизмов, нарушение регу-лятцт метаболизма липидов. Кроме того, изменение функционального состояния печени приводит к дисбалансу липидов плазмы, что глияет на накопление их в мембранах эритроцитов /Лабанов-ская I.JT. и соавт., 1987; Мельникова Г.Ю., 1990/. Необходимо учитывать и защитное значение дисбаланса липидного спектра мембран. Для сохранения целостности клетки и запиты ее от.постоянно идущей пероксидации происходит накопление фракций труяноокисляемнх Фосфолипидов, обладающих антиоксидантными свойствами. .

В настоящее время трудно судить о функциях каждой отдельной фракции 'Тхэсфолипидов, которые в тесном взаимодействии участвуют р процессах, протекающих на мембранах клетки и ее органоидов. В доступной,литературе отсутствуют четкие данные о функциональной роли фосфоинозитидов в мембранах. Однако, отчетливое стгтение содержания этой фракции, выявленное у болышх хроническими гепатитами позволяет рекомендовать использование определение относительного содержания фосФоинозптидов для диФ-

ференциальн'о-диагностических целей. Следовательно, комплексное определение всех показателей литтдного состава мембран эритроцитов позволяет судить не только об активности идущего в печени воспаления, но и дает возможность дифференцировать различные Формы гепатита. ■ * Многофункциональность поверхностной мембраны определяется как ее структурными характеристиками, так и входя1 ни ми в состав белково-липидного слоя ферментными системами, в частности АТФ-азами, которне обеспечивают активный транспорт ионов против градиента концентрации /Болдырев A.A., 1982; Skou JС., 1965/. Установлено, что их активность зависит от количественного соотношения определенных фосфолипидов /Соцкий О.П. и соавт., 1984; CoLeman. 6ramLe>y Т., 1975/, которые как показано выше у обследованных больных претерпевают существенные изменения. Установлено, что активность общей, и особенно Уа+-К+-АТФ-аз значительно снижается у больных острыми ВГА и ВГВ. Так, общая АТФ-аза составляла 0,364*0,037 мГДД.л при ВГА и 0,427+0.034 мМ/ч.л при ВГВ, а Л'а4-К+-АТФ-азн - 0,176+0,029 мМ/ч.л и 0,155± ±0,010 мМ/ч.л соответственно /р<0,001/. Эти изменения не зависят от этиологии заболевания, что согласуется с данными Л.М.Бочковой, Г.В.Вороновой /1980/. Изменения Мд++-АТФ-азн менее зна-' чительны. При хронических гепатитах также наблюдалось существенное нарушение активности этих Ферментов. Так, при ХАТ выявлено снижение активности общей АТФ-аэн /0,418+0,050, р<0,05/, в 2 раза снижалась активность //а^-К^АТФ-азы /0,120±0,022, р<0,001/, а Мд^-АТФ-аза почти не изменялась /0,296+0,028, р>0,05/. При ХПГ в периоде обострения отмечалось менее выраженное, но достоверное сннжение активности общей /0,457+0,030, р<0,05/ и//а+-К+-АТФ-аз /0,190+0,015, р<0,001/. У больных ХПГ с длительно сохраняющейся ремиссией не рнявлено достоверных отличий от нормн, т.е. наблюдалась компенсация функциональной деятельности ферментов. Следовательно, степень снижения активности АТ5-99 отражает тяжесть и активность патологического процесса. Если у больных острыми гепатитам! активность ферментов в периоде реконвалесцешши восстанавливалась, то при хроническом гепатите, как активно", гак и персисчфуктлем, сохранялась в динамике обследования игзкая актигчость обшей и //а+-К4-ЛТФ-аз. О подобных изменениях транспортных. АТФ-аз coort-щяпт и В. А.Неверов /1.973/, Макаренко К.В. /1°89/, Козловский J1.F

/1990/, связывая эти нарушения с мембранной патологией, возникающей при заболеваниях печени.

Проведенный корреляционный анализ.активности АТФ-аз и показателей липидного спектра свидетельствует о взаимосвязи и взаимозависимости их изменений. Так, у больных острыми гепатитами определяется значительная обратная корреляционная связь между активностью //а^К^-АТФ-азы и содержанием свободного холестерина в мембранах Д= - 0,522/, что согласуется с результатами Т.И.ТорхоЕской и соавт. /1983/, А.А.Болдырева /1983/. Это подтверждает данные о том, что структуризация мембраны, . увеличение ее жесткости в результате накопления холестерина приводит к снижению активности ./А+-К+-АТФ-азы /АуНИоз аЬ а1„ 1977; Зог-оеЛо* Н. е^ <»/.,1979/. Такое же влияние оказывает накопление в поверхностной мембране и лизопроизводных форм фосфолипидов. Коэффициент корреляции между активностью Ха+-К+-АТФ-аэы и содержанием ЛФХ в МЭ составляет 0,464, с содержанием ЛФЭ - г= - 0,582. У больных ХАГ также установлена обратная значительная связь между актиЕНОстью этого фермента и содержанием ЛФЭ /г= - 0,521/. Кроме этого, отмечалась обратная умеренная связь активности т/а+-К+-АТФ-азы с содержанием свободного холестерина /%= -'0,327/, прямая умеренная связь с содержанием ФЭ /х= 0,473/ и ФИ /г= 0,421/. Коэффициенты корреляции активности //а+-К+- и Н^++-АТФ-аз и фосфолшшдных фракций в группе больных ХПГ недостоверны, что, возможно,определяется неньшей степенью их изменяемости. .

При изучении активности другого мембраносвязанного фермента, ацетилхолинзстеразы, который является индикатором стабильности мембраны /НеНег м., ИапаЬап I)., 1972/, установлено снижение ее активности в 2 раза у больных остригли вирусными гепатитами /16,7+2,0 мг/мл при ВГА и 15,1+1,0 при ВГВ, р<0,001/. Она восстанавливалась до нормы в периоде рекотаалесценции, что согласуется с данными Н.И.Кузнецова, Ь.К.Пригожиной /1992/. Выявлено снижение активности АХЭ и у больных ХАГ /20,411,6 мг/мл |)<0,001/, хотя и менее вираженное, чем в разгаре острых гепатитов.. При ХПГ показатели активности фермента мало отличались от нормы /29,3+1,6 мг/мл, р>0,05/. Корреляционный анализ выявил отрицательное влияние холестертшзацич мембран» на активность АХЭ /х-* - Увеличение1 поч^риания ФХ оказывает

»

активирующий эффект на ее деятельность /ч =0,524/. При ХАГ определяется значительная корреляционная связь активности АХЭ с изменяющимся содержанием фосфоинозитола /г = - 0,638/.

Таким образом, данные корреляционного анализа подтверждают тесную взаимозависимость деятельности мембраносвязанннх '¿ферментов от структурных характеристик лилидного бислоя. Изменение вязкости лиггидной компоненты, когщентрацин липида-эффектора Фермента, натачия окисленных продуктов в липидах, в частности их гидроперекисей ведет к дискоординации деятельности ферментов, изменению конфигурации их активных центров, нарушению функциональной активности /Бурлакова Е.Б., 1981; Болдырев A.A., 1982/. Следовательно, глубина мембранной патологии, отражающая и степень поражения.печени адекватно может быть оценена только по комплексу показателей структурно-функционального состояния МЭ.

Выявленные нарушения вызвают необходимость их коррекции. Исследованиями А.П.Дунаевой /1985/, /? «Яг-л/»-/»« ei о/., /198?/ показана целесообразность применения для коррекции структурных нарушений ппазмолеммн гепатоцитов препаратов с мембрано-стабилизирунщими свойствами. Так, включение в терапию эссен-циатьных фоофолипидор ведет к быстрому встраиванию их в мембранную структуру гепатоцитов,. что соггровоглается и значительным повышением специфической активности мембраносвязанной Уа+-К+-АТ'5-азы /Кукес В.Г. и соавт., 1П78; Смирнов И.Е., 1984; -Не у лег 7).. PLott Т>.. 1975/. Изменение Фосфолипидного компонента непосредственно изменяет тидкостннЯ состав клеточных мчлбраи и физиологическую целостность клеток /Cooper ß./).. 1977/.

На физико-химические свойства липизоп бислоя и мембраносвязанннх 'ферментов оказнгамт влияние процессы ПОЛ, регуляция которых осуществляется Ферментами актиокслдаитной систем. Важ- , кейшгми из них яетяптся суперсксиддисмутаза и каталаза, связы-вчтпо активные Формы кислорода, инициирующие цепи реакций сгободнорадикального окисления лигшдов /М-хитарян Е.Г. и соавт., 1982; fa.'tter,rt#* -X, 1982/. Установлено, что механизмы анти-оксчT.''>iTHof завиты эритроцитов и печеночных клеток идентичны /Бойт.пер Э., 1901; £c<.rmr>ypr л*.1987 и др./. Оказалось, что у болг-ннх острыми вирусными гепатитами имеет место достоверное порпштгие активности зтих ^рментсз. Так, активность каталазы состагнла 177,1+3,? "'М/с.мл при БГА /р<0,001/ и 169,3+3,4 мМ/сли

при БГВ /р<0,01/, активность СОД соответственно 59,5±3,9$ /р<0,001/ и 55,8^4,5$ /р<0,002/. Это согласуется с данными о закономерной активащш процессов ПОЛ при острых гепатитах и адаптивной реакции защиты, активирующей свои ферментативные системы для компенсации повреждающего действия свободных радикалов /Блюгер А.Ф. и соавт., 1985; А>И 6. (¡1., 1987/. Выявленные изменения активности СОД и каталазы нормализуются в восстановительном периоде острого вирусного гепатита А и В. Следовательно, активность ферментов антиоксидантной системы, отражая интенсивность ПОЛ, является и косвенным показателем активности патологического процесса при остром вирусном гепатите. Это подтверждается корреляционным анализом, при.котором выявлена умеренно выраженная связь мелвду активностью СОД и активностью АлАТ в сыворотке кроЕИ, являющейся, как известно, показателем цитолитического синдрома /г = 0,503/. Кроме того, значительная корреляция выявлена мезду активностью СОД и каталазы /г = 0,717/, что является отражением поэтапности процесса нейтрализации активных радикалов. Активация СОД, приводя к накоплению в результате реакции дисмутации супероксид-аниона перекиси водорода, вызывает повышение активности каталазы, участвующей в разложении перекиси. *

У больных хроническим гепатитом изменения активности СОД и каталазы были иными. Так, у больных ХПГ выявлено незначительное и недостоверное повышение как активности СОД /45,1±2,1/, так и активности каталазы /164,7+5,8/. По-видимому, при латентно-текущем гепатите с минимачьными воспалительными й альтеративными процессами ПОЛ незначительно превосходит физиологический уровень и поэтому не возникает активация защитных систем. В то же время, несмотря на небольшое повышение активности ферментов выявляется умеренная корреляционная связь активности СОД с показателями активности АлАТ /«= 0,402/. У больных ХАГ установлена дискоорди-нация активности этих ферментов. Если активность СОД имела все-таки незначительную тенденцию к повышению /45,3+3,2, р>0,05/, то активность каталазы, наоборот, к понижению /142,1±2,9, р?0,05/ Несмотря на разнонаправленность изменений средних показателей активности ферментов,•между ними сохраняется значительная корреляционная связь /г= 0,719/, что подтверждает их роль р поэтапном обезвреживании супероксиданион-радикала. Следует особо отме-

тить, что актииность каталазы при ХАГ и ХПГ достоверно различа- • лась /142,1+2,9 при ХАГ и 164,7±5,8 при ХПГ, р<0,001/, что может быть использовано при дифференциальной диагностике этих ' форм вирусного гепатита В. При ХАГ также выявлена значительная прямая корреляция между активностью СОД в МЭ и АлАТ сыворотки . крови /е= 0,581/. У больных хроническими гепатитами на фоне злоупотребления алкоголем отмечалась достоверно более высокая активность каталазы, что, по-видимому, обусловлено участием фермента в метаболизме этанола.

Таким образом, несмотря на несомненно большую выраженность альтеративных и воспалительных процессов в печени и повышенную пероксидацию при хроническом активном гепатите, не наблюдается адекватной уровню ПОЛ повышения деятельности антиоксидантных ферментов. Очевидно, это является отражением глубоких дезадапта-ционных процессов при данной патологии. Кроме того, снижение активности СОД, не соответствующее тяжести поражения, обусловлено, по-видимому, истощением функциональной емкости Фермента вследст-вии длительно и активно текущего патологического процесса. Это приводит к уменьшению концентрации перекиси водорода, ягляпцейся результатом катализируемой СОД реакции. Снижете концентрации субстрата является регламентирую»ним фактором для активности ка' талаэн. При низких концентрациях перекиси во юрода, кроме того, действует преимущественно пероксилазннй путь расщепления последней, осуществляемый глутатионпероксичаэой /Scuihcrn Р.Л., Pc^.s. А. 1988; Mannerv.ck 6., 1987/, что приводит к снижению активности каталазы. Прогрессивное снижение показателей системы АОЗ с параллельным повышением показателей ПОЛ по мере нарастания струк-турно-йункциональных изменений при хроническом поражении печени наблюдали так же Ю.П.Гичев, В.И.Хаснуллин /1986/. При повторном обследовании больных как ХАГ, так и ХПГ активность СОД и каталазы не претерпевала существенных изменений. Неспособность антиоксидантных ферментов восстанавливать свою активность даже при клинически стихаппем обострении хронического вирусного гепатита отражает уменьшение "буферной емкости" антиоксидантной системы.

Таким образом, у болышх хроническими гепатитами наблюдается дезадаптация в деятельности защитных механизмов, вызываемая постоянна текущим патологическим процессом. Воспалительные процессы в ткагт печени приводят к генерации активны/ 'Торт кислоро-

да, инициирующих процессы ПОЛ. На фоне истоцения антгоксидачтных факторов защиты это становится причиной и условием и^огрессиро-вания заболевания за счет повреждающего действия свободных радикалов. Кроме того, повышение активности СОД оказывает противовоспалительный эффект /Mich.eli.on А. а1 .. 1979; МсСогс/Э.М.

1.982/ и при наруиении ее деятельности происходит дальнейшее усиление воспалительных изменений. Истощение АОС замедляет процессч репаративной регензрации органа /Воскресенский 0,Н. и с.оавт., 1982/, что является дополнительным фактором, способствующим прогрессированиго заболевания и формированию затяжного и хронического течения вирусного гепатита. Следовательно, экзогенное введение антиоксидантных препаратов, коррегирую существующий дефицит е организме может ок:;: ать положительный терапевтический гфТякт /Петров В.М. и соавт., 1985; Дядик В.П., 1987;

М. «г 1977; ИотЫо К. <?1 ¿»/..1985/.

Выявленные у больных хроническим вирусным гепатитом В изменения структурных характеристик липидкого бислоя мембран являются отражением и следствием патологических процессов, протекающих в организме. Они приводят к существенным сдвигам в механизмах, регулирующих клеточный метаболизм. В результате структурных перестроек происходит уплотнение мембраны, нарушение ее проницаемости, процессов мембранного транспорта, связывания гормонов и медиаторов и деятельности рецепторных и ферментативных систем, степень которого зависит от выраженности изменений липидного матрикса мембраны. Основным фактором, приводящим к изменения активности мембраноевязанных Ферментов, служит нарушение структурной целостности мембран при окислении ненасыщенных жирных кислот фосфолипидов в ¿-положении /Бурлакова Е.К. и соавт., 1982/ Процессы пероксидяцни и накопления активных метаболитов протекает на фоне сниженной активности ферментов антиоксидантной защиты, усугубляя патологические нарушения в тканях. Кроме того, происходит дезинтеграция ферментативной деятельности г результате кон-формациоиных изменений актирных центров, существенно зависящих от липидного окружения.

Нарушение мембранной проницаемости, структурной полноценгос-ти плазмолеммы, накопчение продуктов переокислеиия, чгскоордина-ци" ферментативных систем, трансформация перестройка метаболических процессов являются I едущими причинами порятет'ич г^патоци-

t

tob на клеточно-молекулярном уровне /Арчаков А.И., 1975; Блю-гер А.Ф., Майоре А.Ф., 1983; Pfa/fer-oi С. el <зЛ,1982; 'Jncfo-v>ch J., 1983/. Важность оценки состояния эритроцитарных мемб-• ран определяется не только возможностью использования их как модели цитоплазматических мембран гепатоцитов, но и главной ' ролью эритроцитов как клеток-переносчиков кислорода к органам и тканям. Развивающаяся функциональная неполноценность эритроцитов в результате происходящих патологических изменений в мембране приводит к нарастанию тканевой гипоксии и усугублению патологического процесса в печени, накоплению недоокисленных продуктов обмена и нарушению метаболизма в гепагоцитах /Баран В.М., 1983; Крылов В.И., 1988; Третьякевич В.К., 1989/.

Таким образом, комплексное исследование структурных и функциональных характеристик МЭ у больных вирусными гепатитами позволяет наиболее полно определить глубину поражения печени, степень активности идущего в ней процесса, получить дополнительные критерии для оценки формы и тяжести заболевания. Особенно важннм такое подробное исследование мембранной патологии представл'.-этся при хроническом течении заболевания, когда нарушения клеточных обменно-метаболических процессов и структурной целостности мембран являются одним из факторов, определяющих длительность, неза-' вершенность и возможное прогрессирование процесса. Кроме того, отдельные показатели имеют дифференциально-диагностическое значение в определении формы хронического гепатита, что, несмотря • на существенные достижения в диагностике, до сих пор представляет значительные трудности. Полученные результаты позволяют также внести дополнения в патогенетическую терапию больных не только в условиях стационара, но и в периоде диспансерного наблюдения.

ВЫВОДИ ' '

1. У всех больных хроническим вирусным гепатитом В отмечаются изменения липпдного спектра мембран эритроцитов, выраженность и качественная характеристика которых зависит от формы • заболевания. 7 больных ХАТ, в отличии от болеющих ХПГ, наблюдается повышение содержания лизопрсизводных форм фюсфолипидов.

2. При повторном обследования у больных ХПГ по мере перехода заболевания в стадию ремиссии отмечается нормализация ли-пидного состава МЭ за исключением содержания свободного холес-

терина и ТоЫоинозитола, а у больных ХАГ липидный спектр остается без изменений.

3. У больных хроническим вирусным гепатитом В наблюдаются

не только структурные изменения ИЗ, но и снижение активности мемб-раносвязанных Ферментов, степень которого зависит от активности патологического процесса в печени и очень медленно восстанавливаются при динамическом наблюдении за больными.

4. Помимо этого у больных ХПГ наблюдается незначительное повышение активности Ферментов антиоксидантной защиты /СОД и каталазы/, а у больных ХАГ - тенденция к снижению каталазы и отсутствие достоверных изменений активности СОД.

5. У больных хроническим вирусным гепатитом В, злоупотребляющих апкоголем, структурно-функциональнье свойства МЭ существенно не отличаются от таковых у пациентов беа алкогольного анамнеза, за исключением содержания свободного холестерина, фосфатидилхолина и фосфатидилэтаноламина, а также более высокой активности каталазы.

6. Сравнительный анализ липидного спектра и мембраносвязан-ных ферментов у больных хроническим пероистирующим гепатитом и острыми вирусными гепатитами А и В выявил у последних более существенные нарушения, сходные с таковыми при ХАГ. В отличие от хронического течения болезни у больных острыми вирусными гепатитами повышается активность ферментов антиоксидантной системы. Структурно-функциональные изменения МЭ при острых гепатитах не зависят от этиологии и полностью восстанавливаются в периоде поздней реконвалесценции.

7. Выявленные нарушения МЭ следует использовать для дифференциальной диагностики различных форм вирусного гепатита и дают основание рекомендовать ,пополнения в патогенетическую терапию больных хроническими гепатитами.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Рекомендуется использовать показатели структурно-Функционального состояния МЭ в качестве критериев для определения формы, тяжести и динамики течения хронического вирусного гепатита Б и оценки функционального состояния эритроцитов.

2'. Определение фосфолштадного спектра МЭ, активности мем^ра-носвязанных и антиоксидантных ферментов м жно использовать при дифференциальной диагностике острых и хронических Форм вирусного гепатита В.

3. При проведении комплексного лечения больных целесообразно с учетом выявленных изменений реконендпгать больным с хроническими вирусными гепатитами мембраностябилизирущие /эс-' сенциале, липостабил/ и антиоксидантние ^-токоТврол/ препараты.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАН! ШХ ПО ТЕГ® ДИССЕРТАЦИИ

1. Литтдный состав мембран эритроцитов при остром и хроническом вирусном гепатите В // Ш республиканская конференция инфекционистов Молдовы: Тез. докл. - Кишинев, 1°91. - с.57-58

/в соавт. с Мельниковой Г.Ю., Новицким Г.К./

2. Липидннй состав мембран эритроцитов и сыворотки крори при вирусном гепатите В // Актуальные вопросы этиологии, эпидемиологии, патогенеза, клиники и лечения заразных болезней человека: Сб. науч. трудов. - Владикавказ, 1991. - с.40-45 /в соагт. с Мельниковой Г.Ю., Ногицкям Г.К./.

3. Изменения струпурно-^/нкциоратьиого состояния мембран эритроцитов при остром и хроническом гкрусном гепатите В // Нижегородский медицинский »урнал. - 1992. - Р 4. - с.

4. Липидннй спектр и активность АТФ-яз мембран эритроцитов . при вирусшг: гепатитах // Тез. докл. 52-11 ручной конференции

стулентор и молоды* ученых попр«пенной 00-летию Дагестанского медицинского и"ститутл. - Махачкала, 1Я92. - с.49-50

Тип Й'!кц)}о з 5Ит /сс 2