Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Состояние лонного сочленения при беременности и в послеродовом периоде

На правах рукописи

Сергеева Ольга Павловна

СОСТОЯНИЕ ЛОННОГО СОЧЛЕНЕНИЯ ПРИ БЕРЕМЕННОСТИ И В ПОСЛЕРОДОВОМ ПЕРИОДЕ

14.00.01 - Акушерство и гинекология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

Казань 2005

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионального образования «Казанском государственном медицинском университете Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук,

профессор Фаткуллин Ильдар Фаридович

Официальные оппоненты: доктор медицинских наук,

профессор Козлов Лев Александрович

кандидат медицинских наук,

доцент Зефирова Татьяна Петровна

Ведущая организация: Волгоградский государственный медицинский университет

Защита состоится "_"_2005 г. в "_" часов на

заседании диссертационного Совета Д.208.033.01 Государственного образовательного учреждения дополнительного профессионального образования «Казанской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г. Казань, ул. Муштари, 11).

С диссертацией можно ознакомиться в научной библиотеке ГОУ ДПО «Казанской государственной медицинской академии Федерального агентства по здравоохранению и социальному развитию» (420012, г. Казань, ул. Муштари, 11).

Автореферат разослан "_"__2005 г.

Ученый секретарь диссертационного Совета

кандидат медицинских наук, доцент Л.М. Тухватуллина

22СЧ9

21\SZ5$

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Проблема родового травматизма в родах остаётся актуальной до нашего времени (Савельева Г.М., Кулаков В.И., Стрижаков А.Н. и соавт., 2000; Козлов JI.A., Ключаров И.В., Нигматуллина H.A., 2001). В последние десятилетия расхождения и разрывы лонного сочленения встречаются в 0,2-4% случаев, по другим данным 1 случай на 340-3400 родов (Марусов А.П., Баландин А.Н., Минеев К.П., 1994; Chang D., Markman B.S., 2002). Помимо родовой травмы сочленений таза беременность часто осложняется тазовыми болями, которые могут являться следствием изменений сочленений таза, особенно лонного, и требуют дополнительного обследования и лечения. По данным разных авторов частота тазовой боли на разных сроках беременности составляет 20-50% и у 26,5-43% женщин сохраняется в течение 4-6 месяцев после родов (Ostgaard Н.С., Andersson G.B., 1992; Orvieto R., Achiron A., Ben-Rafael Z. et al., 1994). Оценка частоты повреждения лонного сочленения затрудняется отсутствием единой классификации, а также многообразием терминов, характеризующих физиологические и патологические изменения симфиза во время беременности, в родах и пуэрперии. В отечественной литературе в разные годы под общим названием «изменения и повреждения лонного сочленения» скрывалось до 16 различных составляющих (Козлов JI.A., Ключаров И.В., 1997). Зарубежные авторы используют общее понятие «дисфункция лобкового симфиза», которое включает в себя целую группу симптомов и синдромов, связанных с болями в области лонного сочленения. В эту группу наиболее часто входят диастаз, расхождение, разрыв лонного сочленения и симфизиолизис (Kotwal P.P., Mittsl R., 1996; Owens К., Pearson A., Mason G., 2002).

Традиционным методом диагностики состояния лонного сочленения считается рентгенологический метод (Айзенберг М.Ф., 1956; Culligan Р., Hill S., Ней М., 2002). Совершенствование ультразвуковых сканеров привело к тому, что с начала девяностых годов предпринимаются попытки диагностировать повреждения лонного сочленения при помощи сонографии (Founet P., Cottin Р., Frydman R., 1994; Scriven M.W., McKnight L., Jones D.A., 1995). Внедрение ультразвукового сканирования лонного сочленения стало возможным после разработки методики измерения ширины симфиза на скелетной модели и апробации её на добровольцах (Bjiorklund К., Bergstrom S., Lindgren P.G. et al., 1996). Сравнительный анализ данных о ширине лонного сочленения у небеременных женщин, полученных рентгенологически и эхографически, выявил высокую корреляцию методов (Bjiorklund К., Bergstrom S., Lindgren P.G. et al., 1996; Weber K., Mahlfeld A., Otto W., 1996). Возможность неоднократно проводить ультразвуковое исследование во время беременности без выраженной лучевой нагрузки на плод позволяет использовать данный метод для диагностики состояния лонного сочленения у беременных с синдромом тазовой боли. Вместе с тем, малое количество работ в данном направлении требует продолжения исследований и дальнейшей разработки метода.

Исследование причин, приводящих к развитию патологических изменений

лонного сочленения, проводились на протяж* нмВсМНЯВДчУйГл Д?а<5МотРя на это' в литературе описано недостаточно большое коли1ваи;щм«:рркАев расхождения и

С.Г

ч »9

■даотря -............ I Расхож

разрывов лонного сочленения и ещё меньше работ посвящено выявлению причин и анализу факторов риска развития данной патологии (Seth S., Das В., Salhan S., 2003).

В связи с этим были поставлены следующие цели и задачи.

Цель: дать оценку состояния лонного сочленения у женщин во время беременности и в послеродовом периоде, определить диагностические критерии патологических состояний симфиза при тазовой боли.

Задачи:

1. Провести ультразвуковое исследование лонного сочленения у женщин без тазовой боли во время беременности и послеродовом периоде.

2. Определить факторы, оказывающие влияние на состояние симфизиальной щели у беременных и родильниц. ^

3. Провести анализ причин и факторов риска возникновения тазовой боли у женщин во время беременности и в послеродовом периоде.

4. Дать эхографическую оценку лонного сочленения у беременных и родильниц при тазовой боли.

5. Разработать алгоритм диагностики и патогенетической терапии тазовой боли у беременных и родильниц.

Научная новизна. Проведена комплексная оценка состояния лонного сочленения у беременных и родильниц с тазовой болью. Выявлено влияние биологических факторов на ширину симфизиальной щели по данным эхографии. Разработаны ультразвуковые критерии, позволяющие проводить дифференциальную диагностику патологических изменений лонного сочленения.

Практическая значимость. Определены средние размеры ширины лонного сочленения для небеременных женщин, во время беременности и в послеродовом периоде. Выявлены причины, и факторы риска возникновения тазовой боли у беременных и родильниц. Разработан алгоритм диагностики и патогенетической терапии тазовой боли.

Внедрение результатов исследования. Результаты исследования внедрены в практическую деятельность клинического родильного дома №1 г. Казани, в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии №2 Казанского государственного медицинского университета.

Апробация работы. Основные положения работы доложены и обсуждены на Ш Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2002), I Международной конференции «Ранние сроки беременности: проблемы, пути решения, перспективы» (Москва, 2002), научно-практической конференции молодых учёных КГМА (Казань, 2002), IV Всероссийском форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2002), IV Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2003), VIII научно-практической конференции Молодых учёных КГМУ (Казань, 2003).

Публикации. По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Объем и структура диссертации. Диссертация состоит из введения, обзора литературы, описания клинического материала и методов исследования, результатов собственных исследований и их обсуждения, выводов, практических

рекомендаций. Библиографический указатель включает 66 отечественных и 156 зарубежных источников. Работа изложена на 129 страницах машинописного текста, иллюстрирована 28 таблицами, 27 рисунками. Положения, выносимые на защиту:

1. Ультразвуковое исследование позволяет оценить состояние лонного сочленения во время беременности и послеродовом периоде. При физиологически протекающей беременности происходит достоверное увеличение ширины симфизиальной щели в сопоставлении с показателями небеременных женщин. С увеличением срока гестации ширина симфиза достоверно не изменяется. В послеродовом периоде средняя ширина лонного сочленения незначительно уменьшается.

2. Многофакторный регрессионный анализ выявил зависимость ширины лонного сочленения от возраста женщин. Антропометрические показатели беременных, размеры таза, паритет, способ родоразрешения и весо-ростовые показатели новорожденных не оказывают влияния на ширину симфизиальной щели.

3. Во время беременности причинами возникновения тазовой боли являются «симфизит», остеопения и остеопороз. Появление тазовой боли в послеродовом периоде обусловлено травматическим повреждением лонного сочленения, остеопорозом и рецидивом перенесенного во время беременности «симфизита».

4. К факторам риска возникновения тазовой боли относятся: хронические воспалительные генитальные и экстрагенитальные заболевания, инфекции передающиеся половым путем, тиреотоксикоз, повышенная ломкость костей, длительный первый период родов, длительный безводный период, применение утеротонических средств, дистоция плечиков.

5. Родоразрешение путем кесарева сечения не предотвращает рецидива «симфизита» у родильниц.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ Материалы и методы исследования

В основу работы положены результаты исследований 435 женщин, проведенных за период с 2000 по 2003 год на базе клинического родильного дома№1 города Казани.

Состояние лонного сочленения исследовалось у 84 пациенток с осложненным тазовой болью течением беременности и послеродового периода и у 280 беременных и родильниц без тазовых болей. Кроме того, было проведено исследование состояния лонного сочленения у 71 небеременной женщины.

Возраст пациенток колебался от 16 до 40 лет. Средний возраст беременных пациенток с тазовой болью составил 26,2±1,3 года, без тазовой боли - 25,3±0,3 года, а небеременных женщин - 26,2±0,8 лет (р>0,05). По паритету пациентки в обследуемых группах достоверно не отличались (р>0,05).

Все обследованные женщины имели экстрагенитальные заболевания в стадии ремиссии. Некоторые пациентки имели в анамнезе сочетание нескольких экстрагенитальных заболеваний. Из гинекологических заболеваний, как у

беременных, так и у не беременных женщин были выявлены: хронический сальпингоофорит, поликистоз яичников, миома тела матки, эктопия шейки матки и неспецифический кольпит. Достоверной разницы между небеременными женщинами и пациентками без тазовой боли по структуре гинекологических заболеваний выявлено не было.

Инфекции, передающиеся половым путем (хламидии, уреашшма, микоплазма) были выявлены у 4 пациенток с тазовой болью и у 11 женщин с неосложненным тазовой болью течением беременности (р>0,05).

При обследовании беременных и родильниц в работе применяли клинические, лабораторные и биохимические методы исследования. Оценка выраженности болевого синдрома и определение его топографической принадлежности у беременных с жалобами на боли в области лонного сочленения проводилось с использованием клинических тестов. Для уточнения локализации боли проводилась пальпация паховых и крестцовоподвздошных областей, а также области лона через кожу и переднюю стенку влагалища. Для оценки степени болевого синдрома использовались следующие провоцирующие тесты: симптом Ларрея, симптом Вернея, симптом Гориневской («прилипшей пятки»).

Оценка состояния лонного сочленения проводилась методом ультразвукового сканирования. Ультразвуковые исследования выполнялись на сканере HDI 1000 ATL (США) "в реальном масштабе времени" с использованием абдоминального датчика с частотой 3,5 МГц. Изучались ширина лонного сочленения, четкость контуров симфизиальной щели, состояние окружающих лоно мягких тканей и паховых лимфатических узлов. Ширина лонного сочленения измерялась по верхнему краю лонных костей. Для определения вертикального смещения лонных костей применялась адаптированная методика Chamberlain (1999).

Для оценки состояния костной ткани использовали метод ультразвуковой денситометрии. Денситометрию осуществляли при помощи ультразвукового костного денситометра ACHILLES+ («Lunar GE» (США)).

На основании данных комплексного обследования, сведений анамнеза и результатов клинического исследования формулировали диагноз, в соответствии с которым назначалось лечение. Беременные и родильницы с тазовой болью на фоне воспалительного процесса получали антибактериальную терапию полусинтетическими пенициллинами. Пациенткам с нарушениями плотности костной ткани по данным денситометрии, был проведен курс терапии препаратами кальция. Кроме этого лечение родильниц с тазовой болью включало использование пояса Боланда, для ограничения подвижности лонного сочленения в течение 7 дней. Помимо медикаментозного лечения родильницы с тазовой болью получали фонофорез с 1% гидрокортизоновой мазью на область лонного сочленения с использованием ультразвукового аппарата УЗТ-107Ф.

Родильницам с впервые возникшей выраженной тазовой болью для купирования болевого симптома производили однократное обкалывание околосимфизиального пространства 50 мг гидрокортизона на 5 мл 0,5% новокаина. Вводили гидрокортизон с новокаином по 2,5 мл отступя 1 см от лонного сочленения в правую и левую сторону.

Статистическую обработку полученных данных производили с

использованием критерия Стьюдента, точного метода Фишера, х2 (Пирсона). Статистическую обработку проводили с использованием пакета программ Statistica и Microsoft Excel 5.0 версии для Windows.

Результаты собственных исследований и их обсуждение

Ширину симфизиальной щели у всех пациенток определяли по верхнему краю лонного сочленения. Во всех случаях, при ультразвуковом исследовании, симфизиальная щель четко визуализировалась между передними поверхностями лонных костей как однородная гипоэхогенная структура. Мягкие ткани окружающие лонное сочленение были однородными. Данная ультразвуковая картина явилась контролем при последующем исследовании беременных и родильниц с тазовой болью.

Ультразвуковое исследование показало, что ширина симфизиальной щели у женщин с физиологически протекающей беременностью увеличиваться в первом триместре беременности. Средние значения ширины лонного сочленения во время беременности достоверно не отличались между собой и составили при сроке беременности 10-14 недель - 6,9±1,5 мм, 20-24 недели - 7,1±1,5 мм, 37-40 недель - 7,2Н,8 мм (р>0,05). Ширина лонного сочленения у небеременных пациенток была достоверно ниже значений полученных на разных сроках беременности и составляла 5,2±0,9 мм (р<0,01).

Для определения подвижности лонного сочленения использовалась методика Chamberlain. Необходимость применения данной методики была обусловлена наличием в литературе данных о генезе тазовой боли, связанной с вертикальным смещением лобковых костей (Bjorklund К. et al., 1999). При неосложненном течении беременности вертикального смещения лобковых костей не было выявлено ни в одном случае. У всех пациенток определялся наклон верхних остей лонных костей, как в правую, так и в левую сторону.

Из 280 обследованных пациенток у 18 женщин состояние лонного сочленения изучалось на протяжении всей беременности. У данных пациенток в I триместре беременности ширина симфизиальной щели составила 6,6±0,5 мм, а во II и III триместрах - по 6,8±0,6 мм (р>0,05). Кроме того, не было выявлено достоверной разницы между значениями ширины лонного сочленения у 18 пациенток обследованных на протяжении всей беременности и 262 пациенток включенных в исследование методом случайной выборки.

Для выявления зависимости ширины лонного сочленения от возраста были определены средние показатели ширины лонного сочленения у пациенток в следующих возрастных группах: 16-20 лет, 21-25 лет, 26-30 лет, 31-35 лет и 36-40 лег. На всех сроках исследования достоверно большая ширина лонного сочленения наблюдалась у женщин молодого возраста. В возрастных группах старше 26 лет достоверных различий в значениях ширины лонного сочленения не было выявлено (р>0,05) (табл. 1). Это дало возможность объединить пациенток возрастных групп: 26-30 лет, 31-35 лет и 36-40 лет в одну группу 26-40 лет.

Таблица 1

Зависимость ширины лонного сочленения от возраста пациенток, мм

Возраст, г Срок беременности, недели

небеременные 10-14 20-24 37-40

16-20 А 7,HI,7HCDE S^S8™ 8,2±2,0 всог 10,0±2,0ВСШ

21-25 В 5,6il,lACDE 6,9±1,4acde 7,2±1,4ACDE 7,l±l,6ArDr

26-30 С 4,6±0,7ав 5,9±1,0АВ 6,4±0,9ав 6,1±0,9ав

31-35 D 4,9±0,6 Ав 5,6±1,0ав 5,9±0,8ав 5,9±1,6ав

36-40 Е 4,6±0,6 АВ 5,5±1,2 АВ 5,6±1,1АИ 5,7±1,1ан

Примечание' разность значений достоверна при р<0,05 по сравнению с показателями в группе 16-20 лет (А), 21-25 лет (В), 26-30 лет (С), 31-35 лет (D), 35-40 лет (Е)

Средние значения ширины лонного сочленения в группе пациенток 26-40 лет были следующие: при сроке беременности 10-14 недель 5,8±1,0 мм, 20-24 недели - 6,1±0,9 мм, 37-40 недель - 5,8±1,2 мм, у небеременных - 4,8±0,7 мм.

Таким образом, учитывая что, достоверность зависимости теряется с 26 лет, дальнейший анализ был проведен по 3 возрастным группам 16-20 лет, 21 -25 лет и 26-40 лет.

Во всех возрастных группах было отмечено, что ширина лонного сочленения, начиная с I триместра беременности, достоверно превышает данную величину вне беременности. В возрастных группах 21 -25 лет и 26-40 лет ширина лонного сочленения во II и III триместрах беременности достоверно не изменялась по сравнению с I первым триместром и имела общую тенденцию незначительного увеличения на сроке беременности 20-24 недели. У пациенток в возрасте от 16 до 20 лет ширина лонного сочленения во II триместре составила 8,2±2,0 мм и достоверно не отличалась от показателя I триместра 8,6±1,5 мм (р>0,05). В III триместре при сроке беременности 37-40 недель в данной возрастной группе происходило увеличение ширины лонного сочленения до 10±2,0 мм, что достоверно превышало показатели I и II триместра (р<0,05).

Зависимость ширины лонного сочленения от возраста женщин изучалась методом корреляционного анализа. Была выявлена обратная, умеренная зависимость ширины лонного сочленения от возраста пациенток (г=-0,5; р<0,001). Это значит, что с увеличением биологического возраста ширина лонного сочленения уменьшается в связи с инволютивными процессами в хрящевой ткани и субхондральных участках костей (Незнакомцева Е.П., 1997). Методом множественной пошаговой линейной регрессии было выявлено, что в возраст ных группах 16-20 и 21-25 лет также определяется обратная зависимость ширины лонного сочленения от возраста женщин (р<0,05). Доля влияния фактора «возраст» составила в группе 16-20 лет в среднем 38±7,6%, в группе 21-25 лет в среднем 24±5,8%. В возрастной группе 26-40 лет доля влияния фактора «возраст»

была незначительной и составила 3,4±2,5%, соответственно достоверных изменений не было выявлено (р>0,05).

Корреляционный и регрессионный анализы не выявили зависимости ширины лонного сочленения от роста, веса беременных, а также от наружных размеров таза во всех возрастных группах.

В соответствии с биомеханической теорией с увеличением количества родов прогрессирует расширение симфиза, что может привести к разрыву лонного сочленения (Айзенберг М.Ф., 1962; Lindsey R.W. et al., 1988). В связи с этим был проведен анализ зависимости ширины лобкового симфиза, определяемого при * ультразвуковом исследовании, от паритета. По паритету обследованные пациентки распределились следующим образом: первородящие - 192 женщины (68,6%), повторнородящие - 88 женщин (31,4%). Ширина лонного сочленения в зависимости от паритета обследуемых женщин составила у первородящих 7,1 ±0,2 мм, а у повторнородящих - 5,9±0,2 мм (р<0,001).

Более детальный анализ показал, что первородящие пациентки преобладали в возрастных группах 16-20 и 21-25 лет и составляли 98,4 и 79,8% беременных соответственно. В возрастной группе 26-40 лет первородящие пациентки составляли 39,8% беременных, а повторнородящие пациентки - 60,2% беременных. Учитывая это, был проведен анализ зависимости ширины лонного сочленения от паритета по возрастным группам. В возрастной группе 16-20 лет достоверную разницу ширины лонного сочленения по паритету вычислить не удалось. Ширина лонного сочленения в возрастных группах 21-25 и 26-40 лет в зависимости от паритета достоверно не отличалась (р>0,05). Полученные данные согласуются с результатами рентгенологических исследований, проведенных Л.В.Ваниной (1956).

Анализируя зависимость ширины лонного сочленения во время беременности от различных факторов, было выявлено, что наибольшим влиянием на ширину симфизиальной щели обладает возраст пациенток. Такие антропометрические показатели беременных, как рост, вес, наружные размеры таза и паритет не оказывают существенного влияния на ширину лонного сочленения.

Влияние родового акта на состояние лонного сочленения изучалось многими исследователями в связи с возможностью повреждения тазового кольца в процессе родов (Анкин Л.Н. и соавт., 1991; Савельева Г.М., 2000; Spaeth D.G., 1997). Состояние лонного сочленения на доношенном сроке беременности и на 45 сутки послеродового периода изучалось у 80 пациенток. Как и во время беременности при ультразвуковом исследовании лонного сочленения в послеродовом периоде, симфизиальная щель четко визуализировалась между передними поверхностями лонных костей.

В послеродовом периоде ширина лонного сочленения в среднем незначительно уменьшалась. Ширина симфизиальной щели составила у родильниц в возрасте 16-20 лет 9,5±2,6 мм, в возрасте 21-25 лет 6,8±1,4 мм, в возрасте 26-40 лет 5,8±1,2 мм (р>0,05).

Характер изменений симфизиальной щели у пациенток в послеродовом периоде был неоднотипным. В послеродовом периоде преобладало уменьшение

ширины симфизиальной щели. Ширина лонного сочленения на 4-5 сутки после родов уменьшалась у 73,3% родильниц в возрастной группе 16-20 лет (11 пациенток), 64,3% родильниц в возрастной группе 21-25 лет (18 пациенток) и 62,2% родильниц в возрастной группе 26-40 лет (23 пациентки). Анализ структуры изменений лонного сочленения по возрастным группам не выявил достоверных различий между исследуемыми группами (р>0,05).

Таким образом, в послеродовом периоде на 4-5 сутки после родов наблюдалась незначительная инволюция ширины лонного сочленения.

Головка плода, проходя через плоскости таза при самопроизвольных родах, действует как раздвигающий клин (Gwordz A. et al., 1968; Devidson M.R., 1996). Поэтому способ родоразрешения беременных мог оказывать влияние на ширину лонного сочленения в послеродовом периоде. В возрастной группе 16-20 лет беременность в 100% случаев (15 пациенток) закончилась родами через естественные родовые пути. По структуре родоразрешения возрастные группы 21-25 и 26-40 лет не имели существенных различий. Частота кесарева сечения в возрастной группе 21-25 лет достигала 32,1% (9 пациенток), а в возрастной группы 26-40 лет 29,7% (11 пациенток) (р>0,05).

Учитывая, что среди пациенток 16-20 лет роды путем кесарева сечения отсутствовали, исследование зависимости ширины лонного сочленения от способа родоразрешения проводилось в возрастных группах 21-25 лет и 26-40 лет. После родов через естественные родовые пути ширина лонного сочленения составила у пациенток 21-25 лет 7,0±1,3 мм, у пациенток 26-40 лет - 5,9±1,1 мм, а после родов путем операции кесарева сечения - 7,9±1,4 мм и 6,2±0,8 мм, соответственно (р>0,05).

Поскольку в литературе одной из ведущих причин разрыва лонного сочленения рассматривается крупный плод (Савельева Г.М. и соавт., 2000; Spaeth D.G., 1997). Проводилась комплексная оценка антропометрических данных новорожденных по возрастным группам беременных. В изучаемых возрастных группах достоверных отличий по массе тела, росту и окружности головы новорожденных не было выявлено (р>0,05). Средние антропометрические показатели рожденных на доношенном сроке через естественные родовые пути новорожденных составили: масса тела - 3373,9±88,9 г, рост и окружность головы - 52±0,3 см и 34,2±0,2 см, соответственно. Многофакторный регрессионный анализ возрастных групп также не обнаружил достоверной зависимости ширины лонного сочленения в послеродовом периоде от веса новорожденных. Однако слабая тенденция к положительной взаимосвязи между данными параметрами определялась. Доля влияния показателя массы тела новорожденных на ширину лонного сочленения в возрастной группе 16-20 лет составила 6,4%, в возрастной группе 21-25 лет - 8,3%, в возрастной группе 26-40 лет - 8,7%.

Таким образом, на 4-5 сутки послеродового периода начиналась инволюция изменений лонного сочленения, приводящая в большинстве случаев к незначительному уменьшению ширины симфизиальной щели. Способ родоразрешения и антропометрические показатели новорожденных не влияли на ширину лонного сочленения в послеродовом периоде.

Тазовая боль с локализацией в области лонного сочленения появилась во время беременности у 74 пациенток. В I триместре тазовая боль появилась у 2 беременных (2,7%). Во II триместре тазовую боль в области лонного сочленения отмечали 16 беременных (22,2%). В III триместре тазовая боль возникла у 56 беременных, что составило 77,8% (р<0,01). Учитывая малочисленность пациенток в I триместре беременности с тазовой болью, эти пациентки не были включены в дальнейшее исследование.

Субъективно беременные предъявляли жалобы на боли в проекции лона, с иррадиацией в паховые области, наружные половые органы и нижние конечности. Для уточнения локализации болей и степени выраженности болевых ощущений использовали провоцирующие тесты: симптомы Вернея, Ларрея и Гориневской (Albert H. et al., 2000). Степень выраженности тазовой боли в области лонного сочленения оценивали по совокупности субъективных и объективных признаков по К. Bjorklund (1999). Во II и в III триместрах преобладали пациентки с умеренно выраженной болью в области лонного сочленения: у 8 пациенток (50% беременных) во И триместре и у 28 пациенток (50% беременных) в III триместре беременности.

При ультразвуковом исследовании лонного сочленения эхографическая картина симфизиальной щели и мягких тканей, окружающих лонное сочленение, у 52 пациенток с незначительной и умеренной тазовой болью (72,2% беременных) как во II, так и в III триместре не отличалась от пациенток с неосложненным течением беременности. Симфизиальная щель у данных пациенток с тазовой болью четко визуализировалась в виде однородной гипоэхогенной структуры. Мягкие ткани окружающие лонное сочленение были однородными.

У 20 пациенток (27,8% женщин) с выраженной тазовой болью в III триместре беременности при ультразвуковом исследовании лонного сочленения отмечалась размытость контуров симфизиальной щели и лонных костей. При этом мягкие ткани в области лона оставались однородными.

Методика Chamberlain, позволяющая определить подвижность лонного сочленения при ультразвуковом исследовании, показала у пациенток с тазовой болью наклон верхних ветвей лонных костей в правую и левую стороны. Вертикального смещения лобковых костей не было выявлено.

Ширина симфизиальной щели у пациенток во II и III триместрах беременности с тазовой болью в области лона достоверно не отличалась от значений полученных у пациенток с неосложненным течением беременности и составила - 7,2±0,5 и 7,3±0,6 мм, соответственно (р>0,05). Согласно литературным данным однозначного ответа на данный вопрос нет. Одни авторы указывают, что тазовая боль не оказывает влияния на ширину симфизиальной щели, так же как в настоящем исследовании (Bjorklund К. et al., 1997; Bjorklund К. et al., 1999). Существуют и результаты других исследований, в которых при тазовой боли определялось расширение лонного сочленения (Schoellner С. et al., 2001).

Лабораторное исследование анализа крови у беременных с наличием тазовой боли и неосложненным течением беременности не выявило достоверной разницы

при изучении показателей красной крови, свертывающей системы, коа1улограммы и биохимических показателей. С целью выявления воспалительной реакции изучалось содержание лейкоцитов в крови у обследованных пациенток. У беременных с тазовой болью среднее содержание лейкоцитов составляло 8,6±0,9х109/л, тогда как у пациенток с неосложненной тазовой болью беременностью - 6,2±0,7х109/л (р<0,05). Скорость оседания эритроцитов, так же характеризующая воспалительные процессы в организме, у беременных с тазовой болью была достоверно выше значений полученных при неосложненном течении беременности и составляла - 31,6±2,6 и 24,1 ±1,1 мм/ч, соответственно (р<0,05). У 16 беременных с тазовой болью эти показатели превышали физиологическую норму.

В биохимическом анализе крови у 12 пациенток (16,7% женщин) с тазовой болью выявлялся С-реактивный белок. Аналогичные результаты были получены Л.А.Козловым и соавт. (2001). При неосложненной тазовой болью беременности С-реактивный белок при биохимическом анализе крови не был выявлен ни у одной пациентки (р<0,001).

Таким образом, у женщин с тазовой болью во время беременности отмечались воспалительные изменения в анализе крови при неизмененном состоянии лонного сочленения по данным эхографии. Это состояние условно было обозначено как «симфизит».

После проведенного курса лечения препаратом полусинтетического пенициллина все беременные отмечали улучшение самочувствия. Субъективно, боль полностью исчезла у 64 беременных (88,9% женщин). Ширина симфизиальной щели, при ультразвуковом исследовании, составляла у данных беременных 7,3±0,6 мм, а контуры лонных костей оставались четкими. Использование провоцирующих тестов не приводило к появлению боли в области лонного сочленения.

Показатели воспалительной реакции (уровень лейкоцитов и скорость оседания эритроцитов) после проведенного курса антибактериальной терапии значительно изменялись, приближаясь к значениям при неосложненном течении беременности. Уровень лейкоцитов после проведенного лечения достоверно снижался с 8,6±0,9х109/л до 5,9±0,7х109/л (р<0,05). Скорость оседания эритроцитов составила до и после проведенного лечения - 31,6±2,6 и 23±0,6 мм/ч, соответственно (р<0,05). Ни у одной обследованной пациентки после проведенного лечения как во II, так и в III триместрах С-реактивный белок в биохимическом анализе крови не определялся. Положительная динамика в состоянии женщин на фоне антибактериальной терапии подтвердила наличие воспалительных изменений.

У 8 беременных (11,1% женщин) с выраженной тазовой болью и нечеткими контурами лонного сочленения боль в области лонного сочленения после антибактериальной терапии не купировалась. Контуры лобкового симфиза у этих пациенток оставались не четкими, а ширина симфизиальной щели составила 7±0,4 мм. Данным женщинам с сохранившейся после проведенного курса антибактериальной терапии тазовой болью, было проведено денситометрическое

исследование. По данным денситометрии 4 беременные (5,6%) имели признаки остеопении, а у 4 беременных (5,6%) были выявлены признаки остеопороза.

Пациенткам с нарушениями плотности костной ткани по данным денситометрии, был проведен курс терапии препаратом кальция. После проведенного лечения препаратом кальция у 4 беременных с остеопенией тазовая боль полностью купировалась. Повторная денситометрия, проведенная через 3 месяца, показала у них увеличение плотности костной ткани.

У остальных 4 пациенток с признаками остеопороза изменения в показателях денситометрии и незначительная тазовая боль сохранялись, несмотря на проведенное лечение. Все беременные с остеопорозом продолжали принимать препарат кальция до родов, находясь под постоянным наблюдением.

В послеродовом периоде тазовая боль наблюдалась у 36 женщин, из них у 26 женщин тазовая боль осложняла течение настоящей беременности и у 10 появилась только в послеродовом периоде.

У 22 пациенток, имевших тазовую боль воспалительной этиологии во время беременности, тазовая боль появилась повторно в послеродовом периоде. Данные родильницы имели тазовую боль во время беременности, которая была полностью купирована на фоне антибактериальной терапии. При этом у 10 пациенток (45,5% женщин) во время беременности отмечалась умеренная, а у 12 пациенток (54,5% женщин) выраженная тазовая боль в области лонного сочленения. У родильниц с незначительной тазовой болью во время беременности повторно тазовая боль в послеродовом периоде не возникала.

У 4 родильниц, у которых тазовая боль была связана с остеопорозом, субъективно боль сохранялась в течение беременности, на фоне лечения препаратом кальция и в послеродовом периоде, не меняясь по своей выраженности. По данным денситометрии, плотность костной ткани у них не изменялась.

Тазовая боль впервые появилась в послеродовом периоде у 10 родильниц. Субъективно с первых суток они предъявляли жалобы на выраженную боль в проекции лона, с иррадиацией в паховые области, наружные половые органы и нижние конечности. Проведение провоцирующих тестов у данных пациенток приводило к резкому усилению болевого синдрома.

На фоне остеопороза родильницы одинаково часто жаловались на незначительную и умеренную тазовую боль. У пациенток с повторным эпизодом тазовой боли, возникшей в послеродовом периоде, значительно чаще регистрировалась умеренно выраженная тазовая боль - 10 пациенток (45,4% женщин).

Ультразвуковое исследование родильниц с первичной тазовой болью позволило выявить значительные изменения в области лонного сочленения. Среди осложнений возникших во время родов у данных пациенток достоверно чаще встречался длительный первый период родов, длительный безводный период, применение утеротонических средств, дистоция плечиков. В послеродовом периоде, при эхографии области лонного сочленения у женщин с первичной тазовой болью отмечалась размытость контуров лонных костей и снижение эхогенности тканей, окружающих лонное сочленение, за счет

выраженного отека мягких тканей. В проекции симфизиальной щели и ветвей лонных костей у большинства родильниц выявлялись единичные или множественные гипоэхогенные очаги с нечеткими контурами и однородным содержимым, диаметрами от 5 до 20 мм, расцененные как гематомы. Кроме того, у родильниц с первичной тазовой болью в паховых областях как пальпаторно, так и эхографически определялись увеличенные лимфатические узлы. Выявленный симптомокомлекс был интерпретирован как результат травматического повреждения лонного сочленения и соответствовал клинической картине, описываемой в многочисленных отечественных и зарубежных источниках * (Айзенберг М.Ф., 1962; Devidson M.R., 1996; Snow R.E. et al., 1997).

При эхографии симфизиальной щели у 22 родильниц с повторным эпизодом тазовой боли выявлялась незначительная размытость контуров лонных костей и 11 лонного сочленения. Эхоплотность мягких тканей окружающих лонное сочленение была также несколько снижена за счет незначительно отека. Гематомы в проекции симфизиальной щели при ультразвуковом исследовании не были выявлены ни у одной родильницы. Паховые лимфатические узлы как пальпаторно, так и эхографически не были увеличены.

Эхография лонного сочленения 4 родильниц с тазовой болью на фоне остеопороза выявила нечеткость контуров симфизиальной щели и лонных костей. При этом эхогенность мягких тканей окружающих лонное сочленение оставалась в пределах нормы.

По методике Chamberlain у всех пациенток с повторным эпизодом тазовой боли и тазовой болью на фоне остеопороза, в послеродовом периоде определялся наклон верхних ветвей лонных костей в правую и левую стороны при изменении положения ноги. Вертикального смещения лобовых костей по отношению друг к другу не было выявлено. Использование методики Chamberlain у родильниц с первичной тазовой болью не было возможно, в связи с выраженным усилением боли.

Ширина симфизиальной щели у родильниц с повторным эпизодом тазовой боли и тазовой болью на фоне остеопороза составляла - 7,2±1,1 и 7,4±1,1 мм, соответственно. У родильниц с неосложненным тазовой болью течением послеродового периода ширина лонного сочленения была 7,3±1,7 мм. Пациентки с первичной тазовой болью в послеродовом периоде имели достоверно большую, г

по сравнению с остальными группами, ширину симфизиальной щели - 10,8±1,2 мм (р<0,05).

Таким образом, для пациенток с первые возникшей в послеродовом периоде тазовой болью было характерно: клинически выраженная боль в области симфиза, резко положительные симптомы Вернея, Ларрея и Гориневской. При ультразвуковом исследовании у данных пациенток выявлялось значительное расширение симфизиальной щели, выраженный отек окружающих мягких тканей, гематомы и увеличенные паховые лимфатические узлы. Все это позволило предположить травматический характер возникновения этих болей.

Средние значения клинических и биохимических показателей крови через сутки после родов у пациенток с тазовой болью в области лонного сочленения не отклонялись от нормальных значений. С целью выявления воспалительной

реакции изучалось содержание лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов в крови у родильниц в послеродовом периоде. У пациенток с первичной тазовой болью в послеродовом периоде, средние значения лейкоцитов и скорости оседания эритроцитов достоверно отличались от значений в остальных сравниваемых группах и составляли - 14,4±2,1х109/л и 48,8±2,7мм/ч, соответственно (р<0,05).

Лечение родильниц с тазовой болью включало перекрёстное бинтование в области таза, для ограничения подвижности лонного сочленения. Кроме того, в зависимости от причины появления тазовой боли пациентки получали специфическое лечение. Так, родильницы с тазовой болью на фоне остеопороза получали в послеродовом периоде препараты кальция. 22 пациенткам, с повторным эпизодом тазовой боли, назначали антибактериальную терапию и фонофорез с 1% гидрокортизоновой мазью на область лонного сочленения. Лечение родильниц с первичной тазовой болью, кроме традиционной терапии (Савельева Г.М., 2000), состояло в назначении антибактериальной и противовоспалительной терапии, а также фонофореза с 1% гидрокортизоновой мазью на область лонного сочленения и однократного обкалывания около симфизиального пространства 50 мг гидрокортизона на 5 мл 0,5% новокаина.

Все родильницы с тазовой болью после проведенного лечения отмечали значительное улучшение самочувствия. Полностью боль в области лонного сочленения купировалась у всех родильниц, имевших повторный эпизод тазовой боли. Использование провоцирующих тестов не приводило к появлению боли в области лона. Пациентки с тазовой болью на фоне остеопороза и при первичном эпизоде тазовой боли отмечали сохранение после проведенного лечения незначительной болезненности в области симфизиальной щели в состоянии покоя и при пальпации. При этом они без затруднения выполняли провоцирующие тесты.

Повторное ультразвуковое исследование состояния лонного сочленения, проведенное через 7 дней по окончании курса терапии, показало у всех пациенток, имевших тазовую боль в послеродовом периоде, четкие контуры симфизиальной щели и лонных костей, отсутствие отечности мягких тканей окружающих лонное сочленение и патологических очагов в проекции симфиза. Паховые лимфатические узлы при пальпации и эхографии были не увеличены. Все родильницы без затруднений выполняли пробу Chamberlain, при которой ни в одном случае не было выявлено смещения лонных костей относительно друг друга.

Проведенное лечение родильниц с первичной тазовой болью приводило к достоверному уменьшению ширины симфизиальной щели с 10,8±1,2 мм до 7,5±0,8 мм (р<0,05). При этом после лечения достоверной разницы по ширине лонного сочленения между группами пациенток с тазовой болью не было выявлено.

Воспалительная реакция крови у родильниц, получавших лечение по поводу тазовой боли, после завершения курса терапии отсутствовала. У пациенток с первичной тазовой болью происходило достоверное снижение уровня лейкоцитов

и скорости оседания эритроцитов с 14,4+2,1x10% и 48,8±2,7мм/ч до 7,6±0,9х109/л и 25,7±5,4 мм/ч, соответственно (р<0,05).

В ходе наблюдения было установлено, что у пациенток с травматическим характером тазовой боли в послеродовом периоде, незначительная тазовая боль полностью купировалась через 1,5-2 месяца. Ширина симфизиальной щели у данных женщин к этому времени приближалась к значениям у небеременных женщин и составляла в среднем - 6,5±1,4 мм.

Родильницы с тазовой болью на фоне остеопороза продолжали принимать препараты кальция после выписки из стационара. Денситометрия, проведенная через 6 месяцев после родов на фоне приема препарата кальция и грудного вскармливания, показала сохранение признаков остеопороза. Через год после родов, при прекращении грудного вскармливания на фоне приема препаратов кальция, денситометрия показала повышение плотности костной ткани до нормальных значений у всех пациенток.

Проведенное обследование беременных и родильниц с тазовой болью дало возможность выявить следующие этиологические факторы, приводящие к появлению тазовой боли в области лонного сочленения во время беременности: воспалительный процесс («симфизит») и нарушение плотности костной ткани (остеопения и остеопороз). В послеродовом периоде впервые появившаяся тазовая боль была вызвана травматическими повреждениями лонного сочленения и окружающих мягких тканей возникшими в процессе родов. У остальных родильниц причинами тазовой боли явились остеопения и обострение «симфизита» после родов.

С целью выявления факторов, влияющих на возникновение тазовой боли во время беременности и в послеродовом периоде был проведен анализ анамнестических данных, осложнений беременности и родов, а также исходов родов у пациенток с тазовой болью.

Учитывая, что на ширину симфизиальной щели влияет возраст женщины, был проведен сравнительный анализ обследуемых родильниц по возрасту. Средний возраст беременных и родильниц при неосложенном тазовой болью послеродовом периоде составил - 26±0,6 лет. У беременных и родильниц с тазовой болью на фоне «симфизита» - 27,6±0,7 лет, на фоне остеопороза -25,5±0,9 лет и у родильниц с тазовой болью в результате травмы - 25,6±2,2 года (Р>0,05).

Достоверной разницы по паритету между пациентками в изучаемых группах также не было. Во всех группах пациенток с тазовой болью преобладали первородящие женщины, которые составляли от 51,6% до 87,5%.

Поскольку хронические генитальные и экстрагенитальные заболевания могли обуславливать появление тазовой боли во время беременности и в послеродовом периоде (Козлов JI.A. и соавт., 2001; Andrews S.K. et al., 1998), был проведен анализ их частоты в изучаемых группах. Пациентки с тазовой болью на фоне остеопороза и травмы, по структуре воспалительных гинекологических заболеваний достоверно не отличались от пациенток без тазовой боли.

В структуре экстрагенитальных заболеваний у пациенток с тазовой болью на фоне «симфизита» по сравнению с неосложненным течением беременности и

послеродового периода, преобладали такие хронические заболевания различных органов, как пиелонефрит (40,6%), цистит (3,1%), тонзиллит (12,5%) и холецистит (9,4%) (р<0,05). Кроме того, у пациенток с тазовой болью на фоне «симфизита» достоверно чаще встречалась варикозная болезнь - 15,6% (р<0,05). Кроме того, пациентки с тазовой болью на фоне «симфизита» в 9,4% случаев (6 женщин) имели в анамнезе метроэндометрит после предыдущих родов и медицинских абортов (р<0,001). В остальных обследуемых группах метроэндометрита в анамнезе не было выявлено ни в одном случае. При обследовании беременных женщин с тазовой болью, вызванной «симфизитом», достоверно чаще в 25% случаев (16 пациенток), выявлялся кольпит (р<0,001). Данным пациенткам проводилась санация влагалища. Наличие очагов инфекции обуславливает возможность гематогенного или лимфогенного пути попадания инфекционного агента (Захаров И.Б. и соавт., 1992).

Женщины с тазовой болью на фоне остеопороза имели в анамнезе диффузную гиперплазию щитовидной железы с тиреотоксикозом и переломы различных костей, возникшие до настоящей беременности (р<0,05). По данным ЯекЬаг Л.У. (2001), тиреотоксикоз во время беременности и лактации может служить фактором риска развития тяжелого остеопороза у молодых пациенток.

Среди осложнений настоящей беременности, у пациенток с тазовой болью по сравнению с пациентками с неосложнённой тазовой болью беременностью и послеродовым периодом, значительно чаще выявлялась анемия легкой степени (р<0,05). Беременность у пациенток с тазовой болью на фоне «симфизита» осложнялась угрозой преждевременных родов - 43,8% женщин (28 беременных), хронической фето-плацентарной недостаточностью - 40,6% женщин (26 беременных) и задержкой внутриутробного развития плода - 15,6% женщин (10 беременных) (р<0,01). Однако перечисленные осложнения в группе женщин с остеопорозом наблюдались чаще. Так угроза преждевременных родов и задержка внутриутробного развития плода были зарегистрированы у 100% и 50% женщин, соответственно (р<0,01). У пациенток с травматическим характером тазовой боли в 20% случаев встречалось такое осложнение настоящей беременности, как гестоз легкой степени (р<0,01).

При обследовании беременных на инфекции, передающиеся половым путем положительные результаты анализов были выявлены только у женщин с тазовой болью на фоне «симфизита» - 4 пациентки (6,3% женщин) и при неосложненном течении беременности у 11 пациенток (5,3% женщин) (р>0,05).

Изучался способ родоразрешения как фактор риска возникновения тазовой боли в области лонного сочленения в послеродовом периоде. Травма лонного сочленения в 100% случаев возникала после родов через естественные родовые пути. Пациентки с остеопорозом были родоразрешены через естественные родовые пути в связи с невыраженной тазовой болью. Субъективно боль после родов не усиливалась, по данным эхографии лонного сочленения изменений не было выявлено.

Согласно полученным результатам способ родоразрешения не влиял на частоту обострения «симфизитов» в послеродовом периоде. Из 64 женщин, которые во время беременности перенесли «симфизит», родоразрешение путем

операции кесарева сечения было проведено у 32 (50%) по показаниям не связанным с тазовой болью. Рецидив «симфизита» наблюдался у 12 из них (37,5%). Из остальных 32 женщин, родивших через естественные родовые пути, рецидив заболевания возник у 10 (31,3%). Таким образом, у каждой третьей женщины, перенесшей во время беременности «симфизит», в послеродовом периоде возникал рецидив заболевания, достоверно не зависящий от способа родоразрешения.

Анализ течения родов показал, что у родильниц с тазовой болью в результате травмы первый период родов был достоверно больше по сравнению с продолжительностью первого периода родов у пациенток других сравниваемых групп. Длительность второго и третьего периодов родов у родильниц достоверно не отличались. По данным литературы к удлинению первого периода приводят те же причины, что и к травме: крупный плод, узкий таз, клинически узкий таз (Нисваидер К. и соавт., 1999; Чернуха Е. А., 1999; Савельева Г.М. и соавт, 2000). С этим же связаны длительный безводный период и дистоция плечиков у каждой пятой роженицы, разрывы влагалища и промежности у каждой второй.

Среди осложнений, возникших во время родов, достоверно чаще возникало преждевременное или раннее отхождение околоплодных вод, которое встречалось у пациенток с тазовой болью на фоне остеопороза (100%) и «симфизита» (80%) (р<0,05). В группе пациенток с тазовой болью, обусловленной травмой лонного сочленения, достоверно чаще по сравнению с другими родильницами роды осложнялись в 20% длительным безводным периодом, в 20% дистоцией плечиков плода и в 50% случаев разрывами влагалища и промежности (р<0,05).

Все новорожденные у родильниц с тазовой болью были рождены в головном предлежании. Достоверной разницы по весу, росту и окружности головы, новорожденных между родильницами с тазовой болью и без тазовой боли выявлено не было.

Травматический характер первичной тазовой боли в послеродовом периоде, по-видимому, может считаться отражением особенностей объёмно-пространственных взаимоотношений между тазом матери и головкой плода, - то есть маркёром клинически узкого таза. Данное предположение подтверждается наличием прямой корреляционной связью (корреляция Спирмена) между уменьшением наружной конъюгаты (20 см и менее) и развитием травматического поражения симфиза. Также определялось достоверное отличие наружной конъюгаты по критерию Стьюдента у родильниц с травмой 19,6 +1,3 см против 20,84±1,33 см у родильниц с тазовой болью, начавшейся во время беременности.

Таким образом, проведенный анализ показал, что у женщин с тазовой болью на фоне «симфизита» достоверно чаще встречались воспалительные заболевания генитальной и экстрагенитальной локализации. Для женщин с остеопорозом были характерны повышенная ломкость костей и диффузная гиперплазия щитовидной железы с тиреотоксикозом. Травматический характер тазовой боли был вероятнее всего обусловлен клинически узким тазом.

Полученные данные позволили разработать алгоритм диагностики и патогенетической терапии беременных и родильниц с тазовой болью (табл. 2).

Таблица 2

Алгоритм диагностики и патогенетической терапии _беременных и родильниц с тазовой болью_

I э1 ап. Сбор анамнеза, ультразвуковое исследование, денситометрия, _лабораторная диагностика_

Анамнез: острые и хронические генитальные и экстрагенитальные заболевания, диффузная гиперплазия щитовидной железы с тиреотоксикозом, переломы различных костей у самой женщины и ближайших родственников, осложнения беременности (гестоз), осложнения родов (длительный первый период, преждевременное или раннее отхождение околоплодных вод, длительный безводный период, применение утеротонических средств, дистоция плечиков).

Эхографнческое исследование: ширина симфизиальной щели, эхогенность лонных костей и окружающих симфиз мягких тканей, вертикальное смещение лонных костей, паховые лимфатические узлы.

Денситометрия: плотность костной ткани

Лабораторная диагностика: лейкоциты, СОЭ, лейкоформула, С-реактивный белок.

Н этап. Оценка результатов исследования

«Симфизит»

В анамнезе:

- у беременных", острые и хронические генитальные и экстрагенитальные заболевания;

- у родильниц: острые и хронические генитальные и экстрагенитальные заболевания, «симфизит» во время беременности, преждевременное или раннее отхождение околоплодных вод.

Анализ крови - лейкоцитоз, увеличение СОЭ, С-реактивный белок.

Эхография - незначительная размытость контуров лонных костей, снижение эхогенность мягких тканей, ширина симфизиальной щели не изменена, вертикального смещения лонных костей нет, паховые лимфатические узлы не увеличены. Денситометрия - нет изменений._

Остеопороз, остеопения

В анамнезе:

- у беременных: диффузная гиперплазия щитовидной железы с тиреотоксикозом, переломы различных костей у самой женщины и ближайших родственников;

- у родильниц: диффузная гиперплазия щитовидной железы с тиреотоксикозом, переломы различных костей у самой женщины и ближайших

родственников, преждевременное или раннее отхождение околоплодных вод в родах. Анализ крови - воспалительных изменений нет. Эхография - нечеткость контуров лонных костей и симфизиальной щели, мягкие ткани и ширина симфиза не изменены, вертикального смещения лонных костей нет, паховые лимфатические узлы не увеличены. Денситометрия - снижение плотности костной ткани.

Травматическое повреждение симфиза у родильниц В анамнезе: - осложнения беременности: гестоз; - осложнения родов: длительный первый период родов, длительный безводный период, применение утеротонических средств, дистоция плечиков. Анализ крови - лейкоцитоз, увеличение СОЭ, С-реактивный белок. Эхография - размытость контуров лонных костей, снижение эхогенности мягких тканей, расширенная симфизиальная щель, гипоэхогенные очаги с нечеткими контурами и однородным содержимым, увеличенные паховые лимфатические узлы. Денситометрия - нет изменений.

III этап. Патогенетическая терапия

«Симфизит» Физический покой, антибиотики широкого спектра действия, противовоспалительные препараты.

Остеопороз, остеопения Ограничение физической нагрузки, препараты кальция, мультивитамины.

Травматическое повреждение симфиза у родильниц Физический покой, антибактериальная терапия, однократное обкалывание околосимфизиального пространства гидрокортизоном на новокаине, физиотерапия.

ВЫВОДЫ

1. Ультразвуковое исследование позволяет оценить состояние лонного сочленения во время беременности и послеродовом периоде. При физиологически протекавшей беременности в первом триместре происходило достоверное увеличение ширины симфизиальной щели до 6,9±1,5 мм в сопоставлении с показателями небеременных женщин - 5,2±0,9 (р<0,05). С увеличением срока гестации ширина симфиза в среднем достоверно не изменялась.

2. Многофакторный регрессионный анализ выявил зависимость ширины лонного сочленения от возраста женщин и позволил выделить три возрастные группы: 16-20 лет, 21-25 лет и 26-40 лет. С возрастом ширина симфизиальной щели достоверно уменьшалась. Антропометрические показатели беременных, размеры таза, паритет, способ родоразрешения и весо-ростовые показатели новорожденных не оказывали влияния на ширину симфизиальной щели.

3. Во время беременности причинами возникновения тазовой боли явились у 88,9% женщин «симфизит», у 11,1% женщин - остеопения и остеопороз; в послеродовом периоде 27,8% составляли травматические повреждения лонного сочленения, «симфизит» - 61,1%, остеопороз - 11,1%. К факторам риска возникновения тазовой боли относятся: хронические воспалительные генитальные и экстрагенитальные заболевания, инфекции, передающиеся половым путем, тиреотоксикоз, повышенная ломкость костей, длительный первый период родов, длительный безводный период, высокая частота применения утеротонических средств, дистоция плечиков.

4. Эхографическая картина лонного сочленения при незначительной и умеренной тазовой боли, обусловленной «симфизитом», не имела специфических изменений. При выраженной тазовой боли на фоне «симфизита» или остеопороза выявлялась незначительная размытость контуров лонных костей. Для пациенток с травматическим генезом тазовой боли при ультразвуковом исследовании было характерно: значительное расширение симфизиальной щели, по сравнению с возрастной нормой, выраженный отек окружающих мягких тканей, гематомы в проекции лонного сочленения и увеличенные паховые лимфатические узлы.

5. Алгоритм диагностики тазовой боли включает: оценку анамнестических данных, ультразвуковое исследование симфизиальной щели, ультразвуковую денситометрию и лабораторную диагностику, что позволяет определить этиологию тазовой боли и провести патогенетическую терапию.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. С целью проведения патогенетически обоснованной терапии при тазовой боли во время беременности и в послеродовом периоде необходимо установить её происхождение («симфизит», остеопороз, травматическое повреждение лонного сочленения), основываясь на анамнестических, клинических,

ч лабораторных признаках и критериях лучевой диагностики. Диагностику и

последующую терапию рекомендуется проводить в соответствии с разработанным алгоритмом.

2. При оценке наиболее распространённого ультразвукового критерия -ширины лонного сочленения - следует учитывать, что этот показатель зависит от возраста женщины, но не изменяется при тазовой боли, связанной с «симфизитом», остеопорозом и остеопенией. Ширина лонного сочленения увеличивается только при травматическом поражении лонного сочленения и в этой связи может быть использована для дифференциальной диагностики варианта тазовой боли в послеродовом периоде.

3. При тазовой боли у беременных родоразрешение рекомендуется проводить по акушерским показаниям, но при условии своевременно проведённой патогенетически обоснованной терапии.

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1. Сергеева О.П. Лечение симфизитов у беременных и родильниц / О.П.

Сергеева, И.Ф. Фаткуллин.// Здоровье и образование в XXI веке: Материалы третьей международной научно-практ. конф. - М., 2002. - с. 357.

2. Сергеева О.П. Оценка состояния лонного сочленения во время

беременности. / О.П. Сергеева, И.С. Ахметшин // Ранние сроки беременности: проблемы, пути решения, перспективы: Материалы I Международной конф. - М. 2002. - с. 511-515.

3.Сергеева О.П. Ультразвуковая диагностика состояния лонного сочленения во время беременности. / О.П. Сергеева, И.С. Ахметшин // Тез. докл. научно-практ. конф. молодых учёных КГМА. - Казань, 2002.- с. 208.

4. Фаткуллин И.Ф. Динамическое ультразвуковое наблюдение состояния

лонного сочленения у беременных и родильниц с тазовой болью. / И.Ф. Фаткуллин, О.П. Сергеева, Р.И. Габидуллина, И.С. Ахметшин // Тез. докл. IV Всероссийского форума «Мать и Дитя». - М., 2002. - с. 357

5. Сергеева О.П. Диагностика состояния лонного сочленения при

беременности, в родах и в послеродовом периоде. / О.П. Сергеева // Тез. докл. VI научно-практ. конф. молодых учёных КГМУ. - Казань, 2001. - с. 95-96.

6. Сергеева О.П. Клинико-ультразвуковая оценка состояния лонного

сочленения у беременных и родильниц. / О.П. Сергеева // Тез. докл. VII научно-практ. конф. молодых учёных КГМУ. - Казань, 2001. - с. 130-131.

7. Сергеева О.П. Состояние лонного сочленения во время беременности родов

по данным эхографии. / О.П. Сергеева // Каз. мед. журнал. - 2003. - Т. 84. - № 4. - с. 261-263.

8. Сергеева О.П. Состояние лонного сочленения у беременных с тазовой

болью по данным эхографии. / О.П. Сергеева, И.Ф. Фаткуллин // Тез. докл. четвертой международной научно-практ. конф. «Здоровье и образование в XXI веке». - М., 2003. - с. 482.

9. Сергеева О.П. Диагностика состояния лонного сочленения у беременных и

родильниц с тазовой болью. / О.П. Сергеева // Тез. докл. VIII научно-практ. конф. молодых учёных КГМУ. - Казань, 2003. - с. 57-58.

10. Фаткуллин И.Ф. Тазовая боль у беременных. / И.Ф. Фаткуллин, И.Ф. Ахтямов, Р.И. Габидуллина, О.П. Сергеева. // Медико-фармацевтический вестник Татарстана. - 2004. - №37. с. 1.

Отпечатано в ООО «Печатный двор» г Казань, ул Журналистов, ¡/16, оф.207

Тел. 272-74-59, 541-76-4!, 541-76-51. Лицензия ПД№7-0215 от 01.11.2001 г Выдана Поволжским межрегиональным территориальным управлением МПТР РФ. Подписано в печать 01 II 2005 г. Уел пл 1,38 Заказ Л? К-3625 Тираж! 00 экз Формат 60x84 ¡/16 , Бумага о<!>сетная Печать - ризография.

N22 2 4 0 9

РНБ Русский фонд

2006-4 22649

/

i

Актуальность проблемы.

Проблема родового травматизма в родах остаётся актуальной до нашего времени (Савельева Г.М., Кулаков В.И., Стрижаков А.Н. и соавт., 2000; Козлов JI.A., Ключаров И.В., Нигматуллина Н.А., 2001). В последние десятилетия расхождения и разрывы лонного сочленения встречаются в 0,24% случаев, по другим данным 1 случай на 340-3400 родов (Марусов А.П., Баландин А.Н., Минеев К.П., 1994; Seneschal Р.К., 1994; Chang D., Markman B.S., 2002). Помимо родовой травмы сочленений таза беременность часто осложняется тазовыми болями, которые могут являться следствием изменений сочленений таза, особенно лонного, и требуют дополнительного обследования и лечения. По данным разных авторов частота тазовой боли на разных сроках беременности составляет 20-50% и у 26,5-43% женщин сохраняется в течение 4-6 месяцев после родов (Ostgaard Н.С., Andersson G.B., 1992; Orvieto R., Achiron A., Ben-Rafael Z. et al., 1994). Оценка частоты повреждения лонного сочленения затрудняется отсутствием единой классификации, а также многообразием терминов, характеризующих физиологические и патологические изменения симфиза во время беременности, в родах и пуэрперии. В отечественной литературе в разные годы под общим названием «изменения и повреждения лонного сочленения» скрывалось до 16 различных составляющих (Козлов JI.A., Ключаров И.В., 1997). Зарубежные авторы используют общее понятие «дисфункция лобкового симфиза», которое включает в себя целую группу различных симптомов и синдромов, связанных с болями в области лонного сочленения. В эту группу наиболее часто входят диастаз, расхождение, разрыв лонного сочленения и симфизиолизис (Kotwal P.P., Mittsl R., 1996; Shepherd J., Fry D., 1996; Owens K., Pearson A., Mason G., 2002).

Традиционным методом диагностики состояния лонного сочленения считается рентгенологический метод (Айзенберг М.Ф., 1956; Dunbar R.P., Reis A.V., 2002 Culligan P., Hill S., Heit M., 2002). Совершенствование ультразвуковых сканеров привело к тому, что с начала девяностых годов предпринимаются попытки диагностировать повреждения лонного сочленения при помощи сонографии (Founet P., Cottin P., Frydman R., 1994; Scriven M.W., McKnight L., Jones D.A., 1995). Внедрение ультразвукового сканирования лонного сочленения стало возможным после разработки методики измерения ширины симфиза на скелетной модели и апробации её на добровольцах (Bjiorklund К., Bergstrom S., Lindgren P.G. et al., 1996). Сравнительный анализ данных о ширине лонного сочленения у небеременных женщин, полученных рентгенологически и эхографически, выявил высокую корреляцию методов (Bjiorklund К., Bergstrom S., Lindgren P.G. et al., 1996; Weber K., Mahlfeld A., Otto W., 1996). Возможность неоднократно проводить ультразвуковое исследование во время беременности без выраженной лучевой нагрузки на плод позволяет использовать данный метод для диагностики состояния лонного сочленения у беременных с синдромом тазовой боли. Вместе с тем, малое количество работ в данном направлении требует продолжения исследований и дальнейшей разработки метода.

Исследование причин, приводящих к развитию патологических изменений лонного сочленения, проводились на протяжении многих лет. Не смотря на это, в литературе описано небольшое количество случаев расхождения и разрывов лонного сочленения и ещё меньше работ посвящено выявлению причин и анализу факторов риска развития данной патологии (Seth S., Das В., Salhan S., 2003).

Цель работы: дать оценку состояния лонного сочленения у женщин во время беременности и в послеродовом периоде, определить диагностические критерии патологических состояний симфиза при тазовой боли.

Задачи:

1. Провести ультразвуковое исследование лонного сочленения у женщин без тазовой боли во время беременности и послеродовом периоде.

2. Определить факторы, оказывающие влияние на состояние симфизиальной щели у беременных и родильниц.

3. Провести анализ причин и факторов риска возникновения тазовой боли у женщин во время беременности и в послеродовом периоде.

4. Дать эхографическую оценку лонного сочленения у беременных и родильниц при тазовой боли.

5. Разработать алгоритм диагностики и патогенетической терапии тазовой боли у беременных и родильниц.

Научная новизна. Проведена комплексная оценка состояния лонного сочленения у беременных и родильниц с тазовой болью. Выявлено влияние биологических факторов на ширину симфизиальной щели по данным эхографии. Разработаны ультразвуковые критерии, позволяющие проводить дифференциальную диагностику патологических изменений лонного сочленения.

Практическая значимость. Определены средние размеры ширины лонного сочленения для небеременных женщин, во время беременности и в послеродовом периоде. Выявлены причины, и факторы риска возникновения тазовой боли у беременных и родильниц. Разработан алгоритм диагностики и патогенетической терапии тазовой боли.

Внедрение результатов исследования.

Результаты исследования внедрены в практическую деятельность клинического родильного дома № 1 г. Казани, в учебный процесс на кафедре акушерства и гинекологии №2 Казанского государственного медицинского университета.

Апробация работы.

Основные положения работы доложены и обсуждены на III Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2002), I Международной конференции «Ранние сроки беременности: проблемы, пути решения, перспективы»

Москва, 2002), Научно-практической конференции молодых учёных КГМА (Казань, 2002), IV Всероссийском форуме «Мать и Дитя» (Москва, 2002), IV Международной научно-практической конференции «Здоровье и образование в XXI веке» (Москва, 2003), VIII научно-практической конференции Молодых учёных КГМУ (Казань, 2003).

Публикации результатов исследования По теме диссертации опубликовано 10 научных работ.

Структура и объем диссертации. Диссертация изложена на 129 печатных страницах и состоит из введения, обзора литературы, описания методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения результатов, выводов, практических рекомендаций и указателя литературы. Библиография включает 222 литературных источников, из них 66 отечественных, 156 зарубежных. Работа иллюстрирована 27 рисунками и 28 таблицами.

выводы

1. Ультразвуковое исследование позволяет оценить состояние лонного сочленения во время беременности и послеродовом периоде. При физиологически протекавшей беременности в первом триместре происходило достоверное увеличение ширины лонного сочленения до 6,9±1,5 мм в сопоставлении с показателями небеременных женщин — 5,2±0,9 (р<0,05). С увеличением срока гестации ширина симфиза в среднем достоверно не изменялась.

2. Многофакторный регрессионный анализ выявил зависимость ширины лонного сочленения от возраста женщин и позволил выделить три возрастные группы: 16-20 лет, 21-25 лет и 26-40 лет. С возрастом ширина симфизиальной щели достоверно уменьшалась. Антропометрические показатели беременных, размеры таза, паритет, способ родоразрешения и весо-ростовые показатели новорожденных не оказывали влияния на ширину симфиза.

3. Во время беременности причинами возникновения тазовой боли явились у 88,9% женщин «симфизит», у 11,1% женщин - остеопения и остеопороз; в послеродовом периоде 27,8% составляли травматические повреждения лонного сочленения, «симфизит» - 61,1%, остеопороз - 11,1%. К факторам риска возникновения тазовой боли относятся: хронические воспалительные генитальные и экстрагенитальные заболевания, инфекции, передающиеся половым путем, тиреотоксикоз, повышенная ломкость костей, длительный первый период родов, длительный безводный период, высокая частота применения утеротонических средств, дистоция плечиков.

4. Эхографическая картина лонного сочленения при незначительной и умеренной тазовой боли, обусловленной «симфизитом», не имела специфических изменений. При выраженной тазовой боли на фоне «симфизита» или снижения плотности костной ткани выявлялась незначительная размытость контуров лонных костей. Для пациенток с травматическим генезом тазовой боли при ультразвуковом исследовании было характерно: значительное расширение лонного сочленения, по сравнению с возрастной нормой, выраженный отек окружающих мягких тканей, гематомы в проекции симфиза и увеличенные паховые лимфатические узлы.

5. Алгоритм диагностики тазовой боли включает: оценку анамнестических данных, ультразвуковое исследование лонного сочленения, ультразвуковую денситометрию и лабораторную диагностику, что позволяет определить этиологию тазовой боли и провести патогенетическую терапию.

Практические рекомендации

1. С целью проведения патогенетически обоснованной терапии при тазовой боли во время беременности и в послеродовом периоде необходимо установить её происхождение («симфизит», остеопороз, травматическое повреждение лонного сочленения), основываясь на анамнестических, клинических, лабораторных признаках и критериях лучевой диагностики. Диагностику и последующую терапию рекомендуется проводить в соответствии с разработанным алгоритмом.

2. При оценке наиболее распространённого ультразвукового критерия — ширины лонного сочленения — следует учитывать, что этот показатель зависит от возраста женщины, но не изменяется при тазовой боли, связанной с «симфизитом», остеопорозом и остеопенией. Ширина лонного сочленения увеличивается только при травматическом поражении лонного сочленения и в этой связи может быть использована для дифференциальной диагностики варианта тазовой боли в послеродовом периоде.

3. При тазовой боли у беременных родоразрешение рекомендуется проводить по акушерским показаниям, но при условии своевременно проведённой патогенетически обоснованной терапии.