Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Анатомо-функциональные особенности развития макулы у детей с ретинопатией недоношенных

На правах рукописи 005058540

РУДНИЦКАЯ Янина Леонидовна

АНАТОМО-ФУНКЦИОНАЛЬНЫЕ ОСОБЕННОСТИ РАЗВИТИЯ МАКУЛЫ У ДЕТЕЙ С РЕТИНОПАТИЕЙ НЕДОНОШЕННЫХ

14.01.07 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

1 Р МАЙ ¿013

Москва - 2013

005058540

Работа выполнена в ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России (директор института - заслуженный деятель науки РФ, доктор медицинских наук, профессор Нероев В.В.).

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор Катаргина Людмила Анатольевна

Официальные оппоненты:

Тарутта Елена Петровна - доктор медицинских наук, профессор, руководитель отдела патологии рефракции, бинокулярного зрения и офталь-моэргономики ФГБУ «Московский научно-исследовательский институт глазных болезней им. Гельмгольца» Минздрава России.

Мосин Илья Михайлович - доктор медицинских наук, профессор кафедры офтальмологии ГБОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования» Минздрава России.

Ведущая организация: ГБУЗ МО «Московский областной научно-исследовательский клинический институт им. М.Ф. Владимирского».

Защита диссертации состоится «14» мая 2013 года в 14 часов на заседании диссертационного совета Д 208.042.01 при ФГБУ «Московский НИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России (105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ФГБУ «Московский НИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России (105062, Москва, ул. Садовая-Черногрязская, 14/19).

Автореферат разослан «

2013 года.

Ученый секретарь диссертационного совета:

доктор медицинских наук, профессор

Киселева Т. Н.

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность исследования. Ретинопатия недоношенных (РН) остается актуальной проблемой детской офтальмологии, несмотря на достижения в диагностике и лечении заболевания. В связи с возрастанием накопленного контингента детей, перенесших РН, стало ясно, что не всегда благоприятные исходы РН сопровождаются высокими зрительными функциями. На формирование зрения у таких детей оказывают влияние различные факторы: изменения морфологической структуры сетчатки (как вследствие незавершенного эмбриогенеза сетчатки, так и вторичные, связанные с перенесенной РН), нарушения электрогенеза сетчатки, аметропии, амблиопия, косоглазие, патология ЦНС (центральной нервной системы) (Рудник А.Ю., 2009; Коголева J1.B., 2010; Сайдашева Э.И., 2010; Асташева И.Б., 2011; Катаргина JI.A., 2011; Мамакаева И.Р., 2011; Фомина Н.В., 2011; Fledelius Н.С., 2001, RepkaM.X., 2003, Holmstrom G., 2005; Mintz-Hittner et al., 2006; Quinn G., 2010). Однако, степень влияния этих факторов на структурно-функциональное формирование макулы при РН изучены недостаточно.

В норме дифференцировка макулы начинается с 22 недель внутриутробного развития и продолжается в течение первых 4-6 месяцев жизни (Duke-Elder, 1963; Isenberg S.J.et all, 1986; Provis J.M. et al, 1990-2000; Foos R.Y. et al, 2004). Учитывая, что РН и ее последствия развиваются в этот (ранний сенситивный) период, когда зрительная система ребёнка наиболее чувствительна к повреждениям, изучение особенностей формирования макулы при РН представляется важной и актуальной задачей.

В литературе имеются немногочисленные и противоречивые исследования по структурному состоянию макулы у недоношенных и пациентов с РН с использованием ОКТ (оптическая когерентная томография), однако они основаны на обследовании детей старше 3-х лет или взрослых, перенесших PH. (Ecsedy М„ et al., 2007; Akerblum Н, 2010 г; Baker P.S. et al., 2010; Grace P. et al., 2008). Работы по изучению состояния макулы у детей в раннем возрасте - единичны (Vinekar A et al, 2011), основаны на небольшом клиническом материале и не отражают анатомо-функциональное развитие макулы в динамике. Вместе с тем, именно морфофункциональное состояние макулы во многом определяет прогноз по зрению, что требует детального изучения данного вопроса (Катаргина JI.A., Коголева Л.В, 2010; Ng E.Y. et al. 2002; Good W.V., 2004).

По данным литературы известно, что нарушение электрогенеза сетчатки, свидетельствующее о патологии как в периферических, так и в центральных от-

делах сетчатки наблюдается даже при минимальных остаточных изменениях на глазном дне при РН (Шамшинова A.M., 2009; Рудник Ю.В., 2009; Катаргина Л. А., 2010; Коголева JI.B., 2011). Однако, детальных исследований МЭРГ (макулярной электроретинограммы) и РЭРГ (ритмической электроретинограммы), а также их зависимости от анатомо-структурного состояния макулы у детей с РН в раннем сенситивном периоде и в динамике не проводилось.

Учитывая высокую частоту аномалий рефракции (особенно миопии) при РН (Коголева JI.B. 2002, Катаргина с соавт., 2010; Holmstrom G. М. 2006; Quinn G., 2008), актуальным является изучение особенностей формирования макулы при сопутствующих выраженных аметропиях, а также влияния ранней оптической коррекции аномалий рефракции на морфофункциональное развитие макулы.

В связи с вышесказанным целью работы явилось: изучение анатомо-функ-циональных особенностей развития макулы у детей с благоприятными исходами РН и анализ факторов, влияющих на её формирование.

Задачи:

1. Изучить состояния макулярной зоны сетчатки у детей с благоприятными исходами РН I-III степени по данным офтальмоскопии, ОКТ и цифровой ретиноскопии.

2. Изучить функциональное состояние центральных отделов сетчатки и проводящих путей зрительного анализатора у различного контингента детей с благоприятными исходами РН.

3. Определить наличие корреляции между анатомическим и функциональным состоянием центральных отделов сетчатки у детей с РН I-III степени в разном возрасте.

4. Изучить влияние оптической коррекции аномалий рефракции на динамику развития анатомо-функционального состояния макулы у детей с РН и определить подходы к ранней контактной коррекции.

5. Выделить основные факторы, влияющие на анатомо-функциональное развитие макулы у детей с РН и разработать критерии функционального прогноза.

Научная новизна

1. Впервые на большом клиническом материале (168 детей, 238 глаз) изучены особенности анатомо-структурного формирования центральных отделов сетчатки начиная с раннего возраста и определены основные параметры пост-натального развития макулы у детей с РН.

2. Изучены основные факторы, влияющие на развитие макулы (гестаци-онный возраст при рождении, степень остаточных изменений рубцовой РН,

характер лечения в активной фазе РН, некорригированная аметропия).

3. Определены функциональные возможности макулы при разной степени РН в динамике, а также выявлена корреляция функциональных показателей и структурного состояния макулы на основании данных ОКТ, что позволяет прогнозировать развитие зрительных функций у детей с РН.

4. Доказана эффективность и безопасность ранней контактной коррекции аметропий у детей с РН, а также её положительное влияние на дальнейшее структурно-функциональное формирование макулы.

Практическая значимость

1. Определены сроки анатомо-функционального формирования макулы у детей с благоприятными исходами РН и факторы, влияющие на этот процесс, что необходимо учитывать при организации динамического наблюдения.

2. Выявленная корреляция показателей функциональной активности сетчатки с анатомическим контуром макулы позволяет использовать данные ОКТ для оценки и прогноза зрительных функций, что влияет на тактику диспансерного наблюдения за детьми с РН.

3. Обоснована целесообразность ранней контактной коррекции, эффективно влияющей на анатомо-функциональное развитие макулы у детей с РН.

Положения, выносимые на защиту

1. У детей с благоприятными исходами РН процесс дифференцировки макулы, включающий формирование фовеальной депрессии и увеличение макулярного объёма «запаздывает» в 50% случаев до 12 мес. жизни и отсутствует в 75% к 6 мес. корригированного возраста - (в отличие от доношенных, у которых этот процесс завершается к 6-7 мес.). Отсутствие сформированной макулы в 19% случаев к 4 годам свидетельствуют о нарушении дифференцировки макулы вследствие недоношенности (сохранение принципов эмбрионального строения) и вторичных изменений структуры макулы из-за пролиферативного процесса при РН (р <0,05).

2. На анатомическое состояние макулы у детей с РН МП степени влияет комплекс факторов: а) гестационный возраст при рождении, б) степень остаточных изменений РН, в) коагуляция сетчатки в активной фазе заболевания, г) не корригированные аметропии.

3. Отрицательная возрастная динамика показателей электрофизиологических исследований (ЭФИ) у детей с РН II и III степени и связь сниженных параметров функциональной активности сетчатки с наличием структурных изменений в макуле по данным спектральной ОКТ обусловлены прогрессиру-

ющими дистрофическими и пролиферативными процессами в сетчатке.

4. Установленная чёткая корреляция функциональных параметров с анатомическим контуром макулы позволяет использовать данные ОКТ для косвенной оценки и прогноза зрительных функций.

5. Ранняя контактная коррекция аметропий у детей с РН оказывает положительное влияние на структурно-функциональное развитие макулы (по данным ЭФИ и ОКТ).

Апробация работы: Основные положения работы обсуждены на 37-м Европейском офтальмологическом педиатрическом конгрессе (EPOS, Греция, 2011), Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Ретинопатия недоношенных 2011» ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» (Москва, 2012), Ш-м Всемирном конгрессе по ретинопатии недоношенных (Китай, 2012), Российском общенациональном офтальмологическом форуме (Россия, Москва, 2010, 2011, 2012 и межотделенческой конференции ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца» Минздрава России (Москва, 2012).

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в клиническую практику отдела патологии глаз у детей и детского консультативно-поликлинического отделения ФГБУ «МНИИ ГБ им. Гельмгольца», материалы диссертации включены в учебную программу курсов повышения квалификации по РН.

Публикации. По теме диссертации опубликовано 11 работ, из них 3 - в журналах, рецензируемых ВАК.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 120 страницах компьютерного текста, состоит из введения, обзора литературы, материала и методов, результатов собственных исследований, включающих 3 главы, приложения, заключения, выводов, практических рекомендаций, списка литературы. Содержит 45 таблиц, 20 рисунков. Указатель литературы включает 241 источник, в том числе 70 отечественных и 171 зарубежный.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материал и методы исследования

Обследовано 168 детей (238 глаз) в возрасте от 4 месяцев до 4-х лет с благоприятными исходами РН (I-III степень остаточных изменений регрессивной РН по классификации Катаргиной JI.A., Коголевой JI.B., 2010) с офтальмоскопически со-

хранной областью макулы. Из них с PH I и II степени - 31 и 86 глаз соответственно (всего 117 глаз), с PH III степени -121 глаз. Масса тела при рождении варьировалась от 510 г до 2450 г (в среднем 1315,2±31,98 гр.), срок гестации: от 22 до 35 нед. (в среднем 28,9±0,31). Число глаз с самопроизвольным регрессом составило 106 (44%), с индуцированным -132 (56%). На 124 глазах у 78 детей с аметропиями произведён подбор мягких контактных линз (MKJI) с учётом анатомо-возрастных особенностей размеров органа зрения. Назначались MKJI из силикон-гидрогелевых материалов или из высокогидрофильных гидрогелей с высокими показателями проницаемости кислорода. В зависимости от применения коррекции все пациенты были разделены на 2 группы: основная (группа А - 64 глаза) и группа сравнения (группа В - 60 глаз) были сопоставимы по рефракции, величине ПЗО и массо-возрастным показателям при рождении. В группу сравнения вошли дети, нуждающиеся в коррекции, но не использующие её по социально-бытовым причинам.

Обследование детей производилось в различных возрастных группах: 1) до 6 мес.; 2) 7-12 мес.; 3) 13-24 мес.; 4) 25-36 мес.; 5) 37-48 мес., в том числе в динамике - 123 глаза. Комплексное офтальмологическое обследование детей в раннем возрасте проводилось в условиях медикаментозного сна (кроме ви-зометрии методом предпочтения [G. Atkinson, 2000] и стробометрии). У более старших детей острота зрения определялась по таблицам Орловой Е.М., Сивцева Д.А. и кольцам Ландольта. Исследовались: клиническая рефракция глаза в естественных условиях и при циклоплегии и радиус кривизны роговицы с помощью ручного авторефрактометра Retinomax Righton K-plas 2. Методом биомикроскопии оценивалось состояние оптических сред глаза, а также в случае подбора контактной линзы - состояние слезной пленки и слёзного мениска. С помощью бинокулярной обратной офтальмоскопии (OMEGA 500, HEINE) и фоторегистрации на Retcam Shuttle (Clarity MSI, USA) детально оценивалось состояние глазного дна. Ультразвуковая биометрия проводилась на приборе A/B-scan system 835 (Hamphrey instruments, inc., USA).

Оптическая когерентная томография макулярной зоны проводилась на приборе Stratus ОСТ 3000 (Carl Zeiss Méditée, Inc.) по программе "Macular thickness map", протокол анализа "Retinal thickness volume". Ультраструктуру макулы определяли с помощью спектральной оптической когерентной томографии на приборе Spectralis ОСТ ("Heidelberg Engineering", Германия).

Электрофизиологические исследования проводились на электроретиногра-фе научно-медицинской фирмы «МБН» (Россия): согласно стандартам ISCEV

регистрировались - ритмическая ЭРГ (РЭРГ) 30 Гц и зрительные вызванные потенциалы (ЗВП) на предъявляемый вспышечный стимул 1 ГЦ. Регистрация макулярной ЭРГ осуществлялась в фотопических условиях освещения при использовании яркого стимула 632 нм (длинноволновой - наиболее адекватный для функциональной характеристики макулярной области), предъявляемого с частотой 1 Гц (Шамшинова A.M., 2009).

Статистическая обработка материала проведена с использованием программ «StatSoft Statistica 7.0».

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЙ

1.1 Анатомо-морфологическое состояние макулы у недоношенных детей с благоприятными исходами РН

Детальное обследование состояния макулярной области в разном возрасте по данным офтальмоскопии и фоторегистрации глазного дна показало вариабельность различных клинических признаков состояния макулы, что не всегда соотносилось с исходной степенью регрессивной РН.

Установлено, что нормальная макула у детей к 6 мес. жизни визуализировалась лишь в 7% случаев и только при РН I-II степени. В остальных случаях отмечались отсутствие или сглаженность макулярного рефлекса. Формирование макулы продолжалось весь период наблюдения и к 3-4 годам сформированная макула определялась в 86% случаев. При РН III степени нормальный макулярный рефлекс появлялся лишь к 12 мес. и только в 6% случаев, а к 2 годам сформированная макула определялась всего в 51% случаев. Помимо сглаженности или отсутствия макулярного рефлекса при РН I-II степени к 3-4 годам появлялись признаки эпиретинального фиброза в 12%, а при Ш-й - в 31%случаев. Увеличение частоты эктопии макулы колебалось от 4% до 24% к этому возрасту.

Таким образом, у большого числа детей с РН при углублённом офтальмоскопическом обследовании и цифровой ретиноскопии выявлены изменения в макулярной зоне, требующие более детальной и объективной оценки.

На основании данных ОКТ нами проведен анализ анатомического профиля макулярной зоны и выделено три его варианта: 1) отсутствие фовеальной депрессии: контур «0»; 2) сглаженная фовеальная депрессия: контур «1»; 3) выраженная фо-веальная депрессия: контур «2» (табл. 1).

Таблица 1

Частота видов анатомического контура макулы в исследуемых возрастных группах

Возрастные группы 1 (до 6 м) п=45 2 (7-12 м) п=36 3 (13-24 м) п=45 4 (25-36 м) п=36 5 (37-48 м) п=76

Число глаз абс % абс % абс % абс % абс %

Контур 0 23 51* 18 50 20 44 13 36 15 19*

Контур 1 19 42 8 22 11 24 7 20 24 31

Контур 2 3 1** 10 27 14 31 38 50 38 50**

Примечание: n-число глаз; *,**р<0,05 - достоверные различия показателей.

Установлено, что с возрастом уменьшается число глаз с абсолютным отсутствием фовеальной депрессии (от 51% в 6 мес. до 19% после 3-х лет), что отражает продолжающийся процесс дифференцировки макулы у детей с РН на протяжении всего исследуемого периода. К 6 месяцам жизни нормальный контур макулы формируется лишь в 7% случаев и в 19% он носит сглаженный характер, то есть находится в стадии формирования. Учитывая выраженную степень недоношенности, более четкие данные при определении времени формирования контура макулы у детей до года жизни, необходимо ориентироваться на корригированный возраст ребенка. Установлено, что к 6 мес. корригированного возраста макула сформирована уже в 17%, а отсутствие фовеальной депрессии наблюдается в 75% случаев. К 12 мес. корригированного возраста - хорошо сформированный контур наблюдался в 38% глаз, а его отсутствие — в 38%.

Таким образом, у недоношенных детей с РН развитие макулы «запаздывает» в 50% случаев до 12 мес. жизни, и к 6 мес. корригированного возраста отсутствует в 75% (в отличие от доношенных, у которых этот процесс завершается к 6-7 мес. жизни). Отсутствие сформированной макулы к 4 годам у 19% глаз свидетельствует о грубом нарушении дифференцировки макулы, как вследствие недоношенности (сохранение принципов эмбрионального строения), так и вторичных изменений структуры макулы (из-за пролифе-ративного процесса при РН по данным ОКТ).

50% 40% 30% 20% 10% 0%

20%

* контур"0" ■ контур"1" контур

<27 недель >27 недель Рис. 1 Частота видов анатомического контура макулы при разной гестации детей с РН

Значительно чаще это наблюдалось у глубоко недоношенных детей с гестацион-ным возрастом при рождении менее 27 недель (рис. 1) и при РН III степени (рис. 2), что на наш взгляд, связано с более выраженной незрелостью структуры сетчатки при столь раннем рождении и вторичными изменениями при более тяжёлой степени заболевания. Установлено, что нормальный анатомический контур макулы встречался чаще при самопроизвольном регрессе РН (24%), по сравнению с индуцированным регрессом (18%), при котором отсутствие фовеальной депрессии выявлено у значительно большего числа глаз (46%), чем при самопроизвольном (27%) (р<0,05).

50% 40% 30% 20% 10% 0%

42% 35%

41%

23%

4%

контур"0" I контур "1" контур "2"

РН1-П степени

РНШ степени

Рис. 2 Частота видов анатомического контура макулы у детей при разной степени РН

Это свидетельствует о более благоприятных условиях формирования макулы

при самопроизвольном регрессе РН и отражает не только тяжесть перенесенного

заболевания, но и возможное влияние коагуляции на этот процесс (рис. 3). Это

50% 40% 30% 20% 10% 0%

39%

8%

• контур 0

* контур 1 контур 2

самопроизвольный индуцированный регресс регресс

Рис. 3 Частота видов анатомического контура макулы при разных вариантах регресса РН важно учитывать при определении показаний к проведению коагуляции сетчатки в допороговых стадиях активной фазы РН.

При углублённом исследовании структуры макулы с помощью спектральной ОКТ впервые показано, что нарушение фовеального контура сопровождалось не только наличием дополнительных слоёв нейроэпителия в фовеа (что свидетельствует о сохранении принципов эмбрионального строения), но и множественными другими нарушениями: уменьшением толщины гипореф-лективного слоя и/кли тракционным смещением фовеолы, деструкцией слоев нейроэпителия (истончением слоя фоторецепторов, неравномерностью пигментного эпителия), интра- и эпиретинальным фиброзом, атрофией хориока-пиллярного слоя. Нередко, эти симптомы сочетались между собой.

Для уточнения особенностей анатомического состояния макулы проведен сравнительный анализ центральной толщины сетчатки (ЦТС) и макулярного объема (МО) по данным ОКТ при разных степенях РН (табл. 2, 3).

Таблица 2

Средняя ЦТС при разной степени РН в возрастных группах (мкм)

Степень РН Возраст (мес.)

<6 7-12 13-24 25-36 36-48

I 187,2±8,9* 226,7±5,2* 218,2±6,1 214,8±3,8 205,8±4,0*

II 190,5±6,1* 227,9±8,3* 198,6±4,3 205,1±4,4 204,3±5,0*

III 189,3±5,9 197,5±7,9 199,7±12,9 197,0±7,2 201,4±4,7

Примечание: *р<0,05 - достоверные различия показателей.

Установлено, что ЦТС у детей с РН широко варьирует во всех возрастных группах; наблюдается тенденция её увеличения к 12 месяцам, более выраженная при РН I и II степени. Затем происходит уменьшение ЦТС, коррелирующее с формированием фовеальной депрессии. Это подтверждает имеющиеся данные о морфогенезе макулы. Однако, в норме у доношенных этот процесс завершается к 6-7 месяцам жизни [Seefelder, 1910; Duke-Elder, 1963, Рева Г.В., 1998], а при РН - в более поздние сроки. Индивидуальный анализ показал, что при РН III степени наблюдается тенденция возрастного увеличения ЦТС, но контур макулы не формируется и/или остается сглаженным.

Таблица 3

Средний МО при разной степени РН в возрастных группах (ммЗ)

Степень Возраст (мес.)

РН <6 7-12 13-24 25-36 36-48

I 5,9±0,16* 6,2±0,22 6,1±0,14 6,7±0,15 6,8±0,12*

II 5,7±0,22 5,9±0,22 5,9±0,19 6,3±0,12 6,5±0,13

III 4,7±0,21* 5,2±0,17 5,7±0,26 6,0±0,24 6,0±0,17*

Примечание: *р<0,05 - достоверные различия показателей.

Средний МО увеличивался с возрастом и имел обратную зависимость от степени РН. При этом, лишь при РН I степени к 3-4 годам значения МО приближались к норме (6,9 ммЗ). При РН II и III степени значения МО были меньше нормы, что явилось следствием развивающегося тракционного компонента и подтверждалось данными спектральной ОКТ.

Таким образом, установлено, что на состояние макулярной зоны и процесс её формирования после перенесённой РН влияет комплекс факторов: степень незрелости ребёнка на момент рождения, тяжесть перенесённой РН, проведение коагуляции сетчатки в активной фазе РН. Выявлено «запаздывание» формирования фовеальной депрессии и вариабельность различных морфологических признаков при разных степенях РН, что возможно следует учесть в дальнейшем при совершенствовании классификации рубцовой РН.

1.2. Состояние макулярной зоны у детей с регрессивной РН при разной клинической рефракции Анализ состояния анатомического контура макулы у детей с РН при разной клинической рефракции показал, что во всех возрастных группах удельный вес

отсутствия фовеальной депрессии преобладал у детей с миопией высокой степени, составляя в группе детей до 6 мес. - 40%, тогда как при миопии и гипермет-ропии слабых степеней лишь 2%. С возрастом частота этого признака уменьшалась от 40% до 13% к 3-4 годам (р<0,05). Соответственно, частота выраженной фовеальной депрессии встречалась чаще при гиперметропии или миопии слабой степени, возрастая от 7% у детей младше 6 мес. до 26% к 3-4 годам (р<0,05).

Таблица 4

Средняя ЦТС (мкм) и МО (мм2) у детей с РН в возрастных группах при

разной рефракции

Клиническая рефракция Показатели ОКТ Возрастные группы (мес.)

1 (до 6) п =45 2 (7-12) п=36 3(13-24) п =45 4 (25-36) п=36 5 (37-48) п =76

Нт, Ет, М слабых степеней ЦТС 192,6±8,9* 196,4±10,4 201,5±12,9 202,6±11,7 198,5±6,4

МО 5,7±0,08** 5,8±0,04 6,2±0,05 6,0±0,02 6,9±0,08**

М средней степени ЦТС 202,4±7,9 204,5±13,2 213,4±8,1 205,1±10,2 200,9±12,4

МО 5,8±0,06 5,9±0,05 6,0±0,09 6,5±0,03 6,7±0,07

М высокой степени ЦТС 150,3±9,1* 164,7±8,3 171,8±13,4 176,3±12,7 169,4±11,3*

МО 4,6±0,06** 4,9±0,07 5,2±0,03 5,7±0,02 5,9±0,09**

Примечание: *,**р<0,05 - достоверные различия показателей. Нт - гипермет-ропия, Еш - эмметропия, М - миопия, п - число глаз.

Установлено, что у детей с РН при миопии высокой степени не только чаще отсутствовала фовеальная депрессия, но также были достоверно ниже морфометрические показатели (ЦТС и МО) (табл.4).

Таким образом, выявлено, что при миопии недоношенных высокой степени отмечается уменьшение толщины сетчатки и макулярного объема, а также значительно более частое отсутствие фовеальной депрессии, что свидетельствует об отрицательном воздействии ранней аметропии на дифференцировку макулы.

II. Функциональное состояние центральных отделов сетчатки у детей с благоприятными исходами РН

Большое значение в оценке состояния зрительного анализатора у детей с РН имеет ЭФИ, так как степень снижения остроты зрения - субъективный признак и не всегда коррелирует с выраженностью патологии глаз. Для оценки функ-

ционального состояния макулы у детей с благоприятными исходами РН мы использовали показатели ЗВП, РЭРГ, МЭРГ.

Установлено, что амплитуда компонента Рш0 ЗВП у детей с РН 1-Н степенью увеличивалась с возрастом и приближалась к норме (>20 мкВ) к 2 годам, как у доношенных. При РН III степени, хотя и отмечалась некоторая тенденция возрастного увеличения амплитуды компонента Р100, но средние показатели были достоверно ниже, чем при РН 1-Н (табл. 5).

Таблица 5

Динамика средней амплитуды компонента Рж(мкВ) ЗВП у детей при

разной степени РН

Степень РН Возраст (мес.)

<6 7-12 13-24 25-36 36-48

I 7,2±1,08 19,5±2,96* 19,9±4,35* 19,4±1,8 20,2±1,17

II 8,0±1,94 15,9±2,36 19,3±1,98 18,9±1,38 21,2±4,45

III 6,3±2,27 12,9±2,18* 11,8±2,1* 17,5±1,11 19,9±2,34

Примечание: *р<0,05 - достоверные различия показателей.

При этом, латентность ЗВП широко варьировала и существенно не отличалась от нормы во всех возрастных группах.

Ритмическая ЭРГ отражает функцию преимущественно колбочко-вой системы сетчатки. При оценке амплитудных параметров РЭРГ у детей с РН, определено, что при РН I степени значения амплитуды РЭРГ уже к 6 месяцам приближались к возрастной норме (>20 мкв) и в дальнейшем существенно не менялись, что подтверждает данные литературы о большей сохранности колбочковой системы при РН [Percins, 2003; Fulton А, 2005; 2008] (табл. 6). При РН II и III степени до 12 мес. средние показатели амплитуды РЭРГ были несколько ниже, чем при РН I, и далее снижались к 4 годам, что может свидетельствовать о прогрессирующей дисфункции колбочек, вызванной нарастающими тракционны-ми и Рубцовыми процессами как в центре, так и на периферии сетчатки, подтвержденными данными спектральной ОКТ.

Таблица 6

Динамика средней амплитуды РЭРГ(мкВ) при разной степени РН

Степень РН Возраст (мес.)

<6 7-12 13-24 25-36 >36

I 17,6±2,44* 18,9±1,96 18,8±2,34 19,1±3,78 19,8±1,7**

II 17,2±1,44* 17,8±1,86 11,6±1,3 11,2±2,64 11,4±1,20**

III 11,1±0,81* 12,8±2,32 12,6±1,18 8,9±1,23 7,1±1,21**

Примечание: *р<0,05 ** р<0,001 -достоверные различия показателей.

Выявлена аналогичная тенденция по данным индивидуальной динамики: на 30 глазах (68%) с РН II степени и на 46 (69%) глаз с РН III степени.

Таким образом, анализ показателей РЭРГ свидетельствует о функциональной сохранности колбочковой системы макулы при РН I степени и о прогрессирующей её дисфункции при РН II и III степени (г=-0,40).

Таблица 7

Средние значения амплитуды МЭРГ у детей с РН

в возрастных группах___

а - волна амплитуда (мкВ)

Степень РН < 6 м 7-12 м 13-24 м 25-36 м 36-48 м

I 1,3±0,22* 3,0±0,53 4,5±0,50 5,5±0,35 5,4±0,5*

II 1,4±0,31 1,9±0,42 2,9±0,48 3,2±1,14 3,7±0,81

III 1,3±0,23 2,2±0,86 2,1±0,3 1,6±0,15 1,4±0,27*

Ь - волна амплитуда (мкВ)

I 6,3±0,84** 7,6±0,49 8,4±0,88 8,1±0,84 9,7±0,58**

II 5,9±0,34 6,4±1,01 9,6±0,74 8,7±0,87 5,6±0,5**

III 3,9±0,49** 4,1±1,13 4,3±0,77 5,5±0,92 3,7±0,76**

Примечание: *р<0,05; **р<0,05 достоверные различия показателей.

При исследовании амплитудных параметров макулярной электрорети-нограммы (МЭРГ) на красный стимул (наиболее адекватный раздражитель для фоторецепторов макулярной зоны, так как плотность «красных» колбочек в макуле максимальна), установлено, что показатели а-волны в возрасте до 6 месяцев были сходны при всех степенях РН, что свидетельс-

твует об одинаковых потенциальных возможностях фоторецепторов. При анализе индивидуальной динамики установлено постепенное увеличение амплитуды а-волны МЭРГ на 35 (80%) из 44 глаз при РН I степени и на 53 (80%) глазах из 67 при РН II степени, а приближение к нормальным значениям к 2-м годам (5,5 мкв) наблюдалось только при I степени РН (р<0,05) (табл. 7). При индивидуальном анализе повышения амплитудных показателей при РН III степени не наблюдалось, а средняя амплитуда а-волны была в 2 раза ниже (р<0,05), чем при РН I степени, что отражает нарушение функции фоторецепторов макулы. Выявлена обратная корреляция между амплитудой а-волны МЭРГ на красный стимул и степенью РН (г=-0,47).

Амплитуда Ь-волны МЭРГ при РН I степени с возрастом также увеличивалась, но в отличие от а-волны не достигала нормальных значений к 4 годам (14,0 мкВ). При РН III степени показатели амплитуды Ь-волны были ниже по сравнению с таковыми при РН 1-Н, и эта разница увеличивалась с возрастом. При этом, к 4 годам эти показатели несколько снижались при РН П-Ш степени, что свидетельствует о прогрессирующей дисфункции центральных отделов сетчатки. Выявлена корреляция между амплитудой Ь-волны МЭРГ и степенью РН (г=-0,43).

Таким образом, установлена обратная корреляция между функциональным состоянием макулы и степенью РН.

II. 2. Корреляция между анатомическим и функциональным состоянием макулярной зоны у детей с РН

Для оценки корреляции между анатомо-морфологическим состоянием и функциями центральных отделов сетчатки мы сопоставили данные ОКТ и ЭФИ. Параметры РЭРГ в зависимости от вариантов анатомического контура макулы представлены в таблице 8.

Таблица 8

Средняя амплитуда РЭРГ (мкВ) при разных контурах макулы у детей с РН

Вид контура макулы Возраст (мес.)

<6 7-12 13-24 25-36 >36

0 12,5±2,4* 8,3±1,7 6,7±0,5 8,3±2,4 5,0±0,3*

1 13,1±0,8 15,1±1,7 11,9±1,2 11,6±0,6 13,2±1,3

2 20,5±0,9* 22,8±1,6 21,3±1,6 17,7±0,7 16,5±0,6*

Примечание: *р<0,05 - достоверные различия показателей.

Установлена четкая связь контура макулы с амплитудой РЭРГ во всех возрастных группах. При выраженном контуре показатели РЭРГ достоверно выше, по сравнению с таковыми при отсутствующем и сглаженном (р<0,05). К 12 мес. отмечалось умеренное увеличение и постепенное снижение к 3 годам. Снижение средних показателей РЭРГ с возрастом возможно связано с прогрессирующей колбочковой дисфункцией и требует дальнейшего изучения.

При анализе связи амплитуды волн МЭРГ и варианта анатомического контура макулы (табл. 9) выявлена тенденция к возрастному повышению амплитуды а-волны к 3-4 годам только при выраженном контуре макулы «2» (р<0,05). В случае контура «О» эти показатели с возрастом снижались, а при контуре «1» - практически не менялись.Средняя амплитуда Ь-волны МЭРГ при контуре «О» - снижалась с возрастом, при контуре «1» - практически не менялась, а при контуре «2» - хотя и отмечалось возрастное повышение этих значений к 2-м годам, далее наблюдалось их снижение. У детей старше 3-х лет средние значения амплитуды Ь-волны отличались при контуре «О» и «2» более чем в 2 раза (р<0,05).

Таблица 9

Средняя амплитуда МЭРГ при разных видах контура макулы у детей с РН

Вид контура макулы < 6 м 7-12 м 13-24 м 25-36 м > 36 м

Амплитуда а-волны (мкВ)

0 2,37±0,15 2,0±0,43 1,42±0,22 1,25±0,41 1,24±0,25*

1 2,86±0,51 2,67±0,3 2,25±0,71 2,18±1,19 2,61±0,3

2 2,6±0,5* 2,6±0,96 4,6±0,63 4,4±0,8 4,8±0,69*

Амплитуда Ь-волны (мкВ)

0 5,25±0,75** 7,29±1,2 4,11±0,82 6,44±1,22 3,91±0,98**

1 5,09±0,61** 5,61±0,6 7,21±0,45** 5,65±1,46 4,96±0,63

2 6,25±0,77** 9,01±1,54 10,36±0,74** 7,86±0,67 6,93±0,76**

Примечание: *р<0,05; **р<0,05 - достоверные различия показателей.

Математический анализ показал наличие достоверной корреляции (г=0,62) между анатомическим контуром макулы и значениями РЭРГ, а также связь с амплитудами а- иЬ-волн МЭРГ (г=0,27 и 0,28 соответственно).

Таким образом, нами выявлена корреляция анатомического состояния макулы (анатомического контура) с функциональными параметрами сетчатки (РЭРГ; амплитуда а- и Ь-волн МЭРГ на красный стимул), что может быть ис-

пользовано для прогнозирования зрительных функций у детей с регрессивной РН на основании данных ОКТ.

И. 3. Острота зрения у детей с регрессивной РН Учитывая, что зрительные функции у детей с РН весьма вариабельны даже при отсутствии грубых изменений в макуле [Катаргина JI.A., Коголева JI.B. 2009; 2010; Cryotherapy for Retinopathy of prematurity Cooperative Group. 2006], мы исследовали корригированную остроту зрения (03) у детей младшего возраста (104 глаза) для оценки её соответствия изученным анатомо-функциональным параметрам. Определено, что даже при отсутствии офтальмоскопических изменений в макуле (РН I-II степени) в 30% случаев (31 глаз) определялась низкая острота зрения (ниже 0,2) (табл. 10). Несоответствие 03 и степени тяжести РН потребовало проведения более детального анализа. Выявлено, что низкая 03 (ниже 0,2) наблюдалась чаще при индуцированном регрессе (и/р) 72% (52 глаза), тогда как высокая 03 (выше0,3) - в 53% случаев (17 глаз), напротив, при самопроизвольном регрессе (с/р).

Таблица 10

Острота зрения в зависимости от вида регресса при разной степени РН

Степень РН (п) слепота (< 0,04) слабовидение (0,05-0,2) пониженное зрение (0,3-0,5) норма (>0,6) Всего

1(28) с/р 0 6 2 3 11

и/р 0 10 6 1 17

II (29) с/р 1 2 4 3 10

и/р 3 9 5 2 19

III (47) с/р 1 10 2 3 16

и/р 10 20 1 0 31

Bcei "О 15(14%) 57(55%) 20(19%) 12(12%) 104

Примечание: п - число глаз.

При оценке зависимости корригированной ОЗ от вида анатомического контура макулы выявлено преобладание низкой ОЗ на глазах с «О» и «1» анатомическим контуром (67%), тогда как при высокой ОЗ чаще (83% случаев) наблюдалась сформированная фовеальная депрессия (контур «2») (рис 4).

100%

83%

80% 07%

65%

60%

о

0 40% Г §Ь%

2 У

20%

В

ж контур 0 (36 глаз] »контур 1 (38 глаз) контур 2 (30 глаз)

0%

10,04 0.05-0,2 0,3-0,5 >0,6 острота зрения

Рис. 4 Корригированная 03 при разных вариантах контура макулы

Таким образом, установлена связь корригированной остроты зрения с видом анатомического контура макулы.

Учитывая, что более половины глаз исследуемых детей имели выраженные аномалии рефракции, проведён анализ влияния рефракционного фактора на корригированную ОЗ. Установлено, что высокая острота зрения в большинстве случаев определялась на глазах с эмметропией, миопией и гиперметропией слабых степеней - (22 глаза из 41 - 69%). При миопии средней и высокой степени, а также при гиперметропии высокой степени - отмечалось сниженное зрение (0,05-0,2) в 25% (39 из 63 глаз), а слепота (<0,04) наблюдалась в 9% (14 из 63 глаз). Математический анализ выявил достоверную корреляцию корригированной ОЗ и РЭРГ (г=0,57), а также связь между ОЗ и аномалиями рефракции (г=0,4) в группе детей старше 3-х лет.

Таким образом, установлено, что на ОЗ и функциональное состояние макулы влияет не только степень остаточных изменений после перенесенной РН, коагуляция сетчатки в активной фазе заболевания, но и некорригированные в сенситивный период аномалии рефракции (особенно аметропии высоких степеней). III. Динамика анатомо-функционального состояния макулы у детей с РН и аметропиями на фоне контактной коррекции Выявив наличие отрицательного влияния аномалий рефракции как на морфологическое, так и на функциональное развитие макулы в сенситивном периоде, мы проанализировали возможность профилактики этих нарушений при использовании ранней контактной коррекции. Показаниями к назначению мягких контактных линз (МКЛ) детям с РН стали: миопия средней и высокой степени, астигматизм и анизометропия более 2,0 О, гиперметропия высокой степени. Проведено

исследование зрительных функций и ОКТ до начала коррекции, а затем на фоне ношения МКЛ (группа А) и без коррекции (группа В) в динамике (рис. 5, 6).

о 0,6

§ 0.5

! 0,4

со 0,3

о. 0.2

£ 0,1

а. 0.0 а. о х

и

1Ш ШР

о

о

6 12 18 24 32 длительность наблюдения (мес.)

0,6 0,5 0,4 0,3 0.2 ОД

о

6 12 18 24 32 длительность наблюдения (мес.)

,,, до ш в конце наблюдения

Рис. 6 Динамика ОЗу детей с РН без коррекции (группа В)

-до коррекции и в конце нлблюдени

Рис. 5 Динамика ОЗу детей с РН на фоне коррекции МКЛ (группа А)

Установлено, что наиболее значительное увеличение 03 (р<0,05) на фоне МКЛ наблюдалось при назначении коррекции детям в возрасте от 4 до 12 мес., то есть в сенситивном периоде. При этом, 03 в группе без коррекции в динамике изменилась незначительно (рис. 6).

Измерение ОЗ у детей раннего возраста может иметь большие погрешности, поэтому был проведён анализ динамики электрофизиологических показателей: РЭРГ и МЭРГ на красный стимул (рис. 7, 8, 9, 10). Средние показатели РЭРГ до коррекции существенно не отличались в обеих группах, что свидетельствует об одинаковых потенциальных функциональных возможностях сетчатки (рис. 7).

20 15 10

ж группаА - группа В

Рис.7 Средняя амплитуда РЭРГ (мкВ) в начале наблюдения

■ группа А * группа В Рис.8 Средняя амплитуда РЭРГ (мкВ) в конце срока наблюдения

На фоне коррекции выявлено значительное увеличение амплитуды РЭРГ у детей корригированных до 24 мес., тогда как при коррекции в более старшем возрасте - лишь умеренное повышение (р<0,05) (рис. 9).

1 2 3 4 5 11 '

1 2 3 4 5 ■ группаА ш группа В я груапнЛ ■ к-румиа К

Рис.9 Средняя амплитуда Рис.10 Средняя амплитуда

в-волны МЭРГ (мкВ) до начала в-волны МЭРГ (мкВ) в конце срока

коррекции наблюдения

Выявлено значительное (р<0,001) увеличение средней амплитуды Ь-вол-ны МРЭГ на красный стимул на глазах детей с РН на фоне МКЛ. При этом, в группе В выявлено снижение этих показателей у детей старше 18 месяцев, что, вероятно, связано с отрицательным влиянием рефракционного фактора на развитие зрения в условиях рефракционной депривации (рис. 9, 10).

Таким образом, умеренное возрастное повышение ОЗ и показателей ЭФИ в группе сравнения (некорригированные аметропии), очевидно, связано с развитием зрительного анализатора в целом и отражает компенсаторные возможности детского организма. Более выраженная положительная возрастная динамика (р<0,05) показателей ЭФИ и ОЗ в группе А (на фоне коррекции МКЛ в сенситивный период), убедительно свидетельствует об эффективности компенсации рефракционного фактора на продолжающийся процесс функционального формирования макулы и развитие зрительного анализатора в целом.

При динамическом наблюдении детей в исследуемых группах выявлено не только улучшение функционального состояния макулы, но и ее морфологической структуры по данным спектральной ОКТ (структуризация слоев макулы, формирование фовеальной депрессии) в 1/3 корригированных глаз.

Таким образом, результаты проведённого исследования свидетельствуют о положительном влиянии ранней контактной коррекции (до 24 мес. жизни) на развитие зрительных функций, а также на процесс дальнейшей дифферен-цировки макулярной зоны, формирование её морфологической структуры (по данным ЭФИ, визометрии, ОКТ) у детей с РН и аметропиями.

выводы

1. Впервые на большом клиническом материале (164 ребенка, 238 глаз) установлено, что после перенесенной РНI и II степени отмечается более позднее, чем в норме, формирование макулы (фовеальной депрессии и макулярного объема), составляя к 6 месяцам жизни лишь 7% случаев, а к 6 мес. корригированного возраста - 33%. При РН III степени макулярный рефлекс появляется лишь в 6% случаев к 12 месяцам, и отсутствует к возрасту 3-4-х лет в половине случаев (49%). Помимо этого, при РН III степени нарастают признаки эпи- и интраретинального фиброза (от 4% до 20% случаев), а также усиливается эктопия макулы (до 30% случаев).

2. Показано, что показатели функциональной активности макулы по данным РЭРГ и МЭРГ коррелируют со степенью РН, достоверно отличаясь от возрастной нормы. При РН I степени функциональная активность макулы увеличивается с возрастом, что определяет благоприятный функциональный прогноз, а достоверное возрастное снижение РЭРГ при РН II и III степени (р<0,05) свидетельствует о прогрессировании ретинальной дисфункции и отражает нарастание пролиферативных и тракционных нарушений в сетчатке.

3. Выявлена корреляция между анатомо-морфологическим состоянием макулы по данным ОКТ и функциональным статусом по данным визометрии, РЭРГ и МЭРГ, что позволяет использовать данные ОКТ для косвенной оценки и прогнозирования зрительных функций у детей с РН.

4. Впервые установлено, что ранняя оптическая коррекция аметропий у детей с РН, проведенная в возрасте от 6 до 24 мес. положительно влияет на структурно-функциональное развитие макулы и способствует достижению более высокой остроты зрения.

5. Показано, что на процесс формирования макулы у детей с благоприятными исходами РН влияет: степень недоношенности ребенка, тяжесть перенесенной РН, коагуляция сетчатки в активной фазе заболевания, наличие миопии высокой степени. Вышеперечисленные факторы увеличивают частоту отклонений в состоянии макулы во все исследованные возрастные периоды (выраженность анатомического контура и степень дифференцировки макулы по данным ОКТ).

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

Разработана следующая тактика наблюдения и реабилитации детей с благоприятными исходами РН:

1) Детям с регрессивной РН раннего возраста (6-24 мес.), наряду со стан-

дартным комплексным офтальмологическим обследованием, необходимо проведение ОКТ, ЭФИ (РЭРГ; МЭРГ), авторефрактометрии и скиаскопии в условиях циклоплегии. В случае выявления нарушения или запаздывания дифференцировки макулярной зоны, а также снижения функциональной активности сетчатки необходимо выделение таких пациентов в группу риска с неблагоприятным зрительным прогнозом.

2) При выявлении у детей с РН сопутствующих аметропий: миопии средней степени, астигматизма и анизометропии более 2,0 D, миопии и гиперметропии высокой степени - целесообразно назначение ранней контактной коррекции (в сенситивный период) для структурно-функционального развития макулы.

Список работ опубликованных по теме диссертации:

1. Рудницкая Я.Л. Опыт применения силикон-гидрогелевых контактных линз в офтальмопедиатрии//Тезисы докладов научно-практической конференции «Актуальные вопросы контактной коррекции зрения» - М., 2005. - С. 9-10.

2. Катаргина J1.A., Коголева JI.B., Шамшинова A.M., Рудницкая Я.Л. Функциональное состояние макулы у пациентов с РН// Сборник научных трудов III Российского общенационального офтальмологического форума. - М., 2010. - С. 149-152.

3. Коголева Л.В., Катаргина Л.А., Рудницкая Я.Л. Структурно-функциональное состояние макулы у детей с ретинопатией недоношенных// Вестник офтальмологии. - 2011.-Т 127, N 6. - С. 25-29.

4. Катаргина Л.А., Рудницкая Я.Л., Коголева Л.В., Рябцев Д.И. Формирование макулы у детей с ретинопатией недоношенных по данным оптической когерентной томографии// Российский офтальмологический журнал. -2011.-Т.4, N.4.-C. 30-33.

5. Рудницкая Я.Л., Л.А. Катаргина, Л.В. Коголева, Д.И. Рябцев. Формирование макулы по данным оптической когерентной томографии у детей с ретинопатией недоношенных// Сборник научных трудов Всероссийской научно-практической конференции с международным участием «Ретинопатия недоношенных». - М, 2011. - С. 217-221. ;

6. Neroev V., Kogoleva L., Katargina L., Rudnitskaya J., Ryabtsev D. The central retina in patients with retinopathy of prematurity// 37th Annual Meeting of the European Pediatric Ophthalmological Socity/ Visual impairment in childhood. - Thessaloniki, Greece, 2011. - P. 23-24.

7. Ковалевская И.С., Бойко Э.В., Рудницкая Я.Л., Коскин С.А., Ковальская А.А. Клинические особенности глазодвигательных нарушений у детей с ретинопатией недоношенных// Сборник научных трудов научно-практической конференции «Ретинопатия недоношенных». - М., 2012. - С. 149-181.

8. Коголева JI.B., Катаргина JI.A., Белова М.В., Рудницкая Я.Л., Рябцев Д.И. Отдаленные клинико-функциональные исходы ретинопатии недоношенных у детей с экстремально ранним сроком рождения// Сборник научных трудов V Российского общенационального офтальмологического форума. - М., 2012. - С. 602-607.

9. Рудницкая Я.Л., Катаргина Л.А., Коголева Л.В. Влияние ранней контактной коррекции аметропий на анатомо-функциональное развитие макулы у детей с ретинопатией недоношенных// Сборник научных трудов V Российского общенационального офтальмологического форума. -М., 2012. - С. 648.

10. Katargina L. A., Rudnitskaya J.L., Kogoleva L.V., Rjabcev D.I., Macula formation in children with retinopathy of prematurity according to optical coherence tomography// Abstract book of The World ROP Congress III. - Shanghai, China, 2012. - P. 68.

11. Катаргина Л.A., Рудницкая Я.Л., Коголева Л.В. Влияние коррекции аномалий рефракции в сенситивном периоде на морфофункциональное развитие макулы у детей с ретинопатией недоношенных// Российский офтальмологический журнал. - 2013. - Т. 6, N. 1 - С. 8-12.

Список сокращений: Нш - гиперметропия Ем - эмметропия

ЗВП - зрительные вызванные потенциалы M - миопия

МКЛ - мягкая контактная линза

МО - макулярный объем

МЭРГ - макулярная электроретинограмма

ОЗ - корригированная острота зрения

ОКТ - оптическая когерентная томография

ПЗО - передне-задний размер глаза

РН - ретинопатия недоношенных

РЭРГ - ритмическая электроретинограмма

ЦТС - центральная толщина сетчатки

ЭФИ - электрофизиологические исследования

Отпечатано

в Типографии Московской Федерации профсоюзов

г. Москва, Протопоповский пер., 25. Формат 60x90 Vjg Тираж 100 экз. Заказ №107 Тел.: (495) 688-66-10, Тел. /факс: (495) 688-62-19 E-mail: mfp-t@mail.ru.