Автореферат и диссертация по медицине (14.01.07) на тему:Динамика развития патологических процессов в витреомакулярном интерфейсе по данным оптической когерентной томографии

□□3492452

На правах рукописи

ВАЛЕЕВА Рита Рифовна

ДИНАМИКА РАЗВИТИЯ ПАТОЛОГИЧЕСКИХ ПРОЦЕССОВ В ВИТРЕОМАКУЛЯРИОМ ИНТЕРФЕЙСЕ ПО ДАННЫМ ОПТИЧЕСКОЙ КОГЕРЕНТНОЙ ТОМОГРАФИИ

14.01.07 - глазные болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

2 5 ФЕВ 2010

Санкт-Петербург 2010

003492452

Работа выполнена в Санкт-Петербургском филиале ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» имени акад. С.Н. Федорова Росмедтехнологий

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ -доктор медицинских наук профессор БАЛАШЕВИЧ Леонид Иосифович

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ: доктор медицинских наук доцент КУЛИКОВ Алексей Николаевич

доктор медицинских наук НИКОЛАЕНКО Вадим Петрович

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ - ГОУ ДПО «Российская медицинская академия последипломного образования»

Защита диссертации состоится 22 марта 2010 года в 14 часов на заседании совета по защите докторских и кандидатских диссертаций Д 215.002.09 при ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ (194044, г. Санкт-Петербург, ул. Академика Лебедева, дом 6).

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке ФГОУ ВПО «Военно-медицинская академия имени С.М.Кирова» МО РФ

Автореферат разослан « » февраля 2010 г.

УЧЕНЫЙ СЕКРЕТАРЬ СОВЕТА доктор медицинских наук профессор ЧЕРНЫШ Александр Владимирович

Актуальность проблемы

Оптическая когерентная томография как диагностический метод впервые была применена в клинике в конце 90-х годов XX столетия. Широкие возможности современной офтальмологии, накопленный опыт и техническое совершенствование прибора позволило значительно продвинуться в исследовании структуры тканей глаза. С помощью ОКТ удалось выявить новые важные детали в патогенезе поражений сетчатки [Щуко А.Г., Малышев В.В., 2005].

С возрастом и в результате патологических процессов происходит нарушение анатомических соотношений в макулярной области сетчатки, которые выражаются в возникновении витреомакулярных тракций, отека сетчатки, фиброза внутренней пограничной мембраны и др., как это уже описано в отечественной и зарубежной литературе [Балашевич Л.И., Байбородов Я.В., 2006; Щуко А.Г., Алпатов С.А., 2006; Не!Ькоу ТЖ, МаББЮоИе Б-Г., 1996]. Однако эти состояния описаны как статичные. При этом было отмечено, что они развиваются во времени, но в литературе нет данных о том, в какие сроки и в каких вариантах эти взаимодействия реализуются. В то же время, не имея четкого представления о динамике развития этих взаимодействий, невозможно точно определить целесообразность лечебных воздействий и их тактику.

Пациентов, страдающих данной патологией, интересует в первую очередь вероятность получения в результате оперативного лечения высоких зрительных функций. В связи с этим перед хирургом возникает вопрос о целесообразности хирургического лечения некоторых форм витреоретинальной патологий, при которых значительные материальные затраты не соответствуют функциональным исходам операции.

Решение этой проблемы кроется в правильной оценке множества анатомических, клинических и патоморфологических факторов, влияющих на визуальный исход оперативного лечения различных патологических

процессов в витреомакулярном интерфейсе. Отсутствие динамического наблюдения пациентов с патологией сетчатки ограничивало возможность прогнозирования функциональных исходов. Проблема прогнозирования послеоперационной остроты зрения остается за кадром, что побуждает к продолжению исследований по изучению закономерностей течения различных форм патологии сетчатки.

Для успешного хирургического лечения требуется проведение оптической когерентной томографии сетчатки в динамике. Для высококачественного проведения таких исследований требуется дорогостоящая аппаратура и, в свою очередь, обязывает врача хотя бы приблизительно сообщить пациенту о визуальном исходе, чтобы он мог убедиться в целесообразности выполнения витреоретинальных операций. Эти проблемы не решены, что заставляет искать новые подходы в диагностике заболеваний сетчатки, позволяющие определить лечебную тактику, исключающую неблагоприятные исходы оперативного лечения.

Цель исследования: изучить с помощью оптической когерентной томографии динамику взаимодействия сетчатки и задней гиалоидной мембраны при ее отслойке и использовать эти данные для выработки лечебной тактики.

Для достижения поставленной цели были определены следующие задачи исследования.

1. Изучить характер изменений, вызванных сокращением витреума.

2. На основе исследований описать варианты клинического течения различных патологических состояний в области витреомакулярного интерфейса.

3. Показать особенности и закономерности течения различных вариантов при взаимодействии витреума и сетчатки для выработки лечебной тактики.

Научная новизна исследования

• Определена степень значимости оптической когерентной томографии в дооперационной диагностике витреоретинальной патологии.

• Впервые описаны варианты патологических процессов в витреомакулярном интерфейсе, их особенности и закономерности течения, описана схема патогенеза.

• Установлены максимальные сроки, в которые необходимо выполнить оперативное лечение для достижения высокого функционального результата.

• Впервые сформулированы критерии, позволяющие придерживаться выжидательной тактики у пациентов, страдающих патологией витреомакулярного интерфейса.

Основные положения диссертации, выносимые на защиту

1. Возрастной коллапс стекловидного тела может быть длительным процессом, который развивается в течение нескольких месяцев или лет в зависимости от индивидуальных особенностей его взаимодействия с сетчаткой, вследствие чего при выработке лечебной тактики недостаточно однократного исследования, а необходимо наблюдение пациентов в динамике для выявления направленности патологических изменений.

2. Выявление у пациента патологии витреомакулярного интерфейса с остротой зрения 0,4-0,5 и выше требует динамического наблюдения, включающего обязательное проведение ОКТ через 3-4 недели с целью определения направленности клинического течения заболевания в данном конкретном случае.

3. При несквозных разрывах без фиброза ВПМ, отслойки ЗГМ с фовеальной адгезией уместна выжидательная тактика, так как возможна самопроизвольная отслойка ЗГМ без последствий для сетчатки с восстановлением зрения до исходных цифр, а несквозной разрыв с отсутствием фиброза ВПМ редко прогрессирующая патология.

4. При фиброзе ВПМ и ВМТС, иесквозном разрыве с фиброзом ВПМ (прогрессирующем) целесообразным является плановое хирургическое вмешательство в течение 3 месяцев при остроте зрения 0,5 и ниже. Предъявление жалоб на метаморфопсии, а также желание пациента могут послужить причиной операции при более высокой остроте зрения.

Апробация работы

Результаты исследования внедрены в практику работы Санкт-Петербургского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. Св. Федорова. Основные положения диссертации обсуждены на научно-методическом совете Санкт-Петербургского филиала ФГУ МНТК «Микрохирургия глаза» им. акад. Св. Федорова в 2008 г. (протокол N 9), доложены на научно-практической конференции «Современные технологии лечения витреоретинальной патологии» (Москва, 2007 г.).

Публикации

По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, из них две в центральной печати, включенной в перечень ВАК РФ.

Структура и объем работы

Диссертация представлена на 96 страницах машинописного текста, состоит из введения, обзора литературы, трех глав собственных исследований, заключения и выводов. Указатель литературы включает 155

источников, из них 41 отечественных и 109 зарубежных авторов. Работа иллюстрирована 56 рисунками и 6 таблицами.

Содержание работы

Исследования основаны на анализе клинико-функционального состояния 200 глаз 200 пациентов с патологией витреомакулярного интерфейса.

Материалом для данного исследования послужили данные, полученные в Санкт-Петербургском филиале ФГУ МНТК "Микрохирургия глаза" имени акад. С.Н. Федорова при динамическом наблюдении за пациентами с патологией витреомакулярного интерфейса. Диагноз ставился по данным биомикроскопии глазного дна и оптической когерентной томографии.

Распределив пациентов на четыре группы (первая - с фовеальной адгезией задней гиалоидной мембраны, вторая - с витреомакулярным тракционным синдромом, третья - с несквозным разрывом, четвертая - с фиброзом внутренней пограничной мембраны и отеком), мы провели анализ в каждой группе следующих показателей: остроты зрения, объема сетчатки (мм куб.), толщины (мкм) центра макулы в динамике.

При исследовании пациентов применялись следующие методы: визометрия, биомикроскопия переднего отрезка и пиазного дна, тонометрия, оптическая когерентная томография, фотоконтроль.

Визометрия вдаль проводилась по стандартной методике с использованием проектора знаков SZP-111 фирмы «Carl Zeiss» (Германия) и стандартного набора пробных линз с оправой. В ходе исследования определялась острота зрения без коррекции и с коррекцией.

Биомикроскопия переднего отрезка глаза осуществлялась с использованием щелевой лампы SM-70 фирмы «Takagi» (Япония):

Биомикроскопия глазного дна проводилась в условиях медикаментозного мидриаза с помощью бесконтактной линзы +60 О фирмы «ОЛИС» (Россия) или стандартной 3-х зеркальной линзы Гольдмана на щелевой лампе.

Тонометрия осуществлялась тонометром Маклакова весом 10 г.

Таблица 1

Распределение глаз по вариантам взаимодействия задней гиалоидной мембраны и сетчатки в макулярной области по данным оптической когерентной томографии

№ группы Вариант взаимодействия Возраст Количе ство пациен TOB Количе ство глаз

1 Фовеальная адгезия ЗГМ без признаков тракций 31-80 50 50

2 Витреомакулярная тракция с отеком и/или отслойкой нейроэпителия 38-86 50 50

3 Несквозной разрыв сетчатки 36-80 50 . 50

4 Фиброз внутренней пограничной мембраны с отеком сетчатки 52-80 50 50

Всего - 200 200

Оптическая когерентная томография проводилась при помощи «STRATUS OCT model 3000» фирмы «Carl Zeiss».

Для каждой группы пациентов была разработана отдельная регистрационная форма и ретинальная карта.

В первой группе из 50 пациентов с остротой зрения от 0,5 до 1,0 типичной картиной, выявляемой при оптической когерентной томографии, было наличие четко выраженной отслоенной ЗГМ с фовеальной адгезией. При этом конфигурация сетчатки в фовеа, ее толщина и объем были близки к норме.

На протяжении всего срока наблюдения у пациентов этой группы томографическая картина оставалась стабильной с соответствующим сохранением высокой остроты зрения, лишь у четырех пациентов из 50 фовеальная адгезия привела к тракции через 1,3 года. Анализ динамического наблюдения анатомо-функциональных изменений показал, что через 3 месяца отмечалось некоторое увеличение объема сетчатки, но толщина макулярной сетчатки и острота зрения не изменились. Через 12 месяцев произошло незначительное, недостоверное снижение остроты зрения, при сохранении исходных толщины и объема сетчатки в макулярной области. У четырех пациентов через 12 месяцев бессимптомного существования адгезии ЗГМ были выявлены признаки витреальной тракции со снижением зрения от 1,0 до 0,6. На ОКТ, помимо увеличения объема сетчатки и ее толщины, отмечался фиброз внутренней пограничной мембраны макулярной области и деформация слоев сетчатки.

Таким образом, наблюдения за первой группой пациентов показывают, что плотная адгезия ЗГМ к макуле может оставаться в течение длительного времени без выраженной симптоматики. Однако у части больных возможен переход этого состояния в другую фазу, характеризуемую как «витреомакулярный тракционный синдром».

Во второй группе (50 пациентов) с витреомакулярной тракцией и остротой зрения от 0,4 до 1,0 было выявлено, что тракционный витреомакулярный синдром возникает из-за нестабильных взаимоотношений вшреум-сетчатка, и может проявляться в двух основных формах: в виде вызванного тракцией витреума отека сетчатки и в виде расщепления сетчатки на два слоя с накоплением жидкости между слоем

рецепторов и слоем пигментного эпителия. При офтальмоскопии отмечалось исчезновение фовеальнош и макулярного рефлексов, отек сетчатки или картина, сходная с центральной серозной ретинопатией. На оптической когерентной томограмме макулярной области у пациентов с макулярным отеком выявлялся фиброз задней гиалоидной мембраны и внутренней пограничной мембраны. Тракция с отслойкой нейроэпителия наблюдалась значительно реже. На оптической когерентной томограмме она характеризовалась наличием отслойки нейроэпителия в виде пузыревидного выпячивания в сторону стекловидного тела, фиброзно измененных задней гиалоидной мембраны и внутренней пограничной мембраны, деформацией макулярной сетчатки. От картины, характерной для центральной серозной ретинопатии, это состояние отличалось наличием витреальных тракций. У всех пациентов через 12 месяцев отмечено статистически достоверное снижение остроты зрения, увеличение объема и толщины сетчатки.

В третьей группе с несквозным макулярным разрывом сетчатки острота зрения больных - от 0,4 до 1,0. У 32 пациентов биомикроскопически выявлялась картина «целлофановый макулы». На томограммах у них отмечался явный фиброз внутренней пограничной мембраны.

Длительное наблюдение за этой группой больных показало, что со временем у большинства пациентов происходит постепенное увеличение площади разрыва и его глубины. Косвенным следствием этого процесса является также и некоторое уменьшение объема сетчатки макулярной области. У 10 пациентов этой группы, у которых не было выявлено явного фиброза ВПМ, в течение 12 месяцев острота зрения, толщина сетчатки и ее объем не изменялись. У этих пациентов не обнаруживалось также следов ЗГМ в пределах видимости томографа. Такой непрогрессирующий несквозной разрыв - это результат сравнительно быстрой отслойки ЗГМ, когда фиброз ВПМ под воздействием вертикальных тракций ЗГМ не

успевает развиться и не приводит впоследствии к его прогрессированию.

В четвертой группе пациентов не было выявлено признаков локальных тракций за счет ЗГМ. Последняя обнаруживалась у части пациентов над сетчаткой без контакта с ней, или находилась вне поля видения оптической когерентной томографии. Тем не менее, типичным изменением на томограмме у этих больных была деформация ВПМ с вовлечением внутреннего слоя ретины. С течением времени процесс фиброзирования ВПМ становился более выраженным, на поверхности сетчатки образовывались складки в виде гребней или волн. Изменения ВПМ сопровождались развитием макулярного отека с усилением метаморфопсий и иногда снижением остроты зрения. Данное состояние можно увидеть при офтальмоскопии в виде «целлофанового рефлекса».

Дальнейшее развитие фиброза ВПМ приводило к образованию оптически плотной структуры на поверхности сетчатки, с внутренней стороны которой имеются множественные точки фиксации к глубже расположенным ее слоям. Со временем фиброзированная внутренняя пограничная мембрана теряет связь с глубже лежащими слоями сетчатки и практически отделяется от нее. На данном этапе фиброз ВПМ на томограмме макулярной области трудно дифференцировать с другой оптически плотной структурой - частично отслоенной фиброзированной ЗГМ. В этом случае мы перемещали область сканирования к краям фиброза: фиброзно неизмененный край ВПМ на томограмме, в отличие от задней гиалоидной мембраны, выглядит как оптически плотная структура, вплетающаяся в поверхностные слои сетчатки.

Выявлено, что усиление отека сетчатки в четвертой группе сопровождалось увеличением ее площади, причем это увеличение в большинстве случаев было направлено в сторону диска зрительного нерва, возможно вследствие сохранения связи задней гиалоидной мембраны с зоной диска зрительного нерва и продолжающихся тракций. У всех пациентов было обнаружено статистически достоверное увеличение

толщины и объема сетчатки в макулярной области уже через месяц. Через 3 месяца отмечалось статистически достоверное снижение остроты зрения, увеличение толщины и объема сетчатки. Через год у этой группы пациентов налюдалось снижение остроты зрения, увеличение объема, но толщина сетчатки не изменялась.

ВЫВОДЫ

1. Возрастной коллапс стекловидного тела может быть длительным процессом, который развивается в течение нескольких месяцев или лет в зависимости от индивидуальных особенностей взаимодействия его с сетчаткой, вследствие чего при выработке лечебной тактики недостаточно однократного исследования, а необходимо наблюдение пациентов в динамике для выявления патологических изменений и их направленности.

2. На разных глазах одного и того же пациента процесс взаимодействия ЗГМ и сетчатки может протекать по разным сценариям.

3. Сращение ЗГМ с поверхностью сетчатки может разорваться самопроизвольно без ущерба для нее или, в случае прочного сращения, вызвать макулярный отек, локальную отслойку нейроэпителия, макулярный разрыв или фиброз ВПМ.

4. Витреоретинальная тракция может существовать неопределенно длительное время и в большинстве случаев постепенно приводит к увеличению отека сетчатки, расширению диаметра разрывов и усилению фиброза ВПМ.

5. Горизонтальные тракции фиброзно измененной ВПМ могут быть причиной образования или увеличения диаметра макулярного разрыва даже после удаления ЗГМ.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Вследствие индивидуальных особенностей взаимодействия СТ и сетчатки при выработке лечебной тактики необходимо наблюдение пациентов в динамике для выявления направленности патологических изменений.

2. При несквозных разрывах без фиброза ВПМ, отслойке ЗГМ с фовеальной адгезией уместна выжидательная тактика, так как возможно самопроизвольное отделение ЗГМ от сетчатки макулярной области без последствий для нее с восстановлением остроты зрения до исходной.

3. При фиброзе ВПМ и витреомакулярном тракционном синдроме, а также прогрессирующем несквозном разрыве с фиброзом ВПМ, сопровождающихся существенным снижением остроты зрения, целесообразно плановое хирургическое вмешательство.

СПИСОК ОПУБЛИКОВАННЫХ РАБОТ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Балашевич Л.И., Байбородов Я.В., Джусоев Т.М., Гацу М.В., Валеева P.P. Патология витреомакулярного интерфейса при отслойке задней гиалоидной мембраны // Мат. Юбилейной науч.-практ. коиф офт., поев. 100-лет. проф. Бирич ТВ. "Хирургическое лечение и реабилитация больных с офтальмологической патологией" - Минск, 2005. С.123-131.

2. Балашевич Л.И., Байбородов Я.В., Джусоев Т.М., Гацу М.В., Валеева P.P. Патология витреомакулярного интерфейса при отслойке задней гиалоидной мембраны // Тези XIV М1жнародний науковий симпозиум "Одеса-Генуя" "Диетроф1чш захворювання органа зору", Укра'ша, Одсса, 8-9 вересня, 2005,- С.7-8.

3. Балашевич Л.И., Валеева P.P. Сравнительная характеристика показателей толщины сетчатки после механических и ультразвуковых методов экстракции катаракты // Тез.докл. 1-ой нуч.пракг.конф. врачей офтальмологов Южного федерального округа,посв.130-лет. со дня рождения основателя Ростовской школы офтальмологии проф. К.Х.Орлова.- Ростов г 23-24 сент., 2005,- С. 148-149.

4. Балашевич Л.И., Байбородов Я.В., Джусоев Т.М., Гацу М.В., Валеева P.P. Патология витреомакулярного интерфейса при отслойке задней гиалоидной мембраны // Офтальмохирургия. - 2006. - № 1.

5. Сомов Е.Е., Пашотина Е.А., Валеева P.P. Диагностика скрытой патологии сетчатки у детей, страдающих амблиопией // Фёдоровские чтения - 2006. - Науч.-практ. конф. "Современные методы диагностики в офтальмологии. Анатомо-физиологические основы патологии органа зрения", Москва - 2006г.. 2 щоня.-112-113.

6. Балашевич ЛИ., Байбородов Я.В., Джусоев Т.М., Гацу М.В., Валеева P.P. Патология витреомакулярного интерфейса при отслойке задней гиалоидной мембраны // Тез.докл. IV Евро-Азиатской конф. по офтальмохирургии, разд. - Екатеринбург. - 2006, разд.1Х.-С.187.

7. Балашевич Л.И., Байбородов Я.В., Джусоев Т.М., Гацу М.В., Валеева P.P. Патология витреоманикулярного интерфейса при отслойке задней геалоидной мембраны // Всерос. семинар.- "круглый ст.ол" Макула -2006: Тез.докл., степогр.дискуссий.- Ростов-на-Дону. 12-14 мая. -2006,- С.143-146.

8. Байбородов Я.В., Мацко Н.В., Валеева P.P. Сравнительный анализ исходов хирургического лечения макулярных разрывов с применением красителя и без него // Сб. науч. статей "Современные технологии лечения витрсоретинальной патологии - 2007".- Науч практ.конф. -Москва, 2007.-С. 19-22.

9. Балашевич ЛИ., Валеева P.P. Динамика развития патологических процессов в витреомакуляриом интерфейсе по данным оптической когерентной томографии // Сб. науч. статей "Современные технологии лечения витреорстинальной патологии - 2007".- Науч. практ.конф. -Москва, 2007. С.23-29.

10. Балашевич Л.И., Валеева P.P. Динамика развития патологических процессов в вигреомакулярном интерфейсе по данным оптической когерентной томографии // Офтальмохирургия. - 2008. - № 2.

Подписано в печать 16.02.10 Формат 60x84/16

Обьем [ пл. Тираж 100 экз. Заказ №196

Типография ВМА, 194044, СПб., ул. Академика Лебедева, 6.