Автореферат и диссертация по медицине (14.00.05) на тему:Состояние левого желудочка сердца, аорты и периферических артерий у больных с различными стадиями преддиализной почечной недостаточности

На правах рукописи

□03485625

БОРИСОВСКАЯ Светлана Васильевна

СОСТОЯНИЕ ЛЕВОГО ЖЕЛУДОЧКА СЕРДЦА, АОРТЫ И ПЕРИФЕРИЧЕСКИХ АРТЕРИЙ У БОЛЬНЫХ С РАЗЛИЧНЫМИ СТАДИЯМИ ПРЕДДИАЛИЗНОЙ ПОЧЕЧНОЙ НЕДОСТАТОЧНОСТИ

14.00.05 - Внутренние болезни

Автореферат диссертации на соискание ученой степени кандидата медицинских наук

" 3 /ЗЕК 2009

Великий Новгород 2009

003485625

Работа выполнена в Государственном образовательном учреждении высшего профессионалы) го образования «Российский государственный медицинский университет Федерального аген ства по здравоохранению и социальному развитию».

Научный руководитель:

доктор медицинских наук, профессор

Гендлин Геннадий Ефимович

Официальные оппоненты:

доктор медицинских наук, профессор

Рубанова Марина Павловна

доктор медицинских наук, доцент

Фомин Виктор Викторович

Ведущее учреждение:

Московский государственный медико-стоматологический университет.

Защита диссертации состоится 23 декабря 2009 г. в 14.00 на заседании диссертационного совета Д 212.168.10 при Новгородском государственном университете имени Ярослава Мудрого по адресу: 173020, Великий Новгород, ул. Державина, дом б.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Института медицинского образования Новгородского государственного университета имени Ярослава Мудрого.

Автореферат разослан «_»_2009 г.

Ученый секретарь диссертационного совета

кандидат медицинских наук, доцент Копина М.Н.

Общая характеристика работы

Актуальность проблемы.

За последние двадцать лет в России и за рубежом отмечается стабильный рост числа пациентов с хронической почечной недостаточностью (ХПН), в том числе с ее терминальной стадией (ТХПН). К концу 2007г. в России заместительную почечную терапию (ЗПТ) получали 19483 пациента, страдающих терминальной ХПН [Томилина H.A., 2008].

Известно, что патология сердечно-сосудистой системы (ССС) является ведущей причиной смерти пациентов на ЗПТ. В России у пациентов, получающих лечение программным гемодиализом, кардиоваскулярные осложнения являются причиной 51% смертельных исходов, у больных на перитонеалыюм диализе - 42,8%, у реципиентов почечного трансплантата - 26,5% [Томилина H.A., Бикбов Б.Т., 2007, 2008].

Лечение патологии сердца и сосудов у пациентов, получающих ЗПТ, остается достаточно сложным. И если в общей популяции такие классы препаратов, как ингибиторы ангиотен-зинпревращающего фермента (АПФ) и бета-адреноблокаторы, уже доказали свою высокую эффективность и безопасность, то сведения о применении этих лекарственных средств у больных, получающих лечение диализом, зачастую противоречивы [Guerin А.Р., 2001, Efrati S., 2002, Coletta A.P., 2004, Abbott K.C., 2004]. В связи с этим большинство исследователей признают, что качество и продолжительность жизни пациентов на ЗПТ во многом определяется состоянием сердечно-сосудистой системы на додиализном этапе [Stack A.G., 2002, Paoletti Е., 2006, Sarnak M.J., 2003, Hernandez D., 2007]. В этих условиях большое значение приобретает своевременное выявление и коррекция состояний, которые у больных, начинающих заместительную почечную терапию, могут стать факторами риска неблагоприятных исходов. К таковым в настоящее время относят артериальную гипертензию (АГ), гипертрофию миокарда левого желудочка (ГЛЖ), сердечную недостаточность, ишемическую болезнь сердца [Томилина H.A., 2008].

Необходимость комплексного изучения патологии ССС у пациентов с предциализной ХПН, определение методов адекватной терапии данных заболеваний, а также поиск возможностей по улучшению качества жизни больных и увеличению продолжительности додиализного периода послужили основанием для проведения настоящего исследования.

Цель исследования.

С помощью доступных для практического здравоохранения методов изучить структурно-функциональные особенности левого желудочка (JDK) сердца, аорты и периферических артерий у больных с различными стадиями преддиализной ХПН, патогенетические механизмы ормирования их дисфункции и возможности медикаментозной коррекции.

Задачи исследования.

1. Исследовать распространенность и степень выраженности гипертрофии миокарда левого желудочка у больных в преддиализном периоде хронической болезни почек (ХБП), определить преобладающий тип ремоделирования ЛЖ, изучить показатели систолической и диастолической функции ЛЖ. Выявить предикторы развития кардиоваскулярной патологии в данной популяции больных.

2. Провести исследование показателей суточного мониторирования артериального давления (АД) у больных с ХБП, оценить значение данного метода обследования.

3. Исследовать скорость распространения пульсовой волны (СПВ) по аорте, плечевой и лучевой артериям с помощью оригинальной методики, разработанной на кафедре.

4. Изучить показатели качества жизни (КЖ) пациентов с ХБП, факторы, ассоциированные с их снижением, возможные методы коррекции.

5. На основании повторного обследования через 6-12 месяцев выявить динамику цифр АД, показателей ГЛЖ, его диастолической и систолической функции, а также СПВ по артериям различного типа на фоне применения различных схем гипотензивной терапии.

6. Исследовать факторы, ответственные за прогрессирование ХПН, определить приоритетные направления для медикаментозного вмешательства.

Научная новизна.

Впервые в нашей стране проведено комплексное обследование ССС у пациентов с пред-диализной почечной недостаточностью, включавшее диагностику изменений геометрии ЛЖ сердца, его систолической и диастолической функции, оценку показателей суточного мониторирования АД (СМАД), а также изучение с помощью оригинальной методики скорости пульсовой волны в артериях различного типа. Проведено исследование выраженности структурных и функциональных изменений сердца и сосудов на различных стадиях ХБП. Показана возможность их коррекции в результате проводившейся медикаментозной терапии.

Впервые в нашей стране проведена комплексная оценка кумулятивной почечной выживаемости в зависимости от различных гемодинамических и негемодинамических факторов. Показана высокая эффективность терапии ингибиторами АПФ, впервые продемонстрированы преимущества ингибитора АПФ с двойным путем элиминации (фозиноприла) в снижении темпов потери почечной функции.

Изучены показатели качества жизни у пациентов с ХБП, исследовано влияние на них различных факторов. Впервые установлена возможность улучшения КЖ в данной популяции больных на фоне приема ингибиторов АПФ. Практическая значимость.

Результаты исследования позволили определить факторы, существенным образом влияющие на ремоделирование сердца и сосудов у пациентов в додиализном периоде ХПН. По-

казана возможность проведения адекватной гипотензивной терапии у больных с ХБП, а также важная роль суточного мониторирования АД в оценке ее эффективности. Подтверждено существенное влияние анемии, изменений фосфорно-кальциевого обмена, а также исходного состояния почечной функции и тяжести АГ на скорость потери почечной функции и качество жизни пациентов с преддиализной ХПН, что позволяет определить приоритетные направления в лечении. Продемонстрирована высокая эффективность применения иАПФ, в первую очередь фозиноприла, в замедлении темпов прогрессирования почечной недостаточности. Показана безопасность данной терапии у больных с ХБП.

Внедрение.

Результаты исследования внедрены и используются в терапевтических и кардиологических отделениях ГКБ №12, Московском Городском Нефрологическом Центре.

Апробация диссертации.

Основные положения диссертации представлены на совместном заседании кафедры госпитальной терапии №2 ГОУ ВПО РГМУ Росздрава и ГКБ №12, на конференции, посвященной 10-летию Московского Городского Нефрологического Центра (Москва, 2003г.), на IV конференции Российского Диализного общества (Санкт-Петербург, 2005г.), на XIV Российском Национальном конгрессе «Человек и Лекарство» (Москва, 2007г.)

Публикации.

По материалам диссертации публиковано 15 печатных работ в отечественной литературе, из них 9 в центральных изданиях.

Объем и структура работы.

Диссертация изложена на 160 страницах машинописи и иллюстрирована 20 таблицами и 37 рисунками. Состоит из введения, обзора литературы, описания материалов и методов исследования, результатов собственных исследований, обсуждения полученных результатов и заключения, выводов, практических рекомендаций и списка использованной литературы, включающего 217 работ, из них 49 отечественных и 168 зарубежных источников.

Содержание работы Общая характеристика больных н методов исследования.

В настоящее исследование вошли 78 пациентов с различными стадиями преддиализной почечной недостаточности (табл. 1).

Таблица 1. Возраст и продолжительность ХПН у обследованных больных.

Возраст (годы)

Продолжительность ХПН (месяцы)

Мужчины (п=31)

40(17-55)

39 (3 -150)

Женщины (п=47)

45 (16-55)

48(3-132)

Примечание: здесь и далее - учитывая ненормальное распределение данных, показатели представлены в виде медианы, минимального и максимального значений.

Критериями включения в исследование были: предциализная ХПН, возраст на момент первого визита менее 55 лет, удовлетворительная ЭХОКГ визуализация. Критериями исключения - сахарный диабет (как причина ХПН), гемодинамически значимые пороки сердца, постинфарктный кардиосклероз с нарушением систолической функции. По исключении сахарного диабета, как этиологического фактора ХБП, основной причиной развития хронической почечной недостаточности в нашем исследовании стал хронический гломерулонефрит (43%).

Функциональное состояние почек оценивали с помощью расчета клиренса креатинина формуле Кокрофта - Голта (в дальнейшем для удобства именуемого СКФ (Cocroft-Gault)) [Cockroft D.W., 1976] и скорости клубочковой фильтрации по формуле MDRD [K/DOQI, 2002]. Стадии хронической болезни почек определяли согласно рекомендациям K/DOQI 2002г. [K/DOQI, 2002]. СКФ подавляющего большинства больных в нашем исследовании соответствовала 3-й (40%) и 4-й (43%) стадиям ХБП.

Общая продолжительность наблюдения составила 48 месяцев. За этот период у 34 больных (43,6%) ХПН достигла терминальной стадии и начато лечение диализом. Умерла 1 больная - вследствие ОНМК. У 1 больной развился нефатальный инфаркт миокарда.

Всем больным проводилось исследование клинического анализа крови, биохимического анализа крови (мочевина, креатинин, калий, натрий, хлориды, мочевая кислота, холестерин, триглицериды, кальций, фосфор, общий белок, альбумин, фибриноген). У части пациентов (39 человек) удалось определить содержание интакгного паратгормона в сыворотке крови.

Стандартное эхокардиографическое исследование проводили всем больным на аппарате SEQUOYA - 512 (ACUSON, USA) в М- и B-режимах фазовым датчиком 3,5 МГц с расчетом основных показателей по формулам, введенным в компьютер УЗ-аппарата (толщина стенок сердца, размеры и объемы камер, фракция изгнания по методу Симпсона, масса миокарда ЛЖ (ММлж) по корригированной формуле Американского Общества Эхокардиографии (ASEcorr)). Из апикального доступа проводили допплерографическое исследование трансаортального, трансмитрального и транстрикуспидального потоков. По допплеровскому исследованию потока в выносящем тракте ЛЖ определяли ударный (УИ) и сердечный (СИ) индексы. Дополнительно определяли массу миокарда ЛЖ по формуле «площадь - длина» [Шиллер Н., 2005].

С целью диагностики гипертрофии миокарда ЛЖ рассчитывали индекс массы миокарда ЛЖ (ИММлж) в М- и B-режиме, соотнося значения ММлж с площадью поверхности тела. За норму ИММлж нами были приняты показатели, рекомендованные ВНОК (2008): > 110 г/м2 у женщин и > 125 г/м2 у мужчин. Для оценки типа ремоделирования ЛЖ определяли индекс относительной толщины стенок ЛЖ в М- и B-режиме [Васюк Ю.А., 2006].

Исследование диастолической функции левого желудочка проводили с помощью нескольких методик. Показатели трансмитрального диастолического потока определялись с ис-

пользованием импульсного допплера. Помимо этого, мы определяли показатели расслабления миокарда ЛЖ за первую треть диастолы [Шестаков В.А., 2001]. Рассчитывали: фракцию релаксации ЛЖ (Фракция релаксации ЛЖ = [(Уш - КСОлж) / Уш]х100%), фракцию расслабления ЛЖ (Фракция расслабления ЛЖ = [(Vw - КСОлж) / (КДОлж - КСОлж)] х 100%), фракцию наполнения ЛЖ (Фракция наполнения ЛЖ = (Vj/3 / КДОлж)хЮО%, где Vj/з - объем ЛЖ в момент первой трети диастолы, КДОлж - конечный диастолический объем ЛЖ, КСОлж - конечный систолический объем ЛЖ).

Исследование параметров, характеризующих эластичность и жесткость сосудистой стенки, проводили на аппарате SEQUOYA - 512 (ACUSON, USA) в В- и М-режимах, фазовым датчиком 3,5 МГц, конвексным датчиком 5,8 МГц и линейным датчиком 8 МГц. Скорость пульсовой волны в аорте, плечевой и лучевой артериям проводили с помощью оригинальной методики, разработанной на кафедре.

Суточное мониторирование артериального давления проводили на приборе ТМ -2421 компании AND (Япония), сочетающем осциллометрический и аускультативный методы, по общепринятой методике [Сидорова Н.В., 2001]. Компьютерную обработку данных осуществляли в программе EZDoctor.

Изучение качества жизни пациентов проводили с использованием опросника SF-36. С помощью формул, представленных в руководстве к опроснику [Ware J.E., 1993], рассчитывали показатели по 8 шкалам с последующим определением «физического компонента здоровья» и «психического компонента здоровья».

Повторное обследование по вышеописанной программе проведено 50 пациентам через 6-12 месяцев от момента включения в исследование.

Статистическую обработку результатов проводили с помощью программы Statistica 6.0. Учитывая ненормальное распределение данных, для оценки полученных результатов определяли медиану, минимальное и максимальное значение. Для сравнения двух независимых переменных использовали непараметрический критерий Манна-Уитни, нескольких независимых - метод Краскела-Уоллиса. Взаимосвязь переменных оценивали по коэффициенту корреляции Спирмена. При сравнении результатов до и после лечения использовали критерий Вилкоксона (для двух зависимых переменных) и метод Фридмана-Кендалла (для нескольких зависимых переменных). Почечная выживаемость изучена с помощью построения кривых Каплана-Майера, для сопоставления двух групп использовали лог-ранговый критерий и критерий Гехана-Вилкоксона, для сопоставления нескольких групп - критерий В дальнейшем проводился многофакторный регрессионный анализ Кокса. Различия считали статистически значимыми при р<0,05.

Результаты исследования.

Изменения СССу больных с преддиализной ХПН в зависимости от возраста.

Оценивая состояние ССС у пациентов с преддиализной ХПН, мы разделили наших больных на две группы - возраст пациентов 1-й группы был меньше медианы его значений, 2-й - больше медианы. Медиана составила 44 года, все больные в возрасте 44 лет были отнесены в старшую группу. Достоверной разницы в возрасте мужчин и женщин выявлено не было. Пациенты 1-й группы отличались меньшей длительностью АГ - 3,25 года (0 - 22 года) против 8,75 лет (0-28 лет) у больных старшей возрастной группы (р<0,001). Важно заметить, что продолжительность ХПН при этом почти не различалась и составила 3,375 года (0,25 - 11 лет) в 1-й группе и 4 года (0,25 -12,5 лет) во 2-й.

Лица старшего возраста в нашем исследовании отличались более низкими значениями СКФ (М1ЭЮЭ) и показателями красной крови (табл. 2).

Таблица 2. Исходные лабораторные показатели у больных 2-х возрастных групп.

Младшая группа (п=34) Старшая группа (п=44) Pmw

СКФ (MDRD), мл/мин/1,73 м2 22,7(6,5-54,0) 16,7(5,3-40,7) 0,018

Гемоглобин, г/дл 12,2(6,2-17,5) 11,0 (7,1 -14,5) 0,005

Гематокрит, % 38,1 (20,1-51,7) 32,2(22,2-42,2) 0,002

Кроме того, цифры АД у пациентов в возрасте 44 лет и старше были существенно выше по сравнению с больными младшей возрастной группы (табл. 3).

Таблица 3. Характеристика АГ у пациентов 2-х возрастных групп.

Младшая группа (п=34) Старшая группа (п=44) Pmw

САД ср. суточное, мм рт. ст. 126(97-183) 138 (1П-176) 0,015

ДАД ср. суточное, мм рт. ст. 80(65-115) 88(72-104) 0,017

Индекс измерений САД, % 30 (0-100) 63(3-100) 0,004

Индекс измерений ДАД, % 29 (0-98) 70 (10-98) 0,004

Показатели систолической функции левого желудочка сердца в нашем исследовании от возраста больных не зависели. Анализируя диастолическую функцию левого желудочка, мы выявили статистически значимо меньшие значения соотношения Ve/Va у пациентов старшей возрастной группы - 0,96 (0,53 - 1,92) против 1,30 (0,68 - 3,61) у больных младшей группы (р<0,001). Такое распределение значений Ve/Va было обусловлено достоверно более высокой пиковой скоростью трансмитрального потока в фазу систолы предсердий у пациентов старшей группы - 0,76 (0,40 - 1,17) м/сек против 0,56 (0,27 - 0,98) м/сек у больных младшей возрастной группы (р<0,001).

Пациенты старшей возрастной группы имели статистически значимо более высокие значения средней толщины стенок ЛЖ и ИММлж, рассчитанного по формуле «площадь - длина». У молодых пациентов средняя толщина стенок ЛЖ, измеренная в В-режиме, оказалась равной 0,91 (0,29 - 1,59) см, у пациентов старшего возраста - 1,05 (0,53 - 1,66) см (р=0,03). ИММлж

(А/Ь) в младшей возрастной группе составил 91,1 (27,1 - 213,4) г/м2, в старшей - 104,5 (46,3 -197,2) г/м2 (р=0,039).

Скорость распространения пульсовой волны по аорте и плечевой артерии также в значительной степени зависела от возраста больных. У более молодых пациентов СПВ в аорте составила 4,94 (2,91 - 6,89) м/сек, тогда как у пациентов старшей возрастной группы - 5,71 (3,24 -9,68) м/сек (р=0,001). Различия в значениях скорости распространения пульсовой волны по плечевой артерии были также статистически значимыми: в младшей возрастной группе она составила 5,54 (4,47 - 7,34) м/сек, в старшей - 6,49 (4,31 - 13,33) м/сек (р<0,001). СПВ в лучевой артерии статистически значимо не различалась в обеих группах.

В дальнейшем старшая возрастная группа была разделена нами на 2 подгруппы в зависимости от стажа АГ: длительность артериальной гипертензии у пациентов 1-й подгруппы (п=22) была меньше медианы и составила 4 года (0 - 8,5 лет), у пациентов 2-й подгруппы (п=22) - больше медианы и составила 14 лет (9 - 28 лет), р<0,001. Показатели гипертрофии ЛЖ оказались практически одинаковыми в этих подгруппах. Статистически значимые различия получены для СПВ в плечевой артерии: в 1-й подгруппе она составила 6,28 (4,80 - 9,48) м/сек, во 2-й -6,73 (4,31 - 13,33) м/сек (р=0,033) и для пиковой скорости кровотока в фазу систолы предсердий: в 1-й подгруппе - 0,73 (0,40 - 1,06) м/сек, во 2-й - 0,88 (0,56 - 1,17) м/сек (р=0,02).

В зависимости от стажа ХПН в старшей возрастной группе были сформированы другие две подгруппы: у пациентов 1-й подгруппы (п=19) он был меньше медианы, у пациентов 2-й подгруппы (п=25) - больше медианы. Параметры, характеризующие диастолическую функцию ЛЖ, и значения СПВ не отличались в указанных подгруппах. В то же время по ряду показателей ГЛЖ и систолической функции различия оказались статистически значимыми (табл. 4).

Таблица 4. Показатели ГЛЖ и систолической функции ЛЖ у пациентов старшей группы в зависимости от продолжительности ХПН (меньше и больше 4 лет).

1-я подгруппа (п=19) 2-я подгруппа (п=25) Рм\у

Возраст, лет 49,0(44,0-55,0) 48,0 (44,0 - 55,0) 0,576

Продолжительность ХПН, лет 2,0 (0,25-3,5) 6,0(4,0-12,5) <0,001

ИММлж (АБЕсогг), г/м'1 146,5 (115,0-204,1) 114,7(51,1-249,7) 0,027

УИ, мл/м 47,7 (26,2 - 62,5) 38,8 (22,8-51,2) 0,006

СИ, л/мии/м^ 3,05 (1,98-5,76) 2,53(1,39-3,66) 0,007

Важно отметить, что более высокие значения ИММлж, ударного и сердечного индексов выявлены у пациентов с меньшей продолжительностью ХПН. Это положение в дальнейшем подтвердилось при проведении корреляционного анализа ИММлж (АЗЕсогг) и ИММлж (А/Ь) со стажем ХПН, где получены корреляционные коэффициенты с отрицательным знаком (г=-0,32, р=0,041 и г=-0,33, р=0,026 соответственно).

В младшей возрастной группе стаж ХПН на показатели ГЛЖ, систолической и диасто-лической функции ЛЖ, а также СПВ в артериях различного типа влияния не оказывал.

В зависимости от длительности артериальной гипертензии в младшей возрастной группе были сформированы следующие две подгруппы: длительность АГ у пациентов 1-й подгруппы (п=17) была ниже медианы, у пациентов 2-й подгруппы (п=17) - выше медианы. Оказалось, что величина показателей ГЛЖ у пациентов 2-й подгруппы были достоверно выше по сравнению с таковыми у пациентов 1-й подгруппы (табл. 5).

Таблица 5. Показатели гипертрофии ЛЖ у пациентов младшей возрастной группы в зависимости от длительности АГ (меньше и больше 3,25 лет).

1-я подгруппа (п=17) 2-я подгруппа (п=17) Pmw

Возраст, лет 31,0(16,0-43,0) 39,0(20,0-43,0) 0,115

Длительность АГ, лет 1,0 (0-5,0) 8,0(3,25-22,0) <0,001

Ср. толщина стенок, см 0,71 (0,31 -1,46) 1,06 (0,29 -1,59) 0,003

ИОТС (В-режим) 0,34 (0,12 - 0,64) 0,44 (0,12 - 0,60) 0,010

ИММлж (ASEcorr), г/м2 90,7(52,5-166,8) 131,8(99,2-267,2) 0,002

ИММлж (A/L), г/м2 70,6 (27,1 -147,5) 103,9 (27,2 - 213,4) 0,003

Пациенты моложе 44 лет с большей длительностью АГ отличались и худшими способностями к расслаблению левого желудочка в диастолу (табл. 6).

Таблица 6. Показатели диастолической функции ЛЖ у пациентов младшей возрастной группы в зависимости от длительности АГ (меньше и больше 3,25 лет).

1-я подгруппа (п=17) 2-я подгруппа (п=17) Pmw

VA, м/сек 0,47 (0,27 - 0,93) 0,70 (0,36-0,98) 0,016

Ve/Va 1,71(0,79-3,61) 1,11 (0,68-2,28) 0,036

Фракция релаксации, % 48,6 (31,3 - 64,1) 32,5 (8,2 - 68,2) 0,018

Фракция расслабления, % 45,5 (19,5 - 74,5) 24,8 (7,4 - 69,8) 0,005

Фракция наполнения, % 64,4 (40,6 - 84,1) 52,1 (32,1 - 77,3) 0,008

Таким образом, в соответствии с нашими данными для пациентов моложе 44 лет длительность предшествующей АГ является определяющим фактором в развитии ГЛЖ и формировании диастолической дисфункции ЛЖ, тогда как для больных в возрасте 44 лет и старше этот показатель теряет свою значимость. В старшей возрастной группе имеется обратная связь между гипертрофией ЛЖ, показателями его систолической функции и продолжительностью ХПН: по мере увеличения стажа почечной недостаточности выраженность ГЛЖ уменьшается, ударный и сердечный индексы снижаются.

Изменения СССу больных с преддиализной ХПН в зависимости от пола.

Сравнительный анализ показателей гипертрофии миокарда ЛЖ не выявил статистически значимых отличий в группах мужчин и женщин, хотя у женщин имелась тенденция к более низким их значениям. Так, индекс массы миокарда левого желудочка, рассчитанный по корригированной формуле ASE, у мужчин (п=31) составил 144,6 (73,5 - 267,2) г/м2, а у женщин (п=47) - 115,2 (51,1 - 248,4) г/м2.

Важным нам представляется тот факт, что более низкие значения ИММлж у женщин обнаруживались, несмотря на худшие, по сравнению с мужчинами, показатели скорости клубоч-

ковой фильтрации и красной крови. Так, СКФ (СосгоП-СаиК), составила у женщин 23,9 (9,7 -52,9) мл/мин, у мужчин - 30,7 (11,8 - 78,6) мл/мин (р=0,046). Уровень гемоглобина у женщин оказался равным 10,8 (7,1 - 14,4) г/дл, у мужчин - 12,2 (6,2 - 17,5) г/дл (р=0,01). Тяжесть АГ не отличалась в указанных группах. Обращала на себя внимание более частая встречаемость у лиц мужского пола эксцентрической гипертрофии ЛЖ - 10% пациентов, тогда как у женщин этот вид ремоделирования имел место только в 4% случаев.

Изменения СССу больных с додиализной ХПН в зависимости от тяжести АГ.

Артериальная гипертензия в нашем исследовании была выявлена у 71 больного (91%). 1-я степень АГ встречалась у 3 человек (4%), 2-я - у 12 человек (17%), у подавляющего большинства пациентов имелась 3-я степень АГ - 56 человек (79%). Гипертрофия ЛЖ выявлялась у 30% женщин и 33% мужчин с преддиализной почечной недостаточностью.

Результаты корреляционного анализа между параметрами, характеризующими артериальную гипертензию, и показателями ГЛЖ выявили значимые корреляции офисных и средних за сутки, день и ночь значений АД, а также суточных, дневных и ночных индексов САД и ДАД с толщиной стенок ЛЖ, индексами ОТС и ИММлж. Наиболее сильными в нашем исследовании стали корреляционные связи этих показателей со среднесуточным САД. Так, например, средняя за сутки величина систолического АД прямо коррелировала с Тмжп (1=0,55, р<0,001), Тзс (г=0,45, р<0,001), Тер (г=0,55, р<0,001), ИММлж (АЗЕсогт) (г=0,52, р<0,001), а также ИММлж (А/Ц (г=0,56, р<0,001).

Показатели трансмитрального потока также высоко статистически значимо коррелировали со значениями среднесуточного САД. Прямая корреляционная связь выявлена между этим показателем и временем раннего изоволюметрического расслабления ЛЖ (1=0,44, р<0,001), а также пиковой скоростью кровотока в фазу систолы предсердий (г=0,30, р=0,009). Обратная корреляционная связь обнаружена между среднесуточным САД и пиковой скоростью раннего диастолического наполнения (г=-0,30, р=0,011), а также соотношением скоростей в трансмитральном потоке (г=-0,41, р<0,001). Из других показателей, характеризующих диастолическую функцию ЛЖ, достоверной оказалась взаимосвязь со среднесуточным САД фракции релаксации левого желудочка за первую треть диастолы (г=-0,29, р=0,012).

Прямая корреляционная связь со средними за сутки значениями САД выявлена и для СПВ в аорте и плечевой артерии: г=0,31, р=0,009 и г=0,44, р<0,001 соответственно.

Влияние среднесуточного САД на показатели ГЛЖ у лиц старше 44 лет продемонстрировано при разделении их на две подгруппы: с САД ниже и выше 136 мм рт. ст. -медианы этого показателя (табл. 7). Показатели систолической функции ЛЖ и СПВ по артериям различного типа не отличались в указанных подгруппах старшей возрастной группы. Из параметров диастолической функции статистически значимые различия получены только для пи-

ковой скорости трансмитрального потока в фазу систолы предсердий: 0,66 (0,40 - 1,06) м/сек в 1-й подгруппе и 0,84 (0,56 - 1,17) м/сек во 2-й (р=0,021).

Таблица 7. Показатели ГЛЖ у пациентов старшей возрастной группы при разделении по медиане среднесуточного САД (ниже и выше 136 мм рт. ст.).

1 подгруппа - ср. сут. САД<136 мм рт. ст. (п=16) 2 подгруппа - ср. сут. САД>136 мм рт. ст. (п=28) Pmw

Ср. толщина ст., см 0,91 (0,53 -1,29) 1,17(0,57-1,66) <0,001

ИОТС (В-режим) 0,36(0,26-0,46) 0,46 (0,24 - 0,76) <0,001

ИММлж (ASEcorr), г/м2 117,3(51,1-241,0) 146,5 (89,1 - 249,7) 0,016

ИММлж (A/L), г/м2 83,4 (46,3 -181,5) 130,4(51,2-197,2) 0,002

В младшей возрастной группе при разделении по медиане среднесуточного САД также определялись статистически значимые отличия в показателях ГЛЖ (после коррекции по стажу АГ подгруппы были сопоставимы по возрасту, длительности АГ, продолжительности ХПН и ее характеристикам). Статистически значимые различия получены для ИММлж, рассчитанного по корригированной формуле ASE: у пациентов с менее тяжелой АГ (п=8) он составил 117,4 (99,2 - 153,6) г/м2, у больных с более тяжелой артериальной гипертензией (п=6) - 174,6 (131,8 -205,7) г/м2 (р=0,005). Разница достигалась за счет толщины задней стенки ЛЖ: ее величина у пациентов, среднесуточное САД которых было меньше медианы, была равной 0,97 (0,89 - 1,22) см, у лиц с более высоким среднесуточным САД - 1,14 (1,00 - 1,66) см (р=0,023). Кроме того, достоверно отличались и значения СПВ в плечевой артерии: у больных 1-й подгруппы она составила 5,45 (5,14 - 5,75) м/сек, 2-й - 6,49 (5,41 - 6,89) м/сек (р=0,015).

Таким образом, также как и в общей популяции, у больных с ХБП тяжесть артериальной гипертензии играет важную роль в развитии гипертрофии миокарда ЛЖ. Важно, что свойство это реализуется независимо от возраста пациентов.

Изменения ССС в зависимости от стадии ХБП.

Для определения изменений сердечно-сосудистой системы у больных с преддиализной ХПН в зависимости от стадий ХБП, нами были составлены группы пациентов в зависимости от выраженности поражения почек. Медиана СКФ (Cocroft-Gault) больных 1-й группы (п=33) составила 37,8 мл/мин, 2-й (п=35) - 20,8 (15,6 - 29,1) мл/мин, 3-й (п=10) - 13,6 (9,7 - 14,7) мл/мин (Pkw<0,00 1). Важно, что статистически значимой разницы между группами по возрасту не выявлено. Медиана возраста пациентов 1-й группы составила 43 года (17-55 лет), 2-й группы -46 лет (16-55 лет), 3-й - 44 года (23 - 55 лет). Длительность артериальной гипертензии и продолжительность хронической почечной недостаточности также достоверно не отличались и колебались от 5 до 6 лет (длительность АГ) и от 3,5 до 4 лет (стаж ХПН). Офисные цифры АД, а также показатели, определявшиеся при СМАД, не имели значимых различий у пациентов с разными стадиями ХБП.

Анализ результатов эхокардиографического исследования показал, что по мере прогрес-сирования ХБП толщина стенок ЛЖ, а также ИММлж увеличиваются (рис. 1). Утолщение задней стенки ЛЖ и увеличение ИММлж, рассчитанного по корригированной формуле ASE, оказались статистически значимыми. В 1-й группе пациентов толщина ЗСлж составила 0,97 (0,61 -1,77) см, во 2-й группе - 1,02 (0,66- 1,66) см, в 3-й - 1,16 (0,92- 1,49) см (pKw=0,037). ИММлж (ASEcorr) в 1-й группе оказался равным 1 16,3 (51,1 - 249,7) г/м2, во 2-й группе - 124,4 (56,4 -248,4) г/м2, в 3-й - 164,4 (94,6 - 267,2) г/м2 (pKw=0,044).

РИС 1. ИММлж (АвЕсогг) у пациентов 3-х групп с предзиализной ХПН при расчете СКФ по формуле Кокрофта-Голта.

Оценивая типы ремоделирования ЛЖ у

pKW=0,044

pMVV (1 и 3 гр.)=0,02

наших пациентов, мы отметили, что, если в 1-й группе доля больных с нормальной геометрией ЛЖ составляла 73%, то в дальнейшем -по мере ухудшения почечной функции - количество таких пациентов уменьшилось (46% и 50% во 2-й и 3-й группах соответственно). При этом возросло число пациентов с измененной геометрией левого желудочка, и преобладающим типом ремоделирования в нашем исследовании оказалась концентрическая ГЛЖ.

Исследование показателей систолической функции ЛЖ выявило достоверное увеличение по мере прогрессирования ХПН ударного и сердечного индексов (рис. 2).

280

"г 260

240

¿•¿о

<п

< 200

*

с; 1 ВО

а то

140

2

л 120

о

S 100

Ч

S 60

40

1 2 з

Группы пациентов

I

Группы пациентов

г з

Группы пациентов

РИС 2. Ударный и сердечный индексы у пациентов 3-х групп с преддиализной ХПН при расчете СКФ по формуле Кокрофта-Голта.

УИ у пациентов 1 -й группы составлял 36,6 (22,8 - 56,5) мл/м2, у пациентов 2-й группы ¡ 40,9 (22,8 - 62,5) мл/м2, 3-й - 43,3 (30,5 - 59,8) мл/м2 (pKW=0,015). Значения СИ колебались от 2,32 (1,39 - 4,37) л/мин/м2 у больных 1-й группы до 2,71 (1,93 - 5,76) л/мин/м2 и 2,75 (2,20 -3,72) л/мин/м2 у больных 2-й и 3-й групп соответственно (pKW=0,011).

Показатели диастолической функции ЛЖ достоверно не отличались у больных с различной степенью снижения почечной функции. j

Анализ значений скорости распространения пульсовой волны по артериям различного ' типа, показал, что прогрессирование ХПН сопровождается достоверным повышением СПВ ; только в плечевой артерии (рис. 3). У пациентов 1-й группы значения СПВ в плечевой артерии 1 колебались от 4,31 до 10,8 м/сек (медиана 5,77), у пациентов 2-й группы от 4,47 до 13,33 м/сек J (медиана 6,49), в 3-й группе - от 4,80 до 7,53 м/сек (медиана 6,67) (pkw=0,030). i

РИС 3. СПВ в плечевой артерии у пациентов 3-х групп с преддиализной ХПН при расчете СКФ по формуле Кокрофта-Голта.

Таким образом, обращает на себя внимание, что при мало различающейся степени повышения артериального давления и длительности АГ в группах, разделенных по стадиям ХБП, различия в показателях гипертрофии ЛЖ оказались статистически значимыми. Следовательно, гипертрофия левого желудочка у больных с преддиализной ХПН развивается не только вследствие артериальной ги-пертензии, но также соответствует и степени снижения почечной функции.

В дальнейшем нами исследовано влияние различных факторов на индекс массы миокарда ЛЖ с использованием метода множественной линейной регрессии с пошаговым включением j показателей. Оказалось, что наиболее сильно на индекс массы миокарда левого желудочка, вы- J численный по корригированной формуле ASE, влияют сывороточный уровень креатинина, значения СКФ (MDRD) и индекс измерений САД за день (табл. 8). Таблица 8. Линейный регрессионный анализ (ИММлж (ASEcorr)).

п=78, р<0,001 Beta Р

Креатинин сыворотки 0,30 0,003

Индекс измерений САД (день) 0,46 0,018

При введении в модель вместо креатинина скорости клубочковой фильтрации, рассчитанной по формуле 1УГО1Ш, результаты оказываются сходными (табл. 9).

Pkw=0,030 pMVV (1 и 2 гр.)=0,034 риж (1 и 3 ф.)=0,022

о 1 = 1

° 1

1 2 з

Группы пациентов

Таблица 9. Линейный регрессионный анализ (ИММлж (ASEcorr)),

п=78, р<0,001 Beta Р

СКФ (MDRD) -0,24 0,016

Индекс измерений САД (день) 0,46 0,019

Исследование показателей гипертрофии, диастолической и систолической функции ЛЖ, СПВ в артериях различного типа в динамике.

Среди больных с прсдциализной почечной недостаточностью нами было проведено проспективное исследование с использованием различных схем лечения. Все наблюдавшиеся пациенты были разделены на три группы: в состав 1-й вошли пациенты, которым по ряду причин ингибиторы АПФ не назначались (30 человек), в состав 2-й - 23 человека, получавших фозино-прил (Моноприл®, Bristol-Myers Squibb), 3-й - 25 пациентов, принимавших эналаприл (преимущественно энап). Дозы препаратов подбирались индивидуально под контролем АД, у пациентов, леченных ингибиторами АПФ, кроме того, под контролем сывороточных концентраций креатинина и калия. В результате суточная доза фозиноприла составила 15 (5 - 40) мг/сутки, эналаприла - 5 (2,5 - 20) мг/сутки. Через 6-12 месяцев от начала исследования повторно обследованы 50 человек: 14 пациентов 1-й группы, 22 пациента 2-й группы и 14 пациентов 3-й.

Применение каждой из вышеописанных схем приводило к значимому снижению цифр артериального давления, как офисных, так и оцененных с помощью СМАД. Кроме того достоверно изменялись показатели, характеризующие гипербарическую нагрузку на органы-мишени.

Оценивая показатели гипертрофии миокарда ЛЖ, мы отметили уменьшение индекса массы миокарда ЛЖ, рассчитанного по обеим формулам, во всех 3-х группах больных. При этом в общей группе статистически значимым оказалось снижение ИММлж, вычисленного только с использованием формулы «площадь - длина» - 100,7 (27,1 - 194,6) г/м2 исходно, 96,6 (42,1 - 194,7) г/м2 при дальнейшем наблюдении (р=0,027). Также достоверно в общей группе изменились средняя толщина стенок ЛЖ (1,04 (0,31 - 1,66) см исходно, 0,95 (0,50 - 1,79) см в динамике, р=0,016) и индекс ОТС, рассчитанный в В-режиме (0,42 (0,12 - 0,76) исходно, 0,39 (0,20 - 0,72) в дальнейшем, р=0,022). Динамика вышеуказанных показателей в 3-х группах больных, леченных различными препаратами, была одинаковой, однако, статистической значимости не достигнуто вследствие малочисленности групп. Так например, в 1-й группе ИММлж (A/L) уменьшился с 104,5 (56,5 - 169,4) г/м2 до 99,8 (42,1 - 161,8) г/м2, во 2-й - с 101,9 (27,1 -177,3) г/м2 до 99,0 (56,6 - 165,4) г/м2, в 3-й - с 97,7 (48,5 - 194,6) г/м2 до 89,1 (44,4 - 194,7) г/м2.

Из показателей, характеризующих диастолическую функцию ЛЖ, в общей группе отмечено достоверное снижение пиковой скорости кровотока в фазу систолы предсердий с 0,72 (0,27 - 1,17) м/сек до 0,62 (0,35 - 1,11) м/сек (р=0,041) и увеличение фракции релаксации ЛЖ за первую треть диастолы с 36,8 (8,20 - 71,8) % до 45,2 (8,92 - 78,8) % (р=0,044). При этом статистическая значимость различий в значениях скорости кровотока в фазу систолы предсердий

достигнута за счет больных, принимавших фозиноприл: на старте наблюдения она составила в этой группе 0,77 (0,36 - 1,06) м/сек, в дальнейшем - 0,65 (0,37 - 1,03) м/сек (р=0,042). Достоверность различий в значениях фракции релаксации получена за счет пациентов, леченных иАПФ: в группе фозиноприла произошло увеличение этого показателя с 38,0 (8,24 - 71,8) % до 41,6 (8,92 - 75,9) % (различия статистически не значимы), а в группе дженериков эналаприла -с 30,4 (8,29 - 58,7) % до 52,8 (30,8 - 78,8) % (разница близка к достоверной, р=0,05).

Среди значений СПВ статистически значимая динамика выявлена только для СПВ в аорте в группе принимавших дженерики эналаприла. Причем зависела она от исходных значений этого показателя - достоверное уменьшение ее наблюдалось только среди пациентов, у которых СПВ Ао на старте наблюдения была больше 5,38 м/сек: с 5,76 (5,61 - 7,11) м/сек до 5,24 (4,52 -5,85) м/сек (р=0,028).

Таким образом, согласно результатам нашего исследования, при одинаково успешной гипотензивной терапии во всех группах больных изменения показателей ГЛЖ и диастоличе-ской функции ЛЖ в ходе лечения оказались хотя и достоверными, но малозначительными в абсолютных значениях, в т.ч. на фоне приема иАПФ.

Важно и то, что динамика значений индекса массы миокарда ЛЖ у пациентов в нашем исследовании оказалась разнонаправленной. Существовала группа больных (1-я группа, п=22), у которых за время наблюдения ИММлж (АБЕсогг) увеличивался, несмотря на проводимую терапию - исходно 97,4 (51,1 - 162,0) г/м2, через 6-12 месяцев 125,1 (57,3 - 205,7) г/м2 (р<0,001). И, кроме того, были пациенты (2-я группа, п=28), у которых нами отмечено уменьшение этого показателя - 148,7 (89,3 - 249,7) г/м2 исходно, 136,3 (84,4 - 218,2) г/м2 в дальнейшем (р<0,001). Обращало на себя внимание, что на старте наблюдения группы существенно отличались между собой по значениям ИММлж.

При дальнейшем анализе оказалось, что динамика лабораторных тестов не имела существенных отличий в обеих группах, распределение принимаемых препаратов было одинаковым. Значительно различалась динамика показателей СМАД. Так, если в 1-й группе (увеличение ИММлж) статистически значимо снижались в основном лишь показатели, характеризующие систолическое АД, то во 2-й группе (уменьшение ИММлж) достоверной оказалась и динамика показателей ДАД. Кроме того, у пациентов с уменьшившимся ИММЛж мы отметили статистически значимое уменьшение СПВ в лучевой артерии (исходно 17,0 (6,92 - 48,3) м/сек, в дальнейшем 14,7 (7,56 - 32,9) м/сек, р=0,042), тогда как у больных с увеличившимся ИММлж скорость пульсовой волны в лучевой артерии хоть и недостоверно, но увеличивалась - 13,3 (8,67 -43,3) м/сек на старте наблюдения, 14,4 (8,85 - 27,0) м/сек через 6-12 месяцев.

Следовательно, для достижения регресса гипертрофии миокарда ЛЖ у пациентов с ХБП, необходимо добиваться максимально жесткого контроля АД.

Исследование качества жизни у больных с преддиализной ХЛН.

Анализ качества жизни пациентов с различными стадиями ХБП, проведенный с помощью опросника БР-Зб, не выявил статистически значимых различий в значениях его показателей на старте наблюдения у больных, достигших к концу 4-ого года наблюдения терминальной стадии ХПН, и теми, кому ЗПТ до настоящего времени не потребовалась.

Изучение зависимости показателей опросника ЭР-Зб от различных факторов в исследуемой популяции больных показал, что важную роль, по-видимому, играет возраст пациентов. От него зависели значения таких шкал, как физическое функционирование (ФФ), ролевое функционирование, обусловленное физическим и эмоциональным состоянием, индекс боли, жизненная активность и социальное функционирование. В старшей возрастной группе были значительно ниже значения таких интегральных показателей, как физический компонент здоровья (ФКЗ) и психический компонент здоровья (ПКЗ). ФКЗ у пациентов в возрасте 44 лет и старше составлял 33,7 (16,7 - 61,1) против 43,6 (14,3 - 62,5) у молодых пациентов (р=0,023). ПКЗ оказался равным 35,1 (15,6-67,7) и 43,8 (17,3 - 61,2) в старшей и младшей группах соответственно (р=0,016). Длительность артериальной гипертензии, стаж ХПН, значения скорости клубочковой фильтрации на качество жизни наших больных не влияли.

Из показателей красной крови взаимосвязь с показателями КЖ выявлена только для уровня гематокрита: значения шкалы ФФ у пациентов с гематокритом, не превышавшим его медиану (34,2%), равнялись 62,5 (0 - 95,0), тогда как у пациентов с более высокими его значениями - 75,0 (25,0 - 100,0), р=0,029. Кроме того, величина шкалы ФФ была существенно выше у пациентов, сывороточный уровень фосфора которых был меньше медианы (1,54 ммоль/л) -82,5 (15,0 - 95,0) против 60,0 (0,0 - 95,0) у больных с более высокими значениями фосфора (р=0,033). Тот же показатель у больных, среднесуточное САД которых оказалось ниже медианы (136 мм рт. ст.), равнялся 80,0 (15,0 - 100,0) против 60,0 (0,0 - 95,0) у больных с более тяжелой гипертонией (р=0,019). Значения шкалы физического функционирования у пациентов, чей суточный индекс измерений САД был меньше медианы (50%) были равны 80,0 (15,0 - 100,0) против 60,0 (0,0 - 95,0) у больных с более высокой величиной этого показателя (р=0,021).

Мы также сравнили параметры КЖ у пациентов, принимавших и не принимавших ингибиторы АПФ. Через 6 месяцев в группе больных, получающих иАПФ, отмечено увеличение значений шкалы физического функционирования - с 65,0 (0 - 100,0) до 80,0 (15,0 - 100,0), р=0,043. В группе пациентов, не принимающих иАПФ, напротив, отмечено снижение этого показателя, хотя и недостоверное. Однако уже через год тенденция к снижению качества жизни выявлялась независимо от приема или неприема ингибиторов АПФ.

Исследование почечной выживаемости.

За конечную точку в нашем исследовании была принята так называемая почечная выживаемость. При проведении монофакторного анализа оказалось, что пол, возраст, длительность АГ и стаж ХПН не оказывали влияния на скорость потери почечной функции.

Из показателей, характеризующих тяжесть АГ, существенное влияние на почечную выживаемость оказывал среднесуточный уровень ДАД: темпы выхода на диализ были выше у пациентов, среднесуточное диастолическое АД которых превышало 84 мм рт. ст. (р8„,.=0,041, Р1г=0,032) (рис. 4). Среднесуточное САД оказывало меньшее влияние - статистическая значимость была значительно ниже и достигнута только по одному критерию (рЕи=0,048). Кроме того, достоверно выше скорость потери почечной функции была у больных, суточный индекс измерений САД которых превышал 50% ^^=0,04, Р18=0,036), а суточный индекс измерений ДАД - 55% (р^=0,005, р|8=0,006) (рис. 4).

РИС 4. Кумулятивная почечная выживаемость за 4-летний период у больных с исходным среднесуточным ДАД выше и ниже 84 мм рт. ст. и среднесуточным индексом измерений ДАД выше и ниже 55%.

Также более быстрый выход на диализ определял исходный уровень СПВ в аорте, превышавший 5,7 м/сек (Р1е=0,045).

Высоко статистически значимым оказалось влияние на темпы выхода на диализ исходного уровня креатинина (а именно исходная креатининемия выше 300 мкмоль/л) - р8ц<0,001, Р1в<0,001. Такой же предсказательной ценностью обладали и значения СКФ, рассчитанные по обеим формулам - р^<0,001, р]г<0,001. Кроме того, более быстро почечная функция угасала у пациентов с исходным уровнем калия сыворотки, превышавшим 4,82 ммоль/л (р8Ш=0,045).

С высокой достоверностью различались темпы выхода на диализ у пациентов с исходными значениями гемоглобина выше и ниже 11,2 г/дл - р^О.012, р|8=0,003. Из показателей фосфорно-кальциевого обмена значимые различия выявлены в почечной выживаемости пациентов с исходным уровнем фосфора ниже и выше 1,54 ммоль/л - р8»<0,001, р]г=0,003. Кроме

того, скорость потери почечной функции оказалась значительно выше у пациентов с исходным уровнем паратгормона выше 256 пг/мл (рЕ„=0,013, р|6=0,004).

Анализ почечной выживаемости в группах больных, принимавших и не принимавших иАПФ, показал, что потребность в ЗПТ у пациентов, леченных препаратами этой группы, возникала достоверно позднее (рис. 5).

РИС 5. Кумулятивная почечная выживаемость за 3-х (рисунок А) и 4-летний (рисунок Б) период у больных с ХПН, принимавших и не принимавших иАПФ.

Однако необходимо отметить, что исходный уровень креатинина в группе не получавших иАПФ был статистически значимо выше и это могло оказывать влияние на скорость потери почечной функции. Поэтому в дальнейшем нами отдельно исследована почечная выживаемость в зависимости от проводившейся терапии у пациентов с СКФ (СосгоЛ-Саик) более 47 мл/мин и после исключения больных с ХБП 5 стадии.

Оказалось, что у больных с СКФ (СосгоП-ОаиИ), превышавшей 47 мл/мин, выявленные закономерности сохранялись (при отсутствии достоверных различий в значениях креатинина) -кривые почечной выживаемости пациентов, леченных и нелеченных иАПФ, расходились с высокой статистической значимостью (рг1»=0,002, р|„==0,014). Аналогично, исключение из исследования больных с 5-й стадией ХБП не изменило ранее показанных закономерностей - почечная выживаемость пациентов, получавших ингибиторы АПФ, была существенно выше (ргл<0,001, Р18=0,004).

Исследование в многогрупповом монофакторном анализе, где больные были разделены на 3 группы: не принимавшие иАПФ (1-я группа), принимавшие фозиноприл (2-я группа) и принимавшие дженерики эналаприла (3-я группа), также показало достоверные различия в кумулятивной почечной выживаемости (рис. 6). Из рисунка хорошо видно, что статистическая значимость достигается, прежде всего за счет пациентов, принимавших фозиноприл.

РИС 6. Темпы выхода на диализ за 4-летний период пациентов 3-х групп (объяснения в тексте).

При сравнении кумулятивной почечной выживаемости пациентов 1-й и 2-й групп, статистическая значимость различий между группами оказалась высокой - ре»=0,004, р]е=0,021, в то время как между 1-й и 3-й - несколько ниже - р^=0,009, р,8=0,038.

Проведение многогруппового монофак-0 5 ю 15 20 25 30 35 40 45 50 55 торного анализа среди пациентов с СКФ (Со-время (мес) сгоЛ-СачЬ) более 47 мл/мин продемонстриро-

вало те же закономерности в кумулятивной почечной выживаемости в зависимости от проводившейся терапии (р,2=0,007). Сохранялись они и при исключении пациентов с 5-й стадией ХБП(рх2<0,001).

В дальнейшем нами проведен регрессионный анализ Кокса с использованием категориальных значений, в соответствии с которыми группы были разделены в монофакторном анализе, а именно: СКФ (МБ1Ш) меньше и больше 18,5 мл/мин/1,73 м2, применение или неприменение иАПФ, среднесуточный уровень ДАД выше или ниже 84 мм рт. ст. Оказалось, что неприменение у наших пациентов препаратов из группы ингибиторов АПФ обладает существенным влиянием на почечную выживаемость, уступая только СКФ (М01Ш) (табл. 10).

Таблица 10. Регрессионный анализ Кокса (категориальные значения).

п=78, р<0,001 Ве1а Р

СКФ (МОЯБ), </> 18,5 мл/мин/1,73 м2 -1,27 0,003

Ингибиторы АПФ, нет/да -0,85 0,019

Среднесуточное ДАД, </> 84 мм рт. ст. 0,31 0,399

Таким образом, в 4-летнем проспективном наблюдении нам удалось продемонстрировать высокую эффективность иАПФ в снижении темпов потери почечной функции у больных с преддиализной ХПН. В нашем исследовании это было связано, прежде всего, с приемом фози-ноприла, при использовании которого почечная выживаемость поддерживалась более длительное время.

Выводы.

1. Гипертрофия миокарда левого желудочка сердца встречается у 30% женщин и 33% мужчин с преддиализной почечной недостаточностью. Преобладающий тип ремоделирова-ния ЛЖ у пациентов в додиализном периоде ХПН - концентрическая гипертрофия.

2. Возраст, тяжесть артериальной гипертензии и почечной дисфункции являются основными предикторами развития гипертрофии миокарда ЛЖ у больных с ХБП и определяют степень ее выраженности. У лиц моложе 44 лет, кроме того, фактором риска ГЛЖ является длительность артериальной гипертензии.

3. У пациентов в возрасте 44 лет и старше имеется обратная связь между гипертрофией ЛЖ, показателями его систолической функции и продолжительностью ХПН: по мере увеличения стажа почечной недостаточности выраженность ГЛЖ уменьшается, ударный и сердечный индексы снижаются.

4. Более низкая почечная выживаемость при скорости пульсовой волны в аорте, превышающей 5,7 м/сек, отражает влияние сосудистых факторов на почечную функцию у больных с преддиализной ХПН.

5. Длительное применение ингибиторов АПФ у больных с хроническими заболеваниями почек тормозит прогрессирование ХПН. Наиболее целесообразно использование иАПФ, имеющих двойной путь выведения — через почки и печень.

6. Качество жизни у пациентов с преддиализной почечной недостаточностью связано с возрастом, выраженностью анемии и нарушений фосфорно-кальциевого обмена, а также тяжестью АГ. Прием ингибиторов АПФ оказывает благоприятное воздействие на показатели КЖ в данной популяции больных.

Практические рекомендации.

1. Для достижения регресса гипертрофии миокарда левого желудочка и его диастолической дисфункции у пациентов с ХБП необходимо добиваться максимально жесткого контроля артериального давления.

2. Эхокардиография, суточное мониторирование АД должны войти в протокол рутинного обследования у пациентов с ХБП.

3. Использование ингибиторов АПФ является обязательным у больных с ХПН, поскольку может существенно отдалить сроки развития терминальной стадии заболевания и улучшить показатели качества жизни в данной популяции пациентов.

4. Пациенты в додиализном периоде хронической почечной недостаточности нуждаются в совместном наблюдении нефролога и терапевта (кардиолога). Это положение продиктовано необходимостью раннего выявления и коррекции АГ с целью предотвращения кар-диоваскулярных осложнений и торможения прогрессирования ХПН.

Список работ

1. Гендлин Г.Е., Сторожаков Г.И., Странгуль А.И., Борисовская C.B., Бадаева C.B., Эт-тингер O.A., Косюра С.Д., Соломонова Л.Н. Гипертрофия миокарда левого желудочка у больных с различными стадиями преддиализной хронической почечной недостаточно-

сти. 11 Материалы юбилейной конференции, посвященной 10-летию МГНЦ «Актуальные проблемы нефрологии и заместительной почечной терапии». Москва, ноябрь 2003г.

2. Гендлин Г.Е., Сторожаков Г.И., Томилина Н.А., Тронина О.А., Ким И.Г., Шило В.Ю., Эттингер О.А., Странгуль А.И., Зайвая М.В., Борисовская С.В, Поражение сердечнососудистой системы при хронической почечной недостаточности. // Российский медицинский журнал, №2,2005, с. 4-9.

3. Бадаева С.В., Томилина Н А., Борисовская С.В., Федорова Н.Д. Ремоделирование миокарда при прогрессирующей хронической почечной недостаточности в исходе недиабетических нефропатий. // Нефрология и диализ, т.7, №3, 2005, с. 321. Тезисы IV конференции Российского Диализного общества (Санкт-Петербург, сентябрь 2005г.).

4. Бадаева С.В., Томилина Н.А., Борисовская С.В., Федорова Н.Д., JIocc К.Э., Кремлева Ю.В, Эволюция гипертрофии миокарда левого желудочка при хронической почечной недостаточности. // Нефрология и диализ, т.7, №3, 2005, с. 322-323. Тезисы IV конференции Российского Диализного общества (Санкт-Петербург, сентябрь 2005г.).

5. Гендлин Г.Е., Борисовская С.В., Сторожаков Г.И., Шило В.Ю., Зайвая М.В., Перекокин Ю.Н. Пятилетняя выживаемость больных на программном гемодиализе и показатели сердечно-сосудистой системы. // Нефрология и диализ, т.7, №3, 2005, с. 324-325. Тезисы IV конференции Российского Диализного общества (Санкт-Петербург, сентябрь 2005г.).

6. Сторожаков Г.И., Томилина Н А., Тронина О.А., Гендлин Г.Е., Эттингер О.А., Борисовская С.В., Бадаева С.В. Применение ингибиторов ангиотензинпревращающего фермента у больных с хроническими заболеваниями почек - не можно, а нужно. // Журнал Сердце, т.5, №5,2006, с. 253-257.

7. Бадаева С.В., Томилина Н.А., Бикбов Б.Т., Гендлин Г.Е., Сторожаков Г.И., Борисовская С.В. Структурно-функциональные изменения миокарда при прогрессирующей хронической почечной недостаточности. //Нефрология и диализ, т.8, №3, 2006, с. 232-239.

8. Гендлин Г.Е., Борисовская С.В., Эттингер О.А., Новикова Н.А., Тронина О.А. Лечение ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента больных с преддиализной почечной недостаточностью. // Consilium medicum, т.9, №11,2007, с. 66-72.

9. Борисовская С.В., Гендлин Г.Е., Сторожаков Г.И., Томилина Н.А., Бадаева С.В., Эттингер О.А., Новикова Н.А., Тронина О.А. Лечение ингибиторами ангиотензинпревращающего фермента больных с преддиализной хронической почечной недостаточностью. // Сборник материалов (тезисы докладов) XIV Российского Национального конгресса «Человек и Лекарство». Москва, апрель 2007г.

10. Борисовская С.В., Гендлин Г.Е., Сторожаков Г.И., Томилина Н.А., Бадаева С.В., Эттингер О.А., Новикова Н.А., Тронина О.А. Влияние ингибиторов ангиотензинпревращаю-

щего фермента на скорость распространения пульсовой волны по брюшной аорте у больных с преддиализной хронической почечной недостаточностью. И Сборник материалов (тезисы докладов) XIV Российского Национального конгресса «Человек и Лекарство». Москва, апрель 2007г.

11. Томилина H.A., Сторожаков Г.И., Гендлин Г.Е., Бадаева C.B., Жидкова Д.А., Ким И.Г., Борисовская C.B., Федорова Н.Д. Факторы риска и патогенетические механизмы гипертрофии миокарда левого желудочка при прогрессирующей хронической болезни почек и после трансплантации почки. // Терапевтический архив, №6, 2007, с. 34-40.

12. Борисовская C.B., Гендлин Г.Е., Сторожаков Г.И., Эттингер O.A., Новикова H.A., Тро-нина O.A. Особенности гемодинамики у женщин, страдающих хронической болезнью почек II-III стадии. // Проблемы женского здоровья, т.З, №4, 2008, с. 63-64. Материалы III Всероссийской конференции «Проблемы женского здоровья и пути их решения». Москва, февраль 2009г.

13. Гендлин Г.Е., Шило В.Ю., Томилина H.A., Сторожаков Г.И., Борисовская C.B., Эттингер O.A., Бадаева C.B., Гаврюшина O.A. Гипертрофия миокарда левого желудочка и ее прогностическое значение при хронической болезни почек. // Клиническая нефрология, №1,2009, с. 22-28.

14. Эттингер O.A., Сторожаков Г.И., Тронина O.A., Борисовская C.B., Зайвая М.В., Новикова H.A., Странгуль А.И., Гендлин Г.Е. Болеют почки - страдает сердце: сердечнососудистая патология у больных с хронической почечной недостаточностью. // Лечебное дело, №1, 2009, с. 36-44.

15. Гендлин Г.Е., Шило В.Ю., Томилина H.A., Сторожаков Г.И., Борисовская C.B., Эттингер O.A., Бадаева C.B., Гаврюшина O.A. Гипертрофия миокарда левого желудочка сердца и ее прогностическое значение у больных с ХБП. // Журнал Сердечная Недостаточность, т. 10, №3, 2009, с. 172-176.

Бумага офсетная. Печать офсетная. Формат 60x84/16. Тираж 100 экз. Заказ 120.

Типография ЗАО «Издательство ИКАР». Москва, ул. Академика Волгина, д. 6