Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Состояние макулы у детей в норме и при патологии

004613215

КОРХ Наталия Леонидовна

СОСТОЯНИЕ МАКУЛЫ У ДЕТЕЙ В НОРМЕ И ПРИ ПАТОЛОГИИ

14.01.07 - Глазные болезни

АВТОРЕФЕРАТ

диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 8 НОЯ 2010

Москва —

2010

004613215

Работа выполнена в ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, МОСИН Илья Михайлович профессор

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

ГУСЕВА Марина Раульевна

доктор медицинских наук, профессор

ПОЛУНИН Геннадий Серафимович

Ведущая организация: Московский НИИ глазных болезней им. Гельмгольца.

Защита состоится <¿>./11 ^£010 года в/^часов на заседании диссертационного совета Д 208.071.03 при ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава по адресу: 123995, г. Москва, ул. Баррикадная, 2/1.

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Росздрава по адресу: 125445, г. Москва, ул. Беломорская, д. 19.

Автореферат разослан <с/ 10 года.

Ученый секретарь диссертационного совета Алексеев И.Б.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ.

Актуальность темы. Заболевания сетчатки являются второй по частоте причиной слепоты и слабовидения у детей, составляя в их структуре в экономически развитых странах или регионах 15,6 -29,6% от всех случаев [Парамей О. В., 2006; Schmidt U. et al., 1988; Crofts В. et al., 1998; Fielder A., 1998]. Наиболее тяжелые зрительные нарушения отмечаются у детей с поражениями макулы [Шамшинова А. М„ 2005].

Выявление и адекватная верификация патологических изменений в макуле у детей в раннем и дошкольном возрасте имеют значение не только для их своевременной офтальмологической реабилитации, но и играют чрезвычайно важную роль для генетического консультирования, так как позволяют осуществлять раннюю диагностику ассоциированных с изменениями в макуле системных заболеваний [Мосин И. М., 2001, 2005; Шамшинова А. М., 2005; Bergsma D. et al., 1975].

Как правило, для диагностики макулярной патологии у детей, наряду с офтальмоскопией, применяются психофизические (визометрия, периметрия, исследование цветоощущения, темновой адаптации и пространственной контрастной чувствительности) и электрофизиологические методы (регистрация различных модификаций ЭРГ, ЭОГ и ЗВП) [Шамшинова А. М., Волков В. В., 1998]. В ряде случаев, особенно в дошкольном возрасте, использование этих методов диагностики невозможно из-за непонимания детьми поставленных перед ними задач, длительности исследования или сложностей, связанных с испугом и плохим поведением ребенка, в частности при установке электродов в ходе электрофизиологических исследований. Применение инвазивных методик, таких как индоцианин-зеленая ангиография или флюоресцентная ангиография (ФАГ), ограничено в связи с фатальными системными осложнениями, обусловленными введением контрастных веществ [Кацнельсон J1. А. и др., 1998; Yannuzzi L. А. et al., 1986; Cheng J. Y. С. et al., 2005].

Одним из наиболее информативных методов визуализации, применяемых в современной клинической офтальмологии для диагностики заболеваний сетчатки, является оптическая когерентная томография (ОКТ) - метод визуализации структурных изменений

сетчатки, диска зрительного нерва и структур переднего отрезка глаза in vivo с разрешением, приближающимся к гистологическим исследованиям (3 - 10 мкм) [Jones A. L. et al., 2001; Polito А. et al., 2002; Monteiro M. L. et al., 2003 и др.]. Методом OKT структурные изменения сетчатки у пациентов с различными заболеваниями заднего отрезка глаза можно обнаружить значительно раньше, чем появляются функциональные отклонения, выявляемые в ходе стандартных электро- и психофизических исследований, т.е. в субклинической стадии болезни [Garvay-Heath Т. et al., 2000; Bagga Н., Greenfield D. S., 2004; Nouri-Mahdavi K. et al., 2004; Ojima T. et al., 2007]. •

Отсутствие контакта с тканями в процессе исследования и кратковременность сканирования делают ОКТ прекрасным диагностическим инструментом для его применения у детей в возрасте от 3 лет и старше [Мосин И. М. и др., 2005; Eriksson U. et al., 2004; Shields С. L. et al., 2004; Hess D. В. et al., 2005; Mosin I. M. et al., 2005]. Из-за небольшого числа публикаций, посвященных патологии макулярной области, офтальмологи недостаточно информированы о характере течения и клинических особенностях некоторых заболеваний из этой группы, что обусловливает высокую частоту диагностических ошибок и неудовлетворительные функциональные результаты лечения [Deutman А. F., Hoyng С. В., 2001].

Кроме того, в офтальмологической литературе мало освещены вопросы, касающиеся применения современных модификаций электрофизиологических и психофизических исследований у детей дошкольного и младшего школьного возраста, нет сведений о результатах применения оптической когерентной томографии при различных заболеваниях макулы в детском возрасте.

Цель работы - усовершенствовать диагностику врождённой и приобретённой патологии макулярной области сетчатки у детей.

Задачи исследования.

1. Изучить нормальную структуру сетчатки в макуле у здоровых детей с различной рефракцией в возрасте 3-14 лет и определить нормативные характеристики толщины нейроэпителия в макуле, толщины слоя нервных волокон сетчатки (СНВС) и макулярный объём методом оптической когерентной томографии (ОКТ).

2. Изучить офтальмоскопическую и функциональную симптоматику различных заболеваний макулы у детей (фотоповреждения макулы, пигментный ретинит с наличием

кистозного макулярного отека, Х-сцепленный врожденный ретиношизис, прогрессирующие колбочковые и колбочко-палочковые дистрофии сетчатки).

3. Изучить структурные изменения сетчатки у детей с указанной выше патологией макулы, используя метод OKT.

4. Определить дифференциально-диагностические критерии для верификации различных заболеваний макулы у детей.

Научная новизна исследования.

1. Впервые при ОКТ определены характерные структурные признаки различных заболеваний макулы у детей.

2. Установлены возрастные нормативы макулярного объёма, толщины нейроэпителия и слоя нервных волокон сетчатки методом ОКТ у детей 3 — 14 лет.

3. Впервые описаны структурные изменения сетчатки в острой фазе фотоповреждений различной этиологии.

4. Впервые установлено увеличение толщины перипапиллярного СНВС у детей с пигментным ретинитом, осложнённым кистозным макулярным отеком.

5. Установлено, что при Х-сцепленном врождённом ретиношизисе формируется расщепление не только внутренних, но и наружных слоёв сетчатки.

6. Установлены характерные изменения нейроэпителия у детей с прогрессирующими колбочко-палочковыми дистрофиями сетчатки при помощи ОКТ и на основании этих результатов определены дополнительные дифференциально-диагностические критерии для диагностики этой патологии.

Практическая значимость.

Установлены возрастные показатели толщины СНВС, толщины нейроэпителия и макулярного объёма в макуле. Представлены наиболее характерные признаки офтальмоскопических, структурных (при ОКТ) и электроретинографических изменений сетчатки у детей с врождёнными и приобретёнными заболеваниями макулы. Указаны дифференциально-диагностические критерии для диагностики колбочко-палочковых дистрофий и фотоповреждений сетчатки у детей. Разработан алгоритм диагностики прогрессирующих КПДС, X-сцепленного врожденного ретиношизиса и КМО при пигментном ретините у детей.

Положения, выносимые на защиту:

1. Показатели толщины нейроэпителия, СНВС и макулярного объема у здоровых доношенных детей достоверно превышают аналогичные параметры у здоровых взрослых и недоношенных детей с массой тела при рождении < 2000 г., составляя соответственно 199,6 117,7 мкм, 110,819,6 мкм и 6,810,3 мм3.

2. Биоморфометрические показатели сетчатки у здоровых детей и лиц со слабыми аметропиями того же возраста не имеют достоверных различий.

3. У детей с патологическими изменениями макулы (фотоповрежденими макулы, кистозным макулярным отеком, X-сцепленным врожденным ретиношизисом, колбочковыми и колбочко-палочковыми дистрофиями сетчатки) при ОКТ определяются характерные структурные изменения сетчатки, которые можно рассматривать в качестве дополнительных диагностических критериев.

Внедрение результатов исследования.

Результаты работы внедрены в Морозовской ДКБ N 1, в Тушинской детской городской больнице, в ДГКП Москвы, НИИ педиатрии и детской хирургии РАМН РФ.

Апробация работы.

Апробация работы состоялась на научной конференции кафедры офтальмологии с курсами детской офтальмологии и офтальмоонкологии ГОУ ДПО РМАПО Росздрава 3 сентября 2010 года.

Публикации.

Материалы работы отражены в 12 опубликованных работах, 4 из них - в центральной печати, 1 методическое учебное пособие для врачей.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 170 страницах машинописного текста, состоит из введения, 4 глав, включающих литературный обзор, материалы, методы и результаты собственных исследований, их обсуждения, заключения, выводов, списка литературы, а так же даны практические рекомендации. Библиографический указатель включает 15 отечественных и 127 иностранных источника. Работа иллюстрирована 24 рисунками, содержит 5 таблиц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ.

Материал и методы исследования.

Проанализировали результаты обследования и длительного наблюдения (от 2 до 11 лет) 56 детей (92 глаза) с заболеваниями макулы различной этиологии, которые были впервые обследованы в возрасте от 3 до 14 лет, также 117 здоровых детей (234 глаза) с нормальным зрением и 114 детей (228 глаз) того же возраста с аметропиями, не имеющих изменений на глазном дне и заболеваний ЦНС. Из общего числа обследованных детей с повреждениями макулы мальчиков было 42 (75%), девочек - 14 (25%).

Проводимое обследование включало визометрию, биомикроскопию, прямую и обратную офтальмоскопию, скиаскопию, авторефрактометрию, оптическую когерентную томографию, цифровую фотографию глазного дна, ФАГ (у 35 детей). Электрофизиологические исследования (ЭРГ, паттерн-ЭРГ (ПЭРГ), паттерн-ЗВП (ПЗВП) и ЭОГ) проводили на электрофизиологическом комбайне ЕР-1000 Pro фирмы «TOMEY».Остроту зрения у детей в возрасте до 5 лет определяли по таблицам Е. М. Орловой, а у детей старшего возраста - по таблице Д. А. Сивцева - С. С. Головина. Цветовое зрение исследовали при помощи таблиц Е. Б. Рабкина (1971). У 76 детей, которые за период наблюдения достигли возраста 7 лет и старше, провели автоматическую кинетическую и пороговую статическую периметрию на периметре «Twinfield» (фирма «Oculus», Германия) по программам «Скрининг» и «Глаукома пороговая 30-2», оценивая распределение яркостной чувствительности в 78 точках в пределах 30° от центра. У всех детей осуществляли фоторегистрацию изменений на глазном дне, используя цифровые фундус-камеры «NM-200» (фирма «Nidek», Япония) и TRC-NW7SF (фирма «Торсоп», Япония).

ОКТ проводили на сканере «Stratus» ОСТ-3 (Carl Zeiss Méditée Inc., США) по протоколам сканирования, предусмотренным коммерческим софтом: «Быстрое картирование толщины сетчатки», «Перекрестье» и «Линейный» (при линейном и перекрестном сканировании фовеа применяли срезы длиной 3-6 мм), «Быстрый анализ толщины слоя нервных волокон сетчатки» (применяли концентрические срезы с радиусом 1,74 мм от центра ДЗН).

Для статистической обработки результатов использовали программу «Ехе1».

РЕЗУЛЬТАТЫ СОБСТВЕННЫХ ИССЛЕДОВАНИЙ.

Результаты исследования биоморфометрических показателей сетчатки у здоровых детей 3-14 лет с различной рефракцией методом оптической когерентной томографии.

В связи с тем, что в программном обеспечении коммерческих сканеров 3 поколения (Stratus ОСТ), которыми оснащены ведущие офтальмологические клиники мира, содержатся нормативные данные только для лиц старше 18 лет, нам необходимо было определить возрастные нормативы макулярного нейроэпителия и СНВС у детей. Для этого мы проанализировали результаты ОКТ 117 здоровых детей и 114 детей с аметропиями, имеющих остроту зрения > 1,0 с коррекцией, у которых не было другой глазной патологии.

Установленные методом ОКТ возрастные нормативы толщины перипапиллярного СНВС, толщины нейроэпителия в фовеа и объём макулярного нейроэпителия у здоровых детей различного возраста и детей с аметропиями представлены в табл. 1 и 2.

Таблица 1.

Толщина слоя нервных волокон сетчатки в перипапиллярной области, толщина нейроэпителия в фовеа и объем макулярного нейроэпителия у здоровых детей различного возраста с эмметропической рефракцией

Исслед. \ пара-\ метры \ Возраст \ (годы) Кол-в( обследованных детей Толщина слоя нервных волокон сетча (в мкм) Толщина нейроэпителия в фовеа (мкм) Объём нейроэпителия в макуле (ммЗ)

Общая средняя Квадранты

Верх. Нижн. Внутр. Височн.

3-6 дошкольники 112 глаз (56 паи) 110,75 ±9,55 134,20 ±14,30 141,90 ±16,47 90,80 ±16,60 75,80 +12,90 194,60 ±17,34 6,85 ±0,34

7-14 школьники 122 глаз (61 паи) 109,50 ±9,20 134,58 + 17,70 136,80 ± 16,90 87,40 ±16,8( 78,50 ±15,50 199,60 ± 17,70 6,80 + 0,30

Таблица 2

Толщина слоя нервных волокон сетчатки в перипапиллярной области, толщина нейроэпителия в фовеа и объем макулярного нейроэпителия у

Исслед. \ пара-\ метры \ Вид \ рефракции Кол-во обследованных детей Толщина слоя нервных волокон сетча' (в мкм) Толщина нейроэпителия в фовеа (мкм) Объём нейроэпителия в макуле (ммЗ)

Общая средняя Квадранты

Верх. Нижн. Внутр. Височн

Миопия 111 глаз (56 пац) 109,30 ±9,90 134,90 ±17,50 135+ 17,30* 83,50 ± 14,90* 80,50 ±16,0 199,40 ±19,40 6,80 ±0,30

Гипер-метропия 116 глаз (58 пац) 110,90 ±8,40 133,90 + 12,60 142,10 ±13,10 93,40 ± 16,50 73,20 ±9,60 194,70 ±20,50 6,80 ±0,30

Эмметропия 234 глаза (117 пац) 110,30 ±9,40 132,70 ±14,10 141,40 ±18,20 90,70 ±.14,20 75,70 ±12,70 195,50 ±.12,40 6,80 ±0,30

здоровых детей с различной рефракцией.

Примечание: * - достоверные различия показателей по сравнению с нормой (Р<0,05)

По результатам таблиц видно, что достоверных различий биоморфометрических показателей сетчатки у здоровых детей и лиц со слабыми аметропиями того же возраста нет, и значения их внутри диапазона 3-14 лет меняются незначительно. Обнаружено лишь незначительное уменьшение толщины СНВС в нижнем и внутреннем квадрантах у детей с миопией (таб. 2), что, вероятно, обусловлено оптическими искажениями в ходе исследования, вызванными удлинением аксиальной оси глазного яблока у этих детей.

Офтальмоскопические изменения, результаты визо- и периметрии, ОКТ и регистрации ЭРГ у детей с фотоповреждениями сетчатки различной этиологии.

Для выполнения этого раздела работы мы обследовали 24 ребенка (28 глаз) в возрасте 8-14 лет с фотоповреждениями макулы. В остром периоде (через 2-7 дней после повреждения) были обследованы 6 детей (9 глаз) с фотоофтальмией, в отдаленном периоде (спустя 1 мес. - 8 лет после появления изменений) - 24 (28 глаз). 12 пациентов наблюдали в течение 6 мес. - 4 лет, повторяя обследование с применением ОКТ, визо- и периметрии каждые 6 мес. Фотоповреждения макулы у 21 больного (25 глаз) развились после

9

наблюдения солнечного затмения, у 1 (1 глаз) - вследствие неадекватной фотостимуляции амблиопичного глаза, у 2 (2 глаза) - в результате воздействия излучением неисправного лазерного оборудования во время шоу.

Острота зрения пораженных глаз с коррекцией в остром периоде составляла: 0,06 - в 2 случаях, 0,1 - в 2, 0,3 - в 2, 0,5 - в 2, 0,7 - в 1. В остром периоде больные предъявляли жалобы на ощущение «пятна» перед пораженным глазом (5 глаз), светобоязнь (4 глаза). При исследовании поля зрения в остром периоде установлено значительное увеличение (на 5-8 дБ) фовеальной яркостной чувствительности (5 глаз). При офтальмоскопии в остром периоде во всех пораженных глазах отмечено отсутствие фовеальных световых рефлексов, а в 7 из них - очажок белого, желтого или кремового цвета с нечеткими контурами (рис. 1а). У пациентов с фотоповреждениями, вызванными лазерным излучением, определялись значительные по площади очаги белого цвета в макуле и ретинальные кровоизлияния (рис. 16)

При обследовании в отдаленном периоде острота зрения пораженных глаз составляла: 1,0 - в 12 случаях, 0,9 - в 5, 0,8 - в 2, 0,7 -в 4, 0,5 - в 4, 0,15 - в 1. Ощущение «пятна» перед глазом сохранялось в 12 поражённых глазах, метаморфопсии (5 глаз). При периметрии в отдаленном периоде были обнаружены изменения лишь в 11 глазах в виде снижения фовеальной яркостной чувствительности на 3 - 5 дБ по сравнению с нормой или интактным глазом, сочетающиеся в 5 случаях с абсолютными или относительными центральными дефектами. При офтальмоскопии в отдаленном периоде у 15 детей (17 глаз) выявлен точечный красноватый очажок в фовеа с четко очерченными границами (рис. 5а), у 2 (3) - крапчатость по типу «соль с перцем» на уровне пигментного эпителия сетчатки (ПЭС), у 2 (2) - очажки депигментации и нарушения рельефа макулы по типу «битого металла».

При ФАГ у 4 детей (4 глаза) были обнаружены участки гиперфлюоресценции, свидетельствующие об атрофических изменениях ПЭС.

Параметры максимальной и ритмической ЭРГ, а также паттерн-ЭРГ на стимулы 60' у всех детей были в пределах нормы. Установлено достоверное снижение амплитуды (р < 0,05) компонента Р50 паттерн-ЭРГ на стимулы 20' пораженных глаз до 2,05 ± 0,57 мкВ по сравнению с интактными глазами (3,75 i 1,5 мкВ). Изменений

латентности пика Р50, а также амплитуды и латентности компонента N95 на стимулы 20' не установлено.

При ОКТ в остром периоде во всех поражённых глазах были установлены следующие изменения в проекции фовеа:

• очаги высокой и/или умеренной рефлективности в проекции наружных, а в 2 случаях и внутренних, слоев сетчатки, свидетельствующие о дезорганизации клеточных структур (рис. 2 (белая стрелка));

• фестончатость (за счет участков истончения) внутреннего контура высокорефлективного комплекса «ПЭС -хориокапилляры» (рис. 2 (голубая стрелка));

• дефекты третьей высокорефлективной полосы, образованной отражением сигнала от линии соединения внутренних и наружных сегментов фоторецепторов (рис. 3 (наконечник белой стрелки)).

Рис. 1. Глазное дно девочки 12 лет с солнечной ретинопатией (а) через 4 дня после повреждения и девочки 12 лет через 2 дня после фотоповреждения сетчатки лазерным оборудованием (б) во время

1

1

Рис. 2. Результаты ОКТ девочки 12 лет с солнечной ретинопатией через 4 дня после повреждения.

, -......_ ..... ' ^ . ,.....л ______ ...

*• » ? • ""'"Л •V'.у • у'"' ' '' .•■-''.'" •'•'•• ' • :' * . 1

Рис. 3. Результаты ОКТ ребёнка через 7 дней после повреждения в результате наблюдения солнечного затмения.

При ОКТ пораженных глаз в отдаленном периоде обнаружены однородные нарушения:

• кистовидная гипорефлективная полость в проекции наружных слоев сетчатки и ПЭС (26 глаз) (рис. 4);

• дефекты (фрагментация) третьей высокорефлективной полосы (26 глаз);

• диффузное снижение рефлективности сетчатки в фовеа (19 глаз) (рис. 4);

• уменьшение толщины сетчатки в фовеа на 17-65 мкм (6 глаз) (рис. 56) по сравнению с интактным глазом.

Рис. 4. Результаты ОКТ мальчика с солнечным ожогом сетчатки через 7 лет после наблюдения солнечного затмения. Острота зрения — 0.9.

а

б

Рис. 5. Глазное дно (а) и результаты ОКТ (б) мальчика с солнечным ожогом сетчатки через 7 лет после наблюдения солнечного затмения.

Таким образом, при фотоповреждениях сетчатки происходит преимущественное повреждение ее наружных слоев и ПЭС. ОКТ и регистрация паттерн-ЭРГ на стимулы высокой пространственной частоты (20') позволяют идентифицировать поражения наружных слоев сетчатки и ПЭС даже у больных с отсутствием изменений на глазном дне, нормальными остротой и полем зрения.

Офтальмоскопические изменения, результаты визо- и периметрии, ЭРГ, ФАГ и оптической когерентной томографии у детей с пигментным ретинитом осложнённого кистозным макулярным отеком.

Обследованы 6 детей (12 глаз) в возрасте 8 - 14 лет с пигментным ретинитом и КМО. Период наблюдения варьировал от 12 до 30 мес. Острота зрения пораженных глаз с коррекцией составляла: 1,0 - в 3 случаях; 0,9 - 0,8 - в 3; 0,5 - 0,4 - в 6. Все дети жаловались на нарушения сумеречного зрения, двое - на метаморфопсии. При периметрии обнаружены снижение фовеальной яркостной чувствительности на 7-14 дБ- в 12 глазах, сужение периферических границ до 5 - 10° - в 12 глазах, относительная центральная скотома -в 6. ЭРГ у всех пациентов была значительно снижена или отсутствовала. Амплитуда компонента Р100 ЗВП на паттерны 20' и 8' была снижена на 8 - 15 мкВ по сравнению с нормой, латентность -удлинена на 5 - 10 мс. При офтальмоскопии выявлены периферические изменения сетчатки (зоны гипопигментации, гиперпигментация в виде «россыпей перца» или «костных телец»), одиночные или множественные красно-оранжевые фовеальные

дефекты, свидетельствующие о кистозных изменениях сетчатки (рис. 6а), восковидный диск ЗН, сужение артериол.

При ФАГ характерные для КМО изменения в виде «цветка с лепестками» в артериовенозной фазе установлены в 7 из 10 исследованных глаз (рис. 66).

а б

Рис. 6. Глазное дно (а), результаты ФАГ (б), пациента с КМО и пигментным ретинитом.

а- В фовеа определяются разнокалиберные кисты, имеющие вид красноватых очажков с четкими границами.

б- В поздней фазе в макуле определяется гиперфлюоресценция кист (характерная картина «цветка с лепестками»), в заднем полюсе -окончатые дефекты (дефекты трансмиссии) - участки усиления флюоресценции.

При ОКТ у всех детей обнаружены однородные нарушения (рис. 7):

• уменьшение толщины сетчатки в парамакулярной области (на 11 - 45 мкм);

• значительное (р<0,001) увеличение толщины (до 367 - 735 мкм) макулы, что приводило к нарушению фовеального контура; средняя (М±о) толщина фовеа у больных с пигментным ретинитом и КМО составляла 448,2± 152,9 мкм (в норме -195,50*12,40 мкм);

• множественные разнокалиберные кистозные гипорефлективные полости, преимущественно в проекции наружных слоев сетчатки, которые, сливаясь друг с другом, приводили к формированию ретиношизиса;

• дефекты внутреннего контрура высокорефлективного комплекса «ПЭС - хориокапилляры» в макуле; |

• утрата характерной для нормы фовеальной двуслойности, за счёт отсутствия линии сочленения внутренних и наружных сегментов фоторецепторов;

• выраженное увеличение толщины слоя нервных волокон сетчатки в перипапиллярной области (рис. 7в) при концентрическом сканировании общий средний показатель толщины слоя нервных волокон сетчатки у больных с пигментным ретинитом и КМО составлял 163,43 —38,0 мкм при норме 110,30 -9,40);

• задняя отслойка стекловидного тела (4 глаза).

Рис. 7. Результаты ОКТ (а-б) и автоматического измерения толщины СНВС (в) пациента с КМО и пигментным ретинитом.

При периодических обследованиях с интервалами в 4 мес. у всех детей отмечены флюктуации остроты зрения на 1 - 2 строчки таблицы, амплитуды Р100 ЗВП на 6 - 12 мкВ, фовеальной яркостной чувствительности - на 1 - 3 дБ, толщины сетчатки в макуле - на 56 -260 мкм (10 - 30% от первоначального уровня). Офтальмоскопические изменения оставались стабильными. Обнаружена обратная корреляция психофизических характеристик и толщины макулярной сетчатки у детей с пигментным ретинитом и КМО. За период наблюдения ни у одного из пациентов не установлено отрицательной динамики изучаемых параметров.

Результаты исследования детей с Х-сцепленным врождённым ретиношизисом (Х-СВРШ).

Обследовано 14 мальчиков (28 глаз) с Х-СВРШ. Период наблюдения составлял в среднем 6,5 лет. Семейный анамнез был положительным во всех случаях.

При осмотре в возрасте 4-6 лет острота зрения составляла 0,05 - 0,9 (в среднем 0,46+0,23), в возрасте 10 - 14 лет - 0,01 - 0,9 (в среднем 0,38*0,23).

В раннем возрасте у всех детей отмечалась светобоязнь, а при осмотре обнаружены: нистагм - у 12(85,7%), косоглазие - у 8 (57,1%). Гиперметропия от + 1,5 до + 8,0 дптр была выявлена в 28 (100%) глазах (в сочетании с астигматизмом - в 79%).

При офтальмоскопии у 14,3% (2) детей выявлены только макулярные изменения, у 85,7% (12) - сочетанные поражения стекловидного тела и сетчатки в заднем полюсе и на периферии. У 71,4% (10) детей были обнаружены двусторонние кисты сетчатки (с элевацией 3,5 - 14,0 мм по данным эхографии) с прозрачным или желтоватым содержимым. В 6 глазах кисты достигали макулы. У 12 детей изменения сетчатки были асимметричными. В 71,4% (20) глаз обнаружены изменения в макуле в виде «спиц в колесе», в 7,1% (2) -макулярный очаг с приподнятыми краями и вдавленным центром (картина «пончика»), в 21,4% (6) - скопления твердого экссудата, атрофия пигментного эпителия сетчатки и фиброз. Пигментные демаркационные линии обнаружены в 75% (21) глаз, металлоподобные рефлексы - в 82,1% (23), васкулярные и аваскулярные «вуали» в стекловидном теле - в 82,1% (23), аркообразные разрывы внутренних слоев шизиса - в 75% (21), древовидные структуры на периферии - в 46,4% (13), суб- и

16

интраретинальные скопления экссудата вдоль границ и в полости кисты - в 18% (5), проминирующие складки сетчатки с гетеротопией макулы и разрывами внутренних слоев в ее проекции - в 14,3% (4). В 26 (92,9%) глазах выявлено снижение амплитуды «¿»-волны максимальной ЭРГ в среднем до 73,5 —36,4 мкВ при норме 166,9 ± 21,6 мкВ.

За период наблюдения в 9 (37,5%) из 24 глаз отмечен самопроизвольный частичный или полный коллапс ретинальных кист с формированием в области их первоначальной границы демаркационных пигментных линий. В 9 глазах диагностированы одно- или многократные кровоизлияния в полость шизиса или стекловидное тело, которые резорбировались в течение 3-8 мес.

При ОКТ у всех пациентов были обнаружены структурные изменения сетчатки в виде микро- и макрокист, обусловливающих ее расщепление. Эти нарушения выявлялись даже в областях, которые при офтальмоскопии казались нормальными и располагались вдали от кист и сосудистых аркад (рис. 8). Разнокалиберные кисты с низкорефлективным содержимым и участки расслоения сетчатки локализовались преимущественно в ее внутренних слоях: в пределах слоя нервных волокон сетчатки и между ним и внутренней пограничной мембраной. Кисты были отделены друг от друга тонкими высокорефлективными вертикальными или У-образными перемычками, напоминающими палисад, которые достигали максимальных размеров в фовеа или в области гигантских кист. В 64,3% (18) глаз обнаружено расщепление сетчатки также и на уровне наружного ядерного слоя (рис. 9).

Рис. 8. Глазное дно (а), результаты ОКТ (б) ребенка 3 лет с Х-сцепленным врожденным ретиношизисом. а- Гигантские кисты с прозрачным

содержимым, экссудат вдоль границы кисты, кистозная макулопатия, атрофия пигментного эпителия, твердый экссудат и фиброз в макуле., б-кисты, разделенные вертикальными перемычками.

-

Рис. 9. Результаты ОКТ ребенка с -Х-СВРШ (расщепление сетчатки в проекции слоя нервных волокон и наружного ядерного слоя).

Данные ОКТ-признаки имеют значение при дифференциальной диагностике Х-СВРШ в нетипичных случаях. Наши наблюдения свидетельствуют о благоприятном исходе буллезного Х-СВРШ в 96% случаев с полным или частичным прилеганием кист и повышением остроты зрения до 0,02 - 1,0. При отсутствии признаков прогрессирования заболевания проводить хирургическое лечение или лазерную коагуляцию сетчатки не целесообразно.

Офтальмоскопические изменения, результаты визо- и периметрии, ЭРГ, ФАГ и оптической когерентной томографии у детей с прогрессирующими колбочковыми и колбочко-палочковыми дистрофиями сетчатки.

Обследованы 12 детей (24 глаза) в возрасте 7-14 лет с колбочковыми и колбочко-палочковыми дистрофиями сетчатки, острота зрения которых варьировала от 0,08 до 0,5. У 5 детей родители отмечали светобоязнь, у 3- гемералопию. У троих был горизонтальный нистагм, у 4 - экзотропия от 5 до 10°. При периметрии были установлены следующие изменения: снижение фовеальной световой чувствительности на 4 - 12 дБ (24 глаза); относительная центральная скотома (18 глаз); множественные парацентральные и периферические относительные и абсолютные дефекты (20 глаз). Цветовосприятие было нарушено по типу дейтеранопии у 4 детей, по типу дейтерано-тританопии у 5, по неспецифическому типу у 3.

Изменения на глазном дне отсутствовали у 4 детей (8 глаз). У 4 детей (8 глаз) при офтальмоскопии в макуле определялись локусы депигментации и своеобразные очаговые изменения, называемые в литературе благодаря их ассоциативному сходству, участками «кованой бронзы» или «золотого блеска». У 3 больных (6 глаз) была установлена макулопатия «бычий глаз», у 1 (2 глаза) - не дифференцировались фовеальный и макулярный рефлексы. При ФАГ обнаружены зоны гиперлюоресценции в макуле в поздней фазе.

Слабая миопия от - 0,75 до - 2,25 дптр была выявлена у 4 детей, сложный гиперметропический астигматизм - у 4 детей.

При регистрации ЭРГ установлены следующие изменения: значительное снижение амплитуды колбочковой ЭРГ (20 глаз); снижение амплитуды ритмической ЭРГ (18 глаз); снижение амплитуды а-волны максимального комбинированного ответа (6 глаз); снижение амплитуды палочковой ЭРГ (6 глаз).

При ОКТ были установлены следующие изменения (рис. 10а):

• уменьшение толщины нейроэпителия в фовеа до 104 - 169 мкм (в среднем до 138,0 1 4,4 мкм, тогда как возрастная норма для детей 3-8 лет составляет 194,6 - 17,34 мкм, а у детей 9-15 лет - 199,6 * 17,7 мкм) - 24 глаза (рис. 106);

• отсутствие третьей высокорефлективной полосы в фовеа (отражение линии сочленения наружных и внутренних сегментов фоторецепторов) - 24 глаза;

• уменьшение макулярного объема (средний показатель макулярного объема составлял 5,51 1 0,09 мм3 при возрастной норме - 6,85 10,34 мм3) - 21 глаз;

• выраженное уменьшение рефлективности нейроэпителия в фовеа - 18 глаз;

• отслойка нейроэпителия - 4 глаза (рис. 11).

а

• ф

Рис.10. Результаты ОКТ (а) и автоматического измерения толщины сетчатки (б) 9-летнего мальчика с прогрессирующей колбочко-палочковой дистрофией (случай С.А.).

Рис.11. Результаты ОКТ ребенка с прогрессирующей колбочко-палочковой дистрофией.

На основании обнаруженных изменений двоим больным был установлен диагноз «прогрессирующая КДС», а 10 -прогрессирующая КПДС.

Выводы;

1. Установлены возрастные нормативы толщины нейроэпителия (199,6 ± 17,7 мкм), СНВС (110,8 * 9,6 мкм) и макулярного объема сетчатки (6,8 1 0,3 мм3) у детей в возрасте 3-14 лет. Достоверных различий толщины макулярного нейроэпителия, перипапиллярного СНВС и макулярного объёма у здоровых детей и лиц со слабыми аметропиями того же возраста не выявлено. У здоровых доношенных детей общий средний показатель толщины СНВС достоверно превышает аналогичные параметры у здоровых взрослых испытуемых.

2. В острой стадии солнечной ретинопатии при ОКТ в 100% глаз определяются изменения, свидетельствующие о дезорганизации клеточных структур в фовеа: очаги высокой рефлективности в проекции наружных и внутренних слоев сетчатки, дефекты высокорефлективной полосы, образованной отражением сигнала от линии сочленения внутренних и наружных сегментов фоторецепторов (СВНСФ), и комплекса «ПЭС - хориокапилляры». В отдаленном периоде в 96,4% глаз определяется гипорефлективная полость в проекции наружных слоев сетчатки и ПЭС, дефекты третьей высокорефлективной полосы от СВНСФ, уменьшение толщины и рефлективности нейроэпителия. ОКТ и регистрация паттерн-ЭРГ на стимулы высокой пространственной частоты (20') позволяют идентифицировать поражения наружных слоев сетчатки и ПЭС даже у больных с отсутствием изменений на глазном дне, нормальными остротой и полем зрения.

3. У детей с пигментным ретинитом и КМО установлены флюктуации (от 10 до 30%) зрительных функций и толщины нейроэпителия в фовеа. У всех пациентов при ОКТ обнаружены уменьшение толщины парамакулярной сетчатки на 11 - 45 мкм, кистозные полости в нейроэпителии и увеличение его толщины, в среднем до 448,2±152,9 мкм (норма - 199,6±17,7 мкм), утрата полосы от СВНСФ, дефекты ПЭС и увеличение (р<0,001) толщины СНВС до 163,43*38,0 мкм (норма 110,8*9,6 мкм). При обследовании детей с презумптивным диагнозом «кистозный макулярный отек» предпочтительнее проводить ОКТ, учитывая ее большую чувствительность и неивазивность, а не ФАГ.

4. При ОКТ в 100% глаз пациентов с Х-сцепленным врожденным ретиношизисом обнаружены патогномоничные структурные изменения: микро- и макрокисты, разделенные вертикальными перемычками, обусловливающими расщепление сетчатки, а также снижение ее рефлективности в проекции внутренних и наружных слоев.

5. У детей с прогрессирующими КПДС в качестве дополнительных диагностических критериев можно рассматривать следующие ОКТ-симптомы: истончение нейроэпителия в фовеа, исчезновение высокорефлективной полосы от СВНСФ, уменьшение

макулярного объема и рефлективности наружных слоев сетчатки, отслойка нейроэпителия.

6. Симптомокомплексы, установленные при ОКТ у детей с фотоповреждениями макулы, пигментным ретинитом, Х-сцепленным врожденным ретиношизисом и КПДС, могут применяться как дополнительные критерии при проведении дифференциальной диагностики у больных с макулопатиями неясного генеза, а также при мониторинге и оценке эффективности лечения.

Практические рекомендации.

1. Дифференциальный диагноз при диагностике макулопатий различной этиологии (колбочко-палочковых дистрофий, X-сцепленного врожденного ретиношизиса, кистозного макулярного отека, фотоповреждений сетчатки и др.) у детей необходимо осуществлять на основании офтальмоскопических и электроретинографических изменений с учетом результатов ОКТ, позволяющей оценить структурные повреждения сетчатки.

2. ОКТ позволяет выявить структурные изменения сетчатки до появления офтальмоскопических и психофизических нарушений, а также осуществлять мониторинг течения и оценку эффективности лечения макулопатий различной этиологии у детей.

3. При использовании ОКТ для диагностики макулярной патологии у детей необходимо принимать во внимание возрастные нормативы макулярного объема, толщины нейроэпителия и слоя нервных волокон сетчатки, позволяющие осуществить адекватную количественную оценку состояния сетчатки.

4. При диагностики макулопатий различной этиологии у детей ОКТ следует применять до использования контактных и инвазивных методов исследования (ФАГ,ЭРГ), учитывая его безопасность и быстроту.

Список работ, опубликованных по теме диссертации.

1. Солнечные поражения макулы у детей: результаты оптической когерентной томографии, психо- и электрофизиологических исследований в отдаленном периоде // Сборник тезисов и стенограмм II Всероссийского семинара - «круглого стола» «Макула - 2006». -Р.-на-Д., 2006. - С. 355 - 358 (Соавт. Мосин И. М., Хаценко И. Е„ Корх Н. Л., Славинская Н. В.).

2. Мультифокальный хориоидит у детей // Материалы научно-практической конференции «Детская офтальмология: итоги и перспективы».- М., 2006. - С. 185-186 (Соавт. Мосин И. М., Скрипец П.П.,Хаценко И.Е., Балаян И. Г., Корх Н. Л.).

3. Пигментный ретинит с кистозным макулярным отеком у детей (мониторинг электрофизиологических и психофизических исследований) // Сборник тезисов по материалам 9 научно-практической конф. «Актуальные проблемы офтальмологии». - М.,

2006. - С. 61 - 62 (Соавт. Мосин И. М. Славинская Н. В., Ярославцева Е. В., Корх Н. Л.).

4. Применение методов визуализации для диагностики редких аномалий зрительного нерва // Сборник научных статей V международ, конф. «Глаукома: теории, тенденции, технологии». - М.,

2007. - С. 419 - 426 (Соавт. Мосин И. М., Славинская Н. В., Балаян И. Г., Корх Н. Л.).

5. Пигментный ретинит с кистозным макулярным отеком у детей (мониторинг естественного течения с использованием оптической когерентной томографии, психофизических и электрофизиологических исследований) // Российская педиатрическая офтальмология. - 2007. - № 1. - С. 42 - 46 (Соавт. Мосин И. М., Славинская Н. В., Хаценко И. Е. и др.).

6. Кистозный макулярный отек при пигментном ретините (мониторинг естественного течения с использованием ОКТ, электрофизиологических и психофизических исследований) // Офтальмохирургия. - 2007. - 2. - С. 58 - 62 (Соавт. Мосин И. М., Корх Н. Е., Славинская Н. В.).

7. Применение методов визуализации для диагностики редких аномалий зрительного нерва // Материалы X конференции «Актуальные вопросы нейроофтальмологии»,- М., 2008. - С. Ц6 -120 (Соавт. Мосин И. М., Славинская Н. В., Балаян И. Г., Корх Н. Л.).

8. Полиморфизм клинических проявлений при х-сцепленном врождённом ретиношизисе // Сборник научных трудов 7-ой всероссийской школы офтальмологии. - М., 2008. - С. 330-339 (Соавт. Мосин И. М., Славинская Н. В., Балаян И. Г., Корх Н. Л.).

9. Фотоповреждения сетчатки у детей: результаты ОКТ, психофизических и электрофизиологических исследований в остром и отдаленном периодах // Офтальмохирургия. - 2009. - №6. - С. 28 -33 (Соавт. Мосин И. М., Корх Н. Е.,Хаценко И.Е. и др.).

10. Структурные изменения сетчатки у детей с солнечной ретинопатией в остром и отдалённых периодах // Российская педиатрическая офтальмология. - 2009. - № 4. - С. 18-21 (Соавт. Мосин И. М., Хаценко И. Е., Корх H.JI. и др.).

11. Диагностические критерии для идентификации прогрессирующих колбочковых и колбочко-палочковых дистрофий// Сборник научных статей VII международ, конф. «Глаукома: теории, тенденции, технологии». - М., 2009. - С. 388 - 394 (Соавт. Мосин И. М„ Неудахина И.Г., Балаян И. Г., Корх Н. Л., Яркина О.С,).

12. Диагностика колбочко-палочковых дистрофий сетчатки у детей: Учебное пособие для врачей// Москва., РМАПО, 20Ю.-36с (Соавт. Мосин И. М., Корх Н. JL, Яркина О.С.).

Заказ № 08-аЛ 1/10 Подписано в печать 01.11.2010 Тираж 100 экз. Усл. п.л. 1,2

.4*г-'>. ООО "Цифровичок", тел. (495) 649-83-30

(;тт.с/г.ги ; е-таП:т/о@с/г.ги

Актуальность проблемы. Заболевания сетчатки являются второй по частоте причиной слепоты и слабовидения у детей, составляя в их структуре в экономически развитых странах или регионах 15,6 — 29,6% от всех случаев [Парамей О. В., 2006; Schmidt U. et al., 1988; Crofts В. et al, 1998; Fielder A., 1998]. Наиболее тяжелые зрительные нарушения отмечаются у детей с поражениями макулы [Шамшинова А. М., 2005].

Выявление и адекватная верификация патологических изменений в макуле у детей в раннем и дошкольном возрасте имеют значение не только для их своевременной офтальмологической реабилитации, но и играют чрезвычайно важную роль для генетического консультирования, так как позволяют осуществлять раннюю диагностику ассоциированных с изменениями в макуле системных заболеваний [Мосин И. М., 2001, 2005; Шамшинова А. М., 2005; Bergsma D. et al., 1975].

Макулопатия является симптомом, имеющим важное значение для дифференциальной диагностики множества мультисистемных пороков развития и нарушений-метаболизма: синдромов Менкеса, Секеля [Мосин И. М., 2001; Erdöl H. et al., 2003], Гренблад - Страндберга [Erbakan S., 1961], MELAS [Jones M. et al., 2004], Кабуки [Elsherbiny S. M., 2002], Альпорта [Мосин И. M., 2006; Pelit A. et al., 2004], врожденных нарушений гликолизации различного типа [Schrijver-Wieling I. et al., 1997; Laplace О. et al., 2003; Kahook M: Y. et al., 2006], болезни-Гоше [Dweck A. et al., 2005], первичной гипероксалурии [Small К. W. et al., 1990]. Таким образом, результаты, офтальмологического обследования ребенка с макулярными изменениями нередко позволяют быстро установить правильный диагноз и определить оптимальную диагностическую стратегию у детей с мультисистемной патологией, предотвращая тем самым развитие необратимых осложненией, обусловленных поздним, выявлением системного заболевания.

Как правило, для диагностики макулярной патологии у детей, наряду с различными модификациями офтальмоскопии, применяются психофизические (визометрия, периметрия, исследование цветоощущения, темновой адаптации и пространственной контрастной чувствительности) и электрофизиологические методы (регистрация различных модификаций ЭРГ, ЭОГ и ЗВП) [Шамшинова А. М., Волков В. В., 1998]. В ряде случаев, особенно в дошкольном возрасте, использование этих методов диагностики невозможно из-за непонимания детьми поставленных перед ними задач, длительности исследования или сложностей, связанных с испугом и плохим поведением ребенка при установке электродов в ходе электрофизиологических исследований. Широкое применение инвазивных методик, таких как индоцианин-зеленая ангиография или флюоресцентная ангиография (ФАГ), ограничено в связи с фатальными системными осложнениями, обусловленными введением флюоресцеина [Кацнельсон JI.

A. и др., 1998; Yannuzzi L. А. et al., 1986; Cheng J. Y. С. et al., 2005]. В последнее десятилетие для исследования сетчатки начали применять новые объективные бесконтактные методы визуализации - оптическую когерентную томографию [Eriksson U. et al., 2004; Gerth Ch. et al., 2009], сканирующую лазерную офтальмоскопию [Куроедов А. В., Городничий В.

B., 2007; Bindewald А. et al., 2004; Pallikaris А. et al., 2005], метод аутофлюоресценции [Tsang S. H. et al., 2008], цифровые фото- и видеосъемку глазного дна с различными фильтрами [Yannuzzi L. А. et al., 2004], эхографию сканером высокого разрешения с частотой 20 Гц [Demaerel Ph., 2005; Doro D. et al., 2005; Glacet-Bernard A. et al., 2005].

Одним из наиболее информативных методов визуализации, применяемых в современной клинической офтальмологии для диагностики заболеваний сетчатки, является оптическая когерентная томография (ОКТ) - метод визуализации структурных изменений сетчатки, диска зрительного нерва и структур переднего отрезка глаза in vivo с разрешением, приближающимся к гистологическим исследованиям (8-10 мкм) [Jones А. L. et al., 2001; Polito А. et al., 2002; Monteiro M. L. et al., 2003; Drexler W. et al., 2003; Gloesmann M. et al., 2003; Bagga H., Greenfield D. S., 2004; Ко Т. H. et al., 2004; Ergun E. et al., 2005; Pieroni C. G. et al., 2006]. При OKT структурные изменения сетчатки у пациентов с различными заболеваниями заднего отрезка глаза можно обнаружить значительно раньше, чем появляются офтальмоскопические нарушения или функциональные отклонения, выявляемые в ходе стандартных электро- и психофизических исследований, т.е. в субклинической стадии болезни [Garvay-Heath Т. et al., 2000; Bagga Н., Greenfield D. S., 2004; Nouri-Mahdavi K. et al., 2004; Ojima T. et al., 2007].

Применение методов визуализации, наряду с традиционными функциональными психо- и электрофизиологическими исследованиями, позволит значительно раньше выявлять структурные нарушения со стороны различных отделов зрительных путей. Сопоставление данных, получаемых при использовании методов визуализации, психо- и электрофизиологических исследований с результатами морфологических исследований у больных с патологией зрительных функций позволяет расширить представления о патогенезе различных заболеваний сетчатки и зрительного нерва и разработать алгоритм их ранней диагностики и лечения. Верификация структурных поражений сетчатки in vivo в субклинической стадии заболевания, т.е. до появления у больных жалоб и дисфункций, выявляемых при визо- и периметрии, регистрации ЭРГ и ЗВП, позволяет, благодаря своевременно назначенному лечению, в ряде случаев предотвратить развитие необратимых нарушений зрения [Nouri-Mahdavi К. et al., 2004]. Кроме того, информация о корреляции наиболее типичных структурных повреждений сетчатки с теми или иными зрительными дисфункциями может быть использована для индивидуального прогнозирования течения заболевания у больных с различной патологией зрения и определения оптимальной тактики их лечения.

В процессе ОКТ помимо получения с высоким разрешением изображений поперечного среза сетчатки и диска зрительного нерва, можно проводить измерения толщины сетчатки, слоя нервных волокон и параметров диска зрительного нерва, используя имеющееся в сканерах коммерческое программное обеспечение.

Отсутствие контакта с тканями в процессе исследования и кратковременность сканирования делают ОКТ прекрасным диагностическим инструментом для его применения у детей в возрасте от 3 лет и старше [Мосин И. М. и др., 2005; Eriksson U. et al., 2004; Shields С. L. et al., 2004; Hess D. В. et al., 2005; Mosin I. M. et al., 2005]. При необходимости у детей младше 3 лет или у больных с нистагмом и/или поражениями центральной нервной системы ОКТ можно проводить используя наркоз [Patel С. К. et al., 2004; Chen S. D. M., Patel С. K., 2005].

Из-за небольшого числа публикаций, посвященных патологии макулярной области, офтальмологи недостаточно информированы о характере течения и клинических особенностях некоторых заболеваний из этой группы, что обусловливает высокую частоту диагностических ошибок и неудовлетворительные функциональные результаты лечения [Deutman А. F., Hoyng С. В., 2001]. Кроме того, в офтальмологической литературе мало освещены вопросы, касающиеся применения современных модификаций электрофизиологических и психофизических исследований у детей дошкольного и младшего школьного возраста, нет сведений о результатах применения оптической когерентной томографии при различных заболеваниях макулы в детском возрасте.

Цель работы - усовершенствовать диагностику врождённой и приобретённой патологии макулярной области сетчатки у детей.

Для реализации указанной цели необходимо было решить следующие задачи:

1) изучить нормальную структуру сетчатки в макуле у детей и определить нормативные характеристики нейроэпителия и слоя нервных волокон сетчатки (их толщину, макулярный объём) у здоровых детей с различной рефракцией в возрасте 3 — 14 лет методом оптической когерентной томографии (ОКТ);

2) изучить офтальмоскопическую и функциональную симптоматику различных заболеваний макулы у детей (фотоповреждения макулы, пигментный ретинит, с кистозным макулярным отеком, Х-сцепленный врожденный ретиношизис, прогрессирующие колбочковые и колбочко-палочковые дистрофии сетчатки);

3) изучить структурные изменения сетчатки у детей с указанной выше патологией макулы, используя метод ОКТ;

4) определить дифференциально-диагностические критерии для верификации различных заболеваний макулы у детей.

Новизна исследования. Впервые при ОКТ определены характерные структурные признаки различных заболеваний макулы у детей. Установлены возрастные нормативы макулярного объема сетчатки, толщины нейроэпителия и СНВС сетчатки методом ОКТ у детей 3 — 14 лет. Установлены характерные изменения нейроэпителия у детей с прогрессирующими колбочко-палочковыми дистрофиями сетчатки при помощи ОКТ и на основании этих результатов определены дополнительные дифференциально-диагностические критерии для диагностики этой патологии. Впервые установлено увеличение толщины перипапиллярного СНВС у детей с пигментным ретинитом и кистозным макулярным отеком.

Впервые описаны структурные изменения сетчатки в острой фазе фотоповреждений различной этиологии.

Практическое значение работы. В работе представлены наиболее характерные признаки офтальмоскопических, структурных (при ОКТ) и электроретинографических изменений сетчатки у детей с врождёнными и приобретёнными заболеваниями макулы. Установлены возрастные показатели толщины СНВС, толщины нейроэпителия и макулярного объёма в макуле. Указаны дифференциально-диагностические критерии для диагностики колбочко-палочковых дистрофий и фотоповреждений сетчатки у детей. Разработан алгоритм диагностики прогрессирующих КПДС, X-сцепленного врожденного ретиношизиса и КМО при пигментном ретините у детей.

Область применения. Детская офтальмология, нейроофтальмология и неврология, а также неонатология и педиатрия.

Уровень внедрения. Результаты работы внедрены в Тушинской детской городской больнице, НИИ педиатрии и детской хирургии РАМН РФ, в Морозовской ДКБ N 1 и в ДГКП Москвы.

ВЫВОДЫ

1. Установлены возрастные нормативы толщины нейроэпителия (199,6 ± 17,7 мкм), СНВС (110,8 ± 9,6 мкм) и макулярного объема (6,8 ± 0,3 мм ) у детей в возрасте 3-14 лет. Достоверных различий параметров ДЗН, толщины макулярного нейроэпителия и перипапиллярного СНВС у здоровых детей и лиц со слабыми аметропиями того же возраста не выявлено. Уменьшение толщины СНВС в нижневнутреннем сегменте у миопов по сравнению с эмметропами и гиперметропами, обусловлено оптическими искажениями в ходе ОКТ, вызванными удлинением аксиальной оси глазного яблока. У здоровых доношенных детей общий средний показатель толщины СНВС превышает аналогичные параметры у здоровых взрослых испытуемых и недоношенных детей с массой тела при рождении < 2000 г.

2. При фотопоражениях сетчатки повреждаются ее наружные слои и ПЭС. ОКТ и регистрация паттерн-ЭРГ на стимулы высокой пространственной частоты (20') позволяют идентифицировать поражения наружных слоев сетчатки и ПЭС даже у больных с отсутствием изменений на глазном дне, нормальными остротой и полем зрения. В острой стадии солнечной ретинопатии при ОКТ в 100% глаз определяются изменения, свидетельствующие о дезорганизации клеточных структур в фовеа: очаги высокой рефлективности в проекции наружных и внутренних слоев сетчатки, дефекты высокорефлективной полосы от СВНСФ и участки истончения внутреннего контура комплекса «ПЭС — хориокапилляры»; в отдаленном периоде в 96,4% глаз - кистовидная гипорефлективная полость в проекции наружных слоев сетчатки и ПЭС, дефекты высокорефлективной полосы от СВНСФ, уменьшение толщины и рефлективности нейр оэпителия.

3. При ОКТ во всех глазах у больных с пигментным ретинитом и кистозным макулярным отеком (КМО) обнаружены уменьшение толщины парамакулярной сетчатки на 11 - 45 мкм, кистозные полости в макулярном нейроэпителии и увеличение его толщины, в среднем до 448,2 —152,9 мкм (норма - 199,6 —17,7 мкм), утрата фовеальной двуслойности на уровне СВНСФ - ПЭС, дефекты ПЭС, увеличение (р<0,001) толщины СНВС до 163,43 —38,0 мкм при норме 110,8 —9,6 мкм. Установлены флюктуации (от 10 до 30%) зрительных функций и толщины фовеа при естественном течении пигментного ретинита с КМО у детей. При обследовании детей с презумптивным диагнозом «кистозный макулярный отек» предпочтительнее проводить ОКТ, учитывая ее большую чувствительность и неивазивность, а не ФАГ.

4. Буллезный ретиношизис - клиническая форма Х-сцепленного врожденного ретиношизиса, встречающаяся у 71% больных в возрасте до 3 лет. Признаки заболевания - светобоязнь, нистагм, косоглазие, ретинальные. изменения и гиперметропия, обусловленная уменьшением аксиальной длины глазного яблока. У 37,5% детей с буллезным Х-сцепленным ретиношизисом кисты сетчатки самопроизвольно прилегают. Гемофтальм развивается у 37,5% больных и резорбируется в течение 8 мес.

При ОКТ в 100% глаз пациентов с Х-сцепленным врожденным ретиношизисом обнаружены патогномоничные структурные изменения -микро- и макрокисты, разделенные вертикальными перемычками, обусловливающими расщепление сетчатки, а также снижение ее рефлективности в проекции внутренних и наружных слоев.

5. У детей с прогрессирующими КПДС были установлены снижение остроты зрения (100% глаз), фотофобия (41,6%), нарушения цветового зрения (100%), дефекты в поле зрения (100%), макулярные изменения (58,3%) при офтальмоскопии и ФАГ, нарушения ЭРГ (100%). У детей с указанными нарушениями в качестве дополнительных диагностических критериев, позволяющих установить диагноз «прогрессирующая КПДС», можно рассматривать следующие ОКТ-симптомы, выявляемые в 100% пораженных глаз: истончение нейроэпителия в фовеа, исчезновение высокорефлективной полосы от СВНСФ, уменьшение макулярного объема и рефлективности наружных слоев сетчатки, отслойка нейроэпителия.

6. Симптомокомплексы, установленные при ОКТ у детей с фотоповреждениями макулы, пигментным ретинитом, Х-сцепленным врожденным ретиношизисом и КПДС, могут применяться как дополнительные критерии при проведении дифференциальной диагностики у больных с макулопатиями неясного генеза, при мониторинге и оценке эффективности их лечения.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дифференциальный диагноз при диагностике макулопатий различной этиологии (колбочко-палочковых дистрофий, Х-сцепленного врожденного ретиношизиса, кистозного макулярного отека при пигментном ретините, фотоповреждений сетчатки и др.) у детей необходимо осуществлять на основании офтальмоскопических и электроретинографических изменений с учетом результатов ОКТ, позволяющей оценить структурные повреждения сетчатки, обусловленные врождёнными и приобретёнными заболеваниями макулы.

2. ОКТ позволяет выявить структурные изменения сетчатки до появления офтальмоскопических и психофизических нарушений.

3. ОКТ необходимо использовать для мониторинга естественного течения и оценки эффективности лечения макулопатий различной этиологии у детей.

4. При ОКТ-диагностике макулярной патологии у детей необходимо принимать во внимание возрастные нормативы макулярного объема, толщины нейроэпителия и слоя нервных волокон сетчатки, позволяющие осуществить адекватную количественную оценку состояния сетчатки.