Автореферат и диссертация по медицине (14.00.06) на тему:Состояние левых отделов сердца при гипертонической болезни (клинико-функциональное исследование)

НАЦИОНАЛЬНЫЙ ЦЕНТР КАРДИОЛОГИИ И ТЕРАПИИ ПРИ МИНИСТЕРСТВЕ ЗДРАВООХРАНЕНИЯ КЫРГЫЗСКОЙ РЕСПУБЛИКИ

РГ6 од

** 8 ОКТ 1996 На правах рукописи

ДЖУМАГУЛОВА АЙНАГУЛЬ СЕКСЕНАЛИЕВНА

СОСТОЯНИЕ ЛЕВЫХ ОТДЕЛОВ СЕРДЦА ПРИ ГИПЕРТОНИЧЕСКОЙ БОЛЕЗНИ (КЛИНИКО-ФУНКЦИОНАЛЬНОЕ

ИССЛЕДОВАНИЕ)

14.00.06 - кардиология

Автореферат диссертации на соискание ученой степени доктора медицинских наук

Бишкек - 1996

Работа выполнена в Кыргызском научно-исследовательском институте кардиологии.

Научный консультант:

академик Кыргызской HAH и Российской АМН, доктор медицинских наук, профессор Миррахимов Мирсаид Мирхамидович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Арабидзе Гурами Григорьевич доктор медицинских наук, профессор

Балтабаев Ташполот Балтабаевич доктор медицинских наук, профессор Хамзамулин Рафикжан Орозович

Ведущая организация - Казахский научно-исследовательский институт кардиологии

а Г" ^

Защита состоится "^¿3 " (Л^-^Ом (996 г. в часов на заседании специализированного совета Д 14.94.05 при Национальном центре кардиологии и терапии при Министерстве здравоохранения Кыргызской Республики (720040, г. Бишкек, ул. Тоголока Молдо, 3)

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Национального центра кардиологии и терапии при МЗ КР.

Автореферат разослан

Ученый секретарь специализированного совета, доктор медицинских наук

И.К. Молдоташев

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность проблемы. Одним из наиболее частых органных осложнений при гипертонической бояезни (ГБ) является гипертрофия левого желудочка 1ГЛЖ), развитие которой резко ухудшает прогноз болезни, независимо от уровня кровяного давления 0^.В.Каппе1 й а1., 1970, 1992; 0.0.5ауа§е е1 а1., 1987). В «стоящее время ГЛЖ признана как самостоятельный, независимый фактор риска развития застойной сердечной недостаточности, нарушений ритма сердца л внезапной смерти фЛ-еуу е1 а!., 1987; М.ХКогеп е1 а!., 1991; Р.О.Очпп е1 а]., 1992; А.Р.Уигепеу й а1., 1992; ХК-ОшИ еД а1„ 1992; Б.О.Рпп^е й а!., 1993; [*.Е.5с11!7ме(1ег, Р.Н.МеБзегИ, 1993; ЧУ.З.РоэД, Э.Ьеуу, 1994). Это определяет акту-шьность исследований, посвященных как всестороннему изучению состояния :ердца пои ГБ, так и поиску адекватных методов лечения гипертензивного серд-да.

Показано, что одним из наиболее ранних признаков ухудшения функции ;ердца является нарушение релаксации левого желудочка и его диастолического чаполнения (В.И. Капелько, 1982, 1991; А.П.Юренев, 1983; А.В.Коркушхо и со-1вт. 1992; Р.НапгаЛ й а1„ 1980; У.Е.БЫтк, 1985; Я.А.РЫШрв й а1., 1989; г.М.Роиа(1-Тагаа, 1990, 1994; М.БЪаш е1 а1„ 1992; ХР.Леп й а1., 1994). При этом >ольшинсгво авторов нарушение диастолы при ГБ связывают с развитием гипертрофии миокарда. Что же касается состояния диастолической функции серд-да в ранней стадии ГБ, еще до развития ГЛЖ, то мнения по этому вопросу >стаются. противоречивыми. Если Д.Л.Цискаришвили (1989), Е.Л.Торо1 ед а1. 1985), К.НасЬатоучс)! й а1. (1988), У.О.Эетешу (1991), аК.Карики еД а1. (1993) чаходят нарушение функции расслабления у больных ГБ без ГЛЖ, то ХОаг&п й 11. (1986), Б.аУцап е1 а1. (1990), Е.Р.Бшгаз ег а1. (1994), напротив, отрицают на-дичие таковой у лиц с неизмененным миокардом.

В диастолическом наполнении левого желудочка важное значение принад-дежит состоянию смежной с ним камеры - левого предсердия. В норме его систо-да, завершающая процесс наполнения желудочка, приносит около 25% крови. Ухудшение релаксации левого желудочка при прогрессировании ГЛЖ сопро-юждается уменьшением поступления крови в фазу быстрого наполнения и воз-застанием компенсаторной роли систолы левого предсердия (А.П.Юренев, 1983; З.В.Гургенян, 1988; Р.НапгаШ е1 а1., 1980; Р.М.Роиаб-Тагаа, 1987,. 1990; \-Kitabatake е1 а1., 1989; 1.Ы.Со1т, СЛоЬшЮп, 1990; W.Gгossпlan, 1991; Б.МиИег 'X а!., 1993). Однако, как и всякий компенсаторный механизм, резерв левого тредсердия также имеет определенный предел, за которым он теряет свое значе-1ие. Результаты немногочисленных клинических исследований обнаружили >аннее выключение систолы левого предсердия при развитии сердечной недо-ггаточности у больных с ИБС и дилятационной хардиомиопатией

(Ю.Н.Беленхов, 1983; Н.М. Мухарлямов и соавт., 1986; W.F.Shen ег а1., 1992 Т.Н.Ьее е! а1., 1993). В то же время у больных ГБ роль левого предсердия в обес печении адекватного наполнения ригидного левого желудочка остается малоизученной (М.М.Миррахимов, Т.Б.Балтабаев, 1979). Малоисследованным пр} ГБ является вопрос о взаимосвязи между функциональной активностью левогс предсердия и типом гипертрофии левого желудочка (с увеличенным и неизме ценным его конечно-диасголическим объемом) как в покое, так и при субмакси мальной физической нагрузке.

В проблеме лечения гипертензивного сердца одним из ключевых аспехто) является вопрос об обратимости патологических изменений сердечной мышцы то есть регрессии ГЛЖ. В настоящее время доказана принципиальная возмож ность регрессии гипертрофии миокарда под воздействием ингибиторов АПФ I антагонистов кальция (М.А.РГе{Гег, 1М.РГеПег, 1986; В.Оап1о{' ег а!., 1992 ;.М.СгшскзЬапк ег а1„ ¡992; К.А.Еа^е « а1„ 1993; С.ЫоЬтЯоп е1 а!., 1994; А.Уа ]у]еуа е1 а!., 1994; ¡.Оаугаэ е1 а1., 1995). Вместе с тем еще дискутируется вопрос с состоянии миокарда после регрессии и влиянии последней на прогноз болезни На сегодняшний день имеются лишь единичные результаты длительных (4-5 лет наблюдений, в которых показано, что регрессия ГЛЖ, вызванная ингибиторам! АПФ, снижает частоту развития сердечно-сосудистых осложнений и смертносп от этой патологии (Н~1.Когеп ег а1., 1991; "\У.В.Каппе] е£ а1., 1993). В то же врем: недостаточно исследован вопрос о том, как изменяется функция сердц; (систолическая и диасголическая) после регрессии гипертрофии и как реагируе такой миокард на вновь возникшую нагрузку. Отсутствуют данные о влияии! немедикаментозных методов лечения ГБ (в частности, гипоксических трениро вок) на процессы обратного развития гипертрофии миокарда и его функцио нальное состояние.

Цель исследования

Изучить клиннко-функциональное состояние левых отделов сердца больных ГБ с различным типом и степенью гипертрофии миокарда, провеет сравнительную оценку компенсаторной роли левого предсердия в ранней поздней стадии забочевания, а также определить возможности регрессии ГЛЖ изменении функции миокарда под влиянием немедикаментозного лечени (гипоксических тренировок) и лекарственной терапии ингибиторами АПФ.

Задачи исследования

1. Оценить в покое и при субмаксимальной физической нагрузке состояни левого предсердия, диастоличеекую и систолическую функции левого желудочк у больных ГБ без ГЛЖ, у лиц с начальными проявлениями гипертрофии мис карда, а также у больных с "вольтажными" признаками ГЛЖ на ЭКГ и с ЭКГ признаками "перегрузки" гипертрофированного миокарда.

2. Изучить в покое и при субмаксимальной физической нагрузке функцис

лальное состояние левых отделов сердца при ГЛЖ с нормальным и увеличенным конечно-диастолическим объемом левого желудочка.

3. Установить динамические характеристики передне-заднего размера и гистолы левого предсердия в условиях нарастания диастолической дисфункции тевого желудочка у больных ГБ с различным типом и степенью ГЛЖ, определив • 1ри этом функциональные критерии диагностики латентной сердечной недостаточности.

4. Провести анализ клинических проявлений гипертензивного сердца у Зольных начальной и поздней стадией ГБ.

5. Изучить эффект адаптации к высотной гипоксии на структурно- функ-шональное состояние левых отделов сердца, толерантность к физической на-рузке, а также активность нейрогуморальных систем у больных с начальной ггадией ГБ.

6. Определить возможность регрессии ГЛЖ и оценить при этом в покое и гри субмаксимальной физическом нагрузке изменения систолической идиасто-пической функций миокарда у больных ГБ в процессе лечения ингибитором ШФ рамиприлом.

Научная новизна

1. Показано, что в ранней стадии ГБ, когда еще нет достоверных признаке ГЛЖ, применение субмаксимальной физической нагрузки позволяет обна-гуживать у части больных нарушение диастолической функции левого желу-:очка. Эта категория пациентов в условиях покоя характеризуется увеличением ■азмера левого предсердия (РЛП), а физическая нагрузка сопровождается у них [альнейшим возрастанием объема левого предсердия и усилением его функции, ■меющим компенсаторный характер и направленным на поддержание адекват-юго наполнения относительно ригидного левого желудочка. Увеличение РЛП в анней стадии ГБ сопровождается частой (в 55,6% случаев) встречаемостью су-[равентрикулярных форм экстрасистолии, а при проведении чреспищеводной лектрокардиостимуляции у таких больных в 27,8% случаев провоцируются па-оксизмы мгрцания предсердий.

2. У больных ГБ с "вольтажными" ЭКГ-признаками ГЛЖ имеют место олее выраженные нарушения диастолической функции левого желудочка. Од-ако, выявленное у них усиление сократимости увеличенного левого предсердия беспечивает адекватную насосную функцию левого желудочка как*« покое, так

при субмаксимальной физической нагрузке, указывая в целом на хомпенса-орную роль изменений левого предсердия и умеренной ГЛЖ в стабильной ста-ии ГБ. 1

I 3. У больных ГБ с ЭКГ-признаками "перегрузки" миокарда функциональна активность левого предсердия находится в тесной зависимости от конечно-частолического объема (КДО) левого желудочка. Так, у лиц с увеличенным

КДО (Ь-тип ГДЖ), несмотря на прогрессивное увеличение массы миокарда ле вого желудочка (ММЛЖ), сохраняется компенсаторная роль левого предсердия Напротив, у пациентов с неизмененным КДО (Д-тип ГЛЖ) значительное увели чение ММЛЖ сочетается с дальнейшей дилятацией левого предсердия и сниже нием его функциональной активности, свидетельствуя о нарушении компенса торных возможностей данного отдела сердца. Последнее при субмаксимально] физической нагрузке не проявляется нарастанием объема изгоняемой в систол; левого предсердия крови, что следует рассматривать как ранний признак сер дечной недостаточности.

4. Установлено, что у больных ГБ с начальными признаками ГЛЖ прове дение гипоксических тренировок (ГТ) не изменяет толщину стенок и массу мис карда левого желудочка. В то же время результаты 1,5 летнего наблюдения покг зали, что регулярная тренировка с помощью экзогенной гипоксии способствуе улучшению диасгагшческой функции левого желудочка, достоверному уменыш Нию размера левого предсердия и сглаживанию его гиперфункции. Это сочетает] ся с увеличением толерантности больных к физической нагрузке, свидетельству о благоприятном влиянии гипоксических тренировок на функциональное сс стояние миокарда в ранней стадии ГБ. Проведение ГТ у больных ГБ сопровоя дается нормализацией активности аминооксидаз сыворотки крови и достове! ным снижением активности ренина и альдостерона плазмы крови.

5. Показано, что ингибиторы АПФ обладают широким спектром терапе) тичесхого действия и высокой гемодинамической эффективностью как в ранне] так и в поздней стадии ГБ. При этом у бальных ГБ с начальными проявлениям сердечной недостаточности применение ингибиторов АПФ не только обеспеч! вает регрессию ГЛЖ, уменьшая его ригидность, но и способствует обратно« развитию сердечной недостаточности, улучшая показатели насосной- и сократ! тельной функции левого желудочка.

Практическая значимость

1. Выявление дкастоличгской дисфункции левого желудочка с увеличен1 ем левого предсердия и усилением его функциональной активности в ранне стадии ГБ имеет важное практическое значение. Ибо увеличенное левое пре, сердие является электрофизиологической основой наджелудочковых нарушен! ритма сердца, что требует проведения ранних терапевтических вмешательст направленных на улучшение функции расслабления левого желудочка и гемод намическую разгрузку левого предсердия.

2. На большом клиническом материале установлена та степень диастол ческой дисфункции левого желудочка, при которой нарушаются компенсато ные возможности левого предсердия и развиваются начальные признаки се| дечной недостаточности.

3. У больных ранней стадией ГБ доказана целесообразность использо-

ия регулярных гипоксических тренировок дня лечения и вторичной профилак-ики заболевания. При отборе больных для лечения этим методом в качестве редактора эффективности рекомендовано учитывать степень активности и еактивности моноаминергичесхой системы, одновременно оценивая субъек-ивную переносимость больными дозированной экзогенной гипоксии.

4. Обоснована эффективность применения ингибиторов АПФ как в ран-ей. так и в поздней стадии ГБ. Обладая кардиопротекторным действием, инги-иторы АПФ потенциально снижают опасность развития застойной сердечной едостаточности и летальность больных.

Внедрение полученных результатов

Результаты исследования внедрены: в практику клинических отделений Рационального Центра кардиологии и терапии при Министерстве здравоохра-ения Кыргызской Республики и Республиканской клинической больницы № 1; лечебную деятельность высокогорного стационара на пер. Туя-Ашу (3200 м ад уровнем моря) и Нарынской областной больницы (2060 м над уровнем моя); в учебный процесс Кыргызской государственной медицинской академии.

Апробация дессертации состоялась 27 июня 1995 года на заседании учено-э совета Кыргызского НИИ кардиолопш и 23 апреля 1996 года на заседании бщества терапевтов Кыргызстана. Диссертация рекомендована к защите.

Публикации

По теме диссертации опубликовано 40 печатных работ.

Основные положения диссертации доложены на: XIX съезде терапевтов Москва, 1987); Итоговой научной сессии Кыргызского НИИ кардиологии: Высокогорная климатотерапия внутренних болезней" ( Бишкек, 1991); I Кон->ессе кардиологов Центральной Азии ( Бишкек, 1993); II Конгрессе кардиологе Центральной Азии (Алматы, 1995); II съезде кардиологов Кыргызстана >ишкеж, 1996); Международном конгрессе: "6-th International Congress on ardiovascular Pharmacotherapy" (Sydney, 1996); Международном совещании: 6-th Scientific Meeting of the International Society of Hypertension" (Glasgow, >96).

Структура и объем диссертации

Диссертация состоит из введения, 6 глав, заключения, выводов, практиче-:их рекомендаций, указателя литературы, включающег о 316 источников. Рабо-i изложена на 300 страницах машинописного текста, иллюстрирована 55 таб--щами и 9 рисунками.

СОДЕРЖАНИЕ РАБОТЫ

МАТЕРИАЛ И МЕТОДЫ ИССЛЕДОВАНИЯ

Нами обследованы 234 мужчины в возрасте 26-57 лет, страдающих 1Ъ и 34 шоставимых по возрасту здоровых мужчин 26-49 лет. Все больные находились

на обследовании и лечении в отделении артериальных гипертеязий Кыргызского НИИ кардиологии. Диагноз ГБ устанавливался на основании комплекса клинико-инструментальных исследований, рекомендованных КНЦ Российской АМН (Г.Г.Арабидзе, J 978). У больных в первую очередь исключались симптоматические формы АГ, для чего при необходимости проводилась экскреторна! урография, компьютерная томография почек и надпочечников, селективная аор-тография и др. Кроме этого важным условием подбора больных ГБ было исключение серьезных сопутствующих заболеваний (ишемической болезни сердца сахарного диабета). В исследование не включались больные с перенесенной мозговым инсультом и лица с динамическим нарушением мозгового кровооб ращения, с клиническими проявлениями застойной сердечной недостаточности ожирением, а также спортсмены-разрядники и лица, занимающиеся тяжелык физическим трудом.

Общая характеристика обследованного контингента представлена в табл. 1 Клинико-функциональная характеристика гипертензивного сердца в ранне] стадии ГБ строилась нами на основании результатов обследования 122 больны; I стадией заболевания. При этом 68 пациентов (1-я гр.) не имели достоверны: признаков ГЛЖ, а у 54 больных (2-я гр.) выявлялись ЭХО-КГ признаки началь ной ГЛЖ (concentric LV remodeling). Характеристика гипертензивного сердца ) поздней стадии ГБ базировалась на результатах обследования 112 больных с 1 стадией заболевания. В зависимости от степени выраженности ГЛЖ, аыязляе мой по данным ЭХО-КГ и ЭКГ, больные ГБ II стадии подразделялись следую щим образом: 57 пациентов (3-я гр.) имели умеренную ГЛЖ (с "вольтажными признаками ГЛЖ на ЭКГ). У 55 больных выявлялась выраженная ГЛЖ (на ЭК1 у них к "вольтажным" признакам ГЛЖ присоединялись депрессия сегмента ST i инверсия зубца Т в левых грудных отведениях). Последние, в свою очередь, под разделялись на лиц, у которых увеличение толщины стенок миокарда сочеталос с нормальным (при сравнении с контролем) КДО левого желудочка (43 чел., 4-гр.). И пациентов с увеличенным (по сравнению с контролем) КДО левого жел> дочка на фоне утолщения его мышечных стенок (12 чел., 5-я гр.). В соответстви с рекомендациями В Л.Карпмана и соавт. (1986), характер структурных измен« ний миокарда у 4-й группы больных ГБ мы обозначили как Д-тип, а у 5-й груг пы - как L-тип гипертрофии левого желудочка.

Для изучения эффекта экзогенной гипоксии на клинико-функциональны проявления и течение начальной стадии ГБ на первом этапе исследования 56 больных ГБ I стадии проводились барокамерные гипоксические тренировм При этом оценивались переносимость гипобаротерапии, ее положительные негативные эффекты, отрабатывались показания и противопоказания для леч< ния данным методом. На втором этапе работы у 26 больных ГБ I стадии изуч; лось лечебное действие 30-дневной адаптации к условиям высокогорья i'

Таблица 1

Контингент обследованных и его характеристика

Группы п.. Возраст, Длительн. ЭХО-КГ

обследованных лет болезни, лет КДО, мл Тзс, см Тмжп,см ИММ, г/м* ЭКГ

Контроль 34 42,4±1,6 - 116,9±2,8 0,8б±0,02 0,83±0,03 86,2±2,3 норма

ГБ 1ст 1-я гр. 2-я гр. 68 54 39,8±1,3 46,4±1,2 4,25±0,3 5,91 ±0,4 125,8±3,4 133,4±3,7 0,90±0,01 1,06±0,01 0,8б±0,01 1,05±0,01 92,8±3,5 112,9±3,1 отсут.кодируемых признаков ГЛЖ

ГБ 3-я гр. 57 49,б±1,4 13,5*1,1 133,1±3,3 1,24±0,03 1,2б±0,02 154,8±4,9 111+8ш>2,5 тУ; Яау1>1,1 тУ; 11У5,б+8У!>3,5тУ

II ст. 4-я гр. 5-я гр. 43 12 52,2±1,5 43,4±1,1 18,3±1,0 15,8±0,8 134,0±3,6 165,2±5,8 1,30±0,03 1,3б±0,02 1,36±0,04 1,34±0,04 174,3±4,7 187,2±4,5 присоединение депрессии сегмента БТ и инверсия зубца Т в У5,6

Примечание: п - число наблюдений, 1-я гр. - ГБ без ГЛЖ, 2-я гр. -ГБ с начальн. ГЛЖ.

3-я гр. - ГБ с "вольтажными" признаками ГЛЖ на ЭКГ, 4-я гр. - ГБ с ЭКГ-призн. "перегрузки" (Д-тип ГЛЖ), 5-я гр. - ГБ с ЭКГ-призн. "перегрузки" левого желудочка (Ь-гип ГЛЖ).

пер. Туя-Ашу (3200 м над уровнем моря). Оценивалось влияние высотной гипоксии на структурно-функциональное состояние левых отделов сердца, толерантность к физической нагрузке, а также на изменение активности некоторых ней-рогуморзльных систем организма и липидный спектр крови. Кроме этого, в течение 1,5 лет проспективных наблюдений изучался отдаленный эффект гипокса-ческих тренировок на течение ГБ.

Для оценки функционального состояния левых отделов сердца у 53 больных ГБ с различной степенью ГЛЖ (в том числе у 11 без ГЛЖ, 15 - с начально* ГЛЖ, 15 - с "вольтажными" признаками ГЛЖ на ЭКГ и у 12 - с ЭКГ-признакам* "перегрузки" левого желудочка и Д-типом гипертрофии) применялось курсовое лечение ингибитором АПФ рамиприлом. После достижения регрессии ГЛЖ по вторно оценивались показатели систолической и диастолической функций лево го желудочка в покое и при субмаксимальной физической нагрузке.

Структурно-функциональное состояние левых отделов сердца определядоа с помощью двухмерной эхокардиографии и допплеркардио1рафии на аппарат SSH-60A фирмы "Toshiba" (Япония) с допплеркардиографической приставкой Регистрация получаемого изображения в М-, В- и импульсковолновом доппле ровском режимах проводилась как в покое, так и при субмаксимальной физи ческой нагрузке (на ведоэргометре фирмы "Elema"). При этом для получени. четкой визуализации эхо- и допплерхардаограмм регистрация последних прово далась не на высоте нагрузки, а сразу же вслед за ее окончанием (в течение пер вой минуты реституции) с записью всего хода исследования на видеокассету с ссор остью 100 см/с с синхронной регистрацией ЭКГ.

По данным эхокардиографии, в соответстаии с протоколом, разработав ным Американсхой ассоциацией ультразвукового исследования сердца (1986 определялись передне-задний размер левого предсердия (РЛП, см), конечнс систолический (КСР, см) и конечно-диастолическкй (КДР, см) размеры левог желудочка, толщина межжелудочковой перегородки (Тмжп, см) и задней сгенк левого желудочка (Тзс, см). Масса миокарда левого желудочка (ММЛЖ, г) pai считывала«, по формуле, предложенной R.B.Devereux, N.Reichek (1977). Насо нал и сократительная функции левого желудочка оценивались по стандартно методике (Н.М.Мухаряямов и соавт., 1976) с расчетом фракции выброса левог желудочка (ФВ, %), степени укорочения передне-заднего размера левого жел дочка в систолу (% AS, %) и скорости циркулярного укорочения волокон ми карда (Vcf, с1).

Регистрация спектра трансмитрального допплеровского потока провод лась из верхушечной четырехкамерной позиции с расположением контрольно объема в устье митрального клапана для получения наибольших скоростей г тока. Для оценки диастолической функции левого желудочка и функциональн активности левого предсердия как в покое, так и при субмаксимальной фи

ческой нагрузке, определялись следующие скоростные параметры трансмитрального потока и объемные параметры левого предсердия: максимальная скорость раннего диастолического наполнения левого желудочка (пик Е, см/с), максимальная скорость позднего диастолического наполнения левого желудочка (пик А, см/с), отношение максимальной скорости раннего диастолического наполнения к позднему (E/A, ед.), передне-задний размер левого предсердия в систолу и диастолу (РЛПс, РЛПд, см), фракция лзгнания левого предсердия (ФИЛП, %) (Н.М.Мухарлямов и соавт. 1975; Е.Б.Гельфгат и соавт., 1975; A.Chenzbraun et al., 1992). Временные и интегральные параметры трансмнграль-ного потока, из-за невозможности их расчета в условиях высокой ЧСС (достигающей при физической нагрузке 145-160 уд/мин) нами не исследовались.

Проба с физической нагрузкой проводилась на велоэргометре фирмы "Elema" (Швеция) преимущественно в первой половине дня, не менее, чем через два часа посте приема пищи. Использовалась непрерывная, ступенчато возрастающая, субмаксимальная физическая нагрузка, при которой темп сердечных сокращений увеличивался до достижения 75% его максимального уровня, что соответствует 145-160 уд/мин, в зависимости от возраста испытуемых (Д.М.Аронов, 1982; P.Astrand, 1976). Первоначальную мощность нагрузки составляли 300 кГм/мин, каждые 4 минуты ее увеличивали на 150 кГм/мин до достижения субмаксимального уровня ЧСС. Во время пробы с физической нагрузкой и в период реституции осуществляли непрерывное мониторное наблюдение за ЭКГ, ежеминутно измеряли АД. В покое (до начала физической нагрузки) и сразу же вслед за ее окончанием регистрировались эхо- и допплеркардагограм-мы. При этом мы придерживались следующих принципов:

1. Для исследования отбирались лица с хорошим "ультразвуковым окном" при предельно четкой визуализации эхосгрукгур сердца;

2. Велозргометрическая нагрузка проводилась в положении испытуемого лежа на спине с приподнятым на 30 градусов головным концом;

3. Эходатчик фиксировали на грудной клетке в одном и том же положении;

4. Перед исследованием больные в течение 30 минут находились в положении лежа для адаптации гемодинамики.

Чтобы получить надежные и сопоставимые результаты велозргометрическая нагрузка с регистрацией соответствующих параметров проводилась двад-жы, в смежные дни, со строгим соблюдением стандартных условий.

Гипобаричсские гипоксические треинровки проводились в барокамере ПБК-53, которая имеет общий объем 5,6 м®, оснащена четырьмя кислородными приборами легочно-автоматического действия (КП-18 и КП-24) и четырьмя кислородными масками (КМ-24 и КМ-16). Барокамера одновременно вмещает 4 человека, во время работы воздух в ней постоянно обновляется, благодаря дей-

ствию приточно-вытяжной системы. Лечебные "подъемы" проводились ступенчато, начиная с 1000 м, затем, по мере адаптации к новой обстановке, "высота" увеличивалась постепенно до 1500 м, 2000 м и 3200 м. "Подъем" на 1000 м производился со скоростью 3 м/с, с 1000 до 2000 м - 5 м/с и с 2000 до 3200 м - 7 м/с. "Спуск" осуществлялся в обратной последовательности. Обычно "высота" 320С м достигалась на второй-третий день гипоксичесхих тренировок. Ежедневна? экспозиция больных на "высоте" 3200 м (рО:-112 мм рт.ст.) составляла 70 минут курс лечения -15 дней.

Активность аминооксидаз (АО) сыворотки крови и моноамииооксида: (МАО) тромбоцитов определялись по выделению бензальдегида, образующего с? из бензияамина (C.McEwen, J.Cohen, 1968).

Содержание ренина и альдостерока в плазме крови определяли радиоим мунным методом с помощью стандартного набора фирмы "Cis" (Франция) - дш альдостерона и фирмы "Par-Sorin-Biomedica" (Италия) - для ренина.

Концентрацию холестерина сыворотки крови определяли на автоанализа торе AA-II фирмы "Техникон". Холестерин липопротеидов высокой плотносп (ХС ЛПВП) оценивался по методике А.Н.Климова, И.Е.Ганелиной (1975), а со держание триглицеридов - по методике V.Rosenberg (1973). Используя формул; Friedewald et al. (1972), производили расчет содержания холестерина липопроте вдов низкой плотности (ХС ЛПНП) и липопротеидов очень низкой плотносп (ХСЛПОНП).

Статистическая обработка результатов исследования проводилась при по мощи стандартных статистических программ с использованием ЭВМ Р/С IBM Для оценхи достоверности различий между показателями применялись критерш Стьюдента, а в необходимых случаях - иепараметрические критерии Манна Уитни (М.Холлендер, Д.Вульф, 1983).

РЕЗУЛЬТАТЫ И ИХ ОБСУЖДЕНИЕ

Состояние левых отделов сердца в равней стадии ГБ

Результаты ЭХО-КГ исследования состояния левых отделов сердца пока зали, что у части больных начальной стадией ГБ индекс массы миокарда дости гает в среднем 112,9±3,1 r/м2, превышая значение аналогичного показателя, заре гистрированного нами у здоровых людей (86,2+2.3 г/м2, р<0,05) и у больных П без ГЛЖ (92,8±3,5 г/м2, р<0,05) (табл. 1). Обнаруженные у данной категори! больных ГБ отклонения со стороны эхокардиографических структур сердца mi интерпретировали как начальные признаки ГЛЖ, а по критериям американско ассоциации по эхокардиографии относили к concentric left ventricular (LV remodeling.

Как следует из данных, представленных в табл. 2, при анализе состояни насосной и сохратительной функций сердца как у больных ГБ без ГЛЖ, так и

ниц с признаками ремоделирования миокарда, в условиях покоя обнаруживалось значимое увеличение ФВ, % AS и Vcf, по сравнению со здоровыми гсюдьми, что в целом свидетельствовало о состоянии гиперфункции миокарда певого желудочка. Механизм, лежащий в основе активизации деятельности гердца в ранней стадии ГБ до конца не изучен. Среди его наиболее вероятных патофизиологических факторов называют гиперреактивность симпато-здреналовой системы, а также повышенную чувствительность бета-здренорецепторов сердца и сосудов (E.D.Frohlich, 1982; P.Lund-Johansen, 1985, 1994; I.Hooft et al., 1993; P.Koni er, 1994).

Таблица 2

Показатели (М±ш) насосной и сократительной функций миокарда в покое и при :убмаксимальной физической нагрузке у здоровых и больных ГБ J стадии

Гр. обследован. КСО, мл КДО, мл ФВ, % % AS, % Vcf, с-'

Здоровые А 43,2±1,4 116,9±2,8 63,2±1 ,б 34,4±0,7 1,12±0,01

люди (п=34) Б 35,3±1,0* 123Д±2,6 71,4±0,9** 40,5±0,9* 1,81 ±0,02***

ГБ без ГЛЖ А ' 39,4±1,8 125,8±3,4 69,1±1,8 39,2±1,2 1,26±0,03~

(п=39) Б 35,1±1,1* 131,3+4,2 73,8±1,1* 43,1±1,3* 1,9б±0,03**

ГБ с начальн. А 43,6±1,5 133,4+3,7 66,8±1,6 37,4±1,0 1,23±0,02

ГЛЖ (п=36) Б 38,9±1,1* 137,1±5,2 71,2+1,1* 40,5±0,9* 1,86±0,03**

Примечание: п - число наблюдений, А - в покое, Б - при субмаксимальной физи-1еской нагрузке, * - отличие показателя от его фонового значения достоверно р<0,05), ** - р<0,01, *** - р<0,001

Однако, несмотря на наличие гиперфункции миокарда в условиях покоя, 1ри предъявлении больным субмаксимальной физической нагрузки показатели «сосной и сократительной функций миокарда реагировали в той же направлен-юсти, что и у здоровых людей (табл. 2). У больных ГБ физическая нагрузка со-1ровождалась достоверным увеличением ФВ, % Д5 и УсГ, что сочеталось с уменьшением КСО и возрастанием КДО левого желудочка. Из этого следует, 1То в ранней стадии ГБ сократительная функция миокарда не нарушена.

При изучении состояния диастолической функции левого желудочка у зольных ГБ без ГЛЖ в условиях покоя мы не выявили отклонений со стороны юказателей функции расслабления миокарда, по сравнению с контролем. Одна-со анализируемые больные ГБ отличались от здоровых людей довольно широ-сим разбросом между минимальными и максимальными величинами левого тредсердия: значения РЛП колебались от 3,0 доЗ,8 см. В связи с этим мы сочли делесообразным выделить две подгруппы больных ГБ без ГЛЖ (табл. 3). Пер-(ую подгруппу составил 21 больной с нормальным, по отношению к контролю,

РЛП (3,43+0,02 см, против 3,41 ±0,03 см у здоровых людей, р>0,05), во вторук подгруппу вошли 18 больных с увеличенным, по отношению к контролю, РЛП (3,68±0,03 см, р<0,01). Так как выделенные подгруппы больных ГБ без ГЛЖ ш различались между собой по фоновым значениям диастолической функции левого желудочка представило особый интерес оценить, насколько адекватно будут реагировать анализируемые переменные на повышенные требования, предъявляемые к ним в условиях субмахсимальной физической нагрузки.

Таблица:

Показатели (М±т) диастолической функции левого желудочка, размера левогс предсердия и его фракции изгнания в Покое и при субмаксимальной физическо{ нагрузке у здоровых и больных ГБ I стадии

Гр. обследован. ПикЕ, см/с ПикА,см/с Е/А, ед РЛП, см ФИЛП, %

Здр. люди А 60,7±1,6 42,6±1,5 1,42±0,02 3,41±0,03 75,6±0,7

(п=34) Б 63,3±1,2 49,3±1,2* 1,28±0,05* 3,38±0,03 85,1±0,5**

ГБ без ГЛЖ А 57,6±1,3 42,9±1,4 1,34+0,03 3,43±0,02 77,0+0,6

с норм. РЛП Б 57,0±1,4 51,2±1,3* 1,11±0,04* 3,40±0,03 84,2±0,5**

(п=21)

ГБ без ГЛЖ А 57,3±1,3 45,4±1,3 1,26±0,04 3,68±0,03 77,2±0,6

с увеличен. Б 52,6±1,5* 57,8±1,6** 0,91±0,02** 3,85^,02** 84,6±0,7**

РЛП (п=18)

ГБ на нача- А 48,0±1,7 46г8±1,6 1,02±0,02 3,69+0,02 77,9+1,1

льной ГЛЖ Б 42,4±1,4* 57,3±1,4** 0,74±0,03** 3,89±0,04** 83,5±0,8**

(п=20)

Примечание: п - число наблюдений, А - в покое, Б - при субмаксимальной физи ческой нагрузке, * - отличие пожазателя от его фоновых значений достовер» (р<0,05), ** -р<0,01

Результаты исследования показали, что больные ГБ без ГЛЖ с норм&ги ным РЛП на физическую нагрузку реагировали в той же направленности, что : здоровые люди (табл. 3). Ни один больной из этой подгруппы не реагировал н нагрузку увеличением РЛП, а показатели диастолической функции левого жел> дочка при нагрузке оставались в пределах нормы.

В отличие от больных ГБ с нормальным РЛП у пациентов с исходно уве личенным РЛП применение субмаксимальной физической нагрузки обнаружил ряд отличительных особенностей. Так, у анализируемых больных ГБ при физк ческой нагрузке выявлялись признаки диастолической дисфункции левого жел; дочха, что проявлялось значимым .уменьшением в ответ на нагрузку пика Е

пменением соотношения E/A (табл. 3). Важным представилось то обстоятель-ггво, что больные ГБ с увеличенным РЛП на субмаксимальную физическую на-■рузку реагировали дальнейшим возрастанием объема левого предсердия 3,85±0,02 см, против 3,68±0,03 см в покое, р<0,01). При этом у них прирост на гагрузку пика А, составив 27% (р<0,001), оказался гораздо более выраженным, 1ем у здоровых (16%, р<0,05) и у больных ГБ с нормальным РЛП (19%, р<0,05), оказывая на состояние гипофункции увеличенного левого предсердия.

Таким образом, в ранней стадии ГБ, когда еще нет достоверных признаков "71Ж и в условиях покоя не выявляется каких-либо отклонений со стороны функции расслабления миокарда, применение субмаксимальной физической на--рузки позволяет обнаруживать у части больных нарушение диастолической функции левого желудочка. Имеется по крайней мере два возможных объяснена развитию диастолической дисфункции в ранней стадии ГБ. Так, I.Sheiban et il. (1991) ухудшение диастолического растяжения левого желудочка связывают с увеличением напряжения стенок миокарда вследствие усиления симпатических шияний. P.Verdecchia ei al. (1990) полагают, что у больных ГБ хроническая перегрузка давлением может увеличивать содержание миокардиального коллагена аде до развития гипертрофического процесса, отражаясь на функции расслабле--шя миокарда.

Нарушение диастолической функции левого желудочка у больных ГБ без ГЛЖ, как уже отмечалось, предопределяет возрастание роли левого предсердия з дмастолическом наполнении левого желудочка, что сопровождается увеличением размера левого предсердия и усилением его функциональной активности, проявляясь более выраженно в условиях субмаксимальной физической нагрузки. Следовательно, левое предсердие вовлекается в патологический процесс уже на ранних стадиях ГБ, еще до развития ГЛЖ. Клиническое значение данного феномена в ранней фазе заболевания остается малоисследованным. В этом отношении представляют интерес накапливаемые в настоящее время данные об элек-грофизиологической характеристике левого предсердия при ГБ. Так, результаты, полученные совместно с Э.Д.Джмшамбаевым (1996) показали, что при проведении Холтеровского ЭКГ-мониторирования у больных ГБ с увеличенным РЛП чаще (в 55,6% случаев), чем у лиц с нормальным РЛП (в 23,8% случаев), регистрировалась наджелудочковая зкстрасисголия. Кроме этого, важным представилось то обстоятельство, что при проведении чреспищеводной электрости-луляции предсердий у больных ГБ с увеличенным РЛП в 27,8% случаев прово-шровались пароксизмы мерцания предсердий. В то же время среди больных ГБ ■ нормальным РЛП ни в одном случае не удавалось спровоцировать аналогич-!ых нарушений ритма сердца.

Предполагается, что электрофизиологической основой пароксизмов мер-(ания предсердий у больных ГБ при отсутствии ГЛЖ, является нарушение внут-

рипредсердной проводимости анатомически измененного предсердия (F.Solti et al., 1989). Клиническое значение провоцируемых пароксизмов мерцания предсердий у данной категории больных прояснят длительные проспективные наблюдения. Однако представляется очевидным, что выявление диастолической дисфункции с увеличением левого предсердия и изменением его электрофизиологической характеристики у больных ранней стадией ГБ имеет важное значение для определения терапевтических вмешательств, направленных на улучшение функции расслабления левого желудочка и гемодинамическую разгрузку левого предсердия.

Больные ГБ с начальной ГЛЖ (concentric LV remodeling), как и следовало ожидать, уже в условиях покоя характеризовались нарушением диастолической функции левого желудочка (табл.3). Проба с субмаксимальной физической нагрузкой вызывала у них закономерное усугубление диастолической дисфункции и дальнейшее увеличение передне-заднего размера левого предсердия. Это, по аналогии с больными ГБ без ГЛЖ, диктует необходимость проведения профилактических вмешательств у больных ГБ с начальной ГЛЖ.

Состояние левых отделов сердца в поздней стадии ГБ

Как следует из данных, представленных в табл. 4, при анализе показателей насосной и сократительной функций сердца у больных ГБ с "вольтажными" признаками ГЛЖ на ЭКГ, обнаружилось, что, как в покое, так и при субмакси-мапьной физической нагрузке, величины ФВ, % AS и Vcf не отличались существенно от контрольных значений. Анализируемые больные характеризовались хорошей переносимостью физической нагрузки, выполняя высокие и средние мощности нагрузок (В.ПЛупанов, И.И.Быков, 1978). Это в целом свидетельствовало о компенсаторной роли развития умеренной ГЛЖ у больных ГБ.

В отличие от больных ГБ с "вольтажными" признаками ГЛЖ на ЭКГ у пациентов с ЭКГ-признаками "перегрузки" левого желудочка мы обнаружили неоднозначные изменения со стороны изучаемых параметров. Дело в том, что у больных ГБ с выраженной ГЛЖ отмечался довольно широкий разброс между значениями КДО левого желудочка, величины которого колебались от 130 до 167 мл. Причем, при сопоставлении уровней КДО с величинами ФВ, % ДБ и Vcf у анализируемых больных ГБ просматривалась зависимость показателей насосной и сократительной функций левого желудочка, а также переносимости физической нагрузки, от уровня КДО. Учитывая результаты проведенных сопоставлений, мы сочли целесообразным разделить больных ГБ с ЭКГ-признаками "перегрузки" левого желудочка на лиц с КДО < 154 мл (Д-тип ГЛЖ) и пациентов с КДО > 154 мл (L-тип ГЛЖ) (см. табл. 1). Следует отметить, что выделенные группы больных не различались между собой по толщине стенок и индексу массы миокарда левого желудочка.

Таблица 4

Показатели (М+т) насосной и сократительной функции миокарда в покое и при субмаксимальной физической нагрузке у больных ГБ II стадии_

Группы об след. КСО, мл КДО, мл ФВ, % % Б, % Ус!", с >

ГБ с "вольт." А 45,3±1,3 133,1±3,3 65,6+1,3 36,4±1,0 1,20±0,02

призн. ГЛЖ

(п=23) Б 41,6±1,2* 136,2±5,1 68,9±1,&* 39,2+0,9* 1,69±0,05**

ГБ с призн. А 56,9±1,9 165,2±5,8 64,3+1,2 36,3±0,9 1,16±0,01

"перегрузки"

ЛЖ (Ь-тип) Б 53,5+1,3 165,7±4,9 66,8+1,0* 37,9±0,7* 1,58±0,04**

(п=9)

ГБ с призн. А 54,2±!,7 134,0±3,6 59,4±1,3 31,9+1,1 1,03+0,02

"перегрузки"

ЛЖ (Д-тип) Б 54,6+] ,2 123,8+3,2* 55,9+1,1* 29,4±1,0 1,36±0,03*

(п-21)

Примечание: п - число наблюдений, А - в покое, Б - при субмаксимальной физической нагрузке, * - отличие показателя от его фоновых значений достоверно £<0,05), ** -р<0,01.

Сравнительная характеристика показателей насосной и сократительной функций левого желудочка обнаружила, что у больных ГБ с Ь-типом ГЛЖ, ветчины ФВ, % ДБ и УсГ не отличались от значений таковых, полученных у боль-1ых ГБ с "вольтажными" ЭКГ-признаками ГЛЖ (табл. 4). На субмаксимальную физическую нагрузку такие больные реагировали достоверным увеличением как юказателей насосной функции миокарда (ФВ и % ДБ), так и.сократимости лево-о желудочка (\'сГ). Благодаря этому, у больных сохранялась хорошая физическая работоспособность. Они достигали высоких и средних мощностей физи-1еской нагрузхи. Это в целом указывало на компенсаторную роль Ь-типа гипер-рофии у больных поздней стадией ГБ с выраженной ГЛЖ.

Принципиально иным оказалось функциональное состояние левого желу-ючка у больных ГБ с Д-типом гипертрофии. У них уже в условиях покоя отме-|алось относительное снижение величин ФВ, % ДБ и УсГ (табл. 4). Кроме этого, убмаксимальная физическая нагрузка обнаруживала качественные отличия в 1еакции анализируемых параметров. Так, у больных ГБ с Д-типом ГЛЖ в ответ ¡а нагрузку происходило достоверное снижение ФВ, что сочеталось с редуциро-анием прироста % ДБ и V с!-(табл. 4). Наряду с этим, анализируемые больные "Б характеризовались значительным снижением как переносимости предьяв-яемого возмущения, так и достигнутой мощности физической нагрузки. Почти

треть (28,6%) больных данной группы имели низкую толерантность к физи ческой нагрузке и ни один пациент не достигал высокой мощности нагрузхи Приведенные данные в целом дают основание сделать заключение о нарущенш насосной и сократительной функций миокарда у больных ГБ с выраженной ГЛЖ, имеющих Д-тип гипертрофии.

С целью выяснения причин обнаруженных особенностей в систоличсско! функции левого желудочка у анализируемых групп больных поздней стадией ПЕ нами было изучено состояние левого предсердия и функции расслабления левоп желудочка. Как следует из данных, представленных в табл. 5, больные ГБ i "вольтажными" ЭКГ-признаками ГЛЖ характеризовались более выраженным! растройствами диастолической функции левого желудочка, что проявляло« дальнейшим снижением пика Е и возрастанием пика А, по сравнению с больны ми ГБ I стадии. Это сочеталось с закономерным увеличением РЛП (3,85±0,04 см против 3,68±0,03 см при ГБ I стадии, р<0,01). На субмаксимальную физическув нагрузку такие больные реагировали усугублением диасголичесхой дисфунхцш левого желудочка и дальнейшим нарастанием РЛП (табл. 5). Однако при это» важно отметить, что у больных ГБ-с "вольтажными" признаками ГЛЖ на ЭК1 увеличение объема левого предсердия при физической нагрузке сопровождалос усилением его сократительной функции и значимым возрастанием фракции из гнания левого предсердия (81,1±1,0%, против 75,4+1,3% в покое, р<0,05), свиде тепьствуя о сохранении компенсаторной роли данного отдела сердца в условия: мышечной деятельности.

У больных ГБ с ЭКГ признаками "перегрузки" левого желудочка при L типе гипертрофии величина левого предсердия, достигнув 4,10±0,04 см, превы шала его значения, зарегистрированные у больных ГБ с "вольтажными" ЭКГ признаками ГЛЖ (3,85±0,04 см, р<0,05) (табл. 5). В то же время у данной катего рии больных ГБ, несмотря на дальнейшее увеличение массы миокарда левоп желудочка, мы не выявили прогрессивного ухудшения его диастолическо) функции. У них соотношение пихов трансмитрального потока (E/A) находилос на том же уровне, что и у больных ГБ с "вольтажными" ЭКГ-признаками ГЛЖ На субмаксимальную физическую нагрузку больные ГБ с L-типом ГЛЖ реаги ровали достоверным увеличением объема левого предсердия, что сочеталось существенным возрастанием его пропульсивной деятельности. Об этом мы судя ли по приросту фракции изгнания левого предсердия, который достигнув пр нагрузке 79,4±0,9%, не отличался от такового, зарегистрированного у больны ГБ с "вольтажными" ЭКГ-признаками ГЛЖ (81,1±1,0%, р>0,05) (табл. 5). Следе вательно, у больных ГБ с L-типом ГЛЖ увеличенное левое предсердие в условр ях субмаксимальной физической нагрузки обеспечивает должное наполнени ригидного левого желудочка, указывая на сохранение компенсаторных возмо» ностей левого предсердия.

Таблица 5

Показатели (М±ш) диастолической функции левого желудочка, размера левого предсердия и его фракции изгнания в покое и при субмаксимальной физической нагрузке у больных ГБ II стадии._

Гр. обследован. Пик Е, см ПикА,см/с Е/А, ед РЛП, см ФИЛП,%

ГБ'с "вольт." А 43,111,2 51,71!,2 0,8310,03 3,8510,04 75,411,3

призн. ГЛЖ •

(п=21) Б 37,911,0* 62,211,1** 0,6110,02** 4,19«,07** 81,111,0*

ГБ с призн. А 44,3±1,2 52,111,1 0,8510,02 4,1010,03 74,311,6

"перегрузки"

ЛЖ (Ь-тип) Б 39,2±1,1* 61,611,0** 0,6310,01** 4,2610,07** 79,4Ю,9*

(п=9)

ГБ с призн. А 38,71!, 1 53,211,0 0,7310,02 4,2610,05 68,711,4

"Перегрузки"

ЛЖ (Д-тап) Б 34,610,8* 60,711,1* 0,57Ю,02* 4,4510,08* 68,211,0

(п=2!) ■

Примечание: п - число наблюдений, А - в покое, Б - при субмаксимальной физической нагрузке, * - отличие показателя от его фоновых значений достоверно. (р<0,05), ** - р<0,01.

Качественно иным было функциональное состояние левых отделов сердца у больных ГБ с Д-типом ГЛЖ. У данной категории больных поздней стадией ГБ дальнейшее увеличение массы миокарда левого желудочка сопровождалось прогрессивным ухудшением его функции расслабления. Об этом свидетельствовала значимое уменьшение пика Е, а отношение Е/А, составив 0,73±0,02 ед, не достигало аналогичных значений, полученных как у больных ГБ с "вольтажными" признаками ГЛЖ на ЭКГ (0,83+0,03 ед, р<0,05), так и у пациентов с Ь-типом гипертрофии (0,85+0,02 ед, р<0,05) ( габл. 5). Наряду с этим, больные ГБ с Д-типом ГЛЖ отличались наибольшими величинами левого предсердия (4,26±0,05 см, р<0,01).

Физическая нагрузка у больных ГБ с Д-типом гипертрофии обнаруживала развитие дальнейшей дилятации левого предсердия на фоне усугубления диастолической дисфункции левого желудочка (табл. 5). Важным явилось то обстоятельство, что в ответ на предъявляемое возмущение у данной категории больных ГБ мы не получили ожидаемого прироста фракции изгнания левого предсердия. Величина этого показателя, составив при нагрузке 68,2±1,0%, не отличалась от таковой, зарегистрированной в покое (68,7±1,4%, р>0,05), указывая на практическое "выключение" систолы левого предсердия из процесса диастолического не-

полнения ригидного левого желудочка (табл. 5). Такое состояние левого предсердия в условиях физической нагрузки у больных поздней стадией ГБ, имеющих Д-тип гипертрофии, интерпретировалось нами как ранний признак сердечной недостаточности. Нарушение диастолического наполнения ригидного левого желудочка у данной категории больных ГБ привело к снижению его насосно£ и сократительной функции, проявляясь в целом значительным редуцированием переносимости больными физической нагрузки и уменьшением мощности выполняемой нагрузки.

Учитывая, что у больных ГБ прослеживается явная зависимость межд> функциональной активностью левого предсердия и степенью нарушения диасто-лической функции левого желудочка, с одной стороны, и прогрессирования ГЛЖ, с другой, представилось целесообразным проследить, при каком же уровне диастолической дисфункции левого желудочка у больных ГБ развивается декомпенсация левого предсердия. Для этого была построена экспериментальная кривая, сопоставляющая размеры левого предсердия, его фракцию изгнания и коэффициент E/A, зарегистрированных у 105 больных ГБ и 34 здоровых лиц при выполнении ими субмаксимальной физической нагрузки.

Анализ построенной нами экспериментальной кривой подтвердил наличие зависимости между рассматриваемыми показателями (рис. I). Можно полагать, что при той степени нарушения диастолической функции левого желудочка, когда отношение пика Е к пику А находится на уровне не ниже 0,60 ед и размер левого предсердия не превышает 4,35 см - сохраняются стабильные значения фракции изгнания левого предсердия, свидетельствуя о компенсаторной реакции данного отдела сердца* направленной на поддержание адекватного наполнения ригидного левого желудочка. О нарушении компенсаторной роли левого предсердия и развитии сердечной декомпенсации можно говорить, как нам кажется, в том случае, когда у больных ГБ коэффициент E/A становится ниже 0,60 ед, а размер левого предсердия превышает 4,35 см.

Влияние гикоксических тренировок На течение начальной стадии ГБ

На I этапе исследования у 56 больных ГБ I стадии проводились барока-мерные гипоксические тренировки. Возраст больных, подвергшихся гипобаро-терапии составил в среднем 38,4+1,3 года, длительность заболевания - 5,27+0,3 года. У 34 (60,7%) больных в фоновых условиях регистрировалась мягкая артериальная гипертония, а 22 (39,3%) пациента имели умеренную артериальную гипертонию (NIH Publ., 1993). Ежедневная экспозиция больных в барокамере hü "высоте" 3200 м (рСЬ- 112 мм рт.ст.) составляла 70 минут, курс лечения - 15 дней.

Результаты исследования показали, что у больных начальной стадией ГБ не различающихся между собой при фоновых исследованиях во возрасту и дли тельности ГБ, клиническим проявлениям заболевания, а также по параметра;, центральной гемодинамики и уровню АД, обнаружилась неодинаковая реакшм

'ис 1. Зависимость передне-заднего размера левого предсердия (РЛП) и его >ракции изгнания (ФШТП) от степени нарушения диастолической функции [евого желудочка (E/A) в условиях субмахсимальной физичейсой нагрузки.

ia гипобарические тренировки. Большая часть больных (35 чел., 62,5%) реагина нал а на лечение стойким снижением АД на фоне улучшения клинико-¡ункциональных проявлений заболевания. Меньшая часть (21 чел., 37,5%) - не |еагировала положительно, обнаруживая ряд субъективных негативных прояв-епий. Так, у 16 больных в ответ на гипоксические воздействия отмечалось чащение ЧСС, 9 больных стали жаловаться на ноющие боли в области сердца, [ричем у 3 из них к 8-10 дню "подъемов" было зарегистрировано нарушение [роцессов реполяризации на ЭКГ. У 5 пациентов к 7-12 дню гипобаротерапии бнаружилась наджелудочковая экстрасистолическая аритмия.

Исследованиями Ф.З.Меерсона и соавт. (1978) было показано, что у спон-анно гипертензивных крыс в процессе адаптации к высотной гипоксии'снижается активность симпатической нервной системы за счет нормализации обме-ia катехоламинов. Это обстоятельство, по мнению автора, является одним из |еханизмов противогипертензивного действия экзогенной гипоксии. Учитывая то, для выяснения возможных причин разнонаправленных реакций на гипок-ию у обследованных нами больных ГБ была изучена фоновая активность ами-юоксидаз (АО) сыворотки крови и моноаминооксидаз (МАО) тромбоцитов, а акже оценено изменение анализируемых биохимических показателей под влия-ием курса барокамерных гипоксических тренировок.

При анализе полученных результатов оказалось, что у больных ГБ с положительным эффектом барокамерных гипоксических тренировок в фоновых

условиях активность АО сыворотки крови и МАО тромбоцитов, составив, соот ветственно, 0,58±0,04 нмоль/мг белка и 42,3+2,1 нмоль/мг белка, существенн( превышали значения аналогичных показателей, полученных у здоровых люде; (0,47±0,03 нмоль/мг белка и 35,7±2,3 нмоль/мг белка, соотвественно, р<0,05), ука зывая на повышенную активность симпатической нервной системы у этой кате гории больных. Под влиянием курса барокамерных гипоксических тренировок ; анализируемых больных ГБ прослеживалась нормализация активности моноа минергической системы, что проявлялось уменьшением до контрольных величш активности АО сыворотки крови (0,41±0,01 нмоль/мг белка, против 0,58±0,0-нмоль/мг белка до лечения, р<0,05) и МАО тромбоцитов (34,5±0,9 нмоль/мг бел ка, против 42,3+2,1 нмоль/мг белка до лечения, р<0,05).

В отличие от больных ГБ, имевших положительный эффект от тренировк1 экзогенной гипоксией, пациенты не реагировавшие положительно на лечение, ] фоновых условиях характеризовались существенным снижением (по сравнению < нормой) активности АО сыворотки крови (0,36+0,02 нмоль/мг белка, против 0,47±0,03 нмоль/мг белка в норме, р<0,01) и тенденцией к уменьшению актив ности МАО тромбоцитов (31,2±1,9 нмоль/мг белка, против 35,7+2,3 нмоль/м! белка в норме, р> 0,05). В процессе барокамерных гипоксических тренировок ; данной группы больных ГБ не происходило значимых сдвигов в активности АС сыворотки крови, в то же время регистрировалось дальнейшее снижение актив ности МАО тромбоцитов (24,7±2,0 нмоль/мг белка, против 31,2±1,9 нмоль/м; белка до лечения, р<0,05). Согласно результатам исследования М.З.Горкин; (1981), одним из основных путей катаболизма катехоламинов является окисли тельное дезаминироваиие, катаболизируемое аминооксидазами в сыворотк крови. По мнению О.НоЯтап ег а1. (1984), уровень этой ферментативной си стемы у человека генетически детерминирован и при ГБ наблюдается дефег ферментативных систем катаболизма катехоламинов. В связи с этим правомер ной представляется интерпретация обнаруженных нами, у части больных ГБ из менений моноаминергичесхой медиации как проявление ограничения резервны; возможностей ферментативной системы.

Можно полагать, что выделенные нами две группы больных ГБ, видимо являются пациентами с различными патогенетическими вариантами заболева .ния, отличающимися не только особенностями регуляторных перестроек, но I своеобразием гемодинамических ответов на лечение экзогенной гипоксией. ^ больных ГБ, имеющих высокую фоновую активность моноаминергической си стемы, гипоксические тренировки способствуют улучшению клинического тече ния заболевания, обеспечивая стабильную нормализацию АД и редукции ОПСС. У больных ГБ со сниженной фоновой активностью и реактивностью мо ноаминергической системы гипоксические тренировки неэффективны и сопро вождаются развитием побочных эффектов. Следовательно, такой показател!-

сак активность АО сыворотки крови, можно использовать в качестве предикто-за эффективности гипоксических тренировок у больных начальной стадией ГБ.

На II этапе работы у 26 больных ГБ I стадии в возрасте 43,2±1,6 лет и длительностью ГБ - 5,64±0,7 года проводилась 30-дневная адаптация к условиям вы-;окогорья Туя-Ашу. Для высокогорной климатотерапии отбирались пациенты, у соторых фоновая активность АО сыворотки крови превышала 0,47 нмоль/мг Зелка и при этом они хорошо переносили контрольные "подъемы" в барокамере. В фоновых условиях у М (65,4%) больных регистрировалась мягкая артери-шьная гипертония, а у остальных 9 (34,6%) - умеренная артериальная гиперто-

1ИЯ.

Результаты исследования показали, что у больных начальной стадией ГБ с ювышенной фоновой активностью моноаминергической системы 30-дневная щаптация к условиям высокогорья сопровождается стойким гипотензивным »ффектом при хорошей переносимости лечения (табл. 6). В механизме снижения \Д в процессе высокогорной адаптации ведущая роль принадлежала уменьше-шю ОПСС, свидетельствуя о снижении тонуса резистивных сосудов под влия-■шем экзогеной гипоксии. Это сочеталось с относительным урежением частоты :ердечных сокращений.

Таблица 6

Изменение показателей (М±ш) центральной гемодинамики под влиянием высокогорной климатотерапии у больных ГБ

Показатели | До лечения | После курса ВГКТ 1 Р

ЗАД, мм рт.ст. 163,7+3,8 132,6±3,1 <0,01

ЦАД, мм рт.ст. 99,2+2,0 84,5±1,4 <0,01

ЧСС, уд/мин 68,6±1,5 59,7±2,0 <0,05

/И, мл/м2 49,2±2,3 52,1±2,2 нд

2И, лУмин/м2 3,37±0,18 3,12±0,13 нд

ЭПСС, дин.с.см 5 1673±40,1 1435±38,7 <0,01

Примечание: САД - систолическое АД, ДАД - диастолическое АД, ЧСС - частота сердечных сокращений, УИ - ударный индекс, СИ - сердечный индекс, ОПСС общее периферическое сосудистое сопротивление, ВКГТ - высокогорная кли-латотерапия, Р - достоверность отклонения показателя от фоновых Значений

Проведенная нами индивидуальная оценка эхокардиографических структур сердца обнаружила, что у 21 из 26 больных ГБ, отобранных для высокогорий климатотерапии, в фоновых условиях выявлялись начальные признаки ГЛЖ concentric LV remodeling). У них же отмечалось нарушение функции расслабле-(ия левого желудочка, что сочеталось с увеличением левого предсердия и воз->астанием его фракции изгнания (табл. 7). Последнее указывало на состояние иперфункции увеличенного левого предсердия. Под влиянием 30-дневной адап-ации к условиям высотной гипоксии у анализируемых больных ГБ мы не

Таблица 1

Изменение показателей (Mira) диастолической функции левого желудочка под влиянием высокогорной климатотрапии у больных ГБ

Показатели | До лечения | После курса ВГКТ 1 Р

РЛП, см 3,62±0,04 3,51+0,03 <0,05

Пик Е, см/с 49,8±1,3 56,6+1,4 <0,05

Пик А, см/с 46,7±1,2 41,3±1,1 <0,01

Е/А, ед 1,06+0,03 1,37+0,03 <0,01

ФИЛП, % 81,0±0,9 77,5±1,0 <0,05

Примечение: ВКГТ - высокогорная климатотерапия, Р - достоверность от клонения показателя от фоновых значений

обнаружили значимых отклонений со стороны толщины стенок и массы мио карда левого желудочка. Однако, несмотря на отсутствие признаков регрессш ремоделированного миокарда левого желудочка, при оценке изменений показа телей внутрисердечной гемодинамики под влиянием высокогорной адаптацш обнаруживалось существенное улучшение функции расслабления миокарда, чтс проявлялось положительной перестройкой структуры диастолического напол нения левого желудочка, когда решающую роль в этом процессе обретала ее ранняя фаза (табл. 7). Так, у больных ГБ коэффициент Е/А, составив к конц} курса терапии 1,37±0,03 ед, приближался к значениям аналогичного показателя полученного у здоровых людей (1,42±0,02 ед).

Любопытным представилось то обстоятельство, что к концу курса высо когорной климатотерапии у больных ГБ происходило статистически значимо! уменьшение РЛП (табл. 7). При этом фракция изгнания левого предсердия уменьшившись к концу лечения до 77,5±1,0%, уже не отличалась от величинь таковой, отмеченной у здоровых людей (75,6+0,6%, р>0,05). Следовательно адаптация к высотной гипоксии у больных ГБ с начальной ГЛЖ, с одной сторо ньг, обеспечивает значительное улучшение диастоличесхой функции левого же лудочка, а с другой - способствует уменьшению размера левого предсердия с ни велированием его гиперфункции.

Улучшение фукционаяьной активности миокарда под влиянием высоко горной климатотерапии сопровождалось у больных ГБ значимым возрастаниел физической работоспособности. Об этом свидетельствовало обнаруженное нам! увеличение достигнутой мощности физической нагрузки, индексированные по казатели которой, составив к концу лечения 512,8±17,3 кГм/мин/м2, достовернс превышали уровни нагрузки, зарегистрированные до лечения (442,3±19,1 кГм/мин/м2, р<0,05). И, если до подъема в горы 73,1% обследованных нам! больных имели высокую толерантность к физической нагрузке, а 26,9% - сред нюю, то после курса высокогорной климатотерапии количество больных, пре

одолевавших высокие ступени нагрузки, достигало 93,3% и лишь 7,7% больных после лечения выполняли средние мощности физической нагрузки.

Нами также было изучено влияние 30-дневной адаптации к высотной гипоксии на изменение некоторых нейрогуморальньгх систем и липидный спектр крови. Результаты исследования показали, что пребывание в горах у больных ГБ способствовало нормализации функционирования моноаминергической системы, на что указывало обнаруженное нами уменьшение до контрольных величин активности АО сыворотки крови (0,45±0,02 нмоль/мг белка, против 0,62±0,03 нмоль/мг белка до лечения, р<0,05) и МАО тромбоцитов (36,7±1,0 нмоль/мг белка, против 42,612,2 нмоль/мг белка, р<0,05). Оценка изменений содержания нейрогормонов (ренина и альдостерона) в плазме крови под влиянием высокогорной климатотерапии обнаружила, что улиц с исходно повышенной их активностью к концу курса лечения происходило уменьшение содержания как ренина, так и альдостерона в плазме крови. При этом величина первого показателя снизилась до 1,48+0,31 нг/мл/ч (против 2,53±0,36 нг/мл/ч до лечения, р<0,05), а второй показатель уменьшился до 153,0± 20,7 пг/мл (против 235,8+32,2 пг/мл до лечения, р<0,05).

Представили интерес результаты исследования изменений липидного спектра крови у больных ГБ в процессе высокогорной климатотерапии. У 11 из 26 обследованных нами больных ГБ в фоновых условиях содержание общего холестерина сыворотки крови превышало 200 мг/дл, составив в среднем 237,8±6,6 мг/дл. Это сочеталось с существенным возрастанием холестерина липопротеи-дов низкой плотности (ХС ЛПНП - 168,2±8,0 мг/дл) и тенденцией к увеличению холестерина липопротеидов очень низкой плотности (ХС ЛПОНП - 29.2±1,7 мг/дл). К концу 30-дневной адаптации к высотной гипоксии у больных ГБ происходило достоверное уменьшение содержания общего холестерина сыворотки крови (181,5+10,2 мг/дл, против 237,816,6 мг/дл до лечения, р<0,05). А уровни ХС ЛПНП и ХС ЛПОНП, составив 131,5110,2 мг/дл и 26,912,9 мг/дл, соответственно, достигали своих нормальных значений. Кроме этого у больных ГБ регистрировалось статистически значимое увеличение холестерина липопротеидов высокой плотности (45,7+0,9 мг/дл, против 40,612,2 мг/дл до лечения, р<0,05). Следовательно, можно полагать, что у больных ГБ 30-дневная адаптация к условиям высотной гипоксии может оказывать коррегируюший эффект на липидный спектр крови. Полученные нами данные совпадают с результатами исследования М.М.Миррахимова (1984), Ф.З.Меерсона (1989), Ф.З.Меерсона и со-авт. (1990), Т.М.Мураталиева и соавт. (1995), показавшими, что адаптация к условиям высотной гипоксии у лиц с гиперхолестеринемией оказывает гиполи-пидемический эффект за счет снижения содержания холестерина атерогенных фракций липопротеидов.

С целью изучения отдаленного эффекта гипоксичесхих воздействий у 22

больных ГБ, получивших курс барохамфных гипоксических тренировок и у 17 пациентов, прошедших курс высокогорной климатотерапии, в течение 1,5 лет проводилось проспективное наблюдение. При этом за весь период наблюдения у больных ГБ каждые 4-5 месяцев повторялись курсы барокамерных гипоксиче-ских тренировок. В общей сложности они получили по 4 курса гипобаротера-пии. Контролем служили 12 больных ГБ, рандомизированных по возрасту, длительности ГБ и клинико-функциональным проявлениям заболевания, которые в силу тех или иных причин отказывались от предлагаемых им лечебных мероприятий.

Полученные к концу 1,5-летнего наблюдения результаты показали, что у анализируемых нами больных ГБ, благодаря проведению регулярных курсов ги-поксических тренировок, в течение всего периода удерживались нормальные уровни АД, сопровождаясь положительными сдвигами со стороны клинической картины заболевания. Причем у 19 (48,7%) пациентов отмечалось снижение ме-теотропности. Важным представилось то обстоятельство, что проведение у больных ГБ регулярных гипоксических тренировок оказывало стойкий благоприятный эффект на показатели диастолической функции левого желудочка и функциональное состояние левого предсердия. При этом, зарегистрированное нами уже после первого курса гипоксических тренировок существенное увеличение физической работоспособности, удерживалось в течение всего 1,5-летнего проспективного наблюдения.

В отличие от больных ГБ, получавших курсы гипоксических тренировок, в контрольной группе пациентов, отказавшихся от лечебно-профилактических вмешательств, через 1,5 года наблюдения выявлялись признаки прогрессирова-ния заболевания. Так, к концу проспективного наблюдения у данной категории больных регистрировалось достоверное "увеличение диастолического АД (102,3±1,1 мм рт.ст., против 95,7±1,3 мм рт.ст. в начале наблюдения, р<0,05). Это сочеталось со значимым возрастанием ОПСС, уровни которого, составив к концу наблюдения 1920±42,7 дин.с.см 5, превышали аналогичные величины, отмеченные в начале наблюдения (1567±26,6 дин.с.см 5, р<0,01). При проведении индивидуальной оценки динамики эхокардиографических структур сердца оказалось, что у 4 из 12 больных ГБ,-величины Тзс, Тмжп и ИММ, составив к концу наблюдения 1,08±0,02 -см, 1,17±0,03 см и 158,2±5,7 г/м2, соответственно, существенно превышали значения аналогичных показателей, зарегистрированных в начале наблюдения (1,02+0,01 см, 1,10±0,02 см и 113,8±3,9 г/м2, соответственно, р<0,01), свидетельствуя о развитии у них явной ГЛЖ. При оценке изменений параметров диастолической функции левого желудочка у анализируемых нами больных ГБ к концу проспективного наблюдения выявлялись достоверные признаки нарастания ригидности миокарда. Негативные сдвиги со стороны | функции расслабления левого желудочка сказались и на физической работоспо-

собности больных. Так, если в фоновых условиях у больных ГБ, достигнутая мощность физической нагрузки составляла 464,3±17,2 кГм/мин/м2, то через 1,5 года наблюдения уровни этого показателя уменьшились до 411,6±15,5 кГм/мин/м2 (р<0,05).

Таким образом, проведенное нами исследование в целом позволяет признать целесообразность использования у значительной части больных начальной стадией ГБ регулярных гипоксичесхих тренировок с целью лечения и вторичной профилактики заболевания. Применение при ГБ прерывистых гипокси-ческих воздействий не только оказывает положительный лечебный эффект, но и предупреждает прогрессирование заболевания. При отборе больных для гипо-баротерапии в качестве предиктора эффективности следует учитывать степень активности и реактивности моноаминергической системы, одновременно оценивая переносимость пациентами экзогенной гипоксии.

Накопленный к настоящему времени опыт свидетельствует о сложном и не до конца изученном механизме лечебного эффекта экзогенной гипоксии. Тем не менее можно утверждать, что терапевтическое действие гипоксических тренировок у больных ГБ связано, с одной стороны, с нормализацией функционирования симпатической нервной системы, а с другой - со снижением активности ре-нин-ангиотензин-альдостероновой системы.

Терапевтическая эффективность ингибиторов АПФ в ранней стадии ГБ

Трехмесячное лечение ингибитором АПФ рамиприлом получали 11 больных ГБ без ГЛЖ и 15 - с начальными признаками ГЛЖ (concentric LV remodeling). Результаты исследования показали, что у больных ГБ без ГЛЖ под влиянием рамиприла происходила стойкая нормализация АД (121,3±2.0/82,4±1,3 мм рт.ст., против 148,9± 4,1/96,713,2 мм рт.ст. до лечения, р<0.01). Среди больных ГБ с начальной ГЛЖ у 9 пациентов АД снизилось до нормальных величин (127,0± 1,6/80,2±1,2 мм рт.ст., против 154,8±2,3/98,2+1,5 мм рт.ст. до лечения, р<0,01), а у остальных 6 пациентов АД редуцировалось в среднем со 165,4±3,2/101,6±1,7 до 143,2±1,8/92,2±1,1 мм рт.ст. (р<0.01). Кроме этого, в обеих анализируемых группах больных ГБ трехмесячный курс терапии рамиприлом способствовал значимому уменьшению прессорной реакции на субмаксимальную физическую нагрузку. Так, если до лечения уровни систолического и диа-столического АД при физической нагрузке достигали 216,3± 2,9/103,2±2,4 мм рт.ст. у больных ГБ без ГЛЖ и 228,3±5,8/112,6±4,0 мм рт.ст. у больных ГБ с начальной - ГЛЖ, то к концу терапии прирост АД, составив, соответственно, 190,4+3,9/90, !±2,6 мм рт.ст. и 192,1± 6,4/96,1+3,7 мм рт.ст., оказался гораздо менее выраженным (р<0,01). Полученные результаты свидетельствовали о том, что при ГБ ингибиторы АПФ способны сдерживать резкие подъемы АД не только в условиях покоя, но и при выполнении больными интенсивной мышечной рабо-

ты. Эффективную суточную дозу препарата составляли 5 мг.

Антигипертензивный эффект рамиприла как в покое, так и в условиях субмаксимальной физической нагрузки, обусловливался, очевидно, вазодилята-цией, вызванной лекарством. Об этом мы судили по динамике ОПСС: было обнаружено существенное снижение этого показателя под влиянием лечения рами-прилом как у больных ГБ без ГЛЖ (1392±31 дин.с.см5, против 1571+42 дин.с.см'5 до лечения, р<0,05), так и у пациентов с начальной ГЛЖ (1469±45 дин.с.см 5, против 1730±34 дин.с.см5 до лечения, р<0,05). Причем, субмаксимальная физическая нагрузка, выполняемая больными после трехмесячного курса лечения рамиприлом, сопровождалась гораздо более выраженным снижением ОПСС, нежели до лечения. Так, если до начала терапии абсолютные величины ОПСС, зарегистрированные при физической нагрузке, составили 836±23 дин.с.см ' у больных ГБ без ГЛЖ и 954+21 дин.с.см-3 у больных ГБ с начальной ГЛЖ, то к концу курса лечения выличины анализируемого показателя под влиянием физической нагрузки снижались, соответственно, до 704+33 дин.с.см 5 и 732±34 дин.с.см 5 (р<0,05).

Благодаря вазодилятирующем'у эффекту рамиприла и его способности уменьшать прессорную реакцию на физическую нагрузку, у больных ГБ после курса лечения отмечалась тенденция к более медленному приросту ЧСС по мере возрастания мощности предъявляемого возмущения. Последнее свидетельствовало о более рациональной приспособительной реакции сердечно-сосудистой системы к условиям физической нагрузки у больных ГБ под влиянием ингибиторов АПФ.

Проведенный нами индивидуальный анализ динамики структуры миокарда в процессе терапии рамиприлом у 5 из 11 наблюдаемых нами больных ГБ без ГЛЖ обнаружил значимое уменьшение толщины задней стенки левого желудочка (0,78± 0,01 см, против 0,84± 0,01 см до лечения, р<0,01) и межжелудочковой перегородки (0,79±С,01 см, против 0,87±0,01 см до лечения, р<0,01). Благодаря этому, масса миокарда левого желудочка уменьшалась с 158,2±4,3 г до 137,2±4,1 г, то есть на 21 г (р<0,05). Полученные нами данные согласуются с результатами экспериментальных исследований Е.О.РгоМкЬ (1989), в которых установлено, что ингибиторы АПФ отчетливо уменьшают толщину стенок и мышечную массу не только гипертрофированного, но и негипертрофированного миокарда. Среди больных ГБ с начальной ГЛЖ под влиянием терапии рамиприлом достоверная регрессия массы миокарда достигнута у 9 пациентов.

При изучении динамики показателей насосной и сократительной функций левого желудочка у обследованных нами больных ГБ, независимо от степени регрессии массы миокарда, прослеживалась одинаковая закономерность в изменении анализируемых параметров. Так, у больных ГБ с исходными признаками гиперфункции миокарда левого желудочка, проявляемой увеличением (по срав-

нению со здоровыми людьми) ФВ, % ДБ и УсГ к концу курса лечения рамипри-лом регистрировалось снижение до контрольных значений как величин ФВ и % ДБ, так и Ус£ указывая на экономизацию деятельности миокарда левого желудочка под влиянием курсового применения ингибиторов АПФ.

Как следует из данных, представленных в табл. 8, в процессе трехмесячного лечения рамиприлом у больных ГБ без ГЛЖ в условиях покоя исходно не измененные показатели функции расслабления левого желудочка оставались таковыми и после терапии. Любопытным представилось то обстоятельство, что к концу курса лечения у больных ГБ без ГЛЖ происходило достоверное уменьшение РЛП, величины которого, достигнув 3,52±0,05 см, уже не отличались от значений аналогичного показателя, полученного у здоровых людей (3,41+0,03 см, р>0,05). Курсовое применение рамиприла у данной категории больных ГБ приводило к значимому снижению диастолической дисфункции левого желудочка и нивелированию гиперфункции левого предсердия, выявляемых при субмаксимальной физической нагрузке. Так, если у них до лечения при физической нагрузке регистрировалось достоверное падение пика Е, то после терапии отмечалась лишь тенденция к уменьшению зтого показателя (табл. 8). А отношение пика Е к пику А, составив к концу лечения 1,10+0,04 ед, существенно превышало аналогичные величины, полученные до лечения (0,89+0,02 ед, р<0,01). Благодаря значимому уменьшению ригидности левого желудочка, у больных ГБ без ГЛЖ к концу курса терапии рамиприлом прирост на нагрузку пика А, составив 15%, был гораздо менее выраженным, чем до лечения (29%, р<0,01) а приравнивался к значениям такового, полученного у здоровых людей (16%). И, если до лечения в ответ на физическую нагрузку происходило достоверное увеличение левого предсердия, то к концу терапии величина этого показателя при физической нагрузке не изменялась (табл. 8), что в целом свидетельствовало о благоприятном влиянии ингибиторов АПФ на структуру левого предсердия и его функциональное состояние как в покое, так и при физической нагрузке, у больных ГБ без ГЛЖ.

Курсовое применение рамиприла у больных ГБ с начальной ГЛЖ способствовало существенному улучшению показателей диастолической функции левого желудочка в условиях. покоя и сдерживанию усугубления диастолической дисфункции при субмаксимальной физической нагрузке (табл. 8). Это сочеталось со значительным уменьшением размера левого предсердия и снижением исходно повышенной функциональной активности данного отдела сердца.

Важным показателем эффективности проводимой терапии является изменение в процессе лечения толерантности к физической нагрузке. Результаты ис-:ледования показали, что в обеих анализируемых нами группах больных ГБ к соуцу курса лечения рамиприлом регистрировался достоверный прирост пока-¡ателей переносимости физической нагрузки. Так, если у больных ГБ без ГЛЖ

Таблица 8

Изменение показателей (М±т) диасгголической функции левого желудочка и состояния левого предсердия в покое и при субмаксимальной физической нагрузке у ббльных ГБ 1 ст. в процессе лечения рамиприлом

Показатели Больные ГБ без ГЛЖ Р Больные ГБ с начальной ГЛЖ Р

' До лечения После лечения до лечения | После лечения

Пик Е, см/с А 57,4±1,3 58,6±1,3 нд 48,0±1,7 56,912,0 <0,05

Б 52,511,4* 56,7±1,5 <0,05 42,411,4* 52,1±1,3* <0,05

Пик, А, см/с А 45,41),3 45,811,4 НД 46,711,3 45,211,5 НД

Б 58,9±1,6** 52,611,3* <0,05 57,ЗЦ,4** 53,411,6* НД

ЕУА, ед А 1,26±0,04 !,28±0,05 НД 1,02^0,02 1,2510,04 <0,01

Б 0,89±0,02** 1,1010,04* <0,01 0,74±0,03** 0,9810,03** <0,01

РЛП, см А 3,67±0,03 3,52±0,05 <0,05 3,69±0,03 3,5810,04 <0,05

Б 3,85Ю,02** •3,5410,03 <0,05 3,8810,04** 3,6410,03 <0,05

ФИЛП, % А 77,3+0,6 76,4±0,6 НД ' 77,911,1 77,411,2 нд

Б . 84,610,7** 83,9±0,6** НД 83,510,8* 83,810,9** ВД

Примечание: А - в покое, Б - при субмаксимальной физической нагрузке, Р - достоверность отклонения пока' зателя при лечении от фоновых значений, нд - отличия не достоверны (р<0,05), * - отклонения показателя, полученного при физической нагрузке, от фоновых значений достоверно (р<0,05), ** - р<0,01

до начала лечения, достигаемая мощность физической нагрузки составляла 457,2±21,0 кГм/мин/м2, то после курса терапии величина этого показателя поднялась до 528,1±24,3 кГм/мин/м2 (р<3,05). И, что важно, в результате лечения все больные ГБ без ГЛЖ (100%) показывали высокую толерантность к физической нагрузке, в то время как до лечения высоких мощностей физических нагрузок достигали 72,7% больных, а 27,3% - выполняли средние мощности предъявляемых нагрузок.

У больных ГБ с начальной ГЛЖ к концу курса лечения также происходил статистически значимый прирост достигаемой мощности физической нагрузки (494,4±22,8 кГм/мин/м2, против 425,3±24,6 кГм/мин/м2 до лечеия, р<0,05), что сопровождалось переходом части пациентов из подгруппы со средней толерантностью к физической нагрузке в подгруппу с высокой переносимостью предъявляемого возмущения.

Таким образом, обнаруженное нами существенное возрастание толерантности к физической нагрузке у больных ГБ под влиянием терапии рамиприлом свидетельствовало о высокой терапевтической эффективности ингибиторов АПФ при лечении начальной стадии заболевания.

Терапевтическая эффективность ингибиторов АПФ в поздней стадии ГБ

В поздней стадии заболевания терапевтическая эффективность рамиприла оценивалась нами у 15 больных ГБ с "вольтажными" ЭКГ-признаками ГЛЖ и у 12 - с ЭКГ-признаками "перегрузки" левого желудочка и Д-типом гипертрофии. При индивидуальном анализе изменений системного АД в процессе терапии рамиприлом оказалось, что среди больных ГБ с "вольтажными" признаками ГЛЖ на ЭКГ у 4 пациентов происходила нормализация как систолического, так и диастолического АД, уровни которых достигали к концу лечения 135,0±1,6/ 87,1+0,9 мм рт.ст. (против 172,2±3,7/111,5±2,1 мм рт. ст. до лечения, р<0,001). У остальных 11 пациентов, благодаря лечению, наблюдался переход АД из стадии умеренной и выраженной гипертонии в стадию мягкой гипертонии. Так, у них уровни АД, составив к концу терапии 143,б±2,9/95,8±1,3 мм рт.ст., были значимо ниже своих показателей, зарегистрированных до лечения (179,3± 3,4/114,4±2,2 мм рт.ст., р<0,01).

Среди больных ГБ с признаками ^перегрузки" левого желудочка у 2 пациентов АД в результате терапии рамиприлом нормализовалось (136/88 мм рт. ст., против 173/112 мм рт.ст. до лечения), а у остальных 10 пациентов систолическое и диастолическое АД, снизившись, соответственно, с 180,5+5,2 мм рт.ст. до 145,4±3,6 мм рт.ст. (р<0,0!) и с 1 !5,2±3,1 мм рт.ст. до 96,0±1,9 мм рт.ст. (р<0,01) также переходило из стадии умеренной и выраженной гипертонии в стадию мяг-сой гипертонии. Эффективную суточную дозу рамиприла в обеих группах боль-1Ых ГБ составляли 7,5-10 мг.

По аналогии с больными начальной стадией ГБ у пациентов с поздней стадией заболевания трехмесячный курс терапии рамиприлом обеспечивал снижение кровяного давления не только в условиях покоя, но и ликвидировал резкие его подъемы при выполнении больными интенсивной мышечной работы. Так, если до лечения уровни АД, составив на высоте субмаксимальной физической нагрузки 234,2± 2,6/127,1+1,9 мм рт.ст. у больных с "вольтажными" признаками ГЛЖ на ЭКГ и 243,4±2,7/134,9±1,3 мм рт.ст. у больных ГБ с ЭКГ-признаками "перегрузки" левого желудочка, достигали предельно допустимых для физической нагрузки величин АД (В.С.Волков, А.Е.Цикулин, 1989), то по окончании курса терапии рамиприлом прессорная реакция на нагрузку в обеих анализируемых группах больных оказалась гораздо менее выраженной (203,1+4,9/104,3+2,0 мм рт.ст. и 205,3±5,0/106,4+2,2 мм рт.ст., соответственно, р<0,01).

Как у больных ГБ с "вольтажными" ЭКГ-признаками ГЛЖ, так и у лиц с ЭКГ-признаками "перегрузки" левого желудочка к концу трехмесячного приема рамиприла происходило существенное уменьшение ОПСС. Так, благодаря лечению, уровни ОПСС у первых достигали 1587156 дин.с.см5 (против 1994±68 дин.с.см-5 до лечения, р<0,01), а у вторых - 1635±74 дин.с.см-5 (против 2239+87 дин.с.см-5 до лечения, р<0,01). Полученные данные еще раз подтвердили ранее высказанное предположение о преимущественном влиянии ингибиторов АПФ на тонус резистивных сосудов. При этом вазодилятирующий эффект препарата проявлялся не только в условиях покоя, ио и при выполнении больными субмаксимальной физической нагрузки, свидетельствуя о том, что ингибиторы АПФ способны уменьшать нагрузочную сопротивляемость резистивных сосудов как в ранней, так и в поздней стадии ГБ.

Лечение рамиприлом у больных поздней стадией ГБ сопровождалось достоверной регрессией ГЛЖ (рис. 2). Это у больных ГБ с "вольтажНыми" признаками ГЛЖ на ЭКГ сопровождалось существенным улучшением функции расслабления левого желудочка как в покое, так и в условиях физической нагрузки (табл. 9). Что же касается показателей насосной и сократительной функций миокарда, то оказалось, чго у больных ГБ с"вольтажными" признаками ГЛЖ исходно нормальные величины ФВ, % ДБ и УсГ оставались такими же и после кур-, са терапии (табл. 10). Не изменялась и реакция анализируемых переменных на субмаксимальную физическую нагрузку.

Представляли интерес результаты оценки влияния рамиприла на показатели внутрисердечной гемодинамики у больных ГБ с ЭКГ-призиаками "перегрузки" левого желудочка и Д-гипом ГЛЖ. Оказалось, что трехмесячное лечение рамиприлом у данной категории больных ГБ способствовало устране нию проявлений латентной сердечной недостаточности. Как следует из данных представленных в табл. 9, регрессия ГЛЖ, достигаемая у больных ГБ с Д-типои

Рис.2 Изменение массы миокарда левого желудочка (ММЛЖ) у больных ГБII стадии при лечении рамиприлом

А Б

Примечание: А - больные ГБ с ''вольтажными" признаками ГЛЖ на ЭКГ, 5 - больные ГБ с ЭКГ-признаками '"перегрузки" ЛЖ и Д-типом ГЛЖ

"ипертрофии, сочеталась со значимым улучшением показателей диастолической функции в условиях покоя и редуцированием нарастания диастолической дисфункции левого желудочка при физической нагрузке.

Обнаруженный нами эффект рамиприла был, вероятно, обусловлен тем, по ингибиторы АПФ подавляют высвобождение норадреналина в синаптиче-:ких окончаниях, уменьшая тем самым влияние симпатической нервной системы (а миокард (О-ШсИагсЙ е1 а!., 1991; 1.51шЬап « а!., 1991).Кроме этого С.О.ВгШа 1 а!. (1992) полагают, что повышение податливости левого желудочка под влия-шем лечения ингибиторами АПФ является следствием устранения известного штозогенного эффекта ангиотензина-П и альдостерона в отношении фиброзной канн, а, возможно, частичного обратного развития структурных изменений со тороны соединительнотканных элементов сердца.

Снижение ригидности миокарда левого желудочка у больных ГБ с Д-ипом ГЛЖ приводило к достоверному уменьшению левого предсердия !.94±0,07 см, против 4,25+0,05 см до лечения, р<0,05) и, что важно, к возрас-нию его фракции изгнания (73,7+1,2%. против 68,5+1,3% до лечения, р<0,05), шдетельствуя об улучшении функции данного отдела сердца, когда систола ле-зго предсердия вновь обретала гемодинамическую значимость (табл. 9).

Таблица 9

Изменение показателей (М±ггт) диастолической функции, размера левого предсердия и его фракции изгнания у больных ГБ II стадии в процессе лечения рамиприлом

Показатели ГБ с "вольт." призн. ГЛЖ на ЭКГ Р ГБ сЭКГ-призн. 'нерегр." ЛЖ и Д-типом Р

До лечения После лечения До лечения После лечения

Пик Е, см/с А 43,2±1,2 48,3±1,5 <0,05 38,6+1,2 42.9+1,2 <0,05

В 37,8+1,0* 42,9±1,1 <0,05 34,5+0,9* 39,7±1,0 <0,05

Пик, А, см/с А 51,б±|,2 47,2±1,3 <0,05 53,2+1,2 49,8±1,3 НД

Б 62,0+1,1** 58.4±1,4** <0,05 60,6+1,1* 61,2±1,2** НД

E/A, ед А 0,84+0,03 1.03±0,04 <0,05 0,72+0,03 0,86±0,03 <0,05

Б 0,б1±0,02** 0.74±0,02** <0,01 0,57±Q,02* 0,65±0,02 <0,01

РЛП.см А, 3,82+0,04 3,69±0,03 <0,05 4,25+0,05 3,94+0,07 <0,05

Б 4,17+0.06** 3,88±0.04* <0,01 4,43+0,08** 4,17+0,08* <0,05

ФИЛП,% А 75,3+1.4 72,0±1,5 НД 68,5+1.3 73,7+1,2 <0,05

Б 81,1 + 1.1* 78,6±1,0* НД 68,3±1,0 79,2+1,1* <0,01

Примечание: А - в покое, Б - при субмаксимальной физической нагрузке. Р - достоверность отклонения показателя при лечении от фоновых значений, нд - отличия не достоверны (р<0,05), * - отклонения показателя, полученного при физической нагрузке, от фоновых значений достоверно (р<0,05), ** - р<0.01

Таблица 10

Изменение показателей (М±ш) систолической функции миокарда у больных ГБ И стадии в проце лечения

рамиприлом

Показтели ГБ с "вольт." призн ГЛЖ на ЭКГ Р ГБ с ЭКГ-призн. "перегр " ЛЖ и Д-типом Р

До лечения | После лечения До лечения После лечения

ФВ, % А 66,1±1,3 67,4+1,3 НД 59,711,3 65,511,2 <0,05

Б 69,811,0** 71,311,1** нд 56,211,2 69,611,0* <0,05

% Д8,% А 36,4±1,0 37,611,1 нд 31,911,1 36,211,0 <0,05

Б 39,8±0,9* 40,911,0* нд 29,711,0 39,811,1* <0,01

УсГ, с-' А 1,20±0,02 1,2310,02 нд 1,0410,02 1,1910,03 <0,01

Б 1,6810,04** 1,7210,04** нд 1,3710,03* 1,69+0,04** <0,01

Примечание: А - в покое, Б - при субмаксимальной физической нагрузке, Р - достоверность отклонения показателя при лечении от фоновых значений, нд - отличия не достоверны (р<0,05), * - отклонения показателя, полученного при физической нагрузке, от фоновых значений достоверно (р<0,05), ** - р<0,01

И, если до лечения при субмаксимальной физической нагрузке мы не находили прироста фракции изгнания левого предсердия, что расценивалось нами как ранний признак сердечной недостаточности, то после курса терапии величина этого показателя, составив при нагрузке 79,2±1,1%, достоверно превышала свои значения, полученные в покое (73,7±1,2%, р<0,05) (табл. 9). Благодаря лечению становилась более выраженной и реакция на нагрузку скорости потока в систолу предсердия (61,2+1,2 см/с, против 49,8+1,3 см/с в покое, р<0,01).

Улучшение функциональной активности левого предсердия у больных ГБ с Д-типом ГЛЖ сочеталось с нормализацией показателей насосной и сократительной функций миокарда. Обращало на себя внимание то, что в результате лечения анализируемые больные ГБ стали реагировать на субмаксимальную физическую нагрузку существенным приростом ФВ левого желудочка (69,6± 1,0%, против 65,5±1,2% в покое, р<0,05) (табл. 10). А абсолютные величины % ДБ и УсГ, достигнув на высоте нагрузки, соответственно, 39,8±1,1% и 1,69+0,04 с->, намного превышали значения аналогичных показателей, найденных при нагрузке до лечения (29,7±1,0% и 1,37+0,03 с1, соответственно, р<0,01).

Налаживание процессов диастолического наполнения левого желудочка и восстановление его сократительной способности у больных ГБ с Д-типом ГЛЖ в процессе лечения рамиприлом способствовало значительному улучшению физической работоспособности. Так, если до лечения достигаемая мощность нагрузки составляла у них 251,4+20,3 кГм/мин/м2, то к концу терапии этот показатель возрос до 337,7±17,9 кГм/мин/м3 (р<0,05). При этом 25% анализируемых больных ГБ стали выполнять высокие, а 75% - средние мощности нагрузок, и ни один больной не обнаруживал низкой толерантности к физической нагрузке.

Таким образом, ингибиторы АПФ при ГБ можно рассматривать как анти-гипертензивное средство с кардиопротекторным действием, потенциально снижающим опасность развития застойной сердечной недостаточности и летальность больных.

В целом, полученные нами данные свидетельствуют о широком спектре терапевтического действия и высокой гемодинамической эффективности ингибиторов АПФ у больных ГБ, что позволяет рекомендовать применение препаратов данной группы как в ранней.фазе заболевания, так и в поздних стадиях ГБ.

ВЫВОДЫ

1. У больных ранней стадией ГБ без признаков ГЛЖ применение субмаксимальной физической нагрузки в 42% случаев обнаруживает нарушение диа-столической функции левого желудочка. Эта категория пациентов в условиях покоя характеризуется увеличением размера левого предсердия, а физическая нагрузка сопровождается у них дальнейшим возрастанием объема левого предсердия и усилением его функциональной активности, что имеет компенсаторный

характер, направленный на обеспечение адекватного наполнения относительно ригидного левого желудочка.

2. Увеличение размера левого предсердия у больных ранней стадией ГБ юпровождается частой (в 55,6% случаев) встречаемостью суправентрикулярной жстрасистолии (по данным Холтеровского мониторирования ЭКГ)> а при про-1едении чреспишеводной электростимуляции у таких больных в 27,8% случаев тровоцируются пароксизмы мерцания предсердий.

3. У больных ГБ с умеренной ГЛЖ (с "вольтажными" ЭКГ-признаками ~ЛЖ) выявляются более глубокие нарушения диастолической функции левого келудочка и дальнейшее увеличение размера левого предсердия. Однако, выяв-кнное у них увеличение объема левого предсердия, сочетается с усилением его функциональной активности. Благодаря этому обеспечивается адекватная на-:осная функция левого желудочка как в покое, так и при субмаксимальной фи-ической нагрузке, что сочетается с хорошей физической работоспособностью ¡ольных, и в целом, указывает на компенсаторную роль изменений левого пред-:ердия у больных ГБ с умеренной ГЛЖ.

4. У больных ГБ с выраженной ГЛЖ (с ЭКГ-признаками "перегрузки" ле-юго желудочка) функциональная активность левого предсердия зависит от типа ипертрофии миокарда. У больных ГБ, имеющих Ь-тип гипертрофии (при кото-юм утолщение стенок левого желудочка сочетается с КДО 2 154 мл), сохраняет-я компенсаторная роль левого предсердия. У них, несмотря на дальнейшее уве-ичение массы миокарда левого желудочка, не выявляется прогрессивного худшения его диастолической функции, а на субмаксимальную физическую на-рузку больные ГБ с Ь-типом ГЛЖ реагируют увеличением объема левого пред-ер дия и усилением его пропульсивной деятельности, что обеспечивает адекват-ую насосную функцию левого желудочка и хорошую физическую работоспо-обность.

5. У больных ГБ с выраженной ГЛЖ, имеющих Д-тип гипертрофии (при отором утолщение стенок левого желудочка сочетается с КДО < 154 мл), 'уве-ичение массы миокарда левого желудочка сопровождается прогрессивным худшением его функции расслабления. Больные ГБ с Д-типом ГЛЖ отличаются аиболылими величинами левого предсердия и нарушением функции данного гдела сердца. Последнее при субмаксимальной физической нагрузке проявляет-1 отсутствием нарастания фракции изгнания левого предсердия, сочетаясь с ченьшением фрахции выброса левого желудочка и значительным снижением изической работоспособности больных. Полученные данные в целом свиде-гльствуют о наличии у таких больных латентной сердечной недостаточности.

6. У больных начальной стадией ГБ терапевтическая эффективность ги-оксических тренировок зависит от фоновой активности моноаминергической «ггемы. У больных ГБ с высокой фоновой активностью моноаминергической

системы воздействие периодической гипоксией сопровождается положительны ми сдвигами в клинической картине заболевания, стойким снижением АД I ОГГСС, что удерживается в течение 1,5-летнего проспективного наблюдения. 5 больных ГБ со сниженной фоновой активностью и реактивностью моноаминер гической системы гипоксические тренировки неэффективны и сопровождают:; побочными эффектами (кардиалгией - в 38% случаев, появлением экстрасистс лической аритмии - в 23% случаев, нарушением процессов реполяризации н ЭКГ - в 14% случаев).

7. У больных ГБ с начальными признаками ГЛЖ проведение регулярны гипоксических тренировок не изменяет толщину стенок и массу миокарда леве го желудочка, в то же время приводит к улучшению диастолической фунхци левого желудочка, достоверному уменьшению размера левого предсердия и н» вепированию его гиперфункции. Это сочетается с увеличением толерантност больных к физической нагрузке, свидетельствуя о благоприятном влиянии п поксических тренировок на функциональное состояние миокарда в ранней ст* дни ГБ.

8. Регулярное воздействие экзогенной гипоксией у больных начально стадией ГБ способствует, с одной стороны, нормализации функционировани моноаминергйческой системы, а с другой - снижению активности ренга ангиотензин-альдостероновой системы. Кроме этого у лиц с исходной гиперх< лесгеринемией гипоксические тренировки обеспечивают достоверное уменьш ние содержания общего холестерина сыворотки крови за счет снижения его о держания в атерогенных фракциях лнпопротендов.

9. Курсовое применение рамиприла у больных начальной стадией ГБ сп собствует нормализации структуры диастолического наполнения левого жел дочка и устранению гиперфункции левых отделов сердца как в покое, так и.щ субмаксимальной физической нагрузке, свидетельствуя об экономизации де тельности миокарда у больных ГБ под влиянием лечения ингибиторами АПФ.

10. У больных ГБ с умеренной ГЛЖ трехмесячное лечение рамиприлс сопровождается достоверной регрессией гипертрофии миокарда, что сочетает со значительным уменьшением ригидности левого желудочка и редуцировани! передне-заднего размера левого, предсердия, регистрируемых как в покое, так при субмаксимальной физической нагрузке.

11. Применение ингибиторов АПФ у больных ГБ с выраженной ГЛЖ, В; зывая регрессию гипертрофии и улучшая диастолическую функцию миокарх способствует обратному развитию латентной сердечной недостаточности. Этс условиях субмахсимальной физической нагрузки проявляется улучшением фу!: циональной активности левого предсердия, нормализацией насосной и сократ тельной функций левого желудочка и значимым возрастанием физической ра£ тоспособности больных.

ПРАКТИЧЕСКИЕ РЕКОМЕНДАЦИИ

1. У больных начальной стадией ГБ без признаков ГЛЖ для выявления щастолической дисфункции левого желудочка и гиперфункции левого предсер-щя, а также решения вопроса о подключении адекватных лечебно-1рофилактических вмешательств рекомендуется применять пробу с субмакси-лальной физической нагрузкой,

2. У больных ГБ установлена та степень диастолической дисфункции лево-"о желудочка, при которой нарушаются компенсаторные возможности левого 1редсердия и развиваются признаки латентной сердечной недостаточности. При гай степени нарушения диастолической функции левого желудочка, когда отмщение пика Е к пику А находится на уровне 0,60 ед и размер левого предсер-хия не превышает 4,35 см - сохраняются стабильные значения фракции изгнания гевого предсердия и его компенсаторные возможности. Нарушение компенсаторной реакции левого предсердия и развитие скрытой сердечной декомпенса-дии у больных ГБ подтверждается снижением коэффициента E/A (ниже 0,60 ед) и увеличением размера левого предсердия более 4,35 см.

3. У больных ранней стадией ГБ целесообразно использовать регулярные гипоксические тренировки для лечения и вторичной профилактики заболевания. При отборе больных для лечения этим методом в качестве предиктора эффек-гивности рекомендуется учитывать степень активности аминооксидаз сыворотки крови, одновременно оценивая субъективную переносимость больными дозированной экзогенной гипоксии.

4. Учитывая широкий спектр терапевтического действия и высокую гемо-данамическую эффективность ингибиторов АПФ у больных ГБ, рекомендуется использование препаратов данной группы как в ранней фазе заболевания, так и з поздних стадиях ГБ. Ингибиторы АПФ при ГБ можно рассматривать как ан-гигипертензивное средство с кардиопротекторным действием, потенциально :нижающим опасность развития застойной сердечной недостаточности и легальность больных.

ОСНОВНОЕ СОДЕРЖАНИЕ ДИССЕРТАЦИИ ОТРАЖЕНО В СЛЕДУЮЩИХ ПУБЛИКАЦИЯХ

1. К механизму повышения артериального давления в покое и при физической нагрузке у больных гипертонической болезнью // Здравоохранение Киргизии. - 1984. - № 3. -С. 22-29.

2. Работа сердца и сосудистые сопротивления в покое и при физической нагрузке у больных гипертонической болезнью // В кн.: Актуальные вопросы кардиальной патологии в Киргизии. - Фрунзе, 1984. -С. 150-161.

3. Реакция на физическую нагрузку больных гипертонической болезнью с различными типами гемодинамики // Кардиология. -1985. - № 6. -С. 46-50.

4. Влияние барокамерных гипоксических тренировок на течение начальной стадии гипертонической болезни // В кн.: Профилактика, диагностика и лечение основных сердечно-сосудистых заболеваний в условиях Киргизии. - Фрунзе, 1986. -С. 11-19 (соавт. Е.М.Абрамович, У.Д.Абдыкадыров).

5. Лечение гипертонической болезни гипобарической барокамерной ги поксией и горным климатом // Тез. докл. XIX съезда терапевтов. - Москва, 17-Н мая, 1987. -С. 19 (соавт. Ж.С.Рафибекова, Н.Н.Усубалиев, Е.М.Абрамович).

6. Влияние горного климата на течение начальной стадии гипертони ческой болезни // В кн.: Вопросы экологической кардиологии в Киргизии. Фрунзе, 1988. -С. 42-53 (соавт. Ж.С.Рафибекова, Н.Н.Усубалиев).

7. Некоторые биофизические параметры сердечно-сосудистой системы ; больных гипертонической болезнью // Физиологический журнал СССР им И.М.Сеченова. - 1988. - Т. 11. -С. 1164-1175 (соавт. М.М.Миррахимов).

8. Аминооксидазная окислительная система у больных гипертоническо1 болезнью при воздействии гипобарической гипоксии // В кн.: Первичная и вто ричная профилактика, диагностика и лечение основных болезней системы кро вообращения. - Фрунзе, 1989. - С. 22-24 (соавт. К.К.Шатемирова В. А. Зеленщикова).

9. Взаимосвязь между типами гипертрофии миокарда и физической рабо тоспособностью у больных гипертоничесжой болезнью // В кн.: Новое в теории > практике клинической и горной медицины. - Фрунзе, 1989. - С. 23-26 (соавт О.М.Кудрина, А.С.Ибраиыова).

Ю. Взаимосвязь между типами гипертрофии и сократительной способ ности миокарда у больных гипертонической болезнью II Тез. докл. I съезда те рапевтов Азербайджана. - Баку, 11-13 ноября, 1990. - С. 47 (соавт М.М.Миррахимов, О.М.Кудрина).

И. Способ прогнозирования эффективности гипоксических тренировок ; больных гипертонической болезнью // Авторское свидетельство л° 1648459, 199 (соавт. М.М.Миррахимов, К.К.Шатемирова).

12. Влияние барокамерных гипоксических тренировок-на течение мягко) гипертонии И В кн.: Высокогорная климатотерапия внутренних болезней. - Биш кек, 1991. -С. 48-51 (соавт М.М.Миррахимов, К.К.Шатемирова).

13. Скрытая левожелудочковая сердечная недостаточность при гипертро фии левого желудочка у больных эссенцнальной гипертонией И Тез. докл. I Кон гресса кардиологов Центральной Азии. - Бишкек, 16-18 сентября, 1993. -С. 7 (соавт. Т.А.Романова, Н.И.Бит-Аврагим).

14. Влияние гипоксических тренировок на сердечно-сосудистую и моноа минергическую системы при мягкой гипертонии // Тез. докл. I Конгресса кар диологов Центральной Азии. - Бишкек, 16-18 сентября, 1993. -С. 77 (соавт Ж.С.Рафибекова, К.К.Шатемирова).

15. Гемодинамические эффекты повышения постнагрузки у больных ги-гертонической болезнью // Центрально-Азиатский медицинский журнал. - 1995. № I. - С. 17-24-(соавт. М.М.Миррахимов).

16. Гипертензивное сердце: лечение ингибиторами АПФ // Тез. доклг. III ъезда терапевтов Туркменистана. - Ашгабат, 17-18 апреля, 1995. -С. 35 (соавт. Л.М.Миррахимов).

17. Диастолическая функция левого желудочка у больных гипертони-еской болезнью Н Тез. докл. II Конгресса кардиологов Центральной Азии. -Шматы, 14-16 сентября, 1995. -С. 157 (соавт. Т.А.Романова).

18. Регрессия структурно-функциональных изменений гипертрофирован-[ого левого желудочка у больных гипертонической болезнью в процессе курсо-ого лечения ингибитором АПФ-тритаце II Центрально-Азиатский медицинский сурнал. - 1995. - № 1. -С. 46-51 (соавт. О.М.Кудрина, Д.А.Усупбаева, ".А.Романова).

19. Влияние барокамерных гипоксических тренировок на течение начальна стадии гипертонической болезни // Там же. - 1995. - № 1. -С. 52-58 (соавт. ).М.Кудрина, К.К.Шатемирова).

' 20. Лечение латентной сердечной недостаточности у больных гипертони-есхой болезнью ингибиторами АПФ // Тез. докл. 2-го съезда ассоциации спе-иалистов ультразвуковой диагностики в медицине. - Москва, 27-30 июня, 1995.

50 (соавт. Н.И.Бит-Аврагим, Т.А.Романова).

21. Функциональное состояние гипертрофированного миокарда левого селудочка у больных гипертонической болезнью II Там же. -С. 51 (соавт. \А.Романова, Н.И.Бит-Аврагим).

22. Влияние ингибиторов АПФ на обратное развитие латентной сердечной едостаточности у больных гипертонической болезнью // Тез. докл. II съезда ардиологов Кыргызстана. - Бишкек, 13-15 июня, 1996. - С. 100.

23. Mechanical work of the heart at rest and during exercise in the initial stage f essential hypertension // Journal of Cardiography. - 1984. - Suppl. 5. -P. 133-135 :оавт. M.M.Mirrakhimov).

24. Relationship between ECG manifestation of left ventricular hypertrophy, nd mechanical work in patients with essential hypertension // Abstract book of the 1-th International Congress on Electrocardiol. - Caen, France, 6-8 okt., 1985. -P. 68 :оавт. M.M.Mirrakhimov).

25. Relationship between types of hypertrophy and myocardial contractility in ypertensive patients // Abstract book of the 3-rd Asian-Pacific Conference of the icppier and Echocardiography. - Beijing, China, 1-3 Dec., 1989. -P. 112 (соавт. l.M.Mirrakhimov, O.M.Kudrina).

26. Hypoxic Exposures in Essential Hypertension //CV World Report. - 1990. -ol. 3. - P. 213-219 (соавт. M.M.Mirrakhimov, K.ICShatemirova).

27. Effects of hypoxia exposure in Essential hypertension II Abstract book of the 9-th Asian-Pacific Congress of Cardiology. - Korea, 7-9 Sept., 1991. -P. 39 (coaBT. M.M.Mirrakhimov).

28. Effect of Hypobaric hypoxia on cardiovascular and monoaminergic system in mild hypertension // Abstract book of the 4-th International Symposium on High-altitude Medical Science. - Matsumoto, Japan, Aug. 30 -Sept. 1, 1991. -P. 18 (coaBT. Ju.Ishmatov, V.A.Zelenshikova).

29. Treatment of latent heart failure in hypertensive patients with ACE-inhibitors II Abstract book of the 4-th International and Asian-Pacific Simposium on ACE-inhibitors and other inhibitors of the renin-angiotensin system. - Beijing, China, 25-28 April, 1995. -P. 87 (coaBT. T.A.Romanova).

30. Latent heart failure with essential hypertension under the influence ol treatment with ACE-inhibitor-tritace // Abstract book of the 3-th International Congress on heart failure - Mechanisms and Management. - Jeneva, Switzerland, 2125 May, 1995 -P. 92 (coaBT. O.M.Kudrma).

31. Left ventricular diastolic function and the left atrium in mild hypertension h Abstract book of the XVII-th Congress of the European Society of Cardiology. • Amsterdam, Netherlands, 20-24 Aug., 1995. -P. 182. (coaBT. M.M.Mirrakhimov, T.A.Romanova).

32. Diagnosis of heart failure during progressive left ventricular hypertrophy in patients with essential hypertension // Ibid - P. 183 (coaBT. T.A.Romanova, N.I.Bit-Avragim).

33. Supraventricular arrhythmias in mild hypertension // Abstract book of the 8-th Annual Meeting of Mediterranean Association cf Cardiology and Cardiac Surgery. - Cyprus, 12-15 Okt., 1995. - P. 97 (coaBT. M.M.Mirrakhimov).

34. Influence of high-altitude hypoxia on patients with mild hypertension I, Abstract book of the 6-th International Congress on Cardiovasculai Pharmacotherapy. - Sydney, Australia, 26-29 Feb., 1996. - P. 62 (coaBT T.A.Romanova).

35. Effect of high-altitude hypoxia on left ventricular diastolic function or patients with mild hypertension II Abstract book of the Asian-Pacific Congress or Vascular Disease Prevention. -^Singapure, 11-15 March, 1996. - P. 31 (coaET M.M.Mirrakhimov, T.A.Romanova).

36. Diagnosis of heart failure in patients with essential hypertension H Abstrac book of the 4-th World Congress of Heart Failure - Mechanisms and Management. Jerusalem, Israel, 26-29 May, 1996. - P. 209 (coaBT. M.M.Mirrakhimov T.À.Romanova).

37. Influence of ACE-inhibitors on the regression of latent heart failure ii patients with essential hypertension // Abstract book of the 6-th World Congress o Cardiac Rehabilitation. - Buenos-Aires, Argentina, 16-20 June, 1996. - P. 136 (coaBT

T.A.Romanova).

38. Effect of ACE-inhibitors on the regression of latent heart failure in patients with essential hypertension // Abstract book of the 16-th Scientific Meeting of the International Society of Hypertension. - Glasgow, UK, 23-27 June, 1996. -P. 118 (coaBT. T.A.Romanova).

39. Left ventricular diastolic dysfunction and rhythm disturbances in mild hypertension // Ibid. -P. 315 (coaBT. M.M.Mirrakhimov, T.A.Romanova).

40. Effect of high-altitude hypoxia in patients with mild hypertension // Ibid. -P. 367 (coaBT. M.M.Mirrakhimov, T.A.Romanova).

КОРУТУНДУ

Журектун жай иштеп турган учурунда жана взгвчв оор туйшуктенуу мез-гидинде аньгн сол дулей чвсунун ошондой зле сол карынчасынын диастоликалык жана систоликалык функциясын текшерип билуу максатында 234 ГОлор, 34 денн сак адамдар алынды. Алардын I - баскычтагы ГО илдеттуу 54v жогорку бий-иктикке кенугуудв (гипоксия) журектун сол белукчалерунун жана организмдин нейрогуморалдык структуралык - функциапдык алавалына тийгизген таасири изилденди. I - И баскычтагы ГОлордун 53 унун ингибитор АПФ рамиприл менен дарылоо процессинде СЖКсынын чегинуу (регресс) мумкунчулугу бар экендиги аныкталды, ошол эле учурда журектун систоликалык жана диастоликалык функцияларынын езгвргвндугу байкалды. СЖКнын белкйлери байхалгаи I ■ баскычтагы ГОлордун 42% де анын сол карынчасынын диастоликалык функ-циясынын езгергвндугу аныкталды. Бул оорулуулардык журвктерунун сол дулвйчвяврунун влчвму чонойгондугу жана анын функция сы кучегендугу менен мунезделет да, квбун эсе (55,6%) суправентрикулярдык экстрасистолия менен коштолгондугу байкалууда, 27,8% тинде - пароксизмалдык диртилдее аритмиясы кездешет. СЖК сы орточо болгон II - баскычтагы ГОлордо жаш СЖКсы айкын сезилген сыркоолууларда I, - тибиидеги гипертрофияда журектун сол дулейчбсунде так езундей эле сол карынчаньш систоликалык функциясыь камсыз кылуучу компгнсатордук функпиясы сакталган. Тетирнсинче ГОлордун СЖКсы ачык сезилген Д - тибкндеги гипертрофияда журектун латенттик ал-сыздануусу кездешууде.

I - баскычтагы ГОлордун бийиктикке (гипоксия) жонугуудо журектун coi карынчасынын диастоликалык функциясы жакшырат, сол дулейченун квлвм) кичирейет жана анын гиперфункииясы азайат. Андан тышкары гипоксикальп машыгуу симпатикалык нерв системасынын иштеесуно жана ренин - знгнотен-зин -альдостерон снетемасынын активдуулугун темвндетууге оболго тузет АПФ ингибиторлору J жана II баскычтагы ГОлор учун эн жогорку натыйжалуз экендиги байкалды. Ушул эле учурда СЖКсы айкын сезилген ГОлор учун АП1 ингибиторлору СЖКнын регресси менен катар журектун латенттик алсыздануу суна тетири таасир этот. ;

SUMMARY

The state of the left atrium and left ventricular systolic and diastolic function 'ere studied in 234 patients with essential hypertension ( EH ) and in 34 healthy ubjects at rest and during submaximal exercise. In 56 patients with stage I EH the ffect of adaptation to high-altitude hypoxia on the structural and functional state of le left ventricle and left atrium and on the activity of body neurohumoral systems was tudied. In 53 patients with stage I or stage II EH the possibility of regression of LVH nd changes in systolic and diastolic cardiac function were evaluated during treatment 'ith the ACE inhibitor ramipril.

It was shown that in patient with stage I EH without evidence of LVH Libmaximal exercise reveals impaired left ventricular diastolic function in 42 % of the ases. These patients are characterized by increased left atrial dimensions and nhanced LA function, accompanied by a frequent occurrence ( in 55.6 % of the ases) of supraventricular extrasystoles and in 27.8 % - of paroxysmal atrial briilation. In patients with stage II EH and moderate LVH and in patients with svere LVH of the L-type left atrial compensatory function is preserved, ensuring dequate left ventricular systolic function. In contrast , patients with EH and severe VH of the D-type show signs of latent heart failure.

It was found that in patients with stage I EH adaptation to high - altitude ypoxia improves left ventricular diastolic function, decreases left atrial dimensions nd levels LA hyperfunction. Moreover, hypoxia training normalizes functioning of le sympathetic nervous system and decreases the activity of the renin - angiotensin -Idosterone system. ACE inhibitors were found to be highly effective in both stage I nd stage II EH. In hypertensive patients with severe LVH ACE inhibitors, in ddition to evoking regression of LVH , are able to evoke regression of latent heart lilure.