Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Состояние липидного обмена при дисфункции желчного пузыря

На правах р\копией

ПОЛУЭКТОВ Максим Вячеславович

0030575 1У

•• ' "Я//

СОС ЮЯНИЕ ЛИПИДНОГО ОБМЕНА ПРИ ДИСФУНКЦИИ ЖЕЛЧНОГО ПУЗЫРЯ

14 00 05 - внутренние болезни

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени , кандидата медицинских наук

Санкт-Петербург 2007

003057513

Работа выполнена в Военно-медицинской академии имени С М Кирова

Научный руководитель.

доктор медицинских наук, профессор Голофеевский Вячеслав Юрьевич

доктор медицинских наук, профессор Богданов Александр Николаевич доктор медицинских наук, профессор Радченко Валерий Григорьевич

Ведущее учреждение' Санкт-Петербургский государственный медицинский университет имени академика И П Павлова

Защита диссертации состоится < мая 2007 г. в « часов на заседании диссертационного Совета Д 215.002 06 в Военно-медицинской академии им С.М Кирова (194044, Санкт-Петербург, ул Академика Лебедева, д 6)

С диссертацией можно ознакомиться в фундаментальной библиотеке Военно-медицинской академии им С М Кирова

Официальные оппоненты.

Автореферат разослан «__» апреля 2007 г

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук профессор

Шуленин Сергей Николаевич

ОЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность. В России, по данным регистрации заболеваемости, каждый десятый житель страдает тем или иным заболеванием органов пищеварения Одной из важнейших проблем клинической гастроэнтерологии являются заболевания гепатобилиарной системы, частота которых имеет отчетливую тенденцию к росту (Ногаллер АМ, 3991, Галкин В А, 1996, Чернусь НП, 1996) Одной из причин развития хронических заболеваний гепатобилиарной системы являются функциональные заболевания желчевыводящей системы Общепризнано, что функциональные нарушения желчевыводящей системы, в частности гипокинетические расстройства, способствуют возникновению и прогрессированию воспалительного процесса в желчном пузыре (Максимов В А, 1980, Скуя НА, 1981, Галкин В А, 1986, Ногаллер А М, 1991) Изменение функции желчевыводящей системы, в частности желчного пузыря, рассматривается как одна из ведущих патогенетических фаз развития желчнокаменной болезни Кроме этого, клинические проявления нарушения функционального состояния желчевыводящей системы зачастую снижают качество жизни больных, нарушают трудоспособность, социальную адаптацию и требуют упорного дифференцированного лечения (Пелещук АП с соавт, 1985, Чернусь НП, 1996)

Недостаточная моторно-эвакуаторная функция желчного пузыря приводит к уменьшению поступления желчи и желчных кислот в просвет двенадцатиперстной кишки (Тарасов К М , 2001, Лазебник Л Б , Максимов В А и соавт , 2006) с развитием билиарной недостаточности (Максимов В А , 1998, Минушкин О Н, 2006) Присутствие в тонкой кишке желчных кислот в адекватном количестве - абсолютное условие для полноценного переваривания и всасыьания жиров Билиарная недостаточность способствует выраженным изменениям процессов пищеварения, в первую очередь процессов расщепления и всасывания экзогенных жиров, в том числе полиненасыщенных жирных кислот Это способствует инициации нарушений различных видов обмена, в том числе и липидного (Иноземцев С А, 1997) Данное обстоятельство особенно важно в понимании ранних, доклинических этапов патогенеза атеросклероза Заболевания сердечно-сосудистой системы, которые являются основной причиной инвалидизацйи и смертности среди населения, представляют одну из важнейших проблем современной медицины Каждый год они уносят около 15,3 миллионов жизней Среди причин смерти преобладают ишемическая болезнь сердца и инсульт, в основе которых лежит атеросклеротический процесс В течении последних десятилетий появились сведения о том, что патогенез атеросклеротического поражения сосудов выходит далеко за рамки «холестериновой» концепции атеросклероза (Титов В Н,1998)

Таким образом, представляется обоснованным изучение взаимосвязи между нарушениями функций пищеварительной системы, возникающих, в том числе и в результате недостаточной моторно-эвакуаторной функцией желчного пузыря и нарушениями обмена веществ, которые могут способствовать развитию атеросклероза

Цель исследования:

изучить состояние липидного обмена у пациентов с пониженной моторно-эвакуаторной функцией желчного пузыря и оценить динамику показателей липидного спектра крови при проведении желчегонной терапии

Задачи исследования-

1 Изучить характер изменений липидного обмена у пациентов с сохраненной и пониженной моторно-эвакуаторной функцией желчного пузыря

2 Изучить состояние липидного обмена у пациентов с сохраненной и пониженной сократительной функцией желчного пузыря в зависимости от пола и возраста

3 Выявить взаимосвязь между состоянием моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, дислипопротеинемией и наличием ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, алименгарно-конститз'ционального ожирения

4 Оценить динамику показателей липидного спектра крови в результате коррекции моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря

5 Изучить состояние моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря и липидного обмена на фоне фармакологического угнетения кислотопродуцирующей функции желудка

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые изучены особенности липидного обмена у больных с дисфункцией желчного пузыря по гипомоторному типу Выявлена сопряженность между угнетением моторно-эвакуаторной функцией желчного пузыря и нарушениями липидного обмена

Установлено, что отсутствие нарушений со стороны липидного обмена в 3 раза чаще наблюдается у больных с нормальным функциональным состоянием желчного пузыря, чем у больных с недостаточной сократительной функцией органа Преобладающими являются Па тип дислипопротеидемии по классификации Б Бгескпскзоп е1 а1, а также 116 тип дислипопротеидемии, что способствует частому и раннему развитию атеросклеротического процесса и его осложнений

Показано, что с увеличением возраста пациентов набтюдаются закономерные нарушения со стороны липидного обмена, усугубляющиеся при наличии сопутствующей дисфункции желчного пузыря по гипомоторному типу

Установлена взаимосвязь между состоянием моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, выраженностью клинических проявлений основного заболевания, таких как ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь, и выраженностью нарушений липидного обмена Выявлено, что прогрессирование класса стенокардии и стадии гипертонической болезни сопровождается ухудшением моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря Преобладающим типом дислипопротеидемии у больных ишсмической болезнью сердца является Па тип дислипопротеидемии по классификации Б Ргес1епск50п е1 а1, как у пациентов с сохраненной, так и со сниженной сократительной функцией желчного пузыря У больных гипертонической болезнью также наиболее часто встречается Па тип дислипопротеидемии, второе место занимает Пб тип дислипопротеидемии

Показано, что с увеличением индекса массы тела наблюдается тенденция к ухудшению моторно-эвакуаторной функции как у пациентов с исходно сохраненной, так и у пациентов с пониженной сократительной функцией желчного пузыря, что, в конечном итоге, находит отражение в выраженности дислипопротеинемии При этом преобладающим типом дислипопротеинемии, независимо от уровня индекса массы тела, является Па тип дислипопротеинемии

Показана возможность влияния на показатели липидного обмена посредством коррекции моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря Установлено, что коррекция сократительной функции желчного пузыря уменьшает степень выраженности дислипопротеинемии, а в ряде случаев, преимущественно у пациентов молодого и среднего возраста, нормализует липидный обмен

Установлено, что длительное применение высоких доз антисекреторных препаратов при кислотозависимых заболеваниях, рефрактерных к среднетерапевтическим дозам ингибиторов протонной помпы, сопровождается угнетением сократительной функции желчного пузыря, что следует рассматривать как один из факторов, способствующих формированию атерогенной дислипопротеинемии

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ

Полученные данные свидетельствуют о том, что дисфункцию желчного пузыря по гипомоторному типу следует считать одним из факторов риска развития и прогрессирования атеросклеротического процесса, что клинически проявляется в усугублении степени выраженности ишемической болезни сердца и гипертопической болезни

На основании проведенной работы показано, что коррекция моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря может быть использована в комплексном лечении гиперхолестеринемии и метаболического синдрома

Исследование показало, что длительный прием высоких доз препаратов, подавляющих кислотопродупирующую функцию желудка вызывает атерогенную модификацию липидною обмена Одним из механизмов развития дислипопротеинемии является угнетение моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря на фоне приема секретолитических препаратов

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1 У больных с сопутствующей дисфункцией желчного пузыря по гипомоторному типу имеются выраженные нарушения липидного обмена Преобладающими являются Па, а также Пб тип дислипопротеидемии

2 Дисфункция желчного пузыря по гипомоторному типу усугубляет выраженность клинических проявлений ишемической болезни сердца и гипертонической болезни

3 Увеличение индекса массы тела способствует ухудшению моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря и прогрессированию дислипопротеинемии

4 Коррекция моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря уменьшает выраженность дислипопротеинемии и может быть использована в комплексном лечении гиперхолестеринемии и метаболического синдрома

5 Длительный прием высоких доз антисекреторных препаратов угнетает мот орно-эвакуаторную функцию желчного пузыря и способствует атерогенной модификации липидного обмена

АПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ

Результаты проведенного исследования внедрены и используются в научной и лечебно-диагностической работе кафедры и клиники госпитальной терапии Военно-медицинской академии По теме диссертации опубликовано 10 научных работ, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК Материалы диссертации использованы при составлении методических рекомендаций

Результаты исследования доложены на ассамблее «Врач-Провизор-Пациент» (Санкт-Петербург, 2005), на 8-м Международном СлавяноБалтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро - 2006 (Санкт-Петербург, 2006), на 3-й Северо-западной научной конференции «Заболевания гепатобилиарной системы диагноз, лечение, прогноз (Санкт-Петербург, 2006)

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит их введения, 5 глав, (обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследовании, обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций и

списка литературы, включающего 90 отечественных и 52 зарубежных источников Изложена на 149 страницах машинописного текста и иллюстрирована 40 таблицами и 17 рисунками

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

Общая характеристика больных и методов исследования

Всего было обследовано 32 пациента с нормальной моторно-эвакуаторной функцией желчного пузыря в возрасте от 29 до 69 лет и 71 пациент с дисфункцией желчного пузыря по гипомоторному типу в возрасте от 32 до 72 лет У большинства обследованных больных ведущей патологией являлась патология сердечно-сосудистой системы (ишемическая болезнь сердца, гипертоническая болезнь - 73,8%)

При оценке жалоб больных обращали внимание на особенности клинических проявлений основного заболевания болевого кардиального, болевого абдоминального, диспепсического, астеновегетативного синдромов, выраженности головных болей, проявлений сердечной недостаточности Анализировали локализацию, интенсивность, наличие или отсутствие иррадиации болей, индивидуальные особенности купирования болевого синдрома Особое внимание уделяли наличию болей, дискомфорта в области правого подреберья, их связи с приемом и характером пиши, длительности болевого синдрома, возможностям его купирования В дальнейшем оценивали динамику болей «билиарного» типа на фоне приема холекинетических препаратов Из проявлений диспепсического синдрома оценивали, в первую очередь, наличие чувства горечи в полости рта, изжоги, отрыжки, тошноты, метеоризма, вздутие живота, характер и регулярность стула

Веем больным выполнялись лабораторные исследования (общеклинические анализы крови, мочи, кала и биохимические показатели концентрация общего билирубина, щелочной фосфатазы, ГГТП, АлТ, АсТ, глюкозы, общего белка, креатинина) Наиболее принципиальным аспектом применения биохимических методов было определение липидного состава сыворогки крови с оценкой уровней общего холестерина, триглицеридов, липопротеидов высокой плотности, липопротеидов низкой плотности, липопротеидов очень низкой плотности и коэффициента атерогенности Фенотипирование ДЛП осуществляли по классификации, предложенной в 1967 году О РгебпкБоп с1 а1, одобренной и расширенной в 1992 году экспертами ВОЗ

Инструментальное обследование включало в себя проведение ЭКГ, эхокардиографии, ВЭМ-пробы, суточного мониторирования ЭКГ и АД, УЗИ органов брюшной полости

Функциональное состояние желчевыделительной системы оценивали

б

методом динамической ультразвуковой холецистографии Всем пациентам натощак проводилось обзорное сканирование желчного пузыря и желчных протоков на аппарате "Згапепв-Отша" конвексным датчиком 3,5 МГц, работающем в режиме реального времени Больным измеряли исходные размеры (максимальное продольное и поперечное сечение акустической тени желчного пузыря) и затем высчитывали объем желчного пузыря по формуле Поляк ЕЗ (1965)

V = л с!2 Н/ 4 х К <1 — наибольший поперечник тени желчного пузыря, Н - длинник желчного пузыря,

К - поправочный коэффициент 0,62 (Линденбратен Л Д , 1980)

После измерения объема желчного пузыря натощак обследуемый выпивал 2 яичных желтка (50 мл) и затем, с интервалом 10-15 минут ему измеряли с! и Н желчного пузыря до регистрации его максимального сокращения При этом оценивали следующие параметры функционирования желчного пузыря

- длительность фазы сокращения (в минутах), как временной интервал от начала сокращения до наступления максимального сокращения желчного пузыря,

- максимальная степень сокращения желчного пузыря (в % от исходного объема) за весь период фазы сокращения (коэффициент опорожнения),

- относительную скорость желчевыведения (в %/мин), как отношение степени максимального сокращения желчного пузыря к длительности фазы сокращения (скорость опорожнения)

Для дифференцированной оценки показателей функционального состояния желчпого пузыря использовали данные, приведенные в современной литературе (Кузьмичев В Л , 2000, Педь В И , 2002, Ильченко А А , 2004)

Для проведения следующего этапа исследования отобрано 57 пациентов с диагностированной дисфункцией желчного пузыря по гипомоторному типу и с выявленными нарушениями липидного обмена Из этой выборки 42 пациента в течение 10 дней в дополнение к базисной терапии ИБС, гипертонической болезни и других нозологических форм получали желчегонный препарат В качестве холекинегиков использовали современный биологический препарат энтеросан и аллохол - препарат с известным холекинетическим действием Энтеросан получали 25 пациентов (15 мужчин и 10 женщин), аллохол - 17 пациентов (13 мужчин и 4 женщины) Оставшиеся 15 пациентов (10 мужчин и 5 женщин, контрольная группа) получали только базисную терапию Контрольное иссчедование моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря методом динамической ультразвуковой холецистографии и контрольный забор крови для определения липидного состава сыворотки осуществляли через 10 дней приема фармакологического препарата

Также обследовали 26 пациентов (20 мужчин и 6 женщин в возрасте от 19 до 32 лет) с диагнозами язвенная болезнь желудка или двенадцатиперстной

кишки (13 человек), хронический i астродуоденит в фазе обострения (7 человек) и гастро-озофагеальная рефлюксная болезнь (6 человек) С целью угнетения кислотопродуцирующей функции желудка больные получали препарат омепразол в суточных дозах 20 мг (10 человек), 40 мг (10 человек) и 60 мг (6 человек) Суточную дозу ингибитора протонной помпы 60 мг использовали у пациентов, рефрактерных к среднетерапевтическим дозам омепразола (Bardhan RD , 1993, Amin М R , et al, 2000) Для оценки функционального состояния желчного пузыря проводили ДУХГ, с целью определения характерных нарушении тигшдного обмена, у всех больных, вошедших в состав обследованной выборки, определяли основные показатели липидного обмена Данные методы исследования выполняли до и после 21-дневного курса приема препарата омепразол

Статистическая обработка полученных данных проводилась на персональном компьютере с использованием пакета прикладных программ «STATIST1CA 5 0 for Windows» и табличного редактора «Excel 7 0 for Windows»

РЕЗУЛЬТАТЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

При проведении динамической ультразвуковой холецистографии выявлено, что у пациентов с нормальной сократительной функцией желчного пузыря длительность фазы сокращения меньше, а степень максимального сокращения и скорость опорожнения выше, чем у пациентов с недостаточной сократительной функцией желчного пузыря (65,6+3,10 мин и 74,4+3,89 мин, 57,6±3,17% и 36,7±3,29%, 0,88+0,02%/мин и 0,51+0,02%/мин соответственно) При анализе показателей функционального состояния желчевыводящей системы в зависимости от возраста пациентов было выявлено, что с увеличением возраста больных наблюдается увеличение исходного объема желчного пузыря и времени его сокращения, а также снижение сократительной способности желчного пузыря, проявляющееся в уменьшении коэффициента опорожнения и скорости желчевыведения, что отмечалось как у пациентов с исходно пониженной моторно-эвакуаторной функцией, гак и у пациентов с нормальной сократительной способностью желчного пузыря Полученные результаты согласуются с данными современной литературы (Кузьмичев В Л , 2000, Педь В И , 2002) и, вероятно, являются вариантом возрастной нормы

Анализ состояния липидного обмена показал, что лишь у 14 (19,71%) обследованных со сниженной моторно-эвакуаторной функцией желчного пузыря не определялось нарушений липидного обмена У 32 (45%) обследованных пациентов определялся Па тип ДЛП 116 тип ДЛП был выявлен у 9 пациентов (12,6%) IV тип ДЛП и ДЛП по типу гипер-а-липопротеидемии выявлялись с одинаковой частотой - 5 случаев (7,04%) У 6 (8,45%) обследоьанных больных была выявлена ДЛП по типу гипо-а-липопротеидемии При оценке липидограмм пациентов с сохраненной моторно-эвакуаторной

функцией желчного пузыря выявлено, что лишь у 13 (40,62%) человек определялось нарушение липидного обмена У 9 (28,12%) обследованных пациентов определялся IIa тип ДЛП Иб тип ДЛП и IV тип ДЛП выявлялись с одинаковой частотой - по 2 случая (по 6,25%) У 19 (59,38%) обследованных больных нарушений со стороны липидного обмена не выявлено

Полученные данные свидетельствуют о том, что недостаточная функциональная активность желчного пузыря, проявляющаяся в снижении его сократительной способности имеет сопряжение с изменением липидного обмена различной направленности (таблица 1) Характер выявленных изменений позволяет судить о том, что преобладающими являются IIa и Пб типы дислипопротеидемии по классификации D Frederickson et al

Таблица 1

Сравнительная оценка показателей липидного обмена при сохраненной и пониженной моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря

Функция ЖП ХС, ммоль/л ТГ ммоль/л ЛПНП ммоль/л ЛПОНП ммоль/л ЛПВП ммоль/л КА

Сохранена (п=32) 5,28 ± 0,20 1,21 ± 0,13 3,44 + 0,19 0,55 + 0,06 1,30 ± 0,04 3,22 ± 0,30

Снижена (п=71) 6,35 ± 0,16 1,66 ± 0,12 4,33 ± 0,15 0,80 + 0,07 1,19 + 0,04 4,70 ± 0,22

Р <0,001 <0,05 <0,001 <0,05 >0,05 <0,001

Анализ липидного обмена у пациентов с дисфункцией желчного пузыря по гипомоторному типу в зависимости от половой принадлежности выявил различие по коэффициенту атерогенности Результаты нашего исследования показали, что отклонения липидного спектра от нормы у лиц мужского пола более выраженные, а коэффициент атерогенности у мужчин достоверно превышают соответствующий показатель у женщин (5,02±0,29 и 4,04±0,34 соответственно) При этом IIa тип ДЛП выявляется приблизительно с одинаковой частотой, превышающей в 4-5 раз усредненный показатель частоты встречаемости данного типа дислипопротеинемии (10%), согласно BÖ3

С увеличением возраста пациентов отмечается закономерное увеличение нарушений со стороны липидного обмена Обращает на себя внимание повышение частоты встречаемости ДЛП IIa типа с увеличением возраста больных, причем у пациентов с дисфункцией желчного пузыря по гипомоторному типу частота встречаемости данного типа ДЛП с возрастом имеет более отчетливую тенденцию к увеличению, чем у пациентов с нормальным функционированием желчного пузыря Таким образом, можно

предполагать, что повышение частоты встречаемости Па типа ДЛП носит закономерный возрастной характер, а снижение сократительной функции желчного пузыря повышает вероятность развития и усугубляет выраженность данного типа патологии липидного обмена

Среди пациентов с дисфункцией желчного пузыря по гипомоторному типу диагноз ИБС встречался у 26 больных, а у пациентов с нормальным функционированием желчного пузыря у 11 Гипертоническая болезнь, как основное заболевание встречалась у 28 больных с дисфункцией желчного пузыря по гипомоторному типу и у 11 пациентов с сохраненной сократительной функцией органа При анализе липидограмм пациентов с сохраненной и сниженной сократительной функцией желчного пузыря выявлены значимые различия по уровню общего холестерина (5,51+1,17 ммоль/л и 6,50+1,22 ммоль/л) у больных ИБС, а у больных ГБ помимо общего холестерина (5,24+0,41 ммоль/л и 6,73±0,22 ммоль/л) также по уровню ЛПНП (3,35x0,39 ммоль/л и 4,56±0,20 ммоль/л) и коэффициенту атерогенности (3,10+0,32 и 4,88+0,30) При оценке моторно-эвакуаторной функции желчною пузыря обнаружено, что степень угнетения сократительной функции прямо пропорциональна выраженности клинических проявлений ИБС и выраженности артериальной гипертензии Так, частота встречаемости стенокардии напряжения II и III функциональных классов, а также высоких цифр артериальной гипертензии выше у больных с пониженной моторно-эвакуаторной функцией желчного пузыря и, напротив, стенокардия напряжения I функционального класса и умеренная артериальная гипертензия чаще выявляется у больных с функционально активны,м желчным пузырем Преобладающим типом ДЛП у больных ИБС и ГБ, является Па тип ДЛП, кроме того, у больных ГБ часто выявляется Пб тип ДЛП

Таким образом, вероятнее всего, наличие дисфункции желчного пузыря по гипомоторному типу следует считать фактором, способствующим прогрессированию атеросклеротического процесса и усугублению клинической симптоматики ИБС и ГБ

Избыточная масса тела в настоящее время рассматривается как фактор риска развития атеросклеротического процесса, коррекция которого с большей вероятностью снижает риск развития ИБС

Проведенный анализ липидограмм показал, что у пациентов с пониженной моторно-эвакуаторной функцией желчного пузыря и сопутствующим алиментарно-конституциональном ожирением I и П степени отмечаются достоверные различия по уровню коэффициента атерогенности, кроме того у пациентов с алиментарно-конституциональном ожирением I сгепсни выявлены достоверные различия по уровню ТГ, а у пациентов с алиментарно-конституциональном ожирением II степени по уровню ЛПВП При этом преобладающим типом ДЛП, независимо от уровня ИМТ, является II а тип ДЛП, который максимально встречается при ожирении I и II степени С увеличением уровня ИМТ отмечается уменьшение частоты выявления

нормальных показателей липидного спектра сыворотки крови При оценке сократительной функции желчного пузыря отмечается тенденция к ухудшению моторно-эвакуаторной функции при увеличении уровня ИМТ как у пациентов с исходно сохраненной, так и у пациентов с пониженной сократительной функцией желчного пузыря

Таким образом, можно предположить, что наличие такого сопутствующего заболевания, как алиментарно-конституциональное ожирение, ассоциируется с угнетением моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, способствует развитию билиарной недостаточности и повышению атерогенных свойств сыворотки крови

На следующем этапе нашего исследования пациентам с диагностированной дисфункцией желчного пузыря по гипомоторному типу проводили коррекцию сократительной функции органа В качестве холекинетических препаратов использовали препараты аллохол и энтеросан

По результатам нашего исследования, коррекция моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря приводит к значительному улучшению субъективного статуса обследованных пациентов Так, у пациентов, принимавших аллохол и, в большей степени энтеросан, практически полностью купировались проявления болевого абдоминального и диспепсического синдромов, также у части больных отмечено снижение выраженности явлений хронической констипации

При оценке биохимических показателей выявлено достоверное снижение маркеров холестаза (ГГТП и щелочной фосфатазы) на фоне коррекции моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря Кроме того, биополимерный комплекс энтеросан достоверно снижает активность цитолитического синдрома

При контрольной динамической ультразвуковой холецистографии на фоне применения холекинетических препаратов выявлено существенное усиление сократительной способности жепчного пузыря, что находит отражение в статистически значимом увеличении степени максимального сокращения и скорости опорожнения Так, при приеме энтеросана коэффициент опорожнения увеличился с 38,9±4,23% до 50,3±4,04%, скорость опорожнения возросла с 0,59+0,04%/мин до 0,80±0,07%/мин, прием аллохола способствовал увеличению данных параметров с 33,1±4,34% до 43,4+3,75% и с 0,40±0,02 %/мин до 0,60±0,03%/мин соответственно Также выявлены значимые различия в сравнении с пациентами контрольной группы, более выраженные у больных, принимавших энтеросан

Анализ динамики показателей липидного спектра сыворотки крови на фоне приема желчегонных препаратов (таблица 2) показал снижение уровня общего ХС, ТГ, ЛПНП, ЛПОНП, тенденцию к повышению ЛПВП и отчетливое снижение коэффициента атерогенности Улучшение сократительнои функции желчного пузыря как аллохолом так и энтеросаном, приводит к достоверному снижению уровня общего ХС, ЛПНП, коэффициента атерогенности, а при

применении энтеросана отмечается также достоверное снижение уровня ТГ и ЛПОНП

Таблица 2

Сравнительный анализ липидного обмена на фоне приема холекинетических

препаратов

Группа ХС, ммоль/л ТГ ммоль/л ЛПНП ммоль/л ЛПОНП ммоль/л ЛПВП ммоль/л КА

Энтеросан ДО 6,59 + 0,30 1,93 ± 0,23 4,42 ± 0,25 0,87 + 0,10 1,24 ± 0,10 4,85 ± 0,37

после 5,90 ± 0,20а-Ы1 1,58 + 0,16*2 3,90 + 0,72 ± 0,07*2 1,27 ± 0,06 3,89 ± 0,27 *2

Аллохол до 6,81 ± 0,20 1,97 + 0,26 4,81 ± 0,18 0,90 ± 0,11 1,08 ± 0,07 5,64 ± 0,42

после 6,12 + 0,23*' 1,69 + 0,18 4,21 ± 0,27*2 0,76 ± 0,08 1,15 + 0,04 4,45 ± 0,27 *2

Контроль до 6,87 ± 0,23 1,50 ± 0,13 4,99 + 0,26 0,68 + 0,05 1,20 + 0,06 4,94 ± 0,46

после 6,65 ± 0,30 1,69 ± 0,15 4,76 + 0,29 0,76 + 0,07 1,12 ± 0,06 5,07 ± 0,42

Примечание * различия достоверны (р<0,001) в сравнении с соответствующим исходным значением, *2 различия достоверны (р<0,01) в сравнении с соответствующим исходным значением, *1 различия достоверны (р<0,05) в сравнении с соответствующим показателем в контрольной группе

Таким образом, при выявтении дислипопротеидемии целесообразна оценка моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря Дисфункцию желчного пузыря по гипомоторному типу следует считать одним из факторов риска развития и прогрессирования атеросклеротического процесса, коррекция которой может быть использована в комплексном лечении гиперхолестеринемии и метаболического синдрома

Изучение фармакологического влияния омепразола на функциональное состояние желчного пузыря и на липидный спектр сыворотки крови проводили у 26 больных кистотозависимыми заболеваниями

После исходной ДУХГ было выявлено, что у большинства больных с язвенной болезнью, хроническим гастродуоденитом в фазе обострения и гастро-эзофагеальной рефлюксной болезнью нарушения функционального состояния желчного пузыря протекают с преобладанием гипермоторных расстройств (67,4%)

При контрольной динамической ультразвуковой холецистографии на фоне приема омепразола в дозе 40 и 60 мг в сутки происходит значимое

(р<0,05) уменьшение скорости желчевыведения (с 1,80+0,02%/мин до 0,90±0,13%/мин и с 1,53±0,04%/мин до 0,69+0,04%/мин соответственно), преимущественно за счет увеличения времени сокращения желчного пузыря (с 32,5±9,03 мин до 60,7±9,23 и с 39,5±7,17 мин до 68,3+6,70 соответственно), а в группе пациентов, принимавших омепразол в дозе 60 мг также за счет значимого (р<0,05) уменьшения степени максимального сокращения (с 60,6±7,92 % до 47,2±7,82%)

Показатели липидного обмена во всех группах до начала терапии соответствовали нормальным величинам, рекомендованным ВОЗ После проведенной терапии (таблица 3) внутри нормальных величин произошли однонаправленные изменения липопротеидного состава крови в группах обследуемых больных Полученные данные позволяют говорить о дислиттидемическом эффекте антисекреторной терапии Через 21 сутки монотерапии омепразолом получены сдвиги липопротеидного состава крови атерогенного характера

Таким образом, антисекреторная терапия омепразолом сопровождается развитием атерогенной дислипопротеинемии, которая носит дозозависимый характер и прямо пропорциональна степени угнетения желудочной секреции Учитывая взаимосвязь дозы препарата с выраженностью угнетения моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря можно предположить, что развитие билиарной недостаточности на фоне терапии ингибиторами протонной помпы в высоких дозах является одним из факторов, способствующих развитию нарушений липидного обмена

Таблица 3

Сравнительный анализ липидного спектра сыворотки крови при кислотосупрессивной терапии

Доза препарата (Омепразол) ХС, ммоль/л ТГ ммоль/л ЛПНП ммоль/л ЛПОНП ммоль/л ЛПВП ммоль/л КА

20 мг/сут (п=10) до 4,88 ± 0,19 1,22 ± 0,35 3,10 ± 0,19 0,56 ± 0,16 1,22 ± 0,10 2,99 ± 0,46

после 5,17 ± 0,25 1,19 ± 0,15 3,50 ± ^ 0,27 0,54 ± 0,07 1,13 ± 0,09 3,57 ± 0,76

40 мг/сут (п=10) до 4,30 ± 0,22 0,91 ± 0,17 2,84 ± 0,19 0,41 ± 0,08 1,05 ± 0,05 3,09 ± 0,29

после 4,90 ± 0,23* 1,12 ± 0,20 3,40 ± 0,20* 0,50 ± 0,09 1,00 ± 0,08 3,90 = 0,31*

60 мг/сут (п=6) до 4,38 ± 0,10 0,86 ± 0,14 2,58 ± 0,20 0,39 ± 0,06 1,41 ± 0,12 2,10 ± 0,26

после 5,38 ± 0,22** 1,30 ± 0,20* 3,45 ± 0,41* 0,59 ± 0,09* 1,34 ± 0,26 3,01 ± 0,74*

Примечание * различия достоверны (р<0,05) в сравнении с соответствующим исходным значением, ** различия достоверны (р<0,01) в сравнении с соответствующим исходным значением

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Цель наших исследований состояла в изучении состояния липидного обмена у пациентов с дисфункцией желчного пузыря по гипомоторному типу Полученные данные свидетельствуют о том, что недостаточная сократительная функция желчного пузыря через ряд механизмов вызывает однонаправленное изменение показателей липидного обмена атерогенного характера, являясь, таким образом, состоянием, сопряженным с изменением липидного обмена Результаты показывают, что у пациентов с недостаточной моторно-эвакуаторной функцией желчного пузыря происходят выраженные изменения в липидном спектре крови Такие показатели, как уровень сывороточного ХС, ТГ, ЛПНП, ЛГ10НП, коэффициент атсрогенности у больных с недостаточной моторно-эвакуаторной функцией желчного пузыря достоверно превышают соответствующие показатели в группе с сохраненной сократительной функцией органа По уровню ЛПВП значимых различий получено не было, тем не менее, тенденция к снижению данного показателя при гипомоторной дисфункции желчного пузыря прослеживается

На наш взгляд, наблюдаемые изменения со стороны липидного спектра сыворотки крови у пациентов с дисфункцией желчного пузыря по гипомоторному типу являются следствием внутриклеточного дефицита полиненасыщенных жирных кислот из-за блокады их активного транспорта При недостаточной моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря этот блок развивается на этапе гидролиза пищевых жиров и всасывания их энтероцитами Очевидно, что снижение сократительной функции желчного пузыря является причиной недостаточного поступления желчи и желчных кислот в просвет двенадцатиперстной кишки с развитием билиарной недостаточности По данным ряда авторов (Тарасов КМ, 2001, Лазебник Л Б, Максимов В А и соавт, 2006) билиарная недостаточность различной степени выраженности встречается от 64,8% до 69,5% пациентов с дисфункциональными расстройствами бичиарного тракта В нашем исследовании отсутствие нарушений липидного обмена при дисфункции желчного пузыря выявлялось менее чем у 20% пациентов, у остальных, по всей видимости, имела место билиарная недостаточность, что способствовало инициации нарушений различных видов обмена веществ, в том числе и липидною (Иноземцев С А, 1997)

Анализ динамики показателей липидного спектра на фоне приема жетчегонных препаратов показал снижение атерогенных свойств сыворотки крови По всей видимости, коррекция моторно-эвакуаторной функции

желчного пузыря способствует дренированию желчевыводящих путей, устраняя проявления холестаза, что приводит к адекватному поступлению желчи и желчных кислот в просвет двенадцатиперстной кишки, уменьшая, тем самым, выраженность билиарной недостаточности и восстанавливая энтерогепатическую циркуляцию желчных кислот Все эти факторы способствуют нормализации процессов пищеварения, а именно гидролиза пищевых ненасыщенных жирных кислот и внутрикишечной абсорбции их энтероцитами Полноценный гидролиз и всасывание пищевых жиров блокирует механизмы развития гиперхолестеринемии, в первую очередь, усграняя внутриклеточный дефицит полиненасыщенных жирных кислот

ВЫВОДЫ

1 Дисфункция желчного пузыря по гипомоторному типу относится к состояниям, сопряженным с изменениями липидного обмена Сывороточное содержание холестерина, триглицеридов, липопротеинов низкой плотности, липопротеинов очень низкой плотности, величина коэффициента атерогенности у больных с недостаточной моторно-эвакуаторной функцией желчного пузыря достоверно превышают соответствующие показатели в группе с сохраненной сократительной функцией органа У больных с пониженной моторно-эвакуаторной функцией нарушения липидного обмена выявляются в 3 раза чаще, нежели у больных с нормальной сократительной функцией желчного пузыря Преобладает Па тип дислипопротеинемии Значительно реже встречается Иб тип дислипопротеинемии (12,6%), а также гипо-а-липопротеидемия (8,45%), IV тип дислипопротеинемии и гштер-а-липопротеидемии (по 7,04%)

2 Нарушения липидного обмена носят закономерный возрастной характер, а снижение сократительной функции желчного пузыря повышает вероятность развития и усугубляет выраженность дислипопротеинемии Отклонения липидного спектра крови от нормы у лиц мужского пола более выраженные, а коэффициент атерогенности у мужчин достоверно превышает соответствующий показатель у женщин

3 Дисфункция желчного пузыря по гипомоторному типу способствует прогрессированию атеросклеротического процесса, усугублению клинической симптоматики и тяжести течения ишемической болезни сердца и гипертонической болезни Увеличение индекса массы тела ассоциируется с угнетением моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, что является одним из факторов в прогрессировании атерогенпой дислипопротеинемии

4 Коррекция моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря позволяет достигать уменьшения выраженности дислипопротеинемии, а в ряде случаев, преимущественно у пациентов молодого и среднего возраста, приводит к нормализации показателей липидного обмена

5 Длительное применение высоких доз антисекреторных препаратов при кислотозависимых заболеваниях, рефрактерных к среднетерапевтическим дозам ингибиторов протонной помпы, сопровождается угнетением сократительной функции желчного пузыря, что следует рассматривать как один из факторов, способствующих формированию атерогенной дислипопротеинемии

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1 Дисфункцию желчного пузыря по гипомоторному типу следует считать состоянием, способствующим формированию атерогенной дислипопротеинемии и прогрессированию атеросклероза

2 При выявлении дислипопротеинемии целесообразна оценка моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, так как недостаточная сократительная функция усугубляет выраженность клинических проявлений ишемической болезни сердца и гипертонической болезни Методом выбора для оценки функционального состояния желчевыводящей системе является динамическая ультразвуковая холецистография - высокоинформативный, неинвазивный метод исследования

3 Коррекция моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря уменьшает проявления билиарной недостаточности и тем самым снижает выраженность дислипопротеинемии, что может быть использовано в комплексном лечении гиперхолестеринемии и метаболического синдрома В качестве желчегонных средств могут использоваться как новые современные препараты, например, энтеросан, так и хорошо известные препараты, такие как аллохол

4 Длительный прием высоких доз препаратов, подавляющих кисл ото продуцирующую функцию желудка вызывает атерогенную модификацию липидного обмена Одним из механизмов развития дислипопротеинемии является угнетение моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря на 'фоне приема секретолитических препаратов С целью профилактики ятрогенной дислипопротеинемии целесообразен контроль моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, а при необходимости -назначение желчегонных препаратов в процессе терапии кислотозависимых заболеваний

СПИСОК РАБОТ, ОПУБЛИКОВАННЫХ ПО ТЕМЕ ДИССЕРТАЦИИ

1 Кузьмичев В Л , Голофеевский В Ю , Иноземцев С А , Шпуэктов М В , Голиков А В «Альмагель-NEO» в комплексном лечении дискинезий желчевыводящей системы // Вестник Российской Военно-медицинской академии, приложение № 1 (13) / Материалы VII Всероссийской научно-

практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» -2005 -С 104

2 Кузьмичев В JI, Голофеевский В Ю , Полуэктов М В , Ииколенко Ю И , Козловский С М , Олондарь Н Н Минеральная вода «Лазаревская» в коррекции гипомоторной дискинезии желчевыводящей системы // Вестник Российской Военно-медицинской академии, приложение № 1 (13) / Материалы VII Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» -2005 - С 104

3 Кузьмичев В Л , Голофеевский В Ю , Полуэктов М В , Голиков А В Применение «Метадоксила» в комплексном лечении невирусных поражений печени / Материалы 3-й Санкт-Петербургской Медицинской Ассамблеи «Врач-Провизор-Пациент - 2005» - СПб ООО «Округ» - 2005 - С 47

4 Кузьмичев В Л , Голофеевский В Ю , Полуэктов М В «Одестон как новый спазмолитический препарат в комплексном лечении дисфункций билиарного тракта / Материалы 3-й Санкт-Петербургской Медицинской Ассамблеи «Врач-Провизор-Пациент - 2005» - СПб ООО «Округ» - 2005 -С 47-48

5 Полуэктов М В , Голофеевский В Ю , Иноземцев С А , Ледовская А А Применение ксенобиотика «Холесан» в лечении дисфункциональных расстройств билиарного тракта / Материалы 8-го Международного СлавяноБалтийского научного форума «Саикт - Петербург - Гастро - 2006» // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга -2006 -№1-2 -М123

6 Голофеевский В Ю, Кузьмичев В Л, Полуэктов М В Оценка эффективности биологически активной добавки к пище «Пробаланс» для коррекции дисбиотических, метаболических и диспепсических расстройств при различных заболеваниях // Гастроэнтерология Санкт-Петербурга - 2006 - № 3 -С 26-28

7 Полуэктов М В , Голофеевский В Ю , Кузьмичев В Л , Иноземцев С А Сравнительная характеристика липидного обмена при нарушениях сократительной функции желчного пузыря и в процессе их коррекции // Вестник Российской Военно-медицинской академии, приложение № 1(17), Т 1 / Материалы IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» -2007 -С 304

8 Полуэктов М В , Голофеевский В Ю , Кузьмичев В Л , Денисов Д Г Биологическая коррекция гипомоторной дисфункции желчного пузыря // Вестник Российской Военно-медицинской академии, приложение № 1 (17), Т 1 / Материалы IX Всероссийской научно-практической конференции «Актуальные вопросы клиники, диагностики и лечения больных в многопрофильном лечебном учреждении» -2007 -С 304-305

9 Полуэктов М В , Иноземцев С А , Голофеевский В Ю , Кузьмичев В Л , Иванова Э В Динамика липидного спектра крови при коррекции гипомоторной

дисфункции желчного пузыря // Военно-медицинский журнал - 2007 - № 3 -С 62

10 Голофеевский В Ю , Иноземцев С И , Гладских Л В , Дымникова Н А , Жирков И И , Кузьмичев В Л , Юрлов С Л , Пархоменко Н А , Полуэктов М В ' Зеленцовд Т И Биологическая терапия билиарной дисфункции и диффузных заболеваний печени органопрепаратами энтеросан и гепатосан Методические рекомендации - СПб , 2006 - 31 с

Формат 60x84 '/16 Заказ № 284

Подписано в печать 10,04.07-

Объем 1 пл_Тираж 100 зкз

Типография ВМедА, 194044, СПб , ул Академика Лебедева, 6

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ. Изменение социально-экономической структуры общества, проявляющаяся стремительной урбанизацией, нарастанием темпа жизни и усилением влияния окружающей среды, изменение характера питания, оказывает основное влияние на структуру заболеваемости в стране. В России, по данным регистрации заболеваемости, каждый десятый житель страдает тем или иным заболеванием органов пищеварения. Одной из важнейших проблем клинической гастроэнтерологии являются заболевания гепатобилиарной системы, частота которых имеет отчетливую тенденцию к росту (Ногаллер A.M., 1991, Галкин В.А., 1996, Чернусь Н.П., 1996). Одной из причин развития хронических заболеваний гепатобилиарной системы являются функциональные заболевания желчевыводящей системы. Общепризнано, что функциональные нарушения желчевыводящей системы, в частности гипокинетические расстройства, способствуют возникновению и прогрессированию воспалительного процесса в желчном пузыре (Максимов В.А., 1980, Скуя Н.А., 1981, Галкин В.А., 1986, Ногаллер A.M., 1991). Изменение функции желчевыводящей системы, в частности желчного пузыря, рассматривается как одна из ведущих патогенетических фаз развития желчнокаменной болезни. Кроме этого, клинические проявления нарушения функционального состояния желчевыводящей системы зачастую снижают качество жизни больных, нарушают трудоспособность, социальную адаптацию и требуют упорного дифференцированного лечения (Пелещук А.П. с соавт., 1985, Чернусь Н.П. 1996).

Недостаточная моторно-эвакуаторная функция желчного пузыря приводит к уменьшению поступления желчи и желчных кислот в просвет двенадцатиперстной кишки (Тарасов К.М., 2001, Лазебник Л.Б., Максимов В А. и соавт., 2006) с развитием билиарной недостаточности (Максимов В.А., 1998, Минушкин О.Н., 2006). Присутствие в тонкой кишке желчных кислот в адекватном количестве - абсолютное условие для полноценного переваривания и всасывания жиров. Билиарная недостаточность способствует выраженным изменениям процессов пищеварения, в первую очередь процессов расщепления и всасывания экзогенных жиров, в том числе полиненасыщенных жирных кислот. Это способствует инициации нарушений различных видов обмена, в том числе и липидного (Иноземцев С.А., 1997). Данное обстоятельство особенно важно в понимании ранних, доклинических этапов патогенеза атеросклероза. Заболевания сердечнососудистой системы, которые являются основной причиной инвалидизации и смертности среди населения, представляют одну из важнейших проблем современной медицины. Каждый год они уносят около 15,3 миллионов жизней. Среди причин смерти преобладают ишемическая болезнь сердца и инсульт, в основе которых лежит атеросклеротический процесс. В течении последних десятилетий появились сведения о том, что патогенез атеросклеротического поражения сосудов выходит далеко за рамки «холестериновой» концепции атеросклероза (Титов В.Н.,1998).

Таким образом, представляется обоснованным изучение взаимосвязи между нарушениями функций пищеварительной системы, возникающих, в том числе и в результате недостаточной моторно-эвакуаторной функцией желчного пузыря и нарушениями обмена веществ, которые могут способствовать развитию атеросклероза.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ: изучить состояние липидного обмена у пациентов с пониженной моторно-эвакуаторной функцией желчного пузыря и оценить динамику показателей липидного спектра крови при проведении желчегонной терапии.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ:

1. Изучить характер изменений липидного обмена у пациентов с сохраненной и пониженной моторно-эвакуаторной функцией желчного пузыря.

2. Изучить состояние липидного обмена у пациентов с сохраненной и пониженной сократительной функцией желчного пузыря в зависимости от пола и возраста.

3. Выявить взаимосвязь между состоянием моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, дислипопротеинемией и наличием ишемической болезни сердца, гипертонической болезни, алиментарно-конституционального ожирения.

4. Оценить динамику показателей липидного спектра крови в результате коррекции моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря.

5. Изучить состояние моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря и липидного обмена на фоне фармакологического угнетения кислотопродуцирующей функции желудка.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА: Впервые изучены особенности липидного обмена у больных с дисфункцией желчного пузыря по гипомоторному типу. Выявлена сопряженность между угнетением моторно-эвакуаторной функцией желчного пузыря и нарушениями липидного обмена.

Установлено, что отсутствие нарушений со стороны липидного обмена в 3 раза чаще наблюдается у больных с нормальным функциональным состоянием желчного пузыря, чем у больных с недостаточной сократительной функцией органа. Преобладающими являются II а тип дислипопротеидемии по классификации D.Frederickson et al., а также II б тип дислипопротеидемии, что способствует частому и раннему развитию атеросклеротического процесса и его осложнений.

Показано, что с увеличением возраста пациентов наблюдаются закономерные нарушения со стороны липидного обмена, усугубляющиеся при наличии сопутствующей дисфункции желчного пузыря по гипомоторному типу.

Установлена взаимосвязь между состоянием моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, выраженностью клинических проявлений основного заболевания, таких как ишемическая болезнь сердца и гипертоническая болезнь, и выраженностью нарушений липидного обмена. Выявлено, что прогрессирование класса стенокардии и стадии гипертонической болезни сопровождается ухудшением моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря. Преобладающим типом дислипопротеидемии у больных ишемической болезнью сердца является II а тип дислипопротеидемии по классификации D.Frederickson et al., как у пациентов с сохраненной, так и со сниженной сократительной функцией желчного пузыря. У больных гипертонической болезнью также наиболее часто встречается II а тип дислипопротеидемии, второе место занимает II б тип дислипопротеидемии.

Показано, что с увеличением индекса массы тела наблюдается тенденция к ухудшению моторно-эвакуаторной функции как у пациентов с исходно сохраненной, так и у пациентов с пониженной сократительной функцией желчного пузыря, что, в конечном итоге, находит отражение в выраженности дислипопротеинемии. При этом преобладающим типом дислипопротеинемии, независимо от уровня индекса массы тела, является II а тип дислипопротеинемии.

Показана возможность влияния на показатели липидного обмена посредством коррекции моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря. Установлено, что коррекция сократительной функции желчного пузыря уменьшает степень выраженности дислипопротеинемии, а в ряде случаев, преимущественно у пациентов молодого и среднего возраста, нормализует липидный обмен. В качестве холеретиков / холекинетиков могут использоваться как новые современные препараты, например, энтеросан, так и хорошо известные препараты, такие как аллохол.

В результате анализа полученных результатов, на основе метода идентификации с помощью разделения множеств построена математическая модель прогнозирования эффективности желчегонной терапии с целью коррекции моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря и липидного обмена.

Установлено, что длительное применение высоких доз антисекреторных препаратов при кислотозависимых заболеваниях, рефрактерных к среднетерапевтическим дозам ингибиторов протонной помпы, сопровождается угнетением сократительной функции желчного пузыря, что следует рассматривать как один из факторов, способствующих формированию атерогенной дислипопротеинемии.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ. Полученные данные свидетельствуют о том, что дисфункцию желчного пузыря по гипомоторному типу следует считать одним из факторов риска развития и прогрессирования атеросклеротического процесса, что клинически проявляется в усугублении степени выраженности ишемической болезни сердца и гипертонической болезни.

Нарушения со стороны липидного обмена у больных с недостаточной сократительной функцией желчного пузыря выявляются в 3 раза чаще, нежели у больных с сохраненной моторно-эвакуаторной функцией органа.

На основании проведенной работы показано, что коррекция моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря может быть использована в комплексном лечении гиперхолестеринемии и метаболического синдрома.

Исследование показало, что длительный прием высоких доз препаратов, подавляющих кислотопродуцирующую функцию желудка вызывает атерогенную модификацию липидного обмена. Одним из механизмов развития дислипопротеинемии является угнетение моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря на фоне приема секретолитических препаратов.

ОСНОВНЫЕ ПОЛОЖЕНИЯ, ВЫНОСИМЫЕ НА ЗАЩИТУ

1. У больных с сопутствующей дисфункцией желчного пузыря по гипомоторному типу имеются выраженные нарушения липидного обмена. Преобладающими являются 11 а, а также II б тип дислипопротеидемии

2. Дисфункция желчного пузыря по гипомоторному типу усугубляет выраженность клинических проявлений ишемической болезни сердца и гипертонической болезни.

3. Увеличение индекса массы тела способствует ухудшению моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря и прогрессированию дислипопротеинемии.

4. Коррекция моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря уменьшает выраженность дислипопротеинемии и может быть использована в комплексном лечении гиперхолестеринемии и метаболического синдрома.

5. Длительный прием высоких доз антисекреторных препаратов угнетает моторно-эвакуаторную функцию желчного пузыря и способствует атерогенной модификации липидного обмена.

АПРОБАЦИЯ И РЕАЛИЗАЦИЯ РЕЗУЛЬТАТОВ ИССЛЕДОВАНИЯ. Результаты проведенного исследования внедрены и используются в научной и лечебно-диагностической работе кафедры и клиники госпитальной терапии Военно-медицинской академии. По теме диссертации опубликовано 9 научных работ, в том числе в журналах, рекомендованных ВАК. Материалы диссертации использованы при составлении методических рекомендаций.

Результаты исследования доложены на ассамблее «Врач-Провизор-Пациент» (Санкт-Петербург, 2005), на 8-м Международном СлавяноБалтийском научном форуме «Санкт-Петербург - Гастро - 2006 (Санкт-Петербург, 2006), на 3-й Северо-западной научной конференции «Заболевания гепатобилиарной системы: диагноз, лечение, прогноз (Санкт-Петербург, 2006).

СТРУКТУРА И ОБЪЕМ ДИССЕРТАЦИИ

Диссертация состоит их введения, 5 глав, (обзора литературы, описания материала и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов), выводов, практических рекомендаций и списка литературы, включающего 90 отечественных и 52 зарубежных источников. Изложена на 149 страницах машинописного текста и иллюстрирована 40 таблицами и 17 рисунками.

12

132 ВЫВОДЫ

1. Дисфункция желчного пузыря по гипомоторному типу относится к состояниям, сопряженным с изменениями липидного обмена. Сывороточное содержание холестерина, триглицеридов, липопротеинов низкой плотности, липопротеинов очень низкой плотности, величина коэффициента атерогенности у больных с недостаточной моторно-эвакуаторной функцией желчного пузыря достоверно превышают соответствующие показатели в группе с сохраненной сократительной функцией органа. У больных с пониженной моторно-эвакуаторной функцией нарушения липидного обмена выявляются в 3 раза чаще, нежели у больных с нормальной сократительной функцией желчного пузыря. Преобладает II а тип дислипопротеинемии. Значительно реже встречается II б тип дислипопротеинемии (12,6%), а также гипо-а-липопротеидемия (8,45%), IV тип дислипопротеинемии и гипер-а-липопротеидемии (по 7,04%).

2. Нарушения липидного обмена носят закономерный возрастной характер, а снижение сократительной функции желчного пузыря повышает вероятность развития и усугубляет выраженность дислипопротеинемии. Отклонения липидного спектра крови от нормы у лиц мужского пола более выраженные, а коэффициент атерогенности у мужчин достоверно превышает соответствующий показатель у женщин.

3. Дисфункция желчного пузыря по гипомоторному типу способствует прогрессированию атеросклеротического процесса, усугублению клинической симптоматики и тяжести течения ишемической болезни сердца и гипертонической болезни. Увеличение индекса массы тела ассоциируется с угнетением моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, что является одним из факторов в прогрессировании атерогенной дислипопротеинемии.

4. Коррекция моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря позволяет достигать уменьшения выраженности дислипопротеинемии, а в ряде случаев, преимущественно у пациентов молодого и среднего возраста, приводит к нормализации показателей липидного обмена.

5. Длительное применение высоких доз антисекреторных препаратов при кислотозависимых заболеваниях, рефрактерных к среднетерапевтическим дозам ингибиторов протонной помпы, сопровождается угнетением сократительной функции желчного пузыря, что следует рассматривать как один из факторов, способствующих формированию атерогенной дислипопротеинемии.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. Дисфункцию желчного пузыря по гипомоторному типу следует считать состоянием, способствующим формированию атерогенной дислипопротеинемии и прогрессированию атеросклероза.

2. При выявлении дислипопротеинемии целесообразна оценка моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, так как недостаточная сократительная функция усугубляет выраженность клинических проявлений ишемической болезни сердца и гипертонической болезни. Методом выбора для оценки функционального состояния желчевыводящей системы является динамическая ультразвуковая холецистография - высокоинформативный, неинвазивный метод исследования.

3. Коррекция моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря уменьшает проявления билиарной недостаточности и тем самым снижает выраженность дислипопротеинемии, что может быть использовано в комплексном лечении гиперхолеетеринемии и метаболического синдрома. В качестве желчегонных средств могут использоваться как новые современные препараты, например, энтеросан, так и хорошо известные препараты, такие как аллохол.

4. Длительный прием высоких доз препаратов, подавляющих кислотопродуцирующую функцию желудка вызывает атерогенную модификацию липидного обмена. Одним из механизмов развития дислипопротеинемии является угнетение моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря на фоне приема секретолитических препаратов. С целью профилактики ятрогенной дислипопротеинемии целесообразен контроль моторно-эвакуаторной функции желчного пузыря, а при необходимости -назначение желчегонных препаратов в процессе терапии кислотозависимых заболеваний.

135