Состояние лактационной функции при многоплодной беременности

Хассан, Фатима Елнабавиа

Диссертации по медицине → Акушерство и гинекология

Автореферат и диссертация по медицине (14.00.01) на тему:Состояние лактационной функции при многоплодной беременности

ДИССЕРТАЦИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

Хассан, Фатима Елнабавиа Волгоград 2005 г.

Ученая степень: кандидата медицинских наук

ВАК РФ: 14.00.01

Автореферат диссертации по медицине на тему Состояние лактационной функции при многоплодной беременности

На правах рукописи

Фатима Елнабавиа Хассан

СОСТОЯНИЕ ЛАКТАЦИОННОЙ ФУНКЦИИ ПРИ МНОГОПЛОДНОЙ БЕРЕМЕННОСТИ

14.00.01 АКУШЕРСТВО И ГИНЕКОЛОГИЯ

АВТОРЕФЕРАТ

ДИССЕРТАЦИИ НА СОИСКАНИЕ УЧЕНОЙ СТЕПЕНИ КАНДИДАТА МЕДИЦИНСКИХ НАУК

Волгоград-2005

Работа выполнена в Дагестанском научном центре РАМН

Научный руководитель: - член-корр. РАМН, заслуженный деятель

науки РФ и РД, доктор медицинских наук, профессор

Омаров Султан-Мурад Асланович.

Официальные оппоненты:- доктор медицинских наук,

Орлов Владимир Иванович

- доктор медицинских наук, Шварев Евгений Георгиевич

Ведущая организация: Кубанская государственная медицинская академия ГОУ ВПО

Защита диссертации состоится «19» мая 2005г. в «_» час. на

заседании диссертационного совета К 208.008.01 при Волгоградском государственном медицинском университете по адресу: 400131, г. Волгоград, пл. Павших борцов, 1.

С диссертацией можно ознакомиться в библиотеке Волгоградского государственного медицинского университета

Автореферат разослан "_" апреля 2005г.

Ученый секретарь диссертационного совета Кандидат медицинских наук

М.С. Селихова

ОБЩАЯ ХАРАКТЕРИСТИКА РАБОТЫ

Актуальность темы

Многоплодная беременность была и остается одной из актуальных проблем в акушерстве. Частота многоплодной беременности существенно возросла за последние 15 лет, что делает эту проблему экстраординарной, приобретающей масштабы «эпидемии», что обусловлено внедрением современных репродуктивных технологий, включающих суперовуляцию гормональной фертилизации и экстракорпоральное оплодотворение (Егорова О.А., 2001; Юдаев В.Н., 2003; Bider D., Karach Y.; 1995).

В связи с большим количество осложнений, особенностями развития плодов, повышенными требованиями к материнскому организму многоплодную беременность по праву считают фактором высокого риска по возникновению материнской и перинатальной заболеваемости и смертности.

Физиологически протекающую многоплодную беременность, по мнению некоторых авторов, можно считать моделью фето-плацентарной недостаточности. Многоплодная беременность также включена в 4-ю группу факторов риска по развитию ФПН средней степени риска (Савельева F.M., 1991; Сичинава Л.Г., 2003; Фролова О.Г., 2001; Фукс М.А.,1990; Behirschke К., Kaufmanns P.; 1995).

Лактация - это сложный процесс, подготовка к которому начинается с ранних сроков беременности, поэтому характер лактационной функции неразрывно связан с особенностями течения беременности и родового акта, а также с ранним послеродовыми осложнениями.

Проблема грудного вскармливания всегда была в центре внимания акушеров. В последние годы в связи с наблюдаемым уменьшением количества детей, находящихся на грудном вскармливании, интерес к этой проблеме значительно возрос. ВОЗ в одном из своих отчетов охарактеризовала практику искусственного вскармливания, как "самый распространенный эксперимент в мире". Высокий уровень гипога-лактии сказывается на качестве здоровья новорожденного, уровне заболеваемости и смертности (ВОЗ/ЮНИСЕФ « Грудное вскармливание в 90 годы: глобальная инициатива»).

родильниц. Это связано, прежде всего, с увеличением осложнений беременности, родов, послеродового периода, а также со снижением индекса здоровья матери и ребенка (Гайдуков С.Н., 1997; Драгун И.Е., 1998; Омаров Н.С-М., 1999; HelsihgE- Saadeh К, 1994)

Становление лактационной функции при многоплодной беременности имеет свои особенности, во многом зависящие от ФПН, свойственной многоплодной беременности, т.к. с ФПН связана дисфункция регуляторных механизмов лактации плацентарного уровня, что позволяет предположить высокую вероятность развития у беременных с многоплодием нарушений лактационной функции.

Вместе с тем совершенно не изученной осталась лактационная функция у женщин с многоплодием.

Вышеизложенное свидетельствует об актуальности изучения состояния лактационной функции при многоплодной беременности, а также разработке комплекса мер по профилактике и превентивной терапии выявленных нарушений лактации.

Таким образом, дальнейшее комплексное изучение данной проблемы представляет научную, практическую и социальную значимость, так как позволит увеличить частоту естественного вскармливания, что соответствует требованиям декларации по защите, пропаганде и поддержки практики грудного вскармливания.

Целью настоящего исследования является оптимизация прена-тальной подготовки и родоразрешения для снижения нарушений лактации у женщин с многоплодием.

Задачи исследования_

1. Изучить особенности течения гестации у женщин с многоплодием и влияние её осложнений на лактацию.

2. Исследовать состояние ФПК в динамике у женщин с многоплодием.

3. Определить частоту гипогалактии и информационную значимость факторов риска и исследовать долю каждого из них в развитии этой патологии.

4. Изучить влияние эндокринных факторов (пролактина, гормонов ФПК), на лактационную функцию у женщин с многоплодием с осложненным и не осложненным течением геста-ции.

5. Изучить химический состав зрелого грудного молока у женщин с многоплодием.

6. Разработать критерии количественной оценки степени индивидуального риска развития и метод прогнозирования гипога-лактии у женщин с многоплодием.

7. Оценить эффективность превентивного лечения женщин высокого риска по развитию гипоглактии.

Научная новизна исследования

Впервые изучены количественный, качественный состав грудного молока у женщин с многоплодием с осложненным и не осложненным течением гестации.

Впервые разработана модель прогноза нарушения лактации у женщин с многоплодием.

Впервые разработана система превентивных мероприятий с целью снижения нарушения лактации у женщин с многоплодием.

Практическая значимость

Результаты исследования могут быть использованы для прогнозирования, предупреждения и лечения нарушений лактации у женщин с многоплодием с применением комплексной диагностики и терапии фетоплацентарной недостаточности.

На основе материалов проведенной работы изданы методические рекомендации « Профилактика и лечение нарушений лактации у женщин с многоплодной беременностью ».

Апробация работы

Работа выполнена в рамках республиканской программы «Безопасное материнство» и по плану научно-исследовательских работ Дагестанского научного центра РАМН. Материалы диссертации были представлены на международном научно-практическом Форуме «Мать и Дитя», г. Москва, 2004 год. Обсуждение состоялось на очередном заседании ДНЦ РАМН (№1) 25 января 2005г., апробационной комиссии объединенного учёного совета 22 февраля 2005 года.

По материалам диссертации опубликовано 4 работы в виде научных статей и тезисов. Выпущена монография «Лактация при многоплодной беременности».

Основные положения, выносимые на защиту:

1. Многоплодная беременность как несвойственная для человека, предъявляет дополнительные требования к компенсаторным возможностям организма матери и очень часто приводит к срыву адаптационных механизмов к беременности в виде фетоплацентарной недостаточности, гестоза, анемии и невынашивания.

2. У женщин с самопроизвольно наступившей многоплодной беременностью с бихориальным типом плацентации регистрируются наиболее благоприятное течение беременности, родов и их исходы. Беременные же после индукции овуляции и с монохориальным типом плацентации имеют более высокий уровень акушерской патологии.

3. Высокая частота осложнений беременности и родов у женщин с многоплодием обуславливает повышенную перинатальную смертность и неонатальную заболеваемость близнецов. Поэтому новорожденные близнецы требуют большего объема интенсивной терапии и оптимизации дальнейшего выхаживания, предусматривающей полноценное грудное вскармливание.

4. Высокая частота гипогалактии у женщин с многоплодием (85,8%) обусловлена большим количеством осложнений берменности, приводящих к изменениям в гормональном статусе и, следовательно, влияющих на лактопоэз.

5. Многоплодная беременность со свойственными ей осложнениями негативно влияет на качественный состав молока, изменения которого имеют разнонаправленный характер. При этом снижена общая энергетическая емкость молока, его калорийность, за счет уменьшения содержания основных нутриентов - белков, жиров, углеводов. Это же наблюдается в отношении концентрации незаменимых аминокислот, ряда витаминов, микроэлементов и минералов.

6. Превентивная терапия гипогалактии с использованием стимуляции выработки пролактина, применением фитотерапии и нутрицевти-ков на фоне специальной комплексной пренатальной подготовки способствует нормализации лактационной функции и улучшению качественного состава молока.

Внедрение результатов в практику здравоохранения

По материалам диссертации опубликовано 6 работ. Изданы монография и методические рекомендации, статьи (2), тезисы докладов (2)

Фрагменты работы доложены на заседаниях Ассоциации акушеров - гинекологов Дагестана.

Основные положения работы включены в программу подготовки интернов, клинических ординаторов и курсантов Дагестанской Государственной медицинской академии.

Структура и объем диссертации

ем результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями и указателем литературы.

Работа изложена на 172 страницах машинописного текста, содержит 38 таблиц и 20 рисунков.

Указатель литературы включает 294 источника, из них 115 на русском языке и 179 на иностранных языках.

Работа выполнена в 2003 - 2005; гг. на базе Дагестанского научного центра РАМН и Республиканского Перинатального Центра (руководитель - член корр. РАМН, проф. С - М. А. Омаров).

Содержание работы ;

Материал и методы исследования

Для решения поставленных задач были обследованы различные группы женщин в периоды беременности и пуэрперия. Общее число обследованных составило 200 женщин.

Основную группу составили 150 женщин с многоплодной беременностью, контрольную 50 женщин с одноплодной беременностью. В основной группе нами были выделены следующие подгруппы:

1-40 беременных с. многоплодием, получавшие специальную комплексную пренатальную подготовку, предусматривающую патогенетически обоснованную превентивную терапию выявленных нарушений лактации.

II - 110 женщин, не получавших пренатальную подготовку в полном объеме.

На каждую пациентку заполнялась специально разработанная карта, которая включала в себя следующие пункты: паспортные данные, сведения об условиях быта, материальном обеспечении, наличии профессиональных вредностей, перенесенных в детстве инфекциях; присутствие наследственного фактора по многоплодной беременности; перенесенные гинекологические заболевания, характер менструальной и детородной функции, применения тех или иных способов контрацепции, особенности течения и исход настоящей и предыдущих беременностей; сведения об экстрагенитальной патологии; результаты общеклинических и дополнительных методов обследования в процессе настоящей беременности, состояние плодов и новорожденных. В карту также включены данные о лактационной функции и качественном составе молока.

Течение беременности оценивалось по результатам инструментальных и лабораторных методов обследования, при оценке состояния и развития плодов использовались данные ультразвукового исследо-

вания, кардиотокографии, допплерометрии.

Состояние фетоплацентарного комплекса оценивали по результатам радиоиммунологического исследования концентрации ПЛ, прогестерона, эстриола и ПРЛ в крови беременных женщин с использованием набора реактивов OT.

Суточное количество молока определялось на 2, 4, 6 сутки пу-эрперия. Для подсчета количества молока, необходимого новорожденному в течение первых 10 суток жизни с учетом массы тела при рождении, использовали формулу Финкельштейна.

Для более полной характеристики лактации нами были предприняты исследования химического состава молока, которые проводились на 6-7 дни лактации.

Качественный состав молока определяется содержанием основных нутриентов (белков, жиров, углеводов), микроэлементов, минеральных веществ и витаминов.

Кислотность молока определяли титрованием щелочью общепринятым методом. Количественное содержание общего белка, казеина и белков сыворотки молока определяли методом V.N. Lowry et al. (1951). Казеиновую фракцию белка получали путем подкисления обезжиренного молока 1% раствором уксусной кислоты до рН 4,7. Содержание белка выражали в мг на 1 мл молока. Из надосадочной жидкости сывороточные белки осаждали 6% раствором треххлорук-сусной кислоты.

Для определения суммарного содержания аминокислот в молоке, белках казеина и сыворотки 1 мл обезжиренного молока и 3 мг белка каждой фракции гидролизовали в 3 мл 6 н. соляной кислоты в запаянных ампулах при температуре ПО °С в течение 24 часов (по методу Л.П.Алексеенко, 1964).

Свободные аминокислоты определяли в безбелковом экстракте, полученном депротеинизацией молока 1% пикриновой кислотой со следующим удалением ее на колонке с дауэксом 2x3 (200x100 меш) в хлоридной форме (Алексеенко, 1964). Полученные гидролизаты и прозрачный бесцветный фильтрат упаривали на водяной бане при температуре 50-60°С. Сухой остаток растворяли в натрий-цитратном буфере рН 2.2. Из полученного образца 200 мкл раствора наносили на ионообменную хроматографическую колонку автоматического анализатора аминокислот ААА - 881. Разделение аминокислот проводили в первом эксплутационном режиме по модифицированному методу жидкостной ионообменной хроматографии (D.H.Spackman et al., 1958)

Содержание жира в молоке определяли в жирометре по стандарту ГОСТ-5867-51, общее содержание липидов с использованием тест -набора «Общие липиды» фирмы ''La Chema" (Чехия) и их основных фракций: триглицеридов (тест-набор "Триглицериды" фирмы "La Chema"), фосфолипидов, холестерина;

Для определения суммарного содержания углеводов использован метод титрования. Для этого на предварительном этапе белки, содержащиеся в молоке, осаждались раствором медного купороса в присутствии едкого натра. Полученный в ходе реакции безбелковый фильтрат молока аккуратно сливали, переносили в пробирку, после чего титровали горячей Фелинговой жидкостью. При этом сахар окислялся, а гидрат окиси меди восстанавливался до гидрата закиси меди. Количественное исследование проводилось с использованием рефрактометра. Углеводный компонент женского молока представлен, преимущественно (90%), лактозой, которая обеспечивает около 40% энергетических потребностей. Лактозу в наших наблюдениях определяли рефрактометрически.

Микроэлементы и магний определялись методом атомной абсорбции на японском атомно-абсорбционном спектрофотометре «Хи-тачи»-208, электролиты методом пламенной фотометрии на немецком фотометре «Фляда-4».

Содержание витаминов в грудном молоке во многом зависит от питания матери. В наших наблюдениях мы исследовали содержание в молоке витамина С, витаминов А и Е. Аскорбиновую кислоту определяли титрованием краской Тильмана. Альфа - токоферол определяли по методу А.Ф.Емелиной (1982) и витамин А - по Кар-Прайсу.

Количественные показатели результатов исследований подвергнуты статистической обработке. Математическую обработку полученных данных проводили на ЭВМ с использованием электронных таблиц программы "EXCEL" фирмы «Microsoft».

Результаты исследования и их обсуждение

Предрасполагающими причинами по возникновению многоплодия являются наследственный и возрастной факторы. Средний возраст беременных в основной группе составил 29,65±0,43 года, с колебаниями от 16 до 42 лет. Средний возраст беременных в контрольной группе составил 23,79±0,92 года с колебаниями от 17 до 40 лет.

Наличие признака многоплодия у ближайших родственников вы явлено у 68 беременных основной группы, что составляет 45,3%.

При анализе анамнестических данных нами констатирована парадоксальная ситуация, при которой многоплодная беременность, предъявляющая дополнительные требования к материнскому организму чаще возникает у женщин с исходно низким индексом репродуктивного здоровья вследствие перенесенных гинекологических заболеваний, наличия экстрагенитальной патологии, осложнений предыдущих гестаций.

Как показали результаты нашего исследования (рисунок 1), число женщин, имеющих осложнения беременности, в основной группе выше, чем в группе сравнения.

Рисунок 1

Осложнения настоящей беременности и родов у обследованных беременных (%)

□ Контрольная группа

Из приведенных данных видно, что из осложнений беременности в основной группе первое место занимает ЖДА - 84%. Одно из лидирующих мест занимает такое осложнение, как угроза прерывания беременности. По сравнению с контрольной группой данная патология встречается в 6 раз чаще, что составляет 74% против 12%, фетопла-центарная недостаточность, показатели которой в 5 раз превосходят таковые в группе сравнения и составляют соответственно 43% и 8%.

Для женщин с многоплодной беременностью характерно более раннее начало и развитие тяжелых форм гестоза. Наличие гестоза выявлено в основной группе у 38 %, что более чем в 3 раза выше, чем в группе сравнения.

Преждевременное развитие родовой деятельности наблюдалось у 46,6% женщин с многоплодием, что в 4,6 раза выше, чем в контрольной группе.

Из осложнений родового акта в основной группе высок процент несвоевременного излитая околоплодных вод, что составляет 26,6% против 8% в контрольной группе.

В 3 раза чаще встречается развитие слабости родовой деятельности в основной группе - 12% против 4%.

Представляет интерес распределение наиболее часто встречающихся осложнений многоплодной беременности и родов в зависимости от типа плацентации.

Таблица1

Осложнения беременности и родов в зависимости от типа _плацентации__

Осложнения ,Монохориаль-ная группа п=81 Бихориальная группа п=69

п % п %

Ранний токсикоз 14 17,28 19 27,53

Железодефицитная анемия 68 83,95 . 50 72,46

Угроза прерывания беременности 69 85,18 42 60,86

Фетоплацентарная недостаточность 45 55,55 20 28,98

Многоводие ■13 16,04 •4 5,79

Гестоз 24 29,62 32 46,37

Дородовое излятие околоплодных вод 11 13,58, 4 5,79

Раннее излитие околоплодных вод 17 20,98 7 10,14

Слабость родовой деятельности 12 14,81 6 8,64,

Преждевременная отслойка нормально расположенной плаценты 4 4,93 2 2,89

Дистресс плода 7 8,64 2 2,89

Гипотоническое кровотечение в раннем послеродовом периоде 10 12,34 5 7,24

Р <0,05

Осложнения беременности и родов гораздо чаще наблюдаются при монохориальном типе плацентации.

При оценке удельного веса оперативного родоразрешения выявлено значительное его увеличение - в 2,6 раза в основной группе, по сравнению с контрольной, что составляет 52,6% против 20%. Это связано с повышенным числом осложнений беременности и родов, что требовало расширения показаний к кесареву сечению.

Течение послеродового периода в результате многоплодных родов, сопряжено с более частым развитием осложнений. Из осложнений послеродового и послеоперационного периодов ведущее место занимает субинволюция матки, которая в 4,8 раза чаще встречается в основной группе и составляет 19,33% против 4%, в 2,5 раза чаще - гипотоническое кровотечение 10% против 4% и в 2,33 раза выше частота развития лактостаза.

Оценка по шкале Апгар новорожденных представлена на рисунке 2

Рисунок 2

Оценка новорожденных по шкале Апгар

8-9 баллов 6-7 баллов 4-5 баллов 3 и меннее

баллов

■ Контрольная □Основная (1-й плод) ■ Основная (2-й плод)

Из диаграммы видно, что оценку 8-9 баллов получили в группе контроля абсолютное большинство детей - 90%, в то время как лишь 20,47% новорожденных имели аналогичную оценку в основной группе.

Ранний неонатальный период осложнено протекал главным образом у детей из основной исследуемой группы. Среди осложнений периода новорожденности ведущее место в обеих группах занимает перинатальная гипоксическое поражение ЦНС 83,79% против 6%. Перинатальная смертность в основной группе составила 53,15%о , в

контрольной группе - перинатальных потерь нет. В структуре перинатальной смертности на долю антенатальной приходится 29,90%о, ранней неонатальной - 23,25%о.

При оценке состояния фетоплацентарного комплекса мы изучали те показатели, которые являются наиболее важными критериями его функционирования, а также ответственны за подготовку молочных желез к лактации.

Средние показатели содержания плацентарного лактогена и эстриола в крови беременных с многоплодием достоверно выше таковых при од-ноплодной беременности. Логично предположить, что при многоплодии будет наблюдаться эффект суммации, то есть удвоение (утроение) содержания гормонов в организме матери. Однако данный феномен наблюдается не во всех случаях.

Таблица 2

_Уровни содержания гормонов у беременных двойней

Гормоны

Число исследований

Количество исследований с результатом на 50% и более превышающий нормы при одноплодной беременности

п. абс.

Плацентарный лактоген

Эстриол_

ВСЕГО

52 52 104

25 42

32,69 48,07 40,38

Как видно из таблицы 2 содержание плацентарного лактогена повышено у каждой третьей беременной двойней (32,69%), а концентрация эстриола в сыворотке крови у каждой второй (48,07%). В общей сложности значительное повышение концентрации гормонов при многоплодии мы наблюдаем только у 42 (40%) беременных.

Отсутствие эффекта суммации во всех случаях объясняется, по-видимому, осложненным течением беременности и развитием фетоплацентарной недостаточности.

Для оценки функционального состояния плодов изучался их биофизический профиль, начиная с 32 недели беременности, когда у плода начинает отчетливо проявляться мускуло-кардиальный рефлекс. Установлено, что удовлетворительная оценка БФПП в основной группе получена в 42,19% случаев, в то время как в контрольной группе она составила 92%. Сомнительное состояние плодов установлено в 52,16% случаев основной группы, против 8% - в группе

контроля Патологический вариант наблюдался только в основной группе и составлял 5,64%

Таким образом, при многоплодии наблюдается комплекс осложнений во время беременности и родов, и в частности нарушение состояния фетоплацентарного комплекса с дефицитом гормонов, которые негативно влияют на становление лактационной функции

Новорожденные близнецы требуют большего объема интенсивной терапии и оптимизации дальнейшего выхаживания, предусматривающей полноценное грудное вскармливание

Основной причиной неполноценного грудного вскармливания является гипогалактия и поэтому изучение факторов, способствующих ее развитию важно для разработки научно обоснованных методов профилактики, прогнозирования и лечения гипогалактии

Изучение лактации проводилось у 106 родильниц с многоплодием и у 50 здоровых родильниц контрольной группы

Учитывая высокую частоту гестоза и ЖДА во время беременности в основной группе, а, также основываясь на имеющихся данных о негативном влиянии этих факторов на становление лактационной функции, родильницы после многоплодной беременности были разделены на 2 группы I группа - 81 родильница с гестозом и анемией, причем у 36 из них имелось сочетание гестоза с ЖДА, II труппа - 25 родильниц без гестоза и анемии

Нарушение лактационной функции было установлено у 91,35% родильниц с гестозом и анемией. Снижение количества молока имело место и у родильниц контрольной группы, составляя 16%

Рисунок 3

Сравнительная частота гипогалактии у родильниц здоровых и I основной группы (%)

Рисунок4

Сравнительная частота ГГ у родильниц здоровых и II основной группы(%)

Высокая частота гипогалактии (68%) после многоплодной беременности, протекавшей без ЖДА и гестоза, позволяет предполагать значимость самой многоплодной гестации в развитии гипогалактии, так как становление лактационной функции при многоплодной беременности имеет свои особенности, во многом зависящие от состояния фетоплацентарного комплекса.

При исследовании концентрации пролактина на 2-е и 6-е сутки пуэрперия, выявлена положительная коррелятивная связь между количеством секретируемого молока и концентрацией пролактина.

Таблица 3

Группы женщин Содержание пролактина 2-й день и 6-й день

Контрольная 2765,3±370,5 4205,7±541,6

Основная I 2332,4 ±253,7 2170,5 ±200,5

Основная II 2461,2 ±240,3 2515,5 ±207,7

Как видно из представленных данных во I группе концентрация ПРЛ не только не имела тенденцию к повышению, а даже снижалась, что, возможно, говорит об истощении адаптационных возможностей организма.

Приводим результаты исследования основных показателей химического состава грудного молока.

Оптимальное соотношение белков, жиров и углеводов при естественном вскармливании 1:3:6.

Рисунок 5

Содержание пищевых ингредиентов в зрелом грудном молоке родильниц здоровых и с многоплодием (г/л)

Углеводы Жиры Белки

□ Контрольная группа 1 Основная группа

Сводные данные о содержании основных нутриентов в зрелом женском молоке в группах обследованных женщин свидетельствуют о том, что соотношение основных нутриентов при многоплодии не является оптимальным

Результаты фракционного исследования сывороточных белков в молоке обследованных нами родильниц представлены в таблице 4

Таблица 4

Фракционное распределение сывороточных белков в

женском молоке

Наименование компонентов ' Контрольная . ; группа п=35 Основная группа п=45

Сывороточные белки (мг\мл) - 9,08±0,08 8,36±0,09

Фракции белков, %

у - иммуноглобулины 47,95 ±3,19 30,1±2,11

а - лактоальбумииы ■ 37,43±2,73 41,5±2,85

Р - лактоальбумииы " > 10,53±1,21 21,8±2,21

Сывороточные альбумины ' 4,09±0,37 6,6±0,3 ' '

Как видно из представленных в таблице данных, соотношение сывороточных белков с многоплодием нарушено, в 1,6 раз снижена концентрация иммуноглобулинов, достоверно повышена концентрация сывороточных альбуминов, а - лактоальбуминов и (} - лактоальбуминов.

Для новорожденных и детей раннего возраста незаменимыми аминокислотами являются не восемь, как у взрослых (триптофан, треонин, фенилаланин, лизин, метионин, валин, лейцин, изолейиин), а одиннадцать. К обычным восьми аминокислотам добавляются еще три - гистидин, таурин и цистеин, ибо они не синтезируются в достаточном количестве у детей раннего возраста.

В наших исследованиях зрелое молоко у здоровых родильниц характеризуется высоким содержанием незаменимых аминокислот. При многоплодии в гидролизате молока достоверно снижено (р<0,05) содержание незаменимых аминокислот, в то время как в показателях заменимых аминокислот мы не выявили достоверных различий. Дисбаланс аминокислот в гидролизате молока родильниц с многоплодием выражен до 1,16, в то время как в группе родильниц без данной патологии данное отношение составляет 0,87.

Приводим результаты микроэлементного состава молока у родильниц с многоплодием

Таблица 5

Содержание микроэлементов в женском молоке_

Элементы, мг\л Контрольная группа Основная

группа

Железо 0,550±0,013 0,561 ±0,107

Медь* 0,465±0,034 0,304±0,062 "

Цинк* 4,642±0,009 ■ 4,133±0,006

Марганец* 0,023±0,029 0,007±0,009

Кобальт* 0,010±0,0002 0,002±0,0001

Никель* 0,006±0,0003 0,007±0,0003

Литий* 0,032±0,004' 0,033±0,002

Из приведенных данных видно, что в молоке родильниц с многоплодием достоверно снижено содержание меди, цинка, марганца и кобальта, по другим элементам разница концентраций в сравниваемых группах была несущественной.

Полноценность материнского молока характеризуется также содержанием в нем витаминов.

Результаты исследования некоторых витаминов в группах обследованных женщин свидетельствуют о достоверном снижении витаминов С, Е и А в молоке у родильниц с многоплодием по сравнению с молоком здоровых родильниц. Так содержание аскорбиновой кислоты снижено в 1,8 раза, токоферола-ацетата 1,3 раза, каротина в 4,3 раза.

Таким образом, результаты проведенных нами исследований показали, что у родильниц после многоплодной беременности по сравнению со здоровыми родильницами изменен как количественный, так и качественный состав грудного молока.

В связи с этим нами разработан комплекс лечебных мероприятий, направленный на улучшение лактации у женщин с многоплодием.

При разработке комплекса превентивной терапии нарушений лактации у беременных с многоплодием стремились к достижению двух целей. Первая - непосредственная стимуляция секреции эндогенного гипофи-зарного пролактина, вторая — комплексное лечение фетоплацентарной недостаточности для нормализации гормональной функции фетоплацен-тарного комплекса, что в свою очередь приведет к увеличению продукции эстрогенов, плацентарного лактогена, плацентарного и плодового пролак-тина имеющих важное значение в подготовке молочных желез к секреторной деятельности.

С целью стимуляции секреции эндогенного пролактина нами был использован мотилиум (мотилак), активной субстанцией которого является блокатор периферических дофаминовых рецепторов,- дом-перидон. В отличие от метоклопрамида, домперидон не проникает через гематоэнцефалический барьер, не дает, таким образом, центральных побочных проявлений и, практически не переходит в грудное молоко.

Препарат «Думил Мама Плюс», содержащий сбалансированный состав минералов, витаминов, белков, полиненасыщенных жирных кислот, а также бета-каротин, селен, таурин и фолиевую кислоту.

Фиточай "Лактавит" состаящий из видов сырья, которые используются не только как лекарственные средства, но и как пищевые: плоды аниса, фенхеля, тмина и листья крапивы. ..

Лечение фетоплацентарной недостаточности включало в себя комплекс мероприятий, направленных на улучшение маточно-

плацентарного кровообращения и обменных процессов в фетоплацен-тарном комплексе.

В результате лечения происходило существенное увеличение количества молока, что представлено на рисунке.

Рисунок 6

Сравнительная частота ГГ у родильниц с многоплодием, получавших и не получавших лечение (%)

ГГ I степени ГГ II степени ГГ III степени Агалактия

■ Нелеченные □ Леченные

Эффект лечения сказывается не только на увеличении суточного количества молока, улучшались и некоторые качественные его показатели. Содержание белков, жиров, углеводов, витаминов и микроэлементов в грудном молоке родильниц с многоплодием, получавших превентивное лечение, было достоверно выше по сравнению с теми, кто не получил лечение.

Существенным изменениям подвергся и аминокислотный состав молока родильниц, получивших превентивное лечение. Отмечено достоверное повышение количества аминокислот, которое, на наш взгляд, связано с приемом БАД «Думил Мама Плюс». В связи с этим изменилось соотношение заменимые\незаменимые аминокислоты.

Таким образом, в группе женщин с превентивно проведенным лечением, гипогалактия наблюдалась у 35%, против 85,8% гипогалактии у родильниц с многоплодием не получавших превентивной терапии.

Примененный нами комплекс лечебных мероприятий позволил почти в 2,5 раза снизить частоту гипогалактии, что говорит о его положительном эффекте.

Итак, оптимизация пренатальной подготовки, прогнозирование и проведение превентивного лечения в группах риска, по развитию гипо-галактии, на наш взгляд, позволяет снизить частоту нарушений лактации у женщин с многоплодной беременностью.

Выводы

1. Многоплодие характеризуется высоким уровнем осложнений гестации (51,19%), частота которых зависит от того, самостоятельно наступила беременность или в результате использования вспомогательных репродуктивных технологий и от типа плацентации. У беременных после индукции овуляции, экстракорпоральное оплодотворение и переноса эмбриона, с монохориальным типом плацентации наблюдается более высокий уровень акушерской патологии (53,76%), чем у женщин с самопроизвольно наступившей многоплодной беременностью с бихориальным типом плацентации (48,63%).

2. Комплексное исследование кровотока в системе мать-плацента-плод " с помощью допплерометрии, а так же определение концентрации плацентарных гормонов в сыворотке крови беременных двойней позволяет улучшить диагностику фетоплацентарной недостаточности при многоплодной беременности.

3. Снижение продукции пролактина и гормональной функции ФПК - одно из звеньев патогенеза нарушения лактации у родильниц с многоплодием. Это необходимо учитывать при проведении превентивной терапии, направленной на улучшение лактационной функции.

4. При многоплодной беременности .протекавшей физиологически частота гипогалактии составляет 68%, а при осложненном течении наблюдается более высокая частота гипогалактии (91,3 5%).

При многоплодии отмечается ухудшение качественного состава молока, имеющей разнонаправленный характер, которые проявляются в виде снижения общей энергетической емкости молока, его калорийности, за счет уменьшения содержания основных нутриентов -белков, жиров, углеводов. Это же наблюдается в отношении концентрации незаменимых аминокислот, ряда витаминов, микроэлементов и минералов.

5. Предложенный нами специальный комплекс пренатальной подготовки позволил снизить частоту гипогалактии в 2,5 раза (с 85,8% до 35%) и улучшить качественный состав молока.

Практические рекомендации

1: Наличие многоплодной беременности у женщин необходимо относить к фактору высокого риска по развитию перинатальной заболеваемости и смертности и возможности нарушений лактации, особенно, это, касается беременных после индукции овуляции и с моно-хориальным типом плацентации. Поэтому каждая женщина с многоплодной беременностью требует составления индивидуального плана ее ведения с использованием современных перинатальных технологий.

2. Исследование состояния фетоплацентарного комплекса и продукции ПРЛ у беременных с многоплодием - обязательное условие прогноза ГТ и организации рациональной комплексной подготовки к родоразрешению.

3. Беременных с многоплодием необходима дородовая госпитализация в стационар высокого риска, для проведения перинатальной превентивной терапии по разработанным нами принципам, оптимизации метода родоразрешения предусматривающая расширение показаний для оперативного родоразрешения (особенно это касается женщин после индукции овуляции и с монохориальным типом пла-центации), что способствует не только улучшению исходов гестации для матери и плода, но и улучшению лактационной функции и качественного состава молока.

4. На практике всем родильницам после многоплодной беременности желательно определять не только суточную секрецию молока, но и его химический состав, особенно при ГГ, ВЗРП, отставании прибавки массы тела, с целью решения вопроса о необходимости дополнительного парентерального питания новорожденных.

Список работ, опубликованных по теме

1. Абдулбасир Ф-Е.Х. " Лактационные расстройства при много-плодной беременности " // Материалы VI Российского форума «Мать и дитя». - М. -2004. -С. 7.

2. Ф-Е.Х. Абдулбасир " Лактационные расстройства при многоплодной беременности " // Журнал «Медицина. Наука и Практика». -Махачкала. - №1. - 2004. - С.4-6.

3. Хассан Ф-Е. " Особенности химического состава молока у родильниц после многоплодной беременности " // Журнал «Медицина. Наука и Практика». - Махачкала. - №1. - 2005. - С.3-8

4. Хассан Ф-Е. Омаров С.-МА " Лактация при многоплодной беременности" - Махачкала. - 2005. - 160 с.

Формат 30x42 '/„. Бумага офсетная. Гарнитура Таймс.

Печать офсетная. Тираж 100 экз. Тиражировано в типографии ПБОЮЛ Гаджиева С.С. г. Махачкала, ул. Юсупова, 47

тха Р1ТЕЕ5

• к

•' ? i 4.V \

'i * i i , m '

07 МАЙ 200? 689

Оглавление диссертации Хассан, Фатима Елнабавиа :: 2005 :: Волгоград

Список сокращений.

Введение.

Глава 1. Обзор литературы.

1.1. Современное представление о многоплодной беременности.

1.2. Вопросы этиологии и патогенеза многоплодия.

1.3. Современные методы диагностики многоплодной беременности.

1.4 Особенности течения беременности и родов при многоплодии.

1.5 Современные представления о физиологии и патологии лактации.

Глава 2. Материалы и методы исследования.

Глава 3. Клиническая характеристика обследованных беременных.

Глава 4. Результаты собственных исследований.

4.1. Особенности течения гестацин у женщин с многоплодной беременностью.

4.2. Перинатальные исходы при многоплодной беременности.

4.3. Состояние фетоплацентарного комплекса у женщин с многоплодной беременностью.

4.4. Особенности лактационной функции родильниц после многоплодной беременности.

4.5 Особенности химического состава молока у родильниц после многоплодной беременности.

4.6 Разработка математической модели прогнозирования риска развития ГГ у женщин с многоплодной беременностью.

4.7. Превентивное лечение нарушений лактации у женщин с многоплодной беременностью и оценка эффекта.

Обсуждение результатов исследования.

Выводы.

Введение диссертации по теме "Акушерство и гинекология", Хассан, Фатима Елнабавиа, автореферат

Проблема грудного вскармливания всегда была в центре внимания акушеров. В последние годы в связи с наблюдаемым уменьшением количества детей, находящихся на грудном вскармливании, интерес к этой проблеме значительно возрос. ВОЗ в одном из своих отчетов охарактеризовала практику искусственного вскармливания, как "самый распространенный эксперимент в мире". Высокий уровень гипогалактии сказывается на качестве здоровья новорожденного, уровне заболеваемости и смертности (ВОЗ/ЮНИСЕФ « Грудное вскармливание в 90 годы: глобальная инициатива»).

Несмотря на возрастание интереса к проблеме грудного вскармливания детей, число женщин, страдающих гипогалактией, неуклонно увеличивается и колеблется от 26% до 80% среди кормящих родильниц. Это связано, прежде всего, с увеличением осложнений беременности, родов, послеродового периода, а также со снижением индекса здоровья матери и ребенка [1, 20,26, 33, 62, 68, 69, 193].

Вместе с тем совершенно не изученной осталась лактационная функция у женщин с многоплодием.

Цель исследования

Оптимизация пренатальной подготовки и родоразрешения для снижения нарушений лактации у женщин с многоплодием.

Задачи исследования

1. Изучить особенности течения гестации у женщин с многоплодием и влияние её осложнений на лактацию.

2. Исследовать состояние ФПК в динамике у женщин с многоплодием.

4. Изучить влияние эндокринных факторов (пролактина, гормонов ФПК), на лактационную функцию у женщин с многоплодием с осложненным и не осложненным течением гестации.

5. Изучить химический состав зрелого грудного молока у женщин с многоплодием.

6. Разработать критерии количественной оценки степени индивидуального риска развития и метод прогнозирования гипогалактии у женщин с многоплодием.

7. Оценить эффективность превентивного лечения женщин высокого риска по развитию гипоглактии.

Научная новизна исследования

Впервые разработана модель прогноза нарушения лактации у женщин с многоплодием.

Практическая значимость

Внедрение результатов в практику

Фрагменты работы доложены на заседаниях Ассоциации акушеров -гинекологов Дагестана.

Основные положения, выносимые на защиту:

6. Превентивная терапия гипогалактии с использованием стимуляции выработки пролактина, применением фитотерапии и нутрицевтиков на фоне специальной комплексной пренатальной подготовки способствует нормализации лактационной функции и улучшению качественного состава молока.

Структура и обьем диссертации

Диссертация состоит из введения, обзора литературы, изложения материалов и методов исследования, четырех глав, освещающих результаты собственных исследований. Завершается работа обсуждением результатов исследований, выводами, практическими рекомендациями и указателем, литературы.

Заключение диссертационного исследования на тему "Состояние лактационной функции при многоплодной беременности"

147 ВЫВОДЫ

1. Многоплодие характеризуется высоким уровнем осложнений гестации (51,19%), частота которых зависит от того, самостоятельно наступила беременность или в результате использования вспомогательных репродуктивных технологий и от типа плацентации. У беременных после индукции овуляции, ЭКО и ПЭ, с монохориальным типом плацентации наблюдается более высокий уровень акушерской патологии (53,76%), чем у женщин с самопроизвольно наступившей многоплодной беременностью с бихориальным типом плацентации (48,63%).

2. Комплексное исследование кровотока в системе " мать-плацента-плод " с помощью допплерометрии, а так же определение концентрации плацентарных гормонов в сыворотке крови беременных двойней позволяет улучшить диагностику фетоплацентарной недостаточности при многоплодной беременности.

4. При многоплодной беременности протекавшей физиологически частота гипогалактии составляет 68%, а при осложненном течении наблюдается более высокая частота гипогалактии (91,35%).

При многоплодии отмечается ухудшение качественного состава молока, имеющей разнонаправленный характер, которые проявляются в виде снижения общей энергетической емкости молока, его калорийности, за счет уменьшения содержания основных нутриентов - белков, жиров, углеводов. Это же наблюдается в отношении концентрации незаменимых аминокислот, ряда витаминов, микроэлементов и минералов.

148

Практические рекомендации

1. Наличие многоплодной беременности у женщин необходимо относить к фактору высокого риска по развитию перинатальной заболеваемости и смертности и возможности нарушений лактации, особенно это, касается беременных после индукции овуляции и с монохориальным типом плацентации. Поэтому каждая женщина с многоплодной беременностью требует составления индивидуального плана ее ведения с использованием современных перинатальных технологий.

2. Исследование состояния фетоплацентарного комплекса и продукции ПРЛ у беременных с многоплодием - обязательное условие прогноза ГГ и организации рациональной комплексной подготовки к родоразрешению.

3. Беременных с многоплодием необходима дородовая госпитализация в стационар высокого риска, для проведения перинатальной превентивной терапии по разработанным нами принципам, оптимизации метода родоразрешения предусматривающая расширение показаний для оперативного родоразрешения (особенно это касается женщин после индукции овуляции и с монохориальным типом плацентации), что способствует не только улучшению исходов гестации для матери и плода, но и улучшению лактационной функции и качественного состава молока.

149

Список использованной литературы по медицине, диссертация 2005 года, Хассан, Фатима Елнабавиа

1. Абдурахманова Р.А., Омаров С-М.А. Гестация и лактация у беременных с гиперандрогенией. Махачкала, 2002.

2. Абусуева З.А. Лактационная функция у родильниц, перенесшихоперацию кесарева сечения.: Автореф. дисс.канд. мед. Наук.- М.-1999.24с.

3. Аллахкулиева С.З. Лактационная функция у женщин с ожирением: Автореф. дисс канд. мед. Наук.- М.-1998.-22 с.

4. Амирханова М.И. ОмаровС-М.А. Нарушение лактационной функции у многорожавших женщин с гестозом. Махачкала, 2002.

5. Ариас Ф. Беременность и роды высокого риска. М., Медицина (пер. с англ.). - 1989. - С. 656.

6. Ахмедова З.А. Особенности послеродового периода при совместном ребывании матери и ребенка: Автореф. дис.канд. мед. Наук. Москва, 1989.

7. Бакуева Н.М., ОмаровС-М.А. Мембранные и функциональные нарушения клеток крови при гестозе в сочетании с ЖДА. Махачкала, 2002.

8. Бахаев В.В., Роткина И.Е., Луцик Л.А. Механизм послеродовой лактации. //Акуш. и гинек .-1996. -N2. -С. 3-5.

9. Бенедиктов И,И., Шадрин С.А., Бенедиктов Д.И. Акушерская фармакотерапия. Свердловск: изд-во Урал, ун-та, 1988. -С . 152.

10. Болтовская М.Н., Маршицкая М.И., Назимова С.В. и др. Анализ результатов клинического использования ПАМГ-теста у беременных группы риска. // Акушерство и гинекология. 1999 - №12-С. 11-13.

11. Бородин Е. А., Бородина Г.П. Биохимия материнского молока. Баговещенск.-1992.

12. Бриллиантова С.А., Фукс М.А. Особенности системы гемостаза при многоплодной беременности. // Акушерство и гинекологии 1998. - №10. -С.13-17.

13. Бунин А.Т., Савченко И.Ю. Акушерская тактика в зависимости от показателей кардиотокографии при различных нарушениях маточно-плацентарного и плодовс-плацентарного кровотока. // Акушерства игинекология 1994. - №5. - С.8-11.

14. Василевская Л.Н,Фукс М.А, Шеховцов Б.К. Диагностическое значение кардиотокографии при беременности двойни. // Акушерство и гинекология — 1987.-№6.-С. 30-33.

15. Василевская Л.П, Фукс М.А, Чернуха Е.А. Многоплодная беременность: Метод. Рекомендации-М.: Медицина, 1987.

16. Вельтищев Ю.Е., Харькова P.M. Биологически активные факторы грудного молока. //Вопр. охр мат. и детства., 1991 Т.36- N6.-C.48-52.

17. Видстром Анн-Марие. Грудное вскармливание и взаимодействие между матерью и ребенком. //С.-Петербургские врачебные ведомости., 1994. -N7. -С. 35-38.

18. Воронцов И.М., Фатеева Е.М., Хазенсон Л.Б. Естественное вскармливание детей.- СПб, 1993.

19. Гайдуков С.Н. Лечение поздней формы гипогалактии. //Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины. Материалы XXIV науч. сессии НИИАГ РАМН., СПб., 1995.- С. 60-61.

20. Гайдуков С.Н. Нарушение лактации у женщин и пути ее коррекции: Автореф. дис. . докт. мед. Наук. СПб., 1997.

21. Гайдуков С.Н. Опыт лечения гипогалактии с помощью церукала. //Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины Материалы XXI науч. сессии НИИАГ РАМН. СПб, 1992. -С.57-58.

22. Генкин М.Б, Степанянц Р.И, Петросьянц Э.А. Изменение кровообращения в период адаптации у новорождённых, перенесших хроническую внутриутробную гипоксию. // Тезисы докл. XII съезда педиатров Эстон. ССР. -Таллин, 1985 -Т. 1 С. 21-22.

23. Горбунов А.Л. Клиническое значение допплерометрии в оценке плодово-плацентарного кровообращения при неосложнённой беременности и фетоплацентарной недостаточности. // Автореф. дисс. . канд. мед. Наук. -Москва, 1988.

24. Грищенко И.И. Лактация в зависимости от течения беременности. //Гипогалактия Киев, 1977.- С. 61-166.

25. Громыко ГЛ., Шпаков А.О. Современные представления о механизмах регуляции кровообращения в плаценте при физиологической и осложненной беременности. // Вестник Российской ассоциации акушеров гинекологов -1995.-№4.- С. 35-41.

26. Далгатова С.В. Омаров С-М.А. Питание и здоровье при беременности. Махачкала. 2000.

27. Демидов В.Н., Розенфельд Б.Е. Ультразвуковая компьютерная фетометрия. Определение срока, массы и роста плода в III триместре беременности. // Ультразвуковая диагностика- 1996. №1. - С. 14-19.

28. Демидов В.Н., Федер З.М. Особенности гемодинамики при многоплодной беременности. // Вопр. охр. Мат. и дет. 1976. - № 11 - С. 67-69.

29. Дзеранова Л. К. // Нейроэндокринология / Под ред. Е. И.Маровой. -Ярославль, 1999. С. 201- 240.

30. Доклад экспертов ВОЗ. Микроэлементы в грудном молоке. Женева. МАГАТЭ.- 1991.-С. 81.

31. Драгун И. Е. Особенности становления лактации у родильниц после операции кесарева сечения: Автореф. дис. канд. мед. Наук. — М., 1998.

32. Дюсембин Х.Д. Физиологические аспекты гипогалактий женщин. //VIII Всесоюз. симп. по физол. и бохим. лактации: Тез. Докл. Баку, 2-4 окт. 1990.-Ч.1.-С.60-62.

33. Егорова А.О. Течение беременности и родов у женщин с многоплодием. // Рос. Вестн. ассоц. акушеров-гинекологов- 2001. -№1.- С. 36-37.

34. Егорова О.А. Проблема невынашивания беременности у женщин с многоплодием. // Мать и дитя: Материалы 3-го Российского форума / М., 2001.-С.53-54.

35. Зейтц Р.И., Филиппов Е.С. Естественное вскармливание новорожденных детей и лечение вторичной гипогалактииу кормящих матерей. СПб., 1993.

36. Иловайская И.А., Марова Е.И. Биология пролактина. // Акуш. и гин., 2000 №6 -С. 3-6.

37. Иловская И.А., Марова Е.И. Биология пролактина. нейро-эндокринный конторль и регуляция секреции.// Акуш. и гин. 2000. №5.-С. 42-46.

38. Ильичева И.А., Макарова Е.Е., Егорова О.А., Фролова О.Г. Статистика многоплодных родов. // Медико-социальные аспекты репродуктивного здоровья женщин: Мат. пленума. Рос. Ассоц. врачей акуш. гинек. / М., 2000. -С.101-102.

39. Калашников С.А., Висаитова МБ., Сичинава Л.Г., Панина О.Б. Ведение беременности иродов при многоплодии. // Мать и дитя: Материалы 2-го Российского форума / М., 2000. С.54-55.

40. Кинг Ф.С. Помощь матерям в кормлении грудью. /Пер. с англ. ВОЗ, 1995.

41. Кирющенков А.П., Тараховский М.Л. Влияние лекарственных средств, алкоголя и никотина на плод. М.:Медицина, 1990.

42. Киселева Т.А., Гайдуков С.Н. О коррекции ранних нарушений лактации методом локальной декомпрессии. //Актуальные вопросы физиологии и патологии репродуктивной функции женщины. Материалы XXI науч. сессии НИИАГ РАМН. СПб., 1992.- С. 90-91.

43. Кислякова Л.П. Динамика формирования водно солевого состава молока: Автореф. дисс. докт. биол. наук. - СПб., 1996.

44. Колесова Т.Е., Буда B.C. // Пути профилактики материнской и перинатальной смертности. Сб. научи. Трудов. Пермь, 1991. С. 25-28.

45. Колодина JI.H., Корхов В.В. Нейрогормональная регуляция лактации. //Акушер, и гинек. -1985. -N5. -С. 5-8.

46. Корсак B.C. Экстракорпоральное оплодотворение в терапии бесплодия: Автореф. дисс. . д-ра мед. Наук. СПб., 1999.

47. Корхов В.В., Кира Е.Ф. Фитотерапия в акушерстве и гинекологии. //Практический справочник акушера-гинеколога. СПб., 1995. С.248-303.

48. Кулаков В.И., Демидов В.Н., Сигизбаева И.Н., Воронкова М.А., Огай О.Ю. Возможности антенатальной компьютерной кардиотокографии в оценке состояния плода в III триместре беременности. // Акуш. и гин. 2001. -№2.-С. 36.

49. Кулакова Г.А., Шошина Н.К., Зиатдинов Н.Г., Агафонова Е.В. О причинах гипогалактии у женщин. // Казан, мед. Журнал. -1991.- Т.72,- N2-C.118-121.

50. Ломако Л.Т. Особенности центральной, лёгочной и периферической гемодинамики у новорождённых, перенесших внутриутробную гипоксию. // Акушерство и гинекология. 1986 - №3 - С. 41-43.

51. Макаров И.О., Сидорова И.С. Кузнецова М.И., Зотова Н.В. Об интерпретации кардиотокограмм во время беременности при фето-плацентарной недостаточности. // Акуш. и гин. -1997. №2.-С. 23-27.

52. Макарова Е.Е., Ильичева И.А., Матвеенко М.А., Егорова О.А. Многоплодная беременность в современных условиях. // Мать и дитя: Материалы 2-го Российского форума / М., 2000. С.87.

53. Матвеенко М.Е., Токова 3.3. Материнская смертность при многоплодных родах. // Мать и дитя: Материалы 2-го Российского форума / М., 2000. -С.99-100.

54. Медведев М.В. Допплерометрия в акушерской практике // Ультразвук, диагн. акуш. гин. педиат. 1992 - №1 - С. 101-109.

55. Медведев М.В. и соавт. Клиническое руководство по ультразвуковой диагностике. Под редакцией Митькова В.В. , Медведева М.В. М.: Видар, 1996 -С. 78-79.

56. Милованов А.П. Патология системы мать-плацента-плод. // М.: Медицина, 1999-С. 30.

57. Мирошниченко С.В. Особенности лактации и некоторые вопросы патогенеза, профилактика и лечение ее нарушений у родильниц, перенесших поздний токсикоз: Автореф. дис. канд. мед. Наук.- Киев, 1988.

58. Михайлов А.В. Многоплодная беременность: проблема и пути её решения. // Мать и дитя: Материалы 2-го Российского форума / М., 2000. С. 101.

59. Мовсун-Заде Ф.П., Алиев М.Г., Кочарли Р.Х. и др. Лечение гипогалактии метоклопрамидом. //Вопр. охр. Матер, и детства. 1990. -№18. -С. 58-59.

60. Никитина Е.Б., Мезинова Н.Н. Влияние раннего прикладывания ребенка к груди и индивидуального режима вскармливания на лактогенез. //Акуш. и гин. -1990. -N3.- С. 56-58.

61. Нураева Т.Ш., Омаров С-М.А. Клиническая эпидемиология и перинатальная подготовка при многоплодии. Махачкала, 2003.

62. О.Дж. Нэйлор. Грудное вскармливание, здоровье матерей и младенцев в мире, состояние и перстпективы. // Вестник акуш. и гин.- 1997. №4.-С. 91-93.

63. Омаров Н. С-М. Влияние гестоза в сочетании с железодефицитной анемией на лактационную функцию. Махачкала. -1999.

64. Омаров Н. С-М. Влияние анемии на лактационную функцию. Дисс. канд. мед. Наук. - М.- 1997.

65. Омаров С.-М.А., Омаров Н. С-М. Фармакотерапия при сочетанных гестозах с железодефицитной анемией // Медицина. Наука и практика.- 2004-№1-С.70-78.

66. Орлова С.В. Прогнозирование, профилактика и лечение нарушений лактационной функции у женщин с целью оптимизации здоровья младенцев: Автореф. дис. докт. мед. Наук. М. 1993.

67. Пайкачева Ю.М. Профилактика и лечение невынашивания беременности у женщин после экстракорпорального оплодотворения: Автореф. дисс. . канд. мед. Наук. СПб., 2000.

68. Петрунин Д.Д., Олиференко Г.А., Цагараева Т.М. и др. // Акушерство и гинекология. 1982 - №7 - С. 23-25.

69. Побединский Н.М., Волощук И.Н., Ляшко Е.С., Ковганко П.А. Морфофункциональная характеристика маточно-плацентарного кровотока. // Акушерство и гинекология 1999. - №2. - С.7-9.

70. Побединский Н.М., Сулейманова Н.С., Ковганко П.А. и др. Исследование плацентарных белков в III триместре беременности у женщин с хронической внутриутробной гипоксией плода. // Акуш. игинек.-1999.-№4-С. 15-19.

71. Побединский Н.М., Титов С.Ю., Ляшко Е.С., Сулейманова Н.С. Исследование плацентарных белков при многоплодной беременности. // Акушерство и гинекология 2002. - №1. - С.27-31.

72. Ререкин И.А. Становление лактации и качественный состав молока у родильниц с органическими заболеваниями сердца: Автореф. дис. канд. мед. Наук. М., 1991.

73. Руководство и пропаганда грудного вскармливания в больнице, благожелательной к ребенку. /Пер. с англ. Детский фонд ООН и ВОЗ, 1993.

74. Савельева Г.М., Федорова М.В., Клименко ПА., Сичинава Л.Г. Плацентарная недостаточность. М., «Медицина». 1991.

75. Савицкий Г.А., Савицкий А.Г. Биомеханика физиологической и патологической родовой схватки. СПБ.: «ЭЛБИ», 2003. - С.67 — 72.

76. Сидорова И.С., Макаров И.О. Анте и интранатальная кардиотокография. // Рос. вестн. перинатологии и педиатрии 1996. -№1. С. 15-20.

77. Сичинава Л.Г., Калашников С.А., Панина О.Б., Висаитова М.Б.; Ермолаева А.С. Монохориальная двойня: особенности течения беременности и родов, перинатальные исходы. // Акуш. и гин. 2003. - №2. - С. 17-21.

78. Сичинава Л.Г., Панина О.Б., Калашников С.А„ Висаитова М.Б. Ультразвуковая диагностика в тактике ведения беременности и родов при многоплодии. // Акушерство и гинекология 2001. - №6. - С.5-10.№.

79. Скопичев В.Г., Гайдуков С.Н. Реакции сосудистого русла молочной железы лактирующих женщин в норме и при гипогалактии. //Физиол. журнал СССР им. И.М.Сеченова, 1990.- T.76.-N7. С. 891-896.

80. Слипченко А.Ф. Современные аспекты ультразвуковой диагностики многоплодной беременности. // Акуш. и гин., 1991 №8 - С. 12-15.

81. Слипченко А.Ф, Щуголь С.А, Кабаков М.В, Опыт наблюдения за беременными с многоплодием при использовании метода антенатальной допплерометрии, //Вопросы охраны материнства и детства 1992. - №5. - С. 1820.

82. Соколова З.П., Голубев В.А, Ныркова В.И. и др. Специфические белки беременности в диагностике фето-плацентарной недостаточности. // Акушерство и гинекология. 1986 - № 1 - С. 10- 13.

83. Стругацкий В.М, Физические факторы в акушерстве и гинекологии.-М.: Медицина, 1981.- С. 128-138.

84. Тагиев Н.А, Эфендиева М.З, Рагимова Ш.А. Лечение гипогалактии у, метерей недоношенных детей сульпиридом. //VIII Всесоюз. симпоз. по физиол. и биохим. лактации: Тез. Докл., Баку, 1990.-4.2. -С.93-94.

85. Тамбовцева В.И. Биохимия материнского молока. /Новое в жизни, науке, технике/. М.: Знание.-1990.

86. Тихонова Т.К. Профилактика и лечение гипогалактии у родильниц с поздним прикладыванием к груди: Автореф. дис. . канд. мед. Наук. СПб, 1996.

87. Ткаченко Н.Н. Чувствительность гипофиза женщин с физиологической и патологической гиперпролактиемией к метоклопрамиду и . тиролиберину: Автореф. дис. канд. биол. наук. Ленинград, 1990.

88. Туребаева Ж.А. Характеристика гормонального статуса родильниц в период лактогенеза при гипогалактии.: Авто-реф. дисс. .к.м.н. Алма-ата. 1996.

89. Федорова М.В. Плацентарная недостаточность. // Акуш. и гин.- 1997,-№5. -С. 40-43.

90. Фёдорова М.В, Калашникова Е.П. Плацента и её роль при беременности. М.: Медицина, 1986.

91. Федорова М.В, Смирнова B.C. Современное представление о многоплодной беременности. // Вестник акушерства и гинекологии. -1998-№ 1-С. 38-43.

92. Фролова О.Г, Глиняная С.В, Ильичева И.А, Макарова Е.Е, Пугачева Т.Н. Многоплодная беременность: вопросы методологии и эпидемиологии. // Акушерство и гинекология 2001. - №2. - С.3-5.

93. Фролова О.Г., Гудимова В.В. Перинатальный центр, его роль в оказании акушерской и неонатальной помощи. // Акуш. и гин. 2003. - №5. - С.48-50.

94. Фролова О.Г., Токова 3.3., Матвеенко М.Е. Многоплодные роды и их исходы для матери. // Акушерство и гинекология 2001. - №3. - С. 3-5.

95. Фролова О.Т., Егорова О.А., Макарова Е.Е., Ильичева И.А. Многоплодная беременность (особенности течения и обследования). // Проблемы беременности. 2000. - №2. - С. 11-15.

96. Фукс М, А. Многоплодная беременность (акушерская тактика): Дисс. докт. мед. Наук. -М. 1988.

97. Фукс М.А. Перинатальная диагностика врожденных пороков развития, при многоплодной беременности, // Акушерство и гинекология 1990. - №9: - С.15-17.

98. Фукс М.А. Ультразвуковая диагностика многоплодной беременности // Клинические лекции по ультразвуковой диагностике в перинаталогии / Под ред. Медведева М.В., Зыкина Б.И.: Москва., 1990. С. 100-108.

99. Фукс М.А., Захарова О.Ю. Программа снижения' перинатальной заболеваемости и смертности у женщин с многоплодием. // Вестник AlMH СССР, 1991 №5.

100. Фукс М.А., Маркин Л.Б. Многоплодная беременность. Киев. Здоровье. 1990.

101. Фукс М.А., Милованов А.П., Захарова О.Ю. Особенности развития плацент при многоплодной беременности. // Акушерство и гинекологии 1989. - №9. -С.35-37.

102. Фукс М.А., Шеховцов Б.К. Характеристика сердечной деятельности плодов в родах у женщин двойней. // Вопросы охраны материнства и детства 1990. -№5.-С.45-49.140

103. Чернуха Е.А., Кочиева С.К., Короткова Н.А. Родоразрешение при многоплодной беременности. // Акушерство и гинекология. 1997 - № 7 - С. 2528.

104. Чернуха Е.А. Фоменко Н.Д., Драгун Е.И. Лактационная функция у родильниц после абдоминального родоразрешения и немедикаментозный метод ее коррекции. // Акуш. и гин. №2. -1999.-С. 20-22.158 ■ . '

105. Шмагель К. В., Черешнев В: А. Плацентарный лактоген: функции, клиническое значение.//Акуш. и гин., 2003 №3 - G. 9-12.

106. Юдаев В.Н. Многоплодная беременность: Клинические и медико-организационные проблемы: Автореф. дисс. докт. мед. Наук. М. 2003.

107. Юдаев В.Н. Морфологические особенности плацент при многоплодной беременности // Профилактика, диагностика* и лечение гинекологических заболеваний: Матер., межд. Конгресса / М., 2003. - С. 13.

108. Юдаев В.Н., Фролова О.Г., Пугачева Т.Н., Макарова, Е.Е. Причины перинатальной смертности при многоплодных родах // Акуш. и гинек. 2002. №6.-С.28-31.

109. Юровская В.П. Евдокимова . Е.П., Семенчеяко И. И; Возможность профилактики ранней гипогалактии у родильниц. // Актуальные вопросы охраны материнства и.детства. Ростов!, 1993 -С. 81-83 .

110. Ярославский ВЖ. О лечении и профилактики гипогалактии. Обзор. // Российский вестник перинатологии и педиатрии. -1994. -T.39i -№2. -G. 10-12.

111. Г17. Adams D., Sholl J., Haney E., Russell T. Perinatal outcome associated, with outpatient management of triplet pregnancy.//Amer. J. Obstet. Gynecol. 1998 -Vol. 178-P. 843-847.

112. Al- Kouatly H.B., Skupski D.W. Twin pregnancy. // Curr. Opin.Obstet. Gynecol. 1999-Vol. 11 -P. 125-129:

113. Alexander J., Ramus R., Cox S., Gil strap L. Outcome of.twin gestations with a single anomalous fetus. // J. Obstet. Gynecol. 1997 -№ 4 - P. 849-852. -

114. Al-Najashi S.S., Al-Mulhim A.A. Prolongation of pregnancy in multiple pregnancies. // Int. J. Gynaecol. Obstet. 1996 - Vol. 54 - P. 131-135.

115. Antsaklis A.J., Drakakis P., Vlazakis G.P., Michalas S. Reduction of multifetal pregnancies to twins does not increase obstetric or perinatal risks // Hum. Reprod. — 1999.-Vol. 14, №5.-P. 1338-1340.

116. Arabin В., von Eyck J., WisserJ. et al. // Geburtsh. и Frauenheilk. 1991. Bd. 51. №18. S. 869-875.

117. Arbogast L. A, Voogt J. L. // Ibid. 1997. - Vol. 138, N 7. -P. 3016-3023.

118. Arduini D., Rizzo G. Prediction of fetal outcome in small for gestational age fetuses: comparison of Doppler measurements obtained from different fetal vessels. // J. Perinat. Med. Amer. J. Obstet. Gynecol. 1992 - Vol. 20 - P. 29-38.

119. Arias F. Accuracy of the middle-cerebral-to-umbilical-artery resistanceindex ratio in the prediction of neonatal outcome in patients at high risk for fetal and neonatal complications. // Amer. J. Obstet. Gynec. 1994 -Vol. 171-P. 1541-1545.

120. Bahado-Singh R., Kovanci E., Jeffres A. The Doppler cerebroplacental ratio and perinatal outcome in intrauterine growth restriction // Amer. J. Obstet. Gynec. 1999 -Vol. 180-P. 750-756.

121. Bajoria R., Wigglesworth J., Fisk N. Angioarchitecture of monochorionic placentas in relation to the twin-twin transfusion syndrome. // Amer. J. Obstet. Gynec. 1995 - Vol. 172 - P. 856-863.

122. Baldwin V.J. Pathology of multiple pregnancy. In: Wigglesworth J.S., Singer J., editors. Textbook of fetal and perinatal pathology. Boston: Blackwell Scientific. -1991 P. 238.

123. Barton JR, O'Brien JM, Jacques DL, Bergauer NK, Stanziano GJ, Sibai BM:

124. Behrens O., Wedeking-Schohl H., Mesrogli M. et al. // Z. Geburtsh. Perinatal. 1992. Bd. 196. №5. S. 209-212.

125. Bejar R., Vigliocco G., Gramajo H., et al. Antenatal origin of neurologic damage in newborn infants. Multiple gestations. // Amer. J. Obstet. Gynec.-1990-Vol. 162-P. 1230-1236.

126. Benirschke K. The placenta in twin gestation. // Clin. Obstet. Gynecol. 1990-Vol. 33-P. 18-31.

127. Benirschke К., Kaufmanns P. Pathology of the Human Placenta, 3rd edition, New York, Springer Velag, 1995.

128. Benjamin F. Normal lactation and galactorrhea. //J. Clin. Obstret. Gynecol.-1994.-V.37(4).- P. 887-897.

129. Benker G., Jaspers C., Hausler G., Reinwein D. // Klin. Wschr. 1990. - Bd 68, N 23.-S. 1157-1167.

130. Berkowitz R.L., Lynch L., Stone J., Alvarez M. // Amer. J. Obstet. Gynec. 1996. Vol. 174. №4. P. 1265-1272.

131. Bernasko J., Lynch L., Lapinski R. et al. Twin pregnancies conceived byassisted reproductive techniques: maternal and neonatal outcomes. //Obstet. Gynecol. 1997 -Vol. 89 - P. 368-372.

132. Berry SM, Puder KS, Bottoms SE, Uckele JE, Romero R, Cotton DB: Comparison of intrauterine hematologic and biochemical values between twin pains with and without stuck twin syndrome. // Am J Obstet Gynecol. 1995. - V.172.-P.1403-1405.

133. Bider D., Korach J., Hourvitz A. et al. //J. Reprod. Med. 1995. Vol. 40. № 2. P. 131-134.

134. Blackwell R. E. // Endocrinol. Metabol. Clin. N. Am. 1992.-Vol. 21, N 1.-P.105-124.

135. Blickstein I., Weissman A. Estimating the risk of cerebral plasy after assisted conceptions. //N. Engl. J. Med. 1999 Vol. 341 - P. 1313- 1314.

136. Brinsden P. R. A textbook of in vitro fertilization and assisted reproduction. — N.-Y.: Parthenon Publ. Gr., 1999.

137. Brown C., Guzick D., Leveno K. et al. Prediction of discordant twins using ultrasound measurement of biparietal diameter and abdominal perimeter. // Obstet. Gynecol. 1987 - P. 670-677.

138. Bruner J, Anderson T: Management of the twin oligohydramnios- polyhydramnios sequence and twin-to-twin transfusion. // Am J Obstet Gynecol.-1996.-V.174.-P.379

139. Bryan E.M. The biology of twinning. In: Twins and higher multiple births. London: Edward Arnold. 1992 - P. 9-30.

140. Bybee D.E, Metzger B.E, Freikel N. et al. Amniotic fluid prolactin in the therd trimester of complicated by gestational or pregestational diabetes mellitus. //Metabolism.- 1990.-V.3 9.-N7.-P.714-718.

141. Callahan T, Hall J, Ettner S, Christiansen C. et al. The economic impact of multiple-gestation pregnancies and the contribution of assisted-reproduction techniques to their incidence. // N. Engl. J. Med. -1994-Vol. 331 -P. 244-249.

142. Campbell S, Cohen-Overbeek T.A. Klinical value of blood flow measurements in pregnancy. Fetus as a patient Ed. A. Kurjak Amsterdam: Experta Medica. - 1985. -P. 300-311.

143. Campbell S, Pearce J.M.F, Hackett G. et al. Qualitative assessment of uteroplacental blood flow: early screening test for high-risk pregnancies. // Obstet. Gynecol. 1986 - Vol. 68, № 5 - P. 649-653.

144. Chauhan S.P, Roberts W.E. Intrapartum management. // Ed. Gall S.A, Multiple Pregnancy and Deliveiy. St. Louis. - 1994 - P. 243-280.

145. Chen Q, Izumi A, Minakami H, Sato I. Comparative changes in uterine artery blood flow waveforms in singleton and twin pregnancies // Gynecol. Obstet. Invest. -1998-Vol. 45-P. 165-169.

146. Chittacharoen A, Leelapattana P, Rangsiprakarn R. Prediction of discordant twins by real-time ultrasonography combined with umbilical artery velocimetry. // Ultrasound. Obstet. Gynecol. 2000 - Vol. 15 - P. 118-121.

147. Clarke J.P, Roman J.D. // Aust N-Z-J. Obstet. Gynec. 1994. Vol. 34. № 1. p. 5053.

148. Coffin V, Martial J.A, Summers N.L. // Protein Eng. -1995. -Vol. 8. P. 12151231.

149. Coonrad DV, Hickok DE, Zhu K, Easterling TR, Daling JR: Risk factors for preeclampsia in twin pregnancies: A population-based cohort study. // Obstet Gynecol. 1995. - V.85. - P.645-648.

150. De Veciana M, Major C, Morgan M. // Obstet. Gynec. Clin. North Amer. 1995- Vol. 22 P. 235-246.

151. Derom R., Vlietinck R. F., Derom C. et al. Zygocity determination at birth: a plea to the obstetrician // J. Perin. Med. 1991. - № 19, Suppl. 1. - P. 234.

152. Derom С., Bakker E., Vlietnick R. et al.: Zygosity determination in newborn twins using DNA variants. // J. Med. Genet. 1985 - Vol. 22 - P. 279.

153. Divon M, Girz В., Sklar A. et al. Discordant twins a "prospective study in the valu of real - time ultrasonography combined with umbilical artery velocimetry // Am. J. Obstet. Gynecol. - 1989 - Vol. 161 - P. 757-760.

154. Doyle P. The outcome of multiple pregnancy // Hum. Reprod. 1996. — Vol.11, Suppl.4. - P. 110-117.

155. Drack G., Kind G., Lorenz U. // Geburtsh. u. Frauenheilk. 1993. Bd. 53. №2. S. 100-104.

156. Faber R., Viehweg В., Burkhardt U. Predictive value of Doppler ultrasound findings in twin pregnancies. // Zentralbl. Gynakol. 1995 - Vol. 117-P. 353-357.

157. Farmakides G., Schulman H., Saldana L. et al. Surveillance of twin pregnancy with umbilical arterial velocimetry. // Am. J. Obstet. Gynecol. -1985-Vol. 153-P. 789.

158. Finberg H. The "twin peak" sign: reliable evidence of dichorionic twinning. // J. Ultrasound. Med. 1992 - Vol. 11 - P. 571.

159. Fraser D., Picard R., Picard E., Lieberman J. Birth weight discordance, intrauterine growth retardation and perinatal outcomes in twins. // J. Reprod. Med. -1994-Vol. 39-P. 504-508.

160. Freeman M. E., Kanyicska В., Lerant A., Nagy G. // Physiol. Rev. 2000. - Vol. 80. P. 1523-1531.

161. Gaziano E., Gaziano C., BrandtD. Doppler velocimetry determined redistribution of fetal blood flow: Correlation with growth restriction in diamniotic monochorionic and dizygotic twins//Am. J. Obstet. Gynecol.- 1998-Vol. 178-P. 1359-1367.J

162. Gaziano E.P., De Lia J.E., Kuhlmann K.S. Diamnionic monochorionic twin gestations: an overview // J. Maternal Fetal Med. 2000. - Mar.-Apr. - Vol. 9, № 2. -P. 89-96.

163. Gerson A., Johnson A., Wallace D. et al. Umbilical arterial systolic/diastolic values in normal twin gestation. // Obstet. Gynecol. 1988-Vol. 72-P. 205.

164. Giles W., Trudmger В., Cook C., Connelly A. Umbilical artery flow velocity waveforms and twin pregnancy outcome. // Obstet. Gynecol. 1988-Vol. 72-P. 894.

165. Gleicher N, Campbell DP, Chan CL, Karande V, Rao R, Balin M, Pratt D: The desire for multiple births in couples with infertility problems contradicts present practice patterns. // Hum Reprod. 1995. - V.10. - P.1079-1082.

166. Glinianaia S., Rankin J., Renwick M. Time trends in twin perinatal mortality innorthern England, 1982-94. Northern Region Perinatal Mortality Survey Steering Group.// Twin. Res. 1998 -№ 4.- P. 189-195.

167. Gosling R., King D; Ultrasound angiology. Arteries andivens. // Ed. A. Marais, L. Adamson. Edinburg. - 1975 - P. 61-98.

168. Grab D., Hutter W., Haller T. et al. // Geburtsh: u. Frauenheilk. 1993. Bd. 53. № l.S. 42-48. , ■ ' ,

169. Hadlock F., Harrist R., Martinez-Poyer J. In utero analysis of fetal growth: a sonographic weight standard. // Radiology 1991. - Vol. 181.-P. 129-133;

170. Harper R.G., Kenigsberg K., Sia C.G. Xiphopagus conjoined twins: a 300-year review of the obstetric, morphopathologic, neonatal and surgical parameters; // Amer. J. Obstet; Gynecol; 1980 - Vol. 137 - P. 617-619.

171. Hatsosn L.A. et al. Breast-feeding protects against; infection and allergy .//Breastfeeding review, 1988.-N13.-P. 19-22;

172. Helsing E., Saadeh R. Breastfeeding trends in a global perspective. //NU Nytt om. U-landshalsovaakd.-1994.- 3/91 .-5.-P.4 9

173. Hill A.V.S., Jeffreys A.J. Use of minisatellite DNA probes for determination oftwin zygosity at birth. // Lancet 1985 - Vol. 2 - P. 1394-1397.

174. Hollier L., Mclntire D., Leveno K. Outcome of twin pregnancies according to intrapair birth weight differences. // Obstet. Gynecol. 1999 - Vol. 94. - P. 10061010.

175. Holmes R., Montemagno R., Jones J. et al. Fetal and maternal plasma insulin-like growth factors and binding proteins in pregnancies with appropriate or retarded fetal growth. // Early. Hum. Dev. 1997 - Vol. 49.-P. 7-17.

176. Houlihan C., Knuppel R.A. // Clin. Perinatol. 1996 - Vol. 23 - P. 91- 116.

177. Howil P., McNelly A., Houston M. The relationship between suckling-induced prolactin response and lactogenesis. //J. Clin. Endocrin. Metabol.-1990. V.50.- N4.-P.670-675.

178. Hu Y., Maxson W.S., Hoffman D.I. et al. Maximizing pregnancy rates and limiting higher-order multiple conceptions by determining the optimal number of embryos to transfer based on quality // Fertil. Steril. 1998. - Vol. 69, № 4. - P. 650657.

179. Huisman G.J., Fauser B.C.J.M., Eijkemans M.J.C. et al. Implantation rates after in vitro fertilization and transfer of a maximum of two embryos that undergone three to five days of culture //Fertil. Steril. 2000. - Vol. 73, № l.-P. 117-123.

180. Hull K. L., Harvey S. // J. Endocrinol. 2001. - Vol. 168. -P. 1-23.

181. Hung N. Winn, Hobbins J. // Clinical Maternal Fetal Medicine. The Parthenon Publishing Group. - 2000. - P. 42.

182. Huter O., Brezinka Ch., Busch G., Pfaller Ch. // Geburtsh. u. Frauenheilk. 1990. Bd.50.№ l.S. 989-992.

183. Imaizumi O. Trends of twinning rates in ten countries, 1972-1996. // Acta Genet. Med. Gemettol. 1997 - Vol. 46 - P. 209-218.

184. Jaffe R., Woods J.R. Color Doppler imaging and in vivo assessment of the anatomy and physiology of the uteroplacental circulation. // Fertil. Steril. 1993 -Vol. 60 - P. 293-297.

185. Jakobovits A, Jorn H. Fetal blood circulation in multiple pregnancy // Orv. Hetil. -1995 Vol. 136. - P. 285-289.

186. Jewell SE, Yip R: Increasing trends in plural births in the United States. // Obstet

187. Gynecol. 1995. - Y.85. - P.229-232.

188. Jonas H.A, LumleyJ. // Med.J. Ami. 1993. Vol. 158. № 10. P. 659-663.

189. Joseph K.S, Kramer M.S., Marcoux S. // N. Engl. J. Med. 1998 - Vol. 339.-P. 1434-1439.

190. Kainer F, Rodriguez J, Maier R, Dudenhausen J. Diastolic zero-flow in the umbilical artery in twin pregnancies. // J. Perinat. Med. 1993 - Vol. 21-P. 273-277.

191. Kappel B, Hansen K.B. Bed rest in twin pregnancy Acta genet. Med. Gemellol. -1985. Vol. 34. - № 1-2. - P. 67-71.

192. Katz E, Adaski E. Serum prolactin and suppression of lactation. //J. Clin. Obstet. Gynecoi-1990. V.33.- N3.- P.622-639.

193. Kettel L.M, Roseff S.J, Bangah M.L. et al. Circulating kevels of inhibin in pregnant women at term: with oestradiol and progesterone after delivery. //Clin. Endocrinol. -1991. V.34. - P. 19-23.

194. Kouam L, Kamdom- Mayo J. // Rev. Fr Gynec. Obstet. 1995. Vol. 90. № 3. P. 155-162.

195. Kurinij N, Shiono P.H. Early formula supplementation of brestfeeding. //Pediatrics.-1991.- V.88.-N4.-P.745-750.

196. Kurman R.J. et. al. //Hum. Pathol. 1991. - Vol. 22.-P.847-855.

197. Leveno K, Quirk G, Whalley P. et al. Fetal lung maturation in twin gestation. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1984 - Vol. 148. P. 405-411.

198. Little Y, Thompson B. Descriptive epidemiology. In: MacGillivaray I, Campbell D.M, Thompson B. // Twinning and twins Chichester: John Wiley & Sons Ltd. -1988 -P. 37-66.

199. Loos R, Derom C, Vlietinck R, Derom R. The East Flanders Prospective Twin Survey (Belgium): a population-based register. // Twin Res.-1998-№ 1, Vol.'4.-P. 167-175.

200. Loquet Ph, Broughton-Pipkin F, Symonds E. et al. Blood velocity waveforms and placental vascular formation. // Lancet. 1988 - Vol. 2 -P. 1252-1253.

201. Luke B. Reducing fetal deaths in multiple births: optimal birthweights and gestational ages for infants of twin and triplet births // Acta. Genet. Med. Gemellol. -1996-Vol. 45.-P. 333-348.

202. Luke В. The changing pattern of multiple birth in the Unated States: maternal and infant characteristics, 1.973 and 1990. //Obstet. Gynecol. 1994-Vol. 84-P. 101-106.

203. Luke В., Keith L.G. III. Reprod. Med. 1992. Vol. 37. № 1. P. 661-666.

204. Machin G, Still K, Lalani T. Correlations of placental vascular anatomy and clinical outcomes in 69 monochorionic twin pregnancies. // Am. J. Med. Genet. -1996-Vol. 61 P. 229-236.

205. Maier RF, Bialobrzeki B, Gross A, Vogel M, Dudenhausen JW, Obladen M: Acute and chronic fetal hypoxia in monochorionic and dichorionic twins. // Obstet Gynecol. 1995. - V.86. - P.973-977.

206. ManzurA. Goldman M.R, Stone S.C. et al. // Fertil. and Steril. 1995. Vol. 63. № 2. P. 252-257.№38 Wessel J. // Geburtsh. u. Frauenheilk. 1993. Bd. 53. № 9. S. 609612.

207. Martin P.M., Welch G. Probabilities for singleton and multiple pregnancies after in vitro fertilization // Fertil. Steril. 1998. - Vol. 70, № 3. - P. 478-481.

208. Mathur G. P.et al. Questions and answers in breast feeding. In-suffucient lactation and its care. // Pediatrics. 1994. - V. 93. № 5. -p. 803-806.

209. Matsubara S., Minakami H., Sato J. Placenta of discordant twins // Twin. Res. -2000. Sep. - Vol. 3, № 3. - P. 123-128.

210. Mena F., Clapp C.s Agnayo D. et al. Stimulatory and inhibitory effecte of sucling-on lactation. //Endocrin. Regul. -1991. V.25.- N1-2.- P-25-35.

211. Molitch M. E. // Ibid. 1992. - Vol. 21, N 4. - P. 877- 901.

212. Molitch M.E.//Ibid. 1999. - Vol. 28, N 1. - P. 143- 169.

213. Naoko S., Long J., Xiang Q. et al. // J. Clin. Endocrinol. Metabol. 1997. - Vol. 82,N6.-P. 1974-1982.

214. Neilson J., Verkuyl A., Crowther C., Bannerman C. Preterm labor in twin pregnancies: prediction by cervical assessment. // Obstet. Gynecol. -1988-Vol. 72.-P. 719.

215. Newman R., Mauldin J., Ebeling M. Risk factors for neonatal death in twin gestations in the state of South Carolina//Am. J. Obstet. Gynecol. 1999 - Vol.180. -P. 757-762.

216. Newman R.B., Gill P.J., Kats M. Uterus activity during pregnancy in ambulatory patients. Comparison of singletion and twin gestations. // Am. J. Obstet. Gynecol. -1986 -V.I 54. № 3. -P. 530-531.

217. Newton E.R. Lactation and its disorders /The Female Breast and its Disorders: Edited by G.W.Mitchell.-1990. USA, P.45-47.

218. Nicolaides K.H., Rizzo G. and Hecher K. Placental and fetal Doopler. The Parthenon Publishing Group. - 2000. - P. 158.

219. Nonselective embryo reduction: ethical guidance for the obstetrician-gynecologist. Number 215, April 1999 (replaces number 94, April 1991). Committee on Ethics // Int. J. Gynaecol. Obstet. 1999. - Vol. 65, № 2. - P. 216-219.

220. Ohel G., Grant M. Advanced ultrasonic placental maturation in twin pregnancies //Am. J. Obstet. Gynecol. 1987 - Vol. 156. P. 76-78.

221. Perinatal outcome in quadruplet gestations. // Am J Obstet Gynecol. 1996. -V.174.-P.478-482.

222. Pezzatti M., Cianciulli D., Carbone C., et al. // Pediat. Med. Chir. 1993. - Vol. 15 №3.-P. 305-306.

223. Pijnenborg R. Trophoblast invasion and placentation in the human: Morphological aspects. // Troph. Res. 1990 - Vol. 4 - P. 33-47.

224. Pittaway D.E., Reish R.L., Colston W.A. Doubling times of human chorionic gonadotropin increase in early viable intrauterine pregnancies. // Amer. J. Obstet. Gynecol. 1985 - Vol. 152, № 3 - P. 299-302.

225. Pourcelot L. Application clinigues de lAexamen Doppler transkutanie. // Veliometric Ultrasonor Doppler. 1974 - Vol. 34 - P. 625-627.

226. Reichlin S. // Williams Textbook of Endocrinology. 9th Ed. Philadelphia, 1998.1. P. 165-248.

227. Rizk В., Doyle P., Tan S.L., Rainsbury P., Betts J., Brinsden P., et al. // Hum. Reprod. 1991. - Vol. 6. - P. 1259-1264.

228. Rodis J., Vintzileos A., Campbell W., Pinette M., Nochimson D. Intrauterine fetal growth in concordant twin gestations. // Am. J. Obstet. Gynecol. 1990 - Vol. 162 -P. 1025-1029.

229. Roest J., van Heusden A.M., Verhoeff A. et al. A triplet pregnancy after in vitro fertilization is a procedure-related complication that should be prevented by replacement of two embryos only // Fertil. Steril. 1997. - Vol. 67. - P. 290-295.

230. Rydhstroem H: Pregnancy with stillbirth of both twins. // Br J Obstet Gynaecol. -1996.-V. 103.-P.25-28.

231. Sarapura V., Schlaff W. D. // Curr. Opin. Obstet. Gynecol. 1993. - Vol. 5, N 3. -P. 360-367.

232. Scardo JA, Ellings JM, Newman RB: Prospective determination of chorionicity, arrmionicity, and zygosity in twin gestations. // Am J Obstet Gynecol. 1995. -V. 173 .-P. 1376-13 79.

233. Schroder W. // Geburtsh. u. Frauenheilk. 1991. Bd. 51. № 5. S. 351-354.

234. Sebire N., Hyett J., Nicolaides K. //Diploma in Fetal Medicine. Course Manual. -London, 2000. Vol. 2.

235. Sebire N., Snijders R., Hughes K., Sepulveda W., Nicolaides K.H. The hidden mortality of monochorionic twin pregnancies. // Br. J. Obstet. Gynaecol.- 1997-Vol. 104-P. 1203-1207.

236. Sebire N., Souka A., Carvalho M., Nicolaides K. //Ultrasound Obstet. Gynecol. -1998.-Vol. 11.-P. 324-327.

237. Seelbach-Gobel В., Kaesemann H., Roos Th. // Z. Geburtsh Perinat. 1992. Bd. 196. S. 26-32.

238. Senat M.V. How does multiple pregnancy affect maternal mortality and morbidity

239. Clin. Obstet. Gynecol. 1998 - Vol. 41 - P. 78-83.

240. Sepulveda W, Sebire N.J, Hughes K. et al. The lamda sign at 10-14 weeks of gestation as a predictor of chorionicity in twin pregnancies // Ultrasound. Obstet. Gynecol. 1996- Vol. 7 - P. 421-423.

241. Sherer D.M. Prenatal ultrasonographic assessment of the middle cerebral artery: a review // Obstet. Gynecol. Surv. 1997 - Vol. 52, №7 - P. 444-455.

242. Skidmore R, Woodcock J.P, Well P.N.T. et al. Physiological interpretation of Doppler shift waveforms-III: Clinical results. // Ultrasound Med. Biol. 1980 - Vol. 6, №2-P. 227-231.

243. Spellacy W, Handler A, Ferre C. A case control study of 1253 twin pregnancies from a 1982-1987 perinatal data base. // Obstet. Gynecol. 1990-Vol. 75-P.168-71.

244. Stahl J. H, Kendall S. K, Brinkmeier M. L. et al. // Endocrinology. 1999. - Vol. 140, N 1. - P. 1884-1892.

245. Stern M. Reichlin S. Prolactin Circadian Rhythm persist throughout lactation in women. // Neuroendocrinology. 1994. - V. 51.-p. 13-17.

246. Stone J, Eddleman K, Patel S. Controversies in the intrapartum management of twin gestatitons // Obstetrics and Gynecology Clinics. 1999 - Vol. 26, № 2 - P. 327331.

247. Strong S.T, Corney G. Placenta previa in twin gestations. // J. Reprod. Mrd. -1989. Vol. 34, № 6. - P. 415-416.

248. Stuart B, Drumm J, Fitzgerald D, Duingnan N. Fetal blood flow velocity waveforms in normal pregnancy. // Brit. J. Gynaecol. 1980 - Vol. 87, № 9 - P. 780786.

249. Takayama M. et al. // Histochemistry. 1989. - Vol.93. - P. 167-173.

250. Talbert DG, Bajoria R, Sepulveda W, Bower S, Fisk NM: Hydrostatic and osmotic pressure gradients produce manifestations of fetofetal tansfusion in a computerized model of monochorial pregnancy. // Am J Obstet Gynecol. 1996. -V.174.-P.598-600.

251. Tan S-L, Doyle P, Campbell S, Beral V. et al. Obstetric outcome of in vitro fertilization pregnancies compared with normally conceived pregnancies. // Am. J. Obstet Gynecol. 1992. - Vol. 167. - P. 778-784.

252. Tatarinov Y.S., Kozlaeva G.A., Petrunin D.D. et al. // The human placenta. 1980 - P. 35-46.

253. Than G.N., Csaba I.F., Szabo D.G. et al. Serum levels of placenta- specific tissue protein 12 (PP12) in pregnancies complicated by pre- eclampsia, diabetes or twins. // Arch. Gynecol. 1984 - Vol. 236 - P. 41- 45.

254. Thompson R.S., Trudinger B.J., Cook C.M. A comparison of Doppler ultrasound waveform indices in the umbilical artery-II. Indices derived from the mean velocity and first moment waveforms. // Ultrasound Med. Biol. 1986 - Vol. 12, № 11 - p. 845-854.

255. Thoresen M., Wesche J. Doopler measurement of changes in human mammary nd uterine blood flow during pregnancy and lactation. //Acta Obstetr. Gynecol. Scand. -1998.- V.67.- N8.- P.741-745.

256. Thorner M. O., Vance M. L., Laws E. R. et al. // Williams Textbook of Endocrinology. 9th Ed. — Philadelphia, 1998. - P. 249-340.

257. Udom-Rice I., Inglis S., Skupski D., Adams D., Chervenak F. Optimal gestational age for twin delivery. // J. Perinatol. 2000 - Vol. 20 - P. 231-234.

258. Van Cauter E., Turek F. W. // DeGroot L. J. (Ed.) Endocrinology. 3rd Ed. -Philadelhia, 1995. - P. 2497-2548.

259. Van den Brand SF, Nijhuis JG, van Dongen PW: Prenatal ultrasound diagnosis of conjoined twins. // Obstet Gynecol Surv. 1994. - V.49. - P.656-660.

260. Van Haasteren G. А. С., Toor H., Klootwijk W. et al. // J. Endocrinol. 1996. -Vol. 148. - P. 325-338.

261. Vaughn Т., Powell C. The obstetrical management of conjoined twins. // Obstet. Gynecol. 1979-P. 53-67.

262. Victoria A., Mora G., Arias F. Perinatal outcome, placental pathology, and severity of discordance in monochorionic and dichorionic twins // Obstet. Gynecol. 2001. Feb. - Vol. 97, № 2. - P. 310-315.

263. Ville Y., Hecker K., Ogg D. et al. // Ultrasound Obstet. Gynecol. 1992. - Vol. 2. -P. 429-431.

264. Vintzileos A., Rodis J. Growth discordance in twins. In: Divon MY, editor. Abnormal fetal growth. // New York: Elsevier Science Publishing. 1991 -P. 289317.

265. Volpi R., Chiodera P., Gramellini D. et al. Endogenous opioid mediator of the inhibitory effect of ethanol on the prolactin response to breast stimulation in normal women. //Life-Sci.-1994.- V.54. P.739-744.

266. Watkins J.B. Lipid digestion and absorption. In: Current issues in feeding the normal infant. Pediatrics, 1995. V.I. - P. 151-156.

267. Wessel J. // Geburtsh. U Frauenheilik. 1993 - Bd. 53, № 9. - S. 609- 612.

268. Wilcox L., Kiely J., Melvin C., Martin M. Assisted reproductive technologies: estimates of their contribution to multiple births and newborn hospital days in the United States. // Fertil. Steril. 1996 - Vol. 65-P. 361-366.

269. Winn H., Gerber W. //Clinical Maternal-Fetal Medicine. Carnforth, 2000. -P. 3947.

270. Yokoyama Y., Ueda Т., Yraliaza M., Aono T. Releases of oxytocin and prolactin during breast massage and suckling in puerperal women. //Eur. J. Obstet. Gynecol. Reprod. Bioi-1994. V.53. - P.17-20.1. Утверждаюу/

271. HaiJSeHotSme учреждения^прйнйвшего предложение для внедрения)-г . t'J^UMMUiU-c^/UCu/i 200сгт.

272. АКТ О ВНЕДРЕНИИ результатов диссертационной работы в практическоездравоохранение

273. Наименование предложения для внедрения:

274. Учреждение, где выполнена диссертация /^{JyZ/t^tcc1. Vtunf РАМН *1. Тема диссертации:

275. Кандидатская, докторская (подчеркнуть) Соискатель:i

276. Где и когда внедрено Ро^ Л/2 Г Мл^Ы^-JA

277. Результаты внедрения за период с %00<? по Я- DO f Положительные (кол-во в %) SJ'/>

278. Неопределенные (кол-во в %)1. Отрицательные (кол-во во/о) Я, /•

279. Общее количество наблюдений за указанный период.16" о

280. Экономический эффект внедрения за указанный период. Замечания, предложения.1. Дата Подпись/1. Утверждаюруководитель учреждения

281. АКТ О ВНЕДРЕНИИ результатов диссертационной работы в практическоездравоохранение

282. Наименование предложения для внедрения: /7'ТВрЛГШЛ.1. МИъГщш у,

283. Учреждение, где выполнена диссертацияцшу РАМИ *

284. Тема диссертации: СоаЩЯНЖ ШЩ^Ш П/W

285. Mjiotvfuo^rtou ^гргм^лтагш,

286. Кандидатская, докторская (подчеркнуть) Соискатель:1. ВмшУфЬил

287. Где и когда внедрено /7 И if pccjrfyoat 3. г Млхя/тш

288. Результаты внедрения за период с 2.0 0-3 по

289. Положительные (кол-во в %) 6Qj S3 / ■1. Неопределенные (кол-во в

290. Отрицательные (кол-во в %) 2,66 У

291. Общее количество наблюдений за указанный период.

292. Экономический эффект внедрения за указанный период. / Н 5~ б Tfcc./U^T Замечания, предложения.1. Дата 0 5 О Подпись