Автореферат и диссертация по медицине (14.00.44) на тему:Состояние лимфатической системы сердца при инфаркте миокарда (экспериментальное исследование)

На правах рукописи

Восканян Арутюн Сейранович

СОСТОЯНИЕЛИМФАТИЧЕСКОЙ СИСТЕМЫ СЕРДЦА ПРИ ИНФАРКТЕ МИОКАРДА

(Экспериментальное исследование)

14.00.44. - сердечно-сосудистая хирургия

АВТОРЕФЕРАТ диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

МОСКВА 2004

Диссертационная работа выполнена в Научном центре сердечнососудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН

НАУЧНЫЙ РУКОВОДИТЕЛЬ:

академик РАМН Л.А.Бокерия

ОФИЦИАЛЬНЫЕ ОППОНЕНТЫ:

доктор медицинских наук, профессор доктор медицинских наук

К.Г.Абалмасов В.И.Вторенко

ВЕДУЩАЯ ОРГАНИЗАЦИЯ:

Институт хирургии им. А.В.Вишневского РАМН

Защита состоится на

заседании диссертационного совета Д. 001.15.01 при Научном центре сердечно-сосудистой хирургии им. А.Н.Бакулева РАМН Адрес: 117931 Москва, Рублевское шоссе, 135

С диссертацией можно ознакомится в библиотеке НЦССХ им. АН. Бакулева РАМН

Автореферат разослан «_»_2004г.

Ученый секретарь диссертационного совета доктор медицинских наук

Д.Ш.Газизова

ВЕДЕНИЕ

Актуальность проблемы. Острый инфаркт миокарда (ОИМ) является главной причиной смертности в развитых странах В связи с этим особую актуальность приобретают вопросы патоморфологических изменений миокарда при остром инфаркте и разработки методов их коррекции В последние годы интерес многих исследователей направлен на изучение изменений в лимфатической системе сердца при инфаркте миокарда

Все элементы микроциркуляторного русла сердца работают в условиях риг-мичного сжатия и расслабления миокарда Это предопределяет архитектонику лимфатических сетей и сплетений сердца как в норме, так и в патологии Основная функция лимфатических капилляров, посткапилляров и лимфатических сосудов - участие в отведении метаболитов из стромы органа - особенно возрастает в условиях патологии Комплексного изучения лимфатической системы сердца при экспериментальном инфаркте миокарда не проводилось Начиная с 90-х годов XX века большинство работ в основном были посвящены коррекции эндотоксикоза при инфаркте миокарда На сегодняшний день необходимо знать возможности регенерации эндотелия лимфатических микрососудов в сердце, определить наличие неоангиогенеза, определить возможности лимфатического дренажа сердечной мышцы при инфаркте миокарда реактивность регионарных лимфатических узлов и лимфоцитов центральной лимфы, влияние перфузии лимфатической системы лекарственными препаратами на репаративные процессы лимфатического русла, его дренажной способности и механизмы местных иммунных реакций

Цель исследования состояла в изучении морфо-функциональных изменений лимфатической системы сердца в условиях экспериментального инфаркта миокарда и определение путей их коррекции Задачи исследования.

1 Изучить состояние лимфатического русла сердца в условиях экспериментального инфаркта миокарда и на фоне перфузии лимфатической системы ле-

карственными препаратами

РОС НАЦИОНАЛЬНАЯ БИБЛИОТЕКА

«

2 Изучить элементы пролиферативной активности клеток лимфоидного ряда регионарных лимфатических узлов в условиях экспериментального инфаркта миокарда и на фоне эндолимфатического введения лекарственных препаратов

3. Определить токсичность лимфы грудного лимфатического протока при экспериментальном инфаркте миокарда и после детоксикации организма экспериментальных животных путем введения лекарственных препаратов

4 Оценить значение поражений лимфатической системы сердца при инфаркте миокарда и эффективность методов ее коррекции

5 Изучить влияние венорутона на лимфатическую систему сердца при экспериментальном инфаркте миокарда

6. Дать практические рекомендации методов лекарственного лечения и эндо-лимфатической коррекции пораженной лимфатической системы сердца при инфаркте миокарда.

Научная новизна работы:

- Впервые изучены возможности репаративной регенерации эндотелия лимфатических капилляров сердца в условиях экспериментального инфаркта миокарда

- Впервые изучена пролиферативная активность иммуннокомпетентных клеток регионарных лимфатических узлов сердца и центральной лимфы в условиях экспериментального инфаркта миокарда и на фоне перфузии лимфатической системы.

- Впервые изучено влияние эндолимфатического введения лекарственных препаратов на лимфатическое русло сердца, структуру регионарных лимфатических узлов и центральную лимфу при экспериментальном инфаркте миокарда

- Впервые изучен эффект иммуномодулирующей эндолимфатической терапии на лимфатическую систему сердца в условиях экспериментального инфаркта миокарда

Практическая значимость работы

- полученные данные позволяют судить об изменениях лимфатического русла сердца, иммунологической функции периферических органов иммунной

системы (лимфоузлов) в условиях экспериментального инфаркта миокарда и эндолимфатического введения лекарственных препаратов.

- использование предложенных методов перфузии лимфатической системы, иммунокоррекции дает возможность применения их в условиях клиники в острый период инфаркта миокарда.

- приведенные в данной работе методы коррекции лимфатической системы в условиях экспериментального инфаркта миокарда определяют тактику борьбы с выраженным эндотоксикозом при инфаркте миокарда.

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Лимфатическое русло сердца, обладая выраженной органоспецифично-стью, в условиях острого инфаркта миокарда подвергается резким деструктивным изменениям, которые возможно компенсировать, применяя эндолимфати-ческие методы воздействия.

2. Пролиферативная активность иммуннокомпетентных клеток регионарных лимфатических узлов и центральной лимфы грудного лимфатического протока в условиях экспериментального инфаркта миокарда резко снижалась и корригировалась лекарственными препаратами с помощью перфузии лимфатической системы.

3 Эффект эндолимфатической иммуномодулирующей терапии показывает реальные возможности борьбы с эндотоксикозом, развивающимся в результате инфаркта миокарда. Апробация, Основные положения диссертации обсуждены и доложены на: 7-ом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов на базе НЦССХ им. А.Н Бакулева РАМН; на 6-й ежегодной сессии научного центра сердечнососудистой хирургии им. А.Н.Бакулева с Всероссийской конференцией молодых ученых; на 8-ом Всероссийском съезде сердечно-сосудистых хирургов на базе НЦССХ им. А.Н Бакулева; на 18-й международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов; на первом съезде лимфоло-гов России; на 7-ой ежегодной сессии НЦССХ им. А.Н.Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых.

Внедрение в практику Результаты настоящего исследования внедрены в практику работы кардиологического отделения института сердечно-сосудистой хирургии им. Л.Н Бакулева.

Публикации по теме диссертации опубликовано 10 печатных работ.

Объем и структура. Диссертация изложена на 147странице машинописного текста и состоит из введения, обзора литературы, главы материала и методов исследования, результатов и их обсуждения, заключения, выводов и практических рекомендаций, иллюстрирована 17 микрофотографиями, 12 графиками и 12 таблицами Литературный указа гель работы включает 167 отечественных и 64 иностранных автора.

Материал и методы исследования. В нашем исследовании инфаркт миокарда (ИМ) вызывали у беспородных собак массой от 10 до 14,7 кг. с учетом рекомендаций хронобиологии, а также положений по работе с эксп. животными

МЗ РФ. Распределение животных по группам показано в таблице № 1. Таблица № 1

№ п/п Группы экспериментальных животных Сроки забора мат е-риала Количество животных

I Интактные ливотные (группа сравнения) 3

2 Животные с экспериментальным инфарктом миокарда 1 сутки, 3 сутки, 5 сутки, 7 сутки 16

3 Животные с экспериментальным Инфарктом миокарда на фоне Эндотимфатической перфузии физиоюгическим раствором и гепарином 1сутки, 3 сутки, 5 сутки, 7 сутки 13

4 Животные с экспериментальным инфарктом миокарда на фоне эидолимфа-тической перфузии фю Раствором, гепарином и полиоксидонием 1 сутки, 3 сутки, 5 сутки, 7 сутки. 13

5 Животные с экспериментальным инфарктом миокарда на фоке лекарственной терапии венорутоном 1 сутки, 3 сутки, 5 сутки, 7 сутки 10

Все экспериментальные работы проводились под общим обезболиванием.

Для анестезии использовали раствор тиопентала натрия, который вводили внутривенно из расчета 0,1 г на кг. массы животного. Укладка животного на операционном столе в положении на спине. Собаку интубировали для последующего перевода на искусственную вентиляцию легких. Дренирование грудного лимфатического протока и катетеризацию периферического лимфатиче-

ского сосуда выполняли до создания экспериментальной модели ИМ, используя методику, разработанную на кафедре оперативной хирургии и клинической лимфологии РМАПО.

Введение растворов в лимфатический сосуд осуществляли шприцами малых объемов или автоматическим лимфоинъектором. Физиологический раствор вводили в объеме 20 мл с добавлением гепарина 50 ЕД на кг массы животного, полиоксидоний - из расчета однократной дозы взрослого человека 0,1 мг/кг массы тела. Инфузии проводили ежедневно, начиная с 1-х по 7 сутки от начала эксперимента. Венорутон экспериментальные животные получали 3 раза в день в дозе 12 мг/ кг в водном растворе в объеме 50 мл в течение 7 суток.

Архитектонику внутриорганной лимфатической системы (ЛС) сердца изучали с помощью методов интерстициальной и полихромной инъекции цветных масс, 0,25- 0,5% раствора азотнокислого серебра, импрегнации пленчатых препаратов эпикарда и эндокарда а также гистологически.

Биологический материал (кусочки сердца и регионарные ЛУ) фиксировали в 10% забуференном формалине (для приготовления парафиновых срезов, толщиной 7 мкм и окрашивания гематоксилин-эозином и азур-эозином) и в 2,5% растворе глутарового альдегида (для приготовления полутонких срезов, толщиной 1 мкм и окрашивания их толуидиновым синим). Срезы изучали с помощью светового микроскопа при увеличении: 16x10; 40x10; 100x10 (иммерсия). Для объективизации данных производилась фотосъемка на микроскопе МБИ-15 на пленку Микрат-300. Для морфологического исследования мы использовали методику сканирующей электронной микроскопии коррозионных (СЭМКП) и на-тивных препаратов (СЭМНП). Анализ коррозионных и нативных препаратов проводили в СЭМ Philips PSEM - 500х со съемкой на коммерческую широко- и узкоформатную пленку. Трансэндотелиальный массоперенос исследовали методом криофрактографии.

Морфометрические исследования включали в себя определение относительной плотности лимфомикроциркуляторного русла сердца, что позволило проанализировать механизмы внутриорганных сосудистых реакций, определение индексов митотической (И мит.) и миграционной (И митр.) активности, по из-

менению величины которых можно судить об интенсивности пролифсратвпых и миграционных процессов в лимфатических узлах (ЛУ).

Иммуногистохимическое исследование лимфоциты ЛУ, эндотелия лимфатических микрососудов сердца и клеток центральной лимфы проводили с помо-шью моноклональных антител (PCNA). Полученные препараты изучали в микроскопе «Биолам - И» (Россия). Полученные количественные величины обрабатывали методом вариациной статистики. Для сравнения достоверности различий признаков между отдельными группами высчитывали критерий Стью-дента (Т). Различия считались достоверными при 5% уровне значимости.

Содержание работы. Корнями лимфатического русла сердца при изучаемой патологии, как и в контроле, являлись лимфатические капилляры, за которыми следовали посткапилляры и лимфатические сосуды. Реактивные преобразования лимфатических капилляров, посткапилляров и лимфатических сосудов, возникающие в условиях экспериментального ИМ, носили разнообразный характер. Для детализации структурного состояния лимфатических капилляров, посткапилляров и лимфатических сосудов мы воспользовались делением их на функционирующие, дегенерирующие и регенерирующие. Такое деление основывалось на различиях внешнего контура микрососудов, характера цитоплазмы и ядер эндотелиоцитов, а также некоторых характеристиках межэндотелиаль-ных контактов.

По данным морфометрического анализа показатели объемной плотности лимфатического русла сердца у интактных животных составили 32,71 ±4,11% (график 1). Лимфатические сети и сплетения имели замкнутые петли капилляров, ровные контуры стенок, в обилии располагались по ходу кровеносных сосудов. Исследования объемной плотности лимфо-микроциркуляторного русла (ЛМЦР) у животных с эксп. ИМ показало некоторое снижение плотности лимфатического русла в интактной зоне по сравнению с первой группой животных, значительное возрастание в пограничной зоне (47,53 ±3,16) и некоторое снижение в зоне эксп. ИМ (29,44 ± 2,91%). Увеличение плотности лимфатического русла в пограничной зоне в первые сутки от начала эксперимента следует отне-

сти за счет дилятации лимфатических капилляров, посткапилляров и лимфатических сосудов (график 1).

График Х.Показатели объемной плотности лимфомикроциркуляторного русла сердца в условиях экспериментального ИМ в % от общего объема ткани в поле зрения

Ityr J«T ten Iff

Сроки ОТ Начни эксперимент» ш сут

» Контрольная группа

■ ■ Животные с экспериментальным ИМ (зона инфаркта) —А- Животные с экспериментальным ИМ (пограничная зона) —*—Животиые с эксп. ИМ, перфузией ЛС фш р-ром и гепарином (юна инфаркта) "•—А- Животные с эксп ИМ, перфузией JIC физ р-ром и гепарином (пограничная зона)

0 Животные с жсп. ИМ в условиях введения веноругона (зона инфаркта)

1 Животные с чкепер ИМ в условиях введения веноругона (пограничная зона)

Через 3-е суток заметно снижалась плотность лимфатических микрососудов в зоне эксп. ИМ, достигая к 5 и 7-ым суткам соответственно 15,01 ± 2,41 и 8,07 ± 3,63. В эти сроки нами отмечалась выраженная фрагментация лимфатических микрососудов и варикозные изменения стенок лимфатических сосудов ,связи с чем снижалась плотность лимфатических микрососудов в зоне ИМ. по срокам и зонам эксп. ИМ (график 1).

При перфузии ЛС физиологическим раствором и гепарином в первые сутки от начала опыта также как и во второй группе животных (график 1) наблюдалась дилятация лимфатических микрососудов в интактпой и пограничной зоне с увеличением их объемной плотности. Объемная плотность лимфатического русла сердца в пограничной зоне на 3-и сутки составила 56,03 ± 3,53%, несколько снижалась на 5-7 сутки, а в зоне инфаркта мы также наблюдали снижение объемной плотности лимфатического русла к 5-м суткам до 19,11 ± 1,91, а к 7-м - до 14,01 ± 1,33%, однако это снижение плотности лимфатического русла было заметно выше, чем во второй группе животных. Математический анализ цифровых данных с помощью методов традиционной статистики показал достоверность полученных результатов (график 1)

Таким образом, перфузия ЛС растворами неклеточного типа (физиологическим раствором) с добавлением антикоагулянта (гепарин) показывает возможность некоторой компенсации дренажной системы сердца, что несомненно имеет большое значение в развитии данной патологии Сохранность даже незначительного количества лимфатических путей имеет большое значение в утилизации поврежденных участков миокарда Следует отметить, что даже комплексная перфузия ЛС не предотвращает изменений в лимфатической системе зоны инфаркта миокарда и пограничных его отделов Однако, заметно, что лимфатическое русло сердца в условиях перфузии ЛС имеет более сохранный вид, по сравнению с животными, которым перфузия не проводилась.

Изучение животных, которые во все сроки эксп. ИМ получали венорутон (ВР), не показало тех результатов, которые были выявлены в условиях перфузии лимфатической системы. Известно, что воздействие ВР направлено на активацию эндотелиальных клеток сосудов По данным морфометрии у животных после приема венорутона существенных изменений мы не обнаруживали, а полученные результаты соответствовали данным у второй группы животных. Также обнаружено, как и при эксп ИМ, нарушения целостности стенки лимфатических сосудов и их деструктивные изменения. Таким образом, реактивные изменения лимфатического русла сердца в условиях экспериментального ИМ и на фоне приема венорутона не конкурентны с перфузией лимфатической системы в тех же условиях. По всей вероятности, влияние венорутона на эндотелий лимфатических микрососудов и их конструктивные особенности возможно только при длительном применении лекарственного препарата, а не в условиях остро протекающего патологического процесса.

Особый интерес в данном исследовании представляет возможность репара-тивной регенерации эндотелия лимфатических микрососудов точнее их проли-феративная активность В норме в лимфатических микрососудах пролифера-тивная активность эндотелия крайне низка (график 2) Это связано с устойчивым влиянием контактного торможения неповрежденных клеток. При нарушении целостности лимфатического русла возникает ситуация нарушения межклеточных контактов, что вызывает организованную подвижку эндотелиоцитов

к делению. Для выявления пролифсративной активности эндотелия лимфатических микрососудов, мы применили иммуногистохимичсскую технику, которая основана на взаимодействии специфических МКА (моноклональных антител). Данные МКА неспецифичны для вида биологического объекта, а проявляют свою специфику лишь с белком циклином, который является важнейшим ин-градиентом, позволяющим клеткам делится. Поэтому определение белка-циклина, связанного с МКА, говорит о потенции данных клеток к митозу.

В условиях эксп. ИМ уже на первые сутки повышается количество потенцированных к делению клеток, составляя в зоне ИМ 4,91 ± 0,71%, затем число таких клеток стремительно снижалось, а на 7-е сутки они вообще не выявлялись. В пограничной зоне число потенцированных к делению клеток составляло от 2,17 ± 0,41 до 3,11 ± 0,54%. В интактной зоне лишь на 3-и сутки было заметно увеличение числа клеток, обладающих пролиферативной активностью (гр 2).

График 2 Пролиферативная активность эндотелия лимфатических микрососудов сордца в условиях экспериментального ИМ (абсолютное число клеток в поле зрения)

6

« 5

1 е £ 4

1.1 ёэ

т! 9 а 2

с 1

0

- _ * А

~ ■ | * 1 ~~ ^ --

—о—— а-»

1 сут

3 сут 5 сут

Сроги от качала ысилврмогга в сут

7 сут

» Контрольная группа

■ Животные с экспериментальным ИМ (зона инфаркта)

- • Д - -Живошые с экспериментальным ИМ (пограничная зона)

— * Животные с эксп. ИМ, перфудаей ЛС физ р-ром и гепарином (зона инфаркта)

А - Животные с эксп. ИМ, перфузией ЛС физ р-ром и гепарином (пограничная зона)

1 О Животные с эксп ИМ в условиях введения венорутона (зона инфаркта)

Г Животные с эксп ИМ в условиях введения венорутона (пограничная зона)

При перфузии лимфатической системы физ. раствором с гепарином мы также выявляли увеличение числа потенцированных к делению клеток в зоне ИМ на первые сутки после лигирования коронарной артерии, затем снижение к 5-м суткам и в отличие от второй группы животных мы определяли наличие подобных клеток на 7-е сутки развития патологического процесса. Их количество составило в абсолютных единицах 1,84 ± 0,17%. В пограничной зоне также отме-

чалось оживление процессов регенерация, выражавшееся в увеличении числа потенцированных к пролиферации эндотелиоцитов лимфатических микрососудов. Было отмечено заметное повышение этого процесса и в интактной зоне.

Таким образом, наряду с определенной компенсацией объемной плотности лимфатического русла нами отмечены и процессы регенерации, выражающиеся в появлении потенцированных эндотелиальных клеток к делению и обилие регенерирующих форм лимфатических капилляров. Изучение группы животных, получавших венорутон, не показало существенных изменений в объемной плотности лимфатического русла, по сравнению с животными второй группы. Пути трансэндотелиального переноса по данным криофрактографии

В отличие от других пограничных тканей эндотелий лимфатических микрососудов характеризуется проницаемостью для воды и водорастворимых веществ, включая макромолекулы типа плазменных протеинов. Поскольку объем жидкости, проникающей через клеточную мембрану эндотелиоцитов, невелик, уникальные транспортные свойства эндотелия микрососудов объясняются наличием системы гидрофильных коммуникаций, обладающих высокой гидравлической проводимостью. Благодаря электронномикроскопическим исследованиям, было выявлено, что эти коммуникации представлены плазмалеммальны-ми пузырьками, их дериватами - трансэндотелиальными каналами и фенестра-ми, а также межклеточными контактами. Исследование плотности кавеол эндотелия лимфатических микрососудов сердца у интактных животных показало, что их процентное отношение к сколу клетки составило 7,19 ± 1,14 (графикЗ).

В условиях эксп. ИМ в интактной зоне отмечено незначительное увеличение плотности кавеол. Однако, по сравнению с контролем эти данные статистически недостоверны. В пограничной зоне наблюдалась тенденция к увеличению плотности кавеол к 3-им суткам эксперимента, которая составила 30,32 ±2,01. К 7-м суткам от начала опыта наблюдалось снижение плотности до контрольных цифр. В зоне эксп. ИМ, начиная с 1-х суток развития патологического процесса, плотность кавеол эндотелия стремительно падала и к 7-м суткам составила 0,71 ± 0,09%. При перфузии ЛС физ. раствором и гепарином на фоне эксп. ИМ в интактной зоне заметно увеличивалась плотность кавеол эндотелия лим-

фатических микрососудов и составила к 7-м суткам 15,7 ± 1,97%, что более, чем в 2 раза выше контрольных цифр. Аналогичную тенденцию мы наблюдали в пограничной зоне, а в зоне эксп ИМ - снижение плотности кавеол эндотелия происходило медленнее и к 5-7 суткам от начала эксперимента ее показатели колебались от 3,71 ± 0,19 до 2,11 ± 0,14%. При изучении миокарда животных, которым на фоне эксп. ИМ вводили ВР, мы не выявили существенных различий с результатами второй группы животных, что продемонстрировано на гр. 3.

График 3 Плотность кавеол эндотелия лимфатических микрососудов сердца при экспери-менталъном ИМ. в % от поверхности скола эндотелиоцита в поле зрения

Таким образом, наилучшие результаты по сохранности путей трансэндотели-ального переноса нами были получены в 3-й группе животных, которым проводили перфузию ЛС. Сохранность определенной плотности плазмалеммальных пузырьков на сколах эндотелиоцитов, наряду с приведенными фактами репара-тивной регенерации лимфатических микрососудов может играть важную роль в компенсаторных процессах сосудистой системы в условиях ИМ.

Исследование регионарных лимфатических узлов. Особое значение приобретает исследование ЛУ у эксп. животных в случае применения эндолимфа-тического введения лекарственных веществ. Анализ полученных морфологических данных показал, что ЛУ контрольной группы животных имеют четко выраженную структуру, состоящую из элементов лимфоидной ткани, соединительнотканной стромы, путей циркуляции лимфы (сшгусов) и гемомикроцирку-

ляторного русла (ГМЦР) При эксп. ИМ лимфоузлы животных всех исследуемых групп характеризовались выраженными изменениями их структурных компонентов. В процессе развития ИМ от 1 до 7-ми суток проводимого эксперимента наблюдалось нарастание изменений лимфоидной ткани и лимфогемо-микроциркуляторного русла лимфоузлов

Таким образом, результаты экспериментальных исследований показали, что эндолимфатическая антикоагулянтная терапия восстанавливает реактивность популяций тканевых базофилов, что является объективным критерием целесообразности данного способа лечения. Анализ полученных данных свидетельствует о том, что ТБ лимфоузлов реактивны на введение гепарина. Гепаринизация интактных животных вызывает резкое увеличение депонирования данного вещества селективными клетками, предотвращает излишки «информационного шума» для путей циркуляции биологических жидкостей лимфоузла

График 4 Индекс митотической активности клеток лимфоидного ряда регионарных лимфатическихузлов при эксп. ИМ в абсолютных числах количества клеток в поле зрения

Исследуя структуру лимфатических узлов становится понятным, что он характеризуется не только морфологическими особенностями строения, но и выполняет определенные функции На наш взгляд основными показателями, отражающими те или иные патологические процессы, являются пролиферативная активность клеток ЛУ и интенсивность миграции их в зонах лимфатических синусов и посткапиллярных венул.

В данной работе мы исследовали индекс митотической (И мит.) и индекс миграционной (И митр.) активности лимфоцитов регионарных ЛУ и в группах животных с эксп. ИМ. (гр.4-5). У интактных животных И мит составляла 11,28 ± 2,41; И мигр. - 2,17 ± 0,54. В условиях эксп. ИМ под влиянием антигенной атаки со стороны поврежденного сердца уже на первые сутки возрастает про-лиферативная активность клеток лимфоидного ряда и их миграция. Митотиче-ская и миграционная активность продолжает возрастать и на 3-и сутки эксперимента, а начиная с 5-х суток от начала опыта - заметно уменьшается и к 7-ым суткам составляет И мигр. 8,74 ±1,96; И мит. - 1,14 ±0,43. Этот факт указывает на снижение иммунологической реактивности регионарных ЛУ (гр. 4-5)

График 5 Индекс миграционной активности клеток лимфоидного ряда регионарных лимфатических узлов при эксп. ИМе абсолютных числах количества клеток е поле зрения

6

х

0 -,-,-,-,

1 суг Зсуг 5 суг 7 суг

Сроки от начала эксперименте в суг

• Контрольная группа —Животные с экшИМ

1 А Животные с эыл! ИМ, перфузией ЛС физ р-ром и гешриноч К Животные с экса ИМ, псрфужейЛС фю Р-ром, гепарином и полиоксвдонием I Животные с эксп.ИМ на фоне введения вепорутона

При эксп. ИМ утилизация разрушенных кардиомиоцитов осуществляется за счет транспортной функции лимфатической системы и на пике нагрузки (5-7 сутки) лимфатические узлы могут быть практически полностью блокированы. В наших исследованиях мы проводили перфузию лимфатической системы физиологическим раствором с добавлением гепарина. Полученные данные показали, что пролиферативная активность клеток лимфоидного ряда имела тенденцию к повышению к третьим суткам эксперимента, а к 7-м суткам - снижение до уровня контроля и составила 13,11 ± 1,44. Тот же эффект мы наблюдали и в отношении миграционной активности лимфоцитов. Наиболее значительный ре-

зультат был получен в группе животных, которым помимо перфузии лимфатической системы лекарственными препаратами проводили иммуномодулирую-щую терапию полиоксидонием.

При исследовании регионарных ЛУ сердца мы показали повышение митоти-ческой и миграционной активности лимфоцитов у животных с эксп ИМ на фоне эндолимфатического введения физиологического раствора, гепарина и полиок-сидония В группе животных, которым при экспериментальном ИМ вводили ВР каких-либо существенных изменений в показателях митотической и миграционной активности лимфоцитов мы не получили (гр 4- 5)

Исследование центральной лимфы при экспериментальном ИМ В нашем исследовании использован парамецийный тест, при применении которого учитывается время выживания парамеций под влиянием токсинов лимфы Основным преимуществом данного метода является возможность непосредственно суммарно оценить уровень эндотоксикоза, простота и невысокая продолжительность исследования. Токсичность лимфы определялась в минутах гибели парамеций. У интактных животных она составила 29,14 ± 2,48 мин (гр 6) При экспериментальном ИМ уже через 12 часов после перевязки коронарной артерии токсичность лимфы резко увеличилась (8,41 ± 1,17) и нарастала к 1-м суткам (7,05 ± 1,21), начиная с 3-х суток токсичность лимфы постепенно снижалась и достигала нормы к 7-м суткам

График 6 Динамика изменений токсичности лимфы у собак в условиях экспериментального ИМи перфузии лимфатического сосуда

При перфузии лимфатической системы физиологическим раствором и гепарином но фоне экспериментального ИМ токсичность лимфы увеличивалась не столь значительно и уже к 5 суткам достигала нормальных показателей При перфузии ЛС с добавлением полиоксидония, обладающего детоксикационными свойствами, токсичность лимфы приближалась к норме уже на 3 сутки от начала опыта В группе животных, которым вводили ВР , мы получили результаты, сходные с данными второй экспериментальной группы (гр 6)

При этом были изучены мазки из центральной лимфы для выявления проли-феративной активности клеток лимфоидного ряда Показано, что у интактных животных пролиферативная активность составила 3,81 ± 0,74, в группе животных с эксп. ИМ через 12 час, 1 и 3 суток она возрастала, а затем к 7-м суткам резко снижалась. При перфузии ЛС лекарственными препаратами имело место нарастание пролиферативной активности лимфоцитов, которое оставалось высоким до 7-х суток, почти в 2 раза превышая контрольные цифры. При добавлении полиоксидония показатели пролиферации были выше, чем у животных 3-й группы, а на 5-7 сутки втрое превышали контрольные цифры (гр 7).

График 7 Пролиферативная активность клетоклимфоидногоряда центральной лимфы в условиях экспериментального ИМ (абсолютное число клеток в поле зрения)

и 'Животные с эксп ИМ

* Животные с эю-п ИМ, перфузией ЛС фт р-ром и гепарином

К Животные с зксп. ИМ, перфузиеиЛС фю Р-ром, гепарином и полиошцогагем

I' Животные с эксп ИМ на фоне введения веноругона

Таким образом, эндолимфатическое введение полиоксидония нормализовало показатели иммунологических реакций в течение всего эксперимента как в центральной лимфе, так и в региональных ЛУ. В группе животных, получавших венорутон, показатели пролиферативной активности лимфоцитов центральной лимфы не отличались от аналогичных показателей 2 группы. Применение ме-

тодов клинической лимфологии, а именно перфузии ЛС лекарственными препаратами в настоящее время известно под термином «иммунореанимации» В результате воздействия на организм расстраивающей антигенной информации происходит ломка механизмов защиты, возникает такое состояние, которое носит название иммунодефицит., При этом степень выраженности наблюдающихся изменений коррелирует со степенью выраженности интоксикации и с нарушением функций жизнеобеспечивающих систем организма

Таким образом, в результате развития ишемии миокарда хирургические лим-фологические методы иммунореанимации следует применять в комплексном лечении больных. В нашей работе мы использовали насыщение ЛС физиологическим раствором, гепарином и полиоксидонием, предполагая воздействие на все основные функциональные звенья ЛС.

Выводы

1. Лимфатическое русло сердца и его регионарные лимфатические узлы реагируют на экспериментальный инфаркт миокарда определенными морфо-функциональными перестройками, выражающимися в нарушении транспорта лимфы из зоны ишемии, блокаде лимфатических узлов продуктами распада клеток и подавлением местных иммунных реакций.

2. Выраженность эндотоксикоза в условиях экспериментального инфаркта миокарда характеризуется высокой токсичностью и снижением пролифератив-

. ной активности лимфоцитов центральной лимфы.

3. Перфузия лимфатической системы сердца при экспериментальном инфаркте миокарда физиологическим раствором, гепарином и полиоксидонием интенсифицирует компенсаторные процессы в острый период инфаркта миокарда в лимфомикроциркуляторном русле и лимфатических узлах сердца.

4. Эндолимфатическое введение лекарственных препаратов (физиологического раствора, гепарина и полиоксидония) улучшает дренажную способность лимфатического русла сердца в зоне ишемии, усиливает процессы репаратив-ной регенерации эндотелия лимфатических капилляров, способствует пролифе-ративной активности иммунокомпетентных клеток лимфатических узлов, сни-

жает токсичность центральной лимфы в течение первых 3 суток от начала эксперимента.

5. Введение иммуномодулятора (полиоксидония) путем катетеризации периферического лимфатического сосуда в условиях экспериментального инфаркта миокарда оказывает эффективное действие на местные иммунные механизмы, усиливает потенцию иммунокомпетентных клеток к пролиферации

6. Введение венорутона (per os) экспериментальным животным в условиях инфаркта миокарда не показало выраженных компенсаторных процессов в лимфатической системе сердца в острый период инфаркта миокарда.

7. Эффективность перфузии лимфатической системы сердца при остром периоде инфаркта миокарда позволяет считать целесообразным применение данного метода в клинической практике.

Практические рекомендации: Учитывая полученные экспериментальные данные, которые свидетельствуют, что при развитии экспериментального инфаркта миокарда наблюдаются выраженные явления эндотоксикоза и снижение пролиферативной активности лимфоидной ткани регионарных лимфатических узлов, что приводит к явлениям вторичного иммунодефицита рекомендую:

1. Использование перфузии лимфатической системы у больных в острый период инфаркта миокарда физиологическим раствором и антикоагулянтом (гепарином).

2. Эндолимфатическое введение современных иммуномодуляторов, обладающих широким спектром действия на клеточный и гуморальный иммунитет, а также обладающих функцией детоксикации (полиоксидоний) больным в острый период инфаркта миокарда.

3.При проведении экспериментальных исследований выполнять комплексное изучение лимфатической системы с учетом состояния лимфатического русла, регионарных лимфатических узлов и центральной лимфы.

Список работ, опубликованных по теме диссертации:

1. «Лимфатическая система сердца в условиях эксп. инфаркта миокарда». 7-й Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов, декабрь 2001 г., г. Москва, с.Ш. ЛАБокерия, А.А.Спиридонов, А.С.Восканян, В.КШишло, А.А.Малишш.

2 «Перфузия лимфатической системы в условиях эксп инфаркта миокарда» 6-я ежегодная сессия НЦССХ им АН Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, май 2002 г г Москва, с 238, А С Восканян

3 «Эндолимфатическая детоксикация в условиях эксп инфаркта миокарда» 8-й Всероссийский съезд сердечно-сосудистых хирургов Декабрь 2002 г, Москва, с 307 Л А Бокерия, А А Спиридонов, АС Восканян, В К Шишло

4 Статья «Микроциркуляторное русло сердца», с 28-33, А С Восканяна в кн «Микроциркуляция и способы ее коррекции» Н А Ефименко, Н Е Чернеховская, Т А Федорова, В К Шишло 2003 г

5 Статья «Нарушения микроциркуляции в условиях эксп инфаркта миокарда», с 95-98 А С Восканяна в кн «Микроциркуляция и способы ее коррекции» Н А Ефименко, Н Е Чернеховская, Т А Федорова, В К Шишло 2003 г

6 «Морфометрическая оценка лимфатической системы сердца при эксп инфаркте миокарда» 7-я Ежегодная сессия НЦССХ им А Н Бакулева РАМН с Всероссийской конференцией молодых ученых, май 2003 г Москва, с 209 Л.А. Бокерия, А.А. Спиридонов, А.С. Восканян, В.К. Шишло

7 «Лимфатическая система сердца в условиях эксп инфаркта миокарда» // Тезисы докладов и сообщений Первого съезда лимфологов России Москва, май 2003 г с 88 Л А Бокерия, А А Спиридонов, АС Восканян, В К Шишло,

8 «Пролиферативная активность лимфоцитов центральной лимфы и ее токсичность при экспериментальном инфаркте миокарда» // Тезисы докладов и сообщений Первого съезда лимфологов России, Москва, май 2003 г, с 28 А.С. Восканян, В.К. Шишло, И.С. Кругл ова, Т. В. Кодина

9 «Лимфатическая система сердца в условиях эксп инфаркта миокарда» // Тезисы докладов и сообщений 14 Международной конференции Российского общества ангиологов и сосудистых хирургов Ростов-на-Дону, 2003 г с 64-65 АС Восканян

10 «Лекарственное насыщение лимфатической системы сердца в условиях экспериментального инфаркта миокарда» Журнал «Вестник лимфологии», 2004, т1, №1 Л А Бокерия, А АСпиридонов, АС Восканян, В К Шишло

Издательская лицензия ЛР № 065802 от 09.04.98. Подписано в печать 01.04.2004. Усл. печ. л. 1,25 Тираж 100 экз. Заказ 53.

Отпечатано в типографии ООО «Мультипринт» 121352, г. Москва, ул. Давыдковская, д. 10, корп. 6. Тел.: 230-44-17

АКТУАЛЬНОСТЬ ПРОБЛЕМЫ

Острый инфаркт миокарда (ОИМ) является главной причиной смертности в развитых странах. В США ишемическая болезнь сердца (ИБС) ежегодно является причиной смерти приблизительно 500 тыс. человек, ОИМ ежегодно развивается у 1,5 млн. человек (Shefferd, 1998). В России в 2000 г. болезни сердца и сосудов по-прежнему были причиной более 55% всех случаев смерти (Л.А.Бокерия и соавт., 2001).

По данным Е.И.Чазова (2001) страна за истекший с 1992 года период потеряла около 5 млн. человек. В этих потерях немалую роль сыграла и ИБС. По данным статистических исследований заболеваемость ишемической болезнью сердца увеличилась с 3238,7 на 100 тыс. населения в 1990 году до 4696,9 в 1997 году. В чем же причина увеличения ее частоты? Исследования показывают, что это не связано с изменением уровня и состава липидов крови у населения. Средний уровень содержания холестерина в крови обследованных популяций не только не увеличился, но отмечалось даже некоторое его снижете. В определенной степени это связано с ухудшением питания населения. В то же время резко возросли по объективным данным (шкала Л.Ридера, тест А.Апельса) психоэмоциональное напряжение, стресс, истощение жизненных сил и депрессия. Несомненно, что ухудшение социально-экономической ситуации - один из важных моментов увеличения частоты и смертности от ИБС.

В связи с этим особую актуальность приобретают вопросы патоморфологических изменений миокарда при остром инфаркте и разработки методов их коррекции. В последние десятилетия интерес многих исследователей направлен на изучение изменений в лимфатической системе сердца при инфаркте миокарда. Работами основоположников изучения системы микроциркуляции В.В.Куприянова, A.M.Чернуха, Ю.Е.Выренкова, М.Г.Привеса, М.Р.Сапина, А.И.Струкова перед широким кругом исследователей выдвинут ряд задач, разрешение которых имеет прикладную направленность. Среди них в первую очередь поставлен вопрос об изучении закономерности циркуляции крови и лимфы в сосудах диаметром от 2 до 200 мкм, о закономерности транскапиллярного обмена в норме и при различных видах патологии (А.М.Чернух и соавт.,1975). Интерес к изучению патологии лимфатического русла сердца, возникший на рубеже 70-80 годов 20-го века (Ю.Н. Андрюшин, 1972,1974;В.Н.Балашев, Л.Е.Жемчужникова, 1972; Ю.Е.Выренков, 1972, 1975, 1976, 1978, 1980; А.С.Гавриш, 1970, 1972, 1974; А.П.Дитковский, 1971; Е.А.Добровольская-Зайцева, 1973; Д.Д.Зербино, 1970, 1974; В.Б. Сергиевский, 1974; Т.Г.Хлебникова 1977 и др.) объясняется фактом нарастания заболеваемости ИБС и ОИМ в те годы, и как видно из работ Л.А.Бокерия и Е.И.Чазова в настояшее время, и необходимостью разработки новых методов борьбы с этими заболеваниями и их последствиями. Авторы указывают на необходимость для решения поставленных задач изучения патологии лимфоциркуляции, а также механизмов адаптации и компенсации в сердечно-сосудистой системе.

Лимфоциркуляторное русло в сердце весьма подробно изучали лимфологические школы Ю.Е.Выренкова (Москва), М,Р.Сапина (Москва), Ю.И.Бородина (Новосибирск), Д.Д.Зербино (Львов), а так же научные школы Ленинграда, Киева, Иваново, Барнаула. Практически в этот период детально изучено большинство изменений лимфатического русла при различных видах патологии сердца.

Все элементы микроциркуляторного русла сердца работают в условиях ритмичного сжатия и расслабления миокарда. Это предопределяет архитектонику лимфатических сетей и сплетений сердца, как в норме, так и в патологии. Основная функция лимфатических капилляров, посткапилляров и лимфатических сосудов - участие в отведении метаболитов из стромы органа -особенно возрастает в условиях патологии. Недостаточность лимфооттока при развитии патологического процесса, по свидетельству А.И.Струкова «ведет к развитию соединительной ткани и фиброзу «Наряду с этим, лимфатическая система в условиях патологии обладает огромной пластичностью. Она проявляется как в виде простых компенсаторных и приспособительных элементов, так и в виде сложных функционально-морфологических комплексов, участвующих в компенсации различных патологических процессов (Ю.Е.ВыренковД972). Г.А.Колачевым и В.Б.Сергиевским (19651975) изучалась лимфатическая система сердца при атеросклеротическом коронарокардиосклерозе и инфаркте миокарда, а также при моделировании некоторых патологических состояний в эксперименте.

Однако, эти исследования были в основном проведены методом инъекции цветных масс, разработанном Е.Я.Выренковым (1956). После 80-х годов появились единичные работы о лимфатическом русле сердца при инфаркте миокарда, выполненные различными методами - в основном визуализация лимфатического русла достигалась с помощью импрегнации сосудов по В.В.Куприянову и Ю.Е.Выренкову, использовали также методы гистохимии. Комплексного изучения лимфатической системы сердца при экспериментальном инфаркте миокарда не проводилось. Начиная с 90-х годов, большинство работ в основном были посвящены коррекции эндотоксикоза при инфаркте миокарда. На сегодняшний день, необходимо знать возможности регенерации эндотелия лимфатических микрососудов в сердце, определить наличие неоангиогенеза, определить возможности лимфатического дренажа сердечной мышцы при инфаркте миокарда реактивность регионарных лимфатических узлов и лимфоцитов центральной лимфы, влияние перфузии лимфатической системы лекарственными препаратами на репаративные процессы лимфатического русла, его дренажной способности и механизмы местных иммунных реакций.

ЦЕЛЬ ИССЛЕДОВАНИЯ

Цель собственных исследований состояла в изучении морфо-функциональных изменений лимфатической системы сердца в условиях экспериментального инфаркта миокарда и определение путей их коррекции.

ЗАДАЧИ ИССЛЕДОВАНИЯ

В соответствии с поставленной целью были определены следующие задачи:

1. Изучить качественные и количественные параметры лимфатического русла сердца в условиях экспериментального инфаркта миокарда и на фоне перфузии лимфатической системы лекарственными препаратами.

2. Выявить элементы пролиферативной активности клеток лимфоидного ряда в регионарных лимфатических узлах в условиях экспериментального инфаркта миокарда и на фоне эндолимфатического введения лекарственных препаратов.

3. Определить токсичность лимфы из грудного лимфатического протока при экспериментальном инфаркте миокарда и после детоксикации организма экспериментальных животных путем введения лекарственных препаратов.

4. Оценить значение поражений лимфатической системы сердца при инфаркте миокарда и эффективность методов ее коррекции.

5. Изучить влияние венорутона на лимфатическую систему сердца при экспериментальном инфаркте миокарда.

6. Дать практические рекомендации методов лекарственного лечения и эндо-лимфатической коррекции пораженной лимфатической системы сердца при инфаркте миокарда.

НАУЧНАЯ НОВИЗНА

Впервые изучены возможности репаративной регенерации эндотелия лимфатических, капилляров сердца в условиях экспериментального инфаркта миокарда.

Впервые изучена пролиферативная активность иммуннокомпетентных клеток регионарных лимфатических узлов сердца и центральной лимфы в условиях экспериментального инфаркта миокарда и на фоне перфузии лимфатической системы.

Впервые изучено влияние эндолимфатического введения лекарственных препаратов на лимфатическое русло сердца, структуру регионарных лимфатических узлов и центральную лимфу при экспериментальном инфаркте миокарда.

Впервые изучен эффект иммуномодулирующей эндолимфатической терапии на лимфатическую систему сердца в условиях экспериментального инфаркта миокарда.

ПРАКТИЧЕСКАЯ ЗНАЧИМОСТЬ заключается в следующем:

- полученные данные позволяют судить об изменениях лимфатического русла сердца, иммунологической функции периферических органов иммунной системы (лимфоузлов) в условиях экспериментального инфаркта миокарда и эндолимфатического введения лекарственных препаратов.

- использование предложенных методов перфузии лимфатической системы, иммунокоррекции дает возможность применения их в условиях клиники в острый период инфаркта миокарда. приведенные в данной работе методы коррекции лимфатической системы в условиях экспериментального инфаркта миокарда определяют тактику борьбы с выраженным эндотоксикозом при инфаркте миокарда.

выводы

1. Лимфатическое русло сердца и его регионарные лимфатические узлы реагируют на экспериментальный инфаркт миокарда определенными морфо-функциональными перестройками, выражающимися в нарушении транспорта лимфы из зоны ишемии, блокаде лимфатических узлов продуктами распада клеток и подавлением местных иммунных реакций.

2. Выраженность эндотоксикоза в условиях экспериментального инфаркта миокарда характеризуется высокой токсичностью и снижением пролифера-тивной активности лимфоцитов центральной лимфы.

3. Перфузия лимфатической системы сердца при экспериментальном инфаркте миокарда физиологическим раствором, гепарином и полиоксидонием интенсифицирует компенсаторные процессы в острый период инфаркта миокарда в лимфомикроциркуляторном русле и лимфатических узлах сердца.

4. Эндолимфатическое введение лекарственных препаратов (физиологического раствора, гепарина и полиоксидония) улучшает дренажную способность лимфатического русла сердца в зоне ишемии, усиливает процессы репара-тивной регенерации эндотелия лимфатических капилляров, способствует пролиферативной активности иммунокомпетентных клеток лимфатических узлов, снижает токсичность центральной лимфы в течение первых 3 суток от начала эксперимента.

5. Введение иммуномодулятора (полиоксидония) путем катетеризации периферического лимфатического сосуда в условиях экспериментального инфаркта миокарда оказывает эффективное действие на местные иммунные механизмы, усиливает потенцию иммунокомпетентных клеток к пролиферации,

6. Введение венорутона (per os) экспериментальным животным в условиях инфаркта миокарда не показало выраженных компенсаторных процессов в лимфатической системе сердца в острый период инфаркта миокарда.

7. Эффективность перфузии лимфатической системы сердца при остром периоде инфаркта миокарда позволяет считать целесообразным применение данного метода в клинической практике.

ЗАКЛЮЧЕНИЕ

Внедрение методов клинической лимфологии в практическую медицину определило новые исследования лимфатической системы. В настоящее время наиболее популярными методами лекарственного насыщения лимфатической системы (В.М.Буянов и соавт.,1991) являются эндолимфатическое и лимфо-тропное введение лекарственных препаратов. С учетом сегментарного строения лимфатической системы С.У.Джумабаевым и соавт. (1991) была разработана классификация лимфатической терапии. Данная классификация подробно приведена в руководстве по клинической лимфологии Н.А.Ефименко и со-авт.(2001).

Классификация лимфатической терапии:

I. Виды лимфатической терапии

1. Общая лимфатическая терапия через:

1.1. Кровоток (внутриартериально, внутривенно, внутримышечно, подкожно).

1.2. Лимфатические сосуды (ортоградно, ретроградно).

1.3. Лимфатические узлы.

1.4. Серозные оболочки.

1.5. Подкожную клетчатку.

2. Регионарная лимфатическая терапия через:

2.1. Кровоток (внутриартериально, внутривенно, внутримышечно, подкожно).

2.2. Лимфатические сосуды (ортоградно, ретроградно).

2.3. Лимфатические узлы.

2.4. Серозные оболочки.

2.5. Костную ткань.

2.6. Подкожную клетчатку

II. Методы лимфатической терапии:

1. Прямая.

2. Непрямая.

III. Способы введения лекарственных препаратов:

1. Прямая;

1.1. Катетеризация лимфатического сосуда.

1.2. Катетеризация лимфатического узла.

2. Непрямая:

2.1. Чрескожная пункция и катетеризация клетчаточных пространств и связок.

2.2. Интраоперационная пункция и катетеризация клетчаточных пространств и связок.

2.3. Чрескожное введение лекарств безыгольным инъектором.

2.4. Методом электрофореза.

IV. Механизм действия.

1. Коррекция микроциркуляции:

1.1. Стимуляцией лимфообразования и лимфодренажа.

1.2. Торможением лимфообразования и лимфодренажа.

2. Антибактериальная терапия.

3. Иммуномодулирующая терапия.

4. Противоопухолевая терапия.

5. Детоксикационная терапия.

6. Сочетанная терапия.

V. Регионы лечебного воздействия.

1. Голова, шея: лимфатические узлы (подчелюстные, околоушные, подбородочные); серозные оболочки придаточных пазух носа; клетчатка околоушной, подчелюстной, подбородочной областей.

2. Грудная клетка:

Прямая: лимфатические сосуды и узлы легкого и средостения. Непрямая: клетчатка переднего и заднего средостений, корень легкого и легочно-диафрагмальная связка.

3. Верхние конечности, плечевой пояс:

Прямая: лимфатические сосуды и узлы верхних конечностей. Непрямая: подкожная клетчатка кисти, предплечья и плеча.

4. Нижние конечности, таз:

Прямая: лимфатические сосуды и узлы нижних конечностей. Непрямая: подкожная клетчатка стопы, голени и бедра; круглая связка матки, семенной канатик, параректальная клетчатка, лакунарная связка.

5. Брюшная полость:

Прямая: лимфатические сосуды и узлы брюшной полости и нижних конечностей.

Непрямая: а) верхний этаж: круглая связка печени, малый сальник; б) средний этаж: большой сальник, брыжейка поперечной ободочной и тонкой кишки; в) нижний этаж: брыжейка слепой и сигмовидной кишки, лакунарная, круглая связка матки, параректальная клетчатка. Инфузия лекарственных препаратов непосредственно в лимфатические сосуды дает возможность создавать большие концентрации в лимфатических узлах при относительно малом количестве вводимого препарата, так как минуется стадия первичного всасывания в кровь с последующим накоплением препарата в лимфатической системе.

На современном этапе в клинической практике существуют следующие способы насыщения лимфатической системы лекарственными препаратами: эндолимфатический способ (путем катетеризации периферических лимфатических сосудов); лимфотропный способ (путем введения лекарственных препаратов в комплексе с ферментами, обладающими гиалуронидазной активностью, подкожно); регионарная лимфатическая терапия (путем локального введения лекарственных препаратов близко к очагу патологии и, как правило, под слизистую оболочку полых органов).

В данной работе мы использовали наиболее апробированный метод лекарственного насыщения лимфатической системы путем катетеризации периферических лимфатических сосудов. В медицинской практике успешно применяется введение различных лекарственных препаратов в основном это инфузии растворов неклеточного типа (физиологический раствор, раствор 5% глюкозы, полиглюкин, гемодез), антибиотики, антикоагулянты (гепарин), а также большая группа иммуномодуляторов.

Из приведенной выше классификации понятно, что регионами лечебного воздействия могут быть лимфатические узлы и контролируемые ими органы не только по пути движения лекарственного препарата, но и в отдаленных от этих путей лимфатических узлах. Так, например, работами Ю.Г.Антроповой (1992), Н.Н.Сильмановича (2000), З.А.Шевхужева (2002) доказано, что под воздействием эндолимфатической терапии реактивные преобразования происходят и в отдаленных от места введения лимфатических узлах (например, подчелюстных). Так, при введении тактивина иммунологическая реактивность повышалась не только в паховых лимфатических узлах, но и в трахеобронхиальных и подчелюстных.

Экспериментальные исследования лимфатической системы сердца и в первую очередь при инфаркте миокарда в большом объеме выполнены отечественными учеными-лимфологами. Однако, эти исследования в основном проводились в плане изучения транспортной функции лимфатической системы, т.е. исследовали реактивные преобразования лимфатического русла сердца при его ишемии. На данном этапе развития иммунологических методов, электронной микроскопии целесообразно проведение комплексных исследований лимфатической системы сердца при инфаркте миокарда, а именно исследований лимфатического русла, регионарных лимфатических узлов и центральной лимфыТаким образом, с одной стороны, новым в изучении лимфатической системы сердца при инфаркте миокарда являются методы клинической лимфоло-гии, а с другой стороны, методы исследования лимфатической системы сердца.

В нашей работе мы применили целый комплекс морфологических методов исследования лимфатической системы сердца как рутинных, классических, так и современных - иммуногистохимических, электронномикроскопических методов, криофрактографии.

Результаты проведенного исследования показали, что лимфатическая система сердца обладает выраженной органоспецифичностью и реагирует на экспериментальную модель инфаркта миокарда. В основном в зоне ишемии обнаруживаются нарушения целостности ЛМЦР, его фрагментация и отсюда невозможность выполнения им дренажной функции. В пограничной зоне наблюдается дилятация лимфатических капилляров и сосудов, застой лимфы. В лимфатических узлах происходит накопление продуктов распада тканей, которыми в острый период могут блокироваться регионарные лимфатические узлы.

В первые сутки развития экспериментального инфаркта миокарда мощная антигенная атака продуктами распада тканей вызывает усиление пролифе-ративной активности иммунокомпетентных клеток в регионарных лимфатических узлах, которая к 5 - 7 суткам резко снижается в связи с чем регионарные лимфоузлы сердца становятся неспособными выполнять свои основные функции: дренажной и иммунологической защиты организма. Исследование центральной лифы, полученной при дренировании грудного лимфатического протока показало, что в первые сутки происходит нарастание ее токсичности (определяемое с помощью парамецийного теста), которая к 5 - 7-ым суткам возвращалась к нормальным цифрам.

Применение методов клинической лимфологии, а именно перфузии лимфатической системы лекарственными препаратами в настоящее время известно под термином «иммунореанимации» (И.В. Ярема и соавт., 1992; Н.Н.Сильманович, 2000). В результате воздействия на организм расстраивающей антигенной информации происходит ломка механизмов защиты, возникает такое состояние, которое носит название иммунодефицит, т.е. состояние, обусловленное недостаточностью защитных сил организма. При этом степень выраженности наблюдающихся изменений коррелирует со степенью выраженности интоксикации и с нарушением функций жизнеобеспечивающих систем организма.

При развитии экспериментального инфаркта миокарда в его остром периоде налицо выраженная интоксикация организма и подавление пролифера-тивной активности иммунокомпетентных клеток.

Таким образом, в результате развития ишемии миокарда хирургические лимфологические методы иммунореанимации следует применять в комплексном лечении больных. В нашей работе мы использовали насыщение лимфатической системы физиологическим раствором, гепарином и полиоксидонием, предполагая воздействие на все основные функциональные звенья лимфатической системы. В работе Ю.Г.Антроповой (1992) показано, что введение в организм экспериментального животного эндолимфатическим путем физиологического раствора повышает митотическую активность лимфоцитов лимфатических узлов. Механизм этого действия заключен в возрастании объема двигающейся жидкости через синусы лимфатических узлов. Повышение циркуляции лимфы приводит к быстрейшей эвакуации из лимфатических узлов активных лимфоцитов, что в свою очередь повышает эффект рециркуляции иммунокомпетентных клеток.

Введение совместно с физиологическим раствором тимусных пептидов (тактивин) многократно увеличивает потенцию клеток в первую очередь в паракортикальной зоне лимфатических узлов к пролиферации.

В настоящее время в практической медицине все чаще используются синтетические иммуномодуляторы, такие как иммунофан и полиоксидоний. В данной работе мы применяли препарат, синтезированный в институте иммунологии - полиоксидоний. Этот препарат интересегн тем, что воздействует на все звенья иммунологических реакций и в то же время является мощным детокси-кантом. По данным Т.Н.Модиной, В.К.Шишло и соавт. (2000) при введении лекарственных препаратов в лимфатическую систему в момент прохождения их через этапы регионарных лимфатических узлов происходит их соединение с лимфоцитами, чему активно способствует тканевая организация структуры лимфатических узлов (А.Е.Гуляев и соавт., 1996). При этом в маргинальных и корковых синусах лимфатических узлов создаются условия «лабиринта», где ток лимфы резко замедляется, а лимфоциты, постоянно эмигрирующие в синусы лимфатических узлов, захватывают частицы лекарственных препаратов (В.К.Шишло, А.А.Миронов, 1999).

При эндолимфатическом введении в нижнюю конечность экспериментальных животных физиологического раствора, гепарина и полиоксидония лекарства проходят через паховые, тазовые, брыжеечные и парааортальные, тра-хеобронхиальные лимфатические узлы и регионарные узлы сердца, далее попадают в млечную цистерну и грудной лимфатический проток, который открывается в левый венозный угол, постоянно насыщая кровь клетками лимфоидного ряда, несущими в себе лекарственные препараты. Проходя через систему лимфатических сосудов и лимфатических узлов они прочно связываются с белком -носителем препарата, что также удлиняет время нахождения его в организме.

Не вызывает сомнения факт лимфоцитарной инфильтрации воспалительного очага зрелыми Т- и В- лимфоцитами (У.Пол, 1989; М.И.Кузин,2000; М.М.Дейл и соавт.,1998). Постоянное пополнение пула зрелых лимфоцитов осуществляется их пролиферацией в периферических органах иммунной системы - лимфоузлах. Введение лекарственных препаратов через лимфатическую систему создает достаточно высокую концентрацию их в лимфатических узлах по ходу тока лимфы, а также и в отдаленных лимфатических узлах (А.Б.Урвачева (1999). Показано, что лимфоциты способны абсорбировать на своей поверхности до 50% лекарственных препаратов, содержащихся в лимфатическом узле (С.В.Лохвицкий, 1986). Насыщенные лекарственными препаратами лимфоциты поступают в кровяное русло, а затем в соответствии с патогенезом воспалительной реакции мигрируют в патологический очаг, создавая дополнительный пул препаратов в месте борьбы с инфекцией.

Таким образом, основными транспортерами лекарственных препаратов при эндолимфатическом введении являются лимфоциты, концентрация лекарств в которых, в 10 - 100 раз выше, чем в жидкой части крови и лимфы (С. В. Лохвицкий, 1986). Кроме того, в лимфатических узлах постоянно осуществляется рециркуляция лимфоцитов в системе посткапиллярных венул. Этот процесс является частью интегрирования иммунной системы через обмен информацией иммунокомпетентными клетками.

В лимфатические узлы, являющиеся регионарными по отношению к ло-кусу воспаления, лекарственные препараты доставляются кровью, рециркули-рующими лимфоцитами и лимфоцитами, присутствующими в очаге воспаления, так как в большинстве случаев в этих узлах имеются явления лимфаденита. Все эти позитивные моменты предлагаемого нами эндолимфатического введения препаратов в комплексе с другими лечебными мероприятиями на наш взгляд значительно улучшают результативность лечения острого инфаркта миокарда.

Исследование перфузии лимфатической системы лекарственными препаратами, особенно при комплексном их использовании в условиях экспериментального инфаркта миокарда показало наилучшие результаты, которые можно охарактеризовать как возможность компенсации дренажной функции лимфатического русла сердца, тенденции эндотелия лимфатических капилляров к репаративной регенерации и что очень важно не только в зоне, пограничной с очагом ишемии, но и в самом очаге, что наиболее ярко было выражено в эпикардиально-субэпикардиальных лимфатических сетях и сплетениях. Кроме того, наблюдалась интенсивная пролиферативная активность лимфоцитов регионарных лимфатических узлов на протяжении всего экспериментального периода. Токсичность лимфы снижалась на 3-й сутки от начала опыта. Таким образом, гасилась интоксикация организма.

К сожалению при введении венорутона мы не получили подобных результатов. При исследовании лимфатического русла, регионарных лимфатических узлов, центральной лимфы мы получили данные, сходные с группой животных с экспериментальным инфарктом миокарда. Предложенный для исследования препарат, судя по его рекламации, имеет направленное воздействие на венозный и лимфатический эндотелий, восстанавливая его организацию при повреждениях, однако, в острый период экспериментального инфаркта миокарда он не оказал существенного влияния на течение патологического процесса.

По всей вероятности данный препарат имеет профилактическое, протекторное воздействие на венозные и лимфатические сосуды при его длительном употреблении в постинфарктный период.

Подводя итог, целесообразно отметить эффективность лекарственного насыщения лимфатической системы в условиях экспериментального инфаркта миокарда. Полученные данные возможны к внедрению в кардиологии и сердечно-сосудистой хирургии.

116